WYKŁAD 1

	PATOGEN	WIELKOŚĆ
Cząstki zakaźne	Wirusy	10 - 200 nm
Organizmy prokariotyczne	Bakterie	1 - 10 μm
Organizmy eukariotyczne	Grzyby	3 - 15 μm
		Pierwotniaki	10 - 30 μm

1. WIRUSY

Podstawowe elementy:

• RNA / DNA,

• kapsyd.

Elementy dodatkowe:

• rdzeń,

• osłonka (zbudowana z lipidów błony komórkowej organizmów eukariotycznych - ułatwia wnikanie),

• wypustki (właściwości adhezyjne).

Replikacja wirusów:

• kwas nukleinowy zostaje wbudowany w genom komórki gospodarza,

• na matrycy kwasu DNA wirusowego produkowane są białka,

• w przypadku wirusów RNA zostaje on przekształcony w DNA,

• liza komórki gospodarza lub tworzenie otoczek z błony komórkowej gospodarza.

2. BAKTERIE

Są to organizmy jednokomórkowe, posiadające sztywną ścianę komórkową.

Mikrobiologia lekarska:

Drobnoustroje bezwzględnie chorobotwórcze

Bakterie względnie chorobotwórcze (potencjalnie)

Bakterie pożyteczne lub obojętne dla organizmu (flora fizjologiczna)

Rodzaje zakażenia:

• pionowe,

• poziome,

• bezpośrednie - gdy źródłem zakażenia jest rezerwuar zarazka,

• pośrednie - gdy zarazki przenoszone są za pomocą wektorów (przedmioty, organizmy żywe, ręczniki) np. kleszczowe zapalenie mózgu lub borelioza.

Rezerwuar zarazka - miejsce lub organizm, gdzie bakterie stale przebywają, rozwijają się i rozmnażają się. Są to zwierzęta, ludzie, gleba, woda.

Źródło zakażenia - organizm zwierzęcy lub człowiek albo określone środowiska, z którego pochodzi zarazek będący czynnikiem etiologicznym danej choroby zakaźnej.

Wystąpienie objawów chorobowych jest związane z następującymi zjawiskami:

ADHEZJA - związanie się zarazka z powierzchnią komórek naskórka lub nabłonka,

• adhezyna - fimbrie, pile

• receptor - musi być kompatybilny, glikoproteina lub glikolipid.

KOLONIZACJA - proces namnażania,

• syderofory - białka wiążące żelazo (zabierają je z komórek gospodarza),

• unikanie fagocytozy

- hamowanie chemotaksji,

- unikanie kontaktu z fagocytem,

- ucieczka z fagosomu do cytoplazmy - naruszenie błony dzięki obecności hemolizyn i cytolizyn: Shigella, Listeria, Clostridium,

- hamowanie tworzenia fagosomu - Mycobacterium,

- oporność na mechanizmy trawiące fagocyta - Salmonella, Staphylococcus aureus (katalaza),

- niszczenie fagocyta.

• unikanie swoistej odpowiedzi immunologicznej - mutacje - zmienność antygenowa.

Aby zarazek wywołał proces chorobotwórczy musi być go odpowiednio dużo, musi pokonać florę fizjologiczną organizmu poprzez wydzielanie silniejszych bakteriocyn. Bakteriocyny działają jak antybiotyki, niszczą ścianę komórkową powodując rozpad komórek bakteryjnych.

Chorobotwórczość - zdolność drobnoustrojów do wywołania procesu chorobowego.

Zjadliwość (wirulencja) - ogólne określenie stopnia chorobotwórczości drobnoustroju. Składa się na nią toksyczność i inwazyjność. Można ją określić dokładniej przez podanie np. liczby komórek lub ilości toksyny, które trzeba podać, aby spowodować zachorowanie lub śmierć 50% zwierząt doświadczalnych.

Toksyczność:

• endotoksyny - LPS,

• egzotoksyny - enterotoksyny, neurotoksyny, cytotoksyny, hemolizyny,

• enzymy - hialuronidaza, kolagenaza, fibrynolizyna,

• reakcje immunologiczne.

ENDOTOKSYNY	EGZOTOKSYNY
bakterie Gram(-)	bakterie Gram (+) i Gram (-)
lipopolisacharyd - 10 kDa (peptydoglikan)	białka - 50 - 1000 kDa A - domena aktywna B - domena wiążąca łączą się tylko z określoną komórką docelową
uwalniane w wyniku lizy komórkowej	uwalniane aktywnie przez żywe komórki
względnie ciepłostałe (nie tracą aktywności podczas ogrzewania w 60ºC przez kilka h)	ciepłochwiejne - ulegają denaturacji (toksyczność ↓ w miarę ogrzewania w 60ºC)
słabe immunogeny - tylko część wielocukrowa - część chorobotwórcza to lipid brak Igg	silne immunogeny
nie dają się przekształcać w anatoksynę	dają się przekształcać w anatoksynę - szczepienia !
słabo toksyczne	b. silne toksyny - dawka letalna dla zwierząt doświadczalnych <1μg
nie mają swoistych receptorów	posiadają swoiste receptory
brak aktywności enzymatycznych	białka o aktywności enzymatycznej
objawy zatrucia nieswoiste - wstrząs septyczny	objawy zatrucia b. charakterystyczne (jelito, układ nerwowy)
działają gorączkotwórczo	nie działają gorączkotwórczo
geny zlokalizowane w chromosomie	geny poza chromosomem (plazmidy, bakteriofagi)

WYKŁAD 2

POWSTAWANIE OPRNOŚCI NA ANTYBIOTYKI

RODZAJE OPRNOŚCI
Naturalna (dziedziczna)	Nabyta
	Poziome przenoszenie DNA	Mutacja DNA (10^2 - 10^6 razy)
Budowa (antybiotyk nie może przedostać się do komórki)	Koniugacja Transformacja Transdukcja	Jednostopniowa Wielostopniowa (gdy oporność narasta stopniowo tzn. komórka potomna jest bardziej oporna)
Pewne czynności (antybiotyk nie może ujawnić swojej aktywności)	Przeniesiony DNA zostaje włączony do chromosomu lub plazmidu

Transpozony (integrony)- małe fragmenty DNA, w tych segmentach umieszczone jest kilka lub kilkanaście genów, które mogą się przemieszczać o obrębie własnego łańcuch, do plazmidów i przenosić geny oporności.

Selekcja - proces prowadzony przez antybiotyk niszczący szczepy wrażliwe, a pozostawiający szczepy wrażliwe.

1. Koniugacja

• Przekazywanie materiału genetycznego z jednej komórki do drugiej i odwrotnie. Bakterie Gram (-) - przez fimbrie płciowe. Bakterie Gram (+) - przez kanaliki w błonie cytoplazmatycznej na styku 2 komórek.

• Proces jest bardzo szybki jeśli geny oporności na antybiotyki znajdują się w plazmidach.

2. Transdukcja

• Gdy materiał genetyczny przenoszony jest za pośrednictwem bakteriofaga.

• Przenoszony jest fragment DNA lub plazmid.

• Bateriofag dostaje się do drugiej komórki i jeśli fragment zawiera oporność to przekazuje geny.

• Tylko w obrębie określonego gatunku lub fagotypu bakterii.

3. Transformacja

• Gdy DNA wchłaniany jest ze środowiska do komórki bekteryjnej.

• Np. w przewodzie pokarmowym gdzie następuje rozpad wielu komórek bakteryjnych.

Oporność wieloraka - bakteria staje się oporna nie na jeden, ale na wiele rodzajów antybiotyków.

Antybiotyki nie mają wpływu na powstanie oporności, nie mają właściwości mutagennych, ale mają właściwości selekcjonujące.

Biochemiczne mechanizmy oporności:

1. Synteza enzymów modyfikujących antybiotyki:

• Beta - laktamazy (penicylinazy, cefalosporynazy, karbapenemazy),

• Acetylotransferazy,

• Adenylotransferazy,

• Fosfotransferazy.

2. Zahamowanie transportu antybiotyku do wnętrza komórki lub usuwanie antybiotyku z komórki:

• Pompy usuwające niepotrzebne substancje z komórki (tetracykliny),

• Zmniejszenie liczby poryn lub ich średnicy (beta - laktamy, aminoglikozydy).

3. Modyfikacja celu:

• Białka wiążące penicylinę (PBP) - zmiana tego białka poprzez mutację (MRSA),

• Modyfikacja rybosomalnego RNA,

• Modyfikacja polimerazy RNA,

• Modyfikacja białek rybosomu.

4. Uruchomienie alternatywnej ścieżki metabolicznej - ominięcie etapu blokowanego przez antybiotyk, bakteria uruchamia proces mniej wydajny.

Tabela 5 str. 46.

PATOGENY (bakterie chorobotwórcze po selekcji czyli oporne)
KOMENSALE (nasza flora fizjologiczna)	OPORTUNISTYCZNE PATOGENY
PATOGENY

Metody zapobiegania powstawiania i rozprzestrzeniania się oporności bakterii.

1. Szybkie rozpoznanie opornych bakterii u poszczególnych chorych na poszczególnych oddziałach i w klinikach.

2. Izolowanie pacjentów u których wykryto oporne szczepy.

3. Zapobieganie przenoszeniu szczepów opornych przez personel szpitalny.

4. Racjonalne stosowanie antybiotyków w zależności od tego, na jakie antybiotyki wykazują oporność szczepy na danym oddziale.

5. Stosowanie, w miarę możliwości antybiotykoterapii celowanej w miejsce antybiotykoterapii empirycznej.

WYKŁAD 3

Wirusy - najmniejsze cząstki zakaźne.

Budowa:

Główny składnik to materiał genetyczny pod postacią RNA lub DNA.

Białkowa powłoka - kapsyd, złożony z kapsomerów, ma chronić materiał genetyczny.

Jeśli wirusy opuszczają komórkę, w której się namnażają bez jej lizy, to zabierają ze sobą związki lipidowe, które tworzą otoczkę lipidową.

Na otoczce lipidowej mogą być osadzone peplomery - spełniają rolę adhezyn.

W rdzeniu mogą znajdować się enzymy:

• odwrotna transkryptaza - „przekształca” RNA w DNA, na matrycy RNA syntetyzuje DNA wirusa aby materiał genetyczny włączył się do genomu gospodarza,

• proteazy - „tną” sznur białkowy syntetyzowany w procesie translacji tak aby wytworzyć odpowiednie białka do kapsomerów.

Struktura DNA/RNA:

• kolisty,

• liniowy,

• segmentowany (np. wirus grypy - stąd ogromna zmienność wirusa - w procesie reasortacji przydzielone są mu nie te segmenty RNA, które wprowadził do komórki gospodarza).

RNA:

• dodatni - gdy spełnia funkcję mRNA, może syntetyzować białka od razu po wniknięciu,

• ujemny - na matrycy RNA powstaje DNA, a z niego dopiero mRNA wirusowe.

Wielkość - w nm (10^-9) - są od 10 do 10000 razy mniejsze od bakterii.

W zależności od adhezyn zakażają różne organizmy:

• zwierzęce - nie pasują do ludzkich receptorów,

• roślinne,

• ludzkie - np. wirus ospy, nagminnego porażenia dziecięcego, różyczki - jedynym rezerwuarem jest człowiek,

• ludzkie i zwierzęce - np. wirus wścieklizny, kleszczowego zapalenia o.m-r. i mózgu,

• bakteryjne - w oparciu o zakażanie poszczególnych szczepów bakterii w obrębie gatunku, przez określonego wirusa, powstały typy fagowe bakterii,

• pasożytnicze,

• grzyby.

Drogi zakażenia

• bezpośrednia - najczęstsza,

• pośrednia - wektory ożywione (kleszcze, komary, stawonogi, gryzonie) i nieożywione.

Okres wylęgania jest zazwyczaj długi - od tygodnia do 2 tygodni, ale może to być kilka miesięcy np. świnka - ludzie stają się nosicielami, zarażają innych ale nie mają objawów chorobowych.

Po wniknięciu do organizmu najpierw atakowane są komórki nabłonkowe - okres wiremii - tu następuje namnażanie, dopiero potem wirus osiąga komórkę docelową.

Objawy:

• podwyższona temperatura ciała,

• b. często wysypka,

• zależą od rodzaju wirusa.

Najczęściej trwają krótko po czym następuje samowyleczenie. Jeśli wirus nie zostanie całkowicie wyeliminowany to człowiek staje się nosicielem. Wirus pozostaje w genomie gospodarza pod postacią prowirusa, może być przekazywany komórkom potomnym i może ponownie dać objawy chorobowe. Typowym przykładem jest wirus opryszczki - do zakażenia dochodzi już w okresie dzieciństwa, inny to np. wirus opryszczki, który może wywołać półpasiec lub wirus zapalenia wątroby.

Niektóre wirusy mogą wcale nie dawać objawów choroby - człowiek staje się nosicielem nie wiedząc o tym, np. wirus zapalenia wątroby typu A, B, D.

Leczenie - brak skutecznych leków bo:

• wirus nie ma własnych procesów metabolicznych które można zablokować,

• namnażają się w naszych komórkach i nie możemy blokować lekami własnych procesów komórkowych,

• można zablokować cykl replikacyjny wirusa we wczesnym stadium - leki antyretrowirusowe.

Obrona organizmu:

• przeciwciała - skuteczne tylko przed wniknięciem do komórki, działają efektywnie przy ponownym zakażeniu wirusem,

• komórki wyspecjalizowane - niszczą komórki zakażone jeszcze przed rozpoczęciem cyklu replikacyjnego czego dowodem jest fakt, że jeśli występuje defekt odpowiedzi komórkowej to infekcje wirusowe są częstsze.

Po dostaniu się do organizmu:

• ADSORPCJA: wiązanie z receptorem na komórkach - najczęściej są to receptory naszych białek, czasem potrzebują koreceptora (np. wirus HIV)

• PENETRACJA: wnikanie do komórki: albo sam materiał genetyczny, albo razem z kapsydem (wtedy następuje odpłaszczenie i uwolnienie materiału genetycznego), wnikanie jest ułatwione jeśli wirus posiada osłonkę lipidową,

• EKLIPSA: wirus dostaje się do chromosomu w postaci prowirusa - narzuca komórce produkcję białek wirusowych i kwasu nukleinowego wirusa,

• DOJRZEWANIE: migracja pod błonę komórkową poszczególnych elementów, budowanie cząsteczek wirusa - materiał genetyczny otoczony zostaje kapsydem,

• UWALNIANIE: opuszczenie komórki z wytworzeniem osłonki lub gdy wirionów jest b. dużo to zostają uwolnione po zniszczeniu komórki, te pozostają bezotoczkowe, mogą również przeciskać się przez błonę cytoplazmatyczną.

Proces namnażania trwa kilka - kilkanaście godzin, w przypadku wirusa HIV - 2,5 dnia.

Szczepionki - skrypt tab. 5 str. 19.

WYKŁAD 4

Rodzina Podrodzina Rodzaj	Wirusy chorobotwórcze dla człowieka
DNA WIRUSY
DNA (polimeraza RNA zależna od DNA) mRNA translacja białka wirusowe DNA (polimeraza DNA zależna od DNA) DNA wirusowe
Jednoniciowy DNA
Parvoviridae Parvovirinae Erythrovirus	Parwowirus B19 (B19V) - rumień zakaźny - ostra choroba wysypkowa wieku dziecięcego. U kobiet w ciąży może doprowadzić do obumarcia płodu lub wytworzenia wodogłowia.
Dwuniciowy DNA
Adenoviridae Mastadenovirus	(HadV) 6 grup (A-F) - ostre stany zapalne górnych dróg oddechowych, żołądka i jelit, nagminne zapalenie rogówki i spojówki.
Herpesviridae (HHV LUB H) Alphaherpesvirinae Simplexvirus (H-1, H-2) Varicellovirus (H-3) Betaherpesvirinae Cytomegalovirus (H-5) Roseolovirus (H-6, H-7) Gammaherpesvirinae Lymphocryptovirus (H-4) Rhadinovirus (H-8)	Opryszczka wargowa (H-1) i narządów moczowo-płciowych (H-2). Ospa wietrzna (u dzieci tzw. wiatrówka) i półpasiec (u dorosłych). Wirus cytomegalii - stany zapalne różnych narządów głównie u małych dzieci i u osób z obniżoną odpornością. Rumień nagły - ostra choroba wysypkowa wieku dziecięcego. Wirus Ebsteina - Barr - mononukleoza zakaźna, u rasy czarnej - chłoniak Burkitta, u rasy żółtej - rak nosogardzieli. Mięsak Kapsiego, nowotwór pojawiający się u chorych na AIDS.
Poxviridae Chordopoxvirinae Orthopoxvirus Molluscipoxvirus	(VARV) Ospa prawdziwa - od 1977r. nie występuje na świecie. (VACV) Krowianka - wirus ten był stosowany jako szczepionka przeciwko ospie prawdziwej. (MOCV) Mięczak zakaźny - niewielkie, brodawkowate wykwity na skórze, w stanach obniżonej odporności.
Papovaviridae Papillomavirus	Wirus brodawczaków ludzkich (HPV) - powoduje powstanie brodawek pospolitych, brodawczaków gardła i krtani oraz (genotyp 16 i 18) raka migdałków, gardła, krtani, szyjki macicy (!!!) i prącia.

RNA (+) WIRUSY
RNA (+) translacja RNA (+) RNA (-) (polimeraza RNA) RNA (+) - enzym: polimeraza RNA zależna od RNA
Picornaviridae Enterovirus Rhinovirus Hepatovirus	Wirus POLIO (HPV) - nagminne porażenie dziecięce (choroba Heinego i Mediny). Wirusy ECHO, Coxsackie i inne enterowirusy - ostre stany zapalne górnych i dolnych dróg oddechowych, zapalenia mózgu i o.m-r., nagminne zapalenie mięśni klatki piersiowej i brzucha, zapalenie żołądka i jelit, zapalenie spojówki. (HRV) Ostry nieżyt nosa. (HAV) WZW typu A - o łagodnym przebiegu, nieprzechodzące w stan przewlekły. Zakaża drogą pokarmową.
Caliciviridae Calicivirus	Wirus Norwalk (NV), wirus Sapporo (SV) - ostre stany zapalne żołądka i jelit głównie u dzieci.
Astroviridae Astrovirus	(HastV) 7 serotypów - ostre stany zapalne żołądka i jelit głównie u dzieci.
Coronaviridae Coronavirus	(HCV) Ostre stany zapalne górnych dróg oddechowych.
Flaviviridae Flavivirus Hepacivirus	Wirus żółtej gorączki (YFV)- przenoszony przez komary w Afryce, choroba na ogół śmiertelna. Wirus kleszczowego zapalenia mózgu (TBEV)- rezerwuarem jest zwierzyna płowa, wektorem kleszcz. Inne wywołują zapalenie mózgu, przenoszone są przez kleszcze w krajach tropikalnych. (HCV) WZW typu C - głównie jako zakażenie szpitalne, wywołuje ostre i przewlekłe zapalenie wątroby przechodzące w marskość i raka. Częsty stan bezobjawowego nosicielstwa. Zakaża drogą pozajelitową. Brak szczepionki i surowicy odpornościowej. Leczenie IFN.
Togaviridae Alphavirus Rubivirus	Przenoszone przez komary i wywołują zapalnie mózgu, kraje tropikalne. (RUBV) Różyczka - ostra, wysypkowa choroba wieku dziecięcego
Niesklasyfikowany	Wirus zapalenia wątroby typu E (HEV) - wywołuje ostre zapalenie wątroby o łagodnym przebiegu, nie przechodzące w stan przewlekły. Występuje głównie na terenie Azji i Afryki. Zakaża drogą pokarmową. Groźny dla płodu.

RNA (-) WIRUSY
RNA (-) RNA (+) translacja RNA (+) RNA (-) RNA (+) - enzym: polimeraza RNA zależna od RNA
Filoviridae	Wirus Ebola (EBOV) - gorączka krwotoczna Eboli, choroba obejmuje wiele narządów i kończy się śmiercią. Wirus Marburg (MBGV) - gorączka krwotoczna Marburga, przebieg podobny do gorączki Eboli, przeniesiony z małpami z Afryki do Europy (Niemcy).
Paramyxoviridae Paramyxovirinae Respirovirus Morbillivirus Rubulavirus Pneumovirinae Pnaumovirus	Wirus grypy rzekomej (HPIV) - ostre stany zapalne górnych i dolnych dróg oddechowych, głównie u dzieci. (MeV) Odra - ostra choroba wysypkowa wieku dziecięcego, po latach może wywołać stwardniające zapalenie mózgu. (MuV) Świnka - nagminne zapalenie przyusznic - gorączkowa choroba wieku dziecięcego. Ludzki wirus oddechowy (HRSV) - ostre stany zapalne dróg oddechowych u dzieci i osób w podeszłym wieku.
Rhabdoviridae Lyssavirus	(RABV) Wścieklizna - ostry stan zapalny OUN kończący się zejściem śmiertelnym. Nosicielami są nietoperze i inne dzikie zwierzęta. Cząstki wirusa znajdują się w zamkniętych pomieszczeniach gdzie przebywają nietoperze. Wirus osiada na błonie śluzowej przedsionka nosa i przenosi się drogą nerwów węchowych do mózgu.
Orthomyxoviridae Influenzavirus A Influenzavirus B Influenzavirus C	(FLUA) Grypa A o ostrym przebiegu, zwykle szerzy się w postaci epidemii, daje liczne powikłania u dzieci i osób w podeszłym wieku. (FLUB) Grypa B o łagodnym przebiegu. (FLUC) Grypa C o bezobjawowym przebiegu.
Bunyaviridae	Zapalenie mózgu, gorączki krwotoczne. Przenoszone są przez stawonogi i gryzonie. Występuje w krajach tropikalnych.
Arenaviridae Arenavirus	Wirus limfocytarnego zapalenia opon mózgowo - rdzeniowych i splotów naczyniówkowych (LCMV). Przenosi się drogą wziewną. Wirus Lassa (LASV) - gorączka krwotoczna Lassa - choroba obejmuje wiele narządów i kończy się śmiercią. Występuje na terenia Afryki.
Niesklasyfikowany Deltavirus	Wirus zapalenia wątroby typu D (HDV) - ostre zapalenie wątroby o ciężkim przebiegu przy współzakażeniu HBV.

WIRUSY Z DWUNICIOWYM RNA
Reoviridae Orthoreovirus Orbivirus Rotavirus Coltivirus	(REOV) Ostre stany zapalne górnych dróg oddechowych lub żołądka i jelit. Przenoszone przez komary i kleszcze. Wywołują choroby gorączkowe, zapalenie mózgu lub o.m-r.. Występują w krajach tropikalnych. (ROTV) Rotawirusy - wywołują biegunki u dzieci w krajach tropikalnych. Wirus gorączki kleszczowej Kolorado (CTFV) - przenoszony przez kleszcze. Występuje w USA i Kanadzie.
WIRUSY ODWROTNIE TRANSKRYBUJĄCE
DNA
dsDNA RNA (-) RNA (+) translacja DNA (+) pregenom - RNA (odwrotna transkryptaza) DNA (-) (polim. DNA zal. od DNA) DNA (+)
Hepadnaviridae Orthohapadnavirus	(HBV) WZW typu B - ostre i przewlekłe zapalenie wątroby. Przechodzi w marskość i raka wątroby, częsty jest stan bezobjawowego nosicielstwa. Zakaża drogą pozajelitową. Stosowane są leki przeciwretrowirusowe.
RNA
RNA (odwrotna transkryptaza) jednoniciowy DNA dwuniciowy DNA prowirus
Retroviridae Lentivirus	Ludzki wirus upośledzenia odporności (HIV) - nabyty zespół upośledzenia odporności (AIDS) - choroba doprowadza stopniowo do uszkodzenia układu nerwowego. Niedobór odporności jest tak duży, że liczne zakażenia oportunistyczne i nowotwory doprowadzają do zejścia śmiertelnego. Zakaża drogą pozajelitową.

WYKŁAD 5

AIDS - Zespół nabytego upośledzenia odporności (Acquired Immune Deficiency Syndrome).

Dane z 2002r.:

Liczba zakażonych	42 mln (46 mln - 2003r.)
Dorośli	38,6 mln
Kobiety	19,2 mln
Dzieci < 15 r.ż.	3,2 mln
Liczba zgonów	3,1 mln
Dorośli	2,5 mln
Kobiety	1,2 mln
Dzieci	610 000

Największa liczba zakażonych jest w południowej Afryce. Tam mała wiedza na temat samego wirusa i drogi jego przenoszenia oraz występuje poligamia. Najczęściej szerzy się wzdłuż ciągów komunikacyjnych.

Rośnie liczba zakażonych w Azji i Europie wschodniej.

Drogi przenoszenia:

• krew,

• produkty krwiopochodne,

• narządy do przeszczepów,

• stosunki płciowe (homo- i heteroseksualne),

• zakażenia pionowe.

Budowa:

• retrowirus,

• genom składa się z RNA (dwie identyczne nici - dlatego jest traktowany jako jednoniciowy), zawiera 3 geny wspólne dla retrowirusów (Gag, Pol, Env) oraz geny regulatorowe,

• geny te kodują 15 białek (białka macierzy, enzymy, otoczkowe - wspólne dla retrowirusów i unikatowe dla HIV białka regulatorowe),

• rdzeń białkowy - białko p24,

• kapsyd - białko p17,

• otoczka lipidowa,

• dodatkowo w otoczce lipidowej adhezyna (gp160) złożona z części zewnątrzbłonowej (gp120 - grzybek) i części wewnątrzbłonowej (gp41 - ogonek),

• wewnątrz rdzenia są 3 enzymy: integraza, proteaza, odwrotna transkryptaza.

Wirus w populacji ludzkiej
SYSTEMATYKA	Szympans	Mangaba szara
Typ	HIV - 1	HIV - 2
Grupa	M (major), O (outlier), N (new, non M, non O)	-
Podtypy	M: A - H	-

Prawdopodobnie w latach 30-tych doszło do przeniesienia wirusa z szympansa na człowieka podczas obrabiania mięsa i skór szympansów. Przeprowadzono badania, które ujawniły, że szympansy są wykorzystywane seksualnie przez Afrykanów.

Receptory:

• CD4 - łączy się z nim fragment gp120,

• ceramid galaktozowy (GalC) - na kom. układu nerwowego.

Rezerwuar wirusa:

• limfocyty T CD4+ (długożyjące)

• makrofagi

• komórki dendrytyczne

Koreceptorami są receptory dla chemokin:

RECEPTORY DLA CHEMOKIN
CHEMOKINA	SKRÓT	RECEPTOR
Alfa - chemokiny	CXC	CXCR 1-5
Beta - chemokiny	CC	CC 1-9
Gamma - chemokiny	C	CR 1
Delta - chemokiny	CX3C	CX3CR 1
KORECEPTORY
Wirusy T - tropowe (atakujące limfocyty T) X4, SI	Wirusy M - tropowe (atakujące monocyty) R5, NSI	Wirusy dwutropowe R5, X4
CXCR 4	CCR 5 CCR 3	CXCR 4 CCR 5 CCR 3 CCR 2
INNE: CCR 8, CCR9, CX3CR 1

Jeśli występuje wada koreceptora i nie jest on rozpoznawany przez adhezynę gp120 to wirus nie wnika do komórek. Ludzie tacy są zakażeni ale nie chorują.

Cykl replikacji:

• wirusowa glikoproteina gp120 wiąże się z cząsteczką CD4,

• kompleks łączy się z koreceptorami, następuje fuzja osłonki wirusa z błoną komórkową,

• rdzeń wiriona (bez osłonki) wnika do wnętrza komórki,

• odpłaszczenie, uwolniony zostaje wirusowy RNA, integraza, proteaza i odwrotna transkryptaza,

• nić cDNA zostaje podwojona (RNA odwrotna transkryptaza dsDNA ssDNA) ,

• podwójna nić DNA dzięki integrazie zostaje zlepiona z DNA komórkowym i wirus jest pod postacią prowirusa,

• wirus pozostaje w stanie utajenia i jest przekazywany komórkom potomnym,

• aktywacja wirusa - rozpoczęcie procesu transkrypcji,

• synteza mRNA,

• synteza nowych białek - proteaza wirusowa docina białka odpowiednio do białek kapsydu,

• białka i cząsteczki RNA przesuwają się w kierunku błony, tworzy się rdzeń i kapsyd,

• wiriony opuszczają wnętrze komórki przez pączkowanie otaczając się osłonką lipidową.

Proces ten trwa ok. 2 dni (2,3 dnia), a ok. 0,2 dnia zajmuje wirusowi szukanie nowych komórek.

Okres inkubacji wynosi od kilu dni do 6 tygodni. Po tym okresie odczuwa się działanie układu odpornościowego - rozwija się obraz kliniczny choroby.

1. Ostra choroba retrowirusowa - gdy Igg zaczynają łączyć się z cząsteczkami wirusa.

Objawy są podobne jak w mononukleozie zakaźnej (zespół mononukleozo - podobny). Jest to głównie powiększenie węzłów chłonnych. Taki zespół nie rozwija się u wszystkich zakażonych i osoby bez tego zespołu są bardzo niebezpieczne.

Podstawowe objawy choroby retrowirusowej (grypopodobne):

• gorączka,

• złe samopoczucie,

• bóle stawów i mięśni,

• biegunka,

• nudności, wymioty,

• poty, wysypka,

inne:

• kandydoza jamy ustnej,

• owrzodzenia,

• anemia,

• wzrost poziomu aminotransferaz,

• choroby wątroby, płuc, zespół nerczycowy,

• objawy ze strony OUN: zapalenie o.m-r. i mózgu, ostra encefalopatia, polineuropatia, zapalenie nerwu barkowego, porażenie nerwu twarzowego.

2. Okres utajenia - bezobjawowy: układ odpornościowy walczy z wirusem.

Odwrotna transkryptaza sprawia, że zmienność wirusa jest bardzo duża. Komórki układu odpornościowego wytwarzają nowe klony immunoglobulin swoistych w stosunku do nowych wirusów.

Wirus jest niszczony dopóki nie wytworzy się jego nowa odmiana.

Układ odpornościowy zaczyna przegrywać walkę z wirusem, dodatkowo niszczone są limfocyty T, pozostają limfocyty T hamujące. Spada stężenie Il-2. Odpowiedź jest hamowana.

Zmienność gwarantuje także oporność na leki.

Leki powodują zmniejszenie populacji wirusa, tak aby układ immunologiczny mógł się zregenerować. Celem leków jest odwrotna transkryptaza i proteaza. Białka te ulegają mutacjom i mogą być zmieniane - stają się one „niewidoczne” dla leku. Dlatego stosuje się 3 leki jednocześnie, gdyż możliwość mutacji, a tym samym wytworzenia oporności na 3 leki jednocześnie jest bardzo mała.

3. Przetrwałe uogólnione powiększenie węzłów chłonnych (PGL).

Układ odpornościowy ulega wyczerpaniu.

Objawy:

• stany gorączkowe,

• utrata masy ciała,

• uczucie wyczerpania psychicznego i fizycznego,

• biegunki trwające ponad miesiąc.

4. Pełnoobjawowy AIDS.

Główne objawy to zakażenia oportunistyczne. Bakterie pochodzą z flory fizjologicznej człowieka, z wód i gleb, ale nie spotykane dotychczas wśród ludzi. Mogą to być drobnoustroje chorobotwórcze ale dające znacznie cięższy przebieg choroby.

Wirusy:

• Herpesvirus 1,2,3,4,5,

• HBV, HCV, CDV,

• Wirus JC.

Bakterie:

• Mycobacterium tuberculosis,

• Mycobacterium avium - intracellulare,

• Mycobacterium kansasii,

• Nocardia,

• Salmonella,

• Shigella.

Grzyby:

• Candida,

• Aspergillus,

• Cryptococcus.

Pierwotniaki:

• Pneumocystis carinii,

• Toksoplasma,

• Izospora,

• Gardia,

• Cryptosporidium.

Kategorie kliniczne AIDS:

LICZBA LIMFOCYTÓW T	KATEGORIA
		A (brak objawów, pierwotne zakażenia, PGL)	B	C (pełnoobjawowy AIDS)
> 500/mm3 (>29%)	A 1	B 1	C 1
200 - 499/mm3 (14 - 28%)	A 2	B 2	C 2
< 200/mm3 (<14%)	A 3	B 3	C 3

Inne, poza zakażeniami oportunistycznymi, objawami AIDS to onkogenezy. Najbardziej typowy jest mięsak Kaposiego, chłoniaki i raki.

Zgon następuje na skutek zakażenia lub z powodu nowotworu.

Leczenie

1. Nukleozydowe inhibitory OT,

2. Nienukleozydowe inhibitory OT,

3. Inhibitory proteazy.

Powstają inhibitory integrazy (Zintevir) i czynniki wiążące gp41, antagoniści receptorów dla chemokin.

Podaje się co najmniej 2 leki: inhibitor OT i inhibitor proteazy. Bardzo skuteczną kombinacją jest Zydowudyna + Lamiwudyna + Indinavir.

1	2	3
Zydowudyna Stawudyna Dideoksyinozyna Dideoksycytydyna Lamiwudyna	Nevirapine Delavirdine Loviride	Rotinavir Nelfinavir Indinavir Saquinavir

Szczepionki:

SZCZEPIONKA	ZA	PRZECIW
Atenuowany wirus	Immunogenna	Brak bezpieczeństwa
Inaktywowany wirus	Bezpieczna	Trudno uzyskać Słabo indukuje produkcję Igg i odporność komórkową
Podjednostka gp120, gp160	Indukuje powstanie Igg i proliferację limfocytów T CD4+	Nie indukuje powstanie limfocytów T cytotoksycznych
Podjednostka z atenuowanym wektorem (Salmonella typhi, Vaccina virus, Apox virus, Callarypox virus)	Indukuje powstanie Igg, limfocytów T cytotoksycznych reagujących krzyżowo z wieloma podtypami	-

Względy etyczne utrudniają prowadzenie badań.

Diagnostyka

1. Polega na wykrywaniu Igg (po 6 - 8 tygodniach od zakażenia, u dzieci dopiero po 18 miesiącach kiedy zanikną przeciwciała matczyne).

Metoda - immunoenzymatyczna - test Elisa:

• (-) - brak nosicielstwa

• (+) - powtórzenie (-) - pierwszy wynik uznaje się za fałszywie (+)

(+) - wykonuje się test potwierdzający metodą Western - Blott z wieloma antygenami: p17, p24, gp120, gp160.

2. Badanie RNA - u noworodków.

Metoda: odwrotnej transkryptazy i łańcuchowa reakcja polimerazy.

Jeśli leki przeciwretrowirusowe podawane są matce w czasie ciąży to jest szansa, że płód nie ulegnie zakażeniu. Kobieta wówczas rodzi przez cesarskie cięcie i nie może karmić piersią.

WYKŁAD 6

Bacillus anthracis - laseczka wąglika

Została odkryta w 1876 roku przez R. Kocha, L. Pasteur skonstruował szczepionkę ale jest ona stosowana tylko u zwierząt.

Cechy charakterystyczne:

• wytwarza przetrwalniki,

• posiada otoczkę - zbudowaną z kwasu D-glutaminowego (tylko u laseczek),

• bytuje w glebie - w krajach gdzie temperatura jest > 30ºC i duża wilgotność to może rozwijać się w niej,

• cykl życiowy laseczek:

przetrwalniki w glebie do przewodu pokarmowego zwierząt roślinożernych namnożenie w przewodzie pokarmowym wydzielenie toksyn i obumarcie zwierzęcia rozkład padłego zwierzęcia w obecności tlenu i wytworzenie przetrwalników (warunkiem jest obecność tlenu) przetrwalniki w glebie,

• zwierzęta padlinożerne mogą roznosić tą bakterię,

• posiada cechy laseczek niechorobotwórczych, ale posiada 2 plazmidy, które warunkują chorobotwórczość:

- pXO2 - tu zlokalizowane są geny warunkujące postanie otoczki: capB, C, A, dep, acpA,

- pXO1 - zawiera geny kodujące antygen ochronny, czynnik obrzęku (cyklaza adenylowa zależna od kalmoduliny), czynnik letalny

- posiada warstwę S.

Każde z białek kodowane przez pXO1 jeśli jest w postaci niezwiązanej (osobno) nie ma właściwości chorobotwórczych. Dopiero połączenie czynników z antygenem ochronnym powoduje, że powstaje toksyna (egzotoksyna):

• część B - wspólna dla obu toksyn - antygen ochronny (PA),

• część A - toksyna obrzęku (EF) lub toksyna letalna (LF).

LF - czynnik letalny

• Główny cel to makrofagi: rozkłada 6 z 7 kinaz białkowych aktywowanych przez mitogen - hamuje sygnał wewnątrzkomórkowej komunikacji.

• Wczesny okres zakażenia - małe stężenie - hamowanie wydzielania mediatorów prozapalnych (NO, IL - 1,6, TNF-alfa) - opóźnienie odpowiedzi immunologicznej.

• Późniejszy okres zakażenia - duże stężenie - liza makrofagów i gwałtowne uwolnienie madiatorów zapalenia - objawy wstrząsu toksycznego - zgon.

EF - czynnik obrzęku

• Hamowanie wytwarzania cytokin prozapalnych.

• Hamowanie fagocytozy.

• Hamowanie wybuchu tlenowego.

Wnikanie toksyn do komórki:

1. Antygen ochronny (PA) łączy się z białkowym receptorem ATR na powierzchni komórki (Anthrax Toxin Receptor).

2. Proteaza związana z błoną komórkową rozkłada PA na 2 fragmenty: PA20 i PA63. PA20 zostaje odrzucony, natomiast PA63 łączy się w heptamery i wiąże LF lub EF.

3. Kompleksy ATR/PA/EF lub ATR/PA/LF na drodze endocytozy dostają się do wnętrza komórek tworząc endosom.

4. W kwaśnym środowisku endosomu antygen ochronny zmienia swoją konformację i wiąże się z błoną endosomu tworząc w niej pory. Przez pory toksyna wydostaje się do cytoplazmy.

Zakażenie: kontakt ze zwierzętami lub produktami pochodzenia zwierzęcego (garbarze).

Postacie choroby:

1. Postać skórna - czarna krosta.

• najczęstsza postać,

• okres inkubacji: 1 - 2 dni,

• swędzący guzek pęcherzyk bezbolesne owrzodzenie o 1-3 cm średnicy ze strefą martwicy,

• powiększone węzły chłonne, gorączka,

• 20% śmiertelności przypadków nieleczonych, 1% w przypadkach leczonych.

2. Postać płucna

• ID₅₀ - 8000 - 10000 przetrwalników,

• przetrwalniki makrofagi węzły chłonne śródpiersiowe formy wegetatywne z otoczką wydzielenie toksyn martwica węzłów chłonnych rozsiew bakterii do okolicznych tkanek i krwi (posocznica: 10⁷ - 10⁹ komórek/ml),

• okres inkubacji 1-6 - 60 dni - zależy od liczby wchłoniętych przetrwalników,

• 2 fazy chroby: I faza - objawy grypowe, II faza - zaburzenia oddychania, krwotoczne zapalenie o.m-r., wstrząs,

• 100% śmiertelności przypadków leczonych, jeśli leczenie podjęto później niż 48h po wystąpieniu pierwszych objawów to śmiertelność wynosi 95%.

3. Postać gardłowa / jelitowa

• okres inkubacji ok. 7 dni,

• utrata apetytu, nudności, bóle brzucha, gorączka, krwawe wymioty, obfita krwawa biegunka,

• 60% śmiertelności w przypadkach nieleczonych, 25% - w przypadkach leczonych.

Diagnostyka:

1. Wyizolowanie zarazka

• preparat - Gram (+), duża, cylindryczna laseczka z otoczką,

• hodowla - agar z krwią: brak hemolizy, wzrost w postaci „głowy meduzy”, wrażliwość na penicylinę (może być oporny), katalaza +, brak rzęsek, wrażliwość na faga gamma. Nie rośnie na podłożu MacConkey'a,

2. Metody immunohistochemiczne - przeciwciała monoklonalne przeciwko wielocukrowi ściany komórkowej (galaktozo - N - acetylogalaktozamina)

3. Ujawnienie DNA zarazka - PCR,

4. Metody serologiczne - przeciwciała anty-PA i/lub anty-LF (ELISA, IHA).

Leczenie:

• penicylina: penicylina V, amoksycylina,

• tetracykliny - doksycyklina,

• fluorochinolony - cyprofloksacyna (przez 2 miesiące), ofloksacyna.

Szczepionka:

• bezkomórkowy przesącz bezotoczkowego szczepu adsorbowany z Al(OH)3 - Bacillus anthracis V770-NP1-R,

• hodowany na: pożywka białkowa, warunki mikroaerofilne,

• domięśniowo należy podawać 6 dawek - oporność humoralna i komórkowa (przeciwciała anty-PA), ostatnia dawka 18 miesiąca,

• oporność dopiero po 1,5 roku u 95% szczepionych,

• może być szczepionka rekombinowana - PA łączony jest z Escherichia coli, powoduje to wzrost immunogenności.

Szczepionka dla zwierząt:

• żywe komórki bezotoczkowego szczepu Sterne'a lub

• zawiesina przetrwalników.

WYKŁAD 7

Zakażenia szpitalne = zakażenia zakładowe - są to zakażenia nabyte w czasie pobytu w zakładzie opieki zdrowotnej. Zakażenia tego nie było w momencie przyjęcia do szpitala i także nie było ono w okresie inkubacji. Jest od początku nabyte w szpitalu - zarazek wnika na terenie zakładu opieki zdrowotnej i w czasie pobytu może ono być w okresie inkubacji, a objawy dać po opuszczeniu placówki zdrowia.

Podział:

1. Egzogenne - szczepy szpitalne - oporne na antybiotyki i środki dezynfekcyjne,

2. Endogenne - z flory fizjologicznej chorego - wrażliwa na antybiotyki i środki dezynfekcyjne.

W Polsce zakażenia szpitalne mogą dotyczyć nawet 40% hospitalizowanych.

System kontroli zakażeń szpitalnych:

1. Zespół ds. kontroli zakażeń szpitalnych,

2. Komitet ds. kontroli zakażeń szpitalnych,

3. Zespół ds. szpitalnej polityki antybiotykowej,

4. Laboratorium mikrobiologiczne,

5. Lekarze i pielęgniarki łącznikowe - w dużych szpitalach.

ZESPÓŁ DS. KONTROLI ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH

W skład wchodzą:

• Lekarz ds. kontroli zakażeń szpitalnych,

• Pielęgniarka epidemiologiczna,

• Mikrobiolog.

Zadania:

• Identyfikacja i kontrola przypadków zakażeń szpitalnych,

• Monitorowanie i rejestracja zakażeń szpitalnych,

• Aktywne zwalczanie ognisk epidemicznych zakażeń szpitalnych,

• Planowanie i realizacja edukacji personelu w zakresie kontroli zakażeń szpitalnych,

• Opracowanie, wprowadzenie i kontrola realizacji skuteczności procedur, rekomendacji i standardów dla oddziałów szpitalnych.

KOMITET DS. KONTROLI ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH

Skład:

• Przewodniczący,

• Zespół: pielęgniarka naczelna, kierownik apteki, kierownik sterylizacji, przewodniczący zespołu ds. polityki antybiotykowej, ordynatorzy, pielęgniarki oddziałowe, lekarz zakładowy.

Zespół ds. szpitalnej polityki antybiotykowej

Skład:

• Lekarz koordynator ds. polityki antybiotykowej,

• Kierownik apteki,

• Kierownik pracowni mikrobiologicznej.

Zadania: ustalanie antybiotyków I linii, II linii i ostatecznych.

Czynniki ryzyka:

1. zależne od chorego

• wiek (chorzy starsi, noworodki, wcześniaki to grupy najbardziej narażone),

• choroba podstawowa (rodzaj oddziału, czas pobytu),

• choroba współistniejąca (cukrzyca, niewydolność nerek i wątroby),

• stan odporności.

2. zależne od postępowania leczniczego

• inwazyjne techniki diagnostyczne i lecznicze (przerwanie ciągłości tkanek),

• wszczepianie sztucznych materiałów - bakterie na sztucznych protezach tworzą kolonie pokryte glikokaliksem, czasem z otoczką, niedostępne dla antybiotyków. Takie tzw. filmy bakteryjne mogą się odrywać i przenosić. Najczęściej osadzają się na protezach naczyniowych i zastawkach,

• antybiotykoterapia (selekcja szczepów opornych).

3. zależne od zarazka

• rodzaj zarazka,

• zjadliwość,

• zaraźliwość,

• wrażliwość na leki.

Drogi przenoszenia:

DROGA PRZENOSZENIA		SPOSÓB
Bezpośrednia	Personel medyczny Chory	Ręce!
Pośrednia	Wektory nieożywione Powietrze Kropelkowa Pokarmowa	Pościel, ręczniki, fartuchy, klamki, umywalki, wanny, sedesy, baseny, zabawki Pył, kurz, złuszczony naskórek

Sposób ograniczenia:

• Przestrzeganie zasad, procedur przez personel medyczny, rekomendacji i standardów wprowadzanych przez zespół ds. ZS,

• Szkolenia,

• Ocena epidemiologiczna nowego pacjenta i odpowiednie postępowanie,

• Ograniczenie liczby chorych na jednej sali do obowiązujących norm,

• Ograniczenie czasu pobytu chorego w szpitalu do minimum,

• Stosowanie antybiotyków zgodnie z zaleceniami opracowanymi przez zespół ds. SPA,

• Kontrola nosicielstwa zarazków przez personel medyczny.

Czynniki etiologiczne:

• bakterie,

• wirusy,

• grzyby,

• pierwotniaki,

• priony.

Zakażenia noworodków

• zapalenie płuc,

• zapalenie spojówek,

• zapalenie ucha środkowego,

• zapalenie dróg moczowych,

• zapalenie o.m-r.,

• zapalenie kości,

• posocznica,

• martwicze zapalenie jelit.

Czynniki etiologiczne:

Bakterie:

• Streptococcus agalactiae (z dróg rodnych kobiet),

• E. coli,

• Staphylococcus aureus,

• Gronkowce koagulozo (-),

• Pseudomonas aeruginosa,

• Klebsiella,

• Enterobacter,

• Clostridium difficile,

• Chlamydia, Mycoplasma.

Wirusy:

• Cytomegalii II,

• Opryszczki (jeśli matka jest chora to przeprowadza się cesarskie cięcie aby uniknąć zapalenia mózgu),

• Różyczki,

• Enterowirusy.

Grzyby:

• Candida albicans.

ZAKAŻENIA KRWI

Bakteriemia posocznica - ok. 40% śmiertelności (Gronkowce - 10%, Enterokoki - 30%, Pałeczki Gram (-) - 20-40%) wstrząs septyczny zespół niewydolności wielonarządowej - 100% śmiertelności.

Posocznica: endotoksyny monocyty/makrofagi cytokiny prozapalne (Il - 6, 1, 8, TNF-alfa, PAF) aktywacja układu dopełniacza i układu krzepnięcia wstrząs septyczny

Wstrząs septyczny:

• Gorączka,

• Spadek ciśnienia krwi,

• Leukopenia,

• Hipoglikemia,

• DIC.

Nawet jeśli usuniemy przyczynę to proces toczy się dalej i leczenie nie ma znaczenia.

Czynniki etiologiczne:

• Gronkowce koagulozo (-),

• Staphylococcus aureus (MRSA - wrażliwe są jedynie na teikoplaninę i wankomycynę),

• Enterokoki,

• Pseudomonas,

• Enterobacter,

• Klebsiella,

• Serratia,

• Candida.

ZAKAŻENIA UKŁADU ODDECHOWEGO

Czynniki etiologiczne:

Bakterie:

• Gronkowce,

• Enterokoki,

• Haemophilus,

• Pseudomonas,

• Klebsiella,

• Enterobacter,

• Serratia.

Wirusy:

• Grypy,

• RSV.

Grzyby:

• Candida,

• Aspergillus

ZAKAŻENIA POOPERACYJNE

Może do nich dojść przed, po lub w czasie zabiegu.

Flora egzogenna > flora endogenna
Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae Enterococcus	Gronkowce koagulozo (-) Enterococcus Enterobacteriaceae Beztlenowe bakterie jelitowe

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH

Flora endogenna > flora egzogenna.

70% - bezobjawowa bakteriemia zwalczenie infekcji,

30% - bezobjawowa bakteriemia objawowe bakteriurie.

60% tych zakażeń spowodowane jest przez Gram (-) pałeczki jelitowe:

• E. coli (szczepy uropatogenne),

• Inne Enterobacteriaceae,

• Pseudomonas aeruginosa.

25% - Gram (+) ziarenkowce:

• Enterococcus,

• Gronkowce koagulozo (-).

13% - grzyby.

Wirusowe zapalenie wątroby

Najczęściej typu B i C - szczepienia zapewniają oporność tylko na B.

ZAKAŻENIA WYWOŁANE PRZEZ PRIONY

SPOSÓB	LICZBA PACJENTÓW	ŚR. CZAS INKUBACJI
Stereoskopowe EKG	2	18 miesięcy
Zabieg neurochirurgiczny	4	20 miesięcy
Przeszczep rogówki	2	17 miesięcy
Przeszczep opony twardej	25	5,5 roku
Podawanie gonadotropiny	4	13 lat
Podawanie hormonu wzrostu	76	12 lat

21

Łódź 2003

Przy kolejnym zakażeniu bakteriami wrażliwymi, nasze bakterie przekazują im oporność

wymiana

oporności

• rdzeń z materiałem genetycznym

• kapsyd

• otoczka lipidowa

• peplomery

Notatki Beaty Ambrozik

Studentki Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

mikrobiologia

wykłady.

www.beataambrozik.prv.pl

mikrobiologia

wykłady

---