TARCZYCA

1) Tarczyca wydziela głównie tyroksynę T₄ (nieaktywny metabolit przed konwersją w T₃ = prohormon) → T₃ (w 85% z T₄ w wątrobie, mięśniach, nerkach).

W osoczu T₄,T₃ w 99,9% związane z białkami osocza (TBG, TBPA, Alb).

Wolny hormon rozchodzi się w tkankach i wywiera wpływ na metabolizm.

Lepiej oznaczać poziom wolnych hormonów (T₃, T₄) niż związanych - metabolicznie nie aktywne; szereg stanów patologicznych, fizjologicznych i leków wywiera wpływ na pulę białek wiążących: wzrasta ona w czasie ciąży, terapii estrogenowej, chorobach nerek i wątroby.

Produkcję T₄ i T₃ stymuluje tyreotropina TSH. TSH to glikoproteina uwalniana z komórek tyreotropowych przedniego płata przysadki w odpowiedzi na podwzgórzowe TRH (tyreoliberyna).

Wydzielanie hormonów poddane jest pętli sprzężeń zwrotnych małych (tarczyca-podwzgórze) i dużych (tarczyca-przysadka). Niskie stężenia stymulują gruczoł prowadząc do przerostu czy nadczynności.

2) Testy

• 95% konwencjonalna nadczynność tarczycy: FT₄ ↑ FT₃ ↑ TSH ↓ (niewykrywalne)

• 5% FT₄ N, T₃ - toksykoza; ↑FT₃, TSH niewykrywalne

• subkliniczna nadczynność: FT₄ N, FT₃ N, TSH niewykrywalne

• pierwotna nadczynność: ↓FT₄, FT₃ nie oznaczamy (nie ma większego znaczenia bo ↑,↓,↔), TSH ↑ ( > 10 mIU/l)

subkliniczna nadczynność: FT₄ N, FT₃ nie oznaczamy, TSH ↑ (< 10 mIU/l)

• wtórny hipertyreoizm: FT₄↓, FT₃ nie oznaczamy, TSH niewykrywalne w chorobach podwzgórza i przysadki.

Choroby nie związane z tarczycą (np.: zawał mięśnia sercowego, zapalenie płuc, udar mózgu, zmiana stężenia hormonów tarczycy bez zmian chorobowych w gruczole, ↓TSH na skutek choroby lub zażywania leków (dopamina lub kortykosteroidy).

Tyreotoxicosis - stan nadmiaru hormonów tarczycy na poziomie tkankowym, ale nie koniecznie na skutek nadczynności tarczycy; może być spadek wychwytu.

Hypertyreoza - ↑ hormonów tarczycy, bo ↑ syntezy lub wydzielania - wszyscy mają tyreotoxykozę.

Przyczyny tyreotoxykozy:

• z ↑ RAIU (↑ wychwytu radioznacznika przez tarczycę)

częste:

• choroba Gravesa - Basedowa

• multinodular goitre (14%)

• autosomously functing solity tarczycy (5%)

• jodo zależna

rzadkie:

• wrodzona hypertyreoidoza

• zapalenie tarczycy Hashimoto

• TSH - wzbudzona hipertyreoidoza

• TSH - wydzielający gruczolak

• guzy tropoblastyczne

• z ↓ RAIU

tyreoditis:

• podostre - 3%

• nieme (bezbolesne)

• porodowe

jod:

• leki

• radiograficzny środek kontrastowy

• jodowy program profilaktyczny

przerzuty

potworniak, struma ovarium???

Różnorodne objawy. Większość objawów stałych we wszystkich typach:

• 
  powiększona szumiąca tarczyca

• oftalmopatia, charakterystyczne dla choroby Gravesa - Basedowa

• obrzęk przedgoleniowy

• acropatia tarczycowa;

• 
  ból tarczycy

• ↓ wagi mimo ↑ apetytu ,

• objawy żołądkowo - jelitowy układ pokarmowy

• biegunki (też tłuszczowe)

• anorexia

• wymioty

• 
  kołatanie serca

• napadowe migotanie przedsionków

• obrzęki (gł. kostek)

• bóle zamostkowe układ krwionośny

• powiększenie serca

• objawy niewydolności serca

• objawy duszności wysiłkowej

Zespół tarczycowo - sercowy

• choroba wieńcowa i/lub

• niewydolność serca i/lub

• zaburzenia rytmu

• u osób z jawną lub utajoną nadczynnością tarczycy z sercem uszkodzonym lub nie.

• np. u ludzi starszych.

Nerwowo - mięśniowe

• nerwowość, labilność emocjonalna,

• podenerwowanie, psychozy

• nadpobudliwość, ill - susteined donus

• miopatia proksymalna, słabość mięśni

• napadowy paraliż

Dermatologiczne

• narastający świąd, pruritis

• rumień dłoni, znamiona pajączkowe

• zmiany paznokciowe (onycholysis)

• alopecia

• znamiona (vitiligo), ↑ pigmentacji

• obrzęk przedgoleniowy

• zgrubienie dystalnych paliczków rąk

Oczne

• ↑ napięcia układu sympatycznego:

• rozszerzenie powiek

• oftalmopatia naciekowo - obrzękowa:

• obrzęk tkanek miękkich

• wytrzeszcz - wypychanie gałki przez obrzęki

• owrzodzenie rogówki

• zajęty nerw wzrokowy

Inne

• nietolerancja ciepła

• apatie

• ginekomastia

• osteoporoza

• impotencja, niepłodność, poronienia, zaburzenie miesiączkowania

Choroba Gravesa - Basedowa

• najczęstsza przyczyna nadczyności tarczycy,

• K>M 7:1, gł. 30 - 50 r.ż.

• podatność genetyczna: HLA B8 i DR3 w rasie kaukaskiej, HLA B35 Japonia

• czynniki środowiskowe:

• bakteryjne - reakcje krzyżowe (Yersinia enterocolitica, E. coli)

• wirusowe - infekcja + INFγ - odsłonięcie antygenu kl. II

• podłoże autoimmunologiczne:

• antygeny - receptory TSH

• przeciwciała przeciw receptorom TSH:

• pobudzają wzrost i funkcje gruczołu

• hamująco na receptor - blok jego czynności

• hipoteza: defekt limfocytów T supresorowych, odsłonięcie antygenu kl. II

• objawy:

• oftalmopatia:

• odpowiedź immunologiczna przeciw fibroblastom

• zajęte tkanki miękkie,

• dysfunkcja mięśni oko - ruchowych,

• uszkodzenie rogówki, zajęty n. II,

• wytrzeszcz.

• obrzęk przed goleniowy

• powiększona (rozlana) tarczyca

• dermatopatie

• akropatia

• symetryczna, powiększona tarczyca ze szmerem (3% brak wola - różnicować z zapaleniem cichym tarczycy).

• zgrubienie paliczków dystalnych (ręce, stopy)

Rozpoznanie:

• badania laboratoryjne:

• FT₄, FT₃, TSH (niskie nic nie mówi)

• TPO, ATG, TRAb (rec. TSH przeciwciał)

• badania obrazowe:

• ↑ wychwytu radiojodu

• badanie ultrasonograficzne: jaka struktura, czy są zmiany ogniskowe, gdy obraz jednorodny to odstępujemy od scyntygrafi,

• TK, MRI - ocena zmian ocznych, wykluczenie innych przyczyn wytrzeszczu (tętniaka lub guza tej okolicy)

Leczenie:

• wytrzeszcz: napromienianie gałek ocznych + sterydoterapia (leczenie wysokospecjalistyczne), ciemne okulary, wysokie ułożenie głowy.

• Graves - Basedow: tyreostatyki:

• pochodne tiouracylu - metylo-, propylo-, benzylo-,

• pochodne tioamidu - metimazol, tiamazol, karbimazol.

• objaw uboczny: agranulocytoza (0,1 - 0,5% przypadków)

• gdy objawy: złe samopoczucie, gorączka, nietypowa angina - zrobić morfologię

• 60 - 70% remisja (eutyreoza) związana z wiekiem (im młodszy tym gorszy efekt leczenia)

• radiojod: promienie β niszczą tyreocyty w promieniu 2 cm co hamuje ich podziały

• przeciwskazanie bezwzględne: ciąża

• tyrektomia:

• przeciwwskazania:

• jak do leczenia operacyjnego

• nadczynność tarczycy - potrzeba wyrównania pacjenta

• powikłania:

• niedoczynność przytarczyc

• porażenie strun głosowych

• inne leki:

• β - blokery: wspomagają też układ krwionośny

• jod nieorganiczny - w przełomie

• nadchloran potasu

• gliokokortykosteroidy - wspomagająco, przełomy

• przełom:

• rodzaje

• internistyczny: tyreostatyki

• chirurgiczny

• objawy:

• spotęgowanie objawów nadczynności

• odwodnienie, przegrzanie

• zaburzenie rytmu, niewydolność krążenia

• leczenie:

• wysokie dawki tyreostatyków i.v.

• jod lub jodowe czynniki (duże stężenia jodu hamują uwalnianie jodu i syntezę - efekt krótki)

• glikokortykoidy w ciężkich przypadkach

• β - blokery - wspomagają też układ krwionośny

• leczenie współistniejącej choroby

• schładzanie pacjenta

• dializa zaotrzewnowa, plazmoforeza w ciężkich przypadkach.

Doczytać wole guzkowe i wieloguzkowe.

Zapalenia tarczycy.

Zapalenie tarczycy obejmuje kilka niezależnych jednostek chorobowych.

Proces zapalny może dotyczyć:

• tarczycy dotychczas nie zmienionej (thyreoiditis)

• lub wola (strumitis)

Kilka podziałów zapaleń, najlepszy jest tradycyjny:

• ostre

• infekcyjne

• rzadko bo mechanizmy obronne:

• b. dobre ukrwienie

• sprawny drenaż limfatyczny

• otorebkowanie gruczołu

• wysoka zawartość jodu

• etiologia:

• paciorkowce, gronkowce,

• pneumokokowe, pałeczki okrężnicy, bakterie beztlenowe,

• grzyby, pasożyty, pierwotniaki

• drogi zakażenia:

• ciągłość z miejscowych ognisk infekcji;

• krew z odległego miejsca.

• obraz:

• nagła, wysoka (40˚C) gorączka, ↑ potliwości, ból gardła, dysfagia

• jednostronny obrzęk, ból tarczycy promieniujący do ucha, żuchwy

• skóra nad gruczołem zaczerwieniona

• palpacyjnie nie symetryczna powiększona, bolesna

• brak leczenia - zropienie ogniska, objaw chełbotania, przebicie ropnia do tchawicy, przełyku, na zewnątrz

• badania laboratoryjne:

• ↑ OB

• jodochwytność raczej w normie

• USG - ognisko zapalne jako obszar hypoechogenny; gdy ropień - nieregularny, grubościenna torbiel z gęstą zawartością

• poziom hormonów tarczycy w surowicy w normie, rzadko przejściowy ↑ stężenia FT₄ bo uwolniony z uszkodzonego miąższu

• bac. - treść ropna z licznymi neutrofilami

• różnicowanie:

• podostre zapalenie tarczycy ziarniniakowe

• krwotok do guza lub torbieli

• szybko rosnący rak tarczycy z centralną martwicą

• leczenie:

• antybiotyki, najlepiej w oparciu o posiew z bac.

• leki przeciw bólowe

• ciepłe i wilgotne okłady na szyję

• ropień - drenaż

• wczesne leczenie prowadzi do całkowitego wyleczenia

• nieinfekcyjne:

• etiologia:

• po leczeniu ¹³¹J

• uraz szyi z wylewem krwawym do tarczycy

• po RTG-terapii (napromienianie z zewnątrz raka tarczycy, ewentualnie napromienianie po operacji raka sutka)

• rzadko po podaniu TSH

• odczyn na nici chirurgiczne

• obraz zmienny zależy od czynników wywołujących:

• gwałtowny ból, obrzęk, chełbotanie - wylew do torbieli

• bolesność, obrzęk tarczycy, świąd skóry, stan podgorączkowy - po leczeniu ¹³¹J

• zapalenie po RTG-terapii: skąpe objawy, bezobjawowy, może jako niedoczynność

• leczenie:

• zazwyczaj ustępuje samo

• niekiedy wymaga:

• NLPZ: Paracetamol 1,5 - 2,0 g/dobę, Polopiryna 2,0 - 3,0 g/dobę

• Prednizon (Encorton 20 - 30 mg)

• bac. w celu dalszej diagnostyki

podostre:

• typu Quervaina - bolesne, ziarniniakowe, olbrzymiokomórkowe

• K>M, 30 - 50 r.ż.,

• etiologia: prawdopodobnie wirusowa bo:

• często po wirusowych infekcjach dróg oddechowych, sezonowość

• objawy prodromalne (gorączka, rozbicie)

• łącznie z epidemią zapalenia przyusznic (świnki)

• wyhodowanie wirusa u osób ze świnką

• gł. grup: grypy i paragrypy, adeno, Coxackie, mononukleozy zakaźnej,

• predyspozycje genetyczne

• obraz kliniczny:

• zaczyna się od bóli mięśniowych, stanów podgorączkowych, uczucia znużenia, ból gardła, dysfagia

• znaczna bolesność tarczycy, częściej jednostronna z promieniowaniem do ucha, żuchwy, górnej części klatki piersiowej lub do drugiego płata

• początek: 50% objawy przejściowej nadczynności tarczycy bo destrukcja miąższu tarczycy i uwolnienie hormonów tarczycy do krwiobiegu

• przedmiotowo: niesymetryczny, twardy, bolesny obrzęk tarczycy przy braku objawów zapalnych skóry nad gruczołem

• badania dodatkowe:

• wysokie OB z prawidłową lub nieznacznie podwyższoną leukocytozą

• obecność w materiale cytologicznym z bac. komórek olbrzymich

• fazy:

• zapalenie: ↑ hormony, ↓ jodochwytność

• kilka tygodni: ↓ destrukcja miąższu, ↓ nasilone objawy kliniczne, ↑ jodochwytność,

• kilka miesięcy: skąpoobjawowa niedoczynność tarczycy

• normalizacja, ale u 5% pełnoobjawowa niedoczynność tarczycy (zwłaszcza gdy towarzyszyło powiększenie gruczołu)

• leczenie:

• niesterydowe leki przeciwzapalne 2-4 g/dobę

• okłady na szyję

• β-blokery w fazie tyreotoksykozy

• włączenie prednizonu (Encorton Polfa 40 - 60 mg/dobę) w przypadkach burzliwych lub gdy nieskuteczne niesterydowych LPZ

• obecnie wyleczenie po około 5 tygodniach

• typu Hashimoto: zapalenie limfocytarne, zapalenie autoimmunologiczne, ch. Hashimoto

• postaci:

• klasyczna: twarde wole w kształcie motyla z uwagi na wyczuwalny płat piramidowy. Uczucie ucisku i przeszkody na szyi, zaburzenie połykania, chrypka, 2% - wytrzeszcz.

• młodzieńcza

• zanikowa: u części przypadków przebieg całkowicie asymptomatyczny aż do rozwinięcia się niedoczynności tarczycy. Taki przebieg w postaci zanikowej u starszych kobiet.

• ogniskowa: pojedynczy guzek lub wole wieloguzkowe

• nietypowe warianty (krótkotrwały przebieg):

• zapalenie ciche - niebolesne:

• głównie na obszarach niedoboru jodu po wprowadzeniu profilaktyki jodowej. Tło autoimmunologiczne, udział czynników infekcyjnych.

• manifestuje się nadczynnością tarczycy o nagłym początku i umiarkowanym lub średnim nasileniu objawów tyreotoksykozy u osób z twardym, niedużym wolem bez szmeru.

• nadczynność ustępuje w ciągu 3 miesiąca.

• wysokie miana przeciwciał przeciwperoksydazie tarczycowej i tyreoglobulinie wystarczą do rozpoznania

• bac. czasami niezbędne do rozpoznania: gdy miana przeciwciał są prawidłowe ponieważ ich źródłem są wewnątrztarczycowe nacieki limfatyczne

• zapalenie poporodowe:

• 4 - 8% kobiet w pierwszym roku po porodzie

• przyczyna: zjawisko odbicia w systemie immunologicznym w następstwie jego normalnej supresji w czasie ciąży

• zagrożone kobiety z wysokimi poziomami przeciwciał przeciwtarczycowych, gł. antyperoksydazowych w I trymestrze ciąży lub kobiety przeżyły to zapalenie w poprzednich ciążach

• 3 fazy:

• tyreotoxykoza (1 - 3 miesiące po porodzie)

• hipotyreoza (3 - 6 miesięcy po porodzie)

• zdrowienie (do roku po porodzie)

Upośledzony nadzór immunologiczny z narządowo specyficzną dysfunkcją limfocytów Ts

↓

nadmierna aktywacja T_h

↓

stymulacja

↓ ↓

limfocyty B - przekształcenie w plazmocyty T_c - niszczą tyreocyty

↓

przeciwciała przeciw antygenom tarczycowym

W ponad 90% dochodzi do powstania przeciwciał antymikrosomalnych, antytyreoglobulinowych, rzadziej przeciw TSH. Źródłem przeciwciał przeciw antygenom tarczycowym są wewnątrztarczycowe nacieki limfocytarne o charakterze rozlanym lub ogniskowym, dlatego w u części osób miana przeciwciał przeciw tarczycowych w surowicy jest w normie ale wymaga potwierdzenia bac. Choroba Hashimoto jest pierwotnym czynnikiem predysponującym do powstania chłoniaka T.

W rozwoju choroby Hashimoto ma znaczenie predyspozycja genetyczna. U osób z HLA B8, DR5 częściej pod wpływem infekcji wirusowej, stresu, nadmiaru jodu u dzieci - nieprawidłowa prezentacja.

• badania obrazowe:

• W USG u większości chorych hipoechogeniczne struktury gruczołu.

• Scyntygrafia: znaczenie pomocnicze - nierównomierne gromadzenie izotopu. Jodochwytność obniżona lub w normie.

• rozpoznanie:

• przesłanki kliniczne + wysokie stężenia przeciwciał przeciw tarczycowych + charakterystyczny obraz cytologiczny.

• różnicowanie (inne przyczyny niedoczynności):

• przebyte leczenie nadczyności tarczycy radiojodem, chirurgicznie lub tyreostatykami.

• zapalenie tarczycy podostre typu de Quervaina

• niedobór jodu

• zaburzenie syntezy hormonów tarczycy

• obecność leków lub naturalnych środków wole-twórczych

• w postaci ogniskowej z palpacyjnie twardym i scyntygraficznie zimnym guzkiem należy wykluczyć raka tarczycy

• w fazie nadczynności postaci poporodowej i w zapaleniu cichym różnicować z Gravesem - Basedowem, bo wole mniejsze i bez szmeru.

• przez wiele lat trwania choroby Hashimoto utrzymuje się eutyreoza, ale w naturalnym autoimmunologicznym przebiegu zapalenia dochodzi do niedoczynności tarczycy.

• leczenie:

• tyroksyną:

• w fazie eutyreozy (25-50 μg/dobę)- opóźnia pojawienie się hipotyreozy poprzez ↓ szybkości reakcji immunologicznej

• przy suplementacji 75-100 μg/dobę - dobre efekty

• w fazie hipotyreozy nieco wyższe niż w substytucyjne

• w fazie nadczynności:

• β-blokery ( Propanolol)

• glikokortykoidy gdy duża destrukcja miąższu, bo stabilizują ciągłość błony komórkowej tyreocytów

• tyreostatyki w małych dawkach gdy razem z Gravesem - Basedowem

• leczenie chirurgiczne, gdy duże wole + objawy uciskowe lub obawy współistnienia raka tarczycy

Choroba Riedla:

(najpierw podejrzewać raka anaplastycznego, bo jest częstszy)

Obraz kliniczny:

• średnie wole z tendencją do powiększania się, twarde, drewnowata powierzchnia

• objawy uciskowe: dysfagia, chrypka, ucisk na tchawicę

• włóknienie nie tylko gruczołu tarczowego ale też.

• nieskuteczna bac.

• skuteczna strumektomia

Niedoczynność tarczycy.

• pierwotna:

• wrodzona

• brak zawiązka tarczycy

• tarczyca ektopowa (niedociśnienie jakiś czas po...

• dyshormonogeneza

• niedobór jodu

• autoimmunologiczna (przeciwciała od matki przez łożysko)

• nabyta

• niedobór jodu

• procesy autoimmunologiczne

• uszkodzenie po terapii radiojodem

• operacja tarczycy

• tyreostatyki

• nadmiar jodu (efekt Wolfa - Czajkota = duża ilość jodu blokuje syntezę hormonów tarczycy, przez co spada stężenie jodu wewnątrz tarczycy, odblokowuje, gdy zdrowa tarczyca)

• napromienianie tarczycy

• podostre zapalenie tarczycy

• wtórna:

1. postać przysadkowa

2. postać podwzgórzowa

• guzy przysadki w chorobie Hashimoto

• leczenie guzów przysadki dużymi dawkami jodu sprawi niedoczynność

• procesy ziarniniakowe, naciekowe

• uszkodzenie po urazie

• zespół „pustego siodła”

• uszkodzenie podwzgórza: sarkoidoza, izolowany niedobór TRH

Niedobór jodu - rzadko niedoczynność tarczycy (gdy ciężki wydalanie ↑ 25 mg/g kreatyniny na dobę)

Nadmiar jodu:

• ostry - typ I zapalenia tarczycy (jod wchodzi w syntezę tarczycy, wzrasta wychwyt) lub destrukcja miąższu hamuje czynność tarczycy, efekt Wolfa - Czajkota

• przewlekły - niedoczynność tarczycy

Wrodzona niedoczynność tarczycy.

• 3-4 doba - test Gütriego

• 1:4000 żywych urodzeń wykrycie w TSH scrining

• 1:8000 żywych urodzeń wykrycie w T₄ scrining

T₄ TSH (lepszy)

Fałszywie dodatnie błąd laboratoryjny błąd laboratoryjny

niski TBG

wcześniak

Fałszywie negatywny błąd laboratoryjny błąd laboratoryjny

>1% =0,1%

Nabyta niedoczynność tarczycy:

• autoimmunologiczna

• następstwo leczenia

Przeciwciała przeciw TSH ↑ z wiekiem, zwłaszcza u kobiet.

Objawy niedoczynności:

częste:

• skłonność do snu, osłabienie

• wzrost masy ciała, zaparcia

• nietolerancja zimna

• obrzęk nalany twarzy, często żółtawy,

• skóra sucha, przerzedzenie włosów, brwi

• maskowata twarz, chrypka

• zaburzenia miesiączkowania

• bóle palców, stawów

• powiększenie serca - duszność, przesięki

• zaburzenie słuchu

rzadkie:

• psychozy

• niezborności móżdżkowe

• myotonia

• głuchota

Gdy uszkodzenie na wyższych piętrach:

przysadka:

↓ T₄, ↓ TSH

po podaniu TRH nie ma odpowiedzi w postaci wzrostu TSH

podwzgórze:

↓ T₄

↓ lub N TSH

po podaniu TRH normalna lub opóźniona odpowiedź w postaci wzrostu TSH (przysadka reaguje, czyli uszkodzone podwgórze)

Niedoczynność	T4	TSH	Odpowiedź na TRH
I rzędowa	↓	↑	wrażliwa
II rzędowa	↓	↓ lub →	↓ lub brak
III rzędowa	↓	↓,→,↑	→ lub opóźniona
Choroby nietarczycowe	↓	↓ lub→	↓ lub →

Niedoczynność pierwotna:

↓ T₄

↑ lub N TSH

wrażliwa na TRH odpowiedź

• leczenie:

• wraz ze wzrostem dawki ↑ T₄ a ↓ TSH do N.

• leczenie stponiowe (25-50 mg na początek) tyroksyną,

• wspomagająco: propanolol (gdy dodatkowo choroba wieńcowa, w niedoczynności ma łagodniejszy przebieg bo ↓ zużycia O₂ a ↑ zaburzenia lipidów)

• nieleczona:

• śpiączka hipometaboliczna

• ↓ temperatury ciała, sinica, bladość, wstrząs

• i.v. duże dawki (300 mg) tyroksyny i co 8h 100 mg może T₃

• duże dawki sterydów ( wstępna 75 mg) co 8h 50 hydrokortyzonu

• ostrożnie z nawadnianiem bo jest zatrzymanie płynów

• glikokortykosterydy przy niedoborze hormonów nadnerczowych

• śmierć w 70% przypadków

Rak tarczycy. (coraz częściej)

Objawy:

• guzek - każdy jest podejrzany dopóki nie wykluczymy raka.

• USG (pierwsze badanie):

• bezechowy → najmniej podejrzany

• lity → najbardziej podejrzany

• lito - bezechowy

• echogeniczność:

• normoechogeniczne ↓1%

• hiperechogeniczne około 1%

• hipoechogeniczne → najbardziej, 8-9% to raki

• nieregularny obszar,

• bez ostrych obrysów, różne stopnie echogeniczności.

• Scyntygrafia (drugie badanie, ocenia jodochwytność):

• gorące

• ciepłe

• zimne - najbardziej podejrzane

• lity + hipoechogeniczny + zimny → 20% rak

• Biopsja (trzecie badanie):

• robiona przez dwie osoby

• nie zawsze dodatnia

• gdy wynik „-”: operacja lub kontrola za 6 miesięcy: USG, bac.

- Operacja:

• świat - wycięcie całej tarczycy (strumektomia - do końca życia substytucja dużymi dawkami hormonów)

• Polska - wycięcie tylko guzka

Raki:

1. wysokozróżnicowany

2. niezróżnicowany (anaplastyczny)

3. rdzeniasty (z komórek C)

Rak brodawkowaty:

• uchwycić przed przerzutami, klasyfikacja TNM

• jeśli guzek ≤1 cm, zachowana otoczka, brak przerzutów → usunąć płat + cieśń (helistrumektomia),

• gdy inaczej: całkowita tyreoidektomia + biopsja LN

• podejrzenie wznowy: nawet po 20 - 40 latach

Substytucja hormonami tarczycy

• 4 - 6 tygodni do TSH = 30 → badania z radiojodem:

• leczenie uzupełniające

• leczenie radykalne + scyntygrafia całego ciała:

• ↓0,2% → następna kontrola co 3 - 6 miesięcy przez 2 lata, gdy jodochwytność ma 0% → dłuższa przerwa

• 0,4 -20% - leczymy radiojodem co 6 - 12 miesięcy do ogólnej dawki 1000 curie

• ↑ 20% reoperacja

Po zabiegu substytucja, po 4 - 6 tyg. odstawić (6-8 miesięcy) i do TSH = 30

Teleradioterapia - gdy nieskuteczne ww. metody

Podawanie hormonów tarczycy aby:

• hamować TSH żeby nie pobudzało do wzrostu wznowy (przerzutów)

• 0,2 - 0,3 zalecane, dobrze znoszone przez pacjenta

Rak pęcherzykowaty:

• guz pęcherzykowaty: trudno powiedzieć po biopsji czy to gruczolak czy rak, gdyż nie możemy stwierdzić naciekania torebki i naczyń

• rozpoznanie po operacji → rak → reoperacja

• powikłania:

• niedoczynność

• wycięcie przytarczyc

• uszkodzenie nn. krtaniowych → zagrożenie życia

Rak anaplastyczny:

• szybko rośnie i nacieka (LN, płuca, kości), od początku złe rokowanie

• rzadko możliwa operacja bo b. zaawansowane napromieniowanie pomaga na krótki okres

• nieskuteczna chemioterapia

Rak rdzeniasty: 3-12%

• potwierdzeniem - badanie histopatologiczne

• komórki C w górnych biegunach + biegunka

• 2 postaci:

• rodzinna 25% (2 płaty); przebadanie całej rodziny gdy potwierdzenie w badaniach genetycznych → usunięcie tarczycy zanim pojawią się objawy

• sporadyczna 75%, pojedyncza zmiana

• wydziela substancje hipokalcemizujące, kalcytoninę, serotoninę, ale pacjenci nie mają tężyczki bo wydziela PTH, CA , hormony rdzenia nadnerczy

• postępowanie: test pentagastrynowy po leczeniu chirurgicznym

Niedobór J

• J (powietrze, woda, gleba)

Życie płodowe:

• poronienie

• poród martwego noworodka

• umieralność okołoporodowa i niemowląt

• kretynizm endemiczny

• obrzęk śluzowaty

Noworodek:

• wole

• jawna kliniczna / subkliniczna niedoczynność tarczycy

Dziecko starsze:

• wole

• upośledzenie intelektualne, fizyczne

• młodzieńcza niedoczynność tarczycy

Dorośli:

• niedoczynność tarczycy

• endemiczne opóźnienie umysłowe

Niedobór J : ↑ transport jodu

↑ T₃/T₄ T₄ > 90% produkuje tarczyca

↑ TSH

↑ Objętość tarczycy T₃ krótszy T_1/2 ↑ obrót J

↓ T₄

wole proste → klasyfikacja niedoboru J.

wole guzkowe: I - łagodny niedobór J (mocz: 50 - 99 mcg/ml, wole 5 - 19%)

II - umiarkowany niedobór J (mocz: 20 - 49 mcg/ml, wole:20 - 29 %)

III - ciężki niedobór

Endokrynologia. Tarczyca

1

---