Zestaw pytań- opracownie, studia pielęgniarstwo


Zestaw pytań (postawy chirurgii; medyczne czynności ratunkowe)

  1. przyczyny niestrawności

-refluks żołądkowo-przełykowy

-zapalenie przełyku

-zapalenie pęcherzyka żółciowego

  1. ropień, ropowica, posocznica, sepsa - rozpoznanie, postępowanie

Ropień-zbiornik ropy w przestrzeni ograniczony wałem ziarniny powstały z rozpadu zniszczonych tkanek ( błona ropotwórcza)

Ropowica-wysięk ropny, nacieki z miejscowych i napływowych komórek tk. Łącznej i leukocytów, granica nacieku nie jest wyraźna.

•Ropowica kończyn: szerzenie się zakażenia w przestrzeni nadpowięziowej z towarzyszącym zapaleniem naczyń chłonnych i zakrzepicą w małych naczyniach prowadzi do powstania ognisk martwicy w tkance podskórnej i skórze

•Ropowica ręki

•Ropowica stopy

•Ropowica powłok czaszki i twarzy (zapalenie opon mózgowych!)

Posocznica-•Zespół objawów wywołany obecnością drobnoustrojów lub ich toksyn we krwi krążącej. Jest to postać zakażenia obarczona dużą śmiertelnością.

•Wyróżnia się:

•- posocznicę pierwotną

•- posocznicę wtórną

Sepsa-Reakcja ostrej fazy: uwalnianie mediatorów reakcji zapalnej (cytokiny TNF,IL-1,IL-6,IL-8-aktywują monocyty i makrofagi.IL-6 pobudza hepatocyty -CRP) odpowiedzią organizmu na działanie cytokin jest: przyśpieszenie metabolizmu, kwasica, zwiększona aktywnośc glikortykosterydów, cyklooksygenazy,lipoksygenazy,>stężenia metabolitów kw.arachidonowego.

>fibrynogenu, uwalnianie płytek>krzepliwości DIC!

  1. ostre masywne krwawienia z przewodu pokarmowego - rozpoznanie, postępowanie

Rozpoznanie

Wymioty żywoczerwoną krwią - krwotok z dużej tętnicy np. gałęzi t. żołądkowej lewej, z przełyku

Wymioty ciemną krwią, skrzepami - krwotok żylny np. żylaki przełyku

Fusowate wymioty, skrzepliny - owrzodzenie żołądka, dwunastnicy, przełyku, krew połknięta

Czarne smoliste stolce - krwotok z górnego odcinka pp. Rzadko z uchyłka Meckela

Stolce malinowe - krwotok z jelita cienkiego

Stolce brunatne - krwotok z początkowego odcinka j. grubego

Krew zmieszana ze stolcem - krwotok z okrężnicy esowatej lub odbytnicy

Krew żywoczerwona - krwotok z odbytu lub odbytnicy

KRWAWIENIA-pochodzenie

-złośliwe guzy

-żylaki

-owrzodzenie

-uchyłek

-ciała obce

-przepuklina przeponowa

owrzodzenia żołądka i dwunastnicy

-ostre krwotoczne zapalenie błony śluzowej

-uchyłki

-nowotwory

-gruźlica, kiła

marskość wątroby

-zakrzep w żyle śledzionowej lub wrotnej

-wrodzone zwężenie żyły wrotnej

Postępowanie

Chory z krwawieniem do przewodu pokarmowego powinien być przewieziony karetką do szpitala

Należy: zebrać wywiad

- zbadać tętno jego napięcie, ciśnienie krwi

- zapewnić dostęp do żyły centralnej i pobrac krew na badania

- założyć zgłębnik do żołądka i cewnik do pęcherza moczowego

- leczenie p-wstrzasowe - podanie krystaloidów

- badania mające na celu wykrycie źródła krwawienia i jego leczenie

  1. diagnostyka różnicowa żółtaczek

Hiperbilirubinemia - żółtaczka

Przyczyna: nagromadzenie się bilirubiny w surowicy, tkankach i płynach ustrojowych, spowodowane nadmiernym wytwarzaniem, zaburzeniem przetwarzania lub upośledzonym wydalaniem.

Żółtaczki przedwątrobowe

żółtaczki hemolityczne

-hemoglobinopatie

-hemoglobinuria nocna napadowa

-żółtaczki hemolityczne nabyte

Żółtaczki wątrobowe

-Wirusowe zapalenie wątroby A,B,C

-zakaźne zapalenie wątroby

-przewlekłe zapalenie wątroby

-przewlekłe toksyczne zapalenie wątroby

-marskość wątroby żółciowa

Żółtaczki mechaniczne

Żółtaczka cholestatyczna pozawątrobowa

-żółtaczka cholestatyczna wewnątrzwątroba

  1. Omówić zakażenia chirurgiczne na palcach i dłoniach

•Zakażenia chirurgiczne egzogenne: ziarenkowce G+ czasami pleśnie (Aspergillus)

•Endogenne: pałeczki gram ujemne, bakterie beztlenowe i grzyby (drożdżaki-Candida)

ZASTRZAŁ: Ropne zapalenie tkanek po stronie  dłoniowej palców.

- skórny

- podskórny

- ścięgnisty

- kostny

- stawowy

ZANOKCICA Ropne zapalenie wału paznokciowego, ropień w zanokcicy jest prawie zawsze ropniem śródskórnym.

  1. Ciała obce przewodu pokarmowego - postępowanie

Dorośli- zazwyczaj będą się uskarżać na obecnosć ciała obcego w przewodzie pokarmowym, chorzy zaniepokojeni, z torsjami, wymiotami, dusznością lub kaszlem.

Dzieci- objawy: odmowa przyjmowania posiłków, nadmierne ślinienie się, wymioty, duszenie się, kaszel.

Należy przetransportować chorego do szpitala, wykonać badanie radiologiczne w celu umiejscowienia ciała obcego.

Leczenie endoskpowe może być pomocne w lokalizacji i usunięciu ciała obcego

Ciał obcych z przewodu pokarmowego nie należy usuwać „na ślepo”, musi to być wykonane chirurgicznie bądź endoskopowo.

  1. przyczyny wymiotów, wymiotów krwistych, smolistych stolców i krwawienia z odbytnicy

Wymioty: niespecyficzny objaw chorobowy jeśli zawierają krew, nazywane są krwistymi.

Smoliste stolce powstają w wyniku przechodzenia krwi przez przewód pokarmowy

Wymioty-przyczyny:

NIEDROZNOŚC JELIT

-ZAPALENIE I KAMICA PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

CHOROBY WĄTROBY

-CHOROBY TRZUSTKI

-KOLKA NERKOWA, MOCZOWODOWA

-NIEŻYT BLONY SLUZOWEJ PRZEWODU POKARMOWEGO

choroby ośrodkowego układu nerwowego

-migrena

-obwodowa niewydolność krążenia

-zespół Meniere'a

-ciąża

-mocznica

-cukrzyca

-nadczynność tarczycy

-zatrucia

Wymioty żywoczerwoną krwią - krwotok z dużej tętnicy np. gałęzi t. żołądkowej lewej, z przełyku

Wymioty ciemną krwią, skrzepami - krwotok żylny np. żylaki przełyku

Fusowate wymioty, skrzepliny - owrzodzenie żołądka, dwunastnicy, przełyku, krew połknięta

Krwawienie z odbytnicy

guzki krwawnicze

-szczelina odbytu

-rak

Czarne smoliste stolce - krwotok z górnego odcinka pp. Rzadko z uchyłka Meckla

  1. zakażenia przyranne (tężec, zgorzel gazowa, ropowica gazowa, wścieklizna, ukąszenie przez żmiję)

Zakażenie rany-jest Efektem wtargnięcia drobnoustrojów do miejsca pierwotnie jałowego jest rozwój zakażenia i stanu zapalnego.

•Odpowiedzią na uszkodzenie tkanki jest proces zapalny, którego celem jest usunięcie martwiczych tkanek i drobnoustrojów zakażających oraz reperacja uszkodzonych tkanek.

•Zgorzel gazowa jest chorobą wywołaną zakażeniem mięśni, tkanki podskórnej i skóry przez drobnoustroje beztlenowe z rodziny Clostridium (G+ pałeczki).

•Ostry i szybki przebieg bez powstawania ropy, wytwarza się duża ilość gazu

Tężec-•Wywołuje G+ beztlenowa bakteria (laseczka).

•Wrota: każda rana zabrudzona ziemią i odchodami

•Bakteria wytwarza neurotoksynę.

•Postępowanie: rany czyste- opracowanie rany, 0,5ml anatoksyny

•Rany tężcorodne (głębokie rany szarpane z martwicą tkanek, zabrudzone ziemią, kałem, rany kłute, postrzałowe, rozlegle oparzeniowe, jeśli czas do zaopatrzenia >24h

•Leczenie: opracowanie rany, anatoksyna, immunoglobulina

  1. ostre zapalenie wyrostka robaczkowatego

Objawy kliniczne

Położenie anatomiczne: klasyczne, miedniczne, wątrobowe, śledzionowe

Rozpoznanie różnicowe:

Napad kolki nerkowej

Zatrucie pokarmowe

Ostry nieżyt żołądka

Niedrożnośc przewodu pokarmowego

Zapalenie otrzewnej pneumokokowe

Najczęściej obserwowane objawy:

Początkowe bóle w nadbrzuszu

nudności

Następnie lokalizacja w prawym dole biodrowym

Stany podgorączkowe

Bóle nasilające się przy zmianie pozycji, chodzeniu

 tachykardia

  1. proces gojenia się ran

Rana-•PRZERWANIE ANATOMICZNEJ CIĄGLOŚCI POPRZEZ URAZ: MECHANICZNY, TERMICZNY, CHEMICZNY, ENERGIĘ PROMIENISTĄ

•RYCHŁOZROST - GOJENIE PIERWOTNE

•ZIARNINOWANIE - GOJENIE WTÓRNE

•ODROCZONE ZAMKNIĘCIE - GOJENIE PIERWOTNE ODROCZONE

etapy gojenia się ran-

•Miejscowa reakcja zapalna (faza wysiękowa)

•- przekrwienie czynne (rumien)

•- wzmożona przepuszczlnośc naczyń włosowatych (wysięk, obrzęk)

•Wytwarzanie tkanki łącznej: synteza kolagenu i związków substancji podstawowej. Niezbędne: aminokwasy, jony żelaza, cynk, wit. A, C, miedź.

•Czas trwania:1-2 tyg. przywracanie struktury mechanicznej:3-4 tyg.

Faza zapalna: zwiększony przepływ krwi i ciśnienia parcjalnego w tkankach, wynaczynienie płytek i czynników płytkowych, granulocytów, prekursorów makrofagów, aktywacja makrofagów tkankowych, wytwarzanie cytokin i chemokin, wynaczynienie p-ciał z osocza.

•OGRANICZENIE ODCZYNU ZAPALNEGO I OCZYSZCZENIE RANY (dominuja makrofagi) okres 4-7dni

•WLAŚCIWA FAZA GOJENIA (faza proliferacyjna)

•Fibroblasty wytwarzają kolagen, tworzy się blizna. Rana obkurcza się, napełza naskórek czas ok.. 6 tyg.

Obkurczanie rany: obkurczanie fibroblastów przez blokowanie ich pozycji przez odkładany i dojrzewający kolagen oraz glikozaminoglikany

•Przebudowanie rany: tworzenie krzyżowych połączeń kolagenu. Faza trwa od 3 tyg. do wielu lat

•Siła potrzebna do rozewania rany po 3 tyg. wynosi 20% po pełnym zagojeniu 70% wartości siły potrzebnej do rozerwania zdrowej skóry

  1. powikłania potransfuzyjne

WCZESNE

IMMUNOLOGICZNE

- objawowa hemoliza wewnątrznaczyniowa

- gorączkowy odczyn niehemolityczny

- anafilaksja

- pokrzywka

- niekardiogenny obrzęk płuc

NIEIMMUNOLOGICZNE

- zakażenie bakteryjne

- zastoinowa niewydolność krążenia

- objawowa hemoliza

- zator

- zatrucie cytrynianem

OPÓŹNIONE

IMMUNOLOGICZNE

- hemoliza zewnątrznaczyniowa

- choroba przeszczep p-gospodarzowi

- plamica poprzetoczeniowa

- aloimmunizacja do antygenów k.czerwonych

NIEIMMUNOLOGICZNE

- hemosyderoza

- wzw

- AIDS

- zakażenia pierwotniakami

- kiła

- inne zakażenia

Postępowanie:

Przerwać transfuzję i odłączyć od pojemnika

- zachować dostęp do żyły

- sprawdzić dane na wszystkich pojemnikach (wyniki prób zgodności, grupę krwi chorego oraz dane biorcy

- pobrać krew do badań laboratoryjnych (morfologia, bilirubina, haptoglobina, dechydrogenaza mleczanowa, mikrobiologiczne, serologiczne)

- poinformować o stwierdzonym fakcie centrum krwiodastwa (wszystkie pojemniki, próbki pobrane przed i po transfuzji )

- wysłać do centrum formularz zgłoszeniowy

- opisać powikłanie w dokumentacji szpitalnej

  1. przedziurawienie wrzodu żołądka/dwunastnicy

Objawy:

Okres nagłych ostrych bólów

Okres czasowej poprawy

Okres postępującego zapalenia otrzewnej

Obraz kliniczny:

Nierzadko wstrząs

Wymioty lub odruchy wymiotne

Tachykardia

Suchy język

Bladości powłok

Ułożenie ciała przymusowe

Deskowaty brzuch

Postępowanie:

Natychmiast przetransportować do szpitala, podanie płynów, pomiar ciśnienia, tętna...

  1. miejscowe czynniki hamujące gojenie się ran

Niedostateczna podaż energii i białek oraz bodźców anabolicznych

Niedotlenienie tkanek (zły przepływ krwi, wysięk, nieprzepuszczający strup, zużycie tlenu przez bakterie)

Wysuszenie ran

Zakażenie rany

Nadmierny odczyn zapalny (nadmiar cyrokin)

Częste urazy (zmiany opatrunku, środki antyseptyczne)

Duża powierzchnia i głębokośc rany

Umiejscowienie(krocze, odbyt, kończyny dolne)

Niedokrwienie tkanek

Zakażenie florą pochodzącą z przewodu pokarmowego

Stopień pierwotnej kontaminacji bakteryjnej (flora od chorego, pozaszpitalna, szpitalna)

  1. omów dobowy fizjologiczny bilans płynowy

Regulację równowagi wodnej i toni płynów ustrojowych zapewniają dwa główne mechanizmy:

- hormon antydiuretyczny (ADH)

- uczucie pragnienia

Utrzymanie równowagi wodnej organizmu wiąże się z zapewnieniem stałej efektywnej molalności we wszystkich przestrzeniach wodnych oraz ich stałego składu elektrolitowego (290mmol/kg H2O)

Równowaga kationów: K, Na, Ca, Mg oraz anionów:Cl,HCO3,siarczany,fosforany,białczany

-Dzienny bilans wodny:

2200 ml - pokarmy i napoje

300 ml - oksydacyjna

UTRATA

500 ml - przez skórę

400 ml - przez płuca

1500 ml - diureza

100 ml - kał

Diureza godzinna powinna wynosić co najmniej 1ml/kg mc./h

Minimalne zapotrzebowanie na płyny wynosi 25ml/kg mc./24h

  1. ostre zapalenie trzustki

Wywiad:

Kobiety - kamica

Mężczyźni - alkohol, zaburzenia gospodarki lipidowej

Objawy: nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu który często promieniuje do pleców może być łagodzony w pozycji lekko pochylonej do przodu, bolesność po nagłym zwolnieniu powłok brzucha,

-tkliwość w nadbrzuszu

-osłabienie szmerów perystaltyki jelitowej,

-gorączka,

-żółtaczka

  1. czynniki sprzyjające gojeniu się ran

•Irygacja rany (usunięcie masy bakteryjnej 0,9%NaCl, H2O2)

•Dezynfekcja rany (powidon, hibitan itp.)

•Oczyszczanie z martwych tkanek (chirurgiczne, płukanie, kolagenaza)

własciwy opatrunek

  1. podaj najczęściej spotykane w chirurgii przyczyny odwodnienia

ODWODNIENIE IZOTONICZNE
<WODA, Na

-przyczyny:

Utrata płynów przez pp.(wymioty, biegunki, odsysanie treści żołądkowej)

Utrata krwi

Nadmierne poty

Wielomocz (leki moczopędne, faza wielomoczu, niedobór gliko- i mineralokortykosterydów)

Uwięzienie płynów w trzeciej przestrzeni (oparzenia, niedrożność, płyn w j.opłucnowej, zap.otrzewnej

LECZENIE: PŁYNY ELEKTROLITOWE W ILOŚCI UTRACONEJ (>2l. W I dobie 50%)

OBJAWY:

Spadek RR, częstoskurcz, brak wypełnienia żył szyjnych, spadek OCŻ, zmniejszenie diurezy

Inne objawy: senność, splątanie, śpiączka, zmniejszenie elastyczności skóry, suchość błony śluzowej, osłabienie perystaltyki pp.

ODWODNIENIE HIPERTONICZNE
<WODA >Na
niedostateczna podaż wody

Przyczyny:

utrata wody przez niewidoczne parowanie (gorączka, poty, hiperwentylacja)

zwiększenie diurezy (moczówka prosta, diureza osmotyczna w hiperglikemii, stosowaniu mannitolu)

biegunki

LECZENIE:5% GLUKOZA, O,9% NaCl

Odwodnienie hypotoniczne
<woda <<Na

Przyczyny: Utrata wody i nieproporcjonalnie większa utrata sodu przez:

przewód pokarmowy

nerki (leki moczopędne, hypoaldosteronizm, nefropatia z utratą sodu

Objawy: hipowolemia, obrzęk mózgu, gorączka, brak uczucia pragnienia

Leczenie: 0,9% NaCl, wodorowęglan sodu, chlorek potasu. Zbyt szybkie i radykalne leczenie doprowadza do uszkodzenia mózgu

  1. ostra niedrożność jelit

OBJAWY:

Wymioty

Charakterystyczne bóle brzucha

Wzdęcie

Zatrzymanie gazów/stolca

Rodzaj niedrożności:

Mechaniczna

Porażenna

Przyczyny niedrożności:

Zaburzenia rozwojowe

Ucisk przez wrodzone taśmy

Uchylek Mackela

Skręt wskutek niedokonanego zwrotu

Przyczyny mechaniczne

Zrosty

Skręt

Przepukliny wewnętrzne

Wgłobienie

Zatkanie światła(kamienie żółciowe, robaki,ciała obce)

Przyczyny zapalne

Zapalenie uchyłków jelita grubego

Guzy zapalne

Zwężenie pozapalne

Zatkanie nowotworem

Nowotwory niezłośliwe

Przerzuty

Guzy uciskające z zewnątrz

raki

Niedrożnosć porażenna

Odwodnienie

Posocznica

Mocznica

Zapalenie, zator, rozedma pluc

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Niedobory potasu

Leki antycholinergiczne

Zatrucie ołowiem

Krwiaki

Urazy

Zapalenie otrzewnej

Zaburzenie krążenia krwi w jelicie

  1. omów objawy hypokaliemi i hyperkaliemi

Hipokaliemia <3,8mmol/l

-utrata potasu przez pp.

-utrata potasu przez nerki

-transmineralizacja (alkaloza, nadczynność tarczycy, hypotermia)

Objawy: zaburzenie rytmu serca, niedrożnośc porażenna jelit, nadpobudliwośc nerwowa

Leczenie: podanie potasu

Hyperkaliemia K>5,5mmol/l

Przyczyny:

-nadmierna podaż

-zaburzenia wydalania przez nerki

-transmineralizacja (kwasica, zespół zmiażdżenia, hemoliza, oparzenia, posocznica, heparyna)

Objawy: rzadkoskurcz, skurcze dodatkowe, zatrzymanie krążenia)

Leczenie: zaprzestanie podawania, śr.moczopędne, 20%glukoza + insulina

21. Kamica żółciowa.

Kamica żółciowa- choroba polegająca na powstawaniu tzw. złogów, czyli kamieni żółciowych w drogach żółciowych. Kamienie mogą powstawać w samym pęcherzyku żółciowym lub w przewodach żółciowych wskutek wytrącania się z żółci złogów cholesterolu. Mogą być pojedyncze lub mnogie. Kamica pęcherzyka żółciowego prowadzi często do jego przewlekłego zapalenia. Kamica przewodów żółciowych może powodować ich częściowe lub całkowite zatkanie, co prowadzi do żółtaczki mechanicznej; bywa też przyczyną ostrego zapalenia trzustki w wyniku zatkania przewodu trzustkowego.

Leczenie kamicy żółciowej

22. Diagnostyka różnicowa guzów ze szczególnym uwzględnieniem okolicy pachwinowej.

Guz (tumor) - med. w patologii wszelka zmiana polegająca na miejscowym, nadmiernym rozroście tkanki. Jest to narośl, niekoniecznie o charakterze nowotworowym. W dermatologii guz (tuber, phyma, nodus) to zmiana o średnicy powyżej 1 cm.

Guzy można podzielić na:

Oto spis guzów nowotworowych:

23. Czynniki aktywizujące proces krzepnięcia.

W węższym znaczeniu do osoczowych czynników krzepnięcia zalicza się:

24. Zapalenie pęcherzyka żółciowego

Powstaje w wyniku utkwienia kamienia żółciowego w przewodzie pęcherzykowym.

Objawy podmiotowe: chory cierpi z powodu stałego bólu o charakterze kurczowym w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej; niekiedy promieniuje on do łopatki. Ból może występować po posiłku, zwłaszcza bogatotłuszczowym. Mogą mu towarzyszyć nudności i wymioty.

Badanie przedmiotowe:

- w prawym górnym kwadrancie j. brzusznej występuje tkliwość uciskowa z obecna lub nie obecną bolesna odpowiedzią na nagłe zwolnienie ucisku powłok,

- objaw murphy'ego- ostre zatrzymanie wdechu podczas ucisku przez badającego okolicy prawego górnego kwadrantu j. brzusznej

- wyczuwalny może być pęcherzyk żółciowy,

- gorączka,

- żółtaczka,

Leczenie:

Odsysanie za pomocą zgłębnika nosowo-żołądkowego, ścisłą dietę i dożylne nawadnianie lub po konsultacji z chirurgiem podać antybiotyk.

25. Omów znaczenie procesu fibrynolizy.

Fibynoliza to fizjologiczny proces rozpuszczania skrzepu. Podobnie jak proces krzepnięcia krwi zachodzi w sposób kaskadowy. Kluczowym dla fibrynolizy enzymem jest plazmina powstająca z plazminogenu.

W terapii choroby zakrzepowo-zatorowej stosuje się, obok leków przeciwzakrzepowych i hamujących zlepianie się płytek krwi, leki fibrynolityczne, czyli pobudzające fibrynolizę.

27. Przepukliny zewnętrzne- uwięźnięcie, objawy.

Przepuklina uwięźnięta (łac. hernia incercerata) jest przypadkiem, w którym zawartość przepukliny (zazwyczaj jelito cienkie) ulega zakleszczeniu, co upośledza zarówno pasaż treści jelitowej jaki i ukrwienie narządu. Uwięźnięcie jelita jest powikłaniem ostrym przepukliny. Uwięźnięciu przepukliny towarzyszą silne objawy miejscowe w postaci silnego bólu w miejscu przepukliny oraz objawy ogólne związane z niedrożnością jelita (ból brzucha, wzdęcie, leukocytoza, tachykardia). Jedynym leczeniem jest leczenie operacyjne. Nieleczone prowadzi do martwicy fragmentu jelita, perforacji, ze wszelkimi tego konsekwencjami, z zapaleniem otrzewnej, wstrząsem septycznym i śmiercią włącznie. Do uwięźnięcia przepukliny dochodzi najczęściej u niemowląt oraz u osób starszych. Uwięźnięcie może wystąpić w przypadku przepukliny nieodwracalnej (rzadziej) jak i w przypadku nowopowstałej przepukliny. Uwięźnięcie może być skutkiem zwiększonej fermentacji i wytwarzania gazów jelitowych, które dociskają ściany jelita, blokując je w worku przepuklinowym.

28. Scharakteryzuj ból trzewny.

Jest wywoływany przez zapalenie, niedokrwienie, nowotwór oraz rozciągniecie otrzewnej trzewnej, która pokrywa większość narządów jamy brzusznej. Duża część narządów zlokalizowanych w j. brzusznej posiada unerwienie aferentne, wychodzące z obydwu stron rdzenia kręgowego. Ból jest odbierany przez zakończenia nerwów autonomicznych znajdujących się w torebkach otaczających narządy miąższowe, dlatego też miejsce odczuwania bólu jest słabo powiązane z jego występowaniem.

Jest on opisywany jako ból tępy, kolkowy, palący, gniotący; towarzyszą mu objawy związane z układem autonomicznym, takie jak nudności, wymioty, nadmierna potliwość, bladość powłok. Ból lokalizuje się w trzech regionach odpowiadających rozwojowi embrionalnemu organów:

- ból w nadbrzuszu- żołądek, wątroba, pęcherzyk żółciowy, trzustka i duża część dwunastnicy.

- ból w śródbrzuszu- końcowy odcinek dwunastnicy, jelito cienkie, wyrostek robaczkowy, proksymalna część poprzecznicy oraz wstępnicy,

- ból w podbrzuszu- zstępnica, nerki, pęcherz moczowy, moczowód narządy miednicy mniejszej

29. Rola płytek i naczyń krwionośnych w procesie hemostazy.

Hemostaza to zespół mechanizmów fizjologicznych, które zapewniają sprawne hamowanie krwawienia po przerwaniu ciągłości ściany naczyń krwionośnych oraz utrzymują płynność krążącej krwi.

Głównymi elementami hemostazy są:

•układ krzepnięcia

•układ fibrynolizy

•układ fagocytarny (siateczkowo-śródbłonkowy)

Hemostaza -równowaga między układami krzepnięcia i fibrynolizy.Zachwianie równowagi tendencji antykoagulacyjnych i prokoagulacyjnych w układzie hemostazy: krwawienia lub zakrzepy i zatory wewnątrznaczyniowe.

FAZY KRZEPNIĘCIA

1. Naczyniowa-skurcz naczynia w odpowiedzi na substancje wydzielane z płytek (tromboksan, serotonina) -2-5s

2.Płytkowa-adhezja płytek do uszkodzonego naczynia, agregacja i degranulacja -3-10s

30. Zapalenie otrzewnej

Przewód pokarmowy:

- przedziurawianie wrzodu żołądka , dwunastnicy,

- przedziurawienie uchyłka żołądka/dwunastnicy,

- przedziurawienie nowotworu żołądka,

- ropowica żołądka,

- zgorzel jelita cienkiego/grubego,

- zakrzepy i zawały krezki jelita,

- wgłobienia,

- ropowica jelita cienkiego i grubego,

- przedziurawienie (durowe, gruźlicze),

- zapalanie i zgorzel uchyłka Heckela,

- wrzodziejące (czerwonkowe, kiłowe, promienicowe) zapalenie jelita grubego,

- przedziurawienie uchyłka jelita grubego,

- zgorzel przyczepów sieciowych,

- zapalenie wyrostka robaczkowego,

- rozerwanie przewodu pokarmowego,

- urazy, ciała obce

Zapalenie otrzewnej;

Przestrzeń zaotrzewnowa:

- Ropowica tkanek otaczających (gruźlicę nerka, jelito grube),

Drogi żółciowe i wątrobowe:

- Ropień wątroby,

- Zgorzel, przedziurawienie pęcherzyka żółciowego,

Trzustka:

- Ciężkie zapalenie trzustki,

Narząd rodny:

- Ostre zapalenie jajowodów,

- Ostre zapalenie macicy po porodzie,

- Perforacja macicy,

Narząd moczowy:

- Ropień nerki, urazy

Układ chłonny, śledziona:

- Ropień śledziony, zpal. zęzłów chłonnych

Po operacjach

31. Scharakteryzuj ból somatyczny.

Jest spowodowany procesem zapalnym (bakteryjnym lub chemicznym) ściennej części otrzewnej. Jest on przewodzony prze nerwy rdzeniowe związane z odpowiednimi dermatomami. Z tego względu chory potrafi dokładnie opisać miejsce bólu. Jest to ból ostry, nasilający się przy ruchach, kaszlu i oddychaniu.

Promieniowanie lub przesunięcie się bólu:

32. Ogólnoustrojowe czynniki hamujące gojenie ran

33. Niedrożność porażenna- przyczyny.

Niedrożność porażenna spowodowana najczęściej podrażnieniem otrzewnej na skutek toczącego się procesu zapalnego. Występuje również przejściowo po każdym zabiegu operacyjnym związanym z otwarciem jamy brzusznej.

Przyczyny:

1. zapalenie otrzewnej

2. odruchowa atonia w przebiegu cukrzycy, porfirii, alkoholizmu

3. wtórna niedroznosc porazenna (jako nastepstwo niedroznosci mechanicznej)

4. atonia pooperacyjna jelit - trwa do 4 dni

5. zaburzenia elektrolitowe- brak potasu

6. leki antycholinergiczne

Odwodnienie, Posocznica, Mocznica, Zapalenie, zator, rozedma płuc, Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zatrucie ołowiem, krwiaki,urazy, zapalenie otrzewnej, zaburzenia krążenia krwi w jelicie

34. Wymień ważniejsze jednostki chorobowe, którym towarzyszą bóle głowy.

1. Migrena:

- klasyczna,

- zwykła,

- powikłana,

- podstawna,

2. Klasterowy ból głowy ( ból głowy histaminowy, nerwoból migrenowy, „ból głowy Hortona”).

3. Ból głowy po nakłuciu lędźwiowym.

4. Bole głowy spowodowane nadciśnieniem.

5. Rzekomy guz mózgu (łagodne nadciśnienie śródczaszkowe).

6. Zapalenie tętnicy skroniowej.

7. Nerwoból nerwu trójdzielnego.

8. Inne przyczyny:

- krwotok podpajęczynówkowy,

- pierwotny guz oun,

- zakażenia,

- krwiaki podtwardówkowe i nadtwardówkowe.

35. Wspomaganie procesu gojenia ran

Irygacja rany (usunięcie masy bakteryjnej 0,9% NaCl, H2O2)

Dezynfekcja rany (powidok, hibitan, itp.)

Oczyszczanie z martwych tkanek (chirurgiczne, płukanie, kolagenoza)

36.Ostre objawy brzuszne zależne od chorób narządów moczowo-płciowych

37. Omów umiejscowienie, objawy ropni okolicy odbytu i odbytnicy.

1. Ropień okołoodbytniczy to tkliwy, leżący tuż pod zaczerwienioną skórą przy odbycie chełbocząc opór. W czasie badania palcem przez odbyt nie wyczuwa się stwardnień ani oporów.

2. Ropień kulszowo-odbytniczy leży głębiej, rozpościera się bardziej do boków i w czasie badania palcem przez odbyt może być wyczuwalny jako stwardnienie.

3. Ropnie międzyzwieraczowe, międzymięśniowe i ponaddźwigaczowe (ropnie głębokie) są obrzmiałe i tkliwe w czasie badania przez odbyt. Ropnie głębokie przeważnie przebiegają wraz z gorączką, dreszczami i uczuciem pełności i ciężkości w odbytnicy.

Objawy: ból jest stały, pulsujący i nasila się w czasie wypróżniania.

Zbiornik ropny, nacieki z miejscowych i napływowych komórek tkanki łącznej i leukocytów. Granica nacieku nie jest wyraźna.

Ropień oołoodbytniczy jest to ograniczony zbiornik ropy (gęstej, płynnej mazi powstającej w wyniku infekcji bakteryjnej) rozwijający się w okolicy odbytu. Ropień okołoodbytniczy może lokalizować się płytko pod skórą przy brzegu odbytu lub dużo głębiej w pobliżu ściany odbytnicy. Ropień okołoodbytniczy rozwija się częściej u mężczyzn, a także u pacjentów cierpiących z powodu przewlekłych chorób jelita

Najczęstsze objawy i dolegliwości

38 Cele pierwszej pomocy w przypadku rany i pożądane cechy opatrunku

Ochrona chorego przed: -utratą krwi, wtórnym zakażeniem i zanieczyszczeniem rany, rozwojem wstrząsu

I pomoc po zranieniu

Pożądane cechy opatrunku

Pęknięcie żołądka:

Urazy bezpośrednie (lokalizacja L.podrzebża, nadbrzusza, zgniatanie, miażdżenie) najczęściej pęka przednia ściana

Urazy pośrednie (upadek z wysokości na wyprostowanych kończynach): oderwanie krzywizny mniejszej

Objawy: Niektórzy ludzie mają wrzody nic o tym nie wiedząc, ponieważ nie odczuwają żadnych dolegliwości. Jeśli już występują, to zwykle przybierają postać bólów głodowych lub uczucia palenia i pieczenia, które chory odczuwa najczęściej w środkowym nadbrzuszu powyżej pępka. Bóle pojawiają się zwykle pomiędzy posiłkami lub w środku nocy. Charakterystyczne dla owrzodzenia dwunastnicy jest ustępowanie lub zmniejszenie się dolegliwości po spożyciu niewielkiego posiłku. Jeśli wrzód położony jest na tylnej ścianie dwunastnicy, to ból może pojawiać się z tyłu, w okolicy kręgosłupa piersiowego. Choroba wrzodowa bywa też czasem przyczyną przykrego uczucia "pełności" lub rozpierania po posiłkach, a nawet wymiotów.

Leczenie:

Pęknięcie dwunastnicy:

Mechanizm urazu: kopnięcie uderzenie podbrzusza lub okolicy pępka

Miejsce: okolica zgięcia dwunastniczo-czczego lub okolica ujścia przewodu żółciowego/trzustkowego

Rodzaje: pęknięcie wewnątrzotrzewnowe

Objawy jak u żoładka

Pękniecie zaotrzewnowe-duża śmiertelność, objawy dyskretne, rozpoznanie trudne i późne (ból może pojawić się nawet po 24 h)

40. objawy zakażenia ran

41. Wymień możliwe przyczyny powiększenia węzłów chłonnych.

Powiększenie objętości węzła chłonnego może być wynikiem różnych procesów:

1. Zwiększenie elementów budulcowych węzła chłonnego (ilości komórek odpornościowych, oraz rusztowania dla nich):
• Samoistne (bez uchwytnej przyczyny)

• Wtórne (spowodowane infekcję, zmianami hormonalnymi, substancjami toksycznymi)

2. Napływ do węzła komórek, które nie stanowią dla niego materiału budulcowego:

Najczęstsze nienowotworowe przyczyny uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych to:
• infekcje wirusowe (szczególnie mononukleoza zakaźna, cytomegalia, HIV)
• inne infekcje (zwłaszcza toksoplazmoza),
• choroby reumatyczne (SLE, RZS),
• reakcje polekowe (zwłaszcza leki stosowane w leczeniu padaczki),
• nadczynność tarczycy.

42. uszkodzenie jelita cienkiego w wyniku urazu objawy postępowanie

43. regulacja gospodarki wodnej

- układ antydiuretyczny ( zwiększa resorbcje zwrotną w kanaliku dalszym nefronu)

- pragnienie(zwiększa hypertomię osocza i hypowolemię pod wpływem bodźców stymuluących ADH)

44. Omów przyczyny obecności płynu w jamie opłucnej.

1. Przyczyny wewnątrz klp: zakażenia ukł. oddechowego (np. wysięk w przebiegu zaplenia płuc, ropniak opłucnej), zastoinowa niewydolność krążenia, choroba nowotworowa, zatorowość płucna, perforacja przełyku, rozwarstwiający tętniak aorty, zespół czczej górnej i urazowe przerwanie ciągłości naczyń.

2. Przyczyny układowe: zespół nerczycowy, marskość, zapalenie trzustki, ropień wjamie brzusznej, obrzęk śluzowaty i skrajne niedożywienie.

45. uszkodzenie jelita grubego w wyniku urazu objawy postępowanie

46. Wymień ważniejsze jednostki chorobowe, którym towarzyszą bóle w klp.

Zagrażające życiu;

1.Niedokrwienie mięśnia serca.

2. Zatorowość płucna.

3. Rozwarstwienie aorty.

4. Tamponada serca.

6. Odma opłucnowa ciśnieniowa.

7. Ostra perforacja przełyku.

Nie zagrażające życiu, ale poważne:

8. Stabilna dusznica bolesna.

9. Odma opłucnowa.

10. Zapalenie płuc.

Przewlekłe lub łagodne przyczyny bólu w klp:

11. Zapalenie osierdzia.

12. Wypadanie płatka zastawki dwudzielnej.

13. Choroby przełyku.

47. przyczyny deficytu płynu pozakomórkowego

48 uszkodzenie wątroby objawy postępowanie

Uszkodzeniu wątroby w ok..60-80% towarzyszą inne urazy.

W 80-90% pęka prawy płat

Jeśli doszło do uszkodzenia wątroby, i rozerwania jej torebki, to krew i żółć przedostaja sie do jamy otrzewnej. W takich przypadkach szybko dochodzi do krwotoku, wstrząsu i rozlanego żółciowego zapalenia otrzewnej. zanim jednak pojawią sie objawy otrzewnowe wystepuje ból pod prawym łukiem żebrowym, nasilający sie podczas oddychania. Ból tez występuje w przypadku podtorebkowego pęknięcia wątroby.

Oderwane lub zmiażdżone fragmenty wątroby usuwa sie w celu zmniejszenia krwawienia. Jeżeli uszkodzenia miązszu wątroby są znaczne czyli przekraczają granice co najmniej jednego fragmentu lub głęboko penetrują wskazane jest zdrenowanie przewodu żółciowego wspólnego w celu zmniejszenia ciśnienia w drogach żółciowych.

Pierwsza pomoc: Ocena

Chory we wstrząsie

49. Przyczyny odwodnienia hipertonicznego objawy, postępowanie.

Odwodnienie hipertoniczne (Hipernatremia) - zmniejsza się zawartość wody i zwiększa się ciśnienie osmotyczne, jest następstwem zmniejszonego spożycia wody i zwiększonych jej strat.

Przyczyny:

Objawy odwodnienia:

Leczenie:

- uzupełnienie płynów

51. uszkodzebie śledziony, objawy, postępowanie

Następstwa:

-rozerwanie miąższu(krwotok, wstrząs)

-rozerwanie miąższu z powstaniem krwiaka podtorebkowego-pęknięcie opuznione

Pęknięcia śledziony często towarzyszą złamaniom żeber dolnych.

Przy urazach mózgowych mogą być przeoczone

52. Przyczyny odwodnienia hipotonicznego, objawy, postępowanie.

odwodnienie hipotoniczne - (podczas intensywnego wysiłku) to takie w którym tracimy więcej eletrolitów niż wody. W organizmie zostaje więc nadmiar tych pierwiastków. Grozi to obrzękiem komórek przede wszystkim nerwowych.

Przyczyny: utrata wody i nieproporcjonalnie większa utrata soduprzez:

-przewód pokarmowy,

-nerki

Objawy:hipowolemia, obrzęk mózgu, gorączka, brak uczucia pragnienia

Leczenie:0,9%NaCl, wodorowęglan sodu, chlorek potasu. Zbyt szybkie i radykalne leczenie doprowadza do uszkodzenia mózgu

53. Objawy kliniczne krwawienia z przewodu pokarmowego.

Objawy:

54. Uszkodzenie trzustki. Objawy, postępowanie

Najczęściej towarzyszą innym urazom.

Rodzaje uszkodzeń:

-stłuczenie miąższu z powstaniem krwiaka

-rozerwanie torebki z ograniczonym zniszczeniem miąższu i krwiakiem

-pęknięcie podtorebkowe bez uszkodzenia przewodu

-pęknięcie całkowite z rozerwaniem trzustki na dwie części

Objawy:

-pęknięcie niecałkowite:bóle w nadbrzuszu, wysoki poziom enzymów trzustkowych

-pęknięcie całkowite: objawy wstrząsu, zapalenia otrzewnej

Urazy dróg żółciowych: objawy zapalenia otrzewnej

55.Przyczyny przewodnienia izotonicznego objawy postępowanie.

Przewodnienie izotoniczne - gromadzenie się płynów w przestrzeni zewnątrzkomórkowej, powstawanie obrzęków.

Leczenie:

U chorych chirurgicznych najczęściej odwodnienia i przewodnienia izotoniczne.

Wzrost wody i sodu w przestrzeni zewnątrzkomórkowej

Przyczyny;

-nadmierna posaż wody i sodu

-upośledzona czynność nerek

-zastoinowa niewydolność krążenia

-choroby wątroby

-niedoczynność tarczycy

-niedobór białka

-nadmiar gliko- i mineralokotykosterolów

Objawy: obrzęki, zaczerwienienie skóry, zwiększenie ciepłoty, zaburzenia neurologiczne

Leczenie: ograniczenie dostarczania wody i sodu, wyrównanie białka, wymuszanie diurezy

56. Promieniowanie bólu narządowego do różnych okolic brzucha

1.Przesunięcie się lub promieniowanie bólu z nadbrzusza wzdłuż mostka i klatki piersiowej ku górze Th5-6

Przypuszczalne rozpoznanie: przepuklina przeponowa, owrzodzenie żołądka, owrzodzenie dwunastnicy

2.Umiejscowienie bólu w nadbrzuszu Th 6-10

Pr: przepuklina przeponowa, owrzodzenie żołądka, owrzodzenie dwunastnicy, ostre choroby pęcherzyka(początkowy ból trzewny), choroby trzustki (przedniej ściany), choroby przełyku, choroba wieńcowa serca

3.Okolica międzyłopatkowa Th 6

Pr: Zmiany zapalne lub przebicie się wrzodu żołądka do sieci mniejszej, kamień zaklinowany w przewodzie pęcherzykowym, przebicie się wrzodu dwunastnicy do trzustki, zapalenie przełyku

4.Promieniowanie bólów z nadbrzusza w lewo Th6-8

Pr: owrzodzenie żołądka, zmiany ostre w ogonie trzustki, niedrożność odźwiernika wywołana owrzodzeniem lub rakiem żołądka. Choroby pęcherzyka(rzadko)

5.Promieniowanie z nadbrzusza w prawo Th6-8

Pr: owrzodzenie dwunastnicy, kamica pęcherzykowa, zajęcie głowy trzustki, wrzód przedodźwiernikowy (rzadko)

6.Okolica podłopatkowa prawa lub lewa Th6

Pr: prawa: owrzodzenie dwunastnicy, choroby pęcherzyka, choroby głowy trzustki

lewa: wrzód żołądka, zmiany w ogonie trzustki, przedziurawienie raka okrężnicy, choroby pęcherzyka (rzadko)

7.Okolica trzustkowa Th10-12

Pr: Choroby trzustki

8.Przesunięcie do dołu Th10-11, zajęcie nerki lub śledziony

Pr: przesunięcie się bólu do prawego dolnego kwadratu, jąder lub uda-owrzodzenie dwunastnicy. Przesunięcie do dolnej części brzucha-owrzodzenie żołądka, choroby śledziony, wrzód trawienny po resekcji lub zespoleniu żołądkowo-jelitowym, owrzodzenie jelita cienkiego.

9.Okolica nadobojczykowa prawa lub lewa

Pr: prawa: choroby pęcherzyka, ropień podprzeponowy, wrzód dwunastnicy(rzadko), ropień wątroby.

lewa: zajęcie kopuły lewej połowy przepony przez przepuklinę przeponową lub przez przedziurawienie wrzodu żołądka, lewy ropień podprzeponowy, owrzodzenie po wysoko założonym zespoleniu żołądkowo-jelitowym, pęknięcie śledziony.

10. Okolica lędźwiowa, promieniowanie lub przesunięcie się bólów do dołu w kierunku Th10-L1

Pr: Kamica nerkowa, niedrożność miedniczki i moczowodu, naciek w przestrzeni zaotrzewnowej

11. Okolica pępka

Pr: rozdęcie jelita cienkiego: trzeciej części dwunastnicy, jelita czczego, krętego

12. Okolica nadbrzusza prawego, okolica prawego dołu biodrowego, przesunięcie się lub promieniowanie bólu do nadbrzusza

Pr: rozdęcie kątnicy

13. Lewe śródbrzusze, okolica lewego dołu biodrowego

Pr: rozdęcie prawej połowy okrężnicy poprzecznej

14. Lewe podżebrze, przesunięcie się lub promieniowanie bólu do lewego dołu biodrowego

Pr: rozdęcie zgięcia śledzionowego

15. Okolica nad spojeniem łonowym; promieniowanie lub przesunięcie się bólu do tyłu do okolicy krzyżowej

Pr: rozdęcie końcowego odcinka okrężnicy esowatej, rozdęcie pęcherza, choroby miednicy mniejszej(zapalenie przydatków, zapalenie otrzewnej miednicznej)

57. Przyczyny zatrzymania moczu

Odruchowe zatrzymanie moczu:

-w ostrym zapaleniu otrzewnej

-w ostrych zadzierzgnieciach

-przy skręceniu jajnika

-kolka nerkowa

-uwięźnięcie przepukliny

-skręt jądra

-po operacjach w okolicy odbytu i krocza (uszkodzenie n.sromowego)

Zatrzymanie moczu w przebiegu chorób nerwowych

Zatrzymanie moczu wskutek mechanicznych przeszkód:

-w pęcherzu(kamień, nowotwór, skrzepy)

-w szyi pęcherza(przerost, zapalenie, przerost-rak w gruczole krokowym)

-w cewce moczowej (ostre zapalenie, zwężenie, urazy, kamienie)

58. Przyczyny przewodnienia hipertonicznego, objawy, postępowanie

Przyczyny:

-podawanie hipertonicznych płynów chorym z niewydolnością nerek

-pierwotny hiperaldosteronizm

Nadmierna podaż wodorowęglanu sodowego

Objawy: obrzęki, wzrost OCŻ, niewydolność lewokomorowa serca, zaczerwienienie skóry, zwiększenie ciepłoty ciała, senność, śpiączka

Leczenie: odstawienie płynów zawierających sód, moczopędne

60.Przyczyny zatrzymania moczu.

PRZYCZYNY:

Upośledzenie drożności:

1. Powiększenie gruczołu krokowego.

Zatrzymanie moczu u dorosłych mężczyzn często stanowi następstwo powiększenia się gruczołu krokowego. Przyczyną najczęściej jest jego łagodny przerost, następnie zapalenie, a niekiedy rak.

2. Zwężenie cewki moczowej.

Rozwija się wtórnie w następstwie urazu (w tym zabiegów instrumentalnych) lub zakażeń przenoszonych drogą płciową (np. zakażeń rzeżączkowych lub wywołanych, chlamydiami).

3. Ciało obce w cewce moczowej.

U chorego w każdym wieku może się zdarzyć, że do cewki moczowej zostaje wprowadzony jakiś przedmiot. Niekiedy jest to wywołane „ciekawością doznań seksualnych”.

4. Stulejka lub zadzierzgnięcie napletka.

Stan, w którym niemożliwe jest odciągnięcie napletka w kierunku dystalnej części prącia.

Zatrzymanie moczu w wyniku zaburzeń neurologicznych

Do zatrzymania moczu może dojść wtórnie w następstwie urazu lub ucisku rdzenia kręgowego, neuropatii (np. w przebiegu stwardnienia rozsianego, cukrzycy, zespołu Guillaina-Berrego, wiądu rdzenia) lub zakażeń wirusowych.

Zatrzymanie moczu związane z przyjmowaniem leków

Zatrzymanie moczu może być spowodowane stosowaniem leków przeciw histaminowych, przeciwdepresyjnych, alfa-adrenergicznych, a także preparatów sprzedawanych bez recepty.

61.przyczyny przewodnienia hipotonicznego objawy postępowanie >woda< Na

Przyczyny

- podawanie nadmiernej ilości płynów bezelektrolitowych

- wzmożona sekrecja hormonu ADH po operacji pod wpływem bólu, hipoglikemii, opioidów

- zatrucie wodne po przezcewkowej resekcji gr. Krokowego

- niedobór glikokortykosterydów

- niedoczynność tarczycy

Objawy: obrzęk mózgu

Postępowanie: ograniczenie podaży wody, wymuszanie diurezy.

  1. przyczyny duszności krtaniowo-oskrzelowej

- skurcz krtani

- obrzęk nagłośni

- ropień migdałów

- ropowica dna j. ustnej

- niedowład n. krtaniowego wstecznego

- guzy krtani, gardła, tchawicy, oskrzeli

- ucisk z zewnątrz (tarczyca)

- urazy z przerwaniem oskrzeli

- zwężenia (po tracheotomii)

- zapalenie tchawicy i oskrzeli

64. Omów przyczyny kwasicy oddechowej objawy postępowanie.

Charakteryzuje się ciśnieniem dwutlenku węgla krwi powyżej 40 mm Hg i obniżeniem pH. Jest związana z nieprawidłowym wydalaniem dwutlenku węgla przez płuca.

Objawy:

Może prowadzić do objawów uogólnionej depresji o.u.n., zmniejszenia rzutu serca i nadciśnienia płucnego.

Leczenie:

- powinna być podjęta próba wyrównania przyczyny zaburzenia,

- wspomagany oddech,

65.podział ran, zależność pomiędzy rodzajem rany a procesem gojenia

Podział:

- proste

- złożone

- powikłane:

a) o małym ryzyku zakażenia: czyste, czyste skażone, skażone

b) brudne: o dużym skażeniu, stare

Rany - gojenie

- rychłozrost - gojenie pierwotne

- ziarninowanie - gojenie wtórne

- odroczone zamknięcie - gojenie pierwotne odroczone

67. Przyczyny kwasicy metabolicznej objawy postępowanie.

Obniżenie wartości pH krwi i stężenia dwuwęglanów w osoczu.

Objawy kliniczne kwasicy zależą metabolicznej zwykle zależą od czynnika wywołującego. Wartość pH poniżej 7,2 prowadzą do zmniejszenia rzutu serca, oporności na katecholaminy, hipotensji, oddechu Kussmaula (tzn. szybkiego, miarowego i głębokiego oddechu).

Leczenie:

Można leczyć kwasicę dwuwęglanem sodu, gdy wartość pH krwi wynosi mniej niż 7,2.

68. Zawał płuca, niedodma, obrzęk płuc.

ZAWAŁ PŁUCA- przyczyną choroby są zakrzepy tworzące się w żyłach dolnej połowy ciała. Zakrzep pojedynczy lub mnogie fragmenty mogą zostać przeniesione z prądem krwi do płuc, gdzie częściowo lub całkowicie zaczopowują pojedyncze lub jednocześnie kilka naczyń płucnych. Bardzo rzadko dochodzi do rozwoju zawału płuca - w takim przypadku odcięciu ulega dopływ krwi do wydzielonego obszaru płuca, co powoduje powstanie martwicy w tym miejscu.
Objawy:

przyspieszenie oraz spłycenie oddechu.

Na skutek tych zmian powstaje przekrwienie bierne, a niekiedy wynaczynienia krwi i wyłączenie okre­ślonej części tkanki płucnej z fizjologicznych czyn­ności, a czasem nawet i jej martwica. Wielkość za­wału zależy od wielkości światła zaczopowanego na­czynia. Powstanie zawału płuca charakteryzuje zwykle wspo­mniany powyżej bardzo nagły, silny ból kłujący w klatce piersiowej typu opłucnowego, ogólny nie­pokój, szybko narastająca duszność oraz zazwyczaj sinica i dołączające się nieco później krwioplucie.
Nasilenie i burzliwość opisanych objawów zależą od rozległości zawału. W powikłanym przebiegu może dojść do powstania płynu wysiękowego w jamie opłucnej, do procesu zapalnego w części płuca objętej zawałem, a nawet do martwicy i powstania ropnia.

Dolegliwości:
Nagłe wystąpienie duszności i przyspieszenie oddychania po­łączone z uczuciem dużego lęku. Niekiedy dołącza się tępy ból za mostkiem, czasem kaszel lub gorączka. Opisane dolegliwości nie są jednak typowe tylko dla zatoru tętnicy płucnej i mogą wystąpić również w wielu innych scho­rzeniach.

NIEDODMA- bezpowietrzność miąższu płucnego spowodowana zamknięciem oskrzela doprowadzającego powietrze do określonego obszaru miąższu płucnego lub uciskiem (niedodma z ucisku) będącym skutkiem obecności płynu w jamie opłucnowej lub innej zmiany uciskającej na miąższ płucny. Wyróżniamy 4 typy niedodmy: I- resorbcyjna, II- kompresyjna, III- retrakcyjna, IV- uogólniona(rozsiana).

Niedodma u osób dorosłych jest najczęściej skutkiem ucisku (na oskrzele lub miąższ płucny) z zewnątrz przez płyn, naciek zapalny lub nowotwór, zatkania światła oskrzela przez ciało obce, śluz lub nowotwór. Powietrze, które zastało zamknięte w pęcherzykach płucnych, zostaje wessane, a miąższ płucny zapada się.

OBRZĘK PŁUC- to stan chorobowy, w trakcie którego w pęcherzykach płucnych zamiast powietrza zaczyna gromadzić się płyn przesiękowy, który utrudnia wymianę gazową w płucach.

Do takiej sytuacji dochodzi najczęściej w przebiegu niewydolności krążenia (tak zwanej lewokomorowej niewydolności serca) ale także w przypadku utrudnienia odpływu krwi z płuc (w przypadku wad serca), jak również w przypadku zaburzeń toksycznych lub przemiany materii w trakcie których dochodzi do uszkodzenia pęcherzyków płucnych (mocznica, zespół nerczycowy).

Najczęstszą jego przyczyną jest skrajnie ciężka zastoinowa niewydolność krążenia, w trakcie której, zgodnie z gradientem ciśnienia, dochodzi do przesiękania płynów z naczyń krwionośnych do światła pęcherzyków płucnych.

W leczeniu stosuje się:

69. ZATOR TĘTNICY KREZKOWEJ GÓRNEJ, OBJAWY, POSTEPOWANIE.

Objawy zatoru tętnicy krezkowej górnej:

- silny ból brzucha nie adekwatny do stanu ogólnego chorego

- wypróżnianie na początku ze wzmożoną perystaltyką , często z domieszką krwi , potem może ulec porażeniu.

- zmiany w sercu - migotanie przedsionków, wady zastawkowe

Zakrzepica tętnic na tle zmian miażdżycowych, może powstać skrzeplina.

POSTĘPOWANIE

Ostrego niedokrwienia jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego trybie doraźnym. W pierwszej kolejności należy usunąć hipowolemię i wykonać badanie angiograficzne. Jeśli wystąpi zakrzepica rozpoznanie jest trudne i kończy się resekcją odcinka jelita. Zator można usunąć w pierwszych godzinach od pojawienia się objawów - embolektomia ( otwarcie naczynia i usunięcie mian zatorowych).Leczenie metodą otwartego brzucha- usuwa się zmieniony martwiczo fragment, zakłada się specjalne szwy by po 24 h otworzyć ponownie i sprawdzić stan jelit. Ewentualnie usunięcie kolejnego fragmentu zmienionego martwiczo.

OBJAWY

Najczęściej pojawia się rozlany, silny ból całego brzucha, któremu mogą towarzyszyć

nudności i wymioty treścią pokarmową lub żółcią, występujące bez związku z posiłkami, a także nagła biegunka z obecnością ciemnoczerwonej krwi w kale. Początkowo dolegliwości te nie powodują dużego ogólnego osłabienia, jednak po kilku godzinach trwania objawów, dochodzi do nagłego pogorszenia. Stan chorego może być ciężki.

70. WYMIEŃ WSKAZANIA DO KANIULACJI ŻYŁY CENTRALNEJ . SPOSÓB WYKONANIA, POWIKŁANIA.

- żyła szyjna wewnętrzna

- żyła szyjna zewnętrzna

- żyła podobojczykowa

- żyła udowa

WSKAZANIA

Długotrwała kuracja , brak dostępu obwodowego , konieczność podawania dużej ilości płynów , pobieranie często badań, odżywianie pozajelitowe, podawanie leków drażniących.

POWIKŁANIA

- nakłucie tętnicy szyjnej lub podobojczykowej - krwiak

- odma opłucnowa

- zator powietrzny

- zaburzenie rytmu serca

- uszkodzenie ściany naczynia

- zakażenie cewnika

- powikłania zakrzepowo - zatorowe

- wysunięcie kaniuli

SPOSÓB WYKONANIA

Żyła szyjna wew. - dostęp równoległy do przebiegu tętnicy szyjnej.

  1. Stojąc przy głowie pacjenta należy znaleźć chrząstkę tarczową i wyczuć tętno na tętnicy szyjnej .Najczęściej zaczyna się od prawej strony.

  2. Należy zlokalizować wierzchołek trójkąta tworzonego przez dwie głowy mięśnia mostkowo- sutkowo- obojczykowego, którego podstawą jest obojczyk.

  3. Z zachowaniem warunków jałowości należy przemyć tę okolicę 1% lignokainą.

  4. Ochraniając palcami lewej ręki tętnice szyjną wkłuć igłę w odległości 0,5cm od boku tętnicy. Wstrzyknij 0,5-1 ml powietrza , aby usunąć fragment skóry, który może utkwić w igle.

  5. Igłę należy wkłuwać do ogonowo , równolegle do płaszczyzny strzałkowej pod kątem 45stopni w stosunku do skóry, cały czas aspirując przez podciąganie tłoka strzykawki.

  6. Pojawienie się krwi w strzykawce świadczy o wejściu do żyły, wprowadza się do zyły cewnik na prowadnicy w sposób opisany powyżej.

  7. Jeżeli nie uda się pierwsze wkłucie , następne należy kierować nieco bardziej do boku ( nigdy zaś przyśrodkowo - w stronę tętnicy)

  8. Potem należy wykonać rtg klp aby upewnić się że cewnik jest we właściwym miejscu.

wymień wskazania do kaniulacji żyły centralnej. Sposób wykonania powikłania

Wskazania:

- szybkie uzupełnianie płynów

- podawanie leków

- monitorowanie ocż

- narzucanie rytmu serca stymulatorem elektrycznym

- wprowadzenie cewnika do tętnicy płucnej

- żywienie pozajelitowe

Sposób wykonania( żyła szyjna wew.- dostęp równoległy do przebiegu tętnicy szyjnej)

- Ułożyć pacjenta z głową nieco niżej, aby poszerzyć żyły i zmniejszyć ryzyko zatoru powietrznego. Ręce wzdłuż tułowia, głowa w pozycji neutralnej.

- Stojąc przy głowie pacjenta, znajdź chrząstkę tarczowa i palcami lewej reki wyczuj tętno na tętnicy szyjnej.

- Zidentyfikuj wierzchołek trójkąta twarzowego przez dwie głowy mięśnia mostkowo- sutkowo-obojczykowego, którego podstawą jest obojczyk.

- Z zachowaniem warunków jałowości nasącz te okolice 1% lignokainą.

- „Ochraniając” palcami lewej reki tętnicę szyjna, wkłuj igle w odległości 0.5 cm od boku tętnicy. Wstrzyknij 0.5 - 1 ml powietrza, aby usunąć fragment skory, który może utkwić w igle.

- Wkłuj powoli igle doogonowo, równolegle do płaszczyzny strzałkowej, pod katem 45 st. w stosunku do skory, cały czas aspirując przez podciąganie tłoka strzykawki.

- Pojawienie się krwi w strzykawce świadczy o wejściu do żyły. Wprowadź do żyły cewnik.

Powikłania:

- zakrzepica żylna

- uszkodzenie tętnicy lub nerwu

- zakażenie

- przetoka tętniczo-żylna

- zator powietrzny.

71. Przyczyny krwiomoczu.

Hematuria, krwiomocz jest to obecność erytrocytów w moczu, w ilości przekraczającej 5 sztuk/μl.

Przyczyny:

72. URAZY PRZEPONY- KONSEKWENCJE

Do przerwania ciągłości przepony może dojść wskutek mocnego uderzenia w brzuch. Nagłe zwiększenie ciśnienia wewnątrz brzusznego pod wpływem ucisku przez pasy bezpieczeństwa podczas wypadku, lub w wyniku kopnięcia w brzuch, może spowodować pęknięcie przepony i przemieszczenie się narządów jamy brzusznej do klp. Zdarza się to najczęściej po stronie lewej , gdyż po stronie prawej wątroba chroni przeponę przed urazem . Przemieszczenie narządów jamy brzusznej do klp może powodować znaczne pogorszenie wentylacji. W badaniu stwierdza się ściszenie szmerów oddechowych oraz choć rzadko można usłyszeć tony jelitowe wewnątrz klp. Brzuch może być zapadnięty jeśli trzewia zostały przemieszczone do klp.

POSTĘPOWANIE

- udrożnić drogi oddechowe

- podać tlen

- transport do szpitala - zawiadomić SOR

- założyć wkłucie

73.OMÓW ZASADY STOSOWANIA KRYSTALOIDÓW

Rodzaje krystaloidów;

- 0,9% roztwór NaCl

- PWE

- Roztwór Ringera

- roztwór Ringera Mleczanowy

- 5% i 10% roztwór Glukozy

- Płyn pediatryczny

Są to roztwory elektrolitów, niskocząsteczkowych węglowodanów.

ZALETY STOSOWANIA KRYSTALOIDÓW

- łatwo dyfundują przez błony naczyń włosowatych

- nie wywołują reakcji uczuleniowych

- zazwyczaj izotoniczne

- łatwe do podawania

- w elektrolitowych - skład zbliżony do składu osocza

WADY

- szybko opuszczają łożysko naczyniowe

- tylko 1/3 pozostaje w łożysku

KRYSTALOIDY mają zastosowanie w pokrywaniu zapotrzebowania podstawowego w okresie okołooperacyjnym , oraz uzupełnianie strat płynów , utracie krwi , kontrola leczenia częstości akcji serca , RR, OCŻ, wydalania moczu.

74. Omów dolegliwości związane z chorobą refleksową.

 zgaga - najbardziej rozpowszechniony i typowy objaw choroby

 ból umiejscowiony za mostkiem (w klatce piersiowej)

 kwaśne i „puste” odbijania

 nudności

 zwracanie treści żołądkowej do przełyku

 kwaśny lub gorzki smak w ustach

nieprzyjemny zapach z ust 

76.PRZEDSTAW ROLĘ KOLOIDÓW W CHIRURGII.

KOLOIDY:

- roztwory substancji wielocząsteczkowych

- używane jako środki osoczo zastępcze

- uzupełniają niedobór płynu śródnaczyniowego

- wywierają efekt objętościowy - dłużej pozostają w łożysku , nie przechodzą przez błony naczyń włosowatych ,wywierają ciśnienie onkotyczne - ściągają wodę do łożyska naczyniowego.

KOLOIDY NATURALNE - osocze , albuminy

SZTUCZNE - pochodne skrobi, dekstrany, pochodne żelatyny .

Mają zastosowanie w wyrównywaniu strat płynowych w okresie okołooperacyjnym , uzupełnianie strat krwi, osiąganie hemodiukcji ( rozcieńczanie krwi).Przy rozległych zabiegach operacyjnych, kontroli częstości akcji serca, RR, ciśnienia, OCŻ, wydalania moczu.

77. Objawy otrzewnowe i choroby je wywołujące.

Objawy otrzewnowe - grupa objawów, których wystąpienie wskazuje na zapalenie otrzewnej.

Do miejscowych objawów zapalenia otrzewnej należą:

78. Pourazowa odma opłucnowa

Jest to obecność powietrza między opłucną płucną a opłucną ścienną.

Podział odmy:

- zamknięta,

- otwarta,

- prężna,

Odma zamknięta- rozpoznanie:

Wywiad: ból, kaszel, duszność,

Badanie osłuchowe: brak szmeru pęcherzykowego, obrzęk bębenkowy

Badanie Rtg: brak rusunku oskrzelowego

Postępowanie: drenaż

Odma otwarta

Powikłania: ruchy wahadłowe śródpiersia, utrudniony dopływ krwi do serca, podrażnienie nerwu X- odruchowe zatrzymanie akcji serca, niewydolność oddechowa

Odma otwarta bezpośredni zagraża życiu chorego

Odma prężna (wentylowana, zastawkowa):

Uwaga: w ciągu kilku minut może doprowadzić do zgonu chorego

Pomoc: odbarczenie jamy opłucnej prze wprowadzenie drenu

Objawy:

- duszność,

- niepokój, ból, wdechowe ustawienie przepony,

- brak szmeru pęcherzykowego, opuk bębenkowy,

- zastoinowe poszerzenie żył szyjnych, obraz radiologiczny j.w.

79.PRZYGOTOWANIE DO ZABIEGU - ZASADY.

1. Uzyskać zgodę ( nieletni - rodzice)

2. Zawsze wykonywać w pozycji leżącej

3. Wykonać próbę uczuleniową

4. Przygotowanie pola operacyjnego

5. Pole obłożyć jałowymi serwetami.

80.wiotka klatka piersiowa definicja mechanizm powstania zaburzenia mechanizmu oddychania

Rozpoznanie następuje na podstawie obserwacji klinicznej oraz palpacyjnie wyczuwalnego trzeszczenia w miejscach złamań żeber. Celem postępowania jest zapewnienie właściwej funkcji oddychania. Z powodu towarzyszących powikłań, niemal zawsze należy wprowadzić dren do jamy klatki piersiowej w celu zdrenowania. Kolejnym zadaniem jest walka z bólem, bez skutecznej analgezji pacjent będzie się źle wentylował, będą powstawały ogniska niedodmy, odksztuszanie będzie upośledzone a gromadząca się wydzielina będzie zatykać oskrzela. Należy również kontrolować równowagę płynową - płuco (zwłaszcza urazowe) jest wrażliwe na niedostateczną perfuzję, a także na nadmiar płynów.
Czasami jednak konieczne będzie zastosowanie sztucznej wentylacji (z dodatnim ciśnieniem).

Wiotka klp - złamanie kilku sąsiednich żeber w co najmniej dwóch punktach (w obrębie danego żebra

Objawy: paradoksalne ruchy klp

Niebezpieczeństwo: niewydolność oddechowa

Leczenie: sztuczna wentylacja (wyciąg zewnętrzny)

wiotka klatka piersiowa, niestabilna klatka piersiowa:

Złamanie co najmniej trzech kolejnych żeber , każde w dwóch lub więcej miejscach. Wyróżniamy klatkę piersiową cepowatą bocznie w złamaniu żeber przednim.

Postępowanie w wiotkiej cepowatej:

Stabilizacja odcinka wiotkiego:

81. Niedrożność z zadzierzgnięcia.

niedrożność z zadzierzgnięcia (np. uwięźnięta przepuklina, skręt esicy, niedrożność zrostowa, wgłobienie) prowadzi szybciej do niedokrwienia i martwicy niedrożnego fragmentu jelita.

82. wycięcie wyłuszczenie nakłucie jam ciała nakłucie pęcherza moczowego

Metoda pobierania moczu przez nakłucie nadłonowe pęcherza (polecana u najmłodszych dzieci) daje najbardziej wiarygodne wyniki, jednakże ze względu na inwazyjność badania i potencjalne ryzyko powikłań nie jest powszechnie stosowana.

83 Przyczyny przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych

PRZEWLEKLE: choroby naczyń obwodowych, choroba Buergera, uciśnięcie z zewnątrz (usidlenie t.podkolanowej, zespół górnego otworu klp), zapalenie tętnic (toczeń układowy, choroba Takayashu)

Przewlekła choroba niedokrwienna kończyn dolnych jest związana ze zmianami miażdżycowymi tętnic kończyn dolnych, prowadzących do ich zwężenia lub obstrukcji.

czynniki ryzyka choroby: płeć męska, palenie tytoniu, cukrzyca, nadciśnienie.Kobiety z cukrzycą, w okresie przedwczesnej menopauzy z powodu histerektomii lub w wieku powyżej 70 roku życia, ryzyko wystąpienia choroby jest podobne jak w przypadku płci męskiej

Obecnie wyszczególniono także tzw. nowe czynniki ryzyka do których należą :
- przerost lewej komory serca
- nadmiar lipoproteiny a w surowicy krwi
- hiperfibrynogenemia
- hiperhomocysteinemia
- zwiększona aktywność CRP
- hipertryglicerydemia oraz inne zaburzenia lipidowe

W patogenezie miażdżycy istotną rolę odgrywa zaburzenie czynności śródbłonka naczyniowego. Szybkie narastanie płytki miażdżycowej może prowadzić do zwężenia naczyń tętniczych, co prowadzi do pojawienia się objawów choroby

 Główną skargą chorych jest ból jednej lub obu kończyn dolnych podczas chodzenia, zlokalizowany najczęściej w łydkach udach lub pośladkach ustępujący po zatrzymaniu się i krótkim odpoczynku. Odległość jaką chory może przejść do momentu wystąpienia bólu określa się mianem chromania przestankowego i w sposób bezpośredni koreluje ona ze stopniem niedokrwienia kończyn

 Z innych objawów towarzyszących niedokrwieniu kończyny dolnej należy wymienić: uczucie szybkiego ziębnięcia stóp, blade zabarwienie całej kończyny lub jej części obwodowej, zanik owłosienia na skórze, obniżenie ciepłoty skóry, a także brak tętna na niektórych lub wszystkich tętnicach kończyn dolnych

Niedrożność jelit - stan chorobowy charakteryzujący się częściowym lub całkowitym zatrzymaniem przechodzenia treści do kolejnych odcinków przewodu pokarmowego. Stanowi jeden z typowych ostrych stanów chirurgicznych wymagających szybkiej interwencji chirurgicznej.

Ze względu na dynamikę procesu chorobowego można wyróżnić niedrożność ostrą i przewlekłą, przy czym przewlekła ma charakter częściowy, tzw. niedrożność przepuszczająca

Niedrożność mechaniczna spowodowana jest fizyczną przeszkodą blokującą prawidłowy pasaż treści jelitowej.

Niedrożność porażenna spowodowana najczęściej podrażnieniem otrzewnej na skutek toczącego się procesu zapalnego. Występuje również przejściowo po każdym zabiegu operacyjnym związanym z otwarciem jamy brzusznej.

Objawy charakterystyczne:

Ból brzucha

Wymioty

Wzdęcie brzucha wynikające z gromadzenia we wnętrzu jelit dużej ilości płynnej treści jelitowej i gazów

Zatrzymanie (brak) gazów i stolca

brak apetytu i narastające osłabienie chorego

Spadek ciśnienia tętniczego

Przyspieszone tętno( może być wynikiem silnych dolegliwości bólowych)

Gorączka

Wskazania do zabiegu;Utrudnione oddawanie moczu lub konieczność dokładnego pomiaru diurezy (ilości oddawanego moczu).

Przeciwwskazania do zabiegu ;Zwężenie cewki moczowej.

Cel zabiegu ;

- Zapewnienie drożności dróg moczowych (od pęcherza do zewnętrznego ujścia cewki moczowej)

- Ułatwienie oddawania moczu (istotne przy osłabionej kurczliwości pęcherza, np. po niektórych lekach)

- Dokładny pomiar ilości oddawanego moczu

Opis zabiegu; Cewnik pokryty żelem (lekiem miejscowo znieczulającym) jest wprowadzany przez ujście cewki moczowej do pęcherza i zabezpieczany przed wysunięciem przez wypełnienie płynem małego balonika, który znajduje się na jego końcu. Zewnętrzny koniec cewnika jest łączony z workiem, do którego zbiera się mocz. Cewnik pozostaje w pęcherzu tak długo, jak jest potrzebny, a jeśli istnieją wskazania do ciągłego cewnikowania, to cewnik okresowo się wymienia. Zabieg nie jest szczególnie bolesny, choć może być nieprzyjemny.

87. Odma wentylowana postępowanie.

Odma wentylowana (prężna)

Postępowanie:

Należy natychmiast nakłuć igłą klatkę piersiową, a następnie założyć dren do jamy opłucnej. Nakłucie klatki piersiowej polega na wprowadzeniu igły o szerokim przekroju do jamy opłucnej w drugiej przestrzeni międzyżebrowej od przodu w linii środkowoobojczykowe.

89.przyczyny ostrego niedokrwienia kończyn dolnych

Przyczyny:zator, zakrzep

Objawy: brak tętna, ból, bladośc, oziębienie skóry, zaburzenie czucia, upośledzenie ruchów

Zator

W 75% przyczyną zatoru jest migotanie przedsionków.

Innymi przyczynami zatoru są: choroba niedokrwienna serca, sztuczna zastawka mitralna, choroba

reumatyczna serca, otwór w przegrodzie międzyprzedsionkowej

powodujący zator paradoksalny,

tętniaki, zmiany miażdżycowe tętnic. U każdego chorego

obciążonego kardiologicznie z typowymi objawami

ostrego niedokrwienia rozpoznanie nie powinno

nastręczać trudnooeci, a decyzja o leczeniu operacyjnym

powinna być podjęta szybko

Zakrzepica

Zmienione miażdżycowo naczynie jest potencjalnym źródłem powstania zakrzepicy . U chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych i z zaawansowanymi zmianami miażdżycowymi zwolnienie przepływu krwi przez tętnice (np. wskutek odwodnienia) może doprowadzić do zamknięcia jej światła i ostrego niedokrwienia.

90. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego czynniki utrudniające rozpoznanie tej choroby

Objawy kliniczne:

Położenie anatomiczne: klasyczne, miednicze, wątrobowe, śledzionowe

Rozpoznanie różnicowe:

- napad kolki nerkowej,

- zatrucie pokarmowe,

- ostry nieżyt żołądka,

- niewydolność przewodu pokarmowego

Najczęściej obserwowane objawy:

- początkowo bóle w nadbrzuszu,

- nudność,

- następnie lokalizacja w prawym dole biodrowym,

- stany podgorączkowy,

- bóle nasilające się przy zmianie pozycji, chodzeniu,

- tachykardia,

2


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Zestaw pytań - dąbrowski, studia pielęgniarstwo
ZESTAWY PYTAŃ Z PNOM, Studia, ZiIP, SEMESTR II, Materiały metalowe, kartkówka 1
ZESTAWY PYTAĐ - OPRACOWANE, Studia, Biotechnologia
Genetyk 21 pytań, Studia - pielęgniarstwo, GENETYKA I PARAZYTOLOGIA, GENETYKA I PARAZYTOLOGIA
Farmakologia zestawy pytań, Pielęgniarstwo, II rok, Farmakologia
zestaw pytań z kosmetologii opracowanie
Finanse - opracowanie pytań (Gałuszka), studia
opracowanie pytan egz, STUDIA PUM, Neurologia
zestaw pytań dla studentów2, Studia, Przetwórstwo mięsa - Semestr 1, mgr, II rok, enzymologia,
Zestaw pytań bis, Leśnictwo - Studia Leśne, I rok, Botanika
Demografia Opracowanie pytań egzaminacyjnych, Studia II stopnia, Demografia - wykład
ZESTAW PYTAN Z OCHRONY WLASNOSCI, Studia licencjat- administracja, Ochrona własności intelektualnej
opracowanie pytań z ergonomii, studia, nano, 1rok, 1sem, ergonomia i bezpieczeństwo pracy
Pielegniarstwo neurologiczne, PIELĘGNIARSTWO NEUROLOGICZNE - ZESTAW PYTAŃ DLA STUDIÓW DZIENNYCH
Teoria literatury - opracowane zestawy egzaminacyjne (1), Nauka, Studia, Filologia Polska, Zajęcia,
ZTSP-nowy zestaw pytań, Studia magisterskie- administracja, Zasady techniki prawodawczej
Psychologia opracowanie pytań, Materiały studia, Psychologia

więcej podobnych podstron