NOM - Formularz rekrutacyjny v1 (Zalacznik 1)


Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie Nauczyciel Obróbki Mięsa w Szkole XXI wieku

Data przyjęcia formularza

Podpis osoby przyjmującej formularz

Formularz Rekrutacyjny

Tytuł projektu

Nauczyciel Obróbki Mięsa w Szkole XXI wieku

Nr projektu

WND-POKL.03.04.03-00-053/10

Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt:

Priorytet III. Wysoka jakość systemu oświaty

Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt

3.4 Otwartość systemu edukacji w kontekście uczenia się przez całe życie

Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt

3.4.3 Upowszechnienie uczenia się przez całe życie - projekty konkursowe

Nazwa organizacji

Polskie Zrzeszenie Producentów Bydła Mięsnego

Miejsce organizacji, adres przyjmowania zgłoszeń, biuro projektu

ul. Niepodległości 53/55

10-044 Olsztyn

Infolinie i zapisy

Tel.: 0 503 781 579

Fax: (022) 378 14 34

e-mail: nom21wieku@wp.pl

Termin realizacji projektu

od 01.01.2011 do 30.04.2012

Proszę o zakwalifikowanie mnie do udziału w projekcie doskonalenia zawodowego „Nauczyciel Obróbki Mięsa w Szkole XXI wieku” adresowanego do Nauczycieli Przedmiotów Zawodowych oraz Instruktorów Praktycznej Nauki Zawodu, zawodu kucharz i pokrewnych oraz technik technologii żywności i pokrewnych.

________________________ ________________________________

( miejsce, data) ( czytelny podpis kandydata)

  1. Dane osobowe

Nazwisko

Imię/Imiona

Płeć

Kobieta Mężczyzna

PESEL

Data urodzenia

Seria i numer dowodu osobistego

  1. Dane kontaktowe

Tel. stacjonarny

Tel. komórkowy

E-mail

  1. Adres zameldowania

Ulica, nr domu/nr lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

Województwo

  1. Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż zameldowania)

Ulica, nr domu/nr lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

Województwo

  1. Wykształcenie

Ponadgimnazjalne

(wykształcenie na poziomie szkoły średniej)

Pomaturalne

(wykształcenie na poziomie powyżej szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym)

Wyższe

(wykształcenie na poziomie szkoły wyższej)

Przygotowanie

pedagogiczne

(wykształcenie wyższe pedagogiczne lub ukończenie kursu kwalifikacyjnego)

Etapy szkoły ponadgimnazjalnej

Nazwa ukończonej szkoły/ uczelni

Miejscowość

Uzyskany tytuł

Rok ukończenia

Etapy szkoły wyższej

Nazwa ukończonej szkoły/ uczelni

Miejscowość

Uzyskany tytuł

Rok ukończenia

  1. Dodatkowe informacje o wykształceniu

Tytuł pracownika wykwalifikowanego *

Nazwa jednostki kwalifikującej

Nazwa zawodu, dla którego uzyskano kwalifikacje

Rok uzyskania kwalifikacji

Tytuł mistrza zawodu *

Nazwa jednostki kwalifikującej

Nazwa zawodu, dla którego uzyskano kwalifikacje

Rok uzyskania kwalifikacji

Studia podyplomowe *

Nazwa uczelni

Specjalność

Rok ukończenia

Przygotowanie pedagogiczne

Nazwa uczelni/jednostki kwalifikującej

Rok uzyskania kwalifikacji

* pomiń jeśli nie dotyczy

_______________ ________________________________

( miejsce, data) ( czytelny podpis kandydata)

  1. Dane dotyczące zatrudnienia

Nazwa placówki oświatowej

Adres

Zajmowane stanowisko

Nazwa zawodu, dla którego kandydat realizuje lekcje/praktyki praktycznej nauki zawodu

Staż pracy w zawodzie Nauczyciela/Instruktora (dotyczy całej kariery zawodowej w oświacie)

do 1 roku od 1 roku do 5 lat

od 5 lat do 10 lat powyżej 10 lat

Stopień awansu zawodowego

nauczyciel stażysta nauczyciel kontraktowy

nauczyciel mianowany nauczyciel dyplomowany

_______________ ________________________________

( miejsce, data) ( czytelny podpis kandydata)

  1. Doświadczenie w pracy, odbyte staże i inne formy doskonalenia zawodowego w rzeczywistych warunkach pracy w profesjonalnie zarządzanych mikro, małych i średnich przedsiębiorstwach

Data (od-do)

Miejsce odbywania

Wykonywane czynności

_______________ ________________________________

( miejsce, data) ( czytelny podpis kandydata)

OŚWIADCZENIE KANDYDATA - NAUCZCIELA PRZEDMIOTÓW ZAWODOWYCH

Oświadczam, że:

  • zgodnie z wymogami określonymi w Regulaminie uczestnictwa w projekcie „Nauczyciel Obróbki Mięsa w Szkole XXI wieku” jestem uprawniona/-y do uczestnictwa w nim,

  • posiadam wykształcenie oraz kwalifikacje Nauczyciela Przedmiotów Zawodowych zgodnie z kryteriami określonymi w Rozporządzeniu Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 10 września 2002 roku w sprawie szczegółowych kwalifikacji wymaganych od nauczycieli oraz określenia szkół i wypadków, w których można zatrudnić nauczycieli niemających wyższego wykształcenia lub ukończonego zakładu kształcenia nauczycieli (Dz. U. z 2002 r., nr 55, poz. 1288 z późn. zm.),

  • jestem aktywna/-y zawodowo w charakterze Nauczyciela Przedmiotów Zawodowych, zawodu kucharz i pokrewnych lub technik technologii żywności i pokrewnych,

  • zostałam/em poinformowana/-y, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,

  • zapoznałam/em się, spełniam wymagania i akceptuję wszystkie zapisy Regulaminu uczestnictwa w projekcie „Nauczyciel Obróbki Mięsa w Szkole XXI wieku”,

  • wyrażam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z Projektem;

  • wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych w czasie projektu i w ciągu 6 miesięcy po jego zakończeniu;

  • zobowiązuję się do przedłożenia organizatorowi projektu, w określonym przez niego terminie, oryginałów dokumentów potwierdzających moją tożsamość, wykształcenie, posiadane kwalifikacje zawodowe oraz staż pracy.

Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszej ankiecie aplikacyjnej są zgodne z prawdą.

________________________ _____________________________

(miejsce, data) (czytelny podpis kandydata)

OŚWIADCZENIE KANDYDATA - INSTRUKTORA PRAKTYCZNEJ NAUKI ZAWODU

Oświadczam, że:

  • zgodnie z wymogami określonymi w Regulaminie uczestnictwa w projekcie „Nauczyciel Obróbki Mięsa w Szkole XXI wieku” jestem uprawniona/-y do uczestnictwa w nim,

  • posiadam wykształcenie oraz kwalifikacje Instruktora Praktycznej Nauki Zawodu i spełniam wymogi zgodnie z kryteriami określonymi w Rozporządzeniu Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 01 lipca 2002roku w sprawie praktycznej nauki zawodu (Dz. U. z 2003 r., nr 192, poz. 1875 z późn zm.),

  • jestem aktywna/-y zawodowo w charakterze Instruktora Praktycznej Nauki Zawodu kucharz i pokrewnych lub technik technologii żywności i pokrewnych,

  • zostałam/em poinformowana/-y, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego;

  • zapoznałam/em się, spełniam wymagania i akceptuję wszystkie zapisy Regulaminu uczestnictwa w projekcie „Nauczyciel Obróbki Mięsa w Szkole XXI wieku”

  • wyrażam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z Projektem;

  • wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych w czasie projektu i w ciągu 6 miesięcy po jego zakończeniu,

  • zobowiązuję się do przedłożenia Organizatorowi Projektu, w określonym przez niego terminie, oryginałów dokumentów potwierdzających moją tożsamość, wykształcenie, posiadane kwalifikacje zawodowe oraz staż pracy.

Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszej ankiecie aplikacyjnej są zgodne z prawdą.

________________________ _____________________________

(miejsce, data) (czytelny podpis kandydata)

OŚWIADCZENIE DYREKTORA PLACÓWKI OŚWIATOWEJ

Miejsce i data……………………………………………………………………

………………………………………

(nazwa i adres placówki oświatowej)

Polskie Zrzeszenie Producentów Bydła Mięsnego

Biuro projektu

„Nauczyciel Obróbki Mięsa w Szkole XXI wieku”

ul. Niepodległości 53/55

10-044 Olsztyn

Oświadczam, że zostałem poinformowany o chęci uczestnictwa w projekcie „Nauczyciel Obróbki Mięsa w Szkole XXI wieku” pracownika placówki, którą kieruję Pana/Pani

………………………………………………………………………………………

Wyrażam zgodę na:

- dwukrotną rejestrację wideo 45 minutowej lekcji nauki zawodu prowadzonej przez ww. pracownika na terenie placówki,

- dwukrotne przeprowadzenie ankiety oceniającej pracę pracownika przez uczniów bezpośrednio po zarejestrowanej lekcji.

- zgadzam się na dwukrotny (2 razy po 2 dni) udział pracownika w teście wiedzy teoretycznej i praktycznej,

- zostałem poinformowany, że zgodnie z ustaleniami pomiędzy Organizatorem a Instytucją Wdrażającą (Ministerstwem Edukacji Narodowej) pracownik odbędzie 10 dniowe praktyki zawodowe w profesjonalnie zarządzanych mikro, małych i średnich przedsiębiorstwach.

Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany, że ww. Projekt, w którym zamierza brać udział pracownik placówki oświatowej współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz, że w związku z udziałem pracownika w projekcie, placówka oświatowa nie poniesie żadnych kosztów. Wszelkie koszty dojazdów, noclegów, ubezpieczenia, wyżywienia, materiałów piśmienniczych itp. zostaną pokryte ze środków Unii Europejskiej oraz budżetu państwa.

_______________________________ _____________________________________

(pieczęć placówki oświatowej) (podpis i pieczęć imienna DYREKTORA placówki)

OŚWIADCZENIE KANDYDATA O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH DO CELÓW PROCESU REKRUTACJI

W związku z chęcią wzięcia udziału w Projekcie „Nauczyciel Obróbki Mięsa w Szkole XXI wieku”, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie aplikacyjnej, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) do celów związanych z przeprowadzeniem procesu rekrutacji.

Oświadczam, że:

1. zostałam/-em poinformowana/-y, iż podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu,

2. zostałam/-em poinformowana/-y, iż moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu oraz mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,

3. oświadczam, że zostałam/-em poinformowana/-y, iż mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

________________________ _____________________________

(miejsce, data) (czytelny podpis kandydata)

Strona 8 z 9

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej

w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego


Wyszukiwarka