• INTUBACJA DOTCHAWICZA

Wskazania do intubacji:

• brak możliwości skutecznej sztucznej wentylacji innym sposobem

• brak drożności po założeniu rurek gardłowych

• brak odruchów obronnych (śpiączka), chorzy z urazem czaszkowo-mózgowym

• konieczność wentylacji

• oparzenie dróg oddechowych

• krwawienie, wymioty

• urazy twarzoczaszki

Zalety Intubacji:

• ochrona dróg oddechowych przed aspiracją

• ułatwienie wentylacji i natleniania

• możliwość odsysania dróg oddechowych

• możliwość podawania leków (adrenalina, lidokaina, atropina)

• brak konieczności synchronizowania uciskania klatki piersiowej i wentylacji

Ogólne zalecenia, dotyczące intubacji:

• intubacja tak szybko, jak to możliwe

• wykonywana przez najbardziej doświadczoną osobą

• poprzedzona natlenianiem innymi metodami

• czas trwania max. 30 sekund - _ „na zatrzymanym wdechu"

• zawsze obustronne osłuchanie płuc i nadbrzusza po uszczelnieniu mankietu

• głębokość wprowadzania rurki: u dorosłych 19-23 cm na tuku zębowym

Przyrządowe udrażnianie dróg oddechowych

Sposoby intubacji:

• przez usta pod kontrolą wzroku (laryngoskop)

• przez usta „na ślepo"

• przez nos pod kontrolą wzroku

• przez nos "na ślepo"

• przez maskę krtaniową LMA

Manewr Sellicka (uciśniącie chrząstki pierścieniowatej) •

pomaga w uwidocznieniu wejścia do nagłośni i zabezpiecza przed ulewaniem treści żołądkowej.

Powikłania intubacji:

• uszkodzenie warg, zębów. języka, dna jamy ustnej, fałdów głosowych, tchawicy

• intubacja prawego oskrzela

• intubacja przełyku

• intubacja nieprawidłową drogą (podśluzówkowo)

• wymioty z aspiracją do dróg oddechowych

• zaburzenia rytmu serca lub znaczny wzrost CTK (RR tętnicze)

• przepuklina mankietu uszczelniającego

Aby zmniejszyć częstość powikłań należy:

• intubować tylko przez osoby przygotowane

• intubować jak najszybciej podczas masażu

• intubować na zatrzymanym wdechu

• jeśli próba intubacji nieudana wentylować 100 % O₂ przez 20-30 sek

• ciśnienie w balonie:

25-35 cmH₂O - prawidłowe

' > 40 cmH₂O - niedokrwienie śluzówki, nadżerki, zwężenia tchawicy

< 25 cmH2O - zagrożenie zachłyśnięciem

Skład zestawu do intubacji:

' laryngoskop z kompletem łyżek

• rurki dotchawicze w kilku rozmiarach

• urządzenie ssące

• prowadnica

• żel lidokainowy

• rozpylacz z 4% roztworem lidokainy

• kleszczyki Magilla

• strzykawka 10 ml

• rezerwowe baterie i żarówki

• rozporka przeciw-zgryzowa lub rurka UG

• przylepiec lub zestaw do stabilizacji rurki

1. Przygotowanie zestawu do intubacji:

- dobrać odpowiedni rozmiar rurki ustno - gardłowej: porównać długość rurki z odległością od siekaczy w linii środkowej ciała do kąta żuchwy fantomu lub odległością mieczy kącikiem ust a dolnym brzegiem małżowiny usznej

- dobrać rurkę intubacyjną rozmiaru ( 7, 7,5, 8) z mankietem uszczelniającym

- dobrać prowadnicę i umieścić ją w rurce intubacyjnej

- sprawdzić szczelność mankietu uszczelniającego: wypełnić balonik w mankiecie uszczelniającym powietrzem ze strzykawki, następnie całkowicie opróżnić balon

- zastosować środek poślizgowy do wprowadzenia rurki intubacyjnej

- dobrać rozmiar łopatek nr 3,4 do laryngoskopu i -sprawdzić działanie laryngoskopu,

po połączeniu łyżki z rękojeścią czy lampka laryngoskopu zaświeciła się

2. Przygotowanie poszkodowanego do intubacji:

- wentylować pacjenta za pomocą maski twarzowej i worka samo-rozprężalnego

- natleniać pacjenta 100% tlenem

3. Wykonanie intubacji dotchawiczej:

- wprowadzić łopatkę laryngoskopu od strony prawego kąta jamy ustnej do tylnej ściany

gardła, kierować łyżkę do linii środkowej ciała, równocześnie przemieszczając język stronę

lewą, umieścić łyżkę tak, że nie opiera się o zęby poszkodowanego

- wprowadzić rurkę intubacyjną między struny głosowe, następnie delikatnie wyjąć

laryngoskop, cały czas stabilizować rurkę intubacyjną, rurka nie może się wysunąć

- wypełnić powietrzem ze strzykawki mankiet uszczelniający rurki intubacyjnej

- połączyć rurkę intubacyjną z workiem samo-rozprężalnym

- wykonać próbę wentylacji, osłuchać klatkę piersiową pacjenta ( nadbrzusze, podstawy i
szczyty płuc) w celu upewnienia się, czy rurka intubacyjną została prawidłowo
umieszczona w tchawicy '

- założyć rurkę ustno - gardłową ^l

- umocować rurkę intubacyjną do twarzy pacjenta

- wykonać intubację w czasie nie dłuższym niż 30 sekund, licząc od momentu zakończenia natleniania

- w przypadku przedłużającej się intubacji ponownie! wentylować pacjenta 100% tlenem
przez 20 - 30 sekund i

- zaintubować pacjenta nie zdejmując kołnierza stabilizującego kręgosłup szyjny

przygotowanie - źródło - BTLS

Jakąkolwiek technikę intubacji będzie się stosować, należy zacząć od przygotowania chorego i ratownika do zabiegu. Poniżej wymieniono podstawowy sprzęt niezbędny do intubacji

.

1. Rękawiczki: gumowe rękawiczki należy zakładać do każdej intubacji (nie muszą być jałowe).

2. Ochrona oczu: okulary lub maska na twarz.

3. Natlenienie: każdemu choremu należy podać tlen w dużym przepływie (12 l/min) przez kilka minut przed każdą próbą intubacji.

4. Wyposażenie: należy sprawdzić zestaw do intubacji i utrzymywać go w należytym porządku. Przed intubacją rurka dotchawicza powinna mieć kształt kija hokejowego lub „otwartej litery J". Można to zrobić, wprowadzając do niej nawilżoną prowadnicę, tak by kończyła się tuż przed końcem rurki. Należy sprawdzić balon uszczelniający, wstrzykując 10 ml powietrza,

całkowicie opróżnić balon, strzykawkę pozostawić podłączoną do przewodu balonu

uszczelniającego. Obficie nawilżyć balon uszczelniający i końcówkę rurki.

5. Ssanie: ssak powinien być gotowy do użytku.

6. Asystent: osoba towarzysząca powinna być gotowa do pomocy i wykonania rękoczynu Sellicka podczas wentylacji i próby intubacji. Asystent może również pomagać unieruchomić głowę i szyję chorego. Niektórzy chcą, aby asystent głośno liczył do 30 podczas intubacji, inni wolą po prostu wstrzymywać swój oddech przy intubacji (kiedy intubujący musi nabrać powietrza, chory koniecznie potrzebuje powietrza).

7. Lidokaina: podana dożylnie 4-5 minut przed próbą intubacji ma zmniejszać szkodliwy wpływ samej intubacji na układ krążenia i ciśnienie śródczaszkowe.

Jeśli pozwala na to czas, każdemu dorosłemu choremu minutę przed intubacją czy odsysaniem można podać 1-1,5 mg/kg mc. lidokainy dożylnie.

INTUBACJA PRZEZ USTA POD KONTROLĄ WZROKU (LARYNGOSKOPOWA).

W tej technice uwidacznia się górne drogi oddechowe i wejście do głośni, a następnie wprowadza się delikatnie rurkę dotchawiczą pomiędzy strunami głosowymi.

Zaletą tej metody jest możliwość uwidocznienia ewentualnych przeszkód oraz prawidłowego wprowadzenia rurki pod kontrolą wzroku.

Chory musi być jednak stosunkowo wiotki; nie może być żadnych zniekształceń anatomicznych, znacznego krwawienia czy dużej ilości wydzieliny.

Procedura

Po wstępnej wentylacji i przygotowaniu chorego należy wykonać poniższe czynności.

1. Asystent trzyma głowę, wykonuje rękoczyn Sellicka i powoli liczy na głos do 30

(jeśli intubujący sobie tego życzy).

2. Odchylić lekko żuchwę i wprowadzić łyżkę laryngoskopu do prawej części jamy ust­nej chorego, zepchnąć język na lewą stronę i powoli zsuwać łyżkę laryngoskopu wzdłuż języka aż do momentu uwidocznienia nagłośni. Teraz następuje kluczowa czynność: łyżkę laryngoskopu przesuwa się do przodu, uciskając język tak, by unieść i uwidocznić nagłośnię .

W celu uniesienia języka i nagłośni wykonać laryngoskopem ruch do przodu w linii prostej.

Opieranie łyżki na przednich zębach poszkodowanego i wykonywanie dźwigni jest jednym z częstszych błędów popełnianych podczas intubacji; może doprowadzić do wyłamania zębów i innych obrażeń. Laryngoskop jest „hakiem", który ma unieść język i nagłośnię, by w ten sposób uwidocznić wejście do głośni. Po uwidocznieniu głośni powoli wprowadzać rurkę dotchawiczą po prawej stro­nie gardła.

Po osiągnięciu głośni (lub chrząstek nalewkowatych) wprowadzić rurkę około 5 cm

poza struny głosowe.

Trzymając cały czas pewnie rurkę, napompować balon uszczelniający i sprawdzić położenie rurki zgodnie z podanym poniżej protokołem.

Rozpocząć wentylację, pamiętając o odpowiednim stężeniu tlenu w mieszaninie

oddechowej i o odpowiedniej objętości oddechowej.

POTWIERDZENIE PRAWIDŁOWEGO POŁOŻENIA RURKI.

Jednym z najważniejszych i czasami najtrudniejszych etapów intubacji jest potwierdzenie prawidłowe­go położenia rurki intubacyjnej. Nierozpoznana intubacja przełyku stanowi śmiertelne powikłanie tego ratującego życie zabiegu. Jest niewybaczalna nawet w warunkach przed-szpitalnych.

Należy zrobić wszystko, aby go uniknąć. W tym celu trzeba ściśle przestrze­gać poniższego protokołu.

Choć najlepszym sposobem potwierdzenia poprawnego ułożenia rurki jest wprowa­dzenie, przez szparę głośni pod kontrolą wzroku, nie zawsze można liczyć na taki luksus przy zaopatrywaniu chorego z obrażeniami ciała. W większości przypadków jedyne, co udaje się osiągnąć, to uwidocznienie chrząstek nalewkowatych, zwłaszcza w przypadku chorych z unieruchomioną szyją i głową, kiedy ich poruszenie grozi uszkodzeniem rdze­nia.

Prosty i efektywny protokół potwierdzający prawidłowe położenie rurki jest stosun­kowo praktyczny. Uwzględnia brak całkowitej pewności co do położenia rurki na pod­stawie samego osłuchiwania.

Prawidłowe położenie rurki należy zakładać na podstawie wymienionych poniżej objawów.

1. Przesunięcie do przodu wyniosłości krtaniowej przy wprowadzeniu rurki dotchawiczej

2. Kaszel, napinanie się i walka chorego z rurką; uwaga: każdy dźwięk wydany za pomocą strun głosowych świadczy z całą pewnością, że rurka znajduje się w prze­łyku - należy ją natychmiast usunąć

3. Kondensacja pary wodnej na wewnętrznej powierzchni rurki przy wydechu - nie w 100% pewny, ale bardzo sugestywny objaw

4. Prawidłowa podatność przy wentylacji workiem - worek nie „poddaje" się nagle, lecz stawia ciągły opór

5.Brak przecieku wokół rurki po uszczelnieniu balonu - przeciek świadczy o intuba­cji przełyku, chyba że udowodniono, że jest inaczej

6. Stosowne unoszenie się klatki piersiowej przy każdym wdechu

Poniżej omówiono procedurę, którą należy wykonać natychmiast w celu potwierdzenia prawidłowego ułożenia rurki.

1. Osłuchać trzy miejsca, jak podano na rycinie

:

a. nadbrzusze - najważniejsze; nie powinno się słyszeć żadnych dźwięków,

b. w prawej i lewej linii pachowej środkowej.

2. Potwierdzić prawidłowe ruchy klatki piersiowej przy każdym wdechu.

Należy zwrócić uwagę zarówno na zmianę koloru skóry chorego i zmiany odczytu pulsoksymetru, jak i zmiany w krzywej EKG.

Dostępne są komercyjne balony zasysające, służące do potwierdzenia położenia rurki

intubacyjnej. Są one pewniejsze niż detektory CO2. Po ściśnięciu balonu zakłada się go na 15 mm, do łącznika rurki intubacyjnej i zwalnia ucisk. Jeśli rurka znajduje się w tchawicy, balon natychmiast się rozpręży. W przeciwnym razie pozostanie zapadnięty.

Komercyjne detektory CO2 można podłączyć pomiędzy rurką dotchawiczą a zawo­rem worka czy respiratora. Wskazują one (poprzez zmianę koloru) na obecność dwu­tlenku węgla w powietrzu wydechowym, co świadczy o wewnątrz-tchawiczym ułożeniu rurki. Umożliwiają ciągłą kontrolę jej prawidłowego położenia. Są szczególnie przydat­ne podczas transportu lotniczego, kiedy hałas nie pozwala na kontrolę osłuchową.

Protokół sprawdzania poprawnego ułożenia rurki należy wykonać zaraz po intu­bacji i po kilku minutach wentylacji. Potem powtarza się go po przeniesieniu chorego z podłogi na nosze, po załadowaniu do karetki i po każdym ponownym badaniu chore­go oraz przed dojechaniem do szpitala.

Podczas szczegółowego badania lub kiedy istnieją wątpliwości co do prawidłowego położenia

rurki należy:

1. osłuchać sześć punktów,

: a. nadbrzusze, gdzie nie powinno się słyszeć dźwięków,

b. prawy i lewy szczyt płuca,

c. w prawej i lewej linii pachowej środkowej,

d. wcięcie szyjne mostka - w tym miejscu powinno się słyszeć szmer „tchawiczy".

2. Potwierdzić prawidłowe ruchy klatki piersiowej przy wentylacji.

3. Delikatnie obmacać balon uszczelniający we wcięciu mostka podczas uciskania balonu kontrolnego; powinno się wyczuć delikatne zmiany napięcia balonu uszczel­niającego.

4. Do potwierdzenia można użyć dodatkowych instrumentów, takich jak detektor CO2 czy balon zasysający.

W każdym przypadku, gdy istnieją wątpliwości co do prawidłowego położenia rurki, należy bezpośrednio uwidocznić wejście do krtani lub usunąć rurkę. Nigdy nie wolno zakładać z góry, że rurka jest prawidłowo położona. W każdym przypadku należy wyko­nać protokół sprawdzający i zanotować to.

ASYSTA:

• sprawdzić szczelność balona,

• nasmarować koniec rurki lignokainą

• odciągnąć prawy kącik.

• wykonać rękoczyn Sellica,

• usunać prowadnicę w momencie kiedy osoba intubująca poprosi (rurka znajduje się miedzy strunami)

• uszczelnić balon

• osłuchać

• umocować rurkę (okleić)

UMOCOWANIE RURKI.

Może ono przysporzyć sporo problemów. Czynność ta wymaga kilku sprawnych ruchów rąk, co może być utrudnione przy prowadzeniu wenty­lacji, przenoszeniu chorego czy wreszcie wydobywaniu go z samochodu. Należy pamię­tać o jednym: żadne przymocowanie nie zwalnia z wyznaczenia osoby odpowie­dzialnej za utrzymanie rurki w prawidłowej pozycji.

Utrata prawidłowego położenia rurki może być katastrofalna w skutkach, zwłaszcza gdy intubacja była trudna, a dostęp do chorego jest utrudniony.

Dobre umocowanie rurki jest istotne z kilku powodów. Po pierwsze, ruchy rurki w tchawicy powodują uszkodzenie błony śluzowej i zwiększają ryzyko powikłań po-intubacyjnych. Po drugie, ruchy rurki będą stymulowały odruch kaszlowy, napinanie się i walkę chorego z rurką, co prowadzi do zmian krążeniowych i wzrostu ciśnienia śród-czaszkowego. Najważniejsze jest jednak to, że bez pewnego umocowania rurki

podczas transportu istnieje poważne ryzyko zmiany jej pozycji na nieprawidłową, co spowoduje utratę kontroli nad drogami oddechowymi.

Rurkę można umocować taśmą klejącą lub gotowym zestawem do mocowania rurek intubacyjnych. Przyklejanie rurek plastrem jest stosunkowo łatwe i wygodne, nie zawsze jednak pewne. Problem pojawia się zwykle przy przyklejaniu plastra do wilgotnej skóry, podczas deszczu czy w przypadku zmoczenia jej przez krew, wymiociny lub inne

wydzie­liny.

Podczas mocowania rurki plastrem należy przestrzegać poniższych zasad.

1. Wprowadzić dodatkowo rurkę ustno-gardłową, aby zapobiec przygryzieniu rurki intubacyjnej przez chorego.

2. Wysuszyć skórę chorego i przemyć ją benzyną, aby plaster dobrze się trzymał.

3. Owinąć plaster wokół szyi chorego. Nie można przy tym poruszyć szyi. Nie wolno owijać mocno, aby nie zacisnąć żył szyjnych.

4. Rurkę przymocować do kącika ust, nie w linii środkowej.

Łatwiejsze może być zastosowanie gotowych zestawów do mocowania rurek.

Poza stosunkowo pewnym ufiksowaniem rurki jednocześnie zabezpieczają ją one przed przy­gryzieniem

Ponieważ ruchy głowy chorego mogą powodować przesuwanie się rurki o 2-3 cm w górę lub w dół, dobrze jest unieruchamiać wszystkich zaintubowanych chorych (jest to szczególnie ważne u dzieci). Unieruchomienie głowy nie jest tak istotne, jeśli chory ma unieruchomioną szyję z powodu ryzyka uszkodzenia kręgo­słupa szyjnego.

---