(wersja trzecia, 2003)

Europejski kodeks walki z nowotworami złośliwymi

i jego przesłanki naukowe

Od czasu powstania „Europejskiego kodeksu walki z nowotworami złośliwymi” nastąpiło poszerzenie Unii Europejskiej, w tym w 2004 roku o 10 nowych krajów członkowskich: Cypr, Czechy, Węgry, Estonia, Malta, Litwa, Łotwa, Polska, Słowacja i Słowenia. Według obecnych przewidywań w 2007 roku zostaną przyjęte Bułgaria i Rumunia, a następnie Turcja. Rozszerzenie Unii Europejskiej zwiększa zróżnicowanie społeczności europejskiej pod względem stylu życia i ryzyka zachorowań. Pod tym względem istnieją zasadnicze różnice pomiędzy krajami śródziemnomorskimi, krajami Europy Północnej oraz Europy Środkowej i Wschodniej. W związku z tym, znaczące zmiany wprowadzone do aktualnej wersji kodeksu uwzględniają specyfikę nowych krajów członkowskich Unii Europejskiej.

Mówiąc o Unii Europejskiej (UE), autorzy mają na myśli 15 starych krajów członkowskich (Austria, Belgia, Dania, Finlandia, Francja, Grecja, Hiszpania, Holandia, Irlandia, Luksemburg, Niemcy, Portugalia, Szwecja, Wielka Brytania i Włochy) oraz 10 krajów przyjętych w 2004 roku (Cypr, Czechy, Węgry, Estonia, Malta, Litwa, Łotwa, Polska, Słowacja i Słowenia).

Występowanie nowotworów złośliwych w Unii Europejskiej

Według danych szacunkowych, liczba nowych zachorowań na nowotwory złośliwe, licząc wszystkie typy nowotworów z wyłączeniem nowotworów złośliwych skóry innych niż czerniak złośliwy, wyniosła w 2000 roku w UE 1892 tys. Zapadalność była prawie równa u obu płci, z niewielką przewagą u mężczyzn (mężczyźni 1014 tys., kobiety 878 tys.). Liczba zgonów z powodu raka płuca wyniosła 231 tys., w tym 183 tys. mężczyźni i 49 tys zgonów, których główną przyczyną był nowotwór (z powodu nowotworów) wyniosła w UE w 2000 roku 1156 tys., z tego 651 tys. mężczyzn i 504 tys. kobiet.

W 2000 roku, w UE najczęściej rozpoznawanym typem nowotworu był rak jelita grubego i odbytnicy - 258 tys. nowych przypadków, w tym 123 tys. u mężczyzn i 135 tys. u kobiet. Liczba zgonów z powodu raka jelita grubego i odbytnicy wyniosła w UE w 2000 roku 138 tys., w tym 70 tys. mężczyzn i 68 tys. kobiet.

W 2000 roku w UE stwierdzono szacunkowo 241 tys. nowych zachorowań na raka płuca, większość u mężczyzn (192 tys. mężczyźni i 49 tys. kobiety). W tym samym roku w UE szacunkowa. kobiety).

Szacunkowa liczba nowych zachorowań na raka żołądka wyniosła w UE w 2000 roku 95,5 tys., z czego 57 tys. rozpoznano u mężczyzn i 38 tys. u kobiet. Liczbę zgonów z powodu raka żołądka oszacowano na 78 tys., z tego 45 tys. mężczyźni i 32,5 tys. kobiety.

Ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe znacznie rośnie z wiekiem . W ósmej dekadzie życia jest wyże o dwa rzędy wielkości niż w czwartej. Gdyby nawet typowe dla wieku współczynniki ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe pozostały na poziomie roku 1980, w pierwszym dwudziestoleciu XXI wieku spodziewalibyśmy się znacznego wzrostu nowych zachorowań. Jest to prostą konsekwencją starzenia się społeczeństw, coraz więcej mężczyzn i kobiet żyje bowiem coraz dłużej. Na początku XXI wieku powojenny wyż demograficzny, pierwsze pokolenie Zachodniej Europy, które korzysta z osiągnięć współczesnej medycyny i nie przeżyło większej wojny, osiągnie wiek wysokiego zagrożenia chorobą nowotworową. W efekcie w UE nastąpi dramatyczny wzrost zachorowań, w szczególności na nowotwory takie jak rak stercza, w którym mediana wieku zachorowania wynosi obecnie ok. 75 lat.

Zwalczanie nowotworów złośliwych

Choroby określane mianem „nowotworów złośliwych” są powszechne i stanowią problem wielkiej wagi z punktu widzenia zdrowia publicznego, gdyż ponad połowa chorych na nowotwory umiera z powodu tej choroby.

Dlatego też stworzono koncepcję „zwalczania chorób nowotworowych”, która ma pomagać w rozwiązywaniu problemu chorób nowotworowych na każdym etapie ich rozwoju i w efekcie prowadzić do ograniczenia cierpienia i zmniejszenia liczby zgonów.

Profilaktyka pierwotna (zapobieganie nowotworom)

Najbardziej oczywistym sposobem zapobiegania zgonom z powodu chorób nowotworowych wydaje się opracowanie skutecznych metod leczenia lub metod hamowania klinicznego rozwoju choroby. Obecnie w zakresie działań profilaktycznych leży identyfikowanie przyczyn choroby (determinanty ryzyka) wśród czynników, o których wiemy, że mają związek z rozwojem choroby na podstawie danych epidemiologicznych (czynniki ryzyka). Unikanie ekspozycji na wyznaczniki ryzyka zmniejszy ryzyko zachorowania na chorobę nowotworową.

Istnieją niewątpliwe dowody, że chorobom nowotworowym można zapobiegać. Różne populacje ludzi na całym świecie charakteryzują się różną częstością zachorowań na poszczególne typy nowotworów, a częstość ta zmienia się w czasie zgodnie z określonymi prawidłowościami i w sposób możliwy do przewidzenia.

W grupach imigrantów, niekiedy nawet już w pierwszym pokoleniu, profil zachorowań na nowotwory jest typowy dla nowego miejsca zamieszkiwania, a nie dla kraju pochodzenia . I tak u Japończyków, którzy przybyli do Kalifornii obserwowano zmniejszenie zapadalności na często występującego w populacji Japonii raka żołądka i wysoką częstość zachorowań na raka sutka oraz jelita grubego i odbytnicy, typową dla mieszkańców Kalifornii. Ponadto, grupy różniące się stylem życia od typowego dla danej społeczności charakteryzują się innymi współczynnikami ryzyka zachorowania na nowotwory (por. Adwentyści Dnia Siódmego i Mormoni ).

Na podstawie tego typu obserwacji szacuje się, że ponad 80 lub nawet 90% nowotworów złośliwych w populacjach zachodnich można przypisać czynnikom środowiskowym, rozumianym szeroko jako bliżej nie zdefiniowane nawyki żywieniowe i zachowania społeczno-kulturowe. Co prawda te dające się wykluczyć przyczyny nie zostały jeszcze jasno określone, jednak wydaje się, że dla około połowy nowotworów można obecnie wyróżnić determinanty ryzyka. Dlatego też profilaktyka pierwotna nowotworów złośliwych zajmuje ważne miejsce w dziedzinie zdrowia publicznego.

Profilaktyka wtórna (wczesne wykrywanie)

Prawdopodobieństwo wyleczenia jest zazwyczaj wyższe, niekiedy nawet zasadniczo, jeśli nowotwór jest rozpoznany we wczesnym stadium zaawansowania. Świadomość znaczenia objawów obiektywnych i subiektywnych jest bardzo ważna, jednak nadzwyczaj często pierwsze objawy nowotworów złośliwych pojawiają się dopiero w późnych stopniach zaawansowania. Aby ustalić, czy u danej osoby bez objawów choroby nowotworowej, ryzyko wystąpienia nowotworu jest wysokie czy niskie, prowadzi się tzw. badania przesiewowe (skryning). Wykrywanie nowotworów złośliwych we wczesnej, bezobjawowej fazie mogłoby prowadzić do obniżenia umieralności z powodu niektórych typów nowotworów, szczególnie tych, których wczesne rozpoznanie (i leczenie) może zapobiec rozsiewowi procesu nowotworowego.

Profilaktyka trzeciej fazy (leczenie)

Oczywistym sposobem obniżania umieralności z powodu nowotworów złośliwych po rozpoznaniu choroby jest leczenie. Jednak jak dotychczas jest jedynie kilka przykładów przełomowych zmian sposobów leczenia nowotworów, dzięki którym choroba śmiertelna stała się uleczalną. Znaczące sukcesy zanotowano w leczeniu chorych na potworniaki jądra, ziarnicę złośliwą , białaczkę dziecięcą, guz Wilmsa (nerczak złośliwy) i kosmówczaka złośliwego. Poprawa przeżycia chorych na najczęstsze typy nowotworów jest daleka od pożądanej. Chemioterapia uzupełniająca i tamoksyfen wydłużyły czas przeżycia chorych na raka sutka, chemioterapia uzupełniająca wpłynęła również na polepszenie rokowania chorych na raka jajnika oraz na raka jelita grubego i odbytnicy, także w przypadku innych typów nowotworów zanotowano pewien postęp dzięki stosowaniu nowych metod leczenia.

Ogólnemu postępowi w medycynie zawdzięczamy: nowoczesne metody znieczulania umożliwiające kwalifikację większej części chorych się do zabiegów operacyjnych, które ponadto stały się bezpieczniejsze, skuteczniejszą walkę z infekcjami i zakażeniami bakteryjnymi, nowoczesny sprzęt do badań obrazowych, dzięki któremu lokalizacja guzów i stopniowanie stało się dokładniejsze, oraz nowoczesne urządzenia umożliwiające precyzyjne dozowanie promieniowania i leków. Stąd większa liczba chorych może być poddanych lepszemu i lepiej dobranemu leczeniu, co wpływa na lepsze rokowanie.

Również jakość życia po leczeniu uległa poprawie. Na przykład w raku sutka leczenie oszczędzające w dużej mierze zastąpiło tradycyjną, radykalną mastektomię, wykonywanych jest więcej plastycznych rekonstrukcji piersi, natomiast z powodu mięsaków kości i tkanek miękkich dokonuje się mniej amputacji kończyn, udoskonalone zostały zabiegi kolostomii.

Choroby nowotworowe, będące w Europie najczęstszą przyczyną przedwczesnych i możliwych do uniknięcia zgonów, stanowią problem wielkiej wagi z punktu widzenia zdrowia publicznego. Dlatego też powstał Europejski kodeks walki z nowotworami złośliwymi, zawierający zestaw rekomendacji, których stosowanie może w wielu przypadkach prowadzić do zmniejszenia zachorowalności na nowotwory złośliwe, a także do zmniejszenia umieralności z powodu tych chorób.

Europejski kodeks walki z nowotworami złośliwymi został sporządzony, a następnie zatwierdzony przez wysokiego szczebla Komisję Ekspertów Onkologii Komisji Europejskiej w roku 1987. W roku 1994 Komisja Europejska zwróciła się do Europejskiej Szkoły Onkologii o utworzenie międzynarodowej grupy ekspertów, która zajęłaby się analizą i aktualizacją naukowych aspektów zaleceń ujętych w „Kodeksie”. W efekcie tych prac nowa wersja Kodeksu została przyjęta przez Komitet ekspertów z dziedziny onkologii w roku 1994 .

Obecna publikacja jest wynikiem kolejnej aktualizacji i stanowi trzecią wersję „Europejskiego kodeksu walki z nowotworami złośliwymi”. Projekt finansowano z programu Komisji Europejskiej „Europa przeciw nowotworom” (Europe Against Cancer). Projektem kierował Komitet wykonawczy, w skład którego wchodzili specjaliści w zakresie zdrowia publicznego, onkolodzy, a także przedstawiciele stowarzyszeń europejskich organizacji walki z rakiem oraz przedstawiciele wydziałów profilaktyki zdrowotnej ministerstw zdrowia krajów europejskich. Utworzono też Komitet naukowy, który skupiał wielu niezależnych ekspertów i przewodniczących podkomisji pracujących nad poszczególnymi zagadnieniami. W opracowaniu niniejszej wersji Kodeksu uczestniczyło ponad 100 naukowców z dziedziny medycyny. Poniżej przedstawiono przesłanki naukowe dla każdego z zaleceń „Europejskiego kodeksu walki z nowotworami złośliwymi” oraz przedyskutowano kwestie, które zostały uwzględnione, lecz nie są ujęte w Kodeksie.

Zdrowszy styl życia oznacza poprawę ogólnego stanu zdrowia i zapobieganie zgonom z powodu nowotworów złośliwych

Zalecenia formułowane w celu obniżenia zapadalności na choroby nowotworowe nie mogą wpływać na zwiększenie ryzyka innych chorób. Przestrzeganie zaleceń ujętych w aktualnej wersji „Europejskiego kodeksu walki z nowotworami złośliwymi” prowadzić będzie także do polepszenia innych aspektów ogólnego stanu zdrowia. Istotne jest również, aby od początku mieć świadomość, że każdy ma prawo do wyboru stylu życia, niemniej jednak niektóre zachowania mogą obniżać ryzyko zachorowania na chorobę nowotworową. Zalecenia wraz z uzasadnieniami przedstawiono poniżej.

1. Nie pal tytoniu. Jeśli palisz - rzuć. Jeśli nie uda Ci się rzucić, nie pal w obecności niepalących.

Szacuje się, że 25-30% wszystkich zgonów z powodu choroby nowotworowej w krajach rozwiniętych ma związek z paleniem tytoniu. Według badań prowadzonych w Europie, Japonii i Ameryce Północnej, 87 do 91% zachorowań na raka płuca u mężczyzn i 57 do 86% u kobiet można przypisać paleniu tytoniu. Działaniu dymu tytoniowego, w tym w połączeniu z alkoholem, przypisać można także 43 do 60% zachorowań kobiet i mężczyzn na raka przełyku, gardła i jamy ustnej. Znaczna część zachorowań na raka pęcherza i trzustki, a także niewielka część zachorowań na raki nerki, żołądka, szyjki macicy oraz nosa, jak również na białaczkę szpikową ma związek przyczynowy z paleniem tytoniu. W związku z wydłużonym okresem rozwoju chorób nowotworowych, zachorowania na nowotwory tytoniozależne, które odnotowujemy dzisiaj, odnoszą się do struktury palenia tytoniu sprzed kilkudziesięciu lat. Po zaprzestaniu palenia tytoniu podwyższone ryzyko nowotworów złośliwych gwałtownie spada. Ewidentne korzyści zdrowotne obserwuje się w okresie 5 lat od rzucenia palenia i z każdym rokiem są one wyraźniejsze.

Palenie tytoniu jest także przyczyną wielu innych chorób, przede wszystkim przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (powszechnie nazywanej przewlekłym zapaleniem oskrzeli), a także zwiększonego ryzyka chorób serca i udaru mózgu. Wskaźnik umieralności wieloletnich palaczy w średnim wieku (35-69 lat) jest trzykrotnie wyższy niż osób niepalących, a w przybliżeniu połowa nałogowych palaczy, którzy zaczęli palić we wczesnym okresie życia umrze z powodu palenia papierosów. Połowa zgonów z powodu palenia tytoniu następuje w średnim wieku, a więc o 20-25 lat wcześniej niż średnia życia osób niepalących, pozostali żyją o około 7-8 lat krócej niż średnia życia niepalących. Jednak obecnie istnieją już niepodważalne dowody, że rzucenie palenia zanim rozwinie się nowotwór złośliwy lub inna poważna choroba powoduje znaczne obniżenie ryzyka śmierci z powodu palenia tytoniu, nawet jeśli rzucenie palenia nastąpi w średnim wieku. O ile wiek rozpoczęcia palenia tytoniu przez młodych ludzi odbije się występowaniem chorób tytoniozależnych i zgonów w drugiej połowie tego wieku, o tyle powszechność rzucania palenia tytoniu przez obecnych palaczy będzie miała wpływ na umieralność w kolejnych dekadach; ten właśnie aspekt wymaga w całej Europie szczególnej uwagi osób odpowiedzialnych za ochronę zdrowia.

Dym tytoniowy wydychany przez palaczy do otoczenia, powszechnie określany jako dym tytoniowy w otoczeniu lub „dym środowiskowy” (environmental tobacco smoke, ETS), który jest przyczyną przymusowego “biernego palenia” i ma szereg niekorzystnych oddziaływań. Powoduje niewielki wzrost ryzyka raka płuca, a także pewien wzrost ryzyka chorób serca i dróg oddechowych, jest ponadto szczególnie szkodliwy dla małych dzieci. Palenie papierosów przez kobiety w ciąży zwiększa ryzyko porodu martwego, obniża wagę urodzeniową i upośledza rozwój fizyczny i psychiczny, natomiast palenie tytoniu przez któregokolwiek z rodziców już po urodzeniu dziecka zwiększa ryzyko infekcji dróg oddechowych, ciężkiej postaci astmy i nagłej śmierci niemowlęcia.

Wprawdzie największym zagrożeniem jest dym papierosowy, dym z cygar, jeśli jest wdychany, może działać podobnie, natomiast palenie cygar, jak również fajki powoduje porównywalne zagrożenie rakiem jamy ustnej, gardła, krtani i przełyku.

Ocenia się, że z powodu palenia tytoniu w latach 90. każdego roku na całym świecie umierało 4 miliony ludzi, a ogółem, na całym świecie w drugiej połowie XX w. umarło około 60 milionów ludzi. W większości krajów najgorsze skutki „epidemii” palenia tytoniu dopiero się ujawnią, szczególnie wśród kobiet w krajach rozwiniętych oraz w ogólnej populacji w krajach rozwijających się, jako że do czasu, kiedy dzisiejsi młodzi palacze osiągną wiek średni lub starszy, każdego roku, z powodu palenia tytoniu umierać będzie na świecie 10 milionów ludzi rocznie (trzy miliony w krajach rozwiniętych i 7 w krajach rozwijających się). Jeśli powszechność palenia papierosów utrzyma się na obecnym poziomie, można się spodziewać, że ok. 500 milionów ludzi z obecnej populacji świata umrze z powodu palenia, w tym połowa w wieku średnim.

Sytuacja w Europie jest szczególnie niepokojąca. UE jest drugim po Chinach producentem papierosów (odpowiednio: 749 miliardów w latach 1997/98 i 1675 miliardów w 1998 roku) i głównym ich eksporterem (400 miliardów). W Europie Środkowej i Wschodniej nastąpil znaczny wzrost liczby palących. Spośród sześciu regionów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), najwyższą konsumpcję produkowanych papierosów na głowę ma Europa, stoi więc w obliczu ogromnego wyzwania jakim są dążenia WHO, aby niepalący stanowili co najmniej 80% populacji. W latach 1990-1994 nałogowi palacze stanowili w UE 34% mężczyzn i 24% kobiet. Wśród kobiet odsetek ten zmalał w związku ze zmianami w Europie południowej, jednak odsetki osób palących rosną i ta tendencja utrzyma się w następnym dziesięcioleciu. W przedziale wieku 25-39 lat wskaźniki te są wyższe (55% mężczyźni i 40% kobiety), co może zasadniczo wpłynąć na późniejszą zachorowalność. Szczególnie niepokojącym zjawiskiem jest wysoki w niektórych częściach Europy odsetek palących wśród lekarzy, którzy przecież powinni stanowić wzór zdrowego stylu życia. Do tej grupy palaczy powinny być adresowane natychmiastowe działania.

Stwierdzono, że na zmiany poziomu konsumpcji papierosów wpływają raczej działania na poziomie populacyjnym niż akcje adresowane do poszczególnych palaczy (np.: programy indywidualnego rzucenia palenia). Działania polegające na zakazie reklamy wyrobów tytoniowych, czy na podwyższaniu ceny papierosów wpływają na poziom sprzedaży papierosów osobom młodym. Dla zmniejszenia skutków konsumpcji tytoniu zasadnicze znaczenie ma „polityka antynikotynowa”, a doświadczenie pokazuje, że należy prowadzić działania mające na celu zarówno powstrzymywanie młodych ludzi od rozpoczęcia palenia, jak i pomoc palaczom w rozstaniu się z nałogiem. Jedynie kompleksowe i długofalowe działania mogą odnieść pożądany skutek. Polityka antynikotynowa powinna obejmować: podniesienie opodatkowania wyrobów tytoniowych, całkowity zakaz bezpośredniej i pośredniej reklamy papierosów, wydzielenie w miejscach publicznych pomieszczeń wolnych od dymu tytoniowego, wprowadzenie obowiązku umieszczania na opakowaniach produktów tytoniowych rzucających się w oczy napisów ostrzegających przed skutkami palenia, ustalenie na niskim poziomie górnej dopuszczalnej granicy zawartości substancji smolistych w papierosach, prowadzenie działań edukacyjnych w zakresie szkodliwości palenia tytoniu oraz działań zachęcających do rzucenia nałogu palenia, wreszcie - indywidualne działania lecznicze. Należy również doprowadzić do powszechnej świadomości, że palenie tytoniu prowadzi do uzależnienia i niektórzy, poważnie uzależnieni palacze wymagają pomocy lekarskiej w uwalnianiu się od nałogu.

Wagę właściwego postępowania pokazują niskie wskaźniki zapadalności na raka płuca w krajach skandynawskich, gdzie we wczesnych latach 70. ubiegłego wieku wprowadzono zintegrowaną centralną politykę oraz lokalne programy antynikotynowe. W Wielkiej Brytanii spożycie wyrobów tytoniowych spadło od roku 1970 o 46%, a umieralność mężczyzn z powodu raka płuca stale spada od roku 1980, choć wskaźniki są nadal wysokie. We Francji regulacje antynikotynowe wprowadzone ustawą „Loi Evin” doprowadziły w latach 1993-1998 do 11% spadku spożycia wyrobów tytoniowych.

W związku z powyższym, pierwszą zasadą „Europejskiego kodeksu walki z nowotworami złośliwymi” jest:

Nie pal. Palenie jest najpoważniejszą przyczyną przedwczesnych zgonów.

Jeśli palisz - rzuć. Rzucenie palenia zanim rozwinie się nowotwór złośliwy lub inna poważna choroba powoduje znaczne obniżenie ryzyka śmierci z powodu palenia tytoniu, nawet jeśli rzucenie palenia nastąpi w średnim wieku

Jeśli nie uda Ci się rzucić - nie pal w obecności niepalących. Skutki zdrowotne Twojego palenia mogą także ponosić osoby z Twojego otoczenia.

2. Unikaj otyłości

W tej części podsumowano wiedzę na temat negatywnych skutków otyłości (lub nadwagi) oraz roli ćwiczeń fizycznych w profilaktyce przeciwnowotworowej, w oparciu o całościowy przegląd badań nad rolą masy ciała i ćwiczeń fizycznych, opublikowany przez Międzynarodową Agencję Badań nad Nowotworami Złośliwymi (International Agency for Research on Cancer, IARC).

Problemy otyłości i ćwiczeń fizycznych zostaną przedstawione oddzielnie ze względu na ich wzajemne powiązanie.

Otyłość

Otyłość jest udowodnioną, poważną przyczyną zachorowalności i umieralności. W krajach zachodnich stanowi drugi po paleniu tytoniu czynnik ryzyka przewlekłych chorób, w szczególności cukrzycy, chorób układu sercowo-naczyniowego i nowotworów złośliwych. Zjawisko otyłości [rozumianej jako indeks masy ciała (BMI) ≥30 kg/m²] w ostatnich latach gwałtownie rośnie w większości krajów Europy. Dotyczy ono od <10% populacji - jak we Francji, od około 20% populacji - jak w Wielkiej Brytanii i w Niemczech, aż do ponad 30% populacji w niektórych krajach środkowej Europy. Otyłość ma związek ze zwiększonym ryzykiem nowotworów złośliwych o różnych umiejscowieniach. Ewidentne dowody wskazują na raki: okrężnicy, sutka (pomenopauzalnego), trzonu macicy, nerki i gruczolakoraka przełyku. Nawet po uwzględnieniu takich czynników jak aktywność fizyczna, ryzyko z powodu otyłości jest nadal zwiększone. Nadwaga (BMI 25-29 kg/m²) ma podobny związek z tymi nowotworami, jednak współczynniki ryzyka są niższe.

Ryzyko raka okrężnicy rośnie w przybliżeniu liniowo ze wzrostem BMI w przedziale od 23 do 30 kg/m². W porównaniu z BMI <23kg/m² ryzyko wzrasta o ok. 50 do 100% u osób o BMI≥30kg/m². Ta zależność wydaje się silniejsza u mężczyzn niż u kobiet. Na przykład w badaniach populacyjnych przeprowadzonych przez American Cancer Society na grupie około 1,2 mln. osób stwierdzono, że ryzyko raka okrężnicy u osób o BMI≥30kg/m² było wyższe o 75% u mężczyzn i o 25% u kobiet w porównaniu z osobami o BMI <25kg/m². Badania te również sugerują, że ryzyko nie zależy od tego, czy nadwaga występowała we wczesnym okresie dorosłości, czy w późniejszym okresie życia.

W ponad 100 badaniach zgodnie wykazano średni wzrost ryzyka raka sutka u kobiet z nadwagą, po menopauzie. W badaniach epidemiologicznych obserwowano wzrost ryzyka raka sutka w przypadku BMI przekraczającego średnio 24kg/m². Łączna analiza ośmiu badań masowych, razem około 340 tys. kobiet, wykazała wzrost ryzyka o 30% w przypadku BMI≥28kg/m² w porównaniu z BMI<21kg/m². Do czynników osłabiających związek pomiędzy otyłością a rakiem sutka należy rodzinne występowanie raka sutka (kobiety o większej masie ciała i przypadkami zachorowań na raka sutka w rodzinie były obciążone większym ryzykiem, niż kobiety o podobnej nadwadze nie obciążone rodzinnie występującym rakiem sutka) oraz stosowanie hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) (ryzyko raka piersi związane z otyłością jest większe u kobiet, które nigdy nie stosowały HTZ). Natomiast u kobiet przed menopauzą ryzyko zachorowania na raka piersi nie ma związku z otyłością.

Szereg dowodów zgodnie wskazuje na zależność pomiędzy nadwagą a rakiem trzonu macicy. Kobiety o BMI>25kg/m² mają 2- do 3-krotnie zwiększone ryzyko. Istnieją także dane sugerujące, że ryzyko jest podobne u kobiet przed menopauzą i po menopauzie. Ryzyko jest większe, jeśli otyłość dotyczy górnej części ciała.

Dobrze udokumentowany jest związek pomiędzy BMI a rakiem nerki i zależy on od ciśnienia krwi. Osoby o BMI ≥30 kg/m² mają dwu i trzykrotnie wyższe ryzyko, niż w przypadku BMI poniżej 25 kg/m². Podobne zależności występują zarówno u mężczyzn jak i u kobiet. Istnieje również silny związek pomiędzy nadwagą a gruczolakorakiem dolnej części przełyku i części wpustowej żołądka - u osób o BMI ≥25 kg/m² ryzyko jest dwukrotnie większe. W łącznej analizie danych z kilku badań stwierdzono słaby związek pomiędzy BMI a rakiem tarczycy (wzrost ryzyka u osób w najwyższym przedziale BMI wynosił 20% u kobiet i 50% u mężczyzn). Dostępne są ograniczone dowody na wpływ otyłości na raka pęcherza, sugerują one prawie dwukrotne zwiększenie ryzyka, szczególnie u kobiet.

Szacuje się, że w Europie Zachodniej otyłość jest powodem około 11% raków okrężnicy, 9% raków sutka, 39% raków trzonu macicy, 37% gruczolakoraków przełyku, 25% raków nerki i 24% raków pęcherza.

3. Codziennie zażywaj ruchu i uprawiaj ćwiczenia fizyczne

Zależność pomiędzy aktywnością fizyczną a ryzykiem zachorowania na nowotwory złośliwe była przedmiotem wielu badań. Dane na ten temat zgodnie wskazują, że regularne ćwiczenia fizyczne mają związek z obniżeniem ryzyka zachorowania na raka okrężnicy. Wydaje się również, że zmniejszenie ryzyka dotyczy także raków sutka, trzonu macicy i stercza. Efekt zmniejszenia ryzyka wystąpienia nowotworów jest wprost proporcjonalny do stopnia aktywności fizycznej, jednak wskazania do ćwiczeń powinny być ograniczone u osób z chorobami układu krążenia. Regularna aktywność fizyczna z elementami ćwiczeń wysiłkowych może być wskazana dla utrzymania odpowiedniej masy ciała, szczególnie u osób prowadzących siedzący tryb życia. Ćwiczenia takie można wykonywać trzy razy w tygodniu po pół godziny. Częstsze, bardziej forsowne ćwiczenia mogą być bardziej korzystne z punktu widzenia profilaktyki chorób nowotworowych.

W odniesieniu do niektórych typów nowotworów zapobiegawcze działanie ćwiczeń fizycznych wydaje się niezależne od ich wpływu na masę ciała. Działania przeciwdziałające nadwadze i otyłości oraz promocja aktywności fizycznej powinny być adresowane już do ludzi młodych. Jednak przejście na zdrowy styl życia nawet w późniejszym wieku przynosi widoczne korzyści. Wskazane jest utrzymywanie masy ciała w zakresie BMI od 18,5 do 25 kg/m². Zdrowy styl życia, w tym odpowiednia dieta, ćwiczenia fizyczne i utrzymanie właściwej masy ciała jest korzystne zdrowotnie nie tylko w związku z ryzykiem chorób nowotworowych, ale również z zapadalnością na innego typu choroby.

4. Spożywaj więcej różnych warzyw i owoców: jedz co najmniej 5 porcji warzyw i owoców dziennie. Ogranicz spożycie produktów zawierających tłuszcze zwierzęce.

Już w latach 40. XX w. dieta i substancje odżywcze stały się przedmiotem badań w kontekście etiologii chorób nowotworowych. Pierwotne zainteresowanie wpływem żywienia na działanie karcynogenów chemicznych u zwierząt doświadczalnych zaowocowało zwróceniem uwagi na potencjalne związki pomiędzy dietą a ryzykiem zachorowania na nowotwory złośliwe u ludzi. Początkowo porównywano szacunkowe spożycie pokarmów na głowę mieszkańca w poszczególnych krajach z wskaźnikami umieralności z powodu nowotworów. Uzyskiwane wyniki zgodnie wykazywały silne korelacje, szczególnie pomiędzy spożyciem tłuszczy i zachorowaniem na raka sutka. Wraz z rozwojem metod oceny żywności i żywienia powstała nowa dziedzina - epidemiologia żywienia. Doll i Petro oceniają, że odsetek zgonów z powodu nowotworów mających związek z nawykami żywieniowymi wynosi od 10 do 70%, przy czym około 30% uznają za najbardziej wiarygodną wartość szacunkową. W 1983 roku Amerykańska Akademia Nauk (US Academy of Sciences) orzekła, że dieta i sposób odżywiania jest drugą po paleniu tytoniu najważniejszą, niezależną przyczyną chorób nowotworowych. Od tego czasu badania epidemiologiczne pogłębiły naszą wiedzę na temat szczegółów zależności pomiędzy żywnością i żywieniem a ryzykiem nowotworów i pozwoliły zidentyfikować związki z poszczególnymi składnikami diety oraz opracować najlepsze metody postępowania.

Początkowo dużo uwagi poświęcano ilości spożywanych tłuszczy, szczególnie pochodzenia zwierzęcego. Wyniki badań ekologicznych i badań na zwierzętach wskazywały na silną korelację pomiędzy ich spożyciem a nowotworami, jednak wyniki retrospektywnych i prospektywnych badań epidemiologicznych były niejednoznaczne, szczególnie w odniesieniu do zachorowań na raki sutka oraz jelita grubego i odbytnicy.

Szereg badań epidemiologicznych wskazuje, że spożywanie dużych ilości warzyw i owoców zmniejsza ryzyko zachorowań na różnego typu raki, a szczególnie przełyku, żołądka, okrężnicy, odbytnicy i trzustki. Tę zależność zaobserwowano w wielu miejscach Europy w licznych badaniach, głównie kliniczno-kontrolnych (case-control). Jednak jest ona mniej wyraźna w badaniach populacyjnych (kohortowych) przeprowadzonych w Ameryce Północnej. Związki takie, jeśli w ogóle występowały, dotyczyły jedynie raków, w tym szczególnie przewodu pokarmowego i układu oddechowego, natomiast w rakach hormonozależnych były słabe lub żadne.

W kilku badaniach europejskich wykazano, że spożycie produktów zbożowych o wysokiej zawartości błonnika i pełnoziarnistych produktów zbożowych miało związek z niższym ryzykiem zachorowań na raka jelita grubego i odbytnicy i innych nowotworów układu trawienia. Jednakże kilka dużych, randomizowanych, interwencyjnych badań populacyjnych nie potwierdziło tej zależności. Badanie EPIC (Europejskie prospektywne badanie: nowotwory złośliwe a żywienie, European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) przeprowadzono na grupie 519978 osób w wieku 25-70 lat, z 10 krajów Europy. Dalsza obserwacja dotyczyła 1939011 osobo-lat, w tym analizie poddano dane dotyczące 1065 stwierdzonych przypadków raka jelita grubego i odbytnicy. Błonnik będący składnikiem diety ujemnie korelował z występowaniem raka jelita grubego {skorygowany wskaźnik ryzyka dla największego względem najniższego kwintylu spożycia wyniósł 0,75 [95% przedział ufności (confidence interva): 0,59-0,95]}, przy czym największy efekt ochronny stwierdzono względem lewej strony okrężnicy, najmniejszy względem odbytnicy. W bardziej szczegółowej analizie składników diety skorygowany wskaźnik ryzyka dla największego względem najniższego kwintylu spożycia błonnika wyniósł 0,58 (95% CI 0,41-0,85). Efekt ochronny nie zależał od pokarmowego źródła błonnika; błonnik pochodzący z innych źródeł niż pożywienie nie był przedmiotem badań. Autorzy badań stwierdzili, że w populacjach o niskim średnim spożyciu błonnika w pożywieniu, podwojenie w przybliżeniu całkowitego spożycia błonnika mogłoby dwukrotnie zmniejszyć ryzyko raka jelita grubego i odbytnicy o 40%.

Zadziwiająca natura związku pomiędzy spożyciem błonnika i rakiem jelita grubego i odbytnicy było przedmiotem dwóch równolegle opublikowanych badań, z których jedno potwierdziło badaną zależność, drugie natomiast pokazało brak zależności.

Niższe współczynniki zachorowalności na różne typy nowotworów złośliwych w regionach południowej Europy przypisywano diecie uboższej w białka i tłuszcze pochodzenia zwierzęcego i bogatszej w ryby, oliwy z oliwek, warzywa i owoce, pełne ziarna zbóż i umiarkowanemu spożyciu alkoholu. Jednak nie przedstawiono jeszcze przekonujących dowodów potwierdzających te sugestie.

Istnieje związek pomiędzy spożyciem różnorodnych warzyw i owoców a obniżonym ryzykiem zachorowania na nowotwory złośliwe. Coraz więcej dowodów wskazuje także, że wysoki poziom spożycia warzyw i owoców jest także korzystny ze względu na inne choroby przewlekłe. Warzywa i owoce zawierają wiele substancji potencjalnie przeciwnowotworowych, których mechanizmy działania uzupełniają się lub częściowo pokrywają. Jednak nie zidentyfikowano dokładnie cząsteczek odpowiedzialnych za oddziaływanie ochronne tej grupy produktów spożywczych. Posiadanie pełnej wiedzy na ten temat nie jest jednak niezbędne dla formułowania zaleceń dotyczących zdrowego żywienia. Obecny stan wiedzy nie pozwala natomiast rekomendować uzupełniania diety w witaminy.

Trudno jednak sformułować precyzyjne zalecenia co do ilości spożywanych owoców i warzyw, trudno też sobie wyobrazić randomizowane badania kliniczne nad ich zwiększonym spożyciem. Najlepsze dostępne obecnie dowody pochodzą z badań obserwacyjnych; trwają prace nad identyfikacją substancji zawartych w owocach i warzywach, odpowiedzialnych za obserwowane działanie ochronne.

Owce i warzywa należy spożywać przy każdym posiłku i konsekwentnie zastępować nimi przekąski pomiędzy posiłkami. Stosowanie zaleceń WHO i USA „spożywaj warzywa i owoce 5 razy dziennie” (minimum 400g dziennie, tj. dwie sztuki owoców i 200g warzyw), może ograniczyć ryzyko choroby nowotworowej. Szczególnej uwagi wymaga przykład krajów Europy Środkowej i Wschodniej gdzie zmiana nawyków żywieniowych spowodowała w krótkim czasie pozytywny efekt w postaci redukcji współczynników umieralności z powodu chorób przewlekłych.

5. Jeśli pijesz alkohol, niezależnie od tego czy jest to piwo, wino czy alkohole mocne, jeśli jesteś mężczyzną - ogranicz konsumpcję do dwóch drinków dziennie, jeśli kobietą - do jednego.

Kraje UE charakteryzują się zróżnicowanym średnim spożyciem alkoholu na głowę mieszkańca oraz preferencjami co do typu napojów alkoholowych. Tradycyjnie, w zależności od preferowanych napojów alkoholowych wyróżnia się trzy grupy krajów: kraje południa, w których dominuje picie wina, kraje środkowej Europy, gdzie głównie spożywa się piwo i Kraje Północy z najczęstszym spożyciem alkoholi wysokoprocentowych, jednakże w obrębie tych grup i poszczególnych krajów istnieje znaczne zróżnicowanie i występują gwałtowne zmiany struktury spożycia napojów alkoholowych (np. narasta zjawisko nadużywania alkoholu, szczególnie wśród kobiet, w krajach północnych wzrasta spożycie wina).

Istnieją przekonujące dane epidemiologiczne pokazujące, że spożycie napojów alkoholowych zwiększa ryzyko nowotworów złośliwych jamy ustnej, gardła i krtani oraz gruczolakoraka przełyku. Wraz z ilością spożytego etanolu obserwuje się tendencję wzrostu ryzyka zachorowań, nie ma jednak jednoznacznie określonej wartości progowej, poniżej której nie obserwuje się skutków picia alkoholu.

Wprawdzie picie alkoholu zwiększa ryzyko nowotworów górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz układu oddechowego nawet u osób niepalących, picie wraz z paleniem tytoniu znacząco podwyższa ryzyko zachorowania na te nowotwory, a każdy z tych czynników potęguje działanie drugiego. W porównaniu z osobami, które nigdy nie paliły i są niepijące wskaźnik ryzyka zachorowania na te nowotwory jest u pijących alkohol nałogowych palaczy 10- i 100-krotnie wyższy. W przypadku całkowitej abstynencji alkoholowej i tytoniowej ryzyko nowotworów złośliwych jamy ustnej, gardła, krtani oraz płaskonabłonkowego raka przełyku byłoby w krajach europejskich rzeczywiście niesłychanie niskie.

Mechanizm rakotwórczego działania alkoholu prawdopodobnie polega na ułatwianiu karcynogennego działania tytoniu i przypuszczalnie innych karcynogenów, na jakie eksponowany jest górny odcinek przewodu pokarmowego i drogi oddechowe, zwłaszcza na czynniki pochodzenia pokarmowego. Nie można jednak wykluczyć bezpośredniego działania acetaldehydu, głównego metabolitu etanolu, jak również innych składników napojów alkoholowych. Przypuszczalnie ważne znaczenie ma tutaj również typowa dla osób spożywających duże ilości alkoholu dieta uboga w warzywa i owoce. Wydaje się, że nie ma różnic w zależności od tego czy alkohol spożywany jest w postaci piwa, wina, czy napojów wysokoprocentowych; głównym czynnikiem zwiększonego ryzyka jest ilość spożywanego etanolu. Jedynie kilka badań poświęconych było zmianom ryzyka zachorowania na nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego i dróg oddechowych u osób, które przestały pić alkohol. Twarde dowody pokazują, że w 10 lat po zaprzestaniu spożywania alkoholu ryzyko zachorowania na raka przełyku spada o 60%. Trudniejsze do oceny są zmiany ryzyka zachorowania na raki jamy ustnej i gardła. Zaprzestanie lub ograniczenie spożycia napojów alkoholowych, szczególnie wraz z rzuceniem palenia tytoniu stanowi priorytet w zapobieganiu nowotworom przełyku.

Spożycie alkoholu ma również silny związek z ryzykiem pierwotnego raka wątroby, jednak mechanizm tego zjawiska może głównie lub wyłącznie zależeć od rozwoju marskości wątroby, co sugeruje, że spożycie niewielkich lub umiarkowanych ilości alkoholu miałoby ograniczony wpływ na ryzyko zachorowania na raka wątroby. Ponadto pewne dane sugerują, że spożycie znacznych ilości napojów alkoholowych ma szczególnie silny związek z zachorowaniami na raka wątroby u palaczy tytoniu i u osób zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV).

W badaniach populacyjnych i w badaniach kliniczno-kotrolnych obserwowano zwiększone ryzyko zachorowania raka jelita grubego i odbytnicy, liniowo zależne od ilości spożytego alkoholu, niezależnie od typu napojów alkoholowych.

Wyniki badań epidemiologicznych w różnych populacjach zgodnie pokazują zwiększone ryzyko raka sutka w związku z konsumpcją alkoholu. Co prawda wzrost ryzyka nie jest duży (zwiększenie ryzyka o 10% na każde 10g spożytego alkoholu dziennie, osiągające plateau przy największym spożyciu), związek ten ma ogromne znaczenie ze względu na oczywisty brak wartości progowych, dużą liczbę kobiet pijących niewielkie ilości alkoholu i wysoką zachorowalność. I tak, więcej przypadków raka sutka niż innych typów nowotworów śród kobiet w Europie przypisuje się spożyciu alkoholu. Przypuszcza się, ze alkohol oddziałuje na czynniki hormonalne mające udział w powstawaniu raka sutka, jednak nie poznano jeszcze szczegółowego mechanizmu tych zależności.

Poza zwiększaniem ryzyka zachorowań na nowotwory złośliwe picie alkoholu powoduje różnego typu skutki zdrowotne i dlatego trudno jest tu sformułować uniwersalne zalecenia mające służyć poprawie zdrowia publicznego. Udowodniono, że zależność ryzyka zgonu i chorób układu sercowo-naczyniowego od ilości spożywanego alkoholu ma kształt litery „J”, tzn. pijący umiarkowane ilości alkoholu mają mniejsze ryzyko niż niepijący, natomiast przy spożyciu większych ilości alkoholu, ryzyko rośnie wraz ze wzrostem ilości alkoholu. Ponadto spożycie alkoholu jest powodem zwiększonego ryzyka wypadków komunikacyjnych i zawodowych oraz wypadków w czasie wolnym od pracy (np. podczas prowadzenia pojazdów, pracy fizycznej, czy pływania) i w całej Europie spożycie alkoholu na głowę mieszkańca ma wpływ na współczynnik umieralności z powodu wypadków. Ponadto picie alkoholu podczas ciąży wpływa niekorzystnie na rozwój płodu i jego centralnego układu nerwowego, co skutkuje później wadami rozwojowymi, zaburzeniami zachowania i funkcji poznawczych.

Z powyższych względów, wyznaczenie wartości progowej dziennej dawki spożywanego alkoholu, poniżej której zwiększone ryzyko chorób nowotworowych i innych jest kompensowane zmniejszonym ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego jest zadaniem trudnym. Każdą tego typu wartość progową modyfikuje wiek, stan ogólny i dieta, w szczególności ze względu na fakt, iż działanie korzystne wobec chorób układu sercowo-naczyniowego występuje jedynie w wieku średnim.

Reasumując, istnieją dowody, że spożywanie małych dawek alkoholu - 10 g dziennie (w przybliżeniu jest to puszka piwa, kieliszek wina lub napoju wysokoalkoholowego) wpływa na pewne podwyższenie ryzyka zachorowania na raka sutka w porównaniu do osób niepijących, natomiast zwiększone ryzyko innego typu nowotworów (takich jak raki górnego odcinka przewodu pokarmowego i dróg oddechowych, wątroby, czy jelita grubego i odbytnicy) prawdopodobnie wiąże się z nieco większym spożyciem alkoholu (ok. 20-30 g dziennie).

Wszystkie powyższe aspekty powinny być brane pod uwagę przy formułowaniu indywidualnych limitów spożycia alkoholu. Limit dzienny dla mężczyzn nie powinien przekraczać 20 g etanolu (tj. około dwóch piw, dwóch kieliszków wina lub mocnego alkoholu), a w przypadku kobiet nie powinien przekraczać 10 g.

6. Należy unikać nadmiernej ekspozycji na promienie słoneczne. Szczególnie należy chronić dzieci i młodzież. Osoby łatwo ulegające poparzeniom słonecznym muszą unikać działania promieni słonecznych przez całe życie.

Nowotwory złośliwe skóry są głównie, choć nie wyłącznie chorobą białych ludzi. Częstość zachorowań jest ponadto szczególnie wysoka w populacjach osób o jasnej karnacji, zamieszkujących miejsca o wysokiej ekspozycji na promienie ultrafioletowe (UV), jak to się dzieje w Australii. Główną środowiskową przyczyną złośliwych nowotworów skóry jest ekspozycja na światło słoneczne, a promienie UV są uznane za główny komponent spektrum promieniowania mającego związek z zachorowaniami na te nowotwory. Wydaje się jednak, że z punktu widzenia zapadalności na nowotwory złośliwe skóry można wyróżnić trzy typy ekspozycji na światło słoneczne. Ekspozycja na dawkę skumulowaną, występującą zazwyczaj u osób pracujących na wolnym powietrzu, z którą najczęściej wiąże się rak płaskonabłonkowy. Z tym samym typem nowotworów wiąże się także ekspozycja na światło słoneczne osób po przeszczepach narządów, u których z powodu immunosupresji występuje niekontrolowany wzrost wirusa ludzkiego brodawczaka (HPV). Najczęściej występującym typem nowotworu złośliwego skóry jest rak podstawnokomórkowy, jest on jednak najmniej groźny, gdyż ogranicza się do zmian miejscowych. Wydaje się, że ten typ nowotworu ma podobny do czerniaka związek etiologiczny z ekspozycją na światło słoneczne. Ryzyko czerniaka złośliwego wydaje się związane z okresowym narażeniem na promienie słoneczne, na przykład podczas opalania, czy uprawiania sportów na wolnym powietrzu. Również przebyte poparzenia słoneczne, które też można uznawać za ekspozycję okresową, były wielokrotnie opisywane jako czynnik ryzyka zachorowania na czerniaka złośliwego.

W okresie od roku 1960 do końca lat 1990 częstość zachorowań na czerniaka złośliwego podwoiła się, co przypisuje się zwiększonej ekspozycji na światło słoneczne, jaka miała miejsce w XX wieku. We wszystkich krajach europejskich nastąpił również wzrost zachorowań na płaskonabłonkowe i podstawnokomórkowe raki skóry, które co prawda są znacznie łagodniejsze niż czerniak złośliwy, ale stanowią 95% wszystkich nowotworów złośliwych skóry, a ich leczenie wiąże się z dużymi kosztami, obciążającymi i chorych i ubezpieczenia społeczne.

Mieszkańcom Europy należałoby więc zalecać ograniczanie ekspozycji na promieniowanie słoneczne, w celu zmniejszenia całkowitej ekspozycji w ciągu całego życia oraz w szczególności dla uniknięcia nadmiernej ekspozycji, a zwłaszcza poparzeń.

Jednak najsilniejszym fenotypowym czynnikiem ryzyka zachorowania na czerniaka złośliwego jest obecność dużej liczby znamion barwnikowych na skórze. Badania na bliźniakach wykazały jednoznacznie, że liczba znamion jest przede wszystkim uwarunkowana genetycznie, a narażenie na promienie słoneczne ma udział dodatkowy. Znamiona te mają zazwyczaj wygląd typowy, jednak niekiedy niektóre z nich są atypowe - mają średnicę powyżej 5 mm, niejednolity kolor i nieregularny kształt. Fenotyp taki określa się jako zespół znamion atypowych (Atypical Mole Syndrome, AMS). AMS występuje u około 2% mieszkańców Europy Północnej i jest związany z 10-krotnie wyższym ryzykiem czerniaka złośliwego. Dlatego też zalecenia ochrony przed działaniem promieni słonecznych powinny w szczególności być adresowane do tej części populacji. Wśród krewnych niektórych osób z AMS występują zachorowania na czerniaka złośliwego, a silny, dodatni wywiad rodzinny (co najmniej trzy przypadki zachorowań wśród krewnych) jest najsilniejszym z wszystkich wskaźnikiem ryzyka. Członkowie tych rodzin powinni unikać słońca i być pod stałą opieką dermatologa.

Najlepszym zabezpieczeniem przed letnim słońcem jest pozostawanie poza jego zasięgiem, jednak, aby bezpieczniej korzystać z przebywania na świeżym powietrzu, należy chronić się przed słońcem w godzinach od 11 rano do 3 po południu, gdyż są to godziny największego narażenia na promieniowanie UV. Dlatego też, szczególnie jeśli chodzi o dzieci, zajęcia na wolnym powietrzu powinny być planowane na inną porę. Zaleca się przebywanie w cieniu i ochronę przed słońcem przez odpowiednie ubranie. Grubo tkana bawełna jest dobrym zabezpieczeniem przed słońcem. Ponadto przemysł ubraniowy stale proponuje nowe ubrania zabezpieczające przed promieniami UV, szczególnie przydatne, kiedy nie można schronić się przed słońcem.

Poparzeniom skóry w miejscach takich jak twarz i uszy można zapobiec stosując filtry przeciwsłoneczne. Mogą one chronić przed rakiem płaskonabłonkowym, nie ma jednak jeszcze wystarczających dowodów, że mają one działanie zapobiegawcze przed rakiem podstawnokomórkowym i czerniakiem złośliwym. Jest jednak niezmiernie ważne, aby stosując filtry unikać dłuższej ekspozycji na promienie słoneczne, mogącej zwiększać ryzyko czerniaka złośliwego. Istnieją bowiem dowody, że przy stosowaniu filtrów o wyższych współczynnikach zabezpieczających czas przebywania na słońcu jest wydłużany. Należy z rozwagą dobierać odpowiednie filtry o odpowiednich własnościach. Odradza się korzystanie z łóżek opalających, gdyż urządzenia te emitują promieniowanie zbliżone do tego, które uważa się za odpowiedzialne za zwiększone ryzyko zachorowań na czerniaka złośliwego.

7. Ściśle stosuj przepisy regulujące postępowanie zapobiegające ekspozycji na karcynogeny. Przestrzegaj zaleceń krajowych ośrodków ochrony radiologicznej.

Zapobieganie ekspozycji na karcynogeny zawodowe i środowiskowe, możliwe obecnie dzięki identyfikacji dużej liczby substancji rakotwórczych, zarówno naturalnych jak i produkowanych przez człowieka, doprowadziło do znaczącego zmniejszenia liczby zachorowań na nowotwory złośliwe. Zalecenia „Kodeksu” są w tym zakresie adresowane do trzech grup mających wpływ na zapobieganie ekspozycji na substancje rakotwórcze: (1) do osób, które zajmują się formułowaniem aktualnych i przejrzystych instrukcji, głównie prawodawców i innych osób odpowiedzialnych za uwzględnienie wniosków z opracowań naukowych w prawie UE i kontrolę przestrzegania tych regulacji, (2) do tych, którzy powinni przestrzegać przepisów i instrukcji, aby chronić zdrowie innych, np. do kadry kierowniczej, inspektorów BHP czy lekarzy zakładowych, oraz (3) do obywateli, którzy, ze względu na zdrowie swoje i innych, powinni zwracać uwagę na występowanie rakotwórczych zanieczyszczeń w środowisku oraz stosować się do instrukcji i przepisów mających na celu zmniejszenie lub zniesienie ekspozycji na karcynogeny. Punkt (3) odnosi się do takich okoliczności jak ograniczenia ruchu w miastach, zakazy palenia tytoniu, stosowanie środków ochrony osobistej i przestrzeganie zatwierdzonych procedur w miejscu pracy. Przestrzeganie przyjętych zasad jest szczególnie ważne w środowisku pracy, gdzie zawartość karcynogenów może być wyższa niż przeciętnie w otoczeniu. Kontrolowanie występowania czynników rakotwórczych i poziomu ekspozycji na karcynogeny zawodowe i środowiskowe poprzez działania na poziomie populacyjnym odegrało historycznie większą rolę w zapobieganiu zachorowaniom na nowotwory złośliwe niż indywidualne środki zapobiegawcze.

Wśród nowotworów złośliwych najczęściej związanych z ekspozycją zawodową są: raki płuca i pęcherza moczowego, międzybłoniak złośliwy, naczyniomięsak wątroby, nowotwory złośliwe nosa i jamy nosa oraz skóry (inne niż czerniak złośliwy). Nieco słabiej udokumentowano związek wielu innych nowotworów z zawodową ekspozycją na karcynogeny. Są to nowotwory złośliwe jamy ustnej, nosogardła, przełyku, żołądka, jelita grubego i odbytnicy, trzustki, sutka, jądra, nerki, stercza, mózgu, kości oraz mięsaki tkanek miękkich, chłoniaki i szpiczak mnogi. Międzynarodowa Agencja Badań nad Nowotworami (International Agency for Research on Cancer, IARC, z siedzibą w Lyonie) przeanalizowała większość karcynogenów zawodowych lub substancji podejrzewanych o takie działanie i zaklasyfikowała 29 czynników chemicznych lub fizycznych oraz grup czynników lub mieszanin występujących przede wszystkim w środowisku pracy do grupy karcynogenów (Grupa 1 w klasyfikacji IARC). Do tej samej grupy zaliczono 13 procesów produkcyjnych (np. procesy w przemyśle gumowym) i zawodów (np. malarze). W krajach UE produkcja i stosowanie niektórych z tych substancji zostało zarzucone i przypisuje się im jedynie znaczenie historyczne (np. gaz musztardowy, 2-naftyloamina), a niektóre z działów przemysłu, uznane za obciążone wysokim ryzykiem przestały działać (np. wydobycie rud uranu w kopalniach „Wismut”, związane z ekspozycją na promieniowanie jonizujące). Narażenie na inne karcynogeny, takie jak metale i dioksyny ciągle jeszcze jest powszechne.

Trzydzieści pięć czynników i procesów produkcyjnych zostało uznanych za prawdopodobnie rakotwórcze (Grupa 2A w klasyfikacji IARC). Wiele z tych czynników jest ciągle w powszechnym użyciu, np. 1,3-butadien i formaldehyd. W przypadku ponad 200 czynników, grup czynników lub sposobów ekspozycji stwierdzono, że mogą być szkodliwe dla człowieka (Grupa 2B) głównie na podstawie wyników badań ich rakotwórczego działania na zwierzętach. Szacuje się, że na początku lat 90. ubiegłego stulecia około 32 miliony robotników (23% zatrudnionych robotników) w UE było narażonych na działanie czynników rakotwórczych w dawkach przekraczających wartości tła. Najczęstszymi ekspozycjami zawodowymi są: promieniowanie słoneczne, bierne wdychanie dymu tytoniowego, krzem krystaliczny, gazy spalinowe z silników Diesla, radon, pył drzewny, benzen, azbest, formaldehyd, policykliczne węglowodory aromatyczne, związki chromu VI, kadmu i niklu.

Intensywne działania zapobiegawcze podemowane w miejscach pracy w ostatnich dziesięcioleciach zaowocowały obniżeniem zapadalności na nowotwory związane z ekspozycją na kancerogeny zawodowe. Przykładem może być dobrze udokumentowany spadek zachorowalności na raka pęcherza w związku z zarzuceniem stosowania naftyloaminy w przemyśle chemicznym i gumowym. Jednak opóźnienia w podejmowaniu środków zapobiegawczych oraz długi okres latencji w rozwoju nowotworów spowoduje w nadchodzących latach ciągły wzrost liczby niektórych nowotworów wywołanych przez kancerogeny środowiska pracy. W ciągu kolejnych 10-20 lat w UE spodziewany jest wzrost liczby zachorowań na międzybłoniaka złośliwego wywołanego stosowanym w przeszłości azbestem, pomimo, że używanie azbestu zostało zarzucone w niektórych krajach UE jeszcze na początku lat 90. Odsetek nowotworów złośliwych, które można by uznać za choroby zawodowe, a więc choroby, którym można by całkowicie lub częściowo zapobiec poprzez kontrolę ekspozycji na substancje rakotwórcze, jest trudny do wiarygodnej oceny. Szacuje się, że 5% nowotworów można przypisać karcynogenom zawodowym. Odsetek ten zależy od zmienności ekspozycji, w zależności od położenia geograficznego, płci, statusu społeczno-ekonomicznego oraz badanego okresu czasu, a także od równoległego narażenia na inne czynniki rakotwórcze, w szczególności na dym tytoniowy. Ponadto działanie niektórych karcynogenów zawodowych, np. amin aromatycznych czy policyklicznych węglowodorów aromatycznych, zależy od czynników genetycznych, takich jak polimorfizm genów NAT2 czy GSTM1. Jednak ponieważ polimorfizmy te występują dość równomiernie w populacjach UE, ich wpływ na zróżnicowanie odsetka zachorowań na nowotwory zawodowe w obrębie UE nie ma znaczenia.

Ze ekspozycję środowiskową na czynniki rakotwórcze uznaje się ekspozycję całej populacji, na którą pojedyncza osoba nie ma bezpośredniego wpływu. Mowa tu o zanieczyszczeniach powietrza i wody pitnej, biernym paleniu, promieniowaniu radonu zawartego w budynkach, promieniowaniu słonecznym, substancjach chemicznych emitowanych przez przemysł, skażeniach pożywienia np. śladami pestycydów, dioksynami i estrogenami środowiskowymi i innych. Ekspozycja może mieć zasięg szeroki, jak w przypadku skażenia powietrza lub ograniczony, jak w przypadku populacji zamieszkujących w pobliżu zakładów przemysłowych emitujących zanieczyszczenia. Istnieje związek pomiędzy tego typu ekspozycją a wieloma typami nowotworów, w tym rakami płuca i pęcherza moczowego, białaczkami oraz nowotworami złośliwymi skóry. Oddziaływanie wielu czynników środowiskowych jak np. arsenu w wodzie pitnej nie było oceniane, jednak na ekspozycję na arsen narażone są jedynie ograniczone grupy ludzi. W wielu badaniach wykazano związek skażenia powietrza czynnikami takimi jak pyły z niewielkim wzrostem zachorowań na raka płuc, nawet przy niskim już obecnie poziomie ekspozycji w miastach. Badania ekspozycji na inne, szeroko rozpowszechnione czynniki, jak na przykład zawarte w wodzie pitnej uboczne produkty procesu odkażania, nie doprowadziły jak dotychczas do jednoznacznych wniosków. Chociaż czynniki środowiskowe, na jakie przez długi okres czasu narażona jest liczna grupa osób, takie jak bierne palenie, czy skażenie powietrza, powodują jedynie niewielki wzrost względnego ryzyka zachorowania na niektóre nowotwory złośliwe, mogą one być powodem kilku tysięcy zachorowań w UE rocznie.

Bardzo ważne jest, aby każdy potencjalny czynnik ryzyka został zbadany pod kątem charakteru, stopnia zagrożenia i czasu jego trwania. Pozwoli to określić, jakie środki należy przedsięwziąć, aby zapobiec ekspozycji lub ją ograniczyć.

W trakcie tych działań dobór odpowiednich procedur i metod ma ogromne znaczenie. Instrukcje, według których należy postępować, mogą mieć charakter ilościowych, kontrolnych zakresów ekspozycji ustalonych doświadczalnie lub za pomocą formalnych procedur, co jednak nadal nie jest satysfakcjonujące. Określenie ilościowych kontrolnych granic ekspozycji zarówno w środowisku ogólnym jak i w środowisku pracy łączy bowiem dwa elementy: ilościowy szacunek ryzyka związanego z określonym poziomem ekspozycji oraz poziom ryzyka „społecznie akceptowanego” przy uwzględnieniu możliwości technicznych, kosztów ludzkich i ekonomicznych dla różnych granic kontroli.

Promieniowanie jonizujące i niejonizujące

Promieniowanie jonizujące w wysokich dawkach wywołuje u ludzi nowotwory złośliwe, a edynie kilku typów nowotworów nigdy nie wiązano z promieniowaniem jonizującym. Jest to zjawisko znane od dziesięcioleci, a wiedzę na ten temat podsumowano w wielu znakomitych pracach przeglądowych. IARC niedawno zaliczyła promienie Roentgena, promienie oraz neutrony do ludzkich karcynogenów (Grupa 1), bez względu na sposób uwalniania energii i przenikliwość różnych typów promieniowania jonizującego. Wysokie dawki energii mogą prowadzić do uszkodzeń komórki i DNA, a następnie do śmierci komórki, natomiast energia w małych dawkach może wywoływać mutacje zwiększające ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych. Międzynarodowa Komisja Ochrony Radiologicznej (International Commission on Radiological Protection, ICRP), w oparciu o dostępne w piśmiennictwie dane naukowe wydaje zalecenia dotyczące ochrony radiologicznej.

Promieniowanie jonizujące w wysokich dawkach stosowane jest w medycynie, w leczeniu nowotworów złośliwych. Ten typ ekspozycji wykracza obecnie poza zakres opracowania „Europejskiego kodeksu walki z nowotworami złośliwymi”. Jednakże wiele dowodów oddziaływania promieniowania jonizującego u ludzi uzyskano właśnie dzięki zastosowaniu promieniowania w medycynie oraz na podstawie obserwacji ludzi, którzy przeżyli wybuch bomby atomowej w Hiroshimie i Nagasaki. Głównym źródłem promieniowania, oddziałującego na populację ludzką jest naturalne tło radiacyjne, zarówno ziemskie jak i kosmiczne, podczas gdy źródła promieniowania stworzone przez człowieka, takie jak próbne wybuchy nuklearne w atmosferze, katastrofy elektrowni jądrowych (np. Czernobyl) i produkcja energii atomowej, będące przedmiotem największej troski społecznej, są źródłem jedynie bardzo niewielkiej ekspozycji.

Komitet Naukowy ONZ ds. Skutków Promieniowania Jądrowego (United Nations Scientific Commitee on the Effects of Atomic Radiation, UNSCEAR) szacuje, że ryzyko populacyjne zgonu z powodu nowotworu złośliwego po ekspozycji na ostrą dawkę 1000mSv wynosi około 9% dla mężczyzn i 13% dla kobiet. W przypadku ekspozycji wydłużonych w czasie, ryzyko to spada o 50%. Średnia światowa roczna dawka skuteczna wynosi 2,4mSv. Według szacunków brytyjskiego Państwowego Zespołu ds. Ochrony Radiologicznej (National Radiological Protection Board, NRPB) łączna ekspozycja populacji na wszystkie źródła promieniowania jonizujacego w ciągu całego życia odpowiada za 1% wszystkich zgonów z powodu nowotworów złośliwych w Wielkiej Brytanii (http://www.nrpb.org/radiation_topics/risks/cancer_risk.htm, 22 Listopada 2002), z czego jedynie 1% można przypisać niewielkim dawkom promieniowania ze źródeł stworzonych przez człowieka.

Dla celów opracowania „Europejskiego kodeksu walki z nowotworami złośliwymi” uwzględniono jedynie możliwe skutki naturalnego tła promieniowania, tzn. promieniowania ziemi (w związku z uwalnianiem promieniotwórczego radonu) i promieniowania kosmicznego, gdyż ekspozycję na oba te typy promieniowania można kontrolować. Poza tym oceniamy ryzyko zachorowania związane z katastrofą w Czernobylu oraz ryzyko wśród osób pracujących ze źródłami energii jądrowej i osób mieszkających w pobliżu obiektów przemysłu związanego z energią jądrową. Promieniowanie związane z diagnostyką ma znaczenie w grupach poddawanych badaniom, niezależnie od tego, czy jest to badanie przesiewowe u zdrowych ludzi takie jak mammografia czy tomografia komputerowa (CT) w związku z podejrzeniem raka płuca lub chorób tarczycy. Dawka promieniowania otrzymywana podczas badań w kierunku raka płuca za pomocą CT o niskich dawkach promieniowania wynosi od 0,2 do 1 mSv. Uwzględniając 5% czynnik ryzyka na 1Sv (ICRP 60) powodowałoby to 1 do 5 zgonów na 100 000 badań z powodu nowotworu złośliwego indukowanego promieniowaniem. W mammograficznych badaniach przesiewowych w kierunku raka sutka typowa, średnia dawka zaabsorbowana przez gruczoł sutkowy wynosi 3 mGy. W badaniach szwedzkich stwierdzono, że wśród kobiet w wieku 50-69 lat dzięki przesiewowym badaniom mammograficznym zmniejszenie umieralności z powodu raka sutka wynosi 25%, co oznacza uratowanie 560 osób. Natomiast otrzymana dawka promieniowania będzie na 100 000 badań przyczyną 1 do 5 zgonów z powodu raka sutka. Chociaż łączna dawka promieniowania, jaką otrzymuje populacja w związku z badaniami diagnostycznymi jest niewielka w porównaniu do tła, aby unikać zbędnych ekspozycji powinno się przeprowadzać analizę korzyści.

Możliwość rakotwórczego oddziaływania promieniowania niejonizującego pochodzącego ze źródeł takich jak linie wysokiego napięcia, urządzenia elektryczne, telefony komórkowe i promieniowanie słoneczne budzi niepokój opinii publicznej. Międzynarodowa Komisja ds. Ochrony przed Promieniowaniem Niejonizującym (International Commission on Non-ionising Radiation Protection, ICNIRP) wydaje zalecenia ograniczające ekspozycję, a niemiecki Stralenschutzkommission i brytyjski NRPB opublikowały ostatnio opracowania przeglądowe, zawierające ocenę ryzyka oddziaływania tego promieniowania. Dane na temat wpływu linii wysokiego napięcia i telefonów komórkowych omówiono w niniejszej części, natomiast skutki promieniowania słonecznego zostały omówione oddzielnie.

Radon a nowotwory złośliwe. Radon-222 jest naturalnie występującym gazem szlachetnym, który powstaje w wyniku rozpadu uranu w skorupie ziemskiej. Wdychanie powietrza zawierającego cząstki radonu i produktów jego rozpadu skutkuje ekspozycją komórek nabłonka dróg oddechowych i innych komórek na promieniowanie jonizujące, głównie cząstek . Badania wskazują, że radon odpowiada za średnią roczną dawkę promieniowania 1,15 mSv na całym świecie, czyli za prawie połowę dawki skutecznej emitowanej z wszystkich źródeł. Poziom ekspozycji na radon jest bardzo zróżnicowany i szereg populacji narażonych jest na dawki o rząd wielkości wyższe niż średnia dla pozostałych populacji. Największe narażenie na promieniowanie emitowane przez radon występuje w pomieszczeniach zamkniętych, szczególnie w domach mieszkalnych, gdzie jego głównym źródłem jest gleba, jednak niekiedy również materiały budowlane. Innym źródłem radonu może być woda.

Badania na górnikach zawodowo narażonych na wysokie stężenia radonu w powietrzu dostarczyły przekonujących dowodów, że radon wywołuje raka płuca. Ekstrapolacja danych z tych badań pozwala stwierdzić, że radon jest drugą po paleniu papierosów najważniejszą przyczyną zachorowania na raka płuca w ogólnej populacji oraz, że większość spowodowanych radonem raków płuca występuje u palaczy lub byłych palaczy. Wnioski te potwierdzają wyniki uzyskane bezpośrednio, tj. w badaniach nad ryzykiem zachorowania na raka płuca u osób narażonych na radon w budynkach mieszkalnych. Powyższe wyniki pośrednie i bezpośrednie sugerują również, że wysokie stężenia radonu nie stanowią rzeczywistego ryzyka zachorowania na inne nowotwory niż rak płuca.

Budując nowy dom można zazwyczaj kosztem niewielkich nakładów zabezpieczyć wnętrze przed nadmiernym stężeniem radonu. W budynkach istniejących ograniczenie wnikania radonu jest na ogół również możliwe. Zabezpieczenie przed radonem będzie przynosić największe skutki zdrowotne szczególnie u osób palących.

Promieniowanie kosmiczne a nowotwory złośliwe. Ostatnio prowadzonych było szereg badań epidemiologicznych nad zapadalnością i umieralnością na choroby nowotworowe wśród członków załóg samolotów. Starano się również oszacować i zmierzyć dawki promieniowania kosmicznego na wysokościach, na których latają samoloty odrzutowe. Z tych ostatnich wynika, że typowa, roczna dawka, na jaką narażony jest pilot samolotów pasażerskich wynosi 3 do 6 mSv. Pilot, który w lotach polarnych na wysokości 10 km i wyżej wylata 600 godzin rocznie, otrzymuje dawkę szacunkowo do 9 mSv. Szczegółowa analiza indywidualnej historii lotów wykazała, że dla każdego z pilotów skumulowana ekspozycja w ciągu całego życia wyniosła poniżej 100 mSv. Wyniki badań śmiertelności i zapadalności są jak dotąd niekonkluzywne, choć w większości grup parametry te nie były wyższe niż w populacji ogólnej. W odniesieniu do niektórych lokalizacji nowotworów obserwowano zwiększony lub zmniejszony standaryzowany wskaźnik umieralności lub zapadalności, jednak nie stwierdzono ewidentnych wzorów zależności. Ryzyko zachorowania na białaczki nie było podwyższone, z wyjątkiem wyników badań duńskich, przeprowadzonych na małej grupie 14 pilotów. Bardziej powtarzalnym wynikiem jest obserwowane zwiększenie ryzyka zachorowań na raka sutka, nowotworu także związanego z promieniowaniem. Rola czynników ryzyka innych niż promieniowanie, takich jak późny pierwszy poród i mała liczba porodów, nie w pełni były uwzględniane w analizie tych wyników. Innym powtarzającym się wynikiem jest wzrost zapadalności na raka skóry i czerniaka złośliwego. Jednak odpowiedź na pytanie, czy występują jakieś związki z ich sposobem spędzania wolnego czasu i/lub czynnikami zawodowymi wymaga dalszych badań.

Przeważająca większość danych nie wskazuje, aby by promieniowanie kosmiczne miało w sposób znaczący niekorzystnie wpływać na zdrowie w kontekście zagrożenia nowotworwmi złośliwymi, a obecne przepisy dotyczące załóg samolotów w sposób wystarczający zabezpieczają tę grupę zawodową przed narażeniem na promieniowanie. Bardzo nieliczni pasażerowie mogą wchłonąć dawki promieniowania kosmicznego zbliżone do tych, na jakie eksponowana jest załoga, dlatego też nie ma potrzeby podejmowania w tym względzie szczególnych środków ostrożności.

Radioaktywny izotop jodu a rak tarczycy. Promieniowanie jonizujące jest jedyną ostatecznie ustaloną przyczyną raka tarczycy jednak tylko niewielki odsetek tych nowotworów można przypisać jego oddziaływaniu. Gruczoł tarczycy, ze względu na swoje powierzchniowe położenie, wysoki stopień utlenowania oraz wysoki wskaźnik wymiany komórek, jest szczególnie podatny na działanie promieniowania jonizującego. Analiza zbiorcza wyników siedmiu badań wykazała, że raka tarczycy indukuje nawet krótkotrwałe działanie niskich dawek promieniowania gamma w dzieciństwie, natomiast rzadko rozwija się on na skutek ekspozycji w okresie życia dorosłego. Wyniki badań osób, które przeżyły wybuchy bomb atomowych potwierdzają duże znaczenie wieku w momencie ekspozycji, przy czym zwiększonego ryzyka nie obserwuje się, jeśli ekspozycja nastąpiła po 20 roku życia. W czasie pierwszych 14 lat po awarii elektrowni w Czernobylu, w trzech najbardziej skażonych krajach stwierdzono około 1800 zachorowań na raka tarczycy wśród dzieci poniżej 15 roku życia, podczas gdy wcześniej na tych samych obszarach odnotowywano 3-4 zachorowania wśród dzieci rocznie. U dorosłych nie stwierdzono wzrostu zachorowalności na raka tarczycy po katastrofie w Czernobylu.

Główne obawy w związku z wykorzystaniem promieniowania jonizującego w medycynie wiążą się z możliwością wywołania raka tarczycy na skutek badań lub leczenia tarczycy z użyciem radioaktywnego izotopu jodu. Obecnie liczba badań tarczycy z użyciem radioizotopu jodu wynosi pięć na 1000 mieszkańców krajów zachodu. Chorzy leczeni ¹³¹I z powodu nadzczynności tarczycy to prawie wyłącznie dorośli i w tej grupie nie zaobserwowano podwyższonego ryzyka zachorowania na raka tarczycy. Jest również możliwe, że dawki 100-300 Gy pochłaniane przez gruczoł tarczycy powodują śmierć komórek, a nie transformację nowotworową.

Pracownicy zakładów energii jądrowej. Wiele badań nad zachorowalnością na nowotwory przeprowadzono w grupach pracowników przemysłu jądrowego. Na ogół narażenia mieściły się w granicach określonych międzynarodowymi normami. Natomiast pracownicy elektrowni atomowej w miejscowości Majak w Rosji otrzymywali w dłuższym okresie czasu wysokie dawki promieniowania i w tej grupie stwierdzono podwyższone, choć niezbyt dokładnie określone liczbowo, ryzyko zachorowania na wiele różnych typów nowotworów. Niektóre z wyników badań pracowników elektrowni jądrowych mają ograniczoną wartość ze względu na stosunkowo małą liczebność grup i/lub krótki okres obserwacji. Wśród większych badań znalazła się łączna analiza ok. 95000 pracowników z Kanady, Stanów Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii oraz populacja ponad 100000 pracowników zakładów energii jądrowej w Japonii (w tej grupie okres obserwacji był jednak krótki) i Wielkiej Brytanii. W większości analiz uwzględniano jedynie umieralność. Wyniki poszczególnych badań nieco się różniły, co być może wynikało z małej dokładności statystycznej. Jednak umieralność często była niższa niż w ogólnej populacji, przypuszczalnie w związku z selekcją pracowników przy przyjmowaniu do pracy i przedłużaniu zatrudnienia. Szerzej zakrojone badania ujawniły tendencję do zwiększonego ryzyka zachorowań na białaczki wraz ze wzrostem narażenia, mniej danych natomiast wskazywałoby na zależne od dawki zwiększenie ryzyka zachorowań na nowotwory lite. Jednakże w ocenie tych tendencji przyjęto względnie szerokie przedziały ufności, którymi objęto wartości ryzyka ekstrapolowane z danych uzyskanych w badaniach nad osobami, które przeżyły wybuchy bomb atomowych w Japonii, jak również całą gamę wartości wyższych i niższych. Dokładniejszych danych dostarczą obecnie prowadzone międzynarodowe badania ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe wśród pracowników przemysłu jądrowego.

Obecne wyniki badań nie wskazują na konieczność zmian zasad ochrony pracowników przemysłu jądrowego przed promieniowaniem.

Populacje zamieszkujące tereny w pobliżu obiektów nuklearnych. W ostatnich latach przeprowadzono wiele badań nad zachorowalnością na nowotwory złośliwe w populacjach zamieszkałych w pobliżu obiektów przemysłu jądrowego, głównie w Europie zachodniej i w Ameryce Północnej. Mieszkańcy tych rejonów otrzymali znacznie mniejsze dawki promieniowania niż mieszkańcy okolic rzeki Tiecza w Rosji, w okresie wypuszczania do niej ciekłych odpadów radioaktywnych z kombinatu atomowego Majak. W populacji tych ostatnich stwierdzono zwiększoną zapadalność na nowotwory złośliwe, choć trudno jest zjawisko to opisać ilościowo.

Wydaje się, że wokół obiektów nuklearnych w zasadzie nie występuje zwiększone ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe wśród dorosłych. W niektórych badaniach wskazywano na zwiększoną zachorowalność na nowotwory złośliwe wśród dzieci, w tym szczególnie na białaczki. Najwyraźniej zaznaczony wzrost zachorowalności zanotowano w okolicach zakładów przeytwarzania odpadów radioaktywnych w Sellafield i Dounereay w Wielkiej Brytanii, oraz, w mniejszym stopniu, w La Hague we Francji. Interpretację tych wyników utrudniała mała liczebność grup oraz stosowany często ekologiczny (korelacyjny) model badawczy. Ocena dawek promieniowania, na jakie narażeni są mieszkańcy okolic obiektów nuklearnych, nie wskazuje na odpady promieniotwórcze jako przyczynę zwiększonego ryzyka białaczek dziecięcych. Badania kliniczno-kontrolne zazwyczaj nie pokazują wyraźnych związków pomiędzy zachorowalnością a określonymi zachowaniami, które mogłyby warunkować większe narażenie. Badanie kliniczno-kontrolne okolic Sellafield sugerował związek pomiędzy białaczką dziecięcą a ekspozycją zawodową ojca przed poczęciem dziecka. Nie zostało to jednak potwierdzone w większych badaniach w innych miejscach i wynik mógł być przypadkowy. Możliwym wyjaśnieniem podwyższonych współczynników zachorowalności na nowotwory złośliwe w tych rejonach mogłoby być mieszanie się populacji, nie wiadomo jednak, czy w ten sposób można by uzasadnić wzrost wszystkich współczynników ryzyka.

Obecnie, poza istniejącymi zasadami ogólnymi dotyczącymi ekspozycji ludności na promieniowanie, nie ma żadnych szczególnych zaleceń dla osób mieszkających w sąsiedztwie obiektów nuklearnych. Niemniej jednak na tych terenach niezbędne jest ciągłe monitorowanie poziomu radioaktywności oraz zachorowań na nowotwory złośliwe.

Linie energetyczne a nowotwory złośliwe. Linie energetyczne wytwarzają pole elektromagnetyczne o bardzo niskiej częstotliwości, w zakresie 50-60 Hz. Pole elektryczne nie przenika do pomieszczeń zamkniętych, natomiast pola magnetyczne w odległości do około 50 m od linii energetycznej, zależnie od napięcia i konfiguracji linii przesyłowych, przenikają przez większość materiałów i są źródłem dodatkowej ekspozycji, przewyższającej tło magnetyczne (około 0,1T). Wpływ takiego niejonizującego typu promieniowania na zdrowie człowieka oceniano w badaniach epidemiologicznych przez ostatnie ponad dwadzieścia lat.

Pierwsze doniesienie na temat związku między nowotworami u dzieci a ekspozycją na pole wytwarzane przez linie energetyczne opublikowano w 1979 roku. Od tamtego czasu ukazały się sprawozdania z przynajmniej 24 badań poświęconych temu zagadnieniu. W dwóch opublikowanych ostatnio meta-analizach wykazano znaczący, od 1,7 do 2-krotny wzrost zachorowań na białaczkę wieku dziecięcego w wyjątkowo rzadko spotykanych polach magnetycznych: powyżej 0,3 lub 0,4 μT. Wzrost ten może częściowo wynikać z doboru chorych i nieobiektywnego opracowania; wiarygodny mechanizm biologiczny wyjaśniający to zjawisko nie jest znany.

Na podstawie badań na dużych grupach chorych na nowotwory złośliwe wydaje się, że nie ma zwiększonego ryzyka zachorowań na nowotwory złośliwe wśród dorosłych zamieszkujących w pobliżu linii energetycznych, jednak niektóre badania narażeń zawodowych sugerują możliwy związek pomiędzy zachorowaniami na niektóre nowotwory a ekspozycją na pola magnetyczne o niskiej częstotliwości.

Pola magnetyczne o niskiej częstotliwości zostały zaklasyfikowane przez IARC do grupy czynników o możliwym działaniu rakotwórczym dla ludzi (Grupa 2B), natomiast pola elektryczne o niskiej częstotliwości uznano za nierakotwórcze (Grupa 3).Klasyfikacja ta uwzględnia jedynie prawdopodobny związek, nie bierze natomiast pod uwagę nasilenia ryzyka wobec poszczególnych osób, ani też ryzyka poszczególnych populacji

Wyniki badań epidemiologicznych sugerują, że oddziaływanie pola magnetycznego, jeśli występuje, zauważalne jest w sytuacji względnie wysokich i nietypowych ekspozycji.

Telefony komórkowe a nowotwory złośliwe. Sposób korzystania z telefonów komórkowych i związane z tym możliwe negatywne skutki dla zdrowia budzą duże zainteresowanie. Wobec lawinowego wzrostu użytkowania telefonów komórkowych, opisy przypadków w prasie i doniesienia na temat możliwej stymulacji rozwoju nowotworów na skutek termicznego i magnetycznego oddziaływania telefonów komórkowych budzą powszechny niepokój. Telefony komórkowe, podobnie jak radary, kuchenki mikrofalowe i kable elektryczne, emitują promieniowanie zaliczane do niejonizującego. Sygnały emitowane przez te urządzenia mają częstotliwość fal radiowych, od 450 do 2200 MHz, to znaczy w zakresie mikrofal spektrum elektromagnetycznego.

Obszerny przegląd badań epidemiologicznych autorstwa Boice'a i MacLaughlina opublikowany został ostatnio przez Szwedzki Urząd Ochrony Radiologicznej (Statens strålskyddsinstitut, SSI). Na podstawie dziewięciu wiodących badań (2 badania populacyjne nad nowotworami złośliwymi, 3 szpitalne badania kliniczno-kontrolne, 1 badanie kliniczno-kontrolne zachorowalności w populacji ogólnej i 2 badania kliniczno-kontrolne chorobowości) stwierdzili oni, że nie ma znaczącego związku pomiędzy guzami mózgu a użytkowaniem telefonów komórkowych, niezależnie od czasu używania i typu telefonu (cyfrowe i analogowe) oraz morfologii guza lub jego umiejscowienia. Jednak okres obserwacji był krótki, a nawet jeśli współczynniki ryzyka przypuszczalnie przekroczą 1,3, należy tę ekspozycję monitorować, aby wykluczyć jakiekolwiek późne następstwa. Z drugiej strony, żaden biologiczny mechanizm nie przemawia za możliwym związkiem przyczynowo-skutkowym, a badania na zwierzętach nie wskazują na żadne skutki uboczne używania telefonów komórkowych.

Stworzono programy ochrony zdrowia publicznego, dzięki którym można by zapobiegać rozwojowi nowotworów lub zwiększać prawdopodobieństwo wyleczenia

Ważnym czynnikiem obniżającym umieralność z powodu nowotworów złośliwych jest wczesne wykrywanie, niezależnie od tego, czy jest ono skutkiem indywidualnych działań chorego, czy jego uczestnictwa w programach ochrony zdrowia. Istotna jest świadomość różnorodnych, łatwo rozpoznawalnych objawów obiektywnych i subiektywnych, które mogą wskazywać na chorobę nowotworową. Nie ulega wątpliwości, że przeżycia są lepsze w przypadku nowotworów niezaawansowanych, niż zaawansowanych. A zatem im wcześniej nowotwór zostanie rozpoznany, i im wcześniej rozpocznie się leczenie, tym lepiej dla chorego. Objawów, które mogłyby sugerować chorobę nowotworową nie wolno ignorować, należy zasięgnąć porady lekarza. Wiele wysiłków włożono w badania przesiewowe w kierunku chorób nowotworowych oraz w rozwój metod wczesnego wykrywania i lepszego leczenia. W oparciu o uzyskane wyniki można sformułować określone zalecenia.

8. Kobiety po 25. roku życia powinny poddawać się badaniom przesiewowym w kierunku raka szyjki macicy. Badania te powinny być prowadzone w ramach programów zdrowotnych podlegających procedurom kontroli jakości zgodnym z zaleceniami UE w sprawie jakości w badaniach przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy.

W krajach rozwijających się rak szyjki macicy jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych i stanowi ok. 25% wszystkich nowotworów u kobiet. W krajach wysoko rozwiniętych choroba ta występuje rzadziej. W krajach Europy środkowej i wschodniej wskaźnik występowania choroby w stadium inwazyjnym wynosi 15-25 na 100000 kobiet rocznie, z poprawką na wiek (w porównaniu z populacją standardową świata). W krajach Europy północnej, przed wdrożeniem programów badań przesiewowych na szeroką skalę zapadalność wynosiła 15-30 na 100000 kobiet rocznie.

Efektywności badań przesiewowych nie oceniano w badaniach randomizowanych. Istnieją jednak wystarczające nieeksperytmentalne dowody skuteczności skryningu za pomocą oceny wymazu z szyjki macicy (PAP) wykonywanego co 3-5 lat. Dowody uzyskano w badaniach kliniczno-kontrolnych i populacyjnych (kohortowych) oraz trendów czasowych i różnic geograficznych związanych z przeprowadzanym skryningiem. Największe, wieloośrodkowe badanie koordynowane przez IARC, wykazało, że całkowite wyeliminowanie tej choroby jest celem nieosiągalnym, a negatywny wynik wymazu oznacza, że w ciągu kilku lat, z prawdopodobieństwem około 90% nie wystąpi rak szyjki macicy. Pozostaje to w zgodzie z biologią rozwoju raka szyjki macicy, bowiem w ciągu zaledwie kilku lat większość zmian przedinwazyjnych ulega przekształceniu w raka ewidentnie inwazyjnego.

Na poziome populacji skuteczność badań przesiewowych jest nieco mniejsza. W niektórych krajach nordyckich, spadek zachorowań wśród kobiet w grupach wiekowych poddawanych najbardziej intensywnym badaniom przesiewowym wynosił ok. 80%. Po wielu latach zorganizowanego skryningu, w połowie lat 80. ub. wieku całkowita zachorowalność wynosiła 5-15 na 100000 kobiet.

Badaniami przesiewowymi powinny być objęte wszystkie kobiety po 25 roku życia. Jednak u kobiet po 60 roku życia jedynie ograniczone dowody wskazują na korzyści z badań skryningowych, choć przypuszczalnie dlatego, że częstość występowania w szyjce macicy zmian o wysokiej złośliwości spada u kobiet po przekroczeniu wieku średniego. Badania przesiewowe w tej grupie wiekowej związane są z potencjalnym niebezpieczeństwem fałszywie pozytywnych wyników, skutkujących niepotrzebnymi zabiegami inwazyjnymi. U kobiet w wieku starszym, u których trzy kolejne (lub więcej), ostatnio wykonywane badania wymazów z szyjki macicy były negatywne, przerwanie badań skryningowych byłoby prawdopodobnie postępowaniem właściwym. Podobnie u kobiet po histerektomii, kiedy pozostaje część tkanki szyjki macicy, liczba danych, które mogłyby sugerować korzyści zdrowotne skryningu jest znikoma.

Zorganizowany program badań przesiewowych musi zawierać kilka zasadniczych elementów. Ważne jest określenie populacji, która ma być objęta badaniem. Jedynym sposobem skutecznego zainteresowania uczestnictwem w badaniach jest kierowanie indywidualnych zaproszeń, przy jednoczesnej akcji informacyjnej w mediach. Na poprawę frekwencji wpływa również bezpłatność badania. Nieodzowna jest stała kontrola jakości na wszystkich etapach postępowania, jak również ciągłe monitorowanie i ocena odsetka wykrywanych nowotworów złośliwych oraz wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych. Niemal maksymalną skuteczność osiąga się, organizując program skryningowy o szerokim zasięgu, który obejmuje kobiety od 25. roku życia, a badanie jest powtarzane co 3 do 5 lat do 60. roku życia. Rozszerzenie tych założeń można rozważać jedynie wówczas, jeśli badaniom zostały poddane wszystkie kobiety tej grupy, dysponuje się odpowiednimi środkami oraz oceną granicy ekonomicznej opłacalności planowanych zmian. Zasady sformułowane w Europejskich zaleceniach dotyczących jakości w badaniach przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy są w krajach Europy szeroko stosowane.

Najpoważniejszym czynnikiem ryzyka raka szyjki macicy jest przenoszone drogą płciową zakażenie określonymi szczepami HPV (Human Papilloma Virus, wirus brodawczaka ludzkiego, przyp. tłum). Nowoczesne metody wykrywania pozwoliły stwierdzić obecność DNA wirusa HPV w ponad 90% płaskonabłonkowego raka szyjki macicy i w 75-85% późnych zmian dysplastycznych szyjki macicy (cervical intraepithelial neoplasia, CIN). W związku z udziałem zakażenia HPV w rozwoju raka szyjki macicy wykrywanie tego wirusa może stanowić obiecującą metodę badań przesiewowych. W badaniu, którym objęto 2009 kobiet poddawanych rutynowemu skryningowi w Anglii i Walii, wykazano, że 44% zmian CIN rozpoznanych w stopniu II/III dawało negatywny wynik w obrazie cytologicznym i zostało wykrytych tylko dzięki testom na HPV (typu 16, 18, 31 i 33); dalsze 22% zmian dawało pozytywny wynik testu na HPV, a jedynie graniczne lub nieznaczne zmiany w obrazie cytologicznym. Niemniej jednak 25% zmian CIN stopnia II/III nie zostało wykrytych w czterech wykorzystanych testach na HPV.

Rutynowe zastosowanie testów na HPV w badaniach przesiewowych jest obecnie istotną kwestią ze względu na powszechność zakażenia wirusem HPV wśród kobiet poniżej 30 roku życia oraz szczególne zagrożenie u kobiet po 30 roku życia zakażeniem HPV trwającym wiele lat. Ocena przydatności testów HPV w badaniach przesiewowych powinna mieć znaczenie priorytetowe, gdyż w przyszłości mają one szansę stać się ważnym elementem wykrywania zmian szyjki macicy.

9. Kobiety powyżej 50. roku życia powinny poddawać się badaniom przesiewowym w kierunku raka sutka. Badania te powinny być prowadzone w ramach programów zdrowotnych podlegających procedurom kontroli jakości zgodnym z Zaleceniami UE w sprawie jakości przesiewowych badań mammograficznych.

Mammografia umożliwia wykrywanie klinicznie niewykrywalnych guzów sutka. Randomizowane badania skryningu mammograficznego wykazały jego wysoką przydatność i doprowadziły do wprowadzenia w latach 1986-1988 zorganizowanych, narodowych programów badań mammograficznych w wielu krajach. W raportach z siedmiu badań klinicznych, którymi łącznie objęto ponad pół miliona kobiet wskazano na obniżenie umieralności z powodu raka sutka w grupie kobiet poddanych badaniom przesiewowym o około 25%. Wśród kobiet obecnie poddawanych mammograficznym badaniom przesiewowym spadek umieralności wynosi ok. 1/3.

Obecnie wiele dowodów potwierdza skuteczność mammografiicznych badań przesiewowych w obniżeniu umieralności z powodu raka sutka. W przeglądzie badań szwedzkich wskaźnik ryzyka zgonu z powodu raka sutka określono na 0,71 w grupie kobiet w wieku 50-59 lat w momencie włączenia, losowo dobieranych do badań przesiewowych (95% przedziale ufności: 0,57-0,89). Wyniki uzyskane w grupie kobiet w wieku 60-69 lat były prawie identyczne.

Dobrze przygotowany i odpowiednio wdrażany program skryningu mammograficznego obejmujący całą populację powinien prowadzić do co najmniej 20% spadku umieralności z powodu raka sutka wśród kobiet po 50. roku życia.

Wartość diagnostyczna przesiewowych badań mammograficznych u kobiet w wieku poniżej 50. lat jest niejednoznaczna.

Żadne z przeprowadzonych badań nie miało wystarczającej mocy statystycznej, aby tę grupę wiekową można było poddać odrębnej analizie. Kwestia wskazań do włączenia do badań przesiewowych kobiet w wieku 40-49 lat pozostaje nadal otwarta.

Za ponad 40% lat życia utraconych z powodu raka sutka wykrytego przed 80. rokiem życia odpowiedzialne są przypadki, w których choroba ujawniła się w wieku 35-49 lat, czyli w okresie, kiedy wiele kobiet pełni ważne role społeczne.

Szwedzi podsumowali ostatnio wyniki czterech spośród swoich siedmiu badań klinicznych i stwierdzili, że 21% spadek umieralności z powodu raka sutka w wyniku przesiewowych badań mammograficznych utrzymuje się przez okres czasu, którego mediana wynosi 15,8 lat. Oprócz przygotowania powyższego podsumowania zwołano dwie grupy robocze. Grupa robocza IARC, złożona z 24 ekspertów z 11 krajów, zebrała się w Lyonie, w dniach 5-12 marca 2002. Oceniono jakość przeprowadzonych badań i stwierdzono, że skryning mammograficzny u kobiet w wieku 50-69 lat skutkuje spadkiem umieralności z powodu raka sutka oszacowanym na 35%. U kobiet w wieku 40-49 lat dowody zmniejszenia umieralności były zbyt ograniczone, aby można było na ich podstawie wyciągać wnioski. Podobnie nie ma wystarczających danych, aby zalecać samokontrolowanie piersi jako metodę skryninową.

Czterdzieści lat badań klinicznych z udziałem setek naukowców i zaangażowaniem setek tysięcy kobiet, które zechciały wziąć udział w badaniach trwających przez kilkadziesiąt lat, pozwoliło na zebranie wystarczających dowodów potwierdzających skuteczność mammograficznych badań przesiewowych w kierunku raka sutka. Obecnie badania te mogą być wdrożone do powszechnego stosowania w ramach ochrony zdrowia publicznego. Należy przekonywać lekarzy i kobiety, że jeśli dostępne są odpowiednie badania diagnostyczne i metody leczenia, uczestnictwo w zorganizowanych programach badań przesiewowych, spełniających wysokie standardy kontroli jakości przynosi korzyści. Zasady, które zostały sformułowane w Europejskich zaleceniach dotyczących jakości w mammograficznych badaniach przesiewowych w kierunku raka sutka są w krajach Europy szeroko stosowane.

Upowszechnienie przesiewowych badań mammograficznych wśród najbardziej upośledzonych warstw społecznych wymaga podjęcia szczególnych działań. Ważne jest, aby nie przeceniać korzyści z badań przesiewowych i zdawać sobie sprawę, że mammografia jest tylko jednym z elementów opieki nad chorymi kobietami. Wieloletnie doświadczenia programów funkcjonujących w Wielkiej Brytanii, Szwecji, Finlandii i Holandii ukazały wagę działań interdyscyplinarnych zespołów specjalistów w ocenie nieprawidłowości ujawnianych w badaniach mamograficznych i doprowadziły do powstania kompleksowych ośrodków leczenia chorób piersi. Ośrodki te, zatrudniające wysokiej rangi specjalistów: chirurgów, radiologów, patologów oraz wyspecjalizowane pielęgniarki, terapeutów i inny personel pomocniczy, zapewniają należytą opiekę kobietom chorym na raka sutka.

10. Kobiety i mężczyźni i po 50. roku życia powinni uczestniczyć w badaniach przesiewowych w kierunku raka jelita grubego i odbytnicy. Badania te powinny być przeprowadzane w ramach programów uwzględniających procedury kontroli jakości.

Możliwość rozpoznawania dobrze zdefiniowanych zmian przedrakowych, jakimi są polipy gruczolakowate, oraz dobre rokowania chorych zdiagnozowanych we wczesnych stadiach zaawansowania stanowią idealne przesłanki do wykonywania badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego i odbytnicy. Sprzyja temu również ogromny postęp technologii badań obrazowych i innych badań diagnostycznych, jaki dokonał się w ciągu ostatnich 25 lat. W latach 60. po raz pierwszy zastosowano testy gwajakowe na krew utajoną w kale; w połowie lat 70. wprowadzono sigmoidoskopię (wziernikowanie esicy i odbytnicy) z zastosowaniem giętkiego wziernika, która zastąpiła badanie z zastosowaniem sztywnego wziernika, wykonane pierwszy raz w roku 1870; od roku 1970 stosowana jest kolonoskopia (wziernikowanie okrężnicy).

W czterech badaniach randomizowanych oceniano skuteczność skryningu z zastosowaniem testów na krew utajoną w kale (faecal occult blood test, FOBT), wykonywanych raz i dwa razy w roku, natomiast dane dotyczące skuteczności sigmoidoskopii i kolonoskopii pochodzą obecnie jedynie z obserwacji. Badania randomizowane wskazują na przydatność stosowania FOBT. Spadek umieralności z powodu raka jelita grubego i odbytnicy oceniony w meta-analizie wyniósł ok. 16% (9 do 22%, przy przedziale ufności 95%), przy czym wśród uczestników badań przesiewowych uzyskano spadek rzędu 27% (10 do 43%, przy 95% przedziale ufności). Zaleca się wykonywanie badań kontrolnych raz na dwa lata, choć opłacalność ekonomiczną wykazano także w przypadku wykonywania tego badania raz w roku.

Sigmoidoskopia z wykorzystaniem wziernika giętkiego jest alternatywną lub uzupełniającą metodą skryningu, o skuteczności wielokrotnie potwierdzonej w badaniach obserwacyjnych. Wyższa czułość kolonoskopii w porównaniu z badaniami stolca na obecność krwi utajonej sugeruje jej większą skuteczność. Zastosowanie sigmoidoskopii jest przedmiotem dużego badania randomizowanego, którego wyniki powinny być znane w 2005 lub 2006 r.

Pomimo coraz większej liczby dowodów skuteczności badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego i odbytnicy większość mieszkańców krajów wysokorozwiniętych nie poddało się takim badaniom. Utrzymywanie się takiego stanu rzeczy oznacza utratę możliwości zapobieżenia około jednej czwartej z 138 000 zgonów z powodu raka jelita grubego i odbytnicy, jakie każdego roku odnotowuje się w krajach Unii Europejskiej. Walka z rakiem jelita grubego i odbytnicy, najczęściejwystępującym nowotworem złośliwym w UE, warta jest szczególnego wysiłku.

11. Bierz udział w programach szczepień ochronnych przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B

Około 18% nowotworów u ludzi na całym świecie przypisuje się przewlekłym infekcjom wirusowym, bakteryjnym i pasożytniczym. W UE dotyczy to 10% nowotworów, w tym przede wszystkim są to raki szyjki macicy, wątroby oraz żołądka i niektóre nowotwory limfoidalne. W ciągu ostatnich 30 lat, dzięki postępowi w zakresie metod wykrywania infekcji przewlekłych, wiedza na temat roli czynników zakaźnych w etiologii nowotworów złośliwych gwałtownie wzrosła. Wbrew wcześniejszym poglądom, leczenie przeciwbakteryjne i przeciwwirusowe oraz programy szczepień stały się istotnym środkiem w terapii przeciwnowotworowej.

Każdego roku około 25000 kobiet w UE zapada na raka szyjki macicy. W 99% materiałów z biopsji raka szyjki macicy na całym świecie znaleziono łącznie 12 szczepów HPV. W Europie, w 56% z ponad 3000 wycinków raka szyjki macicy, zidentyfikowano HPV 16, a pięć typów HPV (16, 18, 31, 33, 45) znajduje się łącznie w ponad 85% wycinków. Zakażenie tymi szczepami HPV jest kilkadziesiąt razy rzadsze w grupie kontrolnej kobiet zdrowych. Nie ma obecnie skutecznego sposobu leczenia zakażeń wirusem HPV, natomiast dostępne są wysoko czułe i swoiste testy na obecność DNA tego wirusa w komórkach szyjki macicy. Istnieją wystarczające dane, aby zalecać testy na obecność HPV wśród kobiet wykazujących zmiany graniczne i zmiany niskiego stopnia w obrazie cytologicznym. Ponadto wykonywanie testów na obecność HPV ułatwia monitorowanie chorych leczonych z powodu zmian typu CIN i, jeśli wyniki obecnie prowadzonych badań okażą się zgodne z przewidywanymi, testy te mogą stanowić interesującą alternatywę dla badań cytologicznych w badaniach przesiewowych pierwotnego raka szyjki macicy.

Badanie kliniczne przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych na grupie 1523 młodych kobiet nie zakażonych wirusem HPV 16 wykazało, że szczepionka profilaktyczna oparta na rekombinowanych białkach L1 otoczki wirusa HPV szczepu 16, jest bezpieczna, wysoce immunogenna i skutecznie zabezpieczająca przed przewlekłymi infekcjami tym typem wirusa. Poliwalentna szczepionka przeciwko najczęstszym typom HPV, zastosowana sama lub wraz z badaniami przesiewowymi, może więc zostać najbardziej skutecznym sposobem profilaktyki raka szyjki macicy w skali światowej. Szczepienia mogłyby przynieść korzyść kobietom nieuczestniczącym w programach badań przesiewowych na obszarze Unii Europejskiej, a połączenie szczepień z realizowanymi obecnie programami takich badań przyczyniłoby się do znacznych oszczędności (np. dzięki rzadszemu wykonywaniu testów skryningowych i ograniczeniu kosztów leczenia).

Każdego roku na obszarze Unii Europejskiej odnotowuje się ok. 30000 nowych przypadków raka wątroby. W ciągu ostatnich 20 lat zapadalność i umieralność z tego powodu wzrosła w populacji mężczyzn we Włoszech, Francji i w Niemczech. Przyczyną większości przypadków raka wątroby w Europie jest przewlekłe zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) oraz C (HCV). W badaniu dużej serii przypadków raka wątroby z sześciu europejskich ośrodków leczenia chorób wątroby jedynie w 29% przypadków spośród 503 stwierdzono brak markerów zakażenia HBV lub HCV.

Skuteczna szczepionka przeciwko zakażeniu HBV dostępna jest od 20 lat. Ze względu jednak na niską częstość występowania zakażenia HBV w populacji ogólnej w szeregu krajów należących do Unii Europejskiej (np. w Danii, Finlandii, Irlandii, Holandii, Szwecji i Wielkiej Brytanii) szczepienia dzieci przeciwko HBV nie są tam rutynowym zabiegiem (http://www.who.int), a w innych państwach (np. w Belgii, Francji i Niemczech) odsetek osób zaszczepionych nie przekracza 50%. Zmiana polityki poszczególnych krajów w kwestii powszechnych szczepień przeciwko HBV jest jednak konieczna, gdyż wybiórcze szczepienia grup wysokiego ryzyka rzadko okazują się skuteczne, a podróże i migracje ułatwiają mieszanie się grup wysokiego i niskiego ryzyka zakażenia. Zakażenia HBV u młodych dorosłych (zwykle w wyniku kontaktów seksualnych lub przez skażone igły) niosą, co prawda, o wiele niższe ryzyko rozwoju przewlekłego zapalenia i raka wątroby niż zakażenie podczas porodu lub w dzieciństwie, są one jednak częstą przyczyną ostrego zapalenia wątroby.

Zakażenia HCV stanowią coraz większy problem w niektórych częściach Unii Europejskiej, zwłaszcza we Włoszech, w Grecji i Hiszpanii oraz w niektórych grupach społecznych, głównie wśród narkomanów przyjmujących narkotyki dożylnie. Nie ma jeszcze szczepionki przeciwko HCV, a skuteczność leczenia u wszystkich osób z dodatnim wynikiem testu na RNA wirusa HCV przy użyciu pegylowanego (związanego z glikolem polietylenowym, przyp. tłum.) interferonu-2α samego lub w połączeniu z rybawiryną jest wciąż na etapie badań klinicznych. Dlatego też na razie profilaktyka zakażeń HCV polega na surowej kontroli krwi i produktów krwiopochodnych oraz na unikaniu stosowania niejednorazowych igieł podczas zabiegów medycznych i niemedycznych (np. akupunktury, tatuażu itp.).

Zakażenie Helicobacter pylori (Hp) wiąże się z ok. 6-krotnym wzrostem ryzyka zachorowania na raka żołądka (wyłączając nowotwory złośliwe wpustu). Z ogólnej liczby ok. 78000 nowych zachorowań na raka żołądka wykrywanych każdego roku na obszarze Unii Europejskiej ok. 65% można przypisywać Hp, przy założeniu, że powszechność występowania zakażeń Hp w populacji wynosi ok. 35%. Obecnie dostępna metoda leczenia zakażeń Hp - z użyciem inhibitorów pompy protonowej i antybiotyków - jest skuteczna, jednak niestosowanie się chorych do wymogów leczenia, antybiotykooporność bakterii i nawroty zakażeń stanowią poważne utrudnienia. Ponadto, choć leczenie zakażeń Hp może wywoływać regresję chłoniaków żołądka, nie wykazano, by taka terapia zmniejszała zagrożenie rozwojem raka tego narządu. Prace nad szczepionką przeciwko Hp prowadzone są w oparciu o różne podejścia z wykorzystywaniem wybranych antygenów Hp, a w szczególności ureazy, cytotoksyny wakuolizującej (VacA) oraz białka aktywującego neutrofile (NAP). Niestety, w dalszym ciągu niewiele wiadomo na temat naturalnego przebiegu zakażenia Hp i cech skutecznej odpowiedzi immunologicznej przeciwko temu patogenowi. Firmy farmaceutyczne niezbyt chętnie inwestują w długotrwałe i niegwarantujące powodzenia prace nad szczepionką przeciwko zakażeniom Hp, które postrzegane są jako wygasające i łatwo poddające się leczeniu.

Czwartą grupą nowotworów złośliwych, w patogenezie których prawdopodobną lub udowodnioną rolę mają czynniki zakaźne, są nowotwory układu krwiotwórczego [tj. chłoniaki nieziarnicze (NHL), ziarnica złośliwa i białaczki]. Na obszarze Unii Europejskiej odnotowuje się ok. 104000 nowych przypadków tych chorób rocznie. Niektóre wirusy [wirus Epsteina-Barra (EBV), wirus ludzkiego niedoboru odporności HIV, wirus 1 ludzkiej białaczki/chłoniaka z komórek T (HTLV 1), wirus opryszczki typu 8 i HCV] oraz bakterie Hp odpowiadają za trudny do ustalenia odsetek przypadków chłoniaków nieziarniczych i ziarnicy złośliwej. Białaczki wieku dziecięcego mogą również być związane z niezidentyfikowanym czynnikiem lub czynnikami zakaźnymi. Podobnie jak w przypadku Hp i chłoniaków żołądka, leczenie zakażeń HCV prowadzi niekiedy do regresji chłoniaków nieziarniczych o umiejscowieniu pozawęzłowym. Intensywna terapia antyretrowirusowa (HAART) u osób zakażonych HIV ma korzystne działanie w przypadku zachorowania na mięsaka Kaposiego, lecz, jak dotąd, nie oddziałuje u chorych na chłoniaki nieziarnicze. Rozpoznawanie i leczenie zakażeń związanych z nowotworami limfoidalnymi to jedno z najważniejszych zadań opieki zdrowotnej w Unii Europejskiej, gdyż obserwuje się stały wzrost liczby zachorowań i osób z grup wysokiego ryzyka (np. poddanych immunosupresji jetrogennej oraz chorych zakażonych HIV).

Podsumowując, czynniki zakaźne są przyczyną znacznego odsetka nowotworów złośliwych w Unii Europejskiej. Obecnie priorytetem jest rozszerzenie programów szczepień przeciwko HBV i wprowadzenie testów na HPV do badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy. Jednak jedną z najbardziej obiecujących metod profilaktyki, lub nawet leczenia ważnych typów nowotworów złośliwych są szczepionki przeciwko zakażeniom prowadzącym do rozwoju tych nowotworów. Wobec ogromnych kosztów opracowywania nowych szczepionek należy aktywnie zachęcać instytucje państwowe i prywatne [jak w przypadku Globalnego Sojuszu na rzecz Szczepionek i Immunizacji (GAVI) działającego na rzecz krajów rozwijających się], do wspólnych prac, zwłaszcza nad opracowaniem szczepionek przeciwko HCV i Hp.

Inne rozważane aspekty

Komitety analizowały także wiele innych kwestii z zakresu epidemiologii i zwalczania nowotworów, uznając, że obecny stan wiedzy nie pozwala na sformułowanie dodatkowych, jednoznacznych wskazań w profilaktyce nowotworów złośliwych. Oceniano przydatność chemioprewencji, terapii hormonalnej i badań przesiewowych w kierunku innych niż wcześniej omówione nowotworów złośliwych.

Chemioprewencja

β-karoten. Obserwacyjne badania epidemiologiczne niezmiennie wykazują związek między β-karotenem i zmniejszonym ryzykiem zachorowania na nowotwory złośliwe, a w szczególności na raka płuca, jednak wyniki siedmiu badań randomizowanych dotyczących wpływu uzupełniania diety w β-karoten na zachorowanie i umieralność z powodu nowotworów w zasadzie nie potwierdzają tej tezy. W dwóch badaniach sugerowano nawet możliwość szkodliwego działania β-karotenu.

Dwa wielkie badania przeprowadzone na grupie osób o przeciętnym ryzyku zachorowania na nowotwory złośliwe wskazały na brak istotnych efektów zarówno korzystnych jak też szkodliwych zależnych od uzupełniania diety w β-karoten . Dwa inne wielkie badania przeprowadzono w grupach podwyższonego ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe. W jednym z nich, w grupie palących Finów (mężczyzn) wykazano znamiennie wyższą (18%) zapadalność na raka płuc po 5-8 latach przyjmowania β-karotenu , w drugim podawanie β-karotenu wraz z retinolem spowodowało istotny, 28% wzrost zachorowań na raka płuca w grupie amerykańskich palaczy, byłych palaczy i osób zawodowo narażonych na działanie azbestu .

Wyłącznie w jednym wielkim badaniu poświęconym działaniu β-karotenu wraz z witaminą E i selenem przeprowadzonym w populacji chińskiej cierpiącej na niedożywienie, wykazano, że po 5 latach, w grupie, która otrzymywała suplementację nastąpiło statystycznie znamienne, 9% obniżenie umieralności całkowitej, w dużej mierze w wyniku istotnego, 21% obniżenia wskaźnika umieralności z powodu raka żołądka. Pośrednie dowody sugerujące ochronne działanie β-karotenu wobec zachorowań na raka żołądka pochodzą z randomizowanych, badań kontrolowanych, z podwójnie ślepą próbą, przeprowadzonych w grupie osób ze zmianami dysplastycznymi śluzówki żołądka zamieszkujących obszar Kolumbii, charakteryzujący się częstym występowaniem raka żołądka. Porównywano wyniki biopsji wykonanych przed włączeniem do badania i w 72 miesiące po rozpoczęciu chemioprewencji. Podawanie β-karotenu w dawce 30 mg dziennie spowodowało statystycznie znamienny wzrost częstości regresji zmian przednowotworowych w obrębie śluzówki żołądka [względne ryzyko (RR) = 5,1; 95% przedział ufności: 1,6 - 14,2] . W niewielkim badaniu, w grupie 1805 osób po przebytych nowotworach skóry innych niż czerniak złośliwy, stwierdzono, że zastosowanie β-karotenu (50 mg dziennie) nie miało wpływu na występowanie nowych ognisk nowotworowych na skórze .

Można więc wnioskować, że β-karoten nie ma znaczenia jako czynnik chemioprewencji nowotworów złośliwych i jako taki nie może być rekomendowany do powszechnego stosowania.

Witaminy A, C i E. We wszystkich badaniach dotyczących profilaktycznego działania tych witamin stosowane one były łącznie, w różnych kombinacjach, dlatego nie można ocenić działania każdej z nich osobno.

Nie odnotowano znamiennego statystycznie związku pomiędzy przyjmowaniem retinolu wraz z cynkiem [20] lub β-karotenu z witaminą A a współczynnikiem umieralności. Przyjmowanie kwasu askorbinowego (1 g dwa razy dziennie) prowadziło do zwiększenia częstości regresji zmian dysplastycznych żołądka (iloraz szans OR=5,0; 95% przedział ufności: 1,7-14,4), natomiast suplementacja witaminą C i molibdenem, jak wykazano w badaniu przeprowadzonym w Liuxian (Chiny), nie miała wpływu na umieralność ogółem i na umieralność z powodu nowotworów złośliwych .

W badaniu w Liuxian w grupie badawczej otrzymującej witaminę E, β-karoten i selen odnotowano statystycznie znamienny, 9% spadek umieralności ogółem i 13% spadek umieralności z powodu nowotworów, głównie w wyniku obniżenia współczynnika występowania raka żołądka (OR =0,79; 95% przedział ufności: 0,64 - 0,99) . W badaniu przeprowadzanym przez α-Tocopherol, β-Carotene Cancer Prevention Study Group podawanie α-tokoferolu nie miało wyraźnego wpływu na umieralność ogółem i umieralność z powodu nowotworów.

Wynika stąd, że nie ma obecnie dowodów wskazujących na rolę witaminy A, kwasu askorbinowego lub α-tokoferolu w chemioprewencji nowotworów złośliwych i w tym kontekście nie mogą one być rekomendowane do powszechnego stosowania.

Selen. Trzy duże, randomizowane badania z grupą kontrolną otrzymującą placebo dotyczyły profilaktyki nowotworów z zastosowaniem selenu jako jedynego czynnika lub w połączeniu z innymi uzupełnieniami diety .

Clark i wsp. w grupie 1312 Amerykanów badali, czy suplementacja selenu powoduje spadek zachorowalności na nowotwory skóry inne niż czerniak złośliwy. Efektu takiego nie zanotowano w odniesieniu do nowotworów złośliwych skóry, okazało się natomiast, że przyjmowanie selenu spowodowało znamienny statystycznie, ok. 40% spadek zachorowalności na nowotwory złośliwe ogółem i ok. 50% spadek umieralności z powodu tych chorób. W związku z tymi wynikami obecnie prowadzone są zakrojone na szeroką skalę badania randomizowane wpływu selenu na profilaktykę raka stercza.

Pozostałe dwa badania przeprowadzono w Linxian (Chiny). W mniejszym z nich, suplementy wielowitaminowe z dodatkiem selenu przydzielano losowo 3318 osobom z rozpoznaną wcześniej dysplazją przełyku. Po 6-letnim okresie obserwacji w grupie otrzymującej suplementację stwierdzono nieistotne statystycznie obniżenie ogólnej umieralności o 7% i umieralności z powodu raka przełyku/wpustu żołądka o 8%. W drugim, większym badaniu w Linxian 29.584 osoby stosowały przez 5 lat cztery różne połączenia suplementów diety. W grupie przyjmującej selen, β-karoten i witaminę A stwierdzono istotne statystycznie, 9% obniżenie umieralności ogółem i 13% z powodu nowotworów. Na podstawie opisywanych dwóch badań nie można jednak ocenić roli samego selenu w obserwowanych efektach .

Obecnie dostępne są jedynie słabe dowody wskazujące na znaczenie suplementacji selenu w chemioprewencji nowotworów złośliwych i w tym kontekście selen nie może być rekomendowany do powszechnego stosowania.

Błonnik. W pięciu badaniach randomizowanych wykazano, że podawanie otrębów zbożowych lub błonnika w innej postaci nie wpływa na częstość nawrotów gruczolaków jelita grubego i odbytnicy. W dwóch badaniach oceniano wpływ porad zalecających ograniczenie spożycia tłuszczów i zwiększenie konsumpcji błonnika. W kolejnym badaniu osobom w grupie doświadczalnej zalecano zwiększenie spożycia tłuszczów i uzupełnienie diety w otręby pszenicy, a w dwóch pozostałych oceniano wpływ suplementacji samego błonnika .

Wyniki badania „Toronto Polyp Prevention Trial” (badania randomizowane, bez maskowania) wskazują na brak różnic w częstości nawrotów polipów pomiędzy grupą osób poddawanych diecie ubogiej w tłuszcze i bogatej w błonnik oraz grupą odżywiającą się zgodnie z typową dietą zachodnią. Stosunek skumulowanych wskaźników zapadalności wyniósł 1,2 (95% przedział ufności: 0,6 - 2,2) . W innym kontrolowanym badaniu randomizowanym (bez maskowania), w którym grupa doświadczalna stosowała dietę niskotłuszczową i bogatą w błonnik (18 g na 1000 kcal) oraz w owoce i warzywa, a grupa kontrolna nie zmieniała sposobu odżywiania, nie stwierdzono różnic w częstości nawrotów gruczolaków jelita grubego i odbytnicy oraz dużych gruczolaków. Nieskorygowany współczynnik ryzyka był równy 1,00 (95% przedział ufności: 0,90 - 1,12) .

W australijskim badaniu randomizowanym bez maskowania, oceniano wpływ spożycia tłuszczów, błonnika i β-karotenu na zachorowania na gruczolaki jelita grubego i odbytnicy i nie stwierdzono statystycznie znamiennego efektu profilaktycznego żadnej z zastosowanych modyfikacji sposobu odżywiania się . W badaniu randomizowanym z podwójnie ślepą próbą codzienne stosowanie otrębów pszenicy nie miało istotnego wpływu na nawroty gruczolaków jelita grubego i odbytnicy. W analizie wielu zmiennych, skorygowany iloraz szans nawrotu gruczolaka w grupie stosujących dietę wysokobłonnikową (13,5 g dziennie) w porównaniu ze stosującymi dietę ubogą w błonnik (2 g dziennie) wyniósł 0,88 (95% przedział ufności: 0,70-1,11; P=0,28), a iloraz szans nawrotu według liczby gruczolaków w tych grupach wyniósł 0,99 (95% przedział ufności: 0,71-1,36; P=0,93) .

W randomizowanym kontrolowanym badaniu oceniającym wpływ uzupełniania diety w błonnik [3,5 g dziennie rozpuszczalnego w wodzie polisacharydu pozyskiwanego z łupiny nasiennej indyjskiej rośliny - babki jajowatej (łac. Plantago ovata, ang. ispaghula husk)] i wapń (2 g dziennie) na nawroty gruczolakowatych polipów jelita grubego i odbytnicy, skorygowany iloraz szans nawrotu w grupie stosującej błonnik wyniósł 1,67 (95% przedział ufności: 1,01-2,76; P=0,42). Iloraz szans związany z uzupełnianiem diety w błonnik był istotnie wyższy u osób, u których poziom spożycia błonnika przed rozpoczęciem badania przekraczał wartość mediany niż u tych, u których ten parametr był niższy od wartości mediany (test interakcji P=0,028) .

Na podstawie powyższych badań randomizowanych wydaje się, że suplementacja diety w błonnik nie wpływa na ryzyko nawrotów polipów jelita grubego i odbytnicy. Dowody na ochronne działanie błonnika mają charakter wyłącznie obserwacyjny, dlatego w kontekście profilaktyki nowotworów złośliwych jelita grubego i odbytnicy stosowanie diety bogatej w błonnik nie może być zalecane populacji ogólnej.

Wapń. W randomizowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą, w którym udział wzięło 913 chorych, Baron i wsp. stwierdzili, że suplementacja wapniem (1200 mg pierwiastka wapnia na dobę) w umiarkowanym stopniu zmniejszała ryzyko nawrotów polipów gruczolakowatych w obrębie jelita grubego. Skorygowany wskaźnik ryzyka nawrotu gruczolaka w grupie przyjmującej wapń w porównaniu z grupą otrzymującą placebo wynosił 0,85 (95% przedział ufności: 0,74-0,98; P=0,03). Skorygowany wskaźnik średniej liczby przypadków gruczolaków w grupie otrzymującej wapń w porównaniu z grupą otrzymującą placebo wynosił 0,75 (95% przedział ufności: 0,60-0,96, P=0,02). Wpływ wapnia nie zależał od poziomu spożycia tłuszczów i wapnia przed rozpoczęciem badania.

Hofstedt i wsp. w 3-letnim, randomizowanym badaniu interwencyjnym z podwójnie ślepą próbą wykazali, że podawanie chorym wapnia wraz z antyoksydantami zmniejszało częstość nawrotów gruczolaków, choć nie wpływało na tempo wzrostu guzów; wpływ wapnia można było analizować oddzielnie od wpływu antyoksydantów. Bonithon-Kopp i wsp. w badaniach nad skutecznością przyjmowania błonnika i wapnia w profilaktyce nawrotów polipów jelita grubego, odnotowali nieistotne statystycznie obniżenie częstości nawrotów w grupie osób przyjmujących wapń (2 g dziennie). Skorygowany iloraz szans nawrotów wyniósł 0,66 (95% przedział ufności 0,38-1,17; P=0,16).

Dotychczasowe dowody przemawiające za korzystnym wpływem uzupełniania diety w wapń na występowanie gruczolaków jelita grubego i odbytnicy są niewystarczające, aby zalecić stosowanie takiej suplementacji w profilaktyce raka jelita grubego i odbytnicy w populacji ogólnej.

Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ, ang. NSAID). W wielu epidemiologicznych badaniach obserwacyjnych wykazano, że osoby, które regularnie i przez dłuższy czas zażywają aspirynę lub inne NLPZ mają mniejsze ryzyko zachorowania na polipy gruczolakowate jelita grubego i odbytnicy oraz na raka tego odcinka jelita. Randomizowane badania kliniczne dowiodły, że dwa leki z grupy NLPZ, sulindak będący prolekiem i celekoksyb: wybiórczy inhibitor COX-2, skutecznie hamują rozwój polipów gruczolakowatych i powodują regresję istniejących polipów u osób obciążonych rodzinną polipowatością gruczolakowatą (ang. familial adenomatous polyposis, FAP). Znacznie mniej obiecujące są wyniki badań znacznie częstszych, sporadycznych polipów gruczolakowatych. Leczenie sulindakiem nie powodowało bowiem regresji sporadycznych gruczolaków lub też dawki potrzebne do osiągnięcia korzystnych efektów leczniczych miały toksyczne działania niepożądane przewyższające korzyść z leczenia.

Pomimo korzystnych wyników niektórych badań u ludzi oraz biologicznych podstaw pożądanego działania omawianych leków, skuteczność długotrwałego stosowania NLPZ w profilaktyce raka jelita grubego i okrężnicy oraz innych nowotworów złośliwych pozostaje niepotwierdzona. Formułowanie zaleceń stosowania NLPZ w profilaktyce nowotworów jelita grubego i okrężnicy byłoby przedwczesne, być może z wyjątkiem stosowania celekoksybu lub sulindaku w celu zahamowania wzrostu polipów u osób z rodzinną polipowatością gruczolakowatą.

Tamoksyfen. Zatosowaniu tamoksyfenu i raloksyfenu w profilaktyce raka sutka poświęcono do chwili obecnej pięć badań klinicznych. W czterech, skuteczność tamoksyfenu stosowanego w dawce 20 mg dziennie, przez co najmniej 5 lat porównywano z działaniem placebo. W piątym, porównywano stosowanie raloksyfenu w dwóch różnych dawkach (60 mg lub 120 mg) i placebo . Cuzick i wsp. opublikowali przegląd najważniejszych wyników tych badań oraz badań klinicznych terapii uzupełniającej, w których tamoksyfen w dawkach 20-40 mg podawano przez okres co najmniej 3 lat. Skumulowane dane z badań prewencyjnych potwierdzają wniosek o spadku zachorowalności na raka sutka o 38% (95% przedział ufności: 28%-46%, p<0,001). Badania kliniczne leczenia uzupełniającego oraz badanie kliniczne raloksyfenu wykazały jeszcze większy spadek zachorowań (odpowiednio 46% [95% przedział ufności: 29%-63%] i 64% [95% przedział ufności: 44%-78%]). Efektu nie obserwowano w przypadku raków sutka niewykazującego ekspresji receptorów estrogenowych (ER), natomiast obserwowano 48% spadek występowania raków, których komórki wykazywały ekspresję ER (95% przedział ufności: 36%-58%). W badaniach nad profilaktycznym zastosowaniem tamoksyfenu obserwowano wzrost zapadalności na raka trzonu macicy (RR=2.4, 95% przedział ufności: 1.5-2.6). W przypadku raloksyfenu takiego działania nie stwierdzono. We wszystkich badaniach nad tamoksyfenem i raloksyfenem stwierdzano częstsze występowanie powikłań zakrzepowo-zatorowych w układzie żylnym.

Dysponujemy obecnie jednoznacznymi dowodami, że tamoksyfen może obniżać ryzyko zachorowania na raka sutka ER+. Jednakże, dostępne obecnie dane wskazują też na wysoką częstość działań niepożądanych, co nie pozwala na przedstawienie formalnych zaleceń odnośnie profilaktycznego stosowania tamoksyfenu u zdrowych kobiet.

Hormony egzogenne

Doustne środki antykoncepcyjne. W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat opublikowano wyniki kilkunastu badań epidemiologicznych dotyczących związku między stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych i ryzykiem rozwoju nowotworów złośliwych. Prace te zostały ocenione w czerwcu 1998 przez jedną z grup roboczych IARC, a wyniki analizy przedstawiono w monografii IARC nr 72 .

W wyniku powtórnej, wspólnej analizy danych z 53297 przypadków raka sutka i 100239 kobiet zdrowych wykazano, że istnieje umiarkowany wzrost ryzyka zachorowania na raka sutka u kobiet, które stosują lub do niedawna stosowały doustne środki antykoncepcyjne, z tendencją do powrotu do poziomu przeciętnego w kilka lat od zaprzestania stosowania doustnej antykoncepcji. Stwierdzono także dodatnią korelację między stosowaniem doustnej antykoncepcji i ryzykiem raka szyjki macicy u kobiet z dodatnim wynikiem testu na HPV. Z drugiej strony doustna antykoncepcja (z wyjątkiem niestosowanej obecnie antykoncepcji sekwencyjnej) obniża ryzyko raka trzonu macicy. Ponadto uzyskane dane dotyczące zachorowalności na raka jajnika wskazują na długotrwały efekt ochronny stosowania antykoncepcji doustnej, który utrzymywał się nawet jeszcze 20 lat po zaprzestaniu stosowania doustnej antykoncepcji. Wyniki szeregu badań sugerują istnienie odwrotnej zależności między przyjmowaniem doustnej antykoncepcji a ryzykiem występowania raka jelita grubego i odbytnicy, przy czym zależność ta nie jest związana z długością okresu stosowania antykoncepcji. Za udowodniony uważa się związek pomiędzy stosowaniem antykoncepcji doustnej a podwyższonym ryzykiem rozwoju raka wątrobowokomórkowego.

Poniżej podsumowano najważniejsze, z dotychczas ustalonych, związki pomiędzy stosowaniem doustnej antykoncepcji a występowaniem nowotworów:

• U kobiet aktualnie stosujących doustną antykoncepcję występuje niewielki wzrost ryzyka zachorowania na raka sutka. U kobiet nie stosujących tej formy antykoncepcji od co najmniej 10 lat, takiego związku nie ma.

• Przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych obniża ryzyko zachorowania na raka trzonu macicy i raka jajnika. Wydaje się, że efekt ochronny utrzymuje się także po zaprzestaniu stosowania antykoncepcji doustnej.

• Spadek ryzyka zachorowania na raka jelita grubego i odbytnicy u kobiet stosujących antykoncepcję doustną jest niewykluczony, jednak pozostaje to nadal kwestią otwartą.

• Doustna antykoncepcja wiąże się ze zwiększonym zagrożeniem rakiem szyjki macicy i rakiem wątroby, lecz w krajach wysoko rozwiniętych znaczenie tych zależności dla zdrowia publicznego jest niewielkie.

• Doustne środki antykoncepcyjne są stosowane od 40 lat i ich skład był wielokrotnie modyfikowany. Trudno jest więc przewidzieć ich dalsze zmiany. Mogłyby one skutkować obniżeniem zagrożenia niektórymi chorobami, jednocześnie zwiększając ryzyko wystąpienia innych skutków ubocznych.

Hormonalna terapia zastępcza. Istnieją doniesienia na temat wzrostu zagrożenia rakiem sutka u kobiet stosujących hormonalną terapię zastępczą (HTZ). Powtórna, łączna analiza danych uzyskanych w 51 badaniach epidemiologicznych, którymi objęto ponad 52000 kobiet chorych na raka sutka i 108000 kobiet zdrowych, wykazała wzrost ryzyka zachorowania na raka sutka o ok. 2,3% za każdy rok stosowania HTZ oraz spadek ryzyka po zaprzestaniu terapii. Istnieją dowody, że HTZ z zastosowaniem kombinacji estrogenów z progesteronami może wiązać się z większym ryzykiem zachorowania na raka sutka niż stosowanie samych estrogenów. Z drugiej strony, jak wynika z badań obserwacyjnych, stosowanie samych estrogenów, w przeciwieństwie do zastosowania kombinacji estrogenów z progesteronami, silnie koreluje z podwyższonym ryzykiem raka trzonu macicy.

Istnieją także doniesienia o związku HTZ ze wzrostem ryzyka zachorowania na raka jajnika oraz ze spadkiem ryzyka zachorowania na raka jelita grubego i odbytnicy.

Cenne dane na temat ryzyka rozwoju nowotworów u kobiet stosujących skojarzoną terapię estrogenowo-progesteronową pochodzą z programu Women's Health Initiative (WHI) - randomizowanego badania prewencji pierwotnej, którym objęto 8506 kobiet w wieku 50-70 lat leczonych skojarzoną HTZ oraz 8102 kobiet nieleczonych. Leczenie skojarzone zakończono w maju 2002 r., natomiast nadal (w listopadzie 2002 r.) trwa leczenie w dodatkowej grupie otrzymującej tylko estrogeny. W ciągu pierwszych 4 lat trwania programu nie występowały różnice między grupami pod względem zagrożenia rakiem sutka, jednak w późniejszym okresie nastąpił ewidentny wzrost ryzyka. Po 7 latach obserwacji w grupie otrzymującej HTZ zarejestrowano 166 przypadków raka sutka, a w grupie otrzymującej placebo - 124 przypadki, co odpowiada ryzyku względnemu 1,24 (95% przedział ufności: 10,03-1,66). Opublikowano talże wyniki dwóch mniejszych badań randomizowanych: Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) dotyczącego skojarzonej terapii estrogenowo-progesteronowej, oraz WEST, dotyczącego monoterapii estrogenami. Analiza zbiorcza wyników wszystkich trzech badań wykazała, że wśród kobiet otrzymujących HTZ zarejestrowano 205 przypadków raka sutka, a wśród kobiet otrzymujących placebo 154 przypadki, co daje wskaźnik ryzyka całkowitego 1,27. Jednak ze względu na znaczną przewagę liczbową danych z badania WHI ilościowe wnioski odnośnie wpływu HTZ przy użyciu samych estrogenów na zagrożenie rakiem sutka nie mogą być wiarygodnie udokumentowane.

Dane dotyczące ryzyka zachorowań na raka trzonu macicy pochodzą z badań WHI i HERS. W obu stosowano terapię skojarzoną. Ogółem w grupach otrzymujących HTZ odnotowano 24 przypadki raka trzonu macicy w porównaniu do 30 przypadków w grupach przyjmujących placebo, co daje zbiorcze ryzyko względne równe 0,76.

Jeśli chodzi o zachorowania na raka jelita grubego i odbytnicy, łączna analiza wyników badań WHI i HERS wykazała 56 przypadków wśród kobiet stosujących HTZ oraz 83 przypadki w grupie przyjmującej placebo (ryzyko względne 0,64).

Tak więc wyniki ostatnich badań randomizowanych, w kwestii zależności pomiędzy HTZ a ryzykiem zachorownia na nowotwory złośliwe są w zasadzie zgodne z danymi pochodzącymi z badań obserwacyjnych (kohortowych i kliniczno-kontrolnych), dostarczając twardych dowodów, że:

• Skojarzona, estrogenowo-progesteronowa HTZ wiąże się z umiarkowanym wzrostem ryzyka zachorowania na raka sutka, ujawniającym się po kilku latach stosowania terapii. Wydaje się, że podwyższenie ryzyka występuje wyłącznie w momencie stosowania HTZ.

• Podobny związek istnieje prawdopodobnie między stosowaniem HTZ i zachorowalnością na raka jajnika, choć dostępne dane nie są ostatecznie przekonywujące.

• Terapia samymi estrogenami, w przeciwieństwie do skojarzonej HTZ, silnie koreluje ze znacznym wzrostem ryzyka raka trzonu macicy.

• HTZ może mieć korzystny wpływ na ryzyko zachorowania na raka jelita grubego i odbytnicy, chociaż nadal nic nie wiadomo na temat zależności z długością okresu stosowania HTZ i innymi tego typu parametrami

• Biorąc także pod uwagę wyraźny negatywny wpływ HTZ na choroby układu sercowo-naczyniowego, terapia ta nie powinna być rekomendowana jako metoda profilaktyki chorób. HTZ jest wskazana do krótkotrwałego stosowania dla łagodzenia dokuczliwych objawów, natomiast w leczeniu osteoporozy należy stosować inne metody.

Badania przesiewowe w kierunku innych nowotworów złośliwych

Według jednej z definicji badania przesiewowe to zorganizowane wykonywanie testu lub przeprowadzanie wywiadu dla zidentyfikowania osób o zwiększonym zagrożeniu daną chorobą, które mogłyby odnieść korzyść zdrowotną dzięki dalszym badaniom lub działaniom profilaktycznym, wśród osób, które nie zgłaszają się do lekarza w związku z objawami danej choroby. Zanim test przesiewowy może być wprowadzony do praktyki klinicznej, należy nie tylko wykazać, że pozwoli on odróżnić osoby, które w przyszłości zachorują na tę chorobę, od tych, które nie zachorują, ale także, że istnieje sposób leczenia, który można zastosować u osób z dodatnim wynikiem testu przesiewowego, i który znacząco poprawi ich stan zdrowia w stosunku do sytuacji, jeśli nie byliby poddani badaniom przesiewowym i byliby leczeni w konwencjonalny sposób, po wystąpieniu objawów klinicznych.

Dla oceny przydatności testu przesiewowego w kierunku choroby nowotworowej zazwyczaj niezbędne jest przeprowadzenie dużego badania randomizowanego. Badania takie umożliwiają porównanie umieralności z powodu określonego nowotworu złośliwego w grupie osób poddanych badaniom przesiewowym i leczeniu, z umieralnością w grupie nie poddanej badaniom przesiewowym, której leczenie rozpoczynano dopiero po klinicznym ujawnieniu się choroby. W programach badań przesiewowych mających na celu wykrycie zmian nowotworowych we wczesnym stadium nie da się określić odsetka wszystkich nowotworów badanego typu, jakie ujawniłby się klinicznie w określonym czasie badania, gdyby nie zastosowano testów przesiewowych, ponieważ po wykryciu nowotworu zawsze podejmuje się leczenie. Z tego względu wyniki badań klinicznych dotyczących testów przesiewowych podaje się jako proporcjonalny spadek umieralności z powodu danego typu nowotworu i na tej podstawie ustala się przydatność testu.

Skryning mammograficzny u kobiet po 50 roku życia może zmniejszyć umieralność z powodu raka sutka o ok. 30%. Badania przesiewowe w oparciu o testy wykrywające krew utajoną w kale mogą zmniejszyć umieralność z powodu raka jelita grubego i odbytnicy o ok. 15%. Oba te wskaźniki ustalono w badaniach randomizowanych. Przesiewowe badania cytologiczne wymazów z szyjki macicy uznano za przydatne - spadek umieralności z powodu raka szyjki macicy wynosi ok. 80% - chociaż brak jest danych z badań randomizowanych.

Jednym z problemów badań przesiewowych jest wprowadzanie niektórych programów, np. badania w kierunku raka gruczołu krokowego lub u kobiet poniżej 50. roku życia - w kierunku raka gruczołu sutkowego, pomimo braku dowodów potwierdzających ich przydatność. Władze odpowiedzialne za ochronę zdrowia powinny opierać się naciskom przy wprowadzaniu populacyjnych badań przesiewowych, jeżeli nie ma mocnych dowodów skuteczności tych badań, np. stwierdzonego rzeczywistego spadku umieralności z powodu nowotworu wykrywanego w takich badaniach. Przyjęcie założenia co do przydatności danego programu, nie może być wystarczającą podstawą podejmowania badań przesiewowych na dużą skalę.

Niekiedy istnienie wiarygodnego testu (jak oznaczanie PSA w raku gruczołu krokowego) jest bodźcem do wprowadzenia programów badań przesiewowych, pomimo braku wyników badań potwierdzających przydatność takiego postępowania w profilaktyce danego nowotworu. Po wprowadzeniu takich usług trudno jest zahamować dalsze ich rozpowszechnianie. Wówczas, dane zgromadzone w ten - daleki od pożądanego - sposób, należy wykorzystać do oceny przydatności testu w profilaktyce.

Istnieje konieczność ciągłej oceny wartości badań przesiewowych, aby efekty uzyskiwane w praktyce dorównywały oczekiwanym na podstawie wyników randomizowanych badań klinicznych i innych uzyskiwanych przy użyciu prawidłowej metodologii. Wprowadzanie badań przesiewowych będzie zależeć od warunków ekonomicznych oraz od poziomu zachorowalności na daną chorobę nowotworową w przypadku braku programów badań przesiewowych.

Następujące programy badań przesiewowych powinny być ogólnie dostępne:

1. Badanie mammograficzne w kierunku raka sutka u kobiet, które ukończyły 50. rok życia, wykonywane co 3 lata.

2. Badanie na obecność krwi utajonej w kale w kierunku raka jelita grubego i odbytnicy, wykonywane co 2 lata u osób po 50. roku życia.

3. Badanie w kierunku raka szyjki macicy na podstawie oceny wymazu z szyki macicy u kobiet po 25. roku życia, wykonywane co 5 lat.

Inne badania przesiewowe nie powinny być w ogóle dostępne w formie usług lub powinny być wykonywane jedynie w ramach programów badawczych służących ocenie ich przydatności. Obecnie trwają badania nad testami skryningowymi w kierunku raka żołądka, raka jamy ustnej, raka nosogardzieli oraz nerwiaka zarodkowego (neuroblastoma). Przedmiotem intensywnych, niedawno prowadzonych badań był skryning w kierunku raka gruczołu krokowego i raka płuc.

Badania przesiewowe w kierunku raka gruczołu krokowego. Pomimo dużej presji, aby wdrażać badania przesiewowe w kierunku raka gruczołu krokowego, obecnie zgromadzone dowody nie stanowią wystarczających przesłanek do wprowadzania tych badań. Główną przyczyną jest brak wyników badań randomizowanych, które są jedyną metodą pozwalającą uniknąć błędu systematycznego. Nie wiadomo więc, czy skryning za pomocą jednej lub kilku z dostępnych metod istotnie ograniczy umieralność z powodu raka gruczołu krokowego, a jest to warunek konieczny wprowadzenia badań przesiewowych na masową skalę.

Jakikolwiek spadek umieralności z powodu raka stercza uzyskany dzięki badaniom przesiewowym w tym kierunku jest po pierwsze mało wiarygodny, po drugie musi być oceniony w odniesieniu do szkód wynikających z diagnostyki i leczenia przeprowadzanego u mężczyzn niepotrzebnie poddanych tym procedurom. Ci mężczyźni umrą z przyczyn innych niż rak gruczołu krokowego. Niestety w momencie rozpoznania choroby nie można ich odróżnić tych, którzy muszą być leczeni.

Test na stężenie PSA jest prosty, tani, łatwo dostępny i powszechnie akceptowany. Jest już zresztą dobrze znany i mężczyznom i ich lekarzom. Dla oceny zasięgu prowadzonych testów PSA w populacji ogólnej przeanalizowano 5371 testów wykonanych w latach 1997-1999 w Getafe (Hiszpania) i oszacowano częstość wykonywania testów w przeliczeniu na 1000 osobolat. W ogólnej populacji mężczyzn wskaźnik ten wyniósł 21,6/1000 osobolat, wśród mężczyzn w wieku 55-69 lat - 86,8/1000 osobolat, a wśród mężczyzn w wieku powyżej 50 lat - 152,6/1000 osobolat. W Mediolanie (Włochy), gdzie nie prowadzono akcji popularyzujących to badanie lub zachęcających do poddawania się testom, w ciągu dwóch lat (1999-2000) testom na PSA poddało się 26,9% mężczyzn w wieku powyżej 40 lat, którzy wcześniej nie chorowali na raka gruczołu krokowego. Wśród mężczyzn od 50 roku życia wskaźnik ten był wyższy i wynosił 34%.

Dane pochodzące z wielu źródeł pokazują, że po wprowadzeniu testów na PSA zapadalność na raka gruczołu krokowego wzrosła. Równocześnie obniżył się średni wiek chorych w momencie rozpoznania, zmniejszył się odsetek nowotworów zaawansowanych, wzrósł odsetek guzów średniozróżnicowanych i odpowiednio zmieniły się standardy postępowania. W 1991 r rozpoczął się spadek umieralności z powodu raka stercza w USA i innych krajach. Jest to tendencja wyraźna, lecz może ona być jedynie względna, spowodowana obserwowanym wcześniej wzrostem umieralności. Opisowa epidemiologia raka stercza ujawnia różnorodne skutki wprowadzenia badań przesiewowych w tym kierunku. Chociaż dostępne dowody sugerują, że prowadzenie tych badań jest korzystne z punktu widzenia zdrowia publicznego, nie zostało to jednak do tej pory jednoznacznie udowodnione; wartość tych testów przesiewowych zostanie ostatecznie określona po zakończeniu trwających obecnie badań.

W każdym razie należy stworzyć takie systemy działania, aby testy na PSA wykonywane były w ramach programów badawczych realizowanych przez lekarzy zlecających te testy; w ten sposób, wobec nieeksperymentalnego charakteru tych działań, można uzyskać najlepszy możliwy efekt.

Badania przesiewowe w kierunku raka płuca. Od dawna wiadomo, że najbardziej skutecznym sposobem zwalczania raka płuca jest ograniczenie palenia papierosów w populacji, przede wszystkim poprzez profilaktykę palenia, ale także poprzez rzucanie palenia. Jednak wieloletni palacze są w grupie wysokiego ryzyka rozwoju raka płuca, nawet, jeżeli przestaną palić. Rokowanie w przypadku raka płuca rozpoznanego klinicznie jest złe, 5 letnie przeżycia wynoszą 10-16%. Jeśli guz jest niewielki i można go usunąć chirurgicznie rokowanie jest lepsze i wynosi ponad 70% w pierwszym stopniu zaawansowania. W związku z tym już dawno zaczęto rozważać, czy wieloletni palacze i inne osoby o podwyższonym ryzyku zachorowania na raka płuca mogą odnieść korzyści z wczesnego wykrywania.

Spiralna tomografia komputerowa (CT), wykorzystująca niskie dawki promieniowania umożliwia wykrycie raka płuca w niskich stopniach zaawansowania. W badaniu wczesnego wykrywania raka płuca (Early Lung Cancer Action Project, ELCAP) wśród wolontariuszy z grupy wysokiego ryzyka wykazano, że spiralna CT wykrywa guzy płuc bardzo niewielkich rozmiarów; 96% tych guzów można było usunąć, a ponad 80% było w I stadium zaawansowania. Wysoki wskaźnik fałszywie pozytywnych wyników zredukowano po zastosowaniu CT o wysokiej rozdzielczości (HRCT) wraz ze złożonym algorytmem trójwymiarowej rekonstrukcji wzrostu guza. Dla oceny wartości spiralnej CT w badaniach przesiewowych konieczne są wyniki badań randomizowanych, w których grupa kontrolna nie będzie poddawana tym badaniom, a głównym kryterium oceny będzie umieralność z powodu raka płuc.

Genetyka

Dzięki gwałtownemu rozwojowi genetyki coraz więcej wiadomo na temat mechanizmów karcynogenezy. Jednocześnie rodzą się problemy związane z genetycznymi uwarunkowaniami chorób i wykonywaniem testów genetycznych. Nowotwór powstaje w wyniku zaburzenia mechanizmów genetycznej regulacji wzrostu i funkcjonowania komórki. Badania zmian genetycznych towarzyszących rozwojowi różnych typów nowotworów są prowadzone od ponad 40 lat, a ich wyniki mają podstawowe znaczenie w diagnostyce i leczeniu wielu nowotworów. Ustalono na przykład, że większość białaczek związanych jest z określonymi zmianami chromosomalnymi prowadzącymi do stymulowania wzrostu danego typu komórek. Jedną z pierwszych odkrytych anomalii chromosomalnych był, zidentyfikowany w przewlekłej białaczce szpikowej chromosom Philadelphia, który, jak później ustalono, powstaje wyniku translokacji i połączenia fragmentów chromosomów 9 i 22. Powstaje w ten sposób nieprawidłowy, ulegający ciągłej ekspresji gen kodujący białko z rodziny kinaz tyrozynowych. Niedawno zarejestrowano niezwykle skuteczny lek o nazwie imanitib, który blokuje produkt tego genu.

Dostęp do dobrej jakości diagnostyki cytogenetycznej jest obecnie warunkiem prawidłowego postępowania w większości przypadków białaczek. Rozwijają się także metody diagnostyki molekularnej. Dobry przykład stanowi wykrywanie charakterystycznej amplifikacja protoonkogenu Nmyc w komórkach nerwiaka zarodkowego oraz her2 w komórkach raka sutka. Zmiany te są mutacjami somatycznymi, czyli błędami, które powstają spontanicznie w komórkach ciała (somatycznych, nierozrodczych) i nie są dziedziczone. Prawie zawsze niekontrolowany rozrost i rozsiew komórek jest warunkowany całą serią błędów genetycznych. Niektórzy są obciążeni mutacjami germinalnymi, z definicji występującymi w każdej komórce organizmu, które predysponują do rozwoju nowotworu. Takie zmiany są dziedziczone i może to prowadzić do rodzinnego występowania nowotworów. W ostatnich 10 latach odkryto wiele genów odpowiedzialnych za dziedziczne postacie nowotworów. Badania te budzą ogromne zainteresowanie i stanowią szansę dla dokładnej diagnostyki, a w niektórych przypadkach umożliwiają rozpoznanie nowotworu jeszcze przed wystąpieniem objawów. Geny, których zmiana predysponuje do rozwoju nowotworu, kodują zazwyczaj istotne elementy ważnych szlaków biochemicznych. Dlatego odkrycie tych genów prowadzi do lepszego poznania mechanizmów powstawania najczęściej występujących nowotworów.

Klasycznym przykładem jest gen APC zlokalizowany na chromosomie 5, leżący u podłoża rzadkiego, dziedziczonego w sposób dominujący, zespołu rodzinnej polipowatości gruczolakowatej (FAP). W większości przypadków gruczolakoraka jelita grubego i odbytnicy obie kopie genu są nieczynne, co występuje już we wczesnym etapie rozwoju gruczolaków. Wykrycie patogennej mutacji w obrębie genu APC (zazwyczaj jest to zmiana ramki odczytu położona dystalnie względem miejsca wiązania kateniny, w egzonie 15) ma wielkie znaczenie kliniczne, ponieważ umożliwia identyfikację innych członków rodziny, którzy będą musieli regularnie poddawać się endoskopii i profilaktycznym zabiegom chirurgicznym. Równie ważne jest wiarygodne określenie tych członków rodzin obciążonych, którzy nie odziedziczyli nieprawidłowego genu. Diagnostyka molekularna ma obecnie zastosowanie w wielu innych podobnych zespołach chorób nowotworowych. Do najważniejszych przykładów zespołów dominujących należą: zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 2 (MEN 2), zespól Von Hippel-Lindau'a, polipowatość młodzieńcza i nerwiakowłókniakowatość (neurofibromatoza) typu 2. Zespoły dziedziczone recesywnie to m.in. zespół Fanconiego oraz zespół Blooma, oba związane z defektami naprawy DNA. Dla właściwej diagnostyki tych zespołów chorobowych należałoby stworzyć odpowiedni system regionalny, krajowy a niekiedy międzynarodowy, zapewniający właściwy poziom kontroli jakości i sprawności technicznej.

W ostatnim dziesięcioleciu pojawiła się możliwość wykorzystania jeszcze jednej, bardziej skomplikowanej kategorii diagnostyki molekularnej. Zidentyfikowano kilkanaście genów, których mutacje germinalne predysponują większość nosicieli tych mutacji (geny o wysokiej penetracji) do zachorowania na jeden z częstych typów nowotworów złośliwych. Takie osoby nie wykazują charakterystycznych cech odpowiedniego zespołu, które znacznie ułatwiłyby diagnostykę molekularną. Klasycznymi przykładami genów należących do tej kategorii to geny BRCA1 i BRCA2, których mutacje predysponują do rozwoju raka sutka/jajnika, oraz geny systemu naprawy niesparowanych zasad, np. MSH2 oraz MLH1, których mutacje predysponują m.in. do zachorowania na raka jelita grubego i odbytnicy oraz raka endometrium. Są to duże geny, w obrębie których może występować mnóstwo patologicznych mutacji. Odróżnienie mutacji prowadzących do rozwoju nowotworów od nieszkodliwych wariantów populacyjnych danego genu w rodzinach obciążonych zwiększoną zapadalnością na określone nowotwory jest poważnym problemem, który próbuje się rozwiązać we współpracy międzynarodowej. Obecnie rozwijają się metody szybkiej analizy takich genów. Prawdopodobnie w dającej się przewidzieć przyszłości testy na mutacje germinalne w obrębie tych i podobnych genów będą wykonywane w każdym przypadku raka gruczołu sutkowego, raków jajnika, jelita grubego i odbytnicy oraz trzonu macicy w celu lepszego scharakteryzowania nowotworu i zastosowania bardziej skutecznego leczenia. Na razie wykorzystywanie tych ograniczonych możliwości należy skupić na osobach, co do których istnieje najwyższe prawdopodobieństwo uzyskania wyniku o wartości diagnostycznej.

Wykrywanie mutacji w genach systemu naprawy niesparowanych nukleotydów jest najbardziej użyteczne, gdy badania koncentrują się na nosicielach takich genów pochodzących z rodzin spełniających tzw. zmodyfikowane kryteria amsterdamskie. Kryteria amsterdamskie opracowano z myślą o wykrywaniu rodzin, które mogą stanowić interesujący przedmiot badań naukowych, ale można je z powodzeniem wykorzystać również w celu racjonalizacji wykonywania badań diagnostycznych. Badaniom należy poddawać osoby pochodzące z rodzin, w których stwierdzono co najmniej trzy przypadki nowotworów złośliwych u osób spokrewnionych, przy czym jedna z nich musi być krewnym pierwszego stopnia pozostałych dwóch, np. kobieta, jej syn i jej brat. Jeżeli wszyscy troje mają raka jelita grubego i odbytnicy i/lub raka endometrium lub żołądka i w jednym przypadku choroba rozwinęła się przed 50 rokiem życia, prawdopodobieństwo wykrycia mutacji w genie MSH2 lub MLH1 wynosi ponad 90%. Prawie wszystkie guzy powstałe w wyniku uszkodzenia genów naprawy niesparowanych nukleotydów wykazują charakterystyczną niestabilność markerów mikrosatelitarnych DNA, wykorzystywaną w klasycznych badaniach związków genetycznych. Wartość diagnostyczną ma również immunohistochemiczne wykrywanie białka kodowanego przez MSH2, ponieważ brak tego białka przemawia za występowaniem mutacji w genie. W przypadku MLH1 metoda ta jest mniej przydatna, ponieważ wiele sporadycznie występujących guzów jelita grubego i odbytnicy, z powodu odwracalnego zahamowania ekspresji tego genu, również nie syntetyzuje tego białka.

Wykrywanie mutacji w genach BRCA jest najbardziej efektywne, jeżeli koncentruje się na rodzinach, w których stwierdzono co najmniej 4 przypadki nowotworów w wielu pokoleniach. Diagnostykę molekularną należy także przeprowadzać w także rodzinach obciążonych zachorowaniami na raki sutka i jajnika, obustronnymi rakami sutka u młodych kobiet oraz przypadkami raka sutka u mężczyzn. Główny problem stanowi powolne tempo rozwoju takich usług. Aby sprostać rosnącemu zapotrzebowaniu na te usługi konieczne są szybkie inwestycje w wyposażenie laboratoriów i szkolenia pracowników. Ocenia się, że co najmniej 5% najczęściej występujących nowotworów złośliwych, z wyłączeniem raka płuca, jest związanych z mutacjami pojedynczych genów, które mogą mieć znaczenie prognostyczne, stwarzać możliwości lepszej prewencji i leczenia. Z czysto ekonomicznego punktu widzenia korzyści z wykrycia niezaawansowanego guza litego, który stwarza szanse na wyleczenie, w porównaniu z długotrwałym leczeniem paliatywnym zaawansowanych nowotworów złośliwych, są oczywiste. Niestety finansowe korzyści z leczenia mają wpływ na różne aspekty opieki zdrowotnej, także na usługi w zakresie diagnostyki genetycznej. Ośrodki badań genetycznych w Europie wyrażają chęć integrowania swojej działalności. Zagrożeniem dla takiej współpracy jest nieuniknione współzawodnictwo na płaszczyźnie komercyjnej oraz praktyki patentowania genów takich jak BRCA1. Patentowanie genów może utrudnić szybkie opracowanie i upowszechnienie testów diagnostycznych i prawdopodobnie uniemożliwi wykorzystanie w pełni potencjału diagnostyki genetycznej w profilaktyce przeciwnowotworowej.

Następnym etapem badań genetycznych będzie identyfikacja genów, które są mają udział w dziedzicznym uwarunkowaniu nowotworów, lecz ich wpływ nie jest na tyle znaczący, aby odpowiadać za klasyczny sposób dziedziczenia nowotworów występujących rodzinnie. Przykładem takiego genu jest CHEK2, który odgrywa zasadniczą rolę w regulacji cyklu komórkowego. W badaniach związków pomiędzy mutacjami tego genu a przypadkami rodzinnego występowania raka sutka stwierdzono, że mutacje w obrębie tego genu są istotnym czynnikiem predyspozycji do zachorowania na raka sutka. W większości przypadków warunkiem rozwoju choroby jest defekt jeszcze co najmniej jednego, nie zidentyfikowanego genu. Część osób o genotypie łagodnie lub umiarkowanie predysponującym do zachorowania na określony nowotwór złośliwy jest bardziej wrażliwa na oddziaływanie czynników środowiskowych. Takie obserwacje pozwolą na identyfikację wielu zmian genetycznych prowadzących do podwyższonego ryzyka rozwoju nowotworów złośliwych. Głównym wyzwaniem będzie określenie poziomu ryzyka związanego z takimi zmianami w różnych warunkach środowiskowych. Obciążenie błędami systematycznymi może spowodować, że niektórym takim powiązaniom zostanie przypisane niewłaściwe znaczenie. Zanim jednak informacje o obciążeniu genami niosącymi umiarkowane ryzyko zachorowania na nowotwór złośliwy będą mogły być wykorzystywane w praktyce klinicznej, konieczne będzie przeprowadzenie analiz na dużych próbach populacyjnych, np. takich jak w nowym badaniu Biobank UK.

Trendy umieralności z powodu nowotworów złośliwych.

Na ogólną liczbę zgonów z powodu nowotworów złośliwych będzie wpływać zarówno wielkość populacji jak i jej struktura wiekowa. W celu uwzględnienia tych czynników w analizach należy stosować standaryzowane wskaźniki umieralności. Aby ocenić wpływ trzeciej wersji „Europejskiego kodeksu alki z nowotworami złośliwymi” na umieralność z powodu nowotworów złośliwych, niezbędne jest sporządzenie wiarygodnych szacunków dotyczących najbliższej przyszłości uwzględniających najnowsze tendencje zmian umieralności i przewidywaną wielkość populacji. Standaryzowane wg wieku wskaźniki umieralności i liczby zgonów z powodu nowotworów na lata 2000-2015 oszacowano z wykorzystaniem najnowszych wskaźników umieralności z powodu nowotworów złośliwych oraz modeli statystycznych.

Dane na temat umieralności pochodziły z bazy danych WHO, obejmującej długie szeregi czasowe we wszystkich 15 „starych” państwach członkowskich Unii Europejskiej oraz w 5 na 10 krajów przyjętych do UE w 2004 roku, w tym dane dotyczące Słowacji i Czech, które trzeba było połączyć, aby zapewnić konieczny do obliczeń statystycznych odpowiednio długi odcinek czasu (p. niżej). Jednak w przypadku Estonii, Łotwy, Litwy i Słowenii dostępne były jedynie dane dotyczące ostatniego okresu. [Więcej danych historycznych dotyczących krajów bałtyckich i Słowenii będzie dostępnych wkrótce]. Nie znaleziono żadnych danych na tamat Cypru. Szacunki populacyjne dla 5-letnich grup wieku od roku 1950 do 2000 również pochodziły z bazy danych WHO. Odpowiednie dane projektujące, obejmujące okres do roku 2020, uzyskano z bazy danych ONZ.

Wskaźniki umieralności obliczano w funkcji wieku, czasu kalendarzowego i kohorty urodzeniowej. Przynależność do kohorty urodzeniowej ustalano odejmując wiek od czasu kalendarzowego. Ponieważ dane łączono w 5-letnie grupy wieku i 5-letnie okresy czasu kalendarzowego, kohorty urodzeniowe mają charakter syntetyczny i częściowo zachodzą na siebie.

Według ogólnych przewidywań przyszłych wskaźników umieralności na nowotwory w poszczególnych grupach wiekowych w większości państw można oczekiwać zmniejszenia standaryzowanych wg wieku wskaźników umieralności, przy czym czas ujawnienia i skala spadku umieralności w poszczególnych krajach są różne. Dane dotyczące umieralności na nowotwory o różnym umiejscowieniu wskazują, że ogólne tendencje zmian zależą głównie od spadku umieralności na raka płuca u mężczyzn i raka gruczołu sutkowego u kobiet.

W efekcie ogólnego spadku standaryzowanego wg wieku wskaźnika umieralności najbardziej wiarygodna prognoza przewiduje w 2015 roku ok. 1,25 mln zgonów z powodu nowotworów złośliwych, co stanowi o ponad 130000 (11%) zgonów więcej niż w roku 2000, lecz o 155000 (11%) mniej w stosunku do szacunków uwzględniających wyłącznie tendencje zmian wskaźników demograficznych. Wzrost przewidywanej liczby zgonów na nowotwory w 2015 r. jest proporcjonalnie większy u mężczyzn niż u kobiet (odpowiednio 13% i 10%) i proporcjonalnie większy w nowych krajach członkowskich UE, niż w krajach „starej piętnastki” (wzrost o odpowiednio: 14% i 11%).

Kierunki przyszłych działań

Kluczowe znaczenie odgrywać będzie szybki rozwój nowych technologii, z których część może mieć ważny wpływ na różne aspekty profilaktyki, diagnostyki i leczenia nowotworów. W różnych dziedzinach dokonał się znaczny postęp technologiczny, jednak musi minąć kolejne dziesięć lat zanim nowe osiągnięcia znajdą zastosowanie w onkologii. Wydaje się jednak interesujące, aby w ogólnym zarysie przedstawić, w jaki sposób nowe możliwości metodyczne mogą wpłynąć na zagadnienia omawiane w niniejszym opracowaniu.

Nowe technologie, które najszybciej mogą znaleźć zastosowanie w praktyce, dotyczą diagnostyki obrazowej, typowania molekularnego tkanek i opracowywania tzw. inteligentnych leków.

Możliwe, że spiralna CT płuc w grupie palaczy znacząco poprawi odsetek guzów płuca, kwalifikujących się do resekcji chirurgicznej. Z drugiej strony wydaje się mało prawdopodobne, by badania wykorzystujące zaawansowane metody obrazowania metodą magnetycznego rezonansu jądrowego drugiej generacji lub badanie z zastosowaniem pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) stały się metodami stosowanymi rutynowo w badaniach populacji, choćby nawet tylko w grupach wysokiego ryzyka. Techniki te mogą raczej być stosowane w diagnostyce podejrzanych zmian oraz, oczywiście, w różnicowaniu guzów pierwotnych i przerzutów. Natomiast wirtualna kolonoskopia może stać się wartościową metodą badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego, podobnie jak badanie kału, lecz nie w kierunku krwi utajonej, a w kierunku poszukiwania mutacji genów w złuszczonych komórkach.

Ujawnianie molekularnego stanu tkanek jest już możliwe, choć nie w badaniach rutynowych. W niewielkich próbkach komórek z guza można sekwencjonować geny, przeprowadzać analizę ekspresji genów oraz białek, uzyskując swoisty dla tego rodzaju nowotworu wzór molekularny. Na podstawie zaburzeń ekspresji genów i białek zmodyfikowano już klasyfikacje nowotworów i określono nowe czynniki rokownicze. Określone schematy chemio- i radioterapii zostały prawidłowo zakwalifikowane jako nieskuteczne w nowotworach niosących konkretne mutacje. Oczywiście, istnieją też przykłady skutecznego leczenia celowanego; przeciwciała, jak np.: trasfuxumab skierowane przeciwko her2-neu, czy niewielkie cząsteczki, takie jak imanitib blokujące kinazy bcr-abl, okazały się skutecznymi lekami. W tych i w kilku innych przypadkach, techniki molekularne wykorzystuje się do monitorowania przebiegu leczenia, wykorzystując możliwości określenia niezwykle dokładnych parametrów molekularnych.

Badania molekularne prawidłowych komórek u osoby chorej na raka także mogą dostarczyć wskazówek dotyczących metabolizowania leków. Na podstawie tych informacji można wyeliminować leki, które nie będą skuteczne u danego pacjenta. Epoka terapii zindywidualizowanej może być już całkiem bliska.

Przedstawione powyżej nowe techniki mogą zostać wykorzystane do opracowania nowych metod diagnostycznych, służących np. wykrywaniu nowotworów wywołanych przez wirusy; mogą także okazać się przydatne w badaniach próbek tkanek zbieranych na skalę populacyjną i przyczyniać się do pogłębiania wiedzy na temat mechanizmów interakcji czynników środowiskowych, takich jak sposób odżywiania się, z genotypem oraz umożliwiać dobór osób obciążonych podwyższonym ryzykiem rozwoju nowotworów do badań skuteczności zindywidualizowanej chemioprewencji. Na tym tle perspektywy walki z nowotworami złośliwymi wyglądają wielce obiecująco, trzeba jedynie znaleźć sposoby wykorzystania tego potencjału.

30

---