WSKAZANIA I PRZECIWWSKAZANIA DO BRONCHOSKOPII

1. Wskazania kliniczne:

• krwioplucie

• nawracające zapalenie płuc lub dolnych dróg oddechowych p tej samej lokalizacji

• duszność nieznanej przyczyny

• duża ilość produktywnej wydzieliny śluzowo-ropnej

• przedłużający się kaszel o niejasnej przyczynie, napadowy lub przewlekły

2. Wskazania radiologiczne:

• niedodma

• cień okrągły

• rozsiane zmiany w płucach p

• powiększenie węzłów chłonnych wnęk płuc oraz śródpiersia

• przewlekłe zapalenie opłucnej z obecnością płynu w jamie opłucnowej

• zniekształcenie zarysu lub przebiegu tchawicy i oskrzeli

3. Wskazania terapeutyczne:

• odessanie gromadzącej się wydzieliny z drzewa oskrzelowego

• usunięcie ciała obcego

• udrożnienie zwężonego oskrzela

• płukanie płuc u chorych na proteinozę pęcherzyków płucnych

4. Wskazania do bronchoskopii sztywnej:

• usunięcie ciała obcego

• udrożnienie tchawicy i dużych oskrzeli

• tamowanie krwawień

Przeciwwskazania:

• brak zgody chorego na wykonanie badania

• brak współpracy z chorym

• ciężka niewydolność oddechowa z PaO₂<50 mm Hg - tylko w przypadku bronchoskopii diagnostycznej

• niewydolność serca - IV w skali NYHA

• zawał mięśnia sercowego (do 2 tygodni przed zabiegiem) lub niestabilna choroba wieńcowa

• ciężkie zaburzenia rytmu serca, głównie o typie komorowym

• w przypadku bronchoskopii sztywnej - zmiany zwyrodnieniowe w szyjnym odcinku kręgosłupa

• zaawansowany wiek pacjenta

• ciężkie zaburzenia krzepliwości krwi

• niedokrwistość dużego stopnia

ZAPALENIE ŚRÓPIERSIA = Stan zapalny w śródpiersiu, z zakażeniem lub bez zaka­żenia.

KLASYFIKACJA

• ostre

1. rozlane

2. ropień śródpiersia

• przewlekłe

Przewlekłe zapalenie powstaje najczęściej w wyniku gruźlicy węzłów chłonnych śródpiersia i szerzenia się za­palenia na sąsiednie struktury. Węzły chłonne, przełyk, tchawica, oskrzela i naczynia mogą się zlepiać w jeden guz zapalny. Przewlekłe zapalenie śródpiersia przebiega zwykle bezobjawowo, ale może powodować objawy zwią­zane z uciskiem struktur śródpiersia, np. zespół żyły głównej górnej. Konieczny jest zabieg chirurgiczny w celu różnicowania ze zmianami nowotworowymi.

Ostre zapalenie śródpiersia rozwija się najczęściej jako powikłanie zabiegów endoskopowych przełyku lub oskrze­li oraz zabiegów chirurgicznych (zwłaszcza kardio­chirurgicznych z dostępu przez sternotomię), a także po pęknięciu przełyku podczas wymiotów lub rzadziej po urazie (rany cięte, postrzałowe) i jako powikłanie ropnia okołomigdałkowego oraz ropnego zapalenia węzłów chłonnych szyi, tak zwane zstępujące zapalenie śródpiersia

OBRAZ KLINICZNY

• silny ból za mostkiem

• wysoka gorączka i dreszcze

• niepokój, rozdrażnienie i uczucie zagrożenia

• tachykardia

• przyśpieszenie oddechu

• objawy odmy śródpiersia i odmy podskórnej

• tkliwość w okolicy mostka i przyczepów żeber

Nieprawidłowości w badaniach. pomocniczych l. Badania laboratoryjne

Wzrost OB i leukocytoza.

Badania obrazowe

RTG kl piers ukazuje poszerzenie cienia śród­piersia, cechy odmy śródpiersia, czasem poziom płynu
w śródpiersiu; przy perforacji przełyku - wyciek środka cieniującego poza przełyk.
TK ujawnia obecność powie­trza lub płynu w śródpiersiu.

Bronchoskopia

Może ujawnić perforację oskrzela lub przetokę w kikucie oskrzela po pneumonektomii.

Ezofagoskopia

Pomocna w rozpoznaniu przedziurawienia przełyku.

PRZEBIEG NATURALNY

Ostre zap śródpiersia przebiega szybko i burzliwie, może być przyczyną posocznicy i wstrząsu septycznego, które często prowadzą do zgonu. Śmiertelność w wyniku ostrego zapalenia śródpiersia wynosi 10-50%.

LECZENIE

Leczenie ostrego zapalenia śródpiersia obejmuje drenaż śródpiersia, stosowanie antybiotyków i leczenie przyczy­ny zapalenia (np. perforacji przełyku lub oskrzela).

POWIKŁANIA

1. ropień śródpiersia

2. ropniak opłucnej

3. posocznica i wstrząs septyczny

MIGOTANIE ŚRÓDPIERSIA (często w odmie prężnej i otwartej)

Migotanie śródpiersia - naczynia żylne są okresowo zamykane co utrudnia powrót krwi żylnej do serca. Śródpiersie wychyla się do ciśnienie niższego ( wdech strona zdrowa/ wydech strona chora).

Na wdechu po stronie zdrowej ciśnienie takie samo jak atmosferyczne, po stronie chorej (przestrzeń zamknięta) ciśnienie spada, mniejsze niż atmosferyczne.

Na wydechu wyższe ciśnienie po stronie zdrowej, niższe ciśnienie po stronie chorej.

POWODUJE NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWĄ

KLATKA LEJKOWATA (szewska)

gdzie dolna część mostka i przyczepiające się tamże żebra są jak gdyby '"wgniecone" do środka klatki piersiowej. Nie jest to schorzenie przekazywane z pokolenia na pokolenie. Występuje u ludzi raczej przypadkowo. Nie jest jeszcze dokładnie zbadane co powoduje powstanie klatki lejkowatej. Upośledzenie to jest już widoczne u małych dzieci.Pectus excavatum jest uleczalny. Obecnie najbardziej popularną metodą stosowaną na całym świecie jest metoda Nussa. Polega ona na wprowadzeniu metalowego, odpowiednio wyprofilowanego (w kształcie litery U) wspornika pod mostek pacjenta, tak żeby wypchnąć mostek oraz żebra na zewnątrz. Metoda ta nie pozostawia zbyt wielkich szram, gdyż wykonuje się jedynie trzy niewielkie nacięcia. Leczenie klatki lejkowatej najlepiej rozpocząć kiedy kości nie są jeszcze zbyt twarde i można je wyginać - preferowany wiek to 12 - 14 lat, choć leczone są wszystkie przypadki wiekowe. Jednak im starszy jest pacjent tym leczenie jest bardziej bolesne i nie daje tak dobrych efektów jak w przypadku operacji wykonanej wcześniej.

ODDECH OPACZNY (paradoksalny)

Gdy ranny wykonuje wdech zdrowym płucem to zasysa powietrze nie tylko z tchawicy, ale również z płuca wyłączonego z oddychania. Podczas wydechu, analogicznie powietrze będzie wydychane przez tchawicę i do chorego płuca. Płuco w uszkodzonej części klatki piersiowej będzie wykonywało ruchy odwrotne do oddechowych. Zamiast wymiany gazowej, część powietrza wędruje z jednego płuca do drugiego pogarszając i tak już upośledzoną wentylację.

Zaburzenia tego typu mogą w krótkim czasie doprowadzić do zgonu chorego z powodu niewydolności oddechowej, jeżeli połączenie opłucnej z atmosferą nie zostanie zamknięte.

OGRANICZENIA ŚRÓDPIERSIA

Śródpiersie (łac. mediastinum) - jama kl piers, zaw jeden z najważniejszych dla życia organów: serce. Śródpiersie możemy podzielić na górne i dolne. Górne z kolei na warstwy, a dolne na śródpiersie przednie, środkowe i tylne.

Śródpiersie górne

Ograniczone od góry otworem górnym klatki piersiowej (ograniczają go: obojczyki, żebra, kręg Th1), ściany to jednocześnie ściany kl piers; ściany boczne to w dolnej części przyśrodkowe powierzchnie opłucnej płuc. Przyjmuje się, że śródpiersie górne kończy się (a zaczyna się śródpiersie dolne) na wysokości rozdwojenia tchawicy.

Dzielimy je na następujące warstwy:

• warstwa gruczołowa

• warstwa żylna

• warstwa nerwowa

• warstwa tętnicza

• warstwa narządowa

• warstwa chłonno-nerwowa

Śródpiersie dolne

Jego ścianę dolna stanowi przepona, ściany to jednocześnie ściany klatki piersiowej, ściany boczne to przyśrodkowe powierzchnie opłucnej i krezka płuc. Zaczyna się od poziomu rozdwojenia tchawicy, Th4, połączenia trzonu mostka z jego rękojeścią. Zawiera serce położone w worku osierdziowym oraz płuca.

Śródpiersie dolne dzielimy na:

• przednie; od wewnętrznej powierzchni mostka do worka osierdziowego.

• środkowe; od przedniej ściany worka osierdziowego do tylnej.

• tylne; od tylnej ściany worka osierdziowego do tylnej ściany klatki piersiowej, a ściśle do powięzi piersiowej.

WIOTKA (cepowata) KLATKA PIERSIOWA - okienko kostne (okno kostne to też metoda obrazowania kości w KT)

Złamanie co najmniej trzech kolejnych żeber , każde w dwóch lub więcej miejscach.

Postępowanie w klatce cepowatej:

• Zapewnij drożność dróg oddechowych

• 100% tlenu

• Możliwa intubacja

• „Pakujemy i jedziemy”

• Ustabilizuj odcinek cepowaty

• Zapewnij dostęp do żyły po drodze

• Monitoruj EKG

• Powiadom oddział docelowy

Stabilizacja odcinka cepowatego:

• położyć chorego na chorym boku + leki p/bólowe

• ręczne dociskanie + leki p/bólowe

• zaintubować, respiracja - stabilizacja wewnętrzna

Mechanizmy prowadzące do niewydolności:

1. Opaczny ruch klatki piersiowej (wdech - okienko się zapada, wydech - okienko się podnosi)

2. Stłuczenie płuca (najczęstsze śmiertelne powikłanie urazów klatki piersiowej) brak wymiany gazów; płuco zalane; zwiększa się wysiłek oddechowy; przeciek żylny. Stłuczenie płuca jest dynamiczne, rozwija się dopiero po 48 godz. od czasu urazu.

WSKAZANIA I PRZECIWWSKAZANIA DO WIDEOTORAKOSKOPII

P/WSKAZANIA DO WIDEOTORAKOSKOPII:

• zaburzenia hemostazy

• niewydolność oddechowa

• zawał mięśnia sercowego (3-6 miesięcy przed zabiegiem)

• masywne zrosty w jamie opłucnej

WSKAZANIA DIAGNOSTYCZNE (90%):

1. płyn w jamie opłucnej o niewyjaśnionej etiologii

2. zmiany opłucnowe

3. rozsiane zmiany płucne

4. zmiany w ścianie klatki piersiowej

5. guzy śródpiersia

6. określenie stopnia zaawansowania nowotworów (staging)

7. pooperacyjna ocena jamy klatki piersiowej w torakochirurgii - second look

8. krwawienie do jamy opłucnej

9. odma opłucnowa

WSKAZANIA LECZNICZE (10%):

1. sympatektomia piersiowa

2. splanchinicektomia - wycięcie nerwu trzewnego przy uporczywym bólu trzustki

3. nawracająca odma opłucnowa

4. krwiak pourazowy

5. usuwanie obwodowych guzków płuca

6. usuwanie guzków łagodnych wewnętrznej powierzchni ściany klatki piersiowej

7. usuwanie torbieli śródpiersia

8. przetoka oskrzelowa po pneumonektomii

9. dekortykacja płuca

10. usuwanie przetrwałej grasicy

11. lobektomia, pneumonektomia, guzy śródpiersia - niektóre ośrodki V.A.T.S.

inne wskazania:

kardiochirurgia

• perikardiotomia

• zamknięcie przewodu Botalla

• pomosty aortalno-wieńcowe

Wideotorakoskopia - Metoda wziernikowania jam opłucnych z zastosowaniem kamery i monitora telewizyjnego.

Torakoskopia - otwory w m.ż. do 2 cm bez względu na ilość

Minitorakotomia - cięcie m.ż. od 2 cm do 8 cm + rozwieranie międzyżebrzy

Torakotomia - cięcie w m.ż. ponad 8 cm + rozwieranie międzyżebrzy

V.A.T.S. (video Assisted Thoracis Surgary) - cięcie w m.ż. do 8 cm bez rozwierania międzyżebrzy

BUDOWA KLATKI PIERSIOWEJ

Szkielet kostny

• mostek,

• 12 par żeber

• 12 kręgów piersiowych.

Anatomiczne granice

Stworzone z powyższych kości rusztowanie kostne ograniczają następujące struktury:

• otwór górny klatki piersiowej - górny brzeg rękojeści mostka, symetrycznie I żebra i od tyłu pierwszy kręg piersiowy.

• otwór dolny klatki piersiowej ograniczony jest przez następujące struktury:

1. wyrostek mieczykowaty mostka

2. chrząstki żeber VII - X zlane w łuk żebrowy

3. dolne brzegi żeber XII (żebra wolne)

4. XII kręg piersiowy

Jamę klatki piersiowej od jamy brzusznej odgradza przepona.

Jama klatki piersiowej

Kl piers od wewnątrz pokr jest opłucną, w ten sposób tworzy przestrzeń zwaną jamą klatki piersiowej, w której mieszczą się:

• płuca,

• śródpiersie ze swoją zawartością czyli:

1. serce

2. przełyk

3. tchawica

4. duże naczynia oraz nerwy

Mięśnie klatki piersiowej

Od zewnątrz kostna rusztowanie klatki piersiowej pokryte jest mięśniami:

• od tyłu pokrywają ją mięśnie zaliczane do grupy mięśni grzbietu

• od przodu właściwe mięśnie klatki piersiowej:

grupa powierzchniowa

• mięsień piersiowy większy

• mięsień piersiowy mniejszy

• mięsień podobojczykowy

• mięsień zębaty przedni

grupa głęboka

• mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne

• mięsnie międzyżebrowe wewnętzne

• mięsnie międzyzebrowe najgłębsze

• mięsnie podżebrowe

• mięsień poprzeczny klatki piersiowej

Grupa mięśni klatki piersiowej pokryta jest skórą w której widoczne są sutki, brodawki sutkowe widoczne są u mężczyzn na wysokości IV międzyżebrza, natomiast u kobiet na wysokości od III do VII międzyżebrza i zlokalizowane są bardziej bocznie (w kierunku linii pachowej przedniej).

Ściana kl piers - wymienić wszystko poza skórą i tkanką podskórną (mięśnie, żebra, opłucna ścienna, pęczek, naczyniowo-nn)

POWIKŁANIA ZŁAMANIA ŻEBER

• Długo trwający zespół bólowy,

• odma opłucnowa

• niedodma u starszych przy opatrunkach opasujących

• zrosty opłucnowe

• zapalenie płuc

ZŁAMANIE ZEBER U DZIECKA

Świadczy o dużym urazie klatki piersiowej, gdyż żebra u dzieci są mniej skostniałe i trudno je złamać. Dziecko przejechane samochodem po klatce piersiowej może nie mieć złamanego żadnego żebra, a w środku miazga.

PRZEWLEKŁE SERCE PŁUCNE
Przewlekły zespół płucno sercowy - Przewlekłe serce płucne charakteryzuje się przewlekłym, wieloletnim, stopniowym wzrostem ciśnienia w krążeniu płucnym w następstwie przewlekłych chorób narządu oddechowego, doprowadzającym do przeciążenia prawej komory i do niewydolności krążenia

Etiologia (każda przewlekła choroba płuc):

• Zaporowa rozedma płuc w wyniku przewlekłego nieżytu oskrzeli, astmy

• zwłóknienie płuc w następstwie gruźlicy, pylicy, rozstrzeni oskrzelowych oraz napromieniowania narządów klatki piersiowej,

• sarkoidoza,

• mukowiscydoza,

• rozległe nowotwory płuc,

• kolagenozy

• wrodzona torbielowatość płuc

• skrzywieni kręgosłupa

Objawy kliniczne:

• duszność i kaszel, zwykle połączony z odpluwaniem śluzowo-ropnej plwociny.

• sinica,

• Klatka piersiowa jest ustawiona wdechowo, słabo ruchoma, często beczkowata.

• Żyły szyjne ulegają rozszerzeniu.

• Oddech jest przyspieszony.

• Czasem stwierdza się palce pałeczkowate.

• Odgłos opukowy nad polami płucnymi staje się nadmiernie jawny;

• ruchomość płuc zmniejsza się

• Tętno może być przyspieszone.

• Objawami niewydolności PK są: powiększenie wątroby i obrzęki. Wodobrzusze pojawia się rzadziej.
  Radiologicznie

• poszerzenie cienia wnęk, w związku z rozszerzeniem tętnicy płucnej i jej rozgałęzień,

• uwypuklenie łuku tętnicy płucnej

• cechy przerostu prawej komory.

EKG:

• dekstrogram,

• wysoki kończysty załamek P w II i III odprowadzeniu (P "pulmonale)

Leczenie

• w okresie wyrównania sprowadza się do leczenia choroby podstawowej.

• ścisły zakaz palenia tytoniu

• ochrona przed infekcjami dróg oddechowych.

• w razie wystąpienia lub zaostrzenia przewlekłego zakażenia obowiązuje odpowiednia antybiotykoterapia

OBJAWY TAMPONADY

Triada Becka:

• Nadmierne wypełnienie żył szyjnych powierzchownych

• Obniżenie ciśnienie tętniczego krwi

• Stłumienie tonów serca

Inne:

• Duszność nasilająca się przy pozycji leżącej

• Spadek tolerancji wysiłku

• Tachykardia

• Tętno dziwaczne

• Poszerzenie żył szyjnych

• Kaszel

• Dysfagia

ODRUCHOWY BEZDECH

Pacjent z OBS:

1. nadwaga lub otyłość

2. zwiększony obwód szyi

3. podwyższone RR

4. wydłużone podniebienie miękkie, przerost języka, migdałków i języczka

5. skrzywienie przegrody nosa z przerostem małżowin nosowych

6. nadmierna senność, poranny ból głowy, zaburzenia koncentracji, depresja,

7. w nocy: chrapanie, potliwość, nadmierna ruchliwość, nykturia, ból w k.p., zgaga

1Czynniki ryzyka:

• Mężczyźni > 40r.ż, kobiety > 50r.ż

• Nadwaga i otyłość

• Obwód szyi u mężczyzn >43cm, u kobiet >40

• Zmiany obturacyjne górnych dróg oddechowych

• Zaburzenia rozwoju żuchwy

• Alkohol przed snem

• Palenie tytoniu

• Niedoczynność tarczycy

• akromegalia

2. Wskaźnik AHI - liczba bezdechów i spłyceń oddechów na godzinę snu:

• 5 - 15: łagodne nasilenie OBS (np. podczas czytania, oglądania TV)

• 15 - 30: umiarkowany OBS (np. podczas zebrania, przedstawienia)

• >30: ciężki OBS (np. podczas rozmowy, posiłku)

WSTRZĄŚNIENIE PŁUCA - na czym polega

Wstrząśnienie - zaburzenia czynnościowe bez zaburzeń morfologicznych

Na czym polega:

Przejściowe zaburzenia czynności oddechowej czasem z zatrzymaniem krążenia

PĘKNIĘCIE PRZEŁYKU - PRZYCZYNY OBJAWY I RESZTA

Przyczyny:

• Uraz tępy

• Uraz przenikający

• Ciało obce

• Ciężki kaszel

• jatrogennie - endoskopie, rozszerzanie przełyku

• uporczywe wymioty (bulimia), np. nawalony Flo przy śmietniku w pobliżu przedszkola

• powikłanie raka

Objawy:

• Odynofagia

• Dusfagia

• Gorączka

• Odma podskórna

• Odma

• Płyn w lewej jamie opłucnej

• Ból w k.p.

• Rozedma śródpiersia

• Objaw młynka???

Klasyczna triada Mecklera objawów zespołu Boerhaavego (pękniecie przełyku )obejmuje:

• wymioty,

• ból klatki piersiowej,

• podskórne rozdęcie dolnej części szyi, występujące po obfitym posiłku połączonym z alkoholem

radiologia (rtg):

• płyn w jamie opłucnej (91%)

• pneumothorax (80%).

• pneumomediastinum

• rozedma podskórna.

• Zdjęcie radiologiczne przełyku ze wzmocnieniem kontrastowym (nie baryt, kontrast musi być rozpuszczalny w wodzie) pozwala postawić właściwe rozpoznanie w 75% do 85% przypadków.

Mechanizm powstania:

Jest rezultatem gwałtownego wzrostu ciśnienia w przełyku spowodowanego wymiotami, spowodowanego rozkojarzeniem nerwowomięśniowym i brakiem rozkurczu mięśnia pierścienno-przełykowego

Zespół często jest następstwem obfitego posiłku i (lub) nadmiernego spożycia alkoholu. Najczęstszym miejscem pęknięcia przełyku jest lewa tylno-boczna ściana dolnej trzeciej części przełyku, 2-3 cm od wpustu żołądka.

Leczenie:

• antybiotykoterapia w celu zapobieżenia zapaleniu śródpiersia i posocznicy

• chirurgiczne zespolenie perforacji

• dożylne uzupełnienie płynów

• drenaż śródpiersia i opłucnej

Powikłania:

• Odma opłucnowa

• zapalenie śródpiersia

• zapalenie otrzewnej

• zgon

LECZENIE CHIRURGICZNE GRUŹLICY (najczęściej jamistej)

Wskazania do operacji:

1. bezwzględne

• krwioplucie powyżej 600 ml/dobę lub krwotok z dróg oddechowych

• po 3 miesiącach prawidłowego leczenia p/prątkowego z jamą gruźliczą

• względne

• chorzy nieprątkujący z utrzymującą się jamą gruźliczą\

• podejrzenie nadkażeniem grzybiczym

• z rozstrzeniowymi okrzelami

• z gruźliczakami

• z ropniakiem swoistym opłucnej

uwarunkowanie społeczne wskazania do leczenia chirurgicznego:

• alkoholicy

• narkomani

• chorzy psychicznie

• czynniki zawodowe

• względy emigracyjne ?

Typy zabiegów:

1. lobektomia

2. pneumonektomia

3. powyższe + dekortykacja

4. torakoplastyka

5. leczenie zapadowe - znaczenie historyczne - wytworzenie odmy → zapadnięcie płuca → nie rozwijają się prątki

SPIROMETRIA - badanie wydolności oddechowej

Badanie spirometryczne pozwala na ocenę objętości wydychanego powietrza oraz natężonego przepływu, zarówno w fazie wdechu jak i wydechu. Na tej podstawie możliwe jest dokonanie podziału zaburzeń wentylacji na przebiegające z obturacją (ograniczeniem przepływu powietrza w oskrzelach) bądź restrykcją (czynnościowym lub anatomicznym ubytkiem czynnego miąższu płucnego).

Wskazania

• podejrzenie występowania zaburzeń wentylacji oraz ocena stopnia ich nasilenia

• ocena aktywności choroby: skuteczność leczenia bronchodylatacyjnego, skuteczność leczenia w chorobach śródmiąższowych płuc, udokumentowanie naturalnego przebiegu choroby

• badanie przedoperacyjne

• określenie wpływu narażenia zawodowego

• określenie ewentualnego toksycznego działania leku

• ocena stopnia inwalidztwa

Przeciwwskazania:

• Tętniak

• Przebyte odwarstwienie siatkówki

• Wzrost p wewnątrzczaszkowego

• Krwioplucie bez znanej etiologii

• Odma

• Świeży zawał serca lub mózgu

Ocena przepływów powietrza w drogach oddechowych, zarówno w fazie wdechu jak i wydechu, dokonywana jest w oparciu o krzywą przepływ-objętość. Na jej podstawie mierzony jest: maksymalny przepływ wydechowy dla 50% FVC (MEF₅₀), 25% FVC (MEF₂₅) i 75% FVC (MEF₇₅) oraz maksymalny przepływ wdechowy dla 50% FVC (MIF₅₀). Wartości FEV₁ i PEF określają stan drożności dużych oskrzeli, zaś MEF₂₅, MEF₅₀ i MEF₇₅ - drożność oskrzeli obwodowych, o średnicy poniżej 2-3 mm i z tego powodu nazywane są testami drobnych oskrzeli. Ich wielką zaletą jest duża czułość umożliwiająca rozpoznanie choroby we wczesnym okresie choroby, w którym klasyczne badanie spirograficzne (VC, FEV₁, FEV₁%VC) pozostaje jeszcze bez zmian.

	Obturacja	podejrzenie restrykcji	Zakres normy
FEV1			>80 %N
FEV1%VC		N/­	>70 %N
MEF50		N/	>60%N
VC	/N		>80 %N

W przypadku chorób restrykcyjnych badanie spirometryczne wykazuje zmniejszenie pojemności życiowej, przy najczęściej prawidłowych bądź w niewielkim stopniu obniżonych wartościach przepływów powietrza w drogach oddechowych. Wskaźnik Tiffeneau (FEV₁%VC) mieści się w granicach normy bądź jest podwyższony. Krzywa przepływ-objętość przybiera charakterystyczny wąski kształt.

W przypadku chorób przebiegających z obturacją dominuje upośledzenie przepływu powietrza w drogach oddechowych wynikające ze zmniejszenia ich drożności. Wtórnie może występować zmniejszenia pojemności życiowej spowodowane hipowentylacją niektórych obszarów płuc w wyniku zwężenia światła oskrzeli związanego z procesem zapalnym lub nadreaktywnością (obturacja oskrzelopochodna), bądź wiotkością ścian drobnych oskrzeli zapadających się w czasie wydechu (obturacja płucnopochodna).

Próba rozkurczowa

Wskazaniem do wykonania testu odwracalności skurczu oskrzeli jest stwierdzenie w wyjściowym badaniu spirometrycznym zmian o typie obturacji. Oceniana jest odwracalność zaburzeń wentylacji wskutek inhalacji leku rozszerzającego oskrzela (b₂-mimetyk - salbutamol, fenoterol) lub cholinolityk (bromek ipratropium). Po około 15 minutach wykonywane jest badanie kontrolne.

Interpretacja wyników

Kryterium dodatniej próby rozkurczowej jest stwierdzenie w badaniu wykonanym po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela następujących zmian:

zwiększenie FEV­1 w stosunku do badania wyjściowego o co najmniej 15% i 200 ml (wg

Podstawowe badania spirometryczne

VC - vital capasity pojemność życiowa płuc

FEV - forced expiratory volume 1-sek - natężona objętość wydechowa 1-sek

FEV % - procentowy wskaźnik FEV1 do pojemności życiowej

PEF - peak expiratory flow - szczytowy przepływ wydechowy - określony aparatem Wrighta po maksymalnym wdechu maksymalnie szybki wydech do aparatu, który odnotowuje największą objętość przepływu w określonym ułamku sekundy, podając wynik w litrach na minutę lub sekundę.

TLC (Total Lung Capasity) - całkowita pojemność płuc

VC (Vital Capasity) - pojemność życiowa płuc

RV (Residual Volume) - objętość zalegająca

IC (Inspiratory Capasity) - pojemność wdechowa płuc

FRC (Functional Residual Capasity) - czynnościowa pojemność zalegająca

IRV (Ispiratory Reserve Volume) - zapasowa objętość wdechowa

TV (Tidal Volume) - objętość oddechowa spoczynkowa

ERV (Expiratory Reserve Volume) - zapasowa objętość wydechowa

ZATOROWOŚĆ - leczenie, profilaktyka

Leczenie:

1. niemasywna zatorowość płucna - leczenie jak w ZŻG:

• wczesne uruchomienie

• leczenie uciskowe

• leczenie przeciwkrzeliwe, a u niektórych chorych:

1. trombolityczne

2. trombektomia żylna

2. submasywna zatorowość płucna

• HNF

• Leczenie trombolityczne, a przy lepszym stanie pacjenta:

1. HDCz

2. acenokumarol

3. masywna zatorowość płucna - leczenie trombolityczne - alteplaza, streptokinaza + lecznie wspomagające: telonoterapia, katecholaminy, NaCl

Leczenie inwazyjne: embolektomia płucna, filtry na żyle głównej dolnej

Profilaktyka:

• Szybkie uruchamianie

• Pończochy elastyczne

• Urządzenia do przerwanego ucisku pneumatycznego kończyn dolnych

• Unikanie odwodnienia

• Leki przeciwkrzepliwe: HNF, HDCz, acenokumarol

POWIKŁANIA PO ZABIEGACH TORAKOCHIRURGICZNYCH

• Krwawienie

• Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego

• Uszkodzenie tchawicy

• Uszkodzenie oskrzela głównego

• Zakażenie śródpiersie

• Zatory

JAK POWSTAJE BÓL W RAKU PŁUC

Ze względu na naciekanie ściany klatki piersiowej i opłucnej, która jest unerwiona czuciowo.

Może występować ból związany z przerzutami do kości, narządów jamy brzusznej i głowy.

DUSZNOŚĆ W RAKU PŁUC - PRZYCZYNY

• Niedodma płuca

• Wysięk w opłucnej

• Wysięk w osierdziu - tamponada

• Porażenie przepony (nerwu przeponowego)

• Ucisk guza na oskrzele

• Naciek na ścianę klatki piersiowej

• Zatorowość płucna

Duszność (dyspnoe) jest to subiektywne odczucie braku powietrza, bardzo często połączone ze wzmożonym wysiłkiem mięśni oddechowych.

GUZY ŚRÓDPIERSIA OBJAWY

Guzy łagodne - bezobjawowo

Guzy złośliwe:

• kaszel, Stridor, Przesunięcie tchawicy

• Zespół żyły głównej górnej - obrzęk i zaczerwienienie twarzy, przekrwienie spojówek, bóle i zawroty głowy, wyraźne naczynia żylne na górnej części klatki piersiowej

• Wysięk w jamie opłucnej - może być duszność

• Zespół Hornera

• Chrypka

• Ból zamostkowy

• Niedokrwistość

• Dysfagia

Wole zamostkowe - guz tarczycy schodzący do śródpiersia, (tt. Tarczowe dostęp szyjny)

Wole śródpiersiowe - główna część wola leży w śródpiersiu (od łuku aorty, sternotomia)

ARDS - ostra niewydolność oddechowa

Ostra niewydolność oddechowa ARDS

Definicja: Ostra niewydolność oddechowa u chorego z uprzednio zdrowymi płucami, spowodowana uszkodzeniem płuc o różnych przyczynach.

Etiologia:

1. Bezpośrednie uszkodzenie płuc:

• Aspiracja treści żołądkowej

• Aspiracja wody słodkiej lub słonej (prawie utopienie)

• Inhalacja gazów toksycznych (NO₂, dymów)

• Inhalacja hiperbarycznego tlenu

• Zatrucie parakwatem (herbicyd), narkotykami

• Paramnumoniczny ARDS w następstwie zapalenia płuc, dodatkowe uszkodzenie płuc, wykraczające poza przedziały właściwych zmian dla zapalenia płuc

• Pośrednie uszkodzenie płuc prze:

• Posocznicę

• Urazy wielonarządowe (częste), oparzenia

• Wstrząs (płuco wstrząsowe)

• Liczne przetoczenia

• Koagulopatię ze zużycia i in.

Patogeneza:

Wyróżnia się trzy okresy:

1. Okres wysiękowy ze zwiększoną przepuszczalnością włośniczek i śródmiąższowym obrzękiem płuc.

2. Niszczenie pneumocytów typu II powodujące zmniejszenie tworzenia czynników surfaktanu (substancji czynnej na powierzchni) czego skutkiem jest przechodzenie płynu do pęcherzyków (pęcherzykowy obrzęk płuc). Tworzenie błony hialinowej, mikroniedodmy, wykształcenie się wewnątrzpłucnego przecieku - hipoksja.

3. Okres proliferacyjny z tworzeniem zwłóknienia płuc i z proliferacją śródbłonków we włośniczkach płucnych co daje pogorszenie perfuzji i dyfuzji, okres nieodwracalny.

Klinika:

Wyróżnia się trzy okresy:

1. Hipoksemia i nadmierna wentylacja z zasadowicą oddechową.

2. Narastająca duszność, zmiany radiologiczne w płucach (obustronne plamiste i smużaste zacienienia)

3. Całkowita niewydolność oddechowa (hipoksemia i hiperkapnia), kwasica oddechowa, narastające zmiany radiologiczne płuc (obustronne zacienia)

Leczenie:

Niefarmakologiczne:

• tlenoterapia

• Mechaniczne wspomaganie oddychania

Farmakologiczne - zależy od przyczyny

Inwazyjne:

• Udrożnienie dróg oddechowych (intubacja, konikotomia, tracheotomia)

• Pozaustrojowe wspomaganie czynności płuc

• Pozaustrojowa oksygenacja przezbłonowa

WYPADKI Z USZKODZENIEM DOLNEJ CZĘŚCI SZYI

Przyczyny:

• wypadkach komunikacyjnych

• powieszeniu

• duszeniu

• ranach szyi.

Uszkodzenie krtani i tchawicy:

Objawy:

• trudności w oddychaniu

• odksztuszanie krwi

• odma podskórn

Uszkodzenie naczyń szyjnych

Uszkodzenie naczyń w obrębie szyi może dotyczyć zarówna żył jak i tętnic.

Skutki:

• uszkodzenie żył szyjnych może spowodować zator powietrzny

• uszkodzenie tętnic szyjnych - wskutek szybkiego wypływu krwi, pod ciśnieniem - prowadzi do wykrwawienia poszkodowanego.

Objawy:

• widoczna rana szyi

• krwawienia żylne - wypływa ciemna krew (w przypadku uszkodzonej żyły)

• krwawienie tętnicze - jasnoczerwona krew wypływa pod dużym ciśnieniem (w przypadku uszkodzonej tętnicy).

Postępowanie:

W przypadku uszkodzonej żyły należy zatamować krwawienie, przykładając jałowy opatrunek, folię. W przypadku braku powyższych materiałów można przyłożyć rękę.

W przypadku krwawienia tętniczego działanie musi być bardzo szybkie! Krwawienie należy zatamować, stosując ucisk na uszkodzoną tętnicę. Ucisk (na tętnicę szyjną) może być tylko jednostronny.
Uciskanie tętnic po obydwu stronach szyi powoduje zaburzenia ukrwienia mózgowia!

BIOPSJA WSKAZANIA I PRZECIWWSKAZANIA (chyba tylko płyuca?)

Przezoskrzelowa biopsja płuca (TBLB)

Wykorzystywana w diagnostyce rozsianych zmian śród­miąższowych płuc lub zmian naciekowych nie położo­nych obwodowo. Miejsce biopsji wybiera się na podstawie wyników badania obrazowego, szczególnie TKWR (np. obraz mlecznego szkła wskazuje na obecność aktywnego procesu zapalnego i jest odpowiednim miejscem do TBLB). Materiał pobiera się szczypczykami w czasie wy­dechu. Badanie histologiczne materiału pobranego za pomocą TBLB pozwala rozpoznać:

• sarkoidozę

• histiocytozę

• zapalenie płuc wywołane Pneumocystis jiroveci

• gruźlicę i mykobakteriozę

• pierwotne i przerzutowe nowotwory płuc.

Przeciwwskazania do TBLB:

• nadciśnienie płucne

• podejrzenie przetoki tętniczo-żylnej

• zaawansowana rozedma płuc.

Przezoskrzelowa aspiracyjna biopsja igłowa (TBNA) Wykorzystywana w diagnostyce powiększonych węzłów chłonnych śródpiersia (ryc. II.B.6-6), rzadziej w diagnostyce zmian miąższu płuc. TBNA wykonuje się przede wszystkim w ramach oceny zaawansowania raka niedrobnokomórko­wego płuca. Czułość tej metody w rozpoznawaniu przerzu­tów raka niedrobnokomórkowego do węzłów chłonnych wy­nosi 60-80%. Zastosowanie ultrasonografii wewnątrzo­skrzelowej poprawia skuteczność wykonywanej biopsji.

PŁYN W OPŁUCNEJ - ETIOLOGIA, LECZENIE, DIAGNOSTYKA

Etiologia:

Przesięk

• Niewydolność krążenia

• Choroby osierdzia

• Marskość wątroby

• Zespół nerczycowy

• Dializa otrzewnowa

• Zatorowość płucna (rzadko)

Wysięk:

• Zapalenie płuc o różnej etiologii

• Pierwotne i wtórne nowotwory płuc, opłucnej,

• Zatorowość płucna

• Choroby PP (operacje, pęknięcie przełyku, choroby trzustki)

• Choroby autoimmunologiczne (RZS, toczeń)

• Po zabiegach chirurgicznych

• Po narażeniu na azbest

Leczenie:

1. leczenie choroby podstawowej

2. wysięk przy neo:

• nakłucie opłucnej

• przy nawrotach - drenaż jamy opłucnowej z podaniem do niej środka obliterującego(pleurodeza)

• torakoskopia z pleurodezą z użyciem talku

• przetoka opłucnowo - otrzewnowa

• wycięcie opłucnej - dekortykacja płuca

3. wysięk przy zakażeniu

• antybiotykoterapia

• drenaż

• doopłucnowe podanie leków fibrynolitycznych

• lecznie operacyjne jak wyżej

Diadnostyka:

Przedmiotowo - stłumienie wypuku i zniesienie drżenia głosowego

Rtg - linia Ellisa i Damoiseau

USG - wykrywa ilość płynu >100ml

KT - wykrywa płyn przy ilości już 50ml

Torakocenteza i diagnostyka płynu:

1. ocena mikroskopowa

2. badania biochemiczne (glukoza, pH, cholesterol, amylaza)

3. hematokryt

4. skład komórkowy

5. Cytologia

6. badanie mikrobiologiczne

7. badanie immunologiczne

PLWOCINA - DIAGNOSTYKA CYTOLOGICZNA

Rodzaje plwociny:

• Wyksztuszona spontanicznie po przebudzeniu

• Indukowana

Wskazania:

• Diagnostyka mikrobiologiczna zakażeń dróg oddechowych (szczególnie gruźlica i pneumocystoza)

• Diagnostyka cytologiczne neo płuc

• Ocena procesu zapalnego dolnych dróg oddechowych (astma, POChP, eozynofilowe zapalenie płuc, przewlekły kaszel)

URAZY KLATKI PIERSIOWEJ - CO TO JEST URAZ

URAZ (trauma) - energia działająca z zewnątrz w nadmiarze, powodująca szkodliwe następstwa w organizmie.

Rodzaje:

• chemiczny

• mechaniczny

• termiczny

• radiacyjny (związany z promieniowaniem)

• akustyczny

1. kombinowany

2. jednorodny

1. raniący

2. tępy

Konsekwencje urazu -obrażenie (lesio)

INNE

Operacyjność, a resekcyjność guza (resekcyjność - cecha pozwalająca na usunięcie guza, operacyjość - dobry stan ogólny

Profilaktyka przedoperacyjna - antybiotykoterapia, p/zakrzepowe (bandażowanie koń dolnych, heparyna)

Jaki warunek musi być spełniony przy operacji tchawicy - krążenie pozaustrojowe

Odma zastawkowa - wytworzenie się mechanizmu zastawkowego-przy każdym ruchu oddechowym wzrasta ilość powietrza w jamie opłucnowej, co prowadzi do wzrostu ciśnienia w jamie opłucnowej i narastaniu zaburzeń krążeniowo - oddechowych, może towarzyszyć odma podskórna, odma śródpiersiowa, uszkodzenie oskrzela, płuca lub ściany klatki piersiowej

KRWIOPLUCIE PRZYCZYNY DIAGNOSTYKA

Przyczyny:

Częste:

• zapalenie oskrzeli rozstrzenie oskrzeli rak płuca

• gruźlica

• bakteryjne zapalenie płuc umiarkowanie częste

• zatorowość płucna

• niewydolność lewokomorowa nowotwory pierwotne płuc inne niż rak

• urazy płuca, także jatrogenne

Rzadkie:

• aspergiloma

• skazy krwotoczne osoczowe i płytkowe zwężenie zastawki mitralnej

• infestacje pasożytnicze

• nadciśnienie ptucne

• zapalenia naczyń i choroby tkanki łącznej

• leki: przeciwkrzepliwe, fibrynolityczne, kwas acetylosalicylowy

• skrobiawica

Diagnostyka:

1. na podstawie cech krwioplucia i objawów towarzyszą­cych

1. obfite odkrztuszanie plwociny podbarwionej krwią - rozstrzenie oskrzeli

2. plwocina ropna i krwista - zapalenie oskrzeli, roz­strzenie oskrzeli; gdy dodatkowo gorączka - zapa­lenie płuc lub ropień płuca

3. plwocina różowa, pienista - niewydolność lewoko­morowa, zwężenie zastawki mitralnej

4. odpluwanie samej krwi - nowotwory płuc, malfor­macje tętniczo-żylne, zatorowość płucna

2. na podstawie danych z wywiadu

1. palenie tytoniu, nawracające krwioplucie - nowo­twory płuc

2. nagły początek, wraz z silnym bólem w klatce pier­siowej i dusznością - zatorowość płucna

3. uraz klatki piersiowej, inwazyjne zabiegi diagno­styczne - krwioplucie spowodowane urazem

4. utrata masy ciała - neo, gruźlica

5. napadowa duszność nocna - niewydolność lewokomorowa

STŁUCZENI MIĘŚNIA SERCOWEGO - DEFINICJA I DIAGNOSTYKA
Tępe uderzenie w klatkę piersiową może pogorszyć kurczliwość serca i podatność komór serca, powodując spadek jego rzutu i w rezultacie niewydolność całego mięśnia.

W urazach wielonarządowych często współistnieje ze sobą hipowolemia i hipoksemia co powoduje dalsze pogorszenie funkcji mięśnia sercowego - ostatecznie może się rozwinąć zastoinowa (prawokomorowa) niewydolność serca.

U ok. 20% pacj, którzy doznali stłuczenia serca, występują zaburzenia rytmu (skurcze dodatkowe, częstoskurcz nadkomorowy, migotanie przedsionków, komorowe zaburzenia rytmu), również mogą wystąpić zaburzenia przewodnictwa (bloki), a nawet zawał.
Może również dojść do uszkodzenia zastawek serca - co może spowodować ostrą niewydolność zastoinowo serca. Powikłania tego nie można wykryć na miejscu wypadku, gdyż konieczne jest wykonanie ECHO.
Inne objawy:
Wzrost ciśnienia Wzrost CK-MB

NIEZŁOŚLIWE NOWOTWORY PŁUC

Hamartoma, oblak, gruczolakotorbielak, brodawczak, gruczolak, chrzęstniak, mięśniak gładkokomórkowy, naczyniak, nerwiakowłókniak, nerwiak, włókniak, tłuszczak

HAMARTOMA

Są to elementy tkanki obecne w płucach: chrząstka, tkanka tłuszczowa, mięśnie gładkie, nabłonek wyścielający i wydzielniczy, tk łączna, ogniska zwapnień, obwodowy miąższ płuc - nie wywołuje objawów.

CO ROBIĆ Z ODMĄ PRĘŻNĄ??? = Natychmiastowa punkcja ratuje życie.

RANA SSĄCA - odma zewnętrzna otwarta

Kiedy przepływ powietrza przez ranę jest większy niż przez szparę głośni

1)wahadłowy ruch powietrza - spadek wymiany gazowej

2)migotanie śródpiersiowe - spadek napływu krwi żylnej do PP

Występuje na skutek przebicia ściany klatki piersiowej i pozostawienia ziejącej rany mającej połączenie z jamą opłucnej. Na skutek wzrostu ciśnienia w jamie opłucnej płuco ulega zapadnięciu (prawidłowo ciśnienie w jamie opłucnej jest niższe od ciśnienia atmosferycznego). Odma otwarta stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. Spowodowane jest to znacznym ograniczeniem pojemności oddechowej (brak funkcji jednego płuca), pogłębianej dodatkowo przez tzw. oddech paradoksalny.

PRZETOKA OSKRZELOWO - OPŁUCNOWA

Mamy ropień, następnie powstaje przetoka do opłucnej i mamy w opłucnej ropniak. Nic więcej nie mogę wyszukać

PYTANIE O DRENAŻ

Czas trwania drenażu

• Odma opłucnowa - 3-5 dni od chwili całkowitego rozprężenia się płuca i ustania przecieku powietrza przez dren.

• Ropniak opłucnej - 3 dni od chwili całkowitego ustąpienia wypływu treści ropnej, przy radiologicznym obrazie pełnego rozprężenia płuca.

• Krwiak jamy opłucnej, stan po torakotomii - dren się usuwa, gdy dobowa objętość drenowanego płynu (nieropnego) wyniesie mniej niż 100 ml, nie ma przecieku powietrza i w obrazie radiologicznym płuco jest całkowicie rozprężone

Wskazania do drenażu opłucnowego

• odma opłucnowa,

• płyn nowotworowy

• ropniak opłucnej,

• krwiak opłucnej,

• chylothorax,

• operacje torakochirurgiczne,

• niektóre operacje kardiochirurgiczne.

Drenaż przepływowy (leczniczy) - w tym przypadku stosowane są dwa lub więcej drenów. Jedne służą jako dreny doprowadzające do danego obszaru - zazwyczaj zmienionego patologicznie - substancji leczniczych (np. antybiotyk) albo płuczących. Druga grupa drenów (lub pojedynczy dren) służy do odprowadzania nadmiaru owej substancji po przejścia przez obszar działania. Pewną odmianą takiego postępowania jest dializa otrzewnowa. W przypadku podawania antybiotyku utrzymuje się go do momentu uzyskania trzech jałowych posiewów.

Drenaż bierny - zastawka wodna, nie przy odmie, stosuje się go po wycięciu płuca, bo nie przeciągnie drugiego płuca. Jest to drenaż transportowy. Po drenażu biernym włączamy czynny z wyj ropniaka i po usunięciu.

Drenaż czynny - stała siła ssąca umożliwia odessanie patologicznej treści z jamy opłucnowo - płucnej. Wytwarza ujemne ciśnienie w jamie opłucnowej dla rozprężenia płuca; pooperacyjnie, po zabiegu z otwarciem jamy opłucnowej, w każdym przypadku odmy (20% --sama obserwacja), nie można zakładać po usunięciu płuca bo nie ma czego rozprężać.

Drenaż - płyn: wysięk, krwiak, chłonka, wypuszczenie 400-500ml płynu, potem zamykamy, a potem co 0,5h 100ml do momentu aż przestanie lecieć.

1

---