FT układu krążenia
Fizjoterapia w chorobach naczyń
Niedrożność tętnic obwodowych (miażdżyca, zapalenie naczyń np zakrzepowe zapalenie naczyń).
Stadia zaawansowania zmian niedokrwiennych kończyn wg Fontaine a.
I Bez dolegliwości.
IIa Ból przy wysiłku, trasa przebyta > 200m.
IIb Ból przy wysiłku, trasa przebyta < 200m.
III Ból w pozycji horyzontalnej.
IV Ból spoczynkowy, martwica / zgorzel.
Badanie wstępne przy zwężeniu tętnic obwodowych:
Oględziny, tętno
Testy czynnościowe: pomiar stawów, kontrola siły, testy rozciąganie mm, napięcie mm. Próba ułożeniowa Rastchowa: położenie na plecach z podciągnętymi nogami, zginanie stóp na zmianę grzbietowo i podeszwowo do wystąpienia bólu oraz od opuszczenia nóg do pierwszego zaczerwienia.
Próba marszowa. Przy 120 krokach/min (metrometr) zmierzyć odcinek marszu bezbólowego.
Fizjoterapia w chorobach naczyń
Dieta, farmakoterapia.
Rehabilitacja w stadium II wg Fontaine a : 3xdz, w 3 odstępach z 3 minutowymi przerwami
Trening wg Rastchowa do wystąpienia bólu lub 75- 90% wyniku testu, - w przerwie nogi luźno zwieszać w dół.
Trening marszowy
Typ obwodowy: gimnstyka stóp. Typ udowy: stawanie na piętach i palcach. Typ miednicowy: przysiady, jazda na rowerze, wchodzenie po schodach.
Typ ramieniowy: otwieranie i zamykanie dłoni w pięść.
Typ pasa barkowego: ćwiczenia hantlami, pomki.
Ruchy ekonomiczne- skrócone mięśnie rozciągnąć w sposób umiarkowany, masaż czynnościowy, wzajemne hamowanie. Terapia manualna przy zmniejszonym zakresie ruchu stawu. Chodząc ćwiczyć zmniejszanie pracy mięśni (skrócenie kroków, powolniejsze tempo), skoordynowane przemieszczanie ciężaru).
Fizjoterapia w chorobach naczyń
PTA, leczenie operacyjne (>III, IIb w skali Fontaine a).
Stadium III i IV wg Fontaine a.
Zachowana funkcja stawu, mięśni.
Ukrwienie optymalne : aktywne ćwiczenia ruchowe zdrowych kończyn. MŁT. Zabiegi odprężające.
Zachowana zdolność chodzenia: mała kroki, nie stosować w pełni fazy przemieszczenia celem redukcji zużycia energii w mięśniach gorzej zaopatrzonych. Tempo własne pacjenta.
Fizjoterapia w chorobach naczyń
Nadciśnienie tętnicze.
Stadium I bez zmian w narządach.
Stadium II przerost lewej komory serca, zmniany na dnie oka, białko w moczu.
Stadium III : nadciśnieniowe uszkodzenie serca, mózgu, oka.
Umiejętność optymalnego odprężenia.
Ukrwienie obwodowe; MŁT, mały lub duży zakres (zmniejsza podwyższone napięcie układu współczulnego), samodzielny masaż szczotką całego ciała, ciepłozmienne prysznice, kąpiele kwasowęglowe.
Zredukować proces stwardnienia tętnic: trening wytrzymałościowy. Osoby niewytrenowane 4x w tygodniu przez 10 minut ćwiczyć kilka grup mięśni (ponad 1/6 mm szieletowych) przy częstości uderzeń serca 180 minus wiek. Korzystnie wspomagają kondycję: jogging, wiosłowanie, jazda na rowerze, biegi narciarskie, wędrówki. Niewskazane podnoszenie ciężarów, sporty walki, ćwiczenia siłowe.
Fizjoterapia w chorobach naczyń
Przewlekła niewydolność żylna.
Oględziny. Przesuwalność tkanki podskórnej względem powięzi, stan tkanki łącznej.
Test Perthesa (sprawdza perforans).
Test Trendelenburga.
Pończochy uciskowe.
Optymalny odpływ żylny. Ułożenie nóg wyższe o 20 stopni , ściskanie i dynamiczne zginanie kończyn dolnych.
Terapia oddechowa dla pogłębienia oddechu i wydechu. Wdech : przyspieszony przypływ do dużych żył wewnętrznych klatki piersiowej.
Polewanie wodą wg Kneippa, dreptanie w wodzie.
MŁT i masaż szczotką w strefach żył i węzłów chłonnych połączony z pompą oddechową.
W ciągu dnia częste zabiegi, nie przedłużane w czasie.
Fizjoterapia w chorobach naczyń
Skłonność do zakrzepowego zapalenia żył nie leżeć, chodzić z opaską uciskową. Maści z heparyną.
Zakrzepica żył głębokich. Wypoczynek w łóżku, heparynizacja.
Objaw Payra - bolesność uciskowa podeszwy stopy, objawa Homanna - ból łydki przy grzbie4towym zgięciu stopy, Meyera - ból orzy naciśnięciuu łydki.
Po rozpuszczeniu zakrzepu: uruchamianie , chorą nogę statycznie napinać.
Przekątne PNF z oporem prowadzenia zdrowej nogi.
Ruchy czynno - bierne chorej nogi, statyczne napinanie obu nóg z TO. Dynamiczne skurcze mm nóg siedząc, stając, dreptać w miejscu, chodzić.
Wspomagać odpływ krwi żylnej. Kompresja nóg przez conajmniej pół roku celem uniknięcia układu pozakrzepowego postępowanie jak w przewlekłej niewydolności żylnej.
Fizjoterapia w chorobach naczyń
Zaburzenia przepływu limfy i obrzęk limfatyczny
Środki kompresyjne.
Drenaż limfatyczny.Pneumatyczne urządzenia do zmiany ucisku. Stosować przy usunięciu przeszkody u nasady kończyn.
Zaburzenia czynności układu oddechowego
Badanie wstępne: wywiad, badanie kliniczne, ocena stanu psychofizycznego. Palenie papierosów. BMI. Pomiary; częstość oddechów, częstość uderzeń serca, ciśnienie krwi .Spirometria: pojemność życiowa płuc i pojemność oddechowa pierwszosekundowa FEV1, FEV1/VC tzw test Tiffeneau
FEV1 Forced Expiratory Volumne - Natężona objętość wydechowa sekundowa . Badany wykonuje maksymalny wdech, zatrzymuje powietrze w płucach na kilka sekund, następnie jak najgłębszy wydech. Objętość wydychanego powietrza w pierwszej sekundzie wynosi około 75% natężonej pojemności życiowej płuc FVC, w następnych 2-3 sekundach 25%.
W chorobach restrykcyjnych np po wycięciu tkanki płucnej równolegle zmniejsza się FEV1 i VC tak, że ich wzajmny stosunek jest zachowany i wynosi około 80%. W niewydolności obturacyjnej (astma oskrzelowa) zmniejszenie VC jest znacznie mniejsze niż FEV1 . Test Tiffeneau poniżej 40%.U zdrowych roczny ubytek FEV1 20-30ml (większy u palaczy), w POCHP 40-80ml. Im większy gorsze rokowanie. Większe znaczenie rokownicze ma FEV1 zmierzona po leku rozszerzającym oskrzela.
POCHP FEV1 30-40% - ćwiczenie fizyczne w istotny sposób zwiększają wydolnośc wysiłkową
Spirometria z próbą rozkurczową.
Zaburzenia czynności układu oddechowego
Gazometria krwi tętniczej, pulsooksymetria.
Rtg klatki piersiowej.Morfologia. EKG
6MWT Próba 6 minutowego marszu - próba wysiłkowa z gazometrią krwi tętniczej lub pulsooksymetrią - jest czulsza w ocenie desaturacji wysiłkowej niż próba na cykloergometrze.
Ocena wydolności wysiłkowej, wynik próby wysiłkowej są konieczne do intensywności rehabilitacji pulmonologicznej.
Wykrycie hipoksemii powysiłkowej, zmian pozapłucnych wpływających na zdolność do wysiłku, zaburzeń w układzie krążenia, powysiłkowego skurczu oskrzeli.
Względne przeciwskazanie do rehabilitacji pulmonologicznej: choroba wieńcowa niestabilna, niewydolność serca, ostre serca płucne, ciężkie nadciśnienie płucne, znaczne zaburzenia czynności wątroby, uzależnienie od narkotyków.
Czynniki wpływające na czynność mięśni u chorych na POCHP: wiek, palenie papierosów, hipoksemia, przewlekły stan zapalny, dieta ubogoenergetyczna, niedożywienie, otyłość, brak lub nadmierny wysiłek .
Suplementacja pokarmowa, hormonalna.
Zaburzenia czynności układu oddechowego
Ruchomość klatki piersiowej
POCHP :klatka piersiowa beczkowata, mała ruchomość oddechowa, RTG rozedma ze spłaszczoną przeponą
Rozedma: klatka piersiowa beczkowata, głośny odgłos opukowy, zmniejszone granice stłumienia serca, zwiększona pojemność całkowita, zwiększona objętość zalegająca (>40% pojemności ogólnej), nisko ustawione mało ruchome granice płuc, <FEV1, < FEV, > pojemność całkowita, > pojemność zalegająca, szerokie przestrzenie mż, RTG, zwiększona przenikalność promieni, szerokie przestrzenie mż, małe ustawione pionowo serce.
Rozstrzenia oskrzeli: wilgotne szmery oddechowe, obfita, cuchnąca plwocina, trzywarstwowa.
Plwocina do badania, morfologia, IgE, eozynofila, brak antytrypsyny, RTG, EKG.
Zwłóknienie płuc: zmniejszenie wszystkich pojemności płuc, osłabione szmery przy oddychaniu, objawy niewydolności oddechowej, prawokomorowej (obrzęk nóg, zastój żyły szyjnej, powiększona watroba, puchina brzuszna).
Zaburzenia czynności układu oddechowego
3 postacie zaburzeń wentylacji płuc
1) ograniczająca (restrykcyjna) zmiany zwłókniste w płucach (marskość płuca, śródmiąższowe zwłóknienie, azbestoza, krzemica, płuco talkowe), nacieki zapalne, zrostu opłucnowem płyn w jamie opucnej, odma opłucnej, choroby mm, ograniczające ruchomość klatki piersiowej, duża otyłość.
2) zaporowa (obturacyjna) zwiększone opory w oskrzelach, zwiększona sprężystość w klatce piersiowej przewlekłe zapalenie oskrzeli= ćw torem przeponowy 70% wymiany gazowej , rozedma płuc, astma oskrzelowa, mukowiscydoza
3) mieszana rozstrzenia oskrzeli w obszarze zwłókniałej tkanki płucnej
4)postawa ciała, napięcie mm, ruchomość w stawach
Przeciwskazania do oklepywania: niewydolność oddechowa, zator tętnicy płucnej, odma opłucnowa, osteoporoza, guz nowotworowy, uszkodzenie skóry, rany.
W zaawansowanych chorobach ukłądu oddechowego ćwiczenia fizyczne przy prawidłowej wartości wysycenia tlenem wspomagane podawaniem 30-40% tlenu przy przepływie 3-6 l/min.
Zaburzenia czynności układu oddechowego
Stopnie zaburzeń wentylacji typu zaporowego
I (małego stopnia) niewielka duszność wysiłkowa, rozlany szmer tchawiczy FEV1 lub FCV 50-80% normy, pH=,>, pO2%<, pC02=,>
II (średniego stopnia) duszność spoczynkowa, udział dodatkowych mm oddechowych, głośny szmer tchawiczy FEV1 lub FCV 50% normy, pH=,>, pO2<, pC02 <,>
III (dużego stopnia) ciężka duszność, udział dodatkowych mm oddechowych, brak szmerów oddechowych, szmer tchawiczy, tętno paradoksalne, spadek skurczowego RR w fazie wdechowej FEV1 lub FCV 25% normy, pH<, pO2<, pC02 <,>
IV (ostre, zagrażające życiu) bardzo ciężka duszność, zaburzenia świadomości FEV1 lub FCV 15% normy, pH<, pO2<, pC02 >
Norma FEV1 meżczyzna 3,0l, kobieta 2,2 l, zależne od wieku, masy ciała, wysokości
Zaburzenia czynności układu oddechowego
POCHP . Tylko nieliczni chorzy z pO2 poniżej 40mmHg przeżywaja ponad 2 lata. Długotrwała tlenoterapia domowa wydłuża czas życia. Nocna tlenoterapia z zastosowaniem oddechania pod dodatnim ciśnieniem.
Długotrwała tlenoterapia nie powoduje zmniejszenia pogarszania się FEV1.
Krótsze przeżycia u chorych z ciężkim nadciśnieniem płucnym.
Śródmiąższowe włóknienie płuc - znaczenie rokownicze pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej.
Utrata masy ciała jest złym sygnałem rokowniczym.
Przeciwskazania do wykonywania ćwiczeń oddechowych: niewydolność oddechowa, krwotok płucny, częstość oddechów powyżej 30/min (wykluczyć hiperwentylację fizjologiczną np. w przebiegu stresu, bólu).
Zaburzenia czynności układu oddechowego
Zaporowe choroby dróg oddechowych:
POCHP
Ostry napad astmy: łagodzenie uczucia strachu, ułatwianie oddechu: hamule wargowy, pozycja ciała, manualna pomoc wydechowa
Przemijanie napadu: uwolnienie wydzieliny, powstrzymywanie (unikanie kaszlu) krótko zatrzymać powietrze, oddychać powoli, powierzchownie, przez nos. Skoncentrować się na powierzchni przyłożonych rąk.
Ułatwianie oddychania: oddychanie ziewające, samodzielne chwyty za dolny brzeg żeber, pozycje ułatwiajace oddychanie, leżenie na boku z nieco podniesioną górną częścią ciała, jedną ręką podeprzeć się przed ciałem, brzuch bez oporów.
Rozedma: ułatwienie wydechu przy duszności w pozycji spoczynkowej i po wysiłku - przy duszności, wysiłku stosować hamulec wargowy, robić przewy w czasie wysiłku
Unikać oddechania w czasie uruchmionej tłoczni brzusznej. Normalizacja napięcia nadmiernie napiętych mm tułowia: masaż pasa barkowego, brzucha: gładzenie, lekkie ugniatania, wibracje.
Optymalna ruchomość klatki piersiowej i wytrzymałość
Zaburzenia czynności układu oddechowego
Restrykcyjne choroby płuc:
Ruchomość klatki piersiowej i postawa wyprostowana, pozycje rozciągnięte, w tych pozycjach masaż piersiowy i żebrowo - brzuszny; gładzenie, przestrzenie mż, podnoszenie skóry, zwijanie. Oddechanie wolne, głebokie z przedłużoną przerwą ma maksymalnym wydechu powoduje odruchową aktywność mm oddechowych. Czynne i bierne rozciąganie kończyn naprzemiennie kończyn po stronie chorej podczas wdechu i wydechu. Podczas maksymalnego wydechu sss, fff, kilka razy dziennie 5-10 minut.
Zwłóknienie płuc: powstrzymywanie kaszlu w/w, optymalna pojemność życiowa i zmniejszenie częstości oddechów.
Zapalenie opłucnej. Ułożyć na bolącycym boku, przy pogłębianiu oddechu unieruchomić bolesne miejsce przycyskając dłonie. Bandaże uciskające. Po ustąpieniu bólu akcentowanie wydechu w pozycji rozciągniętej zapobiega zrostom- zgrubieniu opłucnej.
Zator tętnicy płucnej
Zapalenie płuc: oddychanie przez zwężenie nosa, wydech przez hamulec wargowy
Motywowanie do aktywności przystosowane do stanu pacjanta
Cele i zasady fizjoterapii w chorobach układu oddechowego
Cele:
Zmniejszenie nasilenia objawów choroby, poprawa jakości życia, zmniejszenie liczby hospitalizacji i wizyt u lekarza ze wskazań nagłych.
Zwiększenie tolerancji wysiłku i wydolności fizycznej, wydłużenia czasu życia, pracy zawodowej.
Zasady:
Edukacja z zajęciami dotyczącymi zaprzestania palenia (plastry, gima z nikotyną, bupropionu HCL)
Trening fizyczny ogólny i ćwiczenia mm odechowych.
Fizjoterapia klatki piersiowej.
Korekta sposobów odżywiania i sposoby uzyskania właściwej masy ciała. Optymalizacja leczenia farmakologicznego.
Inhalatory, nebulizatory, mierniki szczytowego przepływu wydechowego, koncentratory tlenu, aparaty cPAP, BiPAP, respiratory, ssaki.
Oddziaływania psychospołeczne i wsparcie psychosocjalne.
Cele i zasady fizjoterapii w chorobach układu oddechowego
Poprawa mechaniki oddychania w przewlekłych chorobach układu oddechowego
Utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc, zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony,zwiększanie siły mięśni oddechowych, pobudzenie do efektywnego kaszlu
Zapobieganie powikłaniom i następstwom chorób układu oddechowego
Zapobieganie obniżeniu ogólnej sprawności i wydolności
Wykorzystanie rezerw oddechowych w razie nieodwracajacych zmian
Ćwiczenia oddechowe - perfuzja bardziej jednolita (regionalizacja wentylacji górne części płuc są lepiej rozszerzane, dolne lepiej wentylowane i większa perfuzja), opór naczyń płucnych maleje, wrasta płucny przepływ krwi, wzrasta ciśnienie płucne. Trening fizyczny - zwiększa się pojemność życiowa płuc, maksymalna wentylacja płuc, zmniejsza się praca oddechowa przypadajaca na litr powietrza przepływajacego przez płuca, częstość oddechóa podczas sybmaksymalnych wysiłków mniejsza, głębokość większa, większa pojemność dyfuzyjna płuc
Ćwiczenia oddechowe
lecznicze w przewleklych chorobach układu nerwowego- usprawnianie chorego, kompensacja istniejących zaburzeń
zapobiegawcze - u unieruchomionych po zabiegach, urazach, udarach 3) rozluźniająco-uspokajające - w trakcie wszelkich ćwiczeń leczniczych
1)bierne-bierne - ruchy kończyn górnych
czynno-bierne - oddech czynnie przy biernym ruchach kończyn górnych i dolnych
wspomagane- czynnymi ruchami kończyn górnych i dolnych
wolne- czynne wykonywanie prawidłowych oddechów w dogodnych pozacjach
z oporem w czasie wdechu, wydechu lub podczas obu faz. Opór mogą stwarzac pozycja ułożeniowa (leżenie tyłem utrudniona faza wdechu, w staniu wydechu), stabilizacja części klatki piersiowej, środowisko (woda), reka fizjoterapeuty, przybory (woreczki z piaskiem), ruchy kończyn, zmniejszenie drogi oddechowej np wydech przez rurkę.
Ćwiczenia oddechowe
Oddychanie torem przeponowym; umiejętność obniżania przepony podczas wdechu (uwypuklania brzucha) oraz unoszenia podczas wydechu (zapadanie brzucha) pod kotrolą wzrokową, rąk chorego, fizykoterapeuty, przedmiotów ułożonych na nadbrzuszu.
Oddychanie torem brzusznym: wdech przez nos, wydech przez usta, stosunek fazy wdechu do wydechu 2/3, ruchy wahadłowe ramion kilkakrotnie w ciągu dnia 3-5 min. 1) głębokie wdechy i wydechy 2) oddychanie wspomagane ruchami ramion wdech- rotacja zewnętrzna KG 3) wspomaganie wydechu przez wzmocnienie tłoczni brzusznej uciskiem na powłoki brzucha 4) odkrztuszanie poprzedzone oklepywaniem 5) wdech z oporem (przez dmuchanie na zawieszone lekkie przedmioty, przedmuchiwanie płynu w naczyniach połączonych, nadmuchiwanie gumowych przedmiotów)
Ćwiczenia ogólnokondycyjne
Określenie wydolnosci chorych oraz dopuszczalnych obciążeń- intensywnośc wysiłku nie powinna przekraczać 20-40% maksymalnego poboru tlenu
Ćwiczenie kondycyjne należy stosować jako trening interwałowy 3-4xdziennie po 5-10 minut
U chorych z niewydolności oddechową nie angażować dużych grup mm. Ćw KG łatwiejsza uzyskanie przemian beztlenowych i większej ekonomii pracy.
Poprawiają wydolności i jakość życia chorych na przewl. ch. układu oddech przez koordynacją ruchów.
Ćwiczenia zwiększające siłę mm oddechowym do poprawy wentylacji pęcherzykowej.
Ćwiczenia na ruchomej bieżni, cykloergometrze, spacery, marszobiegi
Wysiłek interwałowy wytrzymałościowy
Ćwiczenia oddechowe - zaporowa postać zaburzeń oddychania
Najczęstsze oczyszczanie oskrzeli z zalegajacej wydzieliny: drenaż ułożeniowy, oklepywanie klatki piersiowej, masaż wibracyjny ćwiczenia oddechowe
Ćwiczenia oddechowe torem przeponowym
Ćwiczenia skutecznego kaszlu- nieskuteczny kaszel jest szkodliwy- wzrasta ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej , ucisk drobnych oskrzeli, naczyń i zamknięcie ich światła, niedotlenienie krwi, wzrasta ciśnienie w prawej komorze serca, zastój żylny - rozedma, serca płucne. Ćwiczenia skutecznego kaszlu- w jak najkrótszym czasie usunięcie zalegającej wydzieliny, w czasie najszybszego wydechu jako seria 3-4 bezpośrednio po sobie następujących kaszlnięć. Poprzedzone ćwiczenia oddechowe symulujące warunki kaszlu - wykonywanie przerywanego wydechu lub wydechu z wymawianiem gardłowej głoski. Inne metody pobudzajace do skutecznego kaszlu: inhalacje, oklepywanie klatki piersiowej, pozycje drenażowe.
Ćwiczenia oddechowe
Ćw kG, skręty, skrętoskłony tułowia, rytmicznie w spokojnym tempie
Rozgrzewka i cześć końcowa ćwiczeń powinny zawierać ćwiczenia rozciągające mieśnie tułowia, umiarkowany wysiłek, wzmacnianie mm brzucha, rozluźniajace, korygujące postawę ciała,< nap mm: pozacje ułożeniowe, masaż, sprężynowanie, ćw z nieelastyczną opaską
Pływanie, marszobiegi, biegi.
Przewlekła obturacyjna choroba płuc. Duszność - przeciążenie i osłabienie mm oddechowych, zaburzenia wymiany gazowej, zwiększone zapotrzebowanie wentylacyjne w stosunku do pojemności oddechowej, zaburzenia czynności układu krążenia.
Kotrolowane oddychanie - czynny wdech, powolne i pogłębione oddychanie, oddychanie przez przymknięte usta, ćwiczenia relaksacyjne, specyficznie układania ciała, trening mięśni wdechowych, oddychanie przeponowe.
Cele: polepszenie wentylacji regionalnej i wymiany gazowej, wyeliminowanie dynamicznej hiperwentylacji, polepszenie funkcjonowania mm oddechowych, zmniejszenie duszności, zwiększenie toleracji wysiłku, poprawa jakości życia.
Ćwiczenia oddechowe - POCHP
Duszność - Techniki kontrolowanego oddychania zmierzające do zmniejszenia dynamicznej hiperinflacji. Hiperinflacja spowodowana jest nadmierną aktywacją mieśni wdechowych w czasie wydechu, zmnieszeniem skoku spreżystego i zjawiskiem pułapki powietrznej.
Zmniejszenie częstosci oddechów, zwiększenie objętości oddechowej - korzystniejsza praca mięśni w zależności długość / napięcie m, zmniesza się praca oddechowa i uczucie duszności, oddychanie przy mniejszych wartościach czynnościowej pojemności zalegającej FRC zwiększy wymianę pęcherzykową przy tej samej objętości oddechowej
1) ćwiczenia relaksacyjne
2)oddychanie przez przymknięte usta w spoczynku lub w czasie wysiłku - wymusza czynny i przedłużony wydech oraz zapobiega zapadaniu się oskrzeli.
Czynny wydech - skurcz mm brzucha zwiększa ciśnienie śródbrzuszne w czasie czynnego wydechu, wydłuża przeponę, która pracuje bliżej optymalnych długości włókien mm, spadek FRC.
Techniki mobilizacji klatki oddechowej mało skuteczne - utrwalona patologiczna biomechanika.Bardzo skuteczna po przeszczepie płuc, kiedy znacznie zwiększona FRC.
Ćwiczenia oddechowe - POCHP
Duszność - Techniki kontrolowanego oddychania dla poprawienia funkcji wdechowych
Kontrolowane oddychanie i odpowiednie układanie ciała . Przy tej samej wielkości pobudzenia nerwowego siła mięśnia zwiększa się przy jego wydłużeniu.
Przepona może ulec wydłużeniu poprzez zwiększenie ciśnienia śródbrzusznego w trakcie czynnego wydechu lub poprzez przyjęcie pochylonej do przodu pozycji ciała.
Pochylenie się do przodu z oparciem na ramionach pozwala na zwiększenie udziału mięśni pomocniczych (piersiowych większych i mniejszych) w unoszeniu klatki piersiowej dzięki stabilizacji głowy i ramion.
Pas brzuszny - w czasie oddychania spoczynkowego - przemieszczanie przepony do góry - bez pozytywnego efektu
Trening mięśni oddechowych cel:zwiększenie udziału włókien I typu, skrócenie sarkomerów, zwiększona ilość mitochondrów, zwiększona wytrzymałość mm oddechowych: oddychanie z oporowanym wydechem np przez mały otwór, progowe obciążenie wdechowe - urządzenie gdzie opór nie zależy od przepływu powietrza- zastawka otwiera się po przekroczeniu progu.
Ćwiczenia oddechowe - POCHP astma oskrzelowa
POCHP obciążanie progowe zwiększa szybkość skracanie się włókien mm, skraca czas wdechu, wydłuża czas wydechu i rozluźnienia. Wydłużony czas rozluźnienia zapobiega zmęczeniu. Większa wydolność wysiłkowa, mniejsza desaturacja nocna Kontrolowana intensywność treninga (obciążenie treningowe powyżej 30% PI max maksymalnego ciśnienia wdechowego). Czas treningu 30 minut dziennie. Hiperwentylacja normokapniczna (maksymalne oddychanie przez 15- 20 minut).
Trening mm oddechowych połączony z treningiem wysiłkowym
Duszność - Techniki kontrolowanego oddychania stosowane dla optymalizacji ruchów klatki piersiowej i brzucha.
Oddychanie przeponowe lub spowolnione i pogłębione oddychania koryguje nieprawidłową ruchomość klatki piersiowej, zmniejsza pracę oddechową, zmniejsza prace mięśni pomocniczych, zmniejsza duszność, poprawia skuteczność oddechania i poprawia dystybucję wentylacji.
Skutecznośc oddychania przeponowego nie jest udowodniona w POCHP.
Program fizjoterapii oddechowej ambulatoryjnej
Program rehabilitacji POCHP
3 miesiące, 3x tygodniowo po 2,5 godziny (30 minut edukacji, 45 minut treningu, 30 minut fizjoterapii i relaksacji, 45 minut gimnastyki na zewnatrz - pływanie lub ćwiczenia w wodzie)
Trening aerobowy kończyn dolnych
Poprawa siły kończyn górnych i ćwiczenia ogólnoustrojowe
Trening indywidualny w miarę poprawę wydolności ogólnej może być intensyfikowany
Intensywnoć treningu powinna wynosić 60-70% VO2max, jednak korzyści mogą być większe z trening o większym nasileniu
Trening powinien obejmować co najmniej 3 sesje po 20-30 min w tygodniu, 2 pod nadzorem
Osoby, u których w czasie wysiłku stwierdza się desaturację powinny otrzymywać tlen do odychania.
Trening mięśni oddechowych 2xdziennie przez 15 minut - oddychanie za zwiększonym oporem, który odpowiada 30-40% maksymalnego ciśnienia wdechowego.
Najbardziej udokumentowana w POCHP jest skuteczność treningu ogólnego.
Fizykoterapia w chorobach układu oddechowego
Inhalacje (aerozoloterapia) metody naturalne: oddychanie aerozolem morskim, oddychanie w mikroklimacie wyrobisk solnych lub sztolni
Światłolecznictwo naświetlania promieniami nadfioletowymi i podczerwonymi (filtr niebieski i czerwony)- <nap.mm,>przekrwienie, PB: nieżyt oskrzeli, astma oskrzelowa, rozedma płuc, wysiękowa zap opłucnej, strzenia oskrzeli
Elektroterapia: diatermia krótkofalowa, galwanizacja, jonoforeza, prądy diadynamiczne: PB, PZ,>przekrwienie, < skurcz oskrzeli: przewlekły nieżyt oskrzeli, astma oskrzelowa, rozstrzenie oskrzeli
Ultradźwięki: < nap mm, przekrwienie, PZ, PB: astma oskrzelowa, nieżyt oskrzel
Masaż leczniczy klasyczny, segmentarny, łącznotkankowy, oklepywanie, wibracja, wstrząsanie: < nap mm, ułatwia odkrztuszanie, uelastycznia tkanki; zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa, nieżyt oskrzeli
Oklepywanie, sprężynowanie (uciśnięcie odpowiedniej części klatki piersiowej w czasie wydechu i nagle zwolnienie ucisku podczas wdechu)
Inhalcje (aerozoloterapia)
Podział aerozoli zależnie od wielkości częsteczek: 0,5-1um drobnocząsteczkowa frakcja, aerozol suchy, wydychany 1-5um drobnocząsteczkowa frakcja, aerozol suchy, dociera do pęcherzyków 5-10um średniocząsteczkowa frakcja, aerozol wilgotny, dociera do oskrzelików 10-20um średniocząsteczkowa frakcja, aerozol wilgotny, dociera do oskrzeli 20-30um średniocząsteczkowa frakcja, mokra mgła, dociera do oskrzeli powyżej 30 um grubocząsteczkowa frakcja, mokra mgła, tchawica, oskrzela główne, jama nosowa, gardłowa
Sprężone powietrze wytwarza cząstki 10-30um, fale ultradźwiękowe 1-8um.
Przeciwwskazaniem do aerozoloterapii: ostre stany zapalne układu oddechowego, gruźlica, niewydolność oddechowa, niewydolność krążenia
W czasie inhalacji chory powiniem oddychać wolno i głęboko, rytm 5-6 oddechów na minutę, w miarę zmniejszania częstości oddechów wzrasta skuteczność inhalacji. Na szcycie wdechu 3-5 sekundowa przerwa oddechowa
Ćwiczenia oddechowe - ograniczająca postać zaburzeń oddychania
Pozycje ułożeniowe, drenażowe, oklepywanie klatki piersiowej, masaż wibracyjny
Faza wydechu z oporem, ćwiczenie skutecznego kaszlu
Drenaż ułożeniowy:przeciwskazanie- urazy głowy, krwawienie mózgowe, niewydolność krążenia, nadciśnienie . Drenowany odcinek płuca ma znajdować się powyżej wnęki, kilkakrotnie dz przez 15-60 minut : łóżka pionizacyjne, 30cm podkładki pod nogi łóżka, sztywny wałek pod biodra, aby uzyskać 10-20 stopni uniesienia. Pozycje drenażone kilka xdz przez 10 - 30-60min. Pozycja Trendelenburga gorzej znoszona przez starsze osoby lub ze schorzeniami ukł. krążenia
POZYCJE DRENAŻOWE PŁUCA PRAWEGO
Płat górny segment:1) szczytowy PD:siad prosty O: między obojczykiem i łopatką 2)przedni PD:leżenie na plecach, z poduszką pod nieznacznie zgiętymi kolanami, rotacja tułowia w lewo O: między obojczykiem i sutkiem 3)tylny PD:leżenie na lewym boku z rotacją tułowia do przodu pod kątem 45 st,klatka piersiowa uniesiona O:szczyt łopatki
Płat środkowy PD:leżenie tyłem rotacją tułowia w lewo pod kątem 45 st , z poduszką pod prawym bokiem, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego O:prawy bok na poziomie sutka
Płat dolny segment: 1)szczytowy PD:leżenie nabrzuchu , z poduszką pod brzuchem nieznaczna rotacja rułowia w lewo O: środek grzbietuna wysokości dolnega kata łopatki 2) podstawowy przedni PD:leżenie na plecach, z poduszką podzgiętymi kolanami, nieznaczna rotacja tułwia w lewo, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego O: z przodu na poziomie dolnych żeber 3) podstawowy tylny ; PD:leżenie na brzuchu z rotacją tułowia w lewo, z poduszką pod biodrami, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego O: z tyłu okolica kręgosłupa 4) podstawowy boczny PD:leżenie na lewym boku z poduszką pod miednicą, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego O:z tyłu na poziomie dolnych żeber
POZYCJE DRENAŻOWE PŁUCA LEWEGO
Płat górny segment:1) szczytowy PD:siad prosty O: między obojczykiem i łopatką 2)przedni PD:leżenie na plecach, z poduszką pod nieznacznie zgiętymi kolanami, rotacja tułowia w prawo O: między obojczykiem i sutkiem 3)tylny PD:leżenie na prawym boku z rotacją tułowia do przodu pod kątem 45 st , klatka piersiowa uniesiona O:szczyt łopatki
Języczek PD:leżenie tyłem z rotacją tułowia w prawo pod kątem 45 st , z poduszką pod lewym bokiem, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego O:lewy bok na poziomie sutka
Płat dolny segment: 1)szczytowy PD:leżenie na brzuchu , z poduszką pod brzuchem nieznaczna rotacja rułowia w prawo O: środek grzbietuna wysokości dolnega kata łopatki 2) podstawowy przedni PD:leżenie na plecach, z poduszką podzgiętymi kolanami, nieznaczna rotacja tułwia w prawo, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego O: z przodu na poziomie dolnych żeber 3) podstawowy tylny ; PD:leżenie na brzuchu z rotacją tułowia w prawo, z poduszką pod biodrami, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego O: z tyłu okolica kręgosłupa 4) podstawowy boczny PD: leżenie na prawym boku z poduszką pod miednicą, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego O:z tyłu na poziomie dolnych żeber
Duszność wysiłkowa
Podczas wysiłku fizycznego następuje nadmierna w stosunku do obciążenia wentylacja płuc, przyspieszenie oddechów, mniejszy wzrost objętości oddechowej, wentylacji pęcherzykowej, pojawia się hipoksja, odruchowe zwiększanie wentylacji = chemoreceptory z zatoki szyjnej do hiperkapni.
Zmęczenie mm oddechowych występuje mm gdy wentylacja płuc przekracza 40% maksymalnej minutowej dowolnej wentylacji
Niedostateczne zwiększenie objętości wyrzutowej serca, znaczny wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej w czasie wysiłku
Wysiłek limitowany dusznością nie prowadzi do zakwaszania mm
Wysiękowe zapalenie opłucnej-ułożenie chorego na zdrowym boku, nawet z pewnym przeprostem - poduszka pod bok- kilkakrotna w ciągu dnia rotacja tułowia do przodu i do tyłu przez 30-45 min. Po wchłonięciu wysięku z jamy opłucnej =ćw. Oddechowe przepony lub jej połowy po stronie chorej w ułożeniu na chorym boku. Ćw na boku zdrowym- tor żebrowy. Rozciągnięcie zrostów opłucnowych
Fizjoterapia w chorobach układu oddechowego
POCHP -Rozedma- ćwiczenia z oporem wydechu przez zwężonoe usta, rurkę, gwizd, przez rurkę do butelki- powoduje wzrost ciśnienia w oskrzelach i zapobiega wydechowemu mechanizmowi wentylowemu. Przerwa oddechowa po zakończeniu wydechu, a nie wdechu!!. Ćwiczenie wydechu wspomaga się za pomocą nieelastycznej taśmy obejmującej klatkę piersiowąna wysokości dolnych żeber, którą napina się w fazie oddechu.
Astma oskrzelowa- zapobieganie napadom duszności, postępowanie w czasie napadu duszności-pozycja siedzące z lekkim pochyleniem do przodu, ułożenie przedramion na stole rozluźnienie mm, spokojne oddechy zbyt forsownego wydechu. Astma powysiłowa- rehabilitaca-stan chorego stabilny, pojemność wydechowa pierwszosekundowa nie mniejsza niż 80% normy.15 minut przed ćwiczeniami lek rozszerzajacy oskrzela
Cele i zasady rehabilitacji układu oddechowego
Poprawa mechaniki oddychania
Utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc, zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony, zwiększanie siły mięśni oddechowych, pobudzenie do efektywnego kaszlu.
Zapobieganie powikłaniom i następstwom chorób układu oddechowego
Zapobieganie obniżeniu ogólnej sprawności i wydolności
Wykorzystanie rezerw oddechowych w razie nieodwracajacych zmian
Ćwiczenia oddechowe - perfuzja bardziej jednolita (regionalizacja wentylacji górne części płuc są lepiej rozszerzane, dolne lepiej wentylowane i większa perfuzja), opór naczyń płucnych maleje, wrasta płucny przepływ krwi, wzrasta ciśnienie płucne.
Trening fizyczny - zwiększa się pojemność życiowa płuc, maksymalna wentylacja płuc, zmniejsza się praca oddechowa przypadajaca na litr powietrza przepływajacego przez płuca, częstość oddechów podczas submaksymalnych wysiłków mniejsza, głębokość większa, większa pojemność dyfuzyjna płuc
Terapia oddechowa TO
TO przedoperacyjna.
TO profilaktyczna.
TO terapeutyczna.
Wspieranie wdechu :cel: usunięcie niedodmy, zapalenia płuc, uruchomienie klatki piersiowej, poprawa sił witalnych, rozluźnienie wydzieliny.
Wspomaganie wydechu :zapalenia płuc, uruchomienie klatki piersiowej, poprawa sił witalnych, rozluźnienie wydzieliny.
TO i ruch: unoszenie i opadanie żeber;
Pozycja półksiężyc.
Pozycja skrętno - rozciągajaca
Pozycja leżąca z wałkami.
Pozycja zwisająca tyłem.
Pozycje rozciągające: ryba, kobra, zjeżdżalnia przodem i tyłem, ptak.
Terapia oddechowa TO
TO
Ruchomość klatki piersiowej i postawa wyprostowana
Wykonywać dynamiczne ruchy kończyn górnych i pasa barkowego w pozycji stojącej i siedzącej, tak aby odcinek piersiowy kręgosłupa jak najbardziej rozciągnąć, zginanie na boki i skręty. Ruchy w rytmie oddychania.
Ręce unieść w bok. Przy wdechu wyginać się do tyłu, przy wydechu utrzymać pw.
Jedną rękę przy wdechu wyciągnąć w kierunku sufitu, drugą w kierunku podłogi, przy wydechu napięcie obniżyć.
Wyciągniętymi rękami wykonywać powoli i dokladnie ruchy wiatrakowe, przodem do góry, opuścić tyłem. Wodzić wzrokiem za ruchem rąk.
Ruchy tułowiem i ramionami można wykonywać używając wstążki terapeutycznej albo chusty.
PNF: przekątna ramion jedno lub dwustronna, przekątna łopatkowo - miedniczna w pozycji bocznej, rozciąganie okolicy mostka po wydechu.
Zwiększyć aktywność w życiu codziennym, często wyciągać się i przcięgać, utrzymać pozycję wyprostowaną
Optymalne ćwiczenia o charakterze wytrzymałościowym
Zwiększenie odporności: polewanie wodą wg Kneippa, brodzenie w wodzie, natryski naprzemienne, masaż szczotką całego ciała, sauna.
Wspomaganie wdechu:
Wciągnąć powietrze nosem do oporu
Głęboki wdech przy wyobrażeniu sobie przyjemnego zapachu.
Wdech przez nos (ziewanie) przy zamkniętych ustach - rozszerzenie oskrzeli.
Głęboki wdech przy jednoczesnym odczuwaniu oddechu ręką położoną na klatce piersiowej lub na bruchu.
TO- fałd skóry.
Powolny i pełny wydech, a następnie odczekanie doprowadzi do głębokiego oddechu. Dodatkowy zabieg - oklepanie.
Wspomaganie wydechu
Wydychanym powietrzem próbować pisać liczby , nazwy, figury.
Dmuchaniem doprowadzić do długiego łopotania chusteczki.
Dźwięczny wydech: ach, och.
Hamulec wargowy
Pozycje ułatwiające oddech - cel ułatwienie oddechu przy duszności:
Uniesiona łopatka ułatwia wznoszenie się żeber przy oddechaniu.
Kość ramienna i łopatka w ustabilizowanej pozycji umożliwia wzniesienie żeber przez mm piersiowy mniejszy i większy oraz zębaty przedni.
Zgięty do przodu tułów ułatwia opadanie przepony przy wdechu przez swobodne opadnięcie brzucha (siła ciężkości).
Przykłady: siad kuczny, stanie z opartymi rękami i łokciami, pozycja siedząca przed stołem z podparciem na łokciach, pozycja boczna leżąc, tułów wzniesiony, podparcie z przodu jedną ręką , siedzenie piętowo - łokciowe z odwiedzionymi kolanami.
Techniki chwytów na klatce piersiowej - cel: normalne napięcie skóry tkanki łącznej, mm:
Głaskanie i drążenie jednym palcem w przestrzeni międzyżebrowej
Masowanie dodatkowo sąsiednich obszarów, np karku, barku, brzucha, pleców.
Bierna pomc przy wydechu - cel ułatwiony i przedłużony wydech, rozluźnionie i trasnsport wydzieliny
Złożyć rękę na ręce i położyć na mostku, kierunek ucisku w dół ku grzbietowi
Ręce na boku na żebrach OP ok. 5-7 żebra, kierunek ucisku w dół dośrodkowo
Terapia oddechowa TO
Rozluźnienie wydzieliny i jeje transport - cel rozluźniona wydzielina oddzielona od ścianek oskrzeli
Wibracje klatki piersiowej:
Manualne : oklepywanie, opukiwanie.
Przy użyciu aparatury: aparat vibrax, stół wibracyjny, flutter w pozycji leżącej półksiężyc, rozciągnięto - skręconej.
Głębokie wdychanie i wolne wydychanie. Dźwięczny wydech: powtarzające się głoski syczące (sz, sz, sz) lub głoski wybuchowe (ppp, ttt, kkk), (mmm). Zabiegi pogłębiające oddech np fałd skóry na klatce piersiowej
Drenaż autogenny: powolny wdech przez nos. Zwiększać stopniono głębokość wdechu. Oddech krótko zatrzymać Wydech bez wysiłku, dopiero przy końcu fazy wydechu użyć mm wspomagających oddychanie. Przy przedczesnym zapadaniu się oskrzeli wydychać z lekko zamkniętymi ustami lub przesłonić otwartą dłonią. To ćwiczenie powtórzyć kilka razy, powstrzymywać kaszel.Wydzielinę delikatnie odchrząknąć.
Huffing
Zabiegi dodatkowe: inhalacji, smarowanie maścią Transpulmin, ciepłe napoje, ciepłe i wilgotne zawijanie, GR, gorące okłady klatki piersiowej, utrzymanie aktywności ruchowej w ramach dopuszczalnych obciążeń.
Techniki kaszlu - cel; oczyszczenie z wydzielin, ułatwione oddychanie.
Powstrzymywać odruchu kaszlu: przy kaszlu suchym krótku wstrzymać oddech, powodi oddychać, oddychać płytko, oddychać przez nos. Koncentrowanie się na cwiczeniach, cieply napój.
Delikatne usuwanie wydzieliny: przed kaszlem lekki wydech, chrząknięcie, pokasływanie zamast kaszlu, leśli to możliwe kaszleć z zmkniętymi ustami. Drenażvvautogenny zamiast ciągłego kaszlu.
Huffing Technika kaszlu bez zamykania krtani. Niepełny wdech przez nos (około 70% wydolności). Wydech 4-5 szybkimi krótkimi wydechami. Nie powtarzać wiele razy ze względu na dużą uciążliwość.
Pozycje drenażowe - cel uwolnienie wydzielin dzięki sile ciążenia, ułatwienie oddychania. Efektywne z wibracjami i głębokimi oddechami.
Oddychanie przeponowe
Postrzeganie oddychania, ciała, wyobrażenia plastyczne np z każdym wdechem wpływa światło
Zabiegi dodtkowe: ćwiczenia odprężania się, równowagi.
Terapia oddechowa TO
Aparaty pomocnicze przy oddychaniu
IPPB (intermittent positive pressure breathing) cel dostarczenie tlenu - gospodarka kwasowo - zasadowa, otwarcie niedodmy, uwolnienie wydzieliny, ograniczenie oddychania. Wskazania: długotrwałe sztuczne oddychanie, POCHP, pooperacyjne stany, profilaktyka komplikacji płucnych
IPUP (intrapulmonale perfusion) inhalacja strumieniowa: łączenie inhalzacji z wibracjami w drogach oddechowych cel uwolnienie wydzieliny
Maska PEEP (possitive endexpiratory pressure)
Trener oddechu - urządzenie do trenowania oddechu np Trifo, Mediflo. Powodlny wdech - pajcent powinien jak najdłużej utrzymać piłeczki w górze, przerwa po pełnym wydechu. Co 1 godzinę 10-20 oddechów.
Urządzenie ćwiczące pojemność oddechu np. Coach, Voldyne . Wskaźnik ilości wciągniętego powietrza. Co 1 godzinę 6-8 oddechów.
Zabiegi dodatkowe: wiatraczki, bańki mydlane, instrumenty dęte.
Flutter (VPR 1) wydech przez gwizdek z ciężką kulką metalową
Rura szczytowa (powiększacz przestrzeni martwej) cel: uruchomienie klatki piersiowej, poprawa sił witalnych, rozluźnienie wydzieliny np zapalenie płuc. Klamra na noc. Oddychanie przez rurę z tworzywa sztucznego - >pC02- głowny bodziec do wznożonego oddychania. Co godzinę, nie więcej niż 24 oddechy na minutę. Przeciwskazanie: gdy >24/min, duża niewydolność derca, astma, rozedma z sinicą i dusznościami
Ćwiczenia oddechowe
lecznicze w przewleklych chorobach układu nerwowego- usprawnianie chorego, kompensacja istniejących zaburzeń
zapobiegawcze - u unieruchomionych po zabiegach, urazach, udarach
rozluźniająco-uspokajające - w trakcie wszelkich ćwiczeń leczniczych Przeciwskazania do wykonywania ćwiczeń oddechowych: niewydolnośćoddechowa, krwotok płucny..
1)bierne-bierne - ruchy kończyn górnych
2) czynno-bierne - oddech czynnie przy biernym ruchach kończyn górnych i dolnych
3) wspomagane- czynnymi ruchami kończyn górnych i dolnych
4) wolne- czynne wykonywanie prawidłowych oddechów w dogodnych pozacjach
z oporem w czasie wdechu, wydechu lub podczas obu faz. Opór mogą stwarzac pozycja ułożeniowa (leżenie tyłem utrudniona faza wdechu, w staniu wydechu), stabilizacja części klatki piersiowej, środowisko (woda), reka fizjoterapeuty, przybory (woreczki z piaskiem), ruchy kończyn, zmniejszenie drogi oddechowej np wydech przez rurkę.
Ćwiczenia oddechowe
Oddychanie torem przeponowym; umiejętność obniżania przepony podczas wdechu (uwypuklania brzucha) oraz unoszenia podczas wydechu (zapadanie brzucha) pod kotrolą wzrokową, rąk chorego, fizykoterapeuty, przedmiotów ułożonych na nadbrzuszu.
Oddychanie torem brzusznym: wdech przez nos, wydech przez usta, stosunek fazy wdechu do wydechu 2/3, ruchy wahadłowe ramion kilkakrotnie w ciągu dnia 3-5 min. 1) głębokie wdechy i wydechy 2) oddychanie wspomagane ruchami ramion wdech- rotacja zewnętrzna KG 3) wspomaganie wydechu przez wzmocnienie tłoczni brzusznej uciskiem na powłoki brzucha 4) odkrztuszanie poprzedzone oklepywaniem 5) wdech z oporem (przez dmuchanie na zawieszone lekkie przedmioty, przedmuchiwanie płynu w naczyniach połączonych, nadmuchiwanie gumowych przedmiotów)
Ćwiczenia oddechowe
Ćwiczenia ogólnokondycyjne
Określenie wydolnosci chorych oraz dopuszczalnych obciążeń- intensywnośc wysiłku nie powinna przekraczać 20-40% maksymalnego poboru tlenu
Ćwiczenie kondycyjne należy stosować jako trening interwałowy 3-4xdziennie po 5-10 minut
U chorych z niewydolności oddechową nie angażować dużych grup mm. Ćw KG łatwiejsza uzyskanie przemian beztlenowych i większej ekonomii pracy.
Poprawiają wydolności i jakość życia chorych na przewl. ch. układu oddech przez koordynacją ruchów.
Ćwiczenia zwiększające siłę mm oddechowym do poprawy wentylacji pęcherzykowej.
Ćwiczenia na ruchomej bieżni, cykloergometrze, spacery, marszobiegi
Wysiłek interwałowy wytrzymałościowy
Ćwiczenia oddechowe - zaporowa postać zaburzeń oddychania
Najczęstsze oczyszczanie oskrzeli z zalegajacej wydzieliny: drenaż ułożeniowy, oklepywanie klatki piersiowej, masaż wibracyjny ćwiczenia oddechowe
Ćwiczenia oddechowe torem przeponowym
Ćwiczenia skutecznego kaszlu- nieskuteczny kaszel jest szkodliwy- wzrasta ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej , ucisk drobnych oskrzeli, naczyń i zamknięcie ich światła, niedotlenienie krwi, wzrasta ciśnienie w prawej komorze serca, zastój żylny - rozedma, serca płucne. Ćwiczenia skutecznego kaszlu- w jak najkrótszym czasie usunięcie zalegającej wydzieliny, w czasie najszybszego wydechu jako seria 3-4 bezpośrednio po sobie następujących kaszlnięć. Poprzedzone ćwiczenia dechowe symulujące warunki kaszlu - wykonywanie przerywanego wydechu lub wydechu z wymawianiem gardłowej głoski. Inne metody pobudzajace do skutecznego kaszlu: inhalacje, oklepywanie klatki piersiowej, pozycje drenażowe.
Ćw kG, skręty, skrętoskłony tułowia, rytmicznie w spokojnym tempie
Rozgrzewka i cześć końcowa ćwiczeń powinny zawierać ćwiczenia rozciągające mieśnie tułowia, umiarkowany wysiłek, wzmacnianie mm brzucha, rozluźniajace, korygujące postawę ciała,< nap mm: pozacje ułożeniowe, masaż, sprężynowanie, ćw z nieelastyczną opaską
Pływanie, marszobiegi, biegi.
Fizykoterapia w chorobach układu oddechowego
Inhalacje (aerozoloterapia) metody naturalne: oddychanie aerozolem morskim, oddychanie w mikroklimacie wyrobisk solnych lub sztolni
Światłolecznictwo naświetlania promieniami nadfioletowymi i podczerwonymi (filtr niebieski i czerwony)- <nap.mm,>przekrwienie, PB: nieżyt oskrzeli, astma oskrzelowa, rozedma płuc, wysiękowa zap opłucnej, strzenia oskrzeli
Elektroterapia: diatermia krótkofalowa, galwanizacja, jonoforeza, prądy diadynamiczne: PB, PZ,>przekrwienie, < skurcz oskrzeli: przewlekły nieżyt oskrzeli, astma oskrzelowa, rozstrzenie oskrzeli
Ultradźwięki: < nap mm, przekrwienie, PZ, PB: astma oskrzelowa, nieżyt oskrzel
Masaż leczniczy klasyczny, segmentarny, łącznotkankowy, oklepywanie, wibracja, wstrząsanie: < nap mm, ułatwia odkrztuszanie, uelastycznia tkanki; zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa, nieżyt oskrzeli
Oklepywanie, sprężynowanie (uciśnięcie odpowiedniej części klatki piersiowej w czasie wydechu i nagle zwolnienie ucisku podczas wdechu)
Inhalcje (aerozoloterapia)
Terapia aerozolowa- rozpylanie medykamentów i wód zdrojowych oraz wprowadzenie ich do dróg oddechowych za pomocą wdechu. Cel: uwowlnienie wydzielin, spasmoliza, nawilgocenie i ustąpienie obrzęku błony śluzowej. Wymagana wielkość kropelek do osiągnięcia drożności dróg oddechowych:
12 um: gardło, usta, nos
6-12 um: duże oskrzela
3-4 um: średnie i małe oskrzela
1-3 um: najmniejsze oskrzela do pęcherzyków płucnych
Spray (wielkość kropelek 10-40um)
Aerozole (wielkość kropelek 0,5-5 um) Urządzenia dyszowe, utradźwiękowe, elektryczne, dozujące (aerozol z gazem napędowym), wibracyjne, utradźwiękowo - cośnieniowo - wibracyjne.
Dozowane: codziennie 10-15 min przy nermalnym oddechu przez 2-4 tygodni
Inhalcje (aerozoloterapia)
Podział aerozoli zależnie od wielkości częsteczek:
0,5-1um drobnocząsteczkowa frakcja, aerozol suchy, wydychany
1-5um drobnocząsteczkowa frakcja, aerozol suchy, dociera do pęcherzyków
5-10um średniocząsteczkowa frakcja, aerozol wilgotny, dociera do oskrzelików
10-20um średniocząsteczkowa frakcja, aerozol wilgotny, dociera do oskrzeli
20-30um średniocząsteczkowa frakcja, mokra mgła, dociera do oskrzeli
powyżej 30 um grubocząsteczkowa frakcja, mokra mgła, tchawica, oskrzela główne, jama nosowa, gardłowa
Sprężone powietrze wytwarza cząstki 10-30um, fale ultradźwiękowe 1-8um.
Przeciwwskazaniem do aerozoloterapii: ostre stany zapalne układu oddechowego, gruźlica, niewydolność oddechowa, niewydolność krążenia
W czasie inhalacji chory powiniem oddychać wolno i głęboko, rytm 5-6 oddechów na minutę, w miarę zmniejszania częstości oddechów wzrasta skuteczność inhalacji. Na szcycie wdechu 3-5 sekundowa przerwa oddechowa
Inhalcje (aerozoloterapia)
Środki inhalacyjne:
Żródła zdrojowe: źródła solankowe, roztwór NaCl lekko hipertoniczny. Działanie: nawilgazanie i oczyszczanie błon śluzowych w celu unikania zagęszczenia wydzielin i wysychania błon śluzowych.
Sekretolityki np Mucosolvan, Bromhexin. Działanie: rozpuszczenie, wzmożonenie transporu śluzu.
Bronchospazmolityki np Berorec. Działanie: ustąpienie obrzęku błony śluzowej, oskrzeli, spazmoliza mm oskrzeli.
Antybiotyki.
Kortykosteroidy np Pulmicort. Hamujące zapalenie.
Uwaga na hiperwentylację.
Ćwiczenia oddechowe - ograniczająca postać zaburzeń oddychania
Pozycje ułożeniowe, drenażowe, oklepywanie klatki piersiowej, masaż wibracyjny
Faza wydechu z oporem, ćwiczenie skutecznego kaszlu
Drenaż ułożeniowy:przeciwskazanie- urazy głowy, krwawienie mózgowe, niewydolność krążenia, nadciśnienie . Drenowany odcinek płuca ma znajdować się powyżej wnęki, kilkakrotnie dz przez 15-60 minut : łóżka pionizacyjne, 30cm podkładki pod nogi łóżka, sztywny wałek pod biodra, aby uzyskać 10-20 stopni uniesienia. Pozycje drenażone kilka xdz przez 10 - 30-60min. Pozycja Trendelenburga gorzej znoszona przez starsze osoby lub ze schorzeniami ukł. krążenia
POZYCJE DRENAŻOWE PŁUCA PRAWEGO
Płat górny segment:
szczytowy PD:siad prosty O: między obojczykiem i łopatką
przedni PD:leżenie na plecach, z poduszką pod nieznacznie zgiętymi kolanami, rotacja tułowia w lewo O: między obojczykiem i sutkiem
tylny PD:leżenie na lewym boku z rotacją tułowia do przodu pod kątem 45 st,klatka piersiowa uniesiona O:szczyt łopatki
Płat środkowy PD:
leżenie tyłem rotacją tułowia w lewo pod kątem 45 st , z poduszką pod ??
+9+2,prawym bokiem, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego O:prawy bok na poziomie sutka
Płat dolny segment:
1)szczytowy PD:leżenie nabrzuchu , z poduszką pod brzuchem nieznaczna rotacja rułowia w lewo O: środek grzbietuna wysokości dolnega kata łopatki
2) podstawowy przedni PD:leżenie na plecach, z poduszką podzgiętymi kolanami, nieznaczna rotacja tułwia w lewo, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego O: z przodu na poziomie dolnych żeber
3) podstawowy tylny ; PD:leżenie na brzuchu z rotacją tułowia w lewo, z poduszką pod biodrami, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego O: z tyłu okolica kręgosłupa
4) podstawowy boczny PD:leżenie na lewym boku z poduszką pod miednicą, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego O:z tyłu na poziomie dolnych żeber
POZYCJE DRENAŻOWE PŁUCA LEWEGO
Płat górny segment:
szczytowy PD:siad prosty O: między obojczykiem i łopatką
2)przedni PD:leżenie na plecach, z poduszką pod nieznacznie zgiętymi kolanami, rotacja tułowia w prawo O: między obojczykiem i sutkiem
3)tylny PD:leżenie na prawym boku z rotacją tułowia do przodu pod kątem 45 st , klatka piersiowa uniesiona O:szczyt łopatki
Języczek PD:leżenie tyłem z rotacją tułowia w prawo pod kątem 45 st , z poduszką pod lewym bokiem, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego O:lewy bok na poziomie sutka
Płat dolny segment:
1)szczytowy PD:leżenie na brzuchu , z poduszką pod brzuchem nieznaczna rotacja rułowia w prawo O: środek grzbietuna wysokości dolnega kata łopatki
podstawowy przedni PD:leżenie na plecach, z poduszką podzgiętymi kolanami, nieznaczna rotacja tułwia w prawo, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego O: z przodu na poziomie dolnych żeber
podstawowy tylny ; PD:leżenie na brzuchu z rotacją tułowia w prawo, z poduszką pod biodrami, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego O: z tyłu okolica kręgosłupa
podstawowy boczny PD: leżenie na prawym boku z poduszką pod miednicą, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego O:z tyłu na poziomie dolnych żeber
Duszność wysiłkowa
Podczas wysiłku fizycznego następuje nadmierna w stosunku do obciążenia wentylacja płuc, przyspieszenie oddechów, mniejszy wzrost objętości oddechowej, wentylacji pęcherzykowej, pojawia się hipoksja, odruchowe zwiększanie wentylacji = chemoreceptory z zatoki szyjnej do hiperkapni.
Zmęczenie mm oddechowych występuje mm gdy wentylacja płuc przekracza 40% maksymalnej minutowej dowolnej wentylacji
Niedostateczne zwiększenie objętości wyrzutowej serca, znaczny wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej w czasie wysiłku
Wysiłek limitowany dusznością nie prowadzi do zakwaszania mm
Schorzenia układu oddechowego
Przew. Obtur. Zap. Oskrzel -Rozedma- ćwiczenia z oporem wydechu przez zwężonoe usta, rurkę, gwizd, przez rurkę do butelki- powoduje wzrost ciśnienia w oskrzelach i zapobiega wydechowemu mechanizmowi wentylowemu. Przerwa oddechowa po zakończeniu wydechu, a nie wdechu!!. Ćwiczeniewydechu wspomaga się za pomocą nieelastycznej taśmy obejmującej klatkę piersiowąna wysokości dolnych żeber, którą napina się w fazie oddechu.
Astma oskrzelowa- zapobieganie napadom duszności, postępowanie w czasie napadu duszności-pozycja siedzące z lekkim pochyleniem do przodu, ułożenie przedramion na stole rozluźnienie mm, spokojne oddechy zbyt forsownego wydechu. Astma powysiłowa- rehabilitaca-stan chorego stabilny, pojemność wydechowa pierwszosekundowa nie mniejsza niż 80% normy.15 minut przed ćwiczeniami lek rozszerzajacy oskrzela
Wysiękowe zapalenie opłucnej-ułożenie chorego na zdrowym boku, nawet z pewnym przeprostem - poduszka pod bok- kilkakrotna w ciągu dnia rotacja tułowia do przodu i do tyłu przez 30-45 min. Po wchłonięciu wysięku z jamy opłucnej =ćw. Oddechowe przepony lub jej połowy po stronie chorej w ułożeniu na chorym boku. Ćw na boku zdrowym- tor żebrowy. Rozciągnięcie zrostów opłucnowych
ENDOSKOPIA I CHIRURGIA MAŁOINWAZYJNA
ENDON - WEWNĄTRZ SKOPEO - PATRZĘ
Rozwój techniki
światłowody
giętkie fiberoskopy
Połączenie endoskopii z:
USG
laserem
instrumentarium endoskopowym
HISTORIA ENDOSKOPII
1795 - Bozzini - wziernik oświetlany świecą
1868 - Bevan - wykorzystanie ezofagoskopu do usunięcia ciała obcego z przełyku
1868 - Kussmaul - pierwszy gastroskop z optyką soczewkową
1879 - J.Mikulicz-Radecki - pierwsza gastroskopia w raka żołądka
1932 - Schindler i Wolf - wprowadzenie wzierników półgiętkich
1950 - Uji - gastrokamera
1953-1955 - Gibiński - pierwsze prace na temat endoskopii w Polsce
1958 - Wirschowitz - endoskop giętki
PODZIAŁ ZABIEGÓW ENDOSKOPOWYCH
Endoskopia diagnostyczna:
oglądanie
pobieranie wycinków do badań hist.- pat.
Endoskopia zabiegowa:
tamowanie krwawienia z przewodu pokarmowego
usuwanie polipów
udrażnianie światła przełyku
protezowanie dróg żółciowych
Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego
Endoskopia dolnego odcinka przewodu pokarmowego
WSKAZANIA I PRZECIWWSKAZANIA DO ENDOSKOPII PRZEWODU POKARMOWEGO
WSKAZANIA
podejrzenie jakiejkolwiek patologii w obrębie przewodu pokarmowego
PRZECIWWSKAZANIA
brak zgody chorego
ostra niewydolność krążeniowo-oddechowa
perforacja przewodu pokarmowego
ostre oparzenie przełyku
niestabilna dławica piersiowa
atak dychawicy oskrzelowej
ostre zapalenie otrzewnej
megacolon toxicum
ZABIEGI NA PRZEŁYKU
Rozszerzanie zwężeń
rozszerzanie mechaniczne
udrażnianie zamkniętego światła
Niszczenie tkanki nowotworowej
termiczne
laser
koagulacja argonowa
koagulacja bipolarna
chemiczne
ostrzykiwanie etanolem
podawanie cytostatykow
Protezowanie przełyku
protezy plastikowe, samorozprężalne
Leczenie krwawień z żylaków przełyku
skleroterapia, podwiązywanie, zakładanie gumek
ZABIEGI NA ŻOŁĄDKU TAMOWANIE KRWAWIENIA
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy najczęstszą przyczyną krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego
Stale rośnie zachorowalność na chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy
Obecnie dotyczy 5-10% populacji dorosłych
2-3% pacjentów oddziałów chirurgicznych
to pacjenci z krwawieniem z przewodu pokarmowego w przebiegu choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy
ZABIEGI NA ŻOŁĄDKU TAMOWANIE KRWAWIENIA
Endoskopowe tamowanie krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest postępowaniem z wyboru
Diagnostyka endoskopowa
Lokalizacja miejsca krwawienia
Leczenie endoskopowe
TAMOWANIE KRWAWIENIA METODY
Wybór metody zależy od:
charakteru krwawienia
krwawienie z żylaków przełyku
krwawienie nieżylakowe
rodzaju zmiany
indywidualnych preferencji chirurga
Metody termiczne:
laser
koagulacja kontaktowa
koagulacja argonowa
Metody nietermiczne:
iniekcje - alkohol, adrenalina, sól fizjologiczna
klipsy
gumowe podwiązki
INNE ZABIEGI ENDOSKOPOWE
Polipektomia i mukozektomia
usunięcie polipa lub fragmentu nieprawidłowej błony śluzowej przy użyciu pętli diatermicznej
Endoskopowa przezskórna gastrostomia- PEG
przy zaburzeniach przyjmowania pokarmu i aktu połykania w przebiegu schorzeń neurologicznych
udary i guzy mózgu
pacjenci nieprzytomni
obrażenia twarzy
zaawansowane procesy nowotworowe jamy ustnej, gardła
ENDOSKOPOWA WSTECZNA CHOLANGIOPANKREATOGRAFIA EWCP (ERCP)
Polega na zakontrastowaniu dróg żółciowych i/lub trzustkowych przy pomocy cewnika wprowadzonego przez brodawkę Vatera pod kontrola aparatu RTG
Można wykonać też:
nacięcie brodawki Vatera - papillotomia
usunięcie konkrementu
kruszenie kamieni - litotrypsja
poszerzenie i protezowanie zwężeń
biopsję
ERCP - WSKAZANIA
Żółtaczka mechaniczna o nieznanej przyczynie
Kamica przewodowa
Ostre zapalenie trzustki na tle kamiczym
Podejrzenie patologii w obrębie brodawki Vatera
Stenoza dróg żółciowych
Bóle w nadbrzuszu o nieznanej etiologii
ERCP - PRZECIWWSKAZANIA
Ciąża
Takie, jak do każdego badania endosopowego
Torbiel rzekoma trzustki
Idiopatyczne ostre zapalenie trzustki
DRENAŻ PSEUDOTORBIELI TRZUSTKI
80% zmian torbielowatych trzustki to torbiele rzekome
Torbiel rzekoma to nagromadzenie soku trzustkowego ograniczone ścianą z tkanki łącznej powstałe w wyniku ostrego zapalenia trzustki, urazu trzustki lub przewlekłego zapalenia trzustki
DRENAŻ PSEUDOTORBIELI TRZUSTKI - METODA
Jest to wprowadzenie pod kontrolą USG przez kanał endoskopu lub pod kontrolą endoskopu wprowadzonego do żołądka jednego końca cewnika typu „double pigtail” do światła torbieli, gdy drugi koniec zostaje umieszczony w żołądku, dwunastnicy lub wyprowadzony przez powłoki
ZABIEGI NA JELICIE GRUBYM
Rektoskopia
podwiązywanie żylaków odbytu
Sigmoidoskopia
polipektomia
Kolonoskopia
koagulacja laserowa lub argonowa zmian angiodysplastycznych, naczyniaków, nowotworów
LAPAROSKOPIA- HISTORIA
1901 - von Ott - pierwsza próba laparoskopii diagnostycznej z użyciem lusterka czołowego
1901 - Kelling - pierwsza udana laparoskopia z zastosowaniem cystoskopu u psa
1910 - Jacobeus - pierwsza torako- i laparoskopia u człowieka
1938 - Veress - wprowadzenie igły do wytwarzania odmy otrzewnowej
1986 - Semm - wprowadzenie automatycznie sterowanego insuflatora gazu
1987 - Mouret - PIERWSZA CHOLECYSTEKTOMIA
LAPAROSKOPIA - IDEA METODY
Laparoskopia umożliwia wziernikowanie jamy otrzewnej oraz przeprowadzanie zabiegów operacyjnych przy użyciu kamery i narzędzi operacyjnych wprowadzonych przez niewielkie nacięcia w powłokach jamy brzusznej
Chirurgia małego dostępu
LAPAROSKOPIA - KORZYŚCI I PRZEWAGA NAD METODĄ TRADYCYJNĄ
„Złoty standard” w leczeniu:
kamicy pęcherzyka żółciowego
choroby refluksowej przełyku
niektórych przepuklin jamy brzusznej
Zalety:
zmniejszenie bólu pooperacyjnego
mniejsze ryzyko powikłań zakrzepowych
mniejsze ryzyko wystąpienia przepuklin pooperacyjnych
szybszy powrót do sprawności fizycznej
i aktywności zawodowej
krótszy czas trwania zabiegu i znieczulenia
LAPAROSKOPIA - NAJCZĘSTSZE ZABIEGI
Cholecystektomia
wskazania: zapalenie, kamica, polipy lub zastawki pęcherzyka żółciowego
powikłania: przecięcie i pooperacyjne zwężenia dróg żółciowych
Fundoplikacja
wskazania: choroba refluksowa przełyku
Zabiegi naprawcze przepuklin jamy brzusznej
polega na uzupełnieniu defektu ściany jamy brzusznej siatką prolenową mocowaną przy pomocy klipsów lub szwów endoskopowych
19