Osobowość borderline

Zaburzenie osobowości

• anankastyczne

• chwiejne emocjonalnie

• typ borderline

• typ impulsywny

• [[Psychopatia|dyssocjalne]badania pokazuja ze czesciej dotycz mezczyzn,ludzie o osobowosci dyssocjalnej zawsze pierwsi rozpoczynaja znajomosc (nigdy odwrotnie),cechuje ich to iz szufladkuja ludzi a nawet ich obrazaja by nawiazac kontakt z rozmowca,czesto krytykuja ich cechy nawet te powszechnie uwazane za pozytywne ,maja zdolnosc do deprecjonowania,cechuje ich rowniez silna nadkontrola nad zyciem innych

• histrioniczne

• narcystyczne

• paranoiczne

• schizoidalne

• schizotypowe

• unikające

• zależne

• negatywistyczne

ICD-10

Osobowość chwiejna emocjonalnie typ borderline

Kod ICD-10F60.31

DSM IV

Zaburzenie osobowości z pograniczna

Kod DSM IV301.83

Osobowość borderline, czyli osobowość "z pogranicza", nazywana też pogranicznym zaburzeniem osobowości lub BPD (ang. Borderline Personality Disorder) - zaburzenie osobowości na pograniczu psychozy i nerwicy. Osobowość borderline charakteryzują: wahania nastroju, napady intensywnego gniewu, niestabilny obraz siebie, niestabilne i naznaczone silnymi emocjami związki interpersonalne, silny lęk przed odrzuceniem i gorączkowe wysiłki mające na celu uniknięcie odrzucenia, działania autoagresywne oraz chroniczne uczucie pustki (braku sensu w życiu). Borderline występuje stosunkowo często (zachorowalność około 1-2% w tym 75% to kobiety) i wymaga wielokierunkowego leczenia, długoletnich psychoterapii, a niekiedy też hospitalizacji.

Modele pojęciowe

Zaburzenia z pogranicza można opisać za pomocą jednego spośród sześciu modeli pojęciowych: konfliktu, deficytu, badań opisowych, ICD-10, DSM-IV lub biologicznego.

Model konfliktu

Zgodnie z tym modelem, zaburzenia z pogranicza odzwierciedlają strukturę obronną, którą dziecko tworzy po to, aby radzić sobie z konfliktem powodowanym przez jego agresję. Prymitywne mechanizmy obronne chronią reprezentacje „dobrego” ja i obiektu przed zniszczeniem ich przez te agresywne skłonności. Konflikt zostaje powstrzymany, ale ego ulega osłabieniu.

Główny przedstawiciel tej szkoły - Otto Kernberg - twierdzi, że do zdiagnozowania borderline konieczne jest zaobserwowanie następujących cech: (1) kryzysu tożsamości, czyli słabo wyodrębnionych granic pomiędzy ja i nie-ja; (2) obecności prymitywnych mechanizmów obronnych, a w szczególności rozszczepienia; (3) utrzymanych zdolności poznawczych, mimo zniekształceń powodowanych przez mechanizmy obronne.

Zadaniem terapeuty jest objaśnianie i interpretowanie mechanizmów obronnych pacjenta oraz dokonywanych przez niego negatywnych przeniesień. Terapeuta ma dostarczać pacjentowi wiedzy, która pomoże mu lepiej dostosować się do rzeczywistości.

Koncepcja Kernberga została omówiona w rozdziale Teoria relacji z obiektem.

Model deficytu

Zgodnie z tym modelem, problemy pacjentów z borderline są powodowane przez zaburzenia rozwojowe, które wynikają z pewnych „deficytów”, czyli braku lub niedorozwoju niektórych elementów osobowości. U pacjentów tych występuje niedorozwój ego, deficyt ja lub zaburzenie relacji z obiektem.

Główny przedstawiciel tej szkoły - Heinz Kohut - twierdzi, że słabe ja jest niespójne i prowadzi do powstania nieodporności o charakterze narcystycznym, która przejawia się w wybuchach wściekłości narcystycznej. Pacjenci z borderline mają upośledzone ja, nad którym nadbudowują strukturę obronną, mającą chronić ich przed bliskimi związkami, które mogłyby spowodować dalszą fragmentację ja.

Zadaniem terapeuty jest wzmacnianie struktury wewnętrznej pacjenta poprzez empatyczny kontakt z nim. Przy dobrym dopasowaniu pacjenta i psychoanalityka możliwe jest przekształcenie zaburzeń z pogranicza w łatwiejsze do uleczenia zaburzenia narcystyczne.

Koncepcja Kohuta została omówiona w rozdziale Psychologia self.

Model badań opisowych

Zamiast szukać przyczyn zaburzeń z pogranicza, można próbować wyodrębnić zespół cech pojawiających się u pacjentów z borderline. Zadania tego podjął się między innymi John G. Gunderson. Zgodnie z opracowaną przez niego charakterystyką, w zespole zaburzeń z pogranicza występują: (1) niski poziom osiągnięć, mimo zdolności; (2) impulsywność w niektórych sferach życia, szczególnie w stosowaniu używek i w życiu seksualnym; (3) próby samobójcze; (4) wysoki poziom afektu, obejmujący negatywne uczucia oraz brak satysfakcji; (5) łagodne epizody psychotyczne; (6) wysoki poziom socjalizacji; (7) zaburzone, niestabilne związki.

Modele ICD-10 i DSM-IV

Modele ICD-10 (F60.31) oraz DSM-IV (301.83) stanowią próbę zdefiniowania zaburzeń z pogranicza na podstawie objawów, bez wnikania w stojące za nimi przyczyny. Są one krytykowane za jednorodne potraktowanie tych zaburzeń, pomijanie tła rozwojowego oraz nieprzydatność kliniczną^[1]. Zostały omówione w rozdziałach Kryteria diagnostyczne ICD-10 oraz Kryteria diagnostyczne DSM-IV.

Model biologiczny

Wedle tego modelu zaburzenia z pogranicza nie wynikają z czynników rozwojowych czy środowiskowych, ale mają u podłoża zaburzenia nastroju o podłożu biologicznym. Tym należy tłumaczyć skuteczność leczenia farmakologicznego oraz ustępowanie zaburzeń z pogranicza po wyleczeniu zaburzeń nastroju.

Epidemiologia

Borderline występuje stosunkowo często: zachorowalność około 1-2%^[2][3] w tym 75% to kobiety^[4]. Szczególnie wydaje się, że stosunek chorych kobiet do mężczyzn jest większy w populacji młodej, ale przyczyny takiego zróżnicowania nie są znane^[5]. Na uwagę zasługuje fakt, że zaburzenia z pogranicza występują nieproporcjonalnie częściej wśród pensjonariuszy zakładów karnych: diagnozuje się je u 23% uwięzionych mężczyzn i 20% kobiet^[6].

Etiologia

Wśród przyczyn etiologicznych borderline wymienia się:

• słowne, emocjonalne, fizyczne lub seksualne maltretowanie dzieci

• poważne zaniedbywanie dzieci

• długotrwałą rozłąkę dziecka z opiekunami

• przeżyte w dzieciństwie traumy

• występujące w dzieciństwie niekorzystne czynniki środowiskowe

• wpływ negatywnie nastawionych do dziecka i krytycznych rodziców

Niektórzy badacze:

• plasują zaburzenia z pogranicza na osi depresja-mania

• kojarzą je z czynnikami genetycznymi

• wiążą je z wadliwym transferem neuroprzekaźników: serotoniny, noradrenaliny, acetylocholiny, kwasu γ-aminomasłowego i kwasu glutaminowego oraz z nadaktywnością ciała migdałowatego

Cechy obrazu klinicznego

Pacjentów z zaburzeniami z pogranicza rozpoznaje się, konfrontując objawy kliniczne z jednym spośród sześciu omówionych modeli pojęciowych (patrz: Modele pojęciowe). W praktyce można mówić o trzynastu zespołach cech, na które powinien zwrócić uwagę terapeuta.

Zaburzenia tożsamości

Pacjenci z borderline wykazują rozmaite zaburzenia tożsamości, które mogą się manifestować poprzez niestabilną karierę zawodową, problemy z identyfikacją seksualną czy problemy interpersonalne. Kryzys tożsamości może się przejawiać poprzez: (1) niejednoznaczne, niespójne, sprzeczne, enigmatyczne bądź jednowymiarowe opisy własnej osoby; (2) nieprzewidywalność manifestującą się w zmiennej i nieciągłej autoprezentacji; (3) zawyżoną lub zaniżoną samoocenę; (4) przejmowanie cudzych tożsamości i opisywanie siebie w cudzych kategoriach.

Mechanizmy obronne

Pacjenci z borderline stosują prymitywne mechanizmy obronne z rozszczepieniem na czele. Przejawia się to poprzez: (1) niezdolność do jednoczesnego przeżywania sprzecznych stanów emocjonalnych; (2) łączenie poszczególnych cech osobowości z pojęciami „dobra” oraz „zła” i poddawanie ich rozszczepieniu; (3) ignorowanie sprzeczności w postrzeganiu siebie; (4) lęk przed porzuceniem wywoływany przez zachowania autonomiczne. Stosowanie wspomnianych mechanizmów nie pozwala na integrację tożsamości pacjenta.

Funkcje poznawcze i cechy psychotyczne

Pacjenci z borderline: (1) mogą wykazywać przekonania o charakterze psychotycznym i wyrażać sądy o charakterze urojeniowym lub paranoidalnym; (2) zniekształcają rzeczywistość w związku ze stosowaniem mechanizmów obronnych; (3) mają problemy z poczuciem rzeczywistości (depersonalizacja, derealizacja); (4) wpadają niekiedy w ostrą psychozę, myloną czasami ze schizofrenią lub manią; (5) mogą reagować pozytywnie na leki przeciwdepresyjne.

Kontrola impulsów

Pacjenci z borderline bywają impulsywni w rozmaitych sferach życia. Często dotyczy to: korzystania z używek, zaburzeń w odżywianiu, ryzykownych zachowań seksualnych, gróźb lub prób samobójczych, nierozsądnego zarządzania finansami, zachowań autodestrukcyjnych oraz stosowania przemocy i agresji. Niektórzy pacjenci z borderline nadmiernie się kontrolują.

Nietolerancja lęku

Pacjenci z borderline mają problemy w radzeniu sobie z lękiem. Każdy stres przytłacza ich lub dezorganizuje ich działania. Niektórym pacjentom lęk towarzyszy niemal bez przerwy. Niespodziewane wydarzenia życiowe mogą prowadzić u nich do ataków paniki lub zachowań kompulsywnych, impulsywnych albo autodestrukcyjnych.

Deregulacja afektu

Pacjenci z borderline miewają problemy z silnymi afektami i uczuciami. Przejawia się to poprzez: (1) gwałtowne eskalowanie stanów uczuciowych ku ekstremom, co powoduje, że czują się przytłoczeni swymi uczuciami; (2) nieuzasadnioną chwiejność lub zmienność nastrojów; (3) silne i nieadekwatne napady złości lub „burze uczuciowe”, co w połączeniu z impulsywnością może prowadzić do lęku, przemocy lub działań autodestrukcyjnych; (4) mocne angażowanie się w związki emocjonalne, mimo odczuwanej w związku z tym traumy.

Negatywne afekty

Pacjenci z borderline skarżą się często na depresję, choć w istocie przeżywają złość, niezadowolenie itp. U pacjentów z borderline złość jest afektem dominującym. Czasami odczuwają też oni subiektywną pustkę wewnętrzną.

„Wieczny” niepokój

Problemy, jakie pacjenci z borderline mają z impulsywnością, lękiem czy afektami są czasami spowodowane niezdolnością do samouspokojenia. W efekcie odczuwają oni osamotnienie, panikę, wściekłość oraz lęk przed porzuceniem bądź unicestwieniem.

Lęk przed porzuceniem

Pacjenci z borderline boją się porzucenia. Manifestuje się to poprzez: (1) dążenie do utrzymania stałej bliskości z innymi; (2) unikanie pozytywnych doświadczeń z innymi i odsuwanie się od osób życzliwych; (3) trzymanie innych na odpowiedni dystans - ani zbyt blisko, ani zbyt daleko; (4) lęk przed porzuceniem związany z aktami separacji-indywiduacji; (5) występowanie poważnych kryzysów w związku z separacją, odrzuceniem lub rozczarowaniem; (6) unikanie uświadamiania sobie negatywnych uczuć, myśli i zachowań, które mogłyby zniszczyć „dobry” obiekt i doprowadzić do porzucenia.

Niespójność ja

Pacjenci z borderline mają niespójne ja. Aby uchronić swoje ja przed dezintegracją, stosują mechanizmy obronne o charakterze schizoidalnym lub paranoidalnym. Są też podatni na prowadzące do poważnych zaburzeń okresy fragmentacji. Pacjenci ci chronią swoje ja poprzez regulowanie stopnia bliskości interpersonalnej.

Zaburzone poczucie własnej wartości

Pacjenci z borderline mają albo nadmierne albo zdewaluowane poczucie własnej wartości. Jest ono chwiejne i zależy od aprobaty oraz szacunku okazywanego im przez innych.

Defekty superego

Pacjenci z borderline mają niedorozwinięte - nieskonsolidowane i niezintegrowane ze strukturą osobowości - superego. Przejawia się to poprzez: (1) wykazywanie braku poczucia winy oraz braku empatii w stosunkach z innymi; (2) wykazywanie rozszczepienia w funkcjonowaniu superego, polegające na impulsywnym uciekaniu się do działań, za które się później nienawidzą; (3) trzymanie się surowych norm moralnych połączone z okresowym ich naruszaniem; (4) surową samoocenę i prześladowanie przez superego, jeżeli naruszy się jego standardy.

Niestabilne związki interpersonalne

Pacjenci z borderline mają intensywne i niestabilne związki z innymi, często trzymają innych na dystans, przeżywają w związku z tym zmienne nastroje i silne emocje, mają poczucie, że są ofiarami innych, bywają zaborczy i brakuje im poczucia bezpieczeństwa.

Zaburzenia współistniejące

BPD często współistnieje z innymi zaburzeniami. Zaburzenie osobowości z pogranicza w porównaniu do innych zaburzeń osobowości jest związane z większym ryzykiem wystąpienia następujących^[7];

• zaburzeń lękowych

• zaburzeń nastroju (w tym depresji i choroby afektywnej dwubiegunowej)

• zaburzeń odżywiania (w tym anoreksji i bulimii)

• zespół obsesyjno-kompulsywny

• oraz, w mniejszym stopniu, zaburzeń występujących pod postacią somatyczną

Nadużywanie różnych substancji jest powszechnym problemem wśród osób z BPD i wynika zarówno z impulsywności jak i mechanizmów radzenia sobie. Dotyczy 50%-70% pacjentów szpitali psychiatrycznych z BPD^[8].

Przegląd wybranych teorii

Spośród wielu konkurencyjnych teorii powstawania osobowości z pogranicza na szczególną uwagę zasługują oparta na modelu konfliktu (patrz: Model konfliktu) koncepcja Otto Kernberga oraz oparta na modelu deficytu (patrz: Model deficytu) koncepcja Heinza Kohuta.

Teoria relacji z obiektem

Otto Kernberg rozwijał bazującą na modelu konfliktu teorię relacji z obiektem. Według Kernberga osobowość człowieka kształtuje się w pięciu etapach pomiędzy pierwszym miesiącem, a piątym-siódmym rokiem życia dziecka:

1. autyzm - niezróżnicowanie

2. symbioza - pierwotne reprezentacje obiektu ja

3. wyodrębnianie reprezentacji ja od reprezentacji obiektu

4. integracja reprezentacji ja i reprezentacji obiektu

5. konsolidacja superego i integracja ego

Kernberg dzieli osobowości na psychotyczne, borderline, czyli pograniczne, i neurotyczne. Najgorzej zintegrowana jest osobowość psychotyczna. Występuje u tych, którzy zatrzymali się na drugim etapie rozwoju osobowości. Najlepiej zintegrowani są neurotycy. Oni przeszli przez wszystkie pięć etapów. Ci, którzy stanęli w połowie drogi między psychozą a neurozą, mają osobowość borderline (pograniczną).

Dla wytworzenia się osobowości borderline kluczowy jest etap trzeci, który zachodzi między szóstym a trzydziestym szóstym miesiącem życia dziecka. Dziecko w tym wieku nie pamięta dobrych uczuć, kiedy jest sfrustrowane, i zapomina o złych, gdy jest zaspokojone. Ten podział na „dobre” i „złe” wynika z jego niedojrzałości poznawczej. Odczuwana przez niektóre dzieci nadmierna agresja w stosunku do „dobrych” reprezentacji ja i obiektu powoduje lęk przed zniszczeniem obu tych struktur. Dziecko o nieukształtowanej psychice redukuje ów lęk za pomocą prymitywnego mechanizmu rozszczepienia. W efekcie nie dochodzi u niego do konsolidacji struktury intrapsychicznej i tożsamości ego. Tworzy się osobowość borderline.

Rozszczepienie polega na tym, że dziecko - lub dorosły - nie potrafią uznać współistnienia w obrębie ich świadomości wspomnianych „dobrych” oraz „złych” reprezentacji i rozdzielają te dwa świadome obrazy, bo boją się, że „złe” reprezentacje zniszczą „dobre”. Nie są oni w stanie przyjąć, że oni sami lub ktoś inny mogą być zarazem dobrzy i źli. Uważają, że ktoś, kto się na nich złości, jest po prostu „zły” i że oni sami są bez reszty „źli”, kiedy się złoszczą. W rezultacie tych rozszczepień ich osobowość nie może się zintegrować. Osoby z borderline korzystają też z innych prymitywnych mechanizmów obronnych.

Terapia polega w tym wypadku na objaśnianiu i interpretowaniu mechanizmów obronnych pacjenta w celu lepszego dostosowania go do rzeczywistości.

Psychologia self

Heinz Kohut jest twórcą bazującej na modelu deficytu psychologii self. Pierwszymi obiektami ja są rodzice lub opiekunowie. Proces uwewnętrznienia przeobrażającego prowadzi do strukturalizacji ja. Przemiana ta powoduje, że dziecko przejmuje część funkcji obiektu ja, dzięki czemu staje się bardziej samodzielne. Z czasem tworzy się tak zwane ja jądrowe, będące spójną i stabilną strukturą osobowościową. Następnym etapem jest wykształcanie się ja wielkościowego. W korzystnych warunkach te wielkościowe fantazje przekształcają się w zdrowe ambicje i poczucie własnej wartości. Doznawane na poszczególnych etapach frustracje mogą zakłócić proces uwewnętrznienia przeobrażającego i spowodować wykształcenie się niespójnego, pofragmentowanego ja, co daje początek innym zaburzeniom - narcyzmowi lub borderline.

Pacjenci narcystyczni i z borderline przejawiają upośledzenia w tworzeniu ja. Ci drudzy nadbudowują nad tym deficytem strukturę obronną, mającą ich chronić przed bliskimi związkami, które mogłyby doprowadzić do dalszej fragmentacji ja i popadnięcia w psychozę. Choć osobowość borderline wydaje się spójniejsza od osobowości narcystycznej, to w rzeczywistości jest bardziej zaburzona. Ze względu na podobieństwa między osobowościami borderline i narcystycznymi dobry terapeuta może pomóc pacjentowi w przejściu od trudnego do uleczenia borderline do uleczalnego narcyzmu.

Leczenie

Niedawne badania wykazały, że 3 rodzaje psychoterapii potrafią stymulować znaczącą poprawę u ludzi z tym zaburzeniem^[9]. Należą do nich terapie: DBT, TFT i SFT. "Psychoterapia SFT, która koncentruje się na tematach emocjonalnych powstających w wyniku interakcji pomiędzy pacjentem i terapeutą stymuluje największe zmiany u ludzi z pogranicznym zaburzeniem osobowości^[10].

Psychoterapia

Istnieje tradycyjny sceptycyzm odnośnie możliwości psychologicznego leczenia zaburzeń osobowości, lecz kilka specyficznych dla BPD rodzajów terapii zostało opracowanych w czasie ostatnich lat. Ograniczona liczba wyników badań nie pozwala na wyciągnięcie pewnych wniosków na temat efektywności różnych psychoterapii, ale wskazuje na możliwość osiągnięcia przynajmniej poprawy u pacjentów w określonych aspektach pogranicznego zaburzenia osobowości^[11]. Sama prosta terapia wspierająca może poprawić samoocenę i zmobilizować istniejące pokłady sił u osób z BPD^[12] . Swoiste psychoterapie mogą wymagać sesji w czasie kilku miesięcy, a w przypadku zaburzeń osobowości nawet kilku lat. Psychoterapię można przeprowadzać zarówno w grupach jak i indywidualnie. Terapia grupowa może być nakierowana na nauczanie i ćwiczenie zdolności interpersonalnych oraz samoświadomości u chorych z BPD^[13], chociaż liczba osób rezygnujących z leczenia może stanowić problem^[14].

DBT

W latach 1990. opracowano nowy sposób leczenia BPD - dialektyczną terapię behawioralną (ang. dialectical behavioral therapy, DBT), która początkowo była przeznaczona do interwencji u pacjentów z próbami samobójczymi^[15].

DBT wywodzi się z technik terapii kognitywno-behawioralnej (można ją uznać za jeden z jej rodzajów), lecz skupia się na wymianie i negocjacjach pomiędzy terapeutą, a klientem, pomiędzy racjonalnością i emocjami oraz pomiędzy akceptacją i zmianą (stąd dialektyczna). Cele terapeutyczne są uzgodnione, z priorytetem dla kwestii autoagresji. Nauczanie nowych umiejętności takich jak uświadomienie własnych myśli i działań bez oceniania ich, efektywność interpersonalna (np. asertywność i umiejętności społeczne), dostosowane radzenie sobie z cierpieniem i kryzysami oraz zdolność do rozpoznawania i sterowania reakcjami emocjonalnymi są kluczowymi elementami.

DBT może być oparte teorii biosocjalnej osobowości funkcjonującej, w które pograniczne zaburzenie osobowości jest postrzegane jako biologiczne zaburzenie regulacji emocjonalnej w społecznym środowisku, które jest doświadczane przez pacjenta z borderline jako deprecjonujące^[16].

Okazało się, że dialektyczna terapia behawioralna znacząco zmniejsza zachowania samouszkadzające i samobójcze u osób z BPD, w większym stopniu niż zwykłe czy specjalistyczne leczenie i jest lepiej tolerowana przez klientów^[17][18], chociaż niewiadomo, czy posiada dodatkową skuteczność w pełnym leczeniu BPD^[11] Szkolenie pielęgniarek w stosowaniu DBT może zastąpić pesymizm terapii bardziej optymistyczną akceptacją i nastawieniem^[19].

SFT

SFT (ang. Schema-Focused Therapy), czyli terapia skoncentrowana na schemacie jest integracyjnym podejściem opartym na technikach kognitywno-behawioralnych lub umiejętnościach w połączeniu z teorią relacji z obiektem oraz psychoterapią Gestalt. Celuje bezpośrednio w głębsze aspekty emocji, osobowości, a także schematy (podstawowe sposoby kategoryzacji oraz reagowania na otoczający świat). Leczenie jest także skupione na relacjach z terapeutą, życiu codziennym poza terapią oraz traumatycznymi przeżyciami z dzieciństwa. SFT została opracowana przez Jeffreya Younga i zaczęto jej używać w latach 1990. Ograniczona ilość badań nad skutecznością tej terapii wskazuje na to, że jest ona znacząco bardziej skuteczna niż TFP, z blisko połową pacjentów uznanych za w pełni wyleczonych po 4 latach oraz 2/3 wykazujących wyraźną kliniczną poprawę^[20][21]. Inne bardzo małe badanie także wskazało na skuteczność SFT^[22].

Psychoanaliza

Tradycyjna psychoanaliza stała się mniej popularną metodą niż w przeszłości, zarówno ogólnie jak i w przypadku samego BPD. Ten rodzaj interwencji został powiązany z nasileniem objawów BPD^[23], chociaż istnieją również dowody na skuteczność pewnych technik psychoanalizy w kontekście częściowej hospitalizacji^[24].

Kognitywna terapia analityczna

Kognitywna terapia analityczna (Cognitive Analytic Therapy, CAT) łączy podejście kognitywne i psychoanalityczne zaadaptowane do użycia względem osób z BPD przynosząc różne wyniki efektywności^[25].

Inne modele psychoterapii

Inne metody leczenia pogranicznych zaburzeń osobowości wychodzą od koncepcji konfliktu i deficytu (patrz: Przegląd wybranych teorii).

Modele oparte na pojęciu konfliktu

Otto Kernberg - współtwórca teorii relacji z obiektem (patrz: Teoria relacji z obiektem) - wypracował dwie metody leczenia pacjentów z borderline: psychoterapię podtrzymującą i psychoterapię ekspresyjną.

Psychoterapia podtrzymująca

Celem terapii podtrzymującej jest pomoc pacjentowi w bardziej przystosowanym funkcjonowaniu bez ingerowania w jego mechanizmy obronne, strukturę osobowości czy występujące nieświadome konflikty. Kluczowym pojęciem jest tu przystosowywanie. Terapeuta pomaga pacjentowi w zrozumieniu rzeczywistości i dostosowaniu do niej jego zachowań. Podstawą terapii jest rozpoznanie stosowanych przez pacjenta prymitywnych mechanizmów obronnych. Terapeuta nie interpretuje ich, lecz uczy pacjenta rozpoznawać je i rozumieć. Nie zaleca się stosowania tej terapii na dłuższą metę, ponieważ prowadzi to do wzmocnienia mechanizmów obronnych i zaburzeń tożsamości oraz do osłabienia ego.

Psychoterapia ekspresyjna

Celami psychoterapii ekspresyjnej są: modyfikacja mechanizmów obronnych oraz integracja reprezentacji ja i obiektu. Kluczowymi pojęciami są tu: dyscyplina oraz interpretowanie. Podczas terapii należy trzymać się kilku zasad: (1) pacjent powinien mieć kontakt wzrokowy z terapeutą; (2) sesje powinny się odbywać nie rzadziej niż dwa razy w tygodniu; (3) terapeuta powinien przestrzegać ustalonego planu spotkań; (4) terapeuta powinien się zajmować bieżącymi problemami pacjenta; (5) terapeuta powinien ograniczać prowokacyjne i agresywne zachowania pacjenta (acting out); (6) terapeuta powinien zadbać, żeby destrukcyjne działania pacjenta nie zaburzały leczenia. Podstawą jest zachowywanie przez terapeutę neutralnej postawy. W założeniach teoretycznych terapeuta powinien zachować obiektywizm - w praktyce może być to trudne do osiągnięcia.

Terapeuta i pacjent zawierają przymierze terapeutyczne, które definiuje się jako „przymierze lub zdrowy rozsądek ego lub ja klienta z analizującym lub «terapeutyzującym» ego lub ja terapeuty w celu wspólnej pracy”^[26] (użyty w przytoczonej definicji termin „klient” jest innym określeniem pacjenta). Przymierze terapeutyczne powinno dotyczyć: (1) celów terapii; (2) zadań służących realizacji tych celów; (3) więzi między pacjentem i terapeutą.

Podstawowymi technikami stosowanymi przez terapeutę są: klaryfikacja, konfrontacja, interpretacja oraz interpretacja przeniesienia:

• klaryfikacja polega na analizowaniu tego, co komunikuje pacjent, i tworzy podstawę pod konfrontację oraz interpretację

• konfrontacja służy uświadomieniu pacjentowi jego sprzecznych myśli, uczuć i zachowań, co może wywoływać reakcje obronne pacjenta

• interpretacja ma pomóc w wyjaśnieniu pacjentowi ukrytych motywów używanych przez niego mechanizmów obronnych oraz innych jego szkodliwych zachowań

• interpretacja przeniesienia polega na wykorzystaniu trzech wcześniejszych technik i służy uświadomieniu pacjentowi bazujących na prymitywnych mechanizmach obronnych jego reakcji na terapeutę

Używanie przez pacjenta mechanizmów obronnych szkodzi „przymierzu terapeutycznemu” - ich zrozumienie wzmacnia je.

Następnym krokiem jest wskazanie przez terapeutę związków między zachowaniami i uczuciami pacjenta a jego problemami w kontaktach z innymi. Kiedy pacjent jest już do tego gotowy, można zacząć pomagać mu w zintegrowaniu rozszczepionych wyobrażeń o sobie i innych. Z uwagi na stosowane przez pacjenta mechanizmy obronne jest to proces długotrwały i trudny.

Model oparty na pojęciu deficytu

Heinz Kohut - twórca psychologii self (patrz: Psychologia ja) - wywiódł z jej zasad własną technikę psychoterapeutyczną.

Psychoterapia na zasadach psychologii ja

Celem tego typu terapii jest pomoc pacjentowi w wytworzeniu bardziej spójnego ja. Kluczowymi pojęciami są tu: empatia i wyjaśnianie. Terapeuta stara się wniknąć empatycznie w pacjenta i pomaga mu zrozumieć siebie. W efekcie dochodzi do uwewnętrznień przeobrażających, które wytwarzają mocniejsze ja. Kohut pisał: „Tym postępom towarzyszy większa umiejętność werbalizacji, głębszy wgląd, większa autonomia ego i zwiększona kontrola nad impulsywnością... Istotą psychoanalitycznego wyleczenia jest nowo nabyta zdolność pacjenta do rozpoznawania i poszukiwania odpowiednich obiektów ja - zarówno odzwierciedlających, jak i wyidealizowanych - pojawiających się w otoczeniu życiowym i uzyskiwania od nich wsparcia”^[27].

Głównym narzędziem zbierania informacji na temat pacjenta jest empatia. W tym podejściu pozwala się pacjentowi na dokonywanie przeniesień obiektu ja, aby - dzięki korektom zakłóceń przeniesienia i wyjaśnianiu jego związku z traumatycznymi wydarzeniami z dzieciństwa - doprowadzić do wykształcenia się bardziej spójnego ja. Terapeuta nie jest bezstronnym obserwatorem, lecz zaangażowanym partnerem. Zamiast przedmiotowego traktowania pacjenta i dostosowywania go do oczekiwań oraz wartości społecznych, podchodzi do pacjenta podmiotowo, pomagając mu w lepszym wyrażaniu jego twórczych możliwości. „Terapeuta musi próbować zrozumieć i zaakceptować znaczenie subiektywnych doświadczeń pacjenta, nawet jeśli są one niezgodne z postrzeganiem rzeczywistości przez terapeutę”^[28]. Przeniesienia traktuje się jako zjawiska pozytywne, a złość, jaką okazują czasami pacjenci, interpretuje się jako reakcję spowodowaną doznanymi przez nich w przeszłości urazami emocjonalnymi. (W terapii opartej na modelu konfliktu przeniesienie i złość byłyby uznane za przejawy stosowania mechanizmów obronnych).

Farmakoterapia

Choć techniki psychoterapeutyczne i farmakoterapeutycze mogą być ze sobą łączone, to skuteczność takiego postępowania nie została dostatecznie potwierdzona w praktyce klinicznej. Farmakoterapię włącza się w razie pojawienia się u pacjenta epizodów psychotycznych, nerwicowych, maniakalnych lub depresyjnych^[29].

Antydepresanty

W badaniach kontrolowanych z randomizacją wykazano, że selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) należące do grupy leków przeciwdepresyjnych pomagają w towarzyszących borderline objawach takich jak lęk, depresja oraz złość i wrogość związanych z BPD u niektórych pacjentów^[29]. W książce Listening to Prozac Peter D. Kramer podaje, że BPD wymaga większych dawek leków z grupy SSRI do leczenia zaburzeń nastroju niż w przypadku samej depresji. Uzyskanie widocznych efektów wymaga około trzech miesięcy terapii w porównaniu do 3-6 tygodni w depresji.

Antypsychotyki

Uważa się, że nowsze atypowe leki przeciwpsychotyczne mają mniejsze efekty uboczne niż typowe leki przeciwpsychotyczne. Leki przeciwpsychotyczne czasem stosuje się w leczeniu zaburzeń myślenia lub percepcji^[30]. Antypsychotyki mają różne zastosowania; zarówno dla przerywanych jaki i krótkich epizodów psychotycznych i dysocjacyjnych, do bardziej ogólnych jak w przypadku atypowych leków antypsychotycznych stosowanych w chorobie afektywnej dwubiegunowej, a także w pogranicznym zaburzeniu osobowości.

Metaanaliza 14 badań wykazała, że kilka atypowych antypsychotyków, w tym olanzapina, klozapina, kwetapina and risperidon mogą pomagać pacjentom z BPD, u których wystąpiły objawy psychotyczne, impulsywne lub próby samobójcze^[31].

Istnieją kontrowersje co do długoterminowego stosowania antypsychotyków. Starsze leki mają wiele działań niepożądanych, wśród których jedną z ważniejszych jest opóźniona dyskinezja^[32]. Atypowe antypsychotyki często również powodują znaczne przybieranie na wadze i związane z tym powikłania zdrowotne^[33].

Psychiatryczna opieka medyczna i powrót do zdrowia

Osoby z BPD wymagają czasem szerokiej opieki medycznej w zakresie zdrowia psychicznego; są przyczyną 20% psychiatrycznych hospitalizacji^[34] Większość pacjentów z pogranicznym zaburzeniem osobowości kontynuuje leczenie poza szpitalem przez kilka lat, lecz liczba osób stosujących bardziej restrykcyjne i kosztowne leczenie, w tym hospitalizacje, zmniejsza się z czasem^[35]. Ocena opieki zdrowotnej przez osoby chore jest różna^[36]. Ocenienie przez służby zdrowia ryzyka podjęcia próby samobójczej u pacjentów ze stale podniesionym ryzykiem popełnienia samobójstwa i z próbami samobójczymi w wywiadzie nie jest łatwe, zwłaszcza że pacjenci mają skłonności do niedoceniania ryzyka swoich działań^[37].

Szczególne trudności zaobserwowano w stosunkach pomiędzy pracownikami służby zdrowia i pacjentami z BPD. Większość personelu psychiatrycznego podaje, że radzenie sobie z osobami chorymi na BPD jest od umiarkowanie do niezwykle trudnego i jest przeciętnie trudniejsze niż w przypadku pacjentów z innych grup zaburzeń^[38]. Z punktu widzenia osób chorych określenie pograniczne zaburzenie osobowości wydaje się być raczej pejoratywną etykietką niż przydatnym rozpoznaniem, a samodestrukcyjne zachowanie jest niewłaściwie odbierane jako manipulacja, a ich dostęp do opieki jest ograniczony^[39]. Czyni się próby poprawienia nastawienia społeczności oraz personelu medycznego^[40][41].

Trudności w terapii

W leczeniu pogranicznego zaburzenia osobowości mogą pojawiać się specyficzne wyzwania, jak w przypadku opieki szpitalnej^[42]. W psychoterapii klient może być niezwykle wrażliwy na odrzucenie czy opuszczenie i reagować negatywnie (np. uszkadzając swoje ciało lub porzucając terapię) jeśli któreś poczuje. Dodatkowo, klinicyści mogą nabierać dystansu emocjonalnego od pacjentów z BPD dla chronienia samego siebie lub z powodu stygmatyzacji związanej z tym rozpoznaniem, doprowadzając do samospełniającej się przepowiedni i zamykając krąg stygmatyzacji, do której może przyczynić się zarówno pacjent jak i terapeuta^[43].

Niektóre psychoterapie, jak na przykład DBT, opracowano do przezwyciężenia interpersonalnej wrażliwości i utrzymania związku terapeutycznego. Trzymanie się reżimu stosowania leków także może stanowić problem, częściowo z powodu działań ubocznych, które występują u 50% do 88% osób^[44] Zaburzenia współistniejące, w tym zwłaszcza nadużywanie substancji może utrudnić osiągnięcie remisji^[45].

Kryteria diagnostyczne ICD-10

W ICD-10 używa się pojęcia „osobowości chwiejnej emocjonalnie” (F60.3), która występuje w dwóch podtypach: impulsywnym (F60.30) i borderline (F60.31).

• typ impulsywny - muszą wystąpić co najmniej trzy spośród cech wymienionych poniżej, szczególnie druga:

1. wyraźna tendencja do nieoczekiwanych działań bez zważania na konsekwencje

2. wyraźna tendencja do zachowań kłótliwych i do wchodzenia w konflikty z innymi, szczególnie jeżeli impulsywne działania zostały pokrzyżowane lub skrytykowane

3. ciążenie ku erupcjom gniewu lub gwałtowności, połączone z niezdolnością do kontrolowania wynikającego z tego wybuchowego zachowania

4. trudność utrzymania jakiegokolwiek kursu działań, który nie wiąże się z natychmiastową nagrodą

5. niestabilny i kapryśny nastrój

• typ borderline - muszą wystąpić co najmniej trzy spośród cech wymienionych przy typie impulsywnym (powyżej), oraz co najmniej dwie spośród poniższych:

1. zaburzenia w obrębie i niepewność co do obrazu ja (self image) oraz celów i wewnętrznych preferencji (włączając seksualne)

2. ciążenie ku byciu uwikłanym w intensywne i niestabilne związki, prowadzące często do kryzysów emocjonalnych

3. nadmierne wysiłki uniknięcia porzucenia

4. powtarzające się groźby lub działania o charakterze autoagresywnym (self-harm)

5. chroniczne uczucie pustki

Kryteria diagnostyczne DSM-IV

Zgodnie z DSM-IV, pograniczne zaburzenie osobowości (301.83) występuje, jeżeli przez dłuższy czas utrzymuje się co najmniej pięć spośród wymienionych dziewięciu kryteriów:

1. gorączkowe wysiłki uniknięcia rzeczywistego lub wyimaginowanego odrzucenia

2. niestabilne i intensywne związki interpersonalne, charakteryzujące się wahaniami pomiędzy ekstremami idealizacji i dewaluacji

3. zaburzenia tożsamości: wyraźnie i uporczywie niestabilny obraz samego siebie lub poczucia własnego ja (sense of self)

4. impulsywność w co najmniej dwóch sferach, które są potencjalnie autodestrukcyjne (np. wydawanie pieniędzy, seks, nadużywanie substancji, lekkomyślne prowadzenie pojazdów, kompulsywne jedzenie)

5. nawracające zachowania, gesty lub groźby samobójcze albo działania o charakterze samookaleczającym

6. niestabilność emocjonalna spowodowana wyraźnymi wahaniami nastroju (np. poważnym epizodycznym głębokim obniżeniem nastroju (dysphoria), drażliwością lub lękiem trwającymi zazwyczaj kilka godzin, rzadko dłużej niż kilka dni)

7. chroniczne uczucie pustki

8. niestosowny, intensywny gniew lub trudności z kontrolowaniem gniewu (np. częste okazywanie humorów (ang. frequent displays of temper), stały gniew, powtarzające się bójki)

9. przelotne, związane ze stresem myśli paranoiczne (ang. paranoid ideation) lub poważne symptomy rozpadu osobowości (ang. dissociative symptoms)

Mnemoniki

Mnemoniki zaproponowane w tym rozdziale mają pomóc w zapamiętaniu kryteriów diagnostycznych pogranicznego zaburzenia osobowości (borderline), zgodnie z ICD-10 oraz DSM-IV.

ICD-10

Mnemonikiem pomocnym w zapamiętaniu kryteriów ICD-10 (F60.31) jest POGRANICZE:

P - popadanie w konflikty z innymi

O - obezwładniające uczucie pustki

G - gorączkowe wysiłki uniknięcia porzucenia

R - ryzykowne i nieprzemyślane działania

A - autoagresywne groźby lub działania

N - niestabilny i kapryśny nastrój

I - intensywne i labilne związki

C - częste zmiany kursu działań

Z - zaburzenia obrazu ja

E - erupcje gniewu i gwałtowności

DSM-IV

Mnemonikiem pomocnym w zapamiętaniu kryteriów DSM-IV (301.83) jest BORDERLINE:

B - borderline

O - obezwładniające uczucie pustki

R - ryzykowne działania autoagresywne

D - dążenie do uniknięcia odrzucenia

E - emocjonalna chwiejność

R - rozpad osobowości lub myśli paranoiczne

L - labilny obraz samego siebie

I - impulsywność w niektórych sferach życia

N - niestabilne związki interpersonalne

E - erupcje niekontrolowanego gniewu

9

---