ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE STAWÓW KRĘGOSŁUPA
spondyloarthritis ankylopoetica
(występuje często pod starszą nazwą: choroba Bechterewa)

Charakterystyka

ZZSK - jest przewlekłą chorobą przeważnie młodych mężczyzn, atakującą stawy krzyżowo - biodrowe, tkanki okołokręgosłupowe, stawy kręgosłupa, klatki piersiowej, stawy biodrowe, rzadziej barkowe. Cechuje się dużą skłonnością do kostnienia w obrębie tkanek objętych zapaleniem.

Podział ZZSK

• Klasyczna - zajęcie stawów biodrowo - krzyżowych i kręgosłupa

• Zajęte są stawy krzyżowo - biodrowe, stawy kręgosłupa oraz stawy barkowe i biodrowe

• Zajęte są stawy biodrowo - krzyżowe, stawy kręgosłupa, stawy łokciowe, stawy kolanowe, stawy nadgarstkowe i stawy skokowe

• Skandynawska - objęte są stawy biodrowo - krzyżowe, stawy biodrowe, stawy kręgosłupa, duże stawy przykręgosłupowe i drobne stawy rak i stóp.

Etiologia

• proces o nieznanej etiologii

• w patogenezie przypisuje się duże predyspozycje genetyczne (antygen HLA-B27 u większości chorych)

• zaliczana do seronegatywnych schorzeń reumatoidalnych

• długi okres remisji

• rozwija się zwykle między 15 a 30 r.ż (90% stanowią mężczyźni)

Patomorfologia

• rozpoczyna się najczęściej zapaleniem błony maziowej stawów krzyżowo-biodrowych, które z biegiem czasu kostnieją

• w miarę postępu choroby proces zapalny obejmuje więzadła, torebki stawowe, stawy kręgosłupa, stawy żebrowo-kręgowe i chrząstki żeber z następowym ich kostnieniem

• w obrębie kręgosłupa szyjnego może powstać samoistne podwichnięcie lub zwichnięcie w stawach szczytowo-obrotowych powodujące ucisk rdzenia kręgowego

• w pierścieniu włóknistym krążka międzykręgowego biorą początek twory kostne zwane syndesmofitami, typowe dla ZZSK

• rosną one pionowo ku górze i łączą jakby klamrą sąsiadujące ze sobą kręgi - na zdjęciu radiologicznym widać wówczas obraz tzw. kija bambusowego

• więzadła kręgosłupa wapnieją i kostnieją - postępuje ograniczenie ruchomości kręgosłupa aż do jego zupełnego zesztywnienia

• proces zapalny toczy się również w stawach biodrowych, rzadziej barkowych, w kościach, okostnej, i w ścięgnach

• zesztywnienie stawów skroniowo-żuchwowych utrudnia, a niekiedy uniemożliwia przyjmowanie pokarmów

• zmiany również w mięśniach - włókna mięśniowe wyrodnieją, ich miejsce zajmuje tkanka łączna; występują zaniki mięśni, głównie przykręgosłupowych i ich osłabienie

Obraz kliniczny

• pierwszymi objawami są zazwyczaj tępe, głębokie bóle okolicy lędźwiowo-krzyżowej i pośladkowej

• typowe jest wybitne nasilanie się bólów w nocy, a zwłaszcza nad ranem (głównie około 3 lub 4 godziny, zmuszające chorego do wstawania z łóżka i chodzenia po pokoju, co przynosi ulgę)

• z biegiem czasu na pierwszy plan wysuwają się bóle kręgosłupa i postępujące jego zesztywnienie

• najgorszy okres dnia dla chorego- pierwsze godziny po wstaniu z łóżka (przykre uczucie sztywności)

• lordoza lędźwiowa spłaszczona, kifoza piersiowa znacznie pogłębiona (plecy okrągłe)

• przesunięcie łopatek i barków do przodu

• mm piersiowe przykurczają się

• głowa pochylona jest do przodu i ustawiona w skłonie do tyłu

• klatka piersiowa jest spłaszczona w wymiarze strzałkowym

• znacznie zmniejszona ruchomość oddechowa klatki piersiowej

• 
  objawy pozastawowe : niedomykalność zastawki aorty , kamica nerkowa, zapalenie jagodówki

Przebieg choroby

• przewlekły z okresami występujących na przemian zaostrzeń i remisji

• postacie ZZSK:

• postęp choroby może utrzymywać się przez wiele lat tylko na poziomie stawów krzyżowo-biodrowych

• u innych jest to proces bardzo szybki i trudny do opanowania mimo prowadzonej rehabilitacji

• główne przyczyny inwalidztwa:

• zesztywnienie jednego lub obu stawów biodrowych *zaburzenia wentylacji płuc

• obniżenie ostrości wzroku

• 
  rzadziej uszkodzenie rdzenia kręgowego wskutek zwichnięcia w stawach szczytowo-obrotowych

Ewolucja ZZSK

Mechanizm powstawania zniekształceń narządu ruchu

• zmniejszenie kąta przodopochylenia miednicy

• spłaszczenie lordozy lędźwiowej

• pogłębienie kifozy piersiowej powodujące przesunięcie łopatek i barków do przodu

• kompensacyjne pogłębienie lordozy szyjnej

• zmniejszenia napięcia mm pośladkowych wielkich , brzucha, piersiowych, karku

• rozciągnięcie mm prostownika grzbietu i obręczy kkg

• przykurcze kompensowane w pozycji stojącej przez zgięcie w stawach kolanowych i zgięcie grzbietowe stóp (tzw. pozycja narciarza)

• zwiększona praca mm prostych uda - zapobieganie dalszemu zginaniu w st. kolanowych

• przykurczają się mm kulszowo-goleniowe i brzuchate łydki

Leczenie

Jest to leczenie kompleksowe obejmujące:

- farmakologię przeciwbólową i przeciwzapalną;

- fizykoterapię przeciwbólową i przeciwzapalną: ciepło, światłolecznictwo, elektryzacje (prądy diadynamiczne i jontoforezę), balneologię (gorące zawijania borowinę, kąpiele siarczkowo - siarkowodorowe, kąpiele solankowe, kąpiele radonowe)

- ultradźwięki na stawy biodrowo - krzyżowe, łaźnia parowa, gorące kąpiele, parafina

- masaż ręczny i podwodny

- operacyjne - korekta wtórnych zniekształceń

- kinezyterapię: przeciwbólową, rozluźniającą, odciążającą

- psychoterapia: u chorych często pojawia się nerwica neurasteniczna, czasem depresja, co uzasadnia wprowadzenie psychoterapii już we wczesnym etapie ZZSK.

Cele kinezyterapii:

• maksymalne opóźnienie procesu zesztywnienia z ukierunkowaniem sztywnienia w pozycji wyprostnej

• zachowanie zdolności wentylacyjnych dla zapewnienia wydolności krążeniowo -oddechowej

• zachowanie samoobsługi i lokomocji

• zapobieganie deformacjom, przykurczom i ich likwidacja

• wzmacnianie mięśni przeciwdziałających powstawaniu nieprawidłowości

Stosuje się:

• gimnastykę poranna

• właściwe ćwiczenia lecznicze

• ćwiczenia w basenach

• pływanie, głównie klasykiem na grzbiecie

• gry sportowe

• spacery na trasach o różnej długości i różnych katach nachylenia.

Zaopatrzenie ortopedyczne

• Chorzy wymagają zaopatrzenia ortopedycznego z chwila pojawienia się zmian zapalnych i zesztywnienia jednego lub obu stawów biodrowych.

• Dla odciążenia stosuje się:

- chodzenie przy balkoniku

- kule pachowe

- kule łokciowe

- laski

- unieruchomienie kręgosłupa w gorsecie gipsowym jest bezwzględnie konieczne po zabiegu operacyjnym

Rehabilitacja w stanie ostrym ZZSK

• Chory powinien leżeć w łóżku; przy ostrym stanie zapalnym stawu należy go unieruchomić na okres 4-5dni;

• Czas przebywania w łóżku powinien trwać jednak jak najkrócej, ponieważ brak aktywności ruchowej sprzyja szybszemu rozwojowi procesów kościotwórczych;

• W leżeniu na wznak konieczne jest ułożenie wałeczka pod odcinkiem lędźwiowym kręgosłupa;

• Należy podawać leki działające wybitnie przeciwbólowo i przeciwzapalnie;

• Konieczne jest wykonywanie kilka razy dziennie ćwiczeń oddechowych, izometrycznych oraz prostych ćwiczeń czynnych w leżeniu;

• Ćwiczenia bierne i wspomagane rzadko się stosuje;

• Chory nie może stale leżeć na wznak, 2-3 razy dziennie musi leżeć na brzuchu przez 20-30 minut

• Leczenie czynnikami fizykalnymi jest w okresie dużego zaostrzenia ZZSK bardzo ograniczone

Rehabilitacja w okresie podostrym i remisji choroby

• zasadniczą rolę odgrywają ćwiczenia czynne wolne - zapobiegają ograniczeniu ruchomości kręgosłupa, zmianom w jego krzywiznach fizjologicznych;

• ćwiczenia odcinka szyjnego wymagają dużej ostrożności - możliwość podwichnięcia lub zwichnięcia w stawach szczytowo-obrotowych;

• u chorych na ZZSK godne polecenia są ćw. w całkowitym podwieszeniu tyłem lub bokiem lub w częściowym podwieszeniu tyłem;

• trzy fazy ćwiczeń w UGUL'u:

• Podwieszenie 15-30 min, zawierające elementy redresji stawów biodrowych, barkowych i kręgosłupa do wyprostu w pozycji podwieszenia na plecach;

• Ćwiczenie ruchomości kręgosłupa we wszystkich płaszczyznach z rozruszaniem stawów biodrowych;

• Podwieszenie na boku dające możliwość ruchów kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej;

• uzupełnieniem podwieszenia całkowitego są ćwiczenia w wodzie, bo w środowisku wodnym uzyskujemy odciążenie stawów, zmniejszenie napięcia mięśni oraz zmniejszenie bólu przy ruchach. Stosujemy w wodzie:

• leżenie na plecach

• elementy pływania głównie stylami grzbietowymi

• jeśli to możliwe to pływanie na brzuchu

• ćwiczenia z oporem poprzez szybkość ruchów i ustawienie kończyn lub płetwy.

Rehabilitacja ogólno - kondycyjna w ZZSK jest ukierunkowana na:

• wzmocnienie prostowników grzbietu, stawów kolanowych, stawów biodrowych, karku; tempo ćwiczeń wolne, forma zadaniowa, najlepsze pozycje do ćwiczeń to leżenie przodem lub klęk podparty, najgorsza pozycja to leżenie tyłem

• ćwiczenia oddechowe, w pierwszej fazie choroby angażujące tor piersiowy i poprawiające ruchomość klatki piersiowej, w drugiej fazie choroby ćwiczony jest już tylko tor brzuszny

• wzmacnianie mięśni w systemie bloczkowo - ciężarkowym lub na atlasie oraz ćwiczenia izometryczne, głównie chodzi tu o prostowniki grzbietu i mięśnie brzucha, prostowniki stawów biodrowych, mięśnie ściągające łopatki.

Programując ćwiczenia bierzemy pod uwagę:

• zaawansowanie choroby

• uzdolnienia ruchowe

• zainteresowania sportem

• nabyte umiejętności sportowe chorych.

Przeciwwskazania:

• skoki w dal, wzwyż

• jazda konna

• wioślarstwo

• pływanie klasykiem.

Wskazania:

• Kometka, ringo

• tenis stołowy

• pływanie na grzbiecie, pływanie motylkiem

• turystyka piesza

• spacery na nartach

Schemat zmian w stawach krzyżowo-biodrowych w ZZSK

Spondylodiscitis

(sklerotyzacja przylegających trzonów kręgowych oraz destrukcja płytek trzonów) w przebiegu ZZSK

11

Najczęstsze umiejscowienie zmian

Postać skandynawska ZZSK

a) stawy prawidłowe,

b) nadżerki na powierzchniach kości,

c) zarośnięcie szpar stawowych.

sylwetka w zaawansowanym zzsk tzw. sylwetka narciarza: przodopochylenie głowy pogłębiona kifoza piersiowa,   wyrównanie lordozy lędźwiowej, przykurcze zgięciowe w stawach biodrowych i wyrównawczo w stawach kolanowych

---