Cwietkowa L.S.

Metody odbudowywania mowy w afazji

Afazja motoryczna aferentna

Akt mowy ustnej składa się z łańcucha poszczególnych artykulacji

- delikatnych i łatwo się zmieniających. Mówienie wymaga poczucia właściwej kolejności dźwięków i umiejętności przechodzenia od jednego dźwięku do następnego. Gdy ta sprawność jest zaburzona, mowa staje się nieczytelna.

Uszkodzenie niskich rejonów, za bruzdą postcentralną w lewej półkuli, (płat ciemieniowy) powoduje afazję motoryczna aferentna. Jej istotą jest naruszenie kinestezji mowy.

W obrazie klinicznym obserwujemy u pacjentów z tym typem afazji reakcję poszukiwawczą aparatu artykulacyjnego. Realizowanie oddzielnych dźwięków przychodzi pacjentom z trudem. Defekt ten jest przyczyną zaburzeń wszystkich rodzajów mowy ustnej i pisanej - a więc mowy spontanicznej, dialogowej, monologowej, powtarzania i nazywania oraz czytania i pisania. Chory nie czując motorycznej podstawy słowa, nie może go napisać ani przeczytać.

Wyleczeni pacjenci opisują ów objaw w następujący sposób:

„... Nie czułem słowa, język mi się plątał, wargi drżały, a ja nie wiedziałem jak nimi ruszać."

W mowie ustnej i pisanej przy średnim stopniu ciężkości afazji mają miejsce parafazje, paragrafie i paraleksje - zamiany dźwięków lub liter wewnątrz słowa. Rzadko się zdarza by chorym z afazją motoryczna aferentna dostępne były różne formy mowy automatycznej.

Rozumienie mowy zaburzone jest wtórnie, w niewielkim stopniu, na wysokim poziomie organizacji logiczno-gramatycznej.

Afazja motoryczna aferentna występuje w zespole defektów sfery ruchowej - praksji pozy, praksji oralnej, praksji przestrzennej.

Afazja nie narusza procesów psychicznych - myślenia, operacji intelektualnych, sfery emocjonalnej.

Istotą afazji jest uszkodzenie aktu artykulacyjnego, a w konsekwencji niemożność znalezienia potrzebnej artykulacji przy wypowiadaniu dźwięku. Zaburzenia mowy ekspresywnej w przebiegu afazji motorycznej aferentnej często mają charakter stabilny i chory może być pozbawiony mowy na wiele lat. Tylko prawidłowo zorganizowana rehabilitacja jest w stanie wrócić choremu, w znacznym stopniu, utracone możliwości.

U podstaw prawidłowo zorganizowanego postępowania rehabilitacyjnego leży wnikliwa analiza defektu na rożnych poziomach organizacji mowy.

Celem jest odkrycie istoty zaburzenia, będącej podstawą rozpadu mowy ekspresywnej, a jednocześnie odkrycie zachowanych u pacjenta możliwości. Należy pamiętać, że przy uszkodzeniach kory mózgowej pierwsze zanikają najwyżej zorganizowane formy działania, gdy tymczasem bardziej elementarne formy wyższych procesów psychicznych mogą być zachowane.

Należy sprawdzić i wykorzystać możliwości ukryte w semantyce. Znaczenie słowa jest psychologicznym fenomenem istniejącym wewnątrz sytuacji aktywnego używania go. Oznacza to, że słowo istnieje w głębi świadomości i gotowe jest w każdej chwili do spłynięcia. Potrzebuje jednak nośnika materialnego-motorycznego, dźwiękowego lub graficznego. Przy uszkodzeniach nośnika motorycznego znaczenie słów nie znika a stanowi oparcie dla pewnych możliwości werbalnych pacjenta.

I etap rehabilitacji

Celem I etapu rehabilitacji jest ogólna aktywizacja werbalna pacjenta na bazie istniejących u niego możliwości. Zadaniem, które musimy obecnie wypełnić, jest przygotowanie chorego do mówienia i przekazywania intencji.

L. Wygotski rozpatrywał intencję jako poczucie zadania, jako „niejasne życzenie". Anochin wyróżniał dwa czynniki budujące intencję:

1) dominującą motywację

2) aferentację sytuacyjną, czyli to co nazwał neuronalnym modelem sytuacji.

Autorka niniejszego opracowania uważa, że intencja w mowie wynika z wpływu otaczającego środowiska, jak również z zaistniałej motywacji i daje się określić

• fizjologiczną gotowością określonych stref mózgu do mówienia (przygotowanie aparatu artykulacyjnego i mięśni uczestniczących w akcie mowy),

• psychologiczną gotowością do komunikowania się i do mowy.

Uwzględniając powyższe, w pierwszym etapie rehabilitacji należy stosować specjalne metody w celu rozbudzenia u chorych psychologicznej gotowości do mówienia, stworzenia warunków do powstania zamiaru i chęci by mówić. Są to metody intonacyjne i rytmiczne, metody emocjonalne oraz pobudzanie do wspomnień.

Nasza mowa ma szereg cech, które są nierozdzielne od artykulacji i semantyki. Do nich należy intonacja, melodia, rytm i akcent. Często są one w pełni zachowane przy afazjach motorycznych. Intonacja czyni mowę komunikatywną. Ułatwia percepcję mowy. Odczuwamy ją jako jedność w akcie komunikacji spełniającą- określoną rolę. Z tych powodów wykorzystanie metod intonacyjnych pozwala nie tylko wpłynąć na intencję mowy, przygotować do niej, ale i ułatwić spłynięcie niektórych znaczeń leżących za intonacją.

Oto propozycje konkretnych ćwiczeń związanych z intonacją.

• Terapeuta wygłasza pacjentowi zdania wyraźnie intonowane. Są to zdania pozbawione słów. Podaje się tylko ich linie melodyczne. Chory powinien znaleźć odpowiadające kolejnym zdaniom obrazki. Na końcowym etapie tego ćwiczenia powinien umieć wskazać części składowe ilustracji.

• Dowolna praca nad intonacją i jej związkami ze zdaniem.

• Pacjent samodzielnie intonuje zdania zadane w pisemnej formie, w przypadku zaburzeń pisania i czytania na podstawie ilustracji, o emocjonalnej tematyce.

• Wykorzystując istniejące; u chorych poczucie rytmu terapeuta, wspólnie z chorym rytmicznie wygłasza znane choremu wiersze, wystukując ich rytm ręką.

• Wielokrotnie, nie tylko na wstępnym etapie rehabilitacji, terapeuta wspólnie z chorym, śpiewa znane piosenki. Powoduje to odpowiedni nastrój, wyzwala pozytywne emocje, przywołuje wspomnienia, aktywizuje wyobraźnię - wszystko to razem przygotowuje umiejętność wypowiedzenia słowa.

Na tym etapie korzysta się również z metod emocjonalnych.

• Logopeda czyta tekst opowiadania związanego z życiem codziennym i doświadczeniem pacjenta. Materiał powinien być ciekawy, trochę kontrowersyjny, tak aby pobudzał do żywych reakcji. Jednocześnie przed chorym rozłożone są ilustracje do opowiadania i oddzielne słowa napisane na kartonikach. Całość umożliwia ożywienie uprzednich, emocjonalnych skojarzeń słownych. Chory zaczyna reagować na fabułę. Pojawiają się u niego wyrażenia wsparte emocją (o do licha!, cicho, cicho! ojej!).

• Logopeda włącza w terapię słowa posiadające emocjonalne tło - imiona bliskich, nazwy związane z ulubioną czynnością chorego itp.

Równocześnie z pracą nad ożywianiem chęci i intencji mowy należy zająć się pracą nad ożywianiem znaczenia i sensu słowa oraz znaczenia i sensu całych sytuacji.

Potiebnia pisał „... ślad dźwiękowy postępuje za wyobrażeniem wzrokowym i kojarzy się z nim". „Przy postrzeganiu i w trakcie wspominania przedmiotu pojawia się obraz tego przedmiotu, w ślad za nim wyobrażenie dźwięku i sam dźwięk.” (A. Potiebnia. Zapiski z teorii językoznawstwa. Charków 1905). Ożywianie znaczenia i sensu słowa odbywa się za pomocą metod niewerbalnych.

• klasyfikacje przedmiotów według zadanej cechy,

• rysowanie przedmiotów według zadanej cechy. Logopeda poleca choremu narysować drzewo, stół, płot, łódkę. Następnie chory powinien zastanowić się co łączy te przedmioty. Trudniejszą formą tego ćwiczenia są zadania ze znaczeniem uogólnionym - narysować znane sobie owoce, meble, to co jest zrobione z drewna, to co rośnie itp.

• zabawa „czwarty nieodpowiedni". Pacjent powinien z czterech ilustracji wyłożonych przed nim wybrać tę, która nie pasuje tematycznie do pozostałych.

• wszelkie formy działalności konstrukcyjnej - rozsypanki obrazkowe, puzzle, konstruowanie przedmiotów z części. Szczególnie poleca się takie formy tego ćwiczenia, które dają szansę tworzenia różnych przedmiotów z jednego zestawu elementów.

Do grupy metod niewerbalnych należą gry i zabawy - domino (zwykłe, obrazkowe, literowe), lotto, szachy i warcaby. Posługiwanie się nimi przynosi pożądane efekty:

• kształtuje pojęcia i umacnia ich znaczenie,

• wywołuje wypowiedzi emocjonalne typu „tak", „nie", „och", „teraz ja", „bardzo dobrze" itp.

• wytwarza emocjonalne tło, na którym rozgrywa się odbudowa mowy i aktualizacja słów.

Na tym etapie rehabilitacji afazji motorycznej aferentnej można i należy podejmować pracę z tekstem językowym. Ćwiczenia werbalne powinny być jednak specjalnie dobrane, z uwzględnieniem możliwości chorego:

• recytowanie ciągów automatycznych. Na podstawie słuchowej stymulacji aparatu artykulacyjnego u chorych mogą zaistnieć określone słowa i umiejętność ich wypowiedzenia. Kolejne słowa ciągu (l, 2, 3, 4..., poniedziałek, wtorek, itp.) pacjent początkowo wypowiada wspólnie z terapeutą. W miarę nabierania sprawności ciąg realizowany jest częściowo wspólnie, częściowo samodzielnie. Potem chory powtarza za pedagogiem, by na koniec przejść do samodzielnego wygłaszania kolejnych słów. Materiałem do tej pracy mogą być wiersze w przeszłości dobrze znane choremu, lub inne formy mowy wiązanej.

• metoda dialogu sterowanego. Procedura tej metody wymaga przygotowania materiału - leksyki, prostej gramatyki, oczywistej sytuacji. Przed przystąpieniem do dialogu wprowadzamy chorego w kontekst.

Dialog jest prowadzony według obrazka tematycznego. Początkowo logopeda zadaje pytania o treść ilustracji, chory odpowiada. Na dalszym etapie należy nakłaniać pacjenta, by i on zadawał pytania.

• metoda dyskusji sterowanej. Wykorzystuje się w niej wyuczone pytania i odpowiedzi. Temat dyskusji powinien być bliski choremu - rodzina, praca, historia zachorowania. Powinno się włączyć tu słowa z ciągów automatycznych i inne stereotypy.

• metoda cyfrowa. Służy do odblokowania zautomatyzowanych w mowie pacjenta słów - cyfr i dat.

Prosimy pacjenta by rozłożył na stole cyfry od l do 10 i nazwał każdą z nich. Potem chory składa z nich różne kombinacje i odczytuje je. Następnie logopeda dyktuje różne kombinacje, a pacjent je układa.

Odwracanie uwagi od mowy i skupianie jej na działaniu operacyjnym (operacje liczbowe, konstruowanie, rysowanie, ćwiczenia rytmiczno-ruchowe) jest istotą wszystkich metod I etapu rehabilitacji. Psychologiczny mechanizm takiego postępowania terapeutycznego prowadzi do rzeczywistego odblokowania wypowiedzi. Dobrodziejstwo tak pomyślanych metod polega na tym, że aparat artykulacyjny zaczyna działać bez zwracania na niego uwagi.

II etap rehabilitacji

Celem II etapu rehabilitacji jest odbudowanie umiejętności wypowiadania oddzielnych słów.

W rehabilitacji afazji motorycznej aferentnej powszechnie stosowana jest metoda- optyczno-naśladowcza. Zmierza ona do odbudowy oddzielnych dźwięków w oparciu o oralny obraz dźwięku i kontrolę pozy artykulatorów w lustrze. Metoda ta została przeniesiona z defektologii i nie odpowiada mechanizmom zaburzeń mowy właściwym afazji. Stosowanie jej może doprowadzić do przekreślenia rezultatów całej pracy nad uszkodzonym ogniwem artykulacyjnym. Czynność wytwarzania dźwięku dokonuje się bowiem na dalekim planie świadomości. Dźwięk, jako taki, nie niesie człowiekowi żadnych informacji. Logopeda, prowadzący pacjenta z afazją motoryczną aferentną, musi pracować na materiale werbalnym nacechowanym informacją, znaczącym i pełnym treści.

Dodatkowo należy pamiętać, że wypowiadanie słów dla chorych tej grupy jest zadaniem prostszym niż realizowanie oddzielnych dźwięków. Niemożność realizacji oddzielnych głosek stanowi przecież istotę tej afazji. Należy więc podsunąć pacjentowi zadanie możliwe do wykonania, a nie takie, gdzie spotka go niechybna porażka.

W II etapie rehabilitacji należy stosować metodę „znaczeniowo-słuchową". Jej autorem jest W.M. Kogan. Nazwa metody mechanizm przestawiania uwagi chorego z artykulacyjnej strony mowy na słuchową i semantyczną. Istnieje wzajemny związek komponentu słuchowego i motorycznego. Obserwujemy wzmożenie jednego z nich w przypadku osłabienia drugiego. O tym fenomenie pisał Łuria, Sokołów, Secenow.

Ruchowy i słuchowy komponent słowa współdziała ze znaczeniem i sensem słowa. Dlatego uważa się, że najłatwiej jest wywołać słowo jeśli ożywi się jego znaczenie poprzez włączenie tego znaczenia w całą jego siatkę semantyczną. Takie postępowanie przywołuje wyobrażenie przedmiotowe danego słowa.

Jeśli więc pracujemy nad treścią słowa, tak jak się to dzieje w metodzie znaczeniowo-słuchowej, tworzymy warunki do aktualizacji obrazu przedmiotu z uwzględnieniem jego cech i wielomodalnych właściwości. Aktualizowany obraz pomoże w pobudzeniu mechanizmu motorycznego, przywoła wyobrażenie artykulacyjne.

Słowo — wyobrażenie przedmiotowe — wyobrażenie artykulacyjne — realizacja.

Celem metody znaczeniowo-słuchowej jest całościowe wypo- wiedzenie słowa. Osiągamy go poprzez stymulację słuchową i rozpatrywanie treści. Oto scenariusz przeprowadznia konkretnych ćwiczeń.

Przed pacjentem rozkładamy obrazki, które przedstawiają przedmioty lub czynności wchodzące w określone związki z opracowywanym słowem. Omawiane słowo (przedmiot lub czynność) kolejno włączane jest w różne znaczeniowe konteksty wyobrażone na ilustracjach.

Przykład

Logopeda	Chory
1. Wypowiada zdanie, w którym jest opracowane słowo: Kupiłem soczystą, żółtą cytrynę.	l. Uważnie słucha. Ogląda ilustrację.
2. Bardzo lubię pić herbatę z cytryną.	2. Reaguje emocjonalnie. Uśmiecha się mówi - tak, tak. Znajduje odpowiedni rysunek. Próbuje coś powiedzieć.
3. Jakie wspomnienia wiąże pan z cytryną?	3. O lubię!
4. Proszę przypomnieć sobie wszystko co pan wie o cytrynie.	Próbuje wywołać znajomy obraz.
Wyobrazić sobie dom, stół i, że pan pije herbatę.	Widać to po próbach rysowania.
5. Do jakiej grupy należy cytryna?	5. Znajduje wśród ilustracji grupę przedstawiającą owoce. Próbuje wypowiedzieć słowo ,,owoce".
6. Cytryna ładnie pachnie.	6. Wciąga nosem powietrze-ach!
7. Cytryna ma chropawą skórkę. Proszę pomacać.	7. Obmacuje cytrynę i wąchają.
8. Spróbujmy rozkroić cytrynę.	8. Wykonuje polecenie. Próbuje coś powiedzieć.
9. Teraz możemy pić herbatę z cytryną, prawda?	9. Tak, pić herbatę.
10. Z czym będziemy pić herbatę? Z cy-try-ną.	10. Z cytryną

Metoda pozwala zaktualizować pojęcie, obraz i słowo. Osadza słowo na pojęciu i obrazie. Wygotski uczulał na fakt, że bez gotowego pojęcia nie ma słowa. Realizacji metody powinny towarzyszyć:

• serie klasyfikacji przedmiotów. Chory otrzymuje zadanie po- grupować przedmioty ze względu na ich cechy - słodkie-kwaśne, czerwone-żółte, okrągłe-kwadratowe, lub według klas - owoce, warzywa itp.

• rysowanie opracowanych przedmiotów na różne sposoby (na polecenie słowne, samodzielne, dorysowywanie brakujących szczegółów).

• gra w lotto przedmiotowe.

Zaproponowany system metodyczny pozwala ożywić znaczeniową sferę słowa, jego kontekst psychologiczny i psycholingwistyczny i prowadzi do zaistnienia wyobrażenia motorycznego.

II etap rehabilitacji powinien zakończyć się odbudowaniem u chorego umiejętności wypowiadania 10-20 słów. Słowa te powinny spełniać wymóg dużej frekwencji w języku, powinny być dobrze znane choremu i mieć dla niego wartość emocjonalną. Logopeda wie, że tak zbudowany słownik u chorego pozostaje jeszcze pasywny.

III etap rehabilitacji

Celem III etapu rehabilitacji jest doprowadzenie do aktywnego używania opracowanych słów. W dalszym ciągu podstawowym sposobem pracy pozostaje metoda słuchowo-znaczeniowa, teraz nieznacznie zmodyfikowana.

Logopeda nie wypowiada już słowa, lecz podaje tylko jego znaczeniowy kontekst. Chory powinien znaleźć odpowiedni rysunek, na którym przedstawiony jest desygnat szukanego słowa. Jeżeli pacjent prawidłowo wybiera ilustrację oznacza to, że słowa właściwie są aktualizowane i dalej należy pracować tylko nad umiejętnością ich wypowiadania. Słów nie zapisujemy, nie czytamy, nie uczymy na pamięć. Utrwalanie odbywa się drogą rozmowy, włączania opracowanych słów w inne konteksty, rysowania.

Rezultatem pierwszych trzech etapów powinno być:

1. odblokowanie ogólnego modelu pracy aparatu artykulacyjnego,

2. aktywizacja werbalna,

3. dążenie do werbalnego uogólnienia,

4. umiejętność wypowiadania oddzielnych słów,

5. zbudowanie słownika o niewielkim leksykalnym zasobie.

IV etap rehabilitacji

Celem IV etapu jest odbudowanie umiejętności dźwiękowej analizy słów. Podstawową metodą pracy na tym etapie jest rytmiczne wypowiadanie elementów słowa i wystukiwanie jego rytmicznej struktury. Do ćwiczeń tego typu dobiera się słowa spełniające określone wymogi formalne. Znaczenie tych słów schodzi na dalszy plan.

Zaczynamy od ćwiczeń na słowach zbudowanych z dwóch jednakowych sylab otwartych - mama, papa, lala, tata itp. Dalszym etapem są słowa dwusylabowe, w których spółgłoska jest taka sama, a zmienia się samogłoska - Lila, rura, kuka itp. Następnie opracowujemy dowolne słowa dwusylabowe zbudowane z sylab otwartych - ryba, pole itp. Dalej - słowa dwusylabowe, gdzie druga sylaba jest zamknięta. Na końcu ćwiczymy wyrazy trzysylabowe.

Do tej pory prowadziliśmy rehabilitację afazji motorycznej aferentnej tylko na bazie mowy ustnej. Dopiero teraz - w IV etapie - użycie czytania i pisania jest dozwolone, a nawet bardzo potrzebne. Sens poprzednich etapów sprowadzał się do przestawienia uwagi chorego z wymawiania na poczucie mowy. Przejście do zadań IV etapu możliwe jest tylko wtedy gdy uznamy, że cel ten został osiągnięty. Dopiero wtedy można potraktować czytanie i pisanie jako środki utrwalające znajomość mowy. Szczególne znaczenie ma analiza dźwiękowo-literowa opracowywanych słów z użyciem klocków literowych. Pacjent powinien na podstawie stymulacji słuchowej układać z klocków dyktowane słowa (mama, papa, lala itp.) potem zapisywać je, odczytywać i dopiero potem samodzielnie je wymawiać.

Najważniejszym efektem IV etapu jest spontanicznie pojawienie się w słowniku pacjenta własnych, nie opracowanych poprzednio, wyrazów.

V etap rehabilitacji

Celem V etapu rehabilitacji jest wykształcenie umiejętności artykułowania poszczególnych głosek.

Wykorzystujemy obecnie te wszystkie formy pracy, które pozwalają nam oprzeć się na zachowanych analizatorach. Wprowadzamy metodę imitowania póz aparatu artykulacyjnego, z jednoczesną kontrolą ruchu warg i języka w lustrze. Prowadzimy aktywną pracę nad kojarzeniem określonego układu artykulatorów z daną głoską. Pomocą w tych ćwiczeniach służą specjalne schematy przedstawiające ułożenie warg, języka, podniebienia miękkiego itp. w trakcie realizacji kolejnych dźwięków. Pomocą jest także lustro. Pozwala ono włączyć analizator wzrokowy w proces motoryki mówienia. Należy dążyć do czystego wymawiania oddzielnych dźwięków, wydzielając je z takiego słowa, które dobrze i pewnie funkcjonuje w słowniku pacjenta. Istotną sprawą jest, by opracowywać głoski w różnej pozycji w słowie, czyli by opracowywać warianty pozycyjne głosek. Mechanizm artykulacyjny głoski zmienia się bowiem w zależności od jej położenia wewnątrz słowa.

W trakcie ćwiczeń należy zachęcać chorego, by korzystał z własnej aferentacji słuchowej i tą drogą kontrolował prawidłowość wymawiania dźwięków. Pomocne w aktywizowaniu tego procesu jest zapisywanie wypowiedzi chorego na taśmie magnetofonowej. Pacjent uczy się najpierw słuchania swego głosu w sposób pośredni

- z magnetofonu, potem zaczyna słuchać siebie w trakcie mówienia.

Praca nad odbudową artykulacji jest osiowym zadaniem rehabilitacji chorych z afazją motoryczną aferentną. Na niej jednak rehabilitacja się nie kończy. Pierwsze samodzielne wypowiedzi pacjenta wykażą bowiem naruszenie struktury frazy lub całej wypowiedzi oraz agramatyzmy. Wszystkim formom afazji właściwe jest naruszenie struktury zdania od strony gramatycznej pełności frazy4podwzględem położenia różnych elementów-wewnątrz frazy. Charakterystyczną cechą afazji motorycznych jest zakłócenie odmiany rzeczowników. Inne agramatyzmy to pomyłki w odmianie przymiotników, w stosowaniu rodzajników końcówek przymiotników, zmiany liczby rzeczowników.

Z opisanego wyżej stanu wynika cel VI etapu rehabilitacji - odbudowanie umiejętności konstruowania zdania i rozwiniętej wypowiedzi oraz likwidacja agramatyzmu. Praca powinna zaczynać się od budowania zdań i tekstu. Agramatyzm nie powinien być przedmiotem uwagi chorego. Jest to etap, gdy u chorych w sposób spontaniczny pojawiają się cale frazy, ponieważ mowa poprawia się w ślad za rozszerzaniem się aktywnego słownika. Pacjenci zwracają się teraz do logopedy z pytaniami, lub zaczynają lekcję od opowiadania o tym, co zdarzyło się wczoraj. Nie zwalnia to terapeuty od obowiązku ukierunkowanej pracy nad frazą i wypowiedzią. Celem tej pracy jest wyrobienie poczucia długości frazy oraz niedopuszczenie do ugruntowania agramatyzmów.

Stosujemy metodę powtarzania fraz. Pomocami do niej są historyjki obrazkowe - zestaw ilustracji przedstawiający jakieś wydarzenie. Pacjent samodzielnie układa obrazki w sensownej kolejności. Potem logopeda i chory wspólnie wypowiadają pojedyncze słowa związane z ilustracjami. W dalszej kolejności chory odpowiada na pytania, które logopeda formułuje w oparciu o historyjkę obrazkową. Na koniec terapeuta wypowiada całe frazy związane z historyjką. Chory je powtarza. Takie powtarzanie frazy, przygotowane semantycznie i leksykalnie, jest bliskie samodzielnej wypowiedzi. Dla ugruntowania efektów należy zapisywać frazy, czytać je, składać ze słów napisanych na oddzielnych kartkach. Dodatkowo metoda ta umacnia poczucie właściwego szyku słów w zdaniu i likwiduje agramatyzmy bez specjalnej pracy nad nimi.

Wykorzystujemy również metodę budowania fraz z rozsypanek zdaniowych. Słowa, zapisane na oddzielnych kartkach, mogą powtarzać się w różnych przypadkach i liczbach. Zadaniem pacjenta jest złożyć z nich frazę, która opisuje przedłożony równocześnie obrazek. Dla utrwalenia zapisujemy to zdanie, czytamy i wygłaszamy frazę ustnie. Na tym etapie wielokrotnie w zajęciach rehabilitacyjnych wykorzystujemy dialogu Procedura przeprowadzenia takich ćwiczeń może być ogromnie zróżnicowana. Zadaniem logopedy jest jednak stymulowanie słownej aktywności pacjenta. Początkowo rozmawia się na jeden, zadany wcześniej, temat. Potem tematy zmieniają się w trakcie rozmowy. Wreszcie rozmowa prowadzona jest w większej grupie. Bez względu na formę ćwiczeń zawsze wprowadzamy chorego w kontekst, przygotowujemy materiał leksykalny i graficzny. Chory w trakcie dialogu ma prawo korzystać z tego materiału.

Metodyka rehabilitacji afazji motorycznej aferentnej zakłada przestawienie uwagi chorego z istoty zaburzeń mowy właściwej temu typowi afazji na formy działania dostępne choremu:

1. ukierunkowanie uwagi pacjenta na dźwiękową i semantyczną stronę mowy,

2. praca nad odbudową całego słowa, a nie pojedynczego dźwięku,

3. czytanie i pisanie wykorzystywane są w rehabilitacji po wypracowaniu umiejętności wypowiadania całych słów,

4. metoda optyczno-rytmiczna podparta jest metodą słuchowo- -znaczeniową. Słowo nigdy nie występuje jako pusty dźwięk - bez swego desygnatu.

5. ożywienie wyobrażenia przedmiotowego, jako podstawa do zaistnienia motorycznego obrazu słowa.

Afazja motoryczna eferentna

Organizacja procesu motorycznego obejmuje ogniwo aferentne (przygotowawcze) i eferentne (realizacyjne). Oba są niezbędne, bo każde z nich wypełnia swą własną rolę w akcie mowy ekspresywnej.

Mowa ekspresywna jest aktem ruchowym o wysokim stopniu złożoności, zawierającym na płaszczyźnie motorycznej system syntez aferentnych, zabezpieczających materialne schematy artykulacji oraz system syntez eferentnych, realizujących mowę, jako płynnie przebiegający proces kinetyczny. Właśnie to drugie ogniwo zniszczone jest przy uszkodzeniach okolicy Brocka, położonej na styku skroniowo-czołowym lewej półkuli.

Podstawowym defektem mowy w afazji tego typu jest utrata umiejętności szybkiego i płynnego przechodzenia od jednego ogniwa artykułowanej mowy do następnego. Patologiczna inercyjność, pojawiająca się w takich wypadkach w korze ruchowej, może doprowadzić do stanu, gdy chory, doskonale wypowiadający dźwięki w izolacji, nie potrafi przejść od jednego do następnego dźwięku. Skutek jest taki, że albo w nieskończoność realizuje pierwszy dźwięk, albo wytwarza kontaminacje (zbitki) poprzedniego dźwięku z następnym. Doprowadza to do uszkodzenia dynamicznego schematu wypowiadania słowa.

Rekapitulując - artykulacja oddzielnych dźwięków jest w afazji motorycznej eferentnej potencjalnie zachowana. Trudności zaczynają się, gdy chory próbuje wypowiedzieć serię dźwięków lub słów (tym bardziej frazę, gdzie koniecznością jest precyzyjne przechodzenie od jednego elementu do drugiego). Uszkodzenie mechanizmu prze- chodzenia z jednego programu ruchowego na inny prowadzi do rozpadu „melodii kinetycznej mowy" i przejawia się w perseweracjach.

Mowa zautomatyzowana, mimowolna w większości przypadków tej afazji, jest zachowana. Znamiennym symptomem, występującym tylko w afazji motorycznej eferentnej, są pojawiające się u chorych trudności z włączeniem się w aktywną mowę. Chorzy w spontanicznych wypowiedziach nie mogą rozpocząć frazy. Trudność ta znika natychmiast, gdy podpowiemy choremu pierwsze słowo lub dźwięk. Opisany objaw ma miejsce tylko w przypadkach afazji lekkiego lub średniego stopnia. W ciężkich przypadkach symptom ten jest na ogół zamaskowany.

Podstawowym celem, który przyświeca rehabilitacji na każdym etapie, jest przezwyciężenie inercyjności procesów mowy. Zrealizowanie tego zadania pozwoli powrócić choremu do świata komunikacji językowej, pozwoli mu mówić, czytać i pisać.

I etap rehabilitacji

Celem I etapu jest ogólna aktywizacja chorego - werbalna i psychologiczna.. Osiągnięcie tego celu stanie się możliwe jeśli pacjent dostrzeże poprawę swego stanu. Musimy więc pomóc pacjentowi przezwyciężyć najcięższe perseweracje i echolalie.

Rehabilitacja afazji motorycznej eferentnej zaczyna się od metod, które uświadamiają choremu defekt jego mowy i uczą go mówienia z użyciem woli i świadomości, co stwarza warunki do przezwyciężenia perseweracji. Dopiero na dalszych etapach, gdy poprawi się płynność mowy, ukierunkowujemy uwagę chorego na sens, znaczenie i treść wypowiedzi. Obecnie, we wstępnej fazie pracy, uczymy chorego aktywnego wydzielania pojedynczych słów ze stereotypów i mowy automatycznej. Dobór materiału do tych ćwiczeń musi być przeprowadzony z uwzględnieniem doświadczenia językowego pacjenta. Proponowane są następujące metody:

1. Metoda powtarzania.

Sposoby powtarzania a) równoczesny z logopedą, b) częściowo wspólny, częściowo samodzielny, c) samodzielny.

Wymienione sposoby powtarzania słów (fraz) początkowo powinny być realizowane z zachowaniem rygoru podanej kolejności. Powtarzanie powinno być dostatecznie powolne, przeciągłe i śpiewne. Sens psychologiczny takiego postępowania. sprowadza się do rozszerzenia czasu wypowiedzenia. Akt wypowiedzenia zawiera dopełniającą charakterystykę mowy - prozodię, która może służyć za punkt oparcia w przezwyciężaniu perseweracji.

2. Metoda rytmiczno-melodyczna.

I ta metodą stawia sobie za cel przezwyciężenie inercyjności mowy, przejawiającej się w perseweracjach. Rytm i melodia są cechami mowy pojawiającymi się najwcześniej w rozwoju ontogenetycznym, są więc najbardziej zautomatyzowane i najlepiej zachowane. Ćwiczenie ich pozwala uaktywnić stronę artykulacyjną. Te dwie sfery - prozodyczna i artykulacyjną pozostają we wzajemnych związkach. Realizując metodę rytmiczno-melodyczną wykonujemy ćwiczenia rytmiczne i emisyjne.

Logopeda wygłasza frazę (można posłużyć się zdaniami zapisanymi na taśmie magnetofonowej). Chory powinien wysłuchać zdania, a następnie wystukać rytm frazy ręką, z jednoczesnym prześpiewaniem linii melodycznej frazy. Czyni to początkowo wspólnie z logopedą, potem przy pomocy logopedy, a wreszcie samodzielnie.

Do ćwiczeń należy przygotować taki materiał, by był on dobrze znany choremu (wiersze, piosenki).

Kiedy chory umie już samodzielnie wydzielać linię melodyczną dowolnej frazy i wystukiwać jej strukturę rytmiczną, kiedy może aktywnie powtarzać dowolne słowa przechodzimy do działań wymagających od chorego aktywności werbalnej. Posłużymy się więc metodą kończenia frazy. Frazy nagrane są na taśmie magnetofonowej. Może je również wygłaszać logopeda. W obu wypadkach frazy są niepełne. Równocześnie z prezentacją frazy podaje się choremu odpowiadające im ilustracje. Pacjent słucha i ogląda rysunek. Jego zadaniem jest zakończyć frazę właściwym słowem. Metoda zmusza pacjenta do dokonania aktywnego wyboru, spośród spływających alternatyw, i do wypowiadania oddzielnych słów.

Do ćwiczeń należy przy gotować materiał w następujący sposób:

Z początku przedkładamy choremu serię takich zdań, które powinny być zakończone tym samym słowem. Potem dajemy zdania, które będą kończone różnymi słowami. Wszystkie frazy muszą być tak zbudowane, by dawały minimalną ilość alternatyw kończących; słowo padające na końcu frazy musi być oczywiste, prawdopodobieństwo dobrania właściwego słowa wysokie.

Oto przykłady:

Wyjrzałem przez okno i zobaczyłem, że pada (deszcz, śnieg).

Dzisiaj w telewizji nie ma interesujących (filmów, programów).

Aktywny wybór właściwego słowa wspomaga również metoda liczby porządkowej.

Wykorzystujemy w niej rachunek porządkowy.

Rozkładamy na stole cyfry od l do 10. Ćwiczymy wypowiadanie ciągu. Następnie zaczynamy odliczanie od dowolnej liczby (nie tylko od jedynki) np. 5, 6, 7, 8, 9, 10. Pytamy chorego, od jakiej liczby zaczął liczyć. Pacjent powinien pokazać i razem z terapeutą nazwać cyfrę. Metoda ta zaliczana jest do bardzo efektywnych w procesie przezwyciężania perseweracji.

Warto na tym wstępnym etapie wielokrotnie wykorzystywać różnego rodzaju gry - lotto, warcaby, szachy oraz dziecięce gry, których istotą jest konstruowanie przedmiotów. Gra odrywa uwagę pacjenta od ekspresji słownej, a tym samym czyni akt mowy mimowolnym. W ten sposób pacjent może wypowiadać całe frazy (mowa sytuacyjna). Gra właściwie przeprowadzona wytwarza odpowiednie tło emocjonalne i pozytywne nastawienie do -terapii;

Gra przeprowadzona właściwie wymaga przede wszystkim rzetelności sytuacji. Terapeuta powinien istotnie i rzeczywiście grać z chorym, a nie pozorować swój udział w zabawie. Chory musi mieć świadomość, że gra jest elementem terapii i przyczyni się do poprawy jego mowy. Gra powinna zaczynać i kończyć jednostką zajęciową. Początek lekcji jest dla pacjenta najtrudniejszym momentem. Gra pozwoli mu odwrócić uwagę od jego trudności i niepokojów.

W trakcie nakreślania konspektu, przygotowując zadania i materiał, logopeda powinien uwzględnić indywidualną charakterystykę pacjenta, jego zainteresowania, właściwości jego leksyki. Zadania pod względem stopnia trudności powinny być tak dobrane, by kończyły się sukcesem. Wzmacnia to wiarę pacjenta we własne możliwości, jak również w efektywność i pozytywne rokowania rehabilitacji. Odbudowanie ciągów automatycznych i innej mowy zautomatyzowanej postępuje szybko na tym etapie pracy, pod warunkiem, że zajęcia zorganizowane są prawidłowo od strony metodycznej. Zajęcia powinny mieć żywy, interesujący charakter. Nie mogą być monotonne. W środku zajęć należy umożliwić pacjentowi aktywny wypoczynek: chodzenie w takt muzyki, wspólne śpiewanie, oglądanie obrazów, albumów. Na tym etapie pacjent uczy się samodzielnie realizować rząd słów (jeden, dwa, trzy, cztery itp., styczeń, luty, marzec, kwiecień itp.), zwrotkę wiersza, kuplet z piosenki, i jest przygotowany do podjęcia ćwiczeń z zakresu aktywnego wydzielania i wygłaszania oddzielnych słów.

II etap rehabilitacji

Celem II etapu rehabilitacji jest nauczenie aktywnego realizowania oddzielnych słów. Nadal podstawowym materiałem do pracy jest ciąg automatyczny. O ile jednak na pierwszym etapie ciągi służyły nam do odtwarzania całych fraz, to obecnie wykorzystujemy je do wyszczególniania i aktywnego wypowiadania oddzielnych słów z rzędu. Realizowanie kolejnych punktów programu terapii umożliwia choremu odnowienie umiejętności aktywnego wydzielania i produkowania słów, czyni mowę pacjenta świadomym i zgodnym z wolą aktem, sprzyja przezwyciężeniu perseweracji.

Program terapii jest następujący.

Najpierw wyuczamy oddzielnych słów z ciągu automatycznego. Umiejętność sprawnego ich wypowiadania jest nam potrzebna, by przejść do ćwiczeń o większym stopniu trudności. Terapeuta liczy do dziesięciu (lub używa słów z innego ciągu). Chory słucha i uderzeniami ręki wystukuje rytm. Potem cały ciąg pacjent recytuje wspólnie z terapeutą przy równoczesnym wystukiwaniu rytmu. Kiedy wszystkie te czynności wykonywane są sprawnie, przechodzimy do operacji dyskretnego powtarzania. Logopeda wygłasza cały szereg głośno. Pacjent wypowiada część wskazaną przez logopedę głośno, a część szeptem. Dalej, przy zachowaniu tej samej procedury, zwiększamy skalę trudności. Zacieśniamy powtarzanie do jednego słowa, resztę pacjent wypowiada głośnym szeptem. Na koniec chory raz jeszcze głośno wypowiada to samo słowo, resztę ciągu czytając w myśli.

1.2.3.4. 5 6.7.8.9.

szept głośno szept

Psychologiczny mechanizm tego programu terapii polega na wyniesieniu na poziom mowy głośnej procesu wyboru słowa z ciągu, a potem na stopniowej interioryzacji tego procesu oraz, na uświadomieniu dowolności funkcji werbalnych. W trakcie wykonywania wielu ćwiczeń zaproponowany sposób jest przyswajany przez chorego i przechodzi w nawyk.

Ćwiczenia dodatkowe to:

• zapisywanie wymawianych słów. Słowo jest zilustrowane.

• wyszukiwanie opracowanych słów w tekstach, podkreślanie, wypowiadanie i zapisywanie w zeszycie.

• łączenie wyuczonych słów z ich relacjami semantycznymi, wyszukiwanie związków frazeologicznych dla opracowywanego słowa.

Semantyczna treść słowa określana jest nie tylko znaczeniem, ale i opozycją tego znaczenia. Pole semantyczne w praktyce werbalnej człowieka to misternie utkana siatka wielorakich związków danego słowa. Przede wszystkim związków genetycznych, kategorialnych, sytuacyjnych, ale także związków morfologicznych. Granice tego pola zakreślane są antonimami. Logopeda powinien pamiętać o tym, zwłaszcza w trakcie pracy nad aktualizacją nazw, aktywizacją werbalną, a także w pracy nad rozumieniem słów. W takich okolicznościach pomocna staje się metoda semantyczna. Psychologiczny mechanizm tej metody polega na zwężaniu pola wyboru do określonej grupy słów. Metoda wypracowuje prawidłowy schemat poszukiwania potrzebnego słowa. Zawężenie pola wyboru i wskazanie kierunku poszukiwań dają choremu szansę na przełamanie defektów nominacji.

Metoda semantyczna polega na wyszukiwaniu do zadanego słowa:

• jego antonimów,

• jego związków morfologicznych,

• jego związków kategorialnych i sytuacyjnych.

W rehabilitacji afazji motorycznej eferentnej szczególnie dużo miejsca należy poświęcić na ćwiczenia w wyszukiwaniu słów o przeciwstawnym znaczeniu. Antonimy aktualizują się stosunkowo łatwo, dlatego ćwiczenie takie zmniejsza inercyjność procesów werbalnych i przezwycięża perseweracje.

Metoda semantyczna powinna być realizowana w następujący sposób. Początkowo słowo wyjściowe podaje się pacjentowi ze słuchu. Jednocześnie należy je podać napisane na kartce. Pacjent słyszy i widzi słowo, czyta je głośno i oczami. Do wyjściowego słowa podajemy choremu trzy kartki z innymi słowami. Jedno z nich to słowo szukane, dwa pozostałe jaskrawo nie pasują do szukanego. W trudniejszej wersji tego ćwiczenia chory powinien samodzielnie znaleźć antonim do zadanego słowa, bez oparcia w napisach. Początkowo opracowuje się na raz tylko jeden ze związków, w jakie mogą wchodzić słowa. Potem opracowujemy jedno słowo we wszystkich jego więziach. Tablice słów powinny być przygotowane z uwzględnieniem, takich cech słów wyjściowych i szukanych, jak częstotliwość występowania, subiektywna i obiektywna, złożoność fonetyczna, subiektywne znaczenie słowa dla chorego, emocjonalne nastawienie. Przede wszystkim wybiera się jednak słowa poprzednio opracowane, które chory sprawnie wypowiada.

III etap rehabilitacji

Celem III etapu rehabilitacji jest przełamanie specyficznego agramatyzmu, cechującego chorych z afazją motoryczną eferentną. Specyfika ta związana jest z obniżeniem predykatywności mowy. Ponieważ mamy do czynienia z defektem funkcjonowania czasownika w mowie, wszystkie ćwiczenia tego etapu powinny być nastawione na pracę z czasownikiem i jego związkami z innymi częściami mowy. Na wiele sposobów pracujemy nad odbudową słów oznaczających czynności. Zaczynamy od prostych i dostępnych choremu ćwiczeń.

1. Metoda kończenia frazy brakującym słowem.

Materiałem do pracy są wiersze i piosenki znane pacjentowi. Terapeuta czyta pacjentowi frazę, w miejscu występowania czasownika zawiesza głos. Chory powinien uzupełnić frazę czasownikiem.

2. Metoda werbalizacji aktualnych czynności. Ćwiczenia tego rodzaju są szczególnie cenne, ponieważ związują słowo z konkretną czynnością i werbalizują ten związek. Procedura wykonawcza sprowadza się do wspólnego z logopedą (potem samodzielnego) nazywania wszystkich czynności wykonywanych przez pacjenta.

Przykład:

Logopeda daje pacjentowi następujące zadanie. Podejść do okna, wrócić na miejsce, wziąć do ręki ołówek, rysować. Chory, rzeczywiście wypełniając polecenia, głośno relacjonuje kolejne czynności. „Podchodzę do okna. Wracam na miejsce. Biorę ołówek. Rysuję."

Początkowo zadania należy podawać kolejno i po jednym. Pacjent natychmiast wykonuje polecenie i jednocześnie opisuje wykonywaną czynność. Pierwsze próby werbalizacji wspomaga terapeuta, należy jednak dążyć do samodzielności. Materiałem do ćwiczeń są konkretne, rzeczywiste czynności, które można wykonać w czasie lekcji. Początkowo ich wybór może być zupełnie przypadkowy. Potem powinny być przygotowane według jakiegoś planu.

Potem możemy stosować metodę wprowadzania słowa w wielorakie związki. Polega ona na opracowywaniu jednego słowa- we wszystkich jego związkach semantycznych. Przed chorym rozkładamy kilka obrazków oraz napis przedstawiający omawiane słowo. Pacjent powinien wybrać te spośród obrazków, te które odpowiadają danemu słowu. Następnie powinien zapisać odnalezione związki zadanego słowa, początkowo w formie schematu, a potem tworząc zdania.

człowiek

instrument

gra gitara

tenisista

szachista

Materiałem do ćwiczeń powinny być sytuacje i słowa wyobrażone na ilustracjach, również słowa opracowane na poprzednich etapach oraz wyrazy z profesjonalnego i bytowego zasobu leksykalnego pacjenta. Po wykonaniu szeregu takich ćwiczeń i ugruntowaniu poczucia związków, w jakie wchodzi czasownik, należy stosować metodę aktywnych czynności z przedmiotem na tle instrukcji słownej. W instrukcji słownej ten sam wyraz występuje w różnych odmianach.

Przykład:

Proszę mi podać ołówek, narysować ołówkiem koło, czy nie ma pan drugiego ołówka?

Celem metody jest skierowanie uwagi pacjenta na rozumienie związku, jaki zachodzi pomiędzy zmiennością sytuacji, a zmiennością gramatycznej formy słowa. Potem można przejść do metody klasyfikacji fleksji. Zmusza ona pacjenta do samodzielnego wyboru właściwej końcówki słowa, które jest zadane wewnątrz określonej sytuacji. Metoda powinna być realizowana w następujący sposób: Choremu podajemy obrazek wyrażający pewną, dynamiczną sytuację. Terapeuta zakreśla na obrazku obiekt, który będzie przedmiotem ćwiczenia. Jednocześnie podaje pacjentowi taką ilustrację tego samego obiektu, gdzie występuje on w izolacji.

Przykładowo - rysunek sytuacyjny przedstawia malarza rysującego ołówkiem. Obiektem zakreślonym jest ołówek. Dodatkowo podana jest ilustracja ołówka. Przed chorym leżą trzy typy końcówek: „a", „em", „u". Chory powinien położyć ilustrację w drugiej grupie. Efekt ćwiczeń ugruntowywany jest przez zapisywanie słów oraz zakańczanie słów w zadanych zdaniach.

Po tym przygotowaniu można przejść do aktywnego wypowiadania słów w odpowiedniej formie gramatycznej w oparciu o zewnętrzny schemat zdania. Początkowo chory wpisuje w zaznaczanym miejscu opuszczone w zdaniu słowo. Potem logopeda rysuje mu schemat frazy, a pacjent wypełnia go słowami. Zrazu pomagamy mu pytaniami: kto?, co?, co robi? czym? następnie kładziemy przed chorym ilustrację i czyste kartoniki w ilości odpowiadającej ilości słów w zdaniu. Na tej podstawie pacjent powinien wypowiedzieć zdanie. Pracę nad przezwyciężeniem ekspresywnego agramatyzmu powinno się prowadzić na wszystkich etapach rehabilitacji.

IV etap rehabilitacji

Celem czwartej części rehabilitacji jest odbudowanie połączeń mowy frazowej. Wszystkie poprzednie stadia przygotowywały bazę do odnowienia związku między słowami wewnątrz frazy. Wśród początkowych zadań IV etapu jest umocnienie sprawności wygłaszania już opracowanych fraz, a także tych, które zaistniały u chorego spontanicznie. Osiąga się ten cel poprzez:

1. układanie zdań do przedstawionych obrazków. W miarę nabierania wprawy, zdania i ilustracje robią się coraz bardziej złożone pod względem liczby słów, jak również ich doboru.

2. układanie zdań według serii ilustracji. Ten sposób wyprzedza pracę nad związkami słowa ze zdaniem.

3. rozbiór logiczny zdania. Zaproponowany sposób wymaga od pacjenta umiejętności postawienia odpowiedniego pytania do każdej części zdania. Odbudowanie takiej umiejętności przygotowuje gotowość impresywno-ekspresywnej struktury zdania, a tym samym prowadzi do ukształtowania poczucia językowego.

Osiągnąwszy zdolność konstruowania i wygłaszania oddzielnych zdań, przechodzimy do odbudowania mowy dialogowej. W tym celu proponuje się następujące metody:

Metoda pisania i czytania.

Pismo i czytanie w tym wypadku występują nie jako przedmiot terapii, lecz jako sposób na umocnienie rozumienia związków między słowami w frazie. Uzupełnianie fraz i tekstów z opuszczonymi słowami, zestawianie opowiadań do przedstawionego obrazka (w oparciu o zewnętrzny schemat zdania), układanie fraz z rozsypanek zdaniowych, wybieranie i dopasowywanie fraz do obrazka - oto główne ćwiczenia tej metody.

Metoda dialogu.

Praktycznie dialog próbujemy podjąć z chorym w ciągu całej rehabilitacji, od pierwszego etapu począwszy. Jednak obecnie zmieniają się zadania dialogu, komplikują się procedura i materiał. Oczekujemy, że dialog pomoże nam przywrócić pełną komunikację językową. Chorego uczy się wypowiadać frazy związane logicznie z replikami współrozmówcy. Procedura i sposoby realizacji tej metody mogą być różne, lecz zawsze powinny przewidywać wzrastający stopień trudności, tak w zakresie treści, jak gramatyki i leksyki.

Początkowo dialog prowadzi się na tematy związane z ilustracjami. Terapeuta zadaje pytania a pacjent odpowiada. W dalszej części terapii pytania powinny padać z obu stron.

Metoda słownych gier z podziałem na role.

Sposób ten jest jakby przedłużeniem metody dialogu, ale zawiera dodatkowy element samodzielności i aktywności. Początkowo sytuacja i temat dialogu z podziałem na role wynika z historyjki obrazkowej. Opowiada się tę historyjkę zgodnie z jej akcją. Terapeuta dzieli role. Potem podejmujemy pracę nad baśniami. Czytamy je z podziałem ha role. Następnie recytujemy role wyuczone na pamięć.

Opisane metody pozwolą odbudować logiczno-gramatyczne związki wewnątrz frazy. Ogromna rolę odgrywa w tych metodach znaczenie kontekstu oraz ogólnej idei wypowiedzi, łatwość posługiwania się zasobem leksykalnym i konstrukcjami gramatycznymi.

Afazja motoryczna dynamiczna

Sformułowanie wypowiedzi jest dynamicznym aktem psychologicznego programowania mowy, który przebiega w następujących etapach: motyw - myśl - mowa wewnętrzna - semantyka - strukturalizacja gramatyczna - linearyzacja - wypowiedź.

Przejście od ogólnego zamiaru do rozwiniętej wypowiedzi wymaga przekodowania myśli na mowę. Istotną rolę odgrywa tu mowa wewnętrzna, mająca strukturę predykatywną i umożliwiająca kształtowanie tego, co w gramatyce generatywnej nazywa się liniową strukturą zdania. Na poziomie mowy wewnętrznej ma miejsce strukturalizacja programu wypowiedzi, streszczenie wypowiedzi, wybór hierarchii znaczeń. Wszystko to wymaga aktywności.

Afazja motoryczna dynamiczna polega na niemożności organizacji wypowiedzi rozwiniętej. Jest to spowodowane defektami mowy wewnętrznej. U pacjentów z tym typem afazji obserwujemy:

• brak aktywnej, produktywnej mowy, skłonność do zastępowania jej szablonami i stereotypami,

• krótkość frazy,

• dużą ilość długich przerw między słowami,

• zaburzenia predykatywności, przejawiające się małą ilością czasowników w mowie.

Pacjenci z afazją dynamiczną nie są zdolni do tworzenia monologu i rozwiniętego dialogu. Uczestniczą natomiast w prostym dialogu. Lecz taki dialog jest najprostszą, najmniej wolicjonalną formą mowy. Jego mechanizm to łańcuch gotowych słownych reakcji. Uczestnictwo w nim nie wymaga aktywności. Te wypowiedzi, które zawierają w sobie gotowe programy, są realizowane normalnie. Chorzy powtarzają serie dźwięków, słowa i zdania, nie mają kłopotów z nazywaniem rzeczy, budują stereotypowe wypowiedzi, dobrze rozumieją mowę, nie przejawiają zaburzeń czytania i pisania. Trudności zaczynają się wtedy, gdy chorzy pragną odejść od mowy, reproduktywnej. Komunikacyjna funkcja mowy jest zaburzona w afazji dynamicznej przede wszystkim z powodu obniżenia aktywności, celowości i intencjonalności. Zmiany te są składową zespołu hypodynamii, który polega na spadku ogólnej aktywności psychicznej i ruchowej. Zaburzona jest także funkcja wyrażania emocji. Jest to skutek ogniskowych uszkodzeń w płatach czołowych.

Charakter zaburzeń mowy w afazji dynamicznej wyznacza rehabilitacji trzy podstawowe zadania.

1. Przełamanie defektów mowy wewnętrznej, zwłaszcza tej jej funkcji, jaką jest planowanie i programowanie mowy.

2. Odbudowanie sprawnej aktualizacji czasowników oraz zdolności do predykacji w mowie, w oparciu o zachowane w bezpośrednich działaniach i gestach formy predykacji.

3. Odbudowanie umiejętności programowania i strukturalizacji wypowiedzi.

I etap rehabilitacji

Etap I ma charakter wstępny. Jego zadaniem jest ogólna aktywizacja werbalna. Do ćwiczeń na tym etapie należy wybierać frazy dobrze ugruntowane w doświadczeniu językowym pacjenta. Należy opracowywać przede wszystkim czasowniki, by doprowadzić do płynnej ich aktualizacji. Posługujemy się metodami werbalnymi i niewerbalnymi.

1. Zapełnianie słowami luk w zdaniach.

2. Czytanie wierszy. Opracowywanie czasowników, podkreślanych we wierszach, przez wymawianie tych czasowników, wyszukiwanie dla nich synonimów i antonimów, tworzenie nowych zdań z tymi czasownikami.

Przykład:

„Gdzie strumyk płynie z wolna..."

Zapisujemy słowo, płynie. Wstawiamy je we frazy z luką.

Statek .......... do portu. Ratownik .......... na pomoc tonącemu.

Górska rzeka wartko ......... .

3. Metoda dialogu. Procedura tej metody opisana jest w rozdziale:

Afazja motoryczna eferentna.

4. Praca nad into.nacją.

Zadaniem pacjenta jest powtarzanie za logopedą różnych intonacji. Końcowym efektem takich ćwiczeń powinna być umiejętność samodzielnego wygłaszania zdań z różnorodną intonacją i akcentem padającym na różne słowa w zdaniu.,

5. Metoda werbalnych asocjacji swobodnych i ukierunkowanych,

6. Metoda odtwarzania rytmicznej struktury frazy.

Początkowo dajemy choremu ilustrację i opisujące ją zdanie. Logopeda wystukuje rytmiczną strukturę zdania, chory powtarza. Potem chory samodzielnie znajduje właściwą rytmikę zadanych fraz. Na koniec pacjentowi podaje się rytmiczny wzór frazy. Jego zadaniem jest odnalezienie zapisanej frazy odpowiadającej strukturze rytmicznej.

Z metod niewerbalnych polecane są:

• Praca z ruchem. Ćwiczenia w takt muzyki, czytanie wierszy zgrane z chodzeniem.

• Metoda werbalizacji gestów i ruchów chorego.

• Gry w szachy i warcaby. Czas gry logopeda wykorzystuje na prowadzenie spontanicznego dialogu.

II etap rehabilitacji

Celem II etapu rehabilitacji jest odbudowanie predykatywności mowy. Możemy go osiągnąć wytrwałą pracą nad aktualizacją czasowników. W ćwiczeniach należy wbudowywać czasownik w sieć jego naturalnych związków. Do ćwiczeń należy przygotować materiał ikonograficzny. Chory wraz z logopedą w oparciu o ilustracje dobiera wszystkie znaczenia szukanego słowa i jego związki z innymi słowami, a także ustala grupę słów bliskich znaczeniowo.

Przykład:

Opracowujemy słowo „idzie". Chory wybiera wszystkie obrazki, na których są rzeczowniki wchodzące w związki z czasownikiem „idzie", a więc tworzy siatkę znaczeniową tego słowa.

człowiek

idzie praca

pochód

burza

Następnie opracowujemy synonimy i antonimy do zadanego słowa i zapisujemy je do zeszytu jako grupę słów związanych znaczeniowo ze słowem podstawowym.

kroczy

idzie maszeruje idzie — stoi

nadchodzi

Opracowujemy również predykatywne związki jednego i tego samego rzeczownika. Schematy zapisuje pacjent.

pada

leje

szumi

deszcz mży

kapie

stuka

dzwoni

Praca nad wielorakimi związkami podmiotu i znaczeniem podmiotu pozwoli przejść do budowania zdań. Pozwoli również znaleźć sposób ich konstruowania.

Deszcz pada (cały dzień).

Deszcz leje (od wczoraj).

Deszcz (przyjemnie) mży.

Następnie pacjent samodzielnie buduje siatkę znaczeń do zadanego słowa. Pomocą służą mu ilustracje.

Najtrudniejsze z tej serii ćwiczeń jest wzbogacenie siatki znaczeń. Początkowo pacjent wspomaga się ilustracjami, potem zadania wykonywane są już tylko w planie językowym.

Oto wzbogacona siatka znaczeń do zadanego słowa „deszcz":

pada — ranny w boju

deszcz leje hasło

szumi cień

dzwoni komenda

dzwon ulica

budzik wodospad

dzwonek potok wieje

telefon wiatr — rwie

stoi wyje

milczy

jest zablokowany

Z takich schematów chory, najpierw w formie pisemnej, potem ustnej, układa różne warianty zdań. Sposób ich konstruowania wyznacza siatka znaczeń. Kiedy pacjent nauczy się już układać zdania, przechodzimy do konstruowania całych wypowiedzi, dla których kanwą będzie siatka znaczeń. Metoda aktualizuje podstawowe związki słów w zdaniu, odbudowuje proste struktury zdania.

III etap rehabilitacji

Celem III etapu rehabilitacji jest przywrócenie pacjentowi aktywnej, samodzielnej mowy.

Zaczniemy pracę wykorzystując metodę zakańczania frazy. W tym celu należy przygotować konteksty słowne oczywiste dla chorego. Frazy powinny być tak dobrane by wymuszały jednoznaczne zakończenie. Początkowo przeprowadzamy ćwiczenia w oparciu o rysunki sytuacyjne. Logopeda wygłasza zdanie opisujące sytuację na obrazku, ale nie kończy go. Pacjent oglądając ilustrację i słuchając frazy wygłaszanej przez logopedę powinien wypowiedzieć jej właściwe zakończenie. W miarę ćwiczeń znikają materialne podpórki (rysunki). Są one zastępowane kontekstem. Nadal choremu proponowane są frazy, których zakończenie ma jednoznaczny charakter.

Np. Usiadłem przy stole, przysunąłem talerz z zupą i zacząłem ........

Takie zdanie dopuszcza tylko jeden wariant zakończenia. Dopełnianie fraz o zakończeniu niejednoznacznym jest zadaniem trudniejszym i wprowadzamy je dopiero wtedy, gdy pacjent sprawnie wykonuje poprzednie ćwiczenia. Jest to jednak zadanie cenne, gdyż w wyborze wariantów zakończenia zawarty jest sposób na aktywizację czynności werbalnych. Wszystkie zadania z opuszczonym słowem q zapisywane są przez chorego, aż do chwili uzyskania dużej sprawności w znajdowaniu zakończeń. Wtedy rezygnujemy z zapisywania.

Metoda zakańczania frazy nie daje pacjentowi pożądanej aktywności przy budowaniu zdania, a tym bardziej wypowiedzi rozwiniętej. Okazuje się jednak skutecznym środkiem odblokowującym związki interwerbalne, a także ułatwia przejście od frazy pasywno-aktywnej4o aktywnej.

Frazę aktywną odbudowujemy posługując się metodą eksterioryzacji schematu zdania.

Chory otrzymuje zadanie zbudować frazę w oparciu o rysunek sytuacyjny. Pod obrazkiem układamy kilka pustych kartoników-fiszek. Każda fiszka symbolizuje jedno słowo. Wszystkie razem uzewnętrzniają liniową strukturę zdania. Kiedy pacjent dotyka palcem kolejnych fiszek i wypowiada kolejne słowo zachodzą warunki, w których może on odbudować schemat zdania w oparciu o zewnętrzną pomoc.

Tak więc jeśli ilustracja przedstawia samochód wiozący drwa, a chory poprzednio nie umiał opowiedzieć co się dzieje na obrazku, to korzystając z fiszek łatwo wypowiada: samochód - wiezie - drewno.

Teraz czeka nas długa praca nad interioryzacją uzewnętrznionej konstrukcji zdania. Zaczniemy od wykonania serii następujących po sobie operacji, przy maksymalnym początkowo wykorzystaniu środków zewnętrznych, by w trakcie ćwiczeń dążyć do stopniowego ich eliminowania.

Najpierw program wykonywany jest z pomocą logopedy, który podaje choremu ilustrację, a wraz z nią określoną liczbę kartoników. Chory układa kartoniki w rządku i wygłasza zdanie opisujące ilustrację.

Następnie chory powinien samodzielnie wykonywać wszystkie te czynności, czyli wybrać właściwą liczbę fiszek i wygłosić zdanie. Logopeda jednak kieruje poczynaniami chorego, wydając polecenia.

1. Proszę wziąć do ręki obrazek.

2. Proszę obejrzeć obrazek i pomyśleć, jak go można opisać.

3. Proszę wskazać na obrazku wszystko to, co ma znaczenie i obwieźć to ołówkiem.

4. Połączyć strzałkami te rzeczy, które są ze sobą powiązane w zdaniu.

5. Skontrolować swoją pracę.

6. Wyjąć odpowiednią ilość czystych fiszek.

7. Powiedzieć głośno zdanie.

8. Utworzyć inny wariant zdania i wypowiedzieć je.

Potem fiszki zastępowane są uderzeniami palcem w stół. Ma to zachować poczucie liniowego schematu zdania i wydzielać kolejne elementy frazy. Przed, lub w trakcie wypowiadania pierwszego słowa, pacjent stuka palcem w stół, to samo powtarza się przed, lub w trakcie każdego następnego słowa, z tym, że pacjent wciąż przesuwa rękę - stuka w miejscu wyobrażonej fiszki. Czynności te umacniają przestrzenną (liniową) charakterystykę mowy. W przypadku afazji motorycznej dynamicznej omawiana metoda pomaga pacjentowi odnowić schemat frazy i jej dynamikę. Stosuje się ją również w afazji motorycznej eferentnej. Tam, prawidłowo zastosowana, pozwala ograniczyć perseweracje, włączyć chorego w mowę aktywną.

Materializacja schematu zdania stwarza warunki do aktywizacji werbalnej i pacjent, który nie umie samodzielnie włączyć się w rozmowę w oparciu o fiszkę, okazuje się zdolnym do wypowiadania zdania.

Gdy umiejętność budowania oddzielnych fraz dobrze jest ugruntowana w mowie pacjenta, przechodzimy do pracy nad konstruowaniem wypowiedzi. Wypowiedź rozwinięta ma psychologiczną złożoną strukturę. Składa się z wielu zdań połączonych wspólnym zamysłem. Dlatego musimy obecnie uzewnętrznić (zmaterializować):

1. sformułowanie ogólnego planu wypowiedzi,

2. znaczenie słowa,

3. słowo jako takie.

Streszczenie wypowiedzi można przenieść na plan zewnętrznej materializacji za pomocą odpowiednich ilustracji tematycznych (w miarę uzyskiwania poprawy operujemy samym tekstem). Do ilustracji dołączone są słowa napisane na kartonikach. Obrazek i tekst prezentują różne formy, różne poziomy materializacji zamysłu.

Tylko w warunkach eksterioryzowania i materializacji zamysłu możliwe jest nauczenie chorego programowania i strukturalizacji wypowiedzi. Można pomóc choremu tylko wtedy, gdy rozdzieli się potrzebny program na szereg konkretnych pytań i uzewnętrzni każde ogniwo programu.

1. Proszę obejrzeć ilustrację i pomyśleć o jej treści.

2. Proszę wydzielić na ilustracji części, które mają znaczenie.

3. Proszę połączyć na ilustracji części i detale, które mają znaczenie.

4. Sprawdzić czy wszystko wykonane jest prawidłowo.

5. Wybierzmy potrzebne słowa i ułużmy zdanie opisujące pierwszą wydzieloną część ilustracji.

6. Wybierzmy potrzebne słowa i ułużmy zdanie opisujące drugą wydzieloną część ilustracji.

7. Proszę połączyć oba zdania.

Podobny program pomaga wypracować umiejętność opowiadania tekstu. Zadaniem pacjenta jest wiązany przekaz tekstu.

1. Proszę rozbić tekst na części, z których jest zbudowany.

2. Proszę oddzielić ołówkiem jedną część od drugiej.

3. Proszę wydzielić główną myśl pierwszej części opowiadania, podkreślić słowa wyrażające tę myśl.

4. Proszę wymyślić i zapisać tytuł tej pierwszej części opowiadania. Wolno wykorzystać słowa z tekstu.

5. Proszę wydzielić główną myśl drugiej części. Podzielić drugą część na podczęści. Nadać im tytuły i zapisać je.

6. Proszę przeczytać streszczenie opowiadania, a potem wypowiedzieć je z pamięci.

Po tych czynnościach przechodzimy do układania planu szczegółowego. Podstawą jest, wcześniej napisany przez pacjenta, ogólny plan samodzielnego opowiadania tekstu. Chory powinien każdy punkt planu rozwinąć, dodając do niego 2-3 nowe zdania wyjaśniające podstawową myśl. Rozwinięcie planu przybliża nas do szczegółowego opowiadania, pomaga wykorzystać słowa i gotowe frazy z tekstu. Musimy takie ćwiczenia wykonać wiele razy. Uczymy układać plan, wykorzystując możliwie różnorodny materiał. Potem możemy przejść do realizacji podstawowego zadania III etapu rehabilitacji czyli do odbudowy samodzielnej wypowiedzi na zadany temat (wypracowanie), lub według własnego pomysłu (monolog). Przedstawione do tej pory programy miały pewne cechy wspólne:

• wymagały orientacji w ogólnej treści (ilustracji, tekstu, własnego zamysłu),

• wymagały zestawienia ogólnego planu wypowiedzi (wydzielenie podstawowych części opowiadania, określenie związku między częściami, wybór słów potrzebnych do wypowiedzi),

• wymagały układania zdań-do każdego punktu planu.

Nakreślony w ten sposób program staje się dla pacjenta uogólnionym i interioryzowanym sposobem aktywnego wypowiadania. Interioryzacja jest możliwa, ponieważ kolejne punkty programu wyniesione są najpierw na poziom mowy ustnej (dla siebie), a ta funkcjonuje w zastępstwie samodzielnych sposobów aktywnej wypowiedzi.

Ustną mowę wiązaną aktywizuje również metoda twórczego domyślania się. Jest ona oparta na zasadzie dostarczania niepełnej informacji oraz używania serii ilustracji z opuszczonym ogniwem. Podając choremu serię obrazków z brakującą częścią lub opowiadanie bez zakończenia, stwarzamy warunki do aktywnego poszukiwania rozwiązań. Opuszczonym ogniwem może być początek serii, środek lub inny istotny punkt. Zawsze jednak pozostałe obrazki powinny dostarczać tyle informacji, by chory mógł domyślić się treści brakującej ilustracji. Korzystnie jest zadawać choremu takie opowiadania, w których trzeba znaleźć kilka wariantów rozwiązania.

Opisaną metodę stosuje się zwykle po odbudowaniu umiejętności wygłaszania ustnej wypowiedzi lub równolegle z odbudowywaniem tej umiejętności. Ułatwia ona dalszą pracę nad aktywnym tworzeniem rozwiniętej wypowiedzi.

Afazja akustyczno-gnostyczna

Ogniskowe uszkodzenie okolicy Wernickego w płacie skroniowym prowadzi do rozpadu słuchu fonemowego. Stanowi to patomechanizm afazji akustyczno-gnostycznej. Zasadniczym zaś objawem tej afazji są zaburzenia rozumienia mowy.

Rozumienie mowy, w przypadku afazji akustyczno-gnostycznej, zaburzone jest na poziomie pojedynczego słowa. Defekt słuchu fonemowego odbiera chorym umiejętność wyraźnej i precyzyjnej percepcji przedmiotowego odniesienia słowa i znaczenia tego słowa, co prowadzi do rozerwania ścisłego związku brzmienia i znaczenia. Znaczenie słowa i jego przedmiotowe odniesienie chorzy rozpoznają z trudem lub nie rozpoznają go wcale. Czasami może być zachowane poczucie znaczenia w najogólniejszym sensie. Sprzyjają takiemu nieprecyzyjnemu rozumieniu mowy następujące warunki - intonacja, kontekst, częstotliwość używania słowa, zachowanie rozumienia konstrukcji gramatycznych, sam dźwięk słowa. Badania wykazują, że najbardziej uszkodzony jest rdzeń słowa, w największym stopniu zachowany zaś system afiksów. Daje to podstawę do szczątkowego rozumienia mowy.

Defekt słuchu fonemowego powoduje wielorakie parafazje w mowie ustnej oraz paragnozje w przyswajaniu mowy. Paragnozje werbalne to istota afazji akustyczno-gnostycznej. Zaburzenie rozumienia dotyczy słów i nie obejmuje w tym samym stopniu innych cech mowy. Chorzy wyławiają czynniki prozodyczne mowy oraz ogólną, gramatyczną budowę wypowiedzi i, nie pojmując znaczenia poszczególnych słów, domyślają się jej sensu.

Całe zachowanie pacjenta - jego nerwowość, pilne śledzenie reakcji współrozmówcy, zmienność potwierdzeń i zaprzeczeń - pokazują jak uciążliwa jest to afazja, która zamienia rozumienie znaczenia słów na domyślanie się znaczenia słów. Defekt słuchu fonemowego leży także u podstaw zaburzeń ekspresji słownej. Mowa chorego to płynny potok fluentów bez treści.

Głównym zadaniem rehabilitacji jest odbudowanie słuchu fonemowego, a w konsekwencji przywrócenie zdolności rozumienia mowy i prawidłowej ekspresji słownej.

I etap rehabilitacji

W pierwszym etapie rehabilitacji realizujemy zadanie zahamowania potoku nieproduktywnej mowy. Służą temu celowi następujące metody:

1. metody przestawiające uwagę chorego z mowy na inne formy działalności,

2. metody organizujące reżim językowy chorego.

Okazują się bardzo pomocne takie formy działania, jak metoda klasyfikacji, operacje na cyfrach, rysowanie ze wzoru oraz na zadany temat, układanie serii obrazków tematycznych w historyjki obrazkowe, dowolne formy działalności konstrukcyjnej, a także terapia zajęciowa - przygotowanie pomocy naukowych, cięcie papieru, klejenie pudełek i kopert.

Dobrze jest taką pracę przeprowadzać na zajęciach grupowych. Należy przy tym pamiętać, że wszystkim wymienionym wyżej metodom towarzyszą krótkie polecenia - co, jak i dlaczego robić.

Terapeuta kontroluje pracę chorych, pomaga, stymuluje ich aktywność. To co mówi w tym czasie jest mimowolne, nie skupia uwagi. Są to instrukcje i oceny (proszę rozciąć papier, dobrze, nie, tak, proszę mi pomóc). Słowa są na drugim planie uwagi, koncentrujemy się na działaniu. Paralelnie, na tym etapie rehabilitacji, prowadzimy pracę nad uświadamianiem znaczenia instrukcji związanych z bytowymi potrzebami pacjenta (proszę podejść do stołu, proszę usiąść, otworzyć zeszyt itp.). Dopuszcza się w tym okresie samodzielne wypowiedzi chorego, ale tylko proste i bezpośrednio związane z wykonywanymi czynnościami (czy dobrze, jak to zrobić, tak, nie itp.). Wykorzystujemy maksymalnie gry w szachy, warcaby, lotto itp.

Opisane metody prowadzą do zahamowania u chorych nieproduktywnego wielosłowia. Ożywiają też sferę wyobrażeń wzrokowych, które to wyobrażenia są podstawą rozumienia mowy. Przygotowują również do słuchania mowy.

II etap rehabilitacji

Głównym zadaniem drugiego etapu rehabilitacji jest przygotowanie pacjentów do słuchania mowy. Stosowane obecnie metody prowadzą początkowo do rozumienia ogólnego sensu i skrótu tekstu, potem do rozumienia zdania, a w końcu oddzielnych słów. W końcowych stadiach tego etapu prowadzimy pracę nad dokładnym rozumieniem tekstu dźwiękowego na różnych poziomach jego organizacji.

Stosujemy metodę „wprowadzenia w kontekst". Metoda ta obliczona jest na zaistnienie u pacjenta gotowości do słuchania tekstu. Wytwarza ona pożądany stan emocjonalny.

Oto scenariusz jej przeprowadzenia:

1. Wyjaśniamy choremu o czym będzie mowa, jaki jest temat opowiadania, które przeczytamy (o przyrodzie, o zwierzętach i roślinach Syberii, o suchym klimacie).

2. Czytamy tekst - powoli i wyraźnie.

W tym czasie przed chorym leżą trzy obrazki tematyczne. Jeden z nich odpowiada treści opowiadania, drugi jest mu bliski, trzeci zaś neutralny. Zadaniem chorego jest słuchać, zrozumieć przeczytane opowiadanie i znaleźć właściwą ilustrację.

Dokładnie tak samo prowadzi się dalej pracę nad rozumieniem oddzielnych zdań. Początkowo wykorzystuje się zdania z poprzednio opracowanych tekstów, a następnie opracowuje się zupełnie nowe zdania. Kiedy nauczymy pacjenta słuchać i słyszeć, przechodzimy do ćwiczeń nad różnicującym rozumieniem tekstu. Umożliwi nam to metoda „analitycznego słuchania tekstu". Realizacja tej metody powinna przebiegać w następujący sposób:

• Czytamy pacjentowi tekst. Chory powinien powiedzieć, jaki jest temat opowiadania lub pokazać właściwą ilustrację. Powinien też policzyć zdania w tekście.

Jest to metoda skłaniającą pacjenta do analitycznej percepcji tekstu. Potem, w taki sam sposób, postępujemy ze zdaniem.

III etap rehabilitacji

Zadaniem trzeciego etapu rehabilitacji jest odbudowanie świadomego i różnicującego wydzielania fraz z tekstu i słów z frazy.

Na początku etapu nadal pracujemy metodą „analitycznego słuchania tekstu”. Pacjent powinien wydzielić wszystkie frazy z tekstu, który czyta mu logopeda. Następnie powinien każdą z fraz odnieść do właściwego miejsca na ilustracji tematycznej oraz policzyć słowa we frazie. Na koniec chory powinien umieć odnieść każde słowo we frazie do właściwego elementu ilustracji.

Materiał do ćwiczeń powinien być specjalnie dobrany pod kątem doświadczenia zawodowego pacjenta, jego sytuacji rodzinnej. Temat musi być choremu dobrze znany. Musi też wywoływać w nim pozytywne emocje. Tekst nie jest zbyt długi. Składa się z 3-7 zdań. Długość zdania nie przekracza 5 słów, W ten sposób pracujemy na 7-10 tekstach, które początkowo wyraźnie różnią się między sobą tematem i doborem leksyki. Później przygotowujemy 7-l0 nowych tekstów, w których zarówno tematyka, jak i leksyka są zbliżone. Dopiero wtedy, gdy wypracujemy umiejętność słuchania i rozumienia tekstu dźwiękowego, możemy przejść do odbudowywania słuchu fonemowego.

IV etap rehabilitacji

Kiedy chory nauczył się już rozumieć i wykonywać instrukcje, kiedy rozumie oddzielne słowa i całe opowiadania, przechodzimy do najważniejszego zadania w rehabilitacji afazji akustyczno-gnostycznej - do odbudowania słuchu fonemowego. Dopiero teraz, po właściwym przygotowaniu, praca z dźwiękiem może stać się przedmiotem świadomej analizy.

Bezpośrednie różnicowanie dźwięków jest niemożliwe dla chorych z afazją akustyczno-gnostyczną. Jednak powinniśmy uczyć rozpoznawania dźwięków mowy poprzez serię czynności i operacji, które odwołują się do zachowanego analizatora wzrokowego i kinestetycznego oraz do zachowanej percepcji semantycznej organizacji mowy.

Zaczniemy pracę od metod klasyfikacji przedmiotowej o wzrastającym stopniu trudności. Początkowo ćwiczymy klasyfikacje przedmiotów, wspomagając się zapisywaniem słów, po kilku zajęciach pracujemy już tylko na materiale ustnym.

Oto przykład prawidłowo przeprowadzonych ćwiczeń:

Polecamy choremu rozdzielić obrazki na dwie grupy - owoce i transport. Po wypracowaniu umiejętności słyszenia i rozumienia oddzielnych słów, przechodzimy do pracy nad wydzielaniem pierwszych głosek w słowie (Od jakiej głoski zaczyna się to słowo?).

Początkowo dajemy choremu podpórkę wzrokową, kładąc przed nim trzy duże litery, wyraźnie różniące się graficznie: O, M, K. Zadaniem chorego jest pod daną literą ułożyć obrazki przedmiotowe, których nazwa zaczyna się na tę literę. Prowadzi to do kojarzenia optycznego wzorca litery z jej treścią dźwiękową i znaczeniową. W miarę uzyskiwanej poprawy, zwiększamy stopień trudności, podając litery bardziej zbliżone do siebie w zakresie cech graficznych, a również co do istoty artykulacyjnej. Proponowana metoda nosi nazwę klasyfikacji optyczno-akustycznej. Od niej przechodzimy do klasyfikacji akustycznej, która polega na tym, że chory musi dobrać obrazki do głoski wypowiedzianej przez logopedę. Przechodząc od klasyfikacji optyczno-akustycznej do klasyfikacji akustycznej, pracujemy jeszcze raz na tym samym materiale graficznym, podając go w tej samej co poprzednio kolejności.

Rezultaty pracy utrwalamy w ćwiczeniach typu: zapisywanie oddzielnych dźwięków, wymyślanie słów na daną literę i zapisywanie ich, poszukiwanie znajomych dźwięków i słów w czytanym tekście, dobieranie obrazków do wypowiadanego słowa itp. W tym czasie powinniśmy wykorzystywać magnetofon na wielorakie sposoby. Odtwarzając tekst z taśmy magnetofonowej (zdania, dźwięki), należy jednocześnie podsunąć go choremu w formie zapisanej. Wykorzystanie magnetofonu i innych środków audiowizualnych ma ważne znaczenie, gdyż zmusza pacjenta do większej uwagi w trakcie odbierania tekstu. Ćwiczenia te odgrywają również istotną rolę w aktualizacji paragramatycznej organizacji słów, w ożywianiu semantycznych i syntaktycznych stosunków słowa. Wykorzystanie sposobu paragramatycznej więzi słów w rehabilitacji rozumienia mowy, zajmuje ważne miejsce w opisywanej metodyce. Wiadomo bowiem, że znaczenie słowa konkretyzuje się i precyzuje w zdaniu, w systemie związków z innymi słowami.

Wreszcie należy skorzystać z metody kojarzenia dźwięku z jego artykulacją. Do odtwarzania słuchu fonemowego przygotowane są specjalne programy złożone z serii następujących po sobie operacji. Ich celem jest doprowadzenie do umiejętności wydzielania dźwięku z głośnej mowy. W rezultacie tych ćwiczeń poprawia się rozumienie mowy.

Oto dwa przykłady takich programów:

Pomocą do realizacji pierwszego z nich jest ilustracja przedmiotu. Chory powinien uświadomić sobie nazwę przedmiotu oraz określić dźwięk, od którego zaczyna się nazwa.

1. Proszę popatrzeć na obrazek.

2. Pomyśleć, jak nazywa się ten przedmiot.

3. Proszę popatrzeć, jak wymawia się dźwięk, od którego zaczyna się to słowo (logopeda prezentuje ułożenie artykulatorów, nie wymawiając dźwięku).

4. Proszę znaleźć wśród leżących liter tę właściwą.

5. Proszę z zamkniętymi oczami dotknąć litery.

6. Wypowiedzieć dźwięk.

7. Wypowiedzieć dźwięk ponownie patrząc w lustro.

8. Ten sam dźwięk odtwarzany jest z magnetofonu. Proszę rozpoznać dźwięk i znaleźć właściwą literę.

Stopniowo ów program przyswajany jest przez pacjentach i rzeczywiście zaczynają oni rozpoznawać dźwięki mowy. Powyższy program usprawnia proces przechodzenia od przedmiotu do litery, a od niej do dźwięku.. Po nim realizujemy z chorym program o wyższym stopniu złożoności, ukierunkowany bezpośrednio na odbudowę rozumienia mowy dźwiękowej.

1. Proszę uważnie wysłuchać słowa.

2. Proszę znaleźć właściwy rysunek.

3. Proszę popatrzeć, jak wymawia się pierwszy dźwięk tego słowa.

4. Proszę posłuchać, jak to brzmi.

5. Wypowiedzieć ten dźwięk patrząc w lustrze na usta logopedy.

6. Jeszcze raz wysłuchamy brzmienia tego dźwięku.

7. Proszę znaleźć odpowiednią literę.

Ten program ukierunkowany jest na samodzielne rozpoznanie dźwięku w procesie od słowa przez przedmiot do dźwięku.

Celem opisanej metody jest odbudowanie percepcji mowy, odbudowanie umiejętności różnicowania dźwięków oraz odnoszenia dźwięków do przedmiotów. Metoda opiera się na współdziałaniu analizatorów - słuchowego, wzrokowego i kinestetycznego.

W metodyce zwalczania defektów słuchu fonemowego ważne miejsce zajmują metody intonacyjne, rytmiczno-melodyczne, wprowadzanie w kontekst. Pacjenta należy cały czas przygotować do słuchania mowy, relacjonować mu co się dzieje, a także gotowość do zajęć, do przerwy. Od samego początku rehabilitacji na zajęciach odtwarzamy sprawność czytania i pisania.

Afazja akustyczno-mnestyczna

Zespół afazji akustyczno-mnestycznej powstaje przy uszkodzeniach środkowo-tylnej części lewego płata skroniowego. Ta część kory mózgowej ma złożoną budowę i powiązania z analizatorem słuchowym i wzrokowym oraz z istotą białą, będącą podłożem procesów emocjonalnych. Ma także połączenia z układem limbicznym związanym z procesami mnestycznymi. Wszystko to wpływa na swoisty patomechanizm afazji akustyczno-mnestycznej. Budują go trzy czynniki równocześnie:

• ograniczenie pola spostrzegania,

• zaburzenie pamięci słuchowo-werbalnej,

• zaburzenie gnostycznej podstawy słowa.

Chorzy przejawiają zaburzenia powtarzania, zaburzenia nazywania przedmiotów, zaburzenia rozumienia mowy. Pismo i czytanie na ogół jest zachowane. W odróżnieniu od afazji akustyczno-gnostycznej, słuch fonemowy pozostaje w normie, a tym samym jego następstwo - proces różnicowania dźwięków. Dlatego w mowie ekspresywnej chorych spostrzegamy nie literalne lecz werbalne parafazje, a w mowie impresywnej, nie literalne lecz werbalne paragnozje. Chorzy z tym typem afazji nie mają skłonności do nieproduktywnej wielomówności (logorea), a ich problemy z rozumieniem mowy nie przybieraj ą totalnego charakteru. U podstaw ich swoistej mowy leży zaburzenie dwóch systemów analizatorowych - słuchowego i wzrokowego. Wywołuje to fenomen oderwania znaczeń od słów. Niezrozumienie słowa w tym wypadku nie jest związane z defektem różnicowania dźwięków, lecz z defektem myślenia desygnacyjnego, z zaburzeniem pamięci operatywnej i z ograniczeniem pola spostrzegania.

Pierwszym i zasadniczym celem rehabilitacji jest więc przywrócenie gnostycznej podstawy mowy, to znaczy wyobrażeń wzrokowo-przedmiotowych i ich związków ze słowem. Następnym zadaniem jest praca nad rozszerzaniem pola spostrzegania. Przywrócenie obu tych sprawności doprowadzi nas do odbudowania umiejętności nazywania, powtarzania i rozumienia mowy.

I etap rehabilitacji

Podstawowym zadaniem I etapu rehabilitacji jest przywrócenie wyobrażeń wzrokowo-przedmiotowych i przedmiotowej odnośności słowa. Chorzy z afazją akustyczno-mnestyczną mają mocno zaburzone używanie nazw prostych przedmiotów codziennego użytku. Oznacza to, że mają trudność w dopasowaniu słowa do przedmiotu oraz w znajdowaniu jego nazwy. Rysowanie przedmiotu na polecenie słowne staje się trudnym zadaniem, a w wielu przypadkach wręcz niewykonalnym. Wszystko to towarzyszy wyraźnym zaburzeniom mowy, także dialogowej. Z tego powodu zaczynamy terapię od metod klasyfikacji przedmiotowych, od wprowadzenia przedmiotu w rozliczne kategorie, od pracy z przedmiotem we wszystkich jego związkach z innymi przedmiotami oraz od rysowania.

Początkowo należy rozpocząć pracę z grupą ilustracji (ok. 15 - 20), w której ten sam przedmiot powinien się powtarzać w różnych ujęciach, w różnej formie, w różnych kolorach itp. Obrazki przedmiotowe lub realne przedmioty opracowujemy na wielorakie sposoby:

• rozkładamy obrazki według cech samodzielnie określonych przez chorego,

• pracujemy nad określaniem wspólnych i różnych cech przedmiotu,

• wprowadzamy obrazki w uogólnione kategorie.

Efektywną jest także metoda zapamiętywania zadanych ilustracji i wyszukiwanie ich spośród innych, bliskich im cechami zewnętrznymi. Takie sposoby wyzwalają w chorym gotowość do spostrzegania przedmiotów, zapamiętywania ich, do tworzenia uogólnionych- spostrzeżeń. Ożywiają one sferę wyobrażeń wzrokowych.

Opisana do tej pory praca miała charakter przygotowawczy. Po niej wprowadzamy metodę klasyfikacji ukierunkowanych według wszystkich zewnętrznych danych - kategorii, cech, gatunków, czynności itp. W tej metodzie używamy zestawu przedmiotów realnych, bądź przedstawionych na obrazkach, dających się pogrupować według różnych cech np. koloru, wielkości, zastosowania, surowca itp. Dobór elementów zestawu powinien umożliwiać kilka rodzajów klasyfikacji. Metoda stwarza możliwość konstruowania różnych jej wariantów. Terapeuta może udzielać wskazówek, narzucać i zmieniać kryteria, polecać grupowanie wszystkich elementów lub wybór z całości tych, które posiadają określoną właściwość. Należy stosować kolejno różne warianty metody klasyfikacji, zawsze jednak dostosowane trudnością do możliwości chorego.

Oto przykład materiału i postępowania rehabilitacyjnego:

Pomoce stanowią obrazki przedstawiające w realistyczny sposób przedmioty, osoby i zwierzęta: czajnik, lampa, chłopiec, nóż, pielęgniarka, kot, krowa, staruszka, rower, policjant, pies, mysz, mydło. Terapeuta rozkłada przed pacjentem w szeregu rysunki lampy, policjanta i psa oraz kładzie czwarty rysunek (przedstawiające chłopca) pod rysunkiem policjanta. Czynność ta stanowi zapoczątkowanie klasyfikacji. Terapeuta podaje pacjentowi rysunek i zachęca go gestem do położenia obrazka pod którymś z leżących już rysunków. Ocenia też każdą decyzję chorego bezpośrednio po ułożeniu obrazka. Jeżeli rysunek ułożony jest zgodnie z kryteriami przyjętymi przez terapeutę, mówi on „tak, dobrze". Jeśli nie - terapeuta sam przenosi źle położony obrazek do właściwej kolumny, nie podając zasad klasyfikacji. Pierwsze błędy pacjenta są usprawiedliwione niemożnością natychmiastowego odgadnięcia ustalonych przez terapeutę kryteriów. Począwszy jednak od obrazka układanego jako szósty należy spodziewać się decyzji prawidłowych. Jeżeli chory nie odgadł ustalonych przez terapeutę zasad klasyfikacji, lub odgadł je dopiero w ostatnim etapie zadania, należy je powtórzyć. Klasyfikację przeprowadzamy najpierw na materiale graficznym, przedmiotowym, potem werbalnym. Zadanie klasyfikacji na piśmie należy do najtrudniejszych. Przezwyciężając jednak zawarte w tym ćwiczeniu trudności, chory zdobywa wartościowe doświadczenie intelektualne.

Gdy chory będzie już sprawnie wykonywał powyższe ćwiczenie, wprowadzamy rysowanie. Ćwiczenia te powinny rozwijać wzrokowe wyobrażenia przedmiotów, a tym samym poprawiać zdolność do znaczeniowej interpretacji przedmiotów. Prowadząc ćwiczenia rysowania z pamięci, należy stosować zasadę stopniowania trudności zadań. Łatwym zadaniem jest przerysowywanie prostych, realistycznych rysunków znanych przedmiotów takich jak jabłko, stół, okno, dom, słońce. Terapeuta może pomóc choremu, wykonując rysunek w jego obecności oraz wyodrębniając słownie i graficznie poszczególne jego elementy. W razie trudności ćwiczenia należy zacząć od obwodzenia konturów obrazka (najlepiej kolorową, kredką) albo od kolorowania obrazka. Innym, stosunkowo łatwym zadaniem, jest uzupełnianie rysunku, którego część już została wykonana np. dorysowanie drugiej połowy twarzy lub brakujących okien w rysunku domu.

Zadanie trudniejsze stanowi rysowanie przedmiotu na podstawie oglądanego modelu. Jako modele należy wybierać proste przedmioty o charakterystycznych kształtach np. szklanka, wazon, tuba, nóż. Zadaniem najtrudniejszym, będącym celem poprzednich ćwiczeń, jest rysowanie z pamięci na polecenie słowne. Dla wzmocnienia efektu wykonywanych ćwiczeń należy zapisywać nazwy przedmiotów, umieszczać podpisy na rysunkach, układać zdania z opracowywanym słowem. W ułożonym zdaniu w miejsce opracowanego słowa można wstawić rysunek.

Na tym etapie nie żądamy od chorych nazywania rzeczy, a tylko wykonywania z przedmiotami licznych manipulacji. Tym niemniej u chorych pojawia się dużo nazw w mowie spontanicznej, poprawia się proces percepcji przedmiotów.

II etap rehabilitacji

Zadaniem II etapu jest przywrócenie właściwego procesu rozpoznawania przedmiotów, czyli kształtowanie umiejętności rozpoznawania istotnych, różnicujących cech tych przedmiotów.

Będziemy się teraz posługiwali następującymi metodami:

• metodą konstruowania przedmiotów z zadanych elementów,

• metodą szukania błędów w wyobrażeniach przedmiotów,

• metodą zestawiania i analizy dwóch podobnych wyobrażeń,

• metodą dorysowywania istotnej, różnicującej części przedmiotu, będącej głównym elementem danego przedmiotu.

Oto przykład przeprowadzenia ćwiczeń z konstrukcji.

Materiał do przeprowadzenia ćwiczeń stanowią wyobrażenia przedmiotów, w taki sposób wycięte z kartonu, by można je było konstruować w kilku wersjach. Najważniejszą częścią pomocy jest trzon - część charakterystyczna dla wszystkich przedmiotów danej klasy. Np. wspólny element dla różnego rodzaju naczyń - podstawowy, obły kształt, do którego możemy przykładać coraz inne części, uzyskując to czajnik, to kubek, to gar, to znów dzban itp.

Łatwiejszą wersją tego ćwiczenia jest dobieranie spośród wielu detali, tych, które składają się na jeden przedmiot. Terapeuta daje pacjentowi rysunek głowy i tułowia krowy. Chory powinien spośród różnych typów nóg wybrać nogi właściwe pod względem tematu, proporcji i koloru. Potem powinien przerysować zestawiony rysunek i podpisać go.

Ten typ metod prowadzi pacjenta od prostych spostrzeżeń wzrokowych do wytworzenia wyobrażeń wzrokowo-przedmiotowych. Trzeba bowiem przywołać obraz (wyobrazić go sobie), by móc wypełnić zadanie w sferze percepcji. Również ćwiczenia z zakresu poszukiwania i oceny błędów w specjalnie przygotowanych rysunkach, wprzęgają w proces porównywania spostrzeganego obrazu z za- chowanymi w pamięci wzorami. Uczą one pacjentów koncentrowania się na różnicujących cechach przedmiotów.

Opisany wyżej system ćwiczeń przygotowuje:

• odbudowę percepcji wzrokowej, w oparciu o nią umiejętność wyszukiwania istotnych cech przedmiotu i rozpoznawania go po tych cechach

• odbudowę wyobrażeń wzrokowo-przedmiotowych, procesu porównywania spostrzeganego obrazu z wyobrażeniem zachowanym w pamięci.

Kiedy przedmiot jest prawidłowo spostrzegany, nazwa spływa sama w ślad za jego obrazem odbitym w mózgu. Chcąc odtworzyć prawidłową nominację, trzeba najpierw położyć grunt w postaci odtworzenia gnostycznej sfery słowa. Dopiero potem możemy pracować na płaszczyźnie językowej, aby utrwalić nawyk rozpoznawania przedmiotów, a jednocześnie wytworzyć poczucie przedmiotowych odniesień słowa. Praca ta odbywa się za pomocą metody wnikania w semantyczne pole słowa.

Uczymy chorego rozdzielać na grupy semantyczne te słowa, które były opracowane na poprzednich zajęciach. Przed chorym leżą słowa napisane na oddzielnych kartonikach. Pacjent otrzymuje polecenie pogrupować je w taki sposób, by w każdej grupie były słowa wyrażające to samo pojęcie. Na początku dajemy wzór pola semantycznego - rondel, patelnia, sitko, durszlak, czajnik itp. Potem stwarzamy warunki do samodzielnych poszukiwań uogólnionego pojęcia. Chory powinien zaktualizować nazwę grupy.

Dalszym etapem naszej pracy jest poszukiwanie elementów składowych nazwanego pola semantycznego. Podajemy choremu ogólną nazwę grupy. Zadaniem pacjenta jest wybrać z leżących przed nim słów, zapisanych na kartonikach, te, które mieszczą się w uogólnionym pojęciu. Na początku tej pracy należy dobierać pojęcia wyraźnie różniące się między sobą, potem zaś zbliżone. Ćwiczymy w ten sposób proces różnicowania słów. Wszystkie te ćwiczenia kończymy zapisywaniem oddzielnym pól semantycznych. Oprócz tego każdy element pola powinien być wyrażony rysunkiem.

śliwka

morela

owoce gruszka

jabłko

pomarańcza

Opisana metodyka przynosi na ogół efekty, pozwala odbudować nominację, rozumienie słów, poczucie więzi słowa z przedmiotem.

III etap rehabilitacji

W trzecim etapie staje przed nami zadanie doprowadzenia do rozumienia słów, a więc przełamanie fenomenu dyfuzji znaczeń, zrealizujemy je odbudowując powtarzanie. Pracę nad umiejętnością powtarzania prowadzimy równocześnie z zadaniami drugiego etapu. Obecnie staje się ona dla nas podstawowym zadaniem

Jednym z mechanizmów zaburzeń powtarzania i rozumienia mowy jest zawężenie pola percepcji słuchowej. Zatem szczególna organizacja procesu tej percepcji, uwzględniająca jej skromne możliwości w zakresie rozmiaru podawanego materiału i tempa podawania, prowadzi do prawidłowego powtarzania i rozumienia słów. Obecnie więc pracujemy na płaszczyźnie językowej (dźwięk, słowo, zdanie, tekst). Posługujemy się metodą rozbijania słowa na cząstki dostępne percepcji chorego i jego możliwościom powtarzania. Słowo (zdanie, tekst) logopeda rozbija na części i każdą z nich osobno dyktuje choremu. Chory powtarza każdą część osobno. Podnoszenie progu trudności polega na powtarzaniu trudnych grup spółgłoskowych oraz powtarzaniu całych słów.

kal ku la cja

x x x x 3x

a gro no mia

x x x x 3x

W czasie pracy z chorymi łatwo spostrzec, że optymalne zmniejszenie zakresu podawanej dawki informacji umożliwia prawidłowe powtarzanie, rozumienie słów i zdań oraz ułatwia przyswojenie przerobionego materiału. Optymalny zakres informacji jest różny u różnych chorych i koreluje ze stopniem ciężkości afazji.

Warto odnotować, że przerobione tym sposobem słowa rzeczywiście wchodzą do aktywnego słownika pacjenta. Ćwiczenia v e powtarzania i rozumienia mowy wspomagane są:

• odniesieniem powtarzanego słowa lub zdania do odpowiadającego mu rysunku,

• rysowaniem przedmiotów lub tematów,

• zapisywaniem opracowanego materiału,

• wymyślaniem zdań zawierających opracowywane słowa.

Na tym etapie rehabilitacji prowadzi się też specjalną pracę usprawniającą pacjenta w zakresie rozumienia tekstów. Rezultaty wcześniejszych etapów stanowią dostateczne podłoże dla odbudowy rozumienia. Ożywiona jest wyobraźnia wzrokowo-przedmiotowa, bez której nie jest możliwe rozumienie mowy. Wypracowane jest poczucie konieczności koncentrowania się na istotnych, sygnalizujących cechach przedmiotu. Wypracowane jest świadome odniesienie do tematu i tempa przyswajanej mowy. Odbudowana jest nominacja, zgromadzony pewien zasób leksykalny, zmniejszona liczba werbalnych parafazji.

Na tej bazie możemy prowadzić pacjenta w kierunku samodzielnego rozumienia tekstu. Pomogą nam w osiągnięciu tego celu następujące sposoby:

• metoda pisemnego wypracowania. Chory opisuje ilustrację. Potem powinien umieć odnieść dowolne zdanie tego wypracowania do właściwego elementu ilustracji. Problem stanowi fakt, że zdania te logopeda wygłasza ustnie i w dowolnej kolejności,

• metoda układania planów opowiadań do ilustracji tematycznej. Po przeczytaniu takiego planu, chory powinien umieć znaleźć właściwy obrazek,

• metoda rekonstrukcji tekstu. Chory dostaje tekst pocięty na kawałki. Powinien go złożyć w oparciu o rysunek tematyczny.

Afazja semantyczna

Afazja semantyczna powstaje w wyniku uszkodzeń styku ciemieniowo-potylicznego lewej półkuli. Jej zasadniczym objawem jest defekt rozumienia mowy. Jednakże rozumienie oddzielnych słów jest zachowane, ewentualnie lekko ograniczone jest rozumienie wieloznaczności słów i pomieszane są niektóre znaczenia.

Patomechanizm afazji semantycznej stanowi utrata zdolności symultatywnej percepcji elementów mowy i umiejętności wtłoczenia słów w strukturę gramatyczną frazy. Na płaszczyźnie językowej defekt ten przejawia się w niemożności lub w niedostatecznym rozumieniu konstrukcji logiczno-gramatycznych.

Zdania mają różnorodną gramatyczną i syntaktyczną budowę. Mogą być proste i złożone. Złożoność przyjmuje różne syntaktyczne formy - czynną i bierną, zwrotną i niezwrotną itp. Różne formy syntaktyczne stanowią różny stopień trudności dla pacjentów z afazją semantyczną. Zrozumieć zdanie to wydzielić system związków słów wewnątrz frazy. Choć się go pozornie nie dostrzega, jednak odgrywa on istotną rolę we właściwym odczytaniu, wydzieleniu i zrozumieniu oddzielnych elementów frazy. Istnieje pewna hierarchia złożoności rozumienia budowy zdań. Koreluje ona z ich konstrukcją. Najłatwiej można zrozumieć proste konstrukcje. Ze złożonych łatwiej są rozumiane konstrukcje niezwrotne, jako zawierające pewną i jednoznaczną informację. Na przykład zdanie: „Dziewczyna myje się mydłem" zawiera jednoznaczną informację bez względu na szyk wyrazów, gdyż nie można powiedzieć „Mydło myje się dziewczyną". Najtrudniej rozumiane są konstrukcje zwrotne i mowa zależna. „Bociana dziobał szpak", „Szpak dziobał bociana". Kto kogo dziobał? Specyficzną trudność sprawiają chorym orzecznikowe konstrukcje opisujące więzi rodzinne (brat ojca, syn pułku), a także konstrukcje przyimkowe opisujące przestrzeń (metro pod ziemią).

Oddzielne słowa i ich odniesienia przedmiotowe są przez chorych rozumiane znakomicie. Zaburzona jest umiejętność wyławiania związków tych słów wewnątrz konstrukcji gramatycznej i rozumienie sensu całości. Zatem chorzy z afazją semantyczną rozumieją ogólnie co jest przedmiotem rozmowy, lecz nie pojmują co się konkretnie mówi. W odróżnieniu od pacjentów z afazją akustyczno-gnostyczną i akustyczno-mnestyczną u tych chorych nie ulega uszkodzeniu poczucie treści słowa. Chorzy z afazją semantyczną nie mogą jednak przejść od planu wyrażenia do planu strukturalizacji gramatycznej. Słowo wypada z organizacji gramatycznej i jest rozumiane tylko w swym bezpośrednim znaczeniu. Pomimo w pełni zachowanych mechanizmów sensomotorycznych, chorzy nie są w stanie zrozumieć wysoko zorganizowanej mowy, ani w formie dźwiękowej, ani pisemnej.

Rehabilitacja afazji semantycznej powinna ukształtować pełne rozumienie wysoko zorganizowanej mowy. Żeby tak się stało, musimy najpierw przełamać defekt sfery gnostycznej, zaburzenie syntezy symultatywnej, zaburzenie lateralizacji i rozumienia stosunków przestrzennych.

I etap rehabilitacji

Celem I etapu rehabilitacji jest wypracowanie u chorego orientacji w przestrzeni, w schemacie własnego ciała, wzmocnienie zaburzonego poczucia lateralizacji.

Osiągamy ten cel stopniowo za pomocą cierpliwie stosowanych następujących ćwiczeń. W pierwszej kolejności uczymy chorego orientacji w szpitalu. Należy spacerować wspólnie z chorym po korytarzu. Pomóc mu znaleźć drzwi jego sali, drzwi gabinetu lekarskiego, wyuczyć drogi do gabinetu logopedycznego. Ćwiczenia tego typu należy wykonywać tak długo, aż chory będzie dobrze spostrzegał przestrzeń, w której przyszło mu żyć. Trzeba pamiętać, że to co dla zdrowego człowieka jest jasne i proste, przy uszkodzeniach pól trzeciorzędowych w korze mózgowej staje się zupełnie niewykonalne. Kiedy pacjent będzie się już orientował w sieci szpitalnych korytarzy, możemy usiąść za biurkiem i ćwiczyć manipulacje figurami geometrycznymi w przestrzeni, konstruować figury geometryczne, prowadzić ich analizę porównawczą, objaśniać przestrzenne położenie detali. Wreszcie wprowadzamy werbalizację wszystkich czynności z rysunkami i skonstruowanymi figurami.

Odbudowywanie poczucia schematu ciała zaczynamy od uświadomienia roli i położenia prawej ręki. W tym celu do prawej ręki chorego wkładamy jakiś przedmiot (ołówek, łyżkę, zeszyt). Chory przyzwyczaja się do odczuwania przedmiotu w dłoni i owo odczuwanie staje się podstawą, na której narasta świadomość wiodącej roli prawej ręki.

Wykonywanie dowolnych operacji przestrzennych zaczynamy od zwrócenia uwagi pacjenta na prawą rękę, jako na punkt odniesienia w przestrzeni. Po zrozumieniu miejsca i roli prawej r łatwo przejść do zrozumienia obecności i roli ręki lewej, lewej i prawej połowy ciała, lewej i prawej części przestrzeni. Wypracowawszy wyobrażenia o schemacie ciała i wykształciwszy pojęcie „prawy" i „lewy" w przestrzeni, wracamy na szpitalny korytarz. Tym razem praca z realnie przebytą drogą potrzebna jest nam po to, by odbytą drogę przedstawić w postaci schematu. A gdy pacjent się tego nauczy, postępujemy odwrotnie - najpierw rysujemy schemat znajomej drogi, a potem następuje przejście w terenie według mapy.

(rysunek)

Opisana wyżej praca prowadzona jest zazwyczaj przez długi okres czasu i wymaga dokładnego wypełniania wszystkich ćwiczeń we właściwej kolejności. Po niej przechodzimy do ćwiczeń ze schematami wyobrażającymi przestrzenne rozmieszczenie przedmiotów. Praca ta przebiega według wzoru:

Logopeda manipuluje dwoma realnymi przedmiotami, rozmieszczając je w różnych względem siebie położeniach. Chory dostaje dwa takie same przedmioty. Jego zadaniem jest naśladować logopedę. Potem wszystkie te sytuacje rysuje się w formie schematu. Ćwiczenia te przebiegają w ciszy. Ani logopeda, ani pacjent nie muszą nic mówić. Prowadzi sieje tak długo, aż chory będzie pewnie odtwarzać położenie przedmiotów w przestrzeni i łatwo przedstawiać to w formie rysunku-schematu.

Po odbudowaniu umiejętności analizy porównawczej wzajemnych relacji przedmiotów w przestrzeni, przechodzimy do formułowania tych relacji w mowie za pomocą konstrukcji syntaktycznych.

Jest to podstawowe zadanie II etapu rehabilitacji.

III etap rehabilitacji

Zadaniem III etapu rehabilitacji jest odbudowa rozumienia konstrukcji przyimkowych.

W tym czasie należy uświadomić choremu czynnik względności w rozlokowaniu przedmiotów w przestrzeni. Wymaga on uczestnictwa co najmniej dwóch komponentów. Lokalizację przestrzenną przedmiotu jesteśmy w stanie określić tylko przez obecność innego przedmiotu. W danej sytuacji zawsze jeden przedmiot (ten, którego położenie określamy) jest głównym, a drugi (do którego odnosimy położenie głównego) poboczny. Użycie niektórych przyimków (pod, nad, do, od itp.) znajduje się w prostej zależności od rozumienia tego czynnika. Na przykład stosunki przestrzenne dwóch przedmiotów - stołu i lampy można wyrazić za pomocą dwóch formuł językowych - lampa wisi nad stołem lub stół stoi pod lampą. W pierwszej frazie przedmiotem głównym jest lampa, w drugiej stół.

Świadomość związku przyimków ze stosunkami przestrzennymi przedmiotów wypracowuje cała seria ćwiczeń.

nad w pod do O

O

O

Pacjenci podpisują właściwy rysunek odpowiadającym mu przyimkiem i na odwrót, do danego przyimka dobierają rysunek lub sami rysują właściwy schemat. Korzystnie jest ćwiczyć z ilustracjami, na których wyobrażone są przedmioty w przestrzeni. Ich położenie zaznaczamy strzałkami, które pacjent powinien zastąpić właściwym przyimkiem. Przeprowadzamy również odwrotną wersję tego ćwiczenia - wypisane pod obrazkiem przyimki pacjent uwidacznia na ilustracji za pomocą właściwych strzałek.

Nabytą dzięki tym sposobom sprawność musimy teraz przełożyć na poziom wyabstrahowania od konkretnych przedmiotów. W tym celu chorzy rysują pod dyktando logopedy, krzyż pod okręgiem, trójkąt w kwadracie itp.

Pierwszy i drugi etap rehabilitacji przygotowywał podstawę do odbudowy konstrukcji logiczno-gramatycznych. Pozornie wydaje się, że nie ma związku między rozumieniem przestrzeni, a rozumieniem struktur językowych. Jednak więź taka istnieje i ma fundamentalne znaczenie. Dlatego odbudowywania rozumienia mowy w afazji semantycznej me możemy zaczynać na poziomie werbalnym. Zadania językowe możemy wprowadzać dopiero wtedy, gdy mamy pewność, że proces analizy realnych stosunków przestrzennych jest dobrze ugruntowany. Wtedy właśnie wprowadzamy świadomą analizę relacji i związków słów wewnątrz frazy. Oczekujemy, że świadomy stosunek do gramatycznej struktury wypowiedzi poprawi warunki rozumienia mowy.

Odsłonić i skonkretyzować związki słów wewnątrz frazy można za pomocą konstruowania właściwych pytań do każdego słowa budującego zdanie. Zaczynamy więc nasze ćwiczenie od serii operacji, które stopniowo wiodą do rozumienia sensu wynikającego ze związku słów. Uczymy chorego rozbioru zdania na części zdania. Akcentujemy znaczenie każdego słowa dla frazy. Potem łączymy znaczenie słowa w zdaniu z jego formą gramatyczną. Początkowo wydzielamy główne słowo w zdaniu - podmiot. Potem znajdujemy słowo opisujące czynność podmiotu - orzeczenie. Następnie słowa określające podmiot, opisujące jego cechy. Rozbiór zdania pomaga choremu zrozumieć znaczenie związków słowa wewnątrz zdania. Dalsze ćwiczenia to budowanie zdań ze słowem opuszczonym w taki sposób, by myśl zdania była niedokończona. Ta niepełność informacji wyzwala konieczność postawienia pytania. Na przykład .......... przeczytał dziś ciekawy artykuł. Chory powinien zadać pytanie - kto? W tych warunkach uwaga chorego skupia się na pytaniu. Zapisujemy zdanie i to sprowokowane pytanie. Wymyślamy odpowiedź.

Wprowadzamy serię ćwiczeń, które obejmują logiczny i gramatyczny rozbiór zdania. Wymagamy od chorego ułożenia zdania, odpowiadającego zadanym związkom między słowami, podając mu strukturę zdania w formie pytań:

Kto (co)? .......... robi (zrobił)? .......... Czym? (jak? gdzie?)

Chłopczyk narysował statek kredkami.

Tego typu ćwiczenia ułatwiają zrozumienie najbardziej złożonych konstrukcji, w tym także konstrukcji dzierżawczych, opisujących więzi rodzinne. Ponieważ opis więzi rodzinnych przyjmuje wyjątkowo trudną strukturę, prowadzimy w tym wypadku najpierw analizę znaczenia i treści, a następnie analiza gramatyczną z budowaniem konkretnych pytań do osobnych słów konstrukcji. W dalszym ciągu niezbędny jest rozbiór konstrukcji, zakańczanie jej słowami precyzującymi sens. Proces rozumienia takich struktur gramatycznych przyjmuje wówczas świadomy i pełny charakter.

Dane: Brat ojca. Kto to?

1. Kto? Brat - o nim mówi zdanie.

2. Ojca - to charakterystyka brata. Brat -jaki? - nie, nie pasuje.

Czyj? - ojcowy, ojca. Jakiego? - mojego. Acha - mój brat. Nie! Mojego ojca.

Za pomocą opisanej metodyki odbudowujemy rozumienie i innych złożonych konstrukcji logiczno-gramatycznych.

Opisany model rehabilitacji afazji semantycznej zakłada wewnętrzną przebudowę zaburzonej mowy poprzez przechodzenie z jednej płaszczyzny realizacji na inną, o wyższym stopniu złożoności. Został on sprawdzony na dużej liczbie chorych. Jest oceniany, jako przynoszący pozytywne efekty.

Afazja amnestyczna

Uszkodzenie styku skroniowo-ciemieniowo-potylicznego lewej półkuli prowadzi do zaistnienia syndromu afazji amnestycznej, zwanej też afazją nominacyjną.

Dwa czynniki równocześnie stanowią patomechanizm tej afazji - defekt percepcyjnej podstawy opisywanego przedmiotu oraz niemożność wyboru spośród spływających alternatyw. Jedynym objawem afazji amnestycznej jest trudność w aktualizacji słów - nazw. Zaburzenie przybiera postać zapaści mnestycznych, werbalnych parafazji. U chorych z afazją amnestyczna zachowana jest syntagmatyczna organizacja mowy. Próbują oni więc, wykorzystując syntaktyczne konstrukcje, znaleźć właściwe słowo. Na przykład chory, poszukując słowa „Jabłko", mówi - To jest... ja to doskonale wiem. Rozumie pani. To jest do jedzenia, smaczne. Robi się z tego kompot z jabłek. O właśnie - jabłko! Trudności aktualizacji zmniejsza nie tylko syntagmatyka, lecz i zwykła podpowiedz pierwszej litery. Nie należy jednak sądzić, że afazją amnestyczna zamyka się w prostym defekcie aktualizacji słów. Defekt ten jest bowiem przejawem głębszych zaburzeń związanych z nadawaniem znaczeń słowom. Chory z afazją amnestyczna operuje rozproszonym systemem znaczeń w sposób bierny.

I etap rehabilitacji

Celem I etapu rehabilitacji jest rozszerzenie aktywnego słownika. Możemy ten cel osiągnąć poprzez odbudowanie gnostycznej podstawy słowa z użyciem całej metodyki, którą przyjęliśmy dla odbudowy procesu nazywania w afazji akustyczno-mnestycznej. Oczekujemy, że na tym etapie odrodzą się u pacjenta uogólnione i stałe wyobrażenia przedmiotowe oraz ustalą się ich powiązania ze słowami.

II etap rehabilitacji

Celem II etapu jest aktualizacja znaczeniowych związków słów. Chorzy z afazją amnestyczną mają zubożone poczucie tych związków, co prowadzi do stereotypowych sposobów poszukiwania słowa. Obserwujemy u tych pacjentów sztywność wyboru jednego typu związków słowa i jednej drogi poszukiwań. Defektu tego chorzy nie są w stanie przełamać samodzielnie. Zadania II etapu są więc tak konstruowane, by włączyć szukane słowo we wszystkie możliwe konteksty i w ten sposób odtworzyć jego znaczenie w sieci innych znaczeń. Metody, z których skorzystamy obecnie noszą nazwę „bliskich związków słowa" i „więzi ukierunkowanej". Ich autorem jest W. Kogan.

Bliskie związki słowa to ożywienie słowa na tle jego związków kategorialnych, sytuacyjnych, modalnych i innych. Terapeuta wraz z chorym buduje następujące schematy:

związki jabłko

kategorialne

nieżywe roślina owoc antonówka

i inne

kupujemy

związki w sklepie jabłko suszymy

sytuacyjne

rośnie

w sadzie robimy wino robimy kompot

jabłko

cechy

i gatunki

kształt kolor z czego do czego do czego

zrobione podobne służy

Więź ukierunkowana to wprowadzenie słowa w plan wszystkich jego związków. Budujemy w tym celu, na podstawie opracowanych poprzednio schematów, schemat ogólny.

nieżywe

roślina

owoc

jabłko żywność

okrągłe

smaczne

robimy kompot, wino

Powyższe sposoby pozwalają przywrócić poczucie wieloznaczności słowa, rozumienie jego związków z innymi słowami, miejsce słowa w systemie znaczeń, ale przede wszystkim pozwalają wytworzyć u pacjenta wielorakość poszukiwań słowa, poprzez związki kategorialne, sytuacyjne, według cech, funkcji itp.

Opisana metoda przynosi efekty, w procesie rehabilitacji funkcji nazywania, u pacjentów z afazją amnestyczną.

Porównaj: Metodyka aktualizacji znaczeniowych związków słów. W: Rehabilitacja chorych z afazją. Praca zbiorowa pod redakcją M. Nowakowskiej, Warszawa 1978.

45

przed siebie

w prawo

w lewo

w lewo

w prawo

w prawo

O

---