Nazwa przedsiębiorstwa: ....................................................................................................................................................
Rodzaj działalności: ....................................................................................................................................................
Liczba zatrudnionych:..............................................................................................................
Czy w przedsiębiorstwie wdrożono systemy zarządzania (zaznaczyć właściwą odpowiedź): jakością? .................................................... środowiskowego? ...................................... bezpieczeństwem i higieną pracy?.............
Osoba wypełniająca listy kontrolne: Stanowisko: ....................................................................................
Miejscowość, data: ....................................................................................................................................................
Informacje o poziomie bezpieczeństwa i higieny pracy (prosimy podać dane dla co najmniej 1 roku)	2006 r
liczba wypadków
liczba wypadków śmiertelnych i ciężkich
liczba osób zatrudnionych w warunkach zagrożenia (wg Z-10):
Liczba osobozagrożeń (wg Z-10)
Liczba stwierdzonych przypadków chorób zawodowych

WSKAŹNIK 1: Zarządzanie bezpieczeństwem i higieną pracy
1.1. Jak są ustalane cele w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy?
Prosimy o zaznaczenie właściwej odpowiedzi:		TAK	W części /czasami	NIE
	Ustalono cele ukierunkowane na osiągnięcie zgodności z wymaganiami prawa i są one udokumentowane	ð	ð	ð
	Ustalono cele ukierunkowane na utrzymywanie istniejącego poziomu bezpieczeństwa i higieny pracy i są one udokumentowane	ð	ð	ð
	Ustalono cele dotyczące obniżenia liczby wypadków przy pracy, chorób związanych z pracą oraz innych niekorzystnych skutków występujących zagrożeń i są one udokumentowane	ð	ð	ð
	Ustalono cele ukierunkowane na dostosowanie systemu zarządzania BHP do norm uznanych na poziomie krajowym lub międzynarodowym	ð	ð	ð
	Ustalono cele ukierunkowane na osiągnięcie takiego samego poziomu funkcjonowania w obszarze bhp, jaki osiągają przedsiębiorstwa przodujące w tym zakresie lub wyższego	ð	ð	ð
	Ustalono cele ukierunkowane na ciągłe doskonalenie	ð	ð	ð
	Określono wizję przedsiębiorstwa w zakresie BHP: „zero wypadków / chorób zawodowych”	ð	ð	ð
	Najwyższe kierownictwo zatwierdza cele bezpieczeństwa i higieny pracy	ð	ð	ð
	Najwyższe kierownictwo uczestniczy w ustalaniu celów bezpieczeństwa i higieny pracy	ð	ð	ð
1.2. Jak najwyższe kierownictwo podchodzi do zagadnień bezpieczeństwa i higieny pracy?
Prosimy o zaznaczenie właściwej odpowiedzi:		TAK	W części/ czasami	NIE
	Najwyższe kierownictwo wyraźnie wykazuje odpowiedzialność za bezpieczeństwo i higienę pracy	ð	ð	ð
	Główny specjalista ds. BHP na bieżąco przedstawia najwyższemu kierownictwu informacje o problemach w zakresie BHP (w uzupełnieniu regularnych raportów o stanie BHP, jeżeli są one sporządzane i przedstawiane)	ð	ð	ð
	Główny specjalista ds. BHP regularnie, zgodnie z ustalonym harmonogramem, przedstawia najwyższemu kierownictwu sprawozdania dotyczące BHP (niezależnie od powiadamiania o bieżących problemach)	ð	ð	ð
	Jednemu z członków najwyższego kierownictwa przypisano szczególną odpowiedzialność za bezpieczeństwo i higienę pracy	ð	ð	ð
	Wyznaczono przedstawiciela najwyższego kierownictwa do spraw zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy	ð	ð	ð
	Przedstawiciel najwyższego kierownictwa odpowiedzialny za bezpieczeństwo i higienę pracy regularnie składa temu kierownictwu sprawozdania o ważnych problemach dotyczących BHP	ð	ð	ð
	Najwyższe kierownictwo dokonuje przeglądów zarządzania BHP w celu jego poprawy	ð	ð	ð

WSKAŹNIK 1: Zarządzanie bezpieczeństwem i higieną pracy 1.3. Jak najwyższe kierownictwo jest informowane o problemach BHP?
Prosimy o zaznaczenie właściwej odpowiedzi:					TAK			W części /czasami	NIE
		Najwyższe kierownictwo zawsze otrzymuje informacje o wystąpieniu istotnego problemu dotyczącego BHP			ð			ð	ð
		Najwyższe kierownictwo otrzymuje co roku sprawozdanie dotyczące BHP, zawierające w szczególności statystyki wypadków przy pracy i chorób związanych z pracą i inne informacje o BHP			ð			ð	ð
		Najwyższe kierownictwo otrzymuje co kwartał (lub częściej, niezależnie od sprawozdania rocznego) sprawozdania dotyczące BHP, zawierające np. statystyki wypadków przy pracy, informacje o zagrożeniach i inne informacje nt. BHP			ð			ð	ð
		Najwyższe kierownictwo otrzymuje informacje o wynikach auditów oraz inspekcji wewnętrznych i zewnętrznych w obszarze BHP			ð			ð	ð
		Najwyższe kierownictwo otrzymuje informacje o wszystkich wypadkach powodujących absencję większą niż 3 dni i poważnych zdarzeniach potencjalnie wypadkowych			ð			ð	ð
		Najwyższe kierownictwo otrzymuje informacje o realizacji celów w zakresie BHP			ð			ð	ð
		Najwyższe kierownictwo otrzymuje informacje o funkcjonowaniu podstawowych podwykonawców w obszarze BHP		Nie dotyczy: ð	ð			ð	ð
		Najwyższe kierownictwo otrzymuje informacje o funkcjonowaniu podstawowych poddostawców w obszarze BHP		Nie dotyczy: ð	ð			ð	ð
1.4. Które z informacji dotyczących BHP są podawane do wiadomości publicznej?
Prosimy o zaznaczenie właściwej odpowiedzi:						TAK	W części /czasami			NIE
	Statystyki roczne dotyczące wskaźników wypadków przy pracy ogółem, wypadków śmiertelnych i ciężkich, absencji chorobowej oraz osób pracujących w warunkach zagrożenia					ð	ð			ð
	Informacje dotyczące wyników auditów wewnętrznych i zewnętrznych					ð	ð			ð
	Informacje o wdrożeniu systemu zarządzania i uzyskaniu certyfikacji					ð	ð			ð
	Informacje ustalonych celach BHP i postępach w ich osiąganiu					ð	ð			ð
	Informacje o poziomie bezpieczeństwa i higieny pracy osiąganym przez kluczowych podwykonawców, np. wskaźniki wypadków przy pracy podwykonawców		Nie dotyczy: ð			ð	ð			ð
	Informacje o funkcjonowaniu kluczowych dostawców w obszarze bezpieczeństwa i higieny pracy, np. zgodność z wymaganiami BHP ustalonymi w przedsiębiorstwie		Nie dotyczy: ð			ð	ð			ð

WSKAŹNIK 1: Zarządzanie bezpieczeństwem i higieną pracy 1.5. Czy przedsiębiorstwo ustaliło szczegółowe wymagania i procedury postępowania odnoszące się do następujących obszarów:
Prosimy o zaznaczenie właściwej odpowiedzi:			TAK	W części /czasami	NIE
		Projektowanie, wybór i instalacja wyposażenia, wybór materiałów i stosowanych substancji oraz wybór podwykonawców	ð	ð	ð
		Zarządzanie ryzykiem związanym z występowaniem czynników szkodliwych (takich jak np. szkodliwe substancje chemiczne, hałas, drgania, itp.)	ð	ð	ð
		Zarządzanie ryzykiem związanym z występowaniem czynników niebezpiecznych (takich jak np. prąd elektryczny, praca na wysokości, ruchome części maszyn itp.)	ð	ð	ð
		Zarządzanie ryzykiem związanym z występowaniem czynników uciążliwych (takich jak np. pozycja przy pracy, stres, itp.)	ð	ð	ð
		Bezpieczeństwo pożarowe	ð	ð	ð
		Przygotowanie na wypadki przy pracy i awarie	ð	ð	ð
		Bezpieczeństwo transportu, łącznie z transportem drogowym	ð	ð	ð
		Zapewnienie dobrego samopoczucia pracowników	ð	ð	ð
		Zarządzanie ryzykiem u podwykonawców	ð	ð	ð
		Zarządzanie ryzykiem, które zagrożenia występujące w przedsiębiorstwie stwarzają dla osób spoza przedsiębiorstwa	ð	ð	ð
1.6. Jak są ustalane plany dotyczące bezpieczeństwa i higieny pracy?
Prosimy o zaznaczenie właściwej odpowiedzi:			TAK	W części /czasami	NIE
	Plany dotyczące poprawy bezpieczeństwa i higieny są opracowywane dla wszystkich jednostek organizacyjnych lub działań przedsiębiorstwa		ð	ð	ð
	Plany dotyczące BHP są przeglądane i uaktualniane, co najmniej raz do roku		ð	ð	ð
	Plany dotyczące BHP są ustalane przy współudziale pracowników		ð	ð	ð
	Co najmniej jeden członek najwyższego kierownictwa uczestniczy w opracowywaniu planów dotyczących BHP		ð	ð	ð
	Najwyższe kierownictwo zatwierdza plany dotyczące BHP		ð	ð	ð
	Kilku przedstawicieli najwyższego kierownictwa uczestniczy w opracowywaniu planów dotyczących BHP		ð	ð	ð
	Plany dotyczące bezpieczeństwa i higieny pracy są konsultowane z pracownikami lub ich przedstawicielami		ð	ð	ð

WSKAŹNIK 1: Zarządzanie bezpieczeństwem i higieną pracy 1.7. W jakim zakresie pracownicy są angażowani w działania dotyczące BHP?
Prosimy o zaznaczenie właściwej odpowiedzi:			TAK	W części /czasami	NIE
	Pracownicy są reprezentowani w sprawach dotyczących BHP przez społecznych inspektorów pracy lub inne osoby przez nich wybrane		ð	ð	ð
	Przed realizacją zaplanowanych działań w zakresie BHP są one konsultowane z pracownikami lub ich przedstawicielami		ð	ð	ð
	Większość przedstawicieli pracowników w zakresie BHP ma kwalifikacje niezbędne do wypełniania tej funkcji (np. certyfikaty, szkolenia)		ð	ð	ð
	Przedsiębiorstwo umożliwia przedstawicielom pracowników wypełnianie ich funkcji (mają możliwość zajmowania się sprawami BHP w godzinach pracy, są delegowani na odpowiednie szkolenia, itp.)		ð	ð	ð
	Przedstawiciele pracowników uczestniczą w ustalaniu celów BHP		ð	ð	ð
	Przedstawiciele pracowników biorą udział w ocenie ryzyka zawodowego		ð	ð	ð
	Przedstawiciele pracowników biorą udział w inspekcjach i auditach		ð	ð	ð
	Przedstawiciele pracowników biorą udział w badaniu wypadków przy pracy i zdarzeń potencjalnie wypadkowych		ð	ð	ð
	W układzie zbiorowym są uwzględnione sprawy dotyczące bezpieczeństwa i higieny pracy		ð	ð	ð
	Najwyższe kierownictwo uwzględnia opinie pracowników przy podejmowaniu decyzji strategicznych, które mogą mieć wpływ na bezpieczeństwo i higienę pracy		ð	ð	ð
1.8. Jak oceniane jest funkcjonowanie w obszarze BHP?
Prosimy o zaznaczenie właściwej odpowiedzi:			TAK	W części /czasami	NIE
		System zarządzania BHP jest regularnie auditowany przez jednostkę zewnętrzną	ð	ð	ð
		Wdrożono procedurę auditów wewnętrznych systemu zarządzania BHP	ð	ð	ð
		Oceniane jest funkcjonowanie podstawowych poddostawców w obszarze BHP	ð	ð	ð
		Oceniane jest funkcjonowanie podstawowych podwykonawców w obszarze BHP	ð	ð	ð
		Zmiany organizacyjne są oceniane pod względem ich wpływu na bezpieczeństwo i higienę pracy	ð	ð	ð
		Funkcjonowanie w obszarze BHP jest oceniane i konsultowane z przedstawicielami pracowników	ð	ð	ð

WSKAŹNIK 1: Zarządzanie bezpieczeństwem i higieną pracy 1.9. Jak jest monitorowane funkcjonowanie w obszarze BHP?
Prosimy o zaznaczenie właściwej odpowiedzi:			TAK	W części /czasami	NIE
	Monitorowane są zmiany wskaźników wypadków przy pracy i porównywane ze wskaźnikami innych przedsiębiorstw tej samej działalności		ð	ð	ð
	Przeprowadzane są analizy źródłowych przyczyn wypadków przy pracy i chorób zawodowych, z wykorzystaniem ustalonych metod		ð	ð	ð
	Monitorowane są zmiany wskaźników wypadków przy pracy podstawowych podwykonawców i porównywane ze wskaźnikami innych przedsiębiorstw tej samej działalności		ð	ð	ð
	Monitorowane są zmiany wskaźników absencji chorobowej i porównywane ze wskaźnikami innych przedsiębiorstw tej samej działalności		ð	ð	ð
	Monitorowane są zmiany wskaźników zdarzeń potencjalnie wypadkowych i porównywane ze wskaźnikami innych przedsiębiorstw tej samej działalności		ð	ð	ð
	Monitorowane są zmiany w stosowanych środkach ochrony i porównywane ze środkami ochrony w innych przedsiębiorstwach tej samej działalności		ð	ð	ð
	Najwyższe kierownictwo regularnie analizuje wyniki monitorowania bezpieczeństwa i higieny pracy		ð	ð	ð
1.10. Czy wdrożono system zarządzania BHP?
Wdrożono system zarządzania BHP (potwierdzony certyfikatem)		Tak
Wdraża się system zarządzania BHP (brak certyfikatu).		Tak - Stan wdrożenia ocenia się na: ………………. (ocenić wpisując liczbę między 0 - brak zgodności z normą do 1 - pełna zgodność z normą)
1.11. Czy przedsiębiorstwo stawia podwykonawcom i poddostawcom wymagania dotyczące funkcjonowania w obszarze BHP?
Prosimy o zaznaczenie właściwej odpowiedzi:			TAK	W części /czasami	NIE
	Przedsiębiorstwo wymaga od podstawowych podwykonawców/ poddostawców wdrożenia certyfikowanego systemu zarządzania BHP		ð	ð	ð
	Przedsiębiorstwo wymaga od podstawowych podwykonawców/ poddostawców wykazywania poprawy statystyk wypadków przy pracy		ð	ð	ð
	Przedsiębiorstwo wymaga od podstawowych podwykonawców/ poddostawców wykazywania poprawy statystyk chorób związanych z pracą		ð	ð	ð
	Przedsiębiorstwo wymaga, aby podstawowi podwykonawcy/ poddostawcy wdrożyli odpowiednie metody, umożliwiające konsultowanie i współudział pracowników w działaniach na rzecz BHP		ð	ð	ð
	Przedsiębiorstwo monitoruje funkcjonowanie podstawowych podwykonawców/poddostawców w obszarze BHP		ð	ð	ð
	Przedsiębiorstwo wybiera podstawowych podwykonawców/ poddostawców, uwzględniając wyniki nich funkcjonowania w obszarze BHP		ð	ð	ð

4.0 Zdrowie w pracy
Prosimy o zaznaczenie właściwej odpowiedzi:		TAK	W części/ czasami	NIE
	Ustalono cele odnoszące się do ograniczenia liczby chorób związanych z pracą
	Przedsiębiorstwo ma własną służbę medycyny pracy lub zawarło umowę z odpowiednią jednostką zewnętrzną
	W przedsiębiorstwie zachęca się pracowników do zgłaszania odczuwanych przez dolegliwości chorobowych
	Co najmniej raz w roku przeprowadzane są badania w celu ustalenia, czy pracownicy odczuwają dolegliwości chorobowe
	Przy ocenie ryzyka zawodowego jest uwzględniany stan zdrowia poszczególnych pracowników
	Przedsiębiorstwo sporządziło udokumentowany plan ograniczania ryzyka zawodowego związanego z czynnikami uciążliwymi, które mogą powodować choroby, jak np. monotonia, monotypia, stres itp.
	Przedsiębiorstwo monitoruje skuteczność działań prowadzonych w celu ograniczenia ryzyka zawodowego związanego z czynnikami uciążliwymi, które mogą powodować choroby, jak np. monotonia, monotypia, stres itp.
	Przedsiębiorstwo zapewnia rehabilitację tym pracownikom, którzy ulegli wypadkom przy pracy
	Dla każdego pracownika, który doznał urazu lub zachorował wskutek wykonywania pracy sporządzane są (w konsultacji ze specjalistami BHP, lekarzami medycyny pracy, specjalistami ds. zasobów ludzkich) plany powrotu do pracy, łącznie z analizami dotyczącymi potrzeby odpowiedniego dostosowania stanowiska pracy
	Pracownikom, którzy z powodu urazów lub chorób związanych z wykonywaną pracą nie mogą powrócić do tej pracy przedsiębiorstwo zapewnia odpowiednie szkolenie, umożliwiające nabycie umiejętności niezbędnych do podjęcia innej pracy
	Przedsiębiorstwo monitoruje ogólną absencję chorobową i zarządza tą absencją
	Przedsiębiorstwo monitoruje absencję chorobową związaną z pracą i zarządza tą absencją

WSKAŹNIK 5:
POWAŻNE AWARIE I ZDARZENIA POTENCJALNIE WYPADKOWE

Kate-goria zdarze-nia	Rodzaj zdarzenia	Opis	Liczba zdarzeń w ciągu 1 roku (L)	Waga zdarze-nia (Z)	Roczny wskaźnik zdarzeń Wr = L x Z
G	Poważna awaria o zasięgu międzynarodowym	Poważna awaria, której skutki odczuwa więcej niż jedno państwo; > 1000 ofiar śmiertelnych np. Czernobyl		1000
F	Poważna awaria o zasięgu krajowym	Awarie powodujące ponad 100 ofiar śmiertelnych (<1000)		100
E	Poważana awaria powodująca ofiary śmiertelne	Uszkodzenie instalacji, pożar lub wybuch Np. zakład chemiczny zniszczony przez wybuch, 60 pracowników zabitych Katastrofa kolejowa, 20 zabitych Zakażenie legionellą w szpitalu, śmierć 5 pacjentów		10
D	Awaria nie stwarzająca zagrożenia dla środowiska, powodująca śmierć, urazy lub choroby kilku osób	Znaczne uszkodzenie instalacji, stwarzające ryzyko lub powodujące urazy u kilku pracowników Np. Ponad 10 osób narażonych na oddziaływanie substancji szkodliwej (ale nie powodującej śmierci) Zdarzenie powodujące 1 do 10 ofiar śmiertelnych		1
C	Poważny incydent	Zdarzenie takie jak np. uszkodzenie systemu bezpieczeństwa, mogące doprowadzić do poważnej awarii lub niesprawność/brak w systemie bezpieczeństwa, mogące spowodować niemożność zapobieżenia poważnej awarii		0,1
B	Incydent	Zdarzenie niebezpieczne, które mogło spowodować poważną awarię, lecz nie nastąpiło to dzięki zadziałaniu systemu bezpieczeństwa		0,01
A	Anomalia	Niesprawność części systemu bezpieczeństwa, która nie zmniejsza w istotny sposób jego możliwości do działania		0,001

tak

nie

tak

nie

tak

nie

---