...................................................................

(pieczęć firmy)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA

Nazwa Wykonawcy : ..............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Siedziba Wykonawcy : .............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia pn. „Budowa zabudowy mieszkaniowej wielorodzinnej oznaczonej jako Stabłowice I, Stabłowice II, Stabłowice III, Stabłowice IV i Stabłowice V”, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, oświadczam, że w stosunku do firmy, którą reprezentuję, brak jest podstaw do wykluczenia z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy - Prawo zamówień publicznych.

.......................................................... ................................................................... miejscowość i data podpis osoby uprawnionej do

reprezentowania Wykonawcy

Uwaga :

W przypadku składania oferty wspólnej przez dwa lub więcej podmioty gospodarcze (konsorcja / spółki cywilne) oświadczenie podpisuje każdy z tych podmiotów.

Załącznik nr 4 do SIWZ

---