Obraz RTG zdrowego przyzebia:

-jest wyraznie zaznaczona, jako linijne zacienienie blaszka zbita kosci wyrostka

-obie blaszki zbite lacza się ze soba tworzac kat ostry

-odleglosc miedzy krawedzia przegrody miedzyzebowej a polaczeniem szkliwno-cementowym nie wieksza niż 2mm

-struktura kości gąbczastej w obrębie górnej cz.przegrody międzyzębodołowej jest porównywalna zw zakresie obrazu do struktury kostnej otaczającej dolną cz.korzenia bez ogniska o charakterze rozrzedzenia

Obraz w periodontitis:

-znisczenie balszki zbitej

-zatarcie ostrosci kata pomiedzy blaszkami

-poszerzenie szpary ozebnej

-obnizenie brzegu wyrostka powyzej 3mm od granicy szkliwo-cementowej

-w zaawansowanym stanie: ubytki poxiome, pionowe, mieszane oraz osteoporoza brzezna i furkacje

PROFILAKTYKA

Wymień środki służące utrzymaniu optymalnej higieny j.ustnej:

-nitki dentystyczne

-szczoteczki do zebów

-superfloss - nitki

-szczoteczki : jednopęczkowe, wielopęczkowe, międzyzębowe ( zalecane średnie, miękkie )

-wykałaczki miedzyzębowe

-stymulatory dziąsłowe

-higiena języka

-dodatkowe urządzenia mechaniczne szczotki elektryczne, irygatory, stymulatory dziąsłowe

-pasty, żele do zębów ( Colgate, Elmex ), ), proszki, płukanki ziół i antyseptyków, zabiegi usuwania DP, masaże dziąseł

Metody szczotkowania zębów które polecamy w periodontopatiach

1.pionowa, 2.pozioma

3.metoda roll ( wymiatająca ) :

- szczoteczkę ustawia się na dziąśle przy szyjce zęba pod kątem 45 do korony

- ruchy obrotowo-wymiatające przesuwające włosie z dziąsła na koronę zęba

( 4-6 ruchów w jednym miejscu )

- szczoteczka powinna obejmować tylko 3 sąsiednie zęby

zalecana : -- dziąsła zdrowe/ -- ch.przyzębia, którym nie towarzyszy znacznego stopnia obrzęk lub rozrost dziąseł bez zmian w obrębie kości wyrostka z.

4.Metody wibrujące :

a) m.Stillmana :

- szczoteczkę ustawia się na dziąśle przy szyjce zęba pod kątem 45 do wierzchołka korzenia

- ruchy poprzecznie-wibrujące ( o małej amplitudzie ) przesuwające włosie z

dziąsła na koronę i potem ruchem wymiatającym w kierunku brzegu siecznego / pow.żującej

- metoda masująca-czyszcząca

zalecana : -- recesje dziąseł ( każdego stopnia )/-- wrażliwość szyjek zębów/-- przy cienkim dziąśle

b) m.Bassa :

- szczoteczkę ustawia się na dziąśle przy szyjce zęba pod kątem 45 do korony,tak by włosie było skierowane do szczeliny dziąsłowej / kieszeni przyzębnej i do niej wnikało przy stosowaniu lekkiego ucisku cz.pracującej

- 4-5 ruchów wibrujących szczoteczką

- wymagana tylko miękka, wielopęczkowa o równej długości włosia szczoteczka

zalecana : -- w preiodontopatiach

c) m. Chartersa :

- włosie leży częściowo na dziąśle i częściowo na koronie zęba pod kątem 45 w kierunku płaszczyzny zgryzowej

- powolne ruchy obrotowe, utrzymujące jednocześnie równomierny ucisk na dziąsło

- po 10 ruchach zmniejsza się nacisk szczoteczki na chwilę, aby krew ponownie napłynęła do dziąsła

- słabo oczyszcza przestrzenie międzyzębowe

- wskazana szczoteczka miękka

zalecana : -- recesje dziąseł/-- utrata konturu dziąsła

5.metoda Fonesa :

- okrężne ruchy szczoteczką przyłożoną do dziąsła pod kątem 90

- ruchy obszerne i trudniej kontrolowane

zalecana : -- dzieci/-- osoby upośledzone

W periodontopatiach generalnie polecane są metody wibracyjne

LECZENIE:

Leczenie niechirurgiczne:

-Skalling poddziaslowy - kirety reczne uniwersalne(Columbia) i specjalne(Gracey) oraz koncowki do aparatow ultradzwiekowych z diamentem lub weglowe

-Root planing(polerowanie szyjek i korzeni zebow) - pasty polernicze, szczotki, gumki, pilniczki, paski scierne

-Odwrazliwianie szyjek i korzeni - lakiery fluorkowe i chlorheksydynowe

-Unieruchamianie zebow - zestawy do unieruchmiania zebow

-Sprawdzenie warunkow zgryzowych z korekta wezlow urazowych - zestawy do korekty zgryzu

-Chemioterapia miejscowa lub antybiotykoterapia ogolna - 0,1-0,2% roztwor glukonianu chlorheksydyny, dawki lecznicze antybiotyku od 7dni do 2-3 tygodni, dawka profilaktyczna na godzine przed zabiegiem

Root planing - oczyszczanie, gladzenie powierzchni korzenia, postepowanie w przypadku leczenia przyzebia, wykonywane za pomoca kiret lub urzadzen ultradzwiekowych. Jest to poddziaslowe usuwanie kamienia nazebnego oraz warstwy bakteryjnej-plytki nazebnej zwanej biofilmem. Może mieć charakter zamkniety przy niezbyt glebokich kieszonkach i w zebach jednokorzeniowych. Charakter otwarty polega na wytworzeniu plata dziaslowego i wykonanie zabiegu pod kontrola wzroku. Czynność wykonywana podczas leczenia aktywnego, polegająca na wygładzeniu powierzchni korzenia po usunięciu złogów poddziąsłowych. Wykonujemy to za pomocą kiret Gracey, specjalnymi kamieniami diamentowymi, końcówki kątnicy Profin, ( pilniczkami wolframowymi, gładzikami nylonowymi lub drewniane ) ultradźwiękowymi końcówkami diamentowymi i węglowymi.

Skalling - jest to ręczne i mechaniczne usuwanie pod- i naddziaslowe zlogow nazebnych miekkich i twardych, przebarwien, kamienia, osadu za pomoca skalerow recznych lub ultradziwkowych z powierzchni korony i korzeni

Kiretaż - metoda leczenia reperacyjnego polegające na wyskrobaniu ze ścian obumarłych częsci kostniwa nabłonka i przyczepu nabłonkowego, ziarniny ze ścian i dna kieszonek. Jest to poddziaslowe uzuwanie zlogow nazebnych miekkich i twardych za pomoca kiret. W wyniku tego zabiegu dochodzi do zbliznowacenia i spłycenia kieszonki, do pokrycia jej świeżym zdrowym nabłonkiem, ustąpienia stanu zapalnego i lepszego umocnienia zębów.

a. kiretaż zamknięty - stosowany w kieszonkach przyzębnych do 5-6mm głebokości, gdzie możliwa jest na ślepo penetracja narzędziami do dna kieszonki. Najpierw oczyszcza się cement korzeniowy zmieniony z pow korzenia, powierzchnię korzenia, a po przepłukaniu zmienionego zapalnie nabłonka wewnetrznego ściany kieszonek przyzębnych oraz ziarninę z jej dna. Stosowane kirety uniwersalne i specjalne.

b. kiretaż otwarty - stosowany w kieszonkach przyzębnych > 6mm. Po przecięciu brodawek miedzyzębowych, raspatorem odchyla się brzeg dziąsła. Najpierw oczyszczana jest siana wewnętrzna płata, potem usuwana ziarnina z dna kieszonki i następ oczyszczana pow korzenia, którą należy wypolerować. Po przemyciu miejsca należy zaopatrzyć ranę.

Furkacja - jest to rozdwojenie pomiedzy korzeniami zebow wielokorzeniowych, mamy 3 klasy je opisujace: sonda wchodzi do 1/3 zeba, 2/3 zeba i wychodzi z drugiej strony(furkacja otwarta). Furkacje otwarte mamy również przy zaawansowanym zaniku wyrostka zebodolowego i przy biernym wyrzynaniu się zeba.

Podstawowe instrumentarium periodontologiczne i jego zastosowanie.

-skalery ręczne - do usunięcia złogów nazębnych naddziąsłowych, nie należy wprowadzać do kieszeni dziąsłowej/ usuwanie złogów nazębnych naddziąsłowych ( skaling naddziąsłowy ). Z uwagi na ostro zakończoną szczytowa część narzędzia nie należy wprowadzać go do szczeliny / kieszeni dziąsłowej aby nie uszkodzić przyczepu nabłonkowego / łącznotkankowego, dwa ostrza. Ma 2 powierzchnie tnace, przekroj trojkata. Tylko naddziaslowo.

-kirety uniwersalne ( Columbia ) - służą do usuwania złogów poddziąsłowych i do końcowej fazy usuwania złogów naddziąsłowych, cz.pracująca pod kątem 90 do trzonka/ usuwanie złogów poddziąsłowych i są używane do końcowej fazy usuwania złogów naddziąsłowych. cz.pracująca pod kątem 90, dwa ostrza

-kirety specjalne ( Gracey ) - służą do usuwania złogów poddziąsłowych, zwłaszcza w miejscach trudno dostępnych, cz.pracująca pod kątem 70 do trzonka/- usuwanie złogów poddziąsłowych zwłaszcza w miejscach trudno dostępnych, cz.pracująca pod kątem 70, jedno ostrze

Kirety uniwersalne i specjalne mają gładko zakończoną i zaokrągloną część szczytową co umożliwia bezpieczne wprowadzanie do szczeliny dziąsłowej bez traumatyzacji szczeliny dziąsłowej.

-aparaty dźwiękowe ( f = 5-6 tys Hz ) - do usuwania złógów nad- i poddziąsłowych

-aparaty ultradźwiękowe ( f = 15-50 tys Hz ) + efekt pizoelektryczny i magnetostymulacyjny

podstawowe końcówki :

- naddziąsłow : przekrój poprzeczny trójkątny zaokrąglony

- poddziąsłowe : przekrój poprzeczny okrągły, cienkie

-kątnica Profin - do spiłowania nawisów wypełnień i koron oraz wygładzania tych miejsc

-pilniczki diamentowe - do zeszlifowania nawisów

-pilniczki wolframowe - do wypolerowania szlifowanych miejsc

-kielichy - do usuwania niewielkich nadmiarów wypełnień stycznych

-aparaty do piaskowania - Air-Flow

-zgłębnik Nabersa - do pomiaru ubytku tkanek w furkacjach

-zgłębnik WHO lub UNC - do pomiaru głębokości kieszeni dziąsłowych i przyzębnych

Na czym polega leczenie podstawowe periodontopatii ( tzw. faza higienizacyjna )

Polega na wykonaniu skalingu naddziąsłowego i poddziąsłowego, polishingu i root-planningu, uzupełnione o miejscowe leczenie farmakologiczne ( lakiery fluorowe, chlorheksydynowe ), instruktaż higieny j.ustnej oraz motywowanie pacjenta.

Leczenie powinno przebiegac w 3 fazach:

-higienizacyjna - dzialanie wstepne, postepowanie przyczynowe

-korekcyjna - leczenie niechirurgiczne i chirurgiczne oraz farmakologiczne

-podtrzymujaca - bierna faza podtrzymujaca wyniki leczenia

Środki do miejscowego leczenia chorob przyzebia:

-25% zel metronidazolowy(Elyzol)

-2% maść minocyklinowa(Dentomycin Periocylin)

-włókna z 25% tetracyklina

-rozpuszczalny polimer z doksycyklina(Atridox)

-rozpuszczalne listki z 2,5 mg 34% glukuronianiu chlorcheksydyny

Chlorheksydyna - preparat z grupy biguanidów o szerokim spektrum działania przeciw bakteriom G (+), G(-), wirusom, grzybom i drożdżom. Stosowany do chemicznej kontroli płytki bakteryjnej w postaci :

-płukanka o stęż. 0,1-0,2%

-lakier ( Cervitec )

-tabletki ( Sebidin )

-spray ( Perio-Kin Spray )

-pasta do zębów ( Elgydium )

-żele do okładów i szczotkowania ( Perio-Kin Gel )

-roztw.do odkażania ubytków próchnicowych ( Consepsis )

Działania niepożądane :

1.przebarwienia zębów, wypełnień, akrylu/2.suchość w jamie ustnej - zwiększone odkładanie kamienia nazębnego/3.podrażnienie i złuszczenie błony śluzowej j.ustnej/4.zaburzenia smaku/5.język czarny włochaty

Natężenie działań niepożądanych koreluje się ze stęż. CHLX oraz z czasem jej stosowania ( ponad 2-4 tyg. )

Bakterie w Dental Plaque : -Porphyromonas gingivalis/-Prevotella intermedia/-Actinobacillus actinomycetemcomitans/-Capnocytophaga sputigena/-Fusobacterium nucleatum/-Eikenella corrodens/-Treponema denticola/-Tannerella forsythiendis/-Streptococcus viridans

PROFILAKTYKA: Profilaktyka czyli zapobieganie rozwojowi choroby jest nierozerwalnie związana z promocją zdrowia, a celem promocji zdrowia jest propagowanie zdrowego stylu życia i kształtowanie odpowiedzialności za własne zdrowie.Prof. w odniesieniu do narządu żucia jest zachowanie zębów własnych do późnych lat życia oraz utrzymanie optymalnych funkcji do późnego wieku oraz niedopuszczenie do powstawania ognisk zakażenia w JU kt. mogą rzutować niekorzystnie na stan ogólny. Ta definicja zgodna jest z zasadą WHO „zdrowie ogólne przez zdrowie jamy ustnej”. W działaniach profilaktycznych bardzo ważną rolę odgrywa edukacja społeczna bo wiedza o przyczynach chorób i jej skutkach daje szansę kształtowania własnych postaw prozdrowotnych. Rolę edukacyjną powinien pełnić każdy lekarz w indywidualnym kontakcie z pacjentem.

Typy profilaktyki: A) I rzędowa (pierwotna), II rzędowa(wtórna),III rzędowa; B) a) profesjonalna, b) osobnicza c) zbiorowa d) specyficzna (w odn. Do grup wiekowych)

ZASADNICZE CELE PROF.CH.PRZYZĘBIA 1)I-rzędowa ma na celu eliminowanie ryzyka występowania chorób, kierowana do osób z przyzębiem zdrowym; 2) II rzędowa dotyczy osób u których już wystąpiły wstępne (wczesne) objawy choroby przyzębia - po wyleczeniu kierowane są dpowiednie instrukcje profilaktyczne - bo celem prof. jest opóźnienie postępów choroby 3) III rzędowa dotyczy osób, kt. mialy ch. przyzębia zaawansowaną, już ją wyleczyły i teraz celem prof. jest hamowanie postępów choroby i zmniejszenie jej skutków, a także minimalizowanie nawrotów choroby (w odniesieniu do poszczególnych zębów)

Konieczne jest:

-Zapobieganie chorobom/-Zapewnienie ludziom prawidłowych warunków życia/-Zapewnienie bezpośrednich środków/-Zwiększenie kultury zdrowotnej/-Kształcenie o podstawach prozdrowotnych/-Zdrowy styl życia/-Odpowiedzialność za własne zdrowie/-Promocja zdrowia: polityka zdrowotna, edukacja zdrowotna, zapobieganie chorobom

ZAPOBIEGANIE CH.JU-PRZYZĘBIA:warunki życiazdrowe odżywianie zdrowe środowiskokultura zdrowotnakształtowanie postaw prozdrowotnychkształtowanie odpowiedzialności za własne zdrowie

PROFILAKTYKA BEZPOŚREDNIA PERIODONTOPATII: 1) wzbudzenie motywacji (wyjaśnienie istoty, przyczyny i skutków chororby oraz wskazanie roli pacjenta w profilaktyce) 2) instruktaż (szczotki konwencjonalne i metody szczotkowanianici dentystyczneszczotki butelkowe „międzyzębowe” szczotki jednopęczkowestymulatory dziąsłaszczotki elektryczneirygatoryśrodki pomocnicze: pasty, płukanki antyseptyczne, zabiegi balneologiczne, masaż dziąseł, zabiegi D-fizjoterapia, laser biostymulacyjny) 3) bad kontrolne.

Szczególną profilaktyka periodontologiczna objeci sa: kobiety w ciazy, osoby z chorobami układu krwiotwórczego i chorob krwi, osoby przygotowywane do radio- i chemioterapii oraz po leczeniu tymi metodami, osoby po przeszczepach, osoby z cukrzyca, choroba reumatyczna, chorobami serca, zakazeni wirusem HIV

Do opracowywania pow korzeni :

-narzedzia reczne, urzadzenia ultradźwiękowe,dźwiękowe, końcówki wykonujące ruch prostolinijny lub obrotowy

Kamień nazębny - twarde złogi nazębne powstające w wyniku odkładania się soli mineralnych w płytce nazębnej po ok 2-3 dniach zalegania płytki; może być nad- i poddziąsłowy. Należy go usuwać, bo stanowi miejscowy czynnik, modyfikujący przebieg ch.przyzębia lub inicjujący. Podtrzymuje stan zapalenia dziąseł - drażniąc je mechanicznie.

Kamień poddziąsłowy znajdując się w kieszonce dziąsłowej drażni i uciska ścianę dziąsła , wywołuje w niej ogniska martwicze, odleżyny i owrzodzenia.

Zapalenie dziąseł:

Instruktaż higieny jamy ustnej

Profilaktyka 2-rzedowa (nie dopuszczamy do rozwoju choroby)

Na pierwszej wizycie: ocena stanu dziąseł instruktaż higieny juscaling ( usunięcie miękkich miękkich twardych złogów nazębnych-skalery, kirety uniwersalen i specjalne, ręczne i maszynowe, specjalne końcówki gumowe na kątnicę), polischig ( wygładzenie, polerowanie okolic przyszyjkowych)

Leczenie zapalenia dziąseł jest podobne do leczenia chorób przyzębia, może być niechirurgiczne i chirurgiczne.

Leczenie niechirurgiczne obejmuje 3 fazy.

Opisz procedurę usunięcia złogów nazębnych.

A. Usuwanie złogów nazębnych naddziąsłowych :

1.mechaniczne oczyszczenie powierzchni zębów ( szczotka + pasta )

2.wypłukanie i osuszenie tych powierzchni

3.izolacja od dostępu śliny

4.usunięcie złogów naddziąsłowych

- skaler ręczny - zaostrzony, uchwyt zmodyfikowany pisarski, podparcie na zębach przednich

- ultradźwięki - końcówka równoległa do powierzchni zęba

5.wygładzenie - wypolerowanie oczyszczonej powierzchni ( polishing ) - szczoteczki + gumki + pasta

6.wypłukanie i osuszenie

7.fluoryzacja kontaktowa

B. Usuwanie złogów nazębnych poddziąsłowych :

1.poprzedzone usunięciem złogów naddziąsłowych

2.przemycie zębów i dziąseł tamponem nasączonym 3% roztw. H2O2

3.znieczulenie powierzchniowe

4.izolacja od dostępu śliny

5.usuwanie złogów :

- kirety uniwersalne i specjalne : uchwyt pisarski, podparcie na zębach, kolejność oczyszczania -powierzchnie : wargowa --- językowa --- styczne

- ultradźwięki - końcówka równoległa do powierzchni zęba

6.wygładzenie powierzchni kiretą Gracey po narzędziach ręcznych lub ultradźwiękową końcówką diamentową / węglową po ultradźwiękach

7.fluoryzacja kontaktowa

PROF. W ODNIESIENIU DO OKRESÓW ŻYCIA:
a) OKRES ŻYCIA PŁODOWEGOodpowiednie odżywianie higiena życia matki eliminowanie palenia tytoniu ochrona matki przed chorobami, antybiotykoterapią, inwazyjnym leczeniemkontrola stanu przyzębia i leczenie stanu przyzębia kobiety ciężarnejedukacja medyczna kobiety i motywacjaPrzy zdrowiu ogólnym kobiety i prawidłowym zdrowiu przyzębia jest maksymalna szansa, że będzie prawidłowe i pełnowartościowe morfologicznie przyzębie dziecka;
b) OKRES DZIECIŃSTWA I POKWITANIA matka wyrabia i kontroluje nawyki dziecka zdrowe odżywianieeliminacja słodyczykonsystencja dietyrola lekarza w prof. chorób przyzębia (bo może być agresywną zlokalizowaną ch. przyzębia przy pozornie zdrowym dziąśle) uwrażliwienie młodych na szkodliwość palenia tytoniu
c) WIEK DOJRZAŁY prof. w bezp. kontakcie z pacjentem informacje w mediach (zarówno Reklama past jak i metod szczotkowania) eliminacja palenia tytoniu

Ubytki kostne:

Podstawa do oceny kierunku niszczenia kosci poziomego lub pionowego jest linia łaczaca punkty szkliwa i cementu dwoch sąsiednich zebow. Niszczenie poziome wystepuje wówczas gdy jego brzeg jest do tej linii równoległy. Gdy natomiast brzeg niszczenia kostnego tworzy z ta linia mniejszy lub wiekszy kat to taki typ osteolizy nazywamy pionowym. Ubytki pionowe i poziome w chorobach zapalnych przyzębia sa procesem osteolitycznym polegającym na całkowitym zniszczeniu kosci-jej czesci organicznej i nieorganicznej. Ubytki poziome oznaczaja postępujące obnizanie brzegu wyrostka zębodołowego i obnazanie korzeni zebów. Ubytki pionowe oznaczaja natomiast niszczenie kosci od strony gornej czesci szpary ozębnej i nazywa się je kieszonkami kostnymi. Najczesciej obserwujemy kształty trójkątne, łukowate miseczkowate i linijne. Mogą one dotyczyc 2,3 lub 4 scian .

Choroby uwarunkowane genetycznie częściej sprzyjają chorób przyzębia, są to:

NEUTROPENIA

Schorzenie dziedziczne, polekowe

Wynika ze zmniejszonej liczby, neutrofilów ( które są I linia obrony przyzębia)

Towarzyszą jej choroby destrukcyjne przyzębia ( prawie zawsze)

ZESPÓŁ DOWNA

Szybko postępujące zapalenie przyzębia zaczynające się w okresie ząbkowania mlecznego

Może doprowadzić do całkowitej utraty zębów

ZESPOLENIE PAPILLON-LEFEWRE

Choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie

Objawia się nadmiernym rogowaceniem dłoni i stóp

Towarzyszą jej agresywne ChP, przedpokwitaniowe ChP

ZESPÓŁ CHEDIAKA-HIGASHEGO

Rzadka choroba

Dziedziczona autosomalnie recesywnie

Rokowanie jest złe

Powoduje zaburzenia funkcji granulocytów obojetno-chłonnych, chemotaksji i wewnątrzkomórkowego

niszczenia bakterii

SPICHRZENIE GLIKOGENU

Choroba dziedziczona

Spowodowana zaburzeniami przemiany cukrów

Towarzyszy jej neutropenia, wynika z upośledzenia funkcji neutrofilów

ECHLERSA-DANLOSA

Choroba dziedziczna autosomalana dominująca

Wywołana defektem syntezy kolagenu

Towarzysza jej ciężkie schorzenia przyzębia

HIPOFOSFATAZJA

Wywołana brakiem fosfatazy alkalicznej

Dziedziczona, autosomalna recesywna

Towarzyszą jej ciężkie schorzenia przyzębia zębów mlecznych

Pacjent lat 18, ogólnie zdrowy, zła higiena jamy ustnej. Rozpoznanie: Caries media et denudatio pulpae accidentalis ( facies distalis) d. 11.

B.Rozpoznanie: próchnica średnia z przypadkowym obnażeniem miazgi. Ząb górny pierwszy sieczny po prawej stronie.

Cechy morfologiczne: korona kształt łopaty, powierzchnia wargowa wypukła, powierzchnia podniebienna wklęsła z guzkiem zębowym. Powierzchnie mezjalna i dystalna są trójkątne, lekko wypukłe. Korzeń zawsze pojedynczy, spłaszczony w kierunku mezjalno-dystalnym, nieco dłuższy od korony.

C.W badaniu podmiotowym: ból w momencie obnażania, który mija w ciągu kilkudziesięciu sekund.

W badaniu przedmiotowym: w miejscu obnażenia ma różowe zabarwienie, niekiedy uwypukla się w kierunku ubytku. Reakcja miazgi na badanie chlorkiem etylu prawidłowa.

Klasa ubytku III.

D.Przyczyny powstania choroby:

- ześlizgnięcie się narzędzia z powodu braku oparcia lub niespokojnego zachowania pacjenta

- nieostrożne posługiwanie się narzędziami w pobliżu miazgi

- brak znajomości anatomii i topografii jamy ustnej

- duża komora lub nadmierne rozwinięte rogi miazgi

E.Metoda leczenia: przykrycie bezpośrednie miazgi materiałem wodorotlenkowo-wapniowym

Plan leczenia: założenie preparatu na bazie Ca(OH)2 na miejsce obnażenia, założenie podkładu izolacyjnego i wypełnienia stałego, instruktaż higieny jamy ustnej

Rokowanie: dobre, jeżeli pacjent zmieni swoje nawyki higieniczne

F.Krok po kroku:

1.ubytek jest całkowicie opracowany, odizolowany od śliny, obnażenie zostało wykonane jałowym wiertłem, osuszam ubytek jałową watką

2.przykryw9.am obnażenie twardniejącym preparatem na bazie Ca(OH)2

3.zakładam podkład izolacyjny, karboksylowy, cienka warstwa małym nakładaczem kulkowym

4.wytrawienie ubytku kwasem ortofosforowym 37% przez 40 s, spłukanie wytrawiacza sprayem wodno-powietrznym 40s, osuszenie

5.umieszczam pasek celuloidowy w przestrzeni miedzy zębem 11 i 21 ( ochrona przed sklejeniem zębów )

6.nałożenie bondu, wydmuchanie jego nadmiaru, naświetlenie 20s

7.nałożenie materiału wypełniającego, kompozytowego z uwzględnieniem koloru i przezierności małym nakładaczem kulkowym, dopasowanie punktu stycznego, polimeryzacja

8.opracowanie wypełnienia

po 3 miesiącach kontrola kliniczna ( badanie żywotności miazgi ) i radiologiczna (sprawdzenie czy powstał most zębinowy ) - dalsza kontrola po 6 miesiącach i po roku.

G.Powikłania: zabrudzenie ubytku śliną, krwią, nie przykrycie Ca(OH)2 podkładem izolacyjnym, za długi/za krótki czas wytrawiana, nie spłukanie wytrawiacza, sklejenie zębów sąsiednich materiałem wypełniającym lub bondem, nieszczelne wypełnienie ubytku, nie zachowanie punktu stycznego, nawis wypełnienia, podrażnienie chemiczne/termiczne miazgi

Późniejsze powikłania: próchnica wtórna, wypadniecie/odłamanie wypełnienia, pulpitis

Pacjent 19 lat, ogolnie zdrowy ,Rozpoznanie: Pulpitis d.6-Informacja dodatkowa: w koronie zęba na powierzchni żującej stwierdza się głęboki rozległy ubytek próchnicowy, wypełniony masami próchnicowymi i łatwo kwawiąca tkana o charakterze ziarniny.

A. Pulpitis irreversibilis dentis 6-, Polipus pulpae dentos 6-

B. pulpopatia nieodwracalna zapalenie rozrostowe,czyli polip miazgi pierwszego trzonowca dolnego prawego, ma on pięć gozkoów trzy policzkowe- mezjalny środkowy i dystalny oraz dwa językowe mezjalny i dystalny, dwa korzenie przyśrodkowy i odśrodkowy, trzy kanały: dwa kanały w mezjalnym korzeniu, jeden duży owalny w dystalnym korzeniu (kanał mezjalno-policzkowy ma tendencję do największego stopnia zakrzywienia)

C. klasa I wg Blacka

badanie podmiotowe:

brak objawów bólu samoistnego/ból dawny w wywiadzie

ból tylko w wypadku zamkniecia ubytku resztkami pokarmowymi

badanie przedmiotowe:

głęboki i rozległy ubytek próchnicowy,na którego dnie masy próchnicowe i łatwo krwawiąca tkanka o charakterze ziarniny/ otwarta komora zęba/ nakłucie diagnostyczne ziarniny jest mało bolesne, ale powoduje obfite krwawienie

badania dodatkowe:

badanie na żywotność miazgi,badanie termiczne- reakcja osłabiona

badanie prądem elektrycznym- podwyższony próg pobudliwości

przy opukiwaniu zęba może wystapić wrażliwość ale najczęściej reakcja na perkusję pionową/poziomą-ujemna

w Rtg widoczny duzy ubytek próchnicowy, otwarta kommora zęba, bez zmian okołowierzchołkowych

D. długotrwały proces próchnicowy

nieprawidłowa higiena jamy ustnej

brak regularnej kontroli

nieleczone zapalenie odwracalne miazgi pochodzenia próchnicowego

E. ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w znieczuleniu, leczenie dwuwizytowe ze wgl na obecność bakterii w miazdze zęba

Plan:

1.całkowite opracowanie ubytku

2.ekstyrpacja przyżyciowa w znieczuleniu

3.czasowe wypełnienie kanałów

4.wypełnienie kanałów i odbudowa korony zęba

5.instruktaż higieny jamy ustnej

F. wizyta I

1. badanie żywotności miazgi ( chlorek etylu, kulka z watki w pęsetce ) - reakcja osłabiona

2.wykonanie zdjęcia rtg

3.wykonanie znieczulenia (carpula )

4.izolacja od dostępu śliny ( ślinociąg, wałki ligniny )

5.całkowite opracowanie ubytku próchnicowego ( kątnica z wiertłej różyczkowym )

6.przemycie (przy przemywaniu ubytku ochrona tkanek otaczających ząb ( lignina )i osuszenie ubytku ( 0,9% NaCl o temperaturze ciała i watka na pęsetce )

7.wymiana wałków ligniny

8.zmiana wiertła na jałowe

9.całkowite zniesienie sklepienia komory z uwzględnieniem poszerzenia ułatwiającego (kątnica z rózyczką)

10.Opracowanie komory z amputacją ziarniny z komory

11.przemycie (przy przemywaniu ubytku ochrona tkanek otaczających ząb ( lignina )i osuszenie ubytku ( 0,9% NaCl o temperaturze ciała i watka na pęsetce )

12.odnalezienie ujść trzech kanałów ( pathfinder )

13.ekstyrpacja miazgi z kanałów miazgociąg

14.pomiar długości kanałów za pomocą endometru (elektroda bierna na wardze pacjenta a elektroda czynna do narzędzia wchodzącego w kanał )

15.chemiczno-mechaniczne opracowanie kanałów ( pilniki Keera, Hoedstrema, woda ulteniona, podchloryn sodu, dwie strzykawki i igły z bocznym otworem )

16.osuszenie kanałów (sączki papierowe )

17.czasowe wypełnienie kanał(ów) wodnym prep. Ca(OH)2

18.szczelne wypełnienie czasowe ( tlenek cynku z eugenolem )

19.wyjęcie wałków ligniny i ślinociągu

II wizyta :

1. izolacja od dostępu śliny ( ślinociąg, wałki ligniny )

2. dezynfekcja pola operacyjnego wodą utlenioną

3. usunięcie opatrunku z ubytku i kanałów (różyczka na kątnicę )

4.dalsze opracowanie biomechaniczne i chemiczne kanałów ( pilniki Keera, Hoedstrema, woda utleniona, podchloryn sodu, dwie strzykawki i igły z bocznym otworem )

5.osuszenie kanałów (sączki papierowe )

6.zdjęcie Rtg z ćwiekami głównymi w kanałach

7.wypełnienie kanałów metodą kondensacji bocznej (ćwieki guteperkowe, Endometazone, upychacz i rozpychacz)

8.kontrolne zdjęcie Rtg prawidłowego wypełnienia kanałów

9.odcięcie ćwieków gutaperkowych rozgrzanym ekskawatorem

10.oczyszczenie komory zęba (eter, watka, pęseta )

11.założenie podkładu fosforanowego na dno komory i ujścia kanałów

12.odbudowa korony zęba metodą kanapki zamkniętej

-conditioner, płukanie,

-założenie glassjonomeru

- wytrawienie szkliwa i zębiny (ale nie wytrawiamy glassjonomeru!!)

-bond rozdmuchanie i naświetlanie (20 s)

-założenie wypełnienia kompozytowego (nakładacz płaski i kulkowy )

13.Ostateczne dostosowanie w zgryzie, polerowanie wypełnienia ( kalka zgryzowa,gumka na kątnicę)

14. instruktarz higieny jamy ustnej

15.okresowa kontrola kliniczna i radiologiczna

G.

niecałkowite usunięcie ziarniny z komory/nieprawidłowe podanie znieczulenia/niecałkowite usunięcie zębiny próchnicowej /perforacja dna komory/nie odnalezienie kanałów/wykonanie via falsa/niecałkowite opracowanie kanałów/nieszczelne wypełnienie/przepchnięcie materiału/nieprawidłowa odbudowa korony/niedopasowanie w zgryzie/zła polimeryzacja kompozytu, zbyt krótkie lub zbyt długie wytrawianie/złamanie ścian zęba

Późniejsze:

dolegliwości bólowe zęba przyczynowego/złamanie ścian zęba przy nagryzaniu/zmiany w tkankach około wierzchołkowych/przedwczesne kontakty zwarciowe/atypowa próchnica

Pacjent z cukrzycą (nie stosować narkozy!) podawać glukozę w trakcie zabiegu operacyjnego,

proces gojenia tkanek będzie opóźniony. W przypadku infekcji lub zabiegu chirurgicznego osłona antybiotykowa,kontakt z lekarzem prowadzącym.

Pacjent 20 lat, ogólnie zdrowy, zgłosił się do lekarza natychmiast po urazie w okol. Zębów +1,1+(wypadek rowerowy). Rozpoznanie: Fracturae coronae Denis 11. Inf. Dodatkowa: złamanie na wysokości szyjki zęba.

A. Fractura coronae dentis 11 modo VIII Ellis

B. Złamanie korony zęba siecznego górnego prawego w okolicy szyjki( klasa VIII wg Ellisa)

Cechy morfologiczne:

- jeden korzeń( walcowaty, okrągły, szeroki, prosty zazwyczaj nie zakrzywiony, spłaszczony)

-komora spłaszczona w wymiarze podniebienno- wargowym, tworzy trzy uchyłki w stronę krawędzi siecznej, na poziomie szyjki lekkie przewężenie

Ubytek klasy VIII wg Ellisa

C. Badanie podmiotowe:

- Ból w czasie urazu

-Cechy żywej miazgi

- Zimne powietrze, zmienna temperatura pokarmów i dotyk wywołują silny ból

Badanie przedmiotowe:

-Odsłonięta miazga różowa wystająca z kanału korzeniowego/-Zranienie /-Krwiak

- reakcja na perkusję dodatnia lub ujemna

Badania dodatkowe:

-badanie żywotności miazgi(chlorek etylu) prawidłowa lub spaczona ( miazga może znajdować się w szoku )

-test elektryczny- prawidłowa lub nie(tzw. Wstrząs pourazowy może być przyczyną fałszywie negatywnego wyniku)

-LDF- reakcja dodatnia

-RTG: zniszczenie sklepienia komory, mizga w bezpośrednim sąsiedztwie złamania, brak zmian w ozębnej

D. możliwe przyczyny powstania choroby:

- uraz/ - zranienia(jatrogenne działania lekarza w czasie opracowania ubytku lub szlifowania korony)

E.Ekstyrpacja miazgi w znieczuleniu

Leczenie jednoseansowe , wyekstyrpowanie miazgi w znieczuleniu, wypełnienie kanału i skierowanie do poradni protetycznej celem odbudowy korony zęba, instruktaż higieny jamy ustnej z motywacją. Kontrola radiologiczna zęba po 3 tygodniach, 3,6 i 12 miesiącach oraz kontrolne badanie żywotności zębów, które uległy urazowi.

Rokowanie: 90-95%

F: Wizyta I:

1.Wywiad( czas jaki upłynął od urazu, rodzaj udzielonej pierwszej pomocy, przyczyny i okoliczności urazu- ewentualne podanie dawki przypominającej surowicy przeciw tężcowej, ustalenie czy urazowi towarzyszą inne dolegliwości, np. bóle głowy, wymioty, utrata przytomności. Objawy subiektywne dotyczące zęba).

2.Badanie przedmiotowe- rodzaj urazu, rozległość złamania, obnażenie miazgi, zmiana zabarwienia korony, uszkodzenia tk. Miękkich jamy ustnej i przyzębia. Badanie palpacyjne w celu w celu ustalenia bolesności uciskowej, ruchomości wyr. zębodołowego)

3.Badania dodatkowe( -RTG uszkodzonego zęba, sąsiednich i przeciwstawnych

-badanie żywotności zęba jałowa watka nasączona chlorkiem etylu, przykładamy w miejscu złamania korony, badamy także zęby sąsiednie i ząb jednoimienny przykładając watkę w okolicy szyjki zęba na pow. przedsionkowej)

- test elektryczny/ -LDF

4.Znieczulenie nasiękowe ( strzykawka typu Carpula+Ubistesin)

5.Izolacja zęba od dostępu śliny( lignina, koferdam, ślinociąg)

6.Przemycie roztworem soli fizjologicznej i osuszenie sterylnym tamponem waty

7.Amputacja pozostałej miazgi komorowej( wiertłem różyczkowym na kątnicę) 8.odnalezienie ujścia kanału(pathfinder) oraz poszerzenie jego ujścia(Gates)

9. ekstyrpacja miazgi kanałowej( miazgociąg lub dryl)

10.określenie długości roboczej kanału - endometr

11.Wykonianie zdjęcia RTG z narzędziem w kanale

12.opracowanie biomechaniczne i chemiczne kanału- K-reamer, pilnik H, płukanie kanału przy pomocy podchlorynu sodu, wody utlenionej i destylowanej po każdej zmianie pilnika na większy rozmiar. Opracowując kanał metodą tradycyjną( każdy pilnik wprowadzamy na taką samą długość- dł. roboczą) stosujemy Endogel w celu lepszego poślizgu narzędzi. Kanał poszerzamy o 3 rozmiary począwszy od pilnika IF( np. IF=15, MF=25)

13osuszenie kanału sączkami papierowymi nasączonymi eterem

14.Wypełnienie kanału metodą kondensacji bocznej- uszczelniacz-endomethasone zarabiane ex tempore (proszek+eugenol), dobieramy ćwiek główny wielkości ostatniego uzytego narzedzie które dochodzi do otwory fizjologicznego, wkładamy do kanału i zaznaczamy jego długość o 1-0,5 mm krócej od długości roboczej kanału(wykonujemy zdjęcie RTG z ćwiekiem w kanale)

Wyjmujemy ćwiek z kanału i wprowadzamy pastę igła lentulo-mała ilość materiału na długość robocza wycofujemy o 2-3 mm ruchami pompującymi

Obtoczony w paście ćwiek wkładamy na określona wcześniej długość,

Kondensacja: rozpychasz rozmiar 25 dopychamy do jednej wybranej ściany ćwiek wyjmujemy z obrotem po minucie i wkładamy ćwieki dodatkowe począwszy od rozmiaru 20…kolejne jak pasują….

14.Kontrola radiologiczna wypełnienia kanału

15.Obcięcie ćwieków gutaperkowych 1mm powyżej ujścia kanału za pomocą rozgrzanego ekskawatora

16.Założenie podkładu fosforanowego na ujście kanału nakładaczem kulkowym

17.Ząb powinien podlegać okresowej kontroli klinicznej i radiol.( kontrola po 3 tygodniach, 3, 6 i 12 miesiącach)

18.Skierowanie pacjenta do protetyka w celu odbudowy korony zęba przy pomocy korony protetycznej.

G. powikłania:

-Niecałkowite wyłuszczenie miazgi/- nieodnalezienie wszystkich kanałów/-Via falsa/-perforacja kanału(boczna, wierzchołkowa)/-zanieczyszczenie śliną/-utrata dł. roboczej/-poszerzenie otworu fizjologicznego/-odchylenie podczas opacowywania od naturalnej krzywizny kanału/-niecałkowite oczyszczenie kanału/-złamanie instrumentów/-niedopełnienie kanału/-przepchnięcie materiału wypełniającego poza wierzchołek/-złamanie korzenia pionowe/

-parestezje nerwów/- podrażnienie tk. Okołowierzchołkowych przez środki płuczące/- odma powietrzna/-zaaspirowanie lub połknięcie narzędzi endodontycznych/- zranienie tk. Miękkich , brodawki, uszkodzenie zęba sąsiedniego

Późniejsze:

-przebarwienie zęba/-zapalenie tk. okołowierzchołkowych/-resorpcja zewnętrzna/-resorpcja wewnętrzna/-resorpcja powierzchniowa/-utrata zęba/-utrata żywotności/-perforacja przy uzyskiwaniu miejsca dla wkładu koronowo-korzeniowego( w czasie leczenia protetycznego)

Pacjent lat 26, ogólnie zdrowy, pełne uzębienie, dobra higiena j.u., Rozpoznanie: Caries 22, zab po leczeniu endodontycznym, na pow podniebiennej wypelnienie kompozycyjne
A. Caries atypica (facies mesialis) d.22

B. Próchnica nietypowa na powierzchni stycznej mezjalnej w zębie siecznym bocznym lewym górnym.
Cechy zęba 22: 1 kanał- centralny, 1 korzeń spłaszczony mezjalno-dystalnie, na pow.podniebiennej 2 wały szkliwne- tworzy się otwór ślepy.
C. Bad. Podmiotowe: pacjent zgłasza lekką zmianę zabarwienia korony zęba na odcień szarawy. Nie występują żadne dolegliwości bólowe.
Bad. Przedmiotowe: Na powierzchni podniebiennej korony zęba widać szczelne wypełnienie kompozytowe bez oznak próchnicy wtórnej. Na powierzchni mezjalnej stwierdza się niewielki ubytek próchnicowy klasy III wg Blacka (nie schodzący poddziąsłowo i nie naruszający brzegu siecznego).
Bad. Dodatkowe:
RTG- na zdjęciu rtg stwierdza się na powierzchni mezjalnej korony ubytek próchnicowy sięgający połączenia szkliwno-zębinowego bez naruszania kąta siecznego, na powierzchni podniebiennej widoczne szczelne wypełnienie kompozytowe bez zmian próchnicowych, brak zmian okołowierzchołkowych, ząb po leczeniu endodontycznym- kanał wypełniony prawidłowo.
CHLOREK ETYLU: brak reakcji.
D. Przyczyny:

- nieprawidłowa higiena jamy ustnej- nie używanie nici dent.

-obecność płytki bakteryjnej z bakteriami próchnicotwórczymi

-nieodpowiednia dieta zawierająca pokarmy słodkie z sacharozą

-podatność tkanek zęba na proces próchnicowy- słabiej zmineralizowane szkliwo

-zmniejszone wydzielanie śliny

E. Metoda leczenia: opracowanie ubytku próchnicowego + wypełnienie go materiałem kompozytowym.
Plan leczenia: leczenie jednoseansowe, otwarcie ubytku od strony podniebiennej i opracowanie go (wykorzystanie paska metalowego- ochrona zęba sąsiedniego), wypełnienie ubytku kompozytem (użycie paska celuloidowego), opracowanie wypełnienia.
Rokowanie: dobre.
F.
1. badanie podmiotowe i przedmiotowe.

2. Badania dodatkowe- wykonanie i ocena zdjęcia rtg, test na żywotność- ząb oczyszczamy (szczoteczka+kątnica+ pasta) ,osuszamy (dmuchawka unitu), w 1/3 pow.wargowej korony zęba przykładamy kulkę waty nasączoną chl etylu .

3. Diagnoza.

4. Planowanie leczenia.

5. Analiza warunków zgryzowych- sprawdzamy, w którym miejscu ząb 22 kontaktuje się z zębem przeciwstawnym.

6. Dobór koloru materiału: ząb 22 zwilżamy, zwilżamy również wzornik, dobór ma się odbyć w świetle naturalnym, pacjent ma w tym procesie uczestniczyć.

7. Założenie paska metalowego w przestrzeń międzyzębowa między zębami 22 i 23, dociśnięcie paska drewnianym klinem od strony zęba 22 - ochrona zęba sąsiedniego przed uszkodzeniem.

8. Otwarcie ubytku od strony podniebiennej - kulka diamentowa na turbinę z chłodzeniem wodno-powietrznym + wykonanie jednocześnie poszerzenia ułatwiającego- zniesienie niepodpartego zębiną szkliwa od str podniebiennej.

9. Zarys ubytku- nie sięga wypełnienia po odbudowie po leczeniu endodontycznym, zostawiamy niepodparte szkliwo od strony przedsionkowej, zarys sięga poniżej pkt stycznego i jest wyprowadzony do niszy międzyzębowej, nie naruszamy brzegu stycznego (diament+turbina+chłodzenie)

10.Izolacja od dostępu śliny- wałki ligniny.

11. Opracowanie ubytku próchnicowego: kątnica, różyczka, najpierw opracowujemy połączenie szkliwno-zębinowe, potem ściany boczne, wymieniamy wiertło na jałowe i opracowujemy ścianę dokomorową.

12. Nie nadajemy ubytkowi kształtu oporowego ani retencyjnego- gdyż wypełnienie będzie kompozytowe, adhezyjne- zasięg zmian próchnicowych warunkuje kształt ubytku.

13. Usuwamy pasek separacyjny metalowy i klin drewniany.

14. Zukośnienie zewnętrzne szkliwa na 0,5 mm, kat 45 stopni (płomyk diamentowy na kątnicę[- tak lepiej napisać, bo do turbiny w opisie mogą się przyczepić])

15. Przemycie i osuszenie ubytku- dmuchawka unitu. Wymiana wałków ligniny.

16. Zakładamy pasek celuloidowy i dociskamy go klinem plastikowym od strony zęba 23.

17. Wytrawienie szkliwa i zebiny: pędzelkiem nanosimy kwas fosforowy 37% i pozostawiamy go na pow.szkliwa na 60 sekund (bo ząb nie ma miazgi), a na pow.zębiny na 20 sekund, obficie spłukujemy wytrawiacz-dmuchawka unitu i osuszamy ubytek- dmuchawka unitu. Wymiana wałków ligniny.

18. Pedzelkiem nanosimy bond na szkliwo i zębinę, lekko rozdmuchujemy go dmuchawką unitu i naswitlamy przez 20 sekund lampą polimeryzacyjną.

19. Nakładamy nakładaczem kulkowym warstwę zębinową kompozytu, potem warstwę szkliwną, każdą dwumilimetrową warstwę naświetlamy lampą polimeryzacyjną przez 40 sekund (po założeniu ostatniej warstwy przed naświetleniem jej dociskamy mocno pasek celuloidowy).

20. Usuwamy pasek i klin.

21. Opracowanie wypełnienia: diamenty na turbinę z chłodzeniem, paski ścierne.

22. Dostosowanie wypełnienia do warunków zgryzowych: kalka artykulacyjna, usuwamy miejsca odbite diamentem na kątnicę (bo jak się napisze, ze turbina, to mogą się czepiać) z chłodzeniem.

23. Wypolerowanie wypełnienia: kątnica, gumki polerskie, pasty polerskie.

24. Rebonding- po 2-3 tygodniach po ponownym wytrawieniu brzegów szkliwa.
G. Powikłania:

-wytrawienie zęba sąsiedniego/-podrażnienie kwasem tkanek miękkich pacjenta/-zniszczenie kwasem ubrań lekarza/pacjenta/-dostanie się do oka lekarza/pacjenta kwasu/ -zanieczyszczenie wytrawionej powierzchni śliną/

-niedostateczny/za długi czas wytrawiania lub zbyt mało wytrawiacza -> wypełnienie po pewnym czasie wypadnie/

-zaaspirowanie wiertła lub paska metalowego/celuloidowego lub klinów przez pacjenta/-zranienie tkanek miękkich pacjenta wiertłem/-zniszczenie wiertłem zęba sąsiedniego/-nawis wypełnienia/-wtłoczenie materiału wypełnieniowego do szczeliny dziąsłowej/-skurcz polimeryzacyjny- nieszczelność brzeżna-mikroprzeciek-próchnica wtórna/

-nieodizolowanie dostateczne od śliny-próchnica wtórna/-niedostateczne spolimeryzowanie: zbyt krótko/ zbyt grube wartwy materiału- wrażliwość zęba po wypełnieniu (no gdyby on był żywy, nie konkretnie do tego przypadku)

Pacjent lat 28, ogólnie zdrowy. Pełne uzębienie, dobra higiena jamy ustnej. Rozpoznanie Caries…(facies …) d. 22. Inf. Dodatkowe: ząb 22 jest po leczeniu endodontycznym, na pow. podniebiennej znajduje się szczelne wypełnienie kompozycyjne. Na zdjęciu Rtg stwierdzono na pow. stycznej mezjalnej korony obecność niewielkiego ubytku próchnicowego, który sięgał połączenia szkliwno- zębinowego.

A. Caries atypica(superficialis)( facies mezjalis) d. 22

B. Próchnica nietypowa powierzchowna na pow. Stycznej mezjalnej zęba siecznego bocznego górnego lewego.

Cechy morfologiczne:

Ząb 22

1 korzeń- spłaszczony mezjalno - dystalnie

1 kanał

Są one mniejsze od jedynek, bardziej zmienne i mniej charakterystyczne. Na powierzchni podniebiennej znajduje się guzek zębowym, w którego dnie często umiejscowiony jest otwór ślepy. W otworze ślepym bardzo często dochodzi do postępu zmian próchnicowych. Powierzchnie styczne trójkątne. Komora podobna do komory w zębie siecznym przyśrodkowym.

C. Klasa III ubytku.

Bad. Podmiotowe- pacjent nie zgłasza żadnych dolegliwości

Bad. Przedmiotowe i dodatkowe:

-Brak reakcji na chlorek etylu

- reakcja na perkusje ujemna

- brak reakcji na nawiercanie

- zdj. Rtg przejaśnienie w szkliwie od pow. stycznej sięgające polaczenia szkliwno- zębinowego.

- transluminacja- widoczny cień od strony stycznej świadczący o próchnicy

- zmiana zabarwienia zęba, matowość szkliwa, brak połysku

D. zaleganie płytki nazębnej przydziąsłowo poniżej punktu stycznego i brak jej oczyszczania podczas szczotkowania skutkuje powstanie wczesnych zmian próchnicowych na pow. Stycznej.

Leczenie:

1. instruktaż higieny jamy ustnej

2. Opracowanie ubytku próchnicowego i wypełnienie materiałęm kompozytowym.

Rokowanie bardzo dobre

F. I wizyta

-bad. Podmiotowe. Bad.przedmiotowe Bad. Dodatkowe - rozpoznanie

- Izolacja zęba od dostępu śliny ( wałki ligniny, ślinociąg)

- zabezpieczenie zęba sąsiedniego paskiem metalowym

- otwarcie ubytku próchnicowego od strony podniebiennej

- nadanie zarysu ubytkowi. Zapewnienie retencji poprzez zukośnienie brzegów szkliwa

- przemycie ubytku wodą destylowaną, osuszenie powietrzem z dmuchawki

- założenie paska celuloidowego od strony zęba sąsiedniego

- wytrawienie szkliwa i zębiny technika Total ech

- spłukanie wytrawiacza i osuszenie ubytku

- nałożenie bondu, zdmuchanie jego nadmiaru, naświetlenie przez 20 sek

- nakładanie warstw kompozytu ok 1mm kondensowanie materiału naświetlanie przez 40sek. Dociskamy pasek celuloidowy po założeniu ostatniej warstwy materiału i naświetlenie przez pasek

- kształtujemy pow. Wypełnienia, polerujemy wypełnienie

G. powikłania:

- podrażnienie lub martwica dziąsła brzeżnego /- pozostawienie resztek wytrawiacza i zanieczyszcz pow. wytrawionej resztkami śliny powstanie szczeliny brzeżnej/- wytrawienie zęba sąsiedniego- podatność na próchnicę/- niecałkowite usunięcie próch-postęp proc próchnicowego/- powstanie nawisu wypeł/- nieszczelność wypełnienia- próchnica wtórna

Pacjent 30 lat, ogólnie zdrowy, pełne uzębienie, średnia higiena j. ustnej. Rozpoznanie:Caries profunda secundaria(facies masticatoria et distalis)d.6+. Inf. Dodatkowa: w zębie na pow. żującej i dystalnej widoczne duże wypełnienie kompozycyjne. Nieszczelność brzeżna od str. Dystalnej. Zab 7+ pokryty metalową koroną. Pomiędzy zębem 6+ i 7+ widoczna przerośnięta łatwo krawiąca brodawka.

A. Caries profunda secundaria(facies masticatoria et distalis) d.6+ et hypertrophia papillitis interdentalis

B. próchnica wtórna głęboka powierzchni żującej i dystalnej pierwszego zęba pierwszego trzonowego górnego prawego+ zapalenie dziąsła z przerosnieta brodawka/ząb 1 trzonowy górny po stronie prawej.

Cechy morfologiczne : Ząb 6+

- 3 korzenie - policzkowy mezjalny, policzkowy dystalny, podniebienny

- zwykle 3 kanały

- 4 guzki - policzkowy mezjalny, policzkowy dystalny, podniebienny mezjalny, podniebienny dystalny / bruzda międzyguzkowa ma kształt litery H/ osobniczo występuje guzek Carabellego

C. -ubytek klasy II

Badanie podmiotowe: brak bólu samoistnego lub świeży ból (2-3 dni o niewielkim natężeniu, długie przerwy między atakami bólu), występuje ból w czasie spożywania pokarmu i w odpowiedzi na bodźce termiczne ( ciepłe, zimne) - ostry, krótkotrwający i przemijający po ustąpieniu bodźca.

Badanie przedmiotowe:

- obecność rozległego wypełnienia na pow. żującej i dystalnej, badanie za pomocą zgłębnika i lusterka ujawnia nieszczelność brzeżną wypełnienia od strony dystalnej,manifestująca się przebarwieniem wypełnienia lub tkanek wokół wypełnienia, obecna szczelina brzeżna, odłamanie fragmentu wypełnienia.

-zmiana przezierności i połysku szkliwa

-po usunięciu wypełnienia i opracowaniu ubytku próchnicowego na dnie widoczna zdemineralizowana zębina próchnicowa na powierzchni większej niż 1mm2.

-reakcja na zimno <chlorek etylu> - prawidłowa lub nieznacznie przedłużona.

-reakcja na nawiercanie prawidłowa

-reakcja na perkusję pozioma i pionowa ujemna

- przerośnięta brodawka w przestrzeni międzyzębowej

- transluminacja ( przeświecanie ) - widoczny cień świadczący o próchnicy

Badania dodatkowe:

-Rtg: rozległe wypełnienie sięgające ponad 2/3 zębiny pod wypełnieniem widoczna strefa przejaśnienia (nieszczelne wypełnienie rozwinęło próchnicę pod wypełnieniem), od jamy zęba oddzielona cienką strefa uwapnionej zębiny

-badanie żywotności chlorkiem etylu(ból sprowokowany)- silny ból przemijający natychmiast po ustąpieniu działania bodźca - reakcja prawidłowa lub nieznacznie przedłużona

D. Najprawdopodobniej przyczyną była nieszczelność brzeżna od strony dystalnej, która może powstać z powodu :

-nieprawidłowy wybór materiału do wypełnienia

-nawis lub niedomiar wypełnienia

-skurcz polimeryzacyjny i powstanie mikroprzecieku ( bark rebondingu)

-odkładanie DP na granicy wypełnienia i zdrowych tk. zęba

-nieprawidłowa higiena j. ustnej

-niecałkowite usunięcie zębiny próchnicowej - rozwój resztkowej próchnicy podminowującej wypełnienie

-stopień przydziąsłowy zbyt słaby

-nie utrzymanie suchości podczas zakładania wypełnienia (pogorszenie adhezji materiału do tk zeba )

-przyczyny przerośnięcia brodawki: -nawis wypełnienia, proces próchnicowy-bakteryjny czynnik zapalny, nieprawidłowo wykonana korona protetyczna

E. Metoda leczenia: przykrycia pośredniego( tlenek cynku z eugenolem na 3m-ce) w przypadku powodzenia leczenia założenie wypełnienia kompozytowego.

Plan leczenia:

1.instruktaż higieny jamy ustnej

2.usunięcie przerośniętej brodawki

- rozgrzany ekskawator

- żegadło / pętle elektryczne

3.leczenie biologiczne- metoda przykrycia pośredniego( tlenek cynku z eugenolem na 3m-ce) w przypadku powodzenia leczenia założenie wypełnienia kompozytowego.

Rokowanie: 90% w przypadku zachowania aseptyki.

Przy nie powodzeniu tej metody lub wystąpieniu bólów samoistnych zmiana leczenia na ekstyrpację w znieczuleniu.

F. Wizyta I:

1. badanie podmiotowe

- pacjent ogólnie zdrowy, nie przyjmuje żadnych leków,

2. badanie przedmiotowe( zewnątrzustne- skóra, czerwień wargowa, badanie palpacyjne ujść nerwów i węzłów chłonnych oraz wewnątrzustne- przedsionek jamy ustnej, przyczepy wędzidełek warg i policzków, podniebienie twarde, miękkie i migdałki, język oraz okolica podjęzykowa, zęby oraz przyzębie, zgryz prawidłowy, pacjent po lecz ortodont)

3. badania dodatkowe: - zdjęcie rtg (zębowe) celowane na ząb 6+

- badanie żywotnosci miazgi- chlorek etylu (niewielką kulkę z waty nasaczoną chlorkiem etylu przykładamy do powierzchni przedsionkowej zęba 6+, badamy również zęby sąsiednie- bez zęba okorowanego i ząb jednoimienny po stronie przeciwnej) - ząb musi być odizolowany od dostępu śliny przed tym badaniem.

3a) wybór materiału- cement glassjonomerowy + kompozyt

4.izolacja zęba od dostępu śliny( koferdam, wałki ligninowe, ślinociąg)

4a) Znieczulenie nasiękowe

5.częściowe usunięcie wypełnienia kompozytowego z celu uzyskania dostępu do przerośniętej brodawki( turbina+ wiertło diamentowe- kulka)

- wiertarka turbinowa z chłodzeniem powietrznym i wodnym

- wiertło: kuleczka z nasypem diamentowym

- można wykonać poszerzenie ułatwiające- usunięcie nawisów szkliwa celu ułatwienia wglądu do ogniska próchnicowego i manewrowania narzędziami.

- otwarcie na powierzchni żującej, później przejście na dystalną

6.usunięcie przerośniętej brodawki przy pomocy rozgrzanego ekskawatora, tamowanie krwawienia jałową suchą watką lub nasączoną preparatem Alustin

7.usunięcie całkowite wypełnienia kompozytowego(turbina+ kulka diamentowa)

8. opracowanie ubytku próchnicowego- usunięcie zmienionej próchnicowo zębiny przy pomocy kątnicy z wiertłem różyczkowym ze ścian dodziąsłowej, bocznych i dokomorowej(po uprzedniej zmianie wiertła na jałowe)

9. przepłukanie ubytku wodą destylowaną lub r-rem soli fizjologicznej w temperaturze 37 stopni

10. osuszenie jałowym tamponem waty

11. założenie formówki i wypełnienie ubytku tle cynku z eugenolem(Caryosan) na okres 3 mies( nakładacz kulkowy)

Poinformowanie pacjenta, że jeśli pojawią się jakieś niepokojące objawy ze strony tego zęba (ból) ma się natychmiast zgłosić na wizytę, a jeśli wszystko będzie porządku ma zgłosić się za 3-miesiące.

WizytaII( po 3 miesiącach)

1.Wywiad( pacjent nie zgłasza dolegliwości bólowych), badanie przedmiotowe i badanie dodatkowe( chlorek etylu- reakcja miazgi prawidłowa)

2.izolacja zęba od dostępu śliny( koferdam, wałki ligninowe, ślinociąg)

3. usunięcie opatrunku czasowego( turbina+ wiertło różyczkowe),

4.Opracowanie ściany dokomorowej(kątnica + wiertło różyczkowe)

5.Założenie formówki z paskiem z brzuszkiem na trzonowca, położenie podkładu leczniczego- wodorotlenek wapnia twardniejący -LIfe( nakładacz kulkowy)

6.Załozenie podkładu izolacyjnego- glassjonomer( nakładacz kulkowy)

7. wytrawienie szkliwa(wytrawiacz w żelu- 40sekund, następnie spłukać wytrawiacz przez czas równy wytrawianiu), osuszenie za pomocą powietrza z dmuchawki, zmiana wałków ligninowych

8.Nałożenie bondu,np.Heliobond , rozdmuchanie powietrzem z dmuchawki i naświet przez 20sek.lampą polimeryzac

9. Założenie wypełnienia stałego- kompozyt (Heliomolar)- nakładacz kulkowy i płaski, kompozyt zakładamy w tzw. jodełkę, małymi warstwami i naświetlamy lampą polimeryzacyjną przez 40s każda warstwę

10. opracowanie wypełnienia i dopasowanie do zgryzu- kalka, płomyk na turbinę, paski ścierne do opracowania powierzchni stycznej, gumki do polerowania kompozytu.

11.Rebonding( nałożenie bondu na granice wypełnienia przy pomocy pędzelka, naświetlić przez 20 sekund)

Zastosowano leczenie dwuseansowe ze względu na obecność przerośniętej brodawki, oraz stan zębiny po opracowaniu ubytku. Ubytek wypełniono metodą kanapkową, gdyż jest to ubytek II klasy głęboki.( glasjonomer odbudowuje część zębinową natomiast kompozyt szkliwną)

G.Mozliwe powikłania podczas opracowywania :

1 - zranienie brodawki międzyzębowej wiertłem, paskiem metalowym podczas zakładania for mówki/2 - obnażenie lub zranienie miazgi/3 - pozostawienie zębiny próchnicowej/4 - termiczne uszkodzenie miazgi podczas opracowywania/

5 - uszkodzenie korony protetycznej/6-zanieczyszczenie ubytku śliną/7-osuszenie powietrzem z dmuchawki- cofanie się wypustek odontoblastów

Podczas wypełniania :

1- uszkodzenie bł. śluzowej wytrawiaczem, niedokładne wypłukanie wytrawiacza/2 - krwawienie z brodawki międzyzębowej/3 - zanieczyszczenie ubytku śliną/4- zła kondensacja/.5 - nieszczelność wypełnienia ( przede wszystkim brzeżna )/6- podrażnienie termiczne miazgi w przypadku niesprawnej lampy polimeryzacyjnej /7-nawis/

8- pominięcie lub niespolimeryzowanie bondu/9- wtłoczenie materiału wypełniającego do szczeliny dziąsłowej/10- za długi/za krótki czas wytrawiania/11- wytrawienie zęba sąsiedniego/dziąsła

Powikłania późniejsze :

- próchnica wtórna/-zapalenie miazgi = pulpitis/-obumarcie miazgi/-przebarwienie zęba

- złamanie guzka zębowego, złamanie zęba ( osłabiony ząb wypełnieniem w skutek sił żucia, urazu )

Pacjent lat 30, ogólnie zdrowy, pełne uzębienie, dobra higiena jamy ustnej. Rozpoznanie: Caries secundaria profunda et denudatio pulpae accidentalis (facies masticatoria) d.26. Informacja dodatkowa: ząb 26 jest przebarwiony, na pow. żującej znajduje się rozległe i nieszczelne wypełnienie kompozycyjne.

B. Rozpoznanie: próchnica wtórna głęboka na pow. żującej i przypadkowe obnażenie miazgi. Ząb górny lewy 1 trzono

Cechy morfologiczne: ząb 4-guzkowy, 2 guzki policzkowe i 2 guzki podniebienne, bruzda międzyguzkowa ma kształt litery, 3 korzenie: podniebienny, policzkowy dystalny i mezjalny, 3 kanały: podniebienny, policzko dystalny i mezjalny.

C. Badanie podmiotowe: pacjent skarży się na ostre, krótkotrwałe bóle sprowokowane zimnymi i (lub) gorącymi pokarmami. Występuje ból podczas żucia. W momencie obnażenia występuje ból, który mija w ciągu kilkudziesięciu sekund. Nasilenie bólu uzależnione jest od wielkości obnażenia, wrażliwości osobniczej pacjenta i od stanu miazgi.

Badanie przedmiotowe: badanie za pomocą zgłębnika ujawnia nieszczelność brzeżną wypełnienia na pow. żującej. Ząb ma ciemniejszą barwę, a szkliwo jest bardziej matowe. W badaniu rtg wypełnienie sięgające ponad 2/3 zębiny pod wypełnieniem widoczna strefa przejaśnienia (nieszczelne wypełnienie rozwinęło próchnicę pod wypełnieniem), od jamy zęba oddzielona cienką strefa uwapnionej zębiny. Reakcja na chlorek etylu-prawidłowa. W miejscu obnażenia miazga ma różowe zabarwienie, niekiedy uwypukla się w kierunku ubytku. Reakcja na opukiwanie-ujemna.

D. Przyczyny choroby: jatrogenne: niecałkowite usunięcie próchnicowo zmienionej zębiny, nieutrzymanie suchości podczas zakładania wypełnienia, zły dobór materiału wypełniającego.

Przyczyny przypadkowego obnażenia miazgi: najczęstszą przyczyną jest używanie wiertła o złym rozmiarze (zbyt duże lub zbyt małe) oraz nieznajomość topografii komory zęba. Inne przyczyny to: ześlizgnięcie się narzędzia z powodu braku oparcia lub niespokojnego zachowania pacjenta, nieostrożne posługiwanie się narzędziami w pobliżu miazgi, duża komora lub rozwinięte rogi miazgi (u dzieci w zębach mlecznych i u młodzieży w zębach stałych oraz u osób z niedorozwojem szkliwa).

E. Metoda leczenia: przykrycie bezpośrednie.

Plan leczenia: usunięcie wypełnienia, całkowite opracowanie ubytku, po przypadkowym obnażeniu miazgi pokrywa się ją nietwardniejącym Ca(OH)2, naniesienie twardniejącego preparatu Ca(OH)2, założenie podkładu glassjonomerowy (może być też na bazie tlenku cynku z eugenolem lub polikarboksylowy) i wypełnienia stałego kompozytowego.

Rokowanie: dobre w 90% przypadków wykonanych w warunkach aseptycznych.

F. 1. Wywiad i analiza warunków zgryzowych:

-pacjent ogólnie zdrowy, nie przyjmuje żadnych leków

-badanie wewnątrzustne: zgryz prawidłowy, pacjent po leczeniu ortodontycznym, dobra higiena JU

2. Badanie żywotności miazgi: chlorkiem etylu- reakcja prawidłowa.

3. Badanie RTG.

4. Wybór mat: podkład leczniczy (nietwardn i twardn Ca(OH)2, podkład izolacyjny- glassjonomerowy, kompozyt.

5.Znieczulenie nasiękowe.

6.* Usunięcie wypełnienia:

- wiertarka turbinowa z chłodzeniem powietrznym i wodnym

- wiertło: kuleczka z nasypem diamentowym

- można wykonać poszerzenie ułatwiające- usunięcie nawisów szkliwa celu ułatwienia wglądu do ogniska próchnicowego i manewrowania narzędziami

-otwarcie na pow. żującej

*Nadanie zarysu ubytkowi:

- używamy wiertarki turbinowej z chłodzeniem powietrznym i wodnym

- wiertło: kuleczka z nasypem diamentowym

- można wykonać poszerzenie zapobiegawcze- włączeniu do ubytku miejsc podatnych na próchnice (szczelin i zagłębień)

-powierzchnia żująca: kształt wymuszony przez anatomie bruzd i zagłębień

*Usunięcie próchnicowo zmienionej zębiny:

-wiertarka kątnicowa

-wiertło- różyczka

- należy pamiętać o ochronie miazgi:

- chłodzeniem powietrznym i wodnym

- różyczka o odpowiednim rozmiarze

- ostre wiertło

- z przerwami

- bez nacisku

- odpowiednia prędkość obrotu wiertła

- odpowiedni czas trwania zabiegu

- kolejność usuwania mas próchnicowych: najpierw z połączenia szkliwno- zębinowego, potem bocznie, na końcu dokomorowo (ze zmianą wiertła na jałowe)

*Płukanie wodą destylową lub fizjologicznym roztworem soli

*Izolacja zęba od dostępu śliny (koferdam, ślinociąg, wałki ligniny)

*Całkowite opracowanie ściany dokomorowej nowym jałowym wiertłem (różyczką na kątnicę)

*Wypłukanie ubytku z obnażoną miazgą podgrzanym do 37stopni roztworem fizjologicznym soli

*Osuszenie ubytku sterylnym tamponem waty

*Przykrycie miazgi nietwardniejącym preparatem Ca(OH)2 (Biopulp)- zgłębnikiem lub upychałem i rozpłaszcza się bez ucisku jałową kulką waty

*Naniesienie twardniejącego preparatu Ca(OH)2 (Life)

*Podkład glassjonomerowy nakładaczem kulkowym szczelnie wypełniając

*Wytrawienie- kwasem ortofosforowym 37% przez 40s, następnie dokładne wypłukanie wytrawiacza przez 40s sprayem wodno-powietrznym, zmiana wałków, osuszenie

*Aplikacja bondu- zaaplikowanie, wydmuchanie nadmiaru, polimeryzacja 20s.

*Założenie wypełnienia stałego- nałożenie porcjami materiału kompozytowego z uwzględnieniem koloru i przezierności przy użyciu nakładacza kulkowego, każdą warstwę nie grubszą niż 2mm polimeryzuje się 40s. Zachowanie kształtu anatomicznego.

*Dopasowanie wypełnienia do warunków zgryzowych:

-kalka artykulacyjna

-kulka, gruszka diamentowa na turbinę

*Wypolerowanie wypełnienia- gumki na kątnicę

7.Po 3 m-cach kontrola kliniczna (badanie żywotności miazgi) i radiologiczna (most zębinowy)

8.Kolejne wizyty po 6 i 12 m-cach.

G. Powikłania: za długi/za krótki czas wytrawiania, wytrawienie zęba sąsiedniego/dziąsła, przegrzanie miazgi zęba, nie oczyszczenie ubytku przed wypełnieniem, niedostateczne osuszenie ubytku, złe nadanie kształtu ubytkowi, zainfekowanie miazgi, zmiany około wierzchołkowe, martwica miazgi.

Powikłania późniejsze: zapalenie przyzębia, zapalenie tkanek okołowierzchołkowych.

Pacjent lat 30, ogólnie zdrowy, pełne uzębienie, dobra higiena jamy ustnej. Rozpoznanie: necrosis pulpae (facies masticatoria) d.26. Informacja dodatkowa: ząb 26 jest przebarwiony, na pow. Żującej znajduje się rozległe I nieszczelne wypełnienie kompozycyjne.

B. Rozpoznanie: martwica miazgi. Ząb górny lewy pierwszy trzonowiec.

Cechy morfologiczne: ząb 4-guzkowy, 2 guzki policzkowe i 2 guzki podniebienne, bruzda międzyguzkowa ma kształt litery H; 3 korzenie: podniebienny, policzkowy dystalny i mesjalny, 3 kanały: podniebienny, policz dystalny i mesjalny.

C. Badanie podmiotowe: chory nie uskarża się na żadne dolegliwości. Zwraca uwagę na zmianę barwy zęba.

Badanie przedmiotowe: badanie za pomocą zgłębnika ujawnia nieszczelność brzeżną wypełnienia na pow. żującej. Ząb ma ciemniejszą barwę, a szkliwo jest bardziej matowe. Zdjęcie RTG nie wykazuje zmian w tkankach okołowierzchołkowych. Nie ma reakcji na badanie chlorkiem etylu. Opukiwanie zęba i obmacywanie okolicy wierzchołka korzenia nie wywołuje reakcji tkanek okołowierzchołkowych. Klasa ubytku I wg. Blacka.

D. Przyczyny choroby: jatrogenne: niecałkowite usunięcie próchnicowo zmienionej zębiny, nieutrzymanie suchości podczas zakładania wypełnienia, zły dobór materiału wypełniającego.

E. Metoda leczenia: antyseptyczne leczenie kanałowe.

Plan leczenia: I wizyta: usunięcie wypełnienia, całkowite opracowanie ubytku, zdjęcie sklepienia komory, usunięcie miazgi komorowej i korzeniowej, biomechaniczne i chemiczne opracowanie kanałów, czasowe wypełnienie kanałów(wodny preparat Ca(OH)2), szczelne wypełnienie czasowe. II wizyta: usunięcie opatrunku z ubytku i kanałów, dalsze opracowanie biomechaniczne i chemiczne, stałe wypełnienie kanałów (gdy brak objawów klinicznych), założenie podkładu fosforanowego i wypełnienia stałego kompozytowego.

Rokowanie: dobre, po usunięciu infekcji i szczelnym wypełnieniu kanałów.

F. 1.Wywiad o analiza warunków zgryzowych:

-pacjent ogólnie zdrowy, nie przyjmuje żadnych leków/-bad wewnątrzustne: zgryz prawidłowy, pacjent po lecz ortodont

2.Badanie żywotności miazgi: chlorkiem etylu- brak reakcji.

3.Badanie RTG

4.Wybór materiału: do kanałów Endometazon z eugenolem, podkład fosforanowy, kompozyt

5. I WIZYTA:

*Usunięcie wypełnienia (kuleczka na turbinę, chłodzenie wodno-powietrzne, można wykonać poszerzenie ułatwiające- usunięcie nawisów szkliwa celu ułatwienia wglądu do ogniska próchnicowego i manewrowania narzędziami)

*Usunięcie próchnicowo zmienionej zębiny (różyczka na kątnicę z chłodzenie wodno-powietrznym)

*Dezynfekcja pola operacyjnego wodą utlenioną.

*Zmiana zestawu narzędzi na jałowe.

*Wypłukanie ubytku roztworem soli fizjologicznej i osuszenie sterylnym tamponem waty.

*Zdjęcie sklepienia komory.

*Izolacja od środowiska jamy ustnej (koferdam, ślinociąg, wałki ligniny).

*Usunięcie rozpadłej miazgi komorowej (wydrążaczem) i korzeniowej (miazgociągiem).

*Określenie długości roboczej- endometr, zdjęcie RTG z narzędziem w kanale.

*Biomechaniczne i chemiczne opracowanie kanałów-metodą step-back (pilniki i poszerzacze).

*Osuszenie kanałów sączkami papierowymi.

*Czasowe wypełnienie kanałów wodnym preparatem wodorotlenku wapnia.

*Szczelne wypełnienie czasowe-watka i fleczer.

6.II WIZYTA:

*Izolacja zęba od środowiska jamy ustnej (koferdam, ślinociąg, wałki ligniny).

*Dezynfekcja pola operacyjnego wodą utlenioną.

*Usunięcie opatrunku z ubytku i kanałów.

*Dalsze opracowanie biomechaniczne i chemiczne-metodą step-back.

*Osuszenie kanałów sączkami papierowymi.

*Wypełnienie kanałów stałe-metodą kondensacji bocznej (uszczelniacz i ćwieki gutaperkowe).

*Kontrola radiologiczna wypełnienia kanałowego.

*Usunięcie z komory nadmiarów pasty.

*Założenie na ujścia kanałów cementu fosforanowego.

*Wytrawienie (kw. Ortofosforowy 37% na 40 s, wypłukanie wytrawiacza przez 40s, osuszenie, lignina)

*Aplikacja bondu (aplikacja, wydmuchanie nadmiaru, polimeryzacja 20s)

*Założenie wypełnienia kompozytowego (nałożenie porcjami materiału kompozytowego z uwzględnieniem koloru i przezierności przy użyciu nakładacza kulkowego, każdą warstwę nie grubszą niż 2 mm polimeryzuję 40 s, zachowanie kształtu anatomicznego )

7.Okresowa kontrola kliniczna i radiologiczna.

G. Powikłania: niecałkowite wyłuszczenie miazgi, pominięcie (nie znalezienie) opracowania kanałów dodatkowych, pozostawienie próchnicy na ścianie zęba, złe oznaczenie długości roboczej, poszerzenie otworu fizjologicznego, złamanie instrumentu w kanale, przepchnięcie materiału wypełniającego kanał do tkanek okołowierzchołkowych, perforacja korzenia, nieszczelność materiału wypełniającego kanał, przepchnięcie materiału wypełniającego kanał do zatoki szczękowej lub kanału żuchwowego, podrażnienie tkanek okołowierzchołkowych, pionowe złamanie korzeni zęba, przebarwienie korony zęba.

Powikłania późne: przewlekłe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych, resorpcja wewnętrzna ścian kanału korzeniowego.

*Wypełnienie kanałów stałe-metodą kondensacji bocznej (uszczelniacz i ćwieki gutaperkowe).

*Kontrola radiologiczna wypełnienia kanałowego.

*Usunięcie z komory nadmiarów pasty.

*Założenie na ujścia kanałów cementu fosforanowego.

*Wytrawienie (kw. Ortofosforowy 37% na 40 s, wypłukanie wytrawiacza przez 40s, osuszenie, lignina)

*Aplikacja bondu (aplikacja, wydmuchanie nadmiaru, polimeryzacja 20s)

*Założenie wypełnienia kompozytowego (nałożenie porcjami materiału kompozytowego z uwzględnieniem koloru i przezierności przy użyciu nakładacza kulkowego, każdą warstwę nie grubszą niż 2 mm polimeryzuję 40 s, zachowanie kształtu anatomicznego )

7.Okresowa kontrola kliniczna i radiologiczna.

G. Powikłania: niecałkowite wyłuszczenie miazgi, pominięcie (nie znalezienie) opracowania kanałów dodatkowych, pozostawienie próchnicy na ścianie zęba, złe oznaczenie długości roboczej, poszerzenie otworu fizjologicznego, złamanie instrumentu w kanale, przepchnięcie materiału wypełniającego kanał do tkanek okołowierzchołkowych, perforacja korzenia, nieszczelność materiału wypełniającego kanał, przepchnięcie materiału wypełniającego kanał do zatoki szczękowej lub kanału żuchwowego, podrażnienie tkanek okołowierzchołkowych, pionowe złamanie korzeni zęba, przebarwienie korony zęba.

Powikłania późne: przewlekłe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych, resorpcja wewnętrzna śc kanału korzeniowego.

Pacjent lat 35, ogólnie zdrowy, niewielkie braki w pełnym uzębieniu, dobra higiena jamy ustnej. Rozpoznanie : …atypia..( facies…) d.-1. Inf. Dodatkowe: Na pow. Wargowej zęba znajduje się okrągły ubytek szkliwa z obnażeniem zębiny bez oznak procesu próchnicowego z gładką lśniącą powierzchnią.

A. Caries atypia facies buccalis d. -1

Morfologia z. -1

Najmniejszy ząb człowieka. Kształt dłutowaty. Brzeg sieczny zarówno po stronie mezjalnej jak i dystalnej pod ostrym kątem przechodzą w brzegi styczne. Ząb ten nie wykazuje cech Müchlreitera. Komora spłaszczona w wymiarze wargowo-podniebiennym.
Liczba korzeni- 1, Liczba kanałów- 1

B. ubytek niepróchnicowego pochodzenia abrazyjny na pow. wargowej zęba siecznego przyśrodkowego dolnego.

C. Bad. Podmiotowe - wywiad: wiek , zabiegi higieniczne(technika szczotkowania zębów czas szczotkowania , sztywność włosia, stosowanie środków abrazyjnych m.in. duża ich zawartość w pastach do zębów )nawyki, para funkcje, stan psychiczny,czynnik mechaniczny( uzupełnienia protetyczne, zawód),analiza warunków zgryzowych w jamie ustnej, warunki anatomiczne( położenie szkliwa i cementu w obrębie szyjki zęba), zabuzenia stawu skroniowo- żuchwowego

Bad. Przedmiotowe- reakcja na chlorek etylu prawidłowa lub nieznacznie przedłużona,

Reakcja na nawiercanie prawidłowa, brak wrażliwości na bodźce termiczne i chemiczne,

Obraz kliniczny: w okolicy szyjki zęba na połączeniu szkliwa z cementem, festony McColla, recesja dziąseł, obnażenie korzenia zęba, kształt ubytku klina , gładkie , lśniące, wypolerowane powierzchnie,

Klasa ubytku V

D. Utrata twardych tkanek zęba pod wpływem czynników zewnętrznych

Niewłaściwa higiena jamy ustnej, zaburzenia w stawie skroniowo- żuchwowym, obecność uzupełnień protetycznych, para funkcje, wady zgryzu, nawyki, znerwicowany pacjent,

E. profilaktyka, wywiad, instruktaż higieny jamy ustnej, stosowania preparatów fluorkowych,

Opracowanie ubytku i wypełnienie

Rokowanie dobre

F. Bad. Podmiotowe, Bad.przedmiotowe, Bad. Dodatkowe

- izolacja zęba od dostępu śliny( wałki ligniny, ślinociąg)

- odświeżenie ubytku przez zniesienie powierzchownej warstwy zębiny w celu obliteracji kanalików zębinowych, nadanie retencji ubytkowi

- przemycie wodą destylowana i osuszenie

- założenie podkładu CaOH - Life na dno ubytku( w przypadku głębokiego ubytku)

- uzdatnienie zębiny 25% kw. Poliakrylowym aż do granicy szkliwno- zębinowej

- wypłukanie, osuszenie ubytku

- założenie cementu Glass- monomerowego

- po ok. 10 min. Ukształtowanie wypełnienie i wypolerowanie go., zachowanie wypukłości przyszyjkowej wypełnienia,

G. Powikłania:

Przedostanie się śliny lub bakterii do ubytku- brak szczelności wypełnienie próchnica wtórna

Zła retencja ubytku - częste wypadanie wypełnienia

- porowatość wypełnienia

- wytrawienie błony śluzowej

Pacjent, lat 50, ogólnie zdrowy, niewielkie braki w uzębieniu, dobra higiena j.u.Rozpoznanie : Erosio atypica (facies labialis) d.11

A.Erosio atypica (facies labialis) d.11

B.Erozja na powierzchni wargowej zęba siecznego centralnego górnego prawego.
Cechy morfologiczne zęba: 1 korzeń, 1 kanał- centralny, możliwy guzek podniebienny.

C.Bad.podmiotowe: pacjent zgłasza nadwrażliwość zęba na bodźce chemiczne i termiczne (zimne powietrze, ciepłe i zimne napoje i pokarmy), pacjent pije dużo soków owocowych i kwasowych napojów typu Coca-Cola.

Bad. Przedmiotowe: na powierzchni wargowej korony zęba widoczny okrągły ubytek szkliwa z obnażeniem zębiny, brak oznak próchnicy- ubytek niepróchnicowego pochodzenia (to jest właśnie klasa ubytku), powierzchnia ubytku gładka, lśniąca, twarda, otoczony zdrowym rąbkiem szkliwa (również od str dodziąsłowej i pow.stycznych).
Bad.dodatkowe: RTG- obecny ubytek na pow.wargowej korony zęba sięgający zębiny, bez oznak pr próchnicowego.
CHLOREK ETYLU: reakcja prawidłowa.

D.Przyczyny erozji:

-spożywanie kwasowych napojów (typu Coca-Cola, soki owocowe)/-spożywanie kwasowych pokarmów- świeże owoce

-kwasy przemysłowe znajdujące się w powietrzu/-zmiany jakościowe i ilościowe śliny, niskie pH śliny/-chlorowana woda basenowa/-leki na niedokwaśność żołądka/-pacjent to alkoholik/-często wymiotuje/-szczotkowanie zębów bezpośrednio po spożywaniu wymienionych wczesniej pokarmów- sprzyja powstaniu erozji

E.Metoda leczenia: odbudowa ubytku kompozytem (w związku z tym, że jest on otoczony szkliwem)
Plan leczenia: leczenie jednoseansowe, delikatne opracowanie ubytku („odświeżenie”), wytrawienie i bondowanie, wypełnienie kompozytem, opracowanie wypełnienia.
Rokowanie: dobre
F.

1. Bad podmiotowe i przedmiotowe
2. Bad dodatkowe: wykonanie i ocena zdjęcia rtg, test na żywotność- ząb oczyszczamy (szczoteczka+kątnica+pasta), osuszamy (dmuchawka unitu), w 1/3 pow.wargowej korony zęba przykładamy kulkę waty nasączoną chlorkiem etylu.
3. Diagnoza.
4. Plan leczenia.
5. Dobór koloru materiału: ząb 11 zwilżamy, zwilżamy również wzornik, dobór ma się odbyć w świetle naturalnym, pacjent ma w tym procesie uczestniczyć.
6. Otwarcie ubytku- ubytek już jest otwarty przez proces niepróchnicowy
7. Zarys ubytku- wyznaczony przez proces niepróchnicowy.
8. Izolacja od dostępu śliny- wałki ligniny.
9. Odświeżenie ubytku: diamentowy płomyk na kątnicę+chłodzenie -> odświeżenie szkliwa + wykonanie zukośnienia zewnętrznego szkliwa na 0,5 mm pod kątem 45 stopni, odświeżenie zębiny- różyczka na kątnicę + chłodzenie. Ubytek staje się „matowy”.
10. Kształt oporowy i retencyjny- używamy materiału adhezyjnego, więc nie wykonujemy ich, zasięg procesu niepróchnicowego warunkuje kształt ubytku.
11. Przemycie i osuszenie ubytku (dmuchawka unitu). Wymiana wałków ligniny.
12. Wytrawienie szkliwa (30-40s) i zębiny (20s)- nałożenie pedzlekiem kw.fosforowego 37%, po odpowiednim czasie spłukanie obfite wytrawiacza, osuszenie (dmuchawka unitu). Wymiana wałków ligniny.
13. Nałożenie pedzelkiem bondu na całą powierzchnię ubytku, delikatne rozdmuchanie (dmuchawka unitu), naświetlenie lampa polimeryzacyjną (20s).
14. wypełnienie ubytku kompozytem - nakładamy go nakładaczem kulkowym, każdą warstwe (2 mm grubości) naswietlamy lampą polimeryzacyjną (40 s).
15. Opracowanie wypełnienia: diamenty na kątnicę + chłodzenie, krążki ścierne na kątnicę, gumki polerskie na kątnicę + pasta polerska.
16. Rebonding- 2-3 tygodnie później, po ponownym wytrawieniu brzegów ubytku.

G.Powikłania:

-wytrawienie zęba sąsiedniego/-podrażnienie kwasem tkanek miękkich pacjenta/-zniszczenie kwasem ubrań lekarza/ pacjenta/-dostanie się do oka lekarza/pacjenta kwasu/-zanieczyszczenie wytrawionej powierzchni śliną/-niedostatecz/

za długi czas wytrawiania lub zbyt mało wytrawiacza -> wypełnienie po pewnym czasie wypadnie/-zaaspirowanie wiertła przez pacjenta/-zranienie tkanek miękkich pacjenta wiertłem/-zniszczenie wiertłem zęba sąsiedniego/-skurcz polimeryzacyjny- nieszczelność brzeżna-mikroprzeciek-próchnica wtórna/-nieodizolowanie dostateczne od śliny-próchnica wtórna/-niedostateczne spolimeryzowanie: zbyt krótko/ zbyt grube wartwy materiału- wrażliwość zęba po wypełnieniu, słaba retencja wypełnienia-> po pewnym czasie wypadnie/-podrazn term miazgi-> zap miazgi/tk. Okw.

Pacjent lat 50, ogólnie zdrowy, niewielkie braki w uzębieniu, zła higiena jamy utnej. Rozpoznanie Caries radicis (facies buccalis) d.3-. Informacja dodatkowa: na powierzchni policzkowej korzenia zęba widoczny jest ubytek próchnicowy stopnia III wg. Billingsa. Na pow. żującej korony stwierdza się obecność atrycji. Nie stwierdzono rozchwiania zęba.

B. Rozpoznanie: Próchnica korzenia na powierzchni policzkowej. Ząb dolny prawy trzeci-kieł. Atrycja na pow. żującej.

Cechy morfologiczne: występuje 1 guzek na pow. językowej. 1 korzeń płaski. Pow. językowa jest płaska lub wklęsła.

C. Badanie podmiotowe: krótkotrwałe bóle pod wpływem bodźców termicznych i chemicznych ustępujące po zaprzestaniu działania bodźcem.

Badanie przedmiotowe: miękkie zmiany najczęściej barwy żółtej lub żółtobrązowej. Zmiany znajdują się w pobliżu brzegu dziąsłowego, w rejonie zalegania płytki. Ubytek sięga >0,5mm. 3 stopień ubytku wg. Billingsa.

D. Przyczyny powstania choroby: Odsłonięcie pow. korzenia poprzez recesję dziąsła lub choroby przyzębia, płytka bakteryjna, uraz zgryzowy, nieprawidłowy zgryz.

E. Metoda leczenia: założenie wypełnienia glassjonomerowego. Plan leczenia: Całkowite opracowanie ubytku, wypełnienie ubytku glassjonomerem. Instruktaż higieny jamy ustnej. Skierowanie pacjenta do protetyka. Profilaktyka fluorkowa w celu zniesienia nadwrażliwości spowodowanej atrycją. Rokowanie: dobre, jeśli pacjent zmieni nawyki żywieniowe i higienizacyjne.

F. 1.Wywiad i analiza warunków zgryzowych:

-pacjent zdrowy, nie przyjmuje żadnych leków

-badanie wewnątrzustne: niewielkie braki w uzębieniu, zła higiena jamy ustnej, atrycja na pow. żującej

2.Badanie żywotności miazgi chlorkiem etylu- reakcja prawidłowa.

3.Wybór materiału: glassjonomer.

4.Znieczulenie przewodowe.

5. *Nadanie zarysu ubytkowi (turbina, wiertło kulkowe z nasypem diamentowym, z chłodzeniem wodno-powietrznym).

*Usunięcie próchnicowo zmienionej zębiny (różyczką na kątnicę, chłodzenie wodno-powietrzne, z uwzględnieniem wszystkich zasad ochrony miazgi: bez nacisku, z przerwami, odpowiednia prędkość obrotu, ostre wiertło).

*Odizolowanie zęba od dostępu śliny( wałki ligniny od strony policzkowej, ślinociąg, nitka retrakcyjna).

*Przemycie i osuszenie ubytku (kulką z waty nasyconą 0,9%NaCl lub wodą destylowaną podgrzaną do 37 stopni, osuszenie watką jałową).

*Uzdatniacz (40 s i wypłukać sprayem wodno-powietrznym).

*Osuszenie i zmiana wałków.

*Wypełnienie glassjonomerem (nakładaczem kulkowym i płaskim).

*Opracowanie wypełnienia i wypolerowanie (szczelinowiec na turbinę, gumka na kątnicę).

6.Instruktaż jamy ustnej.

G. Powikłania: obnażenie lub zranienie miazgi podczas opracowywania ubytku, przegrzanie miazgi gdy praca bez chłodzenia i z naciskiem, wtłoczenie materiału do szczeliny dziąsłowej, niedostateczne osuszenie ubytku, złe nadanie kształtu ubytkowi, zranienie dziąsła.

Powikłania późniejsze: zapalenie przyzębia

Pacjent lat 50, ogólnie zdrowy, niewielkie braki w uzębieniu, zła higiena jamy ustnej.

Rozpoznanie: Caries radicis (facies) d.5-. Informacja dodatkowa: na powierzchni policzkowej korzenia zęba widoczny jest ubytek próchnicowy stopnia III wg Billingsa. Na powierzchni żującej korony stwierdza się obecność atrycji. Nie stwierdzono rozchwiania zęba.

A. Caries radicis dentis (facies vestibularis) et atritio facies masticatoria d. 5-

B. Próchnica korzenia na powierzchni przedsionkowej drugiego lewego przedtrzonowca dolnego lewego i atrycja na powierzchni żującej korony.

Cechy morologiczne zęba:

Ząb 5-: Prawie okrągły zarys korony powoduje, że komora tych zębów tylko nieznacznie spłaszczona w kierunku przyśrodkowo-odśrodkowym. Zazwyczaj posiada 1 korzeń i 1 kanał o okrągłym przekroju.

Miejsce trepanacji zęba znajduje się w środku powierzchni żującej. Poszerzenie endodontyczne powinno mieć kształt lekko owalny

C.Badanie podmiotowe: Pacjent zgłasza krótkotrwałe bóle zęba podczas spożywania zimnych i ciepłych napojów i pokarmów ustępuje po zaprzestaniu działania bodźca.

Badanie przedmiotowe: na powierzchni policzkowej zęba obecny ubytek głębokości powyżej 0,5 mm, nie drążący do miazgi, schodzący głęboko poddziąsłowo. Zmiana aktywna, lekko przebarwiona na kolor żólty o miękkiej i chropowatej powierzchni.Korona zęba skrócona, na powierzchni żującej widoczna jasnobrązowa zębina o gładkiej, lśniącej, jakby wypolerowanej powierzchni otoczona rąbkiem szkliwa. Dziąsło w okolicy ubytku zaczerwienione o zmienionym konturze.

Badanie dodatkowe: reakcja na chlorek etylu: prawidłowa, reakcja na opukiwanie pionowe ujemna, RTG: brak poszerzenia szpary ozębnej i zmian okołowierzchołkowych, ubytek oddzielony od miazgi zęba grubą warstwą zębiny

Klasa ubytku: próchnica korzenia III stopnia wg Billingsa, klasa V wg Blacka ?

D.Przyczyny:

-zła higiena jamy ustnej - nieprawidłowa metoda szczotkowania, niedokładne oczyszczanie okolicy przyszyjkowej;

-ekscentryczne siły działające w okolicy szyjki zęba spowodowały wypadanie pryzmatów szkliwa i prawdopodobnie zapoczątkowanie procesu próchnicowego;

-odsłonięcie powierzchni korzenia na działanie środowiska jamy ustnej wskutek recesji dziąsła lub chorób przyzębia

-atrycja mogła być spowodowana uprawianiem parafunkcji - bruksizm, obecnościa korony porcelanowej w zębie 25, umiejscowieniem zęba w węźle urazowym lub po prostu fizjologicznym tarciem zęba o ząb.

E.Metoda leczenia: Leczenie zachowawcze - opracowanie i wypełnienie ubytku materiałem g-j.

Plan leczenia: Instruktaż higieny jamy ustnej wraz z motywacją, opracowanie i wypełnienie ubytku materiałem glass-jonomerowym, pędzlowanie powierzchni żującej i przedsionkowej zęba preparatem fluorkowym, wskazówki dla pacjenta dotyczące odpowiedniej diety. W razie niepowodzenia leczenie ekstyrpacja w znieczuleniu. Regularne wizyty kontrolne

Rokowanie: pomyślne.

F.

1.Wywiad - wykluczenie alergii

2.Badanie podmiotowe i przedmiotowe

3.Przeglądowe zdjęcie RTG

4.Izolacja zęba od dostępu śliny

5.Wykonanie znieczulenia jeżeli konieczne ( nasiękowe - Ubistesin)

6.Usunięcię zębiny próchnicowej - wiertło różyczkowe na kątnice z chłodzeniem wodnym, praca bez nacisku, z przerwami. W przypadku krwawienia z brodawki tamowanie krwawienia sterylnym tamponem z waty.

7.Przemycie i osuszenie ubytku - sól fizjologiczna o temperaturze 37stopni

8.Izolacja zęba od dostępu śliny

9.Kondycjonowanie zębiny i szkliwa przy pomocy 10% kwasu poliakrylowego (Ketac Conditioner) przez 20 sekund

10.Dokladne wypłukanie uzdatniacza przez czas 20 sekund.

11.Dokładne wypełnienie ubytku ciastowato zarobionym materiałem glass-jonomerowym Ketac kolor A2 (proszek+płyn) - nakładacz kulkowy i płaski, odtworzenie powierzchni korzenia „ z wolnej ręki'. Odczekanie kilku minut do stwardnienia materiału.

12.Usunięcie nawisów wypełnienia, wygładzenie i wypolerowanie. (wskazane jest opracowanie wypełnienia na kolejnej wizycie).

13.Zastosowanie preparatu fluorkowego na powierzchni żującej i przedsionkowej zęba: izolacja zęba od dostępu śliny, oczyszczenie i osuszenie powierzchni, nałożenie preparatu FluorProtector przy pomocy aplikatora z jednorazową końcówką przez około 3-5 minut, osuszenie przy pomocy dmuchawki z Unitu.

G.Powikłania:

związane z opracowaniem ubytku próchnicowego: zbyt szybkie obroty turbiny i kątnicy, opracowanie zębiny turbiną lub brutalne kątnicą szybkoobrotową (często w znieczuleniu); nieodpowiednio dobrane wiertła: kształt, wielkość, ostrość, praca turbiną/ kątnicą z dużym naciskiem, bez przerw; zranienie dziąsła wiertłem, obnażenie lub zranienie miazgi, pozostawieniem zębiny próchnicowej

-pozostawienie nawisu wypełnienia w okolicy przyszyjkowej i późniejsza reakcja zapalna ze strony dziąsła, kości wyrostka zębodołowego.

związane z wypełnianiem zęba materiałem g-j: niedokładne wypłukanie uzdatniacza, niedokładna kondensacja materiału w zachyłki ubytku, niedomiar lub nadmiar materiału, zbyt szybkie opracowanie i polerowanie materiału

-Wypadnięcie wypełnienia na skutek zbyt krótkiego lub braku uzdatnienia zębiny lub działaniem sił mechanicznych w tej okolicy;

powikłanie późniejsze: próchnica wtórna, pulpitis, złamanie zęba.

-Niezadowalająca estetyka wypełnienia.

, z przerwami. W przypadku krwawienia z brodawki tamowanie krwawienia sterylnym tamponem z waty.

7.Przemycie i osuszenie ubytku - sól fizjologiczna o temperaturze 37stopni

8.Izolacja zęba od dostępu śliny

9.Kondycjonowanie zębiny i szkliwa przy pomocy 10% kwasu poliakrylowego (Ketac Conditioner) przez 20 sekund

10.Dokladne wypłukanie uzdatniacza przez czas 20 sekund.

11.Dokładne wypełnienie ubytku ciastowato zarobionym materiałem glass-jonomerowym Ketac kolor A2 (proszek+płyn) - nakładacz kulkowy i płaski, odtworzenie powierzchni korzenia „ z wolnej ręki'. Odczekanie kilku minut do stwardnienia materiału.

12.Usunięcie nawisów wypełnienia, wygładzenie i wypolerowanie(wskaz jest opracowanie wypełn na kolejnej wizycie

13.Zastosowanie preparatu fluorkowego na powierzchni żującej i przedsionkowej zęba: izolacja zęba od dostępu śliny, oczyszczenie i osuszenie powierzchni, nałożenie preparatu FluorProtector przy pomocy aplikatora z jednorazową końcówką przez około 3-5 minut, osuszenie przy pomocy dmuchawki z Unitu.

G.Powikłania:

związane z opracowaniem ubytku próchnicowego: zbyt szybkie obroty turbiny i kątnicy, opracowanie zębiny turbiną lub brutalne kątnicą szybkoobrotową (często w znieczuleniu); nieodpowiednio dobrane wiertła: kształt, wielkość, ostrość, praca turbiną/ kątnicą z dużym naciskiem, bez przerw; zranienie dziąsła wiertłem, obnażenie lub zranienie miazgi, pozostawieniem zębiny próchnicowej

-pozostawienie nawisu wypełnienia w okolicy przyszyjkowej i późniejsza reakcja zapalna ze strony dziąsła, kości wyrostka zębodołowego.

związane z wypełnianiem zęba materiałem g-j: niedokładne wypłukanie uzdatniacza, niedokładna kondensacja materiału w zachyłki ubytku, niedomiar lub nadmiar materiału, zbyt szybkie opracowanie i polerowanie materiału

-Wypadnięcie wypełnienia na skutek zbyt krótkiego lub braku uzdatnienia zębiny lub działaniem sił mech w tej okolicy;

powikłanie późniejsze: próchnica wtórna, pulpitis, złamanie zęba.

-Niezadowalająca estetyka wypełnienia.

Pacjent lat 60, w wywiadzie podaje nadciśnienie, zła higiena jamy ustnej, duże braki zębowe.

Rozpoznanie: Caries profunda et denudatio pulpae cariosa (facies masticatoria et dystalis) d.27. Informacja dodatkowa: ząb jest przebarwiony, na powierzchni dystalnej i żującej znajduje się rozległe nieszczelne wypełnienie kompozytowe. Przestrzeń międzyzębowa od strony dystalnej wypełnia rozrośnięta, przekrwiona brodawka dziąsłowa.

A.Caries profunda et denudatio pulpae cariosa. Hypertrophia papillae interdentalis (facies mastcatoria et dystalis) d. 27

B. Próchnica głęboka powierzchni żującej i dystalnej z próchnicowym obnażeniem miazgi dru zęba trzonowego lewego.

Cechy morfologiczne zęba: Komora miazgowa zęba ma na przekroju kształt nieregularnego czworoboku, którego nieco dłuższe boki biegną w kierunku policzkowo-podniebiennym. Miazga ma tyle rogów ile korona guzków - od trzech do czterech. Najwyższy róg jest odpowiadający guzkowi podniebiennemu bliższemu, a najniższy - podniebiennemu dalszemu. Korona może mieć tylko trzy guzki - jeden podniebienny i dwa policzkowe: bliższy i dalszy. Komora płytka i mieści się głownie w okolicy szyjki zęba. Warstwa zębiny przykrywająca komorę od strony powierzchni żującej jest stosunkowo gruba, natomiast od powierzchni stycznych znacznie cieńsza, gdyż w tym właśnie kierunku podążają rogi miazgi. Komora położona bardziej przyśrodkowo i znajduje się w 3/5 powierzchni korony. W większości ma 3 oddzielne korzenie: 2 policzkowe - mezjalny i dystalny(na przekroju owalne) oraz podniebienny który jest najdłuższy (na przekroju okrągły). Korzeń policzkowy odśrodkowy i podniebienny mają zawsze po jednym kanale, natomiast policzkowy przyśrodkowy może mieć 2 kanały z konfiguracją typu II(kanały łączą się) i typu III(przebiegają oddzielnie). Może mieć tylko 2 korzenie(19%): jeden policzkowy a drugi podniebienny lub też korzenie tego zęba mogą być zrośnięte tworząc jeden duży korzeń (1%) posiadający 1 lub 2, a nawet kilka kanałów.

Punkt trepanacyjny znajduje się w rowku przednim bruzdy centralnej. Poszerzenie endodontyczne ma mieć kształt czworoboku z zaokrąglonymi kątami. Najkrótszy bok czworoboku powinien znajdować się od strony podniebiennej i przebiegać równolegle do bruzdy centralnej. Drugi pod względem długości powinien przebiegać w jego części odśrodkowej. Najdłuższy jest bok przyśrodkowy, a odśrodkowy trochę krótszy

C.Badanie podmiotowe: ból o dużym nasileniu trwający minimum od 2 dni, jest to ból ciągły bez okresów intermisji, ból nocny i promieniujący do ucha i skroni, zimno wzmaga ból, ciepło łagodzi, nadwrażliwość przy spożywaniu słodkich pokarmów, ból na nagryzanie ujemny

Stan ogólny pacjenta: dobry, pacjent kardiologiczny (nadciśnienie)

Badanie przedmiotowe: Obecność rozległego nieszczelnego wypełnienia na powierzchni żującej i dystalnej, przestrzeń międzyzębowa od strony dystalnej wypełniona rozrośniętą, przekrwioną brodawką dziąsłową

Badanie dodatkowe: wzmożona i przedłużona reakcja na chlorek etylu, reakcja na opukiwanie ujemna, z komory wydobywa się obfity wysięk surowiczo-krwisty, RTG: Rozległe ale nieszczelne wypełnienie a pod nim toczący się proces próchnicowy perforujący komorę, szpara ozębnej nie jest poszerzona

Klasa ubytku: II

D.Przyczyny choroby u pacjenta: mikroprzeciek bakteryjny między wypełnieniem a tkankami zęba spowodowany skurczem polimeryzacyjnym i/lub złą higieną jamy ustnej pacjenta; odkładanie się DP na granicy wypełnienia i zdrowych tkanek zęba; niecałkowite usunięcie zębiny próchnicowej - rozwój resztkowej próchnicy podminowującej wypełnienie, szerzący się w kierunku komory zęba proces próchnicowy spowodował obnażenie miazgi; bakterie stanowią czynnik zapaleniotwórczy;nawis wypełnienia od strony dystalnej lub brak prawidłowej odbudowy punktu stycznego pomiędzy zębem 27 i 28 spowodował drażnienie i przerost brodawki międzyzębowej

E. Metoda:Ekstyrpacja miazgi w znieczuleniu

Plan leczenia:

Leczenie 1 wizytowe. Instruktaż higieny jamy ustnej pacjenta wraz z motywacją, usunięcie przerośniętej brodawki międzyzębowej, usunięcie starego wypełnienia, odbudowa dystalnej ściany ubytku, wyłuszczenie miazgi po uprzednim znieczuleniu, wypełnienie kanałów i odbudowa ubytku przy pomocy materiału adhezyjnego, regularna kontrola kliniczna i radiologiczna.

Rokowanie: pomyślne (90-95%)

F. I wizyta

1.Wywiad - wykluczenie alergii

2.Badanie podmiotowe i przedmiotowe

3.Przeglądowe zdjęcie RTG

4.Wykonanie znieczulenia nasiękowego bez dodatku substancji kurczących naczynia krwionośne, np. Mepidont 3% (Mepivacaine hydrochloride) - strzykawka typu Carpule

5.Izolacja zęba od dostępu śliny - lignina, ślinociąg, koferdam

6.Usunięcie przerośniętej brodawki międzyzębowej przy pomocy rozgrzanego nad płomieniem palnika ekskawatora. Tamowanie krwawienia przy pomocy kulki sterylnej waty, w przypadku niemożności zatamowania krwi nasączenie sterylnej kulki z waty preparatem ściągającym Alustin i przyłożenie jej do miejsca krwawiącego.

7.Usunięcie całości starego, nieszczelnego wypełnienia - kulka diamentowa na turbinę z chłodzeniem wodnym; praca bez nacisku, z przerwami.

8.Izolacja zęba od dostępu śliny

9.Usunięcie zębiny zmienionej próchnicowo ze ścian bocznych, dystalnej i dokomorowej po zmianie wiertła na jałowe- odpowiedniej wielkości różyczka na kątnicę z chłodzeniem wodnym, praca bez nacisku, z przerwami

10.Przemycie ubytku podgrzaną do temperatury 37 st. solą fizjologiczną

11.Odbudowa dystalnej ściany ubytku - uzdatnienie zębiny przy pomocy kwasu poliakrylowego w ciągu 20 sekund (preparat Keatc Conditioner), dokładne spłukanie uzdatniacza, założenie formówki z brzuszkiem na trzonowca górnego, odbudowa ściany dystalnej przy pomocy materiału glass-jonomerowego Ketac kolor A2 - nakładacz kulkowy lub płaski(proszek+płyn zarobiony plastikową szpatułką na papierowej kartce do ciastowatej konsystencji), odczekanie paru minut do czasu stwardnienia materiału, ewentualne usunięcie materiału z części dokomorowej ubytku -sterylna różyczka na kątnice z chłodzeniem wodnym

12.Przemycie ubytku wodą utlenioną na sterylnej watce

13.Zniesienie sklepienia komory - różyczka na kątnicę z chłodzeniem solą fizjologiczną ze sterylnej strzykawki

14.Amputacja miazgi komorowej - różyczka z przedłużonym trzonkiem na kątnicę

15.Poszukiwanie ujść kanałów i wstępna penetracja - pathfinder

16.Opracowanie komory i ujść kanałów - różyczka z przedłużonym trzonkiem na kątnicę

17.Ekstyrpacja miazgi korzeniowej - odpowiedniego rozmiaru miazgociąg wkładamy na długość orientacyjną (na podstawie zdjęcia rtg), wycofujemy o 1 mm, obracając w prawo nawijamy miazgę na ząbki i wyciągamy

18.Pomiar długości kanału endometrem - włożenie odpowiedniej długości narzędzia z ogranicznikiem do kanału, założenie elektrody biernej na wardze pacjenta, a elektrody czynnej na narzędziu, włączenie endometru, powolne wprowadzenie narzędzia do kanału i oznaczenie długości roboczej kanału na podstawie sygnałów dźwiękowych i obrazu wyświetlanego na endometrze, zmierzenie długości kanałów na linijce endodontycznej.

19.Zdjęcie RTG z różnymi narzędziami endodontycznymi w kanałach

20.Opracowanie biomechaniczne i chemiczne kanałów

Metoda tradycyjna

Podczas opracowywania kanałów korzeniowych techniką tradycyjną wszystkie narzędzia wykalibrowane przy pomocy linijki endodontycznej i stoperów wprowadza się do jamy zęba na wcześniej ustaloną długość roboczą.

Należy pamiętać o konieczności używania narzędzi w odpowiedniej kolejności - bez pomijania numerów.

Jeżeli narzędzie określonej długości, którym zamierzamy rozpocząć pracę, wchodzi do kanału zbyt luźno, należy zmienić je na narzędzie o numer większe. Po ustaleniu wielkości pierwszego narzędzia podczas opracowywania kanałów niezainfekowanych wystarczy zastosować trzy kolejne rozmiary narzędzi i zabieg można zakończyć.

Pilniki: Poszerzacze (ruchy obrotowe) i pilniki H (ruchy posuwiste góra-dół) stosowane naprzemiennie.

Przy każdej zmianie narzędzia przepłukiwanie kanału podchlorynem sodu i wodą utleniononą przy pomocy strzykawki z igłą endodontyczną z bocznym otworem

1.Osuszenie kanałów - sączki papierowe nasączone eterem

2.Wypełnienie kanałów

Metoda kondensacji bocznej: dobór ćwieka głownego - odpowiedni rozmiar równy ostatniemu narzędziu, kontrola rtg umieszczenia ćwieka głownego, oznaczenie długości roboczej na ćwieku przy pomocy pęsety, zanurzenie końcówek ćwieka w uszczelniaczu kanałowym(np. Endometazon+eugenol), kondensacja rozpychaczem poprzez kręcenie w prawo i w lewo oraz wyciągnięcie z obrotem, włożenie kolejnych ćwieków do kanału o jeden rozmiar mniejszych od ostatniego rozpychacza - te czynności powtarzamy aż do całkowitego wypełnienia kanału zmniejszając rozmiar rozpychacza i ćwieków.

Narzędzia i materiały - ćwieki gutaperkowe standaryzowane, uszczelniacz kanałowy - Endometazon zarobiony z eugenolem, rozpychacze kanałowe standaryzowane

3.Odcięcie ćwieków na poziomie ujść kanałów rozgrzanym nad palnikiem ekskawatorem

4.Usunięcie nadmiaru pasty z komory poprzez przemycie sterylną watką nasączoną eterem

5.Kontrola radiologiczna wypełnienia kanału

6.Założenie cementu izolacyjnego na ujścia kanałów i dno komory, cement glass-jonomerowy Ionosit (naświetlanie lampą polimeryzacyjną 20 sekund)

7.Wypełn komory i ubytku mat kompozy światło utwardzalnym (kanapka otwarta:wczesniej położony g-j+kompozyt):

Izolacja zęba od dostępu śliny, usunięcie części glass-jonomeru z dystalnej, naddziąsłowej powierzchni ubytku, pozostawiając materiał w części schodzącej poddziąsłowo, wytrawienie zębiny(10sekund) i szkliwa(30 sekund) - nie wytrawia się powierzchni g-j - przy pomocy wytrawiacza w żelu, spłukanie wytrawiacza przez 30 sekund; nalożenie systemu wiążącego na szkliwo i zębinę Exite, rozdmuchanie nadmiaru systemu wiążącego przy pomocy dmuchawki z unitu, naświetlenie przez 20 sekund, założenie formówki z paskiem na trzonowca, izolacja zęba od dostępu śliny, nałożenie materiału kompozycyjnego światłoutwardzalnego Heliomolar A2 przy pomocy nakładacza kulkowego i płaskiego - dokładna kondensacja w zachyłki ubytku, w pierwszej kolejności uzupełniamy ubytek od strony dystalnej, sąsiadującej z paskiem formówki, nakładanie warstwami nie grubszymi niż 2 mm w „jodełkę”, każdą warstwę naświetlamy przez 40 sekund. Po nałożeniu ostatniej warstwy kontrola wypełnienia przy pomocy kalki (pacjent wykonuje ruchy doprzednie i doboczne), ewentualne zniesienie nadmiaru wypełnienia, ukształtowanie anatomicznych wypukłości zęba, wygładzenie i wypolerowanie wypełnienia.

27. Okresowa kontrola kliniczna i radiologiczna

G.Powikłania leczenia:

Powikłania wczesne:

-martwica brodawki międzyzębowej (termokoagulacja);

powikłania związane z podaniem znieczulenia ( reakcja alergiczna, wstrząs alergiczny, zatrzymanie akcji serca, utrata przytomności i skurcze mięśni - mniej niż 1/1000 przypadków)

związane z leczeniem endodontycznym:

1) niecałkowite wyłuszczenie miazgi

2) pominięcie ( nie znalezienia ) opracowanie kanałów dodatkowych

3) pozostawienie próchnicy na ścianie zęba

4) powikłania związane z nieprawidłowym opracowaniem kanałów :

- utrata długości roboczej, złe oznaczenie długości roboczej

- poszerzenie otworu fizjologicznego

- odchylenie od naturalnego przebiegu kanału

- opracowanie do zbyt małego rozmiaru

- złamanie instrumentu w kanale

5) złamanie korony zęba

6) perforacja w obrębie korzenia lub korony

7) nieprawidłowe wypełnienie kanałów :

- niedopełnienie lub przepełnienie kanałów ( przepchnięcie materiału poza wierzchołek )

- nieszczelność materiału wypełniającego kanał korzeniowy

- przepchnięcie materiału wypełniającego kanał do zatoki szczękowej lub kanału żuchwowego co może wywołać : a. silne bóle b. parestezje nerwów c. zaburzenia czucia

8) podrażnienie lub zapalenie tkanek okołowierzchołkowych

9) pionowe złamanie korzeni zębów

10) odma powietrzna

11) przebarwienie korony zęba

12) aspiracja narzędzi kanałowych do dróg oddechowych lub pokarmowych

związane z wytrawianiem

- podrażnienie lub martwica dziąsła brzeżnego ( ogólnie do wytrawiania )

* przy wytrawianiu szkliwa :

a. jatrogenne wytrawienie sąsiadującego nie wypreparowanego szkliwa - co zwiększa podatność na próchnicę

b. pozostawienie resztek wytrawiacza co powoduje w czasie ich działania precypitację mogąc zanieczyszczać wypreparowaną powierzchnię ( doprowadza do gorszej adhezji )

c. w czasie w wytrawiania może dojść do zanieczyszczenia pow. śliną, krwią - co prowadzi do pogorszenia adhezji i powstania szczeliny brzeżnej

* przy wytrawieniu zębiny :

a. w ubytkach głębokich i średnich możliwość chemicz podrażnienia miazgi(również możliwe przy wytrawia szkliwa )

związane z opracowaniem ubytku próchnicowego: zbyt szybkie obroty turbiny i kątnicy, opracowanie zebiny turbiną lub brutalne kątnicą szybkoobrotową (często w znieczuleniu); nieodpowiednio dobrane wiertła: kształt, wielkość, ostrość, praca turbiną/ kątnicą z dużym naciskiem, bez przerw; zranienie dziąsła wiertłem, obnażenie lub zranienie miazgi, pozostawieniem zębiny próchnicowej

-pozostawienie nawisu wypełnienia w okolicy przyszyjkowej i późniejsza reakcja zapalna ze strony dziąsła, kości wyrostka zębodołowego.

Związane z wypełnianiem zęba materiałem g-j: niedokładne wypłukanie uzdatniacza, niedokładna kondensacja materiału w zachyłki ubytku, niedomiar lub nadmiar materiału, zbyt szybkie opracowanie i polerowanie materiału

-wypadnięcię wypełnienia na skutek zbyt krótkiego lub braku uzdatnienia zębiny lub działaniem sił mechanicznych w tej okolicy;

Powikłania późne :

- przewlekle zapalenie tkanek okołowierzchołkowych

- resorpcja wewnętrzna ścian kanału korzeniowego

- próchnica wtórna, pulpitis, złamanie zęba

Pacjent lat 60, w wywiadzie ogólnym podaje nadciśnienie i cukrzycę, średnia higiena j. ustnej. Rozpoznanie: Caries profunda secundaria d. 37.Informacja dodatkowa: korona zęba przebarwiona, rozległe wypełnienie kompozycyjne na pow. żującej i dystalnej schodzi głęboko poddziąsłowo. Przestrzeń pomiędzy z. 37 i 38 wypełnia przerośnięta krwawiąca brodawka międzyzębowa. Brakuje zęba 36. Ząb 38 pokryty jest koroną metalową.

A.Caries profunda secundaria d. 37 faciem masticatoria et distalis +hypertrophia papillae

B. próchnica głęboka wtórna powierzchni żującej i dystalnej pierwszego zęba trzonowego dolnego lewego .( + zapalenie dziąsła )

ząb 37 czteroguzkowy, dwa korzenie mezjalny i dystalny, które często łączą się i trzy kanały dwa mezjalne i jeden dystalny

C. klasa II ubytku

-bad. podmiotowe - występuje ból w czasie spożywania pokarmu i w odpowiedzi na bodźce termiczne (ciepłe, zimne) - krótkotrwający i przemijający po ustąpieniu bodźca.

-Badanie przedmiotowe i dodatkowe :

1. reakcja na zimno <chlorek etylu> - prawidłowa lub nieznacznie przedłużona.

2. reakcja na perkusję poziomą i pionową (-)

3. reakcja na nawiercanie prawidłowa

4. na zdj. RTG - cienka warstwa zębiny oddzielającej dno ubytku od miazg - przejaśnienie poniżej wypełnienia i podkładu

5. transluminacja ( przeświecanie ) - widoczny cień świadczący o próchnicy

6. nieszczelność brzeżna - manifestuje się jako przebarwienie brzegów wypełnienia lub tkanek wokół wypełnienia, szczelina brzeżna lub odłamanie fragmentu wypełnienia

7. przebarwienia

8. zmiana przezierności, połysku szkliwa

D. Przyczyny rozwoju choroby u tego pacjenta :

Najprawdopodobniej przyczyną była nieszczelność brzeżna od strony dystalnej, która może powstać z

powodu :

-nieprawidłowy wybór materiału do wypełnienia

-nawis lub niedomiar wypełnienia ( które mogły prowadzić do rozrostu brodawki )

-skurcz polimeryzacyjny i powstanie mikroprzecieku

-odkładanie DP na granicy wypełnienia i zdrowych tk. zęba

-nieprawidłowa higiena j. ustnej

-niecałkowite usunięcie zębiny próchnicowej - rozwój resztkowej próchnicy podminowującej wypełnienie

-stopień przydziąsłowy zbyt słaby

-nieotrzymanie suchości podczas zakładania wypełnienia ( pogorszenie adhezji materiału do tk. Zęba )

-nieprawidłowo dopasowana i założona koona metalowa ( powoduje przerost brodawki )

E. Metoda leczenia

1) instruktaż higieny j. ustnej

2) usunięcie przerośniętej brodawki międzyzębowej :

- rozgrzany ekskawator

- Alustin

- ATS ??

- żegadło / pętle elektryczne

3) leczenie biologiczne - przykrycie pośrednie miazgi ZnO na 3-miesiące i jeśli z powodzeniem

założenie wypełnienia kompozytowego. Rokowanie : 90% powodzenie w przypadku zachowania

aseptyki.

F. I wizyta :

-bad. podmiotowe, przedmiotowe, bad. dodatkowe

-konsultacja z lekarzem prowadzącym pacjenta odnośnie cukrzycy i nadciśnienia tętniczego

-izolacja zęba od dostępu śliny ( koferdam, wałki ligniny, ślinociąg )

-usunięcie starego wypełnienia kompozytowego ( wiertło diamentowe na kątnicę )

-opracowanie ubytku - usunięcie zębiny próchnicowej ( ze ściany dodziąsłowej, bocznych i dokomorowej ) ze ściany dokomorowej usuwamy zębinę próchnicową w bezwzględnej izolacji od dostępu śliny i jałowym sprzętem.(wiertło diamentowe na turbinę i różyczka na kątnicę )

-przemycie ubytku wodą destylowaną lub roztworem fizjologicznym NaCl

-osuszenie sterylnym tamponem waty

- usunięcie przerośniętej brodawki międzyzębowej ( rozgrzany ekskawator )

-wymiana wałków ligniny

-założenie opatrunku czasowego ZnO z eugenolem ( np. Caryosan )

-poinformowanie pacjenta, że jeśli pojawią się jakieś niepokojące objawy ze strony tego zęba (ból) ma się natychmiast zgłosić na wizytę, a jeśli wszystko będzie porządku ma zgłosić się za 3-miesiące.

Zdecydowałam się na leczenie dwuetapowe ( a nie jednoetapowe ) żeby stan zapalny ze strony brodawki międzyzębowej minął.

II wizyta :

-bad. podmiotowe i przedmiotowe ( miazga reaguje prawidłowo na bodźce termicznie )

-kontrola wygojenia brodawki

-izolacja zęba od dostępu śliny ( koferdam, wałki ligniny, ślinociąg )

-usunięcie opatrunku czasowego ( różyczka na kątnicę ) pozostawienie w-wy jako podkład leczniczy

-Założenie wyprofilowanego paska poliestrowego(w szczelinę dziąsłową zęba którego wypełniamy; musi być 0,5mm poniżej ubytku i 0,5 mm powyżej) i dociśnięcie klinem plastikowym(klin podstawą trójkąta na brodawkę dziąsłową)

-Przemycie i osuszenie ubytku sola fizjologiczną w temp 37 *C i jałową watką

-Założenie podkładu glass jonomerowego dokomorowo nakładaczem kulkowym

-Założenie Glass - ionomeru poddziąsłowo, upychadłem kulkowym, kondensacja w kącie liniowym utworzonym przez brzeg poddziąsłowy i pasek kształtki - polimeryzacja 40 s od strony klina i powierzchni zgryzowej

-wytrawienie szkliwa 40 s

-wypłukanie wytrawiacza co najmniej 40 s

-nałożenie bondu i rozdmuchanie go

-naświetlanie 20 s

-zakładanie kompozytu „na jodełkę” warstwami nie przekraczającymi 2 mm, każdą warstwę polimeryzujemy 40 s od str żującej

-Ostatnia warstwa może być zwilżona systemem wiążącym

-Wstępne modelowanie pow. Żującej

-Zdjęcie kilna i paska poliestrowego

-opracowanie wypełnienia - dopasowanie w zgryzie wypełnienia (kalka) i wypolerowanie

wypełnienia za pomocą gumek polerskich.

G. Możliwe powikłania w trakcie leczenia :

Podczas opracowywania :

1 - zranienie brodawki międzyzębowej wiertłem, paskiem metalowym podczas zakładania formówki

2 - obnażenie lub zranienie miazgi

3 - pozostawienie zębiny próchnicowej

4 - termiczne uszkodzenie miazgi podczas opracowywania

5 - uszkodzenie korony protetycznej

Podczas wypełniania :

1- uszkodzenie bł. śluzowej wytrawiaczem

2 - krwawienie z brodawki międzyzębowej

3 - zła kondensacja

4 - nieszczelność wypełnienia ( przede wszystkim brzeżna )

Powikłania późniejsze :

- próchnica wtórna

- zapalenie miazgi = pulpitis

- złamanie guzka zębowego, złamanie zęba ( osłabiony ząb wypełnieniem w skutek sił żucia, urazu )

---