TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ I REASEKURACJI S.A.

ROK ZAŁOŻENIA 1920

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE

odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdu (OC), następstw nieszczęśliwych wypadków (NW), organizacji pomocy w ramach WARTA MOTO-ASSISTANCE (ASS)

Dane posiadacza pojazdu

Imię i nazwisko / nazwa firmy

Adres: kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania

Rok urodzenia

Zawód wykonywany

Stan cywilny

Data uzyskania uprawnień do prowadzenia pojazdów danej kategorii :

Osobowość prawna *:

osoba fizyczna

jednostka organizacyjna

Dane użytkowników pojazdu

Imię i nazwisko / nazwa firmy

Adres domowy: kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania

Liczba użytkowników / kierowców:

Dane pojazdu

Rodzaj

Marka

Typ i model

Moc KW / Rodzaj silnika

Numer rejestracyjny

Numer nadwozia / podwozia

Data produkcji

Pojemność skokowa silnika

Masa własna w (kg)

Ładowność w (kg)

Liczba miejsc

Dane o ubezpieczeniu

OC

Ubezpieczenie ważne na terytorium* :

Polski

Europy **

Europy ** z wyłączeniem Polski

Europy ** z wyłączeniem Zielonej Karty

wyłącznie Czech i Słowacji

Ubezpieczenie ważne w okresie od dnia :

do dnia:

Suma gwarancyjna*:

podstawowa

podwyższona do sumy :

kwota

Forma płatności:

raty

jednorazowo

NW

Ubezpieczenie ważne na terytorium Europy **

Ubezpieczenie ważne w okresie od dnia :

do dnia:

Suma ubezpieczenia ( w przypadku 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu)

kwota

* Prawidłowe przekreślić: Tak Nie

** Przez Europę rozumie się kraje Europejskie (w tym państwa wyłonione z byłego ZSRR) oraz Iran, Izrael, Maroko i Tunezję

ASS

WARTA MOTO- ASSISTANCE

Wariant ubezpieczenia *

Wariant A

Wariant B

Wariant C

Wariant specjalny (nazwa)

Miejsce zamieszkania ubezpieczającego (deklarowane dla potrzeb realizacji świadczeń MOTO-ASSISTANCE przy wariantach A, B, C)

Adres: kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania

Ubezpieczeni - kierowca i pasażerowie pojazdu, na który wystawiona jest polisa WARTA MOTO-ASSISTANCE.

Ubezpieczenie ważne w okresie od dnia :

do dnia:

Oświadczenie ubezpieczającego

Jestem posiadaczem pojazdów mechanicznych od roku:

Należącymi do mnie pojazdami spowodowano w ostatnim roku:

szkód z OC.

liczba

W ostatnim roku umowa ubezpieczenia OC była zawarta w:

firma

numer polisy

Pojazd jest ubezpieczony w zakresie AC w TUiR „WARTA” S.A. polisą nr:

numer polisy

Właścicielowi przysługuje zniżka z tytułu inwalidztwa wojennego / kombatanctwa na jeden pojazd

numer legitymacji

Pojazd jest przeznaczony do użytku*:

własnego

zarobkowego (zawodowego)

Ponadto oświadczam, że w okresie ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych, do kierowania pojazdem

*

będzie upoważniona osoba, która nie ukończyła 25 roku życia,

*

nie będzie upoważniona osoba, która nie ukończyła 25 roku życia,

*

będzie upoważniona osoba posiadająca uprawnienia do kierowania tego typu pojazdem poniżej 3 lat

*

nie będzie upoważniona osoba posiadająca uprawnienia do kierowania tego typu pojazdem poniżej 3 lat

Informacja: Jeżeli pojazdem będą kierowały osoby, które nie ukończyły 25 roku życia lub/ i osoby posiadające uprawnienia do kierowania tego typu pojazdem krócej niż 36 miesięcy bez opłacania zwyżki składki z tytułu OC, TUiR „WARTA” SA pobiera od posiadacza pojazdu opłatę uzupełniającą. Opłata ta wynosi 50% składki podstawowej w przypadku, gdy pojazdem kierowała osoba poniżej 25 roku życia i / lub 20% składki podstawowej w przypadku, gdy pojazdem kierowała osoba posiadająca uprawnienia do prowadzenia danego rodzaju pojazdu poniżej 36 miesięcy, powiększonej o odsetki ustawowe od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia (zgodnie z zasadą ustaloną w § 11 ust. 2 taryfy składek OC). OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie przeze mnie moich danych osobowych, na zasadach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych, w zbiorach danych prowadzonych przez TUiR „WARTA” SA dla celów ubezpieczeniowych oraz oświadczam, że zostałem /am poinformowany /a o przysługujących mi prawach, w związku z wyrażeniem zgody.

(miejscowość i data)

(czytelny podpis osoby, której dane dotyczą)

Oświadczam, że powyższe informacje podałem /am zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy. Przyjmuję do wiadomości,. że podanie niezgodnych z prawdą lub niepełnych informacji może spowodować skutki prawne, wynikające z ogólnych warunków ubezpieczeń I taryfy OC.

Miejscowość

Data

Imię i nazwisko

Podpis ubezpieczającego

Stempel i podpis przedstawiciela TUiR „WARTA” SA

* Prawidłowe przekreślić: Tak Nie

---