Wstrząs - zespół objawów klinicznych, pojawiających się w wyniku niewystarczającego dostarczenia lub utylizacji niezbędnych składników przez ważne dla życia narządy.

Stan zmniejszonej perfuzji tkankowej → niedotlenienie na poziomie komórkowym → zaburzenia pomiędzy podażą a konsumpcją i wykorzystaniem tlenu.

• we wstrząsie niewystarczające jest zaopatrzenie w tlen narządów ważnych dla życia.

• powstały deficyt energii ze zmniejszeniem poziomu wewnątrzkomórkowego ATP prowadzi do zaburzenia funkcji i śmierci komórki z uszkodzeniem czynności ważnych narządów, układów, tkanek.

• wstrząs i obniżenie ciśnienia tętniczego krwi (hipotensja) nie są pojęciami tożsamymi !

• spadek ciśnienia tętniczego krwi nie oznacza obecności wstrząsu, a prawidłowe BP nie wyklucza zaburzeń perfuzji typowych dla rozwiniętego wstrząsu

• Hipoperfuzja:

• zmniejszenie objętości krwi krążącej

• oznacza to mniej czerwonych krwinek rozprowadzających tlen

• brak tlenu upośledza metabolizm

• u pacjentów u których wystąpił uraz zwykle dochodzi do wystąpienia wstrząsu.

• na ogół nie jest to jeden rodzaj wstrząsu, ale współistnienie dwóch lub więcej, spowodowane rodzajem, jego ciężkością oraz ilością obrażeń występujących u pacjenta.

Patomechanizm wstrząsu:

• Utrzymanie przepływu tkankowego zależy od:

• rzutu serca

CO = SV x HR (4 - 6 l)

SV objętość wyrzutowa 50 - 100ml (obciążenie wstępne = wolemia, kurczliwość, obciążenie następcze = SVR)

• objętości krwi krążącej (hipowolemiczny)

• wydolności serca jako pompy (kardiogenny)

• oporu naczyń obwodowych (naczyniopochodny)

Na wydolność układu krążenia składa się:

• wydolność serca jako pompy

• objętość krwi krążącej

• opór naczyń obwodowych

• do odpowiedniej perfuzji tkankowej niezbędne jest:

• efektywna praca serca

• właściwa objętość krwi

• opór naczyniowy

• do utrzymania prawidłowej perfuzji konieczne jest właściwe ciśnienie

• rzut serca jest jednym z czynników wpływających na ciśnienie

BP = CO × SVR

• naczynia kurczą się, aby zwiększyć opór naczyniowy przy zmniejszonym rzucie serca

Patofizjologia wstrząsu:

Uszkodzenie tkanek → wzrost zużycia tlenu → dostarczenie tlenu obniża się (głównie z powodu zmniejszenia objętości krwi krążącej).

W przypadku utrzymywania się wstrząsu ilość dostarczanego tlenu do komórek stopniowo maleje → METABOLIZM BEZTLENOWY → powstanie kwasu mlekowego, który prowadzi do rozwoju kwasicy wewnątrzustrojowej i układowej.

• w późniejszych fazach wstrząsu powstają zmiany w mikrokrążeniu, prowadzące do zmniejszenia przepływu krwi, zlepiania się krwinek czerwonych i dalszego upośledzenia przepływu tkankowego

• ciśnienie hydrostatyczne w naczyniach włosowatych wzrasta, powodując utratę objętości płynu, który dyfunduje poprzez ścianę naczynia włosowatego do przestrzeni śródmiąższowej.

• organizm ludzki charakteryzuje się małą tolerancją na nagłą utratę krwi.

• nagła utrata 40% objętości krwi krążącej może być śmiertelna, a odpowiada to utracie zaledwie 5% całkowitej objętości płynów ustrojowych.

• istotnymi czynnikami w patofizjologii wstrząsu jest:

• zmniejszona objętość minutowa serca

• zmniejszony powrót krwi żylnej

• zmniejszone napięcie ścian obwodowych tętnic

• zaburzenia autoregulacji narządowej

• przyspieszona akcja serca jest zwykle kompensacyjną odpowiedzią organizmu na zmniejszoną objętość krwi krążącej oraz zmniejszony opór w naczyniach tętniczych.

• bradykardia następująca po okresie tachykardii jest alarmującą zapowiedzią dramatycznego pogorszenia się stanu zdrowia.

Przyczyny wstrząsu:

• spadek wychwytywania tlenu przez płuca

• zmniejszony powrót krwi żylnej

• zaburzenia czynności serca

• zmniejszone napięcie tętna

• zaburzenia autoregulacji narządów

• zmniejszone wychwytywanie i wykorzystanie tlenu w tkankach

Klasyfikacja wstrząsu:

• Wstrząs hipowolemiczny (przyczyną jest zmniejszenie objętości krwi krążącej z utratą krwinek czerwonych, osocza, płynu pozakomórkowego lub ich kombinacja)

• zmniejszenie wypełniania komór serca (mniejszy napływ krwi, bo mniejsza objętość)

• to powoduje spadek rzutu serca

• konsekwencją jest obkurczenie naczyń i wzrost oporu naczyniowego

• Wstrząs dystrybucyjny (przyczyną jest przenikanie płynów z naczyń do przestrzeni pozanaczyniowej, a także nagłe poszerzenie światła naczyń spowodowane spadkiem ich oporu).

Istotnym problemem jest:

• utrata napięcia ścian naczyń (obniżony opór)

• różnego stopnia utrata napięcia ścian żył

• zmienny rzut serca

• septyczny

• anafilaktyczny

• neurogenny

• Wstrząs obturacyjny (przyczyną jest albo ucisk na narządy, albo zamknięcie światła naczynia płucnego lub zwiększony opór naczyń płucnych)

• tamponada serca

• zator tętnicy płucnej

• nadciśnienie płucne

• odma prężna

• niestabilna klatka piersiowa

• Wstrząs kardiogenny (przyczyną jest zmniejszenie perfuzji obwodowej spowodowanej niewydolnością serca)

Istotnym problemem jest:

• spadek rzutu serca (mięsień sercowy niewydolny) → zastój żylny („przedsercowy”) - wypełnienie żył szyjnych zewnętrznych → wzrost oporu obwodowego

• zawał serca

• zmniejszony rzut serca

• zaburzenia rytmu serca

• kardiomiopatie

Obraz kliniczny:

• Objawy ze strony układu krążenia:

• tachykardia

• spadek BP

• zapadnięcie żył

• tętno nitkowate

• Objawy ze strony układu oddechowego:

• płytki i przyspieszony oddech

• sinica

• Objawy ze strony OUN:

• stany lękowe

• pobudzenie psychomotoryczne

• upośledzenie sprawności umysłowej

• zaburzenia świadomości

• Objawy ze strony układu moczowego:

• skąpomocz

• bezmocz

• Objawy ze strony przewodu pokarmowego:

• wzdęcia

• nudności

• biegunka

• Objawy skórne:

• blada, zimna, i wilgotna skóra

• sinica warg, palców rąk i stóp

• sinica obwodowa

Klasyfikacja wstrząsu hipowolemicznego w zależności od utraty krwi

	Klasa I	Klasa II	Klasa III	Klasa IV
Utrata krwi (ml)	< 750	750 - 1500	1500 - 2000	> 2000
Utrata krwi (%)	< 15	15 - 30	30 - 40	> 30
Tętno (uderzenia/ minutę)	< 100	> 100	> 120	> 140
Napięcie tętna	norma	obniżone na obwodzie	nitkowate na obwodzie	niewyczuwalne na obwodzie, nitkowate centralne
Skurczowe ciśnienie tętnicze	norma	norma	obniżone	znacznie obniżone
Rozkurczowe ciśnienie tętnicze	norma	podwyższone	obniżone	znacznie obniżone
Powrót krążenia włośniczkowego	prawidłowe	powolne (> 2s)	powolne (> 2s)	niewidoczne
Liczna oddechów na minutę	14 - 20	20 - 30	30 - 40	> 35 lub mała
Skóra	ciepła	chłodne kończyny, marmurkowate	chłodne kończyny, marmurkowate lub blade	zimne kończyny, blade lub sinica
Stan przytomności	przytomny	niespokojny, pobudzony	pobudzony/ splątany	splątany/ senny
Diureza (ml/h)	> 30	20 - 30	5 - 15	minimalna

LECZENIE wstrząsu polega na:

• usunięciu przyczyny wywołującej - podawanie dużych ilości płynów ilości wystarczającej do utrzymania OCŻ.

• przywrócenie adekwatnej objętości krwi krążącej - jest możliwa jedynie na podstawie stopnia wypełnienia żył szyjnych, pomiaru OCŻ lub ciśnienia rozkurczowego w tętnicy płucnej. Również istotne znaczenie ma tu osłuchiwanie serca oraz Rtg płuc.

• zwalczenie kwasicy metabolicznej.

• zwalczaniu zaburzeń oddechowych.

• zapobieganiu powikłaniom wstrząsu w szczególności ostrej niewydolności nerek.

Postępowanie we wstrząsie - wg schematu ABC…

• sprawdzenie świadomości oraz ocena ogólna pacjenta (u osób nie wymagających resuscytacji)

• udrożnienie dróg oddechowych

• sprawdzenie oddechu (ilość i jakość oddechów)

• podanie tlenu

• ocena układu krążenia (tętna obwodowego/ centralnego, czynność serca/ minutę, wypełnienie kapilar, BP) - monitorowanie parametrów życiowych

• zatamowanie krwawienia

• wkłucie i.v

• przetaczanie płynów

• rozważenie podaży katecholamin

• ocena neurologiczna

Tamowanie krwotoków

• tamowanie krwotoków jest kluczowe dla zapewnienia odpowiedniej perfuzji.

• techniki

• bezpośredni ucisk umożliwi zatamowanie większości krwotoków zewnętrznych

• unieruchomienie

• uniesienie

• ucisk na tętnice

Płynoterapia

• we wstrząsie hipowolemicznym stosujemy krystaloidy, czyli płyny zawierające sód, koloidy, preparaty krwiodochodne, hipertoniczne roztwory NaCl

• roztwory bezelektrolitowe - 5% glukoza łatwo przechodzą przez wszystkie przedziały płynowe, nie nadają się do uzupełniania hipowolemii, stosowane w odwodnieniu, kiedy utrata wody przewyższa utratę elektrolitów

Krystaloidy:

0,9% NaCl, PWE, Płyn Ringera

• podstawowe płyny w wyrównywaniu hipowolemii

• są płynami z wyboru w początkowej fazie wyrównywania niedoborów lub przy utracie krwi nie przekraczającej 20%

• należy przetoczyć objętość równą 4 x utrata

• 20 ml/ kg (pod kontrolą BP)

• 1000 - 2000 ml ogrzanego Ringera w bolusie (pod kontrola BP)

• Wady:

• utrzymują się w krążeniu przez krótki czas

• przetoczenie dużej objętości pogarsza dostarczanie tlenu do tkanek poprzez wywoływanie obrzęku.

• Zalety:

• łatwo dostępne

• tanie

• nie wywołują reakcji anafilaktycznych

• uzupełniają wodę pozanaczyniową

Koloidy:

• bardziej efektywne w szybkim wypełnieniu łożyska naczyniowego oraz długo się w nim utrzymują

• Dekstran i HAES zmniejszają lepkość krwi

• mogą wywołać reakcje anafilaktyczne

• rozcieńczają czynniki krzepnięcia

Dekstran 40 000

Dekstran 70 000

6% HAES

10% HAES

Dekstran 10% 40 000

• zwiększa rzut serca

• po 12 h w ustroju pozostaje 20 - 40%

• zmniejsza lepkość krwi

• zmniejsza agregację i adhezję płytek

• korzystnie działa na mikrokrążenie

dawka 1 - 1,5 g/kg m.c.

Dekstran 6% 70 000

• zwiększa rzut serca (zwiększa objętość śródnaczyniową 1:1)

• po 12 h w ustroju pozostaje 60-70%

• zmniejsza lepkość krwi

• zmniejsza agregację i adhezję płytek

• korzystnie działa na mikrokrążenie

• wskazany we wstrząsie hipowolemicznym i w profilaktyce przeciwzakrzepowej

dawka 2 g/kg m.c.

Preparaty skrobi hydroksyetylowanej

• hamujące agregację płytek krwi.

• są wydalane przez nerki.

• W porównaniu z dextranami:

• rzadziej alergie

• rzadziej niewydolność nerek

• rzadziej krwawienia (zmniejszają aktywność cz.VIII)

• rzadziej niemożność wykonania próby krzyżowej

• podnoszą poziom amylazy

dawka 6% HAES 1,2 g/ kg

dawka 10% HAES 2 g/ kg

LECZENIE HIPOWOLEMII:

• Objętość krwi krążącej u dorosłego wynosi 6 - 7% m.c.

• Utrata do 25% objętości może być kompensowana za pomocą płynów elektrolitowych i koloidowych.

• Przy większej utracie krwi (1,5 - 2 l) niezbędne jest przetoczenie ME, osocza świeżo mrożonego.

• Przy dużej utracie krwi wskazane jest łączenie preparatów krwiopochodnych oraz płynów elektrolitowych i koloidowych

Działanie katecholamin

• Noradrenalina (Levonor) - zwiększa opór obwodowy, ciśnienie tętnicze.

• dorośli 2 - 20 μg/kg/min we wlewie dożylnym

• dzieci 0,05 - 0,1 μg/kg/min we wlewie dożylnym

• Dopamina - poprawia przepływ nerkowy, zwiększa kurczliwość serca, zwiększa opór obwodowy, ciśnienie tętnicze zależnie od dawki.

• dawka 1 - 20 μg/kg/min

• Dobutamina (Dobutrex) - zwiększa kurczliwość serca, rozszerza naczynia.

• dorośli 0,5 - 30 μg/kg/min

• dzieci 1 - 20 μg/kg/min

Postępowanie we wstrząsie pourazowym wg schematu ABC…

Postępowanie:

• Tlenoterapia

• Badania laboratoryjne: gazometria, elektrolity, próba krzyżowa, grupa krwi, kreatynina, mocznik i inne.

• Podłączyć kroplówkę: koloidy (10 ml/kg) + krystaloidy (20 ml/kg) - pod kontrolą BP, OCŻ.

• Cewnik do pęcherza moczowego (monitorowanie diurezy)

• Monitorować:

• BP, HR, RR, SatO2

• stan świadomości

• OCŻ (w warunkach OIOM)

• parametry gazometryczne

• W celu korekcji kwasicy - podanie NaHCO3

• Katecholaminy - w razie nie uzyskania wzrostu BP, OCŻ

• Chorym pobudzonym - podać 5 - 10 mg Diazepamu

WSTRZĄS

Powrót włośniczkowy < 2s

WSKAŹNIK WSTRZĄSOWY (Allgowera) = częstość akcji serca/ ciśnienie skurczowe

norma = 0,5 - utrata objętości 0%

wstrząs zagrażający 0,5 - 1,0; utrata objętości 20 - 30%

wstrząs rozwinięty 1,0 - 1,5; utrata objętości 30 - 50%

---