Miejscowość

Data

Pieczęć firmowa Wnioskodawcy lub pełna nazwa i adres Wnioskodawcy

Nazwa banku

WNIOSEK O OTWARCIE RACHUNKU BANKOWEGO

Nazwa Wnioskodawcy

Siedziba, tel., fax Wnioskodawcy

Nr ewidencji / Nr rejestru / NIP

A. Prosimy o otwarcie rachunku(ów) :

I. Płatnego na każde żądanie :

bieżącego w złotych na czas*

pomocniczego w złotych na czas*

cel i zasady funkcjonowania

wyodrębnionych środków w złotych na czas*

walutowego płatnego na każde żądanie dla rezydenta na czas*

prowadzonego w walucie

słownie

walutowego płatnego na każde żądanie dla nierezydenta na czas*

prowadzonego w walucie

słownie

II. Lokaty terminowej :

lokaty terminowej w złotych dla rezydenta

na okres od

do

lokaty terminowej w złotych dla nierezydenta

na okres od

do

lokaty terminowej w złotych dla rezydenta

na okres od

do

prowadzonego w walucie

słownie

lokaty terminowej w złotych dla nierezydenta

na okres od

do

prowadzonego w walucie

słownie

Do wniosku załączamy dokumenty wskazane przez Bank w załączniku.

B. Prosimy o wydanie blankietów czekowych.

Tak

Nie

gotówkowych w ilości

szt. słownie:

rozrachunkowych w ilości

szt. słownie:

D. Prosimy o wydanie karty bankowej

Tak

Nie

I.

Rozliczenie z Bankiem z tytułu korzystania z karty bankowej będzie odbywać się w oparciu o rachunek nr

II.

skrócona nazwa Wnioskodawcy

III.

nazwa Wnioskodawcy umieszczana na karcie (max. 26 znaków)

IV.

Posiadane rachunki w

(rodzaj i numer):

V.

Aktualne zobowiązania wobec osób trzecich z tytułu zaciągniętych kredytów, pożyczek pieniężnych oraz udzielonych i uzyskanych gwarancji, poręczeń, akredytyw

VI.

Czy zostały wydane inne karty do rachunku w

Tak

Nie

E.

Prosimy o telefoniczne udzielenie informacji o stanie rachunku bankowego.

Tak

Nie

Osoba, z którą należy się kontaktować ( imię i nazwisko, stanowisko, telefon ) :

F.

Wyrażam(y) zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Bank naszych danych osobowych w związku z prowadzeniem przez Bank działalności statutowej oraz na ich udostępnienie podmiotom będącym w grupie kapitałowej:

dla celów statystycznych i marketingowych.

G. Prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku potwierdzam(y) własnoręcznym podpisem, pod rygorem odpowiedzialności karnej.

* Proszę wybrać odpowiednią opcję

podpis/podpisy Wnioskodawcy

ADNOTACJE BANKU: Wniosek przyjęto do rozpatrzenia w dniu

pieczęć i podpis pracownika przyjmującego wniosek

Decyzję pozytywną/negatywną w sprawie otwarcia rachunku podjął:

/data i podpis osoby upoważnionej do podjęcia decyzji/

---