Załącznik nr 4 - WZÓR OŚWIADCZENIA O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ORAZ NIE PODLEGANIU WYKLUCZENIU

OŚWIADCZENIE

(pieczęć Wykonawcy / Wykonawców)

Zgodnie z art. 22 ust. 1 i art. 24 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego p.n.: wykonanie, dostawę i montaż tablic pamiątkowych oraz pamiątkowych tabliczek informacyjnych w ramach projektu pn. "Rewitalizacja wielofunkcyjnych obszarów centrum Grodziska Mazowieckiego, Etap I - Tereny zielone i zabytki miasta”. Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego.

Ja (imię i nazwisko)

Krzysztof Jurczyński

reprezentując wykonawcę/ów

Agencja Reklamowa ABVERT Krzysztof Jurczyński

98-300 Wieluń, Gaszyn ul. Strumykowa 22

(nazwa i adres wykonawcy/ów)

w imieniu reprezentowanej przeze mnie wykonawcy/ców oświadczam, że:

1. posiadania uprawnień do wykonywania działalności lub czynności objętych niniejszym zamówieniem, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;

2. posiadania niezbędnej wiedzy i doświadczenia,

3. dysponowania potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania niniejszego zamówienia,

4. sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia.

5) Nie podlegamy/nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 i 2 ustawy Pzp.

Data 22.05.2012 ...................................................................................

(pieczęć Wykonawcy / Wykonawców)

Projekt pn. "Rewitalizacja wielofunkcyjnych obszarów centrum Grodziska Mazowieckiego, Etap I - Tereny zielone i zabytki miasta", Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2007-2013