Pytania:

1. Stopa poprzecznie płaska i paluch koślawy, zasady i sposoby leczenia. XX - 2.

2. Stopa płaska statyczna, podział, objawy kliniczne, zasady leczenia. XXXVI - 1; XLV - 1.

3. Stopa płasko - koślawa, podział, objawy, leczenie. XIV - 2.

4. Stopa płaska wrodzona, diagnostyka, leczenie. XLVIII - 2.

5. Wrodzona stopa płaska, różnicowanie ze stopą statyczną, sposoby leczenia. XXVI - 1.

6. Stopa piętowa, mechanizm, rozpoznawanie, sposoby leczenia. VII - 2., XLVII - 2.

• ponadto: trwałe uszkodzenie n. strzałkowego

Stopy poprzecznie płaskie statyczne

• pedes transverso - plani statici, metatarsalgia statica, metatarsus latus

• schorzenie rozwijające się w następstwie dysproporcji między wytrzymałością mięśni i aparatu więzadłowo - torebkowego, a ich obciążaniem

• głownie u kobiet, sprzyja nieprawidłowe obuwie utrzymujące stopę w pozycji końskiej

• wtórna niedomoga mm. międzykostnych i glistowatych pogłębia wadę uniemożliwiając odciążenie głów II i III kości śródstopia przez kości śródstopia I oraz IV i V w fazie odbicia (propulsji), prowadzi do młotowatego ustawienia palców

• niedomoga m. przywodziciela palucha powoduje uniesienie grzbietowe głowy I kości śródstopia

• zakres zginania podeszwowego informuje o wydolności przodostopia [test Karskiego]

• ⇒ następstwa zwyrodnieniowe okolicy głów kk. śródstopia, złamania marszowe szyjek, ...

• RTG: pierwsza kość śródstopia oddalona od drugiej o ponad 10°, piąta od czwartej u ponad 5°

• L.: opaski metatarsalne z pelotą i ewentualnie wkładki metatarsalne, ćwiczenia, fizykoterapia lub operacyjne np. Helala

1. zabieg wg Giannestrasa - śruba dociska szyjkę V kości śródstopia do trzonu I kości, poprowadzona pud kością II - IV w połączeniu z osteotomią poprzeczną kości I i V przy ich podstawie

2. plastyka łuku poprzecznego przy pomocy wyizolowanego przy stawie skokowym ścięgna prostownika palca V wg Joplina lub przy pomocy ścięgna m. strzałkowego trzeciego wg Batemana i Colwilla

3. operacja Grucy - paskami z powięzi przedłuża od spodu piszczelowy tylny i strzałkowy długi „na krzyż” do I i V kości śródstopia

Paluch koślawy:

• hallux valgus

• często skojarzony ze stopą poprzecznie płaską statyczną - grzbietowy przykurcz palca II ⇒ brak podparcia bocznego dla palucha ⇒ koślawość

• szpotawe i grzbietowe odgięcie I kości śródstopia powoduje, że m. odwodziciel palucha oraz prostowniki krótki i długi oraz zginacze działają po cięciwie pogłębiając zniekształcenie, w skrajnej postaci paluch skręca się pronacyjnie wokół swojej osi

• nadwichnięcie przyśrodkowej części główki i zapalenie kaletki dają bardzo duże dolegliwości

• hallux rigidus (paluch sztywny) - stan zejściowy, w zgieciu 30° grzbietowo, to zejście korzystne [Piggott, McKeever]

• L. zachowawcze: odp. obuwie, tryb życia, wzmacnianie mm., zapobieganie przykurczowi zgięciowemu grzbietowemu palca II stopy poprzez zginanie palców, opaska metatarsalna

• L. operacyjne:

• wskazania:

1. osoba młoda z pogarszającą się wadą

2. osoba starsza, której utrudnia to codzienne czynności

3. duża wada - koślawość > 40°, szpotawość > 15°

• kwalifikowanie do zabiegu:

1. mała wada ⇒ operacja miękka [Silver, McBride]

2. duża wada w średnim wieku ⇒ osteotomia I kości, czasem też V

3. duża wada, starsi ⇒ „salvage operation”: resekcja wyrośli i głowy bez korekcji płaskostopia poprzecznego [Keller, Mayo]

• kwalifikowanie wg Grucy [dobór operacji zależnie od głównej dolegliwości]

1. egostoza ⇒ Silver, Kiraly

2. koślawość palucha ⇒ Hohmann, Kiraly

3. wiotka szpotawość I kości ⇒ McBride

4. sztywna szpotawość I kości ⇒ Logroscino

5. małe zwyrodnienie stawu podstawnego palucha ⇒ Komza, Dega

6. duże zwyrodnienie stawu podstawnego palucha ⇒ Keller

• podział zabiegów wg Kelikiana:

1. paliatywne

2. osteotomie

3. resekcje

4. artrodezy

• rodzaje zabiegów operacyjnych:

1. VanNess-Silver [polecany przez Mitroszewską]:

1. wytworzenie płata okostnowo - torebkowego

2. ścięcie wyrośli

3. odcięcie przywodziciela

4. wycięcie klina o podstawie przyśrodkowo - podeszwowej

5. ustalenie osteotomii drutem Kirschnera

6. doszycie płata a)

2. operacja Scherba & Jonesa lub Piggotta w palcach II i III

3. Silver [1923] - odciąć płat okostnowo - torebkowy w „Y”, zdłutować wyrośl, doszyć „na zakładkę”

4. Hohmann - j.w. + osteotomia + wszycie odwodziciela w podstawę paliczka; przy małym odwiedzeniu I kości, bo inaczej wywoła się odstawanie palucha

5. Kiraly - osteotomia I kości + połowę zewnętrzną długiego prostownika wszyć w paliczek podstawny

6. McBride [1928] - przywodziciel po odcięciu od paliczka przenieść z trzeszczką na główkę I kości

7. Logroscino [1948] - przeniesienie klina kostnego z szyjki w podstawę I kości

8. Komza [1950] - zdłutować osteofit, osteotomia „geometryczno - ołówkowa”

9. Dega [1950] - osteotomia czopowa jak Komza, ale inaczej ścina głowę

10. Mayo - resekcja głowy I kości

11. Piggott - j.w., ale pod kątem 45°, by stworzyć płaszczyznę wybicia się + podstawy paliczka bliższego

12. Keller I [1904] - zdłutować osteofit i część głowy, wyciąć cz. bliższą paliczka

13. Keller II [Keller-Brandes] - j.w., klinowa osteotomia podstawy I kości, zespolenie na Kirschnera; nie stosować w dużym odwiedzeniu, tylko starsi

14. Mitchell - ściąć część głowy, zdłutować wyrośla, przesunąć głowę do boku, szwy

15. „szewron”[krokiew, epoletowe w WKO] - j.w., ale patrząc z boku cięcie ma kształt ∧ krokwi [„sierżanta”], ew. + Kirschner lub Rush; najczęstsze obecnie, bdb dostęp poboczny, można chodzić po 6 tyg.

16. Haddad - ścięcie osteofitu, osteotomia podstawy I kości, śruba od głowy I kości w głowę II

17. Campbell - osteotomia półkolista podstawy I kości + McBride + Silver; zalecana w Pomorskiej AM

Schematy operacji :

modo Van Ness - Silver

modo Scherb - Jones & Piggot

modo Silver

m. Hohmann

m. Kiraly

m. McBride

m. Logroscino

m. Komza m. Dega

m. Keller I m. Mitchell

m. Haddad

m. Campbell

osteotomia typu “szewron” i przesunięcie horyzontalne

Stopy płasko - koślawe statyczne:

• pedes plano - valgi statici

• zawsze dotyczy dwóch stop

• łuk podłużny stopy stanowią kość piętowa, skokowa, łódkowata, klinowa oraz II i II kość śródstopia

• przyczyną dysproporcja między wytrzymałością mięśni, więzadeł i torebkek a ich obciążaniem wskutek:

• nieodpowiedniego podłoża

• złego obuwia

• predyspozycji genetycznych lub wrodzonych

• koślawości kolan

• rotacji zewnętrznej podudzia

• ogólnego i miejscowego obniżenia napięcia i siły mięśni

• obniżenia wartości tkanki łącznej

• zaburzenia krążenia

• otyłości i nadwagi

• przeciążenia stóp (statyczne i dynamiczne)

• długotrwałego unieruchomienia kończyn

• według Sotirowa główną rolę podtrzymywania łuku podłużnego stopy odgrywają: mięsień piszczelowy tylny przywodzący przodostopie, stabilizujący staw skokowo - piętowy, zginający podeszwowo stopę i zwierający staw skokowo - łódkowy, pozostałe mięśnie - długie i krótkie zginacze palców i palucha, odwodziciel palucha oraz m. piszczelowy przedni działają pomocniczo w utrzymaniu łuku stopy

• wg Dziaka przyczyna często bywa patologia ścięgna m. piszczelowego tylnego [częściowe lub całkowite przerwanie lub oderwanie, zapalenia ścięgna i pochewki]

• objawy kliniczne:

• obniżenie łuków podłużnych przez przesunięcie powierzchni stawowych kości stępu

• odwiedzenie i nawrócenie przodostopia

• odwiedzenie i nawrócenie tyłostopia

• kość skokowa ulega zgięciu podeszwowemu i przywiedzeniu - ⇓ kąt Kite'a

• kość łódkowata jest przesunięta grzbietowo i ku bokowi od k. skokowej

• zmiany zwyrodnieniowe w stawie skokowo - piętowym i skokowo - łódkowym w okresie późniejszym

• objawy radiologiczne:

• podwyższona linia grzbietowa stopy

• kąt infleksji ponad 150°, (norma 115°)

• zmniejszony kąt Storcka, Nikolajewa, kąty nachylenia I i V kości śródstopia

• przednia część kości piętowej pokrywa w projekcji bocznej większą część głowy kości skokowej

• ⇓⇓ kąt Kite'a w projekcji grzbietowo - podeszwowej

• przodostopie przesunięte ku bokowi w stawie skokowo - łódkowym

• różnicowanie:

• stopa porażenna, spastyczna, wrodzona, pourazowa, wyrównawcza. w wiotkości wielostanowej

• często towarzyszy młotowate [zagięcie podeszwowe paliczków obwodowych i przyśrodkowych wskutek przewagi długich i krótkich zginaczy palców] lub szponowate ustawienie palców [podstawne w silnym zgięciu grzbietowym, pozostałe w podeszwowym]

• podziały:

ogólny podział wg Grucy: wrodzone porażenne statyczne

podział statycznych wg Campbella: wiotka spastyczna sztywna

Piątkowski [Dega]: czynnościowe strukturalne

wrodzonych [Borejkowa]: lekka, łagodna ciężka

statycznych [Sotirow]: nieutrwalone utrwalone

podział ...[?] wrodzona - odwrócona nabyta - 1. statyczna 2. porażenna 3. pourazowa

• podział zależnie od okresu , w którym rozwija się wada [Dega]:

1. wczesnodziecięca - zjawisko fizjologiczne do 6 r.ż. w związku z względną niewydolnością mięśniową oraz chodem na szerokiej podstawie

2. dziecięca - w postaciach dzieci słabych, nadmiernie otłuszczonych i słabych, astenicznych

3. młodzieńcza - współistniejące często inne wady budowy

4. dorosłych - o dużym stopniu utrwalenia; towarzysza zaburzenia krążenia, zwyrodnienia, przeciążenia

• okresy rozwoju stopy płasko - koślawej [wg Żuka]:

1. okres niewydolności mięśniowej

2. okres niewydolności więzadłowej - bolesne torebki i więzadła stawu skokowo - piętowo -łódkowatego, rozcięgno podeszwowe, bolesny przykurcz mm. strzałkowych

• stopę płasko - koślawą przykurczoną na tle odruchu bólowego ze strony mięśni strzałkowych należy różnicować ze stopą płasko - koślawą statyczną i sztywną

• stopę płasko - koślawą zapalną [jałową, na tle odruchu naczyniowego] należy różnicować z gruźlicą stopy, zespołem Sudecka i nieswoistymi zapaleniami stopy

3. stopa płasko - koślawa utrwalona

4. stopa płasko - koślawa zniekształcona

• okresy wg Grucy [i Mitroszewskiej]: stopa wiotka ⇒ przykurczona ⇒ zesztywniała

Leczenie zachowawcze: ćwiczenia i wkładki ortopedyczne supinujące [dopiero od II°], zmiana zawodu i wagi

Leczenie operacyjne [wg Sotirowa]:

1. w stopie statycznej, nieutrwalonej należy:

• otworzyć staw skokowo - łódkowy, zdjąć powierzchnie chrzęstne

• nastawić kość łódkowatą na głowę kości skokowej stabilizując drutem Kirschnera

• skrócić ścięgno m. piszczelowego tylnego i wydłużyć ścięgno piętowe

2. w stopie utrwalonej:

• wydłużyć ścięgno piętowe, piszczelowego przedniego i strzałkowego krótkiego, czasem strzałkowego długiego

• zdjąć powierzchnie stawowe ze stawu skokowo - piętowego i poprzecznego stepu Choparta

• nastawić nadwichnięcie w tych stawach i ustabilizować drutem Kirschnera staw skokowo - łódkowy

• usztywnić staw skokowo - piętowy przeszczepem, podobnie przeszczepy w staw piętowo - sześcienny

• zabieg pozastawowy wg Grice - Greena w stopie wiotkiej 4 - 6 lat, często z przedłużeniem Achillesa

Leczenie stopy płasko - koślawej [Gruca I]

Podział terapeutyczny statycznych stóp płasko - koślawych [za Campbellem]:

1. wiotka - gł. zachowawczo, operacje raczej miękkie

2. spastyczna - gł. zachowawczo

3. sztywna - operacja Perthesa [ klin kostny wycięty od przyśrodka z k. łódkowatej, wbity w piętową od boku]

I. Zabiegi na ścięgnach:

1. Kidner - piszczelowy tylny z boku na spód k. łódeczkowatej

1. Müller - podobnie

1. Gruca - pasek z T I T jako przedłużenie piszczelowego przedniego do szyjki V kości

1. Wierzejewski - pasek T I T jako dodatkowe więzadło od guza piętowego przez kostkę

1. Goght, Lorenz, Young - ścięgno Achillesa na stronę przyśrodkową

1. Erlacher, Antonelli, Hevesi - m. strzałkowe na krawędź przyśrodkową [Gruca krytykuje]

1. ? - prostownik długi palucha na piszczelowy przedni [Gruca krytykuje]

II. Osteotomie:

1. Hohmann, Zadek, Dwyer, Gleich - osteotomie pięty

1. Chambers, Grice-Green - zablokowanie zatoki stępu

1. Miller [wg Campbella i Grucy] - płat wzdłuż krawędzi przyśrodkowej uszypułowany od tyłu z blaszkami kostnymi  kliny ze stawu skokowo - łódkowatego i klinowo - śródstopnego  płat naciągnąć i wszyć w I kość śródstopia

1. Wilms - wyciąć staw skokowo - łódkowaty  klin od boku w kość piętową na wysokości zatoki

1. Perthes - wyciąć klin z łódeczkowatej  w kość piętową go od strony bocznej

1. Marciniak - o. Grice-Greena  repozycja peritalarna  połączenie piszczelowego przedniego z tylnym

1. Dega - odcięcie głowy k. skokowej i klina z k. piętowej + skrócenie piszczelowych + wydłużenie Achillesa

1. Gruca [w Mitroszewskiej] - dwuetapowo:

1. wydłużenie Achillesa, kapsulotomia tylna

2. od boku: wydłużenie strzałkowych, okorowanie st. skokowo - piętowego; od przyśrodka: klin ze st. skokowo - łódkowatego, nastawienie, 2 Kirschnery, piszczelowy przedni pod st. Choparta

1. Sotirow - [różnice w kolejności zależnie od źródła] -

a. stopa nieutrwalona - przeciąć piszczelowy tylny, odkorować staw skokowo - łódkowaty, nastawić k. łódkowatą  Kirschner [lub drzazga kostna, jeśli pobieramy przeszczep do Grice-Greena]  szew ze skróceniem piszczelowego tylnego  zablokowanie m. Grice-Greena zatoki stępu  wydłużenie Achillesa  piętę na Steimanna

b. stopa utrwalona - przecięcie piszczelowego tylnego i wycięci st. skokowo - łódkowatego  wydłużenie Achillesa najpierw(!)  cięcie z przodu, wydłużenie piszczelowego przedniego  cięcie boczne, wydłużenie strzałkowego krótkiego [ew. + długiego]  kapsulotomia skokowo - piętowa  kapsulotomia skokowo - łódkowata z okorowaniem całego(!) Choparta  repozycja za Steinmanna w pięcie i Kirschner w k. łódkowatą

Leczenie stóp płasko - koślawych wg Mitroszewskiej:

A. stopy wiotkie u dzieci: operacja Grice - Greena + ew. wydłużenie Achillesa, m. strzałkowych, przesunięcie bez odcinania ść. piszczelowego przedniego na przyśrodkową krawędź stopy

B. stopy starszych dzieci i u dorosłych: wydłużenie Achillesa, strzałkowych, przeniesienie piszczelowego przedniego pod staw Choparta + dekortykacja :

• przy małym zniekształceniu tylko stawu skokowo - łódkowatego + repozycja + druty Kirschnera

• przy dużym przykurczu i stopach sztywnych: cały staw Choparta + kapsulotomia tylna + część przednia stawu skokowo - piętowego + repozycja + Kirschnery

Stopa płaska wrodzona:

• pes plano - valgus congenitus, talus verticali, pes planus inversus, pes planus convexus, pes planus talo - flexus congenitus

• głównie na tle artrogrypozy lub myelodysplazji; wg Mitroszewskiej wada korektywna

• Dega nazywa stopę płaską wrodzoną stopą suszkowatą [postać ciężka]

• zniesienie wygięcia podłużnego stopy, tyłostopie w nawróceniu i zgięciu podeszwowym [pronacja i końskość] i odwiedzeniu, w części przypadków supinacja przodostopia [wskutek działania m. piszczelowego przedniego po przekątnej], odwiedzenie oraz zgięcie grzbietowe

• należy różnicować z wrodzona koalicją kości stępu lub stopa płaską wiotką

• radiologicznie:

• kość skokowa pionowo w widełkach stępu, jej głowa tworzy najniższy punkt

• kość piętowa poziomo lub końsko [„sabot holenderski”]

• przemieszczenie grzbietowe kości łódkowatej (luxatio talonavicularis), niemal leży na szyjce kości skokowej

• kości śródstopia zgięte grzbietowo i ku stronie zewnętrznej, a palców podeszwowo

• zwiększony kąt Kite'a, kąt piętowo - goleniowy znacznie zmniejszony, kąt infleksji 180°, kąty Storka i Nikołajewa ujemne

• typy kliniczne:

1. cięższy - duża pronacja przodostopia

2. lżejszy - mniejsza pronacja przodostopia [nawet supinacja]

• stan mięśniowy:

• przykurcz m. trójgłowego łydki i piszczelowego przedniego

• osłabienie m. piszczelowego tylnego i strzałkowych (wg Grucy ich przykurcz)

• osłabienie mm. podeszwowych krótkich

• skrócenie wszystkich ścięgien

Leczenie zachowawcze:

• systematyczne redresje i opatrunki gipsowe od 3. tygodnia życia - rozciąganie prostowników stopy i struktur więzadłowo - torebkowych po stronie grzbietowej - często jest przygotowaniem do leczenia operacyjnego

• aparaty ortopedyczne odwrotne niż w stopach końsko - szpotawych

• buty z wkładką pod sklepienie podłużne, gdy dziecko zaczyna chodzić

Leczenie operacyjne [wg Mitroszewskiej]:

A. dzieci w wieku optymalnym 3 - 6 m-cy [zanim dziecko rozpocznie chodzenie, wg Marciniaka (Dega) 1 - 2 r.ż.]; ⇒ aż do wieku 6 - 7 r.ż.:

1. wydłużenie ścięgien mięśni strzałkowych z ciecia bocznego, kapsulotomia stawu piętowo - sześciennego i piętowo - skokowego z cięcia j.w.,

2. wydłużenie ścięgna Achillesa i kapsulotomia tylna z dojścia tylnego

3. kapsulotomia stawu skokowo - łódkowego i skokowo - piętowego przedniego z dojścia przyśrodkowego, repozycja stawu skokowo - łódkowego ze stabilizacją drutem Kirschnera, przeniesienie m. piszczelowego przedniego pod staw Choparta

4. po 2 - 3 tygodniach usunięcie drutu i zmiana op. gipsowego, kolejne zmiany op. gipsowych co 3 tygodnie, razem przez 12 tygodni, odpowiednie obuwie po rozpoczęciu chodzenia (but Belly'ego z wkładką supinującą oraz przywodzący przodostopie i tyłostopie)

B. dzieci starsze [powyżej 6 - 7 r.ż.]:

• zabieg j.w., ale z okorowaniem całego stawu Choparta i skokowo - piętowego, repozycja na 2 Kirschnerach

3. dorośli [Mitroszewska i Gruca]

1. wydłużenie Achillesa i kapsulotomia tylna

2. dojście boczne: wydłużenie mm. strzałkowych, okorowanie stawu skokowo - piętowego

3. dojście przyśrodkowe: wycięcie klina ze stawu skokowo - łódkowego, nastawienie, 2 Kirschnery, m. piszczelowy przedni pod staw Choparta

4. dzieci i dorośli [wg Degi]:

• odcięcie głowy k. skokowej, wycięcie klina z k. piętowej, repozycja, Steinmann lub Kirschner wbity od pięty w piszczel na 5 tyg.,

• po 5. r.ż.: wydłużenie Achillesa, mm. strzałkowych, skrócenie mm. piszczelowych

Odróżnienie stopy płaskiej wrodzonej od statycznej:

1. dotyczy przeważnie jednej stopy

2. wada jest w pełni wykształcona w momencie urodzenia dziecka (statyczna rozwija się powoli po rozpoczęciu chodzenia)

3. wrodzona jest uwypuklona w kierunku podeszwowym na wysokości stawu Choparta

4. grzbietowe zagięcie przodostopia

5. supinacja przodostopia

6. pierwotne skrócenie mm. strzałkowych, piszczelowego przedniego i trójgłowego

7. większe nadwichnięcie lub zwichnięcie kości łódkowatej

8. kość skokowa ustawiona pionowo w widełkach stępu

9. mniejszy kąt infleksji

Stopa piętowa porażenna

Stopy piętowe :

1. porażenna - po HM, ..

2. wrodzona - czynniki wewnątrzłonowe, po rozszczepie kręgosłupa, ..

3. nabyta - uszkodzenie Achillesa, nadmierne wydłużenie, ..

Stopy piętowe porażenne :

1. Stopa piętowa porażenna, czysta - uszkodzony tylko trójgłowy, piszczelowy tylny i strzałkowy długi w równowadze

2. Stopa piętowa porażenna zwykła - uszkodzony trójgłowy, strzałkowe, piszczelowy tylny, ...

3. Stopa piętowo - szpotawa - uszkodzony trójgłowy i strzałkowe, przewaga piszczelowych

4. Stopa piętowo - koślawa - uszkodzony trójgłowy i piszczelowe, przewaga strzałkowych

konieczna dokładna diagnostyka z użyciem skali Lovete'a:

0. - brak ruchu

1. - ślad ruchu

2. - ruch w odciążeniu

3. - ruch samodzielnie

4. - ruch przeciw małemu oporowi

5. - ruch przeciw dużemu [pełnemu] oporowi

Objawy:

1. guz piętowy obniżony i poszerzony, w osi piszczeli

2. palce młotowate

3. zwiększone wydrążenie i garbek grzbietu

4. chód na pięcie z napiętym stale m. czworogłowym i piszczelowym przednim

5. kat Storcka > 50°

6. bardzo długie ramię pionowe Δ Łukasika

Leczenie zachowawcze :

- podstawowe; walka z przykurczami, ćwiczenia, redresje; buty ortopedyczne z obcasem przedłużonym do tyłu, sztywna cholewka lub język; aparaty szynowo - opaskowe z zawiasem i blokadą wyprostu > 100°;

- czucie zachowane, ruchy mogą wrócić do 6 -8 tyg. [max. nawet 2 lata - Sotirow]

- po 8 - 12 miesiącach [Gruca] można już operować, bo ruch nie wróci, a rosną przykurcze

Leczenie operacyjne :

• zabieg zależy od stopnia i rodzaju porażeń

• rodzaje zabiegów operacyjnych:

• artroryza, artrodeza, tenodeza

• przeniesienie ścięgna poprzez tunel

1) operacja Elmslie - Cholmeleya:

1*- operacja Steindlera : rozcięgno i mm. krótkie odcinamy od guza piętowego

2*- wyciąć w klin od góry staw skokowo - łódkowaty, „rozpłaszczyć” stopę⇒ gips na 6 tyg,;

3*- jeśli stan mięśni nie rokuje, że będzie ruch ⇒ artrodeza stawu skokowego

- jeśli stan mięśni rokuje ruch ⇒ tenodeza Achillesa wg Gallie [wszyć 10 cm ścięgna w kość piszczelową w zgięciu 110°] i przenoszenie ścięgien

a. Elmslie przenosi oba zginacze długie i oba strzałkowe na piętę

b. Gruca w typie I - piszczelowy tylny i któryś strzałkowy na piętę [szcz. u dzieci do 8 lat]

c. Gruca w typie II - oba strzałkowe na piętę, ale piszczelowy przedni na grzbiet stopy

d. Gruca w typie III - oba piszczelowe na piętę i usztywnia st. piętowo - sześcienny

e. Gruca w typie IV - oba strzałkowe na piętę

f. u ciężkich - oba strzałkowe, piszczelowy tylny, dł. zginacz palucha + ew. zaryglowanie lub artrodeza

g. u lekkich - dł. prostownik palców na piętę

4^o - resekcja klinowa od tyłu st. skokowo - piętowego z korekcją końskości i przesunięciem guza do tyłu

2) operacja Speed & Knight [cztery ścięgna] :

- oba strzałkowe i oba piszczelowe na piętę po resekcji st. skokowego dolnego i Choparta + tenodeza Achillesa

3) operacja Peabody :

- przenosi przez otwór w membrana interossea piszczelowy przedni na piętę lub kikut Achillesa

- można przy porażeniu wszystkich zginaczy, ale Gruca woli wtedy dł. prostownik palców i usztywnienie lub rygiel

4) artrodeza Dunna :

- potrójna, z przesunięciem k. piętowej do tyłu; dobra, ale nie jako zabieg izolowany

5) ryglowanie przednie górnego stawu skokowego m. Grucy [zsunięta płytka]

6) usztywnienie stopy wiotkiej m. Grucy - okorowanie trzech stawów, „rynna” od nasady piszczeli do klinowej I w grzbiecie stopy, przeszczep z piszczeli mocnej płytki 12 cm x 2 cm x 4 mm

7) zaryglowanie stopy wiotkiej m. Wierzejewskiego - obustronnie, obie kostki po „zaostrzeniu” obniża się podokostnowo aż do oparcia się na k. piętowej

8) zaryglowanie m. Ombredonne'a - rygiel przez k. skokową aż do piętowej z przodu

Wrodzona stopa piętowa

• pes calcaneus congenitus

⇐ wadliwe ustawienie wewnątrzłonowe, wrodzone skrócenie ścięgien prostowników i aparatu torebkowego od przodu

• objawy: strona grzbietowa stopy spoczywa na przedniej powierzchni piszczeli, guz piętowy stanowi przedłużenie goleni, stopa jest płaska, wydaje się zbyt długa, stęp może być ustawiony koślawo (pes calceneovalgus) lub szpotawo [pes caneovarus]

• RTG - bez istotnych zmian w kościach

• I.: leczenie zachowawcze rokuje dobrze: delikatne ćwiczenia redresyjne, ew. łuski gipsowe lub odwrócona szyna Saint Germaine'a

• leczenie operacyjne wyjątkowo i w przypadkach zaniedbanych

Trwałe uszkodzenie m. strzałkowego:

• uszkodzenie najczęściej na wysokości głowy strzałki, czasem stawu biodrowego lub uda, może dotyczyć części strzałkowej nerwu kulszowego, n. strzałkowego wspólnego, n. strzałkowego głębokiego lub powierzchownego

• opadająca stopa i przykurcz ścięgna podeszwowego i m. piszczelowego tylnego ⇒ stopa końsko - szpotawa

Leczenie:

• ryglowanie stawu skokowego przeszczepem kostnym nieskuteczne i nietrwałe

• tenodeza przy pomocy ścięgien porażonych mięśni - nietrwała

• przeszczepienie piszczelowego tylnego na grzbiet stopy - nietrwałe

• usztywnienie stawu skokowo - piętowego i Choparta jest podstawą do próby odtworzenia równowagi mięśniowej np. przez przeszczepienie przyczepu obwodowego mięśnia piszczelowego tylnego

• w uszkodzeniu nerwu strzałkowego wspólnego Sotirow proponuje artrodezę potrójną z odtworzeniem kształtu stępu, wydłużenie ścięgna piętowego oraz wszczepienie przyczepu obwodowego m. piszczelowego tylnego w III kość śródstopia

• w uszkodzeniu nerwu strzałkowego głębokiego korekcja jest łatwiejsza z powodu korzystniejszego bilansu mięśniowego (czynne strzałkowe), artrodeza potrójna i przeszczepienie piszczelowego tylnego i strzałkowego trzeciego w III k. śródstopia

• w uszkodzeniu n. strzałkowego powierzchownego nieczynne tylko mm. strzałkowe ⇒ potrójna artrodeza, wydłużenie ścięgna piętowego i przeszczepienie mięśnia piszczelowego tylnego na ścięgno m. strzałkowego długiego lub m. piszczelowego przedniego na grzbiet stopy

• każdorazowo unieruchomienie do 3 m-cy

Skrót stopy:

Martwice:

- Vogel, Haglund, Haglund - Sever, Köhler, Brinon, Hicks, Iselin, Iselin- Steller, Freiberg - Köhler II, Smith - Lepoutre, Thiemann,

Amputacje:

- Scharp - Jäger, Lisfranc, Chopart, Syme, Boyd, Pirogow, Pirogow - Günter, Syme- Wagner, Burgess,

Uszkodzenia Achillesa:

- Löffler, Boyd, McLaughlin, Weisbach, Bugg - Boyd, Łukasik, Lyndholm, Pulvertaft, Lynn, Tauftel

Usztywnienia stawów skokowych:

- Adams, Charnley, White, Campbell, Marcus, Gruca, Sotirow,

- Dunn, Lambrinudi, Campbell, Nove-Josserand, Speed - King, [Grice - Green, Wierzejewski],

Stopy końsko- szpotawe:

- Marciniak, Dega, Tönnis, Ponseti, Attenborough, Bösch, Goldner, Caroll, Dimeglio, Bensahel, Catterall, Lehmann, Torok, Sotirow, Wisbrun, Bösch, Marciniak, Steindler, Mitroszewska, Sotirow, Ober, Scherb - Jones, Heymann, Lange, O'Donoghue, Kocher, McKay - Simons,

Stopy wydrążone:

- Dega, Ramotowski - Goryński, Piątkowski, Sotirow, Mitroszewska, Kelikian, Sherman - Scherb, Hellal, DuVries, Girldstone - Taylor, Dickinson - Diveley,

Stopy poprzecznie płaskie:

- Karski, Hellal, Giannestrase, Joplin, Bateman - Colwille, Gruca,

Paluch koślawy:

- Piggott, McKeever, Dziak, VanNess - Silver, Scherb - Jones, Silver, Hohmann, Kiraly, McBride, Logroscino, Komza, Dega, Mayo, Keller, Keller II, Mitchell, w szewron, Haddad, Campbell,

Stopy płasko- koślawe:

- Gruca, Sotirow, Dziak, Mitroszewska, Levine, Dega, Żuk, Mitroszewska, Campbell, Sotirow, Borejkowa, Piątkowski, Dega, Grice - Green- Sotirow, Perthes, Kidner, Müller, Gocht, Lorenz, Young, Erlacher, Antonelli, Helvesi, Gruca, Wierzejewski, Hohmann, Zadek, Dwyer, Gleich, Miller, Wilms, Perthes, Marciniak, Dega, Gruca, Sotirow, Mitroszewska, Dega, Marciniak,

Stopy piętowe:

- Lovett, Gruca, Sotirow, Elmslie- Cholmeley, Steindler, Gallie, Speed - Knight, Peabody, Dunn, Gruca, Wierzejewski, Ombredonne,

1

5

Keller II

odcięcie przywodziciela

ścięcie wyrośli

wycięcie klina i zespolenie drutem Kirschnera

wytworzenie płata okostnowo - torebkowego

---