LECZENIE SZPITALNE W SYSTEMACH OCHRONY ZDROWIA
W WYBRANYCH KRAJACH EUROPEJSKICH

Charakteryzując systemy ochrony zdrowia w krajach Unii Europejskiej często odwołujemy się do wzorów państw, w których poziom opieki zdrowotnej jest znacznie stabilniejszy, stanowiąc jednocześnie wzór dla polskiego systemu opieki zdrowotnej. Porównując różne systemy ochrony zdrowia nie zawsze znajdujemy proste odpowiedzi na nurtujące pytania. W związku z tym, swoista wtórna analiza opisu systemów dostarczonych przez wiarygodne źródła Europen Observatory on Health Systems and Policies w znacznej mierze pozwala na wyciągnięcie daleko idących wniosków.

Modele opieki zdrowotnej opierają się na różnych koncepcjach systemów zdrowotnych. Można je podzielić na:

1. Model rezydualny - wolnorynkowy (np. USA),

2. Model Siemaszki - system centralnie planowanej opieki zdrowotnej (np.Ukraina),

3. Model Bismarckowski - oparty na ubezpieczeniach zdrowotnych (np. Niemcy, Francja,
kraje Beneluxu)

4. Model Beveridge'a - narodowa służba zdrowia lub system zaopatrzeniowej formy ochrony zdrowia(np. W. Brytania, Irlandia, Skandynawia).

Kryteriami porównywalnymi polską z europejską, czy światową ochroną zdrowia są czynniki uzależnione od poziomu dochodu narodowego poszczególnych państw, a także czynniki demograficzne i epidemiologiczne. Wraz z tą komparacją pojawia się również szereg pytań:

• Czy ogólna organizacja systemu opieki zdrowotnej ma wpływ na wydatki zdrowotne?

• Czy wielkość wydatków na opiekę zdrowotną (większe/mniejsze) w danych krajach kształtuje się w zależności od istniejących w nich mechanizmów finansowania świadczeń (budżet globalny, opłaty za usługę, opłata za osobodzień)?

• Czy zastosowanie instytucji lekarza pierwszego kontaktu „gatekeeper'a” przyczynia się do obniżenia wydatków na zdrowie?

• Czy sposoby wynagradzania lekarzy w opiece ambulatoryjnej różnicują wydatki na zdrowie np. w krajach, w których lekarze są wynagradzani wg reguły fee-for-services są większe, a w krajach, w których lekarze są wynagradzani na zasadach pensji
  lub kapitacji, są mniejsze?

• Czy przyrost podaży lekarzy przyczynia się do wzrostu wydatków na zdrowie?

• Czy zwiększenie ubezpieczenia lub innych form pokrycia kosztów leczenia daje
  w rezultacie wyższe wydatki na zdrowie?

• Czy kraje, w których podaż publiczna usług zdrowotnych jest wysoka, mają większe wydatki zdrowotne niż kraje, w których większą rolę odgrywa podaż sektora prywatnego?

• Czy kraje, w których większy udział procentowy ma opieka stacjonarna, mają większe wydatki zdrowotne?

• Czy funkcjonujący w danym kraju system zdrowotny jest bardziej lub mniej wydajny/korzystny od innego modelu zdrowotnego?

Ważnym pytaniem jest również kwestia, na ile państwo pomaga w rozwoju kreatywności swoim szpitalom, na ile pozwala samodzielnie je prowadzić; jak również pytanie o to jak głęboko państwo ingeruje i kreuje regionalne ośrodki medyczne?

Polski system ochrony zdrowia poddany był już od pierwszych dni reform głębokiej reorganizacji i przeobrażeniom strukturalnym. Twórcy zmian w systemie ochrony zdrowia korzystali z rozwiązań, które zostały przyjęte i wdrożone w innych krajach europejskich. Przykłady różnych systemów zdrowotnych, przytoczone w ramach niniejszej pracy, dotyczą tych państw, które mają wieloletnie tradycje; w mniejszym lub większym stopniu są akceptowane przez społeczeństwa. Autor scharakteryzował również takie systemy, które pojawiły się stosunkowo niedawno; które budowane były na bazie zmiksowanych systemów - dotyczy to państw, które wyszły z bloku postkomunistycznego, od niedawna będących członkami Wspólnoty Europejskiej. W długich okresach istnienia dojrzałego już systemu angielskiego, niemieckiego czy portugalskiego, wypracowano standardy, które posłużyły budowie nowych struktur w takich państwach jak Polska, Czechy, Słowacja, Węgry. Powodem wyboru systemów ochrony zdrowia w przypadku Wielkiej Brytanii
i Niemiec była chęć opisu rozwiązań i pomysłów przyjętych w tych krajach, na których wzorowali się autorzy reformy polskiego systemu opieki zdrowotnej. Wieloletnie pozytywne doświadczenia Wielkiej Brytanii i Niemiec stanowią źródło inspiracji w przeprowadzaniu kolejnego etapu reform.

Portugalia to kraj, który wstępując do Unii Europejskiej w roku 1986, był na podobnym, do obecnie panującego w Polsce, poziomie rozwoju gospodarczego. Warto zatem prześledzić ponad 20 lat reform - opisać wszystkie pozytywne, jak i negatywne ich skutki.

Wybór Węgier i Słowacji miał na celu charakterystykę systemu opieki zdrowotnej
i przeprowadzanych reform w krajach Europy Środkowo-Wschodniej o zbliżonej kulturze
i stopniu rozwoju gospodarczego. Kraje te borykają się z trudnościami podobnymi do polskich, wprowadzają rozwiązania, z doświadczeń których korzystał też i polski system zdrowotny.

Ukraina - to ważny przykład funkcjonowania skostniałego systemu ochrony zdrowia. To kraj, gdzie reformy są w powijakach i w którym funkcjonowanie ochrony zdrowia dalekie jest od europejskich standardów.

Korzystanie z doświadczeń innych, unikanie błędów popełnionych przez obcych reformatorów w znacznej mierze powoduje, że każdy kolejny system korzysta tylko z tych doświadczeń, które są najbardziej efektywne i prowadzą do poprawy funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, przy założeniu, iż proponowany system będzie finansowany adekwatnie do jego założeń.

1. Szpital w angielskim systemie ochrony zdrowia

Angielski system ochrony zdrowia opiera się na modelu zabezpieczenia społecznego, polegającego na zagwarantowaniu każdemu obywatelowi bezpłatnej opieki medycznej. Zakres obowiązujących usług dzieli się na:

• leczenie szpitalne,

• badania specjalistyczne, w tym stomatologiczne,

• opiekę lekarza rodzinnego (GP - General Practioner),

• pielęgniarską opiekę domową,

• rehabilitację,

• opiekę prozdrowotną i prewencję,

• transport medyczny.

Reprezentowany przez angielski system opieki zdrowotnej model narodowej służby zdrowia ilustruje rysunek 5

Rys. 5. Angielski system ochrony zdrowia

Źródło: NHS in England: http://www.nhs.uk/england 17.01.2007, tłumaczenie własne.

Pacjenci otrzymują pomoc w ramach NHS (Narodowej Służby Zdrowia), który gwarantuje im bezpłatną opiekę medyczną od chwili powstania pierwszej placówki medycznej. W pierwszym okresie jej funkcjonowania pomoc medyczna była często niejednolita i zależna od miejsca zamieszkania. Obecnie pacjenci zachęcani są do kształtowania polityki zdrowotnej poprzez tworzenie lokalnych usług medycznych:

• dokonują wyborów dotyczących miejsca i czasu leczenia,

• są traktowani przez specjalistów jak równi partnerzy w dziedzinie opieki zdrowotnej
  i wespół z nimi kształtują lokalny system zdrowotny, czyniąc go bardziej wydajnym,

• podejmują decyzje o kształcie podstawowej opieki medycznej poprzez forum pacjentów.

Osiągnięcie wysokiej jakości usług, odpowiadających potrzebom ludzi, oznacza oddawanie organizacjom zdrowotnym i specjalistom, autonomii i wsparcia, jakiego potrzebują. System opieki ochrony zdrowia kreuje takie zachowania personelu, by ten dążył do opracowania nowych technik medycznych, uruchamiał racjonalne i kreatywne myślenie, czy w końcu dążył do doskonalenia lokalnych usług. Rezultatem tych zmian jest przekonanie pacjenta, że opieka, jaką otrzymuje jest zarówno bezpieczna, jak i utrzymana na najwyższym poziomie. Kadra medyczna świadcząca usługi medyczne posiada komfort wykonywania zawodu bez dodatkowego obciążenia o nieomylności lekarza. Pojawiające się błędy na każdym szczeblu usługi medycznej, stanowią rodzaj doświadczenia zawodowego, także dla innych; stąd też nie ukrywa się błędów lekarskich - wykryte i zgłoszone, stanowią doświadczenie w celu uniknięcia ich przez innych lekarzy. Nie istnieje przy tym strach
o konsekwencje zawodowe czy karne.

Nad całym procesem leczenia pacjentom dano pod kontrolę:

- właściwe dobranie czasu, tak aby pacjenci dostosowali swoje leczenie albo pobyt w szpitalu do życia rodzinnego albo zawodowego,

- miejsce odbycia leczenia, tak aby wybrać szpital czy placówkę, gdzie leczenie jest najbardziej komfortowe, szpital najbliższy miejscu zamieszkania lub ten z najkrótszą listą oczekujących; możliwie ten z najwłaściwszymi specjalistami, lub taki, który posiada relatywnie największe wsparcie pacjenta.

Szpitalnictwo NHS jest hierarchiczne i trójstopniowe

Środkowym ogniwem są ogólne szpitale okręgowe, które stanowią podstawę całego systemu. Główną ideą przyświecającą pomysłodawcom tego rodzaju szpitali było świadczenie różnorodnych usług medycznych o dobrej jakości, przy jednoczesnym ponoszeniu relatywnie niskich kosztów. Szpitale te różnią się wielkością i zakresem świadczonych usług, jednak każdy z około 200 szpitali ma pod opieką od 150 do 200 tys. osób w danym okręgu i świadczy w sumie blisko 300 rodzajów procedur z około 500 zarejestrowanych.

Ogólne szpitale okręgowe posiadają wyspecjalizowane oddziały składające się
z zespołu konsultantów (np. starszych specjalistów) i podległych im zespołów młodszych lekarzy. Specjaliści i młodsi lekarze są odpowiedzialni zarówno za świadczenie pozaszpitalnych usług medycznych, w przypadku gdy pacjenci skierowani są do nich przez lekarzy rodzinnych oraz za sprawowanie regularnej szpitalnej opieki medycznej. Lekarze zatrudniani są w szpitalach w oparciu o umowę o pracę.

Powyżej ogólnych szpitali okręgowych w hierarchii znajdują się także szpitale trzeciego stopnia, oferujące wysoko wyspecjalizowane świadczenia medyczne, takie jak: neurochirurgia, przeszczepy serca i wątroby, leczenie chorób nerek oraz leczenie raka. Pełnią one również funkcje szpitali - uczelni i świadczą usługi na poziomie jednego lub kilku regionów. Pacjenci z reguły są kierowani do tego rodzaju szpitali przez specjalistów
z ogólnych szpitali okręgowych, w przypadku gdy wysoko wyspecjalizowana pomoc jest niezbędna.

Małe szpitale lokalne to trzeci rodzaj szpitali w Wielkiej Brytanii. Mogą posiadać
do 200 łóżek, jednak zazwyczaj ich liczba nie przekracza 50. Niektóre z nich są dostępne dla lekarzy rodzinnych, aby ci mogli bezpośrednio leczyć swoich pacjentów. Szpitale te świadczą zazwyczaj procedury diagnostyczne, drobne zabiegi chirurgiczne i pełnią funkcje szpitali jednego dnia.

W Wielkiej Brytanii znajduje się około 230 niezależnych prywatnych szpitali i klinik, jednak rynek zdominowany jest przez 5 głównych sieci szpitali, które posiadają około 61% wszystkich niezależnych prywatnych szpitali i ok. 65% prywatnych łóżek szpitalnych. Świadczą one następujące procedury medyczne:

- aborcja (13% wszystkich procedur),

- usuwanie katarakty,

- usuwanie przepukliny,

- operacje stawów biodrowych,

- zakładania by-passów,

- operacje serca.

Zróżnicowanie sposobu finansowania szpitali oznacza dla tych placówek płacenie
za podejmowane działania oraz za posiadany poziom referencyjności szpitala . Nadaje to sens w bieżącym funkcjonowaniu placówek medycznych w kontekście finansowym. Oferowane przez szpital świadczenia podwyższają atrakcyjność placówki w oczach pacjenta, a płatnik nie stwarza barier w ograniczaniu finansowania procedur medycznych.

Podstawowa opieka medyczna to pierwsza forma kontaktu pacjenta z NHS. Opiera się ona na gremium specjalistów, włączając w to instytucję lekarza rodzinnego (GP - General Practikoner), pielęgniarki, dentystów, farmaceutów i optyków. Opieka ta koncentruje się na podstawowych procedurach medycznych oraz rutynowych zabiegach. Praktyki lekarskie ściśle współpracują ze średnim personelem medycznym. Do zadań podstawowej opieki medycznej należą w szczególności działania profilaktyczne i prewencyjne. Personel lekarski współdziała ze specjalistami, w takich dziedzinach jak pomoc psychologiczna, kardiologiczna itp. Ważnym elementem działań podstawowej opieki medycznej, w przypadku pojawienia się lokalnego wzrostu zachorowania na określony zespół chorobowy, jest możliwość pozyskania wykwalifikowanego personelu medycznego. Podstawowa opieka medyczna skoncentrowana jest na potrzebach zdrowotnych. Wzrasta również skala i zakres opieki medycznej o zasięgu lokalnym, w miejscu zamieszkania pacjenta.

Strategic Health Autthorties (SHA) jest instytucją odpowiedzialną za monitorowanie
i polepszanie lokalnych usług zdrowotnych. Odpowiedzialność ta polega na wyznaczaniu lokalnego kierunku rozwoju NHS, wspieraniu podstawowej opieki medycznej oraz innych organizacji należących do NHS. Strategic Health Autthorties zajmuje się w szczególności nadzorowaniem jakości PCT i szpitali w podległym regionie, podejmuje akcje w celu polepszania jakości usług medycznych, pomaga również w sytuacjach kryzysowych jednostek medycznych wymagających restrukturyzacji. Do szczególnych zadań SHA należy kształtowanie polityki zatrudnienia w regionie oraz ustanawianie priorytetów w lokalnym sektorze opieki zdrowotnej (w przypadku wykrycia wzmożonego występowania określonej jednostki chorobowej). W całej Anglii istnieje 10 oddziałów SHA. Połączone są one z NHS
i departamentem zdrowia.

Departament zdrowia odpowiada za politykę zdrowotną na terenie Wielkiej Brytanii. Ustanawia on standardy dla Narodowej Służby Zdrowia i regionalnych placówek ochrony zdrowia.

Departament zdrowia odpowiada za:

- określanie strategii rozwoju NHS,

- ustanawianie narodowych standardów i programów jakości ochrony zdrowia,

- zabezpieczenie finansowania NHS i wszystkich placówek medycznych,

- współpracę z kluczowymi partnerami (Strategic Heath Authorities, The Commission for Healthcare Audit and Improvement, Comission for Social Care Inspection), zapewniającymi wsparcie dla NHS i placówek regionalnych.

2. Opieka stacjonarna i ambulatoryjna na Węgrzech

Na Węgrzech obowiązuje system ochrony zdrowia, oparty na modelu zaopatrzeniowym. Powszechny obowiązkowy system ubezpieczeniowy polega na poborze składek z dochodów ludności płaconych przez pracodawcę w wysokości 11% (dochodów brutto) oraz płaconych przez pracownika w wysokości 3%. Za osoby niepracujące składki opłaca budżet państwa. Instytucją, która zarządza funduszami przeznaczonymi na ochronę zdrowia jest Fundusz Ubezpieczenia Zdrowotnego (OEP - Orszagos Egeszsegbiztositasi Penztar). Gromadzi on środki finansowe na szczeblu centralnym i rozdziela je pomiędzy
19 oddziałów wojewódzkich. Środki pochodzące z OEP są przeznaczane wyłącznie na działalność stricte medyczną. Za stan techniczny infrastruktury jednostek ochrony zdrowia odpowiedzialne są samorządy lokalne, które w zakresie swoich obowiązków posiadają konieczność finansowania inwestycji i remontów podległych jednostek zdrowotnych. Środki finansowe pochodzące z Funduszu Ubezpieczenia Zdrowotnego przeznacza się wyłącznie na finansowanie świadczeń medycznych.

Rys. 6. System ochrony zdrowia na Węgrzech

Źródło: opracowanie własne na podstawie P. Gaal, A. Riesberg, Health Care Systems in Transition, Hangary 2004, s. 13, tłumaczenie własne.

Podstawowa opieka medyczna skupiona jest w rękach indywidualnych praktyk lekarskich. Węgierscy lekarze rodzinni funkcjonują w różnych formach działalności:

- jako pracownicy zatrudnieni i opłacani przez gminy;

- w ramach tzw. funkcjonalnej prywatyzacji, gdzie lekarze na podstawie zawartego kontraktu zapewniają opiekę w rejonie, wykorzystując infrastrukturę będącą własnością samorządu. Kontrakt zapewnia pokrycie kosztów świadczeń, a koszty utrzymania infrastruktury pozostają w gestii samorządu. Lekarz musi przyjąć każdego pacjenta z danego regionu;

- jako niezależni lekarze w ramach kontraktu z OEP. Nie mają wówczas obowiązku objęcia opieką wszystkich pacjentów z rejonu, a jedynie z własnej, aktywnej listy zapisanych pacjentów;

- forma pośrednia pomiędzy zatrudnieniem w publicznym zakładzie a własną praktyką,
na zasadzie umowy ze świadczeniodawcą.

Finansowanie podstawowej opieki medycznej uzależnione jest od kontraktu z OEP
i odbywa się poprzez stawkę kapitacyjną, uzależnioną od wieku pacjenta i posiadanych kwalifikacji lekarzy.

Dostęp do specjalistycznej opieki medycznej na Węgrzech jest niczym nieograniczony, pomimo obowiązku posiadania skierowania do lekarza specjalisty. Specjalistyczne świadczenia lekarskie zwolnione są od opłat, a co za tym idzie, bezpłatna jest diagnostyka medyczna. Węgry należą do czołówki krajów na świecie, które ponoszą najwyższe koszty opieki specjalistycznej. Finansowanie specjalistycznych świadczeń medycznych odbywa się na podstawie liczby wykonanych procedur i przysługujących im punktów. W przypadku przekroczenia liczby zakontraktowanych punktów uruchamiana zostaje rezerwa budżetowa w celu opłacenia wszystkich wykonanych świadczeń. Wyjątkiem bezpłatnych świadczeń specjalistycznych jest stomatologia, która jest odpłatna,. Na bezpłatną pomoc stomatologiczną mogą liczyć wyłącznie dzieci i kobiety w ciąży.

Na Węgrzech funkcjonuje około 180 szpitali (blisko 80 tys. łóżek); organy samorządowe są właścicielami przeszło 140. Pozostałe należą do niepublicznej opieki zdrowotnej.

Na Węgrzech występują następujące rodzaje szpitali:

• miejskie,

• powiatowe,

• regionalne,

• krajowe.

Szpitale miejskie świadczą usługi medyczne w podstawowych specjalizacjach, takich jak interna, ginekologia czy chirurgia. Szpitale te posiadają niższy poziom specjalizacji na najmniejszym - miejskim - terytorium. Szpitale powiatowe zazwyczaj pokrywają pełny zakres leczenia pozaszpitalnego i oferują dodatkowe specjalizacje takie jak hematologia, immunologia, kardiologia i psychiatria dla populacji znajdującej się w danym powiecie.

Wszystkie szpitale muszą posiadać rejestrację - licencje MZ po spełnieniu minimalnych wymogów i standardów dotyczących zasobów ludzkich i posiadanego sprzętu. Muszą posiadać również system oceny jakości, a także kontrakty z płatnikiem dotyczące ilości wykonywanych procedur w podziale na doraźną i długotrwałą opiekę medyczną
w poszczególnych specjalnościach; zwrot kosztów leczenia oparty jest na różnych zasadach. Doraźna opieka szpitalna opłacana jest w oparciu o ilość wykonanych procedur, podczas gdy długotrwała opieka medyczna opłacana jest w oparciu o ilości dni, które spędził w szpitalu pacjent oraz o kompleksowość leczenia.

Finansowanie szpitali odbywa się poprzez Biura Regionalne Funduszu Ubezpieczenia Zdrowotnego, do wysokości 98% przydzielonego limitu punktowego roku poprzedniego. Przekroczenie limitu punktów przez szpital skutkuje obniżeniem wartości ceny punktu.
W przypadku przekroczenia limitów do 5%, OEP płaci za wykonane usługi 60% stawki bazowej, przekroczenie limitu do 10% skutkuje tym, że cena punktu zmniejsza się do 30% jego wartości. Pozostałe ponadlimitowe świadczenia finansuje się w 10% ich wartości.
Na uwagę zasługuje fakt opłacenia każdej procedury medycznej. Węgierski system opieki zdrowotnej nie warunkuje płacenia za określone procedury. Każdą z nich, występującą
w katalogu, traktuje i opłaca w jednakowej wysokości.

Ponoszenie bardzo wysokich kosztów utrzymywania zakładów opieki zdrowotnej wymusza na Węgrach poszukiwanie innych rozwiązań systemowych. Jednym z nich jest próba wprowadzenia systemu opieki kierowanej (managed care). Dużą nadzieję wiąże się też z uszczelnieniem podstawowej opieki medycznej. Coraz powszechniejsze są praktyki lekarskie, w których lekarze pierwszego kontaktu zawiązują wspólne ośrodki leczenia pacjentów z lekarzami o określonych specjalnościach medycznych.

3. Szpital w ukraińskim systemie ochrony zdrowia

Zainteresowanie ochroną zdrowia na Ukrainie pośród decydentów polskiej ochrony zdrowia, bierze swoje źródło z prawdopodobnego przymusu poszukiwania w najbliższej przyszłości kadr medycznych w tym regionie. Migracja polskich lekarzy, zwłaszcza radiologów, chirurgów oraz pielęgniarek, może skutkować oferowaniem miejsc pracy dla Ukraińców. Dlatego też tak ważna jest wiedza w zakresie funkcjonowania ukraińskiego systemu ochrony zdrowia.

Zapewnienie ochrony zdrowia społeczeństwu to oficjalnie jedna z głównych funkcji państwa, zapisana w konstytucji Ukrainy z roku 1996. W art. 49 czytamy, że to właśnie „państwo tworzy warunki dla efektywnej opieki medycznej dostępnej dla obywateli”. Formalny system ochrony zdrowia jest zarządzany przez państwo. W teorii minister zdrowia jest odpowiedzialny za politykę zdrowia, w praktyce jego wpływ jest ograniczony bezpośrednio do zarządzania kilkoma specjalistycznymi jednostkami. Większość opieki medycznej jest dostarczana i zarządzana na poziomie regionalnym i finansowana przez odpowiednie organa rządu ze środków przekazywanych przez ministerstwo finansów, czy też z regionalnych budżetów. Dlatego w praktyce zakres odpowiedzialności ministra zdrowia jest ograniczony do ustanawiania i przekazywania norm i wytycznych oraz do spraw narodowej polityki zdrowia.

Od 1991 roku na Ukrainie obowiązują 3 pozabudżetowe fundusze: Fundusz Emerytalny, Fundusz Ubezpieczeń Społecznych i Fundusz Zatrudnienia, które wypełniają większość zadań z zakresu zabezpieczenia społecznego. Wszystkie są finansowane z podatku od wynagrodzeń.

Rys.7. System ochrony zdrowia na Ukrainie

Źródło: V. Lekhan, V. Rudiy, E. Nolte, op. cit. s. 18, tłumaczenie własne.

Szczebel centralny narodowej służby zdrowia (minister zdrowia) odpowiedzialny jest za ustanawianie narodowej polityki zdrowia oraz za kierowanie specjalistycznymi instytucjami opieki zdrowotnej bezpośrednio zarządzanymi i utworzonymi przez ministra zdrowia.

Poziom regionalny - Ukraina podzielona jest administracyjnie na 27 regionów, w tym 2 autonomiczne województwa (obłasti): Kijów i Sewastopol. Każdy z nich posiada administrację opieki zdrowotnej (minister autonomicznej republiki), która podlega centralnemu ministerstwu zdrowia. Minister odpowiedzialny jest za realizację narodowej polityki zdrowotnej na jego terytorium. Regionalne ministerstwo zdrowia zarządza jednostkami opieki medycznej. Poziom rejonowy i niższy opieki zdrowotnej reprezentowany jest przez lokalne władze samorządowe.

Inni uczestnicy rynku usług medycznych:

- parlament z komisją opieki zdrowotnej, opieką nad matką i dzieckiem oraz pozostałe komisje związane z opieką zdrowia (np. komisja ds. AIDS, komisja ds. zwalczania narkomanii, itp.). Wpływ tych komisji na opiekę zdrowotną jest strategiczny
w ustanawianiu głównych zasad, które powinny być realizowane w narodowej polityce ochrony zdrowia. Pozostałe komisje mają bardziej bezpośredni wpływ na tworzenie zasad finansowania i świadczenia usług medycznych.

- minister finansów, który jest odpowiedzialny za tworzenie planów budżetu państwa
i przekazywanie środków finansowych do ciał odpowiedzialnych za jednostki opieki medycznej na każdym szczeblu rządowym i samorządowym. Minister finansów odpowiedzialny jest również za konfigurację całego systemu budżetowania ochrony zdrowia.

- minister spraw wewnętrznych i administracji i minister transportu uruchamiają branżowe usługi medyczne, które dostarczają świadczenia medyczne bezpośrednio do ich pracowników i ich rodzin.

- minister pracy i polityki socjalnej jest odpowiedzialny za świadczenie usług zdrowotnych obywatelom przebywającym w domu opieki. On również monitoruje wykonanie
i funkcjonowanie państwowego funduszu ubezpieczeń.

- Ukraiński Czerwony Krzyż poprzez lokalne instytucje świadczy domową opiekę pielęgniarską. Zatrudnia obecnie około 3200 pielęgniarek, które opiekują się blisko 250 tysiącami podopiecznych rocznie. Instytucja ta finansowana jest przez państwo, dotacje osób prywatnych, a także dotacje zagraniczne.

Założenia świadczenia ochrony zdrowia na Ukrainie nieznacznie uległy zmianie po odzyskaniu niepodległości, tj. w 1999 roku (po rozpadzie ZSRR), jednak większość systemu wciąż działa w oparciu o tzw. model Siemaszki z alokacją zasobów bazującą na możliwościach, tj. ilości łóżek i ilości wizyt. Od 01.01.2001 r. opieka zdrowotna na Ukrainie realizowana jest przez 9 129 jednostek świadczących usługi i świadczenia medyczne (niezależne polikliniki, ambulatoria i 16 197 oddziałów położniczych). Około 80% tych jednostek stanowi własność państwową, 2% w systemie branżowym. Prywatny sektor wprowadzany jest bardzo powoli. Dane liczbowe są różne, w zależności od źródła. Od około 1000 do 3500 prywatnych jednostek opieki zdrowotnej i około 30 000 licencji na prowadzenie indywidualnej praktyki lekarskiej. Większość z indywidualnych praktyk lekarskich ma ograniczone pole działania (capacity) i ich rola w świadczeniu usług medycznych społeczeństwu jest, póki co, bardzo nieznaczna i obejmuje mniej niż 1% społeczeństwa.

Struktura podstawowej opieki zdrowotnej funkcjonującej obecnie na Ukrainie jest pozostałością ery Związku Radzieckiego. Organizacja podstawowej opieki zdrowotnej oparta jest na zasadach terytorialnej przynależności do lekarza. Podstawowe świadczenia medyczne podzielone są pomiędzy internistów, pediatrów i innych specjalistów. Podobnie jak w Polsce, na Ukrainie lekarz posiada ok. 2500 podopiecznych (1700 dorosłych i 800 dzieci). Pierwotne plany wolnego wyboru lekarza, które pojawiły się już w 1989 roku nigdy nie zostały zaimplementowane. Obecnie instytucja podstawowej opieki medycznej opiera się na zasadach przyporządkowania pacjentów do określonego regionu (rejonizacja). Podobnie lekarz obsługuje określony z góry region wraz z przyporządkowaną mu opieką domową.

Pogotowia ratunkowe świadczą całodobową opiekę medyczną. Posiadają 118 samodzielnych jednostek oraz 921 jednostek zlokalizowanych przy szpitalach
i ambulatoriach. Obecnie przeżywają one cały szereg problemów, począwszy od braku zabezpieczenia sprzętowego do problemów związanych z brakiem leków, paliwem, itp.

Specjalistyczna opieka medyczna świadczona jest w poliklinikach (outpatient), oddziałach szpitalnych i uzdrowiskach. Szpitale mają ściśle określoną specjalność. Polikliniki obsługują na danym obszarze ok. 25 tys. ludzi i w swoich strukturach posiadają oddziały: chirurgiczny, ortopedyczny, neurologiczny, internistyczny i laryngologiczny. Większe polikliniki posiadają specjalistów w zakresie kardiologii, reumatologii, gastrologii, urologii
i innych. Na Ukrainie poświęca się wiele uwagi kobietom w ciąży. Świadczy się im usługi ginekologiczne w klinikach konsultacyjnych, które są częścią szpitali położniczych
i poliklinik. Kliniki konsultacyjne umożliwiają wykonywanie niezbędnych badań diagnostycznych, w tym dwukrotne badanie ultrasonograficzne i badań wenerycznych. Specjalistyczna opieka medyczna świadczona jest także przez gabinety prywatne, ale wiedza na ten temat jest ograniczona.

4. System opieki szpitalnej i ambulatoryjnej na Słowacji

Konstytucja Republiki Słowacji określa organizację, finansowanie i zarządzanie krajowego systemu ochrony zdrowia. Zapewnia uniwersalny dostęp do bezpłatnej służby zdrowia bazującej na podstawowym ubezpieczeniu zdrowotnym zbudowanym na zasadach solidarności i pluralizmu. Dodatkowo konstytucja zapewnia wszystkim prawo do ochrony zdrowia. W latach lat 90 - tych ubiegłego wieku zintegrowany system ochrony zdrowia został zastąpiony systemem socjalnego zabezpieczenia zdrowotnego z wieloma funduszami.

Podstawowa opieka zdrowotna oparta jest na praktykach lekarzy specjalistów, pośród których czołowe miejsce zajmują lekarze pierwszego kontaktu. W ramach wizyt domowych świadczą usługi zdrowotne i zabezpieczają pomoc w nagłych zachorowaniach.

W słowackim systemie podstawowej opieki medycznej występują cztery typy lekarzy pierwszego kontaktu:

- praktyka podstawowa dla dzieci,

- praktyka ginekologiczna,

- praktyka dla dorosłych,

- opieka stomatologiczna.

Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej dbają o elementarną diagnozę, podstawowe zabiegi ambulatoryjne i podstawowe leczenie. Lekarze ci nie mogą prowadzić konsultacji specjalistycznych i leczyć niektórych schorzeń. W takich przypadkach zobligowani są do wydawania skierowań do specjalistów. Zgodnie z wytycznymi Ministerstwa Zdrowia lekarze pierwszego kontaktu mają ściśle określony zakres usług (katalog). Pacjenci mają prawo do bezpłatnej zmiany lekarza co pół roku. Wybór ten uzależniony jest od miejsca pracy
i zatrudnienia.

Specjalistyczna i ambulatoryjna opieka medyczna.

Na Słowacji obowiązuje kategoryzacja szpitali, która zmieniała się kilkakrotnie podczas reform ochrony zdrowia przeprowadzanych od 1995 roku. W 1995 roku system
3-stopniowej klasyfikacji został zmieniony na 5-stopniowy. Od 1997 roku szpitale podstawowe są klasyfikowane według 4 grup ze wzrastającą skalą specjalizacji zawierającą kategorię IV - zarezerwowaną dla szpitali akademickich. W 2004 roku było 25 szpitali typu I, 37 typu II, 10 typu III oraz 13 typu akademickiego. Pierwszy typ szpitala zawiera podstawowe oddziały (chirurgia, interna, ginekologia, pediatria). Każdy kolejny typ oferuje dodatkowo inny rodzaj świadczeń medycznych, w ten sposób poszerzając ofertę usług medycznych. Na uwagę zasługuje fakt, że szpital niższej instancji nie może wykonywać procedur szpitala wyższego typu. Szpitalom typu III i IV nie płaci się za procedury medyczne, które mogłyby być wykonane w szpitalach podstawowych.

Słowacki system ochrony zdrowia należy do najbardziej nowoczesnych systemów
w Europie. Proces dostosowania wymogów do możliwości finansowych państwa i obywateli trwa nieprzerwanie od 2003 roku, tj. od czasu wprowadzenia planu stabilizacyjnego. Powołane do życia fundusze ubezpieczeniowe są źródłem finansowania usług medycznych, na terenie Słowacji istnieje ich pięć: dwa państwowe oraz trzy sprywatyzowane, które są także dysponentami środków publicznych.

A. Kuszewski w raporcie na temat ochrony zdrowia w Słowacji określa jej system, jako:

• otwartą możliwość podchodzenia do systemu kolejnych ubezpieczycieli i kupowania przez nich świadczeń na podstawie negocjacji warunków i cen;

• konkurowanie świadczeniodawców (a także ubezpieczycieli) nie liczbą oferowanych usług, ale ich jakością,

• funkcjonowanie jasnych reguł obowiązujących wszystkich graczy na rynku usług medycznych.

W celu wyznaczenia świadczeń, które powinny znaleźć się w koszyku świadczeń medycznych przeprowadzono na Słowacji referendum. Pacjenci określili listę schorzeń, które powinny być finansowane ze środków publicznych. Są to:

- choroby układu krążenia,

- nowotwory,

- cukrzyca,

- urazy ortopedyczne,

- choroby psychiczne.

Zgodnie z wypowiedzią słowackiego ministra zdrowia indywidualne ubezpieczenia zdrowotne decydują, że „służba zdrowia jest bezpłatna, ale nie darmowa. Indywidualna polisa nie dotyczy nagłych zachorowań ani stanów krytycznych, to znaczy takich zabiegów, które są drogie, a ich brak zagrażałby życiu pacjenta. Dodatkowe ubezpieczenie jest jednym
ze sposobów eliminowania ryzyka, a nie panaceum, które dofinansuje służbę zdrowia (...). Zakres bezpłatnej opieki zdrowotnej został zredukowany wszędzie tam, gdzie było to możliwe, ale w taki sposób, aby nie zagrozić bezpieczeństwu pacjentów, albo tam, gdzie bezpłatna opieka zdrowotna jest wprost szkodliwa - na przykład w stomatologii”.

Ważnym elementem w słowackiej ochronie zdrowia, prócz indywidualnych ubezpieczeń, jest wprowadzony cennik niektórych usług medycznych (np. za wypisanie recepty, wizytę u specjalisty, wizytę ambulatoryjną itp.). Podstawową zasadą panującą
w ochronie zdrowia na Słowacji jest zasada wyboru między możliwością „sfinansowania publicznego płatnika, a tym, co obywatel zapewni sobie w ramach indywidualnego ubezpieczenia”.

5. Organizacja szpitalnictwa w Portugalii

Portugalski system ochrony zdrowia składa się z trzech wzajemnie powiązanych systemów:

• Państwowa Służba Zdrowia (National Health Service - NHS)

• Dodatkowe, publiczne i prywatne programy ubezpieczeniowe

• Dobrowolny prywatny program ubezpieczeń zdrowotnych

Ministerstwo Zdrowia

Wzorem innych państw unijnych, rząd Portugalii poprzez Ministerstwo Zdrowia odpowiedzialny jest za opracowywanie, nadzorowanie i ocenę polityki zdrowotnej
w państwie. Jest również odpowiedzialny za koordynację działań związanych z opieką zdrowotną w innych ministerstwach. Główną rolą tego urzędu jest inicjowanie regulacji prawnych, planowanie i zarządzanie systemem opieki zdrowotnej.

Regionalne Administracje Zdrowotne (RAZ)

RAZ są odpowiedzialne za terenowe implementacje rządowej polityki ochrony zdrowia i koordynacje wszystkich poziomów opieki medycznej. Funkcjonują one w oparciu
o zasady i dyrektywy ustanowione w regionalnych planach opieki zdrowotnej, zaakceptowane przez Ministerstwo Zdrowia. RAZ są także odpowiedzialne za opracowywanie strategicznych planów, koordynacje wszystkich aspektów zaspokojenia potrzeb medycznych, kontrole zarządów szpitali i centrów opieki medycznej. Regionalne Administracje Zdrowotne są podzielone na 8 podregionów, a każdym z nich kieruje koordynator danego podregionu.

Samorządy

Poniżej regionu i subregionu znajdują się samorządy i władze miejskie. Zarządzanie opieką medyczną na tym poziomie znajduje się w gestii Samorządowych Komisji Zdrowotnych. Samorządy odpowiedzialne są również za promocję zdrowia na swoim terenie, czy wdrażanie programów prozdrowotnych. Do pozostałych ogniw struktury organizacyjnej portugalskiego systemu opieki zdrowotnej zaliczyć należy:

• podsystemy opieki zdrowotnej, do których dostęp mają wybrane grupy zawodowe (m.in.: wojsko, policja, pracownicy poczty i wybranych banków państwowych oraz członkowie ich rodzin);

• prywatne szpitale i inne prywatne jednostki opieki medycznej - w 1999 roku 41% szpitali było szpitalami prywatnymi. Prywatne jednostki opieki medycznej specjalizują się głównie w wykonywaniu badań krwi, diagnostyki rtg, fizykoterapii, stomatologii i stacji dializ;

• prywatne firmy ubezpieczeń medycznych - około 10% populacji jest objęte prywatnym ubezpieczeniem medycznym z czego większość to grupowe polisy ubezpieczenia zdrowotnego oferowane przez zakłady pracy;

• związki zawodowe i stowarzyszenia.

Podstawowa publiczna opieka medyczna

Podstawowa opieka medyczna w Portugalii jest świadczona zarówno przez państwowe, jak i prywatne jednostki opieki medycznej. W sektorze państwowym realizowana jest przez centra opieki zdrowotnej. Każde centrum świadczy swoje usługi średnio dla około 28 tys. pacjentów. W zależności od regionu zdarzają się centra, które obejmują swoim zasięgiem 100 tys. pacjentów oraz takie, które na swoich listach posiadają znacznie niższą liczbę populacji. W centrach opieki medycznej zatrudnia się zmienną liczbę pracowników
w zależności od liczby przypadających pacjentów. Zazwyczaj średnia liczba zatrudnionych lekarzy wynosi 20 osób, liczba pielęgniarek waha się natomiast w granicach 16-20. Zakres oferowanych usług ma charakter podstawowy; centra nie świadczą specjalistycznych usług medycznych, nie zatrudniają lekarzy specjalistów.

Do zakresu usług świadczonych przez lekarzy pierwszego kontaktu zaliczyć należy:

• podstawową opiekę medyczną dla dorosłych i dzieci;

• prenatalną opiekę medyczną;

• opiekę nad zdrowiem kobiet;

• planowanie rodziny;

• pierwszą pomoc;

• wydawanie zaświadczeń o zdolności do pracy;

• wizyty domowe;

• działania prewencyjne.

Centra opieki medycznej pozbawione są finansowej i zarządczej autonomii - są bezpośrednio zarządzane przez Regionalne Administracje Zdrowotne. Ministerstwo Zdrowia alokuje środki finansowe do każdej z RAZ, a te z kolei przekazują je centrom opieki zdrowotnej, bazując na wydatkach historycznych i kosztach związanych z wykonaniem jednej procedury medycznej.

Pacjent musi się zarejestrować u wybranego lekarza rodzinnego, którego może wybrać pośród wszystkich lekarzy zatrudnionych w klinikach znajdujących się na danym obszarze geograficznym. Niektórzy pacjenci wybierają lekarzy w obszarach swojego zatrudnienia. Lekarze pierwszego kontaktu pracują w oparciu o listy pacjentów. Średnia lista pacjentów wynosi 1 500 osób. Pacjenci mogą zmienić lekarza pierwszego kontaktu składając wniosek do zarządu RAZ, muszą jednak podać przyczynę zmiany. Nie ma ograniczeń co do częstotliwości zmian lekarza.

Wielu pacjentów preferuje korzystanie bezpośrednio z nagłej opieki medycznej
w szpitalach czy w prywatnych jednostkach opieki medycznej, gdzie pełny zakres badań i porad wykonany jest zaledwie w kilka godzin.

Do problemów podstawowej opieki medycznej zaliczyć można:

• niesprawiedliwy podział zasobów opieki medycznej (braki personelu);

• bardzo ograniczone zapewnienie opieki medycznej w przewlekłych przypadkach
  i w opiece domowej;

• brak motywacji lekarzy rodzinnych pracujących w izolacji i za stałą pensję;

• różne opinie na temat publicznej służby zdrowia oraz brak zaufania pacjentów do tejże;

• ograniczony dostęp do opieki zdrowotnej uboższych i geograficznie odizolowanych grup społecznych;

• brak personelu pomocniczego w centrach opieki medycznej.

W Portugalii występuje również duża liczba niezależnych prywatnych jednostek, które świadczą diagnostyczne i terapeutyczne usługi dla pacjentów państwowego systemu opieki medycznej na podstawie zawartych kontraktów. Są to głównie badania ambulatoryjne, testy, dializy, itp. Państwowy system opieki medycznej publicznie ogłasza warunki świadczeń i wysokość kosztów, które jest w stanie pokryć. Wszyscy prywatni świadczeniodawcy, którzy zgadzają się na zaproponowaną cenę i spełniają podstawowe wymogi jakościowe, mogą zostać zarejestrowani. W zasadzie pacjent ma prawo wyboru spośród wszystkich zarejestrowanych świadczeniodawców.

Pierwszym punktem kontaktu z publiczną służbą zdrowia jest lekarz pierwszego kontaktu lub lekarz rodzinny. Teoretycznie pacjenci nie mają bezpośredniego dostępu do specjalistycznej opieki medycznej, a od lekarzy rodzinnych wymaga się, aby byli stróżami tego stanu rzeczy. W rzeczywistości wiele osób kieruje się bezpośrednio do punktów nagłej opieki medycznej zlokalizowanych przy szpitalach. Specjalistyczna opieka medyczna jest świadczona głównie w szpitalach.

Szpitale

W roku 1999 w Portugalii było 205 szpitali, w tym 110 publicznych i 84 prywatnych. Prawie połowa z prywatnych szpitali należała do organizacji nastawionych na osiąganie zysku. Trend w zmianie ilości szpitali był podobny do tego, który pojawił się w innych krajach europejskich. Na przestrzeni ostatnich 30 lat nastąpił znaczny spadek ilości tychże placówek opieki medycznej - z 634 w roku 1970 do 205 w roku 1999 (redukcja o 67%). Główne zasoby szpitalne zlokalizowane są w stolicy Portugalii - Lizbonie i w jej niedalekim sąsiedztwie. Wiele ze szpitali znajdujących się na prowincji cierpi na brak kadry medycznej
i obiektów szpitalnych w porównaniu z zasobami w Lizbonie i w Porto.

Jednym z głównych problemów portugalskich szpitali jest łatwość dostępu do oddziałów nagłej opieki medycznej. W 1999 roku, w celu zmniejszenia tego zjawiska, wprowadzono system skierowań wydawanych przez lekarza rodzinnego. Budżety szpitali sporządzane są w Ministerstwie Zdrowia poprzez Instytut Zarządzania Finansami
i Informatyki. Jeszcze pod koniec lat 90. ubiegłego stulecia budżet na rok następny sporządzany był w oparciu o budżet z roku poprzedniego i rewaloryzowany o wskaźnik inflacji. Od roku 1997 sporządzany jest on na podstawie otrzymanych informacji o ilości grup diagnostycznych i ilości pacjentów. Ten nowy model tworzenia budżetu w oparciu o liczbę aktywności świadczeń został stworzony w roku 1990. Nowe podejście do jego sporządzania spowodowało konieczność wprowadzenia nowego systemu informatycznego, który miał za zadanie dostarczać wszelkich informacji na temat funkcjonowania szpitali i ilości przyjętych pacjentów (wykonanych świadczeń). System taki jest sukcesywnie wprowadzany od roku 1989 i informacje uzyskiwane przy jego pomocy stanowią podstawę do sporządzania budżetu na rok przyszły. Poza środkami otrzymywanymi z budżetu państwa, publiczne szpitale generują swoje własne źródła przychodów, do których należy zaliczyć m.in.: opłaty pacjentów za specjalne usługi (np. indywidualne pokoje), opłaty uzyskane od beneficjentów podsystemów opieki zdrowotnej i od prywatnych ubezpieczycieli. Własne źródła przychodów stanowią od 15 do 20% ogólnego budżetu szpitali.

Większość usług szpitalnych świadczona jest zgodnie z integrowanym modelem, który został stworzony przez Państwowy System Opieki Medycznej. Większość ambulatoryjnych, diagnostycznych i terapeutycznych usług zostało przekazanych sektorowi prywatnemu w oparciu o zawarte kontrakty.

Szpitale w Portugalii klasyfikowane są zgodnie z rodzajem usług, które świadczą:

• szpitale centralne świadczące wysokowyspecjalizowane usługi medyczne (kliniczne);

• wyspecjalizowane szpitale świadczące szerokie specjalistyczne usługi medyczne;

• szpitale okręgowe zlokalizowane w głównych okręgach administracyjnych
  i świadczące pewien zakres specjalistycznych usług medycznych;

• szpitale okręgowe pierwszego poziomu - świadczące zabiegi obrażeń wewnętrznych, chirurgiczne i jedną lub dwie inne podstawowe specjalizacje.

6. Szpital w systemie opieki zdrowotnej w Niemczech

Fundamentalnym założeniem niemieckiego systemu - zarówno politycznego,
jak i ochrony zdrowia jest udział w podejmowaniu decyzji i przyjmowaniu współodpowiedzialności rządów landowych i rządu centralnego (federalnego). Nadzór
i sprawowanie funkcji kontrolnej nad państwowym systemem ubezpieczeń przekazanym
w zarządzanie pozarządowym korporacjom - to również element systemu ochrony zdrowia.

Niemiecka konstytucja wymaga, aby standard systemu ochrony zdrowia był równy we wszystkich landach. Dokument ten niezbyt jasno określa promocję i ochronę zdrowia jako cele państwa. Niemcy są jednym z pierwszych państw, które przyjęły zasadę odpowiedzialności za zdrowie i bezpieczeństwo swoich obywateli. Problemy wszechstronności, słuszności, zasady świadczenia i finansowania usług medycznych są regulowane na poziomie rządu centralnego. Wszystkie ustawowe systemy ubezpieczeń społecznych są regulowane poprzez Kodeks Socjalny (Social Code Book - SCB). Socjalne ubezpieczenia zdrowotne natomiast, są regulowane poprzez ustawowe plany ubezpieczeń
z ubezpieczeniem zdrowotnym na czele.

Poziom państwowy (federalny)

Na poziomie państwowym (centralnym) kluczową rolę odgrywają Federalny Minister Zdrowia i parlament. Ministerstwo Zdrowia jest podzielone na 5 departamentów:

1. Administracji i relacji (kontaktów) międzynarodowych,

2. Produktów farmaceutycznych i medycznych oraz długoterminowej opieki,

3. Opieki zdrowotnej i państwowego systemu ubezpieczeń zdrowotnych,

4. Promocji zdrowia i zwalczania chorób,

5. Ochrony konsumenta (głównie związanej z żywnością) i opieki weterynaryjnej.

Poziom landu

Rządy landowe (regionalne) są odpowiedzialne za utrzymywanie infrastruktury szpitalnej. Wypełniają swoje obowiązki poprzez plany/programy szpitalne i inwestycje środków finansowych szpitali zgromadzonych w tych programach. Inwestycje te są płacone niezależnie od aktualnego właściciela szpitala i zgodnie z celami wyznaczonymi przez rząd landowy. Podczas gdy odpowiedzialność za finansowanie głównych inwestycji
(np. budynków i technologii medycznych na dużą skalę) jest bezdyskusyjna, to nie jest jasne, kto jest odpowiedzialny za utrzymywanie, konserwację i remonty bazy technicznej szpitali. Kolejną główną odpowiedzialnością rządów landowych jest publiczna ochrona zdrowia. Około połowa landów zarządza systemem opieki zdrowotnej samodzielnie - natomiast druga połowa deleguje te zadania rządom lokalnym (samorządowym).

Zadania publicznego systemu ochrony zdrowia to:

• zarządzanie personelem medycznym w instytucjach ochrony zdrowia;

• prewencja i monitoring rozprzestrzeniania się chorób;

• zarządzanie komercyjną działalnością handlową zajmującą się obrotem żywnością, lekami i środkami higienicznymi;

• edukacja zdrowotna i propagowanie zdrowego trybu życia.

Instytucje zajmujące się ubezpieczeniami zdrowotnymi

Instytucje po stronie płatnika (np. fundusze chorobowe) mają główną pozycję
w obrębie całego ustawowego systemu ochrony zdrowia. Kodeks Socjalny definiuje ich odpowiedzialność i prawa. Odpowiedzialność funduszy chorobowych koncentruje się m.in. na negocjowaniu cen, ilości i jakości usług medycznych. Usługi objęte tymi kontraktami są zazwyczaj dostępne dla wszystkich członków funduszy.

System ochrony zdrowotnej

Główna cecha niemieckiego systemu ochrony zdrowia jest jasna i klarowna. Istnieje instytucjonalna separacja pomiędzy publiczną służbą zdrowia, ambulatoryjną, podstawową
i specjalistyczną opieką lekarską. Obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym objęte są wszystkie osoby, których roczny dochód nie przekracza ustalonego przez państwo pułapu,
z wyłączeniem niektórych kategorii zawodowych.

Publiczny system ochrony zdrowotnej

Zadania, zakres i poziom ochrony zdrowia mogą się różnić w poszczególnych landach. Istnieje jednak pewien zakres świadczeń i aktywności świadczonych usług,
który jest niezmienny. W szczególności jest to:

• nadzór nad pracownikami w instytucjach ochrony zdrowia;

• prewencja i monitorowanie chorób i zakażeń;

• edukacja i promocja zdrowia;

• nadzór nad handlem związanym z żywnością i lekami.

Usługi te są świadczone przez około 360 publicznych instytucji medycznych zlokalizowanych w całych Niemczech. Mogą one różnić się od siebie rozmiarem, strukturą
i zadaniami.

Ambulatoryjna podstawowa i specjalistyczna opieka medyczna

Opieka ambulatoryjna - zarówno podstawowa, jak i specjalistyczna - jest zorganizowana na bazie przychodni lekarskich/ambulatoriów. Większość z lekarzy prowadzi swoją własną praktykę lekarską, a około 25% z nich współdziała z innymi lekarzami tworząc wspólne praktyki. Wyposażenie i personel są finansowane z prywatnych środków lekarzy. Lekarze ambulatoryjni oferują niemalże wszystkie specjalności w dziedzinie ochrony zdrowia.

Jednakże tylko około 5% lekarzy ma prawo przyjmować pacjentów i przeprowadzać drobne zabiegi lekarskie w szpitalach. Wszyscy pozostali lekarze przekazują pacjentów do odpowiednich szpitali w celu wykonania zabiegów medycznych. Po ich wykonaniu wracają oni pod opiekę lekarza prowadzącego w danej przychodni. Pacjenci są uprawnieni do wyboru lekarza rodzinnego i nie mogą go zmienić w danym kwartale. Lekarze rodzinni to lekarze pierwszego kontaktu i lekarze bez specjalizacji. Interniści i pediatrzy mogą dokonać wyboru dotyczącego prowadzenia praktyki lekarza specjalisty lub specjalizować się jako lekarze rodzinni.

Specjalistyczna i trzeciorzędna szpitalna opieka medyczna

Niemieckie szpitale skoncentrowane są na szpitalnej, zamkniętej opiece medycznej. Tylko szpitale uniwersyteckie formalnie mogą świadczyć otwartą praktykę lekarską - głównie dla celów badań i edukacji. Szpitale doraźne (ostre) gwarantują tylko w nagłych wypadkach pozaszpitalną opiekę medyczną (szpitale uniwersyteckie mają obiekty służące tej opiece medycznej). Począwszy od 2004 roku szpitale zaczęły świadczyć dodatkowe usługi wszystkim tym pacjentom, którzy wymagali stałej wysokospecjalistycznej opieki medycznej. Planowanie i regulacje prawne dotyczące traktowania obiektów szpitalnych zostały wykonane w Ministerstwie Zdrowia na poziomie każdego landu w oparciu o federalne ustawodawstwo.

W roku 2002 na terenie Niemiec znajdowało się 2.221 szpitali z 54.7284 łóżkami
(6,7 łóżka na 1.000 mieszkańców). Z tej liczby 274 szpitale to szpitale psychiatryczne
z 42.600 łóżkami oraz 1.898 szpitali ogólnych z 50.4684 łóżkami. Ilość łóżek przypadających na 1.000 pacjentów jest różna w zależności od landu. W zależności od form własności szpitale w Niemczech dzielą się na:

• 712 - szpitale państwowe (54% łóżek);

• 758 - prywatne non profit (38% łóżek);

• 428 - prywatne, zorientowane na wypracowywanie zysków (8% łóżek).

Dodatkowo w Niemczech znajduje się około 1400 instytucji z 190 000 łóżkami,
które spełniają funkcje prewencyjne i rehabilitacyjne.

W Niemczech funkcjonują w pełni autonomiczne instytucje ubezpieczeniowe.
Ich działalność opiera się na dobrowolnych składkach, które wpływają do kas chorych. Ochrona zdrowia finansowana jest z dwóch podstawowych źródeł:

- ze składek prywatnych (pracowników),

- składek opłacanych przez pracodawców.

Sposób pozyskiwania i dystrybucji środków finansowych przeznaczonych na działalność niemieckiej ochrony zdrowia ilustruje rysunek 8.

Rys.8. Finansowanie ochrony zdrowia w Niemczech

Źródło: R. Busse, A. Riesberg, Health care systems in transition. Germany, European Observatory on Health Systems and Policies, Copenhagen 2004, s. 162 - tłumaczenie własne.

Udział w obowiązkowym ubezpieczeniu zdrowotnym w 453 Funduszach Chorobowych stanowi główne źródło finansowania systemu ochrony zdrowia w Niemczech. Przynależność do Funduszu Chorobowego jest obowiązkowa dla pracowników, których roczny dochód brutto nie przekracza pewnego poziomu (około 40 tys. EUR w zachodniej części kraju i około 32 tys. EUR w byłej NRD) oraz jest dobrowolna dla osób, których dochód jest powyżej tego poziomu. Obecnie około 88% populacji jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym. Zaledwie 0.1% populacji nie jest ubezpieczona w ogóle. Składki są uzależnione od dochodu, a nie od ryzyka zachorowania i obejmują współmałżonków, którzy nie osiągają dochodu oraz dzieci bez żadnych dodatkowych opłat. Ciężar finansowania składek na ubezpieczenie zdrowotne jest równo podzielony pomiędzy ubezpieczonym i jego pracodawcą. Tradycyjnie większość ubezpieczonych nie miała wpływu na wybór Funduszu Chorobowego i była przypisywana do odpowiedniego Funduszu w oparciu o czynniki geograficzne i charakter wykonywanej pracy. Z biegiem lat zasada ta się zmieniła i od 1996 roku prawie każdy ubezpieczony ma prawo do swobodnego wyboru Funduszu Chorobowego oraz - raz na rok - do jego zmiany z 3-miesiecznym okresem wypowiedzenia.

Pakiet ubezpieczenia zdrowotnego zawiera następujący zakres świadczeń:

• profilaktyka i zapobieganie chorobom;

• badania okresowe;

• leczenie chorób (ambulatoryjna opieka medyczna, opieka stomatologiczna, leki, opieka „pozalekarska”, urządzenia medyczne, opieka pielęgniarska w domu pacjenta oraz niektóre ze świadczeń rehabilitacyjnych);

• transport chorych.

Dodatkowo, Fundusz Chorobowy ma obowiązek wypłaty świadczeń pieniężnych choremu ubezpieczonemu po pierwszych sześciu tygodniach trwania choroby, podczas których pracodawca jest zobowiązany do wypłaty wynagrodzenia choremu pracownikowi. Podczas gdy pracodawca wypłaca 100% wynagrodzenia, to Fundusz Chorobowy jedynie 80% do 78 tygodni trwania choroby.

Uzupełniające źródła finansowania

W niemieckim państwowym systemie ubezpieczeń zdrowotnych, poza ubezpieczeniem obowiązkowym, można wyłonić trzy inne źródła finansowania systemu ochrony zdrowia:

• podatki;

• częściowe finansowanie ochrony zdrowia (out of pocket);

• prywatne ubezpieczenia zdrowotne.

Zgodnie z danymi OECD przedstawionymi w tabeli można zauważyć, iż na przestrzeni lat udział podatków w finansowaniu opieki zdrowotnej w niewielkim stopniu, aczkolwiek systematycznie, spada na korzyść wzrostu udziału obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

Wyk. 5. Główne źródła finansowania w Niemczech (jako % udział w ogóle wydatków na system ochrony zdrowia)

Źródło: opracowanie własne na podstawie R. Busse, A. Riesberg, Health care systems in transition. Germany, European Observatory on Health Systems and Policies, Copenhagen 2004.

Podatki jako źródło finansowania systemu ochrony zdrowia są używane do różnych celów w systemie zdrowotnym Niemiec. Wśród nich można wyróżnić częściowy zwrot kosztów prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych pracowników państwowych, finansowanie opieki medycznej osób pozostających na zasiłkach społecznych, bezpłatne ubezpieczenia rządowe itp.

Państwo uczestniczy w częściowym finansowaniu niektórych świadczeń medycznych. Ubezpieczony (pacjent) pokrywa pozostałą część kosztów. Na przestrzeni lat taka forma finansowania opieki medycznej zyskała na popularności. Jednak ten sposób finansowania jest ograniczony i korzystać z niego mogą osoby o niskich dochodach i osoby niepełnoletnie.

Prywatny system ubezpieczeń zdrowotnych

W Niemczech występują 2 rodzaje prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych:

• ubezpieczenie pełne;

• ubezpieczenie dodatkowe dla osób już ubezpieczonych w państwowym systemie.

Obydwa typy ubezpieczeń są oferowane przez 52 prywatnych ubezpieczycieli. Osoby z pełnym prywatnym ubezpieczeniem zdrowotnym są upoważnione do korzystania z pełnego zakresu opieki medycznej na poziomie równym lub lepszym niż dostępny w Funduszach Chorobowych.

Opracował:

dr n. ekon. Zbigniew Marcinkiewicz

P. Bury (red.), Zeszyt naukowy nr 2, Wydz. Zarządzania PC, Centrum Europejskie PCZ, Częstochowa 2001,
s. 123.

Opracowano na podstawie: A. Johnson, Heath Care Systems In Transition. European Observatory on Health Systems and Policies, England, 2004 r.

http://www.nhs.uk/england (23.11.2006).

Opracowano na podstawie P. Gaal A. Riesberg, Health Care Systems in Transition. Hangary, European Observatory on Health Systems and Policies, Hungary 2004 r.

http://www.euro.who.int (10.02.2007).

P. Prędkiewicz, Opieka zdrowotna na Węgrzech, Zdrowie, Finanse, Zarządzanie, PGF Urtica, Wrocław 2007, s. 18.

Opracowano na podstawie: V. Lekhan, V. Rudiy, E. Nolte, European Observatory on Health Systems and Policies, Ukraine, 2004.

Wielka encyklopedia PWN, Warszawa 2005, t. 28, s. 258.

Opracowano na podstawie: V. Lekhan, V. Rudiy, E. Nolte, European Observatory on Health Systems and Policies, Slovakia, 2004.

A. Kuszewski, Raport: Zagraniczne systemy ochrony zdrowia, Rynek Zdrowia nr 5/2005, s. 8-9.

W. Kuta, Leczymy się z socjalizmu, Rynek Zdrowia nr 5/2005, s. 11.

A. Kuszewski, op. cit. s. 9.

Opracowano na podstawie: P.Barros, J. de Almeida Simoes, European Observatory on Health Systems and Policies, Portugalia, 2004.

Opracowano na podstawie: R. Busse, A. Riesberg., Health Care Systems in Transition, European Observatory on Health Systems and Policies, Germany, 2004.

C. Włodarczyk, S. Poździoch, Systemy zdrowotne, Zarys problematyki, WUJ, Kraków 2001, s. 128.

29

PRYWATNE SZPITALE

PRYWATNE KLINIKI

APTEKI

PRYWATNA

OCHRONA

ZDROWIA

PACJENT

PIERWSZA POMOC CHIRURGICZNA

POLIKLINIKI

SZPITALE MIEJSKIE

SZPITALE WOJEWÓDZKIE

SZPITALE SPECJALISTYCZNE

AKADEMIE MEDYCZNE

POLIKLINIKI

BIURA REGIONALNE

PODSTAWOWE ŚWIADCZENIA MEDYCZNE

SAMORZĄDY

MIEJSKIE

SAMORZĄDY

WOJEWÓDZKIE

INNE JEDNOSTKI

MINISTERSTWO

SZKOLNICTWA

RZĄD

FUNDUSZ

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

MINISTER ZDROWIA

UKRAINY

NARODOWE STRUKTURY

I INSTYTUCJE

ZDROWOTNE

POZOSTAŁE MINISTERSTWA

I AGENCJE

INSTYTUCJE RÓWNOLEGŁE

OBWODOWA

I SAMORZĄDOWA

OPIEKA MEDYCZNA

MIEJSKIE, WIEJSKIE KONSULTANCI

ORAZ ICH CIAŁA WYKONAWCZE

GMINNA OPIEKA

ZDROWOTNA

REJONOWI KONSULTANCI

KONSULTANCI REJONU

KIJOWSKIEGO

I SEWASTOPOLSKIEGO

REJONOWA OPIEKA

MEDYCZNA

ADMINISTRACJE

OBWODOWE I OBWODU

KIJOWSKIEGO/

SEWASTOPOLSKIEGO

MINISTERSTWO

ZDROWIA AUTONOMICZNYCH

ADMINISTROWANYCH PRZEZ

OBWÓD KIJOWSKI I SEWASTOPOLSKI

MIEJSKIE

OBWODY ADMINISTRACYJNE

NACZELNY KONSULTANT

KONSULTANCI OBWODU KIJOWSKIEGO

I SEWASTOPOLSKIEGO

KONSULTANCI SAMORZĄDOWI

POZIOM RZĄDOWY

POZIOM REGIONALNY

POZOM WOJEWÓDZKI

---