Stan zagrożenia życia u dzieci
Definicja: niewydolność podstawowych układów ustroju, takich jak układ oddechowy, układ krążenia, układ nerwowy (ośrodkowy i obwodowy). Niewydolność powyższych układów szybko prowadzi do zatrzymania czynności serca i trwałego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, czyli stanu śmierci. Przyczyny doprowadzające do stanu zagrożenia życia:
1. Czynniki szkodliwe działające w życiu płodowym prowadzące do zaburzeń i niedojrzałości noworodka (np. wady rozwojowe)
2. Zaburzenia adaptacyjne do życia pozałonowego (np. RDS w wyniku nieprawidłowej czynności lub brak czynnika powierzchniowego płuc)
3. Nieprawidłowości w przebiegu porodu (uraz okołoporodowy, wylewy śródczaszkowe)
4. Zakażenia
5. Uszkodzenia (urazy mechaniczne, oparzenia)
Stanowi zagrożenia życia najczęściej towarzyszą lub go powodują
a) wstrząs urazowy, hipowolemiczny, septyczny
b) niewydolność oddychania
c) niewydolność krążenia
d) utrata przytomności
e) stan drgawkowy
f) zatrzymanie krążenia i oddychania.
Pomoc doraźna to całość działania ratowniczego i leczniczego od miejsca zachorowania czy wypadku do miejsca ostatecznego leczenia (szpitala, oddziału intensywnej terapii) Wyróżniamy następujące etapy postępowania:
1. Pomoc przedmedyczna- udzielana przez świadków wypadku, rodziców. W zakresie resuscytacji dotyczy postępowania A, B, C.
2. Pomoc medyczna niespecjalistyczna- udzielana przez lekarza pogotowia ratunkowego, nie mogącego zastosować wszystkich metod leczenia.
3. Pomoc medyczna specjalistyczna- udzielana przez zespół karetki R, który ma możność zastosowania pełnego leczenia na miejscu wypadku/ zdarzenia i kontynuowania takiego postępowania w czasie transportu.
Pomoc doraźna powinna zostać zapewniona w każdym zamkniętym zakładzie służby zdrowia. W każdym oddziale przyjęć i doraźnej pomocy powinny istnieć warunki do leczenia stanu zagrożenia życia. W dużych wielospecjalistycznych szpitalach powinien działać oddział intensywnej terapii dziecięcej ( OITD), w którym leczenie prowadzi się trójetapowo:
a) etap postępowania niespecyficznego- przywrócenie i podtrzymanie czynności życiowych, wyrównanie zaburzeń wywołanych przez proces uszkodzenia
b) etap diagnostyczny: rozpoznanie przyczyny wywołującej stan zagrożenia życia
c) leczenie przyczynowe- prowadzone przez specjalistów
Stabilizacja i transport dziecka w stanie zagrożenia życia:
Postępowanie dotyczące transportu pacjenta w stanie zagrożenia życia wymaga nieco innego podejścia niż postępowanie z pacjentem pomocy doraźnej. O ile w ramach pomocy doraźnej (np. wypadek) zespół musi dokonać przewozu natychmiast, nie mając czasu na pełną stabilizację chorego, o tyle przy transporcie planowym zespół może dokonać transportu tylko wtedy, gdy istnieje pełna stabilność stanu przewożonego pacjenta. Pacjent w stanie zagrożenia życia powinien trafić najpierw do najbliższego zakładu służby zdrowia, gdzie dojdzie do opanowania stanu zagrożenia życia. Stamtąd dopiero może trafić do miejsca docelowego leczenia, najczęściej oddziału intensywnej terapii. Postępowanie przy transporcie w stanach krytycznych:
1. Ocena stanu i stabilizacja czynności życiowych. Należy rozpoznać stan zagrożenia życia, jego rodzaj i stopień oraz podjąć stabilizację podstawowych czynności życiowych dziecka. Nie powinno się przewozić pacjenta nawet do ośrodka specjalistycznego, jeśli jego stan jest nieustabilizowany, a w czasie transportu może się nasilić zagrożenie życia i dojść do nieodwracalnych uszkodzeń. Dziecko najczęściej zostaje najpierw przyjęte do szpitala ogólnego, a nie na oddział intensywnej terapii dziecięcej.
2. Transport/ przeniesienie dziecka na Oddział Intensywnej Terapii Dziecięcej- transport przy pomocy specjalistycznej karetki R
3. Leczenie na Oddziale Intensywnej Terapii Dziecięcej- definitywne postępowanie diagnostyczne i lecznicze. Jeżeli przed przyjęciem na OITD wystąpiły zaburzenia, które doprowadziły do uszkodzeń nieodwracalnych, najczęściej ośrodkowego układu nerwowego, żadne najlepsze nawet metody leczenia w OITD nie przyniosą dobrego efektu.
Postępowanie z dzieckiem w stanie zagrożenia życia obejmuje trzy oddzielne fazy:
1. Faza 1: zabezpieczenie czynności życiowych i wyrównanie zaburzeń ustrojowych wywołanych niewydolnością podstawowych czynności ustroju ( kwasicy, zaburzeń jonowych, ciepłoty ciała, woiemii, drgawek) To działanie musi być podjęte szybko i sprawnie. Na tym etapie zazwyczaj nie jest wiadoma przyczyna stanu zagrożenia życia.
2. Faza 2: diagnostyczna- po ustabilizowaniu stanu chorego należy podjąć wielospecjalistyczne badania diagnostyczne. Działania takie, w tym wysokospecjalistyczne (np. CT, cewnikowanie serca, badania biochemiczne) muszą być dostępne w pełnym zakresie, w ciągu całej doby. Jest to etap postępowania wielospecjalistycznego, a celem jest ustalenie przyczyny stanu zagrożenia życia.
3. Faza 3: leczenie przyczynowe. Leczenie to prowadzone jest przez odpowiednich specjalistów, musi być zgodne z aktualnym stanem wiedzy medycznej i możliwościami medycyny. Z tego właśnie powodu Oddział Intensywnej Terapii Dziecięcej powinien się znajdować w szpitalu wielospecjalistycznym, w którym stale dostępne są wszystkie metody postępowania, w tym leczenie operacyjne. Powyższy łańcuch postępowania stanowi istotę pomocy doraźnej.
Głównym problemem stanu zagrożenia życia jest niedotlenienie- zmniejszenie strumienia tlenu dostarczanego do tkanek. Podstawowym zatem celem jest szybkie przywrócenie i utrzymanie dostawy tlenu do tkanek. Pierwszoplanowo muszą być leczone zaburzenia oddechowo-krążeniowe, bowiem wydolność obu tych układów decyduje o wielkości strumienia tlenowego. . Właściwy transport tlenu do tkanek wymaga prawidłowego funkcjonowania trzech układów:
1. Układu oddechowego (ciśnienie parcjalne tlenu pO2)
2. Układu krążenia (rzut minutowy serca
3. Krwi (zawartość hemoglobiny i zdolność dowiązania przez nią tlenu)
Strumień tlenu to iloczyn zawartości tlenu we krwi i rzutu serca: dostawa tlenu= zawartość tlenu x rzut serca= pO2 x Hb x rzut serca. Dostarczanie tlenu zmniejszone jest w stanie wstrząsu (zmniejszenie rzutu minutowego serca), w krwotoku (zmniejszenie pojemności tlenowej hemoglobiny), zaburzeniach wentylacji (zmniejszenie pO2). Dostawa tlenu do uszkodzonego mózgu zależna jest od utrzymania prawidłowego ciśnienia perfuzji (różnica pomiędzy ciśnieniem systemowym (skurczowym) a ciśnieniem wewnątrzczaszkowym. Przepływ mózgowy możliwy jest tylko wówczas, gdy ciśnienie skurczowe jest wyższe o ok. 50-60mmHg od ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
Utrzymanie prawidłowej dostawy tlenu do tkanek wymaga aby dostarczanie tlenu było wyższe lub równe jak jego zużycie. Gdy możliwości dostarczania tlenu są ograniczone lub wzrasta zużycie, należy zmniejszyć to zużycie, aby utrzymać dodatni bilans tlenowy. Strumień tlenu obniża się we wstrząsie i niewydolności oddechowej. Zużycie tlenu wzrasta w stanach gorączkowych, po urazie, w zakażeniu. W takich sytuacjach zmniejszenie zużycia tlenu redukuje ryzyko wystąpienia deficytu tlenu i uszkodzenia tkanek. Do metod ograniczenia zużycia tlenu należą: kontrola ciepłoty ciała, , zmniejszenie pracy oddechowej przez zastosowanie wentylacji mechanicznej i porażenia mięśni.
Postępowanie: Strumień tlenu= pO2 x Hb x rzut serca Niedotlenienie- gdy nie można podwyższyć pO2:
a) zwiększyć stężenie hemoglobiny
b) zwiększyć rzut serca Niedokrwistość- obniżenie wartości Hb
a) zwiększyć stężenie wdychanego tlenu (pO2)
b) zwiększyć rzut serca
c) zwiększyć stężenie Hb Obniżony rzut serca:
a) zastosować leki zwiększające kurczliwość mięśnia serca lub zwiększyć objętość krwi dla poprawy rzutu serca
b) zwiększyć stężenie Hb
c) zwiększyć pO2
Przy ograniczonej dostawie tlenu należy zawsze zmniejszyć zapotrzebowanie tkanek na tlen (obniżyć gorączkę, zahamować drgawki).
Metody zalecane w celu zapewnienia maksymalnego stężenia tlenu w gazach wdechowych u dzieci w różnym wieku:
a) mały spokojny noworodek i niemowlę- podanie tlenu do budki tlenowej
b) niemowlę, małe dziecko- kaniule nosowe, cewnik do nosa (przepływ tlenu 3-5l/min.)
c) dziecko małe- kaniule nosowe, cewnik do nosa, maska
d) dziecko w wieku szkolnym, dorastające, współpracujące: maski bezzwrotne- pozwalają na podanie 100% tlenu. Skuteczność tlenoterapii należy monitorować przy użyciu pulsoksymetru.
Należy pamiętać, że pulsoksymetria wymaga pulsacyjnego przepływu krwi, stąd w stanach wstrząsu, skurczu naczyń obwodowych wynik może być niemiarodajny. W czasie stabilizacji i transportu nie należy obawiać się toksycznego działania tlenu. Ogólną zasadą jest podawanie jak najwięcej tlenu w okresie zagrożenia życia oraz ograniczenie jego podaży w czasie późniejszego leczenia w warunkach intensywnej terapii.
Transport pacjenta w stanie zagrożenia życia powinien odbywać się po ustabilizowaniu jego podstawowych czynności życiowych. Głównym celem transportu jest zapewnienie pełnej stabilności stanu pacjenta oraz określony, zazwyczaj ograniczony zakres leczenia w czasie jego trwania, nawet gdy trzeba opóźnić moment rozpoczęcia transportu ze szpitala niższego stopnia. Jeżeli nie udaje się uzyskać stabilizacji stanu dziecka, zespół dokonujący transportu może podjąć decyzję pozostawienia dziecka w aktualnym miejscu leczenia. Intensywna terapia dziecka rozpoczyna się wówczas, gdy zespół transportujący przejmuje leczenie pacjenta znajdującego się w stanie zagrożenia życia. Z wyjątkiem rzadkich przypadków, kiedy trzeba zastosować leczenie zasadnicze w ośrodku specjalistycznym (np. usuniecie pękniętej śledziony), nie powinno rozpoczynać się przewożenia pacjenta bez uzyskania pełnej stabilizacji czynności podstawowych dla życia narządów. Przed rozpoczęciem transportu zespół transportujący musi uzyskać pełne informacje o stanie pacjenta i podjętych dotąd zabiegach ratowniczych. Należy zmierzyć podstawowe parametry życiowe, wykonać niezbędne zabiegi np. intubację dotchawiczą, odbarczenie odmy prężnej, podłączyć monitorowanie, wlewy dożylne, tak aby w czasie transportu nie wykonywać skomplikowanych zabiegów. Szczególne znacznie ma to podczas transportu noworodka, który powinien być przewożony w inkubatorze, do którego dostęp podczas transportu jest utrudniony. W czasie transportu oddech powinien być kontrolowany za pomocą respiratora. Podczas transportu zespół transportujący prowadzi leczenie o standardzie Oddziału Intensywnej Terapii Dziecięcej, dlatego najlepszym rozwiązaniem jest wykonanie przewozu przez zespół Oddziału Intensywnej Terapii (tzw. Transport na siebie). Karetka R powinna działać, jako ruchome stanowisko OITD i być obsługiwana przez personel takiego oddziału.
Resuscytacja pediatryczna
-większość przypadków zatrzymania akcji serca w pediatrii występuje u dzieci poniżej pierwszego roku życia
-zatrzymanie akcji serca u dzieci jest konsekwencją niedotlenienia (hipoksji) tkanek, która z kolei jest rezultatem niewydolności oddechowej lub wstrząsu. W fazie zatrzymania akcji serca indukowana hipoksją bradykardia prowadzi do rozkojarzenia elektro-mechanicznego, a następnie asystolii. przyczyny zatrzymania czynności układu krążenia i oddychania u dzieci w zależności od wieku:
Wiek |
Etiologia |
Poniżej 1 roku |
1. Choroby układu oddechowego: zapalenie płuc, zapalenie oskrzelików, niedrożność górnych dróg oddechowych. 2. Choroby OUN: padaczka, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, wodogłowie 3. Choroby serca: wrodzone wady serca, kardiomiopatie, zapalenie mięśnia sercowego 4. Posocznica i wstrząs 5. SIDS 6. Anomalie wrodzone 7. Choroby metaboliczne |
1-2 lata |
1. Urazy: utonięcia, upadki, porażenie prądem elektrycznym, wypadki drogowe 2. Wrodzone anomalie 3. Nowotwory złośliwe 4. Zabójstwa 5. Choroby serca 6. Astma |
Okres dojrzewania |
1. U razy 2. Astma 4. Samobójstwa, zatrucia 5. Zabójstwa 6. Choroby serca, kardiomiopatia przerostowa |
Rokowanie:
do momentu zatrzymania akcji serca hipoksja właściwie zawsze powoduje poważne i
nieodwracalne uszkodzenia narządowe, szczególnie w OUN. Z tego względu rokowanie w
całkowitym zatrzymaniu akcji serca u niemowląt i dzieci jest bardzo złe.
Resuscytacja, podczas której konieczne jest podanie więcej niż dwóch dawek adrenaliny lub
trwająca dłużej niż 10-15 min., rzadko umożliwia przeżycie bez żadnych powikłań
neurologicznych.
Resuscytacja krążeniowo-oddechowo-mózgowa
-Najważniejszym celem podstawowych czynności ratujących życie stosowanych w pediatrii jest
zapewnienie odpowiedniego utlenowania i wentylacji u dzieci z zatrzymaniem akcji serca i
oddychania. Ważne jest szybkie rozpoczęcie resuscytacji, gdyż do większości przypadków
zatrzymania akcji serca u dzieci dochodzi w procesie asfiksji (duszenia się)
- Kolejność działań u dzieci różni się od sekwencji postępowania u dorosłych tym że pogotowie
ratunkowe jest wzywane dopiero po rozpoczęciu sztucznego oddychania
Założenia ogólne:
1. Ustal reaktywność na bodźce zewnętrzne:
A) jeśli nie ma podejrzenia urazu potrząśnij delikatnie niemowlęciem lub dzieckiem,
B) mów głośno
2. Wezwij pomoc
3. Ułóż niemowlę lub dziecko:
A) na twardym podłożu w pozycji leżącej na plecach,
B) jeśli istnieje podejrzenie urazu dziecka utrzymuj nieruchomo głowę i szyję
4. Sprawdź drożność dróg oddechowych
A) wykonaj odgięcie głowy i podciągnięcie bródki dziecka ku przodowi,
B) w przypadku podejrzenia urazu kręgosłupa szyjnego wykonaj ręczne wysunięcie żuchwy ku przodowi
5. Zbadaj funkcję układu oddechowego:
A) oceń ruchy klatki piersiowej,
B) pochyl policzek nad twarzą dziecka, za pomocą słuchu i dotyku oceń wydostawanie się powietrza wydechowego
6. Wykonaj dwa sztuczne oddechy
A) Wykonaj dwa powolne oddechy,
B) oceń ruch wdechowy klatki piersiowej dziecka,
C) jeśli nie wyczuwasz ruchu powietrza oddechowego, zmień ułożenie i powtórz oddechy,
D) jeżeli nadal, mimo zmiany ułożenia dziecka- nie wyczuwasz ruchu powietrza oddechowego, wykonaj rękoczyny stosowane w przypadkach niedrożności dróg oddechowych.
7. Sprawdź tętno na dużych tętnicach
A) u niemowląt (poniżej 1 roku życia) oceń tętno na tętnicach ramiennych lub udowych,
B) u dzieci powyżej 1 roku oceń tętno na tętnicach szyjnych,
C) sprawdzaj tętno od 3 do 5 sek.
8. Zastosuj zewnętrzny masaż serca
A) niemowlęta ( poniżej 1 roku)
miejsce uciśnięć: mostek- o 1 szerokość palca poniżej linii międzysutkowej,
technika uciśnięć- ucisk 3 i 4 palcem ręki,
głębokość uciśnięć; 1/3-1/2 głębokości klatki piersiowej niemowlęcia (15-25mm),
częstość uciśnięć- co najmniej 100 razy na minutę, z zachowaniem przerw po każdej serii 5
uciśnięć mostka na dokonanie sztucznego oddechu
stosunek uciśnięć mostka do sztucznych oddechów: 5 uciśnięć na 1 wdech
B) małe dzieci (1-8 rok życia)
miejsce uciśnięć: mostek- o 1 szerokość palca powyżej połączenia trzonu i wyrostka
mieczykowatego,
technika uciśnięć- ucisk nasadą dłoni,
głębokość uciśnięć; około 25-35mm
częstość uciśnięć-100 razy na minutę,
stosunek uciśnięć mostka do sztucznych oddechów. 5 uciśnięć na 1 wdech
C) starsze dzieci ( powyżej 8 roku życia)
technika uciśnięć - ucisk oburęczny, głębokość uciśnięć; około 35-50mm częstość uciśnięć- 80-100 razy na minutę, z zachowaniem przerw po każdej serii po 15 uciśnięć mostka na wykonanie dwóch oddechów zastępczych
stosunek uciśnięć mostka do sztucznych oddechów: 5 uciśnięć na 1 wdech, gdy akcję prowadzi
jeden ratownik, 15 ucisków na 2 wdechy, gdy akcję prowadzi dwóch ratowników
1. Zlokalizuj koniec mostka. Powyżej końca mostka połóż dwa palce. Powyżej dwóch palców połóż na mostku nadgarstek swojej jednej ręki. Na nadgarstku ręki połóż nadgarstek drugiej ręki. Kończyny górne wyprostowane, barki ponad klatką piersiową. Palce rąk uniesione. Uciskaj 100 razy na minutę. Wezwij kwalifikowaną pomoc wykonuje się kolejno 5 ucisków, kierując je w stronę przepony
2. jeżeli dojdzie do przemieszczenia i uwidocznienia się ciała obcego- trzeba je usunąć i w razie potrzeby rozpocząć sztuczne oddychanie
3. jeżeli drogi oddechowe nadal są niedrożne należy powtórzyć serię ucisków, medyczną
A) pomoc medyczną wezwij po 1 minucie samodzielnego prowadzenia akcji resuscytacyjnej
9. Kontynuuj prowadzenie akcji resucytacyjnej
10. Ponownie oceń drożność dróg oddechowych, funkcję układu oddechowego i układu krążenia
Ad 6 A) u niemowląt oddech zastępczy prowadzi się przykładając usta do nosa i ust niemowlęcia, cc umożliwia utworzenie odpowiednio szczelnego układu wymiany powietrza oddechowego. Dwa pierwsze wdechy wykonuje się bardzo powoli (1-2s) z przerwą pomiędzy nimi. Następnie wykonuje się sztuczne oddechy z częstością 20 razy na minutę. U większych dzieci oddech zastępczy prowadzi się zamykając nozdrza wewnętrzne dziecka i przykładając usta do otwartych ust dziecka, co pozwala na utworzenie szczelnego układu wymiany powietrza oddechowego. Dwa pierwsze wdechy wykonuje się bardzo powoli (1-2 sek.) z przerwą między nimi. Następnie prowadzi się oddech zastępczy z częstością 20 razy na minutę.
Ad 6 D) w przypadku nagłego bezdechu nie spowodowanego urazami ciała udrożnienie dróg oddechowych przeprowadza się przez odgięcie głowy dziecka ku tyłowi oraz rękoczyn uniesienia bródki. Jedną rękę ratownik umieszcza na sklepieniu czaszki dziecka, zaś dwa palce drugiej wzdłuż bocznego brzegu podbródka. Odgięcie głowy odbywa się poprzez delikatny ruch obrotowy od czoła w kierunku potylicy, drugą ręką jednocześnie pociąga się żuchwę ku górze. Ważne jest, aby nie używać znacznej siły na okolicę podbródkową gdyż może to doprowadzić do upośledzenia drożności dróg oddechowych
W przypadku bezdechu współistniejącego z urazami ciała, wykonuje się rękoczyn wysunięcia żuchwy ku górze zamiast odgięcia głowy i uniesienia podbródka, ażeby zminimalizować ruch szyjnego odcinka kręgosłupa. Trzeci i czwarty palec obu rąk umieszcza się poniżej kątów żuchwy, kciuki zaś opiera się w okolicy czołowej, stabilizując czaszkę. Następnie używając umiarkowanej siły, unosi się żuchwę dziecka ku górze i na zewnątrz, co pozwala na otwarcie ust i przemieszczenie nasady języka ku górze. Dalsze uwagi:
1. Należy zawsze upewnić się, czy podczas prowadzenia oddechu zastępczego nie występuje przeciek powietrza oddechowego na skutek nieszczelności.
2. Powolne wdechy ( przy zachowaniu prawidłowej częstości oddechu zastępczego) zapewniają lepsze przewietrzanie płuc oraz zmniejszenie ryzyka rozstrzeni żołądka.
3. Jeżeli ruchy oddechowe klatki piersiowej ratowanego dziecka są nieprawidłowe, należy skorygować ułożenie głowy i szyi dziecka.
4. Uciśnięcia klatki piersiowej powinny być wykonywane miarowo, rytmicznie, z zachowaniem stosunku fazy ucisku i relaksacji 1:1.
5. Jeżeli pojawią się wymioty, główkę dziecka należy obrócić na bok, aby umożliwić ewakuację treści żołądkowej z dróg oddechowych. Kiedy jest to konieczne, należy zachować unieruchomienie głowy i szyi w stosunku do tułowia.
Skuteczność masażu serca zależy od:
1. odpowiedniego miejsca nacisku
2. właściwej głębokości nacisku
3. stosowania ucisku tylko na mostek (uniesione palce)
4. uciskania nadgarstkiem
5. prawidłowego wykonywania, gdy jest wyczuwalne tętnienie tętnicy szyjnej i następuje zwężenie źrenic.
Aspiracja ciała obcego:
Aspirację ciała obcego należy podejrzewać u niemowląt i dzieci z nagłą dysfunkcją oddechową której towarzyszy kaszel, odruchy wymiotne lub stridor. Nie interweniuj, jeżeli pacjent ma spontaniczny kaszel, może mówić, a wentylacja jest wystarczająca. Jeżeli kaszel staje się nieefektywny, nasila się obciążenie układu oddechowego lub pacjent traci przytomność, wówczas interwencja jest niezbędna. U dziecka z niedrożnością dróg oddechowych spowodowaną przez aspirację ciała obcego należy zastosować połączenie uderzeń w plecy i ucisków klatki piersiowej:
1. dziecko należy położyć twarzą w dół na przedramieniu ratownika wspartym o jego udo, z głową poniżej tułowia
2. ratownik wykonuje 5 uderzeń dłonią między łopatki pacjenta
3. następnie odwraca dziecko i wykonuje 5 uciśnięć klatki piersiowej w środkowej części mostka
4. jeżeli pojawi się ciało obce można je usunąć, nie zaleca się szukania palcami na ślepo
5. jeżeli drogi oddechowe nadal są niedrożne cały proces należy powtórzyć
U przytomnego dziecka z ciałem obcym w drogach oddechowych można zastosować manewr Heimlicha:
1. ratownik staje za dzieckiem, obejmując ramionami jego klatkę piersiową i kładąc pięść jednej ręki od strony kciuka pomiędzy pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym mostka, a następnie pociągają drugą ręką do góry
2. wykonuje się kolejno 5 takich pociągnięć z rzędu
Nieprzytomnego pacjenta z ciałem obcym w drogach oddechowych należy ułożyć na plecach 4. ratownik klęka okrakiem nad biodrami pacjenta i umieszcza nasadę jednej dłoni pomiędzy pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym, a następnie uciska tę dłoń ręką
Utrzymanie drożności dróg oddechowych
Skuteczne utrzymanie drożności dróg oddechowych
Oparzenia
Definicja: zadziałanie na tkanki energii cieplnej powodujące ich przegrzanie, a także energii promienistej lub żrących środków chemicznych, powodujące uraz dynamiczny, którym towarzyszą zarówno zmiany miejscowe, jak i ogólne. Zmiany miejscowe wynikają z agregacji elementów morfotycznych krwi doprowadzających do mikrozatorów i martwicy. Odczyn miejscowy (obrzęk) wywołuje w pobliżu powierzchni oparzonej strefę zastoju, która może ulegać martwicy wtórnej zwiększając powierzchnię i głębokość oparzenia. Odczyn ogólny: powstaje na skutek uwalniania substancji naczynioruchowych (prostaglandyn, serotoniny, histaminy), które zaburzają funkcjonowanie tkanek. Hipowolemia zmniejsza rzut serca i obniża przepływ nerkowy. Dodatkowo mioglobina i hemoglobina uwolnione z tkanek mogą powodować ostrą niewydolność nerek. Przy rozległych oparzeniach może dojść do niewydolności oddechowej, mogą pojawiać się stresowe owrzodzenia żołądka i dwunastnicy. Rozległość, intensywność oraz czas trwania urazu decydują powierzchni, głębokości oparzenia oraz o ogólnym odczynie ustroju.
Podział oparzeń:
W skutecznym, nowoczesnym leczeniu oparzeń podstawowym warunkiem jest adekwatne określenie
głębokości ran oparzeniowych oraz wyliczenie proporcji powierzchni która została uszkodzona w
stosunku do całkowitej powierzchni ciała (TBSA- rozległość ran) Dzięki temu możliwe jest określenie
ciężkości oparzenia oraz wstępne ustalenie zasad postępowania leczniczego. Najczęściej używana
obecnie terminologia głębokości poparzenia określa głębokość oparzenia w stosunku do grubości
skóry.
Ze względu na głębokość poparzenia
1. oparzenie epidermalne (naskórkowe) - objawy : rumień, skóra właściwa nienaruszona (np. oparzenie słoneczne)- oparzenie powierzchowne, suche, bolesne w dotyku, goi się w ciągu niespełna tygodnia. Dawniej I stopień.
2. Powierzchowne oparzenie niepełnej grubości skóry (II a- dawniej II stopień) - obejmuje naskórek oraz część warstwy brodawkowatej skóry. Powinno być pozostawione do samoistnego zagojenia. Oparzenie jest różowe, niekiedy miejscami zaczerwienione. Na oparzonej powierzchni występują pęcherze lub sączące fragmenty pozbawione naskórka. Miejsce oparzenia zazwyczaj jest bolesne i goi się w ciągu 1-3 tygodni.
3. Głębokie oparzenia niepełnej grubości skóry (II b- dawniej III stopień): obejmują naskórek, całą warstwę brodawkowatą skóry właściwej aż do warstwy siateczkowatej. Nie powinno się go pozostawiać do samoistnego zagojenia- wyraźne wskazanie do leczenia chirurgicznego.
4. Oparzenie pełnej grubości skóry ( dawniej III stopień): obejmują pełną grubość skóry właściwej, prawdopodobnie również tkankę podskórną. Całkowity brak jakiejkolwiek zdolności do samoistnego gojenia, zawsze powinno być leczone chirurgicznie.
5. Oparzenie pełnej grubości skóry, plus leżące pod nią tkanki mięśniową kostną. Dawniej IV stopień.
Oparzenie głębokie niepełnej grubości skóry, oparzenie pełnej grubości skóry: - miejsce oparzenia jest perłowo- białe, zwęglone, stwardniałe lub przypominające pergamin. Martwa oparzona skóra może być biaława, beżowa, brązowa, czarna, czasem czerwona. Niekiedy stwierdza się powierzchowne zmiany zakrzepowe w naczyniach. Mogą wystąpić ubytki skóry w miejscach długotrwałego kontaktu ze szkodliwym czynnikiem, a także zmiany o wyglądzie mydła, spotykane w oparzeniach ługami.
Epidemiologia: 2/3 wszystkich przypadków oparzeń u dzieci poniżej 4 r.ż. spowodowana jest gorącymi płynami, 1/5 występuje na skutek kontaktu z gorącymi przedmiotami, pozostałe to oparzenia płomieniem. Wśród dzieci w wieku 6m-cy - 2 lata najczęstszą przyczyną wypadku jest poparzenie rozlanym gorącym płynem. Oparzenia gorącą wodą są zazwyczaj bardziej rozległe niż oparzenia pokarmami. Osobna kategoria oparzeń u małych dzieci związana jest z ich maltretowaniem (10-30% przypadków poparzeń) U takich dzieci występują także inne objawy maltretowania i/lub zaniedbania, jak np. zła higiena ciała, złamania, sińce, niedożywienie. W grupie dzieci maltretowanych największą liczbę oparzeń termicznych stanowią przypalenia papierosem, które z reguły nie są rozlegle i nie wymagają hospitalizacji, ale zdecydowanie wymagają odizolowania dziecka od opiekunów. Oparzenia płynami o równej Unijnej granicy wskazują na mechanizm zanurzenia. Tego rodzaju ślady na stopach, tylnej powierzchni kończyn dolnych, pośladkach lub rękach mogą sugerować maltretowanie dziecka. Takim oparzeniom często towarzyszą urazy mechaniczne np. złamania. W oparzeniach kontaktowych rozgrzanym metalem lokalizacja na grzbiecie ręki może wskazywać na maltretowanie, na powierzchni dłoniowej może świadczyć o braku opieki.
Rozległość oparzenia powinna być kalkulowana zgodnie z kartą Lunda- Browdera, z ewentualnym użyciem powierzchni dłoniowej ręki pacjenta, stanowiącej 1% jego całkowitej powierzchni ciała. Reguła „ dziewiątek"- u dzieci po 14 roku życia: 9% całkowitej powierzchni ciała w przybliżeniu stanowią:
powierzchnia całej głowy
powierzchnia całej kończyny górnej
przednia lub tylna powierzchnia kończyny dolnej
połowa przedniej lub tylnej powierzchni tułowia
krocze 1%
Zmodyfikowana tablica obliczeń powierzchni oparzonej Lunda i Browdera w % całkowitej powierzchni ciała (TBSA):
Obszar ciała |
Noworodki |
1-4r.ż. |
5-9r.ż. |
10-14r.ż. |
15r.ż. |
Dorośli |
Głowa |
19 |
17 |
13 |
11 |
9 |
7 |
Szyja |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
Tułów -przód |
13 |
13 |
13 |
13 |
13 |
13 |
Tułów -tył |
13 |
13 |
13 |
13 |
13 |
13 |
Pośladek |
2,5 |
2,5 |
2,5 |
2,5 |
2,5 |
2,5 |
Krocze |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
Ramię |
4 |
4 |
4 |
4 |
4 |
4 |
Przedramię |
3 |
3 |
3 |
3 |
3 |
3 |
Ręka |
2,5 |
2,5 |
2,5 |
2,5 |
2,5 |
2,5 |
Udo |
5,5 |
6,5 |
8 |
8,5 |
9 |
9,5 |
Podudzie |
5 |
5 |
5,5 |
6,0 |
6,5 |
7,0 |
Stopa |
3,5 |
3,5 |
3,5 |
3,5 |
3,5 |
3,5 |
Ocena ciężkości oparzeń: (wg American Burns Association) Oparzenia lekkie: - Ist.
II st.- poniżej 15% pow. u dorosłych
II st. - poniżej 10% pow. u dzieci
III st- poniżej 5% pow. ciała Oparzenia średnie:
lI st. Obejmujące 15-25% pow. ciała u dorosłych lI st. Obejmujące 10-20 % pow. ciała u dzieci III st.-poniżej 10% pow. ciała Oparzenia ciężkie:
II st.- pow. 25% pow ciała u dorosłych
II st. Powyżej 20% pow. ciała u dzieci
III stopień pow 10% pow. niezależnie od wieku III st. Twarzy, szyi, stóp, dłoni, krocza, okrężne Wziewne, elektryczne, chemiczne
Powikłane innymi ciężkimi urazami lub współistniejącymi schorzeniami. Hospitalizowany powinien być każdy chory spełniający poniższe kryteria:
wiek poniżej 2 lat
oparzenie średnie lub ciężkie
z oparzeniem lekkim ale obejmującym okrężnie obwód kończyny
z oparzeniem wstrząsorodnych okolic ciała: twarzy, szyi, dołów pachowych, podkolanowych,
krocza, stóp, rąk
podejrzenie o rozmyślne oparzenie dziecka, przy dowodach, że opieka nad dzieckiem nie będzie
odpowiednia
oparzenia elektryczne, chemiczne, wziewne, gdyż wstępne badania w tych przypadkach mogą
wykazać złudnie niewielkie uszkodzenia
Przy oparzeniu ciężkim należy się spodziewać wystąpienia pełnego obrazu choroby oparzeniowej, wyróżniamy jej trzy fazy:
1. Wstrząs, do którego dochodzi bezpośrednio po oparzeniu, ale mogący też wystąpić w 2-giej i 3-ciej dobie
2. Okres rozpadu tkanek- faza kataboliczna, toksemia- 2-3 tyg.
3. Faza anaboliczna - okres gojenia. Z punktu widzenia intensywnej terapii najistotniejsza jest faza pierwsza- wstrząs. Istotnym elementem wstrząsu oparzeniowego jest ucieczka osocza na zewnątrz zaburzająca bilans białkowy i wodno-elektrolitowy. Możliwe powikłania to: niewydolność oddechowa (niedodma, obrzęk płuc, zatory), niewydolność nerkowa (mocznica, wylewy do
nadnerczy)
Postępowanie-jak we wstrząsie urazowym:
Leczenie dziecka z ciężkim poparzeniem polega na intensywnej terapii płynowej w celu zapobiegania wstrząsowi, wczesnym opracowaniu rany oparzeniowej i przeszczepieniu skóry, wczesnym włączeniu leczenia żywieniowego, rozpoznania oparzenia wziewnego dróg oddechowych i zwalczaniu posocznicy. Biorąc pod uwagę szczególny charakter oparzenie z narażeniem na działanie substancji chemicznych lub prądu elektrycznego należy podjąć ukierunkowane działania w celu wykrycia ostrych powikłań takich jak zaburzenia rytmu serca. Poparzoną ofiarę należy zabrać z miejsca wypadku, ugasić ogień, zdjąć ewentualną biżuterię (źródło ciepła). W przypadku oparzenia chemicznego należy zdjąć nasączone chemikaliami ubranie i gruntownie spłukać skórę wodą, uważając aby chemikalia nie dostały się na zdrową skórę. Należy odsłonić klatkę piersiową, aby umożliwić ocenę wysiłku oddechowego, zbadać tętno. Możliwie szybko należy założyć dostęp żylny. Podawanie dożylne płynów z reguły przez co najmniej 2 cewniki dożylne dużego kalibru zaczyna się od mleczanu Ringera.
1. Zapewnienie drożności dróg oddechowych
2. Sonda żołądkowa, cewnik w pęcherzu, dostęp do żyły, pomiar OCŻ
3. Pomiary godzinowe ciśnienia krwi, tętna, ciepłoty, oddechów, diurezy, morfologii krwi
4. Leki przeciwbólowe
5. Przeciwdziałanie zakażeniom
6. Ocena rozległości oparzenia
7. Sprawdzenie i uzupełnienie szczepień przeciwtężcowych
8. Dożylna podaż płynów: I doba: poza zapotrzebowaniem podstawowym należy podać 4mlX kg m.c. X procent oparzonej powierzchni ( mleczanowy roztwór płynu Ringera) Połowa o obliczonej ilości płynów powinna być podana w ciągu pierwszych 8 godzin, resztę rozkłada się na pozostałe 16 godzin.. Szybkość infuzji zależy od diurezy godzinowej, która powinna wynosić 1-2ml/kg m.c./godz. W pierwszej dobie zbędne jest podawanie osocza.
II doba: w zależności od diurezy, OCŻ, strat płynów, poziomu elektrolitów i parametrów hemodynamicznych ogólna ilość podawanych płynów nie powinna przekraczać 50-75% zapotrzebowania w pierwszej dobie. Podajemy glukozę (5-10%) i płyny wieloelektrolitowe w stosunku 1:2 (1:4 w zależności od jonogramu). Pod koniec II- giej doby i w III dobie podajemy płyny białkowe w zależności od proteinogramu (0,5ml/kg m.c/%). Minimalne stężenie białek w osoczu powinno przekaczać 2mg/100ml. Jeżeli zachowana jest perystaltyka i pozwala na to stan ogólny dziecka część zapotrzebowania płynowego można podać doustnie.
Głębokie oparzenia powinny być wycięte i pokryte przeszczepem w 1-szym tygodniu po oparzeniu. Oparzenia elektryczne: zwłaszcza prądem o wysokim napięciu wywołują głęboką martwicę tkanek, mogą uszkodzić skórę, mięśnie, naczynia krwionośne, nerwy, kości. Wymagają agresywnego postępowania chirurgicznego. . Prąd może powodować zaburzenia rytmu serca (migotanie komór, asystolię), utratę przytomności, śpiączkę, drgawki. Pacjenci po oparzeniach elektrycznych wymagają monitorowania czynności serca. Postępujące zmiany w naczyniach krwionośnych OUN mogą doprowadzić do zaburzeń neurologicznych nawet w 2 lata po oparzeniu. Ze względu na nefrotoksyczne działanie miglobiny konieczne jest czasem forsowanie diurezy. Oparzenia dróg oddechowych: powstają na skutek wchłonięcia otwartego płomienia, a dodatkowo dymu, tlenku węgla, innych substancji toksycznych. Oprócz urazu termicznego może dojść do chemicznego uszkodzenia nabłonka oddechowego, miąższu płuc i zatruć. Można spodziewać się powikłań pod postacią obrzęku płuc i zapalenia płuc. Podejrzenie, że w czasie oparzenia mogło dojść do oparzenia dróg oddechowych nasuwa charakter oparzenia (otwarty płomień), uzyskana z wywiadu informacja o kontakcie z dymem w zamkniętym pomieszczeniu, a także takie objawy jak chrypka, kaszel, oparzenie twarzy, obecność sadzy w jamie ustnej i wykrztuszanej plwocinie. Chrypka i świst wdechowy świadczą o upośledzeniu drożności dróg oddechowych i zagrażają ich niedrożnością. Chorzy z takimi objawami wymagają natychmiastowej intubacji. Pacjenci z oparzeniem dróg oddechowych wymagają szybkiego zastosowania sztucznej wentylacji z podawaniem 100% tlenu i większej ilości płynów. W ośrodkach wysokospecjalistycznych coraz częściej stosowane jest ECMO. Oparzenia dróg oddechowych bardzo pogarszają rokowanie i są obarczone wysoką śmiertelnością. Chory nieprzytomny lub zamroczony może być zatruty tlenkiem węgla, co rozpoznaje się na podstawie stężenia karboksyhemoglobiny we krwi. Oparzenia wziewne mogą przebiegać skąpoobjawowo, w związku z czym w trakcie badania w centrum oparzeń w centrum leczenia oparzeń wskazana jest bronchoskopia. Gdy oparzeniu skóry towarzyszy oparzenie wziewne zapotrzebowanie na płyny w pierwszych 24 godzinach wzrasta o 40-75%. W zatruciu tlenkiem węgla pacjent powinien oddychać 100% tlenem do czasu, aż stężenie karboksyhemoglobiny nie spadnie poniżej 10%.
Stridor jest wskazaniem do wykonania diagnostycznej bronchoskopii w celu ustalenia, czy przyczyną zwężenia dróg oddechowych jest zatkanie wydzieliną, skurcz oskrzeli, czy obrzęk. W przypadku zatkania wydzieliną wskazana jest bronchoskopia interwencyjna, podanie heparyny w aerozolu i nawilżanie wdychanego powietrza. W przypadku skurczu oskrzeli leczenie polega na podaniu leków beta 2-adrenergicznych w nebulizatorze, w razie potrzeby aminofiliny dożylnie. Jeśli wystąpi niewydolność oddechowa leczeniem z wyboru jest intubacja, wentylacja mechaniczna i tracheostomia. Jeśli wentylacja jest niewystarczająca stymulację wysiłku oddechowego można osiągnąć za pomocą hiperkapni.
Oparzenia przewodu pokarmowego (chemiczne)
Do termicznych oparzeń przewodu pokarmowego poza jamą ustną dochodzi niezwykle rzadko. Znacznie częściej zdarzają się przypadkowe oparzenia chemiczne, a u dzieci starszych czasem oparzenia samobójcze. Zdecydowana większość chemicznych oparzeń przełyku zdarza się u dzieci poniżej 3 roku życia.
Połknięcie substancji żrącej powoduje martwicę tkanek jamy ustnej (najczęściej) przełyku lub rzadziej żołądka. Zależnie od pH połkniętej substancji dochodzi do powstania powierzchownej martwicy koagulacyjnej (oparzenie kwasem) głębokiej martwicy rozpływnej (oparzenie zasadą). Zakres i głębokość zmian zależą od ilości, stężenia i czasu kontaktu substancji z tkankami przewodu pokarmowego. Kwasy powodują tworzenie się twardych strupów na powierzchniach oparzonych, które w dużym stopniu zapobiegają wnikaniu substancji w głębsze warstwy.. Zasady wnikają w tkanki głęboko, zmydlają tłuszcze, odwadniają komórki, rozkładają kolagen i inne białka. Podział głębokości oparzeń przełyku:
I st. -przekrwienie z powierzchownym złuszczaniem nabłonka
II st- płytkie owrzodzenia nie przekraczające błony śluzowej
III st- głębokie owrzodzenia obejmujące warstwę mięśniową lub przechodzące przez nią. Proces gojenia, niezależnie od tego czy oparzenie zostało spowodowane kwasem czy zasadą przebiega podobnie. W pierwszej dobie dochodzi do obrzęku i martwicy tkanek, z odczynem zapalnym. W drugiej dobie pojawiają się nacieki granulocytame, pod koniec pierwszego tygodnia dochodzi do demarkacji tkanek martwiczych. Drugi tydzień to okres kiedy zaczyna się proliferacja fibroblastów i odkładanie kolagenu, w 4-6 tyg. zaczyna się tworzyć blizna, która formuje się ostatecznie w 2-3 m.-cu. Wczesne objawy kliniczne związane są zazwyczaj z oparzeniem jamy ustnej: krztuszenie, pieczenie, ból jamy ustnej, ślinotok, nudności, wymioty, później bóle brzucha, odmawianie przyjmowania pokarmów. U małego dziecka jedynymi objawami mogą być niepokój, płacz, oparzeliny jamy ustnej. Zarówno burzliwe objawy jak i nieznaczne nie świadczą o ciężkości oparzenia, dlatego każdy pacjent z podejrzeniem oparzenia przełyku powinien być hospitalizowany. , diagnozowny endoskopowo i poddany intensywnemu leczeniu. Leczenie:
1. resuscytacja
2. diagnostyka i zapobieganie powikłaniom
3. leczenie powikłań.
Bezpośrednio po połknięciu substancji żrącej wskazane jest wypicie płynów obojętnych (woda, mleko), co powoduje rozcieńczenie czynnika uszkadzającego. Przeciwwskazane jest wywoływanie wymiotów, gdyż kwas czy zasada mogą ponownie uszkodzić przełyk. W każdym przypadku konieczna jest hospitalizacja. Konieczne jest wykonanie badania endoskopowego w pierwszych godzinach po oparzeniu, co ma na celu określenie głębokości i rozległości zmian. Dzieci z poważniejszymi zmianami wymagają wprowadzenia całkowitego żywienia pozajelitowego, podania antybiotyków i steroidów. Gojenie się przełyku jest procesem aktywnym, przebiegającym odmiennie zależnie od upływu czasu strategia leczenia musi być odpowiednio dostosowana. W pierwszych dobach najważniejsze jest utrzymanie drożności przełyku. Wymaga to wprowadzenia przez nos do żołądka miękkiego zgłębnika silikonowego. Jednocześnie wykonuje się rtg klatki piersiowej i zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej w celu wykluczenia chemicznego zapalenia płuc, zapalenia śródpiersia, przedziurawienia żołądka. Stwierdzenie któregokolwiek z tych powikłań wymaga intensyfikacji leczenia zachowawczego lub chirurgicznego. Najczęstszym powikłaniem po oparzeniu jest zwężenie przełyku powstające przy długich okrężnych bliznach. Stwierdzenie takiego stanu jest wskazaniem do rozpoczcia rozszerzania przełyku specjalnymi rozszerzadłami (np. Rehbeina). Od doświadczenia lekarzy badających zależy decyzja czy nie należy wykonać gastrostomii. Najniebezpieczniejszym okresem, w którym oparzony przełyk jest szczególnie podatny na przedziurawieni jest czas pomiędzy 4 a 6 tygodniem od oparzenia. W tym okresie zdarza się najwięcej perforacji i zapaleń śródpiersia.
Utonięcia:
Rozróżniamy 2 rodzaje utonięcia:
1. utonięce prowadzące do zgonu w ciągu 24 godzin (drowning)
2. przeżycie powyżej 24 godzin, niezależnie od późniejszego stopnia uszkodzenia (near drowning-niedoszłe utonięcie).
Epidemiologia
Utonięcie stanowi drugą po urazach i wypadkach przyczynę zgonu dzieci w wieku 0-14 lat, częściej
występuje u chłopców(3:1)
Przyczną utonięć w Polsce jest najczęściej pozostawienie dzieci bez opieki rodziców i opiekunów. W
grupie niemowląt i młodszych dzieci utonięcia zdarzają się najczęściej w domu (pozostawienie bez
opieki w czasie kąpieli) lub w sąsiedztwie domu (szambo, beczki na wodę) Starsze dzieci, głównie
chłopcy topią się najczęściej w miejscach niedozwolonych do kąpieli( gliniaki, doły), czemu mogą
towarzyszyć urazy kręgosłupa, kończyn, brzucha.
Mechanizm utonięcia:
1. Faza 1: (1-2min.) aspiracja niewielkiej objętości do płuc, drażnienie wodą głośni- odruch z nerwu błędnego- skurcz głośni
2. Faza 2: (kilka minut) narastające niedotlenienie OUN- zwiotczenie mięśni- otwarcie głośni-aspiracja wody do płuc. U 20% dzieci nie dochodzi do aspiracji wody do płuc (tzw. utopienie suche)
3. Faza 3: uszkodzenie mózgu- zgon.
Zatrzymanie czynności serca w mechanizmie asystolii może wystąpić zarówno w fazie 1 jak i 2. Mechanizm zgonu zależy od niedotlenienia. Jego nasilenie zależy od masy dziecka, wielkości przemian tlenowych, głębokości ostatniego wdechu, aktywności ruchowej. Stopień niedotlenienia jest funkcją czsu przebywania pod wodą. Niedotlenienie tkanek trwające 1-3 min. może nieodwracalnie uszkodzić kluczowe narządy (mózg, serce). Ofiara traci przytomność, w mięśniu sercowym rozwijają się wywołane przez niedotlenienie zaburzenia rytmu (migotanie komór, bradykardia, asystolia), dochodzi do zatrzymania krążenia. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa może zakończyć się powodzeniem, jeżeli została rozpoczęta w ciągu kilku minut. Nawet jeśli mięsień sercowy podejmie swoją funkcję, może tego nie uczynić OUN. Wpływ niedotlenienia na inne narządy bywa opóźniony. W ciągu godzin może rozwinąć się pełnoobjawowy ostry zespół zaburzeń oddychania. Przedłużająca się niewydolność serca zapowiada zgon. Najczęstszym i budzącym największe obawy powikłaniem jest rozwój poniedotleniowego obrzęku mózgu w ciąu 6-12 godzin po urazie. Wzrost ciśnienia tętniczego krwi oraz bradykardia są wczesnymi objawami triady Cushinga, wynikającymi ze wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Większość zgonów w szpitalach, do których dochodzi na skutek tonięcia następuje raczej z przyczyn mózgowych niż oddechowych. Dodatkowym czynnikiem urazotwórczym może być hipotermia. Duża powierzchnia ciała dziecka predysponuje do szybkiej utraty ciepła w zimnej wodzie. Po wyciągnięciu tonącego z wody następuje dalsza utrata ciepła przez parowanie i przewodzenie.
Utonięcie w wodzie przechłodzonej (wodzie z lodem) może mieć działanie ochronne i umożliwić
dłuższy okres niedotlenienia bez uszkodzenia OUN. Sytuacja taka występuje w szczególnych
warunkach, gdy do utonięcia dochodzi w mieszaninie wody z lodem (kryteriom tym nie odpowiada
wpadnięcie do przerębla). Wobec narastającej hiperkapni i zachowania krążenia włośniczkowego
dochodzi do szybkiego rozwoju hipotermii, a tym samym zmniejszenia zapotrzebowania tlenowego
narządów w tym OUN. W takiej sytuacji przerwanie krążenia mózgowego, w wyniku zatrzymania
czynności serca, może nie wywołać trwałego uszkodzenia OUN. Najdłuższy czas przebywania
dziecka w wodzie z lodem, po którym udało się uratować dziecko bez uszkodzenia OUN wynosi
45min.
Ocena stanu dziecka po wydobyciu z wody (do 30 min.)- klasyfikacja Conna i Barkera:
-Kategoria A- zachowana pełna przytomność
-Kategoria B- dziecko zamroczone, zachowana reakcja na ból
-Kategoria C-dziecko w stanie śpiączki, zaburzenia oddychania, drgawki.
Rokowanie w kategoriach A iB jest zazwyczaj dobre, sklasyfikowany jako kategoria C świadczy o
uszkodzeniu OUN.
Działania ratownicze- przywrócenie oddechu, podanie tlenu:
1. wezwanie pomocy, wydobycie dziecka z wody. Stabilizacja kręgosłupa szyjnego kołnierzem.
2. udrożnienie dróg oddechowych (usunięcie ciał obcych) przez odgięcie głowy i uniesienie żuchwy
3. w przypadku bezdechu zastosowanie sztucznego oddychania (przy braku sprzętu metoda usta-usta lub usta-nos). Intubacja dotchawicza- tlenoterapia, aby saturacja krwi wynosiła > 92%
4. Wentylacja zastępcza do pCO2 35mmHg i saturacji 96% (pulsoksymetr) PEEP +4cm H2O przez co najmniej 48godzin (regeneracja surfaktantu). Kortykosteroidy nie mają wartości leczniczej. Konieczne jest opanowanie obrzęku płuc (diuretyki, PEEP)
5. przy braku wydolnego krążenia (brak tętna na tętnicy szyjnej lub ramiennej) zastosowanie masażu zewnętrznego serca. Pełne monitorowanie, w tym hemodynamiczne (OCŹ) Wspomaganie krążenia- farmakologiczne do uzyskania średniego ciśnienia systemowego > 70mmHg? Leczenie hipowolemii 10ml/kg krystaloidów lub koloidów w dawkach powtarzanych. We wstrząsie kardiogennym podawanie katecholamin (dobutamina)
6. kontynuowanie powyższych czynności do momentu przybycia pomocy (karetka PR lub R), która przejmuje powyższe działania i stosuje je w drodze do OIT. Resuscytacja krążeniowo- oddechowa musi być prowadzona do czasu ogrzania dziecka do ciepłoty powyżej 35 stopni. Nie można uznać dziecka za zmarłe, dopóki nie zostanie ogrzane. W wypadku wątpliwości resuscytacje należy prowadzić do skutku. Ogrzewanie czynne należy przerwać przy temperaturze ciała (odbytnica, przełyk) 34-35 stopni, aby uniknąć niekontrolowanego wzrostu temperatury.
7. Leczenie w oddziale intensywnej terapii dotyczy ochrony mózgu przed dalszym uszkodzeniem (leczenie obrzęku mózgu) leczenie powikłań- zaburzeń jonowych, zapalenia płuc, zmian urazowych.
8. Nie należy stosować profilaktyki drgawek,a w przypadku ich wystąpienia leczyć intensywnie.
9. Wykonać badania obrazowe w celu wykrycia dodatkowych urazów (złamań kręgosłupa szyjnego , kończyn)
10. Ustalić dokładne dane z wywiadu długość przebywania w wodzie, temperatura wody, rodzaj wody, zanieczyszczenia, czy dziecko po wydobyciu oddychało, kiedy podjęto resuscytację, kto ją prowadził, czy była odpowiedź na resuscytację, , czy jest możliwość uszkodzenia kręgosłupa, czy podano leki)
Resuscytacja ofiary nedoszłego utonięcia, która znalazła się w wodzie innej niż lodowata, powinna wyglądać jak w przypadku każdej resuscytacji oddechowej.
Dziecko ulega szybkiemu ochłodzeniu po przebywaniu w wodzie. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa musi być więc prowadzona do momentu przywrócenia wydolnej czynności krążenia lub tak długo, aż temperatura ciała zostanie podwyższona do prawidłowej. Skuteczne ogrzewanie dziecka często możliwe jest dopiero w szpitalu, oznacza to, że resuscytacja musi być kontynuowana również w czasie transportu
Osoby tonące można podzielić na 2 grupy w zależności od reakcji na leczenie w miejscu zdarzenia.* Ci, którzy reagują na niewielkie tylko działania resuscytacyjne, zwykle klinicznie będą w dobrym stanie, nie wystąpią u nich powikłania, a rezultat leczenia będzie dobry. Z kolei brak reakcji na resuscytację, wskazuje, że mamy do czynienia z chorym wysokiego ryzyka, wymagającym stałego monitorowania pod kątem rozwoju ewentualnych powikłań neurologicznych, sercowo-naczyniowych i płucnych. Jeśli resuscytacja przeprowadzona na miejscu wypadku przez naocznego świadka przywraca samoistne oddychanie, poszkodowany przeważnie odzyskuje przytomność i kontakt z otoczeniem. U tych chorych najczęściej parametry czynności życiowych są w badaniu przedmiotowym w normie, brak jest zmian osłuchowych nad płucami. Osoby te należy przetransportować do izby przyjęć w celu dalszej obserwacji i powtórnej oceny. Gdy ofiara wymaga resuscytacji przez, odpowiednie służby ratownicze, zwykle świadczy to o tym, że doznała dłuższego niedotlenienia i należy liczyć się z możliwością wystąpienia objawów płucnych pod postacią tachypnoe i mokrego kaszlu oraz potrzeba zastosowania tlenu. Pojawienie się różowej, pienistej wycfeiefinf dowodzi obrzęku płuc.Ci chorzy wymagają monitorowania czynności serca, oddechów, utlenowania krwi. Chory, u którego konieczna była resuscytacja krążeniowo-oddechowa jest z założenia niestabilny, najczęściej bez kontaktu, mimo że udało się przywrócić pracę serca. Większość poszkodowanych, u których wystąpiło zatrzymanie krążenia, nie wykazuje powrotu czynności pnia mózgu na miejscu zdarzenia, pozostaje bez czynności oddechowej, z niereagującymi źrenicami, bez odruchu gardłowego oraz możliwości utrzymania drożności dróg oddechowych. Tacy poszkodowani muszą być zaintubowani, wentylowani, monitorowani oraz przewiezieni do OITD przez zespól zaopatrzony w możliwość prowadzenia zaawansowanych działań podtrzymywania czynności życiowych. Izba przyjęć: po przewiezieniu do izby przyjęć chorego przytomnego należy ocenić pod kątem czynników predysponujących do tonięcia, jak drgawki w wywiadzie, narkotyki, alkohol, podejrzenie maltretowania, samobójstwa, zabójstwa. Badanie czynności oddechowej obejmuje ocenę czynności życiowych oraz saturacji. Niektórzy poszkodowani początkowo bezobjawowi, w ciągu kolejnych godzin wykazują cechy łagodnych zaburzeń oddychania i powinni otrzymać tlen. Stan wielu z nich poprawia się niezależnie od nieprawidłowości w badaniu rtg płuc, zapotrzebowanie na tlen zmniejsza się w ciągu 6 godzin od wypadku i mogą oni zostać odesłani do domu pod warunkiem dalszych kontroli.
Temperaturę ciała należy mierzyć u wszystkich chorych, używając termometru do pomiaru w odbytnicy, przystosowanych do wykrywania hipotermii inastępnie doprowadzić ją do wartości prawidłowych. Chory tylko nieznacznie wychłodzony, zaraz po zdjęciu mokrej odzieży może być
ogrzewany biernie z zastosowaniem zewnętrznych promienników ciepła oraz ciepłych koców. Znacznie wychłodzone dziecko-powinno być ogrzewane czynnie za pomocą ciepłych okładów na kończyny, ciepłego nawilżonego tlenu oraz płynów podanych dożylnie, dożołądkowo, dopęcherzowo oraz w miarę możliwości dootrzewnowo i doopłucnowo aż do chwili, gdy głęboka temperatura ciała osiągnie 32-34 stopnia lub dalsze wysiłki uzna się za daremne. W przypadku dziecka, które utonęło w rzeczywiście lodowatej wodzie skuteczne mogą być wysokospecjalistyczne metody postępowania, włącznie z krążeniem pozaustrojowym. U chorego przytomnego i bez objawów konieczne sąjedynie podstawowe badania laboratoryjne i radiologiczne., W przypadku ofiary ciężko chorej najprzydatniejsze są: gazometria oraz stężenie glukozy i alkoholu we krwi. Ważnym źródłem informacji co do potrzeby zastosowania tlenu oraz mechanicznej wentylacji jest wynik badania gazów krwi Zwiększone stężenie glukozy we krwi u dziecka w śpiączce oznacza złe rokowanie, samego objawu nie trzeba jednak leczyć. Niskie stężenie glukozy we krwi wskazuje na reakcję stresową dziecka i wymaga natychmiastowego postępowania terapeutycznego. Nie istnieją namacalne dowody potwierdzające różnice w przebiegu klinicznym po utonięciu w wodzie słodkiej czy słonej. Stężenie elektrolitów i hematokryt są zazwyczaj prawidłowe, niekiedy u chorego stwierdza się łagodną hiponatremię (130-134mmol/l), która normalizuje się samoistnie
OlTD:tchorv przyjęty do takiego oddziału monitorowany jest pod kątem utlenowania krwi, wentylacji, podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego, niewydolności serca, nerek, ostrego zespołu zaburzeń oddychania, krwawienia z przewodu pokarmowego oraz zaburzeń krzepnięcia. Niewydolność wielonarządowa jest najczęściej końcowym etapem wiodącym do zgonu.
Rokowanie: Jeżeli po utopieniu dziecko wymagało resuscytacji rokowanie jest wątpliwe. Badania gazometryczne nie maja wartości prognostycznej. Zejście urazu związanego z tonięciem przybiera dwie skrajne postaci- ofiary albo przeżywają bez ubytków neurologicznych, albo giną. Do zgonu dochodzi przeciętnie u 30-50% Ofiar. . Przeżycie z ciężkimi powikłaniami neurologicznymi dotyczy zaledwie 11% przypadków tonięcia. Ofiary niedoszłego utonięcia, u których zejście jest niepomyślne (encefalopatia niedotlenieniowa) są obciążone spastycznym niedowładem czterokończynowym.
Porażenie prądem
Okoliczności porażenia prądem:
1. wyładowanie atmosferyczne (piorun)
2. dotknięcie przewodu pod napięciem
Porażenie prądem doprowadza do migotania komór serca, efekt działania prądu zależny jest od oporności skóry:
przepływ prądu 5mA przez skórę- wywołuje migotanie komór
przepływ prądu 0,05mA- może wywołać migotanie komór, gdy przepływa przez założony do serca
cewnik
przepływ prądu (wysokie napięcia) doprowadza do rozległych uszkodzeń termicznych Dziecko porażone prądem nawet w przypadku niewielkich uszkodzeń zewnętrznych powinno być przyjęte na OITD. Uszkodzona powodowane przez prąd:
1. Ogólne: uszkodzenia wielonarządowe, uszkodzenia OUN, migotanie komór, asystolia
2. Sercowo-naczyniowe: zaburzenia rytmu, uszkodzenie mięśnia serca, .obrzęk płuc
3. Neurologiczne: utrata świadomości, pobudzenie, drgawki, uszkodzenie OUN, uszkodzenie rdzenia
4. Oparzenia miejscowe, ogólne
5. Urazy- krwotoki wewnętrzne, złamania kończyn Postępowanie:
1. Odsunąć dziecko od źródła prądu za pomocą izolowanego przedmiotu i/lub wyłączyć zasilanie
2. Ocenić stan ogólny-stan przytomności, oddech, czynność serca
3. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
4. OITD Postępowanie na OITD:
1. Utrzymanie czynności życiowych
2. Wyrównanie zaburzeń wtórnych (ból, kwasica, hipowolemia)
3. Diagnostyka uszkodzeń wtórnych- uszkodzenia wielonarządowe - krwawienia, złamania, obrzęk mózgu
4. Leczenie uszkodzeń wtórnych: oparzeń, uszkodzeń wielonarządowych
14
Wyszukiwarka