Krikotyroidotomia przezskórna
prof. dr hab. med. Tadeusz Szreter, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytutu "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Data utworzenia: 09.01.2012
Ostatnia modyfikacja: 20.02.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2011/05 http://www.mp.pl/artykuly/?aid=63019
Skróty: ChP - chrząstka pierścieniowata; ChT - chrząstka tarczowata;COPA - rurka ustno-gardłowa z mankietem uszczelniającym; KG - kość gnykowa; WP - więzadło pierścienno-tarczowe
Informacje ogólne
W przypadku ostrej niewydolności oddechowej należy jak najszybciej przywrócić drożność dróg oddechowych, nie zawsze jednak jest możliwe wykonanie intubacji dotchawiczej, nawet dla doświadczonego anestezjologa. W takiej sytuacji można zdecydować się na krikotyroidotomię przezskórną (igłową, zwaną też konikopunkcją lub konikotomią). Zabieg polega na nakłuciu igłą więzadła pierścienno-tarczowego (WP) i wprowadzeniu do światła tchawicy kaniuli, przez którą wdmuchuje się pod ciśnieniem gazy oddechowe (tlen). W ten sposób można szybko podać tlen poniżej miejsca niedrożności dróg oddechowych, zapewniając prawidłowe utlenowanie krwi. Nie oznacza to jednak przywrócenia prawidłowej wentylacji, dlatego krikotyroidotomia jest rozwiązaniem chwilowym, które możliwie szybko należy zastąpić innym sposobem udrożnienia dróg oddechowych (intubacja dotchawicza, tracheostomia). Krikotyroidotomię przezskórną, ze względu na warunki anatomiczne, można bezpiecznie wykonać jedynie u dzieci starszych (>5. rż.), u młodszych wiąże się bowiem z dużym ryzykiem wystąpienia ciężkich powikłań (p. dalej).
Anatomia i topografia
Chrząstki krtani od strony jej światła pokryte są błoną tworzącą tzw. stożek elastyczny (conus elasticus), rozciągający się od fałdów głosowych do górnego brzegu chrząstki pierścieniowatej (ChP). W części przedniej, między górnym brzegiem chrząstki pierścieniowatej a dolnym brzegiem chrząstki tarczowatej (ChT), rozpięte jest WP, do którego z przodu przylega powięź szyjna, tkanka podskórna i skóra (ryc. 1). W tym miejscu nie ma więc żadnych ważnych naczyń ani mięśni. Położenie błony pierścienno-tarczowej można zlokalizować przez dokładne obmacanie przedniej okolicy szyi między dolnym brzegiem ChT i górnym brzegiem ChP w linii pośrodkowej ciała (ryc. 2). Zadanie to jest znacznie trudniejsze do wykonania u dzieci młodszych, a prawie niemożliwe u noworodków i niemowląt.
Ryc. 1. Prawidłowa anatomia topograficzna krtani u dziecka. U niemo-wląt i małych dzieci górny brzeg ChT leży pod kością gnykową (KG), natomiast u starszych dzieci jest zlokalizowany poniżej niej (p. ryc. 2). Więzadło pierścienno-tarczowe rozciąga się od górnego brzegu ChP do dolnego brzegu ChT. MP - mięsień pierścienno-tarczowy
Ryc. 2. Anatomia topograficzna krtani u dziecka starszego (punkty orientacyjne). x - miejsce wkłucia igły (kaniuli)
Krikotyroidotomia przezskórna
Wskazania
Zabieg należy wykonać, gdy konieczne jest szybkie udrożnienie dróg oddechowych w celu wentylacji, a nie jest możliwe przywrócenie drożności dróg oddechowych innymi metodami, a szczególnie poprzez wykonanie intubacji dotchawiczej (brak odpowiedniego sprzętu lub niepowodzenie intubacji; tab.).
Krikotyroidotomia igłowa (przezskórna) jest doraźnym, tymczasowym zabiegiem ratującym życie. Po jego wykonaniu należy jak najszybciej zapewnić pełną drożność dróg oddechowych (intubacja, tracheostomia). Dziecko z założoną kaniulą trzeba niezwłocznie przewieźć do szpitala. Po 30-45 minutach, ze względu na niewystarczającą wentylację, dochodzi bowiem do hiperkapni i kwasicy oddechowej.
Tabela. Wskazania do wykonania krikotyroidotomii przezskórnej (igłowej) lub chirurgicznej
niepowodzenie intubacji jeżeli niemożliwe jest odpowiednie ułożenie chorego do laryngoskopii i intubacji stany, w których intubacja jest trudna lub przeciwwskazana
wady twarzoczaszki
wady wrodzone krtani
wady kręgosłupa szyjnego
wczesne powikłania urazu
późne powikłania urazu
zakażenia/zapalenia
choroby metaboliczne
inne
na podstawie: Bower C.M.: The surgical airway. W: Dieckmann R.A., Fiser D.H., Selbst S.M. (red.): Pediatric emergency and critical care procedures. Wyd. 1, St. Louis, Mosby, 1997: 117 |
Przeciwwskazania
1) wiek do 5. roku życia (przeciwwskazanie względne)
2) trudności w zlokalizowaniu WP
3) brak doświadczenia w wykonywaniu zabiegu
4) możliwość wykonania intubacji dotchawiczej
Niezbędny sprzęt
1) kaniula dożylna typu wenflon (14-18 G)
2) strzykawka (5 ml)
3) łącznik do rurki dotchawiczej z dwiema końcówkami o średnicy 5 mm oraz 15 mm; łącznik taki pozwala zespolić kaniulę z workiem samorozprężalnym (ryc. 3)
4) układ do podawania tlenu pod ciśnieniem (worek samorozprężalny, butla z tlenem zaopatrzona w reduktor)
Ryc. 3. Sposób połączenia kaniuli (K) z workiem samorozprężalnym (W) za pomocą łącznika (Ł)
Opis zabiegu
Zabieg wykonuje się zwykle ze wskazań nagłych, należy go jednak przeprowadzić rozważnie i według określonego planu.
1. Ułóż chorego na plecach, podłóż wałek (np. zwinięty koc) pod jego kark i barki tak, aby głowa była odgięta, a szyja wyprostowana. Utrzymuj głowę i szyję podczas zabiegu dokładnie w linii pośrodkowej ciała, ponieważ wkłucie igły obok tchawicy może doprowadzić do nakłucia tętnicy szyjnej wspólnej i spowodować niebezpieczny krwotok.
2. Zlokalizuj dokładnie punkty anatomiczne (ryc. 1 i 2) - najpierw ChT i dolny jej brzeg, a następnie ChP. Pomiędzy nimi, poniżej dolnego brzegu ChT, znajduje się WP. Miejsce wkłucia kaniuli znajduje się w linii pośrodkowej ciała między dolnym brzegiem ChT a górnym brzegiem ChP.
3. Połącz kaniulę ze strzykawką wypełnioną niewielką ilością 0,9% roztworu NaCl lub powietrza.
4. Stabilizując ChT palcem wskazującym i kciukiem, wkłuj kaniulę połączoną ze strzykawką tuż poniżej jej dolnego brzegu dokładnie w linii pośrodkowej ciała (ryc. 4 i 5). Gdy koniec kaniuli znajdzie się w świetle tchawicy, w zawartym w strzykawce roztworze pojawią się pęcherzyki powietrza (jeśli w strzykawce nie było roztworu, na obecność końca kaniuli w drogach oddechowych wskazuje możliwość aspiracji powietrza).
5. Gdy kaniula jest w świetle dróg oddechowych, skieruj ją w stronę klatki piersiowej (ryc. 6) i przesuwaj w głąb tchawicy, usuwając równocześnie metalową igłę.ChPChT
Ryc. 4. Sposób wykonania krikotyroidotomii przezskórnej (igłowej)
Ryc. 5. Sposób wkłucia kaniuli
Ryc. 6. Zmiana kierunku kaniuli (doogonowo)
Uwaga: Nie wolno wkłuwać kaniuli z metalową igłą w środku zbyt głęboko, ponieważ można przebić przełyk lub wprowadzić ją do otaczających tkanek miękkich; wdmuchiwane powietrze spowoduje wówczas rozległą odmę podskórną, śródpiersiową lub osierdziową.
6. Po upewnieniu się, że kaniula znajduje się w tchawicy, połącz jej zewnętrzną końcówkę z łącznikiem (ryc. 7), a za jego pomocą z workiem samorozprężalnym (ryc. 8) lub źródłem tlenu pod ciśnieniem, które umożliwiają wentylację strumieniową (typu jet). Metoda ta zapewnia wystarczające utlenowanie krwi, ale skuteczność wentylacji i eliminacji CO2 jest ograniczona (ze względu na małą średnicę kaniuli).
Ryc. 7. Usunięcie mandrynu, połączenie kaniuli z łącznikiem i wprowadzanie jej w głąb tchawicy
Ryc. 8. Połączenie kaniuli z workiem samorozprężalnym i wentylacja pod dodatnim ciśnieniem
Powikłania
1) krwotok spowodowany nakłuciem dużej tętnicy lub żyły
2) odma podskórna, śródpiersiowa, opłucnowa lub osierdziowa
3) przedziurawienie ściany przełyku
4) zakażenie (np. zapalenie tkanek miękkich szyi, zapalenie śródpiersia)
5) hiperkapnia i kwasica oddechowa
Powikłania najczęściej są spowodowane nieprawidłową lokalizacją miejsca wkłucia i wprowadzeniem kaniuli bocznie od linii pośrodkowej ciała lub zbyt głębokim wkłuciem igły, prowadzącym do przebicia tylnej ściany tchawicy i przełyku.
Ryc. 9. Wprowadzanie elastycznego prowadnika przez kaniulę (przygotowanie do intubacji z użyciem prowadnika)
Intubacja z użyciem prowadnika (intubacja wsteczna)
Kaniula wprowadzona opisaną powyżej techniką umożliwia zastosowanie prowadnika do wykonania intubacji ustno- lub nosowo-tchawiczej (p. rozdz. "Intubacja i inne zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych" - MP-Chirurgia 4/2011, s. 75-87 - przyp. red.). Ta metoda intubacji jest szczególnie polecana w razie trudności w wykonaniu laryngoskopii bezpośredniej i braku bronchofiberoskopu.
Niezbędny sprzęt
1) sprzęt do krikotyroidotomii przezskórnej (p. wyżej)
2) elastyczny prowadnik załączany do cewników wprowadzanych metodą Seldingera
3) rurka intubacyjna o odpowiednim rozmiarze
4) długie kleszczyki (np. Magilla) do uchwycenia prowadnika
Opis zabiegu
1. Po wykonaniu krikotyroidotomii prowadź przez chwilę wentylację chorego 100% tlenem.
2. Po natlenieniu pacjenta wprowadź elastyczny prowadnik przez kaniulę skierowaną dogłowowo (ryc. 9).
3. Przeprowadź prowadnik przez szparę głośni do gardła i nosogardzieli.
4. Chwytając kleszczykami Magilla, wyprowadź prowadnik na zewnątrz przez usta (ryc. 10A) lub nos (ryc. 10B).
5. Wsuń prowadnik do światła rurki intubacyjnej i wprowadź rurkę po prowadniku do krtani i tchawicy.
6. Usuń prowadnik i kaniulę.
Ryc. 10. Wyprowadzenie elastycznego prowadnika: A - przez usta (intubacja ustno-tchawicza). B - lub przez nos (intubacja nosowo-tchawicza)
Piśmiennictwo
1. Dybkowska K.: Metoda dylatacyjna Ciaglii i wsp. W: Tracheotomia przezskórna. α-medica press, Bielsko-Biała, 1999: 46-55
2. King B.R., King C., Coates W.C.: Critical procedures. W: Gausche-Hill M., Fuchs S., Yamamoto L. (red.): The pediatric emergency medicine resources. Wyd. 4., Burlington, Jones and Bartlett Publishers, 2007: 674-764
3. Larsen R.: Ocena przed intubacją - trudne drogi oddechowe. W: Kübler A. (red.): Anestezjologia. Wyd. 2 polskie, Wrocław, 2003: 485-489
4. Łysenko L., Pawela T., Gerber H., Durek G.: Problemy anestezjologiczne u pacjentów ze szczękościskiem. Dent. Med. Prob., 2008; 45: 307-313
5. Pousada L. Osborn H.H., Levy D.B.: Zabiegi ratunkowe w stanach zagrożeń. W: Jakubaszko J. (red.): Medycyna ratunkowa. Wyd. 1 polskie, Wrocław, 1998: 560-593
Wyszukiwarka