JAMA BRZUSZNA I MIEDNICA

WĄTROBA

ANATOMIA.

1. Budowa zewnętrzna wątroby i zachyłki otrzewnej.

Wątroba leży w nadbrzuszu po stronie prawej, przylegając do przepony i przedniej ściany jamy brzusznej, powierzchnią przeponową. Brzeg dolny wyczuwalny badaniem palpacyjnym stanowi granicę między powierzchnią przeponową a otrzewną. Wyciski narządów wewnętrznych, szczeliny i więzadła znajdują się na powierzchni otrzewnej.

Zdwojenia otrzewnej rozciągające się między wątrobą a narządami sąsiednimi tworzą więzadła. Jest to więzadło wieńcowe prawe i lewe, biegnące od przepony i przechodzące w odpowiednie więzadła trójkątne. Od środkowej części więzadła wieńcowego biegnie ku dołowi fałd otrzewnej zwany więzadłem sierpowatym, łączy ono wątrobę, przeponę i pępek. Na powierzchni otrzewnej wątroby więzadło sierpowate przechodzi w obłe, które wraz z więzadłem żylnym i wątrobowo-żołądkowym tworzą szczelinę więzadła obłego. Zdwojenie otrzewnej nad tą szczeliną obejmuje także wrota wątroby i jest granicą dzielącą powierzchnię otrzewną na część prawą - wątrobowo-nerkową i lewą - wątrobowo-żołądkową. Pęcherzyk żółciowy wraz z żyłą główną dolną leży zagłębiony w miąższu wątroby, w szczelinie więzadła żylnego. Szczelina ta wyznacza anatomiczną granicę między prawym i lewym płatem wątroby. Zatem do płata lewego zalicza się również płat czworoboczny i ogoniasty. Wątroba niemal w całości pokryta jest otrzewną, poza polem w okolicy żyły głównej dolnej i prawego nadnercza.

2. Budowa wewnętrzna wątroby.

Podstawą wewnętrznego podziału wątroby są dwie szczeliny; więzadła żylnego i więzadła obłego. Pierwsza dzieli wątrobę na płat prawy i lewy. Szczelina więzadła obłego dzieli zaś lewy płat wątroby na część środkową i boczną, natomiast płat prawy jest jeszcze podzielony na część przednią i tylną przez szczelinę biegnącą w płaszczyźnie czołowej. Te cztery części wątroby; przednia, tylna, środkowa i boczna są oddzielone od siebie przestrzeniami międzysegmentowymi, w których biegną tylko gałęzie żył wątrobowych. W ostatnich latach przyjął się dalszy podział każdej z tych części na segmenty: górny i dolny. W ten sposób wyróżniono 8 segmentów wątroby, z których każdy jest unaczyniony przez segmentarną gałąź tętnicy wątrobowej i żyły wrotnej, a żółć odpływa przez odpowiedni przewód żółciowy.

Rycina . Schemat podziału wątroby na segmenty

Tętnica wątrobowa - w przeważającej większości przypadków jest gałęzią pnia trzewnego, czasami odchodzi bezpośrednio od aorty. Tętnica wątrobowa wspólna przechodzi w tętnicę wątrobową właściwą, która dzieli się na trzy gałęzie: prawą, środkową i lewą.

Żyła wrotna ulega podziałowi na prawą i lewą gałąź. Gałąź prawa - dzieli się na żyłę przednią i tylną, a te na segmentowe. Lewa gałąź jest dłuższa i cieńsza i dzieli się na cztery żyły segmentowe. Te z kolei dzielą się kilkakrotnie aż osiągną ok. 0,3 mm i wówczas noszą nazwę żył przewodzących. Od nich odchodzą żyły rozprowadzające brzeżne i osiowe, które biegną w przestrzeniach bramno-żółciowych. Od tych żył odchodzą pod kątem prostym żyły doprowadzające zaopatrzone w zwieracze. Rozgałęziają się one w obwodowe zatoki (sinusoidy) zrazików wątrobowych, dalej łączą w zatoki centralne i przez żyłę odprowadzającą zaopatrzoną w zwieracz uchodzą do żyły środkowej. Te zaś łączą się w żyły przedzrazikowe, które z kolei tworzą gałęzie żyły wątrobowej. Gałęzie tętnicy wątrobowej w przestrzeniach bramno-żółciowych oddają gałązki do przewodów żółciowych, ścian żył rozprowadzających i tworzą liczne zespolenia tętniczo-wrotne z odgałęzieniami tętnicy wątrobowej. Przepływ krwi w wątrobie zależy od kąta ujścia żył do szerokich naczyń wyższego rzędu przez zwieracze żył doprowadzających i odprowadzających oraz przez zmiany dopływu krwi tętniczej do zrazika.

Przewody żółciowe - topografia i mianownictwo wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych, tętnicy wątrobowej i żyły wrotnej są identyczne.

Żyły wątrobowe - mniejsze gałęzie żył wątrobowych biegnące w przestrzeniach międzysegmentowych tworzą żyły wątrobowe: prawą, środkową i lewą. Żyła wątrobowa prawa leży w szczelinie czołowej prawej, żyła wątrobowa środkowa - w szczelinie więzadła żylnego, a żyła wątrobowa lewa - w górnej części szczeliny więzadła obłego. Żyła wątrobowa prawa zbiera krew z segmentu tylnego górnego i tylnego dolnego oraz przedniego górnego. Żyła środkowa odprowadza krew z segmentu przedniego dolnego i przyśrodkowego dolnego. Żyła lewa zbiera krew z segmentu bocznego górnego, dolnego oraz przyśrodkowego górnego. Te trzy krótkie żyły, położone całkowicie w miąższu wątroby uchodzą skośnie do żyły głównej dolnej, bezpośrednio przed jej przejściem przez przeponę.

METODY BADANIA WĄTROBY.

1. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej.

Zdjęcie wykonuje się w pozycji leżącej na plecach chorego. Może ono ujawnić wielkość narządu oraz obecność zmian patologicznych takich jak gaz w drogach żółciowych oraz obecność patologicznych zwapnień.

2. Ultrasonografia (USG).

Badanie ma na celu określenie wielkości narządu oraz wykrycie zmian strukturalnych w miąższu wątroby. Pozwala ona na uzyskanie przekroju wątroby w dowolnej płaszczyźnie. Najczęściej wykonuje się przekroje poprzeczne i podłużne.

Wielkość, kształt, położenie, obrysy (brzegi), budowa wewnętrzna - cechy obrazu USG prawidłowej wątroby. Ryciny.

Wskazaniem do ultrasonografii jest podejrzenie obecności zmian ogniskowych, zwłaszcza torbieli i nowotworów oraz innych zmian morfologicznych w wątrobie i w jej otoczeniu. Do oceny naczyń układu wrotnego zwłaszcza przy obecności nadciśnienia stosujemy ultrasonografię dopplerowską.

3. Tomografia komputerowa (TK).

Jest to czulsza niż USG metoda diagnostyczna wątroby, aczkolwiek dużo droższa, dlatego wykonujemy badanie ze wskazań wynikających po badaniu USG. Stosuje się ją do wykrywania i różnicowania zmian rozrostowych, określenia rodzaju i przyczyn żółtaczki oraz badania zmian wielkości i struktury narządu. Badanie zazwyczaj wykonuje się w przekrojach poprzecznych w warstwach o grubości od 7 do 10 mm, bez i po dożylnym wzmocnieniu kontrastowym, podając przeciętnie 1 ml środka kontrastującego na 1 kg wagi ciała. Wątroba o prawidłowej budowie w badaniu TK charakteryzuje się jednorodną strukturą miąższu, którego współczynnik osłabienia wynosi średnio 65 j.H.

Elementy naczyniowe oraz więzadła wątroby widoczne są jako struktury hipodensyjne. Stopień wzmocnienia prawidłowego miąższu wątroby zależy od ilości oraz szybkości podania środka kontrastującego. Wzmocnienie tętnicze rozpoczyna się po 12 - 15 sek., a żylne po 40 - 60 sek. od początku wstrzyknięcia. Wątroba w sposób jednorodny wzmacnia się do 90 j.H. Obie metody - USG i TK, służą też do monitorowania biopsji aspiracyjnych cienkoigłowych.

4. Badania naczyniowe.

Arteriografia tętnicy wątrobowej polega na cewnikowaniu tętnicy wątrobowej wspólnej i podaniu 20 - 30 ml. jodowego środka kontrastującego. Obecnie badania diagnostyczne wątroby tą metodą są wykonywane sporadycznie. Wykonuje się je natomiast w celach terapeutycznych - najczęściej embolizując zmiany guzowate wątroby lub podając dotętniczo cytostatyki. W przypadkach zaburzeń krążenia wrotnego dawniej szeroko stosowaną metodą była splenoportografia. Obecnie wyparła ją ultrasonografia Dopplerowska. Podczas splenoportogfii nakłuwa się przezskórnie śledzionę w okolicy wnęki i mierzy ciśnienie wrotne w jej miąższu. W warunkach prawidłowych nie przekracza ono 8 - 12 mm słupa rtęci. Następnie wstrzykuje się wodny trójjodowy środek kontrastujący w ilości 50 - 80 ml bezpośrednio do śledziony i uzyskuje obraz żył śledzionowych i układu wrotnego.

5. Rezonans magnetyczny (MR).

Zastosowanie rezonansu magnetycznego pozwala w określonych przypadkach na uściślenie rozpoznania wynikającego z TK. Są to zatem badania wykonywane rzadko, bowiem też czytelność obrazu MR może być gorsza niż TK z powodu ruchomości oddechowej narządów, ruchów jelit, tętnienia udzielanego od serca i aorty brzusznej. Intensywność prawidłowego sygnału miąższu wątroby w badaniu MR jest jednorodna, niezależnie od zastosowanych sekwencji obrazowych jak i parametrów czasowych. Obrazy rezonansowe wątroby wykonujemy zazwyczaj w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej. Umożliwiają one precyzyjne wyznaczenie segmentów narządu, a co zatem idzie dokładne zlokalizowanie zmian patologicznych i zaplanowanie ewentualnej częściowej resekcji narządu. Rozwój technik szybkiej akwizycji danych oraz środków kontrastujących sprawia, że wskazania do MR wątroby są coraz szersze. Rozwijają się techniki dedykowane do określonego celu, np. cholangio-MR, stosowana m.in. do obrazowania wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych dróg żółciowych.

6. Metody radioizotopowe

Badania izotopowe polegają na wykorzystaniu określonej czynności narządu i pośrednio pozwalają uwidocznić niektóre cechy morfologiczne (wielkość, kształt, położenie, jednorodność budowy miąższu, stan dróg żółciowych, unaczynienie). W badaniach wątroby wykorzystywana jest czynność fagocytozy cząstek koloidalnych przez komórki USŚ (scyntygrafia statyczna) albo zjawisko wychwytywania kompleksów technetowych pochodnych kwasu iminodwuoctowego przez hepatocyty i wydzielania ich do żółci (scyntygrafia dynamiczna, lub cholescyntygrafia). Scyntygrafia statyczna służy przede wszystkim do wykrywania i różnicowania zmian ogniskowych, w związku z czym wskazania do tego badania uległy istotnemu zawężeniu. Scyntygrafia dynamiczna natomiast znajduje coraz szersze zastosowanie, jako metoda uzupełniająca metody morfologiczne (USG, TK, MR, ERCP) w ocenie drożności dróg żółciowych, np. w różnicowaniu przyczyn żółtaczki.

ZABURZENIA ROZWOJOWE.

1. Wady położenia wątroby.

Całkowite odwrócenie położenia wątroby występuje wraz z całkowitym odwróceniem położenia narządów klatki piersiowej i trzew jamy brzusznej.

2. Przepukliny.

Przepuklina wewnętrzna wątroby - częściowo lub całkowite przemieszczenie narządu do klatki piersiowej przez ubytek przepony występuje jako odosobniona rzadka wada lub połączona z przepukliną przewodu pokarmowego. Przepukliny zewnętrzne wątroby występują w wyniku ubytków mięśni przedniej ściany jamy brzusznej.

3. Wady budowy wątroby.

Zmienność wielkości płatów wątroby jest znaczna, szczególnie płata lewego, aż do jego całkowitego braku. Wątroby dodatkowe - czyli odosobniona skupiska tkanki wątrobowej, występują rzadko i praktycznie nie mają znaczenia. Najczęstszą wadą budowy wątroby jest torbielowatość. Jej istotą jest występowanie torbieli wypełnionych jasnym płynem. Mają one średnicę od kilku mm do kilkunastu cm (najczęściej 2-3cm) i nie łączą się z drogami żółciowymi.

Rycina

W ok. 30 % przypadków torbielowatość wątroby współistnieje z torbielowatym zwyrodnieniem nerek.

Wrodzone zwłóknienie wątroby jest chorobą uwarunkowaną genetycznie. Jej istotą jest znaczny rozrost tkanki łącznej przestrzeni bramno-żółciowych. Zmianom tym towarzyszy poszerzenie przewodów żółciowych oraz zwężenie gałęzi żyły wrotnej. Klinicznie objawia się ono nadciśnieniem wrotnym, którego skutkiem są krwawienia z przewodu pokarmowego. Wątroba jest twarda i powiększona, a naczynia tętnicze w niej zwężone i napięte. W krążeniu wrotnym występują objawy bloku wątrobowego z przepływem odwątrobowym do żył układowych.

URAZY WĄTROBY.

Częstość uszkodzeń wątroby przy tępych urazach brzucha - zwłaszcza komunikacyjnych - ich ciężki przebieg i wysoka śmiertelność narzucają potrzebę postawienia wczesnego rozpoznania. Najcięższa postać urazu wątroby to pęknięcie miąższu z rozerwaniem torebki wątrobowej - prowadzi ono do zagrażających życiu krwawień do jamy brzusznej. Torebka wątroby zwykle jednak nie ulega pęknięciu, chyba, że uraz jest bardzo duży. Efektem zatem uszkodzenia obwodowej części wątroby jest powstanie krwiaka podtorebkowego lub śródmiąższowego. Jedną z lepszych metod diagnostycznych w tych przypadkach jest tomografia komputerowa, choć w warunkach Izby Przyjęć zadowalającą ocenę zapewnia ultrasonografia, a w przypadkach istotnych wątpliwości metodą różnicującą jest tomografia megntyczno-rezonansowa..

Świeże krwiaki śródmiąższowe nie zawsze jednak są dobrze widoczne w obrazach TK z uwagi na zbliżony współczynnik osłabienia promieniowania. Zatem badanie winno być powtórzone w odstępach czasowych, bowiem postępująca hemoliza krwiaka prowadzi do obniżenia jego gęstości i uwidocznienia się w obrazach TK w postaci obszaru hipodensyjnego. Świeże krwiaki podtorebkowe są zazwyczaj hiperdensyjne. W miarę hemolizy stają się też ogniskami hipodensyjnymi. Podanie środka kontrastującego pozwala na dokładniejszą ocenę granicy pomiędzy miąższem wątroby, a krwiakiem. Bardziej czułą metodą jest MR, bowiem za jego pomocą można dokładnie przedstawić produkty rozpadu hemoglobiny. Uszkodzeniom górnej części prawego płata wątroby może towarzyszyć przerwanie ciągłości żyły głównej dolnej i żyły wątrobowej. W przebiegu urazu może dojść do uszkodzenia dróg żółciowych (w obrazach TK będzie w nich widać powietrze) i do powstania zbiornika żółci w obrębie jamy otrzewnej w przypadku jej wyciekania (cennym uzupełnieniem w tej sytuacji jest wykonanie cholescyntygrafii). Następstwem urazu wątroby mogą być pourazowe tętniaki, niedrożność naczyń, przetoki tętniczo-żylne lub tętniczo-wrotne i torbiele pourazowe. Może dojść do pęknięcia przepony i powstania przepukliny wątroby do jamy opłucnej. Badanie radioizotopowe i TK w tych przypadkach wykrywa położenie wątroby nad przeponą.

ROPNIE WĄTROBY.

Najczęstsze są ropnie bakteryjne spowodowane wstępującym zakażeniem przez drogi żółciowe, przez krążenie wrotne, bądź przez ciągłość ze stanów zapalnych toczących się w sąsiedztwie. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego lub urazy są rzadszymi przyczynami ropni wątroby. Do ich powstania predysponuje niewydolność prawokomorowa serca, cukrzyca i marskość wątroby. W rozwiniętej postaci ropień wątroby jest różnej wielkości ogniskiem martwicy otoczony torebką. Duże, pojedyncze ropnie występują najczęściej w segmencie VII i VIII. Na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej w pozycji stojącej można czasami uwidocznić poziom płynu i gaz. Rzadko zejściem ropnia bywają zwapnienia. Metodą z wyboru do wykrywania ropni jest ultrasonografia bądź TK. Pierwsza ujawnia obszar bezechowy lub obecność pojedynczych ech wywołanych tkankami martwiczymi. W TK ropień jest jednorodnym ogniskiem hipodensyjnym, w którym po dożylnym wzmocnieniu kontrastowym pojawia się brzeżne wzmocnienie pod postacią hiperdensyjnej torebki. Jama ropnia nie ulega wzmocnieniu, a jej współczynnik osłabienia zależy od czasu trwania procesu i może obniżyć się nawet do wartości typowych dla płynu. Obecność gazów w obrębie zmiany, będąca wyrazem zakażenia bakteriami beztlenowymi, jest objawem patognomonicznym. Diagnostyka różnicowa obejmuje przerzuty z centralną martwicą i torbiele. Obie metody umożliwiają nie tylko diagnostykę ropni, ale także założenie przezskórnego drenażu oraz monitorowanie przebiegu leczenia.

W badaniach MR ropnie widoczne są jako ogniska o wydłużonych czasach relaksacji T1 i T2, z torebką o pośredniej intensywności sygnału, ulegając wzmocnieniu kontrastowemu. Strefa zapalenia wokół ropnia widoczna jest głównie w czasie T2 zależnym, w postaci hiperintensywnej, nieostro odgraniczonej obwódki.

Ryciny

GUZY.

Najczęściej występującym pierwotnym nowotworem wątroby jest rak wywodzący się z komórek wątrobowych - carcinoma hepatocellurae. W przeważającej większości przypadków powstaje on w wątrobie marskiej, występując w 5 - 7 dekadzie życia, trzykrotnie częściej u mężczyzn. Guz ten może występować jako ognisko pojedyncze, ale również wieloogniskowo. Zmiana w 20-40% przypadków widoczna jest jako pojedyncza masa w obrębie wątroby, często z obszarem martwicy w części centralnej. Zwapnienia występują rzadko. Zakrzepica żyły wrotnej jest typowym objawem towarzyszącym. Duże guzy naciekają narządy sąsiednie i mogą dawać odległe przerzuty drogą krwionośną do płuc, śledziony, kości.

W badaniu USG pierwotny nowotwór wywodzący się komórek wątrobowych widoczny jest jako obszar odbić tkankowych o zmniejszonej echogeniczności. Zarysy ogniska są nieregularne, w dużych zmianach widoczne mogą być bezechowe obszary rozmiękania. W naczyniach krwionośnych czasami można dostrzec tkankę nowotworową. W obrazach TK początkowo jest to ognisko hipodensyjne, nieostro odgraniczone od prawidłowego miąższu. Uzyskanie wyraźniejszych granic guza jest możliwe po dożylnym podaniu środka kontrasującego. W badaniu MR sygnał guza w obrazach T1 zależnych może być hipo- lub izointensywny w porównaniu z prawidłowym miąższem wątroby. W obrazach T2 zależnych hepatoma wykazuje niejednorodnie podwyższony sygnał. Granice guza są nieostre.

PRZERZUTY.

Zmiany przerzutowe stanowią ok. 95 % guzów wątroby, a ok. 30-50% wszystkich nowotworów złośliwych daje przerzuty do wątroby. Wielkość guzów jest różna, od kilku mm do kilku cm średnicy. Najczęściej spotykane przerzuty mnogie, pochodzą z nowotworów przewodu pokarmowego - zwłaszcza raków żołądka i jelita grubego. Ale często też raka sutka, oskrzeli, nerki, bądź macicy. W obrazach USG przerzuty są widoczne jako zmiany o znaczenie zróżnicowanej echogeniczności - od przerzutów ze zwapnieniami w ich obrębie, poprzez zmiany o echogeniczności wyższej od prawidłowego miąższu, aż do zmian zbliżonych do bezechowych torbieli. Obraz przerzutów nowotworów przewodu pokarmowego jest dość charakterystyczny. Ognisko otoczone jest hipoechogeniczną otoczką i zawiera hipoechogeniczne, martwicze centrum.

Rycina

W obrazach TK przerzuty widoczne są jako ogniska słabo odgraniczone od prawidłowego miąższu, hipodensyjne. Szczególną trudność diagnostyczną sprawiają przerzuty do wątroby marskiej bądź stłuszczałej. Po podaniu środka kontrastującego niektóre bogato unaczynione przerzuty wykazują identyczne wzmocnienie jak prawidłowy miąższ (wykorzystanie radioizotopowych metod może ułatwić ich różnicowanie). W przerzutach też może rozwijać się martwica, wówczas sprawiają też trudności diagnostyczne. Można je pomylić z ropniami. Obrazy MR są różnorodne; od dobrze ograniczonych jednorodnych ognisk o wydłużonych czasach relaksacji T1 i T2 do zmian o nieostrych zarysach i niejednorodnym sygnale z centralną strefą obniżonej intensywności sygnału w obrazach T1 zależnych i podwyższonej w T2 zależnych.

NOWOTWORY NIEZŁOŚLIWE.

Są to: gruczolaki wywodzące się z komórek miąższowych lub żółciowych, tłuszczaki i najczęściej naczyniaki jamiste. Wymiary naczyniaków mogą być od średnicy kilku mm do obszarów zajmujących znaczną część wątroby. Mogą występować w nich zwapnienia lub zakrzepy. W obrazach USG widoczne są jako dobrze odgraniczone ogniska o wyraźnie wzmożonych odbiciach fali ultradźwiękowej. Małe naczyniaki są jednorodnie hiperechogeniczne, natomiast duże (powyżej 3 cm) są niestety niehomogenne.

Ryciny

W obrazach TK naczyniaki są zwykle widoczne jako obszary hipodensyjne, ostro odgraniczone od otoczenia. Wzmocnienie kontrastowe pojawia się w obrębie naczyniaka stopniowo od obwodu do centrum zmiany. Po upływie trzech do 30 minut cała zmiana staje się izodensyjna w stosunku do prawidłowego miąższu. Należy tylko pamiętać o podaniu dużej dawki środka kontrastującego (od 2 do 3 ml/kg wagi ciała) w postaci bolusa i rozciągnięciu badania w czasie. Zjawisko opóźnionego wzmocnienia naczyniaków wątroby wykorzystywane jest również w angioscyntygrafii statycznej i tomografii magnetyczno-rezonansowej.

TORBIELE WĄTROBY.

Torbiele samotne występują najczęściej u kobiet w IV i V dekadzie życia. Posiadają zwykle torebkę włóknistą i otoczone są przez bogato unaczynioną strefę tkankową. Zawartość torbieli stanowi płyn surowiczy. Ultrasonografia wykazuje obecność tworu kulistego pozbawionego ech wewnętrznych. W tomografii komputerowej widoczny jest twór kulisty, gładki o osłabieniu promieniowania od 0 do +10 j.H. Po dożylnym podaniu środka kontrastującego nie ma wzmocnienia w obrębie zmiany. W różnicowaniu należy uwzględnić ropnie i przerzuty. Poza torbielą samotną w wątrobie występują torbiele pasożytnicze - najczęściej bąblowcowe. Cechuje je występowanie przegród wewnętrznych, martwicy, perforacji i zwapnień. Różnicowanie torbieli pasożytniczej od samotnej wymaga badania serologicznego.

CHOROBY MIĄŻSZU.

1. Stłuszczenie wątroby.

Odkładanie się tłuszczu w komórkach wątrobowych może towarzyszyć cukrzycy, chorobie Cushinga, alkoholizmowi, chemioterapii oraz otyłości. Wątroba jest zazwyczaj powiększona, w badaniu USG ogniska stłuszczenia mają niecharakterystyczny obraz, widoczne są jako obszary wzmożonych odbić przy prawidłowym przebiegu naczyń, lub powodują silne tłumienie fali ultradźwięków, co istotnie zmniejsza ich propagację i w efekcie tłumi obraz głębiej położonych struktur. W obrazach TK współczynnik osłabienia tkanki wątrobowej jest niższy niż śledziony (czasem aż do wartości ujemnych). Innym charakterystycznym objawem jest „odwrócenie kontrastowe” - współczynnik osłabienia naczyń wątroby jest wyższy niż miąższu.

Ryciny

Ogniskowe stłuszczenie może przypominać zmiany rozrostowe, jednak widoczne naczynia w ogniskach stłuszczenia są elementem różnicującym. W obrazach MR jest podwyższona intensywność sygnału w obrazach T1 zależnych, w sekwencji echa spinowego.

2. Zapalenie wątroby.

Zazwyczaj są to zapalenia niebakteryjne np. wirusowe, toksyczne i prowadzą do powiększenia narządu w ostrej fazie choroby. W fazach przewlekłych nie ma go wcale. Badaniem z wyboru jest TK, głównie u pacjentów z bakteryjnym zapaleniem wątroby, gdy dochodzi do powstania ropnia. W zapaleniach o charakterze wytwórczym (gruźlica, sarkoidoza, bruceloza), badanie służy do uwidocznienia ew. zwapnień typowo występujących w tych schorzeniach.

3. Hemochromatoza.

Jednostka ta charakteryzuje się niewyjaśnionym dotąd wzrostem jelitowej absorpcji żelaza, które jest następnie magazynowane w miąższu wątroby. Zawartość żelaza w hepatocytach przekracza normy od 5 do 50 razy. Odkładanie żelaza w tkance wątrobowej powoduje powstawanie odczynów włóknistych, co w konsekwencji może prowadzić do marskości. W obrazach TK widoczny jest wzrost współczynnika osłabienia miąższu wątroby do wartości 2-krotnie wyższych niż w warunkach prawidłowych. W różnicowaniu należy brać pod uwagę hemosyderozę rozwijającą się niekiedy po licznych hemodializach lub odkładanie się złota w układzie siateczkowo-śródbłonkowym u pacjentów leczonych jego preparatami. Bardzo charakterystyczny jest obraz magnetyczno-rezonansowy z powodu silnego skrócenia zarówno czasu relaksacji podłużnej jak i poprzecznej.

4. Marskość wątroby.

Najczęstsza postać marskości wątroby jest zwykle następstwem tłuszczowego jej zwyrodnienia. W marskości wątroba ulega nieregularnemu zmniejszeniu. W marskości żółciowej dla odmiany narząd zwykle jest powiększony. Guzki regeneracyjne różnej wielkości będące skupiskami nowopowstałych hepatocytów otoczonych przegrodami łącznotkankowymi obserwuje się w marskości pozapalnej np. w hepatitis B - gdzie wielkość guzków waha się od 3 do 10mm. Zmiany drobno guzkowe (poniżej 3mm) obserwowane są w marskości alkoholowej. Cechy nadciśnienia wrotnego, splenomegalia, krążenie oboczne i wodobrzusze zwykle dopełniają obrazu rozwiniętej marskości wątroby. W obrazach TK zazwyczaj zarysy wątroby są nierówne, płat czworoboczny i ogoniasty powiększone, struktury wnęki wątroby trudne do uwidocznienia ze względu na kręty przebieg naczyń, co jest efektem nadciśnienia wrotnego.

DROGI ŻÓŁCIOWE.

Anatomia

Drogi żółciowe dzieli się na wewnątrz- i zewnątrzwątrobowe. Pierwsze obejmują system kanalików i przewodów żółciowych śródwątrobowych, międzyzrazikowych i wrotnych, które łączą się w coraz to większe przewody żółciowe i tworzą przewody wątrobowe: prawy oraz lewy. Te dwa łącząc się następnie ze sobą tworzą przewód wątrobowy wspólny, dając początek zewnątrzwątrobowym drogom żółciowym. Średnica przewodu wątrobowego wspólnego wynosi ok.6mm, długość 1,5-4,5cm. Z połączenia przewodu wątrobowego wspólnego z pęcherzykowym powstaje przewód żółciowy wspólny. Jego średnica jest nieco większa od przewodu wątrobowego i wynosi ok. 7mm przeciętna zaś długość ok.7,5cm. Opisany podział w obrazie radiologicznym ma umowny charakter, gdyż miejsce połączenia z przewodem pęcherzykowym jest zmienne i zazwyczaj niewidoczne. Przewód żółciowy wspólny dDzielony jest na cztery części:

a) naddwunastniczą,

b) zadwunastniczą,

c) trzustkową,

d) śródścienną.

Przewód pęcherzykowy ma długość ok.4cm, szerokość ok. 3,5mm. Rozpoczyna się w przedłużeniu szyjki pęcherzyka żółciowego.

W pęcherzyku żółciowym wyróżnia się część dolną czyli dno, część środkową czyli trzon i górną czyli szyjkę.

Rycina (1 schemat anatomii wewnątrz - i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych)...

W końcowym odcinku przewód żółciowy wspólny łączy się z przewodem trzustkowym, tworząc wspólny kanał określany jako bańka wątrobowo-trzustkowa, otwiera się ona na brodawce większej dwunastnicy ujściem szerokości 2-3mm.

METODY BADANIA.

1. Zdjęcie przeglądowe prawego podżebrza.

Pozwala uwidocznić w drogach żółciowych kamienie zawierające sole wapnia, zwapnienia w ścianie pęcherzyka, gaz w drogach żółciowych.

2. Ultrasonografia.

Jest podstawową metodą oceny morfologii pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. Prawidłowy pęcherzyk żółciowy przedstawia naturalnej wielkości ok. 8 x 4cm, wolny od echa obszar pod wątrobą kształtu owalnego tub okrągłego Przewody żółciowe rysują się w postaci pozbawionych echa pasm lub kół. Skuteczność diagnostyczna ultrasonografii jest oceniana na ok. 60-90%. Ściany pęcherzyka zazwyczaj są dobrze odgraniczone od otoczenia, ich grubość nie przekracza 3mm.

3.Tomografia komputerowa.

Pęcherzyk żółciowy oraz drogi żółciowe o większym przekroju widoczne są w obrazach TK jako struktury hipodensyjne i jednorodne. Gęstość żółci waha się w okolicach 20 j.H. Tomografię stosuje się w diagnostyce dróg żółciowych zazwyczaj przy istnieniu procesów rozrostowych, bądź procesów niejednoznacznych w obrazach ultrasonograficznych.

4. Tomografia magnetyczno-rezonansowa. Cholangio-MR.

Metoda wykorzystuje silną intensywność sygnału nieruchomego płynu, co pozwala uzyskać obrazy zbliżone do cholangiografii rentgenowskiej z zastosowaniem subtrakcji.

5. Wsteczna cholangiopankreatografia - ERCP.

Umożliwia ona ocenę stanu anatomicznego przewodu trzustkowego, dróg żółciowych oraz pęcherzyka żółciowego. Po wprowadzeniu endoskopu do części zstępującej dwunastnicy i umiejscowieniu brodawki większej dwunastnicy (Vatera), wprowadza się do ujścia brodawki cewnik a następnie wypełnia przewód trzustkowy i drogi żółciowe środkiem kontrastującym. Wskazaniem do badania jest: różnicowanie żółtaczek, upośledzenie drożności przewodu żółciowego wspólnego, występowanie zespołu bólowego po cholecystektomii, przewlekle zapalenie trzustki, nowotwór trzustki oraz urazy i wady rozwojowe. Przeciwwskazaniem jest ostre zapalenie trzustki. Ogólna liczba powikłań wynosi ok. 3%, a jest nim najczęściej zapalenie trzustki i dróg żółciowych.

5. Cholangiografia przezskórna.

Wykonuje się najczęściej w kwalifikacji chorych do leczenia operacyjnego z powodu żółtaczki, bowiem oprócz rozpoznania przyczyny żółtaczki, ważne jest umiejscowienie procesu chorobowego oraz ocena jego rozległości. Odpowiedź na te pytania jest możliwa za pomocą przezskórnej cholangiografii w przypadkach gdy przewody trzustkowe są niedrożne i nie można ich inaczej uwidocznić. Badanie wykonuje się nakłuwając długą igłą powłoki a następnie wątrobę pod kontrolą telewizji rentgenowskiej, aspirując żółć do strzykawki, a następnie podając środek kontrastujący.

6. Cholangiografia śródoperacyjna.

Klasycznym wskazaniem do jej wykonania jest kamica przewodów żółciowych. Uważa się, że winna być wykonywana u wszystkich chorych przewidzianych do cholecystektomii. Jej zaniechanie powoduje przeoczenie złogów w drogach żółciowych w ok. 7% przypadków. W metodzie cholangiografii śródoperacyjnej podaje się środek cieniujący drogą śródoperacyjnego zgłębnikowania przewodu pęcherzykowego i podania środka cieniującego, a następnie wykonania dokumentacji zdjęciowej aparatem przyłóżkowym rtg.

7.Cholangiografia pooperacyjna.

Wykonuje się ją wykorzystując drenaż zewnętrzny dróg żółciowych zgłębnikiem Kehra. Można tą drogą wykryć złogi w drogach żółciowych w ok. 1,5% przypadków. Po nakłuciu igłą zgłębnika Kehra wprowadza się do przewodu środek kontrastujący, obserwując pod ekranem TV sposób wypełniania się układu przewodowego oraz napływanie tego środka do XII-cy, zazwyczaj jednoczasowo dokonując dokumentacji zdjęciowej przeprowadzanego badania.

Stosowane niegdyś metody cholecystografii i cholangiografii dożylnej obecnie należą już do historii.

8. Cholescyntygrafia.

Wykonywana jest po dożylnym podaniu 99mTc-iminodwuoctanów w postaci serii 1-minutowych obrazów scyntygraficznych. Pozwala zaobserwować wypełnianie dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych, a następnie zewnątrzwątrobowych i ocenić sprawność pasażu żółci do jelit.

WADY ROZWOJOWE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH.

Występują u 15-20% ludzi i cechują się znaczną różnorodnością postaci:

I Wady przewodów żółciowych

1. Brak wykształcenia przewodów żółciowych.

2. Brak wykształcenia przewodu wątrobowego lub żółciowego wspólnego.

3. Dodatkowe przewody wątrobowe.

4. Nieprawidłowe połączenie przewodów wątrobowych.

5. Zdwojenie przewod6w wsp6lnych.

6.Poszerzenie przewodów wspólnych:

a) wewnątrzwątrobowych (choroba Carolego),

b) wątrobowego i żółciowego wspólnego,

c) wewnątrzwątrobowych oraz wątrobowego i żółciowego wspólnego.

7. Nieprawidłowe ujście przewodu wspólnego do dwunastnicy: wysokie, niskie bądź do uchyłka dwunastnicy

II Wady pęcherzyka żółciowego.

1. Brak pęcherzyka.

2. Odmienny kształt pęcherzyka.

3. Zdwojenie pęcherzyka, pęcherzyk potrójny.

III Odmiany położenia pęcherzyka.

1. Pęcherzyk lewostronny.

2. Pęcherzyk wewnątrzwątrobowy.

3. Pęcherzyk wędrujący.

Mogą występować też odmiany ujścia przewodu pęcherzykowego.

KAMICA.

1.Kamica pęcherzyka żółciowego

Jest chorobą cywilizacyjną, dotyczy 10-20% populacji w wieku dojrzałym. W mechanizmie powstawania złogów żółciowych uwzględnia się zwykle trzy czynniki: zakażenie i związane z tym zapalenia ściany pęcherzyka, zastój żółci i nadmiar cholesterolu. Występuje zazwyczaj u ludzi z podwyższonym poziomem cholesterolu lub bilirubiny w surowicy krwi np. w cukrzycy, otyłości i ciąży. Do początkowych objawów klinicznych zaliczamy wystąpienie dolegliwości dyspeptycznych. Później pojawia się bó1 w prawym podżebrzu o charakterze kolki promieniujący do prawej łopatki. Podstawową metodą rozpoznawania kamicy jest ultrasonografia i zdjęcie przeglądowe prawego podżebrza. Jeżeli występują kamienie uwapnione to widać je na zdjęciach przeglądowych (25% złogów są to kamienie cholesterolowo-bilirubinowo-wapniowe, drobne liczne, wieloboczne z otoczką wapienną). Większość złogów jednakże zawiera niewiele soli wapniowych, dlatego metodą rozpoznawczą z wyboru jest USG. Najczęściej występują kamienie cholesterolowe, barwnikowe i mieszane. Bezpośrednim objawem ultradźwiękowym istnienia złogów jest obecność silnego, pojedynczego echa lub licznych ech we wnętrzu pęcherzyka. Pośrednim objawem jest cień akustyczny dystalnie od echa we wnętrzu pęcherzyka. Zwykle objawy te występują równolegle. Przy zmianie pozycji ciała ogniska odpowiadające złogom przesuwają się zgodnie prawem ciążenia. Aparaturą o dobrej rozdzielczości można uwidocznić złogi średnicy 2mm. Przy obecności złogów bezcieniowych pęcherzyka stwierdza się dobrze ograniczone ognisko jednorodnych odbić, poza którym nie ma cienia akustycznego.

Tomografia komputerowa jest drogą, choć dobrą metodą diagnostyczną w postaci kamicy zawierającej sole wapnia. Kamienie cholesterolowe nie są widoczne, bowiem ich gęstość jest zbliżona do żółci (+20 j.H.).

2. Kamica przewodów żółciowych.

Częstość występowania kamicy wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych ocenia się na 5-9%. Złogi najczęściej umiejscawiają się w lewym przewodzie wątrobowym. Częstość występowania kamicy w PŻW jest określana na 12%, a w 24% przypadków występuje łącznie z kamicą pęcherzyka żółciowego. Złogi przewodowe różnią się od pęcherzykowych składem chemicznym, a zwłaszcza dużą zawartością bilirubiny. Są najczęściej pojedyncze, okrągłe tub owalne. Przyjmuje się, że w 60% przypadków kamica przewodowa staje się przyczyną żółtaczki mechanicznej, doprowadzając do zwężającego zapalenia brodawki Vatera tub zapalenia trzustki.

Naj1epszą bezpośrednią metodą diagnostyczną jest USG, choć jej skuteczność nie przekracza 50%. Najłatwiej jest uwidocznić złogi w poszerzonych drogach żółciowych (np. przewodzie żółciowym wspólnym). Zlokalizowanie przewodu i stwierdzenie w jego wnętrzu silnego echa z następowym cieniem akustycznym upoważnia do rozpoznania kamicy. Największe trudności występują przy całkowitym wypełnieniu przewodu złogami, co uniemożliwia jego uwidocznienie, oraz w przypadkach przesłonięcia PŻW gazami w dwunastnicy. Dobrą, ale inwazyjną metodą uwidocznienia złogów w drogach żółciowych jest ERCP.

W TK zaś można uwidocznić jedynie poszerzenie przewodów żółciowych oraz określić poziom występowania poszerzenia. Coraz chętniej stosowana jest cholangio-MR, o nieco mniejszej dokładności niż ERCP, ale najwyższej spośród metod nieinwazyjnych.

ZAPALENIA.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.

W 96% przypadków rozwija się z powodu zamknięcia przewodu pęcherzykowego przez kamień. Ściana pęcherzyka ulega obrzękowi w następstwie martwicy, w jego świetle gromadzi się płyn. Rozwija się wodniak lub ropniak w zależności od dołączającego się zakażenia, w obu przypadkach pęcherzyk powiększa się. Metodą badania z wyboru jest ultrasonografia.

Objawami zapalenia pęcherzyka żółciowego w USG są:

- pogrubienie ściany pęcherzyka powyżej 3 mm,

- zmniejszenie lub zwiększenie echogeniczności ścian pęcherzyka,

- podwójne, zatarte zarysy ścian lub nieregularne kontury pęcherzyka,

- zmniejszenie echogeniczności wokół pogrubiałych ścian pęcherzyka (pericholecystitis),

- występowanie ognisk bez echa w bezpośredniej okolicy zmienionego pęcherzyka (perforacja, ropień),

- występowanie złogów lub zagęszczonej żółci w pęcherzyku o pogrubiałych ścianach,

- zwiększenie lub zmniejszenie wymiaru pęcherzyka,

- wyraźna tkliwość w miejscu ultradźwiękowej lokalizacji pęcherzyka,

W ostrym zapaleniu, w większości przypadków, ściana pęcherzyka ulega pogrubieniu. Jej echogeniczność w 90% przypadków zmniejsza się. Zewnętrzny brzeg ściany zaciera się, a zarysy stają się nieregularne. Często widać podwójne zarysy ściany pęcherzyka, odczyn zapalny może przechodzić na miąższ wątrobowy, dając w obrazie USG jak gdyby obwódkę o zmniejszonej echogeniczności wokół ściany pęcherzyka (zapalenie okołopęcherzykowe). Wymiary pęcherzyka mogą być normalne lub zwiększone. Często pomiędzy nim i nerką lub jelitem, stwierdza się obecność płynu. W ropnym zapaleniu występuje pogrubienie ścian i widać w nich ogniska zmniejszonej echogeniczności, które odpowiadają tworzącemu się ropniowi. W przewlekłym zapaleniu ściany pęcherzyka są zazwyczaj pogrubione o zwiększonej echogeniczności w wyniku zmian włóknistych. Zarysy ściany zewnętrznej są nierówne, a we wnętrzu stwierdza się obecność złogów lub zagęszczonej żółci. W trudnych przypadkach (np. cholecystitis acalculosa) w różnicowaniu może pomóc cholescyntygrafia wykazująca w 100% przypadków niedrożność przewodu pęcherzykowego (objaw patognomoniczny dla zapalenia).

Zapalenie przewodów żółciowych w obrazie ultrasonograficznym przebiega pod postacią poszerzenia dróg żółciowych zewnątrz - i wewnątrzwątrobowych. Ściany przewodów są pogrubione, o nieregularnym przebiegu oraz z przyściennymi niejednorodnymi odbiciami w przylegającej tkance wątrobowej. Czasami we wnętrzu przewodów stwierdza się obecność powietrza. Obraz radiologiczny jest nieswoisty i dopiero w łączności z objawami klinicznymi, utrzymującą się podwyższoną temperaturą ciała oraz bilirubinemią jest dość charakterystyczny.

Tomografia komputerowa stosowana jest jako badanie uzupełniające po USG. Zasadniczym objawem zapalenia pęcherzyka w TK jest pogrubienie jego ścian nawet powyżej 1cm. Powstanie ropnia okołopęcherzykowego charakteryzuje się obecnością hipodensyjnej strefy wokół pęcherzyka. Obecność gazów w świetle i ścianie pęcherzyka odpowiadające zakażeniu bakteriami beztlenowymi - jest rzadkim znaleziskiem.

Wodniak pęcherzyka żółciowego powstaje w przebiegu procesu zapalnego i może ewolouwać do ropniaka pęcherzyka. Wyższy niż typowy dla płynu współczynnik osłabienia zawartości pęcherzyka nie musi świadczyć o obecności ropnia (+20 j.H.), ponieważ żółć w obrębie wodniaka może mieć wyższą gęstość. Obraz USG wodniaka pęcherzyka żółciowego nie jest charakterystyczny. Najczęściej widoczne jest powiększenie wymiarów PŻ powyżej 4 cm w przekroju poprzecznym i powyżej 7 cm w przekroju podłużnym. Nie ma ultrasonograficznych cech różnicujących z hipotonią pęcherzyka. Wykrycie dodatkowego złogu w okolicy szyjki ułatwia rozpoznanie.

Pęcherzyk porcelanowy.

Jest to pęcherzyk o zwapniałych ścianach. Przyczyny ich zwapnienia nie są znane. Podnosi się znaczenie zamknięcia przewodu pęcherzykowego, niedokrwienie ściany i przewlekłych zmian zapalnych współistniejących ze zwyrodnieniem szklistym i włóknistym. Zwapniały pęcherzyk zachowuje naturalną wielkość. W 80% przypadków w jego świetle są kamienie. Rozpoznanie może być ustalone już na podstawie zdjęcia przeglądowego prawego podżebrza, bądź USG.

Zwężające zapalenie brodawki większej i zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej.

Przyjmuje się, że w ok. 30% przypadków kamicy żółciowej w zwieraczu bańki wątrobowo-trzustkowej występują zmiany określone jako papillitis stenosans. Polegają one na przewlekłym procesie zapalnym, który prowadzi do stwardnienia i zwężenia ujścia brodawki. Oprócz brodawki proces może dotyczyć różnej długości odcinka przewodu żółciowego wspólnego, obejmując system mięśni zwieracza. Uważa się, że jedną z głównych przyczyn niepowodzeń po wycięciu pęcherzyka żółciowego są zmiany zapalne zwieracza, które po operacji jeszcze się pogłębiają. Może dojść do zwężenia ujścia brodawki większej dwunastnicy. Gdy oba przewody tworzą wspólny kanał, cholangiografia śródoperacyjna uwidacznia nitkowate zwężenie przewodów w postaci litery Y. Gdy połączenie obu przewodów odbywa się przy współudziale przetrwałej bańki, w obrazie cholangiografii śródoperacyjnej stwierdza się powiększenie bańki, która wraz z przewodem żółciowym wspólnym przypomina głowę „węża”. Ważne w obrazie radiologicznym jest istotne opóźnienie pasażu żółci do jelit i zaleganie w drogach zewnątrzwątrobowych, stwierdzone w cholescyntygrafii (opóźnienie powyżej 30 min. p.i. i zaleganie powyżej 60 min), któremu niekoniecznie musi towarzyszyć widoczne poszerzenie PŻW.

Zwężenie części śródściennej przewodu żółciowego wspólnego.

Część śródścienna przewodu tworzy odcinek przenikający przez ścianę dwunastnicy długości od 0,7 do 2cm. Utworzony on jest przez jednolity zwieracz bańki wątrobowo-trzustkowej. Średnica kanału zwężenia nie przekracza 2mm. Przejście jest zazwyczaj gwałtowne, kanał zwężenia może być gładki, nieregularny, kątowo zniekształcony.

Zwężenie części trzustkowej przewodu.

Zazwyczaj przewód zostaje uciśnięty z zewnątrz przez zmiany w zakresie głowy trzustki: raka głowy lub przewodu, zapalenia, torbieli.

Metodami diagnostycznymi jest USG, ERCP, cholangiografia przezskórna.

NOWOTWORY PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH.

W pęcherzyku żółciowym rozwijają się nowotwory łagodne, złośliwe i przerzutowe. Spośród guzów łagodnych najczęściej spotyka się gruczolaki, gruczolako-mięśniaki. Wśród nowotworów złośliwych najczęściej występują raki, a rzadziej mięsaki. Wyjątkowo spotyka się przerzuty czerniaka, raka płuc, nerki bądź przełyku. W ponad 85% przypadków nowotwór złośliwy pęcherzyka ma utkanie gruczolakoraka, w pozostałych raka płaskonabłonkowego i nie zróżnicowanego. Cechuje się dużą złośliwością i wcześnie szerzy się na otaczające narządy, oraz daje odległe przerzuty. Pierwszą metodą diagnostyczną jest USG. W zależności od wielkości i umiejscowienia nowotworu rozróżnia się cztery podstawowe typy objawów ultradźwiękowych.

Typ I (najczęstszy). W loży pęcherzyka stwierdza się nieregularne duże ognisko niejednorodnych odbić o zmniejszonej echogeniczności. Często we wnętrzu tego ogniska widać silne echa z następczym cieniem akustycznym (złóg) lub ognisko bez ech (rozpad). Charakterystyczny jest bezład struktur w obrazie USG, z często trudnym do zidentyfikowania obrazem pęcherzyka.

Typ II. Widać w nim znaczne pogrubienie ściany pęcherzyka z odcinkowym zmniejszeniem echogeniczności.

Typ III. Od ściany pęcherzyka żółciowego do wnętrza wyrasta masa tkankowa o nieregularnych zarysach.

Typ IV. Odcinkowe pogrubienie ściany pęcherzyka wyraźnie przyrastające do okolicznych tkanek.

Kolejną, bardzo przydatną metodą diagnostyczną jest tomografia komputerowa. Badanie umożliwia ocenę stopnia zaawansowania procesu chorobowego, zwłaszcza gdy po dożylnym wzmocnieniu kontrastowym możliwa jest dokładniejsza ocena granic nacieku nowotworowego. Występuje on pod postacią odcinkowego pogrubienia bądź całej ściany pęcherzyka żółciowego, bądź całkowitego wypełnienia jego światła masami patologicznymi o gęstości wyższej niż +20 j.H. W stadiach zaawansowanych występuje też naciekanie miąższu wątroby przylegającego do pęcherzyka pod postacią obszaru hipodensyjnego o nierównych zarysach. Zmianie może również towarzyszyć występowanie rozsianych ognisk hipodensyjnych w wątrobie, odpowiadających ogniskom metastatycznym oraz powiększenie węzłów chłonnych wnęki wątroby.

STANY POOPERACYJNE.

1. Zespół po wycięciu pęcherzyka żółciowego.

Pozostałość pooperacyjna kikuta pęcherzyka lub przewodu pęcherzykowego jest jedną z przyczyn tzw. zespołu po cholecystektomii. Wtórny pęcherzyk powstaje w przypadku pozostawienia zbyt długiego kikuta przewodu pęcherzykowego lub części szyi pęcherzyka. Z biegiem czasu pod wpływem ciśnienia śródprzewodowego ulega on rozszerzeniu, przypominając mały pęcherzyk o długości od 0,5 do 7cm i szerokości 0,5-3cm. Pozostałość pooperacyjna przewodu pęcherzykowego częściej występuje w nieprawidłowościach rozwojowych. U chorych z tzw. dyskinezą pooperacyjną dróg żółciowych często rozpoznaje się zbyt długi kikut przewodu pęcherzykowego.

2. Przetoki żółciowe.

Mogą być samoistne lub spotyka się je jako powikłania chirurgiczne po przebytych operacjach na drogach żółciowych. W rozpoznawaniu przetok dużą wartość wykazuje cholangiografia pooperacyjna lub fistulografia, a z metod nieinwazyjnych cholescyntygrafia.

3. Gaz w drogach żółciowych.

Ukazuje się już na zdjęciach przeglądowych prawego podżebrza w postaci linijnych przejaśnień w przewodach żółciowych lub rzadziej pęcherzyku żółciowym. Występuje zazwyczaj w przypadkach zespoleń pooperacyjnych dróg żółciowych z przewodem pokarmowym lub w przecięciach zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej, przy zwężeniach. Gaz widać też w badaniach USG i TK.

TRZUSTKA.

Trzustka należy do narządów szczególnie trudno dostępnych w badaniu. Przez wiele lat ocena stanu morfologicznego była wyłącznie możliwa podczas laparotomii lub sekcji.

ANATOMIA I FIZJOLOGIA TRZUSTKI.

Trzustka położona jest zaotrzewnowo, w górnej części jamy brzusznej. Przebiega poprzecznie przed kręgosłupem, a ku tyłowi od żołądka, na wysokości trzonów L1-L3, między pętlą dwunastnicy, a wnęką śledziony. Narząd dzieli się na głowę, trzon i ogon - ma on charakter umowny. Granicę pomiędzy głową a trzonem wyznacza przebieg tętnicy i żyły krezkowej górnej. Natomiast granica między trzonem i ogonem znajduje się na poziomie zgięcia dwunastniczo-czczego. Wielkość, kształt i położenie trzustki wykazują duże różnice indywidualne. Głowa trzustki jest położona wewnątrz pętli dwunastnicy i łączy się z jej częścią zstępującą. W rowku pomiędzy głową narządu i górną połową części zstępującej dwunastnicy przebiega przewód żółciowy wspólny. Najczęściej łączy się on z przewodem trzustkowym i uchodzi na brodawce większej dwunastnicy (Vatera). Trzon trzustki sąsiaduje z tylną ścianą żołądka, a oba narządy oddziela szczelinowata przestrzeń torby sieciowej (bursa omentalis). Dolny brzeg trzonu jest miejscem przyczepu krezki okrężnicy poprzecznej. Natomiast początkowa część ogona sąsiaduje z przyczepem krezki jelita cienkiego. Przestrzeń między dwiema blaszkami krezki stanowi pomost, którym szerzą się procesy chorobowe z trzustki na okrężnicę poprzeczną i jelito cienkie. Wzdłuż górno-tylnego brzegu trzonu i ogona trzustki przebiega tętnica i żyła śledzionowa. Tylna powierzchnia narządu sąsiaduje z dużymi naczyniami jamy brzusznej jak: żyła główna dolna, żyła wrotna, aorta, pień trzewny, tętnica krezkowa górna oraz graniczy z górną częścią lewej nerki.

Trzustka należy do gruczołów o wydzielaniu zewnętrznym i wewnętrznym. Średnio w ciągu doby wydziela do 2000ml soku trzustkowego, w którym znajdują się enzymy rozkładające białka, skrobię i tłuszcze.

Nieczynne proenzymy powstają w komórkach pęcherzyków trzustkowych i uczynniają się w świetle dwunastnicy. Uważa się, że w przebiegu zapalenia trzustki uwolnione enzymy są czynnikiem etiologicznym martwicy okolicznych tkanek i powikłań zakrzepowych. Miejscem syntezy substancji wydzielania wewnętrznego są wyspy trzustkowe Langerhansa. Wyróżnia się wśród nich komórki beta, które stanowią znaczną większość i wytwarzają insulinę, komórki alfa, wydzielające glukagon oraz komórki delta, produkujące substancję podobną do gastryny, pobudzającą błonę śluzową żołądka do wydzielania kwasu solnego.

Ewolucja naturalna (wiek).

U młodych osób trzustka najczęściej ma budowę zwartą, homogenną, a jej obrysy są stosunkowo równe. Z wiekiem zaznacza się wyraźniej budowa zrazikowa, Między zraziki wnika tkanka łączna i tłuszczowa, a objętość narządu zmniejsza się. Równocześnie zwiększa się objętość wewnątrzbrzusznej tkanki tłuszczowej (zwłaszcza u mężczyzn), co prowadzi do charakterystycznych zmian w obrazie USG, TK i MR. W młodym wieku w obrazie USG trzustka jest zazwyczaj bardzo dobrze widoczna, co przesądza o zastosowaniu tej metody zarówno w diagnostyce wstępnej jak i szczegółowej. U osób dorosłych i starszych kontrast między miąższem trzustki i otoczeniem zanika, jej obrysy stają się nieregularne. Mówimy wówczas o polu trzustkowym, w którym metoda USG przydatna jest właściwie do wykrywania dużych zmian ogniskowych (torbiel, pseudotorbiel, guz), lub częstego monitorowania zmiany ogniskowej ocenionej w TK. Z kolei w obrazie TK i MR niewielka ilość tkanki tłuszczowej u osób młodych stanowi duże ograniczenie w wizualizacji narządu. Z wiekiem przybywająca w otoczeniu tkanka tłuszczowa podnosi znacznie kontrast między narządem i otoczeniem, co w efekcie prowadzi do coraz lepszej wizualizacji narządu. Metody te stają się wówczas preferowanymi technikami oceny narządu.

Ryciny

METODY BADANIA TRZUSTKI.

1. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej i klatki piersiowej.

Wstępna diagnostyka będąca pierwszą metodą stosowaną bezpośrednio po przyjęciu chorego do leczenia, zazwyczaj w trybie pilnym, z rozpoznaniem ostrego lub przewlekłego zapalenia trzustki. Przy zastosowaniu tej metody można wykazać obecność zwapnień w trzustce, a także płynu w jamach opłucnowych i zmiany zapalne u podstawy płuc. U chorych zazwyczaj wykonuje się jedno zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej i jamy brzusznej w pozycji stojącej i dodatkowe zdjęcie jamy brzusznej w pozycji leżącej.

2. Następną metodą, bezpośrednio przedstawiającą obraz narządu, jest ultrasonografia. Badanie trzustki wykonuje się w płaszczyźnie poprzecznej, strzałkowej oraz skośnych. Duże naczynia jamy brzusznej ułatwiają umiejscowienie narządu. Gazy jelitowe stanowią przeszkodę w przenikaniu fal ultradźwiękowych i utrudniają zobrazowanie narządu. Metoda znajduje szczególne zastosowanie w rozpoznawaniu powiększenia trzustki w przebiegu jej ostrego zapalenia oraz zobrazowania zbiorników płynowych towarzyszących zapaleniu, którymi są torbiele, ropnie i krwiaki. W młodym wieku jest metodą z wyboru.

3. Kolejną metodą diagnostyczną jest tomografia komputerowa (TK) - nieinwazyjna, bezpieczna i najskuteczniejsza z metod badania trzustki. Badanie wykonuje się w pozycji leżącej na plecach, po doustnym wypełnieniu środkiem kontrastującym jelit (gastrografina), oraz po dożylnym wzmocnieniu kontrastowym, podając ok. 1ml jodowego środka kontrastującego na 1 kg wagi ciała. Wysoka dokładność metody umożliwia precyzyjne różnicowanie torbieli z guzem litym oraz rozpoznawanie zwapnień i innych zmian w trzustce. Gęstość tkanek określana w jednostkach Hounsfielda (HU) waha się od +20 do +30. Tkanka tłuszczowa otoczenia charakteryzuje się gęstościami ujemnymi (-30-120HU), dlatego kontrast między trzustką i otoczeniem w tej metodzie obrazowania jest optymalny. Zasadniczymi wskazaniami do badania są ostre i przewlekłe zapalenia trzustki, torbiele, nowotwory. W przebiegu nowotworów TK umożliwia rozpoznanie okolicznych przerzutów do węzłów chłonnych.

Badanie USG bądź TK może być skojarzone z cienkoigłową biopsją aspiracyjną, co ma szczególne znaczenie w diagnostyce nieoperacyjnych nowotworów trzonu i ogona przed planowaną radioterapią, bądź chemioterapią. Biopsja pozwala też na różnicowanie zmian guzowatych. Zabieg wykonuje się w ułożeniu chorego na plecach i w znieczuleniu miejscowym, w fazie wdechu nakłuwa się powłoki igłą średnicy 0,7-1,0 długości ok. 150mm. Zawiesinę komórek z nakłuwanej tkanki aspiruje się strzykawką. Zabieg jest bezpieczny, prosty, dobrze znoszony przez chorych. Przedstawiona metoda umożliwia określenie cytologicznych cech nowotworów w 60 do 80% przypadków .

4. Z metod inwazyjnych kolejno należy wspomnieć o endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii (ECPW, z ang. ERCP).

Wśród wskazań do ERCP wymienia się zwężenie i kamicę przewodu trzustkowego, przewlekłe zapalenia, nowotwory, urazy, zwężenia PŻW oraz raka brodawki Vatera. Zasadą badania jest wprowadzenie duodenoskopu do żołądka i kolejno opuszki dwunastnicy. Cewnik po wypełnieniu kontrastem wprowadza się do ujścia brodawki Vatera w momencie jej otwarcia i wypływu żółci. Następnie podajemy ręcznie środek kontrastujący w ilości 5-10ml aż do momentu dobrego uwidocznienia przewodu trzustkowego i żółciowego wspólnego, obserwując drogi pod kontrolą rentgenotelewizji. Następnie wykonuje się zdjęcia w pozycji bocznej, przednio-tylnej i w rzutach skośnych. Skuteczne cewnikowanie ujścia brodawki jest możliwe w 90% przypadków. Zdarzającym się powikłaniem po badaniu jest ostre martwiczo-krwotoczne zapalenie trzustki. Schorzenie to jest również bezpośrednim przeciwwskazaniem do wykonania badania. Ogólna liczba powikłań wynosi ok. 3%.

5. Arteriografia.

Trzustka jest unaczyniona przez gałęzie tętnicy żołądkowo-dwunastniczej, śledzionowej i krezkowej górnej. Po przezskórnym nakłuciu tętnicy udowej pod kontrolą rentgenotelewizji cewnikuje się wybiórczo pień trzewny, a następnie tętnicę krezkową górną. Po podaniu 40-60ml roztworu środka kontrastującego strzykawką automatyczną, wykonuje się serię zdjęć, rejestrując przepływ krwi przez naczynia pnia trzewnego w fazie tętniczej, miąższowej i żylnej. Powikłania badań naczyniowych występują niezwykle rzadko, ich odsetek wynosi 0,5%.

DIAGNOSTYKA SZCZEGÓŁOWA TRZUSTKI.

Wady rozwojowe

U dorosłych spotyka się stosunkowo często odmiany rozwojowe układu naczyniowego i przebiegu przewodów trzustkowych. Najczęstszą wadą jest tzw. trzustka pierścieniowata. Podejrzenie jej obecności jest możliwe wówczas, gdy podczas badania górnego odcinka przewodu pokarmowego stwierdza się obecność okrężnego zwężenia dwunastnicy na ograniczonym odcinku. Ustalenie prawidłowego rozpoznania jest możliwe za pomocą ERCP, która uwidacznia nieprawidłowy przebieg przewodów trzustkowych otaczających dwunastnicę. Z innych wad rozwojowych można wykazać ektopiczne wyspy trzustkowe umiejscawiające się w każdym odcinku przewodu pokarmowego.

Zapalenia trzustki.

Wśród czynników usposabiających wymienia się kamicę dróg żółciowych, zwężenie ujścia brodawki dwunastniczej, upośledzenie ukrwienia narządu i alkoholizm.

1.Ostre obrzękowe lub martwiczo-krwotoczne zapalenie trzustki.

2.Nawracające ostre zapalenie trzustki bez upośledzenia jej czynności.

3.Nawracające przewlekłe zapalenie trzustki z upośledzeniem czynności narządu.

4.Przewlekłe zapalenie trzustki z nieodwracalnym uszkodzeniem miąższu i znacznego stopnia upośledzeniem czynności.

Ostre zapalenie trzustki:

W obrazie anatomopatologicznym w postaci obrzękowej dominuje obrzęk, a w postaci martwiczej martwica krwotoczna i martwica tkanki tłuszczowej, zmiany ropne i zgorzelinowe. Trzustka jest powiększona, a granice narządu ulegają zatarciu. W miąższu stwierdza się jamy wypełnione krwią i masami martwiczymi, które mogą stać się punktem wyjścia ropnia. Zmiany stosunkowo szybko szerzą się w przestrzeni pozaotrzewnowej i wewnątrz jamy otrzewnowej. Powikłaniem jest niedrożność porażenna jelit i wysięk w opłucnej, wysięk w otrzewnej, obecność ropni i torbieli zarówno w samej trzustce, jak i w jej okolicach.

Przewlekłe zapalenie trzustki.

Przewlekłe zapalenie powoduje nieodwracalne uszkodzenie miąższu i prowadzi do upośledzenia czynności zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej trzustki, której miąższ ulega zwłóknieniu i stwardnieniu. Światło przewodu trzustkowego jest nierówne, z obecnością „paciorkowatych zwężeń i poszerzeń”. W ogniskach martwicy tkanki tłuszczowej i przewodach trzustkowych rozwijają się uwapnione złogi. Na zdjęciach przeglądowych jamy brzusznej zwapnienia uwidaczniają się w postaci cieni punkcikowatych lub plamistych i mogą mieć charakter organiczny lub rozlany. Do późnych powikłań należą zawały kostne powstające w następstwie martwicy tkanki tłuszczowej szpiku. Umiejscawiają się one zazwyczaj w okolicy stawu kolanowego. Szerzenie się zmian zapalnych w krezce jelita może doprowadzić do odcinkowego zbliznowacenia ściany.

Torbiele trzustki są również następstwem przebytego zapalenia. Ten typ torbieli to torbiel rzekoma - będąca otorbionym zbiornikiem wydzieliny trzustkowej i wynaczynionej krwi, który rozwija się w jamie martwiczej lub w następstwie upośledzenia drożności przewodu trzustkowego. Ścianę torbieli stanowi ziarnina zapalna i tkanka włóknista. Wielkość ich bywa od kilku mm do kilkunastu cm. Znajdują się w obrębie trzustki, ale też mogą być położone całkowicie poza nią.

Nowotwory trzustki.

Najczęściej występującym nowotworem złośliwym jest gruczolakorak (adenocarcinoma) - 3,3 do 3,5% wszystkich raków. Raki trzustki najczęściej lokalizują się w głowie, a ze względu na sąsiedztwo dwunastnicy i PŻW są rozpoznawane wcześniej niż raki trzonu i ogona. Podstępne objawy kliniczne, przedłużające się rozpoznanie oraz skłonność do wczesnego rozwijania się przerzutów są przyczyną złego rokowania. Ok. 60% przypadków rozpoznawanych jest już w stanie nieoperacyjnym. Rozwijają się najczęściej u mężczyzn po 50 roku życia.

Objawy radiologiczne raka głowy trzustki:

1. Sztywność bądź nacieczenie przyśrodkowej ściany dwunastnicy,

2. Rozszerzenie pętli dwunastnicy,

3. Niedrożność dwunastnicy,

4. Nacieczenie tylnej ściany żołądka,

5. Rozszerzenie przewodu żółciowego wspólnego bądź jego ucisk,

6. Upośledzenie drożności przewodu na skutek wpuklania się nacieku do jego światła (żółtaczka).

Następstwem zmiany w PŻW jest cholestaza zewnątrz- i pozawątrobowa. Objawy radiologiczne ze strony przewodu pokarmowego w rakach trzonu i ogona trzustki to:

1. Przemieszczenia żołądka i zgięcia dwunastniczo-czczego ku przodowi,

2. Nacieczenie tylnej ściany żołądka,

3. Nacieczenie wstępnej ściany dwunastnicy,

4. Nacieczenie poprzecznicy.

Prawidłowe rozpoznanie jest ustalone za pomocą USG, TK, ERCP i BAC.

Skuteczność diagnostyczna tomografii komputerowej to 80%.

Objawy widoczne w TK to:

1.Guzowate powiększenie głowy trzustki z zatarciem struktur anatomicznych w jej otoczeniu,

2. Drogi żółciowe i pęcherzyk żółciowy są poszerzone.

Nieodłączną częścią badania jest ocena wątroby i zaotrzewnowych węzłów chłonnych w celu poszukiwania ognisk przerzutowych. ERCP pozwala rozpoznać nawet niewielkie nowotwory umiejscowione w okolicy przewodu trzustkowego, guz bowiem powoduje przemieszczenie miejscowe, zwężenie lub całkowitą niedrożność przewodu trzustkowego. Skuteczność diagnostyczna wynosi ok. 85%. Badania naczyniowe w raku trzustki nie mają znaczenia.

Nowotwory części wewnątrzwydzielniczej trzustki.

Wywodzą się one z komórek wysp trzustkowych. Wyspiaki hormonalnie czynne mogą mieć charakter złośliwy lub łagodny. Są to pojedyncze lub mnogie guzki o średnicy 1-3cm, częściej umiejscawiające się w trzonie i ogonie niż w głowie. W zależności od wydzielanej substancji wywołują określone zespoły objawów klinicznych:

1. Wyspiaki wydzielające insulinę (insulinoma) wywodzą się z komórek Beta i są przyczyną napadów hipoglikemicznych,

2. Wyspiaki wydzielające glukagon wywodzą się z komórek Alfa i wywołują hiperglikemię,

3. Guzki wydzielające gastrynę, powodują zwiększone wydzielanie kwasu solnego,

4. Guzki wydzielające serotoninę wywołują objawy takie jak rakowiak.

Bezpośrednie uwidocznienie guzka jest dość trudne, lecz możliwe w angio-TK bądź za pomocą arteriografii. Jest to okrągłe, małe ognisko, mocno wysycone w stosunku do otoczenia. Ponieważ zasadniczym problemem jest ustalenie liczby i położenia ognisk metody diagnostyki przedoperacyjnej maję istotne ograniczenie. Uważa się nawet, że diagnostyka ta częściej przynosi szkody niż pożytek, dlatego u chorych z ewidentnymi objawami klinicznymi wskazane jest właściwie wyłącznie wykonanie ultrasonografii śródoperacyjnej uzupełniającej badanie palpacyjne chirurga.

PRZEŁYK

Przełyk jest narządem pojedynczym, stanowi górną część cewy pokarmowej i rozpoczyna się na wysokości VI kręgu szyjnego, poniżej dolnej części chrząstki pierścieniowatej, biegnąc w śródpiersiu centralnym ku dołowi, aż do miejsca połączenia z żołądkiem, czyli wpustu. Jego długość przeciętnie waha się pomiędzy 24-28cm. Przebiegu przełyku nie wyznacza linia prosta, w płaszczyźnie czołowej jedynie w górnym odcinku przebiega on pośrodkowo, następnie kieruje się nieco w lewo i na wysokości łuku aorty tworzy łuk zwrócony wypukłością w stronę prawą. Na wysokości oskrzela głównego lewego przebiega ponownie pośrodkowo i dopiero w końcowym odcinku kieruje się w lewo, w kierunku wpustu. W płaszczyźnie strzałkowej górny odcinek przełyku przebiega przedkręgosłupowo, na wysokości Th 1 nieco się od niego oddala, zbliżając się ponownie na wysokości łuku aorty i tylnego zarysu przedsionka serca, natomiast w odcinku nadprzeponowym przebiega ku przodowi aż do wpustu.

SEGMENTY PRZEŁYKU.

Najogólniejszy podział przełyku uwzględnia jego 3 części - szyjną, piersiową i brzuszną, jednak w ocenie radiologicznej wraz z rozwojem nowszych technik obrazowania jest coraz częściej niewystarczający dla ścisłego określenia poziomu zmiany patologicznej, z tego względu podzielono umownie przełyk na następujące krótsze odcinki, tzw. segmenty:

1. Krtaniowy

2. Zatchawiczy (szyjny)

3. Przytchawiczy (piersiowy)

4. Aortalny

5. Aortalno-płucny

6. Oskrzelowy

7. Międzyoskrzelowy

8. Pozasercowy

9. Przeponowy

10. Brzuszny

11. Wpust

Segment krtaniowy - rozpoczyna się tuż poniżej części krtaniowej gardła. W miejscu przejścia gardła w przełyk występuje I fizjologiczne zwężenie przełyku. Wejście do przełyku nazwane przez Kiliana w 1908r. „ustami przełyku” jest utworzone przez część poprzeczną mięśnia pierścienno-gardłowego. Pomiędzy poprzeczną i skośną częścią tego mięśnia znajduje się miejsce zmniejszonej odporności, tzw. rozstęp Kiliana lub trójkąt Lamiera i w tej części najczęściej występują uchyłki nabyte gardła, tzw. uchyłki Zenkera, które mogą lokalizować się również nieco poniżej, już we właściwym segmencie krtaniowym i zatchawiczym przełyku, ale zawsze na tylnej ścianie przełyku.

Segment zatchawiczy - nie jest widoczny na zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej, ściśle przylega do tchawicy, lepiej go prześledzić w badaniu TK jakkolwiek też jest słabo widoczny ze względu na brak tkanki tłuszczowej w otoczeniu.

Segment przytchawiczy - w badaniu TK jest lepiej widoczny, położony jest najczęściej po lewej stronie tchawicy. Nowotwory w tym odcinku stanowią jedynie 10% ogólnej liczby nowotworów przełyku.

Segment aortalny - leży na wysokości łuku aorty, który na bocznej i przedniej ścianie przełyku tworzy lekkie zagłębienie - jest to II fizjologiczne zwężenie przełyku.

Segment aortalno-płucny - w tym segmencie przełyk przybiera kształt trójkąta pomiędzy górną krawędzią oskrzela głównego lewego a dolną ścianą łuku aorty. W badaniu TK obszar ten nosi potoczną nazwę „okna aortalno-płucnego”.

Segment oskrzelowy i międzyoskrzelowy - przełyk w trzech segmentach ściśle przylega do tylnej ściany oskrzela głównego lewego, a poniżej biegnie pomiędzy oskrzelem głównym prawym i lewym. Powiększone węzły chłonne tchawicy w tym odcinku mogą uciskać na przełyk, w tym też odcinku mogą powstawać tzw. uchyłki z pociągania (np. przez zmiany bliznowate zwapniałych węzłów chłonnych, po przebytym procesie swoistym).

Segment pozasercowy - przełyk znajduje się do tyłu w stosunku do lewego przedsionka, przy jego powiększeniu widać jego przemieszczenie ku tyłowi.

Segment nadprzeponowy - to tzw. „bańka przełyku”, odcinek ten ma dużą zdolność rozszerzania wskutek odmiennego układu włókien mięśniowych, widoczne jest to w czasie przechodzenia fali perystaltycznej, na której wielkość i kształt ma wpływ także czas trwania i głębokość wdechu, pozycja ciała oraz działanie odnóg przepony.

Segment podprzeponowy - przebiega w obrębie rozworu przełykowego i jest to III fizjologiczne zwężenie przełyku. W przebiegu segmentu znajdują się dwa zwieracze przełyku - zewnętrzny i wewnętrzny. Wewnętrzny zwieracz odpowiada fizjologicznie skurczowi tego odcinka, co zapobiega wstecznemu cofaniu się treści pokarmowej z żołądka do przełyku. Zwieracz zewnętrzny stanowią wiązki odnóg przepony, które na kształt pętli otaczają przełyk od zewnątrz w obrębie rozworu przełykowego. W czasie wdechu wiązki mięśniowe zaciskają się wspomagając działanie zwieracza wewnętrznego. Dodatkowym elementem anatomicznym współdziałającym jest więzadło przełykowo-przeponowe, tzw. torebka Lamiera.

Segment brzuszny - znajduje się poniżej rozworu przełykowego przepony i sięga do wpustu żołądka. Po przejściu fali perystaltycznej fałdy błony śluzowej wpuklają się do światła przełyku tworząc tzw. brodawkę Jutrasa. W czasie przechodzenia kęsa pokarmu segment brzuszny może się znacznie rozszerzyć, posiada też swoje napięcie spoczynkowe, z tego względu nazywany jest dolnym zwieraczem przełyku.

MOTORYKA PRZEŁYKU.

Na czynność skurczową przełyku składają się 3 podstawowe czynniki:

1. Mięśniowy - odpowiedzialny za czynność perystaltyczną,

2. Neurogenny - uwarunkowany układem autonomicznym,

3. Humoralny - na który składa się wpływ takich hormonów, jak gastryna, sekretyna, glukagon i cholecystokinina.

Fale perystaltyczne I - rzędowe powstają po połknięcia kęsa pokarmowego i zaciśnięciu górnego zwieracza przełyku i polegają na skurczu kolejnych włókien okrężnych od góry do dołu. II-rzędowe fale powstają po rozdęciu przełyku przez resztkowy pokarm, po przejściu nieefektywnej fali I-rzędowej i mogą się rozpocząć na dowolnej wysokości przełyku.

TECHNIKI OBRAZOWANIA.

Podstawową metodą obrazowania pozostaje wciąż tradycyjne badanie przełyku po podaniu środka kontrastującego i ocena jego czynności w czasie prześwietlenia (rentgenoskopii) w różnych ułożeniach pacjenta (w pozycji stojącej, leżącej, niskiego skłonu, w pozycji Trendelenburga) oraz dokumentacja zdjęciowa na błonach rtg. Zawsze obowiązuje łączna ocena dynamiczna i statyczna - ze zdjęć, niedopuszczalne jest by oceniano ewentualne zmiany tylko ze zdjęć, badanie ocenia lekarz, który wykonał skopię. W razie potrzeby, dla dokumentacji czynności można wykonać rentgenokinematografię (głównie dla oceny nieszczelności zespoleń, przy podejrzeniu przetok). Najczęściej do badania stosuje się zawiesinę siarczanu baru (Ba SO4), jedynie przy przeciwwskazaniach do badania zawiesiną barytową (np. przy podejrzeniu przebicia przełyku, przetok, po zabiegach operacyjnych i podejrzeniu nieszczelności zespolenia) stosuje się wodne środki kontrastujące jak np. gastrografina, urografina lub uropolina. U dzieci przy podejrzeniu wad wrodzonych (zrośnięcie przełyku ze współistnieniem przetoki przełykowo-oskrzelowej stosuje się takie środki cieniujące jak do bronchografii.

Dla oceny rozległości zmian patologicznych w przełyku (głownie nowotworów ) i ich rozległości oraz przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych i nacieku otaczających struktur śródpiersia doskonałą metodą badania jest badanie TK i MR.

Badanie z użyciem środka cieniującego może być jedno- lub dwukontrastowe. Badanie z pojedynczym dodatnie cieniującym kontrastem (barytem) pozwala na ocenę zarysu ścian przełyku po jego wypełnieniu, naddatków cienia w zarysie ściany (uchyłki, owrzodzenia), ubytków cienia na zarysie ściany, ruchów perystaltycznych, ewentualnie refluksu, przepukliny, natomiast niemożliwa jest ocena rzeźby błony śluzowej. Badanie dwukontrastowe, gdzie oprócz kontrastu pozytywnie cieniującego stosuje się kontrast negatywnie cieniujący (gaz) ma taką przewagę, że umożliwia ocenę zmian błony śluzowej, jak nadżerki, owrzodzenia, wczesne zmiany zapalne, nowotworowe, a także grubość i ciągłość fałdów.

Odmianą badania rtg przełyku jest metoda farmakoradiografii z użyciem leków zmniejszających naturalną czynność perystaltyczną przewodu pokarmowego, powodujących hipotonię przełyku, co ułatwia ocenę rzeźby błony śluzowej, np. celem wykrycia wczesnych żylaków przełyku. Do takich środków należą m.in. Buscopan (Scopolan), atropina, probatyna, glukagon.

Omawiając metody badania przełyku należy wspomnieć o możliwości badania podprzeponowego odcinka przełyku metodą USG, co wykonuje się u małych dzieci. Skrócenie podprzeponowego segmentu przełyku u noworodka < 2 cm, a u dzieci 3 - letnich < 3cm świadczy o patologii wpustu.

WADY PRZEŁYKU.

Są stosunkowo rzadkie, częściej spotykane u dzieci, należą do nich:

1. Niedrożność przełyku,

2. Przetoki tchawiczo-oskrzelowe,

3. Uchyłki wrodzone.

Zarośnięcie przełyku powstaje jako następstwo zaburzeń rekanalizacji przełyku w 3 miesiącu życia płodowego, wyróżnia się 4 typy tej wady, z której najczęściej spotyka się typ III, gdzie z zarośnięciem przełyku współistnieje przetoka między dolnym odcinkiem zarośniętego przełyku a drzewem oskrzelowym. W typie I nie ma przetoki pomiędzy przełykiem a drzewem oskrzelowym, w typie II przetoka istnieje między górnym odcinkiem zarośniętego przełyku a tchawicą, a w typie IV współistnieją przetoki w górnym i dolnym odcinku przełyku. Przetoki tchawiczo-oskrzelowe jako wada izolowana są dużo rzadsze niż w koincydencji z odcinkowym zarośnięciem przełyku. Uchyłki wrodzone najczęściej dotyczą okolicy nadprzeponowej, w odróżnieniu od uchyłków nabytych.

Z innych wrodzonych nieprawidłowości przełyku można wymienić odmiany anatomiczne w obrębie układu naczyniowego śródpiersia, wtórnie wpływające na nieprawidłowy kształt przełyku, co może być przyczyną dysfagii, jak np.:

1. Arteria lusoria sin. (tętnica podobojczykowa lewa), która razem z więzadłem Botalla może utworzyć pierścień naczyniowy wokół przełyku,

2. Podwójny łuk aorty, który otacza przełyk i tchawicę, mogąc dawać ucisk na przełyk,

3. Koarktacja aorty, która może powodować przewężenie segmentu aortalnego przełyku w kształcie litery S.

UCHYŁKI.

Podział uchyłków przełyku może odzwierciedlać ich umiejscowienie i wówczas dzieli się je na uchyłki szyjne Zenkera (gdy wychodzą ze ściany tylnej) lub uchyłki nadprzeponowe (bardzo rzadkie, wrodzone). Inny podział to uchyłki wrodzone i nabyte, te ostatnie w zależności od ich patogenezy dzieli się na uchyłki z rozciągania (powstałe wskutek wzrostu ciśnienia w przełyku, np. w achalazji i przepuklinie rozworu przełykowego w odcinku nadprzeponowym) i uchyłki z pociągania (wskutek zmian bliznowatych w otoczeniu, klasyczny przykład to zwapniałe węzły chłonne pogruźlicze na wysokości rozdwojenia tchawicy).

Osobną grupę uchyłków stanowią tzw. uchyłki wewnątrzścienne, będące uchyłkami rzekomymi i odpowiadają one rozszerzonym przewodom gruczołowym. W czasie badania rtg wypełniają się środkiem kontrastującym. Prawdopodobnie powstają na podłożu zapalnym, również w przebiegu refluksu, cukrzycy i przepukliny rozworu przełykowego.

PRZEPUKLINA.

Dotyczyć może rozworu przełykowego przepony lub innych naturalnych wrót, np. od tyłu - przepuklina trójkąta żebrowo-lędźwiowego (Bochdaleka), od przodu - przepuklina trójkąta mostowo-żebrowego (Larreya-Morgaganiego). W odróżnieniu od dwóch ostatnich, przepuklina rozworu przełykowego jest nabyta i wyróżniamy trzy jej odmiany:

1. Wślizgowa,

2. Okołoprzełykowa,

3. Mieszana.

W najczęściej występującej przepuklinie wślizgowej dochodzi do przejściowego lub utrwalonego, po dłuższym okresie, przemieszczania się podprzeponowego odcinka przełyku, wpustu, części lub całego żołądka do klatki piersiowej. Niewielka przepuklina może być trudna do zdiagnozowania, udaje się jedynie w pozycji leżącej na wznak pacjenta z uruchomieniem tłoczni brzusznej (np. uniesienia kończyn dolnych ku górze przy wyprostowanych kolanach ). Większe przepukliny mają charakter trwały i mogą być stwierdzone czasem nawet na zdjęciach przeglądowych klatki piersiowej. Przy równoczesnej niewydolności rozworu przełykowego, przepuklinie może towarzyszyć refluks i stan zapalny błony śluzowej dolnego odcinka przełyku. W przepuklinie okołoprzełykowej wpust znajduje się na swoim miejscu, natomiast w rozwór przełykowy wpukla się część ściany żołądka, co prawdopodobnie jest wynikiem wrodzonego ubytku w kanale rozworu przełykowego. Przepuklina mieszana jest sumą dwóch wyżej wymienionych patologii. W badaniu kontrastowym mała przepuklina wślizgowa może ujawnić się w czasie głębokiego wdechu, gdy przy przechodzeniu fali perystaltycznej wytworzona bańka nadprzeponowa ma charakterystyczny obraz „wrębu”, „równika”, który dzieli ją na dwie części - tzw. pierścień Schatzkiego (ampulla ring). Duże komory przepuklinowe nie stanowią problemu do wykrycia, mają kształt walca lub tworu okrągławego rozmaitej wielkości. Dokładną dokumentację umożliwia rentgenokinematografia.

POSZERZENIE PRZEŁYKU.

Jest wynikiem hipotonii i hipokinezy wskutek zmian w błonie mięśniowej lub unerwieniu przełyku, np. w achalazji dochodzi do zmian zwyrodnieniowych zwoju śródściennego Auerbacha co daje odnerwienie współczulne. Poza achalazją do hipotonii dochodzi też w miastenii, twardzinie, niedoczynności tarczycy, chorobach neurogennych, w zapaleniu przełyku, u osób w podeszłym wieku. Przełyk jest znacznie poszerzony, ze zmniejszoną lub zniesioną czynnością perystaltyczną, z zaleganiem treści i powietrza. W achalazji (dawna nazwa cardiospasmus) dochodzi do zaniku I i II - rzędowej fali perystaltycznej, czego następstwem jest upośledzenie rozluźnienia dolnego zwieracza przełyku i utrwalonego jego skurczu. Możemy wyróżnić 3 okresy choroby. Początkowo widzimy tylko upośledzenie czynności perystaltycznej, następnie zaleganie zawiesiny barytowej, wydłużenie i poszerzenie przełyku, natomiast zwężenie odcinka podprzeponowego. W III stadium przełyk może być monstrualnie poszerzony, z poziomem płynu dając znaczne poszerzenie cienia śródpiersia i powikłania w postaci zachłystowego zapalenia płuc.

Z innych przyczyn zaniku czynności perystaltycznej i poszerzenia przełyku, nie tak rzadkich, jest jedna z kolagenoz - sklerodermia. W chorobie tej dochodzi do zaniku błony mięśniowej przy prawidłowej czynności nerwu błędnego i z tego powodu czynność perystaltyczna jest upośledzona. W odróżnieniu od achalazji przełyk jest skrócony, w mniejszym stopniu poszerzony niż w achalazji, zwężony jest dolny odcinek przełyku powyżej rozworu przełykowego, a perystaltyka zachowana w 1/3 górnej nawet w zaawansowanych przypadkach.

ZWĘŻENIE PRZEŁYKU

Najczęstszą, organiczną przyczyną odcinkowego zwężenia przełyku jest rak, ponadto zwężenia występują w następstwie zmian bliznowatych po oparzeniu przełyku, po przewlekłych procesach zapalnych (np. przełyk Baretta), w grzybicach, w chorobie Leśniowskiego-Crohna, w gruźlicy, czy po radioterapii.

Do chwilowych, czynnościowych przewężeń przełyku prowadzą tzw. skurcze odcinkowe widoczne w postaci wielopoziomowych przewężeń w jego środkowym i dolnym odcinku. Wolna od skurczów odcinkowych jest 1/3 górna przełyku. Pomiędzy przewężeniami tworzą się tzw. uchyłki rzekome. Stany te tworzą charakterystycznych obrazy rtg określane jako przełyk korkociągowaty, różańcowy, skurcze piętrowe, spiralne, skurcze III - rzędowe. Ocena czynności przełyku w trakcie prześwietlenia pozwala na odróżnienie ich od zmian utrwalonych, organicznych.

URAZY PRZEŁYKU.

Najczęściej są spowodowane obecnością ciał obcych, prowadzących do przebicia ściany przełyku lub po urazie jatrogennym (endoskopia). Inne przyczyny są bardzo rzadkie.

Urazy mogą prowadzić do powstania przetok do śródpiersia, drzewa oskrzelowego, zatem badanie zawsze należy wykonywać z użyciem środka kontrastującego rozpuszczalnego w wodzie w różnych ułożeniach ciała pacjenta. Przy podejrzeniu metalicznego ciała obcego wykonujemy zdjęcia rtg klatki piersiowej lub skopię dla oceny jego lokalizacji. W przypadku niecieniujących ciał obcych określamy poziom przeszkody pasażując wacik nasączony zawiesiną barytową. Przy podejrzeniu perforacji jatrogennej wykonujemy rtg klatki piersiowej oceniając szerokość cienia śródpiersia, który jest wyraźnie poszerzony przy zapaleniu śródpiersia, może być czasami widoczna odma śródpiersiowa.

ZAPALENIA PRZEŁYKU

Zapalenia przełyku u dzieci.

Zapalenie przełyku powstaje najczęściej wskutek przypadkowego, lub celowego wypicia żrących substancji chemicznych jak ługi i kwasy (tzw. oparzenia przełyku). W stanie ostrym występuje obrzęk błony śluzowej i podśluzowej, krwawienia, owrzodzenia, martwica błony śluzowej. W obrazie rtg widzimy nieostry zarys przełyku, nierówny zarys fałdów błony śluzowej, linijne podłużne zbiorniki zawiesiny cieniującej, zalegającej w owrzodzeniach oraz początkowo - rozszerzenie przełyku, a potem - zwężenie wskutek gojenia i rozwoju zmian bliznowatych.

Zapalenia przełyku u dorosłych.

Najczęstszą przyczyną zapalenia przełyku jest długotrwały refluks żołądkowo-przełykowy. Dwukontrastowe badanie przełyku umożliwia dokładną ocenę zmian śluzówkowych, gdyż przy jego pomocy można uwidocznić pogrubiałe - obrzęknięte fałdy błony śluzowej, fałdy poprzeczne - tzw. zmarszczki przełyku, nadżerki - we wczesnym okresie zapalenia, aż po duże owrzodzenia i zmiany bliznowate w zaawansowanych stadiach. Fałdy przełyku są grube - powyżej 3 mm, miejscowo spotyka się zwężenia, dolna część przełyku jest poszerzona, mogą być widoczne wrzody linijne. W nomenklaturze radiologicznej często używa się określenia „brudnej błony śluzowej”, gdyż w tego typu zmianach wykazuje ona nierównomierne pokrycie zawiesiną barytową, która układa się w nieregularne plamy i nie jest jednolita. Obrzęk fałdów błony śluzowej upośledza ich rozpłaszczenie w czasie rozciągania ściany przełyku. Nadżerki są zbiornikami zawiesiny otoczonymi przez „halo” odpowiadające wałowi obrzęku w otoczeniu. W kolejnym okresie błona śluzowa może mieć wygląd ziarnisty lub drobnoguzkowy, czasem widać owrzodzenia, które po wygojeniu dają obraz nieregularnych zaciągnięć bliznowatych, trudnych do odróżnienia od wczesnego raka.

NOWOTWORY PRZEŁYKU:

Nowotwory łagodne są rzadkie, a ponad 70% z nich stanowią mięśniaki. Wśród pozostałych, które są wyjątkowo rzadkie, należy wymienić - torbiele, włókniaki i naczyniaki. Najczęściej dają one obraz guzów podśluzówkowych, powodujących wygładzenie fałdów błony śluzowej, bez przerywania ich ciągłości. W obrazie rtg w projekcji stycznej do guza, kąt pomiędzy zarysem guza i ścianą przełyku jest prosty lub rozwarty, zarysy guza są gładkie. Rzadziej guzy mają postać polipa. Wybitnie rzadkie są nowotwory łagodne pochodzenia nabłonkowego, jak brodawczaki, jeśli są mnogie, mogą przypominać obraz żylaków przełyku.

Nowotwory złośliwe najczęściej są pochodzenia nabłonkowego (raki). Ze względu na ich długi przebieg bezobjawowy są trudne do wykrycia we wczesnym okresie, najczęściej chorzy trafiają w przypadkach zaawansowanych, gdy zmiany radiologiczne są ewidentne. We wczesnym okresie rak może mieć charakter polipowaty lub płaski - płytkowy. Najczęściej jednak występują postacie powierzchowne wypukłe, można je stwierdzić gdy średnica przekracza 1,5cm. Zmiany płaskie lub zagłębione są trudniejsze do wybadania, jedynym objawem dostrzegalnym dla doświadczonego radiologa może być odcinkowa „sztywność” i nieregularność ściany. W zaawansowanych stadiach, gdy rak przekracza błonę śluzową i podśluzową, nacieka głębsze warstwy przełyku, a w 95% przypadków współistnieją już przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych, jak również do węzłów chłonnych szyi lub jamy brzusznej. W zaawansowanych stadiach raka przełyku spotyka się jego trzy postacie:

1. Rak polipowaty (60%) - przeciwległa ściana wolna, nie rośnie okrężnie, może ulec owrzodzeniu

2. Rak naciekający (15%) - rośnie okrężnie, przewęża przełyk, usztywnia ściany i daje ich nierówne zarysy

3. Rak wrzodziejący (25%) - przewęża przełyk, w nacieku nisza wrzodowa o poszarpanym zarysie, ściana przeciwległa może być wolna lub nacieczona, sztywna.

Osobną postacią jest rak połączenia przełykowo - żołądkowego, w obrębie segmentu brzusznego i okolicy wpustu, który ma najgorsze rokowanie ze wszystkich raków przełyku ze względu m.in. na rzadkie jego rozpoznawanie we wczesnym okresie. Również morfologicznie przyjmuje jedną z ww. postaci. W początkowym okresie jedynym objawem raka o tym umiejscowieniu może być tylko niewielkie zniekształcenie bańki nadprzeponowej i ograniczenie jej elastyczności.

Z innych guzów złośliwych przełyku, należy wymienić guzy pochodzenia nienabłonkowego, mięsaki (leiomyosarcoma) i chłoniaka, ten ostatni najczęściej szerzący się przez ciągłość z żołądka i dający guzkowate uwypuklenia błony śluzowej, czasem w badaniu rtg tworzy obraz podobny do żylaków przełyku.

ŻYLAKI PRZEŁYKU

Najczęstszą ich przyczyną jest nadciśnienie wrotne, w przebiegu marskości wątroby lub raka trzustki. Ponadto do nadciśnienia wrotnego mogą prowadzić inne przewlekłe choroby wątroby lub niedrożność żyły głównej dolnej. W następstwie bloku przed- lub wewnątrzwątrobowego część krwi odpływa z układu wrotnego przez żyłę żołądkową lewą i żyły żołądkowe krótkie do splotów podśluzowych okolicy dna żołądka i przełyku, a tą drogą do żyły głównej górnej. Żylaki rozwijają się głównie w dolnej części przełyku. Radiologicznie obraz jest typowy, żylaki widoczne są w postaci okrągławych lub girlandowatych tworów o wężykowatym przebiegu, wpuklających się do światła żołądka. Lepszy obraz można uzyskać po zwiotczeniu mięśniówki przełyku środkiem rozkurczowym.

ŻOŁĄDEK

METODYKA BADANIA.

W drugiej połowie XX stulecia odnotowano znaczny postęp w diagnostyce górnego odcinka przewodu pokarmowego, dzięki zastosowaniu i rozwojowi metod endoskopowych. Wskazania do badań radiologicznych uległy znacznemu ograniczeniu, a następnie metody te przesunięto do grupy badań pomocniczych. Obecnie badanie powinno być stosowane właściwie wyłącznie do oceny:

• anatomii żołądka i dwunastnicy po przebytych chorobach i operacjach,

• szczelności i drożności poresekcyjnych zespoleń przewodu pokarmowego we wczesnym okresie pooperacyjnym,

• przepukliny rozworu przełykowego,

• przetok wikłających stan pooperacyjny, pourazowy lub przebieg chorób zapalnych i nowotworowych.

Znikoma uciążliwość procedury badania (zwłaszcza górnego odcinka p.pok.) sprawia, że chorzy wywierają nacisk na prowadzącego lekarza, aby ograniczył się do badania radiologicznego i odstąpił od endoskopii. Praktyka wskazuje, że ten nie merytoryczny aspekt odgrywa ciągle bardzo dużą rolę w wyborze metody badania. W efekcie rengenodiagnostyka żołądka i dwunastnicy ciągle stanowi duże pole aktywności radiologa.

Do badania przewodu pokarmowego używa się środka kontrastującego o kontraście dodatnim (metoda tzw. pojedynczego kontrastu) lub dodatkowo jeszcze w łączności z kontrastem ujemnym - powietrzem (tzw. metoda podwójnego kontrastu). Środkiem kontrastującym używanym najczęściej jest nierozpuszczalna w wodzie zawiesina siarczanu baru popularnie zwana barytem, która jedynie w szczególnych przypadkach jest przeciwwskazana i wówczas stosuje się wodne roztwory gastrografiny (np. przy perforacji przewodu pokarmowego, przy określaniu poziomu niedrożności - gdy zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej jest niewystarczające, oraz przy podejrzeniu nieszczelności zespoleń po zabiegach, przy obecności przetok). Zawiesina siarczanu baru powinna mieć konsystencję płynnej śmietany, ilościowy stosunek siarczanu baru do wody zależy od przeznaczenia zawiesiny, do badania żołądka używa się gęstszej zawiesiny niż do wlewów dooodbytniczych. Siarczan baru musi odznaczać się dwiema właściwościami - dobrą stabilnością i jednolitością cząsteczek. Stabilność jest tym większą, im większa jest lepkość i im mniejsze cząsteczki. Istnieją gotowe preparaty fabryczne zawierające oprócz siarczanu baru inne dodatki jak środki przeciwpieniące smakowe, utrwalające, gazotwórcze np. Prontobario (Bracco), Prontobario colon - do badania jelita grubego, Duogas (Bracco), Gastrovison (Schering), Polibar itp. Są one wygodne w użyciu. Gdy nie dysponuje się gotowym środkiem, do zawiesiny siarczanu baru przed badaniem dodaje się w celu uzyskania mieszaniny gazotwórczej -wodorowęglan sodowy oraz cytrynian sodowy (kwasek cytrynowy) - wytwarzające w żołądku dwutlenek węgla, ale są one mniej wygodne w użyciu. Małym dzieciom można podawać zawiesinę barytową w mleku. Zawiesina powinna być podgrzana mniej więcej do temperatury ciała ludzkiego, zimna przechodzi szybciej przez żołądek i jelito, a w przypadku wlewu powoduje skurcze okrężnicy.

Chory do badania żołądka powinien być na czczo, w przypadku zalegania treści w żołądku należy ją uprzednio odessać. Badanie powinno być wykonane możliwie wcześnie rano, ponieważ długie oczekiwanie na czczo prowadzi do odruchowego wydzielania soku żołądkowy. Podobnie palenie tytoniu pobudza wydzielanie soku żołądkowego. Jak w przypadku badania pozostałych odcinków przewodu pokarmowego, tak samo w przypadku badania żołądka zasadniczą cechą prawidłowo wykonanego badania jest czynna rola badającego, tzn. obserwacja czynności żołądka w różnych jego ułożeniach, ocena szybkości perystaltyki, ew. refluksów i rzetelna dokumentacja zdjęciowa zaobserwowanych zmian. W trakcie badania często stosuje się tzw. ucisk dozowany konkretnego badanego odcinka przewodu pokarmowego, celem usunięcia nadmiaru zawiesiny barytowej z jego światła, pozostawiając między jego ścianami jedynie cienką warstwę zawiesiny, co w efekcie daje obraz „reliefu", czyli rzeźby błony śluzowej. Najczęściej stosuje się ucisk dozowany dla oceny okolicy przedodźwiernikowej i opuszki dwunastnicy. Wypełnienie dużą ilością zawiesiny cieniującej światła żołądka pozwala ocenić jego czynność perystaltyczną, kształt, ew. usztywnienie ściany (np. przy naciekach nowotworowych), oraz - przy stycznym w stosunku do jego ściany biegu wiązki promieni rentgenowskich - ubytki lub naddatki cienia. Przy małej ilości zawiesiny w połączeniu z gazem ocenia się błonę śluzową, grubość fałdów, ich ciągłość, zmiany o charakterze nadżerek, wrzodów, nacieków nowotworowych. Z innych metod badania żołądka należy wymienić badanie USG, stosowane głównie u dzieci dla oceny przerostowego zwężenia odźwiernika (pylorostenozy). Badanie to zastąpiło do niedawna stosowane kontrastowe badanie żołądka, nie obojętne ze względu na dawkę promieni dla młodego organizmu. U osób dorosłych w trakcie badania USG jamy brzusznej również nierzadko udaje się ocenić okolice przedodźwiernikową żołądka - jej ew. pogrubienie, naciek nowotworowy tej okolicy. Metodą stosowaną z wyboru dla oceny nacieków nowotworowych ścian żołądka oraz stopnia zaawansowania procesu (TNM) jest badanie TK. Do ilościowej oceny motoryki przełyku i żołądka stosowana jest metoda radioizotopowego pomiaru czasu pasażu i szybkości opróżniania po podaniu standardowego posiłku testowego zawierającego izotopowy znacznik. Podobnie oceniana jest ilościowo czynność wydzielnicza śluzówki żołądka po dożylnym podaniu śladowych ilości 99mTc-nadtechnecjanu. Czasami metoda ta wykorzystywana jest do poszukiwania ektopicznych ognisk śluzówki żołądka (uchyłek Meckel'a).

BUDOWA ANATOMICZNA.

Żołądek u osób o przeciętnej budowie i tuszy ma kształt haka, którego zarys przyśrodkowy odpowiada krzywiźnie mniejszej, zaś zarys zewnętrzny krzywiźnie większej. Najwyżej położoną częścią żołądka, tuż poniżej wpustu, jest dno żołądka. Poniżej leży największa część trzonu, który ku dołowi zagina się stopniowo na stronę prawą tworząc część odźwiernikową. W miejscu zagięcia, na krzywiźnie mniejszej, wytwarza się wcięcie kątowe, któremu w przybliżeniu odpowiada tzw. kolano żołądka, tworzące najniżej położony punkt krzywizny większej. Biegun górny czyli sklepienie, zawierające z reguły bańkę powietrza w pozycji stojącej, znajduje się pod przeponą po lewej stronie. Podobnie trzon leży w lewej części jamy brzusznej, a biegun dolny, utworzony przez krzywiznę większą, znajduje się zazwyczaj poniżej poziomu odźwiernika. U ludzi szczupłych dolny biegun żołądka sięga jeszcze niżej. Stosunkowo stałą pozycję ma odźwiernik, ustalony przez więzadło wątrobowo-dwunastnicze. U ludzi otyłych żołądek przybiera kształt rogu, najniżej położony jest odźwiernik, a trzon ustawiony jest poziomo, na wysokości porównywalnej z odźwiernikiem. W części odźwiernikowej wyróżnia się dwa odcinki - szerszy, graniczący z trzonem, zwany jamą odźwiernikową i węższy, graniczący z odźwiernikiem - kanał odźwiernikowy.

W obrazie ultrasonograficznym ściana żołądka (podobnie jak całej cewy przewodu pokarmowego) ma warstwową budowę. W zależności od techniki badania (głowice przezskórne albo endoskopowe, czy śródoperacyjne) i częstotliwości ultradźwięków rozróżnia się trzy, lub pięć warstw ściany żołądka:

• wewnętrzną, hiperechogeniczna warstwa odpowiadająca błonie śluzowej (w obrazie uzyskiwanym z zastosowaniem wysokich częstotliwości ta struktura złożona jest z trzech warstw: hiperechogeniczny nabłonek, hipoechogeniczna mięśniówka śluzówki i hiperechogeniczna warstwa podśluzówkowej tkanki łącznej),

• środkowa, hipoechogeniczna warstwa mięśniowa,

• zewnętrzna, hiperechogeniczna, cienka linia odpowiadająca surowicówce.

W tomografii komputerowej, ściana żołądka ma jednorodną budowę, równą grubość w miejscach przecięcia prostopadłego do linii ściany, oraz gęstość wyższą niż tkanka tłuszczowa w otoczeniu i płyn (gaz) w żołądku. Zastosowanie doustnych środków kontrastujących znacznie podnosi gęstość zawartości i odwraca kontrast. Chętnie stosowane jest w tomokomputerowym badaniu żołądka wypełnienie jego światła wodą (hydrografia TK).

WADY ŻOŁĄDKA.

Są stosunkowo rzadkie; najczęściej spotyka się zmiany kształtu żołądka, jak żołądek kaskadowy, w którym dno zwrócone jest w stronę grzbietową i w czasie badania rtg gromadzi się w nim środek kontrastujący utrudniający jego ocenę. Stosuje się wówczas podczas badania pozycję niskiego skłonu. Z innych rzadziej występujących wad należy wymienić prawostronne położenie żołądka (przy situs viscerum inversus), wrodzone przepukliny żołądka w obrębie klatki piersiowej, lub obecność wrodzonych uchyłków prawdziwych (uchylki Akerlunda).

ZMIANY ZAPALNE.

Zalecanym sposobem postępowania diagnostycznego jest wykonanie endoskopii.

Przy uszkodzeniu bariery ochronnej błony śluzowej żołądka (tłuszczowo-białkowej błony pokrywającej komórki nabłonkowe, ciągłości nabłonka, krążenia krwi w błonie śluzowej itp.), dochodzi do zaburzeń dyfuzji związków zjonizowanych przez błonę śluzową. Prowadzi to do powstania zmian zapalnych, nadżerek oraz owrzodzeń. Proces ten przyspiesza histamina uwalniana przez uszkodzone komórki błony śluzowej, dodatkowo pobudzając czynność wydzielniczą komórek okładzinowych, które produkują większą ilość kwasu solnego, oraz zwiększając przepuszczalność włośniczek. Do najczęstszych przyczyn uszkodzenia bariery ochronnej należy używanie niektórych leków, jak kwas acetylosalicylowy, niesterydowe leki przeciwzapalne, sterydy, alkohol, długotrwały stres, zakażenie wirusowe.

Klasyfikacja nieżytu błony śluzowej żołądka.

1. Odwracalny, nie postępujący nieżyt

• ostry nieżyt powierzchowny

• nadżerki,

• wrzody stresowe

• ostry nieżyt powierzchowny

• przewlekły nieżyt powierzchowny żołądka.

2. Postępujący nieodwracalny nieżyt żołądka

• przewlekły nieżyt zanikowy

• zanik błony śluzowej

3. Gastropatie przerostowe

W obrazie radiologicznym przy zastosowaniu metody dwukontrastowej udaje się uwidocznić nawet małe nadżerki błony śluzowej, które przyjmują wygląd małych punkcikowatych zbiorników kontrastu, otoczonych przez „halo" obrzękniętej, uniesionej błony śluzowej. Nadżerki zwykle są liczne, umiejscowione głównie w okolicy przedodźwiernikowej, czasem mają charakter „niekompletny" - gdy brak jest wyraźnego „halo" w ich otoczeniu, a jedynie widoczne są linijne lub punkcikowate zbiorniki kontrastu na tle pogrubiałych fałdów błony śluzowej. Odwracalny nieżyt żołądka dotyczy tylko powierzchownych części błony śluzowej. Po leczeniu zmiany mogą ustąpić.

W nieżycie zanikowym zmiany zapalne obejmują całą grubość błony śluzowej, aż do błony podśluzowej. Komórki nabłonkowe zanikają, błona śluzowa jest cienka, procesy regeneracyjne są minimalne. W badaniu rtg stwierdza się ścieńczenie fałdów błony śluzowej w trzonie i dnie żołądka lub ich kompletny brak. Żołądek ma cienką ścianę, nierzadko przewlekły nieżyt zanikowy stanowi podstawę do rozwoju raka żołądka, stąd konieczność stałej kontroli.

CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA.

W ostatnich latach diametralnie zmieniono podejście do przyczyn choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, przypisując dominującą rolę czynnikowi bakteryjnemu (helicobacter pylori). Odpowiednie informacje ujęte są w programie gastroenterologii.

Zalecanym sposobem postępowania diagnostycznego jest wykonanie endoskopii.

Wrzód trawienny żołądka rozpoczyna się w błonie śluzowej i może drążyć głębiej - do błony podśluzowej i mięśniowej, a czasem może przebić surowicówkę i prowadzić do perforacji ściany. Wrzody żołądka dzielimy na wrzody ostre i przewlekle. Najczęstsza lokalizacja wrzodów przewlekłych to krzywizna mniejsza (88 %), trzon żołądka (56 %), okolica przedodźwiernikowa (43 %), krzywizna większa (4%), oraz okolica powyżej trzonu (1%). Na ścianie przedniej i tylnej wrzody żołądka występują bardzo rzadko (odpowiednio w 1,3% i 8%) i zawsze powinny być podejrzane o charakter złośliwy - podobnie jak wrzody położone wysoko - powyżej linii poziomej, przechodzącej przez wpust. Wrzody ostre występują równomiernie w całym żołądku, z wyraźną predylekcją owrzodzeń polekowych w okolicy krzywizny większej w części przedodźwiernikowej. W zespole Zollingera-Ellisona (hiperprodukcja gastryny przez guz trzustki - gastrinoma lub komórki G części odźwiernikowej żołądka) liczne wrzody spotykane są zarówno w dwunastnicy, jak i w żołądku - szczególnie na krzywiźnie mniejszej w ok. podwpustowej.

OSTRY WRZÓD ŻOŁĄDKA.

Jego przyczyną może być przebyty ciężki zabieg operacyjny, uszkodzenie mózgu i podwzgórza, wstrząs, oparzenia (głównie u dzieci), nadużywanie alkoholu, stres. Najczęściej jednak do wrzodu ostrego prowadzi nadużywanie pewnych leków (salicylany, kortykosterydy, leki niesterydowe przeciwzapalne).

Obraz radiologiczny wrzodu ostrego.

Warunkiem rozpoznania wrzodu jest rozpoznanie niszy w 2 rzutach: en face i profilowym. W rzucie en face widoczna jest plamka zalęgającego kontrastu, wypełniająca krater niszy i wałowaty obrzęk błony śluzowej wokół niszy, nisza ma kształt okrągły lub owalny, o gładkich zarysach. W rzucie profilowym widoczny jest naddatek cienia, uwypuklający się poza zarys ściany żołądka, a wałowaty obrzęk błony śluzowej w otoczeniu krateru niszy może dawać obraz linii Hamptona (kołnierz niszy lub wałowate brzegi wrzodu). Linia Hamptona wywołana jest nawisem błony śluzowej otaczającej niszę, spowodowanym jej obrzękiem. Kołnierz niszy powstaje gdy pojawia się obrzęk przewlekły błony podśluzowej, a wałowate brzegi - gdy obrzęk jest tak duży, że wpukla się do światła żołądka.

WRZÓD PRZEWLEKŁY.

Lokalizacja wrzodów przewlekłych była omówiona już wcześniej. W obrazie rtg poza kraterem niszy uwidaczniającym się jako naddatek cienia w projekcji profilowej i zalegająca plamka kontrastu w rzucie en face, widoczne są wyraźne zbieżne fałdy błony śluzowej kierujące się w stronę niszy, fałdy są ciągłe i dochodzą do samego krateru, co odróżnia je od poprzerywanych, nieregularnych fałdów we wrzodach złośliwych. Na wysokości wrzodu dochodzi do skurczu mięśni okrężnych na przeciwległej ścianie w stosunku do położenia niszy (objaw palca wskazującego na niszę). Przy długotrwałych, dużych niszach wrzodowych może dojść do gromadzenia się płynu w obrębie niszy, co daje w obrazie rtg poziom płynu. Poziom płynu w niszy przemawia za wrzodem łagodnym. We wrzodach złośliwych nie ma warunków do zatrzymania się płynu w niszy, która jest nieregularna i kraterowata, postrzępiona. Czasami widujemy trójwarstwowy obraz niszy, w najwyższej części niszy jest powietrze, niższy poziom stanowi zalegająca treść pokarmowa, a najniższy - najsilniej wysycony i najcięższy - zbiornik barytu, tworząca taki obraz rtg nisza wrzodowa nosi nazwę niszy Haudeka. W obrazie rtg łagodne nisze wrzodowe maja więc następujące cechy:

• światło niszy rzutuje się na zewnątrz światła żołądka,

• obrysy niszy są gładkie,

• obrzęk śluzówki regularnie otacza niszę (linia Hamptona lub kołnierz niszy),

• obecność gładkich, zbieżnych fałdów śluzówki dochodzących do niszy wrzodu.

WRZODY ZŁOŚLIWE.

Wszelkie nietypowe umiejscowienie niszy na ścianie przedniej, tylnej, na krzywiźnie większej, powyżej linii wpustu powinny być podejrzane o charakter złośliwy. Wymagają one szczególnie wnikliwej oceny radiologicznej i gastroskopowej. W obrazie rtg nisze złośliwe charakteryzują się następującymi cechami:

• nisza na zdjęciu profilowym położona jest wewnątrz światła żołądka, gdyż owrzodzeniu uległ naciek wpuklający się do wewnątrz światła (efekt masy), jakkolwiek jest to ciągle „naddatek" cienia jak każda inna nisza,

• brzegi niszy są wklęsłe (menisk wklęsły) - tzw. nisza Carmana,

• w projekcji en face fałdy śluzówki są nieregularne, poprzerywane, kolbowate, podwójne, nie dochodzące do samej niszy, a krater niszy jest nieregularnego kształtu,

• brak gojenia się niszy, lub krótkotrwały efekt po leczeniu.

GUZY ŻOŁĄDKA.

Łagodne.

95% guzów łagodnych stanowią polipy hiperplastyczne i gruczolakowate oraz mięśniaki gładkokomórkowe (leiomyoma), inne np. trzustka błądząca, naczyniaki, glomus, hemangiopericytoma są rzadkie i stanowią w sumie 5%. Guzy łagodne mogą wywodzić się z błony śluzowej (polipy) i wówczas w obrazie rtg na zdjęciu profilowym tworzą z powierzchnią błony kąt mniejszy niż 90°. Guzy z tkanki podśluzowej (np. leiomyoma) tworzą kąt ok. 90°, a guzy z błony mięśniowej tworzą kąt z błoną śluzową większy niż 90°. Błona śluzowa nad guzem w projekcji en face jest rozciągnięta, fałdy są płytsze, ale zachowują ciągłość, co świadczy o pochodzeniu podśluzówkowym guza. Czasem błona śluzowa nad guzem może ulec owrzodzeniu (np. przy mięśniaku gładkokomórkowym ), dając tzw. „objaw wolnego oka". Obraz taki wymaga różnicowania z przerzutem do żołądka (np. czerniaka, chłoniaka).

Złośliwe (raki)

Występują częściej:

• u osób narażonych rodzinnie,

• u mężczyzn w starszym wieku z grupą krwi A i 0,

• u osób z chorobą wrzodową,

• w bezkwaśności,

• po częściowej resekcji żołądka,

• przy podwyższonej aktywności gastryny,

• u palaczy i alkoholików,

• u osób z przepukliną rozworu przełykowego lub z polipami żołądka.

Rozróżnia się raka zróżnicowanego i niezróżnicowanego. Rak niezróżnicowany pochodzi z gruczołów błony śluzowej, zróżnicowany - z błony śluzowej, która uległa metaplazji jelitowej.

Postacie morfologiczne raka żołądka.

1. Rak polipowaty - najczęściej występuje w okolicy wpustu i górnej części trzonu (80%). W obrazie rtg przedstawia się jako ograniczony twór z szeroką podstawą (o średnicy powyżej 5mm), wyrastający ze ściany i wpuklający się do światła żołądka, czasem w obrazie skopii daje obraz tzw. „pompy” wtryskującej - drobne porcje kontrastu są „wstrzykiwane" przez zwężoną przez guz okolicę wpustową i „obmywają” powierzchnie guza od strony górno-bocznej.

2. Rak wrzodziejący - najczęstsza lokalizacja to część odźwiernikowa (86 %). Na zdjęciu rtg w rzucie pogrubiałej, nacieczonej i przewężonej ściany widoczne jest nieregularne owrzodzenie. Wyróżnia się trzy typy:

• na uniesionej śluzówce (obraz podobny do raka polipowatego, ale o średnicy poniżej 5mm), trudny do zróżnicowania z łagodnymi polipami żołądka,

• płaski (bez uniesienia śluzówki), najtrudniejszy do wykrycia, charakteryzujący się jedynie lokalnym zaburzeniem architektoniki błony śluzowej,

• zagłębiony (powierzchowny wrzód), najczęściej rozpoznawany, stanowiący 75% wczesnych raków żołądka.

3. Typ naciekajacy - w ponad 90 % przypadków w chwili rozpoznania obejmuje większą część żołądka, dając usztywnienie ścian i brak perystaltyki w czasie rentgenoskopii. Zmieniona jest dolna część żołądka, w wyniku ograniczonej lub zniesionej rozciągliwości ścian żołądek nie rozszerza się pod wpływem spływającego środka cieniującego. Obserwuje się całkowity brak perystaltyki, a w obrazie błony śluzowej fałdy są nieregularne, o zdezorganizowanym przebiegu, pogrubiałe i poszerzone, ze zniesieniem kąta żołądka.

Z innych guzów złośliwych żołądka należy wymienić chłoniaka i przerzuty nowotworowe. Chłoniak może mieć postać pojedynczego lub mnogiego guza polipowatego, nierzadko z owrzodzeniem, albo postać pogrubiałych fałdów błony śluzowej (tzw. fałdy olbrzymie).

JELITA.

DWUNASTNICA stanowi początkowy odcinek jelita cienkiego, jej długość przeciętnie wynosi 25-30cm, składa się z opuszki oraz części zstępującej i części dolnej. Tę ostatnią naczynia krezkowe dzielą na część poziomą i część wstępującą. Opuszka dwunastnicy ma kształt trójkąta o podstawie 3-3,5cm. Kształt pętli dwunastnicy jest osobniczo zmienny - na ogół ma kształt podkowy lub litery „U”. Ze względu na wyraźną czynność ruchową dwunastnicy w czasie badania przewodu pokarmowego, najlepsze obrazy uzyskuje się przy zastosowaniu duodenografii hipotonicznej, czyli po uprzednim wywołaniu hipotonii farmakologicznej. Obecnie nie stosuje się już zgłębnikowania dwunastnicy w celu podania do jej światła środka zwiotczającego, natomiast pacjent otrzymuje dożylnie Buscopan. Do badania stosuje się zawiesinę barytową uwalniająca dwutlenek węgla. Najczęściej jednak badanie dwunastnicy jest jednym z etapów badania dwukontrastowego przewodu pokarmowego, bez specjalnego stosowania środka farmakologicznego. Podczas prześwietlenia oceniana jest czynność skurczowa opuszki i pętli dwunastnicy, szybkość pasażu środka cieniującego, często stosuje się dozowany ucisk opuszki specjalnym uciskadłem w celu „wycisnięcia” z jej światła nadmiaru środka kontrastującego i „rozpłaszczenia” opuszki do lepszego prześledzenia błony śluzowej, dzięki temu możliwa jest ocena nawet niewielkich nisz wrzodowych lub innych zmian (np. wypadanie - prolapsus - błony śluzowej żołądka w kierunku podstawy opuszki). Wszelkie spostrzeżone zmiany wymagają dokładnej dokumentacji zdjęciowej, a zwłaszcza zdjęć celowanych opuszki, w różnych fazach jej czynności skurczowej.

WADY DWUNASTICY

ujawniają się wcześnie ze względu na manifestację kliniczną, gdyż często wiążą się z wysoką niedrożnością przewodu pokarmowego, co daje „ulewania”, wymioty u małych dzieci, u dorosłych spotyka się uchyłki pętli dwunastnicy, inne wady rzadko. Do najczęstszych wad dwunastnicy należą:

1. Atrezja dwunastnicy.

2. Niedrożność dwunastnicy spowodowana obecnością błony zamykającej światło.

3. Trzustka pierścieniowata.

4. Pasma Ladda.

5. Zdwojenie dwunastnicy. Objawem radiologicznym niedrożności dwunastnicy u noworodków jest objaw tzw. „podwójnej bańki” (double bubble) na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej, polegający na obecności dwóch przestrzeni powietrznych, z których jedna jest rozdętym przez gaz żołądkiem, a druga rozdętą gazem opuszką dwunastnicy powyżej przeszkody, natomiast brak jest gazu w jelitach.

6. Wrodzona olbrzymia dwunastnica - megaduodenum (niedorozwój lub brak zwojów Auerbacha w błonie mięśniowej ściany).

7. Dwunastnica nadmiernie ruchoma - duodenum mobile.

8. Dwunastnica nadmiernie wydłużona - dolichoduodenum.

9. Reduplikacja dwunastnicy.

10. Niedokonany obrót - mesenterium commune, brak trzeciego i czwartego odcinka dwunastnicy, część zstępująca dwunastnicy przechodzi bezpośrednio w jelito czcze.

11. Uchyłki prawdziwe dwunastnicy.

WRZÓD DWUNASTNICY.

Jest czterokrotnie częstszy od wrzodu żołądka, jego najczęstsze umiejscowienie to opuszka dwunastnicy - 88%. Wrzody pozaopuszkowe są rzadkie. Najczęściej nisza jest pojedyncza, ale nierzadko widuje się nisze mnogie. Inaczej prezentuje się radiologicznie wrzód ostry, a inaczej przewlekła choroba wrzodowa. Ostra nisza jest na ogół jamą otoczoną wałem obrzękniętej błony śluzowej. W trakcie badania spostrzega się niszę z okrągłym halo wokół niej. Czasem ostremu wrzodowi towarzyszy okrężny skurcz, zniekształcający światło opuszki. Z czasem nisza z okrągłej staje się linijna lub nieregularna, wał obrzęku znika, a pojawiające się procesy bliznowate zniekształcają opuszkę, która może przyjmować w obrazie rtg kształt liścia koniczyny, jest pozazębiana, z licznymi pseudouchyłkami, tzw. kieszonkami Harta i w końcowym etapie przyjmuje obraz stacjonarny odpowiadający zanikowi opuszki ( phtysis bulbi). Wrzód pozaopuszkowy zawsze wymaga różnicowania z innymi procesami chorobowymi jak, rak trzustki, zapalenie trzustki, zapalenie pęcherzyka żółciowego, choroba Crohna itp. Podejrzenie wrzodu pozaopuszkowego jest wskazaniem do duodenografii hipotonicznej. Natomiast wrzody opuszkowe dobrze są widoczne w dwukontrastowym badaniu przewodu pokarmowego.

GUZY DWUNASTNICY.

Są spotykane wyjątkowo rzadko. Do guzów łagodnych należą: polipy, gruczolaki, tłuszczaki i włókniaki. Regularny ubytek wypełnienia dwunastnicy należy różnicować z przerzutem (np. czerniaka ), trzustką wędrującą i ciałem obcym.

Złośliwe guzy są wielką rzadkością, należą do nich gruczolaki, mięsaki limfatyczne, oraz rakowiaki. W obrazie rtg dają obrazy niedrożności lub znacznego zwężenia. Częstsze są nowotwory uciskające dwunastnicę z zewnątrz np. rak głowy trzustki daje objaw tzw.„odwróconej trójki” lub Frostberga, który polega na zaciągnięciu przyśrodkowej ściany części zstępującej pętli dwunastnicy w miejscu nacieku, natomiast powyżej i poniżej nacieku pętla zachowuje prawidłowy kształt - stąd kształt przypominający odwróconą cyfrę 3. Podobny obraz rtg może również występować w raku brodawki Vatera i zapaleniu trzustki. Rak głowy trzustki może też dawać tzw. objaw rygla, w postaci ucisku poszerzonego przewodu żółciowego wspólnego na okolice górnego zgięcia dwunastnicy. Innym pośrednim objawem raka głowy trzustki może być uchyłek rzekomy w części wewnętrznej pętli dwunastnicy, spowodowany martwicą i rozpadem guza. Przed erą nowoczesnych metod obrazowania (TK i USG), ważne były pewne pośrednie objawy, które spostrzegano podczas badania przewodu pokarmowego, i tak jeśli widoczne było rozsunięcie pętli dwunastnicy podejrzewano zmiany torbielowate, lub guz w głowie trzustki, a odsunięcie żołądka ku przodowi od kręgosłupa w projekcji bocznej nasuwało podejrzenie zmiany guzowatej w obrębie trzonu trzustki.

JELITO CIENKIE.

Budowa anatomiczna.

Jelito cienkie składa się z jelita czczego zajmującego głównie lewe nadbrzusze i okolicę lewego dołu biodrowego, oraz z jelita krętego, położonego po stronie prawej jamy brzusznej i w miednicy mniejszej. Rozpoczyna się w okolicy zgięcia dwunastniczo-czczego (wysokość więzadła Treitza), a kończy w okolicy zastawki krętniczo-kątniczej. Posiada długą krezkę, dzięki czemu wykazuje dużą zmienność położenia. Jelito cienkie posiada fałdy okrężne utworzone przez wpuklającą się do światła błonę śluzową i podśluzową, fałdy te są wyższe i gęściej rozmieszczone w jelicie czczym. W jelicie krętym są niższe i mniej liczne (fałdy Kerkringa).

METODY BADANIA.

Mimo znacznego rozwoju technik endoskopowych, ultrasonografii, tomografii komputerowej i magnetyczno-rezonansowej, głównym diagnostycznym narzędziem stosowanym do oceny jelita cienkiego pozostaje klasyczne badanie radiologiczne.

Badanie jednokontrastowe polega na doustnym podaniu zawiesiny barytowej i wykonywaniu w czasie pasażu środka kontrastującego kolejnych zdjęć poszczególnych odcinków jelita cienkiego, aż do momentu uwidocznienia kątnicy. Pasaż zawiesiny barytowej można wykonywać metodą frakcjonowana (metoda Pansdorfa ), polegająca na podawaniu co 15 minut kolejnych porcji (ok. 100 ml) zawiesiny barytowej, co daje pełniejszy obraz jelita cienkiego, powodując jego stopniowe zakontrastowanie od odcinków proksymalnych po dystalne. Przy leniwej perystaltyce, gdy badanie przedłuża się, może dojść do flokulacji zawiesiny barytowej (zwijania się zawiesiny w grudki), aby tego uniknąć można przyspieszyć perystyltykę podając Metoklopramid lub stosując zimne płyny (np. wodę z lodem, lody, słodkie płyny).

Badanie dwukontrastowe polega na wprowadzeniu przez cewnik założony do dwunastnicy, poza więzadło Treitza 200ml środka kontrastującego w czasie 2min., następnie podaje się przez cewnik 0,5% zawiesiny metylocelulozy w ilości 1-2 litrów z szybkością 100ml/min. Po ok. 5-10min uzyskuje się bardzo dobry obraz unieruchomionych pętli jelita cienkiego, można prześledzić błonę śluzową i fałdy okrężne, układające się na kształt spirali. W przypadku podejrzenia niedrożności jelit lub perforacji przewodu pokarmowego badanie z użyciem siarczanu baru jest przeciwwskazane i wówczas wykonuje się jedynie zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej w projekcji A-P w różnych ułożeniach pacjenta (w pozycji leżącej na plecach, w pozycji stojącej oraz na obu bokach promieniem poziomym). W przypadku perforacji widoczny jest wolny gaz pod kopułami przepony lub pod zarysami powłok na zdjęciach wykonanych promieniem poziomym, a w przypadku niedrożności gaz i poziomy płynu w pętlach jelitowych.

WADY ROZWOJOWE.

1. Zarośnięcie i zwężenie jelita (powyżej niedrożności żołądek, dwunastnica i pętle j. cienkiego są poszerzone, z poziomami płynu).

2. Niedrożność smółkowa.

3. Wspólna krezka - zaburzenia związane z rotacją jelita w wyniku nieprawidłowego przyczepu krezki, a zwłaszcza, występowania wspólnej krezki.

4. Zdwojenie jelita - zaburzenie wynikające z nieprawidłowej rekanalizacji, dodatkowa pętla może być oddzielona, dając obraz pseudoguza (tzw. torbiel enterogenna) lub może łączyć się światłem jelita właściwego.

5. Uchyłek Meckela.

6. Uchyłki jelita cienkiego.

NIEDROŻNOŚC JELIT.

Spowodowana jest albo czynnikiem mechanicznym zatykającym światło jelita (niedrożność mechaniczna), bądź mechanizmem czynnościowo-porażennym (niedrożność czynnościowa).

Niedrożność mechaniczna może mieć dwojaki patomechanizm;

1. Prosta - z zatkania (ex obturatione), np. ucisk przez zrosty, naciek nowotworowy, zatkanie światła przez kamień kałowy, pasożyty, zmiany zapalne, guzy pierwotne wychodzące z jelita, i niektóre wady rozwojowe u noworodków.

2. Z zadzierzgnięcia (ex strangulatione) - wśród nich wyróżnia się:

1. uwięźnięcie (zrosty, przepuklina),

2. skręt (dotyczy odcinków jelita o długiej krezce),

3. wgłobienie.

Niedrożność z zadzierzgnięcia, w przeciwieństwie do niedrożności prostej, szybko doprowadza do rozwoju zmian niedokrwiennych i martwiczych w ścianie jelita.

Niedrożność czynnościowa może być:

1. Porażenna ( np. w zapaleniu otrzewnej, perforacji wrzodu, zapaleniu wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego, w mocznicy, toksemii).

2. Odruchowa (towarzysząca bólom kolkowym, ostremu zapaleniu trzustki, urazom kręgosłupa, miednicy, krwiakom).

Przy podejrzeniu niedrożności wykonuje się zdjęcie klatki piersiowej z objęciem kopuł przepony oraz co najmniej dwa zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej w pozycji stojącej i leżącej. W ciężkim stanie, gdy nie można wykonać zdjęcia w pozycji stojącej wykonywane jest zdjęcie promieniem poziomym na obu bokach dla wykazania poziomów płynu w jelitach. Badanie zawiesiną barytowa jest przeciwwskazane (siarczan baru może pogłębić stopień niedrożności), w wyjątkowych jednak przypadkach, np. w niedrożnościach pooperacyjnych, przy braku powrotu perystaltyki dla oceny ewentualnej przeszkody mechanicznej powstałej jako powikłanie zabiegu lub na wyraźne żądanie chirurga, bezpośrednio przed operacją można wykonać badanie kontrastowe przy użyciu wodnego środka cieniującego - gastrografiny.

Klasycznym objawem niedrożności jest gromadzenie się płynu i gazu w świetle jelita, co daje w pozycji stojącej obraz poziomów płynu. W pozycji zaś leżącej widzimy rozdęcie gazem poszczególnych odcinków jelita, pogrubiałe obrzęknięte fałdy błony śluzowej (obraz sprężyny), „tarasowaty” układ poszczególnych pętli jelita cienkiego, na podstawie dystrybucji gazu w jelicie wyciągamy wnioski co do poziomu niedrożności. Przy niedrożnościach wysokich - w żołądku lub dwunastnicy - obraz jest jednoznaczny, gaz widoczny jest tylko w rozdętym żołądku i dwunastnicy, poniżej pętle jelitowe są zapadnięte. Tego typu poziom niedrożności spotyka się u noworodków (obraz podwójnej bańki gazowej). Im niżej znajduje się przeszkoda, tym więcej powyżej niej widać rozdętych pętli jelita cienkiego. Przy niskiej niedrożności jelita cienkiego w całym nadbrzuszu, śródbrzuszu i podbrzuszu widoczne są rozdęte pętle jelita cienkiego. W pozycji stojącej w ich obrębie widoczne są poziomy płynu.

W zależności od czasu trwania niedrożności poziomy płynu mają odmienny wygląd. Przy krótkotrwałej niedrożności poziomy płynu są liczne i krótkie, a płyn układa się na różnych wysokościach w obu ramionach pętli jelitowej. W długotrwałych niedrożnościach, po wyczerpaniu czynności motorycznej jelit, poziomy płynu są długie, nieruchome i ustawiają się na jednym poziomie w obu ramionach pętli jelitowych. Na leżąco jelita są rozdęte, z widocznym w ich świetle typowym okrężnym układem fałdów Kerkringa, oraz układają się tarasowato lub drabiniasto jedna pętla nad drugą. W jelicie grubym gaz występuje w znikomej ilości lub nie widać go w ogóle. Ten typowy obraz radiologiczny jest charakterystyczny dla niedrożności prostej jelita cienkiego. Przy niedrożnościach z zadzierzgnięcia objawy kliniczne i radiologiczne są niejednoznaczne, a obraz rtg często trudny do interpretacji. Najczęściej widuje się słabe wypełnienie jelita gazem, śluzówka okrężna może być niewidoczna (na skutek porażenia lamina muscularis mucosae) lub obrzęk fałdów jest wybitny. Poziomy płynu są pojedyncze, krótkie, występują na jednej wysokości. Ruchy perystaltyczne słabe lub porażone. Bardzo rzadko można się dopatrzyć cienia „pseudoguza”, który odpowiada wypełnionej płynem zadzierzgniętej pętli.

Wgłobienie najczęściej występuje u dzieci poniżej 2 roku życia, gdzie przyczyną jest przerost grudek chłonnych, tzw. kępek Peyera w ścianie jelita, co sprzyja gwałtownej perstaltyce prowadzącej do wgłobienia. Typowa lokalizacja to okolica zastawki krętniczo-kątniczej. Przy podejrzeniu wgłobienia u dzieci, o ile nie ma zagrożenia martwicą jelit, można wykonać wlew doodbytniczy, który poza znaczeniem diagnostycznym ma również działanie terapeutyczne - odgłabiające. Wlew przeciwwskazany jest u dzieci z gorączką, szokiem, odwodnieniem i zapaleniem otrzewnej.

Skręt jelita grubego dotyczy odcinków, które mają długą krezkę - esicy, kątnicy, poprzecznicy. Skręt esicy na zdjęciach przeglądowych jamy brzusznej daje charakterystyczny obraz „ziarna kawy” utworzony przez przylegające do siebie ramiona rozdętej gazem powyżej przeszkody pętli esicy, która zajmuje centralne miejsce w jamie brzusznej, i otoczona jest „obramowaniem” z miernie rozdętej okrężnicy.

Skręt kątnicy jest rzadszy; na zdjęciu rtg rozdęta gazem kątnica ma kształt balonowaty lub nerkowaty, a w pozycji stojącej w jej obrębie widoczny jest jeden długi poziom płynu. W przypadku skrętu na ogół rozpoznanie udaje się postawić na podstawie zdjęcia przeglądowego, w wątpliwych wypadkach skrętu esicy można ewentualnie wykonać ostrożnie wlew doodbytniczy - środek kontrastujący wypełnia jedynie dystalną część esicy do poziomu jej skrętu, obraz rtg porównywany jest do „dzioba ptasiego”, „śruby” lub esica jest gładko wypełniona, zaokrąglona - w miejscu tuż poniżej poziomu niedrożności.

W niedrożności porażennej obraz rtg wykazuje różnopostaciowość. Najczęściej widać pętle jelitowe rozdęte gazem i poziomy płynu w pozycji stojącej - zarówno w jelicie cienkim jak i w grubym, układ pętli jelit chaotyczny, jelita krzyżują się z sobą, nie układają się tarasowato jak w niedrożności mechanicznej, pomiędzy pętlami obecny jest wolny płyn w jamie brzusznej, ściany jelit są obrzęknięte. Fałdy błony śluzowej słabo widoczne lub niewidoczne, co wynika z porażenia blaszki mięśniowej śluzówki, poziomy płynu są długie i nieruchome. Jelito grube zachowuje się różnie - może być rozdęte lub zapadnięte.

Niedrożność odruchowa. W tym typie niedrożności widoczne jest jedynie odcinkowe rozdęcie gazem pojedynczej pętli jelita cienkiego (tzw. „pętla na straży”) na wysokości zmiany będącej przyczyną powstania niedrożności odruchowej, np. rozdęta pętla jelita cienkiego na wysokości trzustki przy jej zapaleniu, rozdęta pętla towarzysząca ostrej kolce nerkowej lub żółciowej, rozdęta pętla przy urazie kręgosłupa, itp.

ZMIANY ZAPALNE.

Choroba Leśniowskiego-Crohna.

Etiologia tej choroby jest nieustalona, jest to choroba, która najczęściej lokalizuje się w jelicie cienkim (95% przy zmianach pojedynczych), a szczególnie w końcowych odcinkach jelita cienkiego. Choroba najczęściej występuje u ludzi młodych (15-30 lat), choć obserwuje się także drugi szczyt zachorowań w starszym wieku. W tkance podśluzowej stwierdza się obecność nacieków zapalnych, które z czasem obejmują całą grubość ściany jelita, z tendencją do wytwarzania głębokich owrzodzeń, ropni (głównie okołokątniczych), przetok (również pęcherzowych, pochwowych i przezpowłokowych), a w krezce jelita obecne są nacieki złożone z komórek limfatycznych i powiększone węzły chłonne. Wokół zmienionego zapalnie odcinka jelita cienkiego może wytworzyć się guz zapalny, odsuwający sąsiednie pętle jelita cienkiego, jeśli radiologicznie widzimy taki obraz, to z dużym prawdopodobieństwem możemy sugerować chorobę Crohna. Choroba przebiega w 3 stadiach:

1. Zmiany nieżytowe.

2. Zmiany wrzodziejące.

3. Zmiany bliznowaciejące.

W każdym okresie obraz rtg jest odmienny. W okresie zmian nieżytowych stwierdza się tzw. owrzodzenia aftowe, które mają wygląd licznych, bardzo drobnych, punkcikowatych plamek zalegającego środka kontrastującego, otoczonych przez „halo” obrzękniętej błony śluzowej. Pomiędzy owrzodzeniami błona śluzowa jest prawidłowa, co odróżnia zmiany spostrzegane we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. Owrzodzenia aftowe są następstwem martwicy na powierzchni przerosłych grudek chłonnych.

W II okresie choroby owrzodzenia aftowe powiększają się i łączą ze sobą tworząc większe owrzodzenia linijne (owrzodzenia późne) wzdłuż długiej osi jelita oraz poprzeczne. Podłużne i poprzeczne szczeliny owrzodzeń krzyżują się ze sobą. Błona śluzowa między nimi jest obrzęknięta - radiologicznie powstaje obraz tzw. „kamieni brukowych”. W postaciach zaawansowanych owrzodzenia penetrują przez całą grubość ściany jelita tworząc głębokie przetoki (10-20% przypadków). Inne zmiany stwierdzone w chorobie Leśniowskiego-Crohna to polipy rzekome zapalne i pozapalne w świetle jelita. Typowa jest asymetria zmian w obrazie rtg - jeden brzeg zajętego odcinka jelita jest zmieniony, a przeciwległy może być prawidłowy. Zmiany są odcinkowe - odcinek chory przedzielony jest od następnego zajętego - prawidłowym odcinkiem jelita. Obie ww. cechy odróżniają chorobę Leśniowskiego-Crohna w obrazie rtg od colitis ulcerosa, co jest ważnym momentem różnicującym wobec licznych cech wspólnych dla obu jednostek chorobowych (owrzodzenia, obraz „kamieni brukowych”, polipy zapalne i pozapalne itp.). Ściany odcinka zmienionego zapalnie są sztywne. Intensywne skurcze jelita cienkiego w miejscu zapalenia często są przyczyną braku wypełnienia jelita w zajętym odcinku - tzw. „objaw pustki”, gdyż ten odcinek tylko na kilkusekundowe chwile się rozkurcza, aby przepuścić kolejne porcje środka kontrastującego, co utrudnia jego uwidocznienie na zdjęciu rtg. Na ogół jednak w zwężonym, obkurczonym odcinku jelita pozostaje wąska smuga zawiesiny barytowej, dając tzw. objaw „strunowy” lub objaw „sznurka” (objaw Stierlinga). Nie jest to objaw patognomoniczny dla choroby Leśniowskiego-Crohna i jakkolwiek najczęściej w tej jednostce chorobowej wystepuje, pozwala na postawienie rozpoznania dopiero w łączności z innymi objawami radiologicznymi. Objaw Stierlinga może też występować w gruźlicy jelita cienkiego. W zaawansowanych stadiach obraz rtg jest identyczny, natomiast we wczesnym okresie obu chorób zdecydowanie inny jest kierunek szerzenia się procesu; w gruźlicy zmiany najpierw obejmują okolicę kątnicy, z przejściem na zastawkę Bauhina i dalej szerzą się wstecznie na końcową pętle jelita cienkiego.

W chorobie Crohna zmiany szerzą się w przeciwnym kierunku - od jelita cienkiego poprzez zastawkę krętniczo-kątniczą na kątnicę. Chorzy często skarżą się na bóle kolkowe, co wynika z wgłabiania się zastawki krętniczo-kątniczej w czasie skurczu jelita cienkiego do dystalnego odcinka jelita krętego.

W III okresie choroby Leśniowskiego-Crohna - okresie bliznowacenia, stwierdzane radiologicznie zwężenia są utrwalone, obraz jest stacjonarny. Warto wspomnieć przy zmianach zapalnych jelita cienkiego o tzw. ileitis granularis (follicularis), przez niektórych autorów uważane za postać odwracalną choroby Crohna. Schorzenie to występuje najczęściej w młodym wieku. W obrazie rtg widoczny jest ziarnisty obraz błony śluzowej (obraz „ziarenek prosa”), będący następstwem przerostu tkanki limfatycznej (w młodym wieku może to być jeszcze uważane za obraz fizjologiczny), aby rozpoznawać ileitis granularis, w obrazie dodatkowo muszą być widoczne objawy zapalne, jak pogrubiałe fałdy Kerkringa, nierówne zarysy ścian (obraz „zębów piły”). Ostatnia pętla jelita cienkiego może ulegać zmianom zapalnym w następstwie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego nawet w przypadkach nie dotyczących a priori jelita cienkiego, ale w następstwie cofania się treści z jelita grubego do cienkiego przez pogrubiałe, niewydolne wargi zastawki krętniczo-kątniczej - zapalenie jelita z wylewania wstecznego do jelita cienkiego (tzw. wash-back ileitis). Rzadsze przyczyny zmian zapalnych jelita cienkiego - to następstwo zmian popromiennych, choroba Whipple'a, lamblioza, mastocytoza, gruźlica.

GUZY JELITA CIENKIEGO.

Guzy łagodne są rzadkie, jakkolwiek częstsze od raków w jelicie cienkim, najczęściej są to mięśniaki gładkokomórkowe (95 %), poza tym gruczolaki, tłuszczaki, włókniaki. Małe guzy mogą być bezobjawowe, większe mogą być przyczyną niedrożności.

Spośród guzów złośliwych najczęstszym jest rakowiak, który w 1/3 przypadków lokalizuje się w przewodzie pokarmowym, a zwłaszcza w jelicie cienkim (ok. 30%). Występuje częściej w jelicie krętym niż czczym, często w wyrostku robaczkowym. Może dawać charakterystyczne kliniczne objawy tzw. zespołu rakowiaka, ze względu na swoją czynność hormonalną (produkcja serotoniny). Rakowiak jelita cienkiego, jakkolwiek jest guzem o utkaniu złośliwym, najczęściej ma niezłośliwy przebieg kliniczny i dobre rokowanie. W obrazie rtg guz jest okrągławy, daje ubytek w wypełnieniu kontrastem i ma szeroką podstawę. Gdy guz ma znaczne rozmiary i zamyka światło jelita, może spowodować niedrożność mechaniczną. Może także dawać przerzuty, choć rzadko. Nie leczony, w późniejszym stadium może też naciekać ścianę jelita, krezkę i okoliczne węzły chłonne. Z innych zmian złośliwych w jelicie cienkim sporadycznie może występować rak gruczołowy oraz chłoniak. Częściej spotyka się przerzuty z innych złośliwych guzów - przerzuty czerniaka, raka okrężnicy, żołądka, sutka, jajnika. W typowych przypadkach przerzuty po owrzodzeniu w obrazie rtg dają objaw „wolego oka”.

Rentgenowskie badanie jelita cienkiego uważane jest niesłusznie za metodę o stosunkowo małej czułości, pozwalającą na uwidocznienie zaawansowanych zmian patologicznych. Warto zauważyć, że przydatność każdej metody zależy od staranności wykonania badania, wnikliwej oceny uzyskanego obrazu i doświadczenia badającego. Badanie jelita cienkiego nie jest tu wyjątkiem. Za główne wskazania do tego badania należy uznać:

• niedrożność przewodu pokarmowego,

• urazy jamy brzusznej,

• podejrzenie obecności przetok,

• choroby układowe z zajęciem jelita cienkiego,

• choroby zapalne jelita cienkiego,

• guzy jelita cienkiego,

• nowotwory wtórne,

• zespół złego wchłaniania.

JELITO GRUBE.

Anatomia.

Zasadnicze części jelita grubego mierzącego w całości ok. 150cm to: kątnica, część wstępująca (wstępnica), poprzecznica, zstępnica, esica i odbytnica zakończona kanałem odbytu. Na granicy jelita cienkiego i kątnicy znajduje się pełniąca rolę zwieracza zastawka krętniczo-kątnicza (Bauhina) ograniczona 2 fałdami, które są utworzone przez ścianę końcowego odcinka jelita cienkiego, wpuklającego się do światła kątnicy. Podczas wykonywania diagnostycznego wlewu doodbytniczego często obserwuje się zarzucanie środka kontrastującego do światła jelita cienkiego, co może sugerować niewydolność zastawki krętniczo-kątniczej. Kątnica w dolnej części przechodzi w wyrostek robaczkowy, wiszący najczęściej swobodnie w stronę wolnej części jamy brzusznej (przyśrodkowo-dolną),

a bardzo rzadko w kierunku jelita krętego - ku przodowi lub tyłowi od niego, albo do tyłu i góry - za kątnicę, w stronę zewnętrzną. Część wstępująca jelita grubego położona jest pozaotrzewnowo, stąd wykazuje niewielką ruchomość. Poprzecznica od wysokości zgięcia wątrobowego posiada krezkę okrężnicy poprzecznej i z tego powodu odznacza się dużą ruchomością. Część zstępująca jest ponownie nieruchoma z powodu pozaotrzewnowego położenia. Esica - dystalna część zstępnicy - przebiega wewnątrzotrzewnowo i posiada swoją krezkę. Na wysokości kości krzyżowej esica przechodzi w odbytnicę, która przebiega łukowato - odpowiednio do wygięcia kości krzyżowej, tworząc tzw. zgięcie krzyżowe. W dolnym odcinku znajduje się tzw. zgięcie kroczowo- zwrócone wypukłością ku przodowi, pomiędzy odbytnicą a przednią powierzchnią kości krzyżowej znajduje się przestrzeń pozaotrzewnowa o szerokości od 2 do 12mm, która poszerza się przy procesach patologicznych toczących się w odbytnicy. Ściana jelita grubego zbudowana jest z błony śluzowej pokrytej nabłonkiem walcowatym z gruczołami (tzw. kryptami jelitowymi Luberkunna), tkanki podśluzowej, błony mięśniowej i błony zewnętrznej, która w przypadku tych odcinków jelita, które pokryte są otrzewną, nazywa się błoną surowiczą. W obrębie jelita grubego występują tzw. haustracje, uwarunkowane obecnością trzech podłużnych taśm mięśniowych (taśma krezkowa, sieciowa i taśma wolna), które mają mniejszą długość niż samo jelito grube. Taśmy rozpoczynają się w okolicy wyrostka robaczkowego, biegną wzdłuż całej okrężnicy i zlewają się w okrężną warstwę mięśniową w miejscu przejścia esiczo-odbytniczego. Odbytnica pozbawiona jest haustracji i podzielona jest na dwie części: bańkę i kanał. W kanale pomiędzy podłużnymi fałdami znajdują się sploty żylne - miejsce powstawania żylaków odbytu. Poza fałdami podłużnymi, tzw. słupami odbytniczymi, odbytnica posiada 3 fałdy poprzeczne oraz zastawkę odbytniczą w części dystalnej. Od strony funkcji okrężnicę można podzielić na dwie połowy. W połowie bliższej odbywa się aktywna resorpcja wody i wymiana jonowa polegająca na wchłanianiu sodu i chloru, a wydzielaniu potasu i dwuwęglanów. W dystalnej połowie okrężnicy następuje formowanie, przechowywanie i wydalanie stolca.

METODY BADANIA JELITA GRUBEGO.

Zalecanym sposobem postępowania diagnostycznego jest wykonanie endoskopii.

Najważniejszą metodą radiologicznej oceny jelita grubego, mimo rozwoju nowych metod obrazowania, pozostaje wlew doodbytniczy. Badanie polega na podaniu środka kontrastującego (w przypadku badania jednokontrastowego) lub dodatkowo powietrza (w przypadku badania dwukontrastowego). Śledzenie obrazu jelita grubego drogą pasażowania treści cieniującej służy tylko i wyłącznie ocenie szybkości pojawiania się czoła kontrastu w kolejnych odcinkach w przedziale czasowym i określenie ewentualnego miejsca przeszkody w pasażu. Badanie jednokontrastowe polega na całkowitym wypełnieniu jelita grubego zawiesiną barytową, badanie to umożliwia wykrycie przewężeń odcinkowych, ocenę zarysów zewnętrznych, wydolności zastawki krętniczo-kątniczej, natomiast jest mało przydatne dla oceny zmian śluzówkowych i zmian rozrostowych w świetle jelita grubego (np. guzów polipowatych) - nie zwężających jelita.

Badanie dwukontrastowe polega na wykorzystaniu podwójnego kontrastu, powietrze rozciąga fałdy błony śluzowej i rozdyma jelito grube, natomiast zawiesina barytowa cienką warstwą pokrywa śluzówkę, umożliwiając dokładną jej ocenę. Metoda umożliwia wykrycie zarówno zmian wypukłych jak i zagłębionych w błonie śluzowej. Dla oceny poszczególnych odcinków jelita grubego stosuje się różne pozycje ułożenia i różny bieg wiązki promieni rtg (promieniem poziomym na obu bokach, promieniom pionowym z uniesieniem kolejno obu boków ku górze, w pozycji leżącej itp.). W zależności od położenia worka z środkiem kontrastującym powyżej lub poniżej poziomu ciała chorego, regulujemy dowolnie podawanie zawiesiny cieniującej i gazu. Metoda jednokontrastowa stosowana jest głównie w stanach nagłych, gdy istotniejszy jest możliwie najkrótszy czas badania niż szczegółowa ocena rzeźby śluzówki. Klasyczne wskazania to:

• niedrożność jelita grubego,

• ostre zapalenia (appendicitis, diverticulitis acuta),

• podejrzenie pourazowego przerwania ciągłości jelita grubego (Gastrografina, a nie baryt) i powstania przetoki.

Od pewnego czasu stale rośnie znaczenie badań USG w wykrywaniu wielu schorzeń jelita grubego u dzieci i dorosłych, jakkolwiek jednak nie ustalono jeszcze jednolitej metodyki badań i wskazań do badania, a także nie wypracowano szczegółowych kryteriów określonych stanów chorobowych w technice przezpowłokowej. Obraz jelita grubego w dużym stopniu zależy od stopnia jego wypełnienia. Wyodrębniono 4 wzorce obrazów - typ I - haustry, typ II - gaz, typ III - uformowany kał i typ IV - puste jelito. Obraz sonograficzny jest odmienny w każdym z czterech typów, jakkolwiek u większości chorych (nawet do 95%) udaje się uwidocznić całą okrężnicę. Zasadniczo ultrasonografia pozwala na ocenę grubości i ukształtowania zwłaszcza, przedniej ściany oraz zawartości okrężnicy. Do badania używa się głowic liniowych i konweksowych o częstotliwości od 3,5 do 7,5 MHz. Najczęściej poza zasięgiem badania pozostaje esica, a zwłaszcza jej dystalny odcinek, co wynika z jego głębokiego położenia. Dodatkową modyfikacją badania USG jest wypełnienie przed badaniem jelita grubego wodą metodą wlewu doodbytniczego. Badanie USG jest tanie, łatwo dostępne i nie obciążające, ale ze względu na znacznie ograniczoną możliwość oceny tylnej ściany okrężnicy, nie może zastąpić wlewu doodbytniczego i endoskopowego badania jelita grubego. Stosunkowo duże możliwości natomiast prezentuje dla wczesnego wykrywania zmian zapalnych jelita, oceny ich rozległości i umiejscowienia, odznacza się wysoką czułością, przy niestety dość niskiej swoistości. Przez niektórych autorów jest wysuwana jako pierwsza metoda obrazowania przy algorytmie diagnostycznym zmian zapalnych jelita. Należy jeszcze wspomnieć o możliwości badań dopplerowskich przepływu w tętnicy krezkowej górnej i w ścianie zmienionego jelita za pomocą „kolorowego dopplera” - w przebiegu choroby Crohna dla wykazania aktywności procesu. Poza przezbrzusznymi badaniami usg jelita grubego wykonuje się także endosonografię oraz BAC pod kontrolą USG. Przezrektalna ultrasonografia jest obecnie podstawową metodą oceny głębokości nacieku raka odbytnicy przed planowanym leczeniem oraz wczesnego wykrywania wznowy po resekcji. Jeśli w wyniku operacji ciągłość jelita grubego została przerwana, czasami do wczesnego wykrycia wznowa raka odbytnicy stosowana jest przezpochwowa odmiana metody (z jej oczywistymi ograniczeniami).

Z najnowocześniejszych metod przedstawionych w 1997r na Europejskim Kongresie Radiologów należy wymienić próby badania jelita grubego za pomocą wirtualnej endoskopii wykorzystującej mnogość danych uzyskanych za pomocą spiralnej tomografii komputerowej i MR., z zastosowaniem środków kontrastujących o różnym sposobie kontrastowania. W praktyce są to jednak metody na tyle trudno dostępne, że nie należy ich brać pod uwagę w najbliższym czasie w rutynowym algorytmie diagnostycznym. Stosunkowo często stosuje się badanie TK w ocenie zmian nowotworowych odbytnicy i stopnia zaawansowania (operacyjności) procesu. Rzadziej dla oceny zmian nowotworowych w innych odcinkach jelita grubego, badanie TK służy wówczas głównie dla oceny ewentualnych zmian wtórnych (meta) oraz naciekania sąsiednich narządów.

Z metod radioizotopowych dość przydatna jest scyntygrafia jamy brzusznej przy użyciu własnych znakowanych krwinek czerwonych u chorych z ostrymi krwawieniami z przewodu pokarmowego. Czułość tej metody jest wyraźnie wyższa u chorych z krwawieniami z okrężnicy, wyższa nawet niż klasycznej lub cyfrowej angiografii.

WADY JELITA GRUBEGO

należą do stosunkowo rzadkich, mogą dotyczyć:

• nieprawidłowego położenia jelita grubego (mesenterium communae - wspólna krezka i niedokonany zwrot; zespół Hialiditi - zgięcie wątrobowe okrężnicy widoczne jest pomiędzy wątrobą i przeponą),

• zdwojenia jelita, wydłużenia poszczególnych odcinków jelita (dolichocolon),

• przemieszczenia jelita grubego do klatki piersiowej przez otwór Morganiego lub trójkąt Bochdaleka (przepukliny wewnętrzne).

Ponadto istnieją genetycznie uwarunkowane zespoły polipowatości jelita grubego (i innych odcinków jelita), jak zespół Petz-Jeghersa, polipowatość rodzinna, polipowatość młodzieńcza, zespół Gardnera, polipowatość ograniczona, a także polipowatość nie dziedziczona, jak zespół Cronkhite Canada i polipowatość hiperplastyczna. U dzieci z najczęstszych wad jelita grubego spotyka się zarośnięcie odbytu i chorobę Hirschprunga - niedorozwój zwojów śródściennych Auerbacha, będący przyczyną megacolon congenitum.

UCHYŁKI

W jelicie grubym najczęściej spotyka się uchyłki rzekome, utworzone tylko z błony śluzowej i podśluzowej, które uwypuklają się zewnątrz ściany jelita przez rozstęp błony mięśniowej. Jeśli uchyłków jest więcej, mówimy o uchyłkowatości (diverticulosis). Obraz rtg jest charakterystyczny. Jelito jest obkurczone, słabo wypełnia się środkiem kontrastującym, który gromadzi się w licznych uchyłkach, dających obraz okrągławych lub obrączkowatych tworów, długo też w nich zalega po badaniu. Najczęściej występują w esicy oraz w części zstępującej jelita grubego. Przy stanie zapalnym (diverticulitis) z perforacją, widzimy w czasie wlewu doodbytniczego przetokę z przechodzeniem kontrastu poza światło uchyłka i tworzenie się nieregularnych zbiorników wzdłuż zewnętrznej ściany jelita.

ZAPALENIA

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Jest procesem patologicznym o nieznanej etiologii, dotyczącym wyłącznie jelita grubego. Klinicznie manifestuje się nawracającymi krwawymi biegunkami i kurczowymi bólami brzucha. Zmiany dotyczą błony śluzowej jelita grubego, szczególnie w dystalnym odcinku (odbytnica, esica, rzadziej inne odcinki jelita grubego). Odcinki proksymalne latami mogą pozostawać nie zajęte. Choroba ma tendencję do remisji i nawrotów, ale też może przejść w stan przewlekły. Na ogół choroba przebiega łagodnie, objawy narastają stopniowo, są dyskretne, rzadko przebieg jest piorunujący. W postaci ostrej procesem zapalnym objęta jest cała ściana jelita grubego, nierzadko z przejściem na otrzewną - cała lub znaczna część okrężnicy jest poszerzona - megacolon toxicum. W tej postaci przeciwwskazane jest wykonanie diagnostycznego wlewu doodbytniczego, ale rozpoznanie można postawić na podstawie zdjęcia przeglądowego, na którym widoczna jest patologiczna, znacznie poszerzona poprzecznica, o gładkich ścianach, pozbawiona mas kałowych. W przypadku perforacji ściany jelita, w jamie otrzewnej widać powietrze.

W pozostałych przypadkach, przy podejrzeniu colitis ulcerosa, należy wykonać wlew doodbytniczy. Objawy radiologiczne są charakterystyczne, należą do nich:

• drobnoziarnisty wygląd błony śluzowej dotkniętych odcinków jelita we wczesnym okresie,

• gruboziarnisty obraz błony śluzowej w późniejszym okresie, z obecnością płytkich owrzodzeń,

• polipowtość rzekoma jako wyraz przerostu błony śluzowej w przewlekłych stadiach,

• polipy zapalne i pozapalne, często uszypułowane,

• poszerzonie przestrzeni pozaodbytniczej,

• zniesienie haustracji,

• skrócenie i zwężenie światła jelita grubego.

W przeciwieństwie do choroby Leśniowskiego-Crohna, która też może dotyczyć jelita grubego, zmiany w colitis ulcerosa dotyczą najczęściej lewej połowy okrężnicy, są ciągłe (w chorobie Leśniewskiego Crohna chore odcinki poprzedzielane są całkowicie zdrowymi odcinkami jelita), a nasilenie zmian jest największe w odcinkach dystalnych - odbytnica, esica i stopniowo maleje w kierunku proksymalnych odcinków jelita grubego. Ponadto zmiany są symetryczne - obejmują przeciwległe ściany jelita na zdjęciu (dotyczą całego obwodu ściany, podczas gdy w chorobie Leśniowskiego-Crohna jedna ściana jelita jest zmieniona, a przeciwległa może być wolna). Owrzodzenia widoczne są na tle nieprawidłowej, zmienionej zapalnie błony śluzowej, w odróżnieniu od choroby Crohna, w której w większości przypadków owrzodzenia widuje się na tle prawidłowej błony śluzowej. We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego nie tworzą się przetoki, co wynika z zajęcia jedynie błony śluzowej i podśluzowej, w chorobie Crohna, gdzie zmiany zapalne obejmują całą grubość ściany jelita, przetoki są niemal regułą. Z podobieństw obu jednostek chorobowych należy wymienić obecność owrzodzeń aftowych we wczesnym okresie, wrzodów linijnych w późniejszym, „brukowy” obraz błony śluzowej, rzekome polipy zapalne i pozapalne oraz zwężenie światła jelita.

POLIPY

Polip jest pojęciem morfologicznym, stanowi twór uszypułowany lub nie, wpuklający się do światła jelita, możliwy do uwidoczniania w badaniu dwukontrastowym jelita grubego. Najczęściej ma kształt okrągły, w obrazie rtg. Jeśli promień centralny wiązki rtg trafia osiowo w stosunku do szypuły polipa, ma on wtedy charakterystyczny wygląd „melonika”, „kapelusza kowbojskiego”. Czasem udaje się uwidocznić cały przebieg szypuły.

Pod względem budowy mikroskopowej, polipy mają pochodzenie nabłonkowe, mogą mieć charakter hiperplastyczny (w 70-95%) i gruczolakowaty (nowotworowy). Występują również polipy zapalne i pozapalne (np. w chorobie Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejacym zapaleniu jelita grubego). Polipy hiperstatyczne z reguły są drobne (poniżej 5 mm średnicy) i nie złośliwieją, w badaniu rtg mają gładkie zarysy. Polipy gruczolakowate są często uszypułowane i mają wielkość powyżej 1 cm, czasem o formie brodawkowatej, mogą być punktem wyjścia raka. Polipy o wielkości powyżej 0,5 cm powinny być usuwane drogą wziernikowania, a o wielkości powyżej 2 cm - w czasie zabiegu operacyjnego. Polipy o szerokiej podstawie, nieregularnym zarysie i płatowej budowie (kosmowate) najczęściej są punktem wyjścia raka, w przeciwieństwie do uszypułowanych, o gładkim zarysie, polipów gruczolakowatych. W polipowatości rodzinnej czy zespole Gardnera błona śluzowa pokryta jest dużą liczbą polipów o utkaniu gruczolaka, z których po latach najczęściej powstaje rak gruczołowy. W zespole Peutz-Jeghersa czy polipowatości młodzieńczej również występują bardzo mnogie polipy, ale o typie histologicznym hamartoma - nie złośliwiejące. W zespole Cronkhite-Canada czy polipowatości hiperplastycznej, polipy mają również charakter nienowotworowy, lecz hiperplastyczny lub będący wyrazem zmian zwyrodnieniowych błony śluzowej i także nie złośliwieją.

GUZY JELITA GRUBEGO.

Guzy łagodne to najczęściej gruczolaki, tłuszczaki, lub mięśniaki gładkokomórkowe. Dają w obrazie rtg gładkokonturowy twór wpuklający się do światła jelita, czasami z cechami owrzodzenia (leiomyoma).

Nowotwory złośliwe to najczęściej raki (gruczolakoraki), które mogą mieć różną postać morfologiczną:

1. Rak polipowaty - w obrazie rtg guz polipowaty z owrzodzeniem i zaciągnięciem u podstawy.

2. Postać okrężna - daje w obrazie rtg wygląd „ogryzka od jabłka”. Odcinek, w którym rozwija się rak, jest sztywny, zwężony, pozazębiany, nie rozszerza się przy próbie jego rozdęcia gazem.

3. Rak włóknisty - często spotykany w odbytnicy, daje usztywnienie jej ściany, zwężenie i czasem poszerzenie przestrzeni przed odbytniczej.

Szczególną postacią guza złośliwego jelita grubego jest rakowiak, wychodzący z komórek Kultchytskiego w głębokich warstwach błony śluzowej krypt jelitowych, najczęściej o morfologicznym kształcie polipowatego guzka, dobrze odgraniczonego. Rakowiaki okrężnicy są bardziej agresywne niż w jelicie cienkim, szybko rosną i w połowie przypadków dają przerzuty. W 75% przypadków umiejscawiają się w prawej połowie okrężnicy, w 10% przypadków w odbytnicy. Rakowiaki o umiejscowieniu w odbytnicy mają łagodny przebieg kliniczny. W obrazie rtg stwierdza się naciek błony śluzowej, sztywność ścian, czasem guz ma owrzodzenie.

ŚLEDZIONA - Ewa Mierzejewska

ANATOMIA.

Śledziona będąca nieparzystym narządem jamy brzusznej, położona jest wewnątrzotrzewnowo, w lewym podżebrzu, między żołądkiem, przeponą i lewą nerką. Długa oś narządu przebiega wzdłuż X żebra. Wnęka śledziony połączona jest więzadłem przeponowo-śledzionowym z przeponą, tylną ścianą jamy otrzewnowej i trzustką. Wewnątrz więzadła przebiegają żyła i tętnica śledzionowa. Śledziona utworzona jest z tkanki siateczkowatej. Budową zbliżona jest do węzła chłonnego.

Układ chłonny śledziony ma część powierzchowną i głęboką. Chłonka odpływa ze śledziony przez węzły trzustkowo-śledzionowe do węzłów chłonnych trzewnych.

Nerwy śledziony stanowią gałązki splotu trzewnego.

Przeciętne wymiary śledziony wynoszą: długość - l2cm, szerokość - 7cm, a grubość - 4cm, waga 150-200g.

TECHNIKI OBRAZOWANIA.

1. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej ma znacznie ograniczoną wartość. W warunkach prawidłowych śledziona jest praktycznie niewidoczna. Przy splenomegalii na zdjęciu przeglądowym można ocenić w znacznym przybliżeniu wielkość narządu i przemieszczenia niektórych struktur sąsiednich. Dostrzec można obecność zwapnień w rzucie śledziony - np. po przebytym procesie swoistym, lub w miażdżycy tętnicy śledzionowej.

2. Badania naczyniowe. Przed tomografią komputerową, rezonansem magnetycznym oraz ultrasonografią badanie naczyniowe należało do podstawowych metod obrazowania śledziony, pozwalało ocenić rozmiary i ewentualne przyczyny powiększenia śledziony. Najbardziej rozpowszechniona była splenoportografia jako metoda stosowana w diagnostyce nadciśnienia wrotnego przed wprowadzeniem technik wybiórczej arteriografii. W skrócie badanie polegało na nakłuciu śledziony w X lub XI międzyżebrzu, szybkim podaniu środka kontrastującego i wykonaniu serii zdjęć w sekundowych odstępach.

3. Celiakografia (arteriografia pnia trzewnego). Wskazaniem do tego badania były przypadki nadciśnienia wrotnego, w których nie udało się zakontrastować systemu wrotnego w czasie splenoportografii (gdy nadciśnienie wrotne wywołane było wzmożonym przepływem krwi, obecnością przetok tętniczo-tylnych). Celiakografia wykonywana jest techniką Seldingera tj. przez nakłucie dużej obwodowej tętnicy (najczęściej tętnicy udowej) i wprowadzeniu cewnika do aorty brzusznej. Środek kontrastujący podawany jest bezpośrednio do pnia trzewnego. W badaniu tym wyróżnia się trzy fazy:

1. tętniczą, w której ocenia się przebieg i szerokość tętnicy śledzionowej i jej rozgałęzienia,

2. miąższową, w której można ocenić rozmiary narządu i wykryć ewentualne zmiany ogniskowe,

3. żylną, która służy do oceny żyły śledzionowej, systemu wrotnego i do rozpoznawania bloków przed - i wewnątrzwątrobowego.

4. Badanie radioizotopowe śledziony (scyntygrafia). Istotą scyntygrafii śledziony jest wychwytywanie przez układ siateczkowo-sródbłonkowy 99mTc-koloidu siarczkowego lub uszkodzonych termicznie własnych erytrocytów znakowanych 99mTc lub chromem 51Cr z łożyska naczyniowego. Badanie scyntygraficzne śledziony pozwala na ocenę jej położenia, kształtu i wielkości oraz obecności śledzion dodatkowych. Ponadto umożliwia ocenę lokalizacji zmian miąższowych w postaci obszarów i ognisk zmniejszonej aktywności. Aktualnie za najważniejsze wskazanie do scyntygrafii śledziony uważa się śledzionę ektopową, dodatkową oraz wszczepy śledzionowe, zwłaszcza u chorych, u których usunięto śledzionę, a utrzymują się objawy hipersplenizmu.

5. Tomografia komputerowa to radiologiczna metoda bezpośredniego obrazowania śledziony, która pozwala ocenić jej położenie, wielkość i kształt. W badaniu TK można precyzyjnie określić gęstość (liniowy współczynnik osłabienia promieniowania), która w normalnej śledzionie przyjmuje wartości od 40 do 60 j.H. Pomiary gęstości ułatwiają różnicowanie zmian litych od płynnych. TK ocenia i lokalizuje dokładnie zwapnienia. Po dożylnym podaniu środka kontrastującego pojawia się silne jednorodne wzmocnienie. Naczynia śledziony na wysokości wnęki są z reguły dobrze widoczne. Badanie TK łatwiej i dokładniej określa punkt wyjścia guza zlokalizowanego w lewym podżebrzu w porównaniu z badaniem ultrasonograficznym. Podobnie pewniej badanie TK pozwala zobrazować ropnie czy zmiany pourazowe w śledzionie w porównaniu do badania USG.

6. Badanie ultrasonograficzne. Z racji dużej dostępności, łatwości wykonania, niskiego obciążenia chorego, a także z racji wysokiej skuteczności diagnostycznej to badanie uznawane jest jako pierwsze w diagnostyce chorób śledziony. Szczególnie ważna jest ocena śledziony w trakcie ultrasonografii jamy brzusznej u chorych po urazach.

7. Tomografia magnetyczno-rezonansowa. Badanie to w chorobach śledziony jest mało rozpowszechnione. Spowodowane to jest dużą dostępnością i dokładnością badania USG i TK. Niemniej rozwój techniczny i zwiększenie dostępności MR z pewnością spowoduje znaczne ograniczenie wskazań do nie obojętnej tomografii komputerowej. W przypadku prostego powiększenia śledziony konfiguracja sygnału MR w klasycznych sekwencjach (T1-, OPD- i T2-zależnych) jest taka jak śledziony prawidłowej. Zastosowanie środków kontrastujących w badaniu MR śledziony w znacznym stopniu podwyższa skuteczność tej metody. W badaniu dynamicznym po dożylnym podaniu środka kontrastującego we wczesnej fazie uzyskuje się wyraźniejszy kontrast pomiędzy hipointensywnymi ogniskami uszkodzenia, a miąższem śledziony. Diagnostyka za pomocą badania MR wykorzystywana jest w różnicowaniu hemochormatozy pierwotnej i wtórnej. W obrazach T2-zależnych sygnał w hemachromatozie pierwotnej jest prawidłowy w odróżnieniu od wyraźnie obniżonego w postaci wtórnej.

Wady wrodzone śledziony

1. Brak śledziony (asplenia) -bardzo rzadko występująca wada, najczęściej współistnieje z wadami serca.

2. Śledziona mnoga ( polisplenia )- mogą występować 3-4 śledziony o wielkości 0,5-2cm. Leżą wzdłuż tętnicy śledzionowej mając własną torebkę, unaczynienie i unerwienie.

3. Śledziona płatowa (lien lobatus)- może być pozostałością dziecięcej formy tego narządu. Wyróżnia się śledzionę dwu i wielopłatową.

4. Śledziona dodatkowa (lien accesorius) - najczęstsza wada wrodzona występująca u około 8-19% populacji. Śledziona dodatkowa najczęściej jest okrągła i leży we wnęce śledziony, w okolicy ogona trzustki lub wzdłuż naczyń śledziony (wielkość do 6cm).

5. Przemieszczenia śledziony.

Powiększenie śledziony:

Najczęstszym objawem chorobowym śledziony jest jej powiększenie. Śledzionę uważa się za powiększona jeżeli co najmniej dwa jej wymiary przekraczają normę. Występuje wtedy przemieszczenie sąsiadujących narządów.

Przyczyny powiększenia śledziony:

1. Choroby zakaźne - wirusowe, bakteryjne, grzybicze, pasożytnicze.

2. Choroby układu krwiotwórczego -białaczki, chłoniaki, niedokrwistość hemolityczna, histiocytoza.

3. Choroby spichrzeniowe - glikogenozy, lipoidozy, mukopolisacharydozy.

4. Utrudnienie odpływu krwi - nadciśnienie wrotne niewydolność prawokomorowa.

5. W przebiegu zmian naciekowych - sarkoidoza, ziarniniak Wegenera i zmiany rozrostowe.

6. Wady rozwojowe, torbiele.

7. Urazy - krwiaki podtorebkowe, niezmiernie ważne, ponieważ stanowią stan bezpośredniego zagrożenia życia (tzw. dwuczasowe pęknięcie śledziony).

8. Inne - idiopatyczna splenomagelia, beryloz

Powiększona śledziona w przebiegu chorób zakaźnych, przewlekłych zaburzeń krążenia, zastoju wrotnego i zaburzeń krwiotworzenia nie powoduje zmian echogeniczności w badaniu USG. Rozlane obniżenie echogeniczności miąższu śledziony ze znaczną splenomagalią obserwuje się w białaczkach. W przebiegu białaczek i chloniaków dodatkowo obecne są także zmiany ogniskowe - są to nacieki, które dają obraz dobrze odgraniczonych, niskoechowych, litych ognisk. Stwierdzenie hiepr- lub hipoechogenicznego, sierpowatego obszaru podtorebkowego u chorych po tępym (nawet banalnym) urazie lewej strony jamy brzusznej, stanowi wskazanie do natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Nie wykrycie w badaniu USG dwuczasowego pęknięcia śledziony u osób po urazach traktowane jest jak błąd w sztuce lekarskiej.

Guzy:

1. Łagodne - najczęstszy łagodny guz śledziony to naczyniak oraz rzadziej występujący hamartoma. Typowy naczyniak jest niewielki, okrągły, homogenny i hiperechogenny w stosunku do prawidłowego miąższu śledziony. Duże naczyniaki (również jamiste) mają heterogenną strukturę w wyniku obecności zmian wstecznych w ich wnętrzu i powinny być różnicowane ze zmianami rozrostowymi (BACC pod kontralą USG).

2. Torbiele - wyróżnia się torbiele prawdziwe i rzekome, a wśród prawdziwych torbieli : wrodzone i pasożytnicze (np. bąblowca). Torbiel bąblowca ma wyraźną torebkę, często ze zwapnieniami. W jej obrębie widoczne są często przegrody (cysty potomne) i przyścienne zgrubienia.

3. Torbiele rzekome- pourazowe lub pozapalne -to obszary okrągłe, dobrze odgraniczone, hipoechogenne w badaniu USG. Często powstają po wchłoniętym, nierozpoznanym krwiaku pourazowym.

4. Ropień ma zazwyczaj nierówne obrysy i hiperechogeniczną otoczkę (torebkę). Z czasem wnętrze nacieku zapalnego ulega upłynnieniu i obraz ropnia upodabnia się do torbieli.

5. Guzy złośliwe:

1. Pierwotne są bardzo rzadko spotykane. Njaczęściej wymienia się naczyniakomięsaki. Guzy te nie mają swoistych cech w diagnostyce radiologicznej.

2. Wtórne - najczęściej są ogniskami przerzutów raka żołąka, sutka, jajnika, czerniaka, raka płuca. Występują jako pojedyncze lub mnogie, lite ogniska niskoechowe w USG, a hipodensyjne w badaniu TK. Obraz tych ognisk jest porównywalny z ogniskami wtórnymi w wątrobie. Obecność przerzutów często współistnieje z powiększeniem śledziony.

UKŁAD MOCZOWY

ANATOMIA

Nerki leżą w przestrzeni zaotrzewnowej. W pozycji leżącej górny biegun może sięgać do poziomu tarczy międzykręgowej Th 11/Th 12, dolny do L 3/L 4. Zazwyczaj lewa nerka leży wyżej niż prawa. Nerka ma typowy kształt, gładki, równy zarys i charakterystyczną budowę. Orientacyjne wymiary wynoszą: 12 cm długości, 6 cm szerokości, 4 -5 cm grubości. Miąższ nerki składa się z warstwy korowej i rdzeniowej. W warunkach prawidłowych grubość miąższu wynosi około 1,5-2.0 cm.

Układ kielichowo-miedniczkowy składa się z kielichów mniejszych, do których wpuklają się brodawki nerkowe. Kielichy większe są utworzone z grupy 3-4 kielichów mniejszych. Zazwyczaj można wyróżnić kielich górny, środkowy i dolny, lub analogiczne grupy kielichów. Kielichy większe uchodzą do miedniczki nerkowej, która może leżeć wewnątrz lub rzadziej zewnątrznerkowo. Kształt miedniczki może być bańkowaty, linijny czy też pośredni między tymi formami.

Moczowód ma długość około 30 cm i ma trzy przewężenia : a) w miejscu połączenia z miedniczką, b) w miejscu skrzyżowania z naczyniami biodrowymi i c) odcinek śródścienny w połączeniu moczowodowo-pęcherzowym. Średnica moczowodu w najszerszych miejscach wynosi 7-9 mm, w najwęższych 3-4 mm.

Tętnica nerkowa, najczęściej pojedyncza, dzieli się na gałąź brzuszną i grzbietową, gałęzie segmentarne i łukowate.

TECHNIKI OBRAZOWANIA

Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej umożliwia ocenę wielkości, kształtu i położenia nerek, zarysów mięśni biodrowo-lędźwiowych oraz uwidacznia ewentualne zwapnienia wewnątrz lub zewnątrz nerkowe. Zdjęcie przeglądowe wykonuje się zawsze przed każdą urografią i pielografią.

Urografia wymaga dożylnego podania jodowego nefrotropowego środka cieniującego. Istnieje wiele modyfikacji wykonywania urografii, różniących się ilością i szybkością podawania środka cieniującego oraz programem czasowym wykonywania zdjęć. Najczęściej podaje się środek cieniujący w ciągu 1-2 minut i następnie wykonuje się zdjęcia w 7, 15 i 25 minucie od chwili rozpoczęcia podawania kontrastu.

Zaletami urografii są: uwidocznienie całości dróg moczowych, dokładna ocena UKM, wykrywanie złogów i zwapnień, bloku odpływu moczu i stosunkowo niski koszt.

Wśród wad należy wymienić: zależność od wydolności nerek, małą możliwość oceny zmian miąższowych, brak uwidocznienia przestrzeni około nerkowej, obrazowanie zarysów nerek tylko w jednej płaszczyźnie (możliwość przeoczenia guzów w przedniej lub tylnej części), stosowanie promieniowania jonizującego (opcje cyfrowe znacznie zmniejszają to narażenie) i środków cieniujących.

Urografia jest przydatna w diagnostyce martwicy brodawek nerkowych, nerki gąbczastej, nowotworów nabłonka dróg moczowych, nerek wielotorbielowatych, gruźlicy układu moczowego, w ocenie wad wrodzonych nerek, przy podejrzeniu urazów nerek małego i średniego stopnia.

Pielografia polega na podaniu środka cieniującego bezpośrednio do UKM. Wykonuje się przez cewnik wprowadzony podczas cystoskopii do moczowodu (wstępująca) lub po przezskórnym nakłuciu UKM czy przez cewnik nefrostomijny (zstępująca). Wskazaniami do wykonania pielografii są: brak obrazu nerki podczas urografii u chorych z podejrzeniem raka dróg moczowych, niewyjaśniony krwiomocz, ocena zwężenia moczowodu słabo widocznego w urografii, konieczność uwidocznienia dróg moczowych w przypadku przeciwwskazań do dożylnego podania środków cieniujących.

Przeciwwskazaniem do pielografii wstępującej jest infekcja dolnych dróg moczowych, a zwłaszcza ropne zapalenie cewki moczowej i pęcherza.

Angiografia układu moczowego nie różni się zasadniczo od tego typu badań innych organów. Arteriografia nerkowa w celu wykrycia i różnicowania guzów nerek jest obecnie rzadko wykonywana, ponieważ ultrasonografia i tomografia komputerowa są bardziej przydatne. Głównym wskazaniem do arteriografii jest podejrzenie zwężenia tętnicy nerkowej, chorób zapalnych tętnic, przetoki tętniczo-żylnej, zatoru pnia tętnicy nerkowej oraz pourazowych uszkodzeń nerek. Zaletą metody jest możliwość natychmiastowego wykonania angioplastyki zwężonej tętnicy, embolizacji zmiany rozrostowej lub przetoki tętniczo-żylnej. Angiografię wykonuje się niekiedy przy planowaniu częściowej resekcji nerki.

Ultrasonografia czasu rzeczywistego jest obecnie metodą z wyboru w diagnostyce chorób nerek. Jej zaletami są niski koszt badania, brak promieniowania jonizującego oraz możliwość wykonania badania praktycznie w każdych warunkach. Główną wadą jest zależność oceny od doświadczenia wykonującego badanie. Ocenie podlegają cechy morfologiczne nerek, takie jak: położenie, wielkość, kształt, obrysy, grubość miąższu, jego jednorodność (obecność zmian ogniskowych), szerokość wnęki nerki, obecność poszerzenia UKM i widocznych w nim zmian (kamica, guzy). Zastosowanie opcji dopplerowskich umożliwia jakościową i ilościową ocenę ukrwienia narządu. Wśród metod współczesnej radiologii ultrasonografia jest najbardziej wartościową i najchętniej stosowaną techniką badania wszystkich praktycznie chorób nerek. Nieszkodliwość pozwala na stosowanie jej bez żadnych ograniczeń zarówno u kobiet w ciąży, noworodków i niemowląt, oraz powtarzanie badania dowolnie często (w odstępach miesięcznych - ciąża, tygodniowych - stany pooperacyjne, dziennych - przeszczepy nerek, godzinnych - stany pourazowe). Zastosowaniem ultrasonografii jest także monitorowanie w czasie rzeczywistym zabiegów takich jak biopsje, wykonywanie przezskórnych drenaży czy nefrostomii.

Metody radioizotopowe mają szerokie zastosowanie w diagnostyce chorób nerek. Jako stosunkowo mało inwazyjne i niedrogie stanowią cenne uzupełnienie metod morfologicznych we wstępnej ocenie układu moczowego. Ilościowy charakter większości testów izotopowych pozwala nie tylko na miarodajną ocenę podstawowych parametrów czynnościowych (wydzielanie, wydalanie i ukrwienie nerek), ale również na precyzyjną diagnostykę różnicową niektórych chorób i monitorowanie ich leczenia. Spośród szerokiej palety badań do najchętniej stosowanych należą:

Renoscyntygrafia - polega na wykonaniu serii scyntygramów nerek po dożylnym podaniu radiofarmaceutyku podlegającego wyłącznie filtracji kłębkowej (99mTc-DTPA) lub filtracji i sekrecji w kanalikach proksymalnych (131I-hipuran, 99mTc-MAG3). Analiza zmian aktywności w czasie w wybranych obszarach zainteresowania (ROI) pozwala na rozdzielczą ocenę czynności nerek, ich względnego udziału w klirensie znacznika, a dekonwolucyjna analiza obrazów umożliwia pomiar czasu przejścia znacznika przez całą nerkę, i rozdzielczo przez jej miąższ i miedniczkę. Wynik badania przedstawiany jest w formie parametrycznej mapy rozkładu wybranej czynności w nerkach. Selektywność oceny poszczególnych składowych funkcji nerek i precyzja ich oznaczenia wydają się ciągle jeszcze wykraczać poza możliwość ich racjonalnego wykorzystania w praktyce klinicznej. Stosowana jest głównie do różnicowania uropatii zaporowej z nie obstrukcyjnym poszerzeniem dróg moczowych, rozdzielczej oceny czynności wydzielniczo-wydalniczej nerek i wczesnego wykrywania nefropatii w przebiegu obturacji dróg moczowych lub przedłużonego niedokrwienia.

Scyntygrafia statyczna - polega na wykonaniu pojedynczego obrazu nerek po dożylnym podaniu radiofarmaceutyku podlegającego stałemu wbudowaniu w komórki kanalików nerkowych (99mTc-DMSA, 99mTc-unitiol). W odróżnieniu od renoscyntygrafii wysycenie miąższu nerek w scyntygrafii statycznej jest dość niezależne od zmniejszonego przepływu krwi. Pozwala to na obiektywną ocenę ilości zachowanego, czynnego miąższu nerkowego u chorych ze zmianami niedokrwiennymi oraz różnicowania guzów z pseudoguzami nerek.

Angioscyntygrafia - polega na przestrzennej analizie dopływu znacznika do nerek w trakcie jego pierwszego przejścia po dożylnym podaniu. Wysycenie obrazu nerek zależy tu głównie od ilości dopływającej krwi. Stosowana jest do wczesnej pooperacyjnej oceny ukrwienia przeszczepu nerki i diagnostyki zawałów nerek.

Metody klirensowe - stosowane do ilościowej oceny wielkości filtracji kłębkowej (GFR) lub efektywnego przepływu osocza przez nerki (ERPF). Są to testy polegające na analizie zmian stężenia radiofarmaceutyku w próbkach krwi po dożylnym podaniu, ale w połączeniu z renoscyntygrafią (najczęściej stanowią jej uzupełnienie) pozwalają obliczyć, ile mililitrów osocza na minutę przepływa lub jest przesączana w każdej z nerek.

Tomografia komputerowa jest obecnie podstawową metodą oceny morfologii układu moczowego i jego otoczenia.

Klasyczna TK wykonywana jest techniką pojedynczych obrazów warstwowych o określonej grubości warstwy i określonym odstępie między warstwami. Duża ruchomość oddechowa nerek sprawia, że dokładna ocena liczby i wielkości zmian ogniskowych jest ograniczona, podobnie jak pomiar wielkości nerek. Niemniej badanie to może być wykonane każdym aparatem TK.

Spiralna TK wymaga zastosowania aparatów nowej generacji. Akwizycja danych wykonywana jest na zatrzymanym oddechu, co pozwala uniknąć wymienionych wyżej ograniczeń. Rozwój tej techniki TK zmierza w kierunku precyzyjnego trójwymiarowego zobrazowania budowy badanych narządów.

Angio-TK jest metodą obrazowania morfologii drożnych naczyń po dożylnym podaniu środka kontrastującego techniką spiralną. Stanowi coraz poważniejszą alternatywę dla badań inwazyjnych, choć mimo podobnych wyników nie może być jednoczasowo uzupełniona o postępowanie lecznicze (np. angioplastykę zwężonej tętnicy nerkowej).

Tomografia magnetyczno-rezonansowa jest obecnie szybko rozwijającą się technika oceny morfologii układu moczowego i jego otoczenia z pewnymi elementami oceny czynności nerek. Wykonywana jest z zastosowaniem tzw. sekwencji klasycznych (T1- T2- i PD-zależnych) w dowolnej płaszczyźnie (standardowo anatomiczna czołowa i poprzeczna). Zestaw sekwencji standardowych może być uzupełniony sekwencjami specjalnymi, np. z tłumieniem sygnału tkanki tłuszczowej lub po dożylnym podaniu środka kontrastującego.

Urografia MR jest metodą obrazowania dróg moczowych. Wyróżniane są dwie zasadniczo różne metody urografii MR: urografia statyczna oparta na obrazowaniu zbiorników statycznego płynu (moczu) z tłumieniem sygnału innych tkanek i trójwymiarową rekonstrukcją obrazu; dynamiczna (czynnościowa lub wydzielnicza) urografia MR oparta na zastosowaniu szybkich sekwencji 3D po dożylnym podaniu środka kontrastującego z tłumieniem sygnału innych tkanek, w trzech seriach (0-5minuta, 7-12 minuta i 15-20 minuta p.i.). Uzyskane obrazy przewyższają jakością klasyczne obrazy dożylnej urografii rentgenowskiej przy podobnej lub wyższej informatywności.

Angio-MR jest metodą nieinwazyjnego obrazowania morfologii drożnych naczyń, nie wymagającą zastosowania środków kontrastujących.

Spektroskopia MR - umożliwia analizę przestrzennego rozmieszczenia niektórych metabolitów w badanym obszarze. Nie ma jeszcze wartościowych opracowań dla praktycznego zastosowania tej metody, ale teoretycznie jest wielce obiecująca.

WADY WRODZONE

Są one związane z niezwykle złożonym rozwojem embrionalnym układu moczowego. Można wyróżnić zaburzenia dotyczące:

liczby nerek,

wielkości nerek,

położenia i kształtu nerek,

miąższu nerkowego,

układu kielichowo-miedniczkowego,

moczowodu,

naczyń nerkowych,

Agenezja czyli wrodzony brak tętnicy nerkowej, nerki, moczowodu jest często wykrywana przypadkowo podczas badań radiologicznych. Hipoplazja czyli niedorozwój nerki zazwyczaj jest jednostronny i związany ze zmniejszeniem nerki i UKM. Wydalanie moczu cieniującego zwykle bywa zachowane. W agenezji i hipoplazji występuje kompensacyjny przerost nerki po drugiej stronie. Nerki nadliczbowe występują bardzo rzadko. Przemieszczenie nerki (dystopia) może odbywać się w różnych kierunkach. Najczęściej spotykamy się z obecnością nerki w miednicy mniejszej (dystopia miedniczna) po właściwej stronie (d. prosta) lub po przeciwnej (d. skrzyżowana). Od nerki ruchomej różni się krótkim moczowodem i nieprawidłowym odejściem tętnicy nerkowej. Wady połączenia nerek to głównie nerka podkowiasta i plackowata, kiedy doszło do zrośnięcia dolnych biegunów nerek. Miedniczki są skierowane ku przodowi, a moczowody biegną po przedniej powierzchni nerek. Badanie tych wad możliwe jest przy użyciu każdej dostępnej metody. Dokładna ocena morfologii wymaga wykonania dwufazowego badania TK, a ocena czynności wydzielniczo-wydalniczej wymaga zastosowania badań radioizotopowych w niestandardowej, przedniej projekcji.

ZMIANY TORBIELOWATE

Torbiele zwykłe są najczęstszymi zmianami guzowatymi nerek. Obecnie wykrywa się je przypadkowo podczas badań TK czy usg wykonywanych z innych przyczyn niż choroby nerek. Mogą występować u 50% pacjentów w wieku powyżej 50 lat. W usg torbiel przedstawia się jako bezechowa struktura o gładkich zarysach, dobrze odgraniczona od otoczenia i dająca pozorne wzmocnienie fali ultradźwiękowej za zmianą. W tomografii komputerowej torbiel rozpoznajemy na podstawie wartości gęstości zbliżonej do wody (0-10HU), obecności gładkich zarysów i braku wzmocnienia kontrastowego po podaniu środka kontrastującego. W wątpliwych diagnostycznie przypadka bardzo pomocna jest MRI, która umożliwia wykrywanie małych guzów rosnących w ścianie torbieli.

Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek typu dorosłych jest wrodzoną wadą rozwojowa polegającą na przekształcaniu się całych nerek w twory składające się licznych torbieli, przegrodzonych tkanką łączną oraz resztkami miąższu nerek. Jest dziedziczona jako cecha autosomalna dominująca. Obecność torbieli i powiększenie nerek można łatwo wykryć za pomocą usg, TK i MRI w wieku 20-30 lat kiedy mogą nie dawać jeszcze objawów klinicznych. Powiększenie nerek jest także widoczne w urografii a UKM często jest uciśnięty i zniekształcony przez uciskające torbiele. Ocena ilości zachowanego, czynnego miąższu nerkowego wymaga zastosowania badań radioizotopowych.

Torbielowatość nerek typu dziecięcego dziedziczy się w sposób recesywny, często z współistniejącą torbielowatością innych narządów. Wada wykrywana jest znacznie rzadziej ponieważ w pierwszym okresie życia jest częstą przyczyną zgonu. W obrazie USG nerki są powiększone i zazwyczaj w całości hiperechogenne (bardzo liczne mikrotorbielki są przyczyną wzrostu oporności akustycznej bez charakterystycznego obrazu torbieli w USG)

Nerka gąbczasta jest dziedziczną wadą rozwojową dotyczącą wyłącznie rdzenia nerki. Dochodzi do rozszerzenia cewek zbiorczych w piramidach jednej lub częściej obu nerek. Na zdjęciu przeglądowym można znaleźć plamkowate lub punkcikowate zwapnienia w rzucie piramid nerkowych. W urografii widać gromadzenie się moczu cieniującego w poszerzonych cewkach zbiorczych co daje obrazy porównywane wachlarza, kiści winogron, bukietu kwiatów czy mozaiki. Inne metody obrazowania nie wnoszą więcej informacji.

WADY ROZWOJOWE MOCZOWODU

Podwójny moczowód jest najczęściej spotykaną wadą towarzyszącą nerce o podwójnym UKM. Moczowody mogą łączyć się ze sobą lub uchodzić do pęcherza oddzielnie. Taka nerka jest zazwyczaj dłuższa. Nieprawidłowe położenie ujść moczowodów może występować w pęcherzu moczowym lub innych narządach (pochwa, macica, cewka moczowa, odbytnica). Ureterocele jest to torbielowate poszerzenie moczowodu w obrębie ściany pęcherza moczowego z podśluzówkowym wpuklaniem się do światła pęcherza. Klasyczna ocena polega na wykonaniu klasycznej dożylnej urografii, z modyfikacjami czasowymi indywidualnie dobieranymi w trakcie badania. Upośledzenie czynności nerki może być przyczyną braku czytelnego obrazu rentgenowskiego. Wskazane jest wówczas wykonanie statycznej urografii MR uzupełnionej izotopową oceną czynności wydzielniczo-wydalniczej.

KAMICA

Jest przewlekłą chorobą, która charakteryzuje się powstawaniem w układzie moczowym złogów o różnej twardości, wielkości, zawierających składniki moczu. Kamienie mogą powstawać w nerkach lub w pęcherzu moczowym. Około 10% przypadków kamicy jest związana z zaburzeniami metabolizmu jak np. nadczynność przytarczyc. Kamienie nerkowe zwykle występują jednostronnie, tylko w 10-20% przypadków kamica jest obustronna. Około 90% kamieni jest cieniująca i przez to widoczna na zdjęciach przeglądowych jamy brzusznej. W urografii cieniujący złóg może być bardziej wysycony lub mniej od zacieniowanego moczu. Kiedy kamień powoduje blok odpływu moczu, układ moczowy powyżej jest poszerzony. Przy braku cieniującego złogu widocznego na zdjęciu przeglądowym w miejscu zablokowania układu moczowego, przyczyną może być niecieniujący złóg, skrzepy krwi lub nowotwór. USG jest przydatna zarówno w rozpoznawaniu złogów jak i poszerzenia dróg moczowych. TK jest bardzo czuła w wykrywaniu złogów, ale w zasadzie jest zlecana u chorych z wątpliwościami diagnostycznymi. Powikłania kamicy jak wodonercze, roponercze i zmiany w przestrzeni zaotrzewnowej są dobrze widoczne w TK. MRI nie wnosi więcej informacji, z wyjątkiem konieczności równoczesnej oceny anatomii poszerzonych dróg moczowych. Badania radioizotopowe pozwalają na zróżnicowanie uropatii zaporowej od pozapalnego lub wrodzonego poszerzenia dróg moczowych i zróżnicowanie uropatii zaporowej kompletnej od niekompletnej. Ponadto czasami konieczna jest również ocena destrukcyjnego wpływu zastoju moczu i ew. nawracających infekcji na ilość czynnego miąższu nerkowego - również metody radioizotopowe.

ZAPALENIA

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek jest zapaleniem śródmiąższowym, wywołanym obecnością i mnożeniem się bakterii w miąższu nerki. Badania radiologiczne nie są konieczne u większości chorych, którzy mają typowy obraz kliniczny, a leczenie przynosi poprawę. W innych przypadkach należy rozpocząć diagnostykę od usg, w której możemy stwierdzić powiększenie nerki, złogi i poszerzenie UKM. W wyniku rozszerzania wstępującego zakażenia na miąższ nerek, mogą w nim powstawać mikro-, a następnie makroskopowe ropnie korowe. W obrazie USG obserwuje się wówczas poszerzenie warstwy miąższowej (wraz za zwiększeniem wymiaru nerek) z obniżeniem echogeniczności, aż do powstawania ognisk (obszarów) bezechowych. Dyskretne zmiany miąższowe związane z zakażeniem jak również zmiany w przestrzeni około nerkowej są lepiej widoczne w TK, zwłaszcza w badaniu dwufazowym, techniką spiralną. Ciężki przebieg choroby lub oporność na antybiotyki może prowadzić do powstania ropni nerki. W urografii będziemy widzieli zatarcie zarysów mięśnia biodrowo-lędźwiowego, powiększenie nerki, przemieszczenie czy ucisk UKM spowodowany zmianą zapalną. W usg widać hipoechogenny (lub bezechowy) zbiornik wypełniony gęstą treścią, czasami obecne są strzępy tkankowe. Torebka ropnia może być pogrubiała. W TK uwidacznia się jama ropnia o niskiej gęstości. Po podaniu środka cieniującego dożylnie stwierdza się wzmocnienie kontrastowe torebki ropnia. W MRI ropień powoduje wzrost intensywności sygnału w obrazach T1 (torebka po wzmocnieniu kontrastowym) i T2 zależnych (jama ropnia). Obraz ropnia około nerkowego jest taki sam jak ropnia nerki we wszystkich technikach obrazowych.

Gazotwórcze odmiedniczkowe zapalenie nerek jest postacią o piorunującym przebiegu; w nerce szybko powstaje martwica, a proces rozszerza się na tkanki około nerkowe. Bakterie Gram ujemne powodują powstawanie gazu, który gromadzi się miąższu i czasami w przestrzeni około nerkowej i UKM. Gaz jest widoczny na zdjęciach przeglądowych jamy brzusznej i w TK. W usg widać wzrost echogeniczności miąższu nerki z obecnością hiperechogennych odbić z cieniami akustycznymi jakie daje gaz.

W przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek oprócz nacieków występują zwłóknienia miąższu i około torebkowe. Kielichy są w różnym stopniu poszerzone i zniekształcone. Zakażenie szerzy się drogą wstępującą lub drogą krwionośną, które jest częstsze w grupie noworodków i niemowląt. W urografii stwierdza się nierównomierną wielkość nerek. Zarysy nerek są nieregularne, przy znacznych zmianach są widoczne głębokie wcięcia na poziomie obszarów zwłóknień. Sklepienia kielichów zaokrąglają się, kielichy są spłaszczone, o wyciągniętych zarysach, kolbowato poszerzone. Usg wykazuje zwężenia miąższu, ogniska zwłóknień (blizn) i nierówny zarys nerki. W tomografii komputerowej także widać bliznowacenie i nierówny zarys nerek.

Zapalenie nerek na tle ziarniniaka żółtakowego (pyelonephritis xantogranulomatosa) jest rzadką nietypową postacią ciężkiego, przewlekłego śródmiąższowego zapalenia nerek, charakteryzującą się makroskopowo obecnością żółtawych ognisk skupiających dużą liczbę histiocytów obładowanych lipidami. Zwykle zmieniona jest jedna nerka. Jest ona powiększona i ma nieostre zarysy ze względu na proces zapalny w otoczeniu. W urografii w 50-80% przypadków stwierdza się brak wydalania moczu cieniującego - „nerka niema”, lub słabo zakonrastowany układ kielichowo-miedniczkowy. Ultrasonografia uwidacznia powiększenie nerki z obecnością wielu obszarów bezechowych lub hipoechogennych otaczających UKM w którym zazwyczaj występują złogi. Może występować roponercze. W TK widać powiększoną nerkę z obkurczoną miedniczką nerkową, często zawierającą kamień odlewowy oraz zastąpienie tłuszczu zatokowego przez tkankę włóknistą. W miąższu widać ziarniniaki żółtakowe o niskiej gęstości, jamy oraz poszerzone kielichy. Zmiany mogą przechodzić na tkankę około nerkową.

Martwica brodawek nerkowych jest ogniskową lub rozlaną niedokrwienną martwicą samej brodawki i sąsiadującego z nią rdzenia nerki. Występowaniu tej choroby sprzyjają uszkodzenia nerek wywołane przewlekłym używaniu fenacetyny, aspiryny lub cukrzycą, bakteryjnym śródmiąższowym zapaleniem nerek, zaburzeniami w odpływie moczu i niedokrwistością sierpowato-krwinkową. W przebiegu choroby brodawka ulega martwicy, jej zarysy są nieregularne, pozazębiane, a później dochodzi do oddzielenia brodawki (sequestratio) i wytworzenia pojedynczych jamek, które łączą się ze światłem kielicha.

Gruźlica nerek związana jest z rozsiewem krwiopochodnym najczęściej z ogniska płucnego. Zmiany dotyczą obu nerek, ale stopień nasilenia zmian nie jest jednakowy. Powstawanie gruzełków powoduje niszczenie rdzenia, piramid oraz brodawek z wytwarzaniem jam. Procesy naprawcze powodują występowanie zwłóknień, zwapnień w miąższu, bliznowatego zaciągnięcia zarysów nerki, zwężeń szyjek kielichów oraz wodonercza. Na zdjęciu przeglądowym obraz „nerki kitowej” ma wartość rozpoznawczą. Inny charakter zwapnień nie jest charakterystyczny. W urografii stwierdza się owrzodzenia kielichów, jamy w części rdzeniowej nerki, zwężenie szyjek kielichów, amputacje kielichów, współistnienie kamicy, lub wodonercze. Pozostałe metody obrazowania jak usg i TK nie wnoszą więcej informacji a uzyskiwane obrazy nie są swoiste tylko dla gruźlicy. Nawet przy niewielkich zmianach w nerce mogą już być widoczne zmiany w moczowodzie. W miejscach owrzodzeń powstają blizny i następowe zwężenia, najczęściej w dolnym odcinku moczowodu, które w połowie przypadków powodują zastój moczu powyżej. W okolicy ujścia moczowodu dochodzi do wyciągnięcia górnego-bocznego zarysu pęcherza moczowego. W postaciach zaawansowanych dochodzi do zmian bliznowatych, marskich i zmniejszenia objętości pęcherza.

URAZY

Nerki najczęściej ulegają uszkodzeniom podczas tępych urazów brzucha, urazów komunikacyjnych czy upadków. Także postrzały czy rany drążące mogą dotyczyć nerek i okolicy. W większości przypadków (85%) uszkodzenia nerki są małe; są to ogniska stłuczenia i niewielkie przerwania ciągłości nerki, ale bez uszkodznia układu kielichowo-miedniczkowego. Na średniego stopnia uszkodzenia (10%) składają się pęknięcia nerki, które dochodzą lub nie do UKM. Około 5% przypadków stanowią ciężkie urazy nerek: rozkawałkowanie lub uszkodzenie szypuły naczyniowej. Wybór metody obrazowania zależy od ciężkości urazu oraz podejrzenia uszkodzeń innych narządów. U chorego z krwiomoczem po stosunkowo małym urazie pierwszym badaniem powinna być urografia. Jeśli uraz był ciężki lub średnio-ciężki należy rozpocząć diagnostykę od tomografii komputerowej z podaniem środka cieniującego, ponieważ oprócz uszkodzeń nerki i miedniczki nerkowej możemy ocenić pozostałe narządy jamy brzusznej. Nie poleca się wykonywać badania usg ze względu na trudności z dobrym uwidocznieniem nerek i układu moczowego w warunkach ograniczonej ruchomości chorego i raną pourazową z ew. opatrunkiem. Także doświadczenie badającego ma duży wpływ na prawidłowe rozpoznanie.

Urografia umożliwia ocenę czy wydziela jedna czy dwie nerki. W przypadku urazu powodującego stłuczenie czy wewnątrz nerkowe krwawienia możemy zobaczyć osłabienie nefrogramu lub wewnątrz nerkową masę uciskającą układ kielichowo-miedniczkowy. Wydostawanie się zakontrastowanego moczu do otoczenia odpowiada przerwaniu ciągłości UKM, co często jest związane z uszkodzeniem miąższowym nerki.

Tomografia komputerowa dobrze uwidacznia wewnątrz i zewnątrz nerkowe krwiaki, przerwanie ciągłości nerki, wyciek zakontrastowanego moczu czy krwi do przestrzeni około nerkowej. Także zmniejszony czy niejednorodny nefrogram może odpowiadać obecności ognisk stłuczenia. W przypadku przerwania czy oderwania szypuły naczyniowej widoczny jest jedynie obwodowy rąbek wzmocnienia kontrastowego. Taki obraz przemawia za niedrożnością tętnicy nerkowej.

GUZY

Nowotwory łagodne nerek mogą być pochodzenia nie nabłonkowego (włókniaki, mięśniaki, naczyniaki i inne) lub nabłonkowego (gruczolaki). Najczęściej są to guzy niewielkie, o średnicy od kilku milimetrów do 2 cm, które zazwyczaj nie wywołują objawów klinicznych.

Gruczolaki są guzami wolno rosnącymi i mogą mieć strukturę litą lub lito-torbielowatą. Czasami występują zwapnienia. Przyjmuje się, że mogą ulec zezłośliwieniu, albo stanowią wstępną fazę nowotworu złośliwego. Mięśniako-naczyniako-tłuszczak (angiomyolipoma) jest odpryskowcem (hamartoma) i zawiera włókna mięśni gładkich, naczynia i komórki tłuszczowe. Wykrycie tkanki tłuszczowej w guzie w TK lub MRI jest prawie patognomoniczne dla tego typu zmian, chociaż opisano kilka przypadków raka nerki w obrębie których znaleziono tkankę tłuszczową. W usg guz przedstawia się jako hiperechogenne ognisko w miąższu nerki. W większości przypadków nie jest konieczny zabieg operacyjny, tym bardziej, że guz może występować różnoczasowo po obu stronach.

Gruczolak kwasochłonny (oncocytoma) wywodzi się z komórek cewek zbiorczych. Guz jest łagodny, ale ze względu na lity charakter ocena, czy nie jest to guz złośliwy nie jest możliwa przedoperacyjnie. Występuje blizna centralna, którą można uwidocznić w usg, TK i MRI, ale obraz nie jest patognomoniczny.

Rak nerki wywodzi się z komórek cewek bliższych i występuje najczęściej w 6 dekadzie życia, częściej u mężczyzn. Rak cechuje się naciekająco-niszczącym rozrostem i nieregularnie rozbudowanym systemem naczyniowym. Metody radiologiczne dostarczają pośrednich lub bezpośrednich dowodów istnienia guza. Na zdjęciu przeglądowym mogą wystąpić następujące objawy: powiększenie wymiarów nerki lub jej części, zmiany kształtu w postaci uwypuklenia (garbu), przemieszczenie nerki, zwapnienia w centralnej części guza lub na jego obwodzie. W urografii uwidaczniają się przemieszczenia i zniekształcenia UKM, a ich nasilenie jest związane z wielkością guza i z jego umiejscowieniem. Obecność litego guza nerki w TK, usg lub MRI przemawia za wstępnym rozpoznaniem raka dopóki nie wykluczy się takiego rozpoznania. Rak nerki w TK przedstawia się jako obszar o niejednorodnej gęstości i współczynniku pochłaniania podobnym do prawidłowego miąższu. Po podaniu środka kontrastującego ulega wzmocnieniu, co pozwala dokładniej określić granice guza. Nowotwór powoduje zniekształcenie zarysów nerki. Hipodensyjne ogniska, o nieregularnych zarysach, odpowiadają martwicy rozpływnej. W obrębie nacieku można wykazać różnopostaciowe zwapnienia. Rozszerzenie żyły nerkowej, zniekształcenie jej światła lub niewypełnienie się krwią cieniującą przemawiają za naciekiem żyły. Wzdłuż szypuły naczyniowej nerki oraz w okolicy dużych naczyń jamy brzusznej można uwidocznić powiększone węzły chłonne. TK jest obecnie podstawową metodą określającą zaawansowanie nowotworu przed leczeniem jak również po leczeniu, w poszukiwaniu wznowy miejscowej i przerzutów. Za pomocą ultrasonografii możemy różnicować guzy lite i torbiele nerek. Guzy lite przedstawiają się najczęściej jako ogniska hiperechogenne lub o mieszanej echogeniczności, z obecnością hipoechogennych obszarów rozpadu w guzie. W usg można zobaczyć naciekanie żyły nerkowej w postaci czopa nowotworowego czasami szerzącego się do żyły głównej dolnej oraz wykryć powiększone okoliczne węzły chłonne lub przerzuty. W MRI widać guz nerki jako obszar o niejednorodnej strukturze. Obrazy w czasie T1 i T2 są różne, w zależności od budowy guza. MRI jest najbardziej czułą metodą wykrywania raka nerki i naciekania żyły nerkowej, ale z powodu kosztów, małej dostępności oraz dobrej skuteczności TK i ultrasonografii, jest używana głównie w diagnostyce niejasnych zmian oraz u chorych, u których istnieją przeciwwskazania do podawania jodowych środków kontrastujących. Angiografia jest obecnie rzadko stosowana w diagnostyce raka nerki.

W miedniczce nerkowej, podobnie jak w innych odcinkach dróg moczowych, rozwijają się raki brodawczakowate raki płaskonabłonkowe lub brodawczaki. Techniki obrazowe jak: urografia, pielografia, TK z podaniem środka cieniującego, MRI i ultrasonografia uwidaczniają nieregularny ubytek wypełnienia miedniczki nerkowej lub masę o nierównych zarysach, wpuklającą się do światła miedniczki. Często współistnieje wodonercze. W przypadku bardzo nasilonego wodonercza lub znacznego nacieczenia miąższu nerki, występuje brak wydalania moczu cieniującego, a zajęta nerka nie uwidacznia się w urografii. Pielografia wstępująca jest konieczna aby zróżnicować ubytki wypełnienia dróg moczowych i uzyskać materiał do badania (biopsja szczoteczkowa). W TK możemy różnicować inne przyczyny ubytków wypełnienia w urografii jak skrzepy krwi, kamienie nie cieniujące, czy tętniaki uciskające na miedniczkę. Guzy moczowodów mają taki sam obraz jak guzy miedniczki nerkowej, ale prędzej pojawia się wodonercze.

UROPATIA ZAPOROWA

Przez uropatię obstrukcyjną, zwaną także zaporową, należy rozumieć całokształt zmian morfologicznych i czynnościowych układu moczowego wywołanych przez całkowitą lub częściową, jednostronną lub obustronną niedrożność dróg moczowych. Przyczyny mogą być umiejscowione w samych drogach moczowych lub poza nimi. Do pierwszej grupy należą: kamienie moczowe, skrzepy krwi, oddzielone martwiczo zmienione brodawki nerkowe, zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego, nowotwory dróg moczowych, pęcherz neurogenny, marskość pęcherza. W drugiej grupie występują: choroby gruczołu krokowego (przerost, zapalenie, nowotwór), guzy miednicy mniejszej, przewodu pokarmowego, przestrzeni zaotrzewnowej, zwłóknienie zaotrzewnowe, przypadkowe podwiązanie moczowodu w czasie zabiegu operacyjnego. W urografii nerka może mieć normalne wymiary lub może być powiększona. UKM jest poszerzony, co dobrze widać na zdjęciach opóźnionych. Przy dłużej trwającym utrudnieniu odpływu moczu pojawiają się urograficzne objawy. Objaw półksiężyca jest to zakrzywiona, zacieniowana linia, która odpowiada poszerzonym cewkom, które nie przebiegają prostopadle do powierzchni kielichów jak w warunkach prawidłowych ale położone są równolegle do nich. Innym objawem jest negatywny pielogram, który odpowiada poszerzonemu UKM, wypełnionemu nie cieniującym moczem na tle zakontrastowanego miąższu nerki. U pacjentów z atrofią miąższu w następstwie długotrwałego wodonercza widoczne jest wzmocnienie kontrastowe pozostałego miąższu w zależności od zachowanej funkcji. W pozycji stojącej uwidacznia się poziom kontrastu w poszerzonym UKM co spowodowane jest brakiem perystaltyki. W usg, tomografii komputerowej i MRI widoczne jest poszerzenie UKM oraz zmieniony atroficzny miąższ w późniejszym okresie trwania choroby. Stopień redukcji czynnego miąższu może być oszacowany w badaniach radioizotopowych. Podczas badań możemy znaleźć przyczynę bloku odpływu moczu. TK i MRI są szczególnie przydatne w ocenie zmian patologicznych w przestrzeni zaotrzewnowej.

PĘCHERZ MOCZOWY I CEWKA MOCZOWA

Anatomia i techniki obrazowania

Pęcherz moczowy będący workiem mięśniowym pokrytym od zewnątrz błoną łącznotkankową, a od wewnątrz błoną śluzową leży do tyłu od spojenia łonowego. Wyróżniamy w nim szczyt skierowany ku przodowi i górze, który przechodzi w trzon, a następnie w dolną część nazywaną dnem. W tylnej części dna uchodzą moczowody, a od przodu cewka moczowa. Obszar wokół ujścia cewki moczowej stanowi szyję pęcherza. Pęcherz od góry pokryty jest otrzewną, od przodu przylega do spojenia łonowego. Od tyłu u kobiet zazwyczaj sąsiaduje z macicą (w tyłozgięciu także z pętlami jelitowymi, podobnie jak u mężczyzny). Dno pęcherza przylega u kobiet do pochwy i szyjki macicy, u mężczyzn do gruczołu krokowego, pęcherzyków nasiennych i odbytnicy. Unaczynienie pęcherza pochodzi od tętnic biodrowych wewnętrznych

Cewka moczowa męska przybiera kształt litery „S” i dzieli się na część sterczową, przebiegającą przez gruczoł krokowy, część błoniastą i część gąbczastą, biegnącą przez ciało gąbczaste prącia. W połowie części sterczowej rozpoczyna się wzgórek nasienny mogący ciągnąć się do części błoniastej, a nawet gąbczastej. Stanowi on ujście przewodów wytryskowych i przewodów wyprowadzających gruczołu krokowego.

Cewka moczowa żeńska jest dużo krótsza niż męska, co jest przyczyną większego ryzyka zakażeń wstępujących. Rozpoczyna się ujściem wewnętrznym, jej najdłuższy odcinek leży w miednicy małej, następnie przechodzi przez przeponę moczowo-płciową i kończy się ujściem zewnętrznym w przedsionku pochwy.

Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej najczęściej nie wnosi nic do diagnostyki i wykonywanie go nie jest celowe. Pęcherz moczowy na takim zdjęciu może być jedynie słabo widoczny w stanie dobrego wypełnienia moczem jako słabo wysycone zacienienie ponad spojeniem łonowym. Dobrze widoczne są jedynie struktury patologiczne zawierające sole wapnia - kamienie, zwapnienia pochodzenia pasożytniczego lub gruźliczego, rzadko nowotworowego. Także cieniujące ciała obce można uwidocznić na zdjęciu przeglądowym.

Podstawowymi badaniami obrazowymi w diagnostyce pęcherza moczowego i cewki moczowej są ultrasonografia i badania kontrastowe. Badaniem o największej dokładności praktycznie we wszystkich chorobach przebiegających ze zmianami morfologicznymi w pęcherzu jest tomografia magnetyczno-rezonansowa.

Ultrasonografia

Warunkiem dobrego uwidocznienia pęcherza moczowego w badaniu ultrasonograficznym jest jego wypełnienie moczem. Pacjent powinien zgłosić się na badanie w godzinach porannych nie oddając moczu po nocy lub przed badaniem wypić ok. 3/4 litra płynu, najlepiej nie gazowanej wody. U chorych „zacewnikowanych” przed badaniem należy zamknąć cewnik i poczekać na wypełnienie się pęcherza. Badanie przez brzuszne (przezpowłokowe) pozwala na orientacyjną ocenę ścian pęcherza oraz jego zawartości (odbicia ech od guzów, skrzepów krwi, kamieni, ciał obcych). Zwykle charakterystyczne odbicia ech od złogów, typowy cień akustyczny i ruchomość złogu wywołana zmianą pozycji pacjenta podczas badania pozwalają postawić rozpoznania. Znacznie trudniej zróżnicować odbicia od patologicznych tkanek wypełniających światło pęcherza. Dokładniejsze obrazy uzyskać można za pomocą ultrasonografii przez odbytniczej, a najdokładniejsze obrazy uzyskujemy podczas cystoskopii, wprowadzając głowicę ultradźwiękową do pęcherza (ultrasonografia przez cewkowa). Często jednak ostateczne rozpoznanie jest możliwe tylko dzięki cystoskopii i histopatologicznemu badaniu pobranego materiału.

Badania kontrastowe polegają na wypełnieniu badanego narządu środkiem pochłaniającym promienie rentgenowskie lub podaniem środka kontrastującego do naczyń krwionośnych.

Cystografia urograficzna jest końcowym etapem urografii z wykorzystaniem kontrastu wydzielonego przez nerki. Gromadzi się on w pęcherzu pozwalając na jego ocenę. Cystografia wstępująca polega na wprowadzeniu środka przez cewnik założony do pęcherza, ewentualnie poprzez nakłucie nadłonowe. Przeciwwskazaniem do tego badania są ostre stany zapalne dróg moczowych. Prawidłowy, dobrze wypełniony pęcherz powinien być kształtu zbliżonego do kulistego i posiadać gładkie zarysy. Za obecnością zmian chorobowych w obrębie samego pęcherza lub w jego sąsiedztwie przemawiają zmiany kształtu i impresje (wyciski) w obrębie pęcherza, oraz ubytki lub naddatki cieniowe. Typowym przykładem impresji nie będącej jednak nieprawidłowością jest ucisk na pęcherz przez sąsiadującą z nim macicę. Do stanów nieprawidłowych należy już jednak impresja na dno pęcherza przez powiększony gruczoł krokowy. Z nieprawidłowym kształtem nie będącym wynikiem ucisku mamy do czynienia w przypadku pęcherza neurogennego. Naddatki cieniowe są z reguły objawem prawdziwych lub rzekomych uchyłków. Ubytki cienia w obrębie pęcherza odpowiadają najczęściej obecności wewnętrznej struktury (złogi, guzy, skrzepy krwi, ciała obce). Często nie można ich zróżnicować na podstawie badania kontrastowego. Całkowicie gładkie ściany pęcherza stają się niekiedy nierówne, ząbkowane co jest wyrazem przerostu błony mięśniowej (tzw. wzmożonego beleczkowania - trabekulacji) w przypadku długotrwałego utrudnienia odpływu moczu np. z powodu zwężeń cewki moczowej.

Badaniami wykonywanymi w celu uwidocznienia cewki moczowej są również rutynowo stosowane badania kontrastowe. Cystoureterografia mikcyjna /CUM/ jest badaniem wykonywanym w celu uwidocznienia odpływu pęcherzowo-moczowodowego /refluksu/. Polega na wykonaniu zdjęć po wypełnieniu pęcherza środkiem kontrastującym przez cewnik przed mikcją i w czasie mikcji. Widoczny refluks może być bierny, kiedy występuje samoistnie albo czynny, kiedy mocz cofa się pod wpływem zwiększonego ciśnienia podczas mikcji. Końcowym etapem tego badania są zdjęcia cewki moczowej podczas mikcji gdy jest ona wypełniona zacieniowanym moczem. Badanie jest szczególnie istotne u chłopców i mężczyzn w celu uwidocznienia zwężeń cewki. Badanie kontrastowe można także wykonać podając kontrast od strony ujścia zewnętrznego cewki moczowej za pomocą strzykawki lub specjalnego aparatu i wykonując zdjęcia podczas przepływu środka cieniującego. Wykonuje się je w przypadku podejrzenia wad rozwojowych, zwężeń, urazów. Objawami radiologicznymi schorzeń cewki moczowej są, podobnie jak w pęcherzu, naddatki lub ubytki cienia w zakontrastowanej, prawidłowej cewce. Naddatki występują w przypadku uchyłków lub przerwania ciągłości ścian. Ubytki są wyrazem zwężeń, przy czym często nie ma charakterystycznych cech różnicujących pozwalających na zróżnicowanie procesu patologicznego; w innych przypadkach decyduje całościowy obraz kliniczno-radiologiczny i pomocnicze objawy takie jak zwapnienia, czy owrzodzenia obecne w naciekach nowotworowych.

Tomografia komputerowa i magnetyczno-rezonansowa nie są badaniami stosowanymi w rutynowej ocenie pęcherza moczowego. Znajdują jednak uznanie w ocenie zaawansowania procesów nowotworowych, planowaniu radioterapii i w ocenie wyników terapii. Metody te można wykorzystać również w przypadku wad wrodzonych i urazów. W badaniu MRI można uwidocznić także cewkę moczową. Ponieważ ocena morfologii pęcherza moczowego i cewki moczowej oraz wymagana często ocena struktur (narządów) leżących w sąsiedztwie wymaga różnorodnych płaszczyzn przekroju, metodą szybko zyskującą znaczenie jest MR.

Wady rozwojowe

Wady rozwojowe pęcherza są rzadkie, należą do nich uchyłki, pęcherz podwójny i dwudzielny, szczelina pęcherza oraz brak pęcherza. W przypadku wad rozwojowych górnych dróg moczowych można obserwować np. ujście dodatkowego moczowodu. Właściwą metodą obrazowania i oceny wad pęcherza jest cystografia.

Zastawka cewki tylnej jest wadą cewki moczowej występującą u chłopców. Zwężenie to jest utworzone przez nieprawidłowe fałdy błony śluzowej obecne w okolicy wzgórka nasiennego. Często wada ta współistnieje z wadami nerek i moczowodów. Skutkować też może wszystkimi następstwami podpęcherzowego zwężenia dróg moczowych np. wzmożonym beleczkowaniem i uchyłkami rzekomymi pęcherza. Podstawowym badaniem wykonywanym dla uwidocznienia tej wady jest cystoureterografia mikcyjna. Zwężenia cewki moczowej mogą występować też przy jej ujściu zewnętrznym w spodziectwie i wierzchniactwie.

Uchyłki cewki moczowej są rzadką wadą rozwojową. Występują u chłopców. Badaniem wykonywanym dla wykazania tej wady jest CUM choć czasem lepsze obrazy uzyskuje się przy wstecznym wypełnianiu cewki moczowej kontrastem.

Ektopiczne ujście moczowodu do cewki moczowej występuje w przypadku obecności dodatkowego moczowodu, który zwykle rozpoczyna się w szczątkowej nerce, niewidocznej podczas urografii. Stąd dla uwidocznienia tej wady konieczne jest wsteczne wypełnienie cewki moczowej kontrastem pod zwiększonym ciśnieniem.

Zapalenia

Ostre stany zapalne są przeciwwskazaniem do badań kontrastowych zwłaszcza wstępujących; nie stwierdza się także w początkowym okresie żadnych zmian w badaniu ultrasonograficznym. Obraz radiologiczny przewlekłego zapalenia pęcherza przedstawia się w postaci jego niejednolitego wysycenia i nierównych zarysów (w wyniku obecności obrzęku, owrzodzeń i nacieków zapalnych). Stanem zejściowym może być tzw. marski pęcherz o zmniejszonej objętości, nierozciągliwy, o pogrubiałych ścianach. Gruźlica pęcherza jest procesem współistniejącym z gruźlicą nerek, narządów rodnych lub gruczołu krokowego. Objawy radiologiczne są podobne jak w przewlekłym zapaleniu pęcherza i polegają na zmniejszeniu jego objętości, pojawieniu się uchyłków i ubytków wypełnienia. Podobny obraz można także zobaczyć w rzadko występującej kile pęcherza moczowego. Przetoki pęcherza moczowego są najczęściej wyrazem procesów zapalnych w sąsiedztwie (gruźlica jelit, choroba Crohna), ale także nowotworów i powikłań zabiegów ginekologicznych lub radioterapii. Przetoki można uwidocznić wypełniając je kontrastem od strony pęcherza lub narządu połączonego przetoką (jelit, pochwy, macicy). Niekiedy przetokę udaje się wypełnić tylko od jednej strony. Na wykonanych zdjęciach widoczny jest zakontrastowany kanał przetoki. Przewlekłe zapalenia cewki moczowej mogą powodować widoczne na zdjęciach zwężenia jej światła, jednak odróżnienie od innych przyczyn zwężeń np. nowotworowych może być niemożliwe na podstawie badań obrazowych.

Guzy

Najczęściej spotykanymi nowotworami pęcherza moczowego są brodawczaki i raki. Brodawczaki mogą być pojedyncze lub mnogie i stanowią guzy potencjalnie złośliwe. O ostatecznym rozpoznaniu decyduje badanie histo-patologiczne. Badaniem pierwszego rzutu powinna być ultrasonografia, podczas której można bezpośrednio uwidocznić zmianę guzowatą, oczywiście pod warunkiem jej odpowiedniej wielkości i dobrego wypełnienia pęcherza oraz położenia na ścianie dostępnej w badaniu. W badaniach kontrastowych w zależności od wielkości i stopnia naciekania obserwować można nierówność zarysu pęcherza, ubytki wypełnienia, sztywność nacieczonej ściany (obserwowana podczas mikcji). W przypadku lokalizacji guza w pobliżu ujścia moczowodu współistnieć może refluks pęcherzowo-moczowodowy lub poszerzeniu moczowodu i układu kielichowo-miedniczkowego, aż do wodonercza włącznie. Rzadko w obrębie guza widoczne są drobne zwapnienia. Dla dokładnej oceny stopnia zaawansowania i naciekania struktur sąsiednich wykonuje się badania TK i MRI. W obu badaniach analizuje się objawy związane z wielkością guza, naciekaniem ujść moczowodów i cewki moczowej oraz narządów sąsiednich. Ponieważ narządy te są zazwyczaj oddzielone od ściany pęcherza jakąś ilością tkanki tłuszczowej, podstawowym objawem inwazji pozapęcherzowej jest jej wyparcie (dobrze widoczne zarówno w badaniu TK jak i MR). Ważnym objawem jest również ucisk około pęcherzowych splotów żylnych, choć ten objaw jest znaczący tylko w badaniu MR. Kulisty kształt pęcherza oraz fakt, że zmiana rozrostowa może leżeć na dowolnej ścianie sprawiają, że metodą z wyboru jest tomografia magnetyczno-rezonansowa. Również naciekanie takich narządów jak pęcherzyki nasienne i gruczoł krokowy nie jest zazwyczaj widoczne na poprzecznych obrazach warstwowych.

Arteriografia tętnic biodrowych wewnętrznych pozwala na uwidocznienie naczyń patologicznych zaopatrujących nowotwór i może być połączona z zabiegiem embolizacji czyli zamknięciem tych naczyń, materiałem zatorowym wprowadzonym wybiórczo poprzez cewnik. Takie postępowanie może mieć zastosowanie zwłaszcza w paliatywnym leczeniu nowotworu.

U dzieci guzy pęcherza moczowego występują rzadziej, ale większy odsetek stanowią guzy złośliwe, przede wszystkim mięsaki (najczęściej rhabdomyosarcoma). Objawy radiologiczne nie różnią się od opisanych powyżej, a zalecaną metodą ocenu stopnia zaawansowania i monitorowania leczenia jest badanie MR.

Nowotwory cewki moczowej objawiają się jako jej zwężenia, które mogą być nieregularne i mogą zawierać naddatki cienia odpowiadające owrzodzeniom. Jak już wspomniano wyżej często nie jest możliwe odróżnienie zwężeń nowotworowych od zwężeń na innym tle.

Pęcherz neurogenny jest wynikiem porażenia występującego w przebiegu różnych schorzeń neurologicznych dotyczących zwykle rdzenia kręgowego. Radiologicznie przedstawia się jako pęcherz o zwiększonej objętości i zmienionym kształcie - bywa owalny lub trójkątny z zaznaczonym beleczkowaniem i uchyłkami rzekomymi. Towarzyszącymi pęcherzowi neurogennemu obrazami może być refluks pęcherzowo-moczowodowy, poszerzenie dróg moczowych, kamica, zmiany zapalne (odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie pęcherza).

Kamica

Na zdjęciu przeglądowym widoczne są jedynie złogi zawierające sole wapnia. Podobny obraz, który należy odróżnić, dają kamienie żylne, tzw. flebolity. Z innych zwapnień w rzucie miednicy małej należy pamiętać o zwapnieniach w węzłach chłonnych, gruczole krokowym, pęcherzykach nasiennych, mięśniakach macicy. Decyduje charakter i lokalizacja zwapnień. Złogi niecieniodajne mogą być wykazane podczas badań kontrastowych jako ubytki wypełnienia, jednak w przypadku małych kamieni dojść może do ich całkowitego przesłonięcia silnie cieniującym kontrastem. Dlatego lepszym badaniem jest USG gdzie można wykazać złogi jako silne odbicie ech z typowym dystalnym cieniem akustycznym. Obraz ten występuje także w przypadku złogów nie zawierających soli wapniowych.

Urazy

Uraz pęcherza jest wskazaniem do wykonania wstępującej cystografii. W przypadku przerwania ciągłości ścian pęcherza obserwujemy wydostawanie się kontrastu poza jego światło, a w miejscu uszkodzenia widoczny jest nieostry zarys ściany pęcherza. Odczynowo oklejona perforacja pęcherza może być przyczyną fałszywie ujemnego wyniku badania radiologicznego i w przypadku oczywistych objawów klinicznych nie jest dowodem braku perforacji. Niekiedy obserwuje się impresję na pęcherz moczowy przez powstały w wyniku urazu krwiak. Ocena pęcherza po urazie jest obecnie elementem badania USG lub TK całej jamy brzusznej i miednicy.

Urazy cewki moczowej mogą wystąpić od zewnątrz lub od strony jej światła. Pierwsza grupa jest następstwem złamań miednicy, ran ciętych, kłutych, postrzałowych, porodu. Druga grupa urazów powstaje w następstwie celowego wprowadzania ciał obcych (więźniowie), samogwałtu za pomocą narzędzi metalowych lub może być jatrogenna (nieumiejętne cewnikowanie i poszerzanie cewki moczowej). Cieniujące ciała obce widoczne są na zwykłych zdjęciach rentgenowskich. Przerwanie ciągłości ścian cewki można uwidocznić jako przedostawanie się kontrastu poza jej światło podczas wstecznego kontrastowania lub podczas mikcji po uprzednim wypełnieniu kontrastem pęcherza.

Gruczoł krokowy, pęcherzyki nasienne, jądra i najądrza

Anatomia i techniki obrazowania

Gruczoł krokowy jest nieparzystym narządem położonym pomiędzy pęcherzem moczowym i przeponą moczowo-płciową oraz pomiędzy spojeniem łonowym, a bańką odbytnicy. Dzieli się na dwie części (płaty) boczne i płacik środkowy. Graniczne wymiary gruczołu krokowego to ok. 40x25x30 mm i objętość ok. 15 ml. Narząd otoczony jest łącznotkankową torebką, a przez część centralną przebiega cewka moczowa (część sterczowa), w której znajduje się wzgórek nasienny.

Pęcherzyki nasienne są parzystym narządem podłużnego kształtu, długości do 5 cm. Leżą ponad gruczołem krokowym, przylegają do dna pęcherza moczowego swą powierzchnią przednią i do odbytnicy powierzchnią tylną. Zbudowane są z cewy, której jeden koniec jest ślepy, a drugi uchodzi do przewodu wytryskowego.

Jądra znajdują się w worku mosznowym, lewe zwykle nieco niżej niż prawe. Do bieguna górnego jądra przylega głowa najądrza, a do brzegu tylnego trzon i ogon najądrza. Poza tym do brzegu tylnego dochodzą naczynia tworzące krezkę jądra. Unaczynienie pochodzi głównie poprzez tętnice jądrowe od aorty. Odpływ krwi odbywa się przez sploty żylne w powrózku nasiennym i żyły jądrowe, z których prawa uchodzi do żyły głównej dolnej, a lewa do żyły nerkowej (stąd częstsze żylaki powrózka nasiennego po stronie lewej).

Najlepszą metodą badania gruczołu krokowego jest ultrasonografia. Warunkiem dobrego uwidocznienia prostaty w badaniu przez brzusznym jest dobre wypełnienie pęcherza moczowego, który stanowi tzw. okno akustyczne, choć zdarza się, że nadmierna ilość moczu powoduje zepchnięcie gruczołu ku dołowi tak, że w jego dobrym zobrazowaniu przeszkadza cień spojenia łonowego. Tą drogą można ocenić orientacyjną wielkość gruczołu krokowego. Powinien być symetryczny, o jednorodnej echostrukturze. Jednak widoczne zmiany echostruktury gruczołu krokowego w badaniu przezbrzusznym często nie korelują z procesami patologicznymi i nie mogą być podstawą rozpoznania, a jedynie wskazaniem do dalszej diagnostyki! Głównym zadaniem ultrasonografii przezbrzusznej jest więc ocena wielkości oraz ilości zalegającego po mikcji moczu, co powinno być integralną częścią badania. Dokładniejszą metodą jest ultrasonografia wykonywana sondą doodbytniczą. Badanie to, poza dokładną oceną wielkości, pozwala na wstępne rozpoznanie najczęstszych chorób na podstawie analizy echogeniczności miąższu narządu, ciągłości jego torebki, oceny kształtu i obrazu narządów sąsiednich.

W przypadku zmian nowotworowych gruczołu krokowego tomografia komputerowa dostarcza diagnostycznych obrazów samego gruczołu i tkanek otaczających i pozwala na ocenę stopnia zaawansowania procesu. Tomografia magnetyczno-rezonansowa jest metodą z wyboru w ocenie naciekania otoczenia i sąsiednich narządów (zwłaszcza wykonana przy użyciu wysokorozdzielczej cewki endorektalnej).

Badania MR, USG lub TK pozwalają także zobrazować pęcherzyki nasienne.

Bezpośrednie uwidocznienie gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych na zdjęciu przeglądowym nie jest możliwe. Niekiedy widoczne są w ich rzucie zwapnienia lub kamienie. Powiększony gruczoł krokowy wywołuje impresję na pęcherz moczowy i jest widoczny na zdjęciach z zakontrastowanym pęcherzem jako bardziej lub mniej wyraźny ucisk na dno pęcherza. Naciekanie raka gruczołu krokowego na pęcherz będzie widoczne jako ubytki jego wypełnienia i nierówność zarysu ścian w badaniu kontrastowym. Nie jest to jednak metod z wyboru dla oceny gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych; ewentualna ocena dokonywana jest tu przy okazji badań kontrastowych innych narządów (nerek, pęcherza moczowego).

Podstawową metodą w obrazowaniu jąder i najądrzy jest ultrasonografia. Do badań stosuje się liniowe głowice wysokiej częstotliwości (co najmniej 7,5 MHz), pozwalające uzyskać obrazy o wysokiej rozdzielczości w powierzchownie położonych narządach.

Prawidłowe jądra mają jednorodną echostrukturę i dość wysoką echogeniczność. Mają wymiary około 45x25x20 mm. W przekroju podłużnym mogą być otoczone wąską warstwą płynu znajdującą się między blaszkami osłonki pochwowej jądra. Powyżej górnego bieguna jądra widoczna jest głowa najądrza o nieco większej echogeniczności.

W przypadku niediagnostycznych obrazów ultrasonograficznych można wykonać badanie MRI, jednak wydaje się, że rzadko zachodzi taka konieczność.

Wady rozwojowe

Wady rozwojowe gruczołu krokowego występują w postaci jego braku lub niedorozwoju. Wadami rozwojowymi jąder są: wnętrostwo, skręcenie jądra z najądrzem położonym z przodu, brak jądra lub bardzo rzadko jądro nadliczbowe. Podstawową metodą diagnostyczną jest ultrasonografia. Wyjątkiem jest wnętrostwo, w którym pomocna może być tomografia MR wykonana w płaszczyźnie czołowej.

Przerost gruczołu krokowego

Przerost gruczołu krokowego jest bardzo częstą dolegliwością u starszych mężczyzn. W przypadku przerostu powiększają się płat środkowy lub wszystkie trzy płaty. Badaniem z wyboru jest ultrasonografia. Gruczolak nie zmienia symetrii narządu, co może być elementem różnicującym z rakiem rozwijającym się w płatach bocznych. Najdokładniejszym badaniem jest ultrasonografia przezodbytnicza. W ocenie istotny jest pomiar objętości gruczołu krokowego i po mikcyjnego zalegania moczu w pęcherzu. Po operacyjnym usunięciu gruczolaka stercza we wszystkich technikach obrazowania widoczna jest loża po usuniętym gruczolaku.

Guzy

Rak gruczołu krokowego powoduje zwykle niesymetryczne powiększenie narządu i niejednorodną strukturę zajętej części. Może dawać objawy ze strony narządów sąsiadujących, przede wszystkim zwężenie części sterczowej cewki moczowej. W celu oceny stopnia powiększenia narządu należy stosować ultrasonograficzne metody obrazowania rezerwując tomografię komputerową do oceny rozległości procesu nowotworowego, naciekania otoczenia i stopnia zajęcia węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej. Wnioskowanie o zajęciu węzłów chłonnych w badaniu TK odbywa się na podstawie pomiaru ich wielkości, natomiast wgląd w ich strukturę daje limfografia, którą wykonujemy jak badanie drugiego rzutu w wątpliwych przypadkach. Charakterystycznym objawem rozsianego procesu nowotworowego stercza mogą być masywne przerzuty osteosklerotyczne do kośćca widoczne na przeglądowych zdjęciach radiologicznych jak wyraźnie wzmożone wysycenie struktur kostnych. Zdarza się, że już na tej podstawie wysuwane jest podejrzenie raka prostaty.

Pęcherzyki nasienne są rzadkim miejscem powstawania nowotworów. Objawy pojawiają zwykle podczas naciekania narządów sąsiednich /moczowody, pęcherz moczowy/.

Najczęstszymi nowotworami jąder są nasieniaki, raki zarodkowe i potworniaki. Ultrasonograficznie prezentują się jako mniej lub bardziej ograniczona zmiana ogniskowa, najczęściej hipoechogenna, z nierównomiernym układem ech. Zmiany w tym badaniu można wykryć przed pojawieniem się objawów klinicznych (powiększenie i stwardnienie jądra). Towarzyszącym objawem, choć niecharakterystycznym, bo występującym także np. w zapaleniach lub samoistnie, może być wodniak, czyli zwiększona ilość płynu wokół jądra. Każda zmiana ogniskowa w obrębie jądra musi być traktowana jako potencjalnie złośliwa. Integralną częścią badania ultrasonograficznego musi być ocena pachwinowych węzłów chłonnych, a najlepiej także jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej. Diagnostyka przestrzeni zaotrzewnowej nie różni się od postępowania w przypadku opisanej powyżej w nowotworach prostaty.

Zapalenia

W ostrym okresie zapalenia gruczołu krokowego obserwuje się powiększenie narządu. Podstawowym badaniem obrazowym jest ultrasonografia. W okresie przewlekłego zapalenia można obserwować wsteczne wypełnianie się kontrastem przewodów wyprowadzających gruczołu krokowego po zakontrastowaniu cewki moczowej. Proces gruźliczy zajmujący gruczoł krokowy może przenosić się na pęcherzyki nasienne i na jądra. Podczas ureterocystografii można uwidocznić wypełnione kontrastem jamy w obrębie stercza, a także przetoki drążące do odbytu, cewki moczowej i krocza.

W przypadku zapalenia jąder i najądrzy narządy objęte przez proces zapalny powiększają się, a ich echogeniczność jest obniżona i może być niejednorodna. Zwykle dochodzi do zwiększenia ilości płynu wokół jądra, widoczne jest też pogrubienie skóry moszny. Obraz ostrego zapalenia jądra nie różni się od skrętu szypuły jądra. Badaniem różnicującym jest ultrasonografia dopplerowska. W przypadku zapalenia widoczny jest zwiększony przepływ krwi przez narząd, w przypadku skrętu szypuły jądra przepływ jest śladowy lub wcale nie można go uwidocznić.

PRZESTRZEŃ ZAOTRZEWNOWA - Ewa Mierzejewska

Anatomia.

Przestrzeń zaotrzewnowa znajduje się pomiędzy tylną blaszką otrzewnej ściennej, a powięzią poprzeczną. W jej obrębie w trzech oddzielonych blaszkami powięziowymi obszarach znajdują się najbardziej do przodu leżące:

• trzustka wraz z częścią wstępującą i zstępującą okrężnicy oraz część dwunastnicy,

• ku tyłowi położone są nerki z układem zbiorczym oraz nadnercza,

• pośrodkowo leży aorta brzuszna z jej gałęziami oraz żyła główna dolna i jej dopływy.

Przestrzenie około nerkowe łączą się ze sobą na wysokości dolnych kręgów lędźwiowych, ku górze przestrzeń około nerkowa komunikuje się z przestrzenią pod wątrobową. Do dołu zwęża się po każdej ze stron w kształcie stożka, ale nie komunikuje się już wzajemnie. Przestrzenie około nerkowe schodząc do dołów biodrowych pozostają otwarte w kierunku górnych krawędzi mięśni, moczowodów oraz naczyń biodrowych, komunikując się dalej z przestrzenią przed krzyżową i przed pęcherzową. Ponadto w obficie wypełniającej przestrzeń zaotrzewnową tkance tłuszczowej znajdują się: zbiornik chłonki wraz z tworzącymi go naczyniami chłonnymi, nerw podżebrowy, nerwy splotu lędźwiowego, sploty układu wegetatywnego oraz węzły chłonne zaotrzewnowe.

TECHNIKI OBRAZOWANIA.

1. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej - ma wartość ograniczoną, mogą być na nim widoczne ściany naczyń gdy zawierają zwapnienia. To samo dotyczy węzłów chłonnych - widoczne są jedynie zwapniałe węzły, należy różnicować je z konkrementami w drogach moczowych. Pośrednio o patologii w przestrzeni zaotrzewnowej można wnioskować gdy są nierówne lub niewidoczne zarysy mięśni biodrowo-lędżwiowych.

2. Ultrasonografia (USG) - metoda nieinwazyjna, nie obciążająca chorego, powinna być stosowana jako badanie pierwszego rzutu. USG umożliwia ocenę zarówno dużych naczyń jak i węzłów chłonnych. Węzły chłonne w badaniu USG są widoczne gdy ich największy wymiar przekracza 1,5cm. Przedstawiają się jako hipoechogenne mniej lub bardziej okrągłe twory. Nie można wykorzystać badania USG do oceny struktury wewnętrznej węzła chłonnego, gdyż nie wykazano korelacji obrazu USG z obrazem histologicznym. Badanie USG jest badaniem podstawowym, które może rozstrzygać większość wątpliwości wynikających z badania klinicznego dużych naczyń.

3. Tomografia komputerowa (TK) odgrywa znaczącą rolę w ocenie zarówno dużych naczyń, węzłów chłonnych, jak i innych narządów przestrzeni zaotrzewnowej. W przypadku węzłów chłonnych biodrowych wewnętrznych badanie to odznacza się większą niż limfografia czułością i swoistością, ponieważ węzły z tej grupy nie zawsze ulegają uwidocznieniu podczas limfografii. Ponadto w badaniu TK uwidacznia się węzły chłonne pod odnogami przepony, niedostępne bądź mało dostępne w badaniu USG. TK w przypadku podejrzenia tętniaka aorty brzusznej powinno być metodą stosowaną jako pierwsza, gdyż umożliwia ocenę dokładnego umiejscowienia i rozległości tętniaka, odejście tętnic w obrębie tętniaka i jego otoczenie. Podobnie wysoką wartość diagnostyczną ma badanie TK w stosunku do oceny chorób żyły głównej dolnej.

4. Badania naczyniowe.

1. Limfografia - jedyna z metod radiologicznych pozwalająca uwidacznić zarówno węzły, jak i naczynia chłonne. Jest najczulszą metodą jeśli chodzi o ocenę zajęcia nie powiększonych węzłów chłonnych. Dodatkowo badanie to umożliwia mniej lub bardziej dokładną ocenę struktury wewnętrznej węzła chłonnego. Badanie polega na bezpośrednim podaniu do naczynia chłonnego na grzbiecie stopy (aby w ogóle uwidocznić naczynie chłonne należy wcześniej podskórnie w tej okolicy wstrzyknąć specjalny barwnik) środka kontrastującego (Lipiodol ultra fluid). W limfografii wyróżnia się fazy - naczyniową i węzłową. Zastosowanie badań USG i TK znacznie ograniczyło zakres wskazań do limfografii. Należy wspomnieć, że limfografia jest badaniem obciążającym chorego, poza tym zajmuje dużo czasu i jest pracochłonna.

2. Aortografia badanie naczyniowe aorty wykonuje się metodą Dos Santosa lub metodą Sledingera. W warunkach prawidłowych w obrazie angiograficznym aorta ma równe zarysy wewnętrzne. Odgałęzienia tętnicze również wykazują gładkie zarysy, a średnice rozgałęzień po podziale zmniejszają się proporcjonalnie. Badanie naczyniowe pozwala na precyzyjną ocenę patologicznego procesu od strony światła naczynia.

3. Flebografia - celem badania jest uwidocznienie żyły głównej dolnej od ujścia żyły udowej do ujścia żyły głównej dolnej do prawego przedsionka. Badanie wykonuje się z nakłucia żył udowych metodą Seldingera. W niedrożności, zwężeniu, przemieszczeniu żyły głównej dolnej badanie naczyniowe określa umiejscowienie i rozległość skrzepliny, ponadto różnicuje przemieszczenie z nacieczeniem żyły głównej dolnej.

5. Rezonans magnetyczny (MR) - w badaniu w sekwencjach klasycznych naczynia i węzły chłonne przestrzeni zaotrzewnowej mogą być badane w dowolnej płaszczyźnie. Drobne naczynia, w których płynie krew, widoczne są jako kanały o świetle cechującym się brakiem lub niskim natężeniem sygnału. Ściany tętnic mają większe natężenie sygnału od światła. W przypadku tętniaka aorty brzusznej zawsze uwidacznia się ściany tętnicy i tętniaka, można określić zmiany jej grubości. W warstwach strzałkowych i czołowych udaje się wyraźnie pokazać stosunek tętniaka do tętnic nerkowych i biodrowych. W zależności od wielkości przepływu w świetle żył pojawia się pewien sygnał lub brak go w ogóle. Węzły chłonne w badaniu za pomocą MR uwidaczniają się tylko gdy są powiększone. Intensywność sygnału w węźle chłonnym mieści się pomiędzy silnym sygnałem z tkanki tłuszczowej, a słabym sygnałem z mięsni. Szczególnie ważną cechą badania MR jest łatwość odróżnienia przekroju poprzecznego węzła chłonnego od takiego przekroju naczynia, ponieważ światło drobnego naczynia w sekwencji T1-zależnej nie daje sygnału - jest czarne, a węzeł chłonny daje sygnał hiperintensywny - jest jasny.

WĘZŁY CHŁONNE PRZESTRZENI ZAOTRZEWNOWEJ.

Towarzyszą dużym naczyniom tętniczym i żylnym. Ogólnie ze względu na stosunek do naczyń, dzieli się węzły chłonne na tzw. pośrednie (przedaortalne, zaaortalne, przed- i zakawalne), przyśrodkowe i boczne. Za powiększone patologiczne węzły chłonne uznaje się te, których wymiary przekraczają 1cm. Węzły chłonne najczęściej zajmowane są wskutek przerzutów z raków miednicy, jąder i jamy brzusznej. W przypadku zajęcia węzłów chłonnych w przebiegu chłoniaków osiągają one większe rozmiary i często występują w pakietach w wielu grupach.

DUŻE NACZYNIA.

Aorta - odmiany rozwojowe aorty występują rzadko, dotyczą wysokiego podziału aorty na wysokości L3, nisko położonego podziału lub aorty podłużnie podzielonej. Zwężenia lub niedrożność rozwidlenia aorty - jest postacią miażdżycy rozwijającej się w kierunku dośrodkowym (zajmuje aortę brzuszną) lub w kierunku obwodowym (zajmuje tętnice biodrowe). Obraz kliniczny obejmuje objawy wysokiego obustronnego niedokrwienia kończyn dolnych o powolnym przebiegu, brak tętna w obu tętnicach udowych, niemoc płciowa i zaniki mięśniowe kończyn dolnych. W badaniu naczyniowym obserwuje się nieregularny zarys ścian i znaczne zwężenie lub zamknięcie światła aorty, sięgające niekiedy do wysokości odejścia tętnic nerkowych. Zamknięcie obejmuje zwykle obie tętnice biodrowe wspólne, wytwarzając kliniczno-radiologiczny obraz niedrożności aortalno-biodrowej, zwany zespołem Leriche'a. Ponad 95% tętniaków aorty brzusznej zaczyna się poniżej odejścia tętnic nerkowych, i jest pochodzenia miażdżycowego. Występuje najczęściej u mężczyzn powyżej 60 roku życia.

Żyła główna dolna - odmiany rozwojowe:

• zwężenie wywołane obecnością przepony tuż powyżej ujścia żył wątrobowych,

• ujście do lewego przedsionka z przepływem lewo - prawym,

• ciągłość z żyłą nieparzystą, występująca bez, lub z innymi zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego,

• przebieg obwodowego odcinka po stronie lewej,

• przebieg poza moczowodem,

• podwojenie w odcinku podnerkowym,

• zarośnięcie lub agenezja obwodowego odcinka, często dotycząca również żył biodrowych.

Zakrzepica żyły głównej dolnej - może być następstwem pierwotnych zmian chorobowych ściany żyły, albo wynikiem procesu chorobowego toczącego się w sąsiedztwie. Są to procesy zapalne lub nowotworowe. Zakrzepica prowadzi do całkowitej niedrożności żyły, albo zwężeń w następstwie wypełniania światła naczynia. W dłużej trwających zmianach pojawiają się zwapnienia. Warto podkreślić wartość badania TK w ocenie zakrzepicy żyły głównej dolnej - ogólna poprawność rozpoznania przy zastosowaniu tej metody jest wysoka i sięga 95%, czułość 1OO%, a swoistość 90%.

NADNERCZA - Ewa Mierzejewska

Anatomia

Nadnercza to parzysty gruczoł wydzielania wewnętrznego. Zbudowany jest z kory i rdzenia, różniących się pochodzeniem, budową i czynnością. Kora produkuje hormony sterydowe, a rdzeń produkuje aminy katecholaminowe - adrenalinę i noradrenalinę. Nadnercza leżą w przestrzeni zaotrzewnowej, do przodu od górnych biegunów nerek, lub nieco wyżej. Od nerek oddzielone są tkanką tłuszczową. Prawe nadnercze jest kształtu półksiężycowatego, od przodu sięga do żyły głównej dolnej, od boku i tyłu do tylnej powierzchni wątroby. Lewe nadnercze kształtem zbliżone jest do trójkąta, leży w sąsiedztwie przyśrodkowej odnogi części lędźwiowej przepony i ogonem trzustki. Wymiary są osobniczo zmienne, wynoszą średnio: długość 30-50 mm, szerokość 20-30 mm, grubość 3-6 mm. Nadnercza to niewielkie narządy, ale są bardzo dobrze unaczynione. W przeliczeniu na gram otrzymują więcej krwi niż jakikolwiek inny organ. Zaopatrujące tętnice pochodzą z trzech źródeł:

• tętnica nadnerczowa górna - to gałąź tętnic przeponowych dolnych,

• tętnica środkowa - odchodzi bezpośrednio od aorty,

• tętnica nadnerczowa dolna - od tętnicy nerkowej.

Krew odprowadzana jest z nadnerczy żyłami nadnerczowymi. Po stronie lewej żyła nadnerczowa łączy się z żyłą przeponową dolną i jako pień nadnerczowo-przeponowy uchodzi od lewej żyły nerkowej. Żyła nadnerczowa prawa jest dopływem żyły głównej dolnej.

Metody obrazowania

1. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej ma wartość znacznie ograniczoną. Można jedynie dopatrywać się chorób w nadnerczach, gdy są one znacznie powiększone (np. guz przerzutowy) i daje wówczas cień miękki i jednoczesne przemieszczenie sąsiadujących z nadnerczami nerek. Innym objawem uchwyconym na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej jest obecność zwapnień na odpowiedniej wysokości (zwapnienia są obserwowane w procesach : pogruźliczym, rozrostowym).

2. Ultrasonografia - ocena w przypadku nadnerczy jest trudna. Uwidocznienie prawidłowych nadnerczy nie zawsze jest możliwe (prawe nadnercze można uwidocznić w 78%, a lewe w 44 %). Trudny do zobrazowania w badaniu USG jest także przerost nadnerczy, stąd choroby nadnerczy przebiegające z objawami endokrynnymi, u podłoża których leży przerost nadnerczy, czy też mały gruczolak eliminują diagnostykę za pomocą USG, gdyż i w tym zakresie jej wkład jest niewielki. Warto jednak podkreślić wartość USG w przypadku nadnerczy u noworodków. Noworodki fizjologicznie mają duże nadnercza. Badanie USG jest metodą z wyboru w ocenie krwawienia do nadnerczy u noworodków. Znaczenie badania USG wzrasta w przypadku obecności dużych mas patologicznych w obrębie nadnerczy, zarówno torbielowatych jak i litych (np. guzy przerzutowe czy guz chromochłonny). Ultrasonografia jest bardzo przydatna w uwidacznianiu zmian, które przebiegają bez aktywności hormonalnej i innych objawów klinicznych.

3. Tomografia komputerowa - to metoda najskuteczniejsza w obrazowaniu nadnerczy. W badaniu tym nadnercza są bardzo dobrze widoczne z racji kontrastu jaki daje otaczająca tkanka tłuszczowa. Tomografia komputerowa pozwala dokładnie ocenić położenie, kształt i wielkość nadnerczy. Uwidacznia małe guzki o średnicy poniżej 10 mm. Gęstość pomierzona w nadnerczach mieści się w przedziale od - 20 do + 10 jH. W dużych zmianach tomografia komputerowa dokładnie obrazuje rozkład obszarów torbielowatych, litych, martwiczych czy też zwapnień. Ze względu na możliwość pomiaru gęstości, możliwa jest dokładna ocena obecności tkanki tłuszczowej wewnątrz guza (bardzo przydatne w przypadku myelolipoma). Za pomocą TK dokładnie ocenia się stosunek uchwyconej masy patologicznej do sąsiadujących struktur zwłaszcza po dożylnym podaniu środka kontrastującego.

4. Tomografia magnetyczno-rezonansowa - badanie to ma podobną czułość w rozpoznawaniu powiększenia nadnerczy - uogólnionego jak i miejscowego. Określenie charakteru zmiany za pomocą badania MR ma przewagę ze względu na zdecydowanie wyższą swoistość tkankową, zwłaszcza przy zastosowaniu odpowiednich sekwencji.

5. Badania naczyniowe - w dobie tomografii komputerowej, tomografii magnetyczno-rezonansowej i USG jest stosowane w bardzo ograniczonym zakresie.

1. Układ tętniczy - wykonuje się badanie naczyniowe aorty (aortografię) i/lub wybiórcze badanie tętnic nadnerczy. Badania te mają zastosowanie w przypadku guzów bogato unaczynionych o średnicy powyżej 2 cm (np. w przypadku guza chromochłonnego).

2. Układ żylny - cewnikowanie żył nadnerczowych umożliwia selektywną ocenę wydzielniczą nadnerczy i ich stan morfologiczny. Ma zastosowanie głównie przy diagnozowaniu małych, czynnych hormonalnie gruczolaków warstwy korowej . Rozpoznanie hormonalnie czynnego gruczolaka w trakcie tego badania polega na wykazaniu zwiększonej aktywności hormonu w pobranych próbkach krwi z żyły nadnerczowej oraz morfologicznych cech obecności ogniska w postaci przemieszczenia i modelowania rozgałęzień żylnych wewnątrz nadnerczowych w badaniu flebograficznym. Czasem widoczny jest ubytek wysycenia w fazie zacieniowania miąższu nadnerczy . Skuteczność tej metody wynosi 80% w rozpoznawaniu gruczolaków.

6. Badanie scyntygraficzne jest mało rozpowszechnione, ale bardzo skuteczne i przydatne w przypadku guza chromochłonnego nadnerczy zwłaszcza w jego pozanadnerczowej lokalizacji (dożylnie podaje się radiofarmaceutyk131 I MIBG).

Wady rozwojowe nadnerczy - występują sporadycznie. Wymienia się nadnercza dodatkowe (bardzo małe - wielkości ziarna grochu). Powstają w sąsiedztwie głównego narządu, rzadziej spotyka się odległą lokalizację, np. więzadło szerokie macicy czy w okoklicy najądrzy. Zrośnięte dają obraz nadnercza podkowiastego.

Guzy łagodne nadnerczy

Torbiele mają obraz owalnych, lub okrągłych, ostro odgraniczone struktur. Łatwiej je zobrazować w badaniu USG, gdy mają średnicę powyżej 1,5 cm. W przypadku badania TK mogą być mniejsze. W 15 % torbieli występują w ich ścianach zwapnienia. Wśród torbieli nadnerczy wyróżnia się torbiel prawdziwą i rzekomą - np. po wchłoniętym krwiaku.

Gruczolaki kory nadnerczy: Są małe, rzadko swym największym wymiarem przekraczają 1,5cm. Mają kształt owalny, lub okrągły, gładkie obrysy i torbielowato-litą budowę. Najlepsza metoda obrazowania gruczolaka nadnercza to badanie MR i TK. W chorobie Cuschinga lub zespole Conna gruczolak ma osłabienie w przedziale od 5 - 25 jH - jest hipodensyjny. Gruczolaki są słabo unaczynione i nie ulegają wzmocnieniu po podaniu środka kontrastującego. W odróżnieniu od gruczolaka w zespole nadnerczowo-płciowym powiększone nadnercze w obrazach TK jest izodensyjne, o gęstości do 30-50 jH. Po podaniu środka kontrastującego ulega wzmocnieniu. W badaniu MR, stosując specjalną technikę wzmacniania i wygaszania sygnału tkanki tłuszczowej (sekwencje in i out of phase), można uwidocznić charakterystyczne zmiany intensywności sygnału gruczolaka nadnerczy w odróżnieniu od złośliwych zmian rozrostowych (np. przerzutów).

Myelolipoma - łagodny, sporadycznie występujący guz, bywa też obustronny . Hormonalnie nieczynny, wychodzi z kory nadnerczy. Budowa jego jest niejednorodna, obecność wykrywanej w badaniu TK, lub MR tkanki tłuszczowej, ułatwia zróżnicowanie.

Guzy nadnerczy złośliwe.

Pierwotne - guz chromochłonny - wywodzi się z części rdzeniastej nadnercza - osiąga duże rozmiary - do kilku cm, najczęściej okrągłego kształtu. Guz ten jest dobrze unaczyniony. W jego obrębie uwidacznia się zarówno obszary tkanki litej jak i przestrzeni torbielowate i ogniska martwicy, a także zwapnienia. Po podaniu środka kontrastującego guz chromochłonny ulega wzmocnieniu i staje się jeszcze bardziej niejednoznaczny. W ok. 10 % przypadków obserwuje się lokalizację poza nadnerczową. Wówczas pomocne bardzo jest badanie scyntygraficzne. Guz ten może także występować obustronnie. Bardzo charakterystyczny jest również obraz tego guza w badaniu MR.

Rak nadnercza - guz czynny hormonalnie, niejednorodnej budowy, osiąga duże rozmiary do 12 cm. W obrębie guza widoczne są ogniska martwicy i zwapnienia. W chwili wykrycia najczęściej jest już bardzo duży. Obecne są powiększone węzły chłonne w przestrzeni zaotrzewnowej. Z racji dużych rozmiarów guza w momencie wykrycia często są trudności z ustaleniem punktu wyjścia guza. W różnicowaniu pod uwagę bierze się guz górnego bieguna nerki i przerzut w nadnerczu.

Neuroblastoma - guz złośliwy wieku dziecięcego. Guz wyrasta z rdzenia nadnerczy. Jest drugim co do częstotliwości guzem złośliwym jamy brzusznej u dzieci. Rzadko guz ma pozanadnerczowy punkt wyjścia - zwoje współczulne klatki piersiowej, jamy brzusznej lub miednicy. Budowa guza jest niejednorodna. Występują w nim ogniska martwicy, zwapnień i krwawień. Powiększając się często przekracza linię środkową, w przeciwieństwie do guza Willms'a, z którym należy go różnicować.

Guzy wtórne - nadnercza są miejscem przerzutów z raka płuca, sutka, chłoniaka, czerniaka. W dalszej kolejności przerzuty daje rak przewodu pokarmowego, nerki, tarczycy. Ogniska metastatyczne mogą być obustronne. Hormonalnie są nieczynne. Jednostronny przerzut należy różnicować z rakiem nadnercza. W przypadku obustronnych przerzutów do nadnerczy należy różnicować je z guzami chromochłonnymi i gruczolakami. Ogniska metastatyczne są w swej budowie niejednorodne. Ulegają wzmocnieniu po podaniu środka kontrastującego.

W ocenie przerzutów do nadnerczy czulsze jest badanie TK w porównaniu z USG, ale najdokładniej pozwala je zobrazować badanie MR z sekwencjami in- i out of phase.

73

---