Jakościowe zaburzenia świadomości:
zahamowanie czynności pamięciowych
słabnący kontakt z otoczeniem
obniżenie funkcji poznawczych
spowolnienie toku myślenia
zaburzenia spójności myślenia
patologicznie wzmożona przerzutowość uwagi
charakterystyczne wahania głębokości zaburzeń świadomości z nasileniem objawów
zaburzenia rytmu snu i czuwania
zaburzenia spostrzegania w postaci złudzeń i omamów wszystkich zmysłów, jednak głównie wzrokowych
niespójne urojenia zwykle treściowo związane z omamami, często prześladowcze i „dziania się”
Przebieg zwykle krótkotrwały i odwracalny.
infekcje (zapalenie opon mózgowych i mózgu, płuc, posocznica)
choroby metaboliczne i endokrynne
niewydolność i choroby wątroby, nerek, serca, mózgu
nagłe przerwanie ciągu alkoholowego
uboczne działanie niektórych leków
stany ponapadowe w padaczce
zabezpieczenie przed agresją i autoagresją
nadzorowanie, umieszczenie w wyciszonym i oświetlonym pomieszczeniu
przy silnym pobudzeniu małe dawki silnych neuroleptyków, jak haloperidol 1-2 mg.co 2-4
w majaczeniu alkoholowym benzodiazepiny, np. Relanium do 60 mg./d
pomocy szuka około 57% pacjentów
występująca w przebiegu zaburzeń jedno lub dwubiegunowych
układy neuroprzekaźnikowe - deficyt czynnościowy układu monoamin, głównie serotoninergicznego i katecholamiunergicznego
zaburzenia hormonalne (niedoczynność tarczycy)
organiczne uszkodzenie OUN
Zespoły depresyjne w klasyfikacji ICD-10:
zaburzenia afektywne dwubiegunowe, epizod depresyjny F31
zaburzenia depresyjne nawracające, epizod depresyjny F33
nawracające krótkotrwałe zaburzenia depresyjne F38.1
depresja organiczna F06.32
otępienie z objawami depresji F00.03
rezydualny zespół depresyjny w zaburzeniu spowodowanym używaniem środków psychoaktywnych F10.72
zaburzenia schizoafektywne, typ depresyjny F25.1
depresja poschizofreniczna F20.4
Kryteria rozpoznawania epizodu depresyjnego wg ICD-10
1. Czas trwania co najmniej 2 tygodnie
2. Objawy psychopatologiczne:
A. co najmniej 2 z następujących:
nastrój obniżony w stopniu wyraźnie nieprawidłowym dla danej osoby, utrzymujący się przez większość dnia i prawie każdego dnia, w zasadzie nie podlegający wpływowi wydarzeń zewnętrznych i utrzymujący się co najmniej przez 2 tygodnie
utrata zainteresowań lub zadowolenia w zakresie aktywności, która zwykle sprawiała przyjemność
zmniejszona energia lub zwiększona męczliwość
spadek zaufania lub szacunku względem siebie
nieracjonalne poczucie wyrzutów sumienia lub nadmiernej a nieuzasadnionej winy
nawracające myśli o śmierci lub samobójstwie, albo jakiekolwiek zachowania samobójcze
skargi na zmniejszoną zdolność myślenia lub skupienia uwagi, albo jej przejawy, takie jak niezdecydowanie lub wahanie się
zmiany w zakresie aktywności psychoruchowej w postaci pobudzenia lub zahamowania
zaburzeni snu wszelkiego typu
zmiany łaknienia wraz z odpowiednią zmianą wagi ciała
ciężkie bez objawów psychotycznych A+B = 8
ciężkie z objawami psychotycznymi A+B = 8 + urojenia lub omamy lub osłupienie (przy niespełnianiu kryteriów schizofrenii lub zaburzenia schizoafektywnego)
nieleczony epizod trwa zwykle 3 - 8 miesięcy, czasem do 2 lat
u 5-10% pomimo leczenia brak poprawy przez 2 lata
uzależnienie od substancji psychoaktywnych
późne rozpoczęcie leczenia
liczne wydarzenia stresowe
PODSTAWOWE ZABURZENIA PSYCHICZNE
Klasyfikacja ICD-10 - Międzynarodowa klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych, rewizja dziesiąta.
F - zaburzenia psychiczne
3 - zaburzenia depresyjne nawracające
1 obecność zespołu somatycznego
F00 - F09 Organiczne zaburzenia psychiczne
F10 - F19 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem środków psychoaktywnych
F20 - F29 Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii i urojeniowe
F30 - F39 Zaburzenia nastroju - afektywne
F40 - F48 Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną
F50 - F59 Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami
F60 - F69 Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych
F70 - F79 Upośledzenie umysłowe
F80 - F89 Zaburzenia rozwoju psychicznego
F90 - F98 Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie
F99 Nieokreślone zaburzenia psychiczne
Postępowanie w nagłych wypadkach psychiatrycznych
Należy mieć w pamięci poniższe zasady:
Primum non nocere („Przede wszystkim nie szkodzić")
Zawsze pamiętaj o zapewnieniu bezpieczeństwa sobie i innym członkom zespołu.
Pamiętaj - tajemnica lekarska nie obejmuje kwestii gróźb zastosowania przemocy przez pacjenta wobec siebie lub innych osób.
Zawsze podejrzewaj (a gdy to możliwe, wykluczaj) potencjalne organiczne przyczyny objawów psychiatrycznych.
Jeśli konieczne udogodnienia lub ekspertyzy nie są dostępne, dokonaj właściwych ustaleń, aby przeprowadzić je u pacjenta tak zybko, jak to możliwe.
Zawsze dokonuj możliwie najpełniejszej oceny - nie wahaj się pytać o ważne kwestie tylko dlatego, że czujesz, iż dana osoba nie życzy sobie o nich rozmawiać
Upewnij się, że dysponujesz najistotniejszymi danymi. Jeżeli istnieją inne źródła informacji (np. wcześniejsze zapisy, informacje od osób trzecich), użyj ich!
Nie trać czasu - jeśli sytuacja wymaga natychmiastowej reakcji, działaj.
Nie domyślaj się czegokolwiek. Jeżeli masz wątpliwości, skonsultuj się ze starszym kolegą. Pamiętaj, że jesteś członkiem espołu i w razie konieczności podjęcia trudnej decyzji, nie rób tego sam.
Kompletuj na bieżąco dokumentację
Dokładnie zapisuj swoje oceny, podjęte decyzje (i powody dlaczego zostały one podjęte) oraz nazwiska współpracowników zaangażowanych w daną sprawę lub biorących udział w konsultacjach. Wedle prawa, jeżeli coś nie zostało spisane, nie miało to miejsca.
Poważne zaburzenia zachowania
Obejmują szeroki zakres stanów klinicznych, reprezentują jednak zazwyczaj jakościowo istotną zmianę zachowania osoby, która początkowo przejawia się w zachowaniach antyspołecznych - np. krzyki, wrzaski, wzmożona (często przeszkadzająca/nachalna) aktywność, wybuchy agresji, groźby przemocy (w stosunku do innych lub siebie).
W ekstremalnych okolicznościach [np. osoba grożąca, że popełni samobójstwo, skacząc z wysokości (z okna, z dachu), posiadająca broń lub przetrzymująca zakładników] sprawą powinna zajmować się policja, a twoim zadaniem jest niedopuszczenie do sytuacji zagrożenia siebie i innych osób próbujących się angażować w daną sytuację.
Zatrucie alkoholem/narkotykami.
Ostre objawy zaburzeń psychicznych (lęk/lęk paniczny , mania, schizofrenia/inne choroby psychotyczne
Zachowania „prowokacyjne" u pacjentów z urazami mózgu lub zaburzeniami uczenia się
Zachowania niezwiązane z pierwotnymi zaburzeniami psychicznymi mogą odzwierciedlać zaburzenia osobowości, nieprawidłowe cechy osobowości lub sytuacyjne czynniki stresowe (np. frustracje).
Źródła informacji są zróżnicowane w zależności od otoczenia (np. na oddziale, u pacjentów ambulatoryjnych, interwencyjne badanie nowych pacjentów). Próbuj ocenić kontekst, w którym pojawiło się dane zachowanie.
Sprawdzaj historię choroby pod kątem obecności zaburzeń psychicznych.
Sprawdzaj historię choroby pod kątem obecności zaburzeń fizycznych.
Staraj się ustalić wszelkie możliwe czynniki sprawcze doprowadzające do danego zachowania - stresory środowiskowe, interpersonalne, spożywanie leków, narkotyków itp.
Zależy ono od dokonanej oceny:
Jeżeli podejrzewa się przyczyny fizyczne:
Postępuj tak jak w przypadku majaczenia.
Rozważ zastosowanie środków uspokajających, aby umożliwić właściwe badanie, ułatwić przeniesienie do szpitala
Jeżeli podejrzewa się przyczyny psychiatryczne:
Rozważ zastosowanie środków farmakologicznych przeciwko ostrym zaburzeniom zachowania
Rozważ konieczność przymusowego zatrzymania w szpitalu.
Przejrzyj plan bieżącego postępowania, obejmując także konieczność kontroli.
Jeżeli nie podejrzewa się przyczyn fizycznych ani psychicznych, a zachowanie jest niebezpieczne lub społecznie nieodpowiednie, należy poprosić ochronę albo policję o usunięcie danej osoby
Farmakologiczne podejście do poważnych zaburzeń zachowania
Leczenie pierwszego wyboru
Opcja 1: Haloperidol domięśniowo 10-20 mg i 1-2 mg lorazepamu. Alternatywnie może być także stosowana olanzapina domięśniowo.' Jeśli zachodzi potrzeba, leczenie można powtórzyć.
Opcja 2: Diazepam 10 mg w formie powolnego dożylnego podania. Można powtórzyć, jeśli zachodzi konieczność. Uwaga: upewnij się odnośnie do dostępności flumazenilu.
Opcja 3: Chlorpromazyna domięśniowo 25-100 mg. Uwaga: niebezpieczeństwo hipotonii ortostatycznej i zagrożenie wynikające z niewłaściwego podania leku dożylnie.
Opcja 4: Octan zuklopentyksolu 50-150 mg. (Jest to gwałtownie działający, uspokajający lek antypsychotyczny o przedłużonym działaniu, którego należy unikać u pacjentów dotąd nieleczonych antypsychotycznie lub w przypadku, gdy nie ma szerszych doświadczeń z leczeniem tego rodzaju ze względu na długi okres półtrwania leku).
Leczenie trzeciego wyboru
Inne leki (np. paraldehyd) lub połączenia powyższych leków mogą być sugerowane przez niektóre ośrodki leczące. Przed wdrożeniem tych sposobów terapii należy uzyskać opinię konsultującego specjalisty.
Istnieją względnie słabe dowody na przewagę jednego związku nad drugim, jakkolwiek benzodiazepiny wykazują szybsze działanie i są ogólnie bezpieczne.
Czynność oddechowa, tętno, ciśnienie tętnicze powinny być monitorowane godzinę po podaniu leku, a także później, w regularnych odstępach. Należy zwracać uwagę na efekty pozapiramidowe, szczególnie ostrą dystonię. Uwaga: nieszczęśliwe wypadki a nawet zgony mogą mieć miejsce w przypadku niedostatecznie intensywnej opieki medycznej.
Uwaga na temat zgody: Zapewnienie intensywnej opieki medycznej w przypadkach ostrych zaburzeń zachowania jest podstawowym leczeniem wymaganym prawnie. Usankcjonowanie postępowania opiera się na przekonaniu, że żadne inne sposoby leczenia nie będą efektywne i że uspokojenie spowoduje, iż pacjent nie dokona uszkodzeń siebie ani innych osób. Szkody mogą dotyczyć zdrowia fizycznego pacjenta (tj. brak zgody na konieczne leczenie lub badanie, które prawdopodobnie ratują życie), gdy zdolność do wyrażenia zgody może być oceniona jato ograniczona.
Co robić przy wezwaniu do sytuacji kryzysowej/konieczności negocjacji?
Rozmawiaj z osobami, które dokonały zgłoszenia.
Zdobądź jak najwięcej informacji na temat zdarzenia, które miało miejsce przed kontaktem pacjentem.
Ustal swoją oczekiwaną rolę.
Utrzymuj własne bezpieczeństwo jako priorytet (postawy heroiczne są niewskazane).
Staraj się, aby pacjent cały czas byt spokojny; wytłumacz mu, kim jesteś i dlaczego wezwano cię, abyś z nim rozmawiał.
Jasno formułuj zadawane pytania.
Zdobywaj potrzebne informacje.
Zmierzaj do bezpiecznego, z zachowaniem godności rozwiązania sytuacji.
Ważne zasady komunikowania się
Bądź świadom zarówno języka werbalnego, jak i niewerbalnego.
Słuchaj aktywnie - zapamiętuj i staraj się rozumieć, co w danej chwili się mówi, a także analizuj różne znaczenia i wiadomości.
Informacja zwrotna - przeanalizuj wraz z pacjentem jego słowa, aby upewnić się o właściwym ich zrozumieniu.
Empatia - pokaż, że doceniasz, iż dzieli się on swoimi myślami, odczuciami i motywami.
Zawartość a odczucia - zaobserwuj różnice między tym, co zostaje powiedziane werbalnie a wiadomością rzeczywiście przekazywaną.
Używaj streszczeń kontrolnych - krótkich przeglądów poruszanych tematów, kwestii i wysuniętych żądań.
Używaj pytań otwartych, aby dać pacjentowi możliwość roztrząsania spraw, które leżą mu na sercu (może to pomóc w usuwaniu napięć, zachęceniu pacjenta do mówienia, a tobie w określeniu jego stanu psychicznego).
Słuchaj uważne tego, co mówi pacjent.
Może to dostarczyć dalszych wskazówek odnośnie do postępowania.
Ukazuje twoje zaangażowanie w problemy pacjenta.
Bądź uczciwy, bezpośredni i szczery - staraj się zyskać zaufanie pacjenta.
Bądź neutralny - unikaj pochwał lub nagan bez koniecznej potrzeby.
Ukierunkuj pacjenta na wspólne poszukiwanie alternatywnych rozwiązań, unikając mówienia mu, jak ma postępować.
Staraj się zmieniać kierunek negatywnego biegu myśli.
Skonsultuj się z innymi członkami personelu przed zobowiązaniem się do czegokolwiek.
Jeśli została wezwana policja, wytłumacz powody jej obecności w sposób realistyczny, lecz neutralny.
Nie angażuj członków rodziny w negocjacje.
Sugestie dotyczące postępowania w konkretnych przypadkach
Pacjent przeżywający zjawiska paranoidalne i omamy
Unikaj przedłużającego się kontaktu wzrokowego i nie zbliżaj się za bardzo do pacjenta.
Potrzeba pacjenta wyjaśniania swoich przeżyć może pozwolić ci na stworzenie dobrych wzajemnych stosunków.
Pozwól mu mówić, jednak staraj się trzymać konkretnych tematów.
Nie próbuj wyperswadować pacjentowi jego urojeń - przyłącz się do jego punktu widzenia, bez fałszywego brzmienia
(np. „Mówi pan, że wierzy w...x...y...z").
Unikaj powoływania się na członków rodzin, którzy mogą być włączeni w system urojeń pacjenta.
Próbuj zdystansować się od zdarzeń, które mogły mieć miejsce w przeszłości (np. „Przykro mi z powodu pańskich doświadczeń z przeszłości... może tym razem uda nam się uporządkować sprawy lepiej...").
Bądź świadom, że twoja oferta pomocy może zostać odrzucona.
Pacjent z cechami antyspołecznymi
Odrobina pochlebstwa może ułatwić rozważenie z pacjentem alternatywnych rozwiązań (np. ukazanie, że rozumiesz jego potrzebę komunikacji, jak ważne są ich jego opinie dla ciebie, wyrażenie chęci do współpracy, aby rozwiązać problemy).
Zachęcaj go do mówienia o tym, co doprowadziło do zaistnienia danej sytuacji.
Staraj się przekonać pacjenta, że inne sposoby osiągania celów będą dla niego korzystniejsze - prowadź negocjacje ograniczone do realistycznych scenariuszy.
Skoncentruj jego uwagę na sobie, jako środku osiągania celów.
Pacjent z cechami pogranicznymi (borderline)
Zapewnij „zrozumienie" i „bezkrytyczną akceptację".
Pomóż mu rozwiązać problemy, tak aby uniknął „kolejnego niepowodzenia".
Próbuj budować poczucie własnej wartości u pacjenta (np. „Byłeś naprawdę dobry w radzeniu sobie ze wszystkim do tej pory...").
Jeśli uda się wzbudzić zaufanie pacjenta, łatwiejsze może stać siępostępowanie bardziej bezpośrednie.
Wykorzystuj pragnienie pacjenta bycia akceptowanym (np. „Naprawdę sądzę, że byłoby najlepiej, gdybyśmy...").
Uświadom sobie, że zachowanie pacjenta będzie często nakierowane na zwrócenie na siebie uwagi; być może warto w takiej sytuacji zapytać: „Jak sądzisz, czego potrzebujesz w tej chwili?".
Nie bądź zaskoczony, jeśli pacjent zachowa się impulsywnie.
Spowolnienie psychomotoryczne może wydłużać czas odpowiedzi na pytania - zachowaj cierpliwość.
Obecność przyjaciół lub krewnych może potęgować poczucie bezwartościowości i winy.
Skupiaj się na „tu i teraz" - unikaj treści abstrakcyjnych.
Zdaj sobie sprawę z tego, że pacjent prawdopodobnie nie może wyobrazić sobie przyszłości w jasnych barwach.
Bądź uczciwy i bezpośredni - po uformowaniu się więzi właściwe może się okazać bycie w pewnym stopniu dyrektywnym.
Staraj się opóźnić w czasie plany pacjenta, ale ich nie wykluczać (np. „Spróbujmy tego... i zobaczymy, jak będziesz czuł się rano...").
Bądź gotów na powtórzenie swoich zapewnień.
Pozwól na uwolnienie się uczuć (wentylacja uczuć).
Staraj się skłonić pacjenta do opowiedzenia wydarzeń w sposób jak najbardziej obiektywny.
Skłoń go do rozważenia wyłonionych możliwości.
Przejrzyj opisy zdarzeń i ukaż bardziej racjonalną, obiektywną perspektywę ich postrzegania.
Manipulacja jest terminem, którego zazwyczaj używa się w znaczeniu pejoratywnym, jednakże niektórzy etologowie uznają zachowania manipulujące za „samolubne, lecz adaptacyjne" (tj. środki, dzięki którym wykorzystujemy innych dla osiągnięcia własnych celów - które mogą być całkowicie godne pochwały). W kontekście psychiatrii (i innych nauk medycznych) nastawienie i zachowania manipulujące są zazwyczaj związane z niedostosowaniem i obejmują:
Niewłaściwe lub nierozsądne żądania
Żądanie pacjenta, by lekarz poświęcał mu więcej czasu niż innym pacjentom.
Chęć współpracy jedynie z konkretnym lekarzem.
Akceptowanie wyłącznie jednego sposobu przebiegu akcji (np. przyjęcie do szpitala, konkretne leki lub inna forma leczenia).
Zachowania wywołane niespełnieniem tych żądań
Zgłaszanie dodatkowych objawów, o których wcześniej nie było wspominane.
Ukryte lub bezpośrednio wygłaszane groźby zranienia siebie, wystosowania formalnej skargi, wytoczenia sprawy sądowej lub zastosowania przemocy.
Bierny opór (odmowa opuszczenia pokoju w razie nieosiągnięcia satysfakcji z przebiegu konsultacji).
Werbalna lub fizyczna napaść na personel/niszczenie własności.
Faktyczne skargi odnoszące się do leczenia (otrzymanego lub tego, na które pacjent się nie zgodził) lub fałszywe oskarżenia pod kątem personelu dotyczące niewłaściwego postępowania.
Pacjenci MAJĄ prawo oczekiwać właściwego badania, opieki i ulżenia im w cierpieniu.
Lekarze MAJĄ prawo odmówić przeprowadzenia działań, które uznają za niewłaściwe.
Działania zawsze powinny odpowiadać potrzebom klinicznym (opartym na dokładnej ocenie, rozpoznaniu i leczeniu, któremu przypisywana jest najlepsza skuteczność), a NIE groźbom czy innym zachowaniom manipulacyjnym.
Jest bardzo prawdopodobne, że pacjent wykazujący zachowania manipulujące MA prawdziwy problem (tylko sposób poszukiwania przez niego pomocy jest niewłaściwy).
Niektórzy z najtrudniejszych pacjentów mają zwyczaj zgłaszać się w „niedogodnym" czasie (np. pod koniec dnia pracy, we wczesnych godzinach porannych, w weekendy, dni ustawowo wolne od pracy, w okresie przyjmowania nowego personelu)
Przyjęcie pacjenta do szpitala w nocy (gdy nie ma innego wyjścia) nie jest niepowodzeniem - niektórzy pacjenci są dobrzy w osiąganiu tego celu. W najgorszym razie doprowadzi to do wzmocnienia niewłaściwych mechanizmów radzenia sobie.
(Krytykujący takie postępowanie koledzy prawdopodobnie zrobiliby to samo w podobnych okolicznościach).
Jeśli istnieją jakiekolwiek wątpliwości odnośnie do tego, jakie podjąć działania, należy skonsultować się ze starszym kolegą lub przedyskutować z nim tę kwestię.
Dokonaj pełnej oceny, aby ustalić:
Rozpoznanie psychiatryczne i poziom ryzyka (dla siebie i innych).
Czy wymagane jest zaangażowanie innych ośrodków (np. specyficzne poradnie: problem alkoholowy/z narkotykami; opieka społeczna; wsparcie mieszkaniowe/społeczne/rentowe; doradztwo; w konkretnych sprawach - długi/zatrudnienie/żałoba/domniemane przestępstwo?
Zapytaj pacjenta, co jego zdaniem jest jego największym problemem.
Zapytaj pacjenta, jakie miał oczekiwania dotyczące pomocy, której możesz mu udzielić, np.:
Porada na temat zaplanowanego przebiegu działań.
Chęć, aby problem pacjenta byt „potraktowany poważnie".
Chęć bycia przyjętym do szpitala.
Chęć otrzymania konkretnego leczenia.
Przedyskutuj z pacjentem własną opinię na temat najlepszych działań, które można podjąć, i ustal, czy jest on zdolny do zaakceptowania jakichkolwiek zaproponowanych alternatywnych rozwiązań (np. inny ośrodek, leczenie ambulatoryjne).
2. „Częsty bywalec"/przewlekły przypadek
Nie „idź na skróty" - zawsze dokonuj pełnej oceny bieżącego stanu umysłowego i oszacuj ryzyko.
Zawsze sprawdzaj wcześniejsze zapisy, jeśli są dostępne, wszelkie pisemne plany opieki zdrowotnej lub „karty kryzysowe".
Oceń przyczynę zgłoszenia się teraz (tj. co zmieniło się w aktualnej sytuacji pacjenta).
Zadaj sobie pytanie: „Czy ten stan kliniczny jest tak znacząco różny, że może być podstawą do zmiany wcześniej ustalonego planu leczenia?"
Jeśli nie, postępuj według wcześniej ustalonego planu leczenia.
Pułapki (i jak ich unikać)
Staraj się, aby własne frustracje (np. przepracowanie, poczucie przytłoczenia przez zły humor kolegów, brak snu, brak informacji, niejasna historia choroby) nie wpływały na wywiad przeprowadzany z pacjentem -twoim zadaniem jest dokonanie obiektywnej oceny stanu psychicznego danej osoby i merytoryczne traktowanie każdego przypadku, z którym się stykasz.
Staraj się nie dopuszczać, aby twoje uprzedzenia lub opinie innych kolegów wpływały na ocenę bieżących problemów, z którymi pacjent się zgłasza (ludzie i sytuacje mają tendencję do zmieniania się w czasie, zatem to, co byto prawdą w przeszłości, może nie być już aktualne).
Uważaj na pacjentów, którzy apelują do twojej próżności, mówiąc;
„Jesteś znacznie lepszy od innych psychiatrów, których spotkałem... naprawdę mogę z tobą porozmawiać.. czuję, że naprawdę rozumiesz...". Prawdopodobnie na początku mówili oni to samo tym „innym psychiatrom"!
Nie daj się wciągnąć w otwartą krytykę innych kolegów; pamiętaj, że daną historię znasz tylko z jednej strony. Weź pod uwagę profesjonalizm osób, z którymi pracujesz- szanuj ich opinie (nawet jeśli naprawdę się z nimi nie zgadzasz).
Jeżeli spotykasz wyjątkowo trudnego pacjenta, zwróć się o pomoc do kolegi i przeprowadzajcie ocen wspólnie.
NIGDY nie zgadzaj się na „prywatne" konsultacje z pacjentem płci przeciwnej; nie umawiaj się w sposób „szczególny"; NIGDY nie podawaj pacjentom prywatnych informacji na własny temat i nie pozwalaj im kontaktować się z tobą bezpośrednio.
Pacjent domagający się leków
Istnieją jedynie dwie sytuacje, w których istnieje nagła konieczność podania leków:
Pacjent rzeczywiście czuje się źle i wymaga przyjęcia do szpitala (np. z ostrym stanem dezorientacji, ostrymi objawami psychotycznymi, głęboką depresją, wysokim ryzykiem samobójstwa).
Pacjent znany, któremu rzeczywiście skończyły się stale przyjmowane leki (któremu można wydać matą dawkę leku, aby mu pomóc, zanim będzie mógł ponownie mieć przepisany dany lek).
Pacjent domagający się natychmiastowego przyjęcia do szpitala
Wyjaśnij, co pacjent chce osiągnąć przez przyjęcie i zdecyduj, czy rzeczywiście jest to możliwe lub czy wymagania te mogą być w lepszy sposób spełnione przez inne ośrodki
Jeśli pacjent domaga się przyjęcia z powodu uzależnienia od alkoholu/narkotyków, podkreślaj konieczność posiadania wyraźnej motywacji do wyjścia z nałogu i zaoferuj zorganizowanie kontynuacji leczenia w formie ambulatoryjnej (następnego dnia)
Zawsze pytaj o ewentualne problemy z policją; nierzadko szpital jest uważany za „schronienie" przed zagrażającym stawieniem się w sądzie (pamiętaj jednak, że może to być poważny stresor dla pacjentów z problemami psychiatrycznymi).
Domaganie się obecności krewnych/innych osób
Zbadaj najpierw samego pacjenta, jednak pozwól wypowiedzieć się również osobom przybyłym wraz z nim (pomoże to odpowiedzieć na pytanie:, „dlaczego teraz?", szczególnie jeśli wiąże się z załamaniem zwyczajnego wsparcia społecznego).
Poproś pacjenta o zgodę na omówienie badania z osobami mu towarzyszącymi, (aby uniknąć nieporozumienia i poprawić współpracę pacjenta w zaproponowanym mu planie leczenia).
Pacjent „podnoszący stawkę"
Jeśli pacjent nie jest zadowolony i wyniku konsultacji może próbować wielu metod, aby zmienić twoje zdanie; może nawet powiedzieć, wprost: „Co mam zrobić, aby cię przekonać...", zanim ucieknie się do innych zachowań manipulujących.
Ten typ reakcji służy jedynie do potwierdzenia wszelkich podejrzeń dotyczących prób manipulacji i jako taki powinien zostać zapisany (dosłownie, jeśli to możliwe).
Trzymaj się ustalonego planu leczenia, a jeśli zachowanie pacjenta stanie się bierne, agresywne werbalnie lub fizycznie, poinformuj go wyraźnie, że jeśli nie przestanie się tak zachowywać, trzeba będzie go usunąć z ośrodka (w razie konieczności z pomocą policji).
Podobnie, wszelkie groźby zastosowania przemocy wobec osób obecnych w czasie wywiadu lub w innych miejscach powinny być traktowane poważnie, łącznie z poinformowaniem policji (oraz osób, których ta sytuacja dotyczy) - zapewnienie bezpieczeństwa innych osób jest ważniejsze niż poufność.
Podejrzenie symulowania choroby
Staraj się uzyskać potwierdzenie historii podawanej przez pacjenta (potwierdzenie twoich podejrzeń) od osób trzecich (np. lekarzy pierwszego kontaktu, rodziny, wcześniejszych zapisów obejmujących też pochodzące z innych szpitali, w których pacjent miał przebywać).
Jeśli twoje podejrzenia się potwierdzą, poinformuj o tym pacjenta bezpośrednio i wyraźnie powiedz mu, jak masz zamiar postąpić (np. zapisanie tego w jego aktach, poinformowanie innych organizacji itp.).
Nie czuj się „przegrany", jeśli zdecydujesz się na przyjęcie takiej osoby do szpitala. Zapisz swoje podejrzenia i poinformuj personel psychiatryczny, że celem przyjęcia jest ocena klinicznej istotności zgłaszanych objawów (w środowisku oddziału wkrótce stanie się to jasne, a uzyskanie informacji od osób trzecich może być czasochłonne).
Pacjent grożący przez telefon, że popełni samobójstwo
Zachęcaj pacjenta do mówienia
Staraj się uzyskać potrzebne informacje (imię, miejsce, skąd dzwoni, co planuje zrobić, zagrożenie dla innych osób).
Jeżeli uznasz, że jest wysokie ryzyko popełnienia samobójstwa przez pacjenta, zachęć go, aby przyjechał do szpitala- jeśli odmówi lub nie może tego zrobić wyślij specjalny personel do miejsca jego pobytu i
|
zorganizuj jego przewiezienie do szpitala.
Jeżeli pacjent odmawia podania jakichkolwiek informacji, zgłoś to na policję, która może dysponować innymi środkami dla określenia miejsca, gdzie znajduje się rozmówca i dzięki temu może odpowiednio zareagować.
Zawsze rejestruj „rozmowy telefoniczne" w taki sam sposób jak każdy inny kontakt z pacjentem (patrz poniżej).
Udokumentuj wyraźnie swoją ocenę , wszelkie dyskusje ze starszymi kolegami, wyniki i plan leczenia.
Zanotuj zgodę/brak zgody pacjenta i innych osób mu towarzyszących .
Jeżeli jest to właściwe, dostarcz pacjentowi pisemną informację (np. szczegóły spotkań, numery kontaktowe), aby zapewnić komunikację.
Upewnij się, że poinformowałeś pozostałe strony (np. okresowo zatrudnione osoby/personel psychiatryczny już zaangażowany w opiekę nad pacjentem, źródła, które skierowały pacjenta - może to być lekarz pierwszego kontaktu, inni opiekunowie, opieka społeczna itd.).
Jeśli ocena odbywa się po normalnych godzinach pracy, następnego ranka zorganizuj spotkanie informacyjne dla osób, które będą mieć styczność z pacjentem (najlepiej przeprowadź je sam).
Jeżeli zaleciłeś ambulatoryjną kontynuację leczenia dla nowego pacjenta, upewnij się o możliwości skontaktowania się z nim, aby zapewnić odpowiednie sposoby umówienia wizyty w celu wykonania planu dotyczącego zaplanowanych konsultacji.
Jeśli sądzisz, że pacjent prawdopodobnie zgłosi się następnym razem do innych ośrodków, poinformuj je o swoim kontakcie z pacjentem i o wyniku swojej oceny.
Katatonia jest obecnie rzadziej spotykana w praktyce klinicznej w związku z rozwojem efektywnego leczenia wielu chorób psychicznych i wczesnych interwencji. Niemniej jednak, prezentacja kliniczna może być przedmiotem uwagi, szczególnie, gdy poprzednio ruchliwy i zorientowany pacjent staje się milczący i znieruchomiały. Dziwne zachowania ruchowe (np. przybieranie póz) mogą także zwiększać obawę o wystąpienie poważnych problemów neurologicznych (stąd pacjenci ci mogą być traktowani jako przypadki konsultacyjne) i wtedy istotne jest rozpoznanie cech katatonii. Również formy „pobudzeniowe" mogą być powiązane z naglą śmiercią (tzn. „śmiertelna" albo „złośliwa" katatonia), której
można zapobiec przez wcześniejszą interwencję.
Wpatrywanie się w jeden punkt.
• Stuporowa /z zahamowaniem.
• Pobudzeniowa /z majaczeniem.
Zaburzenia nastroju. Częściej wiązane z manią (odpowiadającą nawet za 50% przypadków) niż z depresją. U pacjentów często rozpoznawane są maniakalny (lub depresyjny) stupor bądź pobudzenie.
Ogólne zaburzenia medyczne. Często kojarzone z delirium:
Infekcje wirusowe (włącznie z HIV).
Choroby autoimmunologiczne.
Pochodzenia lękowego (środki przeciwpsychotyczne, leki dopaminergiczne, leki „rekreacyjne", odstawienie benzodiazepin, zatrucie opiatami).
Stany po zapaleniu mózgu.
Padaczka (np. stan padaczkowy bez drgawek).
Obustronna choroba gałki bladej.
Choroby wzgórza lub płatów skroniowych.
Schizofrenia (10-15% przypadków). Klasycznie w formie katalepsji, manieryzmów, przybierania póz i mutyzmu („Schizofrenia katatoniczna").
• Mutyzm wybiórczy (str. 682). Zazwyczaj tączony z występującymi wcześniej zaburzeniami osobowości, wyraźnym stresorem,
brakiem innych cech katatonicznych, brakiem reakcji na leczenie lorazepamem.
• Udar. Mutyzm wiązany z ogniskowymi objawami neurologicznymi i innymi czynnikami ryzyka udaru. Zespół „zamknięcia"
(schorzenie brzusznej części mostu i móżdżku) charakteryzuje się mutyzmem i całkowitą nieruchomością (oprócz poziomych ruchów gatek ocznych i mrugania). Pacjent często próbuje nawiązać kontakt.
• Zespót zesztywnienia. Bolesne skurcze wywoływane przez dotyk, hałas lub bodźce emocjonalne (mogą ustępować po baklofenie, który może powodować katatonię).
• Hipertermia złośliwa. Występuje po zastosowaniu środków znieczulających i środków rozluźniających mięśnie u predysponowanych osób.
• Parkinsonizm akinetyczny. Zazwyczaj u pacjentów, u których występowały objawy choroby Parkinsona i otępienie - mogą ujawniać się mutyzm, nieruchomość i przyjmowanie póz. Może ustępować po zastosowaniu środków antycholinergicznych, ale nie benzodiazepin.
katatonii (i schorzeń podobnych do katatonii)
Katatonia złośliwa. Ostry początek w formie pobudzenia, potem majaczenie, gorączka, niestabilność autonomiczna i katalepsja - może być śmiertelna.
Zespół złośliwy poneuroleptyczny (NMS).
Zespól serotoninowy (SS) .
Pełna historia choroby (często informacje czerpane od osób trzecich), obejmująca ostatnio przyjmowane leki, bieżące czynniki stresujące, znany stan fizyczny/psychiczny.
Badanie fizykalne (obejmujące pełne badanie neurologiczne).
Badania - temperatura, ciśnienie krwi, tętno, pełna morfologia krwi, poziom mocznika i elektrolitów, badania czynnościowe wątroby, poziom glukozy, badania czynnościowe tarczycy, poziom kortyzolu, prolaktyny, rozważyć tomografię komputerową/rezonans magnetyczny i EEG.
Leczenie objawowe katatonii pozwoli na pełniejszą ocenę wszelkich zaburzeń leżących u jej podstaw (tj. będzie można porozmawiać z pacjentem).
Najlepsze dowody na skuteczność benzodiazepin (np. lorazepam 500 mcg-1 mg doustnie/domięśniowo-jeśli skutkuje, podawać później regularnie), barbituratów [np. amobarbital (amytal) 50-100 mg] i elektrowstrząsy.
Środki te stosowane pojedynczo lub w kombinacjach powodują ulgę w objawach katatonicznych niezależnie od ich ciężkości i etiologii w 70-80% przypadków.12
Należy wziąć pod uwagę wszelkie leżące u podstaw katatonii zaburzenia fizyczne lub psychiczne.
Istota problemu. Ostra reakcja pojawiająca się w czasie terapii lekami przeciw/psychotycznymi. Polega na występowaniu utrzymujących się, często bolesnych skurczy mięśni, które powodują, że pacjent ustawia się w dziwnych pozycjach.
Etiologia. Nieznana. Reakcje te zazwyczaj występują w okresie obniżania się osoczowego poziomu leków przeciwpsychotycznych.
Występowanie. 3-10% pacjentów leczonych środkami antypsychotycznymi (powyżej 30% lekami silnie działającymi).
Czynniki ryzyka. Dystonia występująca rodzinnie lub epizod dystonii w przeszłości, przynależność do młodszej wiekowo grupy,1 M > K (większe prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji u mężczyzn przyjmujących wysokie dawki leków), uszkodzenie wątroby, schizofrenia o ciężkim przebiegu (np. z zaznaczonymi objawami negatywnymi), stosowanie silnych leków przeciwpsychotycznych (odpowiedzialne za około 10% przypadków, inne leki wymienione są poniżej).
Początek zaburzeń. W 50% przypadków objawy pojawiają się 48 godzin po podaniu pierwszej dawki leku, a ten odsetek wzrasta do 90% w ciągu 5 dni od rozpoczęcia podawania leku.
Objawy. Najczęściej objawy dystoniczne dotyczą mięśni: głowy (30%), języka (17%), żuchwy (15%). Poza tym mogą wystąpić: przełom oczny (szyja odchylona do tyłu, a oczy odwrócone do góry - 6%), opistotonus (wygięcie ciała w tuk - 3,5%). Objawy uogólnione są zazwyczaj obserwowane u młodszych pacjentów (można je pomylić z napadem drgawek, szczególnie u dzieci), a u starszych pacjentów dotyczą określonej części ciała (np. głowy i szyi).
Przebieg. Objawy mogą się zmieniać w ciągu godzin, ale zazwyczaj ustępują w ciągu kilku godzin lub minut bez leczenia.
Rozpoznanie różnicowe. Należy różnicować z dziwacznymi zachowaniami wynikającymi z występowania objawów psychotycznych, a nawet objawami zaburzeń osobowości (osobowość histroniczna).
Zaprzestanie podawania leku, który mógł wywołać opisane efekty uboczne.
Należy domięśniowo lub dożylnie podać leki antycholinergiczne (np. 5 mg procyklidyny lub 2 mg benztropiny).
Podawanie leków antycholinergicznych należy kontynuować przez 1-2 dni, chyba że konieczne będzie stosowanie neuroleptyków ze względu na stan kliniczny pacjenta - w takim przypadku terapię z użyciem leków antycholinergicznych trzeba prowadzić dalej, ale nie dłużej niż przez 2-3 tygodnie (dłuższa terapia może spowodować wystąpienie późnych dyskinez).
Alternatywnym sposobem leczenia jest zastosowanie amantadyny (mniej efektów ubocznych niż w przypadku innych leków). W przypadku pacjentów, u których występowały wcześniej polekowe reakcje dystoniczne, należy prowadzić rutynową profilaktykę tych zaburzeń.
Leki mogące powodować dystonie
Amoksapina, klozapina (rzadko/przy nagłym odstawianiu leku), flu-pentyksol w formie depót, haloperidol, loksapina, olanzapina (rzadko), prochlorperazyna, risperidon (rzadko), trymeprazyna, zuklopentyksol.
Benztropina (rzadko), bupropion, buspiron, karbamazepina, kokaina (w czasie zmniejszania dawki), disulfiram (rzadko), fluoksetyna, midazo-lam, paroksetyna, fenelzyna, sertralina, TLPD.
Inne (zazwyczaj rzadkie/pojedyncze przypadki)
Amiodaron, azapropazon, difenhydramina, domperydon, ergotamina, indometacyna, metoklopramid, nifedypina, penicylamina, prochlorperazyna, prometazyna, propranolol, sumatrypan.
Uwaga. W przeciwieństwie do większości polekowych objawów niepożądanych, ostre dystonie dotyczą raczej ludzi młodych niż osób starszych. Może to być związane z bezobjawową utratą neuronów dopaminergicznych w późniejszym okresie życia.
Schizofrenia należy do psychoz. Z powodu głębokich zaburzeń czynności psychicznych dochodzi do wyraźnego zniekształcenia odbioru rzeczywistości i pojawienia się objawów psychopatologicznych odmiennych jakościowo od występujących u osób zdrowych (np. omamy, urojenia).
Twórcą terminu „schizofrenia” jest Bleuler.
Ryzyko zachorowania wynosi 0,85%
Początek średnio w 35 roku życia (mężczyźni 15 - 25 r.z., kobiety 25 - 35 r.ż.)
Główne teorie etiologiczne:
genetyczna - wzrost ryzyka zachorowania przy obciążonym wywiadzie rodzinnym
czynniki okołoporodowe - częściej występuje u dzieci, których matki przechodziły w ciąży infekcje wirusowe
zaburzenia w układzie neuroprzekaźnikowym - nadczynność projekcji dopaminergicznej w układzie limbicznym (objawy wytwórcze) - wyraźna skuteczność neuroleptyków blokujących postsynaptyczne receptory dopaminowe; obniżona aktywność projekcji dopamnergicznej w śródmózgowiu i korze przedczołowej - niektóre leki przeciwpsychotyczne II generacji blokują receptor serotoninowy, który blokuje aktywność tej projekcji
czynniki psychodynamiczne i rodzinne - sprzeczne i bardzo emocjonalne komunikaty wysyłane dziecku, patologia rodzinna
stres i czynniki psychospołeczne - nadmierna stymulacja psychospołeczna, często pierwszy epizod występuje w okresach przeciążenia (studia)
hipoteza predyspozycji - stresu zakłada łańcuch wszystkich powyższych czynników jako przyczynę powstania schizofrenii: czynniki biologiczne (w tym genetyczne i okołoporodowe) -> nieprawidłowości neurorozwojowe -> zaburzenia przetwarzania informacji i osłabienie hamowania procesów psychicznych -> utrudnienie kompensacji społecznej -> schizoidia i schizotypia -> w sytuacji ekspozycji n stres => schizofrenia
Objawy pierwszorzędowe wg Schneidera:
odciąganie / nasyłanie myśli
inne oddziaływania w zakresie woli, afektów, impulsów
Wg. Bleulera do osiowych objawów schizofrenii należą:
autyzm - znaczna przewaga zainteresowania przeżyciami wewnętrznymi, co prowadzi do
dereizmu - utraty kontaktu ze światem zewnętrznym
zaburzenia życia uczuciowego - rozszczepienie i zubożenie, rozpad struktury osobowości: rozszczepienie między myśleniem a uczuciami (paraytmia), nieadekwatne reakcje mimiczne
(paramimia), nieadekwatna modulacja głosu (parafonia), roaszczepienie w sferze uczuć
(ambiwalencja), w sferze sądów (ambisentencja), w sferze dążeń (ambitendencja).
Rozszczepienie w sferze myśli prowadzi do rozkojarzenia, neologizmów, perseweracji, werbigeracji (kojarzenie słów na podstawie podobieństwa dźwiękowego), schizofazji
(całkowity rozpad mowy, sałata słowna)
Objawy dodatkowe: urojenia (niespójne, pojawiają się nagle, często mają charakter omamów pierwotnych, nie można ich wywieść z żadnych zjawisk psychopatologicznych) i omamy z różnych zmysłów.
Objawy negatywne - ubytkowe: autyzm, zubożenia życia emocjonalnego, zubożenie uczuciowości wyższej, osłabienie woli, spłycenie afektu
objawy pozytywne - wytwórcze: urojenia i omamy
Kryteria rozpoznawania schizwfrenii wg ICD-10:
G1. Występowanie przez większość czasu, co najmniej jednomiesięcznego okresu zamieszczonego
poniżej warunku 1 i(lub) 2:
1. Co najmniej jedno z następujących:
echo myśli, nasyłanie lub odciąganie myśli, rozgłaśnianie myśli
urojenia oddziaływania, wpływu, owładnięcia, spostrzeżenia urojeniowe
głosy komentujące, dyskutujące, bądź wychodzące z wnętrza ciała
inne utrwalone urojenia o treści absurdalnej, niedostosowanej kulturowo, całkowicie niemożliwej
2. Co najmniej dwa z następujących:
utrwalone omamy wszelkiej modalności, trwające co najmniej jeden miesiąc lub gdy towarzyszą im urojenia bez wyraźnej treści afektywnej czy utrwalone myśli
neologizmy, przerwy czy wstawki w toku myślenia, prowadzące do rozkojarzenia czy oderwania wypowiedzi
zachowanie katatoniczne, takie jak pobudzenie czy zastyganie, gibkość woskowata, negatywizm, mutyzm, stupor
objawy negatywne, taki jak apatia, zubożenie wypowiedzi, spłycone, czy niedostosowane reakcje emocjonalne (przy wyraźnym stwierdzeniu, że nie są przejawem depresji lub leczenia neuroleptykami)
G2. Najczęściej używane przesłanki wykluczające:
1. jeżeli pacjent spełnia rónież kryteria zespołu maniakalnego czy depresyjnego, kryteria G1 muszą być spełnione przed rozwinięciem się zaburzeń nastroju
2. zaburzenie nie jest uwarunkowane organiczną chorobą mózgu, zatruciem, uzależnieniem lub odstawieniem alkoholu czy innych środków.
paranoidalna (dominują omamy i urojenia)
hebefreniczna (dominują zaburzenia afektu i dezorganizacja)
katatoniczna (dominują objawy katatoniczne)
niezróżnicowana (nie spełnia kryteriów żadnej z pozostałych postaci)
rezydualna (aktualnie obecność jedynie objawów ubytkowych)
depresja poschizofreniczna (spełnia kryteria epizodu depresyjnego ale nie choroby
prosta (występują objawy negatywne i nigdy nie pojawiły się objawy wytwórcze)
Różnicowanie postaci klinicznych schizofrenii w ICD-10:
spełnia ogólne kryteria schizofrenii
nasilone urojenia i omamy
spłycenie i niedostosowanie afektu, objawy katatoniczne lub rozkojarzenie nie dominują w obrazie klinicznym
spełnia ogólne kryteria schizofrenii
występowanie któregokolwiek z następujących:
wyraźnie utrzymujące się spłycenie afektu
wyraźnie utrzymujące się niedostosowanie afektu
występowanie któregokolwiek z następujących symptomów:
zachowania bezcelowe i niepowiązane
wyraźne zaburzenia myślenia, przejawiające się niepowiązanymi, chaotycznymi wypowiedziami, rozkojarzeniem
omamy i urojenia nie dominują w obrazie klinicznym
spełnia ogólne kryteria schizofrenii
przez okres co najmniej 2 tygodni wyraźne występowanie jednego lub więcej z
pobudzenie (bezcelowa aktywność ruchowa niepoddająca się wpływom
zastyganie w pozach (dobrowolne przyjmowanie i utrzymywanie ciała w pozycji dziwacznej i niedostosowanej)
negatywizm (wyraźnie nieumotywowany opór wobec wszelkich poleceń lub prób wykonania ruchu, czy wykonanie ruchu w kierunku przeciwnym)
sztywność (przyjmowanie sztywnej pozycji przy próbach spowodowania ruchu)
gibkość woskowata (utrzymywanie kończyn i tułowia w pozycjach nadanych z zewnątrz)
automatyzm nakazowy (automatyczne poddawanie się poleceniom)
spełnia ogólne kryteria schizofrenii
zastosowanie znajduje którekolwiek z następujących oznak:
objawy nie spełniają kryteriów żadnej z innych postaci schizofrenii
objawy spełniają kryteria więcej niż jednej postaci schizofrenii
Depresja poschizofreniczna F20.4
ogólne kryteria schizofrenii spełnione w ciągu ostatnich 12 miesięcy, lecz obecnie nie w pełni stwierdzane
jeden z warunków kryterium ogólnego G1(2) nadal spełniony
objawy depresyjne spełniają przynajmniej kryteria łagodnego epizodu depresyjnego
ogólne kryteria schizofrenii spełnione w jakimś okresie w przeszłości, lecz obecnie
obecność co najmniej 4 z następujących objawów negatywnych przez cały okres ostatnich
|
spowolnienie psychoruchowe lub niedostateczna aktywność
wyraźna bladość afektywna
bierność i brak inicjatywy
ubóstwo ilości lub treści wypowiedzi
słaba komunikacja pozawerbalna poprzez mimikę, kontakt wzrokowy, modulację głosu, postawę
słabe funkcjonowanie społeczne lub troska o siebie
w ciągu co najmniej 1 roku powolny, lecz postępujący rozwój wszystkich trzech
1. znacząca i konsekwentna zmiana ogólnej jakości zachowania, manifestująca się utratą napędu i zainteresowań, bezcelowością, bezczynnością, zamknięciem w sobie i społecznym wycofaniem się
2. stopniowe ujawnianie się i pogłębianie takich objawów „negatywnych”, jak znaczna apatia, ubóstwo wypowiedzi, niedostateczna aktywność, bladość afektywna, bierność, brak inicjatywy, osłabienie komunikacji pozawerbalnej
3. znaczny spadek funkcjonowania społecznego, szkolnego lub zawodowego
nieobecność kiedykolwiek objawów należących do kryterium ogólnego schizofrenii G1, bądź omamów lub dobrze ukształtowanych urojeń jakiegokolwiek rodzaju; brak kryteriów jakiejkolwiek innej postaci schizofrenii lub innego zaburzenia psychotycznego
brak przesłanek do rozpoznania otępienia lub jakiegokolwiek innego zaburzenia organicznego
wyleczenie po przebyciu pierwszego epizodu - 15 - 20 % (1-2 lata bez objawów)
u 60% po pierwszym epizodzie przynajmniej częściowa remisja
po kolejnym epizodzie za wyleczenie uważamy 5-letni okres bezobjawowy
psychoterapia poznawcza, kognitywno - behawioralna i podtrzymująca
terapia rodzin i grupy wsparcia
ZESPÓŁ UZALEŻNIENIA OD ALKOHOLU -
Po raz pierwszy terminu „przewlekły alkoholizm” użył w 1848 roku szwedzki lekarz Magnus Huss.
Inni lekarze, jak Korsakow (1889), Bonhoffer (1901), Bleuler (1920), opisywali objawy alkoholowego zespołu abstynencyjnego. Natomiast w 1960 roku powstało dzieło E.M.Jellinka pt.
„The disease concept of alkoholism”, zawierające zarówno dokładną klasyfikację choroby, jak i fazy jej rozwoju. Dzieło to ma ogromne znaczenie, gdyż jasno przedstawia alkoholizm jako chorobę, a nie jak wielu lekarzy uważało, oznakę słabości moralnej.
ICD - 10 zawiera następujące rozpoznania:
F10- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowaneużywaniem alkoholu
F10.1 - używanie szkodliwe
F10.2 - zespół uzależnienia
F10.3 - zespół abstynencyjny
F10.4 - zespół abstynencyjny z majaczeniem
F10.5 - zaburzenia psychotyczne
F10.6 - zespół amnestyczny
F10.7 - rezydualne i późno ujawniające się zaburzenia psychotyczne
F10.8 - inne zaburzenia psychiczne
F10.9 - zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania nieokreślone
ETIOLOGIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH.
„Psychiatra, mając przed sobą alkoholika, któremu chce pomóc, stawia sobie przede wszystkim pytanie, dlaczego on pije.”. Te słowa Antoniego Kępińskiego dotykają niezwykle istotnego problemu medycznego, gdyż jedynie rozeznanie w przyczynach problemu może zaowocować skuteczną terapią.
Etiopatologia alkoholizmu jest problemem złożonym. Różni autorzy podają rozmaite przyczyny i modele picia alkoholu. Cytowany wyżej A. Kępiński podaje cztery zasadnicze style picia:
neurasteniczny, gdy pije się często, w niewielkich ilościach, gdy jest się zmęczonym lub rozdrażnionym. Pije się dla poprawy samopoczucia i „leczniczego” działania alkoholu. Jednak pod wpływem alkoholu pijący staje się coraz bardziej zmęczony i rozdrażniony, co z kolei powoduje, że coraz częściej po niego sięga.
kontaktywny, gdy picie pozwala na nawiązanie lepszych kontaktów z ludźmi, redukcję lęku i nieśmiałości, zmniejszenie dystansu do ważnych osób z otoczenia. Zwykle w ten sposób wypija się niewielkie porcje alkoholu.
dionizyjski, w którym pije się dużo, by uzyskać stan zamroczenia pozwalający oderwać się od problemów codziennego dnia. W ten sposób wypija się duże ilości alkoholu, zawsze w towarzystwie.
heroiczny, gdy picie dużych ilości alkoholu daje w efekcie poczucie mocy i gotowości do wielkich czynów, owocujących często wybrykami chuligańskimi i zachowaniami przestępczymi.
Innymi czynnikami mogącymi mieć wpływ na nadużywanie alkoholu, mogą być:
nawarstwienie problemów codziennego dnia, szybkie tempo życia, zubożenie społeczeństwa, więc alkohol ma tu za zadanie redukować „ból istnienia”, zminimalizować
związana z brakiem pracy nuda i potrzeba wypełnienia czasu
zwyczajowa forma załatwiania rozmaitych spraw poprzez wspólne picie alkoholu, powodująca niejako „przymusowy alkoholizm”
przynależność do niższych warstw społecznych
zamieszkiwanie w mieście (większe jest występowanie alkoholizmu w populacji miejskiej niż wiejskiej)
wykonywanie określonych zawodów (np. malarze, pracownicy budowlani, barmani).
Kryteria rozpoznawania choroby alkoholowej:
silna chęć lub poczucie przymusu picia
upośledzenie zdolności kontrolowania picia (rozpoczęcia, zakończenia, ilości)
picie w celu złagodzenia objawów abstynencyjnych
osiąganie głębokich stanów upojenia z późniejszą niepamięcią (palimpsesty)
picie w taki sam sposób w dni robocze i wolne, nieliczenie się ze społeczną dezaprobatą
postępujące pomijanie innych przyjemności lub zainteresowań na rzecz picia alkoholu
kontynuacja picia mimo zdawania sobie sprawy ze szkodliwych konsekwencji zdrowotnych, społecznych i psychicznych
stosowanie racjonalizacji - strategii uzasadniania konieczności picia
picie alkoholi niekonsumpcyjnych
w Polsce nadużywa alkoholu 10% populacji, około 4 milionów osób
uzależnienia - 2,5% populacji
Alkoholowy zespół abstynencyjny:
objawy uzależnienia od alkoholu
wzrost ciśnienia krwi ze skłonnością do ortostatycznych spadków ciśnienia
podwyższona ciepłota ciała
nudności, wymioty, biegunka
nastrój dysforyczny lub przygnębiony
zaburzenia snu, koszmarne sny
Najczęściej występuje w 2-3 dobie po przerwaniu ciągu picia.
objawy zespołu abstynencyjnego
jakościowe zaburzenia świadomości
żywe omamo i złudzenia wzrokowe, słuchowe, dotykowe
nasilone objawy wegetatywne
Śmiertelność wynosi 1-5%, w ciężkim majaczeniu do 20%
omamy słuchowe komentujące, grożące „w trzeciej osobie”
lęk i poczucie zagrożenia
urojenia prześladowcze i odnoszące
zwarta struktura osobowości
nagły początek i krótki czas trwania
nie zależy od ilości wypitego alkoholu
jakościowe zaburzenia świadomości
rozdwojenie osobowości naprzemienne
urojeniowe postrzeganie otoczenia
pobudzenie i agresja, lub pozornie zborne zachowanie
zachowanie sprzeczne z dotychczasową osobowością
zejście w postaci snu terminalnego, pełna amnezja przebytego stanu psychotycznego
Złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS)
Rzadka, zagrażająca życiu, idiosynkratyczna reakcja na przeciwpsychotyczne (i inne) leki (patrz poniżej), charakteryzująca się: gorączką, sztywnością mięśniową, zmiennością stanu psychicznego oraz zaburzeniami wegetatywnymi.
Uwaga. Jeżeli podejrzenie rozpoznania złośliwego zespołu neuroleptycznego zostało postawione na oddziale psychiatrycznym, to pacjent powinien zostać przeniesiony na oddział intensywnej terapii, gdzie możliwe jest monitorowanie czynności życiowych oraz prowadzenie odpowiedniego leczenia.
Patofizjologia. Teorie: zaburzenia aktywności przewodnictwa DA w obrębie OUN -tzn. prążkowia (sztywność), podwzgórza (termoregulacja) - z powodu zablokowania receptorów D2 lub 4- wzrost dostępności DA; upośledzenie mobilizacji Ca2+ w mięśniach może prowadzić do sztywności (podobnie jak w złośliwej hipertermii1); aktywacja lub zaburzenia funkcjonowania współczulnego układu nerwowego.
Epidemiologia. Częstość występowania 0,07-0,2% (dane z różnych źródeł), K:M = 2:1.
Śmiertelność. 5-20% - zazwyczaj zgon w następstwie niewydolności oddechowej, zapaści sercowo-naczyniowej, niewydolności nerek z mio-globinurią, zaburzeń rytmu serca lub DIC.
Choroby wspólwystepujące. Rabdomioliza, zachłystowe zapalenie płuc, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia rytmu serca, DIC, niewydolność oddechowa, zaostrzenie pierwotnej choroby psychicznej (spowodowane odstawieniem leków
Objawy. Hipertermia (> 38°C), sztywność mięśniowa, splątanie, pobudzenie, zmienny poziom świadomości, tachykardia, tachypnoe, nadciśnienie/niedociśnienie, pocenie się, ślinotok, drżenie, nietrzymanie moczu, zatrzymanie moczu, zaparcia, wzrost stężenia CK/mioglobiny w moczu, leukocytoza, kwasica metaboliczna.
Czynniki ryzyka. Wzrost temperatury otoczenia; odwodnienie; pobudzenie lub katatonia; szybkie podnoszenie dawek leków przeciwpsychotycznych; odstawienie leków przeciwparkinsonowskich; stosowanie silnych leków/podawanie domięśniowe leków w formie depot; organiczne choroby psychiczne (np. otępienie, alkoholizm), zaburzenia afek-tywne, wcześniejsze wystąpienie NMS; podawanie leków zwiększających prawdopodobieństwo wystąpienia NMS (np. lit, leki antycholi-nergiczne).
Rozpoznanie różnicowe. (Śmiertelna) katatonia (patrz poniżej); złośliwa hipertermia; zapalenie mózgu/zapalenie opon mózgowych; parkinsonizm/ostre dystonie; zespót serotoninowy; toksyczne działanie innych substancji [np. amfetamina, MDMA (Ecstasy), kokaina, leki przeciwdepresyjne, leki antyhistaminowe, sympatykomimetyki, salicylany],
• delirium tremens, rabdomioliza, wstrząs septyczny, wstrząs krwotoczny, tężec, guz chromochtonny, zatrucie strychniną.
Badania. Morfologia krwi, posiew krwi, badanie funkcji wątroby, badanie moczu i elektrolitów, poziom fosforu i wapnia, poziom fosfokinazy kreatyninowej w osoczu, poziom mioglobin w moczu, gazometria krwi tętniczej, badanie krzepliwości krwi, toksykologiczne badanie krwi i moczu, prześwietlenie klatki piersiowej (jeśli jest podejrzenie zachłyśnięcia), EKG, rozważyć badanie komputerowe mózgu (jeżeli są podejrzenia o jakiś proces wewnątrzczaszkowy, punkcja lędźwiowa (aby wykluczyć zapalenie mózgu).
W przypadku ostrych zaburzeń zachowania należy zastosować benzodiazepiny (zastosowanie unieruchomienia lub domięśniowe podawanie leków może wpłynąć na wzrost stężenia CK).
Należy zakończyć podawanie leków mogących wywołać objawy (szczególnie leków przeciwpsychotycznych) lub rozpocząć podawanie leków przeciwparkinsonowskich.
Działania dodatkowe: tlenoterapia, uzupełnianie niedoboru płynów/korekta niedociśnienia za pomocą wlewów dożylnych, obniżanie temperatury ciała (np. koce obniżające temperaturę ciała, leki przeciwgorączkowe, ochłodzone płyny podawane dożylnie, worki z lodem, „chłodzenie przez odparowanie", lewatywa wykonana zimną wodą).
Rabdomioliza - intensywne nawadnianie i alkalizacja moczu za pomocą dożylnych wlewów dwuwęglanu sodu, aby zapobiec rozwojowi niewydolności nerek.
Farmakoterapia mająca na celu zmniejszenie sztywności - dantrolen (dożylnie 0,8-2,5 mg/kg, 4 razy dziennie; doustnie 50-100 mg 2 razy dziennie), lorazepam (do 5 mg); leki drugiego rzutu: bromokryptyna (doustnie 2,5-10 mg 3 razy dziennie, maksymalnie do 60 mg/dobę), amantadyna (doustnie 100-200 mg 2 razy dziennie); leki trzeciego rzutu: nifedypina; rozważyć zastosowanie EW (Uwaga: wzrost ryzyka śmiertelnych zaburzeń rytmu).
Przebieg. Objawy zespołu mogą utrzymywać się 7-10 dni po zaprzestaniu doustnego podawania leków przeciwpsychotycznych oraz do 21dni w przypadku leków o przedłużonym działaniu (np. flufenazyna).
Rokowanie. Jeżeli nie występują objawy rozpadu mięśni poprzecznie prążkowanych, niewydolności nerek lub zachłystowego zapalenia płuc, to przy zapewnieniu dobrej opieki rokowanie jest dobre.
Dalsza obserwacja pacjenta. Ważne jest dokładne monitorowanie rezydualnych objawów choroby podstawowej. Po ustabilizowaniu się stanu pacjenta należy odczekać 2 tygodnie (jeżeli jest to możliwe) przed ponownym rozpoczęciem leczenia (zastosowanie niskich dawek słabych leków lub leków atypowych). Trzeba rozważyć leczenie profilaktyczn (bromokryptyna). Po ponownym rozpoczęciu terapii lekami przeciwpsychotycznymi chorego należy poinformować o możliwości ponownego wystąpienia NMS. Trzeba upewnić się, że do dokumentacji medycznej pacjenta załączono wpis dotyczący wystąpienia NMS.
Leki, które mogą wywołać złośliwy zespól neuroleptyczny
Leki przeciwpsychotyczne.
Chlorpromazyna, klozapina (rzadko), fluentyksol, flufenazyna, haloperidol, loksapina, olanzapina, promazyna, kweflapina (rzadko), risperidon, tiorydazyna.
Leki przeciwparkinsonowskie.
Amantadyna (przy odstawianiu leku), leki antycholinergiczne (przy odstawianiu leków), lewodopa (przy odstawianiu leku).
Leki przeciwdepresyjne. Amoksapina, klomipramina, dezypramina, fenelzyna, trymipramina, wenlafaksyna.
Inne. Karbamazepina (przy odstawianiu leku), gancyklowir, siarczan żelaza, lit, metylfenidat, metoklopramid, doustne leki antykoncepcyjne.
|
Choroba afektywna dwubiegunowa
Charakteryzuje się okresowym występowaniem zaburzeń nastroju: epizodów depresji, manii (hipomanii) lub mieszanych
cyklotymia - gdy nasilenie epizodów jest niewielkie
typ I - gdy pojawiają się zespoły maniakalne
typ II - gdy pojawiają się epizody hipomanii
przebieg naprzemienny ciągły - kolejne występowanie faz depresyjnych i maniakalnych bez przedzielającej je remisji
przebieg z szybką zmianą faz - w ciągu roku co najmniej 4 epizody choroby
stan mieszany - jednoczasowe występowanie objawów depresji i manii (stan manii z kilkoma - co najmniej trzema - objawami depresji albo stan depresji z kilkoma objawami manii)
czynnik genetyczny (ryzyko zachorowań wśród krewnych I stopnia 25%, konkordancja bliźniąt jednojajowych 75%
czynnik stresowy (zwłaszcza utrata kogoś lub czegoś)
ryzyko zachorowania 0,4 - 1,6% (przy uwzględnieniu typu II do 6%)
średni wiek wystąpienia pierwszego epizodu 20 lat
przeciętna długość fazy 3 miesiące
przebieg z szybką zmianą faz u 10 - 20 %
Do rozpoznania CHAD konieczne jest stwierdzenie przynajmniej 2 epizodów, z których jeden musi być maniakalny (hypomaniakalny) lub mieszany
Kryteria objawowe manii wg ICD-10:
A. Dominacja nastroju wzmożonego, ekspansywnego lub drażliwego i wyraźnie nieprawidłowego dla danej osoby. Zmiana wyraźna i utrzymujące się co najmniej przez 1 tydzień.
B. Co najmniej 3 z następujących przejawów, prowadzących do zaburzenia funkcjonowania w codziennym życiu:
wzmożona aktywność lub niepokój fizyczny
wzmożona rozmowność (potrzeba mówienia)
gonitwa myśli lub subiektywne odczuwanie ich przyspieszenia
utrata normalnych zahamowań społecznych, prowadząca do zachowań niedostosowanych do okoliczności
wzmożona samoocena lub poczucie wyższości
łatwa odwracalność lub stałe zmiany aktywności i planów
zachowanie bezceremonialne lub lekkomyślne, z niedocenianiem ryzyka
wzmożona energia seksualna lub seksualny nietakt
Kryteria objawowe hipomanii wg ICD-10
A. Nastrój podwyższony lub drażliwy w stopniu zdecydowanie nieprawidłowym, utrzymujący się przez co najmniej 4 kolejne dni
B. Co najmniej 3 z następujących przejawów prowadzących do zaburzenia funkcjonowania w codziennym życiu:
wzmożona aktywność lub niepokój fizyczny
odwracalność uwagi, trudności w koncentracji
zwiększona energia seksualna
lekkomyślne wydatki oraz inne zachowania lekkomyślne lub mało odpowiedzialne
wzmożona łatwość kontaktów z innymi, brak dystansu
psychoterapia ma charakter jedynie uzupełniający
Uzależnienie od alkoholu:
DEFINICJA TERMINU „PROBLEMY ALKOHOLOWE”
Termin „Problemy alkoholowe” został wprowadzony przez Światową Organizację Zdrowia dla określenia całokształtu patologii społecznej związanej z piciem i nadużywaniem napojów alkoholowych, zakłóceniem funkcjonowania społecznego, rodzinnego i zawodowego alkoholika.
Istota problemu. Rzadki, ale potencjalnie śmiertelny zespól pojawiający się na początku terapii lub przy zwiększaniu dawek leków serotoninergicznych, charakteryzujący się zmianami stanu psychicznego, pobudzeniem, drżeniem, biegunką, nadmiernie żywymi odruchami, miokloniami, ataksją oraz hipertermią. Za rozwój SS najczęściej odpowiedzialne są leki z grupy SSRI, niemniej jednak wiele innych leków (np. amfetamina i jej pochodne, inhibitory MAO, TLPD, lit) może powodować wystąpienie objawów SS. Zespól ten może wynikać z przedawkowania leku, przyjmowania kilku leków jednocześnie (w tym leków wydawanych bez recepty), a w rzadkich przypadkach występuje przy stosowaniu dawek terapeutycznych leków.
Patofizjologia. Różne mechanizmy mogą potencjalnie wpływać na stężenie lub większą aktywność serotoniny: wzrost produkcji serotoniny dzięki wzrostowi stężenia jej prekursorów (produkty zawierające L-tryptofan); wzrtost metabolizmu serotoniny (inhibitory MAO, selegilina); wzrost uwalniania zmagazynowanej serotoniny (amfetamina, kokaina, fenfluramina, MDMA, meperydyna); wychwyt zwrotny serotoniny (leki z grupy SSRI, TLPD, leki z grupy SNRI, leki z grupy NaSSA, MDMA, dekstrometorfan, meperydyna, dziurawiec); bezpośrednia stymulacja receptorów serotoninowych (buspiron, LSD); mechanizmy nieznane (lit).
Epidemiologia. Częstość występowania około 1 % w przypadku leków z grupy SSRI (objawy średnio/mocno nasilone; objawy łagodne mogą być powszechne, często nie są zgłaszane); śmiertelność < 1 na 1000 przypadków.
Objawy:. Psychiatryczne/neurologiczne. Splątanie, pobudzenie, śpiączka. Neuromięśniowe. Mioklonie, sztywność, drżenie, nadmiernie żywe odruchy (zazwyczaj w obrębie kończyn dolnych niż górnych), ataksją. Wegetatywne. Hipertermia (może pojawiać się wtórnie w stosunku do przedłużających się drgawek, sztywności lub nadmiernej aktywności mięśniowej), objawy ze strony przewodu pokarmowego (nudności, biegunka), rozszerzenie źrenic, tachykardia, nadciśnienie/niedociśnienie tętnicze.
Rozpoznanie różnicowe. NMS (patrz poniżej), hipertermią złośliwa, infekcje (zapalenie mózgu/opon mózgowych, sepsa), zaburzenia metaboliczne, nadużywanie (kokaina)/odstawienie/przedawkowanie (LSD, fencykli-dyna) substancji psychoaktywnych.
Badania dodatkowe. Morfologia krwi, mocznik, elektrolity, enzymy wątrobowe, glukoza, pH krwi, badania biochemiczne (wapń, magnez, fosforany, luka anionowa), CK, oznaczanie poziomu substancji uzależniających, radiogram klatki piersiowej (jeżeli pojawiają się objawy niewydolności oddechowej lub zachłyśnięcia), monitorowanie EKG (zaburzenia rytmu serca, zaburzenia przewodnictwa - wydłużenie zespołu QRS lub odstępu QT).
Jeżeli objawy są mocno nasilone, pacjent wymaga natychmiastowego przeniesienia na oddział intensywnej terapii oraz szybkich działań.
Jeśli doszło do przedawkowania leków, należy wykonać płukanie żołądka i/lub podać węgiel leczniczy.
Należy założyć dojście dożylne - pozwoli to na uzupełnianie niedoborów w łożysku naczyniowym (odwodnienie: duża utrata płynów w wyniku hipertermii) - oraz redukować ryzyko rabdomiolizy.
Rabdomiolizę ( Rabdomioliza - zespół objawów chorobowych , wywołanych uszkodzeniem tkanki mięśniowej poprzecznie prążkowanej , co doprowadza do pojawienia się we krwi wolnej mioglobiny pochodzenia mięśniowego , która następnie jest filtrowana przez kłębuszki nerkowe , co może doprowadzić do ich uszkodzenia i rozwoju ostrej niewydolności nerek. ) należy leczyć szybko, ze szczególnym naciskiem na utrzymanie wysokiej diurezy w połączeniu z alkalizacją moczu przy użyciu dwuwęglanu sodu (docelowe pH moczu - 6). Jeżeli zachodzi taka potrzeba, należy obniżyć temperaturę ciała (np. koce obniżające temperaturę ciała, leki przeciwgorączkowe, ochłodzone płyny podawane dożylnie, worki z lodem, „chłodzenie przez odparowanie", lewatywa wykonana zimną wodą).
Farmakoterapia. Najlepszymi lekami w leczeniu pobudzenia, drgawek oraz sztywności mięśni są benzodiazepiny (np. wolne dożylne podanie lorazepamu 1-2 mg co 30 minut; klonazepam). Leki z grupy agonistów receptorów serotonlnowych mogą być podane w szczególnych przypadkach (np. cyproheptadyna doustnie 4-8 mg co 2-4 godziny; maksymalnie 0,5 mg/kg m.c./dobę, chlorpromazyna (ryzyko obniżenia progu drgawkowego), mirtazepina, metylsergid, propranolol (łagodny agonista 5-HT). Stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych zazwyczaj nie jest konieczne, chyba że nadciśnieniebędzie klinicznie istotne (np. nitrogliceryna dożylnie 2 mg/kg m.c./min).
Przebieg i rokowanie. Początek objawów jest zazwyczaj ostry. Niemniej jednak, łagodne symptomy mogą pojawić się na wiele tygodni przed wystąpieniem poważniejszych objawów. W większości przypadków po zastosowaniu odpowiedniego postępowania objawy ustępują po 24-36 godzinach. Jeżeli w kilka godzin po przedawkowaniu leków z grupy SSRI u pacjenta nie występują żadne objawy, to prawdopodobieństwo ich pojawienia się później jest małe.
Z uwagi na podobieństwo obrazu klinicznego obydwu zespołów (tj. zaburzenia wegetatywne, zmiana stanu psychicznego, sztywność oraz hiper-termia), ich różnicowanie jest bardzo istotne z uwagi na to, że postępowanie w każdym z nich jest inne (np. zastosowanie chlorpromazyny w SS, która może pogorszyć objawy NMS).
1. przygotowanie pomieszczenia (bezpieczeństwo dla pacjenta i badającego, intymność, swoboda, partnerstwo)
2. wyrażenie akceptacji i poszanowania autonomii pacjenta
3. właściwe reagowanie na informacje zwrotne, w tym niewerbalne
4. słuchanie z zainteresowaniem i empatią
5. zadawanie pytań otwartych, a następnie uszczegóławianie
6. w razie potrzeby kierowanie rozmowy na właściwy tok
7. używanie zwrotów zrozumiałych dla pacjenta
Przed rozpoczęciem właściwego badania zwracamy uwagę na:
mowę (czy w ogóle mówi, ile mówi,jakie jest tempo mowy, siła i jakość głosu, ton i rytm mowy, czy nie występuje dysfazja, neologizmy)
Ważne jest zebranie wywiadu:
obciążenia dziedziczne i rodzinne (można wykonać tzw. drzewo rodzinne)
ciąża, okres okołoporodowy
problemy w dzieciństwie (rodzinne, rozwojowe, zdrowotne)
przebyte i obecne choroby somatyczne
początek wystąpienia dolegliwości
dynamika przebiegu choroby (przebieg ciągłu, postępujący, falowy z okresami pełnej albo niepełnej remisji)
2. zaburzenia ilościowe (senność, półśpiączka, śpiączka)
3. zaburzenia jakościowe (splątanie, majaczenie)
II. Orientacja (co do czasu, miejsca, otoczenia i własnej osoby)
1. dostosowany do sytuacji
3. obniżony (nieznacznie, umiarkowanie, znacznie)
4. podwyższony (nieznacznie, umiarkowanie, znacznie)
5. dysforyczny (gniewliwy)
2. osłabiony, osłupienie (stupor)
4. ruchy mimowolne (pląsawicze, dyskinezy, dystonie, tiki), stereotypie, perseweracje, kompulsje, negartywizmy (czynny i bierny), deficyt lub nadmiar ruchów dowolnych
1. modulacja prawidłowa, słabo modulowany
2. napięty, sztywny, zalegający, nietrzymanie
VI. Emocje (np. lęk, złość, radość)
4. labilność (chwiejność)
5. paratymia, paramimia, parafonia, katatymia
VII.Popędy (np. samozachowaczy, łaknienie, seksualny)
1. skupienie (prawidłowe, uwaga rozproszona, wielowątkowość)
2. przerzutowość (prawidłowa, lepkość)
X. Pamięć (prawidłowa, osłabiona, luki pamięciowe, wzmożona)
XI. Intelekt (norma II=85 do 115)
3. omamy (halucynacje): słuchowe, w tym imperatywne, wzrokowe, czuciowe, węchowe
- ilościowe : przyspieszenie, zwolnione, otamowania, zahamowanie
3. zaburzenia treści (urojenia): urojeniowe interpretowanie otoczenia, prześladowcze, wielkościowe, posłannictwa, grzeszności, winy
XVI.Uczuciowość wyższa (przyjaźń, miłość, patriotyzm)
Prawidłowy stan psychiczny można opisać następująco:
Pacjent przytomny, w logicznym kontakcie słownym. W zachowaniu spokojny. Świadomość jasna, orientacja wszechstronna, nastrój dostosowany, napęd w normie, afekt prawidłowo modulowany, bez tendencji do napinania, uwaga i pamięć prawidłowe, intelekt w normie dla wieku, bez zaburzeń sfery emocjonalno - popędowej i wolicjonalnej, osobowość zwarta, prawidłowa, zaburzenia spostrzegania nie występują, ilościowe ani jakościowe zaburzenia toku myślenia nie występują, zaburzenia treści myślenia nie występują. Krytycyzm prawidłowy w samoocenie, ocenie swojej sytuacji i stanu zdrowia, uczuciowość wyższa zachowana.
Podział leków psychotropowych
Są to leki, wpływające na czynności psychiczne.
Określenie to pojawiło się wraz z wprowadzeniem do lecznictwa neuroleptyków, które początkowo były nazywane „dużymi trankwilizerami” w odróżnieniu od leków przeciwdepresyjnych i przeciwlękowych,nazywanych „małymi trankwilizerami”.
Do leków psychotropowych dodano następnie:
-środki regulujące nastrój (normotymiki)
-środki poprawiające procesy poznawcze (nootropowe)
-środki zaburzające procesy psychiczne (halucynnogenne, psychostymulujące, psychodysleptyczne)
-środki działające na stan psychiczny, dla których nie jest to główny kierunek działania (niektóre hormony, beta-adrenolityki, antagoniści wapnia)
-przepiwpsychotyczne - inaczej neuroleptyki, stosowane głównie w leczeniu psychoz
-anksjolityczne - inaczej przeciwlękowe, mają działanie przeciwlękowe, uspokajające i nasenne (dodatkowo często przeciwdrgawkowe - klonazepam, i rozluźniające mięśnie poprzecznie prążkowane- tetrazepam)
-przeciwdepresyjne - stosowane w leczeniu depresji
-normotymiczne - stosowane w zapobieganiu nawrotom chorób afektywnych
-nootropowe i prokognitywne - poprawiające funkcje poznawcze, uwagę, stan czuwania
-pochodne benzodiazepiny (chlordiazepoksyd, diazepam, klobazam)
-pochodne imidazolobenzodiazepiny (midazolam)
-pochodne triazolobenzodiazepiny (aplrazolam)
-pochodne zaaspironu (buspiron)
-pochodne difenylometanu(hydroxyzyna)
-pochodne propandiolu (meprobamat)
- kwasu gamma-aminomasłowego (GABA) - wzmacnianie neurotransmisji GABA poprzez wpływ na receptory benzodiazepinowe
- serotoniny - blokowanie receptorów serotoninowych 5HT3
Z długotrwałym stosowaniem anksjoloityków, zwłaszcza pochodnych benzodiazepiny wiąże się często ryzyko uzależnienia.
- zespoły lęku uogólnionego
- epizody lęku napadowego
- zespoły abstynencyjne w stanach uzależnienia
- stany spastyczne mięśni
- dystonie poneuroleptyczne
- akatyzja poneuroleptyczna
- zatrucie lekami psychotropowymi
- zaburzenia oddychania pochodzenia ośrodkowego
- rozważyć konieczność stosowania
- stosować najmniejsze skuteczne dawki
- unikać stosowania dłużej niż 1-2 miesiące
- odstawiać stopniowo, przez okres kilku tygodni
- unikać stosowania u osób uzależnionych od leków i alkoholu
- nie stosować z lekami wchodzącymi w niekorzystne interakcje
- czasem podniecenie ruchowe
W połączeniu z alkoholem jest to często stan zagrożenia życia
W Polsce jest zarajestrowanych około 20 neuroleptyków, w różnych krajach licznb ta sięga 70.
Podział ze względu na budowę chemiczną:
- alifatyczne: chlorpromazyna, lewopromazyna, promazyna
- piperazynowe: flufenazyna, perazyna, perfenazyna, prochloroperazyna, trifluperazyna
- piperydynowe: pericjazyna, tioridazsyna
- pochodne tioksantenu: chlorprotiksen, flupentiksol, klopiksol
- pochodne butyrofenonu: haloperidol
- pochodne indolowe: molindol, sertindol
- pochodnedifenylobutyloaminy: fluspirilen, pimozyd
- pochodne dibenzodiazepiny: klozapina, kwetiapina, olanzapina
- pochodne benzamidu: amisulprid, sulpiryd
- leki o budowie dwupierścieniowej: risperidon, ziprasidon
- organiczne zaburzenia psychotyczne
- stany podniecenia, dysforii, agresji
- zaburzenia zachowania w wieku podeszłym
- lęk, niepokój, zaburzenia snu
- zespoły abstynencyjne w niektórych uzależnieniach
Neuroleptyki w formie depot - o przedłużonym działaniu :
- zatrucia barbituranami, anksjolitykami, narkotykami, alkoholem
- jaskra z wąskim kątem przesączania
- niewydolność wątroby i nerek
Mechanizm niektórych działań niepożądanych:
- zaburzenia ruchowe (akatyzja, dystonie, parkinsonizm, późne dyskinezy)
- zaburzenia hormonalne (hiperprolaktynemia, zaburzenia cyklu krwawień miesięcznych, zaburzenia seksualne, hiperglikemia)
Adrenolityczne (obwodowe)
- spadkiciśnienia krwi (ortostatyczne)
Cholinolityczne ośrodkowe obwodowe
- zaburzenia seksualne (opóźnienie wytrysku)
- zaburzenia procesów poznawczych
- zespół antycholinergiczny ośrodkowy
- wzrost ciśnienia śródgałkowego
- zaburzenia przewodnictwa w sercu
- złośliwy zespół poneuroleptyczny
Leki przeciwdepresyjne dzieli się biorąc pod uwagę ich działanie na układy neuroprzekaźników.
Z tego też powodiu różnią się one działaniami niepożądanymi przedstawionymi w tabeli poniżej:
Leki normotymiczne, stabilizujące nastrój
Są to leki z różnych grup, wpływające na przebieg chorób afektywnych, zwłaszcza dwubiegunowej, u znacznego odsetka chorych zapobiegające nawrotom choroby, lub łagodzące przebieg epizodów zaostrzeń.
Mechanizm działania nie w pełni poznany, prawdopodobnie działa na przekaźnictwo wewnątrz neuronu poprzez układ wtórnych neuroprzekaźników (cyklaza adenylowa, fosfatydyloinozytol, białko G, kinaza C).
Profilaktyka nawrotów zaburzeń afektywnych:
- zaburzenia afektywne dwubiegunowe (2 nawroty w okresie 3 lat, lub 3 nawroty w okresie 5 lat)
- psychoza schizoafektywna o przebiegu dwubiegunowym
Leczenie epizodów afektywnych:
- hipomania, mania o średnim nasileniu
- subdepresja, depresja o nasileniu umiarkowanym
- depresja - wzmożenie terapeutycznego działania antydepresantów
- profilaktyka 0,4 - 0,6 mEq/l
- leczenie 0,6 - 0,8 = 0,6 - 1,2 mmol/l
- zatrucie łagodne 1,2 - 2,0
- zatrucie ciężkie 2,0 - 2,5
- zatrucie bardzo ciężkie ponad 2,5
Należy regularnie monitorować poziom litu w surowicy 1x w miesiącu.
Łagodne: senność, apatia, rozdrażnienie, wzmożone pragnienie, nudności, biegunka, osłabienie mięśni, zawroty i bóle głowy
Umiarkowane: przymglenie świadomości, wymioty, jadłowstręt, zamazana mowa, nieostre widzenie, drżenie mięśniowe, skurcze mięśni, wygórowanie odruchów głębokich
Ciężkie: splątanie,śpiączka, ataksja, oczopląs, silne drżenie mięśniowe, ruchy choreoatetotyczne, parkinsonizm, zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia krwi, zapaść
Bardzo ciężkie: gromadne napady drgawkowe, uszkodzenie nerek, bezmocz.
w rozumieniu biologicznym - zdolność organizmów żywych do odbierania, rejestrowania i zintegrowanego przetwarzania informacji, celowe reagowanie na bodźce
świadomość człowieka = samoświadomość = poczucie przeżywania zjawisk psychicznych
w rozumieniu humanistycznym - całe życie psychicznego
Prawidłowa świadomość określana jest też terminem „jasna”.
senność patologiczna - wzmożona potrzeba snu, duży wysiłek woli, aby nie zasnąć
półśpiączka (sen głęboki) - wygaszenie przytomności przy zachowanej reaktywności na bodźce
śpiączka - zniesienie wszelkiej reaktywności
przymglenie proste - zaburzenie spostrzegawczości, pojmowania świata zewnętrznego i własnych przeżyć, dezorientacja co do własnej sytuacji, zubożenie motoryki, zobojętnienie lub dysforia
splątanie - niespójność wątków myślowych (inkoherencja), porozrywanie myśli, często urojenia „dziania się”, zachowanie bezładne, podniecenie ruchowe aż do laktacji (bezładnego miotania się) ograniczonego do niewielkiej przestrzeni, np. łóżka, utrata kontaktu intelektualnego i emocjonalnego z otoczeniem, zniesienie lub paradoksalne wzmożenie reaktywności na bodźce zewnętrzne
majaczenie - niepokój ruchowy, złudzenia i omamy ze wszystkich zmysłów, jednak głównie wzrokowe
2. Orientacja - wiedza osoby, kim jest, gdzie się znajduje, co się z nią dzieje
autopsychiczna - dotycząca własnej osoby
allopsychiczna - dotycząca świata zewnętrznego (czasu, miejsca, otoczenia)
Zaburzenia orientacji - osłabienie zdolności do prawidłowej aktualizacji danych z otoczenia i własnej osoby:
3. Nastrój - stan emocjonalny utrzymujący się dłuższy czas
dystymiczny - długo i w miarę jednostajnie utrzymujące się obniżenie nastroju miernego stopnia
obniżony (nieznacznie, umiarkowanie, znacznie)
podwyższony (nieznacznie, umiarkowanie, znacznie)
4. Napęd - chęć podejmowania celowej aktywności
osłabiony, osłupienie (stupor)
ruchy mimowolne (pląsawicze, dyskinezy, dystonie, tiki), stereotypie, perseweracje,
kompulsje, negartywizmy (czynny i bierny), deficyt lub nadmiar ruchów dowolnych
5. Afekt - stan napięcia emocjonalnego
modulacja prawidłowa, słabo modulowany
napięty, sztywny, zalegający, nietrzymanie
6. Emocje (lęk, złość,radość) - stan dominujący w danym momencie
paratymia, paramimia, parafonia, katatymia
7. Popędy - najbardziej podstawowa forma zachowań człowieka i zwierząt - samozachowawczy, seksualny, macierzyński, łaknienie
Popęd -> regulacja społeczna -> regulacja poprzez uczuciowość wyższą
Np. popęd seksualny regulowany poprzez normy społeczne (nie współżyjemy publicznie), regulowany przez uczucie miłości (współżyjemy z osobą kochaną), do innych form zaspokajania popędu niechętnie się przyznajemy, więc nie w pełni są one akceptowane społecznie
8. Sfera wolicjonalna - umiejętność zdobycia się na aktywność lub powstrzymania się od konkretnej aktywności, na przykład od używek
osłabiona - u osób uzależnionych
9. Uwaga - zdolność do wykonywania konkretnej czynności poznawczej, na przykład odbierania treści przekazywanej przez wykładowcę
skupienie (prawidłowe, uwaga rozproszona, wielowątkowość) - zdolność do skoncentrowania uwagi na konkretnym przekazie i do odfiltrowania niepotrzebnych informacji, jak hałas za oknem
przerzutowość (prawidłowa, lepkość) - zdolność do płynnej zmiany obszaru, na którym skupiamy uwagę
10. Pamięć - zdolność do gromadzenia, przechowywania i odtwarzania informacji
11. Intelekt (norma II=85 do 115) - zdolność uczenia się (czytania, pisania, mówienia), analizy i syntezy informacji, myślenia abstrakcyjnego, umiejętności społeczne
Kategoria ICD-10 - upośledzenie - II - Wiek umysłowy
pogranicze (ociężałość) 84-70
F71 umiarkowane 49-35 8-6
F73 głębokie poniżej 20 poniżej 3
12. Osobowość - trwałe cechy charakteru i postaw człowieka
Normą jest, że pewne cechy charakteru u różnych osób są bardziej widoczne.
Znaczenie psychopatologiczne ma to wtedy, gdy cechy osobowości powodują cierpienie osoby lub otoczenia albo trudności w kontaktach i funkcjonowaniu społecznym.
Zaburzenia osobowości uwidaczniają się jako problemy w procesach:
poznawczych i myślenia o sobie i innych
intensywność reagowanie emocjonalne
zachowaniu - funkcjonowanie społeczne, w tym zawodowe i rodzinne
prawidłowa, nieprawidłowa (dyssocjalna, bierno - zależna, bierno - agresywna, neurotyczna, charakteropatyczna)
struktura zwarta, rozpad struktury (ambiwalencja, ambisentencja, ambitendencja)
Niektóre typy osobowości nieprawidłowej:
paranoidalna - nadwrażliwość, podejżliwość, zaaferowanie wyjaśnianiem spisków, nastawienie ksobne, brak zaufania do innych, skłonność do dochodzenia swoich racji w sposób akceptowany społecznie na przykład wytaczając sprawy sądowe
schizoidalna - zimny typ - oziębłość emocjonalna, obojętność na los innych, nadmierna samoobserwacja
|
dyssocjalna - dawniej psychopata, osobowość antyspołeczna - brak czułości, brak troski o innych, nieodpowiedzialność, skłonność do agresji, niezdolność do utrzymania trwałych związków, pogarda, łamanie praw innych, egocentryzm, nieumiejętność odraczania gratyfikacji, nieuczenie się na błędach, mniejsze odczuwanie bólu, małe odczuwanie lęku
niestabilna emocjonalnie typ impulsywny - niezdolność do kontrolowania złości, nieprzewidywalność i labilność uczuć i zachowań
niestabilna emocjonalnie typ z pogranicza - borderline - skłonność d wchodzenia w intensywne i niestabilne związki, nieprzewidywalność, skłonność do samookaleczeń, impulsywność
histrioniczna - skłonność do dramatyzacji własnych zachowań, spłycenie uczuciowe, egocentryzm, pragnienie ogniskowania na sobie uwagi otoczenia, skłonność do manipulowania otoczeniem, skłonność do zachowań impulsywnych
narcystyczna - brak empatii, potrzeba bycia podziwianym, pretensjonalność
lękliwa - przeżywanie napięcia, nieśmiałość, strach przed negatywną oceną, bojaźliwość, niepewność
anankastyczna - obsesyjno kompulsywna - wątpliwości, niezdecydowanie, ostrożność, drobiazgowość, sztywność poglądów , nadmierna troska o porządek i kontrolę nad otoczeniem
zależna - uległość, nadmierna potrzeba podporządkowania się, bycia pod stałą opieką, przymus pozostawania z kimś w związku
13. Spostrzeganie - zdolność do rejestrowania zmysłami bodźców z otoczenia
złudzenia - zafałszowanie spostrzeżeń do których osoba podchodzi krytycznie
omamy (halucynacje) - doznawanie spostrzeżeń bez odpowiadających im obiektów zewnętrznych: słuchowe, w tym imperatywne, wzrokowe, czuciowe, węchowe
prawdziwe - postrzegane w przestrzeni zewnętrznej, różne od wyobrażonych obrazów, pozostają poza kontrolą świadomości, utrzymują się relatwnie długo
rzekome - pseudohalucynacje - brak jednej lub wszystkich powyższych cech
czynnościowe - doznawane tylko podczas doświadczania percepcji danych wrażeń, na przykład głosy, gdy jest hałas
ekstrakampalne - postrzeganie wydaje się poza obszarem zazwyczaj dostępnym zmysłom człowieka, na przykład pacjent słyszy co dzieje się w innym mieście
elementarne - proste - błyski, trzaski, pstryknięcia
hipnagogiczne - przed zaśnieciem
hipnopompiczne - podczas budzenia się
imperatywne - o charakterze nakazów
słuchowe w trzeciej osobie - charakterystyczne dla schizofrenii omamy słuchowe komentujące
z odbicie - percepcja prawdziwego bodźca wywołuje omamy z innego zmysłu
zaburzenia toku przepływania myśli:
- ilościowe : przyspieszenie, zwolnione, otamowania, zahamowanie
zaburzenia treści (urojenia, fałszywe sądy i przekonania nie mające odzwierciedlenia w rzeczywistości, nie poddające się krytycznej ocenie nawet przy oczywistych dowodach błędności)
Podstawowe rodzaje urojeń:
pierwotne - wynikające bezpośrednio z psychopatologii
wtórne - w wyniku innych zaburzeń psychicznych (na przykład winy w depresji, wielkościowe w manii)
urojeniowe interpretowanie otoczenia,
autochtoniczne - przekonanie, że określone osoby to ktoś inny, niż wskazywał by na to ich wygląd (zespół Capgrasa - osoby wyglądające znajomo tak na prawdę są obce; zespół Fregoliego - przekonanie, że osoby obce, na prawdę są znajomymi)
choroby pasożytniczej (zespół Ekomba)
zakochania - przekonanie pacjenta, że inna osoba jest w nim zakochana
niewierności małżeńskiej, na przykład u przewlekłych alkoholików - zespół Otella
15. Krytycyzm - zdolność do prawidłowej oceny siebie lub otoczenia
16. Uczuciowość wyższa (miłość, patriotyzm, przyjaźń)
Niektóre zespoły psychopatologiczne:
Cotarda - szczególnie ciężka depresja z urojeniami nihilistycznymi i hipochondrycznymi, pacjent może na przykład uważać, że nie żyje, że jego organy nie pracują, że się rozpada
Couvarda - występuje u partnerów kobiet w ciąży i polega na występowaniu objawów ciąży: nudności, wymioty, bóle brzucha, wzmożone łaknienie. zaburzenia nie mają charakteru urojeń
Diogenesa - gromadzenie bezużytecznych przedmiotów, śmieci, zaniedbywanie porządku
Gansera - zespól reaktywny na przykład u więźniów - dawanie przybliżonych ale błędnych odpowiedzi, długie i „skupione” zastanawianie się nad odpowiedzią
|