Filariozy

Joanna Szymkowiak

 

FILARIOZY - infekcje nicieniami z rodziny nitkowców (Filarioidea) bytującymi

w tkance podskórnej i limfatycznej człowieka

są to choroby przewlekłe z późno występującymi jawnymi

objawami klinicznymi;

objawy występują po wielokrotnej i długotrwałej ekspozycji

przebieg jest bardziej intensywny u świeżo eksponowanych niż

u mieszkańców terenów endemicznych

większość chorób wywołana odpowiedzią układu immunologicznego

na obecność form dorosłych pasożyta

  

CYKL ROZWOJOWY

 osobnik zarażony posiadający we krwi mikrofilarie (żyją do 36 miesięcy)

 

 

ugryzienie przez owada ( komar , meszka ) pobranie krwi z mikrofilariami - umożliwienie im rozwoju (1 - 3 tyg.) w mięśniach tułowia owada - rozwój larw inwazyjnych

 

 

ukłucie przez zarażonego owada - mikrofilarie czynnie wnikają do organizmu

 

 

przekształcenie larw w postacie dojrzałe w tkance łącznej i limfatycznej - formy długo żyjące - kopulacja - mikrofilarie do krwi

 

 

RODZAJ FILARII , WYSTĘPOWANIE , WEKTORY

1.WUCHERERIA BANCROFTI

tropikalne regiony Afryki i Pd.-Wsch. Azji, Ameryki Pd. i Środkowa, północne rejony Australia, sporadycznie południowa Hiszpania, Bałkany, Turcja

komary rodzaju Aedes , Culex , Anopheles

periodyczność nocna- mikrofilarie występują we krwi w nocy

2.BRUGIA MALAYI

Pd. i Pd.-Wsch. Azja

ludzie, małpy, koty

komary z rodziny Mansonia

na terenach pól ryżowych periodyczność nocna

3.BRUGIA TIMORI

Indonezja

komar

4.ONCHOCERCA VOLVULUS

Afryka Zach., Meksyk , Gwatemala , Wenezuela

meszki rozwijające się w wartko płynących wodach (ich larwa wymaga wysokiego ciśnienia tlenu do rozwoju ) 

5.LOA LOA

Afryka Zach. , Środkowa - lasy deszczowe gł. Kamerun

bąk ślepak z rodzaju Chrysops 

6.DRACUNCULUS MEDINENSIS (ROBAK MEDYŃSKI , RISZTA)

Afryka Zach. i Wsch., Indie, Ameryka Pd.

oczliki Cyclops

rezerwuar :psy , konie , bydło 

7.MANSONELLA STREPTOCERCA

Ghana , Zair

muszka Culicoides grahami 

8.MANSONELLA PERSTANS

Afryka Centralna , Pn. -Wsch. część Ameryki Pd.

meszki 

9.MANSONELLA OZZARDI

Ameryka Środkowa i Pd., Karaiby - wybrane rejony

 

 

SCHORZENIA, ROZPOZNANIE, LECZENIE

1.FILARIOZY UKŁADU CHŁONNEGO

        wywoływane przez W. bancrofti, B. malayi, B. timori

        postacie dojrzałe Wuchereria bytują w naczyniach i węzłach chłonnych jamy brzusznej - koło aorty , żyły głównej dolnej , nerek , najądrza , nasieniowodów

rzadziej : komora przednia oka , powieka górna

        Wuchereria i Brugia powodują zapalenie węzłów i naczyń chłonnych kończyn górnych i dolnych

        zarażenia Brugia - ropnie nad zajętymi węzłami z tendencją do pękania

        „ „ malayi częściej dotyczą dzieci , zajęcie kończyn dolnych , niekiedy choroba powikłana zapaleniem płuc

        Wuchereria - zajęcie naczyń chłonnych narządów płciowych

        nacieki zapalne po 3-4 m-cach od zarażenia spowodowane obecnością form dojrzałych i odpowiedzią immunologiczną zawierające: plazmocyty , eozynofile , makrofagi , kom. śródbłonka i fibroblasty

powodują :

-zaburzenia drożności naczyń limfatycznych

-uszkodzenie /niewydolność zastawek

-obrzęk limfatyczny

-przewlekły zastój chłonki

-wtórny , twardy obrzęk skórny

        zatoki węzłów wątroby i śledziony wykazują odczyn podobny do ziarninującego wokół obumierających mikrofilarii

        naczynie jest drożne dopóki żyją filarie - po ich śmierci nasilenie naciekania prowadzące do niewydolności układu chłonnego

        okres wczesny :

-ostre , nawracające zapalenie naczyń i węzłów chłonnych

-zapalenie najądrzy , powrózka nasiennego , tkliwość uciskowa i bóle moszny

-wysoka , zmienna temperatura

-wstrząsające dreszcze

-lokalne , przejściowe obrzęki ustępujące po 7-10 dniach

-powiększenie regionalnych węzłów , twardość naczyń limfatycznych

-zapalenie szerzy się na obwód od zajętego węzła

-obrzęk , początkowo miękki , staje się niepodatny na ucisk (zgrubienie tkanki podskórnej ) możliwość wystąpienia hiperkeratozy , pękania skóry , nadkażeń bakteryjnych w miejscach słabo unaczynionych

        okres późny

-słoniowacizna

-wodniaki jąder

-wzrost ciśnienia chłonki powoduje zajęcie naczyń pozaotrzewnowych powikłane pękaniem naczyń limfatycznych nerek prowadząc do chylurii występującej głównie rano

        stałe , wielokrotne narażenie na infekcję

      -kolejne , coraz poważniejsze napady prowadzące do niedrożności układu    chłonnego

-stan zapalny naczyń i węzłów trzewnych i obwodowych powodujący

zwężenia zarostowe lub rozszerzenia naczyń

stwardnienia , zwapnienia ścian naczyń

-stan zapalny nasieniowodu , najądrza , jądra

-wodniaki jądra

-obrzęki zastoinowe powodujące zmiany zapalne skóry

-żylaki naczyń chłonnych z tendencją do pękania

-słoniowacizna kończyn , warg sromowych , moszny , prącia , sutków

-niekiedy występują tylko mało charakterystyczne objawy ogólne z krótkotrwałą , nawracającą , nieregularną temperaturą

        narażenie na infekcję przez 3-6 m-cy

-ostre zapalenie naczyń /węzłów z lub bez obrzęku , pokrzywki

-krótkotrwałe ataki bez zwyżek temperatury

        u zarażonych przez krótki czas często nie występują objawy - przebieg bezobjawowy częstszy u kobiet

  

ROZPOZNANIE

 -obecność mikrofilarii we krwi - gruby rozmaz krwi obwodowej ,(sączenie krwi na filtrach lub próba prowokacji - podanie DEC 45-60 min przed pobraniem krwi - zwiększają prawdopodobieństwo znalezienia mikrofilarii ) płynie z wodniaka - płyny powinny zostać pobrane zgodnie z periodycznością występowania mikrofilarii - zazwyczaj w dzień w krążeniu płucnym w nocy na obwodzie, (Wuchereria pomiędzy 23:00 - 01:00 u pracujących w nocy możliwość odwrócenia dobowego rytmu zachowania mikrofilarii)

-wysoka eozynofilia

-wzrost IgE

-biopsja zmienionego zapalnie węzła - wykazanie form dojrzałych

-obecność przeciwciał przeciw filariom

reakcje niespecyficzne - oddziaływanie krzyżowe pomiędzy Ag filarii i innych

nicieni

-osoby z terenów endemicznych wykazują obecność przeciwciał bez jawnych cech zakażenia, ale we wczesnym /późnym okresie zarażenia gdy we krwi brak mikrofilarii stosuje się odczyny serologiczne jak OWD (odczyn wiązania dopełniacza ) lub hemaglutynacja pośrednia

-PCR - wykrywanie DNA filarii we krwi

 

LECZENI E 

1)DIETYLOKARBAMAZYNA(DEC , HETRAZAN )

-pochodna piperazyny

-działa głównie na mikrofilarie zwiększając ich podatność na fagocytozę mikrofilarie giną po kilku dniach , formy dojrzałe po 6 tyg.

-stosowana w leczeniu filarioz spowodowanych przez W.bancrofti, B. malayi, Loa loa, O. volvulus

działania niepożądane :

-nudności , wymioty

-brak łaknienia

-senność

-bóle głowy

-niezależnie od w /w mogą występować objawy alergiczne związane z rozpadem mikrofilarii pod wpływem działania leku - reakcje te cechuje zazwyczaj ciężki przebieg zależny od gatunku pasożyta :

a) onchocerkoza :

+obrzęk skóry

+wysypka - głównie obejmująca pośladki , uda , podudzia , narządy płciowe

+nasilenie świądu

+powiększenie węzłów pachwinowych

+podwyższenie temperatury
+tachykardia

b) filariozy wywołane przez B. malayi i Loa loa:

+zapaść

+objawy zapalenia mózgu

+śpiączka

c) filariozy wywołane przez W.bancrofti:

+kaszel

+złe samopoczucie

+gorączka

Reakcji alergicznej można zapobiec lub zmniejszyć jej nasilenie poprzez stopniowe zwiększanie dawek DEC i równoczesne stosowanie kortykosteroidów i leków przeciwhistaminowych.

2) IWERMEKTYNA

-pochodna awermektyny (makrocykliczny lakton)

-skuteczna wobec

mikrofilarii O. volvulus - obniża ich ilość przy toksyczności niższej niż DEC

„ W.bancrofti

-sposób działania:

Stymuluje uwalnianie GABA (neurotransmitter hamujący ) z presynaptycznych zakończeń nerwowych co powoduje zaburzenie przewodzenia nerwowego u nicieni z następowym obumarciem .Słaba penetracja leku w dawkach terapeutycznych do płynu mózgowo-rdzeniowego nie zaburza przewodzenia nerwowego w mózgach ssaków.

-nie działa na postacie dojrzałe
-przeciwwskazania : ciężko chorzy , nadwrażliwość na lek

-objawy niepożądane analogiczne jak w przypadku DEC , dodatkowo mogą wystąpić symptomy podrażnienia oczu

3)przewlekła niewydolność limfatyczna metody pozafarmakologiczne :

-stosowanie elastycznych pończoch

-wysokie ułożenie kończyn

-zmniejszenie obrzęku kończyn poprzez utworzenie połączenia pomiędzy żyłami a zajętymi naczyniami chłonnymi

-wodniak moszny - drenaż/usunięcie zmienionej tkanki limfatycznej

-leczenie chylurii niestety jest nieskuteczne

 

 

 fot. 1.Słoniowacizna kończyny dolnej i narządów płciowych w wyniku infekcji W.bancrofti

 fot.2.Głębokie owrzodzenia rezultat zakażenia B. malayi

fot.3 Masywne obrzęki limfatyczne kończyny dolnej - infekcja W. bancrofti

 

2.PŁUCNA EOZYNOFILIA TROPIKALNA

        częściej dotyczy mężczyzn około 3 dekady życia

        następuje szybka eliminacja mikrofilarii i Ag pasożyta z krwi przez płuca

        objawy są spowodowane odczynem hiperergicznym i reakcją zapalną na eliminowanego pasożyta

        objawy:

-napadowy kaszel

-spastyczny nieżyt oskrzeli w nocy - nocna obecność mikrofilarii we krwi

-utrata wagi

-nikły wzrost temperatury

-powiększenie węzłów

-niekiedy wychwyt mikrofilarii zachodzi także w innych narządach - hepatosplenomegalia, limfadenopatia

 

ROZPOZNANIE

 

-wysoka eozynofilia >3000/ul

-wzrost stężenia IgE 10000 - 100000 mg/ml

- „ miana przeciwciał

 

LECZENIE

- DEC

 

3.ONCHOCERKOZA - ŚLEPOTA RZECZNA

        uszkodzenie tkanek powodowane przez mikrofilarie migrujące w skórze i tkance podskórnej stwarza to niebezpieczeństwo usadowienia się pasożyta w oku

        początkowe objawy :

-zmiany zapalne skóry

-rozległe , swędzące zmiany wypryskowe - drapanie - komplikacja wtórnym zakażeniem bakteryjnym

-świąd i rumień skóry

-uogólniona wysypka grudkowa

     zarażenie długotrwałe :

-warstwa rogowa naskórka nabiera tendencji do przerostu

-obrzęki - rezultat podrażnienia tkanki podskórnej obecnością pasożytów,

z towarzyszącymi zwłóknieniami ,bólami mięśniowymi, nasilonym

marszczeniem się skóry

-utrata włókien elastycznych

-zanik naskórka

-skóra staje się luźna , wisząca , miejscowo odbarwiona lub przebarwiona

-najczęściej zajęte są kończyny dolne

-łagodne /umiarkowane powiększenie węzłów chłonnych głównie okolicy pachwinowo - udowej - opadanie węzłów pod własnym ciężarem (hanging groin)- predyspozycja do wystąpienia przepukliny pachwinowej i udowej

        guzy podskórne - onchcerkomata - tkanka włóknista otaczająca zwinięte postacie dojrzałe

-twarde , niebolesne , różnej wielkości 0.2 - 6 cm

-lokalizacja:

pacjenci z Afryki - okolica krzyżowa , krętarz kości udowej

Ameryki Łacińskiej - głowa , szyja , bark

-na każdy macalny guz przypadają 4 niemacalne

        zajęcie oka występuje w postaci umiarkowanej lub ciężkiej

        objawy wczesne : zapalenie spojówek , fotofobia

        najniebezpieczniejsze są zmiany na dnie oko i zmętnienie rogówki prowadzące u 10% do ślepoty

        dodatkowo mogą wystąpić zapalenie rogówki , jagodówki , naczyniówki , siatkówki , zanik nerwu wzrokowego

        wśród osób cierpiących z powodu ślepoty odnotowuje się 3-4x większą śmiertelność

        masywna infekcja - objawy ogólnoustrojowe

-wyniszczenie

-zanik tkanki tłuszczowej i mięśniowej

 

ROZPOZNANIE

-obecność mikrofilarii w wycinkach skórnych (prawie nigdy nie dostają się do krwi) z okolicy guzów , skrawkach z powierzchownych warstw skóry; przy braku guzów pobiera się skrawki z łydki , pośladka , łopatki

mikrofilariom w skórze niekoniecznie towarzyszą formy dorosłe gdyż te ostatnie mają możliwość migracji pod skórą bez wywoływania widocznych zmian

-obecność form dorosłych w guzach podskórnych

-badanie przedniego odcinka oka lampą szczelinową - wykazanie mikrofilarii

 

LECZENIE

1)IWERMEKTYNA

2)SURAMINA

-stosowana w postaci uogólnionej

-nefrotoksyczna - konieczność monitorowania funkcji nerek , nudności , szok anafilaktyczny

 -usuwanie operacyjne guzów zwłaszcza w obrębie głowy ze względu na bliskość oka

fot. 4 Przykład „Hanging groin”

 

4.LOA(O)ZA

        postacie dojrzałe bytują w tkance podskórnej i mają skłonność do podskórnego wędrowania ruchliwość ta prowadzi do obrzęków o wielkości kurzego jaja znikających po kilku dniach

        osoby z terenów endemicznych

-często przebieg bezobjawowy z mikrofilaremią

-stwierdzenie choroby w momencie :

+podspojówkowego wędrowania formy dojrzałej z towarzyszącym bólem ,

świądem , łzawieniem , objawami uczuleniowymi

+epizodów obrzęku kalabarskiego - obrzęk naczyń, zmiany rumieniowe

i wypryski ;zmiany bolesne często w okolicy stawów głównie kończyn

dolnych - jest to objaw nadwrażliwości na dorosłe pasożyty

-rzadko nefro-, encefalo-, kardiomiopatia ,obrzęk głośni , zapalenie mózgu

        podróżujący

-objawy alergiczne

-obrzęk kalabarski o cięższym przebiegu

-rzadko mikrofilaremia

 

ROZPOZNANIE

-mikrofilarie we krwi (osoby z terenów endemicznych) pobieranej 12:00-14:00

-izolacja osobników dorosłych z gałki ocznej lub miejsca obrzęku

-eozynofilia

-wzrost miana przeciwciał

-wzrost IgE

 

LECZENIE

 1)DEC

2)IWERMEKTYNA

3)ALBENDAZOL

-pochodna benzimidazolu

-uniemożliwia pasożytom przyswajanie glukozy

-działa na postacie dojrzałe i larwy

-objawy niepożądane :bóle głowy , objawy ze strony przewodu pokarmowego

 

5.DRAKUNKULOZA

        zakażenie następuje po spożyciu wody zawierającej oczliki

po zakażeniu larwy przechodzą z jelita do krwi , chłonki , krezki gdzie dojrzewają, następnie do tkanki podskórnej głównie kończyn dolnych

robak może nie przebijać się przez skórą a obumierać i wapnieć w tkankach wapnieją te osobniki które nie dotarły do tkanki podskórnej

        samica D. medinensis to największy nicień pasożytujący u człowieka

podczas powiększania się macicy dochodzi w jej ciele do częściowego zaniku przewodu pokarmowego , pochwy

samica „rodzi” żywe larwy przez pękanie ścian macicy i jej ciała po wydostaniu się larw otwory te ulegają zasklepieniu

lp. samic bytujących u 1 człowieka to 1-4

        do czasu lokalizacji robaka pod skórą brak objawów lub nieliczne toksyczno- uczuleniowe : biegunki , wymioty , rumieniowate i wysypkowe zmiany na skórze , świąd , zawroty głowy

        tuż przed pojawieniem się pęcherza może wystąpić :

-gorączka

-objawy alergiczne - obrzęki wokół oczodołu , spastyczny nieżyt oskrzeli

        początkowo pojawia się stwardnienie swędzące i piekące przechodzące w pęcherz

        w miejscu formowania pęcherza ból i świąd ustępujące po pęknięciu pęcherza (zazwyczaj po zanurzeniu w wodzie) i uwolnieniu płynu z larwami

        pęcherz przechodzi w owrzodzenie wymagające długiego gojenia (tygodnie- miesiące), co daje możliwość nadkażenia bakteryjnego - cellulitis, ropnie, ropowica

 

ROZPOZNANIE

-obecność samicy w owrzodzeniu

-w mlecznym płynie z pęcherza mikroskopijne larwy

-żywe / zwapniałe nicienie widoczne w RTG

 

LECZENIE

-nawijanie robaka na patyk kilka cm dziennie , nawijanie zbyt szybkie może spowodować pęknięcie samicy

-usunięcie chirurgiczne

-łagodzenie objawów - TIABENDAZOL , METRONIDAZOL - NIE ELIMINUJĄ DOJRZAŁYCH NICIENI 

fot. 5 Samica D. medinensis wydostająca się z pęcherza

 

6.STREPTOCERCIOZA

        świąd

        wysypka grudkowa

        przebarwienia skóry

        powiększenie węzłów pachwinowych

        możliwość powstania obrzęków skórnych i słoniowacizny w górnej części ciała

        część przypadków bezobjawowa

 

ROZPOZNANIE

- występowanie mikrofilarii w wycinkach

 

LECZENIE

-DEC działa na postacie dorosłe i mikrofilarie

 

7.zarażenie MANSONELLA PERSTANS 

        formy dorosłe bytują w jamach surowiczych - otrzewna (najczęściej), osierdzie , opłucna , tkanka okołonerkowa , przestrzeń pozaotrzewnowa

        w większości przypadków przebieg bezobjawowy

        ewentualne objawy:

-złe samopoczucie

-przejściowe obrzęki naczyniowe

-świąd

-gorączka

-bóle głowy , stawów , prawego nadbrzusza

-zapalenie wsierdzia , wątroby

-odnotowywano ropnie jamy brzusznej , wystąpienie objawów alergicznych

-przypuszczalna przyczyna rozstrzeni i zwiotczeń naczyń chłonnych

 

ROZPOZNANIE

-stwierdzenie mikrofilarii we krwi , wysiękach do jam surowiczych (nie wykazują periodyczności)

-eozynofilia

-wzrost miana przeciwciał

 

LECZENIE 

1)DEC

2)MEBENDAZOL

3)TIABENDAZOL

-sposób działania analogiczny do Albendazolu i Mebendazolu

-objawy niepożądane:

+wzrost stężenia glukozy

+zaburzenia w odbieraniu barw - widzenie na żółto

+leukopenia

+szum w uszach

+zaburzenia czynności wątroby

+krystaluria

+bradykardia

+obniżenie ciśnienia tętniczego

 

8.zarażenie MANSONELLA OZZARDI 

        dorosłe nicienie bytują w opłucnej , otrzewnej , krezce , tkance tłuszczowej , naczyniach chłonnych

        często uznawany za niepatogenny aczkolwiek ewentualne objawy towarzyszące infekcji mogą być następujące:

-uporczywe bóle głowy i stawów

-gorączka

-wyczerpanie , bezsenność

-zaburzenia w układzie oddechowym

-powiększenie węzłów chłonnych z towarzyszącym bólem

-hepatomegalia

-świąd skóry

-wodniaki

 

ROZPOZNANIE

-eozynofilia

-występowanie mikrofilarii we krwi bez zaznaczonej periodyczności

 

LECZENIE

Nie wykazano skuteczności żadnego leku jakkolwiek są pojedyncze doniesienia o skuteczności iwermektyny.

 

 

ZAPOBIEGANIE = OCHRONA PRZED UKĄSZENIAMI OWADÓW

 1.ubrania zakrywające jak największa powierzchnię ciała 

2.stosowanie repelentów w kremie (bardziej trwałe) lub aerozolu na odkryte części ciała 

3.stosowanie insektycydów (świece , aerozole) w miejscu przebywania 

4.przebywanie w pomieszczeniach chronionych przed komarami - klimatyzacja , siatki w drzwiach i oknach 

5.stosowanie moskitiery nad łóżkiem jeżeli w miejscu spania są owady (namiot) 

6.wybieranie miejsca bytowania odległego od stojącej wody 

7.unikanie podróży po terenach endemicznych w porze deszczowej 

8.stosowanie profilaktycznie DEC - zabija rozwijające się larwy ale brak ustalonego optymalnego dawkowania  

NIE ISTNIEJE SZCZEPIONKA CHRONIĄCA PRZED ZACHOROWANIEM NA FILARIOZY

---