Astma

• Przewlekły proces zapalny dróg oddechowych, w którym decydujacą role odgrywają liczne komórki: mastocyty, eozynofile,limfocyty T oraz wydzielane przez nie mediatory zapalne.

• Proces ten prowadzi do okresowych rozlanych,zmiennych w czasie i nasileniu oraz odwracalnych stanów obturacyjnych oskrzeli i powoduje nadreaktywność drzewa oskrzelowego

Podział astmy

Alergiczna

(mechanizmy immunologiczne)

IgE-zależna

atopowa

nieatopowa

IgE-niezależna

Nie alergiczna

(mechanizmy nie immunologiczne)

Epidemiologia astmy

• 100 -150 milionów ludzi choruje na astmę na całym świecie

• Światowy wskaźnik zachorowań zwiększa się średnio o 50% co dziesięć lat

• Bilans kosztów ponoszonych na całym świecie przy leczeniu astmy jest większy niż w przypadku gruźlicy czy HIV / AIDS

• Główne czynniki powodujące ciężki przebieg astmy nierzadko ze skutkiem śmiertelnym to niepełna diagnoza i niewłaściwe leczenie

Astma w Polsce

• Czynniki predysponujące do wystąpienia astmy:
  · atopia
  ( dziedzicznie uwarunkowana predyspozycja do nadmiernej produkcji przeciwciał klasy E)

• płeć

• Czynniki wywołujące astmę:
  
  Alergeny występujące w pomieszczeniach mieszkalnych
  · roztocza kurzu domowego
  · alergeny zwierzęce
  · alergeny karaluchów
  · grzyby

• Alergeny występujące w środowisku zewnętrznym
  · pyłki roślin
  · grzyby
  · Aspiryna
  · Substancje uczulające występujące w miejscu pracy

Charakterystyczne objawy dla astmy oskrzelowej to:
· Kaszel
· Uczucie ciężaru w klatce piersiowej
· Obecność świstów
· Duszność

Napad astmy

1.Noc

2. Duszność

3. Uczucie ucisku w klp

4. Świszczący oddech

5. Śluzowa wydzielina

6. Lęk

Różnice astma - POCHP

	Astma	POCHP
Początek	Najczęściej przed 40r.z.	Najczęściej po 40r.z.
Objawy	Suchy kaszel, napadowy, świsty, duszność, często w nocy	Odksztuszanie plwociny, narastająca duszność początkowo wysiłkowa, objawy w ciągu dnia, rzadko w nocy
Czynniki prowokujące objawy	Alergeny, wysiłek fizyczny, zimne powietrze	Wysiłek fizyczny, zimne powietrze
Palenie tytoniu	rzadko	Zazwyczaj długi wywiad
Wywiad rodzinny	Tak	czasami
Spirometria	Normalizacja parametrów po podaniu bronchodilatatorów, próba dodatnia	Brak poprawy , próba ujemna
Morfologia	eozynofile	poliglobulia
Gazometria	Hipoksemia w okresie zaostrzenia	Początkowo prawidłowa, później hipoksemia
RTg klp	prawidłowe	Rozedma, przewlekłe zapalenie oskrzeli, niewydolność prawokomorowa, nadciśnienie płucne
EKG	stabilne	Przeciążenie prawej komory

Diagnostyka astmy

• Wywiad

• Badanie przedmiotowe

• Badanie radiologiczne klatki piersiowej

• Badania pod kątem alergii

• Eozynofilia w plwocinie i we krwi obwodowej

• Testy skórne punktowe

• IgE↑

• Swoiste przeciwciała IgE

Badanie czynnościowe układu oddechowego

• FEV1 - maksymalna objętość wydechowa w ciągu 1s

• Spirometria pomocna w diagnostyce, monitorowaniu choroby i odpowiedzi na leczenie

• PEF - szczytowy przepływ wydechowy - pikflometria służy do monitorowania przebiegu choroby

Leczenie

• Jest skuteczne u większości chorych

• Cel: poprawa stanu klinicznego przy minimalnej ilości stosowanych leków

• NALEŻY:

• Ograniczyć i wyeliminować objawy przewlekłe

• Zapobiegać zaostrzeniom

• Utrzymać jak najlepszą funkcję płuc

• Utrzymać aktywność fizyczną

• Zmniejszyć lub wyeliminować krótko działające b- mimetyki

Leki stosowane w astmie dzielimy:

1. Kontrolujące chorobę -działają p/zapalnie i długotrwale bronchodilatacyjnie. Powinny być stosowane codziennie. Do tej grupy należą:

• Glikokortykosteroidy wziewne

• Leki antyleukotrienowe

• Długo działające ß2-mimetyki wziewnie

• Teofilina w preparatach o przedłużonym działaniu

Leki zażywane doraźnie - służą do szybkiego zniesienia skurczu oskrzeli:

• Wziewne i szybko działające ß2-sympatykomimetyki

• Leki cholinolityczne

Postępowanie w warunkach szpitalnych:

1. Tlenoterapia zapewniająca SaO2>90%

2. Kontynuacja lub włączenie ß2- mimetyków i leków cholinolitycznych w powtarzających co 4-6h dawkach, a w razie potrzeby w sposób ciągły

3. Włączenie lub podawanie glikokortykosteroidów systemowych lub wziewnie

4. Zastosowanie siarczanu magnezu we wlewie dożylnym

5. Monitorowanie parametrów życiowych

Problem pielęgnacyjny

1. Duszność

• Ocena nasilenia duszność

• Pomoc w przyjęciu i utrzymaniu pozycji ciała

• Tlenoterapia

• Farmakoterapia

• Mikroklimat na sali

Suchy kaszel

• eliminacja czynników drażniących z otoczenia

• mikroklimat na sali

• inhalacje

• pomoc w nawodnieniu

• leczenie farmaklogiczne

Imunoterapia

Jest rodzajem szczepienia, które polega na wywołaniu przemian w układzie odpornościowym przez podanie szkodliwego alergenu.

Dzięki szczepionkom odczulającym doprowadza się do zlikwidowania reakcji alergicznej pomimo dalszego kontaktu z alergenem.

Rodzaje szczepionek:

• alergie na roztocza,

• pyłkowice (pyłki traw, pyłki drzew, chwasty, brzoza, olcha, leszczyna),

• alergie na jad osy i pszczoły,

• alergie na pleśnie, pyłki innych roślin lub pokarmy.

Obniżona tolerancja wysiłku

1. Pomoc choremu w realizacji potrzeb

2. Mobilizowanie do aktywności

3. Współpraca z rodziną

Xolair

• wskazany do poprawy kontroli astmy w leczeniu wspomagającym u dorosłych i młodzieży (w wieku 12 lat i starszych) z ciężką, przewlekłą astmą alergiczną, u których stwierdzono dodatni wynik testu skórnego lub reaktywność in vitro na całoroczne alergeny wziewne oraz u pacjentów, u których stwierdzono zmniejszoną czynność płuc (FEV1 <80%) jak również częste objawy choroby występujące w ciągu dnia lub będące przyczyną przebudzeń w nocy oraz u których wielokrotnie udokumentowano ciężkie zaostrzenia astmy występujące pomimo przyjmowania dużych dobowych dawek kortykosteroidów wziewnych w skojarzeniu z długo działającym agonistą receptorów beta 2. Leczenie preparatem Xolair należy rozważać jedynie u tych pacjentów, w przypadku których wiadomo, że astma została wywołana za pośrednictwem IgE

Rehabilitacja

Znaczenie rozgrzewki i stopniowe zakańczanie ćwiczeń

Leki przyjmowane prze wysiłkiem, zapobiegają wystąpieniu powysiłkowego skurczu oskrzeli

Analiza diety i zlecenia żywnościowe

Zapobieganie

• Pierwotne - zapobieganie rozwojowi astmy

• Wtórne - zapobieganie zaostrzeniom astmy

• NALEŻY:

• Zmniejszyć ekspozycję na alergeny

• Unikać dymu papierosowego

• Unikać infekcji

• Unikać zanieczyszczonego środowiska

• Unikać czynników drażniących (dymy, farby, lakiery)

• Jak najdłużej karmić niemowlę piersią

• Edukacja rodzin alergicznych

• Wczesne leczenie profilaktyczne przy objawach choroby

Obturacyjny bezdech senny

Definicja

Jest chorobą, której istotą są powtarzające się epizody zamykania górnych dróg oddechowych ( bezdechy) lub ich zwężenie ( na poziomie gardła) a ich następstwem jest pogorszenie utlenowania krwi oraz przebudzenia ze snu.

Systematycznie pojawiające się niedotlenienie jest powodem :

• nadciśnienie tętnicze i zmiana rytmu pracy serca

• niedotlenienie serca powodujące chorobę wieńcową oraz zawały

• zaburzenia stężenia cukru i cholesterolu we krwi

• udar mózgu

• senność i stałe zmęczenie, zasypianie w ciągu dnia, np. podczas jazdy samochodem co w dużym stopniu komplikuje życie chorego.

Czynniki ryzyka

• mężczyźni > 40rz. kobiety >50rż ( po menopauzie)

• nadwaga i otyłość

• czynniki genetyczne ( otyłość, zaburzenia budowy i czynności górnych d.oddechowych)

• obwód szyi>43 cm mężczyzn i >40 cm u kobiet

• zaburzenia rozwojowe żuchwy

• spożycie alkoholu, stosowanie leków nasennych

• palenie tytoniu

• niedoczynności tarczycy

• akromegalia

Objawy - w ciągu dnia

• senność- niedobór snu głębokiego

• poranny ból głowy- hipoksemia i czasem hiperkapnia w czasie snu

• zaburzenia pamięci i koncentracji- niedotlenie OUN, niedobór snu głębokiego

• osłabienie libido, impotencja- niedobór testosteronu konsekwencja skrócenia snu głębokiego

• depresja, zaburzenia emocjonalne serca

Objawy nocne

• chrapanie

• bezdechy

• zwiększona aktywność ruchowa

• wzmożona potliwość

• duszność

• kołatanie serca

• ból w klp

• zgaga -wzrost cisnienia w jamie brzusznej predysponuje do wystąpienia refluksu żółądkowo-przełykowego

• suchość w jamie ustnej

• nykturia

Rozpoznanie

Polisomnografia nocna: monitorowanie zjawisk fizjologicznych organizmu podczas snu;

• EEG ( badanie czynności mózgu)

• EMG ( badanie chorób układu nerwowego)

• EKG ( badanie czynności serca)

• EOG (rejestrującą zmiany potencjału podstawowego oka )

• Pomiar Sao2

• Ruchy oddechowe klp i brzucha

• Rejestracja przepływu powietrza przez drogi oddechowe

• Chrapanie

• Pozycja ciała i ruchy kończyn

Leczenie

1. Redukcja masy ciała, unikanie spania na plecach, zaniechania palenia tytoniu

2. Leczenie farmakologiczne (zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, spadek libido, uporczywe migreny. )

1. Postać łagodna

• zmiana stylu życia

• aparaty wewnątrzustne

2. Postać umiarkowana

• Aparaty wewnątrzustne

• Aparaty utrzymujące dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

3. Postać ciężka

• Aparaty utrzymujące dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

Leczenie chirurgiczne 

Rokowanie/przebieg choroby

• Choroba jest obarczona zwiększonym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych i przedwczesnego zgonu

• Skuteczne leczenie poprawia rokowanie

Zapobieganie:

1. Utrzymanie należnej masy ciała ( BMI 20-25 kg/m²

2. Unikanie środków nasennych i alkoholu

3. Niepalenie tytoniu

Diagnostyka chorób układu oddechowego

Wywiad

1. Oglądanie klatki piersiowej

2. Ocena oddechu

3. Badanie palpacyjne

4. Badanie drżenia głosowego

5. Opukiwanie klatki piersiowej

6. Osłuchiwanie klatki piersiowej

• Rytm oddechowy - chorobowy: oddech Biota

( po kilku głębokich oddechach następuje krótkie zatrzymanie),

•   oddech Cheynea- Stokesa ( coraz głębsze, a następnie coraz płytsze, kończące się na bezdechu),

•    oddech Kusmałla ( bardzo głębokie oddechy regularne z krótkimi okresami bezdechu),

•    oddech paradoksalny ( klatka piersiowa unosi się podczas wydechu),

•    oddech tachupnoe ( szybkie, płytkie oddechy)

SPIROMETRIA

Badanie obejmuje ocenę:

• Pojemności życiowej płuc(VC)

• Objętości zalegającej (RV)

• Natężonej pojemności wydechowej pierwszosekundowej (FEV)

• Szczytowy przepływ wydechowy

Pozwala określić rodzaj zaburzeń wentylacji:

• Obturacja- wywołana skurczem oskrzeli, obrzękiem błony śluzowej, wydzieliną

• Restrykcja-ograniczenie ruchomości klp zmniejsza jej pojemność życiową i wentylację

Badanie wysiłkowe

6 - minutowy test chodu( długość dystansu pokonana przez chorego w czasie 6 minut) - ocena tolerancji wysiłku

Diagnostyka mikrobiologiczna

1. Mykobakterie- M.tuberkulosis, MOTT( prądki niegruźlicze)

2. Bakterie Gram(+)- Staphylococcus, Streptococcus,

3. Bakterie Gram(-) - Enterobacteriaceae, Haemophilus sp, Pseudomonassp, Acinetobacter sp, Moraxella

4. Bakterie beztlenowe -Bacterioides fragilis, Fusobacteriumnecrophorum, Peptostreptococcus

Bakterie atypowe- Mycoplasma pneumoniae, Chamydophila pneumoniae, Legionella

6. Wirusy -Rynowirusy, koronowirusy, adenowirusy, Coxsackie, wirusy grypy

7. Grzyby- Candida albicans,Aspergillus fumigatus

Materiał do diagnostyki mikrobiologicznej

1. Wymaz z gardła-badanie wykonane rano, na czczo, po umyciu zębów, wymaz pobiera się z miejsc zmienionych chorobowo

2. Plwocina - materiał pobrany rano, prze śniadaniem, po wyjęciu protez zębowych i wypłukaniu ust wodą, wystarczy od 3-5ml materiału

3. Popłuczyny oskrzelowe

4. Płyn z jamy opłucnowej

Bioptaty

6. Materiał z biopsji szczoteczkowej

7. Krew

Angio -TK tętnic płucnych

Angiografia jest badaniem diagnostycznym polegającym na wprowadzeniu cewnika do światła tętnicy, podaniu środka cieniującego oraz zarejestrowaniu go przy pomocy angiografu z zastosowaniem techniki DSA polegającej na uwidocznieniu tylko tych naczyń i struktur, które uległy wysyceniu środkiem cieniującym. Jest to metoda inwazyjna, pozwalająca na precyzyjną i dynamiczną ocenę układu tętniczego, która jednocześnie może być pierwszym etapem wewnątrznaczyniowego zabiegu diagnostycznego.

Bronchoskopia

Badanie to pozwala na rozpoznanie zmian w płucach, krtani, tchawicy i oskrzelach, umożliwia dokładną ocenę i umiejscowienie guza oraz wstępną ocenę zaawansowania choroby. Dodatkowo w trakcie tego badania można z łatwością pobrać wycinki tkanek z oskrzeli i płuc, jak również wydzieliny oskrzelowej do badania histopatologicznego (tkankę płucną pobiera się za pomocą instrumentu biopsyjnego wsuwanego przez kanał bronchoskopu).

Videotorakoskopia

Medistinoskopia

Diagnostyka cytologiczna

Opiera się ona na mikroskopowej ocenie komórek pobranych od pacjenta miejsca występowania podejrzanej zmiany. Pozwala wykryć nowotwór lub też określić ewentualne zagrożenie nowotworzenia:

1. Metoda złuszczeniowa -plwocina

2. Metoda aspiracyjna- biopsja

Diagnostyka histopatologiczna

Jest to ocena tkanek (przy użyciu mikroskopu świetlnego) pobranych wcześniej w trakcie badania endoskopowego lub zabiegu chirurgicznego. Pozwala na precyzyjne postawienie diagnozy: czy istnieją skupiska komórek nowotworowych, czy nie. Jest ona niezwykle ważna, jeśli chodzi o rozpoznanie typu histologicznego nowotworu, jego stopnia złośliwości, jak również zaważa na wyborze metody leczenia i rozległości wycinanej zmiany przy zabiegu operacyjnym.

Materiał do tego badania może pochodzić, np. z biopsji chirurgicznej (czyli wycięcia fragmentu lub też całej zmiany),

Gazometria

Krew tętnicza

Krew włośniczkowa

Badanie to pozwala na rozpoznanie niewydolności oddechowej

W badaniu oznaczamy:

PaO2- ciśnienie parcjalne tlenu

PaCO2- ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla

pH- stężenie jonów wodorowych

HCO3- stężenie jonów wodorowęglanowych

BE- nadmiar lub niedobór zasad

SaO2- saturacja hemoglobiny tlenem

Próba tuberkulinowa

Ma na celu:

• Wskazanie na zakażenie prądkiem gruźlicy

• Różnicowanie chorób płuc , które przebieg kliniczny mają podobny do gruźlicy

Próbę odczytujemy po 72h od momentu wstrzyknięci tuberkuliny. Za wynik ujemny przyjmuje się odczyn, którego średnica jest mniejsza od 6mm, za dodatni odczyn o średnicy nacieku 6mm i większy

Nakłucie jamy opłucnowej

Badanie polega na wprowadzeniu igły przez ścianę klatki piersiowej do jamy opłucnowej w celu diagnostycznym lub leczniczym

Cel diagnostyczny-pobranie płynu do badania

Cel leczniczy- usunięcie zalęgającego płynu lub powietrza, podanie leku, założenie drenu

Testy skórne

Gruźlica

Epiemiologia

• Na świecie choruje ok 2 mld ludzi

• Najwięcej zachorowań odnotowuje się w krajach azjatyckich i afrykańskich a wśród krajów europejskich- w Rosji

• Obecnie wskaźnik zapadalności na gruźlicę w Polsce 25/100 tys. ludności

Czynniki etiologiczne

• Gruźlicę człowieka wywołują prątki ludzkie (Mycobacterium tuberculosis nazywane też Mycobacterium tuberculosis hominis), zwane prątkami Kocha na cześć niemieckiego bakteriologa Roberta Kocha, który wyizolował bakterię w 1882 roku. Znacznie rzadziej zdarzają się zakażenia M. bovis, M. avium lub M. microtti. Zakażenie poszczepienne może u osób z osłabioną odpornością wywołać szczep BCG (atenuowany M. bovis). Patogenny dla bydła jest przede wszystkim prątek bydlęcy (M. bovis). Wszystkie te gatunki określa się wspólną nazwą Mycobacterium complex - prątki właściwe. Prątki wrażliwe są na popularne środki czyszczące, promienie nadfioletowych (giną w świetle słonecznym), temperaturę.

Objawy i rozpoznanie

• Objawy kliniczne występujące w przebiegu choroby to chudnięcie, gorączka, a w przypadku gruźlicy płucnej także długotrwały kaszel oraz (występujące coraz rzadziej) w zaawansowanej postaci odpluwanie plwociny z krwią. Na podstawie symptomów klinicznych nie można rozpoznać choroby, w przypadku gruźlicy płucnej nasuwają one tylko podejrzenie schorzenia. Podobnie diagnostyka radiologiczna (RTG klatki piersiowej) gruźlicy płuc nie może stanowić definitywnego rozpoznania (nie zawsze da się odróżnić obraz gruźlicy od podobnych zmian chorobowych w płucach). Przy stosowaniu prób tuberkulinowych należy wziąć pod uwagę występowanie wyników zarówno fałszywie dodatnich, jak i ujemnych. Ostatecznym potwierdzeniem rozpoznania gruźlicy jest diagnostyka mikrobiologiczna, np. preparat bezpośredni plwociny (BK) i hodowla na pożywkach.

Leczenie

• leczenie lekami przeciwgruźliczymi - podstawowy typ leczenia. Stosuje się w nim długotrwałą (zazwyczaj trwającą 6 miesięcy) kurację kilkoma (trzema lub czterema) antybiotykami przeciwprątkowymi. Ma to na celu zabicie prątków o specyficznych cechach (np. gwałtownie rozmnażających się, utajonych w gruzełkach itp.), a także zapobiega wytworzeniu lekooporności.

• W leczeniu gruźlicy stosuje sie leki przeciwprątkowe pierwszego rzutu: etambutol, izoniazyd, antybiotyki ansamycynowe; oraz leki drugiego rzutu: streptomycynę, wiomycynę, cykloserynę, kwas aminosalicylowy. Za kryterium podziału na leki pierwszego i drugiego rzutu przyjęto skuteczność i toksyczność.

• leczenie operacyjne w niektórych przypadkach

• leczenie klimatyczne - stosowane od starożytności

• Leczenie gruźlicy w Polsce jest przymusowe. Normalizuje to USTAWA z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach.(Dz. U. z dnia 31 października 2001 r.) Polskie prawo nakazuje hospitalizację we wstępnym okresie leczenia choroby.

Profilaktyka

• Do podstawowych działań profilaktycznych należą szczepienia ochronne, odpowiednie odżywianie, zachowanie zasad higieny. Prowadzenie prozdrowotnego trybu życia: przebywanie na świeżym powietrzu, unikanie alkoholu i dymu nikotynowego. Spożywanie pasteryzowanych artykułów spożywczych. W zakładach pracy, w których występuje narażenie na zakażenie gruźlicą, należy ściśle przestrzegać zasad bhp określonych w rozporządzeniu ministra zdrowia z 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki (Dz.U. nr 81, poz. 716).

Leczenie tlenem w warunkach domowych

• Domowe leczenie tlenem jest standardowym elementem postępowania terapeutycznego u chorych na przewlekłą niewydolność oddechową, spowodowana nienowotworowymi chorobami układu oddchowego.

Wskazania do DLT

1. PaO2<55mmHg, lub

2. PaCO2 56-60mmHg

jeśli występuje jedna z cech dodatkowych:

• Przerost prawej komory w badaniu EKG

• Nadciśnienie płucne w badaniu RTG

• Ht>55%

Rozwój DLT

• Początek DLT 1965

• 1974 pierwszy koncentrator

• W Polsce rok 1986 pierwszy Ośrodek DLT przy Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc

• Obecnie istnieją 84 ośrodki

• DLT jest procedurą lecznicza kontraktowaną przez NFZ

Cele i kwalifikacja do DLT

1. Przedłużenie życia chorego

2. Zmniejszenie częstości infekcji dróg oddechowych

3. Zmniejszenie częstości hospitalizacji z powodu zaostrzenia choroby

4. Poprawa jakości życia, tolerancji wysiłku, zwiększenie codziennej aktywności chorego

5. Uzyskanie PO2>60mmHg w badaniu gazometrycznym

Najczęstsza choroba prowadząca do niewydolności oddechowej jest POChP-80%.

Koncentrator tlenowy

Główny element aparatu sprężarka, która zasysa powietrze z otoczenia przez system filtrów oczyszczających z pyłów i bakterii, tłoczy powietrze do cylindra zawierającego zeolit, materiał mający zdolność zatrzymywania na swojej powierzchni dużych cząsteczek azotu a przepuszczania cząsteczek tleny i gazów szlachetnych

Główny element aparatu sprężarka, która zasysa powietrze z otoczenia przez system filtrów oczyszczających z pyłów i bakterii, tłoczy powietrze do cylindra zawierającego zeolit, materiał mający zdolność zatrzymywania na swojej powierzchni dużych cząsteczek azotu a przepuszczania cząsteczek tleny i gazów szlachetnych

Sposoby dostarczenia tlenu

1. Przewody nosowe

2. Maski tlenowe

Leczenie tlenem przez 15 godzin na dobę ( w tym całą noc ).

Zadania pielęgniarki w DLT

1. Raz na kwartał wizyta pielęgniarki w domu chorego ;

• Ocena stanu ogólnego chorego

• Pomiar saturacji krwi pulsoksymetrem

• Sprawdzenie sprawności aparatu

1. Co najmniej raz na kwartał badanie lekarskie w Poradni z oznaczeniem badania gazometrycznego, badanie spirometryczne, morfologia krwi, badanie Ekg

2. Co 6 miesięcy kontrola koncentratora przez serwis tzw. przegląd techniczny

3. Badanie radiologiczne Klp co 12 miesięcy

Leki wziewne

Zalety leków:

Szybki początek działania

2. Stosowanie mniejszych dawek niż w przypadku podawania leków ogólnoustrojowych

3. Możliwość uzyskania większego stężenia leku w miejscu toczącego się procesu chorobowego

4. Zmniejszenie niepożądanego ogólnoustrojowego działania leku

Wskazania

1. Astma

2. POCHP

3. Mukowiscydoza

4. Rozstrzenie oskrzeli

5. Grzybice układu oddechowego

Leki stosowane w terapii inhalacyjnej:

1. Leki rozkurczające oskrzela

2. Leki p/zapalne

3. Antybiotyki

Inhalator pneumatyczny

Zasady działania Sprężarka gazu Optymalna objętość roztworu 2,5-5ml Wielkość cząstek 0,5-5 Czas inhalacji <10min, optymalnie 5min

Zalety Możliwość stosowania u chorych niewspółpracujących Możliowość indywidualnej dawki Możliwość podawania dużych dawek Możliwość równoczesnej tlenoterapii

Wady Konieczność przygotowania roztworu do inhalacji Czasochłonność inhalacji Duży rozmiar urządzenia Konieczność mycia i dezynfekcji nebulizatora

Inhalator ciśnieniowy

Zasady działania Zawiesina lub roztwór cząstek leku w gazie nośnikowym Rozdział leku i nośnika w zbiorniku, dlatego konieczne wstrząśnienie przed użyciem Szybka zmiana wielkości cząstek po uwolnieniu

Zalety Wygodne ( małe, wielodawkowe) Z przystawką możliwość zastosowania przy ograniczonej współpracy chorego

Wady Bez przystawki konieczna koordynacja uwalniania dawki i wykonanie wdechu Mała pojedyncza dawka Brak licznika dawek

Inhalator proszkowy

Zasady działania Zmikronizowane cząstki z nośnikiem lub bez , konieczna duża siła wdechu Różne konstrukcje inhalatorów

Zalety Nie ma konieczności synchronizowania wdechu z uwolnieniem dawki leku Kontrola zużytych dawek

Wady Konieczność wykonania silnego wdechu

Wybór inhalatora

• indywidualny

Mukowiscydoza

Epidemiologia

• Choroba genetyczna dziedziczona autosomalnie recesywnie

• Istnieje > 800 mutacji, każda z odmiennym fenotypem

• 1 przypadek na 3000 urodzeń (zależnie od grupy etnicznej)

• Rasa biała >> rasa czarna > Azjaci

• Najbardziej powszechna ciężka, uwarunkowana genetycznie choroba recesywna wśród rasy białej w USA

• W Polsce choruje ok. 1000 osób z czego dorośli stanowią ok. 150 osób

• Występuje równie często u kobiet jak i mężczyzn

Etiologia

• Powodowana mutacją genu CFTR, której wynikiem jest wadliwy transport jonów w gruczołach endokrynnych

• W płucach zaburzenia transportu Na i Cl powodują powstawanie gęstego, trudnego do wydalenia śluzu, a w rezultacie przewlekłą kolonizację bakteryjną i nawracające infekcje

• Przewlekłe zapalenie zaburza funkcję płuc, prowadząc ostatecznie do niewydolności oddechowej

• Obecność gęstej wydzieliny w trzustce prowadzi do retencji enzymów trzustkowych, uszkodzenia trzustki i stolców tłuszczowych

ROZPOZNANIE

• Test potowy- na podstawie którego oblicza się wartość chlorków w pocie

• Badanie czynnościowe płuc

• Badania obrazowe

• Badanie molekularne dające możliwość wykrycia mutacji w genie CFTR

TRIADA OBJAWÓW

• Przewlekła obturacyjna choroba oskrzelowo-płucna

• Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki

• Podwyższone stężenie elektrolitów
  w pocie

Objawy ze strony układu oddechowego

Przewlekły i napadowy kaszel

• Nawracające zapalenie płuc i/lub oskrzeli

• Obturacyjne zapalenie oskrzeli

• Polipy nosa

• Przewlekłe zapalenia zatok

obocznych nosa

Objawy ze strony układu pokarmowego

Niedrożność smółkowa jelit

• Przedłużająca się żółtaczka noworodków

• Cuchnące, tłuszczowe, obfite stolce

• Słabe przyrosty masy i wzrostu ciała

• Kamica żółciowa u dzieci

• Nawracające zapalenie

trzustki u dzieci

• Wypadanie śluzówki odbytnicy

Inne objawy

Niska masa ciała

• Palce pałeczkowate

SKĄD SIĘ BIERZE
„SŁONY POT”?

W mukowiscydozie upośledzony jest transport elektrolitów:

• nadmiar NaCl pozostaje na zewnątrz komórek np. w pocie

• w komórkach oskrzeli NaCl i woda zatrzymywane są wewnątrz komórek, co sprawia, że wydzielina oskrzeli jest gęsta, kleista i trudna do usunięcia

PRZEBIEG CHOROBY

• UKŁAD ODDECHOWY

• Gęsta, lepka wydzielina zatyka początkowo drobne, potem większe oskrzeliki i oskrzela

• Uszkodzenie ścian oskrzeli i oskrzelików

• Dochodzi do przewlekłego stanu zapalnego

• Utrudnione oddychanie

• Upośledzenie funkcji płuc

PRZEBIEG CHOROBY

• TRZUSTKA

• Produkuje enzymy, które ułatwiają trawienie i wchłanianie pokarmu

• U chorych na mukowiscydozę sok trzustkowy jest zbyt gęsty, blokuje przewody wyprowadzające enzymy w związku z czym nie docierają one do jelit

• TRZUSTKA

• Zaburzenia pracy trzustki doprowadzają do wzdęć, biegunki, obfitych, tłuszczowatych stolców.

• Dzieci wolniej rosną słabiej przybierają na wadze, u niektórych występują objawy niedożywienia.

• Wątroba

• Przewody żółciowe zatkane gęstym śluzem powodują zastój żółci (cholestazę)

• Przedłużająca się cholestaza może doprowadzić do marskości żółciowej wątroby

• NARZĄDY PŁCIOWE

• U dziewcząt nie stwierdza się nieprawidłowości w układzie rozrodczym

• U chłopców problemem jest utrudnione wydostanie się nasienia do cewki, co może, ale nie musi być przyczyną niepłodności

SCHORZENIE WSPÓŁISTNIEJĄCE -CUKRZYCA

• Wskutek nieprawidłowej funkcji trzustki może dojść do uszkodzenia jej części wewnątrzwydzielniczej odpowiedzialnej m. in. za produkcję insuliny- wynikiem jest cukrzyca typu I- tzw. cukrzyca insulinozależna

Leczenie

Oczyszczanie dróg oddechowych- fizjoterapia

2. Leczenie dietetyczne- dieta bogatobiałkowa, bogatotłuszczowa, bogatokaloryczna, uzupełniana preparatami witaminowymi i enzymatycznymi

3. Leczenie farmakologiczne

• mukloityki

• leki rozkurczające oskrzela

• leczenie p/bakteryjne

• enzymy trzustkowe i witaminy

4. Tlenoterapia

5. Szczepienia ochronne

Kinezyterapia

• Oklepywanie

• Drenaż ułożeniowy 5-40 min

• Ćwiczenie obręczy barkowej i brzucha

• Przed ćwiczeniami przyjąć: szybko dziłający ß2-mimetyk, sól hipertoniczna, dorazę L, zaś po kinezyterapii długodziałajacy ß2-mimetyk, antybiotyk

• Integralną częścią fizjoterapii jest systematyczny trening fizyczny dostosowany do wydolności wysiłkowej chorego. Powinien on obejmować ćwiczenia ogólnorozwojowe zwiększające siłę i wytrzymałość mięśni oraz ćwiczenia rozciągające mięśnie klatki piersiowej, grzbietu i obręczy barkowej

INHALACJE

• Polegają na bezpośrednim dostarczeniu leków do dróg oddechowych przy pomocy nebulizatora

INHALACJE A FIZJOTERAPIA KLATKI PIERSIOWEJ

Zabiegi inhalacyjne ZAWSZE powinny być łączone z fizjoterapią klatki piersiowej

Kolejność wykonania powyższych zabiegów warunkuje efektywność obu form leczenia pacjenta z mukowiscydozą

W JAKIM CELU STOSUJE SIĘ INHALACJE?

• Nawilżenie dróg oddechowych

• Rozrzedzenie gęstej, lepkiej wydzieliny

• Pomoc w ewakuacji wydzieliny z oskrzeli

• Regeneracja nabłonka migawkowego

• Zmniejszenie skurczu mięśni gładkich oskrzeli

• Zmniejszenie zapalnego obrzęku błony śluzowej oskrzeli

• Usuwanie zakażeń wirusowych, bakteryjnych, grzybiczych z układu oddechowego

Po inhalacjach pacjent powinien wypłukać jamę ustną i gardło ponieważ niektóre z leków mogą wykazać niepożądane objawy:

• antybiotyki poprzez podrażnienie krtani mogą stać się przyczyną suchego kaszlu,

• roztwór soli może spowodować nudności
  i wymioty,

• pulmozyme może doprowadzić do bólu gardła
  i chrypki.

ZASADY ŻYWIENIA

• Pokarmy wysokokaloryczne o podwyższonej zawartości białka i tłuszczu

• Niemowlęta jak najdłużej powinny być karmione piersią

• Regularne posiłki główne plus przekąski

• Suplementacja witaminami rozpuszczalnymi w tłuszczach A, D, E,K

• Suplementacja enzymami trzustkowymi

CO TO JEST PEG

• To przezskórna endoskopowa gastrostomia

Jest to rurka, którą zakłada się do żołądka przez skórę na brzuchu. Zabieg wykonuje się
w ogólnym znieczuleniu

Dzięki systemowi PEG można chorym na mukowiscydozę podawać wlewy

preparatów wysokokalorycznych.

• Wyliczone podstawowe zapotrzebowanie energetyczne zapewnia się stosując żywienie nocne za pomocą zgłębnika nosowo-żołądkowego lub PEG (przezskórna endoskopowa gastrostomia). Wskazaniem do założenia PEG jest brak skuteczności lub nie akceptowanie przez chorego żywienia przez

zgłębnik. Leczenie takie można prowadzić w warunkach domowych.

MUKOWISCYDOZA A UŻYWKI

• KAWA

Nie, ponieważ ma działanie moczopędne

• NIKOTYNA

Nie, ponieważ powoduje nadreaktywność oskrzeli, może doprowadzić do nagłego ich skurczu
i duszności

Objawy zaostrzenia choroby oskrzelowo-płucnej

• Ogólne

Uczucie zmęczenia, podwyższona temperatura ciała, utrata łaknienia

• Układ oddechowy

Nasilenie kaszlu, duszność, zwiększone ilości odksztuszanej wydzieliny

• W badaniach dodatkowych

Nowe zmiany w rtg, zmniejszenie FEV1, nowe patogeny w plwocinie

TRANSPLANTOLOGIA -NADZIEJA CZY ROZCZAROWANIE ???

• Przeszczepy płuc lub płuc i serca wykonywane są u pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową lub oddechowo-krążeniową

• Dla chorego na mukowiscydozę po raz pierwszy przeszczepiono płuca w 1985 roku w Wielkiej Brytanii

• W Polsce pierwszy udany przeszczep dla chorej na CF wykonano w styczniu 2006 roku

Zadania pielęgniarki w opiece nad chorym:

• Wróćmy do leczenia

• Ważna pomoc psychologiczna

Objawy chorób układu oddechowego

Duszność

1. Nagła- rozwija się w ciągu kilku minut, towarzyszy stanom nagłym

2. Przewlekła- początkowo ujawnia się tylko podczas wysiłku, nasila się w miarę rozwoju choroby przyjmując obraz duszności spoczynkowej, uniemożliwiając opuszczenie domu

Najczęstsze przyczyny duszności nagłej

1. Laryngologiczne- obrzęk krtani, ciało obce w krtani

2. Pulmonologiczne-napad astmy oskrzelowej, odma opłucnowa, zaostrzenie POChp, ciało obce w tchawicy lub oskrzelu

3. Kardiologiczne-zaburzenia rytmu, tamponada serca

Neurologiczne- porażenie przepony

5. Inne- zespól hiperwentylacji, kwasica oddechowa

Przyczyny duszności przewlekłej

1. Laryngologiczne- nowotwór krtani, obrzęk krtani

2. Pulmonologiczne- choroby śródmiąższowe, zmiany nowotworowe, ZŻGG, płyn w jamie opłucnowej

3. Kardiologiczne-zastoinowa niewydolność serca, niewydolność wieńcowa, kardiomiopatie

Neurologiczne- kifoza, miastenia, porażenie przepony

5. Inne - znacznego stopnia niedokrwistość, zespól bezdechu sennego

Kaszel

Złożony odruch obronny polegający na gwałtownym wydechu, który poprzedza gwałtowny wydech i krótkotrwałe zamknięcie głośni. Celem jest oczyszczenie dróg oddechowych ze zbyt dużej ilości śluzu, ropy, krwi.

Najczęstsze przyczyny kaszlu:

Kaszel ostry< 3 tygodni- choroby infekcyjne, ostre zapalenie oskrzeli i płuc, bakteryjne zapalenie zatok, zaostrzenie POChP i astmy, alergiczny nieżyt nosa

2. Kaszel podostry 3-8 tygodni- kaszel poinfekcyjny, zaostrzenie POChP i astmy

3. Kaszel przewlekły>8 tygodni-astma, choroba refluksowa, przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli

Charakter kaszlu:

1. Wilgotny

2. Suchy

Krwioplucie

Odksztuszanie plwociny zawierającej krew.

1. Źródło krwawienia w drzewie oskrzelowym i dolnym odcinku tchawicy- zapalenie oskrzeli, nowotwory, rozstrzenie oskrzeli, ciało obce, uraz

2. Źródło krwawienia zlokalizowane w miąższu płucnym- gruźlica, zapalenie płuc, ropień płuca

3. Inne przyczyny -endometrioza płuc

Ból w klatce piersiowej

Ból wywodzący się z układu oddechowego- odma opłucnowa, zapalenie płuc i opłucnej, rak płuca,

Palce pałeczkowate

Rak płuca,, rozstrzenie oskrzeli, mukowiscydoza, międzybłoniak opłucnej

Zmiany skórne

1. Sarkoidoza- rumień guzowaty

2. Wysięk w opłucnej- zespól żółtych paznokci

3. Świąt skóry - ziarnica złośliwa

4. Sinica

Zmiany oczne:

Sarkoidoza - zapalenie błony naczyniowej

Zmiany kostne

Bóle stawowe- sarkoidoza

Gruźlica kręgosłupa i stawów

Przerzuty

Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc

Jest to choroba charakteryzująca się niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oskrzelowe. Ograniczenie to jest zwykle postępujące i wiąże się z nieprawidłową odpowiedzią zapalną płuc na szkodliwe pyły lub gazy.

Etiologia

• Palenie tytoniu

• Zanieczyszczenie środowiska

• Infekcje układu oddechowego we wczesnym dzieciństwie i palenie bierne

• Nawracające infekcje oskrzelowo-płucne

• Uwarunkowania genetyczne

• Płeć

• Czynniki klimatyczne i środowiskowe

Epidemiologia

• W Polsce na POCHP choruje około 10% mieszkańców, którzy ukończyli 30 lat

• Ogółem w Polsce jest około 2 milionów chorych na POCHP

• Prawdopodobnie tylko około 200 000 chorych na POCHP ma rozpoznana chorobę i jest leczonych

• Co roku z powodu POCHP umiera 15 000 osób- czwarta przyczyna zgonów

Objawy

• Kaszel ze skąpym odpluwanie wydzieliny

• Duszność wysiłkowa

Diagnostyka POCHP

• Wywiad

• Badanie układu sercowo-naczyniowego ( prawa komora)

• spirometria

• badanie radiologiczne

• gazometria

• Zwiększona liczba erytrocytów (poliglobulia) występuje chorych na POChP niewydolnością oddechową, u których obniżone ciśnienie parcjalne tlenu we krwi zwiększa produkcję czerwonych krwinek. Znaczna poliglobulia powoduje kolei wzrost lepkości krwi co sprzyja wystąpieniu zakrzepicy. Dlatego chorych ze znaczną poliglobulią wykonuje się upusty krwi.

Spirometria

• Wynik badania pozwala na rozpoznanie obturacji oskrzeli, jeśli wskaźnik FEV1/FVC jest mniejszy od 70%. Analiza drugiej zmiennej - FEV1% wartości należnej - pozwala określić stopień zaawansowania choroby.

Stopień zaawansowania	Kryteria spirometryczne
Stopień I, postać łagodna	FEV1/FVC<70%	FEV1≥80%N
Stopień II, postać umiarkowana			50%N≤FEV1<80%
Stopień III, postać ciężka			30%N≤FEV1<50%N
Stopień IV, postać bardzo ciężka			FEV1<30%N

Test 6-minutowego chodu

• Ocena czynności układu oddechowego i tolerancja wysiłku

Leczenie -cel:

1. Powstrzymanie postępu choroby

2. Złagodzenie objawów choroby, szczególnie duszności podczas wysiłku

3. Poprawa jakości życia w tym funkcjonowanie w rodzinie i społeczeństwie

Leczenie

• Farmakologiczne

• Tlenoterapia

• Rehabilitacja oddechowa

• Leczenie chirurgiczne

• Przeszczep płuca

1. Leki cholinolityczne- rozszerzają oskrzela, długodziałają. Lek zmniejsza duszność i poprawia wydolność oddechową. Stosuje się 1 kap. zwykle rano.

2. Leki ßadrenomityczne - rozszerzają oskrzela, działają również p/zapalnie. W tej grupie stosuje się leki krótko i długodziałające

Pochodne metyloksantyn -poprawia czynność mięśni oddechowych i pobudza ośrodek oddechowy, dzięki czemu zwiększa się wentylacja płuc

Sposoby dostarczania leków:

• inhalatory ciśnieniowe MDI

• 2. Inhalatory proszkowe DPI

• 3. nebulizatory ultradźwiękowe

Sztuczna wentylacja :

• Ciężka duszność niereagująca na wstępne leczenie

• Częstość oddechów pow.35/min.

• Zaburzenia świadomości, patologiczna senność, śpiączka

• Narastająca hipoksemia (<40mmHg, hiperkapnia>60mmHg), kwasica oddechowa (pH<7,25)

Rehabilitacja

Rehabilitacja pulmonologiczna jest ratująca życie drogą pomiędzy bezruchem a aktywnością, izolacja a zaangażowaniem w życie społeczne, depresja a nadzieją, a także pomiędzy pozostawaniem w roli obserwatora życia a aktywnym w nim uczestniczeniem

Toaleta drzewa oskrzelowego

Nauka efektywnego kaszlu

• Oklepywanie

• Drenaż ułożeniowy

Ćwiczenia

• Gimnastyka

• Jazda na rowerze

• Wysiłek interwałowy

• Podnoszenie ciężarów ( drewniane klocki)

• Trening mięśni oddechowych

Chirurgia

• Usunięcie pęcherzy rozedmowych

• 2. Operacja zmniejszenia objętości płuc

• 3. Przeszczepianie płuc

Duszność

1. Ocena stopnia nasilenia duszności i jej charakteru

2. Tworzenie korzystnego mikroklimatu na Sali

3. Udział w tlenoterapii na zlecenie lekarza

4. Pomaoc w zaspakajaniu potrzeb fizjologicznych

Uczenie chorego i mobilizowanie do wykonywania czynności oddechowych poprawiających wentylację

6. Motywowanie do eliminowania nałogu palenia

7. Pomoc w utrzymaniu wygodnej pozycji ciała, poprawiającej efektywność oddychania

Pomoc w zapewnieni drożności dróg

oddechowych

9. Wsparcie psychiczne podczas nasilenia

duszności

10. Edukacja pacjenta w zakresie

stosowania leków drogą wziewną

11. Udział w leczeniu farmakologicznym

Kaszel, trudność z odkrztuszeniem wydzieliny

1. Obserwacja i ocena trudności

2. Zwiększenie nawodnienia pacjenta, zalecenia przyjmowania płynów na czczo

3. Zapewnienia mikroklimatu na Sali

4. Układanie pacjenta w pozycjach drenażowych

Oklepywanie klatki piersiowej

6. Rozrzedzanie wydzielany w drogach oddechowych przez inhalację

7. Zachęcenie chorego do wykonywania ćwiczeń oddechowych

8. Zapewnienie środków higienicznych

9. Udział w leczeniu farmakologicznym

Obniżony nastrój spowodowany zależnością od innych osób

1. Wzbudzanie w chorym wiary w możliwość poprawy stanu ogólnego

2. Pomaganie choremu w wypełniani wolnego czasu

3. Przekonywanie chorego do systematycznego wysiłku fizycznego

4. Współpraca z rodziną

5. Test: POZNAJ STAN SWOICH PŁUC.

6. Czy palisz lub paliłeś(aś) papierosy i ukończyłeś(aś) 40 lat Tak/Nie

7. Czy kaszlesz rano, aby "oczyścić płuca"? Tak/Nie

8. Czy odczuwasz brak tchu biegnąc do autobusu, tramwaju lub wchodząc na dwa piętra? Tak/Nie

9. Czy w zimie często się przeziębiasz i kaszlesz? Tak/Nie

10. Odpowiedź "tak" na przynajmniej dwa pytania sugeruje możliwość choroby -POChP

Rak płuca

Epidemiologia

• Rocznie na świecie zachorowuje na nowotwory złośliwe ponad 6 mln ludzi, w tym ponad 1 milion na raka płuca.

• Rak płuca stanowi pierwszą, wśród chorób nowotworowych, przyczynę zgonów u mężczyzn, a od kilkunastu lat obserwuje się niekorzystną tendencję u kobiet - obecnie trzecie miejsce po raku sutka i jelita grubego.

Czynniki ryzyka

• Palenie tytoniu

• Narażenie zawodowe

• Czynniki dietetyczne

• Czynniki genetyczne

Podział kliniczny

• Klinicznie wyróżniamy dwa typy pierwotnych nowotworów złośliwych płuc:

• Rak drobnokomórkowy (SCLC) - nienadający się do leczenia operacyjnego, z dobrymi wynikami leczenia chemicznego i (lub) napromieniowania (około 25%). Charakteryzuje się ponadto szybkim wzrostem i wczesnym tworzeniem przerzutów.

• Rak niedrobnokomórkowy (NSCLC) - oporny na chemioterapię, natomiast nadający się do leczenia operacyjnego (około 75%) i radioterapii.

• Rak płaskonabłonkowy (SCC) (około 40%, wg Harrisona 29%4] )

• Gruczolakorak (AC) (około 25%), w tym rak pęcherzykowokomórkowy oskrzeli

• Rak wielkokomórkowy

Objawy

• przewlekły kaszel (najczęstszy objaw)

• duszność

• ból w klatce piersiowej

• krwioplucie

• powtarzające się zapalenie płuc

• zespół żyły głównej górnej

• zespół Hornera (przy guzie Pancoasta)

• zaburzenia rytmu serca (świadczą o naciekaniu serca)

• chrypka (związana z naciekaniem nerwu krtaniowego wstecznego

Badanie RTG klatki piersiowej

Tomografia komputerowa klatki piersiowej

Leczenie

• Metoda leczenia zależy od stopnia zaawansowania nowotworu

Profilaktyka

• Profilaktyka pierwotna polega na wszelkich działaniach, które zapobiegają rozowojowi raka płuca. Zwalczanie raka płuca na szeroką skalę przez politykę zdrowotną państw i organizacji o zasięgu ponadnarodowym polega przede wszystkim na zwalczaniu palenia tytoniu i narażania na działanie dymu tytoniowego (palenie bierne) w środowisku pracy i w miejscach publicznych. Jedną z metod walki z nikotynizmem jest ograniczenie, bądź też zakaz reklamy wyrobów tytoniowych obowiązujący między innymi w Unii Europejskiej.] Zakaz reklamy oraz obowiązek umieszczania napisów ostrzegawczych na opakowaniach wyrobów tytoniowych reguluje również obowiązująca od 27 lutego 2005 roku Ramowa Konwencja o Ograniczaniu Zdrowotnych Następstw Palenia Tytoniu (ang. Framework Convention on Tobacco Control - FCTC) przygotowana przez Światową Organizację Zdrowia Niektóre kraje w tym i kraje UE wprowadzają coraz bardziej ostre restrykcje związane z paleniem w miejscach publicznych (np. puby i restauracje).

• Do działań mających na celu ograniczenie liczby zachorowań na nowotwory płuc należy również zakaz produkcji wyrobów z azbestu oraz usuwanie ze środowiska wytworzonych w przeszłości. W Polsce działania takie prowadzone są na podstawie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 roku o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest oraz rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 14 sierpnia 1998 w sprawie sposobów bezpiecznego użytkowania oraz warunków usuwania wyrobów zawierających azbest.

Rehabilitacja pacjentów z chorobą płuc

Wskazania:

• POCHP

• Astma

• Mukowiscydoza

• Choroby śródmiąższowe

• Po zabiegu torakochirurgicznym

• Przed przeszczepem i po przeszczepie płuc

• Pierwotne nadciśnienie płucne

Przeciwwskazania:

• Choroby układu krążenia w stadium zaostrzenia

• Ciężkie nadciśnienia płucne

• Nowotwory z przerzutami

• Ciężka choroba psychiczna

Kwalfikcja chorego do rehabilitacji:

• Spirometria

• Gazometria

• Ekg

• Morf+ badania biochemiczne

• RTG

• Próba wysiłkowa

Techniki fizjoterapii oddechowej:

1. Drenaż ułożeniowy

* usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych

* nauka efektywnego kaszlu

* ćwiczenia oddechowe

W praktyce wykorzystuje się 6 podstawowych pozycji

• ułożenie na brzuchu, głowa skierowana w dół, tułów nachylony w stosunku do podłoża o 45◦ - taka pozycja usuwa wydzielinę z dolnej części płuc

• ułożenie na lewym boku z głową skierowaną w dół, tułów jest nachylony o 30◦ - taka pozycja usuwa wydzielinę ze środkowej części płuc

• ułożenie na prawym boku głowa skierowana w dół, tułów nachylony o 30◦

• ułożenie na plecach z głową skierowaną w dół, tułów jest nachylony o 30◦ - taka pozycja usuwa wydzielinę z dolnej części płuc

• ułożenie na wznak - usuwanie wydzieliny z górnej części płuc

• pozycja siedząca z lekkim pochyleniem do przodu - usuwanie wydzieliny z górnej części płuc

Edukacja i oddziaływanie psychosomatyczne

1. Zmniejszenie narażenia na czynniki pogarszające przebieg lub wyzwalające objawy choroby

2. Przebieg choroby , powikłania

3. Techniki wziewnego przyjmowania leków, obsługa inhalatorów

4. Przewlekłe leczenie tlenem

5. Właściwe odżywianie , podaż płynów

6. Radzenie sobie z chorobą

7. Redukcja lęku i depresji

8. Funkcjonowanie w rodzinie i społeczeństwie

9. Zwalczanie uzależnień

Rozstrzenie oskrzeli

To nieodwracalne poszerzenie światła oskrzeli spowodowane uszkodzeniem ich ściany

Epidemiologia

• Kobiety > mężczyźni

• Wiek 20-60 lat

• Zachorowanie ok. 4-50/100 000

Etiologia

1. Rozstrzenie wrodzone

• Upośledzeniem oczyszczania śluzowo-rzęskowego

• Wrodzone zaburzenia dużych oskrzeli

• Wady płuca

• Pierwotne niedobory odporności

• Niedobór £1-antytrepsyny

Nabyte

• Zakażenia bakteryjne

• Choroby przewlekłe prowadzące do włóknienia

• Wdychanie toksycznych gazów, substancji drażniących

• Zwężenie oskrzeli

• AIDS

• Popromienne uszkodzenie płuc

• Refluks żółądkowo-jelitowy

Rozpoznanie

CT to metoda z wyboru

• Poszerzone drogi oddechowe, przypominają „tory tramwajowe” (poszerzone i równoległe drogi oddechowe z zapadnięciem pęcherzyków płucnych), poszerzone „sygnetowate”oskrzeliki (poszerzone oskrzele-obręcz-z widoczną towarzyszącą tętnicą płucną-kamień)

• RTG klatki piersiowej: może być bez zmian — czułość tylko 50%- Jamki z poziomami płynów; pogrubienie okołooskrzelowe;„tory tramwajowe”, niedodma

• Plwocina: liczne neutrofile, mikroorganizmy kolonizujące, a tak-że będące przyczyną infekcji, zwłaszcza Pseudomonas sp.

• Bronchoskopia: wykonywana przy podejrzeniu ciała obcego lub nowotworu

• Spirometria: zaburzenia restrykcyjne lub mieszane — restrykcyjno-obturacyjne

Objawy

Klasyczna triada

- Uporczywy, kaszel z odkrztuszaniem

- Obfita, ropna plwocina

- Krwioplucie: może być lekkie, spowodowane zapaleniem dróg oddechowych, lub obfite z pogrubiałych tętnic oskrzelowych

• Nawracające zapalenia płuc

• Duszność

• Trzeszczenia, rzężenia, świsty

• Gorączka

• Ból w klatce piersiowej pochodzenia opłucnowego

• Utrata masy ciała

• Mogą wytworzyć się palce pałeczkowate, nadciśnienie płucne i serce płucne

Leczenie

Celem leczenia jest oczyszczanie drzewa oskrzelowego z wydzieliny oraz zwalczanie zakażeń dróg oddechowych:

1. Antybiotykoterapia

2. Mukolityki

3. Leki rozszerzające oskrzela

4. Rehabilitacja oddechowa

5. Leczenie operacyjne

Zadania pielęgniarki w opiece nad chorym

Oklepywanie klatki piersiowej

2. Rozrzedzanie wydzielany w drogach oddechowych przez inhalację

3. Zachęcenie chorego do wykonywania ćwiczeń oddechowych

8. Zapewnienie środków higienicznych

9. Udział w leczeniu farmakologicznym

Układ oddechowy

Układ oddechowy człowieka - jednostka anatomiczno-czynnościowa służąca wymianie gazowej - dostarczaniu do organizmu tlenu i wydalaniu zbędnych produktów przemiany materii, którym jest m.in. dwutlenek węgla. Składają się na niego drogi oddechowe i płuca. Niewielki udział w wymianie gazowej ma również skóra.

DROGI ODDECHOWE

GÓRNE DROGI DOLNE DROGI

ODDECHOWE ODDECHOWE

GÓRNE DROGI ODDECHOWE

• JAMA NOSOWA

• GARDŁO

DOLNE DROGI ODDECHOWE

• KRTAŃ

• TCHAWICA

• OSKRZELA

• PŁUCA

Nos i jama nosowa

Nos zbudowany jest z części kostnej, chrzęstnej i skórnej. W nozdrzach skóra wnika do jamy nosowej, która u dorosłego człowieka jest porośnięta włoskami. W jamie nosowej wdychane powietrze zostaje oczyszczone z pyłu, który osiada na błonie śluzowej wyścielającej ściany jamy nosowej, a także ogrzane i nawilżone. Jama nosowa łączy się przez nozdrza tylne z gardłem.

Gardło

jest miejscem skrzyżowania drogi oddechowej z przewodem pokarmowym, stanowi wspólny odcinek dla obydwu układów - pokarmowego i oddechowego. Podczas oddychania powietrze po przejściu przez jamę nosową przechodzi przez gardło, gdzie w jego dolnym odcinku wpada do krtani. Można w niej wyróżnić trzy części: górną - nosową, środkową - ustną oraz dolną - krtaniową. Ponadto do gardzieli uchodzą trąbki słuchowe.

Krtań

Krtań jest narządem składającym się z 9 połączonych chrząstek. Współpracuje z przełykiem i tchawicą, jest miejscem przejścia powietrza ze środowiska zewnętrznego do płuc podczas wdychania i w odwrotnym kierunku podczas wydychania. W jej wnętrzu znajdują się struny głosowe - jest narządem mowy.

Tchawica

Tchawica ma długość ok. 12 cm, a wyglądem swym przypomina sprężystą, spłaszczoną rurę. Zbudowana jest z chrząstek tchawicznych. Tylna ściana tchawicy nie ma rusztowania chrząstkowego i nosi nazwę ściany błoniastej. Tchawica położona jest w środkowej części klatki piersiowej (przed przełykiem) i rozwidla się na dwa oskrzela główne.

Jej wnętrze stanowi błona śluzowa zawierająca tzw. nabłonek migawkowy. Rzęski spełniają funkcję oczyszczającą, a mianowicie usuwają z tchawicy różnego rodzaju zanieczyszczenia (wspomaga to czasami odruch kaszlu).

Oskrzela

Występują w ilości dwóch i stanowią rozgałęzienie tchawicy. Pomimo, że są narządem parzystym nie są jednakowej ani długości, ani grubości. Oskrzele prawe jest krótsze i cieńsze, a lewe - dłuższe i grubsze. Podobnie jak w przypadku tchawicy, nabłonek migawkowy stanowiący wnętrze oskrzeli "przepycha" różnego rodzaju zanieczyszczenia w kierunku tchawicy.

Płuca

U zdrowego człowieka występują 2 płuca - prawe i lewe .Oba położone są w klatce piersiowej i mają kształt stożka z podstawą na przeponie.

Są pęcherzykowatymi narządami o płatowatej budowie (lewe ma 2 płaty - ze względu na umiejscowienie serca, prawe 3).

Otaczają je dwie warstwy z tkanki łącznej - opłucna ścienna i opłucna płucna . Pomiędzy nimi występuje jama opłucnej . Pomiędzy nimi jest płyn, który zmniejsza tarcie pomiędzy warstwami opłucnej podczas wykonywania ruchów oddechowych oraz umożliwia przyleganie płuca pokrytego opłucną płucną do opłucnej ściennej (która jest zrośnięta z wewnętrzną ścianą klatki piersiowej).

W jamie opłucnej panuje podciśnienie. Do każdego z płuc dochodzi odpowiednie rozgałęzienie oskrzeli głównych. Oskrzela główne wchodzą do płuca wraz z tętnicą płucną i żyłą płucną -w miejscu które nosi nazwę wnęka płuca 

Prawidłowa mechanika pracy płuc, która polega na naprzemiennym rozprężaniu i zapadaniu się, zależy w znacznym stopniu od prawidłowego funkcjonowania jam opłucnych.

Wymiana gazowa

Pęcherzyki płucne, zwykle o kształcie kulistym (czasem wskutek ucisku z zewnątrz półkulistym lub wielościennym), oplecione są gęstą siecią naczyń krwionośnych,  włosowatych. Zbudowane są z komórek nabłonkowych, które nazywane są pneumocytami. Tzw. bariera włośniczkowo-pęcherzykowa to przylegające do siebie ściany pęcherzyka i naczynia włosowatego. Poprzez tę barierę tlen dyfunduje do opływającej pęcherzyk krwi, a do światła pęcherzyka dostaje się dwutlenek węgla. Łączna liczba pęcherzyków płucnych wynosi ok. 300 milionów, a powierzchnia oddechowa to ok. 90 m². Średnica pęcherzyka płucnego wynosi 150-250 µm.

• Jest to zjawisko fizyczne oparte na zasadach dyfuzji. Każdy gaz przechodzi z miejsca, gdzie znajduje się w wyższym stężeniu, do miejsca o niższym stężeniu. Tlen pobrany w pęcherzykach płucnych łączy się z hemoglobiną. Proces ten nazywamy zewnętrzną wymianą gazową.

Mechanika oddychania

Oddechy, czyli rytmiczne ruchy klatki piersiowej, złożone z fazy wdechowej i wydechowej, powodują przewietrzanie płuc. Dzieje się tak około 16x/min. w trakcie spoczynku.

Mechanizm wentylacji płuc

Wdech;

• mięśnie międzyżebrowe kurczą się,

• żebra unoszą się do góry,

• zwiększa się objętość klatki piersiowej,

• przepona spłaszcza się.

Wydech

• mięśnie międzyżebrowe rozluźniają się,

• żebra wracają do pierwotnego położenia,

• zmniejsza się objętość klatki piersiowej.

Wymiana gazowa w tkankach

Tlen pobrany w pęcherzykach płucnych transportowany przez krew, dociera do tkanek. Tam odbywa się wymianagazowa wewnętrzna, tzn. tlen przenika do komórek, a z komórek pobierany jest dwutlenek węgla, który z krwią wędrować będzie do płuc. Wędrówka gazów w tkankach odbywa się również na zasadzie dyfuzji.

Skład powietrza

• Wdychanego:

• azot: 78,4 %,

• tlen: 20,3 %,

• dwutlenek węgla: 0,04 %,

• para wodna: 0,76 %,

• pozostałe gazy: 0,5%,

• Wydychanego:

• azot: 74,3 %,

• tlen: 15,3 %,

• dwutlenek węgla: 4,2 %,

• para wodna: 5,2% ,

• pozostałe gazy: 1%.

Choroby układu oddechowego

Podział fizjologiczny:

choroby układu oddechowego - wszystkie schorzenia obejmujące drogi oddechowe lub z nimi związane.

• obturacyjne, związane ze zmniejszonym przepływem powietrza w płucach

• restrykcyjne, powodujące zmniejszenie czynnościowej pojemności płuc

Podział anatomiczny wyróżnia choroby * górnego

* dolnego odcinka układu

oddechowego

* śródmiąższowe

* naczyniowe choroby płucne.

Najczęściej występujące choroby układu oddechowego:

• choroby infekcyjne

• nieżyt nosa

• przeziębienie

• zapalenie migdałków podniebiennych

• zapalenie zatok przynosowych

• zapalenie krtani i zapalenie tchawicy

• zapalenie oskrzeli

• zapalenie płuc

• zapalenie opłucnej

• gruźlica

• grypa

• angina

• choroba legionistów

• choroby nowotworowe

raki jamy ustnej (rak języka, ślinianki)

rak krtani

rak płuca

• rak oskrzela (drobnokomórkowy i niedrobnokomórkowy)

• rakowiak

• śródbłoniak opłucnej

choroby zawodowe

• azbestoza

• pylica płuc

• inne

• alergia oddechowa

• astma oskrzelowa

• katar sienny

• odma opłucnowa

• przewlekła obturacyjna choroba płuc (POCHP)

• SARS

• ptasia grypa

• limfangioleiomiomatoza

• zespół bezdechu śródsennego

• choroba dekompresyjna







---