Pielęgniarstwo chirurgiczne 07.10.2009

2. Czynniki warunkujące adaptację pacjenta do warunków pobytu w szpitalu

Czynniki wpływające na zaadaptowanie pacjenta podczas pobytu w szpitalu:

- sposób przyjęcia na oddział ( planowany, nagły- ostry, ogólnie ostro dyżurowy)

- czas pobytu pacjenta na oddziale

Chirurgia jednego dnia to skrócenie pobytu pacjenta na oddziale który sprowadza się do pobytu od 1 do 4 dni

- możliwość przygotowania pacjenta do potencjalnego zabiegu chirurgicznego (rodzaje przygotowania)

- rodzaj pobytu w szpitalu z pobudek medycznych lub środowiskowych (socjalnych)

- sposób komunikacji na oddziale, należy do nich:

• Rozmawiać spokojnie, unikać sugestii słownych( nie wolno krytykować, ośmieszać, oszukiwać, zastraszać) i wywoływać przeżyć o ujemnym ładunku emocjonalnym( złość, przygnębienie, izolacja)

• Nie należy prowadzić cichych rozmów które wywołują u pacjenta poczucie zagrożenia,

• Należy dążyć do pozyskania zaufania chorego, pokazując mu szczerość i udzielając wyjaśnienia

• Należy zachęcać chorego do mówienia o sobie i swoich najbliższych

• Należy okazywać choremu jednakową sympatię jak wszystkim

• Należy troszczyć się o pacjenta

Nie wolno :

• Okazywać zniecierpliwienia wobec chorego i tłumaczyć się brakiem czasu

• Śpieszyć się przy pacjencie( zawsze gdy musisz się spieszyć przy pacjencie to śpiesz się powoli, dlatego że pośpiech może wywołać stan zagrożenia)

To jakie pierwsze wrażenie odniesie pacjent w zetknięciu się ze szpitalem i personelem medycznym ma decydujący wpływ na przystosowanie się pacjenta do środowiska szpitalnego, na stosunku pacjenta do personelu i instytucji oraz na wiarę w skuteczności stosowanych metod

• Kolejnym czynnikiem jest fakt z jakich powódek pacjent trafia na oddział szpitalny, np. czy jest to choroba nagła, czy jest to kolejny pobyt pacjenta na oddziale, czy podczas pobytu na oddziale w wyniku choroby pacjent dowiaduje się o niepomyślnym rokowaniu

• zachowania emocjonalne pacjenta w zależności od tego jaką pacjent ma konstrukcję psychiczną może reagować płaczem, lękiem, rozpaczą, przygnębieniem, wycofaniem się ( fiksacją, regresją, agresją, z myślami samobójczymi włącznie i obrazem depresji)

Etapy pobytu pacjenta w szpitalu:

1. adoptowanie do warunków pobytu na oddziale

2. zaadaptowanie się do warunków szpitalnych

3. etap readaptacji

Ad. 1 Okres adaptacji - do warunków pobytu na oddziale jest to czas na który przypada poznanie stanu psychicznego i fizycznego chorego przez zespół terapeutyczny. Jest to czas przypadający na przystosowanie się pacjenta do środowiska szpitalnego który zależy od warunków z jakich chory przyszedł na oddział i jakie stawia mu nowe środowisko, zależy od stanu chorego oraz reakcji na chorobę i hospitalizację. Koniec okresu adaptacji i początek zaadaptowania się to czas ustalenia rozpoznania i leczenia.

Ad. 2 Okres zaadaptowania się do środowiska szpitalnego to inaczej identyfikacja. Odpowiednia współpraca pacjenta z zespołem terapeutycznym daje szansę na podjęcie walki z chorobą i szybszy powrót do zdrowia. Na szczycie okresu zaadaptowania myśli się o rekonwalescencji - czyli powrotu do domu.

Ad. 3 Okres readaptacji - w okresie tym należy pamiętać że każda choroba na krótko bądź na dłużej może pozostawiać „ślad w organizmie” dlatego też w tym okresie powinniśmy skontrować się na edukacji i przygotowaniu chorego do samopielęgnacji i samoopieki. Na szczycie tego okresu chory wychodzi do domu.

3. Zasady przygotowania pacjenta do zabiegu chirurgicznego

Zabieg operacyjny - to inwazyjna metoda leczenia polegająca na przecięciu skóry, błon śluzowych i innych tkanek w celu przywrócenia prawidłowej funkcji narządu, układu.

Technika przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego zależy od :

- istoty choroby

- optymalnego doboru do rodzaju schorzenia

- wieku pacjenta

- chorób współistniejących

Zabiegi możemy podzielić na :

- neurologiczny

- urologiczny

- okulistyczny

- kardiologiczny

- położniczy

- ginekologiczny

-laryngologiczny

-chirurgiczne (ogólne - przewodu pokarmowego)

W zależności od rodzaju schorzenia, intensywności wystąpienia objawów, ogólnego stanu pacjenta, intensywności interakcji chirurgicznej zabiegi operacyjne przeprowadzane są w trybie planowanym i nagłym.

Organizacja opieki przedoperacyjnej - pacjent przebywający na oddziale chirurgicznym czekający na zabieg z reguły się boi, ma poczucie utraty swobody. Pielęgniarka będąca pierwszą osobą, którą spotyka powinna umieć szybko nawiązać kontakt z pacjentem.

Gdy pacjent trafia na oddział pielęgniarka zakłada dokumentację a następnie zapoznaje topografia oddziału. Zabieg operacyjny stanowi przeżycie dla każdego chorego. Pielęgniarka poświęca dużo czasu choremu na rozmowę, udziela wszelkich wyjaśnień i informacji. Jest wyrozumiała i uprzejma, informuje w sposób najprostszy i w pełni zrozumiały. Pacjent przebywający na oddział może być przygotowany do zabiegu w trybie nagłym bądź planowanym.

Przygotowanie pacjenta w przypadku zabiegu sprowadza się do :

- przygotowania dalszego psychicznego

- przygotowania dalszego fizycznego

- przygotowania bliższego psychicznego

- przygotowania bliższego fizycznego

Pacjent zawsze powinien wyrazić zgodę na zabieg, powinna być to zgoda pisemna i ustna.

Przygotowanie dalsze psychiczne i fizyczne to czas od przyjścia pacjenta do szpitala do doby poprzedzającej zabieg operacyjny z jej wyłączeniem ( 2 dni przed)

Przygotowanie bliższe fizyczne i psychiczne - doba poprzedzająca zabieg oraz ranek przed zabiegiem - dnia w którym ten zabieg jest wykonany

Przygotowanie dalsze psychiczne - sprowadzone są one do oswojenia chorego z myślą o zabiegu operacyjnym, wzbudzeniu zaufania do personelu medycznego, przekonania co do właściwej atmosfery na oddziale, ukazaniu całego planu dnia pobytu w oddziale i wykazanie się właściwym stosunkiem już od podjęcia chorego w izbie przyjęć aż po wprowadzenie pacjenta na oddział.

Przygotowanie dalsze fizyczne - pobranie badań podstawowych i specjalistycznych, wyrównanie niedoborów białka, soli, krwi, obserwacja chorego w kierunku odwodnienia (obserwacja skóry i prowadzenie karty bilansu płynów) obserwacja chorego w kierunku ewentualnego wychudzenia bądź otyłości (rodzaj stosowanej diety, ewentualna choroba nowotworowa, chorzy z chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy), stosowanie odpowiedniego przygotowania do zabiegu operacyjnego pod względem stosownej diety, konsultacja internistyczna pacjenta po wykonanym EKG, konsultacja anestezjologiczna przed ewentualnym zabiegiem operacyjnym, badanie okulistyczne, ginekologiczne, przygotowanie pacjenta do badań diagnostycznych ( radiologiczne, radiologiczne z podaniem kontrastu, endoskopowe) obserwacja skóry pacjenta w kierunku zmian na niej występujących ( czyraki, stany zapalne i ropne), zwrócenie uwagi na ewentualne p/wskazania do zabiegu operacyjnego( podwyższona temp. ciała, przeziębienie, katar, ropnie na skórze, miesiączka, ewentualna konsultacja laryngologiczna), przygotowanie przewodu pokarmowego specjalistycznie dla różnego rodzaju zabiegu.

Zgodnie z najnowszymi trendami opieki medycznej cza oczekiwania pacjenta na zabieg chirurgiczny obecnie wacha się od 1 do 4 dni i uzależniony jest od rodzaju schorzenia, chorób współistniejących, ogólnego stanu pacjenta, typu i rodzaju planowanego zabiegu operacyjnego oraz wykonania dodatkowych badań specjalistycznych. Pacjent planowy do zabiegu dzisiaj trafia do szpitala z kompletem badań tj. morfologia, poziom mocznika, białka, elektrolitów, poziomem glikemii, analizą moczu, grupą krwi, układem krzepnięcia, RTG klp, EKG, oraz innymi niezbędnymi w danym schorzeniu.

W dniu przyjęcia do szpitala wykonuje się pomiar RR, tętna, masy ciała, ciepłoty ciała, ocenia się jakość i ilość wypróżnień, wykonuje się próby uczuleniowe na leki, plastry i środki dezynfekcyjne. W przypadku chorób współistniejących przeprowadza się spirometrię i gazometrię. Ponadto, mogą być wykonane próby wątrobowe, transaminazy, hormonu tarczycy, elektroforeza białek.

Przygotowanie przewodu pokarmowego

W zależności od interwencji chirurgicznej przygotowanie przewodu pokarmowego może trwać różnie długo. W zabiegach standardowych z punktu widzenia chirurgicznego prostych np., usunięcie wyrostka robaczkowego, usuniecie przepukliny, pęcherzyka żółciowego, stosuje się przygotowanie prostsze. W sytuacjach trudnych - niedrożność przewodów nerkowych, usunięcie żołądka, nowotworach, przygotowanie jest dłuższe, musi trwać nawet kilka dób.

Przygotowanie przewodu pokarmowego do zabiegu operacyjnego ma na celu opróżnienie przewodu pokarmowego z resztek pokarmowych i zachowanie wymaganej diety ścisłej przed zabiegiem operacyjnym ( 10h)

W przypadku operacji wykonywanej w znieczuleniu ogólnym polega na poinstruowaniu pacjenta, że ostatni posiłek może przyjąć na 10 -12h przed zabiegiem operacyjnym. Polecamy pacjentowi wstrzymanie się od przyjmowania płynów doustnie na 6-8h przed zabiegiem operacyjnym. Należy wytłumaczyć choremu że ma to na celu opróżnienie żołądka i zabezpieczenie go przed wymiotami oraz ewentualnym zachłyśnięciem się wymiocinami. W ten sposób pacjent łatwiej znosi uczucie głody lub pragnienia. W przypadku pacjenta przyjętego w trybie pilnym należy go koniecznie poinformować, że nie wolno mu przyjmować żadnych pokarmów i płynów doustnie, a do czasu decyzji, co do wykonania operacji płyny będą podawane dożylnie.

Przed operacjami w obrębie przewodu pokarmowego, narządów miednicy, krocza i odbytu szczególnie ważne jest przygotowanie jelita grubego. W przypadku operacji w obrębie jelita czczego na kilka dni przed operacją pacjent jest na diecie płynnej lub kleikowej, otrzymuje parafinę 3 razy dziennie doustnie, wieczorem wykonujemy lewatywę.

Przygotowanie psychiczne bliższe - przekazanie informacji pacjentowi na temat zabiegu operacyjnego( uzależnione są od stanu chorego, rodzaju schorzenia i zabiegu operacyjnego) Zapewnienie choremu ciszy i spokoju, konsultowanie pacjenta z anestezjologiem, rodziną, psychologiem bądź duchownym.

Przygotowanie fizyczne bliższe - przygotowanie przewodu pokarmowego tzn. płukanie bądź wykonanie lewatywy, podanie środków farmakologicznych, kąpiel chorego, przygotowanie pola operacyjnego( umycie, wysuszenie, wygolenie, zabezpieczenie jodyną, przyłożenie gazika i ewentualne przybandażowanie) pozostawienie pacjenta na czczo. W dniu zabiegu obserwujemy samopoczucie pacjenta, upewniamy się o braku przeciwwskazań, chory oddaje mocz, usuwa protezy, oddaje metalowe przedmioty( biżuteria - do depozytu), upewniamy się czy pacjent nie jadł, podanie pacjentowi premedykacji ( premedykacja obniża przemianę materii łagodzi lek i zmniejsza podniecenie)

Przygotowanie pacjenta przed dzień operacji - pielęgniarka powinna wyjaśnić pacjentowi na czym polega przygotowanie do operacji, uzupełnić w miarę potrzeby wszystkie informacje udzielone przez lekarza, ułatwić kontakt z rodziną.

Fizyczne przygotowanie pacjenta polega na:

• przygotowaniu przewodu pokarmowego

• przygotowaniu pola operacyjnego

• podaniu leków premedykacyjnych.

Usprawnienie lecznictwa - celem usprawnienia leczniczego jest przygotowanie fizyczne pacjenta do zabiegu chirurgicznego pod względem psychoruchowym (kinezyterapia oddechowa i ruchowa)

Przygotowanie pola operacyjnego - najważniejsze znaczenie ma czystość skóry, dlatego też należy polecić pacjentowi, aby w przeddzień operacji wykąpał się. W przypadku, gdy pacjent nie może sam się wykapać, należy mu w tym pomóc lub wykonać kąpiel całego ciała w łóżku. U pacjentów przyjętych w trybie pilnym należy dokładnie umyć wodą z mydłem okolicę pola operacyjnego i usunąć istniejące owłosienie.

Działania pielęgniarki - leczenie skierowane do pacjenta przed zabiegiem operacyjnym w trybie nagłym :

1. Ocena ogólnego stanu zdrowia pacjenta

2. Zebranie wywiadu pielęgniarskiego

3. Pomiar podstawowych parametrów życiowych

4. Zabezpieczenie dostępu do naczyń krwionośnych

5. Podanie preparatów płynowych bądź krwi według zaleceń lekarza

6. Stosowanie tlenoterapii

7. Wykonanie prób uczuleniowych

8. Przygotowanie pola operacyjnego

9. Zdjęcie biżuterii i okularów

10. Wyjecie protez zębowych

11. Stabilizacja stanu pacjenta

12. Przebranie w bieliznę operacyjną

13. Zawiezienie pacjenta na salę operacyjną

Zadania pielęgniarki wobec pacjenta - przygotowanie do znieczulenia

Informacje ogólne :

- masa ciała - należy poznać masę ciała pacjenta ponieważ ma to istotne znaczenie w obliczaniu właściwych dawek stosowanych leków do znieczulenia i w czasie operacji.

- alkohol - jeżeli pacjent pije alkohol częściej niż 2- 3 razy w msc. Musi poinformować o tym lekarza anestezjologa ponieważ leki które może otrzymać podczas zabiegu operacyjnego mogą być niewystarczające

- papierosy - pacjent przygotowany do zabiegu operacyjnego ( jeśli jest to możliwe powinien zaprzestać palenia papierosów na 2-3 tygodnie przed operacją; przerwanie palenia tytoniu na 2 - 3 dni przed zabiegiem jest niewystarczające )

- stosowane leki - jeżeli pacjent zażywa jakiekolwiek leki powinien poinformować o tym lekarza prowadzącego i anestezjologa.

Pielęgniarstwo chirurgiczne 14.10.2009

Zaburzenia na przełyku

1. Rozejście się zespolenia

2. Przetoki

3. Zaburzenie krążeniowo - oddechowe

Zaburzenia na żołądku i jelitach.

Wczesne powikłania:

• Krwawienia do światła żołądka, jamy otrzewnej

• Śródoperacyjnego uszkodzenia dróg żółciowych

• Niedrożność operacyjna

• Rozejściami się zespoleń, nieszczelności

Późne powikłania:

• Choroba wrzodowa

• Zespól po posiłkowy - jest to zespól żołądkowo jelitowy polegający na pojawieniu się po jedzeniu objawów wegetatywnych, ??????? które mogą miejsc miejsce w czasie jedzenia lub po.

Objawy:

• Choroba wrzodowa

• Zespół powysiłkowy - jest to zespół żołądkowo-jelitowy, polegający na pojawieniu się po jedzeniu objawów wegetatywnych i naczynio-ruchowych, które mogą mieć miejsce w czasie jedzenia lub po.

Objawy:

• Osłabienie

• Uczucie pełności w nadbrzuszu

• Nudności

• Kołatanie serca

• Obraz pacjenta kardiologicznego (pocenie się, czerwoność twarzy, kołatanie serca).

• Zespól pętli doprowadzającej

• Ból w nadbrzuszu - występuje zwykle u chorych z wykonanymi zespoleniami żołądkowo - jelitowymi umożliwiającymi przy poruszeniu się treści pokarmowej zarówno w kierunku jak i pod jej prąd.

Powikłanie ze strony chirurgii dróg żółciowych - żółciowe zapalenie otrzewnej.

6. Działania pielęgniarskie mające wpływ na niwelowanie dolegliwości bólowych.

Ból - jest to nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne występujące pod wpływem bodźców uszkadzających tkanki lub zagrażających ich zniszczeniu.

Bóle są odbierane przez człowieka jako szkodliwe. Odczuwanie dolegliwości bólowych jest albo silne albo słabe. Jest doznaniem subiektywnym i wynika z podrażnienia silnymi bodźcami zakończeń nerwów czuciowych, ośrodka bólowego w mózgu lub narządów zmysłów bodźcami dla nich specyficznymi ale zbyt silnymi. Ból jest to reakcja obronna-przystosowana, cenna wskazówka diagnostyczna, może występować jako objaw u większości chorych. Ból może być objawem dominującym lub towarzyszącym chorobie.

Podział bólu:

• Ból pierwotny - (ból początkowy) powstaje na skutek drażnienia zakończeń skórnych lub w błonach śluzowych. Ból ten ma charakter ostry, szybko dociera do ludzkiej świadomości. Człowiek ma możliwość szybkiego zlokalizowania go, występuje po zaprzestaniu działania czynnika uszkadzającego.

• Ból wtórny - (późny prawdziwy) - charakteryzuje się wolniejszym przewodzeniem, może przyjmować postać bólu rozlanego, trudnego do zlokalizowania, może trwać różnie długo nawet po zadziałaniu bezpośrednio czynnika. Ból o charakterze wtórnym jest dłuższy niż bodziec który go wywołał.

• Ostry

• Przewlekły

• Ból rzutowy - (ból przeniesiony) - polega na tym ze bodźce z chorego narządu np. z serca, pęcherzyka żółciowego, jajnika, nerek, docierające do rdzenia kręgowego i powodują rozszerzenie pobudzenia na włókna nerwowe pochodzące z rożnych okolic skory. W efekcie powstają doznania bólowe w skórze unerwionej przez odpowiednie gałązki nerwowe objęte pobudzeniem.

Ból opisują 2 teorie:

1. Teoria swoistości bólu - receptorami bólu są wolne zakończenia nerwowe, odbierane przez nie bodźce bólowe są przenoszone przez zawarte w nerwach obwodowych włókna delta i włókna C oraz przez drogę rdzeniowo-wzgórzową do ośrodków bólu we wzgórzu. Wg. Cinclaira zakończenia nerwowe zawarte w skórze są zróżnicowane - stosowane do rożnych rodzajów czucia, dotyku, zimna i bólu.

2. Teoria wzorów bólu - pierwszym który stwierdził ze następuje bodźców oraz ich sumowanie determinują ból był Goklolscheiger, Livinstone, Melzach i Wall przedstawił układ modelujący odbieranie bodźców czuciowych przez skore przed uruchomieniem czucia bólu i odpowiedzi.

Skuteczna walka z bólem jest uzależniona od ustalonych celów leczenia oraz indywidualnie zaplanowanego pielęgnowania chorego. Istotnie w kontekście z chorym jest uważna obserwacja chorego i słuchanie jego zwierzeń oraz skarg umożliwiających dokładnie określenie czynników wpływających na odczuwanie przez niego bólu którym są:

1. Fizyczne i patologiczne przyczyny bólu

2. Czynniki kształtujące odpowiedzi na ból

3. Czynniki wpływające na przebieg bólu

4. Ogólne objawy wpływające na odpowiedz na ból

5. Cechy charakterystyczne i różnice miedzy bólem ostrym a przewlekłym.

Ad. A)

1. Nacieczenie nerwów naczyń i okostnej przez komórki nowotworowe

2. Nacisk nerwów przez guz

3. Zakażenie

4. Zapalanie i martwica

5. Niedokrwienie

6. Rozdęcie narządów brzucha i miażdżycy, obrzęk chłodny

7. Przepuklina nowotworowa i wysięk, podniesienie ciśnienia środczaszkowego

8. Zakrzepica żylna i zator płucny

9. Owrzodzenia

Ad. B)

1. Genetyczne

2. Osobowościowe

3. Etniczne

4. Kulturowe

5. Środowiskowe

6. Doświadczenie życiowe

7. Społeczno-ekonomiczne

AD.C)

Obniżenie progu bólowego:

1. Bezsenność

2. Zmęczenie

3. Obawy

4. Strach

5. Złość

6. Smutek

7. Depresja

8. Izolacje umysłowe

9. Introwersje

10. Doznania

Podwyższenie progu bólowego:

1. Sen

2. Odpoczynek

3. Współczucie

4. Zrozumienie

5. Rozproszenie uwagi

6. Dobry nastrój

7. Leki przeciwbólowe

8. Leki przeciwdepresyjne

AD.D)

1. Brak łaknienia

2. Złe samopoczucie i znużenie

3. Zaparcie

4. Biegunka

5. Mdłości i wymioty

6. Kaszel

7. Duszność

8. Zapalenie

9. Obrzęk

10. Unieruchomienia

11. Obawy i strach

12. Depresje

13. Suchość w ustach

14. Zakażenia grzybicze

Ból może być odbierany jako pobolewanie, pieczenie, rwanie, ściskanie, gniecenie, ucisk, pulsowanie, rozsadzanie. Bywa napadowy, narastający, falisty i przewlekły. Reakcją chorego na ból jest fizjologiczna lub wzmożona ( uogólniona w nerwach lub występująca jako miejscowa przeczulica). Patologiczny brak reakcje na ból występuje ryzyko.

Odpowiedź organizmu na bodźce bólowe dotyczy reakcji wegetatywnych ( rozszerzenie źrenice, pocenie się, przyspieszone tętno, wzrost RR, zwolniony lub przyspieszony oddech) psychiczny (niepokój psychoruchowy, zahamowanie psychoruchowe, lęk, strach, smutek) ruchowych (grymas, cierpienia na twarzy, zaciskanie zębów, ust, palców rąk, pobudzenie ruchowe, przymusowa pozycja ciała) oraz humoralnych.

Czynnikami wpływającymi na wrażliwości bólowe są:

• Temperatura - niższa obniża próg bólowy

• Pleć - mniejsza wrażliwość kobiet

• Wiek- mniejsza wrażliwość miedzy 10-30 rokiem życia

• Ogólny stan fizyczny - zmęczenie obniżające próg bólowy

• Czas trwania - ból umniejsza wrażliwość w chorobach przewlekłych

• Stan psychiczny

• Wcześniejsze dośc związane z bólem.

Czynnikami podwyższającymi próg bólowy są: ciepło, komfort psychiczny, sen i wypoczynek, odwrócenie uwagi, alkohol.

Ból pooperacyjny

Ból pooperacyjny należy do wielu czynników wieku chorego, jego indywidualnej reakcji na ból, miejsca operacji, jej rozległości, rodzaju zastosowanej premedytacji i znieczulenia.

Przewlekły ból pooperacyjny jest choroba samą w sobie i stanowi poważny problem medyczny. Powoduje różnorodne objawy, znacznie utrudnia współprace z pacjentem, pogarsza jego stan ogólny. Każdy pacjent cierpiący z powodu bólu powinien być traktowany indywidualnie z należyta troska.

Ból jako 5 parametr życiowy

W 1995 r. amerykańskie towarzystwo bólu uznało ból za piąty parametr życiowy „ Parametry Życiowe bierze się poważnie pod uwagę”. Gdyby w ocenie z takim samym zespołem jak w przypadku innych parametrów życiowych, byłoby o wiele większe prawdopodobieństwo, ze będzie on prawidłowo leczony. Musimy szkolić lekarzy i pielęgniarki by traktowali ból jako parametr życiowy. Jakość opieki polega na tym, ból mierzyć i leczyć. Korzyści wynikające wynikającego ze skutecznego leczenia bólu pooperacyjnego to zmniejszenie stresu hormonalnego i metabolicznego oraz liczby powikłań pooperacyjnych, wcześniejsze unieruchomienie, powrót perystaltyki, krótszy pobyt w szpitalu, korzyści ekonomiczne (zmniejszenie kosztów leczenia i opieki), poprawa jakości życia i wzrost satysfakcji pacjenta.

Opieka pielęgniarska

Spośród wszystkich pracowników medycznych pielęgniarki spędzają najwięcej czasu z pacjentem, stad ich rola w rozpoznawaniu i leczeniu bólu pooperacyjnego jest kluczowa. Opiela pielęgniarska wobec chorego cierpiącego z powodu bólu pooperacyjnego jest wieloaspektowe. Pielęgniarka prowadzi obserwację ukierunkowaną na ustalenie przyczyny bólu oraz czynników zwiększających jego nasilenie. Samo ustalenie przyczyny może zmienić obraz dolegliwości ( czasem bardzo szybko ). Daje nowe możliwości terapeutyczne - każdy kontakt z lekarzem czy pielęgniarką ma konsekwencje terapeutyczne (pozytywne lub negatywne).

Kilka razy w ciągu doby pielęgniarka ocenia nasilenie bólu pooperacyjnego wg. przyjętych skal (zarówno w spoczynku jak i w czasie ruchu, kaszlu) oraz odnotowuje nasilenie bólu. Najczęściej stosowanymi skalami oceny bólu są: skala oceny werbalnej, skala oceny numerycznej, skala wzrokowo-analogowa, posługujemy się linią poziomą o długości 100 mm, gdzie z lewej strony widnieje napis „brak bólu” z prawej „najsilniejszy możliwy ból”. Mierzymy ( w mm ) długość linii do miejsca zaznaczonego przez pacjenta.

Pielęgniarka ściśle współpracuje z zespołem wielospecjalistycznym w koordynowaniu leczenia bólu. Najlepsze efekty daje leczenie zbilansowane (zrównoważone, wielotorowe).

Zabiegi pooperacyjne

Bardzo skuteczne w walce z bólem są odpowiednie zabiegi pielęgnacyjne, takie jak zmiana pozycji chorego, wykorzystywanie udogodnień, masaż, unieruchomienie, stosowanie ciepła lub zimna. Pielęgniarka może podjąć działanie zmniejszające do podwyższenia progu bólowego: zapewnienić pacjentowi komfort psychiczny, zadbać o cisze i spokój, odwrócić jego uwagę i łagodzić lęk. Obecność pielęgniarki zwiększa poczucie bezpieczeństwa, a tolerowanie pewnych zachowań chorego (krzyk, lęk, płacz) pozwala czasem na rozładowanie napięcia.

Jednym ze sposobów leczenia bólu pooperacyjnego jest także edukacje pacjenta. Pielęgniarka w ramach przygotowania psychicznego do zabiegu powinna informować chorego o systematycznym monitorowaniu bólu pooperacyjnego w placówce oraz sposobach jego leczenia. Działania te nabierają szczególnego znaczenia u pacjentów mających negatywne doświadczenia w tym zakresie.

Pielęgniarstwo chirurgiczne 21,10,2009

Do o klasycznych cech rany zalicza się: ból, krwawienie i zianie. Zianie czyli rozwarcie brzegów rany, zależy od wielkość rany, sprężystość uszkodzonych tkanek i od kierunku ich rozdzielenia.

Otarcie

• Otarcie skóry powstaje na skutek siły działającej stycznie do powierzchni skóry. Uszkodzeniu i częściowemu oddzieleniu ulega tylko naskórek.

• Odsłonięte zostają brodawki skóry właściwej. W miejscu otarcia pokrywają się drobnymi kropelkami krwi, które wkrótce krzepną.

Rany kłute - powstają na skutek zranienia wąskim długim przedmiotem. Typowym przykładem jest napadnięcie na ostrze gwoździa. Rana taka nie zieje i brzegi jej szybko zrastają. Wnętrzne rany może być zakażone i może zawierać ciała obce. Rany kłute wymagają obserwacji, gdyż po pewnym czasie mogą wystąpić objawy zakażenia.

Rany cięte - powstają wskutek przecięcia ostrymi przedmiotami jak nóż lub szkła . Brzegi rany są równe i krwawią na ogół obficie. Rany cięte łatwo się goją po zbliżeniu ich brzegów.

Rany tłuczone - powstają wskutek pęknięcia skóry i głębiej leżących tkanek pod działaniem tępego przedmiotu. Uraz powoduje zgniecenie tkanek. Nad obszarem stłuczenia pęka skóra, czyli powstaje rana. Brzegi rany są nierówne i obrzękłe, stwierdza się krwawe podbiegnięcia. Natomiast krew naciska tkanki otaczające ranę. Stłuczenie ściany rany umożliwia wczesny zrost i pozbawia ją odporności na zakażenie.

Rany rąbane - szarpane, są kombinacjami elementów rany ciętej i tłuczonej; określenia te podkreślają rozległość uszkodzeń.

Rany zatrute - powstała gdy wraz z zadaniem rany następuje wprowadzenie trucizny. Rany takie zadają żmije, skorpiony, pszczoły i osy. Także przenikanie szkodliwych związków chemicznych powoduje powstanie ran zatrutych.

Rany kąsane - zadane zębami zwierzęcia, maja one charakter ran tłuczonych lub szarpanych. Zwierze miażdży szczekami tkanki na znacznie większym obszarze niż dziurawi skórę. Mały otwór rany przebity kłem jest otoczony szeroka warstwa zgniecenia. Dlatego rany kąsane goja się żle i ulegają łatwo zakażeniu. Poza tym skóra wielu zwierząt ma działanie trawiące.

Rany postrzałowe - powstają w wskutek działania rożnego rodzaju pocisków lub ich części od innych ran różni się rozległością uszkodzenia tkanek. Nawet pozornie mała rana postrzałowa łączy się z uszkodzeniem otaczających tkanek. Jest to spowodowane dużą prędkością pocisku która sprawia ze w najbliższym sąsiedztwie kanału, tkanki ulegają martwicy.

Postacie ran:

• Otarcie

• Rany kłute - głębokie zakażenie

• Rana cięta - krwawi, brzegi żywe, wczesny zrost

• Rana tłuczona - brzegi stłuczone, nierówne obrzęknięte, krwawi, podatna na zakażenia.

• Rana postrzałowa - rozległe uszkodzenie otoczenia

Gojenie ran

• Doraźne - przez rychłozrost

• Przez ziarninowanie

• Okres oczyszczenia

• Okres odbudowy

• Ziarnina

• Odkurczanie się rany

Czynniki opóźniające gojenie ran:

• Zakazanie

• Obecność martwiczych tkanek

• Upośledzenie ukrwienia

• Umiejscowienie rany

• Niedożywienie

• Kortykosteroidy, chemioterapia, promienie jonizujące

Leczenie ran:

• Anatoksyna lub surowica przeciw tężcowa, obmycie i płukanie ran

• Pierwotne zszycie tylko w ranach czystych

• Szew pierwotny odroczony

• Wycięcie zakażonej rany

• Opatrunek na otwarta zakażona ranę

• Drenaż służący do odpływu wydzieliny

Złamania:

Złamanie - zasady postępowania: (Zasada Potta)

• Unieruchomienie złamanej kości uzyskuje się poprzez unieruchomienie obu graniczących ze sobą stawów

Zwichnięcie - Zasady postępowania

Unieruchomienie stawów uzyskuje się poprzez unieruchomienie odu graniczących ze sobą kości

Zrost złamania:

• Organizacja krwiaka

• Zrost łączno tkankowy

• Zrost kostny, kostnina, blizna kostna

• Kość gąbczasta - zrost wczesny i pewny

• Kość zbita - zrost powolny

Powikłanie złamania:

• Ogólnie : wstrząs, zator, później odleżyny

• Miejscowe i rana - złamanie otwarte

• obrażenia naczyń

• obrażenia nerwów

• obrażenia stawów

• obrażenia sąsiednich narządów

• Złamanie otwarte prowadzi do

• Odpływu krwiaka - opóźnienie - zakażenie kości.

Nieoperacyjne leczenie złamania:

• Repozycja - unieruchomienie - usprawnienie

• Repozycje w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym

• Złamanie każdego odcinka kości jest odrębną chorobą wymagającą innego postępowania

• Unieruchomienie: opatrunek gipsowy lub wyciąg

• Złamanie zrastające się bez unieruchomienia

• Miednica, żebra, śródręcze, śródstopie, czaszka

Objawy złamania;

• Ból

• Obrzęk

• Krwiak

• Zmniejszona ruchomość kości

• Wyraźne „trzeszczenie”

Opatrunek gipsowy:

• Podściółka z waty

• Nowe materiały szlachetniejsze niż gips

Opatrunek okrężny lub szyna gipsowa i starannie modelować

• Ochraniać występy kostne

• Obserwować czy nie narasta obrzęk i krwiak, informowanie pacjenta

• Zmienić opatrunek gdy jest obrzęk

Operacyjne leczenie złamań

• Wówczas gdy nieoperacyjne nastawienie jest nieskuteczne zespolenie śród szpikowe z regulowaniem metodą zamkniętą.

• Zespolenie wkrętami

• Płytka ze śrubami

• Drutem

• Stabilizatorem zewnętrznym

• Zagrożenie infekcją

• Opóźnienie zrostu

Zaburzenia zrostu złamania kości

• Częściej w trzonach kości długich

• Zrost opóźniający gdy mija 6 miesięcy

• Brak zrostu, gdy mija 12 miesięcy

• Potwierdzenie zrostu radiologicznego

• Staw rzekomy hipertroficzny lub hipotroficzny

• Zrośniecie jamy szpikowej

• Chrząstka na wygładzonych powierzchniach

• Staw rzekomy - konieczna operacja

Złamania patologiczne:

• Proces chorobowy niszczy kości

• Złamanie bez urazu

• Najczęściej nowotwór lub przerzut

• Zespolenie operacyjne ułatwia pielęgnacje

Ułamanie zmęczeniowe - jest to taki rodzaj złamania gdy nawet niewielki czynnik jest przyczynkiem do złamania a mięsnie otaczające kości nie są w stanie zamortyzować siły urazu.

Pielęgniarstwo chirurgiczne 06.10.2009

1. Proces pielęgnowania w praktyce pielęgniarki chirurgicznej

Proces pielęgnowania zakłada ciągłość opieki nad pacjentem i jego rodziną

Problem pielęgniarki z komunikacją z pacjentem: nieprzytomny, afatyk, dyzartyk, dziecko, psycholizm

Diagnoza pielęgniarska - ocena bio- psychospołeczna i kulturowa.

Problem to trudność zgłoszona przez chorego mająca swoją genezę albo skutek

Problem edukacyjny brak wiedzy na temat radzenia sobie z dolegliwościami

Problem: pozytywny i negatywny

Problem zwykły - to problem który jest objawem choroby

Problem niezwykły - to problem psychologiczny, obawa, lęk, strach, niepokój (emocjonalny)

Problem potencjalny - to taki problem który może wystąpić u pacjenta.

Potrzeba - uświadomiony lub nieuświadomiony brak czegoś

Pielęgniarstwo chirurgiczne 13.10.2009

4. Ogólne zasady pielęgnowania pacjenta po zabiegu operacyjnym

Sala operacyjna - stanowi niezależna część oddziału chirurgicznego. Wyposażenie tej sali musi być podobne do stosowanego na oddziałach intensywnej opieki. Oświetlenie na sali pooperacyjnej musi być mieszane tzn. naturalne i jarzeniowe tj. żarowe. Łóżka powinny być identyczne jak na oddziale chirurgicznym. Tlen doprowadzony jest z centralnej tlenowni, w sali tej powinny także znajdować się aparaty do mierzenia RR, urządzenie do odsysania, nawilżacze tlenowe oraz monitory do zapisu pracy serca.

Na oddziale chirurgicznym i w sali pooperacyjnej niezbędne jest poniższe wyposażenie:

1. Zestaw do prowadzenia sztucznego oddechu ( aparat Ambu, rurki ustno-gardłowe, rurki intubacyjne, laryngoskopy) oraz respirator.

2. Torba reanimacyjna ( leki stosowane w czasie reanimacji) wózek reanimacyjny z możliwością defibrylacji i kardiowersji

3. Zestaw do podawania tlenu

4. Zestawy do wykonywania zabiegów typu: cewnikowanie pęcherza moczowego, zgłębnikowanie żołądka, pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego, nakłucie jamy opłucnej, jamy brzusznej, nakłucie lędźwiowe, zestaw do wenesekcji

5. Pompy infuzyjne lub pierścienie regulujące przepływ płynów

Sala operacyjna powinna mieć sprawny system łączności z oddziałem chirurgicznym.

Organizacja opieki w sali pooperacyjnej - sala pooperacyjna powinna być zlokalizowana w pobliżu bloku operacyjnego, co umożliwia szybkie przewiezienie pacjenta po operacji.

W czasie pobytu chorego na oddziale pooperacyjnym personel pielęgniarski musi zwracać uwagę na:

- stan ogólny pacjenta

- stan przytomności tj. świadomość (orientacja, odruchy, niepokój psychiczny) i czynności nerwowo- mięśniowe (ruchy kończyn, napięcie mięśni, drgawki, drżenie mięśniowe)

- wygląd pacjenta ( zabarwienie skóry)

- zgłaszane dolegliwości przez pacjenta

- zmiany wskaźników podstawowych czynności życiowych( RR, tętno, temp. ciała, ośrodkowe ciśnienie żylne, diureza godzinowa, liczba i rodzaj oddechów) - prowadzenie karty intensywnego nadzoru

- właściwe prowadzenie bilansu płynów, obliczając dla ustalenia co 2- 3 h ilość płynów traconych i przetaczanych dożylnie

- pozycję i planowane ćwiczenia

- wykonanie zabiegów pielęgniarskich, podawanie leków,

- opatrunek oraz gojenie się rany, dreny wyprowadzone z rany operacyjnej lub jam ciała, ilość i charakter wydzieliny oraz drożność drenów

Drenaż:

• Bierny - usuwanie treści z jam ciała w zależności od drenu, włosowatości i siły ciężkości (sączki lub dreny)

• Czynny - tzw. drenaż z oprzyrządowaniem, treść usuwana jest na zasadzie wytworzenia podciśnienia

Odłączamy pierwsze słój potem dren.

Ocena układu oddechowego w bezpośrednim okresie pooperacyjnym:

Po przyjęciu chorego na sale pooperacyjną pielęgniarka ocenia czynność oddechową, sprawdzając drożność dróg oddechowych, liczbę oddechów na minutę i ich rytmiczność. Upośledzenie drożności dróg oddechowych po operacji najczęściej spowodowane jest zapadaniem się języka lub wydzieliną zbierającą się w gardle, tchawicy, oskrzelach.

Chorego należy ułożyć w łóżku tak, aby zabezpieczyć go przed zachłyśnięciem. Chorzy bezpośrednio po zabiegu operacyjnym mogą otrzymać do oddychania tlen przez maskę, niejednokrotnie chory powraca po zabiegu operacyjnym na salę pooperacyjną z rurka ustno- gardłową lub intubacją z powodu zaburzeń wentylacji. Pielęgniarki muszą kontrolować ułożenie rurki oraz często odsysać wydzielinę z jamy ustnej, przestrzeni wokoło rurki i drzewa oskrzelowego. Rurkę ustno- gardłową usuwamy w momencie, gdy powraca u chorego odruch połykania.

Do powikłań oddechowych występujących najczęściej po operacji należy:

- zaleganie wydzieliny z drzewa oskrzelowego

- niedodma

- zapalenie płuc

Istotny wpływ na zapobieganie powikłaniom oddechowym ma prowadzenie gimnastyki oddechowej (ćwiczenia oddechowe przed zabiegiem operacyjnym). Należy nauczyć chorego oddychania torem brzusznym, co zwiększa ruchomość przepony. Powoduje to rozprężenie płuc, a gdy zalega wydzielina w oskrzelach to wywołuje kaszel i ułatwia odkrztuszanie.

Należy pamiętać o oklepywaniu chorego co 2-3 h po zabiegu operacyjnym, należy również pamiętać o zmianie pozycji chorego.

Ocena układu krążenia

Bezpośrednio po operacji dokonuje się pomiarów RR, tętna monitorowania czynności elektrycznej serca, czyli pomiar OCŻ. W sali pooperacyjnej pomiar podstawowych czynności życiowych w pierwszej dobie po zabiegu wykonuje się zazwyczaj co 2h, w późniejszym okresie nieco rzadziej. Istotną dobą jest zerowa, kiedy to w pierwszych 2-3 h po operacji parametry mierzymy co 15 min. W kolejnych 2- 3 co pół godziny i kolejnych 2 -3 co godzinę, później tak jak w pierwszej dobie.

Ocena zaburzeń wodno-elektrolitowych

Stan niedoboru płynów elektrolitowych charakteryzuje się suchością skory, błon śluzowych i obniżeniem napięcia galek ocznych, uczuciem pragnienia, przyspieszeniem częstości tętna. Obniżenie OCŻ, spadkiem ciśnienia tętniczego krwi, zmniejszeniem ilości wydawanego moczu (diureza godzinowa poniżej 30-40 dni) oraz zwiększeniem gęstości względnej moczu (ciężar właściwy).

Nadmiar płynów ustrojowych objawia się dusznościami, rozszerzeniem żył szyjnych, obrzękami ( objawy niewydolności prawo komorowej serca, wzrostem OCŻ, wzrostem ciśnienia tętniczego, obniżeniem gęstości moczu). Personel pielęgniarki musi umieć rozpoznawać podstawowe zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej.

Zmiana opatrunków i drenaże ran - pacjenci po rożnych interwencjach chirurgicznych mogą mieć założone drenaże, np. dren pozostawiony w ranie, jamie brzusznej, narządzie, drenaż ssący - Drenaż Rodona. Opatrunek należy zmieniać tak rzadko jak to jest tylko możliwe, aby uniknąć nie pożądanego zakażenia.

Rehabilitacja ruchowa, zwalczanie bólu - w chwili przybycia pacjenta na sale pooperacyjna rozpoczynamy jego rehabilitacje. Początkowo są to: zmiana pozycji, ćwiczenie głębokiego oddychania, ćwiczenia ruchowe. Pierwsze ćwiczenia prowadzone są w łóżku chorego, a czas ich trwania zależy od stanu pacjenta i rodzaju wykonywanego zabiegu.

5.Powikłania chirurgiczne po zabiegach pooperacyjnych i udział pielęgniarki w ich zapobieganiu i opanowywaniu.

Działania diagnostyczne i leczenie wykonywane wobec pacjenta związane są zawsze z możliwością wystąpienia powikłań, czyli niezamierzonych i nie przewidzianych niekorzystnych dla chorego skutków. Ściśle uwzględnienie trafionego rozpoznania przed operacyjnego, prawidłowego przygotowania chorego, właściwy wybór operacji czy poprawna jego technika oraz właściwe postępowanie pooperacyjne nie ograniczają wystąpienia powikłań.

Powikłania ogólno chirurgiczne oraz grupa powikłań z zaburzonym funkcjonowaniem różnych narządów.

Powikłania ogólnochirurgiczne.

Powolne gojenie się rany pooperacyjnej:

• Krwiak - jest powikłaniem występującym najczęściej z pierwszej dobie po operacji przyczyny to niedokładna hemostaza, zsuniecie się podwiązki z naczyń, bądź zaburzenia w krzepnięciu krwi. Krwiak w ranie upośledza jej prawidłowe gojenie, a także jest pożywka dla bakterii.

• Wyciek surowiczy - jest spowodowany niedokładnym zszyciem rany.

• Zakażenie rany- - na rozwiniecie jego mogą mieć wpływ: stan ogólny chorego (cukrzyca, żółtaczka, mocznica) miejscowy stan rany i jej okolicy (niedokrwienie, nadmiernie napięcie brzegów rany), rodzaj, zjadliwość i rodzaj drobnoustrojów.

• Rozejście się brzegów rany, wytrzewienie - w następstwie zakażenie rany, błędów w technice operacyjnej, wpływ nadmiernego ciśnienia tłoczni brzusznej może dojść do częściowego lub całkowitego rozejścia się rany.

• Przepuklina pooperacyjna - powstaje przeważnie po operacji w obrębie jamy brzusznej i jest następstwem nierozpoznanego częściowego rozejścia się uprzednio zaszytych powłok

• Krwotok - jest to utrata krwi poza łożysko naczyniowe w ilości 500-800 ml.

Powikłania ze strony układu krążenia:

W okresie pooperacyjnym występują rzadko, jeżeli pacjent jest właściwie przygotowany do operacji, przyjmuje regularnie leki nasercowe, moczopędne.

!! ZABURZENIA FUNKCJONOWANIA UKL. KRĄŻENIA !!

!! ZABURZENIA FUNKCJONOWANIA UKL. ODDECHOWEGO !!

!! ZABURZENIA FUNKCJONOWANIA UKL. MOCZOWEGO !!

!! ZABURZENIA FUNKCJONOWANIA UKL. POKARMOWEGO !!

!! ZABURZENIA FUNKCJONOWANIA UKL. NERWOWEGO !!

• Obrzęk płuc - wywołany najczęściej nadmierna podąża dożylną płynów ( zwłaszcza zawierających sod) , zawałem mięśnia sercowego, napadem migotania przedsionków. Występuje u pacjentów w wieku podeszłym i z chorobami serca. Objawami obrzęku są: duszność z sinicą, przyspieszenie czynności serca, pienista (czasami krwista) wydzielina z dróg oddechowych.

Leczenie obrzęku płuc polega na podawaniu śródków moczopędnych, szybko działających (np. furosemid, kwas etakrynowy), preparatów naparstnicy, lęków rozszerzających oskrzela. Niekiedy zachodzi konieczność intubacji dotchawiczej i zastosowanie oddechu kontrolowanego.

• Zaburzenia rytmu serca - powoduje zmniejszone rzutu minutowego serca i mogą być przyczyna powstawania śródściennych zakrzepów i zatorów płucnych. Przyczyny to: hypowolenie, niedotlenienie, zapalenie płuc, niedobór potasu.

• Zakrzepica żylna (choroba zakrzepowo-zatorowa) - polega na częściowym lub całkowitym zamknięciu światła żył. Proces dotyczy żył powierzchniowych i głębokich. Zakrzepowe zapalenie żył powierzchniowych na kończynach górnych występuje głownie jako wynik licznych iniekcji i przetoczeń, objawia się stwardnieniem naczyń, bolesnością, obrzękiem i zaczerwienieniem. Zakrzepowe zapalenie żył powierzchowne kończyn dolnych jest najczęściej następstwem żyłaków i pooperacyjnych zaburzeń krzepliwości krwi.

• Pooperacyjna zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych - dotyczyć może żył łydki, żył udowych bądź biodrowych. Zakrzepica ma przebieg bezobjawowy a ujawnić się może miedzy 4-14 dniem po operacji.

Przyczyny to: unieruchomienie chorego, guzy zapalne i nowotworowe w obrębie miednicy malej, wiek powyżej 65 roku życia, otyłość, choroby serca, żylaki kończyn dolnych. Objawy zależą od stopnia zamknięcia naczynia i wysokości. Są nimi: ból łydki bądź całej kończyny, obrzęk, podwyższona temp, podwyższone tętno.

Leczenie polega na postępowaniu przeciwobrzękowym i przeciwbólowym - leżenie w łóżku przez 7-10 dni, wysokie ułożenie kończyny, okłady, opaska elastyczna, leki przeciwbólowe. Postępowanie przeciwzapalne, przeciwzakrzepowe i fibrynolityczne, czasami leczenie operacyjne polegające na usunięciu skrzepliny z naczynia.

• Zator tętnicy płucnej - jest powikłaniem zakrzepowego zapalenia żył kończyny dolnej. Polega na zamknięciu światła tętnicy płucnej lub jej odgałęzień przez materiał zatorowy. W przypadku zatkania głównego światła naczynia następuje zgon pacjenta. Jeżeli dotyczy mniejszych odgałęzień tętnicy płucnej, wówczas wywołuje zawal płuca z poniższymi objawami: nagłą dusznością , przyspieszeniem oddechu, bólem w klp, przyspieszaniem tętna i uczuciem leku.

Powikłania oddechowe

Nałęża do najczęściej spotykanych w przebiegu pooperacyjnym, występowanie ich zależy od stanu układu oddechowego chorego przed operacja, rodzaju operacji i czasu jego trwania.

• Niedodma - występuje u 10-20% operowanych polega na braku upowietrznienia części płuca w następstwie zatkania zaopatrywanego ją oskrzela.

• Pooperacyjna niewydolność oddechowa - istotą tego powikłania jest niedotlenienie krwi tętniczej wskutek niedostatecznej wentylacji płuc.

Powikłania ze strony układu moczowego

• Ostre zatrzymanie moczu - występuje najczęściej po operacjach odbytnicy, krocza, jamy brzusznej. Przyczynami są: odruchowy skurcz zwieraczy wywołany bólem, porażenie mechanizmów wypierających mocz, uciśniecie szyi pęcherza przez powiększony gruczoł krokowy

• Ostra pooperacyjna niewydolność nerek - jest uznawana za błąd w leczeniu. Wyraża się 3 postacie: ostra przednerkowa, ostra nerkowa i ostra pozanerkowa.

Ostre zaburzenia krzepnięcia krwi

• wyróżniamy skazy krwotoczne wrodzone i nabyte.

Powikłania po przetoczeniu krwi

• Wyróżniamy powikłania wczesne i późne. Do wczesnych zaliczamy: wstrząs hemolityczny, wstrząs septyczny, powikłania gorączkowe, odczyny alergiczne. Późne zaś to, wirusowe zapalenie wątroby.

Pielęgniarstwo chirurgiczne 20.10.2009

7. Problemy pielęgnacyjne pacjenta leczonego chirurgicznie z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego.

Wyrostek robaczkowy - stanowi rodzaj wąskiego uchyłku ślepo zakończonego i najczęściej zwiększającego się w kątnicy w kierunku prawego dołu biodrowego. Budowa wyrostka robaczkowego sprzyja zastojowi w nim treści kałowej, co nierzadko jest przyczyna ostrego stanu zapalnego. W fazie początkowej dochodzi do obrzęku i przekrwienia błony śluzowej tego narządu a następnie wytwarza się treść ropna, zgorzel ściany i w efekcie przedziurawienie. Przedziurawienie bywa przyczyną bardziej lub mniej rozległego zapalenia otrzewnej.

Ostre ZWR (appendictis, acuta) - jest schorzeniem dość częstym i wystąpić może w każdym wieku. W przypadkach o typowym przebiegu (10%) rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego nie nastręcza trudności. Choroba najczęściej występuje u dzieci i ludzi młodych. Rozpoczyna się niezbyt nasilonym pobolewaniem (czasami ból ma postać kolkowego) umiejscowionym w całym brzuchu, po pewnym czasie w nadbrzuszu, przechodząc w postać stałego bólu zlokalizowanego w okolicy prawego dołu biodrowego. Ból staje się coraz bardziej dokuczliwy, nasila się w czasie kaszlu oraz gwałtownych ruchów. Ból ma charakter i możliwość promieniowania do tyłu, do dołu i do wzgórka łonowego.

W związku z tym chory unika dodatkowych ruchów i często w pozycji leżącej przykurcza kończyny dolne. W tym okresie miejscowo stwierdza się bolesność uciskową nad prawym talerzem biodrowym objaw Blumberga i zaznaczającą się w obronę mięśniową. Towarzyszą temu nudności, mdłość i wymioty.

Charakterystycznym objawem jest stan podgorączkowy, gdzie temperatura ciało raczej nie przekracza 38* (37,1*C) oraz przyśpieszone tętno w grani achach 100-120/min.

Leukocyty: 4-10 tys.

Leczenie ostrego ZWR polega na jego operacyjnym usunięciu.

W badaniach przedmiotowych pacjenta występuje bolesność uciskowa w prawym dole biodrowym tzn. obrona mięśniowa oraz objawy otrzewnowe. Pomocnicze znaczenie ma oznaczenie leukocytozy, która w typowym zapaleniu osiąga zazwyczaj wartość od 8-14 tys. Przedziurawienie (perforacja) WR prowadzić może do rozlanego bądź ograniczonego zapalenia otrzewnej. Ostry stan zapalny po 2-3 dniach może ustąpić i przejść w przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego - zapalenie ograniczone - przebiega najczęściej w postaci nacieku około wyrostkowego.

Badanie przedmiotowym stwierdza się w przypadku nacieku bolesny gaz w prawym podbrzuszu utworzony przez zapalenie zmieniony wyrostek, pętlę jelita, sieć i liczne zlepy, które oddzielają ognisko zakażenia od pozostałej części jamy brzusznej. Naciek około wyrostkowy leczy się zachowawczo, obowiązuje bezwarunkowa hospitalizacja, leżenie w łóżku oraz podanie antybiotyku o szerokim spectrum działania łącznie z metronidazolem. Chory powinien po zostawać na diecie lekkostrawnej, niejednokrotnie u niego stosuje się okłady z lody na brzuch. Naciek lub ropień około wyrostkowy cofa się na ogół po kilku tygodniach.

Objawia się zanikaniem guza, ustąpieniem gorączki i leukocytozy. Po kilku tygodniach od ustąpienia ostrych objawów choroby powinno wykonać się apendoctomię (tj. usuniecie wyrostka robaczkowego). U chorych u których występują problemy z rozpoznaniem wyrostka robaczkowego należy wziąć pod uwagę nierzadko nietypowe położenie anatomiczne WR.

W takich sytuacjach zapalenie wyrostka trzeba zróżnicować z:

• Chorobami dróg moczowych - należy wykonać badanie moczu np. kamica

• Chorobami ginekologicznymi- np. zapalenie przydatków - należy wykonać badanie ginekologiczne, badanie per rectum

• Ostrym nieżytem żołądka i jelit - obserwowanie występującej biegunki.

Objawy podobne do zapalenia WR daje także inne schorzenie takie jak: ostre zapalenie uchyłku Mechela, choroba Leśniowskiego - Crohna, skręt lub pękniecie torbieli jajnika, pęknięta ciąża pozamaciczna.

Ostre ZWR może zagrażać powikłaniami takimi jak: ropień jamy brzusznej (podprzeponowy, między pętlowy), jamy Douglasa, ropień lub mnogie ropnie wątroby, niedrożność mechaniczna na skutek zrostów po zapalnych bądź pooperacyjnych, zewnętrzna przetoka kołowa.

• Zapalenie rozlane - zapalenie otrzewnej jest ostrym zapaleniem wywołanym w znacznej większości przez bakterie i ich jady, ale także przez czynniki chemiczne takie jak zółć, sok żołądkowy, zawartość pękniętej torbieli.

W przebiegu zapalenie w jamie otrzewnej powstaje płyn wysiękowy, z którego wchłaniane jady dostają się szybko do krwioobiegu powodując gwałtowne i dynamiczne objawy ogólno ustrojowe (wstrząs) w przypadkowym okresie wysięk ma charakter zapalny o charakterze surowiczo-włóknikowym, a później ropnym. Bakterie wywołują zapalenie otrzewnej przedostając się do jamy otrzewnej najczęściej z przewodu pokarmowego w wyniku przedziurawienia narządu.

Obraz kliniczny ostrego zapalenia WR zależy między innymi:

1. Zmian anatomopatologicznych toczących się w wyrostku lub jego otoczeniu.

2. Ułożenia anatomicznego narządu.

Ad.1

• Ostry nieżyt błony śluzowej

• Zapalenie wrzodziejące gdy zmiany drążą do błony śluzowej

• Rozlane najczęściej ropne, zapalenie całej ściany wyrostka

• Zgorzel ogniska lub całego wyrostka

• Przedziurawienie wyrostka, którego następstwem jest ograniczone zapalenie otrzewnej w postaci ropnia około wyrostkowego bądź rozlewającego się zapalenia otrzewnej.

Ad.2

• Wyrostek zwisający do miednicy

• Wyrostek położony za kątnicą lub w wzdłuż kątnicy

• Wyrostek ułożony w dole biodrowym

• Wyrostek ułożony miedzy pętkami jelitowym.

Opieka pielęgniarska wobec pacjenta przed i po zabiegu operacyjnym usunięciu WR.

Przygotowanie pacjenta do zabiegu a uzależnione jest od trybu przyjścia do szpitala. W większości przypadków jest to tryb nagły. W związku z powyższym pacjenci w trybie nagłym nie mogą być przygotowywani w zakresie przygotowania psychicznego i fizycznego dalszego. Jest to możliwe tylko wtedy gdy tryb będzie mieć charakter planowany a chirurdzy podejmą decyzję iż po leczeniu nacieku około wyrostkowego podejmą decyzję o zabiegu.

Problemy pacjenta przed zabiegiem operacyjnym:

• Wymioty i nudność - typowy objaw ostrego zapalenia wyrostka pojawia się po wystąpieniu bólu. Mogą być częste z zawartością pokarmową, niezbyt obfite, podbarwione żółcią, zależą od stopnia podrażnienia wyrostka.

• Biegunka - występuje rzadko i jest wynikiem toksycznego podrażnienia jelita cienkiego i grubego.

• Temperatura - początkowo prawidłowa potem podnosi się i nie przekracza 38*C

• Wygląd chorego - różny, chory leży nieruchomo w łóżku skarży się na silne bole ( żadnych objawów zmieniających wygląd chorego)

• Tętno - przyspiesza się dopiero przy końcu pierwszej doby (96-112-120/min)

• Bolesność uciskowa - zależy od ułożenia, zaawansowania zmian w wyrostku

• Objaw otrzewnowy - nie stwierdza się bez zapalenia otrzewnej.

• Objawy niestałe z przeczulicą skórną

Pacjenta w trybie nagłym przygotowujemy fizycznie i psychicznie (bliższe). Przygotowanie psychicznie - jak wcześniej.

W przygotowaniach fizycznym bliższym zwraca się uwagę na pobranie badan t.j. leukocytoza, nie ma zwykle czasu na kąpiel chorego, ogolenie pacjenta, zaopatrzeniu przyszłego miejsca operacji opatrunkiem. Następnie chirurdzy konsultują pacjenta z anestezjologiem i pielęgniarką anestezjologiczna przygotowując chorego do premedykacji. Przed zabiegiem operacyjnym niezależnie od sytuacji (wykluczając nieprzytomnego) chory podpsuje zgodę. Dalsze części przygotowania fizycznego - jak wcześniej.

Zdejmujemy okulary, soczewki i protezy. Deponujemy kosztowności.

Po zabiegu operacyjnym

W miedzy czasie przygotowywane jest łóżko chorego. Po zabiegu operacyjnym pacjent wraca na salę chorych i wobec niego rozpoczyna się prowadzenie bacznej obserwacji. Wszystkie czynności po zabiegu - patrz wykład wcześniej.

Pacjent po zabiegu będzie odżywiany pozajelitowo, na szafce przyłóżkowej może stać przegotowana woda , przygotowana wcześniej szpatułka - służy to zwilżaniu ust. Odżywianie pozajelitowe może trwać 1-2 doby. Następnie podaje się dietę płynną ewentualnie wcześniej kleik na wodzie. Po 3-4 dobach pacjent wychodzi do domu. Po zabiegu operacyjnym pacjenta należy jak najszybciej usprawnić.

Problemy pooperacyjne:

1. Ból pooperacyjny

2. Unieruchomienie

3. Lęk przed zmianą pozycji

4. Obawa o swój stan zdrowia

5. Brak lub niedostateczna wiedza w funkcjomowaniu pooperacyjnym:

• Aktywność fizyczna

• Odżywianie

• Pielęgnacje rany po operacyjnej.

8. Problemy pielęgnacyjne pacjenta leczonego chirurgicznie z powodu przepukliny.

Przepuklina brzuszną nazywamy - przemieszczeniem się trzew poza obręb jamy brzusznej do uchyłku otrzewnej. Przepukliny mogą mieć charakter wrodzonych i nabytych bądź odprowadzanych i nie odprowadzanych albo zewnętrznych (udowa, pachwinowa) i wewnętrznych (to takie, których treści dostaje się do uchyłka okrężnicy wewnątrz jamy brzusznej).

Części składowe przepukliny:

• Wrota przepuklinowe - miejsce przez które przepuklina przedostaje się na zewnątrz

• Worek przepuklinowy - uchyłek otrzewnej do którego dostają się trzewia

• Treść przepuklinowa - jest to zawartość przepukliny, stanowić ją mogą narządy jamy brzusznej

• Kanał przepukliny - miejsce którym przechodzi

Przyczynami powstania przepukliny są:

Wady wrodzone, osłabienie powłok i wzmożone działanie tłoczni brzusznej (duży wysiłek fizyczny, przewlekły uporczywy kaszel, zaparcia, liczne porody)

Najczęstszym powikłaniem przepukliny jest nagle jej uwiezienie w we wrotach. Powoduje ono niemożność odprowadzenia zawartości do jamy brzusznej, dając jednocześnie objawy ostrej mechanicznej niedrożności przewodu pokarmowego. Taką przepuklinę nazywamy uwięźniętą. Wymaga ona leczenia w trybie nagłym.

Objawy kliniczne:

Przepuklinie mogą nie towarzyszyć żadne dolegliwości. Częściej jednak chorzy zgłaszają dolegliwość bólowe, ciążenie lub pieczenie w okolicy przepukliny, zwłaszcza w czasie kaszlu i po wysiłku.

Wyraźne i ostre objawy kliniczne występują dopiero w chwili uwięźnięcia przepukliny. Są one wówczas typowe dla mechanicznej niedrożności przewodu pokarmowego, tj. bóle o charakterze falowym, nudności, wymioty, zatrzymanie gazów i stolca, wzdęcia, żywa bolesność uciskowa uwięźniętej przepukliny

Przepukliny dzieli się w zależności od miejsca wystąpienia na:

1. Pachwinowa

2. Udową

3. Pępkową

4. mosznową

Ze względu czy jest możliwość ich odprowadzenia :

1. odprowadzalne

2. nieodprowadzalne

Przepuklina udowa - występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn. Jej wrota stanowi kanał udowy prowadzący naczynie krwionośne z jamy brzusznej w kierunku kończyny dolnej. Ulega dość często uwięźnięciu, ponieważ jej wrota są wąskie.

Przepuklina pępkowa - występuje u małych dzieci bądź otyłych kobiet. Wrota tej przepukliny stanowi zamknięty pierścień pępkowy przez który w życiu płodowym przechodzą naczynia krwionośne i moczowe.

Przepuklina brzuszna - w bliźnie pooperacyjnej - będąca następstwem rozejścia zszytych podczas operacji powłok brzusznych. Rzadziej spotyka się: przepuklinę linii białej, przepuklinę kulszowa, przepuklinę otworu zasłonowego, przepukliny wewnętrzne, przepukliny rozworu przełykowego przepony.

Rodzaje przepuklin:

Najczęściej spotykana jest przepuklina pachwinowa występuje głownie u mężczyzn. Jej wrota stanowi pierścień pachwinowy zewnętrzny. Zawartość przepukliny pachwinowej niekiedy może przemieścić się do worka mosznowego osiągając dość znaczne rozmiary (przepuklina mosznowa).

Leczenie przepuklin:

Leczenie przepuklin wymaga zabiegu operacyjnego. Pacjent musi być przygotowany psychicznie i fizycznie. Ułożenie po zabiegu operacyjnym pacjenta uzależnione jest od umiejscowienia przepukliny. W przypadku przepukliny pachwinowej i mosznowej u mężczyzn zakłada się tzw, suspensorium tzn. unosi się mosznę wyżej co z reguły zmniejsza obrzęk i ilość zebranych płynów.

Gdy objawy ostrej mechanicznej niedrożności są nasilone chorego należy możliwie szybko przygotować do zabiegu. Konieczny jest wówczas założenie zgłębnika do żołądka, odsysanie zalęgającej treści, oraz wyrównanie niedoborów wodno-elektrolitowych.

Po udanym odprowadzeniu przepukliny konieczna jest obserwacja chorego (jego ciśnienie krwi, tętno, temperatura ciała, odchodzenia gazów i oddawania stolca, ewentualnie występujących dolegliwości bólowych brzucha i wymiotów.

Objawy przepukliny: przepuklinie nie musza towarzyszyć jakiejkolwiek dolegliwości. Jeżeli występują to: bóle, ciążenie, pieczenie w okolicy przepukliny w czasie kaszlu lub wysiłku fizycznego. Objawy występują w chwili uwięźnięcia przepukliny. Są one typowe dla mechanicznej niedrożności przewodu pokarmowego (bóle o charakterze falowym, nudności, wymioty, zatrzymanie gazów, stolca, wzdęcia) objawom towarzyszy żywa bolesność uciskowa uwinie tej przepukliny.

Opieka pielęgniarska:

Zabieg operacyjny z powodu przepukliny z reguły odbywa się w trybie planowanym, ale skraca się pobyt pacjenta na oddziale do trybu chirurgii jednego dnia tzn. wyklucza się przygotowanie dalsze psychiczne i fizyczne. Pacjenta przygotowuje się pod pojęciem przygotowania bliższego. Przygotowanie fizyczne bliższe - potem wcześniej + proszenie pacjenta o to aby się ogolił (ogolił okolice operacyjne).

Jeżeli przepuklina ma tendencje do uwięźnięcia pacjent może być przyjęty o trybie nagłym i operowany z przyczyn ratowania życia, w związku z tym wypada z przygotowania przygotować fizycznie i fizyczne dalsze a przygotować należy bliżej.

W przygotowaniu psychicznym bliższym należy zwracać uwagę na uspokojenie chorego i czuwanie przy nim. Przygotowanie fizyczne bliższe - patrz wykłady wcześniejsze + treści wcześniejsze.

Opieka po zabiegu operacyjnym:

Patrz opieka jak wcześniej + w ranie mogą być soczki (obserwacje soczków) + obserwacje suspensorium + obserwacja zalotnej sondy.

Problemy pielęgnacyjne przed zabiegiem:

• wymioty

• nudność

• wzdęcia

• ból

• zaparcia

• obrona mięsni

Problem pielęgnacyjne po zabiegu operacyjnym

• Unieruchomienie

• Ból

• Możliwość wystąpienia problemów potencjalnych

• Obawa o swój stan zdrowia.

9. Problemy pielęgnacyjne pacjenta z kamica pęcherza żółciowego.

Kamica żółciowa - jest jedna z najczęstszych chorób jamy brzusznej. Jednym z głównych problemów medycznych na świecie. Polega na tworzeniu się w pęcherzyku żółciowym lub w drogach żółciowych złogów zbudowanych głównie z cholesterolu (kamienie cholesterolowe), barwników żółciowych (kamienie barwnikowe) i wapnia (kamienie mieszane) częstość jej występowania zwiększa się z wiekiem, ból 3-5 razy częściej u kobiet.

Przyczyny:

• Nadmiar cholesterolu (np. w wyniku przekarmienia się, spożywania nadmiaru zwłaszcza węglowodanów, diety bogatej w wielonasycone kwasy tłuszczowe)

• Obniżona jakość żółci w wyniku spożywania pokarmów ubogoresztkowych

• Niedobór kwasów żółciowych i fosfolipidow

Czynniki ryzyka:

• Plec - kobiety chorują 2-3 razy częściej niż mężczyźni, kobiety które wielokrotnie rodziły (przemiany prolaktyny), III trymestr ciąży (hiperprogesteronemia)

• Wiek - wzrost zachorowań po 30-stce

• Otyłość - szczególnie u płci żeńskiej

• Gwałtowna utrata masy ciała

• Choroby końcowego odcinka przewodu pokarmowego np. choroba Leśniowskiego-Crohna

• Odżywianie pozajelitowe, czynniki hormonalne

Pielęgniarstwo chirurgiczne 27.10.2009

10. Problemy pielęgnacyjne pacjenta przygotowywanego do zabiegu operacyjnego na gruczole tarczowym oraz po jego wykonaniu.

Choroby tarczycy mogą być konsekwencja nieprawidłowej struktury gruczołów oraz jego funkcji.

Choroby gruczołu tarczowego można pogrupować następująco:

• Przebiegające eutyreozą:

1. Wole obojętne

1. Rozlane (sporadyczne, endemiczne)

2. Guzkowate

2. Guzy

1. Łagodne

2. Złośliwe

3. Stany zapalne

• Przebiegające z nadczynności

1. Wole nadczynne

• Choroba Gravesa-Basedowa

• Guzkowe nadczynne

2. Guzy

• Gruczolak

• Rak

3. Nadmiar egzogennych hormonów

• Przebiegające z niedoczynnością

1. Niedoczynności występująca:

• Endemiczne

• Z powodu zmian wrodzonych

2. Brak tkanki gruczołowej

• Operacyjne usuniecie

• Zniszczenie po napromieniowaniu

• Wada wrodzona

3. Choroby przysadki

Najczęściej pojawiające się problemy to:

• Rozlegle leczenie chirurgiczne w zróżnicowanych rakach tarczycy

• Wtórne radykalne wycięcie tarczycy w zróżnicowanych rakach tarczycy

• Powikłania chirurgicznego leczenie chorób tarczycy

• Zakres resekcji tarczycy w wolu wielo guzkowym

• Czynności tarczycy po operacyjnym leczeniu choroby Gravesa-Basedowa.

Diagnostyka chorób tarczycy:

• Biopsje aspiracyjna cienkoigłowe pod kontrola ultrasonografu - najważniejsze badanie mikroskopowe chorób tarczycy.

• Badanie śród operacyjne - zależy od ilości guzków w miąższu tarczycy, prawidłowego wyboru materiału do badania, możliwości technicznej w przygotowaniu świeżego materiału, ograniczony czas badania.

• Badanie kliniczne obejmuje ogólne badanie internistyczne,

Badanie pacjenta z wolem - w wywiadzie z chorym zwracamy uwagę na ogólne jego zachowanie się, wygląd oczu, możliwość koncentracji oraz ewentualne wystąpienie drżenia rak i wzmożonej ich potliwości. Zawsze pytamy pacjenta czy czuje się zbyt pobudzony (nadpobudliwy), jak zachowuje się w rożnych sytuacjach stresowych, czy nie reaguje wówczas płaczem. Pytamy jak często i w jakich sytuacjach chory poci się, źle sypia i czy szybko się męczy.

Zwracamy uwagę na objawy kołatanie serca oraz ubytek masy ciała. W ocenie chorego zwraca się uwagę na wielkość wola, jego zarysy, spoistość i stosunek do tkanek z boku. W badaniach uwzględnia się:

• Oznaczenie pochłanianie jodu promieniotwórczego przez tarczyce

• Oznaczenie współczynnika wiązania trójjodotyroniny

• Oznaczenie osoczowego stężenia tyroksyny całkowitej i wolnej trojjodotyroniny.

• Oznaczenie hormonu tyreotropowego

• Scyntygrafię izotopową

• Ultrasonografie

• Biopsje cienkoigłową

Objawem wola jest powiększenie obwodu tarczycy. Wole za mostkowe widoczne i wyczuwalne na szyi. Schodzi na mostek, natomiast wole śród piersiowe jest niewidoczne i objawia się dusznością , kaszlem oraz bólem w klatce piersiowej.

Do objawów ucisku tchawicy przez wole należą łatwe męczenie się, duszność i świst wdechowy.

Wole miąższowe jest bezwzględnym wskazaniem do leczenie operacyjnego i w taki sposób leczy się pacjent w przypadku objawów uciskowych. Zabieg polega na odsunięciu gruczołu tarczowego z ciecia kołnierzykowego na szyi od jednego cm powyżej wcięcia szyjnego mostka. Uwalnia się wole z otaczających tkanek i wykorzystuje się prawie całkowite, usunięcie zostawiając 5-8 g tkanki na tyle torebki gruczołów przytarczycowych.

Wole guzkowe wymaga starannego przebadania.

Okolicę operowaną zawsze drenujemy drenem Redona.

Powikłania po zabiegu operacyjnym:

• Krwotok, krwawienie

• Uszkodzenie nerwów krtaniowych górnych

• Zmiana barwy głosu

• Uszkodzenie nerwów krtaniowych wstecznych (chrypka)

• Uszkodzenie gruczołów przytarczycznych (tężyczka)

• Zapadniecie chrząstek tchawicy

• Niedoczynność tarczycy

• Nawrót wola.

Opieka przedoperacyjna - do zabiegu operacyjnego tarczycy chory powinien być przygotowany fizycznie i psychicznie. Prawidłowa opieka pielęgniarska zapewni choremu bezpieczeństwo oraz komfort okresu około operacyjnego. W tym czasie należy wyjaśnić pacjentowi, ze po operacji może mieć trudności w połykaniu, mówieniu i ze może się u niego ujawnić przejściową chrypka a także przejściowe trudności w poruszaniu głową. W przypadku bardzo dużego wola, istnieje ewentualna konieczność założenia rurki tracheostomijnej.

Po zabiegu istotna staje się pomoc pielęgniarki w ułożeniu głowy chorego bez nadmiernego odwodzenia ku tyłowi, zapobieganie uczuciu odwracania głowy i zmniejszy uczucia bólu w obrębie rany operacyjnej. Z racji bardzo dobrej ukrwionej tarczycy w okresie pooperacyjnym może wystąpić krwawienie do loży po usuniętym gruczole. Personel pielęgniarki musi po operacji dokładnie obserwować okolice szyi czy jej obwód nie ulega powiększeniu w wyniku utrzymującego się krwawienia, a skóra nie staje się bardziej napięta w następstwie tworzącego się krwiaka. Przez założony dren należy obserwować ilość wypływającej krwi w związku z powyższym, gdy dren zamykany jest przez skrzepy narastającemu obrzękowi okolicy szyi może towarzyszyć duszności.

Stwarza to realne zagrożenie życia pacjenta. Wówczas niejednokrotnie pacjent musi być intubowany i przygotowany do tracheostomii. Podczas operacji mogą zostać usunięte przytarczyce lub uszkodzone ich unaczynienie. Dlatego tez zwykle w 2-3 dniu po operacji wystąpić może hipokalcemia objawiająca się klinicznie w postaci tężyczki. Do pierwszych objawów tężyczki należy uczucie drętwienia i mrowienia w okolicy ust, nosa , palców rak i nóg. W przypadku stwierdzenia tych objawów w nieznacznym nasileniu dla potwierdzenia rozpoznania utajonej jeszcze tężyczki, można choremu zalecić na ramie gumowa opaskę, jak przy pobraniu krwi lub zacisnąć mankiet do mierzenia RR krwi i wówczas po ok. 1-2 minutach wystąpi samoistny skurcz mięsni palców dłoni badanej reki. Jest to tzw. objaw Trousseau.

Następnym objawem charakterystycznym dla utajonej tężyczki jest objaw Chwastka polegający na uderzeniu palcem lub młoteczkiem neurologicznym w miejsce wyjścia nerwu twarzowego. W żuchwie tuz przed połykiem usznym. W przypadku tężyczki występuje skurcz mięsni danej polowy twarzy. Leczenie polega na podwyższaniu wapnia we krwi.

Odległa opieka pooperacyjna - każdy chory po operacji tarczycy przez długi czas wymaga kontroli lekarskiej i pielęgniarskiej obserwacji. Wymaga on stałego lub okresowego podawania hormonów tarczycy. Bezpośrednio po pobycie w szpitalu pacjent powinien unikać nadmiernego odżywiania, bowiem niedobór hormonów i wzmożone odżywianie może spowodować niekorzystny przyrost masy ciała. W odległym okresie pooperacyjnym chory musi obserwować poniższe objawy:

• Sucha zimna, szorstka, łuszcząca się skóra

• Obrzęki na twarzy i powiekach

• Przyrost masy ciała

• Osłabienie pamięci

• Senność

• Ociężałość fizyczna i psychiczna

• U kobiet w obfite nieregularne miesiączki

Powyższe objawy mogą świadczyć o niedoczynności tarczycy.

10. Postępowanie/pielęgnowanie wobec pacjenta z urazem wielonarządowym - oparzenie. Choroba oparzeniowa.

Obrażenia mnogie (wielonarządowe) to uszkodzenia co najmniej 2 okolic ciała w jednym czasie, które wymagają leczenia szpitalnego.

O różnego rodzaju urazach np. wypadek samochodowy, możemy mieć u pacjenta do czynienie z:

• Wstrząsem oligowolemicznym

• Ostrą niewydolnością oddechową

• Z uszkodzeniem w obrębie OUN

Działanie i leczenia wobec pacjenta należy rozpocząć jak najwcześniej już na miejscu wypadku:

• Przywrócić i utrzymać drożność dróg oddechowych, zapewnić prawidłowa wentylacje płuc (dotyczy to przede wszystkim nieprzytomnych z powodu urazu głowy, chorych z obrażeniami klatki piersiowej, we wstrząsie oligowolemicznym. Przy pierwszym kontakcie z poszkodowanym należy założyć mu sztywny kołnierz stabilizujący odcinek szyjny kręgosłupa)

• Prowadzić wentylacje wspomagana najlepiej mieszaniną wzbogacona tlenem (zwłaszcza w niewydolności oddechowej w obrażeniach klatki piersiowej u nieprzytomnych z powodu urazu czaszkowo - mózgowego).

• Podjąć zewnętrzny masaż serca w przypadku zatrzymania krążenia

• Podąć dożylne środki przeciwbólowe

• Po opanowaniu stanów bezpośredniego zagrożenia życia należy zaopatrzeń rany Jełowymi opatrunkami.

• Unieruchomić złamania i zwichnięcia.

Oparzeniem nazywamy skutki zadziałania wysokiej temperatury na ustrój. Najczęściej na skórę i błony śluzowe.

Czynniki przyczyniające się do oparzenia to:

• Wysoka temperatura

• Substancje chemiczne (kwasy, ługi)

• Energie elektryczne

• Promieniowanie jonizujące

Oparzenia dzielimy na:

• Termiczne

• Chemiczne

• Spowodowane energia elektryczna i promieniowaniem

W przypadku oparzeń dokonuje się ich oceny poprzez ich:

• Rozległość

• Głębokość

Głębokość oparzenia świadczy w zajęciu warstw naszego ciała które ulęgły oparzeniu.

Rozległość - jak duża powierzchnia ciała ulęgła urazowi.

Głębokość oparzenia określana jest stopniami:

• 1* oparzenia - obejmuje tylko naskórek. Głównym objawom jest ból oraz zaczerwienienie skory i obrzęk.

• 2*a oparzenia powierzchniowe obejmuje cala grubość naskórka i część skóry właściwej. Klinicznie stwierdzamy zaczerwienienia i pęcherze.

• 2*b oparzenia głębokie - obejmuje naskórek i skore właściwa bez elementów naskórka, przydatków skóry, może wyglądem przypominać oparzenie III*z tym ze zabarwienie jest zazwyczaj czerwone lub różowe.

• 3* oparzenia - charakteryzuje się twarda powierzchnią o zabarwieniu czarnym, brunatnym, białym a czasem czerwonym, skora jest niebolesna, ponieważ została złuszczona na całej grubości wraz z receptorami bólowymi. Przy ucisku powierzchnia oparzona nie blednie, a następnie naczynia nie wypełniają się krwią (tkanka jest martwa).

Reguła 9 (dziewiątek)-która zakłada ocenę rozległości oparzenia. Odbywa się przy pomocy %, gdzie 1% stanowi jedną rękę (reguła dłoni). Każde oparzenie powinno być obejrzane przez lekarza, a około 10-15% uznane za ciężkie.

URAZ TERMICZNY (OPARZENIE) uszkodzenie naczyń włosowatych ostra oligowolemia niedotlenienie = biały krwotok

Choroba oparzeniowa - patofizjologia okresów.

Zakażenie rany Hipoproteinemia Resorpcja zwrotna Intoksykacja Przesiąkanie Zaburzenia osmotyczne			1

1. - wyniszczenie

- ujemny bilans azotowy

-posocznica

2. - mocznica

- przewodnienie

- toksemia

- anemia

3. - wstrząs

- hipowolemia

- oliguria

- obrzęki

Pierwsza pomoc w oparzeniach:

1. Odłączenie od źródła - wyjecie ofiary z płonącego samochodu, zamkniecie bezpieczników gdy dziecko włożyło rękę do kontaktu.

2. Ugaszenie płomienia woda lub przez przykrycie kocem

3. Nie wolno zdejmować ubrań ponieważ można doprowadzić do białego krwotoku

4. Poddaje się go chłodzeniu (wodą 20-30*C)

5. Działanie przeciwbólowe (przeciwwstrząsowe i transport)

6. Pokrycie miejsc opanowanych czystymi chustami

Leczenie pacjenta opanowanego odbywa się przy pomocy płynów wg. rożnych reguł

Rodzaje reguł:

• Reguły Brocka

• Reguły Evensa

• Reguły Zparkland

Pielęgniarstwo chirurgiczne 21,10,2009

Objawy:

W 40-60% kamica żółciowa przebiega bez objawowo wówczas zaleca się leczenie dietetyczne. W nieprawidłowej kamicy pęcherzyka żółciowego charakterystycznym objawem są bóle o charakterze kolki żółciowej, zwykle po bledach dietetycznych ( posiłki tłuste i ciężkostrawne ), po silnych przeżyciach psychicznych bądź po dużym wysiłku fizycznym ból pojawia się najczęściej w 2-4 godziny po bledzie dietetycznym, występuje napadowo, trwa od 60 minut do kilku godzin, pojawia się w prawej okolicy pod żebrowej lub za mostkowej, w okolicy pępka lub prawej okolicy pod łopatkowej, później osiąga stały poziom nasilenia gdy przedłuża się, możliwość wystąpienia powikłań, nudności, wymioty, wzmożona potliwość, tachardia.

Leczenie niepowikłanej kamicy pęcherzyka żółciowego nie wymaga hospitalizacji i leczenia chirurgicznego w trybie nagłym lub pilnym. Polega ono na usunięciu pęcherzyka żółciowego zawierającego złogi ( w późniejszym terminie ).

Powikłania:

• Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

• Perforacja pęcherzyka żółciowego

• Wodniak pęcherzyka żółciowego

• Ropniak pęcherzyka żółciowego

• Żółciowe zapalanie otrzewnej

Żółtaczka mechaniczna

OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

Przyczynami są:

• Zastój żółci w pęcherzyku z powodu zatkania kamieniem jego szyi, bądź przewodu pęcherzykowego,

• Rozciągnięcie ściany pęcherzyka i w następstwie jej nie dokrwienie

• Zakażenie zastoinowej żółci przez bakterie, które mogą przenikać do pęcherzyka droga chłonną, krwionośna, z dróg żółciowych

Objawy:

• Ból, najpierw kolka, potem stały i długotrwały

• Podwyższona temperatura ciała

• Leukocytoza

• Żywa bolesność uciskowa, obrona mięśniowa

• Nudności, wzdęcia, wymioty

• Żółtaczka

Leczenie:

Usuniecie pęcherzyka żółciowego metoda klasyczna bądź laparoskopową. Wskazania bezwzględne do zabiegu: ostre zapalenie pęcherzyka, wodniak, ropniak, zapalenie otrzewnej, kamica przewodowa. Wskazanie względne do zabiegu: nie powikłana kamica, przewlekłe zapalanie pęcherzyka.

Zalecenia pacjentów dotyczące:

1. Pielęgnowanie skóry w okolicy pola operacyjnego:

• Należy utrzymać czystość skóry z zachowaniem dużej ostrożności, wszystkie czynności wykonywać delikatnie nie pocierając szorstka gąbką lub ręcznikiem

• Nie można rozciągać szwów

• Do mycia należy używać łagodnego mydła, np. dziecięcego, szarego, unikać mydeł zapachowych

• Wskazana jest kąpiel pod prysznicem, nie wskazana kąpiel w wannie

2. Postępowanie z blizną po operacyjną:

• Należy „wietrzyć ranę” zapewniając dostęp Świerzego powietrza, ale bez eksponowania blizny na działanie słońca ( nie opalanie blizny ).

• W przypadku ran wygojonych nie stosować opatrunków, nie ma potrzeby stosowania maści i kremów

• Nosić luźną bieliznę osobista, nie uciskającą pola operacyjnego, wykonana z włókien naturalnych ( bawełna, len itp. )

• Unikać gwałtownych zmian pozycji, szczególnie przy wstawaniu

• Unikać przeziębień, kaszlu, w sytuacji gwałtownego kaszlu ucisnąć ranę po operacyjna, przytrzymać.

UWAGA !!!!!!!

W przypadku wystąpienia objawów tj. obrzęku, zaczerwienienia, bólu, wysięku z rany, gorączki powyżej 38* C, należy bez zwłocznie udać się do lekarza!

3. Aktywności fizyczne po zabiegu operacyjnym:

• W ciągu pierwszych dwóch miesięcy po zabiegu zaleca się umiarkowaną aktywność fizyczną, spacery na Świerzym powietrzu, unikanie nadmiernego forsowania się, dźwigania, podnoszenia ciężkich przedmiotów, biegania, skoków

• Wskazany odpoczynek w pozycji leżącej po posiłkach

4. Wskazania dietetyczne

• Przyjmować posiłki często 4-6 razy dziennie, w małych ilościach, o stałych porach dnia, jeść wolno, dokładnie przeżuwać kęsy

• Kolacje spożywać 2 godziny przed snem

• Stosować dietę lekko strawną, produkty świeże, miękkie, unikać należy potraw nie dogotowanych, słonych, kwaśnych, pikantnych, smażonych, spożywać potrawy gotowane, pieczone w pergaminie lub duszone bez osmażania, przyjmować posiłki ciepłe ( nie zimne i nie gorące )

• Zupy i sosy spożywać na wywarach warzywnych, podprawionych zawiesiną z mleka i mąki

• Dozwolony tłuszcz ( olej słonecznikowy, sojowy lub świeże masło ) dodawać w postaci surowej do dogotowanych potraw

• Zaleca się celem łagodnego opróżnienia pęcherzyka żółciowego oraz zapobiegania zastojów żółci i kolce spożywanie przed obiadem jednej łyżki oleju sojowego lub słonecznikowego

• Wskazane spożywanie otrębów pszennych ( błonnika ) 3-razy dziennie po jednej łyżce otrębów ( namoczonych w wodzie )

• Warzywa i owoce spożywać w postaci gotowanej i rozdrobnionej oraz w postaci surowych, świeżo wyciśniętych soków rozcieńczonych wodą 1x1

• Potrawy powinny być smaczne, należy stosować przyprawy ziołowe ( majeranek, kminek, oregano, bazylię, szałwie, cynamon )

• Dieta powinna być urozmaicona, bogata w białko, witaminy, sole mineralne, tłuszcze roślinne ( wyłącznie )

Należy wystrzegać się potraw drażniących pęcherzyk żółciowy powodujących gwałtowne działanie żółciopędne, pobudzenie perystaltyki dróg żółciowych, takich jak: słodycze, czekolada, kremy, torty, kakao, orzechy, kawa parzona, tłuste mleko, mięso wieprzowe, tłuste ryby, sery, kwaśna śmietana, majonez, tłuste sosy, ostre przyprawy w dużych ilościach, jarzyny strączkowe, warzywa wzdymające, kapusta, cebula, gruszki, ser żółty.

CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

Chorobę wrzodowa żołądka i dwunastnicy wywołuje H.pylori, która zagnieżdża się w błonie śluzowej. Jeżeli występuje jakikolwiek katalizator, „ przyspieszacz reakcji” chorobowej, choroba się ujawnia.

Katalizatory: używki, mocna kawa, herbata, alkohol, ostre pikantne produkty, grupa krwi A, stres, stosowanie leków ( pochodnych kwasu salicylowego )

Leczenie polega na eradykacji bakterii przez podawanie odpowiednich antybiotyków.

Powikłania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy:

1. Krwotok

2. Krwawienie

3. Zwężenie odźwiernika

4. Zrakowacenie

PIELĘGNOWANIE CHORYCH Z POWIKŁANIAMI CHOROBY WRZĄDOWEJ ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY.

ZADANIA PIĘLEGNIARKI WOBEC PACJENTA LECZONEGO Z POWODU POWIKLAN CHOROBY WRZODOWEJ ZOLADKA

Przedziurawienie owrzodzenia żołądka dokonuje się prawie zawsze na przedniej jego powierzchni lub dwunastnicy. Przedziurawienie ( perforacja ) może być pierwszym objawem choroby wrzodowej. Sytuacja ta może wywołać zapalenie otrzewnej.

W zależności od postępu zapalenia i zakażenia otrzewnej obraz kliniczny zmienia się dość charakterystycznie i przechodzi przez:

1. Okres nagłych ostrych objawów, gdzie wylewająca się z żołądka lub dwunastnicy płynna zawartość powoduje silny odczyn w postaci zapalenia. Chory w tym czasie może być we wstrząsie.

2. Okres czasowej pozornej poprawy, gdzie po ustąpieniu początkowych objawów wstrząsu, stan ogólny chorego i jego samopoczucie poprawiają się pozornie

3. Okres postępującego zapalenia otrzewnej, z chwila, gdy hamujące rozwój drobnoustrojów działanie soku żołądkowego ustaje i rozwija się bakteryjne zapalenie otrzewnej, wywołane najczęściej przez pałeczkę okrężnicy i paciorkowca.

Choroba zaczyna się nagłym, gwałtownym bólem. Ból jest silny i stały, umiejscowiony w nadbrzuszu, nad pępkiem, mogący obejmować całą jamę brzuszną. Chory leży spokojnie na wznak lub na boku z kolanami lekko podkurczonymi, oddycha szybko i powierzchownie, wyłącznie klp unikając najmniejszego ruchu. Powyższym zachowaniom towarzyszyć mogą wymioty. Bólowi z reguły towarzyszy nagłe pogorszenie się stanu ogólnego chorego, tętno staje się szybkie, źle wypełnione, napięte, ciśnienie obniża się, chory pokryty jest lękiem, zimnym potem, kończyny są chłodne a oddech szybki i przyspieszony.

U pacjenta wzrasta temperatura ciała proporcjonalnie do wzrostu zapalenia, tętno bywa przyspieszone i gorzej wyczuwalne. Napięcie powłok brzusznych nagle i wyraźnie wzrasta, a mięśnie są ściśle napięte.

Zwężenie odźwiernika - powikłanie spotykane rzadko w przebiegu długotrwałego chorowania. Zwężenie odźwiernika powoduje obrzęk zapalny przed powstaniem blizny. Objawami są ostre wymioty treścią pokarmowa barwy zielonej z zawartością zalęgającej bez żółci.

Krwawienie i krwotok - krwotok to szybka utrata krwi ( od 800 ml i więcej ) prowadząca do wstrząsu hipowolemicznego. Objawy to zbledniecie powłok, omdlenie, zapaście, wzmożone pocenie, zmniejsza się ilość wydawanego moczu.

Postępowanie wobec pacjenta:

1. Po rozpoznaniu chory leży płasko na lewym boku, np. podajemy 100 mg dolantyny

2. Założenie sondy przez nos do żołądka i opróżnienie jego zawartości, odsysanie co pewien czas aż do operacji, większe resztki pokarmowe usuwany większą sondą, żołądka nie przepłukujemy tzn. chory nie może pić ( zgłębnik dobrze dopasowany zabezpieczyć aby się nie wysunął )

3. Zakładamy cewnik do pęcherza, oznaczamy godzinową zbiórkę moczu

4. Mierzenie ciśnienia i tętna co 15 minut, a potem w 30 minucie pobieramy krew na grupę, próbę krzyżową, badanie morfologii krwi

5. Przygotowanie w okresie późniejszym polega na wyrównaniu utraconej objętości krwi krążącej

6. Chory może być operowany gdy ciśnienie jest bliskie 110/70, tętno zwalnia się do 100, hematokryt do 40%, diureza 40-50 ml/h.

7. Pacjent leży płasko w pozycji Trendelenburga z zimnym lodem na brzuchu, głowa jest odchylona na bok, często podaje się tlen przez maskę, zapewnienie pacjentowi spokoju (podanie fenatilu)

8. Pacjent w krwotoku nigdy nie może pozostał sam, zakładamy kartę przeciwwstrząsową, badamy bilans płynów, podłączamy płyny krwiozastępcze

9. Dbamy o higienę jamy ustnej - jedna szklanka wody + jedna łyżka 3% wody utlenionej - zwraca uwagę fakt, że pacjenci mogą mieć w jamie ustnej rozległe zmiany dziąseł i ślinianek

10. Należy pamiętać że pacjent się poci, a więc traci ciepło w związku z tym należy go przykryć dodatkowymi kocami

11. Zwracamy uwagę na zmianę pozycji pacjenta, zapewniamy mu spokój, ale nie zostawiamy samego, wykonując różne czynności pielęgnacyjne nie wyczerpujemy chorego, nie dopuszczamy do powstania odleżyn, obserwujemy parametry - gdy jest niski hematokryt i tętno, wyrównujemy ubytki krwi.

Wskazania operacyjne:

• Ustalenie wskazań do wykonania operacji jest bardzo istotnym problemem. Zabieg przynosi korzyści tylko wtedy, gdy jest wykonany we właściwej sytuacji chorobowej. Umiejętność dostosowania wykonywanej operacji dla stwierdzonych zmian świadczy o zrozumieniu istoty procesu chorobowego.

• Wskazania operacyjne dzieli się na względne i bezwzględne.

• Wskazania względne - proponowana operacja stanowi jedną z możliwości leczenia. Podjęcie operacji zależy wtedy od stanowiska pacjenta.

• Wskazania bezwzględne - tylko operacja może przynieść wyleczenie lub zachowanie życia. Przykładem może być rak żołądka, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego lub pęknięcie śledziony.

• Ze względu na pilność wykonania operacji dzieli się na wskazania wybiórcze, pilne i nagłe.

• Wskazania wybiórcze - występują wtedy gdy choroba nie stwarza bezpośredniego zagrożenia, a operację można zaplanować na termin dogodny dla chorego (np. operacja przepukliny lub wola obojętnego).

• Wskazania pilne - oznaczają te, w celu uniknięcia ciężkich powikłań, operację należy wykonać w okresie najbliższych kilku dni. Okres ten zazwyczaj przeznacza się na leczenie wstępne, służące poprawie stanu zdrowia pacjenta(np. operacja w niedrożności odźwiernika lub w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego)

• Wskazania nagłe - występują wtedy gdy, operację trzeba wykonać natychmiast. Powodem może być masowy krwotok lub zator tętnicy. Operacje wykonywane ze wskazań nagłych są obarczone większą liczbą powikłań.

PYTANIA

- Ból - na czym polega kolka żółciowa?

- Edukacyjna rola pielęgniarki w ….

1

9%

Przód

18%



9%

[Wpisz cytat z dokumentu albo podsumowanie interesującej kwestii. Pole tekstowe można umieścić w dowolnym miejscu w dokumencie. Użyj karty Narzędzia pól tekstowych, aby zmienić formatowanie pola tekstowego cytatu.]



9%

[Wpisz cytat z dokumentu albo podsumowanie interesującej kwestii. Pole tekstowe można umieścić w dowolnym miejscu w dokumencie. Użyj karty Narzędzia pól tekstowych, aby zmienić formatowanie pola tekstowego cytatu.]



Tył

18%

1%

18%

18%

---