POSTĘPOWNIE FIZYKOTERAPEUTYCZNE W WYBRANYCH CHOROBACH WEWNĘTRZNYCH - KARDIOLOGIA.
CHOROBA RAYNAUDA.
Istotę choroby stanowią napady skurczów tętnic w obrębie rąk, rzadziej stóp. Napadom, które mogą być spowodowane przez oziębienie lub emocje, towarzyszy zblednięcie palców oraz parestezje lub ból. Choroba zaczyna się w młodym wieku. Po długim jej trwaniu dochodzi do zmian troficznych, a nawet zgorzeli. Etiopatogeneza nie jest znana, podejrzewa się autonomiczne zaburzenia regulacji naczyniowej lub miejscowe wytwarzanie związków kurczących naczynia, np. serotonina. W rozpoznaniu różnicowym należy brać pod uwagę tzw. objawowy zespół Raynauda, występujący w różnych schorzeniach, np. zespole żebra szyjnego, SM, miażdżycy, chorobie Burgera, kolagenozach, w przebiegu nowotworów…
W leczeniu stosuje się leki blokujące kanały wapniowe.
ZABIEGI:
kąpiel nóg o stopniowo wzrastającej temperaturze (początkowo 34-35°C, potem co minutę wzrost o 1°C, dochodzi do 40°C, w najwyższej temperaturze 5 minut, łączny czas do 30 minut, zabieg do momentu wystąpienia pocenia, po zimne polewanie kolan lub zimna kąpiel-krótka).
kąpiel wirowa (czas 20-30 minut, woda w zależności od wskazań 35-40°C).
kąpiel kwasowęglowa (temperatura 33-34°C, czas 20-30 minut, 3-4 x w tygodniu, seria 12 zabiegów).
galwanizacja - kąpiel elektryczno- wodna (temperatura 34-38°C, natężenie prądu 20-50 mA-do odczuć, delikatne mrowienie, czas 15-20 minut, 2 x w tygodniu).
diadynamik (1. elektrody małe na uchwycie, na okolice zwoju gwieździstego (-), DF, nieco powyżej progu odczuwania bólu, 2-3minuty, 2.elektrody płaskie, na grzbietową i dłoniową powierzchnię ręki, CP, do progu bólu, około 2 minuty, 3.elektrody płaskie, na szyjne zwoje współczulne (-), na ręce (-), DF, nieco powyżej progu odczuwania, 1-2 minuty).
HIPOTONIA.
Jeżeli ciśnienie tętnicze krwi spada poniżej 100/60 mm Hg (dolna granica prawidłowego ciśnienia), uznaje się je za hipotonię, czyli niedociśnienie tętnicze.
Problem hipotonii dotyczy około 1-2% dorosłego społeczeństwa. Tym samym częściej mówi się o nim wśród chorych niż pisze w podręcznikach medycznych, a wielu badaczy nie wyodrębnia nawet hipotonii jako odrębnej jednostki chorobowej.
Rozróżnia się niedociśnienie tętnicze samoistne (pierwotne), ortostatyczne i wtórne.
Niedociśnienie pierwotne
O samoistnym, czyli pierwotnym niedociśnieniu mówimy wówczas, gdy przewlekle utrzymują się niskie wartości ciśnienia tętniczego krwi, których przyczyny nie udaje się ustalić. Jest to najczęstsza postać niedociśnienia.
Niedociśnienie pierwotne dotyczy zwykle osób w okresie dojrzewania i w wieku średnim oraz młodych kobiet o leptosomicznej budowie ciała (szczupłe, wysokie). Często występuje rodzinnie, a czynnikami sprzyjającymi jest mała aktywność ruchowa i stres.
Niedociśnienie ortostatyczne
Hipotonia ortostatyczna to nagły spadek ciśnienia u osób z prawidłowym ciśnieniem lub nawet nadciśnieniem tętniczym, występujący wskutek szybkiego przejścia z pozycji leżącej do stojącej lub przy dłuższym staniu. U tych pacjentów dochodzi do zaburzeń regulacji krążenia przy zmianie pozycji ciała. Krew gromadzi się w kończynach dolnych i obszarze trzewnym, co prowadzi do zmniejszonego jej odpływu w kierunku serca, zmniejszenia objętości krwi tłoczonej przez mięsień serca w ciągu minuty i w konsekwencji do nagłego spadku ciśnienia.
Niedociśnienie wtórne
Jest objawem innej, często przewlekłej choroby. Istnieje wiele schorzeń, które mogą się objawiać hipotonią. Wśród najczęstszych przyczyn wtórnego niedociśnienia należy wymienić:
niewydolność krążenia,
zaburzenie rytmu serca dające zmniejszenie objętości krwi tłoczonej przez mięsień serca w ciągu minuty i w rezultacie obniżenie ciśnienia tętniczego,
zwężenie aorty,
zmniejszenie objętości krwi krążącej, np. przy odwodnieniu, przy istotnych krwawieniach,
przyjmowanie leków działających hipotensyjnie, np. nitratów, leków przeciwnadciśnieniowych, antyarytmicznych, psychotropowych, odwadniających czy stosowanych w chorobie Parkinsona,
neuropatię autonomiczną (uszkodzenie wegetatywnego układu nerwowego) - pierwotną (bardzo rzadką) i wtórną, np. w przebiegu cukrzycy,
zaburzenie hormonalne, np. niedoczynność kory nadnerczy, niedoczynność przedniego płata przysadki mózgowej,
niedociśnienie infekcyjno-toksyczne stwierdzane w następstwie chorób infekcyjnych,
immobilizacją (unieruchomienie w łóżku) przy długotrwałej obłożnej chorobie..
Objawy.
Niskim wartościom ciśnienia tętniczego towarzyszą z reguły objawy kliniczne, które zmuszają do wizyty u lekarza. Dolegliwości, które występują przy hipotonii to najczęściej:
zwiększona senność
osłabienie
zmniejszona wydolność fizyczna
szybka męczliwość
zaburzenia koncentracji
bóle głowy
szum w uszach
zawroty głowy i mroczki przed oczami
nastroje depresyjne
wewnętrzny niepokój
ziębnięcie rąk i stóp.
Niskie ciśnienie nie jest samo w sobie wskazaniem do leczenia, lecz dolegliwości z nim związane i pogorszenie jakości życia kwalifikuje do terapii.
Pomoc.
Główny nacisk w łagodzeniu niedociśnienia tętniczego samoistnego kładzie się na postępowanie niefarmakologiczne:
- zapewnienie odpowiedniej podaży płynów w ciągu doby (ok. 2-2,5 litra na dobę);
- zwiększone spożycie soli w diecie;
- unikanie obfitych posiłków;
- zwiększenie aktywności fizycznej - wskazane uprawianie czynnego sportu, np. pływania, dużo ruchu na świeżym powietrzu;
- spanie z górną połową ciała uniesioną o ok. 20o, co powoduje zmniejszenie diurezy nocnej (ilości moczu oddawanego w nocy) i zapobiega hipotonii w godzinach porannych,
- masaże i hydroterapia.
W terapii niedociśnienia, zwłaszcza u osób z obrzękami podudzi, można stosować pończochy lub skarpety uciskowe, które poprawiają krążenie żylne.
Spożywanie kawy może dać efekt korzystny (byle nie w nadmiarze - organizm przyzwyczaja się do kofeiny i działa ona mniej pobudzająco), ale picie alkoholu jest w tych przypadkach przeciwwskazane.
ZABIEGI:
zabiegi zmiennocieplne (kąpiele i natryski z 2 lub 3 krotną zmianą bodźca z ciepłego na zimny).
półkąpiel o obniżonej temperaturze (początkowa temperatura nieco mniejsza od temperatury ciała, potem obniża się o 4-5°C, czas 3-5 minut).
półkąpiele ze szczotkowaniem skóry (temperatura wody 34-35°C, obniżona o 4-5°C, czas 5-10 minut).
półkąpiel z nacieraniem dlonią i polewaniem czerpakiem (j.w.).
kąpiel perełkowa (temperatura 34-36°C, czas 20 minut).
polewanie ramion (temperatura 18-20°C, czas 1-3 minuty).
krioterapia ogólna.
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE.
Nadciśnienie tętnicze, choroba nadciśnieniowa (łac. hypertonia arterialis, niekiedy stosowane skróty HA i AH ) - choroba układu krążenia, która charakteryzuje się stale lub okresowo podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi. Zdecydowana większość (ponad 90%) przypadków nadciśnienia ma charakter pierwotny, tzn. bez znanej somatycznej przyczyny, którą da się usunąć interwencją medyczną. Etiologia nadciśnienia tętniczego pierwotnego nie została w pełni ustalona. Uważa się, że odgrywają w niej rolę czynniki genetyczne i środowiskowe. Pozostałe przypadki to choroba o charakterze wtórnym, gdy dobrze jest znana przyczyna choroby, np.: choroby nerek, choroby gruczołów dokrewnych lub choroby mózgu.
Klasyfikacja
Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) przyjęło w 2003 klasyfikację nadciśnienia tętniczego zgodną z opublikowanymi w tym samym roku wytycznymi European Society of Hypertension (ESH) i European Society of Cardiology (ESC). Za nadciśnienie uznano wartości przekraczające 140 dla ciśnienia skurczowego lub 90 dla ciśnienia rozkurczowego. Arbitralne wydzielenie wartości progowych jest uzasadnione ze względów praktycznych - ułatwia postępowanie diagnostyczne, lecznicze oraz rzutuje na rokowanie.
Kategoria |
Ciśnienie skurczowe |
Ciśnienie rozkurczowe |
Ciśnienie optymalne |
< 120 |
< 80 |
Ciśnienie prawidłowe |
120-129 |
80-84 |
Ciśnienie wysokie prawidłowe |
130-139 |
85-89 |
Nadciśnienie stopień 1 |
140-159 |
90-99 |
Nadciśnienie stopień 2 |
160-179 |
100-109 |
Nadciśnienie stopień 3 |
≥ 180 |
≥ 110 |
Nadciśnienie izolowane skurczowe |
≥ 140 |
< 90 |
Podane wartości dotyczą osób nieprzyjmujących leków przeciwnadciśnieniowych; w przypadku gdy wartości ciśnienia skurczowego i ciśnienia rozkurczowego należą do różnych kategorii, należy przyjąć kategorię wyższą.
W ogłoszonych w 2007 roku wytycznych ESH/ECH podtrzymały tę klasyfikację. Dodatkowo zalecono stopniowanie izolowanego nadciśnienia skurczowego wg stopni (1, 2 i 3) w zależności od wysokości ciśnienia skurczowego (analogiczne do nadciśnienia skurczowo-rozkurczowego).
Klasyfikacje amerykańskie nie wydzielają ciśnienia wysokiego prawidłowego zastępując go określeniem - stan przednadciśnieniowy, a także wyszczególniają tylko 2 stopnie nadciśnienia tętniczego.
Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego wg JNC 7 |
||
Kategoria |
Ciśnienie skurczowe |
Ciśnienie rozkurczowe |
Ciśnienie prawidłowe |
< 120 |
< 80 |
Stan przednadciśnieniowy |
120-139 |
80-89 |
Nadciśnienie stopień 1 |
140-159 |
90-99 |
Nadciśnienie stopień 2 |
> 160 |
>100 |
Nadciśnienie pierwotne
Według hipotezy Folkowa, to predyspozycje genetyczne do adaptacji tętnic na częste pobudzenia współczulne odpowiadają za nadciśnienie pierwotne. Przebudowa ścian tętnic oporowych prowadzi do wzrostu obwodowego oporu naczyniowego (TPR) i zmusza serce do większej pracy.
Teoria Guytena wyjaśnia nadciśnienie genetycznym defektem nerek, które zatrzymują więcej sodu, co skutkuje zwiększeniem ilości krwi krążącej. Utrzymanie prawidłowego stężenia sodu wymaga większej perfuzji nerek, co jest przyczyną nadciśnienia.
Nadciśnienie wtórne
Przyczyny nadciśnienia wtórnego:
choroby związane z nerkami
choroby miąższowe
ostre i przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych
choroby tętnic nerkowych
inne przyczyny niedokrwienia nerek
nowotwory wydzielające reninę
zespoły pierwotnej retencji sodu (zespół Liddle'a, zespół Gordona)
choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego
choroby nadnerczy
hiperaldosteronizm pierwotny wywołany gruczolakiem lub przerostem nadnerczy
choroby tarczycy (zwłaszcza nadczynność)
choroby neurologiczne
rodzinna desautonomia
nadciśnienie wywołane ciążą
zespół obturacyjnego bezdechu sennego
ostry stres (oparzenia, abstynencja alkoholowa u osób uzależnionych, psychogenna hiperwentylacja, hipoglikemia, okres okołooperacyjny)
leki - egzogenne hormony (estrogeny, kortykosteroidy, erytropoetyna, sympatykomimetyki, cyklosporyna, takrolimus, inhibitory MAO)
substancje toksyczne: amfetamina, kokaina, metale ciężkie
Przyczyny izolowanego nadciśnienia skurczowego:
nadmierna sztywność tętnic (zwłaszcza u osób starszych)
zwiększona pojemność minutowa serca (niedomykalność zastawki aortalnej, przetoka tętniczo-żylna).
Choroba nadciśnieniowa
Nadciśnienie, aż do chwili wystąpienia powikłań, zwykle przebiega skrycie. Podwyższone wartości ciśnienia tętniczego wykrywane są w wyniku rutynowego badania lekarskiego bądź incydentalnym pomiarem. Przez wiele lat istniejącemu nadciśnieniu mogą nie towarzyszyć żadne objawy. Jeśli już wystąpią, są one mało charakterystyczne: bóle głowy, nadmierna pobudliwość, bezsenność, łatwe męczenie, czasem uczucie kołatania serca, zaczerwienienie twarzy, szyi, klatki piersiowej (zwłaszcza przy dużym wzroście ciśnienia). W przypadku nadciśnienia wtórnego mogą być obecne objawy choroby podstawowej. U niektórych chorych nadciśnienie może mieć charakter chwiejny i nie powodować powikłań narządowych przez długi czas, natomiast u innych od chwili rozpoznania ma charakter utrwalony i wcześnie prowadzi do owych powikłań.
Powikłania
Powikłaniem przede wszystkim jest uszkodzenie nerek (przewlekła niewydolność nerek, aż do konieczności dializy), układu krążenia (niewydolność mięśnia sercowego, zawał serca) oraz powikłania ze strony układu nerwowego (niedokrwienny udar mózgu, zespół otępienny).
Stadia nadciśnienia tętniczego wg WHO
I - brak zmian w narządach
II - przerost lewej komory serca lub retinopatia nadciśnieniowa I°/II° lub białkomocz
Nadciśnienie złośliwe
Nadciśnienie złośliwe jest ciężką postacią nadciśnienia tętniczego przebiegającą z wysokimi wartościami ciśnienia (zazwyczaj 120-140 mmHg rozkurczowego), uszkodzeniem małych naczyń w siatkówce i ostrą, szybko postępującą niewydolnością nerek i serca, a także innych narządów. Jest stanem zagrożenia życia i nieleczone prowadzi do zgonu w ciągu od kilku dni do kilkunastu miesięcy]. Typowym objawem szybko rozwijającego się nadciśnienia tętniczego jest ból głowy, zwykle zlokalizowany w potylicy, występujący głównie w godzinach porannych. Często towarzyszą mu zaburzenia widzenia. Można także stwierdzić zaburzenia myślenia, orientacji, świadomości, parestezje, drgawki, śpiączkę. Są one objawami ciężkiej encefalopatii nadciśnieniowej. Wśród objawów ogólnoustrojowych mogą występować: bóle brzucha, osłabienie, duszność, wielomocz, nykturia, zmniejszenie masy ciała.
Leczenie nadciśnienie złośliwego powinno odbywać się w warunkach szpitalnych, na oddziale umożliwiającym ciągłe monitorowanie ciśnienia.
Zapobieganie nadciśnieniu - zmiana stylu życia
Zmiana stylu życia istotnie obniża wartości ciśnienia tętniczego u osób z ciśnieniem podwyższonym i prawdopodobnie może zapobiegać rozwojowi choroby u osób, które mają do niej genetycznie uwarunkowane skłonności. Elementy leczenia niefarmakologicznego to: normalizacja masy ciała, przestrzeganie odpowiedniej diety, w tym nienadużywanie alkoholu i soli, ograniczenie spożycia tłuszczów, zwłaszcza nasyconych, zaprzestanie palenia tytoniu i zwiększenie aktywności fizycznej.Łącznie interwencje niefarmakologiczne zmniejszają 5-letnią zapadalność na nadciśnienie tętnicze o 50%.
Izolowane nadciśnienie skurczowe
U pacjentów w wieku podeszłym z izolowanym nadciśnieniem skurczowym możliwość uzyskania ciśnienia skurczowego poniżej 140 mmHg bywa ograniczona, ze względu na ryzyko nadmiernego obniżenia ciśnienia rozkurczowego (60-70 mmHg). Pacjenci z takim typem nadciśnienia powinni utrzymywać najniższe, dobrze tolerowane wartości ciśnienia skurczowego.
ZABIEGI:
1.kąpiel nóg o stopniowo wzrastającej temperaturze - pierwsze dwa okresy nadciśnienia samoistnego.
2. zmiennocieplna kąpiel stóp (najpierw 3-8 minut w wodzie o temperaturze 38-42°C, a potem na 10-30 sekund w wodzie o temperaturze 15-20°C, czas 10-25 minut). Nadciśnienie w I i II okresie.
3. zimna kąpiel rąk (temperatura 15°C lub 10-15°C, czas 10-30 sekund). Nadciśnienie I i II okres.
4. zmiennocieplna kąpiel rąk (jak zmiennocieplna kąpiel stóp, czas 10-15 minut).
5. kąpiel tlenowa (34-36°C, czas 20 minut). Nadciśnienie I i II okres.
6. kąpiel kwasowęglowa.
7. kąpiel w temperaturze obojętnej (temperatura 34-36°C, czas 15-20 minut). Nadciśnienie I i II okres.
KRĄŻENIE OBWODOWE.
Krążenie obwodowe (duży krwioobieg):Z lewej komory serca krew bogata w tlen jest wyrzucana (dzięki skurczowi serca) do aorty, czyli największej tętnicy w ciele ludzkim (średnica ok. 25 mm). Aorta ta stopniowo rozgałęzia się na coraz mniejsze (o coraz mniejszej średnicy) naczynia, zwane tętnicami (prowadzą krew w kierunku od serca na obwód). Na samym początku od aorty wychodzą tętnice niosące krew ku głowie i kończynom górnym. Kolejne rozgałęzienia prowadzą do narządów oraz ścian tułowia, a następnie aorta rozdziela się na duże (dwie) gałęzie niosące krew kończynom dolnym. Tętnice w każdej części ciała ulegają rozdziałowi na coraz to mniejsze i drobniejsze gałązki, aż wreszcie przechodzą w naczynia włosowate - najmniejsze naczynia o średnicy około kilkunastu mikrometrów. Oplatają one wszystkie tkanki w organizmie, odbywa się w nich wymiana substancji (wymiana gazowa, a także pobieranie pożywienia oraz produktów przemiany materii). Po opuszczeniu danego narządu naczynia włosowate tworzą coraz większe (o coraz większej średnicy) naczynia - żyły, którymi krew podąża w kierunku serca, by móc ponownie się natlenić. Z głowy oraz kończyn górnych odtleniona krew prowadzona jest żyłą główną górną, a z kończyn dolnych oraz innych części ciała (wątroba, nerki) krew zbierana jest do żyły głównej dolnej. Obie te duże żyły uchodzą do prawej strony serca (prawego przedsionka). Na tym kończy się duży krwioobieg (w skrócie: lewa komora → tkanki → prawy przedsionek).
Główną przyczyną są zmiany w obrębie naczyń krwionośnych: ich słabe wypełnienie (krwotok, odwodnienie, mała objętość wyrzutowa serca) lub zaburzenia kurczliwości (porażenia toksyczne lub dysregulacja nerwowo - hormonalna). Wyjątek w tym względzie stanowią wstrząs sercopochodny i niektóre postacie omdlenia, wywołane głównie zaburzeniami czynności serca. Każde zaburzenia krążenia obwodowego charakteryzują się zaburzeniami tkankowego przepływu krwi, upośledzeniem zaopatrzenia komórek w tlen i substancje odżywcze.
ZABIEGI:
1.kąpiel nóg o stopniowo wzrastającej temperaturze - I i II okres.
2. nacierania.
3. pole magnetyczne małej częstotliwości (natężenie 4-7mT, częstotliwość 12 Hz, czas 15 minut, 3 x w tygodniu).
NERWICA SERCA.
Nerwica serca to stan w którym występują objawy wskazujące na zaburzenia czynności rożnych układów lub narządów wewnętrznych, bez uchwytnych zmian organicznych tłumaczących te objawy. Mechanizm powstawania i rozwoju nerwic jest złożony i ciężko go w pełni wyjaśnić.
Objawy nerwicy serca są bardzo różnorodne i o różnym nasileniu. Podstawowe objawy to: bóle w klatce piersiowej, bicie i kołatanie serca, duszności, niepokój, osłabienie, przy czym badania lekarskie nie wykazują żadnych organicznych chorób serca ani zmian w układzie krążenia.
Bóle w nerwicy dotyczą zwykle okolicy przedsercowej, mogą mieć charakter kłujący, przeszywający, co potęguje stan niepokoju i wzmożonego napięcia nerwowego u chorego.
Mogą też być tępe , gniotące i niezbyt nasilone i mogą utrzymywać się w zbliżonym natężeniu przez kilka godzin lub nawet dni. Cechą wspólną bólów nerwicowych jest to, że nie promieniują, nie mają związku z wysiłkiem fizycznym oraz, że nie ustępują po zażyciu nitrogliceryny, ustępują natomiast lub zmniejszają się pod wpływem leków działających na układ nerwowy.
Do często spotykanych dolegliwości u osób z nerwicami serca należy także duszność. Chorzy nie mogą wykonać dostatecznie głębokiego wdechu. Bicie i kołatanie serca, które jest odczuwane nawet przy prawidłowej jego czynności, ma często charakter subiektywny. Charakterystyczna jest też zmienność akcji serca, przyśpiesza ono łatwo pod wpływem niewielkich bodźców psychicznych i łatwo też zwalnia.
Bardzo często objawom nerwicy serca towarzyszy też niepokój psychiczny i ruchowy, różnie nasilone stany lękowe oraz wzmożona potliwość dłoni, stóp i okolic pachowych, ziębnięcie kończyn, łatwe czerwienienie się i blednięcie. Jeżeli niepokój i pobudzenie psychoruchowe są silnie wyrażone oraz mają gwałtowny charakter, to taki stan nazywany jest napadem nerwicowym.
ZABIEGI:
1.półkąpiel o obniżonej temperaturze.
2. zimna kąpiel stóp (temperatura 12-18°C, czas od 15 sekund do 2 minut).
3.zmiennocieplna kąpiel stóp.
4.zimna kąpiel rąk
5. ciepła i gorąca kąpiel rąk (temperatura: ciepła 36-37°C, gorąca 38-42°C, czas do 15 minut).
CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA.
Choroba niedokrwienna serca, chns (łac. morbus ischaemicus cordis, MIC, ang. ischaemic heart disease, IHD) - zespół objawów chorobowych będących następstwem przewlekłego stanu niedostatecznego zaopatrzenia komórek mięśnia sercowego w tlen i substancje odżywcze. Zaburzenie równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem a możliwością ich dostarczenia, pomimo wykorzystania mechanizmów autoregulacyjnych zwiększających przepływ przez mięsień sercowy, zwanych rezerwą wieńcową, doprowadza do niedotlenienia zwanego również niewydolnością wieńcową. W konsekwencji często doprowadza do dusznicy bolesnej, a także zawału mięśnia sercowego. Choroba niedokrwienna serca ze wszystkimi jej podtypami jest najczęstszą przyczyną śmierci w większości państw zachodnich. Najczęstszą przyczyną choroby niedokrwiennej jest miażdżyca tętnic wieńcowych.
Patogeneza
W ponad 90% przypadków odpowiedzialna za chorobę jest miażdżyca tętnic wieńcowych (blaszka miażdżycowa), doprowadzająca do ich zwężenia i tym samym upośledzeniu przepływu wieńcowego. Z tego powodu za synonim choroby niedokrwiennej uchodzi termin choroba wieńcowa. Jednakże w pozostałych przypadkach za mechanizm niedokrwienia odpowiedzialne są inne mechanizmy (zwane czasami pozawieńcowymi):
hipotonia lub hipowolemia
wady serca, zwłaszcza zwężenie zastawki aortalnej
kardiomiopatie, zwłaszcza przerostowa
Istnieją także rzadkie choroby naczyń wieńcowych o tle innym niż miażdżycowe, które powodują niewystarczające krążenie krwi i tym samym niedokrwienie mięśnia sercowego:
zmiany zapalne naczyń wieńcowych w przebiegu chorób zapalnych naczyń (Vasculitis)
wrodzone zaburzenia metaboliczne
zmiany pourazowe tętnic wieńcowych (np. po koronarografii)
anomalie wrodzone tętnic wieńcowych (niedorozwój tętnic lub jednej tętnicy wieńcowej, przetoki tętniczo-żylne, odejście tętnicy wieńcowej od pnia płucnego - zespół Blanda-White'a-Garlanda)
tętniak rozwarstwiający aorty, obejmujący tętnice wieńcowe
ucisk tętnic wieńcowych od zewnątrz, na przykład przez rosnący guz
wrodzone lub nabyte tętniaki tętnic wieńcowych (np. choroba Kawasaki)
tak zwane mostki mięśniowe czyli położone nad tętnicą włókna mięśniowe, które kurcząc się mogą ją zwężać: dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi
Skurcz naczyń wieńcowych dający obraz choroby niedokrwiennej serce może zachodzić również w przypadku dławicy Prinzmetala oraz po zaprzestaniu przyjmowania azotanów.
Najważniejszą tętnicą wieńcową jest LAD, zwana tętnicą życia. Zaopatruje ona znaczną część wolnej ściany serca i przegrodę, a jej zamknięcie powoduje rozległe zawały mięśnia sercowego i nierzadko nagły zgon sercowy. Serce człowieka waży około 300 gramów (przyjmuje się, że 0,4% masy ciała), a w ciągu minuty przepływa przez niego ok. 250 ml krwi (4% objętości krwi krążącej); serce zużywa 11% tlenu konsumowanego przez ciało człowieka. Krążenie to może zwiększyć się około 4-5 krotnie (rezerwa wieńcowa).
Fazy niedokrwiennego uszkodzenia mięśnia sercowego
W odpowiedzi na chwilowe, trwające kilka minut, niedokrwienie i następowy powrót krążenia (reperfuzja) dochodzi do zjawiska ischaemic preconditioning czyli hartowania mięśnia przez niedokrwienie[5], które polega na utrzymywaniu się przez 1-2 godziny po incydencie niedokrwienia zwiększonej tolerancji na ewentualne kolejne niedokrwienie. Uważane jest obecnie za najskuteczniejszy mechanizm obronny serca przed skutkami niedokrwienia. Niestety ten mechanizm jest wydolny w przypadku niedokrwienia krótkotrwałego. W przypadkach długiego (kilkanaście minut) utrzymywania się niedokrwienia dochodzi do rozwoju tak zwanego ogłuszenia mięśnia sercowego (stunned myocardium), czyli zjawiska upośledzenia czynności mechanicznej serca trwającego nawet kilka tygodni. Ten mechanizm funkcjonuje głównie w odpowiedzi na ostre niedokrwienie. W przypadkach przewlekłego niedokrwienia pojawia się natomiast stan zwany hibernacją mięśnia sercowego (hibernating myocardium), który jest potencjalnie odwracalny po reperfuzji, ale w jego przebiegu pojawiają się zaburzenia takie jak dyskineza, hipokineza lub akineza niedokrwionego segmentu mięśnia sercowego[6]. Niedokrwienie trwające dłużej niż 20 minut doprowadza do rozwoju martwicy znanej jako zawał mięśnia sercowego.
Stopnie zwężenia tętnic nasierdziowych
W przypadku stabilnej dławicy piersiowej wyróżnia się 3 przedziały zwężeń tętnic wieńcowych, które mają znaczenie dla obrazu choroby:
Zwężenie nieistotne - średnica światła tętnicy zmniejszona o <50%, pole przekroju zmniejszone o <75%. Blaszka miażdżycowa w stanie stabilnym nie powoduje wystąpienia objawów; rezerwa wieńcowa i spoczynkowy przepływ wieńcowy pozostają niezmienione.
Zwężenie istotne - średnica światła tętnicy zmniejszona o 50%-80%, pole przekroju zmniejszone o 75%-90%. Rezerwa wieńcowa jest zmniejszona i dlatego wysiłek fizyczny może dawać objawy dławicy piersiowej.
Zwężenie krytyczne - średnica światła tętnicy zmniejszona o >80%, pole przekroju zmniejszone o >90%. Objawy dławicy występują już w spoczynku.
Czynniki
W badaniach POL-MONICA określono czynniki ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej serca:
czynniki socjalne
poziom wykształcenia
rodzaj zatrudnienia (stanowisko, typ pracy, aktywność fizyczna w pracy, stres związany z pracą)
dochód
stan cywilny
struktura gospodarstwa domowego
poziom wsparcia socjalnego oraz zadowolenie z kontaktów społecznych
czynniki behawioralne
spożywanie alkoholu
sposób i rodzaj odżywiania
poziom aktywności fizycznej
zaburzenia snu
somatyczne czynniki ryzyka
otyłość brzuszna
Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, za najważniejsze czynniki ryzyka uważa:
styl życia
palenie papierosów
dieta obfitująca w kalorie i tłuszcze zwierzęce
czynniki fizjologiczne i biochemiczne
podwyższone stężenie cholesterolu, zwłaszcza LDL
podwyższone stężenie trójglicerydów
hiperglikemia lub cukrzyca
zwiększone stężenie homocysteiny
zwiększone stężenie czynników zakrzepowych (trombogennych) np. fibrynogenu.
Styl życia i czynniki biochemiczne uważane są za czynniki modyfikowalne. Za czynniki nie poddające się modyfikacji PTK uważa:
wiek powyżej 45 lat u mężczyzn i 55 lat u kobiet
przedwczesną menopauzę
Objawy chorobowe
Pierwszym objawem choroby niedokrwiennej serca może być nagłe zatrzymanie krążenia i w przypadku braku skutecznej reanimacji nagła śmierć sercowa. Z licznych obserwacji wynika, że nagłe zgony sercowe występują statystycznie najczęściej w poniedziałki pomiędzy godziną 7 a 9 rano[16].
Charakterystycznym objawem przewlekłej choroby niedokrwiennej jest ból w klatce piersiowej, który charakteryzuje się dużą zmiennością i często jest nietypowy, jednak ma pewne cechy wyróżniające:
Jest zlokalizowany zamostkowo, ma charakter przeszywający, promieniuje do barków, zwłaszcza lewego, przyśrodkowych części ramion i przedramion lub palców IV i V. Może także promieniować do żuchwy, szczęki lub szyi, ale także do nadbrzusza.
Ma charakter zaciskający, uciskający, dławiący, zwykle połączony z uczuciem duszności (stąd dusznica bolesna), rozpierający, piekący lub określany jako uczucie ciężaru w klatce piersiowej. Niekiedy towarzyszą mu poty, niepokój, strach, zasłabnięcie.
Nasila się w czasie wysiłku, stresu, pod działaniem zimna, po obfitym posiłku.
Ustępuje samoistnie w odpoczynku lub pod wpływem podjęzykowego zastosowania nitrogliceryny.
Istotna jest tak zwana Klasyfikacja czynnościowa dusznicy bolesnej wg Canadian Society of Cardiology (tak zwana Klasyfikacja CCS), która opisuje stopień zaawansowania choroby niedokrwiennej i tym samym warunkuje dalsze postępowanie z chorym.
I |
Codzienna aktywność, jak spacer czy wchodzenie po schodach nie powoduje bólu w klatce piersiowej. Ból wieńcowy występuje jedynie przy nasilonym lub nagłym lub przedłużonym wysiłku fizycznym. |
II |
Nieznaczne ograniczenie aktywności fizycznej, szybki spacer, szybkie wchodzenie po schodach zwłaszcza podczas działania zimna lub po obfitym posiłku lub wkrótce po obudzeniu ze snu powodują bóle wieńcowe. Dolegliwości pojawiają się po przejściu 200 m lub po wejściu na I piętro. |
III |
Istotne ograniczenie codziennej aktywności fizycznej. Ból wieńcowy występuje po przejściu 100 - 200 metrów lub wejściu poniżej I piętra. |
IV |
Dyskomfort w klatce piersiowej występuje przy najmniejszym wysiłku. Bóle występują także w spoczynku. |
ZABIEGI:
pulsujące pole magnetyczne małej częstotliwości.
MIAŻDŻYCA
Miażdżyca jest chorobą tętnic, polegającą na powstaniu w ich błonie wewnętrznej i środkowej zmian prowadzących do zmniejszenia elastyczności ścian i zwężających światło (przekrój) tych naczyń. Procesy wywołujące miażdżycę są skomplikowane i złożone. Miażdżyca jest przyczyną wielu chorób układu krążenia, jest główną przyczyną śmierci mieszkańców krajów zachodnich.
» Jak przebiega proces miażdżycowy?
Miażdżyca to przewlekły, postępujący proces chorobowy. Pod wpływem wielu czynników dochodzić może do uszkodzenia błony wewnętrznej naczyń tętniczych, zmiany komórek mięśni gładkich ściany tętnicy i tworzenia tkanki łącznej. Na skutek patologicznych procesów wytwórczych i zwyrodnieniowych powstaje i narasta zwężająca tętnicę płytka miażdżycowa. Ta płytka w ścianie tętnicy ulega potem zwapnieniu. Co tworzy taką płytkę? Głównie lipidy - cholesterol i jego estry. Ważną rolę w procesie miażdżycowym odgrywa układ krzepnięcia. Początkowo, po uszkodzeniu śródbłonka (błony wewnętrznej tętnicy) tworzą się drobne przyścienne zakrzepy. W bardziej zaawansowanej chorobie, w późniejszym okresie taka płytka miażdżycowa może pękać, dochodzi wtedy do większych zakrzepów, niekiedy z zamknięciem światła całej tętnicy, co powoduje przerwanie przepływu krwi. Krew płynąc do tkanek poprzez tętnice odżywia jak wiadomo te tkanki. Jeśli tętnica zostanie zamknięta przez zakrzep powstały wskutek procesu związanego z pęknięciem płytki miażdżycowej może dojść do martwicy, a więc zawału obszaru narządu zaopatrywanego przez to naczynie. Taki właśnie jest mechanizm powstawania zawału serca i zawału mózgu.
» Czynniki ryzyka rozwoju miażdżycy.
Poznano czynniki przyspieszające i nasilające tempo rozwoju miażdżycy, znane jako czynniki zagrożenia, czyli tzw. czynniki ryzyka. Jest ich wiele. Zalicza się tutaj uwarunkowania genetyczne, płeć (częściej chorują mężczyźni), zanieczyszczenie środowiska, stres psychospołeczny, wiek - tych czynników w zasadzie nie udaje się zmniejszać, modyfikować, są to czynniki niepoddające się kontroli człowieka.
Jest jednak druga grupa czynników ryzyka, nazywana przez lekarzy modyfikowalnymi: niewłaściwe odżywianie, otyłość, cukrzyca, palenie tytoniu, braku ruchu, stres, nadciśnienie tętnicze - one nasilają i przyspieszają miażdżycę. Można jednak w pewnym zakresie wpływać na wymienione czynniki. Pełny sukces w zapobieganiu miażdżycy będzie łatwiejszy do osiągnięcia, jeśli będzie się zwalczać wiele czynników jednocześnie.
Jedną z przyczyn nasilającą proces miażdżycowy jest palenie. Palenie tytoniu, oprócz powodowania mnóstwa innych schorzeń (nowotwory, obturacyjna choroba oskrzeli) wywiera silny miażdżycorodny wpływ na tętnice. Substancje zawarte w dymie tytoniowym dostając się do płuc, dalej do krążenia, powodują uszkodzenie śródbłonka tętnic, zwiększoną gotowość zakrzepową krwi i niekorzystny wpływ na lipoproteiny osocza. Niestety także bierne palenie papierosów, czyli wdychanie dymu z papierosa, którego pali ktoś obok, w tym samym pomieszczeniu, przyspiesza miażdżycę. Jeżeli chce się zapobiegać rozwojowi miażdżycy, konieczne jest całkowite zaprzestanie palenia tytoniu. Rzucenie palenia ma ogromny wpływ na poprawę zdrowia.
Ruch i aktywność fizyczna mają bardzo pozytywny wpływ na zdrowie, zapobiegają rozwojowi miażdżycy. Spacery, bieganie, pływanie, jazda na rowerze - są zarówno rozrywką, sposobem rozładowania stresu, jak i najlepszym „lekiem” przeciwmiażdżycowym. Ćwiczenia fizyczne wywierają korzystny wpływ na lipoproteiny osocza, dochodzi do wzrostu cholesterolu HDL (tzw. „dobry cholesterol”), redukcji zawartości w osoczu LDL (tzw. „zły cholesterol”), obniżenia ciśnienia tętniczego krwi, poprawy tolerancji glukozy oraz wzrostu wrażliwości tkanek na insulinę.
Na pewno znany wszystkim jest cholesterol, o którego właściwy poziom apelują lekarze. Jego nadmiar może odkładać się w ścianach tętnic, zwężając je i utrudniając swobodny przepływ krwi. Żywienie sprzyjające profilaktyce miażdżycy powinno cechować się niskim spożyciem nasyconych kwasów tłuszczowych i cholesterolu (należy unikać pokarmów bogatotłuszczowych, „tłustych”), a wysokim spożyciem błonnika pokarmowego i witamin (owoce, warzywa, soki, mięso gotowane a nie smażone w tłuszczu). Przekarmianie sprzyja występowaniu nadwagi, otyłości. Redukcja nadwagi u otyłych powoduje zmniejszenie ryzyka zawału serca.
Kolejnym czynnikiem przyspieszającym rozwój miażdżycy jest nadciśnienie tętnicze. Przyjmuje się obecnie za górną granicę normy ciśnienie o wartości 140/90 mm Hg. Ciśnienie wyższe powinno być leczone. Zwiększone ciśnienie krwi fizycznie może uszkadzać śródbłonek tętnic. Wielu nadciśnieniowców nie wie o swojej chorobie lub leczy ją w sposób niewystarczający. Często bardzo ciężko jest przekonać pacjenta o konieczności rozpoczęcia systematycznego leczenia farmakologicznego choroby, ponieważ nadciśnienie tętnicze „nie boli”, nie jest odczuwalne przez chorego. Jednak jego następstwa mogą być bardzo poważne. Właściwe leczenie ma ogromne znaczenie dla zdrowia pacjenta. Dla własnego dobra należy mierzyć regularnie ciśnienie tętnicze krwi, w razie jego podwyższenia zgłosić się do lekarza.
Niezależnym czynnikiem ryzyka chorób naczyniowych, w tym rozwoju miażdżycy, zwiększającym niekorzystne działanie pozostałych czynników ryzyka jest cukrzyca typu 2. Bardzo ważne jest właściwe, ścisłe według wskazań lekarskich leczenie cukrzycy. Oprócz przyjmowanych środków farmakologicznych konieczna jest odpowiednia dieta i aktywność fizyczna.
» Jakie choroby związane są z miażdżycą?
Miażdżyca tętnic jest wspólną przyczyną choroby wieńcowej, zawału serca, zaburzeń przepływu krwi w tętnicach szyjnych i mózgowych z udarem mózgowym, zaburzeń przepływu w innych narządach jak np. nerki oraz chromania przestankowego kończyn dolnych.
Skutkiem miażdżycy naczyń wieńcowych jest choroba niedokrwienna serca oraz zawały serca. Serce oplecione jest siecią odżywiających je naczyń przypominających wieniec - stąd nazwa „naczynia wieńcowe”. Oznaką miażdżycy tętnic odżywiających serce jest zmniejszenie przepływu krwi przez naczynia wieńcowe, co z kolei jest przyczyną dusznicy bolesnej. Ból i pieczenie za mostkiem podczas wysiłku lub zdenerwowania świadczyć mogą o chorobie wieńcowej. Utrudnienie dopływu krwi do serca przez miażdżycę, a w szczególności pęknięcie blaszki miażdżycowej grozić może całkowitym zablokowaniem tętnicy wieńcowej przez skrzep krwi. Sytuacja taka prowadzić może do zawału serca. W przypadku pojawiania się bólów w klatce piersiowej należy bezzwłocznie zgłosić się do lekarza. W diagnostyce wykorzystuje się EKG, próbę wysiłkową oraz badania laboratoryjne (po pobraniu krwi).
Inną dolegliwością związana z miażdżycą naczyń może być chromanie przestankowe. Tak określa się ból kończyn dolnych pojawiający się po przejściu określonego dystansu. Chromanie wskazuje na obecność zmian miażdżycowych w tętnicach doprowadzających krew do kończyn dolnych, a ból powstaje w związku z niedokrwieniem mięśni, które na skutek intensywnej pracy wymagają większego ukrwienia. Blaszki miażdżycowe zwężające naczynie, które w warunkach spoczynku jest całkowicie wydolne, w czasie wysiłku uniemożliwiają dostarczenie zwiększonej ilości krwi tętniczej do mięśni. Stąd ból podczas chodzenia. W diagnostyce pomocne jest badanie USG naczyń kończyn dolnych - należy wykonać dopplerowskie badania przepływów w tętnicach kończyn dolnych, z oznaczeniem wskaźnika kostkowo-ramiennego (ABI - ankle brachial index), który prawidłowo wynosi 0,9-1,2.
Zaawansowana miażdżyca tętnic szyjnych prowadząc do ich zwężenia powodować może udary mózgu. Procesem miażdżycowym zajęte mogą być też tętnice mózgowe, a ich nagłe zamkniecie jest przyczyna udarów.
» Jakie badania wykonuje się dla podstawowej oceny zdrowia?
Jest kilka prostych badań, które mogą dać obraz stanu zdrowia organizmu. Oznacza się zwykle morfologię krwi, wskaźniki zapalne: OB i/lub CRP. Prostym, ale i podstawowym badaniem jest zmierzenie ciśnienia tętniczego (norma: poniżej 140/90 mm Hg). Kolejnym badaniem jest zmierzenie poziomu cholesterolu (norma do 5,2 mmol/l, nie powinien być „wyższy”) oraz frakcji lipidowych HDL (tzw. „dobry cholesterol” - powinien wynosić powyżej 1,0 mmol/l dla mężczyzn, a powyżej 1,3 mmol/l dla kobiet) oraz LDL (tzw. „zły cholesterol” - norma do 2,6 mmol/l). Oznacza się też poziom triglicerydów. Ponadto wykonuje się pomiar poziomu cukru we krwi (norma od 3,3 do 5,6 mmol/l). Jeśli istnieje podejrzenie cukrzycy wykonuje się doustną próbę obciążenia glukozą. Próba ta jest bardzo prosta w wykonaniu: oznacza się poziom cukru we krwi na czczo a następnie 120 minut po wypiciu szklanki wody z 75 g glukozy.