Nałęczów, 23 września 2005 r.

Wnioskodawca:

„Fruit - mix sp. z o.o.”

Z siedzibą w Nałęczowie

Państwowy Fundusz Rehabilitacji

Osób Niepełnosprawnych

Al. Jana Pawła II 13

00-828 Warszawa

WNIOSEK

o zwrot kosztów rozbudowy pomieszczeń zakładu firmy.

Informacje o pracodawcy:

1. Nazwa pracodawcy - „Fruit - mix sp. z o.o.”

2. Adres siedziby - ul. Cicha 37, 00-007 Nałęczów,

3. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy w sprawie - Czesław Wpuszczalski,

4. Numer telefonu pracodawcy- 057 123 45 67 fax [phone],

5. Adres poczty elektronicznej pracodawcy - [e-mail],

6. Numery NIP i PKD pracodawcy - 836 629 91 62, 5292J

7. Nazwa banku i numer rachunku bankowego pracodawcy - PKO BP o/Nałęczów 01 2345 6789 9876 5432 1090 0000,

8. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy:

a) podstawa prawna udzielonej pomocy - art. 32 ust. 1 pkt 1 lit. a ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych,

b) wnioskowana kwota ogółem - 50.000,00 zł.

23.09.2005 r. Czesław Wpuszczalski

Załączniki:

1. Kserokopia dokumentu potwierdzającego status prawny Zakładu,

2. Kserokopia dokumentu potwierdzającego dane Zakładu,

3. Kserokopia aktualnej decyzji o nadaniu statusu zakładu pracy chronionej,

4. Informacja o przeciętnych miesięcznych stanach zatrudnienia ogółem i osób niepełnosprawnych ogółem oraz w podziale na stopnie niepełnosprawności ustalonych odrębnie dla każdego z trzech miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz o średnim kwartalnym stanie zatrudnienia osób niepełnosprawnych obliczonym na podstawie tych stanów zatrudnienia,

5. Kserokopie faktur wystawionych przez firmę budowlaną „Budmass” z siedzibą w Nałęczowie, która wykonywała prace w zakresie rozbudowy pomieszczeń zakładu,

6. Oświadczenie pracodawcy o nieotrzymaniu pomocy de minimis w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe,

7. Oświadczenie pracodawcy o:

a) nieposiadaniu w dniu złożenia wniosku zaległości w zobowiązaniach wobec funduszu, nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych,

b) niezaleganiu w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom,

c) nieogłoszeniu w stosunku do niego upadłości,

d) nieznajdowaniu się w trudnej sytuacji ekonomicznej według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielania pomocy publicznej,

e) niekaralności w okresie dwóch lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.).

	www.arslege.pl