Chirurgia szczękowo-twarzowa

• Kości czaszki możemy podzielić na:

• kości mózgoczaszki

• kości twarzoczaszki

Kości części mózgowej czaszki tworzą puszkę kostną w której znajdue4 się mózgowie wraz z oponami.
Można w niej wyróżnić:

• sklepienie

• podstawę

• jamę czaszki, która dzieli się na trzy zgłębienia: dół przedni, środkowy, tylny.

• W skład części mózgowej czaszki wchodzą następujące kości:

• kość potyliczna

• kość klinowa

• kość skroniowa

• kość ciemieniowa

• kość czołowa

• kości sitowe

• Część twarzowa czaszki zawiera początkowe części układu oddechowego, trawiennego oraz narządy zmysłów: wzroku, powonienia i smaku.

W jej skład wchodzą następujące kości:

• małżowiny

• kości łzowe

• kości nosowe

• kości jarzmowe

• kości podniebienne

• szczęka

• lemiesz

• żuchwa

• Chirurgia szczękowa dzieli kości twarzy;

• okolica dolna

• masyw dolny

• masyw górny twarzy

• Najczęstsze złamania:

• linia Le Forta 1 stopień (linie poziome)

• linia Lae Forta 2 stopnia (linia pionowa)

• linia Le3 Forta 3 stopnia (pozioma linia otwiera dół czaszkowy, wyciek płynu mózgowego oraz złamanie odcinka szyjnego kręgosłupa)

• Obniżona odporność na złamanie (miejsca):

• przedłużenia kła

• okolica wyżynania się zębów mądrości

• część w okolicy szyjki żuchwy

• Obrażenia czaszkowe

W 50% przypadków urazy czaszkomózgowe występują z urazami innych okolic ciała.

Na 100 tys. osób rocznie 200-300 doznaje urazu czaszkowo mózgowego, w tym 15% ma charakter ciężki. Jest to:

• przyczyna zgonu 25% pacjentów urazowych

• przyczyna śmierci w 50% kolizji pojazdów mechanicznych

• znacząco długie kalectwo

• szybkie rozpoznanie i leczenie mogą poprawić wyniki

• zakłada się że wszyscy pacjenci z urazami głowy lub twarzy mają uszkodzony kręgosłup szyjny.

• Uraz mózgu jest wynikiem:

• Bezpośredniego urazu tkanki mózgowej

• sił zewnętrznych działających na czaszkę, które są przenoszone do mózgu

• przemieszczenie mózgu

• Teoria czterech zdarzeń

• pojazd uderza w drzewo

• głowa uderza w szybę przednią

• mózg uderza w przód czaszki

• mózg odbija się i uderza o część potyliczną czaszki

• Zagrożenie życia po urazie występuje w trzech okresach:

• w kilka sekund lub minut po urazie ginie ok. 50% osób, co związane jest z ciężkim obrażeniem mózgu, rdzenia, serca lub dużych naczyń

• od 1 do 4 godzin po urazie (śmiertelność 30-35%) główną przyczyną jest niewydolność krążeniowo-oddechowa

• Zaburzenia będące wynikiem urazu

1. Ogólne (zaburzenia świadomości, przytomności i reaktywności odruchowej, krążenia ustrojowego i mózgowego, oddychania i procesów wegetatywnych- trzewnych)

2. Wybiórcze (zmysłowe, czyli zaburzenia wzroku, słuchu, równowagi, inne zaburzenia ruchu, napięcia mięśniowego)

• Uraz mózgu pierwotny i wtórny

• uraz pierwotny jest wynikiem stłuczenia lub działania przedmiotu drażniącego

• uraz wtórny jest wynikiem hipoksji lub zaburzeń perfuzji mózgu (wywołany jest obrzękiem, hipoksją lub niedostatecznym ciśnieniem, można mu zapobiec dobrą opieką nad pacjentem, hiperwentylacja obniża perfuzję tkanki mózgowej)

• Ciśnienie śródczaszkowe (ICP)

• ciśnienie śródczaszkowe jest zwykle niskie ( <15 mmHg)

• ciśnienie przepływu mózgowego (CCP) zależy od ciśnienia krwi i ciśnienia śródczaszkowego

• jeśli ciśnienie śródczaszkowe rośnie to ciśnienie krwi musi wzrosnąć aby utrzymać ciśnienie przepływu mózgowego

• Szybka ocena urazu

• zanotuj poziom świadomości, zabezpiecz drogi oddechowe i szyjny odcinek kręgosłupa

• oceń oddech - nie pozwól na wystąpienie hipoksji

• oceń krążenie - opanuj poważny krwotok, zapobiegaj nadciśnieniu

• decyzja co do transportu i interwencji

• przeprowadź szybki badanie neurologiczne klasyfikacje punktową stanów śpiączkowych: jest zmieniony, jest poziom świadomości.

• Skala Glasgow (reaktywności)

Otwieranie oczu:

• samoistne 4

• na polecenie słowne 3

• na bodźce bólowe 2

• brak 1

Najlepsza odpowiedź ruchowa:

• wykonuje polecenia 6

• umiejscawia bodziec bólowy 5

• bezwiedne regulacje na ból 4

• reakcja wyprostna 2

• reakcja zgięciowa 3

• brak reakcji 1

Najlepsza odpowiedź słowna:

• pacjent zorientowany 5

• pacjent zdezorientowany 4

• niedopowiedzenie słowa 3

• niezrozumienie dźwięku 2

• brak reakcji 1

• Ocena w/g skali Glasgow

• przytomność zachowana, obniżenie reaktywności 13-15

• półśpiączka 9-12

• śpiączka umiarkowana 5-8

• śpiączka głęboka 1-4

• śpiączka skrajna, stan wegetatywny, śmierć mózgu 0-1

Szerokość źrenic (jeżeli nie stwierdza się anizococorii) może być zaburzona przez niedotlenienie.

• Ocena zaburzeń wegetatywnych

• częstość, głębokość, rytmiczność oddechów

• tętno, ciśnienie tętnicze

• zabarwienie błon śluzowych, skóry, ocieplenie skóry

• napięcie mięśniowe, drgawki itd.

• Badanie szczegółowe

• oznaki życiowe

• wywiad

• badanie od głowy do stóp ( z badaniem neurologicznym i klasyfikacją stanów śpiączkowych)

• dalsze czynności (bandażowanie, unieruchomianie z zastosowaniem szyny)

• ciągła obserwacja

• W dalszej kolejności:

• badanie ogólne

• badanie neurologiczne

• badania laboratoryjne

• badanie obrazowe

• nakłucie lędźwiowe

• Badanie Rtg czaszki:

• dwie projekcje (tylno-przednia, boczna)

• u nieprzytomnych także odcinka szyjnego kręgosłupa i klatki piersiowej

• w urazach kręgosłupa okolica uszkodzona, a także pozostałe odcinki i miednica

• zdjęcia specjalne (w zależności od potrzeby) podstawy czaszki, półosiowe, celowane na otwory nerwów wzrokowych, piramidę kości skroniowej, w przypadku urazów kręgosłupa czynnościowe

• Nakłucie lędźwiowe

• ocena zabarwienia

• ocena ciśnienia

• badanie laboratoryjne

• Postępowanie z pacjentem z urazem głowy:

• unieruchom odcinek szyjny kręgosłupa

• zabezpiecz drogi oddechowe, nie można przecenić utrzymanie drożności dróg oddechowych - intubuj ósemką

• wentyluj 12 oddechów na minutę

• zapobiegaj hipoksji

• hipowentyluj wyłącznie pacjentów z zespołem wklinowania

• badanie podstawowe (neurologiczne, klasyfikacja Glasgow, źrenice, oznaki życia)

• zapewnij dobre krążenie (110-120 mmHg ciśnienia skurczowego)

• ciągle monitoruj i zapisuj obserwacje

• szybki transport

• Pułapki i problemy

• przewiduj urazy odcinka szyjnego kręgosłupa

• chroń drogi oddechowe - zapobiegaj aspiracji

• zapobiegaj hipoksji

• zapobiegaj wstrząsowi (płyny dożylne)

• bądź przygotowany na ataki padaczkowe

• szybko pogarszający się stan wymaga szybkiego leczenia szpitalnego

Hiperwentylacja nie jest zalecana do leczenia urazu głowy za wyjątkiem zespołu wklinowania.

• Zespół wklinowania

• podwyższone ciśnienie śródczaszkowe

• śpiączka

• rozszerzenie jednej lub obydwu źrenic

• niedowład połowiczny przeciwstronny

• malejący oddech

• odruch Cushinga (bradykardia i wzrost ciś. tętniczego)

• Obrażenia powłok czaszki

• otarcie naskórka

• stłuczenie

• przerwanie ciągłości, przecięcie powłok

• krwiaki (podskórny, podczepcowy)

• Rany skóry głowy

• bardzo unaczyniona skóra krwawi szybko, większość krwotoków można opanować uciskiem bezpośrednim.

• Leczenie obrażeń powłok czaszki

• opracowanie chirurgiczne

• nakłucie i ewakuacja krwiaka lub wodniaka

• Rtg czaszki

• badanie neurologiczne, obserwacja

• antybiotykoterapia, profilaktyka przeciwtężcowa

• Złamania sklepienia i podstawy czaszki

• zamknięte (bez przerwania powłok czaszki)

• otwarte ( z przerwaniem ciągłości opony twardej, komunikujące się przez ranę powłok bądź na zewnątrz przez ubytek w oponie do jam obocznych nosa lub ucha środkowego)

• Złamanie linijne

• w 80% dotyczą sklepienia czaszki

• może występować nadłamanie lub rozejście szwów kostnych

• dochodzi do stłuczenia opony twardej i uszkodzenia jej naczyń mogących prowadzić do krwiaka nadtwardówkowego

• Złamania wieloodłamowe

• najczęściej w okolicy czołowej i przypodstawnej

• w 50% towarzyszy im utrat6a przytomności, miejscowe uszkodzenie opony twardej, stłuczenie i obrzęk mózgu

• może towarzyszyć mu krwiak nadtwardówkowy, rzadziej podtwardówkowy

• prawie zawsze krwawienie podpajęczynówkowe

• Wgłębienie kości czaszki

• nie przekraczające grubości kości i nie powodujące uszkodzenia opony twardej oraz klinicznych objawów ucisku mózgu, nie wymaga leczenia operacyjnego

• Złamania podstawy czaszki

• przedniego dołu czaszki

• środkowego dołu czaszki

• tylnego dołu czaszki

1. Niepowikłane (krwiaki okularowe, objaw Battle`a, bóle głowy, krwawienia podpajęczynówkowe, przemijające zaburzenia świadomości i umiarkowane rozkojarzenie wegetatywne)

2. Powikłane (uszkodzenie opony twardej na podstawie i komunikacji z jamami powietrznymi czaszki, obrażenia mózgowia).

W złamaniach podstawy przedniego i środkowego dołu czaszki z uszkodzeniem opony twardej i komunikacji z jamami powietrznymi obserwujemy wyciek krwisty z nosa, uszu lub do jamy nosowo-gardłowej. Powikłaniem złamania podstawy czaszki z płynotokiem jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, występujące w 7-25% przypadków złamań. Groźnym powikłaniem jest odma wewnątrzczaszkowa.

• Wstrząśnienie mózgu

• mechanizm bezwładnościowy i kontaktowy

• odwracalne, umiarkowane, uogólnione uszkodzenie mózgu (obecnie uważa się, że różnica między umiarkowanym a ciężkim uszkodzeniem mózgu jest jedynie ilościowa i że nawet w przypadku wstrząśnienia obecne są uszkodzenia neuronalne)

• za każdym razem objawia się nagłą utrata przytomności, ostrymi zaburzeniami wegetatywnymi oraz niepamięcią przed i po urazową.

• Czas trwania zaburzeń przytomności we wstrząśnieniu mózgu

• podwstrząśnienie

• wstrząśnienie lekkie I stopnia

• wstrząśnienie średnie II stopnia

• Wstrząśnienie ciężkie III stopnia

Niepamięć wsteczna jest okresem między urazem a powstaniem pamięci trwałej.

• Leczenie wstrząśnienia

• tlenoterapia

• środki przeciwwstrząsowe

• leki przeciwbólowe

• leki przeciwobrzękowe

• nawodnienie i.v

• leki uspokajające

• Stłuczenie mózgu

• mechanizm kawitacji, conte coup

• stłuczenie ograniczone, zmiażdżenie, rozdarcie

• objawy, przebieg, rokowanie zależne od rozległości oraz od lokalizacji uszkodzenia

• Leczenie stłuczenia mózgu

• stałe monitorowanie

• reakcja terapeutyczna dostosowana dynamicznie do rozwoju choroby

• Zespoły pourazowe

• pourazowy obrzęk mózgu

• pourazowy krwiak wewnątrzczaszkowy

• ostre, podostre podostrz przewlekłe

• podtwardówkowy, nadtwardówkowy, śródmózgowi

• Podsumowanie

• postępuj według oceny BALS

• zabezpiecz odcinek szyjny kręgosłupa, drogi oddechowe i krążenie

• notuj oznaki życiowe, objawy neurologiczne, źrenice

• natychmiastowy transport (często konieczna interwencja neurochirurgiczna)




4

---