Monitorowanie układu oddechowego

Grzegorz Wysoczański

ASK Wrocław

Monitorowanie układu oddechowego

• W okresie przedoperacyjnym

• Podczas operacji

• Po operacji

Badanie przedoperacyjne

• Wywiad

• Badanie kliniczne

• Gazometria

• RTG klatki piersiowej

• Spirometria (mechaniczna wydolność i drożność dróg oddechowych)

• ew. brochoskopia, posiewy, TK

OBJĘTOŚCI I POJEMNOŚCI PŁUC

FVC - Nasilona pojemność życiowa płuc
FEV₁ - nasilona 1 - sekundowa objętość wydechowa

• Zdrowy człowiek może wydalić 80% FVC w ciągu 1 s (FEV₁), 94% w ciągu 2 s i 97% w ciągu 3 s

• Czyli FEV₁/FVC wynosi prawidłowo 80% lub więcej

FEF 25%-75% - MAKSYMALNY PRZEPŁYW POWIETRZA W POŁOWIE NATĘŻONEGO WYDECHU

Szybkość przepływu wydychanego powietrza pomiędzy 25% a 75% FVC jest niezależna od siły mięśni

Podział chorób płuc

• Obturacyjne - nasilenie oporów w drogach oddechowych (astma oskrzelowa)

• Restrykcyjne - ograniczenie pojemności płuc (kyfoskolioza, miastenia, stwardnienie rozsiane, odma lub wysięk opłucnowy, zapalenie płuc)

• Naczyń płucnych - wzrost ciśnienia w tętnicach płucnych

Podwyższone ryzyko powikłań płucnych

• FEV₁ < 1L

• PaO₂ < 50 mmHg

• PaCO₂ > 50 mmHg

Monitorowanie śródoperacyjne

Kliniczne:

• Zabarwienie skóry,

• Zabarwienie warg

• Zabarwienie błon śluzowych

• Zabarwienie płytek paznokciowych

• Zabarwienie krwi (tętniczej, żylnej)

• Ruchy klatki piersiowej (symetryczność), brzucha, udział dodatkowych mięśni oddechowych

Kliniczne:

• Osłuchiwanie płuc (symetryczność szmeru, obecność patologicznych fenomenów osłuchowych - świsty, rzężenia, trzeszczenia, furczenia)

• Prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego i tętna

• Rytm i częstość oddechów

Przyrządowe:

• Ruchy worka oddechowego (oddech spontaniczny, wspomagany)

• Ruchy miecha respiratora (oddech kontrolowany)

• Wdechowe stężenie tlenu

• Monitorowanie bezdechu

• Saturacja

• Końcowo-wydechowe stężenie CO₂ - krzywa kapnograficzna

Przyrządowe:

• Spirometria śródoperacyjna:

• TV (wdechowa i wydechowa) objętość oddechowa

• MV (wdechowa i wydechowa) wentylacja minutowa

• PEEP

• ciśnienia w drogach oddechowych (szczytowe, minimalne, plateau)

• podatność płuc,

• fale ciśnienia,

• fale przepływu,

• pętla ciśnienie/objętość,

• pętla przepływ/objętość

Przyrządowe:

• Obecność oddechu zwrotnego - stężenie CO₂ - w gazach wdechowych

• Stężenie gazów znieczulających w mieszaninie wdechowej i wydechowej

• Alarm rozłączenia

• Alarmy logistyczne (niskiego ciśnienia gazu na wlocie, braku zasilania)

• Stopień zwiotczenia mięśni

Badania laboratoryjne:

• Gazometria

Monitorowanie temperatury gazów
( < 40 ⁰C)
(optymalnie 32⁰C i wilgotność 80%)

Monitorowanie układu oddechowego

• Ustalenia parametrów i ich ewentualne zmiany na aparacie do prowadzenia oddechu kontrolowanego dokonuje wyłącznie lekarz.

Wentylacja workiem pozwala na ocenę:

• Drożności dróg oddechowych

• Objętości oddechowej

• Podatności płuc

• Oporu oddechowego

• Synchronizowanie oddechu pacjenta z czynnościami wykonywanymi przez operatora

Objawy niedrożności dróg oddechowych:

Przy oddechu spontanicznym:

• Tachypnoe

• Duży wysiłek oddechowy z zaciąganiem przestrzeni międzyżebrowych, mięśni nadobojczykowych i brzusznych

• Słabe, ledwo słyszalne szmery oddechowe,

• Osłabienie ruchów worka oddechowego

• Hipoksja i hiperkapnia

Przy oddechu zastępczym:

• Wzrost ciśnienia w drogach oddechowych

• Osłabienie lub brak szmerów oddechowych

• Niewielkie ruchy klatki piersiowej lub ich brak podczas cyklu pracy respiratora

• Spadek ciśnienia

• Zmiany krzywej kapnograficznej

• Objawy hipoksji i hiperkapnii

Postępowanie:

• Odłączyć od respirator i przejść na oddychanie ręczne workiem oddechowym 100% tlenem (wykluczamy zaburzenia pracy respiratora - np. zatkany filtr)

• Sprawdzić rury układu oraz rurkę intubacyjną czy nie ma zagięć

• Osłuchać płuca (symetryczność szmeru pęcherzykowego) - wykluczamy: skurcz głośni, oskrzeli, aspirację, odmę

Postępowanie:

• Wprowadzić cewnik sprawdzając drożność rurki intubacyjnej

• Odessać ewentualną treść

• Odblokowujemy balonik (wykluczamy przepuklinę balonika)

• Ponownie ufiksować rurkę

• Przeintubować pacjenta

Opór dróg oddechowych:

• różnica między ciśnieniem szczytowym a ciśnienie plateau

• (PIP > Ciś.plateau o 3 cmH₂O)

• Górna granica ciśnienia w drogach oddechowych u dorosłego nie powinna przekraczać 35 cmH₂O

• U dzieci górna granica nie powinna przekraczać 20 - 25 cmH₂O

• Ciśnienie okluzji (PIP + 10) i rozłączenia (PEEP + 5)

Wzrost ciśnienia w drogach oddechowych:

Przyczyny pozapłucne:

• Zagięcie rur karbowanych

• Zagięcie rurki dotchawiczej

• Zatkanie światła rurki wydzieliną

• Przepuklina balonika uszczelniającego

• Ułożenie pacjenta

• Wzrost ciśnienia śródbrzusznego

Przyczyny wewnątrzpłucne:

• Ustępowanie zwiotczenia

• Kłócenie się z respiratorem

• Wpadnięcie rurki intubacyjnej

• Duża ilość gęstej wydzieliny w drogach oddechowych

• Skurcz oskrzeli

• Spadek podatności w wyniku śródmiąższowego obrzęku płuc

• Odma opłucnowa prężna

Nagły spadek ciśnienia:

• Rozłączenie

• Przeciek

• Opróżnienie mankietu uszczelniającego

• Nieprawidłowe działanie respiratora

PEEP
Dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe

• Norma 3 - 5 cm H₂O

• PEEP - zewnętrzny i auto-PEEP

Wzrost - przyczyny:

• Zbyt częsta wentylacja zbyt duże objętości oddechowe

• Zawilgocenie układu wydechowego

• Wzrost oporu w drogach oddechowych

Saturacja (wysycenie tlenem hemoglobiny)

• określa w procentach, jaka część znajdującej się w krwinkach czerwonych hemoglobiny jest aktualnie wysycona tlenem.

• Pomiar nieinwazyjny (przezskórny) - pulsoksymetr.

• Pomiar inwazyjny - gazometria, cewnik Swana-Ganza.

• Dokładność = + / - 2 %

• Spektrofotometria tkankowa.

• Dioda naprzemiennie emituje światło o dwóch różnych długościach fal (czerwone i podczerwone, które są w niejednakowy sposób pochłaniane przez hemoglobinę i oksyhemoglobinę.

• Promieniowanie docierające do fotodedektora zamieniane jest na sygnał elektryczny.

• Informacja ulega przetworzeniu: pochłanianie światła przez tkanki i krew żylną jest wielkością stałą odejmowaną od całkowitej absorpcji zmieniającej się z uderzenia na uderzenie

PULSOKSYMETR - DZIAŁANIE

Saturacja zależy od:

• Wentylacji

• Perfuzji tkankowej

• Ilości hemoglobiny

• Funkcji układu krążenia

• Sinica: przy saturacji 70 - 75%

• Wartość saturacji zależy od ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi.

• PaO₂ = 100 mmHg - saturacja = 97 %

• 100 % saturacja jest nieosiągalna - przeciek (3 % rzutu serca)

Noworodki

• Fizjologiczne PaO₂ u noworodków: 53 - 83 mmHg

• PaO₂ przekraczające 90 - 100 mmHg prowadzi do zwłóknienia pozasoczewkowatego

• Pomiar możemy wykonać przezskórnie w sieci naczyń włosowatych rozmieszczonych tuż pod naskórkiem

• Można, ale nie trzeba stosować elementu grzewczego otaczającego elektrodę pomiarową (Clarka)

• Miejsce pomiaru przednio-górna powierzchnia klatki piersiowej lub kończyny górne

• Co 4 godziny zmiana położenia elektrody - zapobieganie poparzeniom

• TcpO₂ jest niezależny od indeksu sercowego do granicy 2l/min/m²

• Poniżej granicznej wartości CI - TcPO₂ zbliża się do wartości żylnego PO₂

• Krzywa dysocjacji hemoglobiny - obrazuje zależność między ciśnieniem parcjalnym tlenu we krwi tętniczej a saturacją

• 
  
  

Zależność między ciśnieniem parcjalnym tlenu a saturacją hemoglobiny

Krzywa dysocjacji oksyhemoglobiny

• W obszarach niskiego PaO₂ (tkanki) krzywa dysocjacji oksyhemoglobiny posiada duży kąt nachylenia, co oznacza, że nawet niewielkie obniżenie ciśnienia parcjalnego tlen powoduje uwolnienie dużej ilości tlenu z hemoglobiny.

• W obszarach o wysokim PaO₂ (płuca) saturacja zwiększa się nieznacznie pod wpływem wzrostu PaO₂

• W zależności od stężenia hemoglobiny krzywa może być przesunięta w górę lub dół - w całości

Krzywa saturacji hemoglobiny

Krzywa dysocjacji oksyhemoglobiny

• Przesunięcie w prawo oznacza:

• Przy danym PaO₂ mniejsza ilość tlenu związana jest z hemoglobiną, natomiast więcej tlenu uwalnia się do tkanek obwodowych(efekt Bohra). Kwasica, hiperkapnia, wzrost temperatury

• Przesunięcie w lewo oznacza:

• Przy danym PaO₂ z hemoglobiną związana jest większa ilość tlenu, czyli określonemu PaO₂ odpowiada wyższa wartość saturacji. Utrudnione jest oddawanie tlenu w tkankach.

• Zasadowica, hipokapnia, hipotermia, niedobór 2,3DPG

Czynniki, które mogą zaniżać odczyt:

• Małe ciśnienie tętna

• Upośledzona perfuzja obwodowa (wstrząs, hipotermia, ciężkie zmiany miażdżycowe w kończynach)

• Artefakty wskutek poruszania kończyną

• Stosowanie elektrokoagulacji

• Wpływ światła z otoczenia

• Barwniki (błękit metylowy) we krwi

• Pomalowane paznokcie

• Niskie ciśnienie parcjalne tlenu

Czynniki które mogą zawyżać odczyt:

• Karboksyhemoglobina

• Methemoglobina

Czynniki, które nie zmieniają saturacji:

• Niedokrwistość (hematokryt>10%)

• Hemoglobina płodowa

• Podwyższenie poziomu bilirubiny

Wady pulsoksymetrii:

• Małe zmiany saturacji w zakresie powyżej 90% wynikają z dużych zmian PaO₂ z powodu kształtu krzywej dysocjacji

• Nie można polegać przy obkurczeniu naczyń

• Nie można na niej polegać w niektórych typach hemoglobin:

• Karboksyhemoglobiny - zawyżona

• Methemoglobiny, przy sat > 85%, saturacja zaniżona ustala się na poziomie 85%

• Pulsoksymetria nie jest wskaźnikem prawidłowej wentylacji pęcherzykowej.

Zalety pulsoksymetrii:

• Badanie nieinwazyjne - nie uszkadza skóry

• Pozwala na ciągłe monitorowanie oksygenacji na poziomie tkankowym

• Nie zależy od pigmentacji skóry

• Urządzenia są przenośne, zasilane z sieci lub z baterii

• Dokładność do 2% - mały błąd pomiarowy

Gazometria

Parametr	Krew tętnicza	Mieszana krew żylna
PO2	70 - 105 mmHg	35 - 45 mmHg
PCO2	35 - 45 mmHg	40 - 50 mmHg
Sat O2	95 - 98 %	70 - 75 %

Kapnometria:

• pomiar stężenia dwutlenku węgla w powietrzu wydechowym: 35 - 45 mmHg przy użyciu kapnografu

• Zapis może być cyfrowy lub graficzny

• Wykorzystuje się zjawisko pochłaniania fali promieniowania podczerwonego przez dwutlenek węgla

• Pomiar może być w strumieniu głównym lub bocznym gazów (opóźnienie wyniku pomiaru)

Pomiar stężenia dwutlenku węgla w strumieniu głównym

Pomiar stężenia dwutlenku węgla w strumieniu bocznym

Pomiar:

W głównym strumieniu gazów - komora pomiarowa włączona bezpośrednio w układ wentylacji pacjenta

Zalety:

• krótki czas reakcji

Wady:

• ciężka głowica zagina rurkę

• wzrost oporów oddechowych

• wzrost przestrzeni martwej

W bocznym strumieniu - zasyssa gaz do komory pomiarowej przez dren połączony z układem wentylacji, lub z cewnika wprowadzonego do nosa.

Zalety:

• Odsunięcie aparatury od dróg oddechowych

• Zmniejszenie przestrzeni martwej

• Aparat pobiera 50 - 150 ml/min gazu i przy wcześniakach należy to uwzględnić

Wady:

• opóźniony czas reakcji

Kapnometria

• Należy reagować na alarm zatkania układu transportu gazów, bo wzrost oporu zassysanego gazu może powodować obniżenie ciśnienia w komorze pomiarowej i fałszywie małe wartości mierzonych stężeń CO₂ mimo zapisu prawidłowej krzywej.

• Wartość ET CO₂ jest mniejsze od Pa CO₂ o około 5 mmHg (0,7 Kpa) - (większe różnice mogą wystąpić przy zaburzeniach hemodynamicznych i wentylacji pacjenta na boku)

Kapnometr - zalety:

• Wskaźnik wentylacji pęcherzykowej

• Zapewnienie normokapnii

• Kontrola hiperwentylacji w neurochirurgii

• Unikanie hipokapnii w przypadku zaburzeń krążenia mózgowego, np. u pacjentów w podeszłym wieku

• Wskaźnik rozłączenia układu

• Potwierdzenie, że rurka intubacyjna znajduje się w tchawicy

• Wskaźnik oddechu zwrotnego

• Wskaźnik rzutu serca - gdy rzut serca spada, a wentylacja jest utrzymana na prawidłowym poziomie, końcowo-wydechowe stężenie obniża się, ponieważ gaz ten nie jest dostarczany do płuc: hipowolemia, NZK - skuteczność masażu serca, zatorowość płucna

• Ocena poziomu metabolizmu - gorączka złośliwa

Krzywa kapnograficzna

• I - powietrze przestrzeni martwej, II - stopniowe przechodzenie powietrza przestrzeni martwej w powietrze pęcherzykowe, III - plateau pęcherzykowe, EtCO₂ - końcowo wydechowe CO2

Krzywe kapnograficzne

• A - prawidłowa krzywa,

• B - zwężenie dróg oddechowych,

• C - spontaniczny oddech własny pacjenta,

• D - uszkodzenie zastawki pochłaniacza w układzie zamkniętym.

Nagły spadek krzywej (= 0):

• Rozłączenie układu

• Awaria aparatu do wentylacji

• Całkowita niedrożność rurki np. przepuklina mankietu uszczelniającego

• Defekt urządzenia pomiarowego (zawilgocenie czujnika)

• Zator powietrzny

Nagły spadek krzywej(>0):

• Nieszczelność w układzie

• Obturacja (dodatkowo wzrost ciśnień w drogach oddechowych

• Zator powietrzny

Spadek krzywej o charakterze wykładniczym:

• NZK

• Zatorowość

• Nagły spadek ciśnienia tętniczego

• Zaburzenia rytmu serca

Powolny wzrost krzywej:

• Hipowentylacja

• Resorpcja CO₂ w przypadku zabiegów laparoskopowych

• Zwiększona produkcja dwutlenku węgla (gorączka, tyreotoksykoza, posocznica, hipertermia złośliwa)

Szybki wzrost krzywej:

• Buforowanie za pomocą wodorowęglanów

• Przełom nadciśnieniowy

• Zdjęcie zacisków z aorty

Krzywa zbaczająca ku górze (linia odniesienia podwyższona):

• Zużyte wapno pochłaniacza

• Pochłaniacz wyłączony

• Błąd w skalowaniu

• Wadliwie działające zastawki

• Niedostateczny dopływ świeżych gazów

Skośny przebieg odcinka wstępującego:

• Pogorszenie drożności dróg oddechowych

• Artefakt mechaniczny

• Zbyt duża częstość oddychania

Nieregularne plateau:

• Artefakt - ucisk na klatkę piersiową i przeponę

• Próba wdechu spontanicznego

Skośny przebieg odcinka zstępującego:

• Bardzo wolne wdechy

• Duża częstość oddechów

• Zawartość CO₂ w gazach wdechowych

• 
  
  

Resztkowe działanie środków zwiotczających

Nieszczelność układu

Alternatywne metody

• Przezskórny pomiar prężności CO₂ - Tc CO₂

• Pomiar prężności CO₂ poprzez pobranie gazometrii tętniczej

CZUJNIK SPIROMETRYCZNY

• prosta i wytrzymała konstrukcja na urazy

• lekki, bez ruchomych części

• małe ilości wody lub śluzu nie zakłócają pomiaru

• niski opór (przy przepływie gazów 30 l/min) - 0,5 cm H₂O

• mała przestrzeń bezużyteczna (V_D) - 9,5 ml

• dokładność ±10%

• zakresy pomiarów (mierzy przepływ w obu kierunkach):

• V_T od 250 ml do 2000 ml

• V_E od 2,5 l/min do 30 l/min

• ciśnienia od - 20 do + 80 cm H₂O

• przepływ od -100 do +100 l/min

Podatność płuc (C - compliance)

• Określa miarę zdolności płuc do rozszerzania się i opisuje właściwości elastyczne płuc.

• Jest to zmiana objętości płuc przypadająca na jednostkę zmiany ciśnienia śródpęcherzykowego.

• Im większa jest podatność, tym mniejszy wzrost objętości towarzyszy określonej zmianie objętości.

• Zależy od struktury włókien elastycznych, wewnątrzpłucnej zawartości wody, oraz aktywności surfaktantu.

Podatność płuc

• C = TV/Ciśnienie końcowo-wdechowe (plateau) - PEEP

Normy:

• Noworodek: 3 - 5 ml/cmH₂O

• Niemowlę: 10 - 20 ml/cmH₂O

• Dziecko: 20 - 40 ml/cmH₂O

• Dorosły: 70 - 100 ml/cmH₂O

• Im większa jest podatność, tym jest mniejszy wzrost ciśnienia towarzyszący określonej zmianie objętości.

Krzywa zależności: CIŚNIENIE / OBJĘTOŚĆ

• kierunek kreślenia pętli:

• przy oddechu spontanicznym zgodny z kierunkiem ruchu wskazówek zegara

• podczas wentylacji kontrolowanej przeciwny do kierunku ruchu wskazówek zegara

• V_T - najwyższy punkt pętli odpowiada wartości

• PEEP - punkt przecięcia pętli z osią ciśnienia

• praca oddychania -powierzchnia wewnątrz pętli

Krzywa zależności objętość/ciśnienie

Przyczyny spadku podatności:

• Uszkodzenie miąższu płucnego - zwłóknienie

• ARDS

• Zapalenia płuc

• Obrzęk płuc

• Zaburzenia czynności surfaktantu

• Spadek objętości płuc

• Odma opłucnowa, odma brzuszna przy laparoskopiach

• Uniesienie przepony (wzdęcie jelit)

• Pozycja Trendelenburga, pozycja na boku

• Niedostateczne zwiotczenie

• Kurcz oskrzeli, intubacja oskrzela

Objętość oddechowa:

• Oddech spontaniczny 7 - 8 ml/kg

• Oddech kontrolowany 10 - 15 ml/kg

• Noworodki i małe dzieci zaczynamy od TV rzędu 6 - 8 ml/kg (taka aby PIP < 20 cmH₂O

Pojemność minutowa:

• Dorośli: 900 - 1000 ml/10kg m.c.

• Dzieci: 900 - 1000 ml/5kg m.c. do 20kg

Liczba oddechów

• Dorośli 10 - 12 /min

• Noworodki: 40 - 45 /min (do 60)

• Niemowlęta: 30 - 60 /min

• Małe dzieci 25 - 40 /min

• Starsze dzieci 12 - 20 /min

Alarmy:

• +/- 20 % poniżej, powyżej zadanych wartości

PĘTLA PRZEPŁYW/OBJĘTOŚĆ

• Koniec wydechu - punkt zerowy odpowiada FRC

• Przepływ gazu podczas wdechu ilustruje linia leżąca poniżej osi horyzontalnej. Przecina ją pod koniec wdechu - V_T

• Przepływ wydychanego gazu ilustruje linia leżąca powyżej osi horyzontalnej. Jej kształt zależy od:

• elastyczności płuc i klatki piersiowej

• całkowitego oporu dróg oddechowych, rurki intubacyjnej i układu okrężnego).

• we wczesnej fazie wydechu szybkość przepływu gwałtownie rośnie, szybko osiąga szczyt, a następnie powoli wraca do linii zerowej

Pętla przepływ/objętość

• Kształt wydechowej części pętli przepływ/objętość zmienia się wraz ze zmianami oporu - zwiększony opór powoduje obniżenie szybkości szczytowego przepływu a także może obniżać VT

• Kurcz oskrzeli wywołuje zmiany szybkości przepływu wydechowego a czasem wdechowego

• Zwiększony opór może być powodowany przez ograniczenie drożności rurki intubacyjnej, kurcz oskrzeli, niedrożność dużych oskrzeli (krew, wydzielina ciało obce) itp.

• najwyższy punkt krzywej wydechowej - punkt maksymalnego przepływu. Im niżej jest położony tym większy opór dróg oddechowych

• również wklęsły kształt krzywej wydechowej świadczy o wzmożonym oporze dróg oddechowych

OTWARTE PĘTLE

Otwarta pętla świadczy, że objętość wydychana jest mniejsza niż wdychana

Przyczyny:

• nieszczelny mankiet rurki

• odma prężna

• Ucieczka gazów przez dren założony do opłucnej

• większe zużycie O₂ niż produkcja CO₂

• zwiększony wychwyt anestetyków i N₂O podczas indukcji znieczulenia

Hipoksja:

• Pa O₂ rzędu:

• 30 mmHg (saturacja 57%) zagraża czynności narządów

• < 20 mmHg (saturacja 35%) stanowi nagłe zagrożenie życia

Objawy hipoksji :

• przyspieszenie akcji serca ze wzrostem ciśnienia tętniczego

• u dzieci zwolnienie czynności serca

• hiperwentylacja

• sinica skóry i błon śluzowych

• krew o wyraźnie ciemnym zabarwieniu w polu operacyjnym

Objawy hipoksji :

• pocenie się

• niepokój, pobudzenie, dezorientacja, senność

• spadek ciśnienia krwi

• zwolnienie akcji serca i zaburzenia rytmu

• ustanie akcji serca

Przyczyny hipoksji:

Hipoksyczna mieszanina gazów oddechowych:

• Sprzęt :

• podaż tlenu ( pusta butla, uszkodzenie dopływu, wadliwe połączenie),

• przepływomierze (niewłaściwe ustawienie, nieszczelność)

• układ oddechowy (zatkanie, nieszczelność)

Hipowentylacja:

• Sprzęt :

• Złe nastawienie lub uszkodzenie respiratora

• Układ oddechowy (zatkanie, rurka intubacyjna w przełyku)

• Pacjent:

• Depresja oddychania

• Niedrożność dróg oddechowych

Zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji:

Niedostateczna wentylacja:

• Rurka intubacyjna w oskrzelu głównym

• Wydzielina

• Niedodma

• Odma

• Skurcz oskrzeli

• Zachłyśnięcie

• Obrzęk płuc

Niedostateczna perfuzja:

• Zator

• Mały rzut serca

Inne przyczyny hipoksji :

• Methemoglobinemia, nadcieplność złośliwa

Postępowanie przy hipoksji:

• Palpacyjnie badamy tętno w naczyniach szyjnych i obwodowych oceniając EKG i rytm serca

• Wykluczyć błędy pomiaru

• Za pomocą analizatora tlenu wykluczyć hipooksyczną mieszaninę gazów oddechowych

• Wykluczyć nieprawidłowe nastawienie parametrów wentylacji

• Zwiększyć stężenie tlenu w gazach wdechowych do 100%

• Przejść na ręczną wentylację płuc

Postępowanie przy hipoksji:

• Ocena drożności dróg oddechowych, położenia rurki intubacyjnej

• Wykluczenie awarii sprzętu w tym możliwości rozłączenia układu

• Poszukiwanie klinicznych cech ewentualnego zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji - odma opłucnowa , niedodma

• Gdy rozpoznanie natrafia na trudności - zmierzyć głęboką ciepłotę ciała, gazometrię tętniczą, RTG - klatki piersiowej

Hiperkapnia:

• Przy znieczuleniu ogólnym :

• Brak charakterystycznych objawów

• Zaczerwienienie skóry

• Pocenie się pacjenta

• Przyspieszenie i zaburzenia rytmu

• Wzrost ciśnienia krwi

• U przytomnych:

• Senność (PaCO₂ 80 - 100 mmHg)

• Płytki i wolny oddech

• Drżenia i skurcze mięśniowe

Przyczyny hiperkapni:

• Niedostateczne usuwanie CO₂:

• hipowentylacja, oddech zwrotny, wyczerpanie się wapna sodowanego

• Wzmożone wytwarzanie CO₂:

• gorączka, posocznica, hipertermia złośliwa, nadczynność tarczycy

• Nadmierna podaż CO₂:

• Laparoskopia

Sinica

• Niebieskawe zabarwienie skóry i błon śluzowych.

• Ilość zredukowanej hemoglobiny w naczyniach włosowatych > 5 g% (fizjologicznie < 2 g%)

• W poliglobulii - szybciej

• W niedokrwistości - wolniej

Sinica centralna:

• Zmniejszenie wysycenie tlenem krwi tętniczej:

• Spojówki, błony śluzowe, wewnętrzna strona policzków i warg, język, płatki uszu

• Test Lewisa - po masażu płatków ucha przy sinicy centralnej - zabarwienie nie zmienia się,

• przy obwodowej - zanika niebieskie zabarwienie

Podanie tlenu:

• pochodzenie płucne - zmniejsza objawy

• pochodzenie sercowe - przecieki z prawa na lewo nie ma wpływu

Monitorowanie respiratora:

• Ciśnienie (alarm okluzji, alarm rozłączenia)

• Objętość oddechu TV (wdech, wydech)

• Częstość oddechu (f)

• Wentylacja minutowa (MV)

• Alarm bezdechu

• FiO₂ - stężenie wdechowe tlenu (S - ORC)

• Alarmy logistyczne (alarm niskiego ciśnienia gazu na wlocie, brak zasilania)

• Alarmy o niezdolności respiratora do pracy (uszkodzenie układu kontroli elektronicznej lub mechanicznej)

Dla zdrowych płuc wymagane ciśnienie (P) wdechowe wynosi:

• 10-20 cm H₂O u dorosłych

• 20-30 cm H₂O u dzieci

• Ciśnienie wdechowe nie powinno przekraczać 35 cm H₂O (max. - 70 cm H₂O)

• Przy masce krtaniowej powinno oscylować w granicach 15 cm H₂O

Parametry wentylacji:

• t - częstość oddechowa (ilość oddechów na minutę) 8 - 20/min.

• MV - wentylacja minutowa: objętość gazu, jaka efektywnie się dostaje do płuc w ciągu minuty (litry/min.):

• Ułożenie na plecach 100 - 120 ml/kg

• Ułożenie na boku 120 - 130 ml/kg

• Ułożenie na brzuchu 130 - 150 ml/kg

.

Parametry wentylacji:

• TV - objętość oddechowa (wdechowa , wydechowa) (ml) 10 - 15 ml/kg (oddech kontrolowany) 7 ml/kg (oddech spontaniczny),

• I : E - stosunek pomiędzy czasem wdechu i wydechu

(1 :3), (1 : 2), (1 : 1)

• FIO₂ - Fraction of Inspiratory Oxygen - udział tlenu w powietrzu oddechowym

• Stosunek gazów: np. O₂/N₂O: 1 : 2 lub 1 : 1 lub O₂/powietrze

• Flow - ilość świeżego gazu jaka zostaje dostarczona do urządzenia do prowadzenia oddechu kontrolowanego (lub płuc) w ciągu minuty (litry/min.)

• Przy niskich przepływach nastawienia parowników

• Izofluran

MAC:

• 100% tlenie: 1,15 - 1,28

• 70% podtlenku azotu: 0,50

Wymagane stężenia:

• Indukcja z powietrzem i tlenem: 3 - 5 %

• Podtrzymanie z podtlenkiem azotu:1 - 1,5 %

• Niskie przepływy:

1 l/min - 2,0 %, 0,5 l/min - 2,5 %

MAC:

• 100 % tlen: 2,05

• 70 % podtlenek azotu: 0,66

Wymagane stężenia:

• Indukcja: w około 40 sekund ( 4 - 8 %), wysycenie w 80 % po 5min

• Podtrzymanie z podtlenkiem azotu: 2 %

• Niskie przepływy:

1 l/min - 3 %, 0,5 l/min - 3,5 %

• Desfluran

MAC:

• 100 % tlen: 6,0 - 9,0

• 70 % podtlenek azotu: 2,5 - 3,5

• Niskie przepływy: 1l/min - nie zmieniamy nastawienia, 0.5 l/min - zwiększamy o 1 %

Niskie przepływy - podtrzymanie znieczulenia:

• Po wprowadzeniu dożylnym przez 10 - 15 min duży przepływ gazów > 4 l

O₂/ N₂O 30/70 lub 50/50 lub O₂/powietrze

z Izo 1.8 %, Sevo 2,5 %, Hal 1 %,

Des 4 - 6% (5min)

• Jeżeli: stęż. wdechowe / stęż. wydechowe = 0,8 to zmniejszamy przepływy do 1 litra/min.

• Zwiększamy nastawienie anestetyku wziewnego na parowniku (około 2 x MAC)

Niskie przepływy - podtrzymanie znieczulenia:

• Rezygnujemy z podtlenku w zamian powietrze

• Jeżeli stosujemy podtlenek z tlenem to po pewnym czasie istnieje konieczność zwiększenia stężenia tlenu kosztem podtlenku

• Pamiętajmy o możliwości „rozcieńczenia” mieszaniny wdechowej przez uwalniany azot, tlenek węgla - hipoksyczna mieszanina wdechowa

Monitorowanie przy low-flow:

• FiO₂

• Saturacja (SpO₂)

• Ciśnienie wdechowe (PIP)

• Wentylacja minutowa (MV)

• Kapnometria

• Stężenie środka wziewnego (przy przepływie < 0.5 l/min.)

• Objętość oddechu TV (wdech, wydech)

17

Kurs Specjalizacyjny AiIT G.Wysoczański

---