SEMINARIUM 1, dietetyka, MGR, 5 rok, 5 rok diet


Seminarium 1

Żywienie niemowląt i dzieci zdrowych

Żywienie człowieka - ważny czynnik środowiskowy decydujący o zdrowiu:

- somatycznym

- psychicznym (intelektualnym i emocjonalnym)

- społecznym

Cele żywienia w wieku dziecięcym

- Zapewnienie organizmowi odpowiedniej do wieku i potrzeb ilości określonych składników pokarmowych

- Zapobieganie niedoborom

- Zapewnienie prawidłowego, harmonijnego wzrastania dziecka

- Zapewnienie optymalnego rozwoju intelektualnego, aktywności fizycznej i poznawczej

- Zmniejszenie ryzyka chorób cywilizacyjnych

Niezbędne składniki żywieniowe

Ocena żywieniowa obejmuje:

Ocena dietetyczna odnosi się do sposobu żywienia, podczas gdy pozostałe dotyczą stanu odżywienia. Tylko uwzględnienie wszystkich składowych pozwala na postawienie właściwej diagnozy żywieniowej.

Metody oceny sposobu żywienia

Sposób żywienia - określa ile i czego, jak często i w jakiej formie człowiek spożywa w ujęciu dziennym, tygodniowym lub miesięcznym

Metody oceny:

- Metoda wywiadu 24-godzinnego,

- Powtarzany wywiad 24-godzinny,

- Metoda rejestracji spożycia żywności,

- Metoda wagowa,

- Metoda historii żywienia,

- Kwestionariusz częstotliwości spożycia (FFQ),

- Badanie preferencji żywieniowych.

Ocena stanu odżywienia

Ocena antropometryczna:

-wzrost, masa ciała (siatki centylowe)

-obwód głowy

-BMI (siatki centylowe): masa(kg)/wzrost(m2)

-WMC - współczynnik masy ciała

-wskaźnik Cole'a(BMIpacjenta/BMI stand)X100

-wskaźnik „masa do wieku”

-wskaźnik „wzrost do wieku”

-wskaźnik „masa do wzrostu”

Ocena składu ciała:

-Pomiar fałdów skórnych

-Analiza bioimpedancji (BIA)- tk. tłuszczowa i beztłuszczowa

-Metoda podwójnej absorpcji promieniowania X (DEXA)

Ocena biochemiczna:

Zaburzenia stanu odżywienia

Niedożywienie jest skutkiem niedoboru składników pokarmowych w stosunku do aktualnych potrzeb i możliwości metabolicznych organizmu.

Przyczyny niedożywienia:

- Zmniejszone spożycie składników odżywczych w diecie (anoreksja, zakażenia, wymioty, wady przewodu pokarmowego)

- Zwiększone zapotrzebowanie energetyczne (choroby nowotworowe, przewlekłe choroby zakaźne, mukowiscydoza, oparzenia)

- Zaburzenie trawienia i wchłaniania substancji odżywczych (celiakia, alergia pokarmowa, stan po resekcji jelita).

Skutki niedożywienia

Efekty niedożywienia zależą od:

Należą do nich:

- Zaburzenia rozwoju psychosomatycznego

- Zaburzenia czynnościowe narządów

- Zaburzenia odporności

- Zaburzenia odnowy (regeneracji) tkanek

Niekorzystny wpływ na wyniki leczenia i rokowanie w przewlekłych chorobach

Hipoteza Barkera

Zaburzenia żywieniowe lub hormonalne występujące w okresie życia płodowego, in utero, upośledzają rozwój płodu i prowadzą do trwałych zmian strukturalnych, fizjologicznych i metabolicznych, predysponujących do chorób układu krążenia, metabolicznych lub układu wewnątrzwydzielniczego.

Programowanie żywieniowe

Bodziec lub sygnał oddziaływujący w krytycznym okresie rozwoju może mieć długookresowy lub trwający całe życie efekt na struktury lub funkcje organizmu.”

Okresy krytyczne” - intensywnego wzrostu

- okres płodowy

- niemowlęcy

- wczesnego dzieciństwa do 3 rż

Aktualne wytyczne żywieniowe (2008r ESPGHAN - European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition)

Cel - zapobieganie przewlekłym chorobom niezakaźnym (cywilizacyjnym)

-otyłość

-cukrzyca typu 2

-nadciśnienie

-dyslipidemia

-alergia pokarmowa

-celiakia, osteoporoza, nowotwory

Żywienie w okresie niemowlęcym

odgrywa istotną rolę w programowaniu żywieniowym

wszystkie badania potwierdzają, że optymalnym sposobem żywienia niemowląt jest karmienie piersią

karmienie sztuczne jedynie w przypadku:

- braku pokarmu

- istnienia przeciwwskazań do karmienia piersią

- niedostępności pokarmu

Karmienie wyłącznie piersią

Pokarm kobiecy wytwarzany w wystarczających ilościach przez zdrową, dobrze odżywioną matkę w pełni zaspokaja zapotrzebowanie niemowlęcia na wszystkie składniki odżywcze, zapewniając mu jednocześnie prawidłowy rozwój w pierwszym półroczu życia.

Ciąża- przygotowanie gruczołu piersiowego do laktacji:

estrogeny- rozwój gruczołów wyprowadzających

prolaktyna- rozwój pęcherzyków mlecznych i zapoczątkowanie ich funkcji wydzielniczej

Po porodzie:

prolaktyna: wytwarzanie pokarmu, bodziec - ssanie.

Oksytocyna - uwalnianie pokarmu

Jak powstaje pokarm?

Gruczoły piersiowe

- pokarm powstaje w pęcherzykach mlecznych

- przewodami mlecznymi spływa do zatok mlecznych znajdujących się pod otoczką brodawki sutkowej

- przewodami wyprowadzającymi (w brodawce) pokarm wydostaje się na zewnątrz

Warunki prawidłowego karmienia piersią

- Odpowiednie wytwarzanie pokarmu

- Prawidłowy odruch oksytocynowy (uwalniania pokarmu)

- Prawidłowe przystawienie do piersi

- Prawidłowa funkcja ssania

Skład pokarmu kobiecego

Zmienny

- okres laktacji

- faza karmienia (wodna -> tłuszczowa)

- pora dnia (w nocy więcej tłuszczu)

- czas trwania ciąży

- dieta kobiety karmiącej

Karmienie piersią okres noworodkowy

- Pierwsze karmienie do 6 godzin od porodu

- Ilość karmień 8-12/dobę

- Czas karmienia 10-15 min

- Karmienie nocne - tzw. przerwa nocna od 3 do 6 godzin

Zasady karmienia piersią

- Wczesne przystawianie do piersi bezpośrednio po urodzeniu

- Karmienie „na żądanie” 8-12x na dobę

- Nie wyznaczać sztywnych godzin karmień

Leniwy” noworodek

- śpi >4h, nie przybywa na wadze

- budzić i przystawiać do piersi

Nie dopajać!

Ocena efektywności karmienia piersią

Ocena przyrostów masy ciała

- 15 - 30g /dobę

- 600 - 1000g/miesiąc

- przyrost masy ciała może być wolniejszy niż u niemowląt karmionych sztucznie

< 500g/miesiąc

- analiza sposobu karmienia (liczba karmień, technika karmienia)

Mleko kobiece zawiera

- Niskie stężenie białka - mniejsze uwalnianie IGF

- Laktozę, która jest czynnikiem bifidogennym, ma niski indeks glikemiczny, ułatwia wchłanianie Ca, Mg i Zn

- Enzymy (wśród nich acetylohydrolazę PAF zapobiegającą powstawaniu NEC)

Unikalny skład mleka kobiecego

zmienność w czasie składu PN - dzienna i w poszczególnych etapach laktacji

źródło składników czynnych immunologicznie - sIgA, leukocyty, lizozym, laktoferyna, interferon γ, nukleotydy, cytokiny, oligosacharydy

LCPUFA, enzymy, poliaminy, czynniki wzrostowe

Białko

- Gatunkowo swoiste Łatwo przyswajalne, lekkostrawne

-Zawartość białka jest niezależna od diety matki

- Idealne proporcje białek serwatkowych i kazeiny (72/28)

- Enzymy i hormony: lipaza, amylaza, katalaza, proteazy, hormony tarczycy

-Czynniki wzrostowe: GH, IGF-1,GM-CSF, TGF-beta

- (poprawa czynności jelit i mechanizmów obronnych śluzówki )

Tłuszcze

Główne źródło energii dla dziecka (3,8g/100ml), dobrze wchłaniane i wykorzystywane przez organizm

Długołańcuchowe, wielonienasycone kwasy tłuszczowe (LC-PUFA): kwas arachidonowy i kwas dokozaheksaenowy - wpływ na rozwój mózgu i siatkówki oka

Tłuszcze MCT (MCT) - zwalniają motorykę przewodu pokarmowego, poprawiają wchłanianie pokarmu.• Cholesterol - korzystny wpływ na rozwój mózgu, składnik błon komórkowych, kwasów żółciowych, wit. D3

Węglowodany

-Głównym węglowodanem mleka jest laktoza (7g/100ml), dwucukier złożony z glukozy

i galaktozy

-Glukoza i galaktoza - zasoby energetyczne pokarmu kobiecego

-Galaktoza wchodzi w skład galaktolipidów, niezbędnych do rozwoju OUN

-Oligosacharydy (1,5g/100ml) - prebiotyki, pobudzają wzrost i aktywność korzystnych szczepów bakteryjnych w jelitach dziecka

Witaminy

- Pokarm naturalny zawiera wszystkie niezbędne witaminy w odpowiedniej ilości

dla prawidłowego rozwoju niemowlęcia

-Odżywianie matki ma wpływ na niektóre witaminy, głównie z grupy B (B2, B6, B12)

-Niemowlętom karmionym piersią podajemy od 3 tygodnia życia codziennie 400 j.m. witaminy D3

Składniki mineralne i makroelementy

Pokarm matki zawiera odpowiednią ilość pierwiastków śladowych, wyjątek stanowią diety restrykcyjne i skrajne niedożywienie

Pokarm kobiecy nie obciąża nerek rozwijającego się organizmu dziecka, ładunek soli jest stosunkowo niewielki Ca/P=2/1 chroni przed hipokalcemią i hiperfosfatemią

Żelazo jest przyswajane w 50% - 70% - jego wchłanianie ułatwia laktoferryna, wiążąc żelazo czyni je niedostępnym dla bakterii chorobotwórczych

Od 6 - tego miesiąca życia można podawać fluor w zależności od zawartości fluoru w wodzie

Mikroflora jelitowa niemowląt

U niemowląt karmionych piersią dominują bifidobakterie - wśród nich B. infantis i B. longum - działające antagonistycznie do E. coli 0157

Bakterie z rodzaju Clostridium i Enterococcus - mniejsze ilości

Bakterie z rodzaju Klebsiella i Enterobacter - praktycznie nie występują

Wegetarianizm a karmienie piersią

-Badaniu poddano zdrowe niemowlęta karmione piersią z ur mc > 2500 g matek pozostających na diecie makrobiotycznej

-Dzieci były żywione wg prawidłowego schematu

-Ocenę przeprowadzono w 12 miesiącu życia

-Gorszy rozwój psychoruchowy

-Upośledzenie wzrostu

-Niedobór witaminy D3, B12, ryboflawiny, Ca i Mg

Korzyści dla dziecka

Przeciwwskazania bezwzględne do karmienia naturalnego

Ze strony dziecka:

- galaktozemia

Ze strony matki:

- nieleczona aktywna gruźlica

- zakażenie wirusem HTLV-1 i HTLV-3 /wirus ludzkiej białaczki komórek T/

- narkomania

- przyjmowanie niektórych leków (przeciwnowotworowe, izotopy radioaktywne)

- nosicielstwo HIV

- nosicielstwo CMV? - tylko u noworodków z umc <1500

- zmiany skórne okolicy sutka wywołane infekcją HSV opryszczki pospolitej

Nie stanowią przeciwwskazania

Ryzyko otyłości a sposób żywienia w okresie niemowlęcym

Karmienie piersią

- mniejsze spożycie energetyczne

- mniejsze spożycie białka

- hamowanie różnicowania adipocytów(stymulacja EGF i TNFα)

Karmienie sztuczne

Białko w diecie niemowląt a otyłość

-Niemowlęta karmione mieszankami modyfikowanymi początkowymi o zawartości białka ok. 2,5 g/100 kcal (1,7 g/100 ml) spożywają 1,6 razy więcej białka niż karmione PM

-Oznacza to większą stymulację HGH, IGF-1 oraz insuliny, a w konsekwencji większe namnożenie i rozwój adipocytów (mechanizm programowania otyłości przez spożycie białka w okresie niemowlęcym)

Zmiana zaleceń dotyczących czasu stosowania mlek początkowych

Wnioski z badania CHOP:

-Badanie kontrolowane podwójnie ślepą próbą z randomizacją: 1000 niemowląt mieszanka z mniejszą i większą zawartością białka (1:1), 250 niemowląt karmionych piersią

-Wysokie spożycie białka jest związane z wyższym stężeniem aminokwasów w surowicy, zwiększoną sekrecją insuliny i stymulacją osi IGF-1

-Sekrecja insuliny i stymulacja IGF-1 może przyczyniać się do wzrostu BMI na skutek wyższego spożycia białka

Produkty uzupełniające w diecie niemowląt - wzrastanie ESPGHAN Committee on Nutrition

JPGN 46,1, 2008

-Tłuszcze: zaburzenia wzrastania u niemowląt otrzymujących <22% tłuszczu (ESPGHAN 1994 - nie ograniczać spożycia tłuszczu do 3 r.ż)Tłuszcz >25% energii - więcej, gdy słaby przyrost masy ciała, infekcje

-Białko: <15% zawartość w diecie - bez ryzyka nadwagi

4g/kg białka (16% energii) między 8-24 m.ż. - wzrasta ryzyko nadwagi

Brak jednoznacznych danych potwierdzających większe ryzyko otyłości poprzez pokarmy uzupełniające, ale

-Niemowlęta otrzymujące produkty uzupełniające przed <12 tyg. otyłości w 7 r.ż.

-Nadmiar produktów dodatkowych 2-3x wzrost ryzyka otyłości w wieku szkolnym

-Pokarmy uzupełniające butelkowe (1kcal/ml) wyższe ryzyko przekarmienia

Stężenie białka w diecie niemowlęcej wpływa na ryzyko otyłości w wieku dziecięcym

Projekt EARNEST - dalsze obserwacje wpływu diety niemowlęcej na:

- ciśnienie tętnicze krwi

- profil lipidowy

- profil węglowodanów

- ryzyko wystąpienia zespołu metabolicznego

- rozwój psychoneurologiczny

Następstwa otyłości

-W układzie sercowo-naczyniowym (dyslipidemia, nadciśnienie, koagulopatia)

-Pulmonologiczne (bezdechy senne, astma)

-Endokrynologiczne (przedwczesne dojrzewanie, hipogonadyzm u chłopców, cukrzyca typu 2)

-W układzie kostno-szkieletowym (płaskostopie, złamania kości)

-W układzie pokarmowym (stłuszczenie wątroby, kamica żółciowa)

-Mniejsza wydolność fizyczna

-Skutki psychospołeczne (niska samoocena, depresja)

Zasady żywienia niemowląt

lata

Zapotrzebowanie dobowe kcal/dobę

0-0,5

600

0,5-1

700

1-3

1000

4-6

1400

Wiek (m-ce)

Karmienie piersią na żądanie
Posiłki dodatkowe (nie wcześniej niż 5-6 miesiąc):
zupa - przecier jarzynowy z dodatkiem kaszy manny (2-3g/100ml) 1xdz.

1-6

Karmienie piersią na żądanie
Posiłki uzupełniające:
zupa jarzynowa lub przecier z gotowanym mięsem

(bez wywaru z kleikiem zbożowym glutenowym i ½ żółtka co drugi dzień
kaszka/kleik zbożowy bezglutenowy lub glutenowy (zalecane wzbogacane w żelazo)
sok owocowy lub przecier (max 150g)

7-9

Karmienie piersią na żądanie
Posiłki uzupełniające:
obiad z 2 dań: zupa jarzynowa z kaszką glutenową + jarzynka z gotowanym mięsem,

½ żółtka do potraw codziennie
kaszki/kleiki glutenowe i bezglutenowe, niewielkie ilości pieczywa, biszkopty, sucharki
sok owocowy lub przecier (max 150g)

10

Karmienie piersią na żądanie
Posiłki uzupełniające:
obiad z 2 dań: zupa jarzynowa z kaszką glutenową + jarzynka z gotowanym mięsem,

½ żółtka do potraw codziennie
kaszki/kleiki glutenowe i bezglutenowe, niewielkie ilości pieczywa, biszkopty, sucharki
sok owocowy lub przecier (max 150g)

11-12

Karmienie piersią na żądanie
Posiłki uzupełniające:
obiad z 2 dań: zupa jarzynowa z kaszką glutenową + jarzynka z gotowanym mięsem,

ew. ziemniakiem lub ryżem, całe jajko 3-4x/tydzień
produkty zbożowe (kaszki/kleiki glutenowe i bezglutenowe, pieczywo, biszkopty, sucharki)

łączone z mlecznymi (mleko modyfikowane, twarożek, jogurt - kilka razy/tydzień)
sok owocowy lub przecier (max 150g)

Nowy schemat karmienia niemowląt

-Wyłączne karmienie piersią w okresie pierwszych 6 miesięcy życia, w żywieniu sztucznym jedynie mleka modyfikowane

-Wprowadzanie posiłków uzupełniających u karmionych piersią w 7 m.ż., u karmionych sztucznie w 5 m.ż.- profilaktyka niedoboru żelaza i innych

-Zmiana czasu stosowania mieszanek do początkowego żywienia niemowląt (do 6 m.ż) - profilaktyka otyłości

-Gluten przynajmniej w 5-6 m.ż., w okresie karmienia piersią (stopniowo, w małych dawkach) - profilaktyka celiakii

-wcześniejsze wprowadzanie ryb (7 mż) - profilaktyka niedoborów AA, EPA, DHA

-zabezpieczenie właściwej podaży wit. D i wapnia - profilaktyka osteoporozy

-Nie ma wystarczających dowodów naukowych uzasadniających opóźnione wprowadzenie pokarmów potencjalnie alergizujących u dzieci zdrowych

Produkty uzupełniające w diecie niemowląt a rozwój próchnicy

-cukier (sacharoza glikany przylegające do płytki zębowej)

-unikanie ekspozycji także na ukryte cukry

-niekorzystne zasypianie z butelką

-nawyki higieniczne

-miód po 12 m.ż.

Żelazo

-zawartość żelaza w pokarmie kobiecym wynosi ok. 0,3-0,5 mg/l, podobna zawartość w mleku krowim, ale wchłanianie żelaza z pokarmu kobiecego jest ok. 5 razy lepsze niż z mleka krowiego (50% vs. 10%)

-zawartość żelaza w mieszankach mlecznych waha się od 1 mg/l (w mlekach nie wzbogacanych w żelazo) do 15 mg/l (w niektórych preparatach wzbogacanych w żelazo)

-nie ma zgodności odnośnie optymalnego stężenia żelaza w mieszankach dla niemowląt

Mięso:

-Związek między wiekiem wprowadzenia mięsa do diety a rozwojem psychomotorycznym w 22 mies.

-2,3g/dzień - wzrost o 1 pkt w ocenie rozwoju psychomotorycznego (skala Bayley'a)

-Lepszy rozwój niemowląt otrzymujących mięso w porównaniu z ziarnem +Fe

-Mięso: Fe, Zn, LCPUFA n-6

Rozważane elementy zapobiegania celiakii

-Rola karmienia piersią (mniejsze ryzyko chorób infekcyjnych, zakażenie adenowirusowe, zakażenie rotawirusem)

-Wiek wprowadzanie glutenu do diety

-Ilość glutenu (stopniowe wprowadzanie małych ilości substancji pokarmowej powoduje, że układ odpornościowy `uczy się' odpowiadać na ten składnik)

Gluten w 4 - 6 m.ż.

-Gluten wprowadzony w czasie pierwszych 3 m.ż. lub po 6 m.ż. u dzieci z grup ryzyka zwiększał ryzyko choroby trzewnejBrak ochronnego wpływu karmienia piersią

-Badania szwedzkie wykazały zmniejszenie występowania objawowej choroby trzewnej po wprowadzeniu zaleceń żywieniowych z 1996 r. (wczesne włączenie glutenu do diety)

Zmiany w kalendarzu żywienia niemowląt

Gluten w postaci kaszy manny lub kleju zbożowego: ½ łyżeczki 1x dziennie (2-3 g/100ml)

Produkty uzupełniające w diecie niemowląt

TŁUSZCZE

powinny stanowić 40-55% energii

zaburzenia wzrastania u niemowląt otrzymujących < 22% tłuszczu (nie ograniczać spożycia tłuszczu do 3 r.ż)

Istotne znaczenie jakości tłuszczów

Źródła kwasów tłuszczowych

Kwasy tłuszczowe nasycone

- mięso i tłuszcze zwierzęce, smalec, masło, mleko krowie

Kwasy tłuszczowe jednonienasycone

- produkty zbożowe, margaryna (trans!), nasiona i owoce roślin oleistych, oliwa, awokado, sardynki, tuńczyk

Kwasy tłuszczowe wielonienasycone (200mg)

Znaczenie DHA, AA i EPA - kw. omega 3

Najbogatsze źródła wielonienasyconych kwasów tłuszczowych n-6 i n-3

n-6

n-3

n-3

LA

ALA

EPA, DHA

Nasiona roślin
Olej kukurydziany
Olej arachidowy
Olej bawełniany
Olej sojowy
Olej sezamowy
Oliwa z oliwek

Olej lniany
Olej rzepakowy
Orzechy włoskie

Ryby morskie:
śledź
łosoś
pstrąg
sardynka
makrela
tuńczyk
dorsz
Owoce morza

LA - kwas linolowy,

ALA - kwas α-linolenowy,

EPA - kwas eikozapentaenowy,

DHA - kwas dokozaheksaenow

Naturalne źródła:

-Zalecane zwiększenie spożycia ryb morskich naturalnych i hodowlanych (śledź, makrela, dorsz, flądra, halibut)

- Ograniczenia: łosoś, tuńczyk - możliwa kumulacja rtęci i dioksyn

- Zalecana podaż ryb w okresie niemowlęcym >7 mż. 2 x w tyg.

Efekty działania n-3 LCPUFA

Rekomendacje n-3 LCPUFA

Ciąża i laktacja

min. 200 mg DHA/dobę

Niemowlęta

dodatek LCPUFA do mieszanek dla niemowląt określony

odpowiednimi rekomendacjami dla producentów

Pierwotna prewencja chorób sercowo-naczyniowych

2 x/tydzień posiłki z tłustych ryb morskich.

Codziennie żywność bogata w ALA 1

Wtórna prewencja chorób sercowo-naczyniowych

ok. 1 g EPA+DHA/dobę w postaci ryb morskich lub suplementów 1,2

Hipertriglicerydemia

2-4 g EPA+DHA/dobę

Zalecenia Krajowego Konsultanta w dziedzinie Pediatrii i Zespołu Ekspertów 2004 profilaktyka krzywicy

-karmienie sztuczne

-karmienie piersią

Zalecenia Krajowego Konsultanta w dziedzinie Pediatrii i Zespołu Ekspertów 2004 profilaktyka krzywicy

- podaż wapnia

- dodatkowa podaż witaminy D3 w ilości 400 j.m./ dobę z żywności wzbogacanej witaminą lub preparatów farmaceutycznych

Zasady żywienia dzieci w wieku 13-36 miesięcy opracowane przez Zespół Ekspertów

powołany przez Konsultanta Krajowego ds. Pediatrii

Jadłospis

powinien uwzględniać produkty z 5 grup: 1- mięso, ryby, wędliny, jaja, 2- mleko i przetwory mleczne, 3 - warzywa i owoce, 4 - przetwory zbożowe, 5 - tłuszcze

Korzystne jest spożywanie w ciągu dnia przez dziecko 5 - 4 posiłków.

Jadłospis dostosować do aktywności fizycznej i rozwoju dziecka

Uzasadnienie opracowania nowych zaleceń

Dieta z przewagą nasyconych kwasów tłuszczowych sprzyja zaburzeniom składu lipoprotein w surowicy zwiększając zagrożenie otyłością i chorobą niedokrwienną serca

Dieta uboga w wapń sprzyja ujawnieniu się osteoporozy

Spożycie odpowiedniej ilości błonnika pokarmowego reguluje skład flory jelitowej oraz funkcje motoryczne przewodu pokarmowego

Niedobór żelaza wpływa ujemnie na rozwój dziecka

Dekalog żywienia dzieci w wieku 1- 3 lata

Dzienne zapotrzebowanie energetyczne

2 lata/kg m.c.

3 lata/kg mc.

2 lata/dzień

3 lata/dzień

Chłopcy

82 kcal
(345 kJ)

84 kcal
(350 kJ)

950 kcal
(4 MJ)

1125 kcal (4,7 MJ)

Dziewczęta

80 kcal
(335 kJ)

81 kcal
(339 kJ)

850 kcal
(3,6 MJ)

1050 kcal (4,4 MJ)

Rozkład podaży energii

Zalecenia żywieniowe

Kierunki działań profilaktyki żywieniowej

Najczęstsze błędy w karmieniu niemowląt - wnioski z ogólnopolskich badań przeprowadzonych przez Akademię Gerber

Udowodniono ścisłą zależność między sposobem żywienia od najwcześniejszego okresu życia a

wzrastaniem, rozwojem psychomotorycznym w dzieciństwie oraz występowaniem chorób

cywilizacyjnych w wieku późniejszym

Choroby cywilizacyjne

Schorzenia związane z ujemnymi skutkami życia w warunkach wysoko rozwiniętej cywilizacji.

Lista powszechnie uznanych chorób cywilizacyjnych:

Dzieci są karmione zbyt często

Dzieci karmione piersią lub w sposób mieszany otrzymywały średnio 1-11 posiłków na dobę

Duża liczba posiłków nadmiernie obciąża niedojrzały anatomicznie i czynnościowo przewód pokarmowy

Może sprzyjać kształtowaniu złych nawyków żywieniowych

Zwiększa ryzyko nadwagi

Zwiększa ryzyko rozwoju próchnicy zębów

Procent energii przypadający na jeden posiłek

Posiłek

Model 5-posiłkowy

Model 4-posiłkowy

I śniadanie

20-25

20-25

II śniadanie

15-20

15-20

obiad

35-40

35-40

podwieczorek

5-10

-

kolacja

10-15

15-20

Mleko modyfikowane zastępowane jest mlekiem krowim

Wyniki badań:

17% niemowląt 12-miesięcznych otrzymuje mleko krowie

Skutki:

Duże ilości białka i elektrolitów, które nadmiernie obciążają nerki i przewód pokarmowy dziecka

Częste reakcje alergiczne na obcogatunkowe białka

Niedokrwistość związana z gorszą przyswajalnością żelaza z mleka krowiego i mikrokrwawieniami z przewodu pokarmowego

Dieta zbyt późno poszerzanao dania mięsne

Wyniki badań:

54% dzieci 6-miesięcznych karmionych w sposób mieszany bądź sztuczny nie dostawała dań mięsnych

Skutki:

Deficyt żelaza może spowodować niedokrwistość, zaburzenia procesów poznawczych i opóźnienie rozwoju psychoruchowego

Dodatkowo do strat żelaza dochodzi w czasie chorób infekcyjnych i alergicznych

Posiłki zawierają niedostateczną ilość tłuszczów

Wyniki badań:

30% niemowląt 6-miesięcznych spożywających posiłki przygotowywane w domu otrzymuje potrawy bez dodatku jakiegokolwiek tłuszczu

Skutki:

Spowolnienie wzrostu i zahamowanie rozwoju psychomotorycznego

Zaburzenia w budowie ON i siatkówki

Słabsze przyswajanie witamin A, D, E i K

Podstawowe zapotrzebowanie na wodę u dzieci

Woda u noworodka stanowi 75% masy ciaław 6-12mż - 60%

Masa ciała dziecka

Zapotrzebowanie

0-10 kg masy ciała

100 ml/kg mc.

10-20 kg masy ciała

1000 ml + 50 ml/kg mc. powyżej 10 kg

Powyżej 20 kg mc.

1500 ml + 20 ml/kg mc. powyżej 20 kg

Dzieci są nieprawidłowo są pojone

Wyniki badań:

Większość niemowląt była dopajana naparami ziołowymi oraz napojami zawierającymi cukry proste; jedynie 4% otrzymywało wodę jako główny płyn

Skutki:

Podawanie płynów z dodatkiem cukru może nadmiernie sycić dziecko, zmniejsza jego apetyt i sprzyja wczesnej próchnicy

W diecie małych dzieci jest zbyt dużo nieodpowiedniej jakości soków

Wyniki badań:

17% niemowląt 6-miesięcznych wypija >150 ml soku/dobę

Skutki:

Ogranicza to spożywanie innych, bardziej wartościowych posiłków przyczyniając się do zaburzeń stanu odżywienia

Soki niepasteryzowane stwarzają ryzyko zakażeń przewodu pokarmowego

Produkty uzupełniające w diecie niemowląt a rozwój próchnicy

W diecie małych dzieci jest zbyt dużo nieodpowiedniej jakości soków

Wyniki badań:

17% niemowląt 6-miesięcznych wypija >150 ml soku/dobę

Skutki:

Ogranicza to spożywanie innych, bardziej wartościowych posiłków przyczyniając się do zaburzeń stanu odżywienia

Soki niepasteryzowane stwarzają ryzyko zakażeń przewodu pokarmowego

Produkty uzupełniające w diecie niemowląt a rozwój próchnicy

-cukier (sacharoza glikany przylegające do płytki zębowej)

unikanie ekspozycji także na ukryte cukry

niekorzystne zasypianie z butelką

nawyki higieniczne

-miód po 12 m.ż.

ryzyko Clostridium botullinum (można produkowany przemysłowo, poddany wysokiej temp)

Soki

Woda

Potrawy są dosalane i dosładzane

Wyniki badań:

50% dzieci 6-miesięcznych otrzymuje posiłki dosalane, 30% dzieci 12-miesięcznych posiłki z dodatkiem cukru, 80% rocznych dzieci otrzymuje słodycze

Skutki:

Sól obciąża niedojrzałe nerki niemowlęcia

Słodycze zmniejszają apetyt dziecka na wartościowe produkty i posiłki

Przyczyniają się do kształtowania nieprawidłowych nawyków żywieniowych, a w konsekwencji m.in. próchnicy i otyłości

Problemy żywieniowe

Kolka jelitowa

Leczenie żywieniowe:

U niemowląt karmionych piersią:

- zwrócić uwagę na sposób trzymania dziecka podczas karmienia i postępowanie po karmieniu

- analiza pokarmów spożywanych przez matkę (wyeliminować kofeinę, wzdymające warzywa i owoce, ostre przyprawy, orzechy i czekoladę, ew. mleko krowie)

U niemowląt karmionych sztucznie:

- skuteczność silnych hydrolizatów kazeiny lub białek serwatkowych

Herbatki ziołowe z kopru włoskiego lub mięty- wykazują słabe działanie spazmolityczne

Roztwór sacharozy- oddziałuje łagodząco najprawdopodobniej przez uwalnianie endorfin

Refluks żołądkowo-przełykowy u niemowląt

Interwencja dietetyczna stanowi element etapowego postępowania leczniczego

- mieszanka hipoalergiczna (diagnostycznie 1 - 2 tygodnie)

Preparaty AR

Enfamil AR

Bebilon AR

Nan AR

Energia
(Kcal/100ml)

68,6

66

67

Rodzaj białka

Kazeina/białka serwatkowe 40:60

Kazeina/białka serwatkowe 80:20

Białka serwatkowe o nieznacznym stopniu hydrolizy

Węglowodany

Skrobia ryżowa
Polimery glukozy

Laktoza
maltodekstryny

Laktoza
Maltodekstryny

Składniki zagęszczające

amylopektyna

Mączka chlebowca świętojańskiego

Skrobia ziemniaczana

WCZEŚNIAKI

Definicje i epidemiologia

Wcześniak to dziecko urodzone przed 37 tygodniem wieku postkoncepcyjnego.

Noworodek z małą urodzeniową masą ciała to dziecko urodzone z masą poniżej 2500 g.

W Polsce rodzi się ok. 6,5 % noworodków z małą masą ciała (LBW),1,1% z bardzo niską masą ciała (<1500g) 0,5% z ekstremalnie niską masą ciała (<1000g).

Odsetek wcześniactwa wynosi ok. 7%.

Perspektywy rozwoju wcześniaków

Aby zidentyfikować zbyt wolno rosnące wcześniaki, które mogą wymagać dodatkowego leczenia żywieniowego, konieczny jest nie tylko pomiar masy ciała, ale również długości i obwodu głowy

Wcześniaki, które nie osiągają odpowiedniego tempa wzrastania w ciągu pierwszych tygodni życia, w późniejszym okresie rozwijają się fizycznie i neurologicznie wolniej

Jeżeli przyspieszenie wzrastania nie nastąpi we wczesnym okresie życia, szanse na to, że dojdzie do tego w późniejszym okresie, są niewielkie

W przypadku obwodu głowy ten optymalny czas to 1. r.ż.,w przypadku ostatecznego wzrostu - pierwsze 3 lata.

Wzrastanie w dalszym etapie życia

Dzieci, których parametry antropometryczne w dniu wypisu są odpowiednie do wieku skorygowanego, zwykle utrzymują później prawidłowe tempo wzrastania

80% dzieci z VLBW z pourodzeniowym upośledzeniem wzrastania oraz SGA wyrównuje niedobory rozwojowe w 2.-3. roku życia

Wyrównanie to następuje szybciej i jest pełniejsze u dziewczynek

Szybciej wyrównują dzieci AGA z upośledzonym wzrastaniem niż wcześniaki z masą ciała za małą do wieku płodowego

Zmniejszona mineralizacja kośćca zwykle poprawia się w ciągu kilku pierwszych miesięcy życia

Rozwój anatomiczny

Między 5 a 40 tygodniem ciąży wydłuża się 1000-krotnie

Podwaja długość w ostatnich 15 tygodniach ciąży do średnio 275 cm w chwili porodu

Kosmki uformowane są już w 16 tygodniu ciąży

Komórki nabłonka ulegają w kryptach podziałom mitotycznym, po czym migrują do kosmków, gdzie różnicują się do komórek aktywnie absorbujących, które ulegają martwicy i przemieszczają się ze szczytu kosmka do światła jelita

Rozwój fizjologiczny

Połykanie płynu owodniowego

W III trymestrze ok. 450ml/dobę, zawiera składniki odżywcze i czynniki wzrostu

Napięcie LES

4 cm H2O u wcześniaków w porównaniu z 28 u donoszonych noworodków

Perystaltyka jelit

- szybkość opróżniania żołądka zależy m.in. od kaloryczności posiłku, choć nie jest to zależność liniowa

- aktywność skurczowa jelita cienkiego jest słabo wyrażona przed 28 tyg. życia płodowego, ruchy niezorganizowane w wieku 27-30, w wieku 33-34 przekształcają się w bardziej dojrzałe, z migrującymi kompleksami mioelektrycznymi

- czas przejścia żołądkowo-odbytniczego u wcześniaków 8-96 h (dorośli 4-12 h)

u wcześniaków przed 32 tygodniem nie występuje receptor dla motyliny (erytromycyna nieskuteczna).

Rozwój czynności trawiennej

Trawienie białek

- W pierwszych 24-48 h po urodzeniu wydzielanie soku żołądkowego jest ograniczone, oporne na pentagastrynę;

podwaja się między 1-4 tygodniem życia (u krytycznie chorych pacjentów leczonych antagonistami H2 występuje wyższa zapadalność na posocznice szpitalne)

- wydzielanie pepsyny znacznie niższe u wcześniaków, aktywność enterokinazy stanowi 25% aktywności dorosłych (ograniczone trawienie białka; zwiększona zdolność antygenów do przechodzenia przez jelito)

Trawienie lipidów

- niskie stężenie kwasów żółciowych w dwunastnicy z powodu mniejszej syntezy i reabsorpcji w jelicie krętym

- niższa emulsyfikacja prowadzi do niewystarczającego współdziałania komórkowo-śluzówkowego

Trawienie węglowodanów

- stężenia dwusacharydaz są u donoszonego płodu na poziomie dojrzałym, aktywność amylazy trzustkowej obniżona

- u wcześniaka aktywność sacharazy, maltazy i izomaltazy jest prawidłowa, aktywność laktazy wzrasta znacznie między 24 a 40 tygodniem ciąży; pomimo tego kliniczna nietolerancja laktozy nie jest częsta

niskie stężenia amylazy trzustkowej może powodować utrudnioną hydrolizę skrobi, stąd wiele mieszanek zawiera skrobie częściowo zhydrolizowaną

Anatomiczna i czynnościowa niedojrzałość przewodu pokarmowego wcześniaków

Obniżona aktywność enzymów lub całkowity brak niektórych enzymów

Upośledzona motoryka jelit związana m.in. z zaburzeniem wydzielania motyliny

Zaburzona koordynacja ssania, połykania i oddychania

Upośledzona ruchomość i opóźnienie opróżniania żołądka

Predyspozycja do miejscowych zmian martwiczych zależnych od:

- nieprawidłowej ilości sekrecyjnej IgA

- niedojrzałości błony śluzowej jelita

- zmniejszonej aktywności hormonów jelitowych

- zmniejszenia zdolności autoregulacyjnych krążenia jelitowego

- niskiej aktywności specyficznej acetylohydrolazy powodującej degradacje PAF, jednego z najważniejszych czynników sprawczych NEC

- zaburzenia uwalniania endogennego NO, stabilizującego mięśniówkę naczyń jelitowych.

Zmniejszona liczba kępek Peyera

Ograniczona możliwość odpowiedzi immunologicznej związana z obniżoną liczbą i funkcją limfocytów T oraz osłabioną odpowiedzią humoralną i zmniejszoną produkcją przeciwciał.

Gotowość do doustnego przyjmowania pokarmów u wcześniaków

Obecnie przyjmuje się, że żywienie doustne można wprowadzić u noworodków stabilnych krążeniowo i oddechowo około. 33-34 tygodnia wieku ciążowego.

W tym okresie wzorzec ssania przypomina obserwowany u noworodków donoszonych - rytmiczne naprzemienne zasysanie i wyciskanie

Przebieg żywienia doustnego zależy także od odpowiedniego połykania, oddychania i koordynacji tych czynności

Klinicznie koordynację ssania, połykania i oddychania uznaje się za wystarczającą, jeśli noworodek przyjmuje pokarm doustnie bez jawnych objawów aspiracji, zmniejszenia wysycenia krwi tlenem, bezdechu lub bradykardii oraz stosunek ssania do połykania i oddechu 1:1:1 lub 2:2:1

Zdolność do przyjmowania pokarmu doustnie

Ssanie

- odżywcze

Dojrzały wzorzec ssania wykształca się sekwencyjnie, jego progresja przybiera formę pięciu zasadniczych etapów

- nieodżywcze

Smoczek podany dziecku podczas karmienia przez zgłębnik przyspiesza przejście od żywienia dojelitowego do doustnego, sprzyja przyrostowi masy ciała, nasila perystaltykę nie zwiększając stężenia hormonów przewodu pokarmowego, ponadto łagodzi ból i stres

Karmienie troficzne noworodka z niska masą ciała

16-20 kcal/kg m. c./dobę

Powinno się rozpocząć od drugiej doby życia, podaż docelowa w szóstym dniu życia

Rozpoczynanie karmienia jelitowego z opóźnieniem prowadzi do atrofii błony śluzowej jelita, zmniejsza aktywność enzymów oraz upośledza dojrzewanie jelit

Powikłaniem TPN jest cholestaza

Przygotowanie przewodu pokarmowego przez żywienie troficzne:

- poprawia tolerancję glukozy

- zwiększa aktywność laktazy jelitowej

- zmniejsza przepuszczalność ścian jelita

- poprawia motorykę jelitową

- lepsze przyswajanie azotu i składników mineralnych

- skraca czas osiągnięcia pełnego żywienia dojelitowego

- zmniejsza ryzyko cholestazy

Zapotrzebowanie wcześniaków

Noworodki przedwcześnie urodzone mają zwiększone zapotrzebowanie na składniki odżywcze

Ok. 120 kcal/kg/dobę

Zapotrzebowanie na białko 2,5 g/kg

Węglowodany 10-14 g/kg (45% zapotrzebowania energetycznego, głównie polimery glukozy)

30-40% tłuszczów mogą stanowić tłuszcze MCT

Zwiększanie objętości pokarmu w zależności od masy urodzeniowej

Urodzeniowa
masa ciała

Zwiększanie objętości

<1000 g

5-10 ml/kg/dobę

1000-1500 g

10-20 ml/kg/dobę

1500-2000 g

20-30 ml/kg/dobę

Problemy związane z karmieniem naturalnym wcześniaków

Oddzielenie dzieci od matek

Niedojrzały mechanizm ssania

Brak odpowiedniej pomocy na oddziałach neonatologicznych

Mleko dla wcześniaków czy pokarm matki?

Karmienie dzieci wzbogaconym mlekiem modyfikowanym, w porównaniu z karmieniem naturalnym, zwiększa przyrost masy ciała po wypisie, ale nie wpływa korzystnie na wskaźniki rozwoju

Porównano 4 grupy wcześniaków:

- karmione PM z dodatkiem BMF (>80%)

- karmione mlekiem modyfikowanym dla wcześniaków (>80%)

- karmione PM w połączeniu z mlekiem dla wcześniaków (>50%)

- karmione PM w połączeniu z mlekiem dla wcześniaków (<50%)

W grupie karmionej głównie pokarmem kobiecym ponad 6 miesięcy wykazano szybkie wyrównanie niedoboru długości ciała (<9m.ż.) i obwodu głowy (<4m.ż)

Wykazano także korzystny związek między długością okresu trwania karmienia mlekiem kobiecym a wartością wskaźnika rozwoju umysłowego Bayleya okresie, z większą korzyścią u dzieci z przewlekłą chorobą płuc

Karmienie PM wiązało się również z rzadszym występowaniem ciężkich zdarzeń niepożądanych, przede wszystkim skracało czas przyszłych hospitalizacji

Wzbogacanie pokarmu kobiecego Breast Milk Fortifier

Wyłącznie do wzbogacanie mleka kobiecego

Zbyt mało białka i energii, a także magnezu, wapnia i fosforu w mleku matki

Może być wprowadzony, gdy żywienie enteralne jest dobrze tolerowane i podaż pokarmu przekracza 50ml/kg mc./dobę

Źródłem białka są zwykle białka mleka krowiego poddane hydrolizie obniżającej ich właściwości antygenowe

Skład odpowiada składowi aminokwasowemu białek odżywczych pokarmu kobiecego

Korzyści:

Wpływ na wskaźniki rozwoju fizycznego: korzystny wpływ na tempo wzrastania, w tym obwód głowy i fałdu skórnego

Wpływ na mineralizację kośćca zarówno w okresie noworodkowym, jak i późniejszym

Wpływ na normalizację stężenia sodu

Wpływ na wskaźniki przemiany białkowej

Wpływ na właściwości odpornościowe pokarmu

Wpływ na rozwój psychomotoryczny

Mieszanki przeznaczone dla noworodków z niską masą ciała

Zawierają optymalny skład wszystkich składników odżywczych, odpowiednią osmolarność i zwiększoną wartość energetyczną

Bebilon Nenatal Premium

Pre Nan (d. Alprem)

Wzmacniacze do pokarmu:

Bebilon BMF (Nutricia)

FM 85 (Nestle)

Zawartość składników pokarmowych w różnych mlekach

Mleko standardowe

Mleko wzbogacone
dla dzieci wypisywanych
ze szpitala

Mleko
dla wcześniaków

Białko (g/100ml)

1,4-1,5

1,8-1,9

2,2-2,3

Wartość energetyczna (kcal/100ml)

67

72-74

80-90

Ca (mg/100ml)

35-54

70-80

100-108

Białko (g/100kcal)

2,2

2,5

2,8

Jak długo stosować mieszanki dla wcześniaków lub wzmacniacze pokarmu?

Dodatek BMF do wagi ok. 3 kg, ale można je podawać dłużej w przypadku zaburzeń mineralizacji kości

Pokarm matki powinien być jedynym pokarmem dziecka do 6 miesiąca wieku skorygowanego

Wprowadzanie innych pokarmów pod kontrolą lekarza rodzinnego zgodnie z ogólnymi zasadami dla wszystkich niemowląt

Nie ma w Polsce mieszanek dla wcześniaków po wypisie do domu, stąd zaleca się dłuższe, do ok. 5 kg karmienie mieszankami dla wcześniaków, ze stopniowym wprowadzaniem mieszanek standardowych

Karmienie w bolusach w porównaniu z ciągłym wlewem

Karmienie w bolusach:

Bardziej fizjologiczne

Pozwala na kształtowanie rytmu karmień oraz rytmu głodu

Lepsze przyswajanie kalorii oraz składników odżywczych

Większy przyrost masy ciała

Szybsze uwalnianie hormonów żołądkowo-jelitowych

Ograniczenie utraty tłuszczów (nie osadza się na wewnętrznej powierzchni zgłębników)

Karmienie we wlewie:

Wymaga mniejszego nakładu energetycznego

Produkty uzupełniające w diecie niemowląt - alergia zalecenia

pokarmy uzupełniające wprowadzać >17 tż

1 produkt/1 raz

brak dowodów, że eliminacja lub opóźnione wprowadzanie ryb i jajek redukuje ryzyko rozwoju alergii u niemowląt z grupy ryzyka i bez czynników ryzyka

ALERGIA POKARMOWA

Nadwrażliwość pokarmowa

Przejaw osobniczej nadwrażliwości na pokarm, który jest tolerowany przez zdecydowaną większość populacji

Efekt zmienionej jakościowo reakcji biologicznej na spożyty pokarm, grupę pokarmów pokrewnych lub związki chemiczne dodawane do żywności

Brak ścisłej zależności pomiędzy wystąpieniem reakcji a ilością spożytego pokarmu

Ustępowanie objawów klinicznych po eliminacji i nawrót po ponownym wprowadzeniu pokarmu do diety (związek przyczynowo-skutkowy wynikający z powtarzalności i odtwarzalności reakcji biologicznej organizmu)

Definicje

niepożądana reakcja na pokarm: każda nieprawidłowa reakcja na pokarm

toxic vs. nontoxic

nietolerancja pokarmów: każda niepożądana reakcja wynikająca z mechanizmów fizjologicznych lub nieimmunologicznych

alergia pokarmowa: każda niepożądana reakcja wynikająca z mechanizmów immunologicznych

Nadwrażliwość pokarmowa- niepożądana reakcja na pokarmowego

1.toksyczna

2.nietoksyczna

-alergia pokarmowa

- nadwrażliwość pokarmowa niealergiczna =nietolerancja pokarmów (60-70%)

Nadwrażliwość pokarmowa niealergiczna(reakcje pseudoalergiczne)

reakcje toksyczne toksyny naturalne, konserwanty - kwas benzoesowy, barwniki - tartrazina, środki smakowe: wzmacniacze smaku, kwas glutaminowy, środki aromatyczne, słodziki, enterotoksyna gronkowcowa

reakcje farmakologicznepokarmy zawierające histaminę lub inne substancje biologicznie czynne: czekolada (dopamina), sery (tyramina), ryby (histamina), banany (serotonina), Używki - kofeina, teobrominapokarmy uwalniające histaminę z mastocytów: jajka, czekolada, truskawki, skorupiaki, ryby, ananasy, przyprawy, pomidory, cytrusy

reakcje metaboliczne spożycie pokarmu zaburza procesy metaboliczne ustroju: np. hypolaktazja, galaktozemia, nietolerancja bobu (wtórna anemia hemolityczna)



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
egzamin1, dietetyka, MGR, 5 rok, 5 rok diet
Dietetyka - zagadnienia do zaliczenia, dietetyka, MGR, 5 rok, 5 rok diet
Cwiczenie 2 instrukcja białka, dietetyka, MGR, 5 rok, 5 rok diet
Ćwiczenie 1 instrukcja tłuszcze, dietetyka, MGR, 5 rok, 5 rok diet
Ćwiczenie 3 instrukcja trucizny, dietetyka, MGR, 5 rok, 5 rok diet
cwiczenie1.dieta, dietetyka, MGR, 4 rok, materialy immunologia
cwiczenie2.dieta, dietetyka, MGR, 4 rok, materialy immunologia
Tematy seminariów z Analizy i oceny jakości żywności Dietetyka II rok, Dietetyka 2 Rok, Analiza
sciaga farma cd, fizjo mgr I rok osw, farmakologia wyklady zasadowski
METODYKA PRACY OPIKUŃCZEJ mgr rok II
zestawy z KPA[1], studia mgr rok 1, I rok II semestr, postepowanie sadowo administracyjne
Seminarium 1 - Farmakoterapia bolu, 5 ROK, FARMAKOLOGIA KLINICZNA
pytania fizjo seminaria 2 gr 5, II ROK STOMATOLOGIA SUM ZABRZE, FIZJOLOGIA, SEMINARIUM II
W 5, dietetyka II rok, analiza i ocena jakości żywności
SOCJOLOGIA RODZINY mgr rok II
ZJAZDY W SEMESTRZE LETNIM NA KIERUNKU ADMINISTRACJA PUBLICZNA, studia mgr rok 1, I rok II semestr,
SeminariumBPGr-IV, III rok
Staszczyk strategia?zpieczenstwa mgr rok I wykłady

więcej podobnych podstron