Astma oskrzelowa- choroba zapalna

Ograniczenie przepływu powietrza przez oskrzela

Definicja

Astma jest przewlekłą chorobą zapalną oskrzeli. Proces zapalny oskrzeli powoduje wystąpienie:

-nadreaktywności oskrzeli

-ograniczenia przepływu powietrza w drogach oddechowych

-objawów ze strony układu oddechowego pod postacią napadowej duszności

-przewlekłego charakteru choroby

Zapalenie w ścianie oskrzeli powoduje:

-ostry skurcz i obrzęk ściany oskrzeli

-tworzenie się czopów śluzowych

-przebudowę ściany oskrzeli

Powyższe zmiany prowadzą do obturacji oskrzeli

Obraz immunohistopatologiczny astmy obejmuje:

-złuszczenie nabłonka oskrzeli

-gromadzenie złogów kolagenu pod błoną podstawną nabłonka

-obrzęk błony śluzowej i jej nacieczenie

-pobudzenie mastocytów

-nacieki z komórek zapalnych neutrofilów, eozynofilów, limfocytów /Th2/

Atopia

-genetyczna predyspozycja do syntezy immunoglobuliny /IgE/ zależnej od odpowiedzi na pospolite aeroalergeny

-jest najsilniejszym wykrywanym czynnikiem sprzyjającym wystąpieniu astmy

-badania potwierdzające atopię to skórne testy uczuleniowe, sIgE.

Etiologia

1. Astma uczuleniowa= alergiczna, atopowa, zewnątrzpochodna, jest spowodowana:

1. alergenami środowiskowymi

2. alergenami zawodowymi

B. Astma nieuczuleniowa= niealergiczna, wewnątrzpochodna, jest spowodowana:

1. zakażeniem

2. substancjami toksycznymi, czynnikami drażniącymi.

3. odpływem /reflkusem/ żołądkowo-przełykowym, pod postacią napadowego kaszlu

4. wysiłkiem, astma wysiłkowa u dzieci

5. odczyny rzekomouczuleniowe

C Astma mieszana (A + B)

Odczyn rzekomoalergiczny /PAR/

-aktywuje te same mediatory co alergiczny

-nie jest swoisty dla czynnika wywołującego

-występuje już po pierwszej dawce

-jest uwarunkowany genetycznie

Np. nietolerancja kwasu acetylosalicylowego, niesterydowych leków przeciwzapalnych występuje u 10 % chorych z niealergiczną astmą oskrzelową. Wyjątkowo w astmie alergicznej

Klinika astmy oskrzelowej

-duszność, świst wydechowy

-wydłużony wydech

-męczący kaszel

-pozycja chorego- siedząca

-uruchomione pomocnicze mięśnie oddechowe

-naprzemienny tor oddychania/ piersiowy, brzuszny/

-częstoskurcz, tętno dziwaczne

Powikłania

1. stan astmatyczny

2. rozedma płuc z zatkania

3. nadciśnienie płucne z sercem płucnym

4. niewydolność oddechowa

Stan astmatyczny

Nagłe, ciężkie zaostrzenie, które pogarsza zdrowie chorego w stopniu uniemożliwiającym wykonywanie codziennych czynności i nie reagujące na zastosowane leczenie swoiste dla astmy.

Występujące wcześniej jako pojedyncze incydenty, szybko ustępujące napady duszności tworzą obecnie ciąg niepowtarzalnych zdarzeń, określany mianem stanu /analogicznie do stanu padaczkowego, śpiączki czy majaczeniowego itp./

Czynniki wyzwalające zaostrzenie

-alergeny

-dym tytoniowy /palacze czynni i bierni/

-katar

-zapalenie zatok

-refluks żołądkowo-przełykowy

-interakcje lekowe

-narażenie zawodowe na pyły, dymy, gazy

-zakażenie wirusowe dróg oddechowych

Objawy poprzedzające zaostrzenie

Dane z wywiadu

-zwiększona częstość występowania duszności

-wzrost zużycia leków rozkurczających oskrzela

-mniejsza skuteczność leczenie

-nowe napady duszności ze świstami

-rozdrażnienie i niepokój

-kaszel z wykrztuszaniem „kolorowej” plwociny

Objawy przedmiotowe

-świsty słyszalne bez użycia słuchawki

-przyspieszony rytm serca

-podwyższone ciśnienie krwi

Rozpoznanie astmy

-A- stwierdzenie nadmiernie reagującego drzewa oskrzelowego

-B- rozpoznanie objawowej astmy na podstawie: wywiadu, badania przedmiotowego, badania czynnościowego płuc

-C- identyfikacja alergenów: wywiad, testy skórne, testy potwierdzające z alergenami

Klasyfikacja nasilenia przewlekłej astmy oskrzelowej

Rozpoznanie różnicowe

Czynniki ryzyka astmy

-atopia

-częste zakażenia układu oddechowego

-czynniki genetyczne

-czynniki środowiskowe

-płeć 2 razy częściej u mężczyzn

Choroby atopowe

-alergiczny nieżyt nosa

-atopowe zapalenie skóry

-astma oskrzelowa

Występują one rodzinnie. Autosomalnie w sposób dominujący dziedziczą skłonność do wytwarzania immunoglobuliny /IgE/

Ostre zapalenie oskrzeli

Postacie:

-nieżytowa

-włóknisto-ropna

-krwotoczno- zmartwiająca

-wrzodziejąca

Etiologia

-wirusy i mikoplazmy

-w przebiegu innych chorób/ krztusiec, odra, dur brzuszny, bruceloza/.

-grzyby

-substancje drażniące /gazy, pyły/

Przewlekłe zapalenie oskrzeli

-Definicja WHO- rozpoznajemy wówczas, gdy u chorego w dwóch po sobie następujących latach występił, co najmniej przez okres 3 miesięcy w roku, kaszel z odkrztuszaniem

-tzw. kaszel produktywny

Etiologia przewlekłego zapalenia oskrzeli

Czynniki zewnątrzpochodne:

-palenie papierosów

-zanieczyszczone powietrz

-zespół zapalenia zatok i oskrzeli

Czynniki wewnątrzpochodne:

-zespół niedoboru przeciwciał klasy IgA

-niedobór inhibitorów α-protezy

-pierwotna dyskineza rzęsek

Palenie tytoniu

Szkodliwe działanie dymu papierosowego

-upośledza ruchy rzęsek nabłonka oddechowego

-blokuje obronną funkcję makrofagów pęcherzykowych

-powoduje rozrost i przerost gruczołów śluzowych

-hamuje antyproteazy

-pobudza granulocyty do wydzielania enzymów proteolitycznych

Klinika

-Przewlekłe proste zapalenie oskrzeli- odkrztuszanie śluzowej plwociny

-przewlekłe śluzowo-ropne zapalenie oskrzeli-odkrztuszanie plwociny śluzowo-ropnej

-przewlekłe zaporowe zapalenie oskrzeli z dusznością wysiłkową i zmniejszeniem wydolności oddechowej

Późne powikłania przewlekłego zapalenia oskrzeli

Rozedma płuc z zatkania

Nadciśnienie płucne niewydolność

+serce płucne oddechowa

Niewydolność oddechowa

Definicje:

1. ograniczenie czynności oddechowej powodujące zaburzenia ciśnień parcjalnych gazów/ tlenu i dwutlenku węgla/ we krwi

2. stan zaburzonej wymiany gazowej powodujący zmniejszone utlenowanie krwi lub niedostateczne usuwanie dwutlenku węgla. To doprowadza do zaburzenia funkcji życiowych ważnych narządów

Przyczyny niewydolności oddechowej typu II

-zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego: udar, zatrucia, urazy czaszki i mózgowia.

-zaburzenia rdzenia kręgowego, choroba Heinego-Medina

-zaburzenia nerwowo-mięśniowe- miastenia gravis, tężec, zatrucia kurarą, jadem kiełbasianym, porażenie przepony

-choroby klatki piersiowej i opłucnej, kifoskolioza, złamania żeber, duży wysięk opłucnej.

-zatkanie górnych dróg oddechowych- obrzęk głośni, skurcz krtani, aspiracja ciała obcego

-zespół bezdechu sennego

Przyczyny niewydolności oddechowej typu I

-zapalenie płuc

-astma oskrzelowa

-przewlekła obturacyjna choroba płuc

-zatorowość płucna

-zespół ostrej niewydolności oddechowej /ARDS/

-niekardiogenny obrzęk płuc

-wstrząs kardiogenny

-zwłóknienie płuc

-odma opłucnowa z nadciśnieniem /zastawkowa/

Podział niewydolności oddechowej

Niewydolność oddechowa częściowa: /typ I/

Ph krwi- prawidłowe

pCO2- prawidłowe, pO2- obniżone

Niewydolność oddechowa całkowita /typ II/

Ph krwi- obniżone

pCO2- podwyższone, pO2- obniżone

Niewydolność oddechowa utajona- nieprawidłowa gazometria tylko w czasie wysiłku

Niewydolność oddechowa jawna- nieprawidłowa gazometria w czasie spoczynku

Klinika

-ostra niewydolność oddechowa, przyczyna np. obturacja górnych dróg oddechowych

Objawy:

-duszność

-sinica

-lęk przed śmiercią

-zaburzenia świadomości

Klinika przewlekłej niewydolności oddechowej

W przebiegu zaawansowanej choroby płuc

Typ I- duszność, sinica, niepokój ruchowy, splątanie, zaburzenia świadomości, częstoskurcz. Przedłużająca się hipoksemia daje poliglobulię, palce pałeczkowate, paznokcie w kształcie szkiełka zegarkowego

Typ II- do powyższych objawów dołączają bóle i zawroty głowy, nadmierna potliwość, drżenia grubofaliste rąk, przepełnione żyły na przedramieniach

6