Informacje niezbędne do przyznania dodatku pieniężnego

(symbol i nr świadczenia)

W celu przyznania dodatku pieniężnego podaję następujące informacje dotyczące łącznego dochodu w 2004 roku traktowanego jako kwota świadczenia i innych przychodów (dochodów) podlegających opodatkowaniu: na zasadach ogólnych na podstawie przepisów ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych, ale po pomniejszeniu o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy, składki na ubezpieczenia społeczne; niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu i składki na ubezpieczenie zdrowotne; na podstawie przepisów ustawy o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, oraz dochodu uzyskanego z gospodarstwa rolnego, a także innych dochodów niepodlegających opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, w tym w szczególności: renty i inne świadczenia pieniężne wypłacane inwalidom wojennym i wojskowym, kombatantom i osobom represjonowanym, a także członkom ich rodzin, alimenty na dzieci, ekwiwalenty za deputaty węglowe. Do dochodu rozpatrywanego przy ustalaniu prawa do dodatku pieniężnego nie zalicza się kwot dodatku pielęgnacyjnego, dodatku dla sieroty zupełnej oraz kwot świadczeń rodzinnych pobranych w 2004 roku. A. Dane osobowe uprawnionego do świadczenia lub rodzica albo opiekuna faktycznego osoby małoletniej uprawnionej do renty:

Imię i nazwisko

Nr PESEL

Adres

Pobierałem/pobierałam świadczenie z ZUS:

TAK NIE

Uzyskałem/uzyskałam dochód z innych źródeł:

TAK

NIE

(wysokość dochodu)

Pozostawałem/pozostawałam w związku małżeńskim:

TAK NIE

Pozostawałem/pozostawałam w separacji orzeczonej wyrokiem sądu:

TAK NIE

B. Dane dotyczące współmałżonka:

Imię i nazwisko

Nr PESEL

Współmałżonek pobierał świadczenie z ZUS:

TAK NIE

Jeżeli tak, należy podać oddział i numer świadczenia:

Współmałżonek posiadał dochód z innych źródeł:

TAK

NIE

(wysokość dochodu)

C. Dane dotyczące osiągania dochodów z gospodarstwa rolnego - wysokość dochodu

(licząc po 194 zł miesięcznie za 1 ha przeliczeniowy x liczba miesięcy)

D. Dane dotyczące osoby małoletniej uprawnionej do renty rodzinnej przyznanej dla 1 osoby (wypełnia rodzic lub opiekun faktyczny)

PESEL

Dochody dziecka z innych źródeł niż renta -

(wysokość dochodu)

E. Dane o członkach rodziny wnioskodawcy, gdy do renty rodzinnej uprawniona jest więcej niż jedna osoba:

1

(imię i nazwisko -stopień pokrewieństwa)

PESEL

- pobierał świadczenie z ZUS:

TAK NIE - kwota dochodów z innych źródeł

(wysokość dochodu)

2

(imię i nazwisko -stopień pokrewieństwa)

PESEL

- pobierał świadczenie z ZUS:

TAK NIE - kwota dochodów z innych źródeł

(wysokość dochodu)

3

(imię i nazwisko -stopień pokrewieństwa)

PESEL

- pobierał świadczenie z ZUS:

TAK NIE - kwota dochodów z innych źródeł

(wysokość dochodu)

4

(imię i nazwisko -stopień pokrewieństwa)

PESEL

- pobierał świadczenie z ZUS:

TAK NIE - kwota dochodów z innych źródeł

(wysokość dochodu)

5

(imię i nazwisko -stopień pokrewieństwa)

PESEL

- pobierał świadczenie z ZUS:

TAK NIE - kwota dochodów z innych źródeł

(wysokość dochodu)

Osoby osiągające dodatkowo dochody z innego tytułu niż emerytura-renta z ZUS zobowiązane są przedłożyć zaświadczenia-oświadczenia stwierdzające wysokość dochodu uzyskanego w 2004 r. a w szczególności: zaświadczenie z urzędu skarbowego lub kserokopie PIT potwierdzające wysokość dochodów podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, a jeżeli członek rodziny uzyskał dochody wyłącznie z innego organu rentowego - zaświadczenie tego organu, oświadczenie o wysokości dochodu niepodlegającego opodatkowaniu podatkiem dochodowym, zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych lub nakaz płatniczy. Osoby osiągające dochód rozliczany na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne przedkładają: zaświadczenie z urzędu skarbowego o wysokości należnego zryczałtowanego podatku dochodowego albo decyzję lub decyzje ustalające wysokość podatku dochodowego w formie karty podatkowej, oświadczenie o wysokości uzyskanego dochodu.

Do wniosku zostały dołączone następujące dokumenty:

1)

4)

2)

5)

3)

6)

Podane wyżej dane są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem:

(numer telefonu kontaktowego)

(własnoręczny podpis współmałżonka)

(własnoręczny podpis wnioskodawcy)

---