Niedokrwistości - anemie

1. definicja:

Jest to obniżenie we krwi obwodowej przy prawidłowym nawodnieniu

- liczby krwinek czerwonych [M < 4,5 mln/l, K < 4,0 mln/ l],

- hematokrytu [Ht u M < 42%, u K< 37%]

- stężenia hemoglobiny [M < 14g/dl, K > 12g/dl]

2. objawy kliniczne:

Niedokrwistość jest to zespół objawów. Objawy kliniczne wynikają z hipoksji i są mechanizmami wyrównawczymi ukł. oddechowego i krążenia. Może się objawiać:

- osłabieniem

- zawrotami i bólami głowy

- szumem w uszach

- występowaniem mroczków przed oczami

- męczliwością

- sennością

• drażliwością

3. Mechanizm niedokrwistości - jeden z nich lub kombinacja

1. utrata krwi

2. spadek prod. Erytrocytów - liczba spada o 10% na tydz (aplast, dyserytropoet, niedoborowa)

3. wzrost niszczenia krwinek czerw. (hemoliza) - liczba spada o >10% na tydz

4. diagnoza:

W diagnozowaniu oceniamy kształt i wielkość erytrocyta.

Określa się :

RDW - tzw. szerokość rozkładu krwinek czerwonych - ich zróżnicowanie

MCV - prawidłowa = 80 -100 fl

wzkaźnik retikulocytarny (prawidłowa lub > ret. -- krwawienie lub hemoliza )

Ht (szybki spadek przy braku zmian obj. Osocza -- krwawienie lub hemoliza )

stężenie hemoglobiny

liczbę krwinek

klasyfikacja morfologiczna niedokrwistości:

makrocytowa

- duża MCV > 100 fl

- przyczyny: niedobory B₁₂, niedobory kw.foliowego, choroby wątroby, alkoholizm,

niedoczynność tarczycy, leki (sulfonamidy, leki antymitotyczne)

mikrocytowa

- małe MCV < 80 fl

- przyczyny: niedobory żelaza, talasemie ( upośledzenie synt. Hb )

normocytowa

- prawidłowe MCV

- przyczyny: niedokrwistości chorób przewlekłych, niedokrwistości aplastyczne, PNN,

niedokrwistość hemolityczna, sferocytoza

I. Ostra niedokrwistość pokrwotoczna - normocytowa

1. etiopatogeneza

- masywny krwotok wskutek uszkodzenia naczyń (wrzód trawienny, nowotór, urazy

wielonarządowe)

- niewydolna hemostaza

2. objawy - wynikają z nagłego zmniejszenia objętości krwi >>> rozcieńczenie krwi płynem pozakomórkowym >>> zmniejszenie zdolności przenoszenia O₂:

- zależą od dynamiki krwotoku

- osłabienie

- zawroty głowy

- wzmożone pragnienie

- poty

- szybki oddech

- słabe lub szybkie tętno

- ciśnienie początkowo wyrównane (kompensacja przez wzrost oporu obwodowego i zwiększeniem objętości minutowej serca)

Przy długotrwałym krwotoku - wstrząs oligowolemiczny.

3. laboratorium:

- początkowo liczba erytrocytów, Ht, stęż. Hb w normie >>> odruchowy skurcz

naczyń

- płyn tk. dostaje się do krążenia i parametry obniżają się >>> niedokrwistość

normocytowa

- w kilka h po >>> granulocytoza i wzrost liczby płytek

- w kilka dni po >>> retikulocytoza

- w rozmazach >>> polichromatofilia i makrocytoza

- erytroblasty i wczesne formy leukocytów gdy krwotok masywny

II. Niedokrwistości aplastyczne - normochromiczno-normocytowe.

- zmniejszone wytwarzanie erytrocytów - tzw. niewydolność szpiku

- mechanizmy:

hipoproliferacja - brak erytropoetyny

hipoplazja - brak prekursorów erytrocytowych (wada puli kom. pnia / uszkodzenie

mikrośrodowiska szpiku)

myelophthisis - niedokrwistość z wyparcia (zastepowanie prawidłowych kom.

przez nieprawidłowe)

niedokrwistości hipoproliferacyjne:

- prawidłowe RDW

- retikulocytopenia

- niezdolność do zwiekszania masy erytrocytowej w odpowiedzi na niedokrwistość

- obniżenie produkcji erytropoetyny i zmniejszona odpowiedź na nią

- związana często z chorobą nerek, stanami hipometabolicznymi, niedoborem białek,

niedokrwistości hipoplastyczne(aplastyczne)

- zmniejszenie masy szpiku i pancytopenia obwodową (zaburzenie różnicowaia kom.

macieżystych)

- etiopatogeneza:

a) choroba rzadka, często u starszych, wrodzona (zesp. Fanconiego)

b) częściej nabyta

c) czynnik idiopatyczny lub wtórnie subst. chem. (benzen, arsen) i promieniowanie, a

także leki (antybiotyki, leki p.zapalne, p.drgawkowe)

d) mechanizm: ekspozycja na czynnik uszkadzajacy >>> tworzenie autoIg >>>

autoagresywne limfocyty T przeciw kom. pnia

aplazja czerwonokrwinkowa (PRCA):

- postaci : wrodzona i nabyta (samoistna lub czynniki toksyczne lub zakażenia

wirusowe)

- wybiórcze niszczenie prekursorów erytrocytów ( inne elementy nienaruszone)

- postać ostra szczególnie u dzieci przy zakażeniu parwowirusem

postać przewlekła ma związek z grasiczakami, zaburzeniami immunologicznymi

leki, toksyny, białaczką

• diagnostyka : liczba retikulocytów obniżona

liczba leukocytów < 1500/ul

stężenie Fe w surowicy podwyższone

obniżona liczba płytek

III. Niedokrwistości dyserytropoetyczne:

zespoły mielodysplastyczne MDS:

- grupa chorób komórek klonalnych pnia - zaburzenia rozwoju kom. macierzystych

- nieefektywna hematopoeza przy prawidłowej liczbie komórek szpiku >>> cytopenia,

najczęściej niedokrwistość + dyserytropoeza

dyserytropoeza - zmiany morfologiczne o typie megaloblastycznym lub

paraerytroblastycznym; ziarenka Fe ułożone pierścieniowo wokół jądra

-normochromiczno-normocytowa

-spad. akt. ukł. erytrocytowego

- nieskuteczne leczenie wit. B₁₂ i kwasem foliowym

- pozaszpikowa hematopoeza (wątroba, śledziona)

- ostra białaczka szpikowa po miesiącach lub latach

-zwłóknienie szpiku

-rozmaz - anizocytoza, poikilocytoza, ob. erytroblastów

- laboratorium:

1. wzrost MCV (średnia objętość krwinki),

2. wzrost RDW (szerokość rozkładu objętości erytrocytów),

3. małopłytkowość + płytki olbrzymie, ziarnistości płytek nieprawidłowe,

4. leukocytoza podwyższona, obniżona lub prawidłowa

5. dysgranulopoeza ze spadkiem aktywności peroksydazy i fosfatazy zasadowej

6. nieprawidłowe ziarnistości neutrofilów i eozynofilów

niedokrwistości spowodowane zaburzeniem utylizacji Fe - syderoblastyczne

- spowodowane nieprawidłowym wykorzystaniem Fe do syntezy Hb

- mikrocytowo-hipochromiczna

- wysokie RDW (dwie populacje krążących erytrocytów-duże i małe)

- pilichromatofilne, tarczowe, nakrapiane erytrocyty obecne we krwi obwodowej

- wzrost stęż. Fe i ferrytyny w surowicy

- wzrost wysycenia Fe transferryny

- przepełniene Fe mitochondria przerośniętych erytroblastów

- Fe nie pojawia się w krążących erytrocytach

IV. Niedokrwistości niedoborowe:

- hipochromiczno-mikrocytowe

- wynikają z zaburzenia syntezy hemu lub globiny

- różnicowanie:niedobór Fe,wadliwy transport Fe, zaburzenia w utylizacji i reutylizacji

1. diagnostyka laboratoryjna:

1. stężenie i zdolność wiązania Fe - TIBC

- istotna jest zależność między stężeniem i zdolnością wiązania

- stęzęnie: M - 75-150 g/100 ml, K - 60 - 140 g/100 ml

stęż. Fe duże - w stanach hemolizy, w zespołach przeładowania (hemochromatoza i

hemosyderoza);

stęż. Fe niskie - w niedoborze Fe, w chorobach przewlekłych

- zdolnosć wiązania Fe - 250-450 g/100 ml i jest podwyższona w niedoborze Fe

organizm wykorzystuje 10% dostarczanego z pokarmem Fe

2. ferrytyna:

surowicza

- określa poziom Fe zgromadzonego w tkankach

- glikoproteina wiążąca Fe

- prawidłowo 30-300 ng/ml

- jej stężenie w osoczu odpowiada ilości zmagazynowanej w tkankach

niskie steżenia w niedoborach

wysokie w stanach przeładowania oraz w patologiach (białko ostrej fazy w zapaleniu

wątroby oraz w nowotworach - p.pokarmowego, białaczkach, ch. Hodgkina)

erytrocytowa

- prawidłowe stęż. w erytrocycie 5-48 attogramów / erytrocyt

niskie przy niedokrwistościach

wysokie w przeładowaniu (hemochromatoza)

3. zaburzenia metabolizmu Fe

- prawidłowa ilość Fe: M - 3,5g, K - 2,5g (mniejsza masa, mniej magazynów)

- aktywna część Fe : Hg = 2100mg, mioglobina = 200 mg, enzymy = 150,

nieaktywna w tkankach : ferrytyna = 700mg, hemosyderyna = 300mg

wchłanianie Fe

- zapotrzebowanie 10-20 mg Fe/24h

- interakcje z innymi pokarmami mogą zmniejszać dostępność Fe

- w niedoborze Fe wchłanianie wzrasta

- wchłanianie w XII-cy i górnej części jelita czczego

- ilość Fe związanego z ferrytyną jest odwrotnie proporcjonalna do ilości wchłanianej

metabolizm Fe

- Fe przenoszone przez transferrynę

- tranferryna wiąże się z receptorami erytroblastów >>> mitochondria i wbudowanie w

protoporfirynę >>> hem

- niezużyte Fe przenoszone do magazynów w tkanekach

+ ferrytyna otacza Fe i magazynuje w hepatocytach, szpiku, śledzionie, erytrocytach,

surowicy,

+ hemosyderyna - również magazynuje Fe w wątrobie i szpiku

niedokrwistość z niedoboru żelaza

- hipochromiczno-mikrocytowa

- spowodowana przewlekłą utratą krwi

- w stanach fizjologicznych: ciąża, dorastanie, dzieciństwo

- erytrocyt: mały, blady, niskie MCV, puste magazyny Fe

- należy odróżnić od: talasemi, hemoglobinopatii, niedokrwistości syderoblastycznej,

zatrucia glinem

2. etiologia:

- utrata krwi [M-zwykle utajone krwawienie z p.pok., K-nadmierne miesiączki]

- wzrost zapotrzebowania lub spadek wchłaniania Fe

- gastrektomia

- przewlekła wewnątrznaczyniowa hemoliza

3. patogeneza:

niedobór Fe rozwija się w 5 etapach:

1. wzrost utraty Fe >>> opróżnianie magazynów w szpiku >>> stęż. Hb i Fe prawidłowe, spadek ferrytyny >>> kompensacyjny wzrost absorbcji Fe z pokarmu >>> wzrost transferryny

2. wyczerpanie magazynów w szpiku

zaburzenie erytropoezy gdy stęż. Fe poniżej 50 g/100 ml ; wysycenie transferryny poniżej 16%

3. niedokrwistość normochromiczno-normocytowa - erytrocyty staja się mniejsze

4. pojawia się mikrocytoza i hipochromia

5. pojawiaja się objawy kliniczne niedoboru Fe; piknocytoza

niedokrwistość megaloblastyczna

- nieprawidlowa synteza DNA przy zachowanej syntezie RNA

- wzrost masy cytoplazmy i dojrzewanie komórek

- dyserytropoeza kom. szpiku

- eliminacja nieprawidłowych kom. prowadzi do wzrostu stężenia bilirubiny i kwasu

moczowego

- może pojawić się małopłytkowość, retikulocytopenia i leukopenia

- przyczyny: niedobór B₁₂, kw. Foliowego, leki p.nowotworowe i immunosupresyjne

+ tab 38/333

niedokrwistości z niedoboru wit. B₁₂

niedokrwistość Addisona - Biermera (złośliwa)

- łączy się z czynnikiem wewnętrznym Castel'a wydzielanym pzrez kom. okładzinowe

żołądka, który jest niezbedny do prawidłowego wchłaniania się w jelicie krętym

- B₁₂ związana jest z białkiem trankobalaminą (TC I - forma magazynu i TC II -

forma transportowa)

- większość witaminy znajduje się w wątrobie a w surowicy 0,1%

- wydalanie głównie z żółcią

przyczyny:

- zmniejszone wchłanianie B₁₂, (brak wydzielania odpowiednich ilości czynnika

wewnętrznego; przewlekłe zapalenie trzustki, zespoły złego wchłaniania, leki

chelatujące wapń, kw. aminosalicylowy)

- gastrektomia (niedobór miejsc absorbcji)

- przewlekłe zanikowe zapalenie bł.śluzowej żołądka (immunologiczne podłoże przy

niedoborach hormonalnych)

- obrzęk śluzakowaty

- dieta jarska

- choroby jelita krętego

- bruzdogłowiec szeroki

- zespół ślepej pętli (absorbcja witaminy i czynnika przez bakterie )

- niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki

- alkohol

- leki

objawy:

- charakterystyczna triada objawów

niedokrwistość

zmiany w przewodzie pokarmowym

zaburzenia neurologiczne

- osłabienie,

- pieczenie i wygładzenie (Huntera) języka

- zaburzenia czucia powierzchownego i wibracji, parestezje i objawy piramidowe

niedokrwistość z niedoboru kw. Foliowego

- wchłanianie kwasu w XII-cy i górnej cz. jelita cienkiego

- stężenie w surowicy 3-21 ng/ml

stężenie w erytrocycie 160 - 640 ng/ml

prawidłowa ilość kwasu w organizmie - 70 mg (1/3 w wątrobie)

przyczyny:

- uboga dieta

- przewlekłe schorzenia wątroby

- złe wchłanianie w j. cienki

- leki przeciwdrgawkowe i antykoncepcyjne (zmniejszenie wchłaniania)

- leki cytostatyczne i p.bakteryjne

- ciąża, laktacja, przewlekła hemoliza, długotrwałe dializy

laboratorium:

- wzrost RDW

- niska liczba retikulocytów

- anizocytoza, poikilocytoza

- hipersegmentacja neutrofilów

- steżenie kw.foliowego i B₁₂, niskie

V. Niedokrwistości wywołane nadmierną hemolizą (hemolityczne)

- skrócony czas życia erytrocytów (hemoliza)

- prawidłowo 120 dni >>> makrofag >>> śledziona

- szpik nie może skompensować szybkiej utraty erytrocytów

patomechanizm

hemoliza zewnątrznaczyniowa

- w kom. śledziony, wątroby, szpiku

- skutek defektów wewnątrzkrwinkowych i bł. kom. erytrocyta lub cz. Zewnętrznych

- towarzyszy: późnym reakcjom poprzetoczeniowym, hemoglobinopatiom, chorobom

autoimmunohemolitycznym, sferocytozie, hipersplenizmowi, chorobom wątroby

- powiększona śledziona niszczy nieprawidłowe lub pokryte p.ciałami erytrocyty

- Hb rokładana jest do aminokwasów i urobilinogenu

hemoliza wewnątrznaczyniowa

- w świetle naczyń lub wątrobie

- w skutek znacznych nieprawidłowości struktury i erytrocyty pokryte dopełniaczem

- towarzyszy: reakcjom po wymianie zastawek serca, po przetoczeniu krwi niezgodnej

grupowo, w zimnicy

- zawartość haptoglobin zmniejszona (Fe pozostaje w ustroju dzięki wiązaniu się Hb z

haptoglobiną)

- gdy poziom wolnej Hb>500 mg/ml - surowica ma kolor żółtoróżowy

kompensacja szpikowa hemolizy:

- pobudzenie erytropoezy niedoborem O₂ > wzrost syntezy erytropoetyny

- wzrost produkcji erytrocytów x 6

- przy skróceniu życia erytrocytów więcej niż o ¹/₂ >>> retikulocytoza

przy skróceniu poniżej 15 dni - pełne objawy niedokrwistości hemolitycznej

laboratorium:

- żółtaczka (załamanie systemu wiązania bilirubiny z kw.glukuronowym w wątrobie)

- ponad to: sterkobilina (stolec) i urobilinogen (mocz)

- prawidłowy połowiczny czas życia = 28-36 dni

gdy około 18 - świadczy o hemolizie

- retikulocytoza

- wzrost aktywności LDH

- rodzaje przeprowadzanych badań: znakowanie SICr, badanie morfologii,

elektroforeza Hb, badanie aktywności enzymów czerwonokrwinkowych, oporności

osmotycznej, odczyn Coombsa, badanie na obecność zimnych aglutynin, testy

hemolizy w środowisku kwaśnym w obecności sacharozy

niedokrwistości hemolityczne z przyczyn wewnątrzkrwinkowych

1. talasemie

- ilościowe zaburzenia syntezy Hb (wrodzony defekt syntezy globiny)

- mikrocytoza, anizocytoza, poikilocytoza,

- MCV obniżony, RDW prawidlowy

- kompensacyjny wzrost zawartości HbF

2. enzymopatie czeronokrwinkowe

- niedobór glukozo - 6 - dehydrogenazy

- dochodzi do wytrącania Hb i hemolizy śródnaczyniowej w warunkach stresu

oksydacyjnego

- cialka Heinza w krwi obwodowej

3. niedokrwistości spowodowane wadliwą syntezą Hb (hemoglobinopatie)

- zaburzenia genetyczne Hb (nieprawidłowe własności fizyczne i chemiczne)

- łagodna postać u heterozygot, ciężka u homozygot

- diagnozuje się na podstawie badań elektroforetycznych

- HbS - sierpowata (zmiany czynności wielu narządów, zaburzenia mikrokrążenia, czas życia erytrocytów do 17 dni, Ht = 18-32 %,retikulocytoza, chorzy wrazliwi na spadek aktywności szpiku wywołany zakażeniami- parwowirus, pneumokoki, salmonella, wir.Epsteina-Barr'a)

4. niedokrwistości wywołane zmianami błonowymi

- zaburzenia struktury białek błony

- ilościowe i funkcjonalne zaburzenia białek cytoszkieletu (spektryna, aktyna)

wrodzona eliptocytoza

- rzadka, dziedziczona dominująco

- zaburzenia białek błony kom.

- owalne, eliptyczne erytrocyty

- nieznaczna hemoliza

- powiększenie śledziny (jej usunięcie znosi hemolizę)

wrodzona sferocytoza

- przewlekła, dziedziczona dominująco

- mutacja genów białek blonowych (spektryna, ankyryna)

- hemoliza erytrocytów sferoidalnych, niedokrwistość, żołtaczka, powiększenie

śledziony,

- anemia hemolityczna, splenomegalia, sferocytoza

etiopatogeneza:

- uszkodzenie błony erytrocyta wpływa na jego elastyczność >>> erytrocyt zostaje

zatrzymany w mikrokrążeniu śledziony >>> erytrocyt jest niszczony

5. nabyte wady błony komórkowej

stomaicytoza

- erytrocyty w ksztalcie ust ze szczelina w centrum

niedokrwistości hemolityczne z przyczyn pozakrwinkowych

1. niedokrwistości wywołane nadczynnością ukł. siateczkowo - śródbłonkowego

hipersplenizm - splenomegalia

- powiększenie sledziony

- zwiekszenie jej funkcji filtrującej i fagocytującej

- cytopenia i hiperplazja kom. szpiku

- wzrost śledzionowej sekwestracji erytrocytów

- zwiększenie obj. osocza

- towarzyszy leukopenia i trombocytopenia

2. niedokrwistość z przyczyn immunologicznych

autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna (AINH)

- autoprzeciwciała łącza się z erytrocytami

- auto-Ab wykrywane za pomocą testu Coombsa

- K>M

- objawy: nagłe, slenomegalia,

- ciężka niedokrwistość (czasem śmiertelna)

- polichromatofilia, wysokie MCHC, odczyn antyglobulinowy +, IgG i dopełniacz

obecne na erytrocycie

- Ab mogą powstać samoistnie, po stymulacji lekami lub chorobą

hemosyderoza; hemochromatoza

- hemosyderoza-przewlekłe przeładowanie tkanek żelazem bez ich uszkodzenia

+ pojawia się w płucach i nerkach (nadmierna wewnątrznaczyniowa hemoliza lub

nocna napadowa hemoglobinuria >>> Hb filtrowana w kłębuszkach >>> Fe

odkładane w nerkach)

+ towarzyszy z. Goodpasture'a i stenozie z.mitralnej przy nawracajacych krwotokach

- hemochromatoza-odkładanie Fe z uszkodzeniem tkanek

w wyniku recesywnej cechy na chromosomie 6

nocna napadowa hemoglobinuria (PNH)

- przyczyna: brak białka PIG blony, powodujący nadwrażliwość erytrocytów na

dopełniacz

- w nocy obniża się pH i dochodzi do hemolizy

- skłonność do zakrzepicy

- objawy: niedokrwistość, bóle brzucha, ciemny mocz,

- laboratorium: hemoglobinuria, hemosyderynuria w moczu nocnym

Nadkrwistosci

Nadkrwistość prwdziwa (czerwienica pierwotna)

- choroba przewlekła

- idiopatyczna

- wzrost l. erytrocytów, granulocytów, płytek

patofizjologia:

- M>K, około 60 r.ż.

- objawy: świąd skóry, zakrzepica tt, splenomegalia, leukocytoza, bazofilia, wzrost

liczby płytek i nieprawidłowa ich budowa

- hematopoeza pozaszpikowa (wątroba, śledziona)

Nadkrwistość wtórna

- wzrost l.erytrocytów, przy prawidłowej l.innych kom.krwi

- postacie:

1. hipoksemiczna:

- towarzyszy przewlekłym chorobom płuc, wewnątrzsercowymi przeciekami krwi z P

na L, połączonymi z hipoksemią

- przy przebywaniu na wysokościach i w bezdechu nocnym

2. humoralna:

- wywołana wzrostem sekrecji erytropoetyny (guzy lub cysty nerek)

- ponad to :wątrobiaki móżdżku, mięśniaki macicy

czerwiń palaczy:

- powstaje karboksyhemoglobina w wyniku wdychania dymu tytoniowego

- nadkrwistość w wyniku niedotlenienia tkanek

Nadkrwistość rzekoma (zespół Geisbocka):

- w wyniku spadku obj. Osocza wartość Ht, Hb i erytrocytów pozornie zwiększone

- u M z nadciśnieniem i hiperlipemią

zaczerwienienie twarzy

Skazy krwotoczne - zaburzenia hemostazy

1. podział:

- naczyniowe

- płytkowe (75% wszystkich)

- osoczowe

2. badania ukł. hemostazy

- czas krwawienia wg. Duke'a (1-5 min.)

Spadek ilości płytek poniżej 50 x 10⁹/l

Zaburzenie czynności płytek.

Choroba von Willebranda.

- liczba płytek

- czas kaolinowo-kefalinowy (tzw. APTT = 37-46 sec.)

Dłuższy niż 45 sec. - zaburzenia w aktywacji wewnątrzpochodnej ukł.

krzepnięcia.

Niedobór VIII, IX, XI, XII, kalikreiny, kinin.

- czas protrombinowy (14-16 sec).

Dłuższy niż 16 sec. - zaburzenia w aktywacji zewnatrzpochodnej.

Niedobór II, V, VII, X.

Wydłużenie APTT.

- czas trombinowy (14-16 sec.)

Zaburzenia polimeryzacji fibrynogenu (hipo/dysfibrynogemia).

Fibrynogen prawidłowy - obecność inhibitorów.

Fibrynogen obnizony - DIC.

Naczyniowe skazy krwotoczne:

1. przyczyna:

- anomalie budowy i czynności ścian naczyń (wrodzone / nabyte)

2. rozpoznanie - badanie przedmiotowe

- plamica

- wybroczyny i podbiegnięcia krwawe

- masowe krwotoki

3. podział:

wrodzone :

- rzadkie

- wrodzone zmiany struktury kolagenu

Choroba Rendu-Oslera:

- anomalia naczyń krwionośnych spowodowana mutacja genu dla TGF-

- AD

- osłabienie ściany naczyń włosowaych i drobnych żył

- poszerzenia naczyń w błonie śluzowej

- tętniaki tetnicze i żylne w narządach wewnętrznych

- objawy: (1) rodzinna obecność objawów, (2) poszerzenie naczyn w postaci guzków w

skórze i bł. śluzowych, (3) krwawienie z nosa, krwioplucie, smoliste stolce

- powikłania:

krwotoki płucne >>> niedokrwistość >>> zgon

przewlekły DIC

Skazy w przebiegu wrodzonych chorób tk. łącznej:

- dotyczy z. Marfana i z. Ehlersa-Danlosa

- defekty w syntezie kolagenu >>> nadmierna kruchość naczyń >>> krwawienie

(podpajęczynówkowe, z p. pokarmowego) >>> zgon

nabyte:

- częste

- wywołane procesami zapalnymi lub autoimmunologicznymi naczyń

Plamica alergotokstczna - z. Schonleina-Henocha:

- aseptyczne zapalenie naczyń o podłożu immunologicznym poprzedzone ostrym

zakażeniem dr. oddechowych (streptococcus)

- dotyczy: drobnych naczyń skóry, stawów, p. pokarmowego, nerek

- dzieci

- patogeneza:

Powstaja kompleksy immunologiczne (IgA+dopełniacz) odkładające się w ścianie

naczyń. Dochodzi do martwicy z naciekiem leukocytów wielojądrzastych.

IC >>> ogniskowe, rozrostowe zapalenie kłębuszków nerkowch >>> uszkodzenie nerek

- objawy: wysypka krwotoczna na kończynach i pośladkach, bóle brzucha, krwiste stolce,

bóle i obrzęki stawów, krwiomocz.

Plamica naczyniowa:

- objawy: wybroczyny w skórze, wtórne zmiany zanikowe i barwnikowe na skórze

kończyn dolnych.

- u chorych starszych i wyniszczonych.

- przyczyny: niedobór wit. C, długotrwałe podawanie leków (sulfonamidy, furosemid,

allopurinol, soli złota, związków jodu), w zakażeniach (paciorkowce, salmonella,

wirusy- odra, malaria, ospa wietrzna)

Płytkowe skazy krwotoczne:

- spowodowane zmniejszeniem liczby płytek (< 100 000/l) lub upośledzeniem ich

czynnosci przy prawidłowej ilości.

- dochodzi do nieprawidłowości w formowaniu skrzepu

Małopłytkowość:

1. spowodowana:

- spadkiem produkcji płytek

- sekwestracją w śledzionie

- nadmiernym niszczeniem lub zużyciem

2. podział:

wrodzona - zmniejszenie trombocytopoezy przy nadmiernym niszczeniem płytek (nie- lub immunologicznym)

nabyta:

I-spowodowana obniżeniem trombocytopoezy (amegakariocytowe)

II-spowodowana nadmiernym niszczeniem płytek (megakariocytowe)

• polekowa immunologiczna plamica małopłytkowa (heparyna, chinidyna, sulfonamidy, leki p.cukrzycowe, sole złota, ryfampicyna) (tab 42)

• potransfuzyjna plamica małopłytkowa

- przypomina ITP

- brak Ag PLA-1 u chorego >>> transfuzja krwi z PLA-1 >>> produkcja Ab

przeciw PLA-1

- ustępuje po 2 tyg.

• poinfekcyjna plamica małopłytkowa (dzieci)

3. objawy:

- liczne wybroczyny krwotoczne na skórze kończyn i twarzy

- drobne wybroczyny w miejscach niewielkicj urazów

- krwawienia z błon śluzowych (nos, p.pok, dr. moczowych, po zabiegach chir.)

Obniżeninie ilości płytek także u chorych na HIV, po transfuzji, u alkoholików.

4. laboratorium

- oznaczenie wielkości płytek (MPV - śr. obj. płytek)

wzrost wielkości - wyrównawcze zwiększenie produkcji

- czas krwawienia

znacznie wydłużony

- czas protrombinowy i kaolinowo-kefalinowy prawidłowe

- pomiar IgG

- badanie szpiku przy podejżeniu białaczki

- testy serologiczne na HIV

Samoistna plamica małopłytkowa na tle immunologicznym (ITP):

- u dzieci po zakażeniach wirusowych; u dorosłych ma charakter przewlekły

- Ag wirusa wzbudza syntezę Ab >>> Ab łączy się z rec. płytkowym >>> kompleksy Ig

- powsają Ab przeciw strukturalnemu Ag płytek - autoAb

- objawy: wybroczyny, plamica, krwawienia z bł.śluzowych, spadek liczby płytek,

przewaga dużych płytek

Inne na tle immunologicznym:

- chorzy na HIV

- immunortombocytopenie wtórne do SLE lub ch. limfoproliferacyjnych

- polekowa

- poprzetoczeniowa

Małopłytkowość na tle leczenia heparyną (HIT):

- 1-5% chorych otrzymujących heparynę

- najważniejsza wśród polekowych

- tworzenie kompleksów heparyna-Ab i wiązanie ich przez rec. błonowe płytek

- tworzy się biały zakrzep (zagregowane płytki i włóknik)

- patogeneza:

• heparyna + czynnik płytkowy PF4 z ziarnistości  >>> kompleks zwiększa produkcję IgG >>> IgG wiązą się z kompleksem i z płytkami >>> powastawanie skrzepów

• PF4 wiąże się też z glikozainami śródbłonka naczyń >>> uszkodzenie śródbłonka

>>> wzrost czynników tkankowych i trombiny >>> silny ból kończyny z brakiem

tętna

• spadek ilości płytek

Inne małopłytkowości:

- małopłytkowość wtórna wywołana sekwestracją płytek w powiększonej śledzionie.

Może wystąpić w różnych schorzeniach przebiegających ze splenomegalią (np. marskość

wątroby). Liczba płytek < 50 000/l.

- małopłytkowość wtórna wywołana posocznicą Gram -.

Przyczyny : DIC, powstawanie kompleksów immuno., aktywacja dopełniacza

Zespół hemolityczno-mocznicowy:

- charakterystyczna objawy:

* nagle pojawiająca się małopłytkowość

* hemoliza

* ostra niewydolność nerek z bezmoczem

- głównie u niemowląt, małych dzieci, kobiet w ciąży

- patogeneza:

zakażenie Gram - >>> DIC >>> odkładanie włóknika we włośniczkach kłębuszków nerkowych i ostrej niewydolności nerek

Zaburzenia czynności płytek krwi:

- wywołane defektem wewnętrznym płytek (przy ich prawidłowej liczbie) i obecnością

czynnika zewnętrznego (lek)

- dochodzi do upośledzenia powstawania skrzepu >>> przedłużony czas krwawienia

Dziedziczne zaburzenia płytek krwi:

- objawy: podbiegnięcia krwawe, krwawienia po usunięciu zębów, przedłużenie czasu

krwawienia

- przyczyna: dziedziczny defekt czynności płytek (np.ch von Willebranda)

- badania: oznaczenie Ag czynnika von Willebranda (czynnik VW), badanie agregacji

płytek

Choroba von Willebranda:

- A D

- nieprawidłowości cz.VW: typ I - ilościowe, typ II - jakościowe

- cz. VW białko osoczowe wydzielane przez kom. śródbłonka

* niezbędny w adhezji płytek do struktur podśródbłonkowych w miejscu uszkodzenia

* tworzy w osoczu kompleksy z cz. VIII

Trombastenia Glanzmanna:

- A R

- objawy: samoistne krwawienia z p. pok lub naczyń mózgowych

- laboratorium: wydłuzony czas krwawienia, niezdolnosć płytek do agregacji, anomalie

receptora dla fibrynogenu w bł. kom. płytek

Nabyte zaburzenia czynności płytek:

- towarzyszy: z. mielodysplastycznym i mieloproliferacyjnym, mocznicy, makroglobulinemii, szpiczakowi mnogiemu, warskości wątroby, SLE, po podaniu leków (penicylina, nowa cefalosporyna, aspiryna)

Osoczowe skazy krwotoczne:

Dziedziczne osoczowe skazy krwotoczne - hemofilie:

- hemofilia A (niedobór cz. VIII) - 80% wszystkich, hemofilia B (niedobór cz. IX)

- przyczyna: defekt genu kontrolującego syntezę cz. VIII lub IX w wyniku mutacji

punktowej, delecji cz. genu, mutacji regulacyjnej funkcji genu

- chorują mężczyźni (gen na ch. X)

- laboratorium:

* przdłużony czas kefalinowy

* prawidłowy czas krwawienia

* prawidłowy czas protrombinowy

- objawy:

* zależą od stopnia ciężkości choroby

* krwawienia wtórne po zabiegach

* krwawienia z nosa

* krwawienia z pępowiny u niemowląt

* krwawinia podskórne

* do mięśni

* do stawów

Nabyte osoczowe skazy krwotoczne:

- przyczyny:

* niedobór witaminy K

* choroby wątroby

* DIC

* antykoagulanty we krwi obwodowej

DIC - rozsiane wykrzepianie sródnaczyniowe

- wewnątrznaczyniowa aktywacja ukł. krzepnięcia z tworzeniem rozsianych

mikrozakrzepów w końcowych odcinkach łożyska naczyniowego, wywołana chorobami

podstawowymi

- z powodu zużycia cz. krzepnięcia (fibrynogen, cz.V i VIII) i płytek >>> może dojsć do

skazy krwotocznej

- etiologia:

* rozpoczyna się gdy w krwi pojawi się substancja o aktywności tromboplastyny

tkankowej, która inicjuje krzepnięcie

* DIC jest następstwem:

~ powikłań położniczych (tromboplastyna z macicy do krążenia matki)

~ zakażeń Gram -

~ nowotworów

~ urazu głowy

~ powikłania operacji gr. krokowego

~ ukąszenia węża

- patogeneza:

uszkodzenie tkanek >>> uszkodzenie śródbłonka >>> uszkodzenie elementów

morfotycznych krwi (płytki, makrofagi)

- laboratorium:

* małopłytkowość

* znacznie przedłużony czas protrombinowy i kefalinowy

* znaczny spadek stężenia fibrynogenu

* spadek stężenia cz. krzepnięcia (szczególnie V i VIII)

Choroby przedniego płata przysadki mózgowej

1. Wstęp:

zaburzenia osi podwzgórzowo - przysadkowej spowodowane są przez:

- zmianami strukturalnymi przysadki

- nadmiernym wydzielaniem jednego lub więcej hormonów*

- niedostatecznym wydzielaniem jednego lub więcej hormonów*

*głównie wśród chorych z nowotworem przysadki lub podwzgórza

- upośledzenie czynności podwzgórza

- leki

- choroby obwodowych gruczołów dokrewnych

- zespół pustego siodła (przepuklina oponowa uciskająca przysadkę / najczęściej u

otyłych kobiet z nadciśnieniem tętniczym i lekim śródczaszkowym, zaburzeniem

miesiączkowania)

zwiększenia wielkości przysadki objawia się przez:

- powiększenie siodła tureckiego na RTG czaszki

- zaburzenia hormonalne

- zaburzenia widzenia (ucisk na skrzyżowanie nerwów wzrokowych)

- wzrosta ciśnienia śródczaszkowego

2. Niedoczynność przedniego płata przysadki mózgowej

- polega na niedoborach hormonalnych wywołanych częściową lub całkowitą utratą

czynności przedniego płata przysadki

1. przyczyny:

pierwotnej niedoczynności:

- nowotwory naciekające siodło tureckie:

* najczęściej gruczolaki przysadki

* craniopharyngioma (guzy wywodzące się z kom. nabłonkowych kieszonki Rathkego)

* histocytoza X (ziarniniak eozynofilowy)

- niedokrwienna martwica:

* z.Sheehana (poporodowa martwica wskutek masywnej utraty krwi)

* urazy głowy

* ch. naczyniowe mózgu (głównie w cukrzycy)

* zakrzepy naczyniowe lub tętniaki

* zapalenie opon mózgowych

* ropnie przysadki

* czynniki jatrogenne (po naświetleniach, po chirurgicznym usunięciu przysadki)

- przewlekłe zapalenia

* gruźlica

* kiła

* sarkoidoza

- torbiele wewnątrzsiodłowe

- choroby z naciekiem przysadki

wtórnej niedoczynności:

- pierwotne uszkodzenia podwzgórza:

* guzy podwzgórza

* szyszyniaki

* oponiaki

* wyściółczaki

* przerzuty nowotworowe

* procesy zapalne i urazy

2. objawy:

*zależą od przyczyny choroby i rodzaju niedoborowego hormonu

- spadek wydzielania gonadotropin

- spadek wydzielania innych hormonów (GH, prolaktyny, TSH, ACTH)

* przy uszkodzeniu szypuły przysadki i podwzgórza także spadek wydzielania ADH

- obniżenie czynności gruczołów endokrynnych będących w osi z przysadką:

• niedoczynność tarczycy (niedobór TSH)

• niedoczynność kory nadnerczy (niedobór ACTH) powoduje osłabienie mięśniowe, niedociśnienie tętnicze, nietolerancją stresu i zakażeń

kobiety (spadek LH i FSH lub nadmierne wydzielanie prolaktyny):

• brak krwawień miesięcznych

• zanik drugorzędowych cech płciowych

• bezpłodność

mężczyźni:

• impotencja

• zanik jąder

• zanik drugorzedowych cech płciowych

• zmniejszenie spermatogenezy

• bezpłodność

W z. Sheehana (poporodowa martwica przysadki) występuje:

- brak laktacji po porodzie

- łatwe męczenie

- utrata owłosienia łonowego i pod pachami

3. Nadczynność przedniego płata przysadki

Gruczolaki przedniego płata

- prowadzą do mechanicznego ucisku sąsiednich struktur i nadprodukcji hormonów

1. podział:

mikrogruczolaki (<10mm, dają objawy nadczynności hormonalnej)

makrogruczolaki (uciskają skrzyzowanie wzrokowe)

2. objawy:

zależą od wielkości, szybkości wzrostu i wydzielania :

* gigantyzm i akromegalia (nadmiar GH)

* ch. Cushinga (nadmiar ACTH)

* prolaktynoma (nadmiar PRL)

* guzy TSH i LH/FSH

3. patofizjologia:

- polega na mutacji w podjednostce  białka Gs regulującego transdukcję sygnału

- wydłużenie czasu działania sygnału

Gigantyzm / Akromegalia

- nadmierne wydzielanie GH

- spowodowane gruczolakiem kom. somatotropowych

gigantyzm przysadkowy:

- rzadka występująca

- dotyczy wieku dziecięcego - przed zamknięciem nasad chrzęstnych kości długich

- objawy:

* nadmierny wzrost szkieletu

* niewielkie zniekształcenia kości

* opóźnienie dojrzewania płciowego

* hipogonadyzm (spadek gonadotropin)

akromegalia:

- najczęściej między 30-50 r.ż.

- występuje po zamknięciu nasad chrzęstnych kości długich

- objawy:

* pogrubienie rysów twarzy

* obrzęki tkanek miękkich dłoni i stóp

* nadmierne owłosienie

* skóra grubsza i ciemniejsza

* wzrost wielkości i czynności gruczołów łojowych i potowych (nadmierna potliwość)

* przerost łuków brwiowych i żuchwy (prognatyzm - progenia)

* ochrypły, pogrubiały głos (przerost chrząstek krtani)

* powiększony język z głębokimi bruzdami

* powiększone małżowiny uszne i nos

* nadmierny przerost żeber

* przerost chrząstek stawowych ze skłonnością do nadżerek i martwicy

* uszkodzenie nerwów obwodowych (ucisk przez tkankę włóknistą)

* uporczywe bóle głowy

* zawęzenie pola widzenia

* powiększenie: serca, trzustki, wątroby, śledziony, tarczycy, przytarczyc, nerek

* hiperfosfatemia (na skutek wzrostu wchłaniania fosforanów w cewkach nerkowych)

* impotencja u 1/3 chorych mężczyzn

* zaburzenia lub brak miesiączki u kobiet

gruczolaki wydzielające ACTH - ch. Cushinga:

- najczęstrza przyczyna hiperkortyzolemii

- 8 x częściej u K niz u M

prolactinoma - hiperprolaktynemia:

- najczęstrze zaburzenie funkcjonalne przysadki - stanowi 60% pierwotnych guzów

- nadprodukcja PRL i wtórne zablokowanie produkcji hormonów gonadotropowych

- objawy:

* mlekotok u 80% kobiet i 20% mężczyzn

* niepłodnosć

* spadek libido

* spadek gęstości kości

Chroby tylnego płata przysadki mózgowej

- tylny płat przysadki to magazyn ADH i oksytocyny produkowanych w jj.nadwzrokowym i

przykomorowym podwzgórza

- ADH walniany jest pod wpływem spadku ciśnienia osmotycznego osocza co powoduje

wzrost pragnienia i utrzymanie izoosmii.

1. Moczówka prosta (ośr. moczówka prosta, wazopresynozależna moczówka prosta)

- spowodowana niedoborem endogennej wazopresyny (AVP/ADH)

- objawy:

* poliuria (wydalanie dużych ilosci rozcieńczonego moczu)

* plidypsja (nadmierne pragnienie)

- podział:

* CDI - ośrodkowa moczówka

* NDI - norkowopochodna moczówka

1. CDI

- w wyniku zaburzenia czynności osi podwzgórzowo-przysadkowej powodującej zmiany w

syntezie i uwalnianiu AVP

- objawia się gdy liczba uszkodzonych neuronów wydzielniczych przekracza 85%

- przyczyna:

* idiopatyczna/wrodzona - zanik jąder podwzgórzowych

* wtórna/nabyta - spowodowana czynnikami chorobowymi

• urazy czaszki (głównie złamanie podstawy czaszki)

• nowotwory nad i wewnątrzsiodłowe

• histocytoza

• zarniniaki (sarkoidoza, gruźlica)

• uszkodzenia naczyń krwionośnych (tętniaki, zakrzepy)

• zakażenia (zapalenia móżgu i opon mózgowo-rdzeniowych)

• uszkodzenia jądra nadwzrokowego i przykomorowego

• uszkodzenia podwzgórza lub szypuły przysadki mózgowej

- może być przejściowa (uszkodzenie tylnego płata przysadki) lub całkowita

2. NDI

- przyczyny:

* wrodzona - niewrażliwość cewek nerkowych na działanie ADH i zwiększenie klirensu

metabolicznego ADH w wyniku defektu receptora V2 lub akwaporyny 2 (białka kanałów

wodnych)

* nabyta -

• leki (sole litu, fluorki) w 20-30% prowadzą do NDI

• anemia sierpowata

• amyloidoza

• ciąża (zwiększona aktywnosć wazopresynazy w osoczu)

• nefropatie (hipokaliemiczna, hiperkalcemiczna, zaporowa-po usunięciu przeszkody)

3. objawy:

• może wystąpić w każdym wieku

• przewlekła lub nagła

• polidypsja (wzmożone pragnienie)

• poliuria (wielomocz) 3-10 l/dzień, b. rozcieńczony (<200 mOsm/l) w wyniku utraty kanałów wodnych zaleznych od ADH

• nykturia (nocne oddawanie moczu)

• bardzo szybko może dojść do odwodnienia

• hipernatriemia - chory nie jest w stanie utrzymać równowagi pomiędzy odwodnieniem a przyjmowaniem sodu >>> spadek reakcji na bodźce słowne i fizyczne >>> napady padaczkowe >>> śpiączka

- różnicowanie CDI i NDI

• spadek obj. moczu i wzrost jego osmolalności i niski poziom ADH - CDI

• bez zmian i wysoki poziom ADH - NDI

2. Zespół niewłaściwego uwalniania ADH (SIADH)

objawy

- prawidłowe lub nadmierne uwalnianie AVP

- hiponatremia

- hipomolalność płynów ustrojowych

- hipourykemia

- obniżenie poziomu kreatyniny

- obniżenie kw. moczowego i mocznika przy braku hipowolemi

przyczyny

- nowotwory

- choroby OUN

- choroby płuc

- leki

- przyczyny samoistne

patofizjologia

- przy spożyciu > niż 18 l/dzień lub przy braku elektrolitów w wodzie diureza nie jest w

stanie wyrównać wolnej wody

- niedoczynność kory nadnerczy (niedobór aldosteronu) >>> nerkowa utrata sodu >>>

utrudnione wydalanie wody i wzrost uwalniania ADH (w wyniku spadku obj. osocza)

- w ch.płuc >>> spadek impulsacji z baroreceptorów płucnych

- w urazach czaszkowych >>> przerwanie dróg hamujących uwalnianie ADH

Hiponatriemia podlega regulacji przez uwalnianie ANP.

objawy

Głównie neurologiczne, w wyniku wzrostu ciśnienia śródczaszkowego i obrzęku mózgu.

- osłabiebie reakcji na czynniki środowiskowe

- nudności

- wymioty

- drgawki i śpiączka

Choroby przytarczyc i metabolizm wapnia

1. hormony związane z metabolizmem wapnia, fosforanów i kości

• PTH

• wit. D [1,25(OH)₂D₃]

• kalcytonina

wapń

• 90% w kościach i zębach a 10% w mięśniach (szkiel, serc, gładk)

• w surowicy w formie:

- związanej z białkiem 45-50% (albuminy, globuliny) [wiązanie

wzrasta w alkalozie a spada w kwasicy]

- zjonizowanej 40-45% [skurcz mięśni, przewodnictwo nerw-mięś.

krzepliwość krwi, steruje wydzielaniem PTH]

- kompleksów (z cytrynianami, fosforanami, wodorowęglanami)

* receptory dla wapnia w -przytarczycach, nerce, kom. tarczycy, mózgu

3. metabolizm wapnia:

- głównie PTH i 1,25(OH)₂D₃

- transfer jonów wapnia z kości, p.pok. i pramoczu do osocza

spadek zjonizowanego wapnia > wzrost PTH > wzrost reabsorpcję w kanaliku dystalnym i pętli Henlego oraz uwolnienie wapnia z kości > prawidłowy poziom wapnia

*hipokalcemia przy wysokim PTH

- małe wydalanie wapnia z moczem

*hiperkalcemia pierwotna z wysokim PTH

- zwiększone uwalnianie z kości

- wzrost absorbcji z jelita

powoduje to wzrost wapnia w moczu pierwotnym i wzrost wydalania wapnia

4. metabolizm fosforanów:

- PTH ułatwia wydalanie (hamowanie transportu zależnego od Na w kanalikach)

- hipofosfatemia zwiększa poziom fosforanów (przez konwerscję 25(0H)2D3 do 1,25(OH)₂D₃ która działa na jelita i nerkę) - wzrost fosforanów

- hiperfosfatemia > obniża przez spadek tej konwersji działanie 1,25(OH)₂D₃

> spadek wapnia (wiązanie w kompleksy) > wzrost uwalniania PTH >

wzrost nerkowego wydzielania wodorowęglanów > kwasica nerkowa

5. mechanizm działania PTH

- zwiększenie śródkomórkowej mobilizacji wapnia

- aktywacja komórek

-zachodzi na 2 etapach:

1. szybki - mobilizacja Ca i fosforanów z przedziałów znajd. się w bezpośrednim kontakcie z pł. wewkom.

2. Wolny - zależy od rozpadu kości i ic zmian str.

6. mechanizm działania wit. D

- dotyczy jelit i kości

- powoduje zwiększenie transportu jelitowego wapnia

- zwiększa syntezę osteoklastów

- zapewnia prawidłową mineralizację osteoidu

7. kalcytonina

- obniża poziom wapnia w surowicy

- hamuje uwalnianie wapnia i fosforanów z kości

- zwiększa pulę i aktywność osteoblastów

- antagonista PTH i wit.D

- rec. na cz. wstępującej pętli Henlego i osteoklastach

- prod. przez kom C tarczycy

- hiperkalcemia, gastryna, cholecystokinina, zmiany poz. wapnia

pobudzają uwalnianie

Nadczynność gruczołów przytarczycowych

Pierwotna nadczynnosć:

- spowodowana zwiększoną produkcją i wydzielaniem PTH w wyniku:

- gruczolaków, raków, rozlanego przerostu kom. przytarczyc

1. etiologia:

- 80% pojedyncze lub mnogie gruczolaki kom. przytarczyc

- obejmuje wszystkie 4 lub jeden z gruczołów

tab 50 tab 51

2. patogeneza:

- wzrost wydz. PTH :

• wzrost uwalniania wapnia z kości

• wzrost wchłaniania wapnia z p.pok.

• wzrost wydalania fosforanów z moczem

- hiperkalcemia i hipofosfatemia we krwi

- spadek czułości uwalniania PTH w odpowiedzi na zmiany poziomu wapnia

- powiększone przytarczyce

- przesunięcie punktu odniesienia w prawo (stęż. wapnia, przy którym

uwalnianie PTH = ½ max.)

- przytarczyce stają się mniej wrazliwe na zmiany kalcemi

- upośledzenie czynności nerek (kamica nerkowa, uropatia zaporowa)

- odkładanie sie wapnia w tk. miękich, zmiany przewodnictwa nerwowego i

czynności CSN

- zmiany kostne (podokostnowa resorbcja kości, osteoporoza,)

- nadczynnosć może być spowodowana defektem genu PRAD1/chr.11

odpowiedzialnego za odowanie PTH

3. objawy: tab 52

- nawrotna kmica nerkowa - 10-15% chorych

- przełom hiperkalcemiczny - 4,0-4,85 mmol/l (zaburzenia świadomości,

obrzęk płuc, hipowolemia, nudności, wymioty, bóle brzucha)

4. wyniki badań lab. tab 53

Wtórna nadczynność przytarczyc:

- zwiększone wydzielanie PTH w wyniku hipokalcemi której przyczynami są:

* spadek parathormonu

* oporność tkanek na PTH (tzw. rzekoma niedoczynność przytarczyc)

* hipomagnezmia (biegunka, zaburzenia wchłaniania, alkoholizm),

* obniżona produkcja 1,25(OH)₂D₃

* hipoalbuminemia (bo objawy hipokalcemii zależą od poziomu frakcji wapnia

zjonizowanego)

Etiologia:

hipokalcemia > nadczynnosć przytarczyc

przyczyny hipokalcemii:

• niedostateczne wchłanianie Ca⁺⁺, z p.pok.

• niedostateczna podaż Ca⁺⁺ w pokarmach

• nadmierne odkładanie Ca⁺⁺ w kościach

• nadmierna utrata Ca⁺⁺ z moczem

• upośledzona hydroksylacja wit.D

• niedostateczne wchłanianie wit.D

• wzrost stężenia fosforanów w surowicy (ostra i przewlekła niewydolność nerek)

Patogeneza:

hipokalcemia > mechanizmy homeostazy > wzrost wydzielania PTH > przerost przytarczyc

Objawy:

• zmiany kostne

• zmiany nerkowe

• poziom Ca⁺⁺ prawidłowy lub obniżony w surowicy

• przy prawidłowej funkcji nerek poziom fosforanów obniżony a PTH podwyższony

Rodzinna hiperkalcemia:

- AD

- bezobjawowa hiperkalcemia z prawidłowym lub podwyższonym PTH

- zmniejszone wydalanie wapnia z moczem (hiperkalcemia hipokalciuryczna)

- polega na genetycznym defekcie receptora wrażliwego na zmiany poz. Ca⁺⁺

w surowicy (przytarczyce i nerki- wapń nie jest uwalniany do moczu)

- objawy : bezobjawowo z hiperkalcemią w surowicy

Niedoczynność gruczołów przytarczycowych

Pierwotna niedoczynność:

- brak przytarczyc lub niedostateczna synteza PTH

- Etiologia:

• przypadkowe wycięcie przytarczyc przy strumectomii (operacji wola tarczycy)

• uszkodzenie przytarczyc przy stosowaniu jodu, prom. RTG (u chorych z

rakiem lub tyreotoksykozą)

• urazy mechaniczne szyji (wypadki samochodowe)

• stany zapalne tarczycy

• wrodzony brak przytarczyc TAB 54

- Patogeneza:

niski poz. PTH powoduje

• hipokalcemię ( wzrost pob struktur nerwowo-mięśniowych - tężyczka)

• hiperfosfatemię (spadek wydalania fosforanów w kanaliku proksymalnym w wyniku braku promocyjnego działania PTH)

- Objawy:

> tężyczka jawna (symetrycznie występujące toniczne skurcze mięśni, najpierw skurcze rąk > przedramion > ramion > mm. twarzy, bezdech podczas napadu, zachowana świadomość < padaczka nie)

> tężyczka utajona (dodatni objaw Chvostka-skurcz mm twarzy i Trousseau- bolesny skurcz mm nadgarstka po zaciśnięciu w okolicy mankietu), lub jako równoważniki tężyczki(skurcz powiek, światłowstręt, podwójne widzenie, napady astmy oskrzelowej, bóle wieńcowe, bóle brzucha )

> zmiany troficzne narządów

> zaburzenia neurologiczne (pląsawica, parkinsonizm)

> zaburzenia psychiczne (depresja)

> zaćma

> zmiany troficzne skóry

- Laboratorium:

> hipokalcemia

> hiperfosfatemia

> obniżony lub brak PTH

> obniżenie 1,25(OH)₂D₃

RTG:

> zwapnienia w jj podstawy mózgu

> zagęszczenie struktury kostnej

EKG:

> wydłużenie odc QT

OSTEOMALACJA

Niedostateczna mineralizacja kosci

Zbitej i gąbczastej

Niedobor wit D

-zaburz wchłaniania z p.pok

-mala podaz w pokarmie

-zbyt słabe nasłonecznienie

zaburz. Przemiany wit D

wątrobowe - marskość, leki

↓ 25 (OH) D3

nerkowe (przewlekla niewydol)

↓ 1,25 (OH)2 D3

rozmiekanie kosci

↓zawartosci soli Ca przy prawidł

zachowaniu macierzy

prawidl wielkość i lb odwapnionych

beleczek

Objawy: bole kostne wygiecie kosci

Koncz dolne na kształt O

Adynamia, zmiana położenia szyjki

k.udowej, osłab. m.posladkow-

z chodem kołyszącym

strefy Loosera- poprzecznie do osi

dlugiej kosci przybrzeżne przejaw.

- odwap. Osteoid

Lab: ↓Ca praw↑ PO4 ↑fos.zasad.

KRZYWICA

Zaburz mineralizacji i dezorg.strefy

wzrostu gdzie jest chrz.nasadowa

1.z niedoboru wit D

2. oporna na wit D -genetyczna

VDDR1- upośledź 1alfahydroksylazy

VDDR2- zaburz czynności rec.witD

3. niedoczyn. fosfatazy zasadowej

brak wapnienie istoty podstawowej

chrząstki- kom chrząstki nie obumieraja

dezorg architekt.strefy wzrostu

Objawy:spłaszczenie potylicy

Opóźnienie zrastania ciemiączek

Miekna kosci czaszki

↑guzow czolowych- glowa ■

lordosis kyphosis scoliosis

kl.piersiowa-lodkowata lejkowata

bruzda Harissona-wklesniecie zeber

w miejscu przyczepu przepony

rozaniec krzywiczy-zgr zeber w

miejscu przejscia chrząstki w kosc

kolana koslawe lub szpotawe

płaskostopie

OSTEOPOROZA

Zmnieszenie masy prawidl uwapnionej

kosci

↓zawartosc soli mineralnych

↓macierz organiczna

↓lb i scienczenie beleczek kostnych

OSTEOPOROZA PIERWOTNA 95%

-u ludzi młodych -rzadko

-pomenopauzalna typ I

-starcza typ II

OSTEOPOROZA WTORNA 5%

-hiperkortyzolizm hipergonadyzm

nadczyn. Tarczycy

-zaburz wchłanianie, niedobor Ca

-unieruchomienie

-jatrogennie(glikokortykoster,heparyna)

CH.WRODZONE:

Osteogenesisimperfecta Ehlers-D,Marfan

RZS

Ryzyko:wiek plec genetyka

1.↑przebud kosci >3,4% rocznie

wczesny okres po menopauzie

2. ↓przebud kosci <3,5 % rocznie

po 10 latach od ostatniej miesiaczki

typ I -pomenopauzalna

wiek: 50-70

plec: kobiety

utrata k. beleczkowej, mniej korowej

lokalizacj: trzony kręgów

etiologia: ↓ estrogenow

typ II - starcza

wiek: >70

plec: K:M 2:1

rowna utrata beleczkowej korowej

lokalizacja: szyjka k.udowej

k.ramieniow, promieniowa, trzony

kręgów

etiologia: wiek,brak ruchu, Ca D

Okresy: 1osteopenia, 2osteoporoza

(bez złamań) 3osteopor.-zlamanie

1-3 kregow 4 zaawansowana osteopor.

Zlam.kregow wielomiejscowe

I innych kosci tez

Objawy: bole kostne ↑lamliwosci

Przy lekich urazach i samoistnie

Spłaszczenie trzonow kręgów

Okrągłe plecy, garb

Labor: surowica Ca i PO4 -prawidl

Fosfataz.zasadowa- prawidle lub↑

CUKRZYCA

komA-glukagon,

komB-insulina proinsulina peptyd C

amylina GABA

komD-somatostatyna

komPP-polipeptyd trzustkowy

+ wydz insuliny:

nerwowe: Ach - na M3

Na, A - β2

Hormony:GIP VIP CCK4

Glukagon

Pokarm: glukoza aminokwasy

- wydz insuliny:

nerwowe: Na A - α 2

hormony: insulina somatostatyna

katecholaminy

przenośniki glukozy:

GLUT1- erytrocyt, srodblonek nacz.

Bariery krew-mozg

GLUT2-hepatocyty kom beta trzustki

GLUT3- tk. Mozgowa

GLUT4-miesnie adipocyty fibroblast

GLUT5-kom jelita cienkiego

STRES WYSIŁEK FIZYCZNY

Adrenalina kortyzon GH pobudzaja

wydzielanie glukagonu

Adrenalina hamuje wydz insuliny

REG. WYDZIEL. INSULINY

↑POZIOMU GLUKOZY

Glu transportowana do kom. Β

Przez GLUT2 -niskie powinowactwo

Do glukozy

↑ metabolizmu GLU ↑ATP

ATP + pompe ATP Na +K+

ATP - odplyw jonow K

Depolaryzacja kom beta

Aktywacja wapniowa

Egzocytoza- uwalnianie insuliny

peptduC i malo proinsuliny

okres poltrwania 3-5min

REC INSULINY:

Watroba miesnie tk tluszczowa

Watroba-synteza glikogenu

Lipogeneza synteza VLDL

Zahamowanie oksydacji tluszcz

I ektogenezy

Miesnie- GLUT4-wychwyt Glu

+glikogenogenezy -glikogenolizy

tkTluszcz- ↑ lipaze lipoproteinowa

hydroliza VLDL i trojglicerydow

- lipolizy ↓WKT ↓ketogenezy

wychwyt Glu przez GLUT4

GLUKAGON

Glikogenoliza glukoneogeneza

Lipoliza ektogeneza

AKTYW.INSULINOPODOBNA

SUROWICY -NSILA-sklad:

Somatomedyny ILGF 1 i 2

Synteza w wątrobie wiązane

Przez rec insulinowy

Rola-procesy anaboliczne (+GH)

Transport somatomedyn

Rozwoj przewlekłych powikłań

Cukrzycy- ↑GH somatomedyn

Prolifer. srodbl naczyn siatkowki

I kom mezangialnych kłębuszka

CUKRZ. INSULINOZAL TYP 1

10% przypadkow w każdym wieku

czesciej dzieciństwo dojrzewanie

hiperglikemia sklonosc do kwasicy

ketonowej- bezwzględny niedobor

Insuliny - leczenie insulina

Etiologia:zniszczenie 90% kom B

Przez uwarunk.genet.proces immuno

Logiczny. Autoantygen- GAD

Naciek makrofagow Lim T B

Zniszczenie kom B zachowanie A

Najpierw Ab przeciw GAD potem

ICA-Ab wyspowe cytoplazmatyczne

ICSA - Ab wyspowe powierzchniow

IAA - Ab przeciw insulinie

U osob z określonymi fenotypami

HLA-D (DR3, DR4, DR3/DR4)

Wskaznik zgodnosci cukrzycy typ1

U blizniat monozygot - 50%

CUKRZ. INSULINONIEZAL TYP2

Hiperglikemia, brak tendencji do

Kwasicy ketonowej

U chorych powyżej 30 r.ż

85% zwiazana z otyłością

wskaźnik zgodności cukrzycy typ2

u bliźniąt monozyg 90%

czynniki genet determinuja występow

cukrzycy typu 2 - brak związku z

określ. fenotypami i Ab wyspowymi

prawidłowy stosunek kom A do B

i prawidl. liczba komorek Ai B

-↓ uwalniania insuliny

- insulinoopornosc tkanek

zależność miedzy poziomem insuliny

w osoczu a wiekiem i masa ciala

hiperglikemia - dzialanie toksyczne

na kom -↑pirwotne zaburz.wydzielania

insuliny

insulinoopornosc-wrodzona lub nabyta:

↓ lb rec,↓funkcji rec , defekt GLUT

INSULINOPATIE

Kliniczne objawy cukrzycy typ2

Insulina nie laczy się prawidłowo

Z rec insulinowymi

Typ A-defekt rec insulinowych

typ B - Ab przecie rec,insulinowemu

↑ insuliny we krwi i prawidl reakcja

glikemiczna po podaniu ins.egzogennej

CUKRZYCA INSULINONIEZALEZNA

MŁODOCIANYCH - AD

Często bezobjawowo, osoby szczuple

W okresie dojrzewania

1.Defekt genu kod. Glukokinaze

2. amylina ↓ uwalnianie insuliny -

odkladanie amyloidu w kom B

hamuje synteza glikogenowa

↓ wrażliwość miesni na insuline

przyczyna ↑ masy ciala

C.zwiazana z chorobami trzustki

U alkoholikow, Azja Afryka - sposób

Odzywiania - osoby wyniszczone

Niedobory bialka ch.trzustki

-zapal. Rak trzustki

-hemochromatoza

-resekcja chirurg. Masy trzustki

C z endokrynopatii

↑sklonnosci do cukrzycy typ1

akromegalia (GH) zesp Cushinga

(kortyzol) nadczyn.tarczycy(tyroksyna)

pheochromocytoma(aminy ↓katechol)

glucagonoma estrogeny PRL

C. lipodystroficzna

Zanik podskórnej tk tluszczowej

Wywoluje insulinoopornosc

Związek z genet. Uwarunkowanymi

Zmianami rec insulinowego

Cukrzyca -przez subst. Toksyczne

Preparaty grzybobójcze cytotoksycz.

Dla wysp trzustki

PATOGENEZA

Brak fizjolog skutkow dzialania insuliny

Niezdolność tk wrażliwych na isnuline

Do wychwytu glukozy

Cukrzyca typu 1

Brak szczatkowego uwalniania insuliny

Hiperglikemia i lipoliza →kwasicaketon.

Brak wyrównania dzialania glukagonu

Watroba- ↑WKT ↑ketogenezy VLDL

Tk.tluszcz ↓lipaza lipoproteinowa która

Hydrolizuje VLDL i trojglicerydy

Glukoza-↓wychwytu przez tk GLUT4

Glikogenoliza glukoneogeneza

Aminokwasy- ↓wychwytu ↓syntezy

Bialek, aminokwasy wykorzystane

Do glukoneogenezy

Cukrzyca typu 2

Ze zmniejszonym wydz. Insuliny

Poziom glukozy na czczo prawidłowy

Bo dzialanie insuliny wystarcza by

Zrównoważyć dzialanie glukagonu

Stad brak kwasicy ketonowej

Gdy niedobory insuliny wieksze

To brak równoważenie i wysoki

Poziom glukozy na czczo i po posiłku

POWIKLANIA OSTRE

Objawy hiperglikemii:

Glikozuria - poliuria - diureza osmot.

Polidypsja, utrata masy ciala mimo

Dobrej podazy pokarmu

Utrata 75gGlu/dobe=↓ 300 kcal

Kwasica ketonowa

pH<7.3 HCO3<15mmol/l

typ1 - typowa

typ 2 - stres zakazenia gdy ↓mechanizm.

Wyrównawczych

Glukozuria wielomocz- diureza osmot.

Aby utrzymac obj osocza:

1.polidypsja

2 przejscie plynu z przestrzeni

srodkom do pozakom

kom.nerwowe - ochrona przed

odwodnieniem- wnikanie Turyny

i subst osmot.czynych, grożba obrzeku

mozgu

gdy deficyt płynów droga ustna-

wymioty nudności to=

HIPOWOLEMIA

1. ↓perfuzji nerek i klirensu Glu

2. + hormonow antagonistycznych

glukagon- ↑glikogenolizy ↑Glukozy

↑ ketozy - dzialanie lipolityczne

hiperglikemia - spiaczka ketonowa

GL przyczyna to odwodnienie

kom.nerwowycha nie kwasica

osmolalnosc osocza >340 mOsm/l

hipertrojglicerydemia VLDL

ketogeneza - ketonemia ketonuria

kwasica plynu pozakom-↑wentylacji

↓HCO3 w surowicy

pH,7.2 oddech Kussmaula

zapach acetonu z ust

W kwasicy:

Utrata jownow Na+ K+ z moczem

↓Na+ w surowicy ↓K+ w komorce

↑K+ w surowicy ↓ PO4 w surowicy

Objawy: osłabienie brak łaknienie

pragnienie senność 30%gastropareza

90% ↑amylazy slinowej

Leczenie: woda+elektrolity+insulina

Kwasica mleczanowi

typAbezwzgledny lub względny brak

tlenu glikoliza beztlenowa

z ↑mleczanow

typ B leki defekty enzymat.

Glukoneogenezy cukrzyca choroby

watrpby nerek

↓HCO3 luka anionowa hiperglikemia

szybki przebieg kompensacja nerkowa

nie jest w stanie wyrównać

a oddechowa -male możliwości

oddech Kussmaula bez ketonemii

Spiaczka hiperosmotyczna

Mech taki jak w kwasicy ketonowej

Ale ponieważ istnieje szczatkowe

Uwalnianie insuliny to zahamowanie

Lipolizy nie doprowadza do kwasicy

Rozwoj objawow mniej dramatyczny

Chorzy pozniej ida do lekarza

W kwasicy śmiertelność 10x wieksza

Tutaj- wieksza hiperglikemia

I odwodnienie, szybsze przekroczenie

progu 340 mOsm/l czestsza spiaczka

pH krwi i HCO3 w surowicy - prawidle

Objawy: odwodnienie kom CSN

Zaburzenia świadomości, drgawki

Zaburz.ukl krazenia tachykardia

Zapasc

Hipoglikemia - szczeg. Typ1 cukrzycy

Po cw fiz w okresie miedzyposilkowym

↑hormonow antagonistycznych

glukagon katecholaminy

Objawy- drzenie pocenie się potem

Splatanie spiaczka

W nocy- silne pocenie się poranne

bole glowy

↓reakcji metabol na glukagon potem

na katecholaminy

Leczenie: szybkie doustne podanie glu

Domięśniowe glukagonu

Nadmiar glu- hiperglikemia z odbicia

POWIKLANIA PRZEWLEKLE

Zaburzenie krzepliwości

Nadkrzepliwosc krwi - zaburzenie

czynności plytek i hemostazy osoczow.

Mikroangiopatie - teorie:

Genetyczna (predysp dziedziczna)

Hormonalna( ↑somatostatyny)

Immunolog (odkladanie komplex. Imunol)

Metaboliczna - 2 teorie

1.bl podstawna naczyn 3x↑ kolagenu

↓ ilość proteoglikanow- spowodowane

↑nieodwracalnie glikozylowanych

bialek dlugozyjacych AGE

AGE wiaze się z bl podstawna naczyn

AGE wiaze się z makrofagami

Uwalnianie cytokin (IL-1 TNFalfa)

↑przepuszczalnosci naczyn

tworzenie zakrzepow

↓zdolnosc do rozluźniania

glikacja generuje wolne rodniki

uszkodzenie komorek

2. teoria poliolowa

kom srodblonka maja reduktaze

aldolowa- zamienia glu na alkohol

gromadzenie w kom sorbitlu

↑osmolarnosci plynu srodkom

↓mioinozytolu i ↓ ATP-azy NaK+

Hipoksja tkankowa =↓procesow

Glikolitycznych w erytrocytach

↓2,3 BPG przesuniecie krzywej

wysycenia w lewo utrudnione

oddawanie tlenu w tankach

Hipoksja- ↑ VEGF

Retinopatia cukrzycowa

85% chorych czesciej w cukrzycy typ1

cukrzyca typ 2 - 20 %

retinopatia prosta- w oftalmoskopie

widac zmiany w siatkowce

rozpoczyna rozwoj ślepoty

ftokoagulacja by zapobiec

obrzekowi plamki,retinopatii proliferac

ischemia siatkowki - ↑VEGF

angiogeneza nowe kapilary ↑napiecia

włókien elastycznych - możliwość

odklejenia siatkowki

Nefropatia cukrzycowa

Bezobjawowa do czasu niewydolności

Nerek 30-50 % cukrzyca typu1

Mniej u cukrzykow typu 2

Cukrzyca typu1 -zmiany klebkowe

poprzedza hiperfiltracja - bo spada

opor przed i poza klebkowy

mikroalbinuria nie wystepuje przez 5

pierwszych lat cukrzycy

Cukrzyca typu 2 - miazdzyca

zapobiega hiperfiltracji

mikroalbinuria - obecna w czasie

rozpoznania culrzycy

wczesny objaw: mikroalbuminuria

↓proteoglikanow w bl podstawowej

klebka, utrata ujemnego ladunkufiltra

nerkowego- przechodzenie bialek o lad

ujemnym- albuminy

pogłębienie uszkodzenia - proteinuria

0,5g/dobe - mikroskopowo- zespol

stwardnienia kłębków

proteinuria 2,5x ↑ u cukrzykow typ1

i z cis.rozkurcz >90 mmHg

Makroangiopatie

`czesciej w cukrzycy 2, 60%zgonow

znaczenie lipolizy, ↑WKT ↑VLDL

nie SA one wyłapywane przez rec

dla LDL - ale przez makrofagi

wytwarzaja one subst chemotaktyczne

zachodzi migracja kom miesni gldkich

pogrubienie bl mięśniowej dużych naczyn

przyspieszony rozwoj miażdżycy

i choroby niedokrwiennej

cukrzyca typ1- brak objawow w poczat

kowym okresie

cukrzyca typ2- miazdzyca podczas

rozpoznania

Nadciśnienie tetnicze

W obu typach cukrzycy związane ze

↑ Na+ w przestrzeni pozakomorkowej

przewodnienie ↓uwalniania reniny

cukrzyca1- nadciśnienie równocześnie

równocześnie nefropatia, niewydolność

nerek=zaburzenie homeostazy wodno

elektrolitowej

cukrzyca 2 - nadcis nadpis cukrzyca u

starszych otyłych insulinoopornych

Neuropatia cukrzycowa

Obwodowa symetryczna czuciowa

Polineuropatia - zaburzenie czucia

W nerwach obwodowych rozmieszcz

W postaci skarpetek rękawiczek

Zmiany rozpoczynaja się dystalnie

Często bezobjawowo czasem

Mrowienie drętwienie parestezje

Konczyn bole hiperestezja

Cukrzyca w starszym wieku-

Ostre bolesne mononeuropatie

Nerwu 3,4,6 samoistne wycofanie

W ciagu tygodni miesięcy

Neuropatia wegetatywna

U chorych na cukrzyce z polinuero

Patia -hipotonia ortostatyczna

Zaburzenie pocenia, impotencja

Zmiana funkcji ruchowej pęcherza

moczowego przełyku żołądka jelita grub

Stopa cukrzycowa

Do owrzodzen predysponuje neuropatia:

Zaburzenie percepcji urazow

Nieprawidl rozklad masy ciala

Początek- zakazenia grzybicze- uszkodz

Skory miedzy palcami, pęknięcia owrzodz

Enia- wtorna infekcja bakteryjna

Brak bolu bo jest neuropatia

Zkazenie postepuje glebiej- zapalenie

Szpiku kosci stop, zapalenie tk lacznej

Hospitalizacja- bo ryzyko toksemii

Trwałego inwalidztwa

Zaburz.gosp.lipidowej

↑trojglicerydow ↑VLDL ↓HDL

↑LDL bo rozpad VLDL

↓oczyszczenia osocza z LDL

bo ↓aktywnosci rec LDL

cukrzyca 1 -zmiany lipidowe wyrównane

podaniem insuliny

cukrzyca 2 - u otyłych insulinoopornych

konieczna redukcja masy ciala

NADNERCZA

Niedoczynność nadnerczy

1. pierwotna - uszkodzenie nadnerczy

2. wtórna - spadek wydzielania ACTH

Pierwotna, przewlekła niewydolność kory nadnerczy - choroba Addisona.

1. etiologia:

- zanik kory nadnerczy w wyniku procesów autoimmunologicznych (80%)

- zniszczenie tkanki gruczołowej przez proces zapalny (gruźlica,HIV), nowotwór, amyloidoza, martwica

- może wystąpić w każdym wieku niezależnie od płci

- ujawnia się w czasie stresu metabolicznego lub urazu

2. patofizjologia - dochodzi do upośledzenia biosyntezy gliko i mineralokortykoidów

niedobory kortyzolu i aldosteronu (ch. Addisona)

- wzrost wydalania sodu z moczem, potem, śliną, a spadek wyd K+ i H+

- w rezultacie > obniżenie stężenia sodu i jonu chlorkowego oraz podwyższenie stężenia potasu w surowicy

- upośledzenie zagęszczania moczu

- zaburzenia gospodarki elektrolitowej > odwodnienie > obniżenie obj. krwi > obniżenie ciśnienia krwi

niedobór kortyzolu

- zaburzenia metabolizmu węglowodanów, tłuszczów i białek

- upośledzenie glukoneogenezy (tworzenie glukozy)

- hipoglikemia

- zmniejszenie zapasów glikogenu w wątrobie

- osłabiebie (upośledzenie czynności płytek motorycznych)

- osłabiebie m.sercowego i odwodnienie > spadek obj.wyrzutowej > niewydolność krążenia

- obniżona odporność na zakażenia, urazy i stresy

- wzrost produkcji przysadkowego ACTH > stymulacja melanocytów > cisawica (hiperpigmentacja bł.śluzowych i skóry)

- przełom nadnerczowy:

* znaczne osłabiebie

* silne bóle jamy brzusznej, lędźwi, podudzi,

* zapaść

* niewydolnosć nerkowa

- p.n. wywołany przez : ostre zakażenie z posocznicą, uraz, zabieg chirurgiczny, utratę sodu, upośledzeniem homeostazy

Autoimmunologiczna niedoczynność nadnerczy

- dotyczy 80% z ch. Addisona

- obecność ACA = antynadnerczowe p/ciała oraz p/ciał przeciw 21- hydroksylazie

- wyróżnia się 2 zespoły:

APS-1 = dziedziczony AR, występuje w dzieciństwie. Niewydolnosć nadnerczy, niedoczynnośc przytarczyc, grzybicę skórną. Ab przeciw P450

APS-2 = związany z HLA-B8 i HLA-DR3. Niewydolność nadnerczy, wole Hashimoto i cukrzyca typu 1. Obecność Ab przeciw: k.okładzinowym, tarczycowe, cz.wewnętrznemu, przytarczycom i wyspom trzustkowym.

Gruźlica nadnerczy

- w wyniku hematogennego rozsiewu gruźlicy płuc, nerek i p.pok.

- pojawiają sie ogniska martwicy serowatej (zajmują korę i rdzeń nadnerczy) ze zwapnieniami

Krwotok

- u dzieci obustronne krwawe wylewy w posocznicy meningokokowej

- u dorosłych w trakcie urazów i zabiegów, leczenia p/zakrzepowego, w posocznicy

Przerzuty

- przerzuty nowotworowe (z sutka, płuc, żołądka) do nadnerczy

Niewydolność w AIDS

- do wystąpienia objawów niewydolności konieczne zniszczenie około 85% miązszu

- infekcje oportunistyczne (CMV, kryptokoki, Mycobacterium avium)

- objawy rzadko bo zniszczone jest około 55% miąższu

- stosowanie ketokonazolu (zaburza syntezę kw.sterydowych) > niewydolność

- produkowanie cytokin (TNF, interferon) > zahamowanie f. nadnerczy

- SIADH > hiponatriemia

Rodzinny niedobór glikokortykoidów

- wrodzony brak rekcji na egzo i endogenny ACTH

- spadek glikokortykoidów a wzrost androgenów (bo ACTH działa)

- zanik warstwy siatkowatej i pasmowatej kory

-patofizjologia: stopniowe uszkodzenie nadnerczy > spadek rezerwy gliko i

mineralokortykoidowej > kryza nadnerczowa (w odpowiedzi na stres)

-spad kortyzolu wzrost wydzielania ACTH

Wtórna niedoczynność kory nadnerczy

1. przyczyny

- w niedoczynności przysadki

- u chorych leczonych kortykosterydami (p/zapalne i immunosup.) na:

*astmę

*zapalenie stawów

*zapalenie jelit

- u chorych z z.Sheehana

- gruczolaki chromofobowe

- guz kieszonki Rathkego (craniopharyngioma)

- guzy i ziarniniaki, urazy i infekcje wywołujące destrukcję cześci gruczołowej przysadki

- niedobór ACTH

- brak ACTH > spadek kortyzolu i androgenów, poziom aldosteronu prawidłowy

Objawy pierwotnej i wtórnej NKN - niespecyficzne:

- osłabiebie

- łatwe męczenie

- anoreksja

- nudności

-wymioty

- w pierwotnej hiperpigmentacja skóry i śluzówek

- we wtórnej brak hiperpigmentacji skóry i śluzówek a są głównie częste bóle stawowe i mięśniowe

- hipoglikemia (upośledzenie glukoneogenezy)

pierwotna

- w wyniku spadku aldosteronu > spadek sodu i wody > wzrost retencji potasu > hipowolemia i hiperkaliemia > azotemia przednerkowa i niedociśnienie > utrata zdolności do wydalania nadmiaru wody > hiponatriemia

- GRF (filtracja kłębkowa obniżona)

- zatrucie wodne (nadmiar wody)

np.: gorączka cukrowa: podanie glukozy u chorych z niewydolnością > zwiękseznie ilości wolnej wody > wzrost objętości i spadek ciśnienia osmotycznego osocza > obrzęk kom. ośrodka termoregulacji > zaburzenie regulacji ciśnienia osmotycznego

wtórna:

- brak objawów braku mineralokortykoidów - prawidłowa produkcja aldosteronu

- hiponatriemia w wyniku niezdolności wydalania wody

- brak hiperkaliemii

- niedociśnienie (90%)

- objawy ortostatyczne, omdlenia

- arytmie sercowe

- wstrząs oporny na leczenie (brak reakcji mm.gładkich na katecholaminy)

- utrata owłosienia u kobiet (spadek androgenów)

- zaburzenia CSN (zab. osobowości, wzros wrażliwości na bodźce zapachowe i smakowe)

- kryza nadnerczowa:

* gorączka

* osłabiebie

* apatia

* wymioty powodujące odwodnienie

* hiponatriemia, hiperkaliemia, limfocytoza, eozynofilia, hipoglikemia

- objawy hematologiczne NieN: anemia normocytowa, normochromiczna

- obustronne zwapnienie w nadnerczach (RTG TK)

- EKG - niski woltaz załamków, pionowa oś serca,

- podwyższenie cytokin (IL-6, IL-1, TNF)

Rozpoznanie:

- pierwotna: niski poziom kortyzolu (< 84nmol/l); brak odpowiedzi na ACTH (250ug ACTH dozylnie/domięśniowo rano)

- ch.Addisona > brak wzrostu kortyzolu po ACTH

- wtórna: endokrynopatie, zaburzenia funkcji gonad i tarczycy, akromegalia, mlekotok, zaburzenia miesiączki

Nadczynność kory nadnerczy:

przyczyna: przerost, gruczolak, gruczolakowatość, gruczolakorak

- nadprodukcja androgenów > wirlizacja nadnerczowa

- aldosteronu > z.Conna (hiperaldosteronizm pierwotny)

- glikokortykosteroidów > z.Cushinga

Wirylizm nadnerczowy - z.nadnerczowo-płciowy

- choroba wrodzona

- nadprodukcja androgenów nadnerczowych

- spowodowane defektem enymatycznym związanym z metabolizmem steroidów (gen CYP21 > niedobór 21-hydroksylazy)

- postaci:

A > przerost lub guz kory nadnerczy: hirsutyzm, łysienie, trądzik, obniżenietonu głosu, brak miesiączki, atrofia macicy, przerost łechtaczki, zmniejszenie rozmiarów sutków, zwiększenie masy mięśniowej

B > opóźniona hiperplazja kory

- objawy : wzrost wydalania z moczem DHEA, DHEAS i pregnandiolu; spadek wydalania : kortyzolu, 17-OHCS; w surowicy: wzrost> DHEA, DHEAS, 17-hydroksyprogesteronu, testosteronu, androstendionu

Zespół Cushinga

- zespół obj. klinicznych spowodowany długotrwałym podwyższonym stężeniem we krwi kortyzolu i pokrewnych hormonów niezależnie od przyczyny

etiologia:

- przyczyna jatrogenna (długotrwałe podawanie kortykoidów)

- niezależne od ACTH > gruczolak lub rak kory > autonomiczne wytwarzanie kortyzolu [choroba Cushinga oraz rak płuc]

- zależne od ACTH > nadmierne wytwarzanie ACTH przez p.płat przysadki; wytwarzanie ACTH przez guzy pozaprzysadkowe (ektopowe wydzielanie przez raka drobnokomórkowego płuc); egzogenne podawanie ACTH; [gruczolaki, raki nadnerczy > wzrost kortyzolu > spadek ACTH]

choroba Cushinga

- nadczynność kory nadnerczy wywołana nadmiernym wydzielaniem ACTH przez pszysadkę spowodowanym: bazofilnym lub chromofobowym gruczolakiem oraz mikrogruczolakowatością przysadki ; przerostem kom. przysadki (ACTH) ; nadmiernym wydzielaniem CRH przez podwzgórze

- przysadka i nadnercza nie reagują prawidłowo na stres

- upośledzenie funkcji narządów życiowo ważnych (CSN i m.sercowego)

dzialanie kortyzolu

gospodarka węglowodanowa:

* długotrwała hiperkortyzolemia > wyczerpanie kom.B trzustki > niedobór insuliny > zmiana metabolizmu z cukrowego na tłuszczowy (oprócz CSN i m.sercowego)

* nagromadzenie glikogenu w wątrobie

gospodarka tłuszczowa:

* nasilenie procesu lipolizy

* deponowanie tłuszczu w tkance tłuszczowej twarzoczaszki (twarz księżycowata, byczy kark)

* podwyższony poziom leptyny

gospodarka białkowa:

* nasilenie rozpadu białek (mm.szkieletowych, powłok brzusznych)

* zanik i hipodynamia kończyn, słabe rozlane powłoki brzuszne

* odbiałczenie i odwapnienie kości

* osteoporoza kości długich i kręgosłupa

gospodarka wodno-elektrolitowa:

* zatrzymanie sodu, retencja wody, wydalanie potasu i wodoru > zasadowica hipokaliemiczna

* wzrost masy ciała

* zwiększenie wrażliwości rec.adrenergicznych > wzros poj.min. i ciśnienia tt.

tkanka łączna:

* aktywacja elastazy i hialuronidazy > osłabienie integracji > rozstępy skórne powłok brzusznych, ud i pośladków

szpik:

* nadkrwistość i leukocytoza

* spadek ilości eozynofilów i monocytów

grasica i ukł. chłonny

* spadek ilości limfocytów T i B > obniżenie odporności

CSN:

* zaburzenia snu

* rozdraznienie

* niepokój i psychozy

* zwiększenie łaknienia

Rozpoznanie:

- zawartosć kortyzolu w dobowej zbiórce moczu

- patologia powyżej 150ug/24h

- próba supresji z deksametazonem (prawidłowo spada< 5ug/dl)

- oznaczenie osoczowego ACTH

Objawy kliniczne:

- księżycowata twarz z przekrwieniem

- brzuszny typ otyłości z byczym karkiem

- dystalne części kończyn szczupłe

- zanik mięśni i osłabiebie

- cienka, atroficzna skóra

- łatwo dochodzi do powstawania siniaków

- purpurowe rozstępy na brzuchu

- nadciśnienie tt., kamica nerkowa, osteoporoza, upośledzenie tolerancji węglowodanów, niska odporność na zakakżenia, zab. psychiczne

- zachamowanie wzrostu u dzieci

- zab. miesiączkowania

- wzrost produkcji androgenów > wirylizm

- hiperpigmentacja skóry

- hamowanie formowania kości

- osłabiają działanie naczyniorozskurczowe

Hiperaldosteronizm

- aldosteron - główny mineralokortykoid wytwarzany przez nadnercza

- zatrzymuje sód i wydala potas

- umożliwia wymianę jonów z K na H

- uwalnianie pod kontrolą ukł.RAA

hiperaldosteronizm pierwotny z. Conna

- spowodowany gruczolakiem warstwy kłębkowatej kory nadnerczy, rakiem lub przerostem

objawy:

- wzrost wydzielania aldosteronu > hipernatriemia, nadkwaśność żołądkowa, hiperwolemia, alkaloza hipokaliemiczna (parastezje, napadowe osłabienie, tężyczka, okresowe porażenie), nadciśnienie tt. (w wyniku retencji sodu i wzrostu obj. osocza), nefropatia hipokaliemiczna (oporność na ADH, wielomocz, polidypsja), zaburzenia osobowości, hiperglikemia, glukozuria, hipokaliemia (osłabia reakcję baroreceptorów na stres ortostatyczny, osłabiebie, bóle mm., niedrożność jelit), hipokaliemiczno-hipochloremiczna alkaloza metaboliczna (K<3,6mmol/l; poziom Na prawidłowy, HCO podwyższone, Cl obniżone), EKG (spłaszczone T i fala U).

Przyczyny:

- pojedynczy gruczolak produkujący aldosteron

- obustronny przerost warstwy kłębkowatej nadnerczy

- rodzinny hiperaldosteronizm typu I GRA:

* upośledzenie syntezy aldosteronu (enz.syntaza zalezna od ACTH)

* ekspresja genu powoduje wzrost prod. aldosteronu oraz glikokortykoidów

* wczesne nadciśnienie tt., hipokaliemia, > ryzyko udaru mózgu

- raki wydzielajace aldosteron > wzrost obj. płynu pozakom. i osocza

wtórny zespół Conna

- częściej niż pierwotny

- spowodowany nadmierną produkcją reniny przez ap.przykłębuszkowy nerek w wyniku niedokrwienia nerek, spadku obj.krwi, utrata sodu, z.Barttera (hiperplazaj ap.przykłębuszkowego), guzy prod.reninę

Hiperaldosteronizm wtórny

- pozanadnerczowe przyczyny wytwarzania aldosteronu

przyczyny:

* niedokrwienie nerek (zweżenie t.nerkowej, nadciśnienie złośliwe > wzrost sekrecji reniny)

* spadek obj. wewnątrzwydzielniczej (zastoinowa niewydolność serca, diuretyki, hipoproteinemia-marskość wątrby i z.nerczycowy)

* utrata sodu (przewlekła niewydol.nerek, cewkowa kwasica nerkowa, z.Barttera, antykoncepcja hormonalna, guzy wydzielające reninę)

* hipowolemia > aktywacja RAA (chorzy z obrzękami)

kliniczne konsekwencje nadmiaru aldosteronu:

- retencja sodu i utrata potasu i wodoru

- wzrost przestrzenie pozakom. i wzrost ciś.tt

- utrata potasu > osłabiebie, nykturia, uszkodzenie nerki > oporność na ADH > utrata zdolności zagęszczania moczu > poliuria i pragnienie

- alkaloza metaboliczna

- przerost komór serca, retinopatie, uszkodzenie nerek

Hipoaldosteronizm

- spowodowany zniszczeniem tkanki lub zaburzeniami syntezy mineralokortykoidów, podawanie egzogennych mineralokortykoidów (niedoczynność kory > spadek poziomu reniny), niewydolność przysadki (zanik warstwy kłębkowatej > brak aldost. w stresie)

- hiponatriemia, hipowolemia, niedociśnienie, hiperkacemia, kwasica metab.

Hipoaldosteronizm niskoreninowy:

- zniszczenie ap.przykłębkowego w chorobie nerek (spadek iliści receptorów)

- hipokaliemia, kwasica, równoległa niewydol.nerek, cukrzyca i skaza moczanowa

• brak reakcji na leki i hormony (furosemid, ACTH)

Nadczynność rdzenia

Guz chromochłonny r.nadnerczy

- kom.chromochłonne produkujące katecholaminy wywołujące nadciśnienie

- jednakowo u obu płci między 30 a 50 r.ż.

- 80% rdzeń - łagodne / 30% poza nadnerczami - złośliwe

- objaw zespołu MEN II

- patogeneza: produkcja NA i A > wzrost ciś.śródbrzusznego (praca fiz.) > 15 min. okresowy wyrzut > nadciśnienie, bladość powłok skórnych, tachykardia, bóle głowy, niepokój, pocenie

Kryza nadciśnieniowa

Przyczyny :

• leki a/depresyjne - metoklopramid ( skurcz naczyń bladość skóry twarzy , pocenie rąk i stóp; omdlenia spowodowane spadkiem obj. Łożyska nacz i brakiem zmian oporu obw na zmianę pozycji ciała)

• guz chromochłonny( nadciśnienie z niewydolnością LK, obrzęk płuc ,udary mózgu, embolizacja naczyń)

Zaburzenia metaboliczne:

• wzrost glc we krwi

• wzrost poziomu FFA

• NA zmniejsz wychwyt obwodowy glc przez mm szkieletowe

• Zmniejszenie czułości rec b-adrenerg insulinooporność nietolerancja glc cukrzyca

• Wzrost mlecznów w surowicy

• Wzrost metabolizmu- zw jest ze wzrostem Temp organizmu wywołanej utrudnieniem odd ciepła z powodu skurczu naczyń skórnych powoduje utratę masy ciała

U chorych z nadprodukcją A spad ciśnienia tętn krwi, tachykardia, wzrost ciśnienia pulsowego, arytmie, obrzęk przeciekowy płuc.

Diagnozowanie:

• wykazywanie obecności katecholaminlub ich metabolitów w osoczu i w moczu

• wzrost poziomu metanefryny wskutek aktywności COMT( enzym odp. za konwersję katecholamin do metanefryny)

• podanie klonidyny ( różnicowanie nadciśnienia pierwotnego od wywołanego przez guz)-ten L2- agonista pobudza mózgowe rec i hamując pobudzenie współczólne obniża poziom katecholamin i ciśnienie tętnicze krwi w nadciśnieniu pierwotnym. W pheochromocytoma ciśnienie tętnicze krwi nie zmienia się po podaniu klonidyny.

Niedoczynnosć rdzenia nadnerczy

Przyczyny:

• obustronne wycięcie nadnerczy

• uszkodzenie układu autonomicznego

• cukrzyca (IDDM)

• dysautonomia rodzinna

• ch Parkinsona

• jamistość rdzenia

• sympatektomia

• zażywanie leków przeciw nadciśnieniu i depresji

Do schorzeń związanych z niedocz. rdzenia nadnerczy należą:

• zespoły pierwotnej niewydolności układu autonomicznego PAF

• Hipotensja ortostatyczna z brakiem odp na stres ortostatyczny w post wzrostu NA

Objawy:

- spadek ciśnienia skurczowego <20mmHg lub rozkurczowego < 10 mmHg podczas 3min w pozycji stojącej

---