ZABURZENIA GOSPODARKI WODNO-ELEKTROLITOWEJ

Płyny ustrojowe wykazują względnie stały skład chemiczny i rozmieszczone są w przestrzeniach anatomicznych o ustalonych i niewiele zmieniających się objętościach. Stany chorobowe mogą zmieniać skład i wielkość poszczególnych przestrzeni wodnych.

Woda stanowi 60% masy ciała nieotyłego człowieka dorosłego. Zawartość wody w ustroju zależna jest od wieku, płci oraz procentowej zawartości tłuszczu. U noworodka woda stanowi 75-80% masy ciała. U kobiet woda stanowi 54% masy ciała. Po ukończeniu 60 rż. wartość ta zmniejsza się do 46% masy ciała a u mężczyzn do 54% masy ciała. Im bardziej otyły człowiek, tym mniejsza zawartość wody wyrażona jako procent masy ciała. Jest to uwarunkowane tym, ze tkanka tłuszczowa zawiera mniej niż 30% wody, natomiast tkanki beztłuszczowe (z wyjątkiem kości) 70-80%.

Względna nieprzepuszczalność błon komórkowych dla różnych składników sprawia, że woda ogólnoustrojowa rozmieszczona jest w kilku przestrzeniach anatomicznych:

1. przestrzeń śródkomórkowa - 55% całkowitej ilości wody,

2. przestrzeń pozakomórkowa - 45% wody ogólnoustrojowej:

1. woda pozakomórkowa śródnaczyniowa (4,5% masy ciała)

2. woda pozakomórkowa pozanaczyniowa (22,5% masy ciała): woda śródmiąższowa, woda tkanki łącznej i kości, woda transcelularna ( obejmuje ona wodę zawartą w jamach opłucnych, w świetle jelit, dróg żółciowych, trzustkowych i moczowych oraz w płynie mózgowo-rdzeniowym i zawartym w komorach oka.

Przestrzeń wodna pozakomórkowa śródnaczyniowa (jest równoznaczna z objętością krążącego osocza krwi ) określa tzw. wolemię. Jest ona najważniejszą, pod względem czynnościowym, przestrzenią wodną, ma bowiem istotne znaczenie dla prawidłowej perfuzji (przepływu) wszystkich tkanek.

Przy ocenie równowagi elektrolitowej należy pamiętać, że:

1. w poszczególnych przestrzeniach wodnych występują duże różnice stężeń poszczególnych elektrolitów

2. stężenia oznaczane w surowicy nie zawsze informują o ogólnoustrojowej puli ocenianego jonu,

3. na stężenie jonów w surowicy krwi duży wpływ ma stopień hydratacji (efekt rozcieńczenia lub zagęszczenia),

4. istnieje wiele czynników, zwłaszcza leków, wpływających na stężenie elektrolitów; stężenie jonów zależy też od lipemii,

5. w poszczególnych przestrzeniach wodnych istnieje równowaga ładunków dodatnich i ujemnych, reprezentowanych przez kationy i aniony.

Głównym kationem osocza i płynu śródmiąższowego jest sód, głównymi zaś anionami - chlor i wodorowęglany. Głównymi kationami płynu śródkomórkowego są potas i magnez, głównymi zaś anionami-fosforany i białczany.

ZABURZENIA GOSPODARKI WODNEJ UWAGI OGÓLNE

Zaburzenia gospodarki wodnej mogą być uwarunkowane niedoborem (stany odwodnienia) lub nadmiarem wody (stany przewodnienia) w organizmie. W zależności od tego, czy organizm traci wodę w postaci roztworu izo-, hiper- czy hipotonicznego, stany odwodnienia mogą mieć charakter izo-, hipo- lub hipertoniczny. Również stany przewod­nienia mogą mieć charakter izo-, hipo-lub hipertoniczny. Podany podział za­burzeń gospodarki wodnej i sodowej oparty jest na stosunku bilansu sodowe­go do bilansu wolnej wody.

Sód jest głów­nym składnikiem płynu pozakomórkowego, dlatego też zaburzenia gospodarki sodowej są ściśle związane ze zmianą stężenia sodu i objętości płynu pozakomórkowego. Zaburzenia bilansu wolnej wo­dy (tj. wody nie zawierającej osmotycznie czynnych cząsteczek, czyli osmolitów) są przyczyną zmian molalności płynów ustrojowych i dotyczą przestrzeni wodnej zarówno poza jak i śródkomórkowej. Ponieważ sód jest najważniej­szym składnikiem płynu pozakomórkowego, determinującym jego „efektyw­ną" molalność, zmiany natremii są względnie wiernym odbiciem zmian molalności, zachodzących w płynie zarówno śród-, jak i pozakomórkowym.

Należy podkreślić, że na podstawie oznaczenia samej natremii nie można określić bilansu sodowego. Dlatego też przy określaniu tego bilansu należy uwzględnić aktualne stężenie sodu w osoczu, jak i zmianę wielkości prze­strzeni wodnej pozakomórkowej i śródkomórkowej.

Z powyższego wynika, że ocena zabu­rzeń gospodarki wodnej i sodowej jest możliwa jedynie wtedy, gdy znane są zmiany:

a) wielkości przestrzeni wodnej śród- i pozakomórkowej;

b) stężenia sodu w płynie pozakomó­rkowym.

Ocena zmian wielkości przestrzeni wodnych możliwa jest na podstawie:

a) danych anamnestycznych (w sta­nach odwodnienia: zmiany masy ciała, wymioty, biegunki, obfite poty, uczucie suchości błon śluzowych, zawroty gło­wy, zapaść ortostatyczna; w stanach przewodnienia: nadmierny pobór wody lub roztworów elektrolitowych);

b) wyników badania przedmiotowego (w stanach odwodnienia: zmniejszenie ciśnienia tętniczego, szczególnie w pozy­cji stojącej, obniżenie napięcia gałek ocznych, niewypełnienie się żył szyjnych u chorego leżącego, nawet po lekkim ucisku szyi, niewypełnienie się żył koń­czyn górnych w ciągu 4- 5 s po zmianie ich położenia z pozycji podniesionej do zwisającej, zmniejszenie się elastyczno­ści skóry ramion, klatki piersiowej i ud, suchość języka i błon śluzowych jamy ustnej, zmniejszenie diurezy poniżej 20 ml/h; w stanach przewodnienia: obrzęki, objawy zastoju w płucach, na szyi i pod­stawie języka, tendencja do nadciśnienia tętniczego) oraz

c) wyników badań laboratoryjnych (pomiar wielkości przestrzeni wodnych, ośrodkowego ciśnienia żylnego, ciśnienia zaklinowanego w tętnicy płucnej, liczby krwinek czerwonych, stężenia he­moglobiny, stężenia białka w osoczu, wartości hematokrytowej, stężenia sodu i molalności osocza).

STANY ODWODNIENIA

Odwodnienie może mieć charakter izotoniczny, hipotoniczny i hipertoniczny.

Odwodnienie izotoniczne

Charakteryzuje się utratą płynu izotonicznego z przestrzeni wodnej pozakomórkowej. Spadek przestrzeni pozakomórkowej może być spowodowany utratą płynów przez nerki (faza wielomoczu w ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek, zespół utraty soli przez nerki, choroba Addisona, stosowanie diuretyków), przewód pokarmowy (wymioty, biegunki, przetoki zewnętrzne) lub skó­rę (oparzenia) względnie ucieczkę pły­nów do ,,trzeciej" przestrzeni (u chorych z zapaleniem trzustki, niedrożnością je­lit, zapaleniem otrzewnej itd.).

Objawy kliniczne. Dominującym ob­jawem jest hipowolemia manifestująca się uczuciem pragnienia, spadkiem ciś­nienia, skąpomoczem, tachykardią oraz innymi objawami odwodnienia wymie­nionymi wyżej.

Wśród wyników badań laboratoryj­nych należy wymienić wzrost wartości hematokrytowej, stężenia hemoglobiny i proteinemii, prawidłową natremię i molalność osocza oraz dużą gęstość względną moczu (jeśli sprawność nerek nie uległa uszkodzeniu).

Leczenie musi być przyczynowe.

Odwodnienie hipotoniczne

Spowodowane jest proporcjonalnie wię­kszą utratą sodu niż wody, prowadząc do hipomolalności płynu pozakomórkowego i spadku objętości przestrzeni wodnej pozakomórkowej, oraz do obrzęku komórek i wzrostu przestrzeni wodnej komórkowej.

Przyczyny odwodnienia hipotonicznego są identyczne z wymienionymi dla odwodnienia izotonicznego, z tym że chorym tym podano niedostateczne ilo­ści płynów elektrolitowych (najczęściej roztwory glukozy). Hipowolemia jest przyczyną znacznej stymu­lacji sekrecji ADH hormonu zatrzy­mującego wodę w ustroju (na poziomie nerek). Powstała hipomolalność płynu pozakomórkowego jest przyczyną obrzęku mózgu spowodowanego prze­mieszczeniem wody do komórek (wyka­zujących wyższą molalność od płynu pozakomórkowego).

Objawy kliniczne. Obraz kliniczny od­wodnienia hipotonicznego zależy od szyb­kości jego rozwoju i rzędu wielkości hiponatremii.

Odwodnienie hipertoniczne

Charakteryzuje się niedoborem „wolnej" wody oraz zmniejszeniem objętości zaró­wno przestrzeni poza-, jak i śródkomórkowej. Niedobór wolnej wody jest przy­czyną wzrostu molalności płynu pozako­mórkowego (uwarunkowanego głównie wzrostem natremii) i śródkomórkowego. Hipernatremia może występować zarów­no u chorych z niedoborem, jak i prawid­łową zawartością sodu w ustroju.

Hipernatremia u chorych z niedoborem sodu w organizmie może być następst­wem utraty większej ilości wody aniżeli sodu drogą nerek (wzmożona diureza u chorych z niewyrównaną cukrzycą, diureza wywołana mocznikiem, np. u chorych po usunięciu mechanicznej przeszkody w drogach moczowych), skóry (nadmierne poty) lub przewodu pokarmowego (biegunki). W obrazie klinicznym stwierdza się typowe objawy odwodnienia; dominują objawy oligowolemii i zaburzenia neurologiczne (senność, objawy splątania, omamy, niepokój).

Hipernatremia z prawidłową zawar­tością sodu w organizmie jest zawsze uwarunkowana nadmierną utratą wody drogą nerek (moczówka prosta podwzgórzowo-przysadkowa lub nerkopochodna, ), skóry i płuc (wzmożone parowanie niewyczuwalne u chorych gorączkują­cych) i(lub) niedostateczną podażą wo­dy. W obrazie klinicznym dominuje uczucie silnego pragnienia i zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwo­wego (osłabienie, senność, splątanie, omamy, niepokój ruchowy, śpiączka). Objawy hipowolemii są mniej wyraźne. Ponadto stwierdza się inne objawy od­wodnienia.

STANY PRZEWODNIENIA

Przewodnienie hipotoniczne

Charakteryzuje się nadmierną retencją wody w ustroju prowadzącą nie tyl­ko do wzrostu przestrzeni wodnej pozakomórkowej, ale i śródkomórkowej. U chorych tych stwierdza się hiponatremię i hipomolalność osocza. U chorych z przewodnieniem hipotonicznym wy­stępująca hiponatremia może przebie­gać z prawidłową lub ze zwiększoną zawartością sodu w ustroju.

Hiponatremia przebiegająca z prawid­łową zawartością sodu w ustroju jest przejawem zatrucia wodnego ustroju. Występuje u chorych:

a) wykazujących nadmierną sekrecję wazopresyny (stany emocjonalne, ból, zespół nieadekwatnego wydzielania ADH występującego w niektórych stanach zapalnych i guzach mózgu, w porfirii lub po zażyciu takich leków, jak: chlorpropamid, klofibrat, cyklofosfamid, winkrystyna, wytwarzanie substa­ncji ADH-podobnej przez nowotwory), niedobór glikokortykosteroidów (cho­roba Addisona) lub hormonów tarczycy oraz

b) z upośledzoną czynnością wydalniczą nerek (ostra i przewlekła niewydo­lność nerek). Nadmiar wody w ustroju jest przyczyną wzrostu przestrzeni zaró­wno poza-, jak i śródkomórkowej. Obrzęk komórek ośrodkowego układu nerwowego decyduje o obrazie klinicz­nym zatrucia wodnego (nudności, wy­mioty, stany splątania, drgawki, śpiącz­ka). Ciśnienie tętnicze jest prawidłowe lub podwyższone. Obrzęki z reguły nie występują.

Hiponatremia ze zwiększeniem zawartości sodu w organizmie jest przejawem przewodnienia hipotonicznego. Ten ro­dzaj zaburzeń gospodarki sodowej wy­stępuje u ciężko chorych z obrzękami sercowymi, wątrobowymi lub nerkowy­mi. Jest on uwarunkowany nadmiernym wytwarzaniem wazopresyny (uwarunko­wanym zmniejszeniem efektywnej obję­tości krwi krążącej), zwiększeniem liczby kanałów wodnych (akwaporyny AQP2) w cewkach nerkowych, wzrostem aktyw­ności układu sympatycznego i RAA (renina-angiotensyna-aldosteron) oraz transmineralizacją (upośledzona czyn­ność pompy sodowej błon komórko­wych jest przyczyną wnikania sodu do komórek). W obrazie klinicznym domi­nują objawy choroby podstawowej oraz obrzęki.

Przewodnienie hipertoniczne

Jest najczęściej spowodowane nadmier­ną podażą chlorku sodu (picie morskiej wody przez rozbitków, karmienie niemowląt pokarmami zagęszczonymi) lub wodorowęglanu sodu (szczególnie u chorych reanimowanych) chorym z upośledzoną czynnością wydalniczą nerek. Wzrost efektywnej molalności płynu pozakomórkowego jest przyczy­ną odwodnienia komórkowego i wzros­tu przestrzeni wodnej pozakomórkowej.

Wzrost tej ostatniej powoduje klinicz­ne objawy zastoju w płucach (fluid lungs), obrzęki, wzrost ciśnienia tętni­czego i wtórnie niewydolność lewokomorową serca.

Przewodnienie izotoniczne

Określenie. Przewodnienie izotoniczne charakteryzuje się wzrostem zawartości sodu w ustroju w postaci roztworu izotonicznego. Ponieważ sód jest podsta­wowym składnikiem płynu pozakomór­kowego, przewodnienie izotoniczne ce­chuje wzrost przestrzeni wodnej poza­komórkowej.

Etiologia. Przewodnienie izotonicz­ne może być następstwem nadmiernej podaży izotonicznego roztworu chlor­ku sodu lub izomolalnego roztworu o składzie elektrolitowym zbliżonym do składu płynu pozakomórkowego pozanaczyniowego u chorych wykazu­jących upośledzoną czynność wydalni­czą nerek. Ponadto pierwotną przyczy­ną wzrostu przestrzeni wodnej poza­komórkowej może być choroba serca, wątroby lub nadmierna utrata białek przez przewód pokarmowy lub nerki.

Zwiększenie przestrzeni wodnej poza­komórkowej pozanaczyniowej ujawnia się klinicznie obrzękami dopiero po osiągnięciu pewnych rozmiarów, indy­widualnych u poszczególnych chorych. Przyrost tej przestrzeni bez klinicznych cech obrzęków bywa czasami określany jako obrzęki utajone.

Wartość ta może wynosić w zależności od masy ciała i wzrostu chorego od 4 do 7 1.

PATOGENEZA OBRZĘKÓW

Obrzęki mogą powstawać, gdy:

1) zdolność wydalnicza nerek w sto­sunku do wody lub sodu jest mniejsza niż podaż tych składników lub też

2) dochodzi do ucieczki wody i sodu do przestrzeni wodnej pozakomórkowej pozanaczyniowej w następstwie działa­nia różnych mechanizmów na poziomie naczyń włosowatych.

Najczęściej obrzęki są wynikiem współdziałania mechanizmu nerkowego i włośniczkowego.

Niewydolność wydalnicza nerek w sto­sunku do sodu i wody może być wynikiem choroby organicznej (stany zapalne), zaburzeń czynnościowych, uwarunko­wanych czynnikami pozanerkowymi (np. niewydolność krążenia lub wątro­by) lub zaburzeń hormonalnych (hiperaldosteronizm lub hiperkortycyzm). Wszystkie te mechanizmy prowadzą do dodatniego bilansu wodnego i sodowe­go. Obrzęki powstałe w następstwie tej niewydolności charakteryzują się zwięk­szeniem przestrzeni wodnej pozakomór­kowej, i to zarówno śródnaczyniowej, jak i pozanaczyniowej.

Nadmierna ucieczka wody i sodu na poziomie naczyń włosowatych do prze­strzeni pozakomórkowej pozanaczynio­wej może być wynikiem:

a) wzrostu ciśnienia hydrostatyczne­go w odcinku żylnym naczyń włoso­watych (spowodowanego utrudnionym odpływem żylnym);

b) spadku ciśnienia onkotycznego oso­cza (spowodowanego hipoproteinemią);

c) wzmożonej przepuszczalności ścian naczyń włosowatych;

d) utrudnionego odpływu limfy;

e) zmniejszonego ciśnienia tkanko­wego lub współdziałania czynników wymie­nionych w pkt. a-e.

Zwiększona ucieczka wody i elektro­litów z łożyska naczyniowego do prze­strzeni pozakomórkowej pozanaczyniowej, uwarunkowana jednym lub wielo­ma mechanizmami omówionymi wyżej, wywołuje wtórny spadek efektywnej ob­jętości krwi tętniczej.

Jak wiadomo, tylko ok. 15% ogólnej objętości krwi krążącej znajduje się w tę­tniczym łożysku naczyniowym. Recep­tory objętościowe rozmieszczone w ser­cu, płucach, głównych naczyniach tęt­niczych oraz w nerkach, jak również baroreceptory głównych naczyń tętni­czych (położone w aorcie i w zatoce tętnicy szyjnej) czuwają nad stałością efektywnej objętości krwi tętniczej. Wie­lkość tej objętości oraz stan napięcia (tonus) naczyń tętniczych determinują wysokość ciśnienia tętniczego krwi. Zmniejszenie efektywnej objętości krwi tętniczej, spowodowane ucieczką płynu śródnaczyniowego do przestrzeni poza­komórkowej pozanaczyniowej (śródmiąższowej), spadkiem objętości minu­towej serca lub rozszerzeniem naczyń tętniczych (wazodylatacją) uruchamia mechanizmy adaptacyjne, przywracają­ce normalną wielkość tej przestrzeni. Spośród nich należy wymienić: aktywa­cję układu reninowo-angiotensynowo-aldosteronowego, stymulację sekrecji wazopresyny, aktywację układu współczulnego oraz hamowanie wydzielania hormonów działających natriuretycznie.

Kluczowym og­niwem w powstawaniu obrzęków jest nerkowa retencja sodu i wody. Jest ona mechanizmem adaptacyjnym, mającym przywrócić izowolemię. Dlatego w patogenezie obrzęków należy wyróżnić pierwotne mechanizmy wyzwalające (zmniejszenie objętości minutowej ser­ca, wzmożona przepuszczalność naczyń włosowatych, spadek ciśnienia onkotycznego osocza, utrudniony odpływ krwi żylnej lub/i chłonki) oraz wtórne mecha­nizmy adaptacyjne (aktywacja układu RAA, układu współczulnego, wzrost sekrecji AVP, redukcja sekrecji ANP).

PATOGENEZA POSZCZEGÓLNYCH RODZAJÓW OBRZĘKÓW

Ze względów praktycznych wszystkie obrzęki można podzielić na dwie duże grupy:

l. Obrzęki uogólnione, wśród których odróżnia się:

a) obrzęki pochodzenia sercowego,

b) obrzęki pochodzenia wątrobowe­go,

c) obrzęki pochodzenia nerkowego,

d) obrzęki pochodzenia hormonal­nego,

e) obrzęki u ciężarnych,

f) obrzęki z niedoboru białek,

g) obrzęki powstające w wyniku nie­doboru witaminy B_b

h) obrzęki powstające w wyniku nie­doboru potasu lub żelaza,

i) obrzęki polekowe,

j) niektóre postacie obrzęków aler­gicznych,

k) zespół zwiększonej przepuszczal­ności naczyń włosowatych,

1) tzw. obrzęki idiopatyczne.

2. Obrzęki zlokalizowane, wśród któ­rych odróżnia się:

a) obrzęki pochodzenia zapalnego,

b) obrzęki w przebiegu zaburzeń w odpływie chłonki,

c) obrzęki w przebiegu zaburzeń w odpływie żylnym,

d) niektóre postacie obrzęków aler­gicznych (np. obrzęk Quinckego).

Patogeneza obrzęków uogólnionych

Obrzęki pochodzenia sercowego u chorych z prze­wlekłą zastoinową niewydolnością serca. Przyczyną powstawania obrzęków pocho­dzenia sercowego jest spadek efektyw­nej objętości krwi tętniczej. Jego przy­czyną może być zmniejszenie objętości wyrzutowej serca lub też oporu naczyń tętniczych, u chorych z niewydolnością serca, przebiegającą ze zwiększoną ob­jętością wyrzutową (u chorych z niedokrwistością, niedoborem witaminy B₁, nadczynnością gruczołu tarczowego lub przetoką tętniczo-żylną). Zmniejszenie efektywnej objętości krwi tętniczej, po­budzając receptory objętościowe, wzmaga z kolei sekrecję AVP i aktyw­ność układu RAA, jak również pobudza układ współczulny. Ten ostatni stymu­luje ponadto sekrecję AVP i czynność układu RAA. Ponadto w nerkach wzra­sta liczba kanałów wodnych (złożonych z akwaporyny AQP-2), za pośrednict­wem których AVP zwiększa wchłania­nie zwrotne wody. W następstwie wy­mienionych mechanizmów adaptacyj­nych zmniejsza się przesączanie kłębuszkowe i ukrwienie nerek, natomiast wzrasta frakcja filtracyjna, retencja so­du i wody przez nerki oraz napięcie (tonus) naczyń krwionośnych. W ten sposób pewnej normalizacji ulega efek­tywna objętość krwi tętniczej, jednak kosztem wzrostu objętości krążącego osocza. Równocześnie wzrasta bowiem objętość krwi i ciśnienie hydrostatyczne w łożysku żylnym. W następstwie pod­wyższenia tego ciśnienia nasila się ucie­czka płynu śródnaczyniowego do prze­strzeni śródmiąższowej, jak również limfogeneza. Wzrost ciśnienia hydrosta­tycznego w krążeniu żylnym utrudnia nie tylko odpływ chłonki (sprzyjając zaleganiu płynów w przestrzeni śródmiąższowej), lecz również wywołuje za­stój w wątrobie, upośledzając biosyn­tezę białek i powodując obniżenie ciś­nienia onkotycznego osocza. Wszystkie wymienione zjawiska sprzyjają oczywiś­cie powstawaniu obrzęków.

Zmiany hemodynamiczne w nerkach, sprzyjające retencji sodu i wody, oraz wzrost objętości krwi w łożysku żylnym są przyczyną uruchamiania kontrregulacji, zarówno sprzyjając wydalaniu so­du i wody przez nerki, jak i zmniejszając stan napięcia naczyń, szczególnie tęt­niczych (decydującego o tzw. obciążeniu następczym — afterload). Do mechani­zmów kontrregulacyjnych zalicza się:

a) zwiększone powstawanie w ner­kach dopaminy, prostaglandyn PGE₂ i PGI₂ oraz najpewniej również ner­kowego peptydu natriuretycznego — urodylatyny (wszystkie wymienione hormony rozszerzają naczynia nerkowe oraz wzmagają natriurezę i diurezę);

b) zwiększone uwalnianie z kardiomiocytów przedsionkowych A N P, indukowane nadmiernym ich rozciąga­niem (ANP działa wazodylatacyjnie, diuretycznie i natriuretycznie oraz hamuje wydzielanie AVP, reniny i aldosteronu). Znajomość aktywności poszczegól­nych ogniw patogenetycznych obrzęków pochodzenia sercowego jest pomocna przy ustalaniu optymalnej terapii.

Obrzęki pochodzenia wątrobowego

Do niedawna patogenezę obrzęków pochodzenia wątrobowego próbowano tłumaczyć dwiema teoriami. Według pierwszej (tzw. teorii niewypełnienia — underfilling theory) obrzęki te mają być spowodowane hipowolemią, uwa­runkowaną ucieczką płynu śródnaczyniowego do jamy brzusznej. Hipowole­mia z kolei jest przyczyną uruchomienia mechanizmów adaptacyjnych, wyraża­jących się wzmożoną retencją sodu i wo­dy przez nerki. Badania ostatnich 25 lat wykazały jednak, że u niektórych cho­rych z obrzękami pochodzenia wątro­bowego objętość krążącego osocza nie tylko że nie jest zmniejszona, lecz zwięk­szona. Wyniki tych badań stały się pod­stawą tzw. hipotezy przelewowej (overflow hypothesis). Według niej obrzęki pochodzenia wątrobowego są spowo­dowane nadmierną retencją sodu i wo­dy przez nerki i wzrostem przestrzeni wodnej śródnaczyniowej, indukowa­nym nie hipowolemią, lecz zmianami hemodynamicznymi w nerkach, zainic­jowanymi tzw. odruchem wątrobowo-nerkowym lub(i) uwalnianiem przez wątrobę czynników pobudzających resorpcję sodu i wody w cewkach ner­kowych. Teoria ta, której podstawą jest istnienie zwiększonej objętości prze­strzeni wodnej śródnaczyniowej, nie tłumaczy jednak faktu występowania u chorych z obrzękami wątrobowymi (głównie wodobrzuszem) wzmożonej aktywności układu RAA, sekrecji AVP i aktywności układu współczulnego.

W świetle wyników badań ostatnich lat obrzęki pochodzenia wątrobowego są wynikiem interakcji wielu czynników, warun­kujących zmniejszenie efektywnej obję­tości krwi tętniczej.

Wszystkie wymienione czynniki są przyczyną „niewypełnienia" (underfilling) efektywnej objętości krwi tętniczej i uruchomienia mechanizmów kompen­sacyjnych, wyrażających się aktywacją układu współczulnego i RAA, wzrostem sekrecji AVP oraz liczby akwaporynowych kanałów wodnych (AQP-2) zależnych od AVP. Mechanizmy te sprzyjają retencji sodu i wody w nerkach. Ta ostatnia nasila się jeszcze pod wpływem tzw. odruchu wątrobowo-nerkowego (wzrost ciśnienia wrotnego wyzwala wy­mieniony odruch, w wyniku którego dochodzi do hipoperfuzji nerek) oraz wzrostu aldosteronemii spowodowane­go upośledzoną inaktywacją tego hor­monu przez niewydolną wątrobę. Wy­mienione mechanizmy kompensacyjne są też przyczyną wzrostu objętości krą­żącego osocza, w tym jednak głównie w układzie żylnym. Zwiększony napływ krwi do serca powoduje wzrost objęto­ści wyrzutowej oraz pobudza wydziela­nie ANP, który działa antagonistycznie w stosunku do czynników wzmagają­cych retencję sodu i wody w nerkach i powoduje spadek napięcia naczyń krwionośnych. Nasilenie retencji sodu i wody u chorych z marskością wątroby zależy od stopnia przewagi czynników działających natriuretycznie, diuretycznie i obkurczająco na naczynia krwio­nośne nad czynnikami pobudzającymi retencję sodu i wody przez nerki lub(i) działającymi wazodylatacyjnie. Rola niedostatecznego wytwarzania prostaglandyn klasy PGE₂ i PGI₂ oraz dopaminy (wszystkie te hormony działają natriuretycznie i diuretycznie) w patoge­nezie obrzęków pochodzenia wątrobo­wego nie została dokładnie poznana; podobnie nie jest dobrze poznana rola ANP. Stężenie peptydu przedsionkowe­go we krwi może być zarówno prawid­łowe, jak i zwiększone lub nawet zmniej­szone.

U chorych ze znacznym wodobrzuszem ucisk płynu w jamie brzusznej na żyłę główną dolną może być dodatko­wym czynnikiem sprzyjającym powsta­waniu obrzęków kończyn dolnych.

Opisany patomechanizm obrzęków pochodzenia wątrobowego dotyczy głó­wnie chorych z marskością wątroby.

Obrzęki pochodzenia nerkowego

Uwzględniając rodzaj chorób nerek, wyróżnia się dwa rodzaje obrzęków:

1) obrzęki nefrytyczne (albo pierwo­tne) oraz

2) obrzęki wtórne (albo nefrotyczne). Obrzęki nefrytyczne mogą być spowo­dowane:

a) uogólnionym uszkodzeniem na­czyń włosowatych z wtórną zwiększoną ich przepuszczalnością dla płynu śród-naczyniowego,

b) pierwotną wzmożoną retencją so­du i wody przez nerki (spowodowa­ną wzrostem frakcji filtracyjnej oraz zmniejszeniem liczby czynności nefronów) lub(i) niewydolnością mięśnia sercowego. Najczęściej są one wyni­kiem hiperwolemii i przebiegają z pod­wyższonym ciśnieniem tętniczym. Ob­jętość wyrzutowa serca u tych chorych jest zwiększona, aktywność zaś ukła­du RAA zmniejszona lub prawidłowa. Obrzęki nefrytyczne pojawiają się głównie w tkankach wiotkich (np. na powiekach).

W zespole nerczycowym za primum movens (przyczyna wyjściowa) retencji sodu i wody uważano do niedawna spadek ciśnienia onkotycznego osocza, spowodowanego utratą bia­łek przez nerki. W następstwie tego miała się rozwinąć hipowolemia, stymu­lująca zarówno układ RAA, sekrecję AVP, jak i układ adrenergiczny. Współdziałanie tych trzech ostatnich czynni­ków na poziomie nerek miało być przy­czyną nadmiernej retencji sodu i wody przez nerki oraz powstawania obrzę­ków.

Badania ostatnich lat wykazały, że taki ciąg patogenetyczny udaje się wy­kazać jedynie u 10-30% chorych na nerczycę, odznaczających się najczęściej bardzo znacznym spadkiem ciśnienia onkotycznego osocza. U chorych tych zespół nerczycowy jest zwykle podatny na leczenie kortykosteroidami, ciśnienie tętnicze zaś jest prawidłowe lub na dol­nej granicy normy. Ponadto w nerkach stwierdza się najczęściej tylko niewielkie zmiany.

W odróżnieniu od tych chorych u po­zostałej większości pacjentów z zespo­łem nerczycowym nie stwierdza się hipowolemii, lecz normo- lub nawet hiperwolemię, a ciśnienie tętnicze jest prawid­łowe lub wykazuje tendencję do wzros­tu. Ponadto chorzy ci są najczęściej oporni na leczenie kortykosteroidami. W grupie tej przyczyną istniejących obrzęków ma być nie obniżenie ciśnie­nia onkotycznego osocza, lecz pierwo­tne zmniejszenie przesączania kłębuszkowego, z wtórną nadmierną retencją sodu i wody przez nerki, oraz uogól­niona kapilaropatia, podobna do wy­stępującej w paciorkowcowym zapale­niu kłębuszków nerkowych. U chorych tych stwierdza się w surowicy prawid­łowe stężenia poszczególnych ogniw układu RAA, które są jednak zawyżone w stosunku do aktualnego ciśnienia tęt­niczego, natomiast zwiększone stężenie atriopeptyny.

Patogeneza obrzęków o innej etiologii

Obrzęki pochodzenia hormonalnego. Mogą one być spowodowane podawa­niem hormonów steroidowych nadner­czy, chorobami gruczołu tarczowego lub jajników. Podawanie gliko- lub mineralokortykosteroidów jest przyczyną retencji sodu i wody tylko w pierwszych tygodniach ich stosowania oraz utraty potasu przez nerki. Przy długotrwałym podawaniu tych hormonów obserwuje się tzw. zja­wisko uniku (escape phenomenon), cha­rakteryzujące się wydalaniem nadmia­ru sodu i wody, początkowo zatrzyma­nych. Obrzęki pokortykosteroidowe mają charakter uogólniony. Niewystę­powanie zjawiska uniku oraz utrzy­mywanie się obrzęków na kończynach dolnych u chorych długotrwale leczo­nych gliko- i mineralokortykosteroidami może sugerować obecność utajo­nej niewydolności krążenia lub niewy­dolności żył.

Obrzęki mogą występować zarówno w niedoczynności, jak i w nadczynności gruczołu tarczowego. U chorych z hipotyreozą spowodowane są one groma­dzeniem się wodochłonnych glikozami-nopoliglikanów w tkance podskórnej lub(i) nadmiernym wydzielaniem AVP (u takich chorych stwierdza się zespół nieadekwatnego wydzielania AVP — SIADH). W długotrwałej, nie leczo­nej niedoczynności gruczołu tarczowego współprzyczyną obrzęków może być dołączająca się niewydolność mięśnia sercowego.

Uogólnione obrzęki u chorych z nadczynnością gruczołu tarczowego mogą być następstwem uszkodzenia serca, wątroby lub(i) nerek przez pierwotny proces chorobowy. Czasami przyczyna uogólnionych obrzęków u tych chorych jest nieznana. U niektórych chorych z chorobą Gravesa-Basedowa stwierdza się ograniczone obrzęki na podudziach (oedema praetibiale) pochodzenia im­munologicznego.

Najbardziej znanymi obrzękami po­chodzenia estrogenowego są tzw. obrzęki przedmiesiączkowe. Przyczyną ich ma być wzmożone wytwarzanie estrogenów (wzmagających retencję sodu i wody przez nerki), natomiast niedostateczna biosynteza działającego natriuretycznie progesteronu.

Obrzęki ciężarnych. Primum movens obrzęków ciężarnych ma być zmniej­szony opór naczyń tętniczych, spo­wodowany wzmożonym wytwarza­niem prostaglandyn klasy PGE₂ i PGI₂ (działających wazodylatacyjnie) oraz — w późniejszych okresach ciąży — rów­nież obecność łożyska, będącego dużą przetoką tętniczo-żylną. Oba te czynni­ki są przyczyną niewypełnienia (underfilling) efektywnej objętości krwi tęt­niczej i uruchomienia mechanizmów kompensacyjnych, przywracających prawidłowe jej wartości. Do tych me­chanizmów zalicza się aktywację układu RAA i układu współczulnego oraz wzrost sekrecji AVP. Wszystkie one zwiększają retencję sodu i wody w ner­kach. W ten sposób dochodzi do wzros­tu objętości krążącej krwi i do nor­malizacji efektywnej objętości krwi tęt­niczej. U kobiet z objawami zatrucia ciążowego udział czynnika nerkowego (białkomocz, upo­śledzone wydalanie sodu i wody przez nerki) w powstawaniu obrzęków wydaje się być znaczny.

Obrzęki z niedoboru białek. Ich przy­czyną jest głównie obniżone ciśnienie onkotyczne osocza. Przy współistnieją­cych niedoborach witaminowych w pa­togenezie tych obrzęków uczestniczy ró­wnież zwiększona przepuszczalność na­czyń włosowatych i(lub) niewydolność mięśnia sercowego.

Obrzęki w przebiegu hipowitaminozy B₁. U chorych z niedoborem witaminy bi (występującym najczęściej u alkoho­lików lub u chorych z chorobą beri-beri) obrzęki spowodowane są niewydolnoś­cią mięśnia sercowego.

Obrzęki w przebiegu niedoboru potasu i żelaza. Patogeneza obrzęków występu­jących w stanach niedoboru potasu (naj­częściej u chorych nadużywających le­ków przeczyszczających) lub żelaza nie została wyjaśniona.

Obrzęki polekowe. Patogeneza obrzę­ków polekowych (występujących po za­życiu niesteroidowych leków przeciw­zapalnych, preparatów lukrecji, insuli­ny, ACTH, mineralokortykosteroidów itd.) sprowadza się do nadmiernej reten­cji sodu i wody przez nerki. Mechanizm tego zaburzenia może polegać na bloka­dzie w nerkach biosyntezy PGE₂, PGI₂, urodylatyny lub innych hormonów o działaniu diuretycznym i natriuretycznym, lub też na stymulacji mechaniz­mów działających antydiuretycznie i an-tynatriuretycznie (stymulacja układu współczulnego lub układu RAA, sekrecji AVP).

Obrzęki alergiczne. Przyczyną uogól­nionych obrzęków alergicznych jest zwiększona przepuszczalność naczyń krwionośnych i wazodylatacja naczyń włosowatych, spowodowana uwalnia­niem się mediatorów reakcji alergicz­nych (histaminy lub wazoaktywnych peptydów),

Obrzęki spowodowane zespołem zwię­kszonej przepuszczalności naczyń włoso­watych spotykane są rzadko u chorych z gammapatią IgG. Są one spowodowa­ne ucieczką osocza do przestrzeni poza-naczyniowej. W konsekwencji tej ucie­czki rozwija się hipowolemia, będąca przyczyną aktywacji układu RAA i sympatycznego oraz wzrostu sekrecji AVP. Wymienione zmiany neurohormonalne są bezpośrednią przyczyną zwiększonej retencji sodu i wody przez nerki.

Obrzęki idiopatyczne. Przyczyna tzw. obrzęków idiopatycznych nie została dotychczas ustalona (kapilaropatia?).

HIPONATREMIA

Określenie. Zmniejszenie stężenia sodu w osoczu krwi poniżej 135 mmol/1 okre­śla się jako hiponatremię.

Patofizjologia. Hiponatremia może być uwarunkowana:

a) niedoborem sodu lub

b) rozcieńczeniem płynów ustrojo­wych wodą. Najczęściej hiponatremia jest spowodowana podawaniem płynów bezelektrolitowych (roztwory glukozy, aminokwasów) lub hipotonicznych cho­rym wykazującym znaczne upośledzenie wydalania wody przez nerki (stany nad­miernej sekrecji wazopresyny), frenetycznym wypijaniem wody przez chorych psychotycznych lub karmieniem dzieci pokarmami bardzo rozcieńczonymi wo­dą. Hiponatremia może występować u osób wykazujących cechy odwodnie­nia, prawidłowego uwodnienia lub przewodnienia.

U chorych z hiponatremią i odwod­nieniem najczęściej występuje nadmier­na utrata sodu i wody do „trzeciej" przestrzeni, przez przewód pokarmowy, nerki lub skórę i z częściowym uzupeł­nieniem strat płynami bezelektrolitowymi. Hipowolemia uwarunkowana utra­tą sodu i wody przez nerki (choroby nerek przebiegające z utratą soli, stoso­wanie leków moczopędnych, niedobór glikokortykosteroidów i mineralokortykosteroidów), przez przewód pokar­mowy (wymioty, biegunki) lub skórę (nadmierne poty) oraz ucieczkę sodu i wody do „trzeciej" przestrzeni pobu­dza wydzielanie ADH.

Zarówno sama hipowolemia, jak i ADH hamują wydalanie „wolnej" wo­dy przez nerki, sprzyjając powstawaniu hiponatremii. Hiponatremia rozwija się szczególnie łatwo u chorych leczonych roztworami bezelektrolitowymi poda­wanymi pozajelitowo (roztwory glukozy, fruktozy) lub u których niedobory płynów są uzupełniane doustnie herbatą lub czystą wodą.

Odwodnienie jest również przyczyną aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron, sprzyjającego resorpcji zwrotnej sodu i wody w kanalikach nerkowych oraz zmniejszenia sekrecji ANP (przez co zmniejsza się natriureza i diureza). W końcu sama hipowolemia pobudza pragnienie. Jak widać, hipo­wolemia aktywuje mechanizmy wyrów­nawcze, przeciwdziałające pogłębieniu się hipowolemii oraz sprzyjające wzros­towi przestrzeni wodnej pozakomórkowej.

Hiponatremia przebiegająca z prawi­dłowym uwodnieniem jest warunkowa­na nadmiernym (w stosunku do aktual­nej efektywnej molalności płynów ustrojowych) wydzielaniem hormonu antydiuretycznego, wywołanym auto­nomicznym, ektopowym nadmiernym wytwarzaniem ADH, nadmiernym po­budzeniem ortotopowego wydzielania ADH u chorych z chorobami płuc, o.u.n. lub narządów wewnątrzwydzielniczych, a także wywołanym lekami. W tych przypadkach hiponatremia sta­nowi jeden z objawów zespołu nieadek­watnej sekrecji ADH (SIADH syndrome of inappropriate secretion of vasopressin). Hiponatremia z izowolemią występuje nie tylko u chorych z ze­społem SIADH, ale również w niedobo­rze hormonów tarczycy, glikokortykosteroidów lub potasu.

Hiponatremia może również wystę­pować u chorych przewodnionych („hi­ponatremia z rozcieńczenia"), wykazu­jących prawidłową lub nawet zwiększo­ną zawartość sodu w ustroju (chorzy z ostrą lub przewlekłą niewydolnością nerek, chorzy z obrzękami serco-, wąt­robo- lub nerkopochodnymi).

U chorych z obrzękami serco-, wąt­robo- i nerkopochodnymi hiponatremia może być następstwem zmniejszenia: a) efektywnej objętości krwi krążącej (pobudzającej endogenne wydzielanie ADH), b) przesączania kłębuszkowego lub c) biodegradacji ADH.

W stanach zmniejszenia efektywnej wolemii nerki i o.u.n. zachowują się tak jak w stanach prawdziwej hipowolemii, tj. stwierdza się wzmożoną retencję sodu przez nerki, wzrost aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, wzrost sekrecji ADH i wzmożone prag­nienie.

Przypuszcza się, że u niektórych cho­rych z obrzękami istnieje zwiększona przepuszczalność błon komórkowych dla sodu, warunkująca wnikanie jonów sodowych do wnętrza komórek. Dlate­go wydaje się uzasadnione określenie „hiponatremia uwarunkowana transmineralizacją". Hiponatremia występu­jąca u chorych z ostrą i przewlekłą niewydolnością nerek jest najczęściej wynikiem upośledzonej zdolności wydalniczej nerek i nadmiernego podawania płynów bezelektrolitowych. Jest to więc hiponatremia z „rozcieńczenia".

Obraz kliniczny. W obrazie klinicz­nym dominują często objawy choroby podstawowej, tj. choroby przewodu po­karmowego (wymioty, biegunki), nerek (objawy mocznicy), nadnerczy (objawy choroby Addisona), lub też objawy cha­rakterystyczne dla zespołu SIADH albo zjawiska „trzeciej" przestrzeni. W waru­nkach zmniejszenia natremii od 130 do 120 mmol/1 chorzy skarżą się najczęściej na ogólne osłabienie i uczucie wyczer­pania. W razie dalszego zmniejszenia natremii poniżej 120 mmol/1 mogą wy­stąpić bóle głowy, nudności, wymioty, brak łaknienia i zaburzenia orientacji. Hiponatremii mniejszej niż 110 mmol/1 mogą towarzyszyć drgawki i śpiączka. Objawy neurologiczne są nieswoiste i często są interpretowane jako następst­wo pierwotnych chorób o.u.n. W zależ­ności od stopnia hipowolemii ciśnienie tętnicze krwi może być normalne lub zmniejszone. U chorych z hiponatremią z rozcieńczenia w obrazie klinicznym dominują objawy choroby podstawowej (przewlekła niewydolność krążenia, marskość wątroby, nerczyca) oraz zatrucia wodnego.

Rozpoznanie hiponatremii musi być każdorazowo zweryfikowane oznacze­niem stężenia sodu w osoczu krwi.

HIPERNATREMIA

Mianem hipernatremii określa się zwiększenie stężenia sodu w osoczu powyżej 148 mmol/l.

Patofizjologia. Hipernatremia może być uwarunkowana:

1. utratą „czystej wody przez tzw. parowanie niewyczuwalne ( stany gorączkowe, stany wzmożonego katabolizmu: nadczynność tarczycy, posocznice)

2. utratą hipotonicznych płynów przez skórę (nadmierne poty), przewód pokarmowy (wymioty, biegunki) lub przez nerki:

1. moczówka prosta - pierwotna, genetycznie uwarunkowany defekt syntezy ADH

2. wtórna: pourazowa, pooperacyjna, poinfekcyjna, uwarunkowana martwicą tylnej części przysadki, ziarnicą, gruźlicą, kiłą, chorobą Handa-Schullera--Christiana, nowotworami pierwotnymi lub prze­rzutowymi przysadki

3. po zażyciu etanolu

b) moczówka prosta nerkowa wrodzona, defekt receptora ADH lub AOP-2

c) moczówka prosta nerkowa nabyta

a - choroby nerek

(skrobiawica, nerka szpiczakowa, zwyrodnienie torbielowate nerek, przewlekła niewydolność nerek, przewlekłe odmiedniczkowe lub śródmiąższowe zapalenie nerek, niedokrwistość sierpowata)

b - leki

(węglan litu, demeklocyklina, amfoterycyna B) metoksyfluran

c - zaburzenia elektrolitowe (hiperkalcemia, hipokaliemia)

d) diureza osmotyczna wywołana: a - hiperglikemią b - mannitolem c - mocznikiem

e) dieta ubogobiałkowa i ubogosodowa,

3. nadmierną podażą sodu lub

4) nieprawidłową funkcją osmotatu w o.u.n., nastawionego na większą „normalną" efektywną molalność pły­nu pozakomórkowego (hipernatremia samoistna) lub nie reagującego na hipertonię płynu pozakomórkowego uwaru­nkowaną sodem (brak pragnienia). Wspólną cechą wszystkich stanów chorobowych przebiegających z hiper-natremią jest wzrost molalności płynów ustrojowych.

Obraz kliniczny. Obraz kliniczny zale­ży od stopnia hipernatremii oraz szyb­kości jej zwiększania się.

W hipernatremii powstałej w ciągu kilku dni stwierdza się najczęściej tylko objawy zwiększonej pobudliwości ner­wowej, wzmożenie odruchów ścięgnistych i napięcia mięśni szkieletowych, pojedyncze skurcze mięśniowe lub drga­wki. Ponadto obserwuje się objawy od­wodnienia hipertonicznego. W suro­wicy oprócz hipernatremii stwierdza się wzrost stężenia chlorków, potasu, glu­kozy i azotu pozabiałkowego. Występu­je też hipokalcemia oraz cechy kwasicy nieoddechowej. W płynie mózgowo-rdzeniowym wzrasta stężenie białka. W hipernatremii uwarunkowanej utratą czystej wody lub płynów hipotonicznych stężenie białek w surowicy oraz wartość hematokrytowa zwiększają się. Parametry te mogą jednak być normal­ne w hipernatremii wywołanej nadmier­ną podażą sodu.

W zależności od przyczyny hipernat­remii gęstość względna moczu może być bardzo mała (np. w moczówce prostej) lub też bardzo duża (np. u chorych na cukrzycę). Osłabienie czynności wydal­niczej nerek jest uzależnione od wielko­ści spadku perfuzji nerek.

W hipernatremii ostrej wywołanej nadmierną podażą sodu objawy uszkodzenia o.u.n. są bardziej zaznaczone. Charakteryzują się one zaburzeniami orientacji, omamami, wysoką gorączką, wzmożonym napięciem mięśni szkiele­towych, drgawkami oraz śpiączką.

Fizjologia gospodarki potasowej

Dobowy pobór potasu w pokarmach wynosi 40-80 mmol (1,6-3,2 g). Prawie cały potas uleka resorpcji w górny odcinku jelita cienkiego.90% spożytego potasu zostaje wydalone przez nerki, pozostała część (10%) drogą przewodu pokarmowego (wydalanie to jest obligatoryjne). Utrata potasu przez skórę, nawet u ludzi pocących się, jest niewielka (stężenie potasu w pocie wynosi 4-7 mmol/1).

W odróżnieniu od sodu zdolność nerek do „konserwowania" (zatrzymywania) potasu jest znacznie mniejsza. Ten fakt sprawia, że ograniczenie podaży potasu w diecie może być przyczyną znacznej hipokaliozy (zubo­żenie ustroju w potas). W razie nadmiernej podaży sprawne nerki są w stanie wydalić go z moczem w ilości do 350 mmol/d.

Przesączony w kłębuszkach potas ulega całkowitej resorpcji zwrotnej w cewce proksymalnej. Potas występujący w moczu jest wynikiem wydalania tego pierwiastka przez komórki cewki dystalnej w procesie wymia­ny Na⁺ na K⁺. Wydalanie potasu z moczem wzmagają takie hormony, jak: aldosteron, kortyzol i glukagon.

Wielkość kaliurii zależna jest od objętości płynu cewkowego docierającego do korowe­go odcinka cewek zbiorczych (napływ ten jest zmniejszony w hipowolemii, natomiast duży w hiperwolemii) oraz nasilenia wymia­ny Na⁺ (ulegającego wchłanianiu zwrotne­mu) na K⁺ (wydzielanego do światła cewek nerkowych). Wymianę tę nasilają głównie mineralokortykosteroidy, oddziałując na przepuszczalność kanałów sodowych.

Gospodarka potasowa jest ściśle związa­na z gospodarką jonu sodowego i wodo­rowego. W kwasicy pozakomórkowej oraz hipokaliozie potas wewnątrzkomórkowy wypierany jest przez jony Na⁺ i H ⁺ . Na trzy opuszczające komórkę jony K⁺ do komórki wchodzą 2 jony Na⁺ i jeden jon H⁺. W zasadowicy pozakomórkowej oraz przy nadmie­rnej podaży K⁺ zachodzi odwrotna wymia­na, tj. do komórki wchodzą 3 jony K⁺, a 2 jony Na⁺ i jeden jon H⁺ opuszczają komórkę. Z powyższego wynika, że kwasicy towarzyszy hiperkaliemia, natomiast zasadowicy — hipokaliemia. Stwierdzenie prawi­dłowego stężenia potasu w kwasicy metabo­licznej dowodzi niedoboru, w zasadowicy zaś nadmiaru potasu w ustroju. Ponadto przy stosowaniu terapii alkalizującej należy się liczyć z hipokaliemią, natomiast przy leczeniu zakwaszającym — z hiperkaliemia.

Na stężenie potasu w osoczu wpływ mają nie tylko nerki, ale również czynniki pozane-rkowe. Do tych ostatnich należą:

- aktywność układu adrenergicznego (aktywacja układu α-adrenergicznego ha­muje, natomiast aktywacja układu β-adrenergicznego nasila napływ K z płynu pozakomórkowego do śródkomórkowego)

- insulina, aldosteron i hormon wzrostu (obydwa hormony nasilają napływ K do komórek) oraz

- molalność osocza (hipermolalność oso­cza pobudza przemieszczenie K z płynu śród- do pozakomórkowego).

Powyższe uwagi mają istotne znaczenie w profilaktyce i terapii zaburzeń gospodarki potasowej.

Transport potasu do komórek można zwiększyć przez podawanie glukozy, insuliny lub NaHCO₃. Fakt ten został wykorzystany w leczeniu hiperkaliemii, jak również różnych niemiarowości uwarunkowanych hipokaliozą. Pomimo że nie ma ścisłej korelacji pomię­dzy stężeniem potasu w osoczu a ogólnoust-rojową zawartością tego pierwiastka, hipokaliemia może być wykorzystywana do oce­ny stopnia hipokaliozy. Przy zmniejszeniu kaliemii z 4 mmol/1 do 3 mmol/1 niedobór potasu w ustroju wynosi 100-200 mmol (średnio 150 mmol). Dalsze zmniejszenie stężenia potasu z 3 do 2 mmol/1 jest równo­znaczne ze zubożeniem ogólnoustrojowej puli potasowej o dalsze 200-400 mmol (średnio 300 mmol). Przy kaliemii wynoszą­cej 2 mmol/1 niedobór potasu wynosi więc 150 + 300 = 450 mmol.

Jon potasowy jest głównym determinato-rem molalności płynu śródkomórkowego. Hipokalioza, zmniejszając molalność płynu śródkomórkowego, jest przyczyną przemie­szczenia wody z komórek do przestrzeni pozakomórkowej i powstawania hiponatremii.

Potas odgrywa istotną rolę w procesie skurczu mięśni szkieletowych i mięśnia ser­cowego, w przewodnictwie bodźców ner­wowych, aktywności enzymów oraz kształ­towaniu potencjału błon komórkowych.

ZABURZENIA GOSPODARKI POTASOWEJ

HIPOKALIEMIA

Przyczyny. Niedobór potasu może być wynikiem:

a) niedostatecznej podaży z pokar­mami (jadłowstręt);

b) utraty potasu drogą przewodu po­karmowego (wymioty, biegunki, utrata przez przetoki);

c) utraty potasu drogą nerek (stoso­wanie saluretyków, kortyzolu, endogenna nadprodukcja kortyzolu lub aldosteronu, wrodzone lub nabyte tubulopatie — kwasica cewkowa) oraz

d) transmineralizacji (wzmożony transport K⁺ do komórek przy podawa­niu leków alkalizujących lub glukozy)

Obraz kliniczny. Objawy niedoboru potasu dotyczą czynności: a) serca (częstoskurcz, skurcze doda­tkowe lub nawet migotania komór, nad­wrażliwość na glikozydy nasercowe, w EKG stwierdza się spłaszczenie fali T, obniżenie odcinka ST oraz pojawienie się fali U),

b) mięśni szkieletowych (zmniejsze­nie siły lub porażenie mięśni) lub gład­kich (zaparcia, niedrożność porażenna jelit),

c) nerek (wielomocz uwarunkowany spadkiem akwaporynowych kanałów wodnych (AQP-2) zależnych od ADH, zaburzenia zagęszczania i zakwaszania moczu) oraz

d) ośrodkowego i obwodowego ukła­du nerwowego (parestezja, apatia lub nadpobudliwość nerwowa, senność, śpiączka). Ponadto stwierdza się objawy zasadowicy metabolicznej. Tylko w kwasicy cewkowej dystalnej hipokaliemii towarzyszy wzrost stężenia H⁺, a nie spadek. W obrazie klinicznym mogą dominować objawy choroby pod­stawowej.

Leczenie powinno być przyczynowe. Niedobory potasu należy uzupełniać, podając chlorek potasu doustnie lub pozajelitowo (w 500 ml glukozy nie należy rozpuścić więcej niż 90 mmol KCl; podawanie większych stężeń jest bardzo bolesne). Ilość podawane­go potasu nie powinna przekraczać 20 mmol/h. Tylko u chorych z kaliemią poniżej 2,5 mmol/1 podawanie potasu musi być szybkie (w ciągu minut) do chwili uzyskania stężenia 3,5 mmol/1. U takich chorych podaje się 5 - 7 mmol KC1 w ciągu minuty, kontrolując kaliemię w odstępach 5-minutowych.

HIPERKALIEMIA

Przyczyny. Przyczyną hiperkaliemii mo­że być:

a) nadmierna podaż potasu (podawa­nie pokarmów bogatych w potas chorym z ostrą niewydolnością nerek, stosowanie dużych dawek soli potasowej penicyliny, pomyłkowe stosowanie płynu dializacyjnego o dużej zawartości potasu);

b) upośledzona czynność wydalnicza nerek uwarunkowana organicznie (ostra niewydolność nerek) lub czynnoś­ciowo (niedobór gliko- lub mineralokortykosteroidów, podawanie aldaktonu A — inhibitora aldosteronu, inhibi­torów syntezy prostacykliny, wrodzony blok cewkowy dotyczący wydalania po­tasu, c) nadmierne uwalnianie się potasu z komórek (w hemolizie, miolizie itd.) lub

d) okresowe przemieszczenie potasu z przestrzeni śródkomórkowej do pozakomórkowej (okresowe porażenie mię­śni, niewydolność układu adrenergicznego).

Obraz kliniczny charakteryzuje się za­burzeniami: a) czynności serca (bradykardia, ekstrasystolia, asystolia — występuje przy kaliemii >8-9 mmol/1, w EKG stwierdza się skrócenie odcinka ST, wysokie, spiczaste T, poszerzenie zespołu QRS oraz zanik załamka P) oraz b) obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego (parestezje, poraże­nie wiotkie mięśni, stany splątania). Ponadto stwierdza się objawy choroby podstawowej (tj. choroby Addisona, ostrej niewydolności nerek itd.).

WAPŃ -ROLA W ORGANIZMIE

Wapń jest nie tylko istotnym składnikiem tkanki kostnej. Jego obecność jest niezbędna w procesie krzepnięcia krwi, przeniesienia stanów po­budzenia w nerwach lub w synapsach oraz skurczu mięśni poprzecznie prążkowanych. Ponadto jest substancją mediacyjną, prze­twarzającą bodziec chemiczny, fizyczny lub hormonalny na określony efekt biologiczny (wydzielanie przez komórkę określonych en­zymów, hormonów itd.).

Zmiany kalcemii mają również wpływ na czynność nerek. Zwiększenie stężenia wap­nia w surowicy upośledza proces zagęsz­czania (wywołując wielomocz) i zakwasza­nia moczu.

Stężenie prawidłowe Ca w osoczu wynosi 2,25-2,75 mmol/l (9-11 mg%)

ZABURZENIA GOSPODARKI WAPNIOWEJ

HIPOKALCEMIA

Przyczyny. Hipokalcemia może być wy­wołana:

a) niedostateczną podażą wapnia w pokarmach,

b) niedostatecznym wchłanianiem wapnia z przewodu pokarmowego (ze­spół wadliwego trawienia lub wchłania­nia, niedobór aktywnych metabolitów witaminy D, niedoczynność przytarczyc),

c) niedostatecznym uwalnianiem wa­pnia z kości (niedoczynność przytarczyc, rzekoma niedoczynność przytarczyc uwarunkowana niewrażliwością receptora PTH na ten hormon, niedo­bór magnezu),

d) nadmierną utratą wapnia z mo­czem (długotrwałe stosowanie furosemidu, kwasu etakrynowego),

e) nadmiernym odkładaniem się wa­pnia w kościach (w zespole „głodnych kości") występującym po usunięciu gruczolaka przytarczyc, nowotworem gru­czołu krokowego lub piersi pobudzają­cym osteogenezę (nadmierne wydziela­nie kalcytoniny, podawanie bisfosfonianów, długotrwałe zatrucia fluorem) lub w tkankach miękkich (ostre zapalenie trzustki),

f) wiązaniem wapnia przez fosforany u chorych z hiperfosfatemią (ostra i przewlekła niewydolność nerek, zespół lizy nowo­tworów) lub

g) innymi czynnikami (np. posocz­nica).

Obraz kliniczny. Hipokalcemia obja­wia się głównie napadami tężyczki lub równoważników tężyczki (skurcz krta­ni, powiek, napad dusznicy bolesnej lub częstoskurczu, napadowe niedokrwie­nie palców rąk lub nóg, napad kolki brzusznej lub migreny, zawroty głowy, nagła utrata przytomności). Ponadto stwierdza się zaburzenia psy­chiczne (niepokój, depresja, psychoza), neurologiczne (objawy pląsawicy, parkinsonizmu), zmiany troficzne skóry (twardzina) i jej przydatków (łamliwość włosów i paznokci, bielactwo paznokci), zmiany troficzne zębów oraz zaćmę. U dzieci przewlekła hipokalcemia może być przyczyną niedorozwoju umysłowe­go i zahamowania wzrostu.

Leczenie hipokalcemii jest przyczyno­we. W ostrej hipokalcemii przebiegają­cej z tężyczką lekiem z wyboru jest glukonian wapnia (10 ml 10% roztworu zawiera ok. 95 mg wapnia elementar­nego) lub chlorek wapnia (10 ml 10% roztworu zawiera 370 mg Ca) podany dożylnie (uwaga: przy pozażylnym po­daniu CaCl₂ może wystąpić martwica tkanek!). W hipokalcemii przewlekłej leczenie sprowadza się zwykle do poda­wania doustnego dużych dawek CaCO₃ i aktywnych me­tabolitów witaminy D — 1,25(OH)₂D₃. U chorych z niedoczynnością przytarczyc poleca się rów­nież podawanie tiazydowych leków mo­czopędnych i dietę niskosodową. U cho­rych z hipomagnezemią i hipokalcemią należy najpierw znormalizować hipomagnezemię. U chorych z kwasicą meta­boliczną i hipokalcemią należy najpierw znormalizować kalcemię, a dopiero po­tem kwasicę (podawanie NaHCO₃, wy­wołując alkalozę, może pogłębić spadek stężenia Ca²⁺!).

HIPERKALCEMIA

Przyczyny. Wśród czynników wywołu­jących hiperkalcemię należy wymienić:

a) nadmierne wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego (hiperwitaminoza D, zespół Burnetta, niedobór glikokortykosteroidów, sarkoidoza, no­wotwory układu chłonnego oraz choro­by ziarniniakowe wytwarzające aktyw­ne metabolity wit. D₃);

b) wzmożoną osteolizę (pierwotna nadczynność przytarczyc, trzeciorzędo­wa nadczynność przytarczyc u chorych z monoklonalnym lub poliklonalnym rozrostem przytarczyc, defekt recepto­ra wapniowego mogącego być przy­czyną hipokalciurii hiperkalcemicznej, złośliwej nadczynności przytarczyc lub nadczynność tarczycy, no­wotwory wytwarzające białka PTH-podobne — PTHrP, rozrost nowotwo­rów kości, szpiczak mnogi, hiperwitaminoza A);

c) upośledzone wydalanie wapnia z moczem (po podaniu leków tiazydo­wych);

d) upośledzone odkładanie wapnia w kościach u chorych z zatruciem gli­nem, lub chorych z przewlekłą niewydolnością nerek, dializowanych z użyciem płynu dializacyjnego o wysokim stęże­niu wapnia i wykazujących adynamiczną chorobę kości,

e) podawanie nadmiernych ilości soli wapniowych i aktywnych metabolitów witaminy D;

f) hiperproteinemie (gammapatie).

Obraz kliniczny charakteryzuje się za­burzeniami czynności:

a) nerek (zaburzone zagęszczenie i zakwaszenie moczu, wielomocz, wap­nica i kamica nerek),

b) przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, zaparcia),

c) serca (tachykardia, skurcze dodat­kowe nadwrażliwość na glikozydy nasercowe) oraz

d) obwodowego i ośrodkowego ukła­du nerwowego (osłabienie odruchów ścięgnistych, adynamia mięśniowa, de­presja, senność).

Przy stężeniu wapnia 4 mmol/1 (16 mg%) mogą wystąpić objawy przełomu hiperkalcemicznego (tachykardia, od­wodnienie, oliguria, śpiączka).

ZABURZENIA GOSPODARKI FOSFORANOWEJ

HIPOFOSFATEMIA

Przyczyny. Hipofosfatemia może być wywołana:

1) niedostateczną podażą fosfora­nów (spożywanie diety ubogofosforanowej, np. przez alkoholików, pozajeli­towe odżywianie chorych płynami ubo­go- lub bezfosforanowymi);

2) niedostatecznym wchłanianiem fosforanów z przewodu pokarmowego spowodowanym stosowaniem leków wiążących fosforany — A1(OH)₃, Mg(OH)₂, A1₂(C0₃)₃, CaC0₃, upor­czywymi wymiotami lub biegunkami;

3) nadmiernym przemieszczeniem fosforanów do komórek (faza anaboliczna u chorych poparzonych lub po ciężkich urazach, faza normalizacji glikemii u chorych na cukrzycę z kwasicą ketonową, zasadowica oddechowa, intensywne od­żywianie osób niedożywionych pokar­mami bogatowęglowodanowymi i ubogofosforowymi) lub do układu kostnego (zespół „głodnych kości");

4) nadmierną utratą fosforanów przez nerki. Ta ostatnia może być spo­wodowana:

a) nadczynnością gruczołów przytar­czycznych;

b) niedoborem witaminy D lub jej czynnych metabolitów (wadliwe, niedoborowe odżywianie się, zespół wadliwe­go trawienia lub wchłaniania, uszkodze­nie miąższu wątrobowego, nerczyca, podawanie leków przeciwpadaczkowych, zaburzenia 1-hydroksylacji wit. D u chorych z krzywicą witamino-D-zależną, krzywica hipofosfatemiczna sprzężona z chromosomem X;

c) defektem cewkowego transportu fosforanów w nerkach (krzywica witamino-D-oporna, wrodzone lub nabyte tubulopatie proksymalne, hiperkalciuria samoistna, osteomalacja indukowa­na nowotworami);

d) lub innymi czynnikami (hiperwolemia, nadużycie etanolu, ner­ka przeszczepiona, kwasica oddechowa i nieoddechowa);

5) współdziałaniem czynników wy­mienionych w p. 1-4.

Najczęstszą przyczyną hipofosfatemii jest przewlekły alkoholizm, zbyt inten­sywne leczenie kwasicy ketonowej cuk­rzycowej, długotrwałe odżywianie poza­jelitowe z użyciem roztworów bezfosforanowych lub nadmierne zażywanie leków wiążących fosforany w świetle przewodu pokarmowego. Zmniejszenie stężenia fosforanów nieorganicznych w surowicy u tych chorych jest uwarun­kowane nie tylko niedostateczną ich podażą w diecie, utratą z wymiotami lub kałem (w wyniku częstego stosowania przez alkoholików leków wiążących fos­forany), ale również utratą drogą nerek. Etanol, który często jest przyczyną hipomagnezemii, powoduje wzmożoną fosfaturię, będącą wynikiem bezpośred­niego działania alkoholu na nerki. Po­nadto zwiększenie fosfaturii jest częś­ciowo również wynikiem poetanolowej kwasicy ketonowej.

Patofizjologia. Niedobór fosforu w ustroju pociąga za sobą zmniejszenie syntezy ATP i innych bogatoenergetycz-nych związków fosforanowych oraz 2,3-DPG, odgrywającego istotną rolę w procesie wiązania tlenu przez hemo­globinę. Zmniejszenie syntezy 2,3-DPG, utrudniając oddawanie tlenu tkankom, jest przyczyną hipoksji, a ta z kolei jest drugą (oprócz niedoboru fosforanów) przyczyną zmniejszenia syntezy bogatoenergetycznych związków fosforano­wych. Ponadto hipoksja wybitnie pobu­dza ośrodek oddechowy. Hiperwentylacja z kolei jest przyczyną zasadowicy oddechowej mającej dwojaki wpływ: utrudnia ona oddawanie tlenu tkankom oraz zmniejsza ukrwienie móz­gu.

Zmniejszenie syntezy związków bogatoenergetycznych u chorych z niedo­borem fosforu jest przyczyną:

a) zmian strukturalnych erytrocytów (mikrosferocytoza będąca wynikiem usztywnienia struktury krwinek czerwo­nych, skłonność do hemolizy);

b) zmian strukturalnych i czynnoś­ciowych granulocytów (zmniejszenie chemotaksji, fagocytozy i aktywności bakteriobójczej, warunkującej dużą skłonność do zakażeń bakteryjnych i grzybiczych);

c) uszkodzenia trombocytów (trombocytopenia, skrócenie okresu półtrwania, zmiany strukturalne oraz zmniejszenie zawartości ATP są przy­czyną pojawienia się skazy krwotocz­nej);

d) upośledzonej czynności obwodo­wego i ośrodkowego układu nerwowego (wyrażającej się drażliwością, osłabie­niem, parestezjami, drgawka­mi lub śpiączką);

e) uszkodzenia mięśni szkieletowych (rhabdomyolysis) wyrażającego się zmniejszeniem potencjału spoczynko­wego, zwiększeniem stężenia sodu, chlor­ków i nadmiernym uwodnieniem oraz zmniejszeniem zawartości potasu i ATP w mięśniach (miopatia z niedoborem fosforu może być przyczyną porażenia mięśni i zaburzeń oddechowych uwarun­kowanych uszkodzeniem mięśni odde­chowych);

f) znacznego pogorszenia się czynno­ści wątroby, szczególnie u chorych, u których narząd ten był uszkodzony (np. u alkoholików) oraz

g) upośledzenia czynności nerek (wzrost wydalania z moczem wapnia i magnezu z wtórną hipokalcemią i hipomagnezemią)

Obraz kliniczny. Dominują objawy nerwowo-mięśniowe (osłabienie siły mięśnio­wej i odruchów, porażenie mięśni, parestezje) oraz ze strony ośrodkowego układu nerwowego (hiperwentylacja, drżenie zamiarowe, drażliwość ogólna, zaburzenia orientacji, afazja, ataksja, drgawki, śpiączka). Ponadto w obrazie klinicznym mogą dominować objawy posocznicy, skazy krwotocznej, hemolizy lub ciężkiej niewydolności miąższu wątrobowego. W ciężkiej miopatii może dojść do nagłej niewydolności oddecho­wej, wymagającej prowadzenia oddy­chania wspomaganego.

U alkoholików obraz kliniczny może być bardzo różnorodny ze względu na współistniejące często niedobory wita­min grupy B oraz magnezu.

Rozpoznanie. Niedobór fosforu w ustroju rozpoznajemy na podstawie dokładnie zebranych wywiadów (zaży­wanie leków wiążących fosforany w przewodzie pokarmowym, faza anaboliczna u oparzonych, niedożywienie energetyczne i jakościowe, utrata fos­foranów z wymiotami, biegunkami, przewlekły alkoholizm, kwasica ketono­wa u chorych na cukrzycę w trakcie leczenia) oraz oznaczenia stężenia fosforanów we krwi.

W rozpoznaniu różnicowym hipofosfatemii należy uwzględnić pierwotną nadczynność przytarczyc, hipofosfatemię dziedziczącą się z chromosomem X oraz niedobór witaminy D i inne wrodzone i nabyte tubulopatie .

HIPERFOSFATEMIA

Stężenie fosforanów nieorganicznych w surowicy większe od 1,4 mmol/1 okre­śla się mianem hiperfosfatemii.

Przyczyny. Hiperfosfatemia może być uwarunkowana:

1) wzmożonym wchłanianiem się fo­sforanów z przewodu pokarmowego (np. u niemowląt karmionych mlekiem krowim bogatym w fosforany) lub po­dażą fosforanów drogą pozajelitową (w celach leczniczych u chorych z hiperkalcemią);

2) nadmiernym uwalnianiem się fos­foranów z rozpadających się tkanek (faza katabolizmu u chorych z ciężkimi urazami lub zakażeniami, nadmierny wysiłek fizyczny, kwasica mleczanowa lub ketonowa, kwasica oddechowa, roz­pad komórek nowotworowych pod wpływem intensywnej chemioterapii u chorych z ostrą białaczką limfatyczną lub chłoniakiem Burkitta (zespół lizy nowotworów z hiperurykemią, hipokalcemią i hiperkaliemią; hemoliza, hipertermia złośliwa);

3) spadkiem wydalania fosforanów z moczem wywołanym zmniejszeniem masy czynnego miąższu nerkowego (przewlekła i ostra niewydolność nerek) lub nadmierną resorpcją fosforanów przez cewki nerkowe (np. u chorych z hipersekrecją hormonu wzrostu, niedoborem PTH, z rze­komą niedoczynnością przytarczyc typu I lub II), zatru­ciem witaminą D, niedoborem magne­zu, podawaniem bisfosfonianów);

4) innymi przyczynami (podaż nad­miernej ilości witaminy D — 25-hydroksycholekalcyferolu i l ,25-dihydroksycholekalcyferolu — stymulujących resorpcję fosforanów ze światła przewodu pokarmowego i uwalnianie tych związ­ków z kości.

Obraz kliniczny hiperfosfatemii zale­ży od choroby podstawowej. Hiperfos­fatemia u dzieci karmionych mlekiem krowim może się ujawnić tylko w po­staci drgawek tężyczkowych. U chorych z hiperkatabolizmem w obrazie klinicz­nym dominują objawy doznanego ura­zu, posocznicy lub zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. W czasie intensywnej chemiote­rapii ostrej białaczki limfatycznej lub chłoniaka Burkitta stwierdza się oprócz typowych dla tych jednostek chorobo­wych objawów klinicznych wzrost stęże­nia kwasu moczowego, potasu oraz spa­dek stężenia wapnia w surowicy.

U chorych z ostrą i przewlekłą niewy­dolnością nerek w obrazie klinicznym dominują objawy ostrej lub przewlekłej mocznicy. W niedoczynności przytarczyc stwierdza się objawy chorobowe typowe dla tych jednostek chorobo­wych.

Autonomiczna hipersekrecja hormo­nu wzrostu objawia się klinicznie pod postacią gigantyzmu lub akromegalii.

Przy znacznej hiperfosfatemii niezale­żnie od etiologii wspólnym objawem są napady tężyczki lub jej równoważni­ków.

PRZEMIANA CHLORU

Jon chlorkowy Cl^- jest głównym anio­nem płynu pozakomórkowego, 87,6% chloru zawartego w całym ustroju czło­wieka znajduje się w przestrzeni pozakomórkowej, a tylko 12,4% — we­wnątrz komórki. Dlatego też zabu­rzenia gospodarki chlorowej dotyczą praktycznie tylko przestrzeni pozako-mórkowej.

Dobowy pobór chloru w pożywieniu wynosi 4-9 g, co odpowiada 120-260 mmol. Najczęściej spożywany jest jako chlorek sodu, rzadziej jako chlorek in­nego kationu. Resorpcja tego pierwiast­ka z przewodu pokarmowego odbywa się w jelicie cienkim i jest praktycznie całkowita. Zaledwie 2% spożytych chlorków (2-4 mmol) wydala się z ka­łem, pozostałe 98% natomiast z mo­czem. Utrata chlorku przez skórę w wa­runkach fizjologicznych jest minimalna (1-2 mmol/d). W stanach chorobo­wych utrata tego pierwiastka drogą przewodu pokarmowego (wymioty) może być przyczyną poważnej zasadowicy meta­bolicznej. Zmniejszenie stężenia jonów Cl^- jest bowiem wyrównywane aniona­mi HCO^-₃ w celu zachowania zjawiska elektroobojętności płynów ustrojowych. Przeciętnie stężenie jonu chlorkowego w osoczu krwi wynosi 101 mmol/1.

Stężenie Cl^- w płynie mózgowo-rdzeniowym jest większe niż w osoczu i wy­nosi przeciętnie 124 mmol/1. Największe stężenie Cl^- jest w soku żołądkowym.

Metabolizm jonu chlorkowego jest ściśle powiązany z jonem sodowym. Spadkowi lub wzrostowi stężenia Na⁺ z reguły towarzyszy spadek lub wzrost stężenia Cl^-.

HIPOCHLOREMIA

Określenie. Zmniejszenie stężenia chlor­ków w surowicy poniżej 95 mmol/1 określane jest jako hipochloremia.

Patofizjologia. Hipochloremia może być spowodowana:

a) nadmierną utratą jonów chlorko­wych drogą przewodu pokarmowego (wymioty, przewlekłe odsysanie treści żołądkowej bogatej w kwas solny, wro­dzony defekt wchłaniania chlorków z przewodu pokarmowego) lub

b) drogą nerek (stosowanie leków moczopędnych, wrodzony lub nabyty defekt cewek nerkowych w zakresie resorpcji zwrotnej chlorku sodu), lub

c) przez skórę (szczególnie u chorych oparzonych, leczonych okładami spo­rządzonymi z azotanu srebra),

d) hiperproteinemią lub też

e) rozcieńczeniem krwi płynami bezelektrolitowymi. Występująca u cho­rych ze znaczną hiperlipemią hipochlo­remia jest określana jako rzekoma (po oddzieleniu tłuszczów stężenie chlor­ków w surowicy jest prawidłowe).

W celu zachowania elektroobojętności płynów ustro­jowych suma ładunków dodatnich musi być równa sumie ładunków ujemnych. Przy spadku stężenia chlorków jego miejsce musi zająć inny anion, jeśli rów­nocześnie suma stężeń kationów nie ulega zmianie. Tym anionem jest z regu­ły anion wodorowęglanowy. Dlatego też hipochloremii towarzyszy wzrost stężenia wodorowęglanów w surowicy. Wzrostowi temu towarzyszy (najczęś­ciej) również spadek stężenia jonów wo­dorowych (zasadowica nieoddechowa), rzadziej natomiast wzrost (u chorych z przewlekłą niewydolnością oddecho­wą), lub też prawidłowe ich stężenie (u chorych z hiperproteinemią). Z po­wyższego wynika, że hipochloremia jest ściśle związana z patogenezą zasadowicy nieoddechowej (spowodowanej utratą H⁺ przez przewód pokarmowy lub nerki bądź przemieszczeniem H ⁺ z przestrzeni pozakomórkowej do śródkomórkowej), wyrównanej, przewlekłej kwasicy oddechowej lub z zabu­rzeniami gospodarki sodowej, pota­sowej i kwasowo-zasadowej. Dlatego też obraz kliniczny hipochloremii za­leży od obrazu i przebiegu klinicznego zaburzeń gospodarki sodowej, potaso­wej i kwasowo-zasadowej.

Leczenie hipochloremii zależy od jej przyczyny. I tak u chorych z hipochloremią spowodowaną utratą chlorków przez przewód pokarmowy lub nerki leczeniem z wyboru jest podawanie chlorku sodu, natomiast w przypadkach hipochloremii spowodowanej niedobo­rem potasu — chlorku potasu.

HIPERCHLOREMIA

Określenie. Wzrost stężenia chlorków w surowicy powyżej 105 mmol/1 jest określany jako hiperchloremia.

Patofizjologia. Hiperchloremia może być spowodowana:

a) podawaniem chlorków zawierają­cych łatwo metabolizujący anion (chlo­rek amonu, chlorowodorek lizyny),

b) nadmierną utratą wodorowęgla­nów przez przewód pokarmowy (bie­gunki, przetoki jelitowe, trzustkowe, żółciowe) lub nerki (wrodzone lub naby­te tubulopatie nerkowe),

c) hipoproteinemią lub też

d) zagęszczeniem krwi.

Zgodnie z prawem elektroobojętności płynów ustrojowych w przypadkach a-c zwiększeniu stężenia chlorków towarzy­szy zmniejszenie stężenia wodorowęg­lanów, co z reguły oznacza występowa­nie kwasicy metabolicznej.

ZABURZENIA RÓWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWEJ

WSKAŹNIKI ZABURZEŃ RÓWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWEJ

pH krwi. Największą przydatność klini­czną ma pomiar pH krwi tętniczej lub arterializowanej krwi włośniczkowej. Prawidłowe pH krwi tętniczej wynosi 7,36-7,44 (45-35 nmol/1).

pCO₂. Pomiar ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi tętniczej jest najlepszym wskaźnikiem zmian w rów­nowadze kwasowo-zasadowej uwarun­kowanych oddechowo.

Prawidłowe wartości pCO₂ wynoszą 4,66 - 5,99 kPa (33 - 44 mm Hg), średnio 5,32 kPa (40 mm Hg).

Stężenie wodorowęglanów. Przy zna­jomości pH krwi i pCO₂, stężenie HCO^-₃ można obliczyć z równania Hendersona-Hasselbalcha (H.-H.).

[HCO₃^-]

pH = 6,11+ log ----------------------------

0,225 x pCO₂ (w kPa)

Stężenie wodorowęglanów odpowiada aktualnemu stężeniu HCO₃^- w osoczu, jeśli oznaczone zostało we krwi pobra­nej w warunkach bezpowietrznych. War­tość ta jest w istotny sposób zależna od pCO₂ krwi. Prawidłowe stężenie HCO₃^- wynosi 25 mmol/1 (wahania od 22 do 28 mmol/1).

Standardowe stężenie wodorowęglanów oznacza stężenie HCO^-₃ w osoczu uzys­kanym z krwi całkowicie utlenowanej i wysyconej dwutlenkiem węgla przy ciś­nieniu parcjalnym 5,32 kPa (40 mm Hg) w temp. 310,15 K (37°C). Stężenie wodo­rowęglanów standardowych jest niezale­żne od pCO₂ i miernie zależne od stężenia hemoglobiny we krwi.

Prawidłowe stężenie [HCO^-₃ ]_stand wy­nosi 24 mmol/1.

Zasady buforujące (buffer base — BB) są sumą stężenia wodorowęglanów, bia­łek osocza, fosforanów i hemoglobiny. Bardzo małe stężenie fosforanów w oso­czu sprawia, że wartość BB osocza jest praktycznie zdeterminowana sumą stę­żenia anionów wodorowęglanowych (25 mEq/l) i białczanowych osocza (17 mEq/l) i wynosi łącznie 42 mEq/l. Każ­de 0,6205 mmol/1 (l g%) hemoglobiny podnosi wartość BB o 0,36 mEq/l. Przy prawidłowym stężeniu Hb (9,3 mmol/1 = = 15,0 g%) wartość BB dla krwi cał­kowitej wynosi 48 mEq/l.

Nadmiar zasad (BE) określa różnicę pomiędzy aktualnym stężeniem wodo­rowęglanów a stężeniem prawidłowym HCO₃^- (25 mmol/1). Wartość ujemna oznacza niedobór, dodatnia natomiast nadmiar zasad. W warunkach fizjologi­cznych wartość BE jest zerowa lub wyno­si od -1,5 do +2 mmol/1. Bez uwzględ­nienia aktualnego pH krwi, patomecha-nizmu istniejącego zaburzenia równowa­gi kwasowo-zasadowej oraz stanu klini­cznego chorego wartość BE nie może stanowić podstawy do jakiegokolwiek postępowania leczniczego.

INTERPRETACJA WYNIKÓW OZNACZEŃ POSZCZEGÓLNYCH PARAMETRÓW RÓWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWEJ

Do prawidłowej analizy istniejącego za­burzenia równowagi kwasowo-zasadowej niezbędna jest znajomość aktualnego:

a) pH,

b) pCO₂ krwi oraz

c) stężenia wodorowęglanów w oso­czu. Wystarcza określić tylko dwa z wy-mienionych trzech parametrów; parametr trzeci można obliczyć z równania H.-H.

Interpretacji wyników wymienionych trzech parametrów należy dokonać na podstawie oceny aktualnego stanu klini­cznego chorego oraz patomechanizmu istniejącego zaburzenia równowagi kwa­sowo-zasadowej. Wyniki badań laborato­ryjnych, chociaż dostarczają ważkich da­nych potrzebnych dla konstrukcji logicz­nego łańcucha patogenetycznego istnieją­cego zaburzenia, nie mogą jednak za­stąpić myślenia patofizjologicznego leka­rza. Dopiero na postawie całokształtu badania przedmiotowego, danych z wy­wiadów oraz wyników badań laborato­ryjnych należy opracować ramowe wy­tyczne postępowania leczniczego.

Każdorazowo należy sobie odpowie­dzieć na następujące pytania:

1. Z jakim rodzajem zaburzeń gos­podarki kwasowo-zasadowej mamy do czynienia (zaburzenia uwarunkowane nieoddechowo [„metabolicznie"], odde­chowo lub powstałe przy udziale zarów­no komponentu oddechowego, jak i nie-oddechowego) i jaki jest patomechanizm ich powstawania?

2. Czy istniejącym zmianom stężenia HCO^-₃ i ciśnienia parcjalnego CO₂ to­warzyszą zmiany pH? Inaczej mówiąc, czy istniejące zaburzenie ma charakter wyrównany (pH jest prawidłowe pomi­mo zmian pCO₂ i [HCO^-₃]) lub niewyrównany (wartość pH leży poza granicami normy)?

„LUKA ANIONOWA" — Określenie. Zgodnie z prawem elektro-obojętności płynów ustrojowych suma ładunków dodatnich w płynach ustrojowych musi się równać sumie ładunków ujemnych. Inaczej mówiąc, suma stężeń kationów (wyrażona w mEq/l) musi się równać sumie stężeń anionów. Oznaczając jako ∑NK sumę kationów innych niż Na⁺, natomiast przez ∑NA sumę amonów innych niż Cl^- i HCO^-₃, można napisać następujące równanie, zgodnie z pra­wem elektroobojętności płynów ustro­jowych:

[Na⁺] + ∑NK = [Cl^- + HCO^-₃] + ∑NA (1)

Po przekształceniu równania (1) otrzymuje­my:

[Na⁺] - [Cl^- + HCO^-₃] = ∑NA - ∑NK (2)

Różnicę [Na⁺] - [Cl^- + HCO^-₃] okreś­la się jako „lukę" anionową. Równa się ona różnicy pomiędzy ∑NA a ∑NK. W warunkach fizjologicznych na war­tość ∑NA składają się stężenia białek, fosforanów, siarczanów, kreatyniny, mleczanów, pirogronianów i kwasów organicznych, występujących w bardzo niewielkich ilościach u zdrowych ludzi (np. kwas acetooctowy, β-hydroksymasłowy itd.). Normalna ∑NA wynosi 23 mEq/l. Wartość ∑NK składa się w wa­runkach zdrowia z sumy stężeń potasu, wapnia i magnezu i wynosi 11 mEq/l. „ Luka „ anionowa w warunkach fizjologicznych wy­nosi 12 mEq/l.

W praktyce wartość luki anionowej oblicza się z różnicy stężenia sodu i sumy stężenia Cl^- i HCO^-₃, czyli LA = [Na⁺]-([Cl^-] + [HCO^-₃]).

PODZIAŁ ZABURZEŃ RÓWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWEJ

Podział zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej najłatwiej zrozumieć, po­sługując się równaniem H.-H., które w odniesieniu do wodorowęglanowego układu buforowego ma następującą po­stać:

[HCO₃^-]

pH = 6,11+ log ----------------------------

0,225 x pCO₂ (w kPa)

[HCO^-₃] = komponent metaboliczny, pCO₂ = komponent oddechowy

Z równania tego wynika, że pH krwi jest uwarunkowane dwoma komponen­tami: metabolicznym (reprezentowa­nym przez stężenie wodorowęglanów w liczniku ułamka) oraz oddechowym (reprezentowanym przez wartość pCO₂ w mianowniku ułamka). Dlatego też wszystkie zaburzenia równowagi kwa-sowo-zasadowej dzielimy na:

a) zaburzenia oddechowe,

b) zaburzenia nieoddechowe (lub metaboliczne) oraz

c) zaburzenia mieszane.

Zmiany pH wywołane wzrostem lub spadkiem ciśnienia parcjalnego CO₂ na­zywamy kwasicami lub zasadowicami oddechowymi lub gazowymi, bo zależne są od czynności układu oddechowego.

Jeżeli stwierdza się zmiany pCO₂, a pH krwi utrzymuje się mimo to w gra­nicach normy, to mówimy o kwasicy lub zasadowicy oddechowej wyrównanej, jeżeli zaś w następstwie zmian pCO₂ dochodzi do zmian pH krwi, mówimy o kwasicy lub zasadowicy oddechowej niewyrównanej.

Zmiany pH wywołane zwiększeniem lub zmniejszeniem stężenia wodorowęg­lanów nazywamy kwasicami lub zasadowicami niegazowymi (nieoddechowymi) lub metabolicznymi. Mogą one być, po­dobnie jak zaburzenia oddechowe, wy­równane (zmianie stężenia HCO^-₃ towa­rzyszy równoczesna zmiana pCO₂ przez co pH krwi nie ulega zmianie) lub niewyrównane (zmianie stężenia HCO^-₃ towarzyszy zmiana pH krwi).

W końcu przez pojęcie „zaburzeń mieszanych" rozumiemy zmiany rów­nowagi kwasowo-zasadowej uwarunko­wane zarówno oddechowo, jak i metabolicznie. Metabolicznie uwarunkowa­ne zaburzenia równowagi kwasowo-za­sadowej mogą być kompensowane dro­gą oddechową i odwrotnie, zaburzenia oddechowe wyrównywane są drogą me­taboliczną.

Efekty metaboliczne kwasicy. Wpływ kwasicy na metabolizm wyraża się zmniejszeniem syntezy białek i wzros­tem ich rozpadu szlakiem ubikwitynowo-proteasomowym (ubikwityna jest białkiem szoku termicznego), mobiliza­cją wapnia (węglanu wapnia z kości), wzrostem sekrecji kortyzolu i aldosteronu natomiast spadkiem sekrecji wolnej tyroksyny i tyroniny, wzrostem wydala­nia z moczem nieorganicznych fosfora­nów, magnezu, wapnia, zmniejszoną se-krecją IGF-1 po podaniu hormonu wzrostu, natomiast wzrostem syntezy 1,25(OH)₂D. Przewlekła kwasica jest przyczyną oporności kości na PTH. Ponadto w kwasicy dochodzi do prze­sunięcia w prawo krzywej dysocjacji HbO₂ (utrudnione wiązanie O₂ przez Hb, łatwiejsze tkankowe odda­wanie O₂).

Zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej są przyczyną upośledzonej funkcji wielu narządów.

KWASICE ODDECHOWE

UWAGI OGÓLNE

Kwasice oddechowe są wynikiem upo­śledzonego wydalania dwutlenku węgla przez płuca, co uwarunkowane jest po­gorszeniem wentylacji pęcherzyków płucnych, utrudnioną dyfuzją CO₂ lub zaburzeniami prawidłowego stosunku wentylacji do perfuzji płuc. Pierwotną przyczyną kwasicy oddechowej mogą być:

a) zmiany w samych płucach (obturacja dróg oddechowych, rozrost tkanki włóknistej w płucach, zanik pęcherzy­ków płucnych lub czynnościowe ich wyłączenie wywołane zaburzeniem wen­tylacji lub perfuzji płuc),

b) zmiany w aparacie mięśniowo-kostnym układu oddechowego (zanik lub porażenie mięśni oddechowych, znie­kształcenie kręgosłupa i klatki piersio­wej) lub

c) zaburzona czynność ośrodka od­dechowego (depresja ośrodka).

Zwiększenie pCO₂ pobudza wydala­nie H⁺ przez nerki, w wyniku czego dochodzi do wzrostu regeneracji HCO^-₃. Wzrost stężenia wodorowęglanów we krwi warunkuje z kolei wzrost wartości ułamka w równaniu H.-H. oraz nor­malizację pH. Wyrównana kwasica od­dechowa cechuje się wzrostem zarówno stężenia HCO^-₃, jak i pCO₂. Nerkowa kompensacja kwasicy oddechowej jest procesem bardzo wolnym i skutecznym przede wszystkim w przewlekłych kwa­sicach oddechowych.

Kwasica oddechowa może mieć cha­rakter ostry i przewlekły.

OSTRA KWASICA ODDECHOWA

Przyczyną ostrej kwasicy oddechowej może być: porażenie ośrodka oddecho­wego (barbiturany, morfina) i mięśni oddechowych, złamania kości klatki piersiowej, obecność w jamach opłuc­nowych powietrza (odma), krwi (haemothorax) lub płynu (hydrothorax), obrzęk płuc (wywołany niewydolnością mięśnia sercowego lub innymi czynnika­mi), ostre zapalenie miąższu płucnego, ostra niedrożność dróg oddechowych.

W obrazie klinicznym dominują ob­jawy choroby podstawowej, sinica, hipoksemia mózgu (bóle głowy, senność, zaburzenia świadomości, drgawki). Wśród wyników badań biochemicz­nych oprócz wzrostu pCO₂ i wyrównaw­czego wzrostu stężenia HCO^-₃ wymienić należy hipochloremię i hiperfosfatemię.

Leczenie musi być przyczynowe. Cza­sami zachodzi konieczność stosowania oddychania wspomaganego lub sztucz­nego.

PRZEWLEKŁA KWASICA ODDECHOWA

Przyczyny przewlekłej kwasicy odde­chowej wymienione zostały wyżej (patrz: Uwagi ogólne).

Obraz kliniczny charakteryzuje się objawami przewlekłej niewydolności oddechowej (dusznica, sinica, hipoksemia, hiperkapnia, cechy przeciążenia prawego serca, przekrwienie spojówek, tarcza zastoinowa na dnie oka).

Leczenie jest przyczynowe. Ponadto należy stosować leki rozszerzające oskrzela (efedryna, izoprenalina), przeciwbakteryjne (antybiotyki), nasercowe (glikozydy nasercowe) oraz saluretyki (przy objawach niewydolności krążenia). Wskazana może być okresowa tlenoterapia (należy podawać karbogen, a nie czysty tlen) u chorych z pCO₂ >9,31 kPa (70 mm Hg). Od­dychanie czystym tlenem może być przyczyną wystąpienia trudnej do lecze­nia zasadowicy nieoddechowej. Czasa­mi może zachodzić konieczność wyko­nania tracheostomii i stosowania od­dychania wspomaganego. Przeciw­wskazane są takie leki, jak: morfina, petidyna (Dolantin), kodeina i fentanyl.

ZASADOWICA ODDECHOWA

Jest następstwem nadmiernej eliminacji CO₂ przez płuca, uwarunkowanej sty­mulacją ośrodka oddechowego (analeptica, toksyny bakteryjne, stany zapalne lub zwyrodnieniowe ośrodkowego ukła­du nerwowego, hiperwentylacja psycho­genna). Spadek pCO₂ we krwi, zwię­kszając wartość ułamka w równaniu H.-H., wywołuje wzrost pH. Nerkowa kompensacja zasadowicy oddechowej polega na zwiększonym wydalaniu wo­dorowęglanów oraz zmniejszonej rege­neracji zasad (spadek wydalania H ⁺ pod postacią kwaśności miareczkowej i kationu NH⁺₄). Proces ten wymaga jednak pewnego czasu i ujawnia się w pełni dopiero po kilku dniach. W wy­niku nerkowej kompensacji spada stęże­nie HCO^-₃ we krwi, co z kolei, zmniej­szając wartość ułamka w równaniu H.-H., warunkuje spadek pH. Wyrów­nana zasadowica oddechowa charakte­ryzuje się spadkiem zarówno stężenia HCO^-₃, jak i pCO₂.

Obraz kliniczny charakteryzuje się bardzo rozmaitymi objawami neurolo­gicznymi i psychiatrycznymi (bóle gło­wy, stany lękowe, napady tężyczki) oraz sercowymi (zaburzenia rytmu serca). We krwi wzrasta stężenie kwasu mleko­wego.

Zasadowica oddechowa jest przyczy­ną przemieszczenia potasu, fosforanów i HCO^- ₃ z przestrzeni pozakomórkowej do śródkomórkowej, co z kolei prowadzi do hipokaliemii, hipofosfatemii i hiperchloremii (jako następstwo wymiany Cl^- śródkomórkowego na HCO^-₃ pozakomórkowy). Występująca w zasadowicy tężyczka jest spowodowa­na spadkiem stężenia wapnia zjonizowanego.

Leczenie polega na zwalczaniu przy­czyny hiperwentylacji. Leczenie obja­wowe polega na podawaniu barbitura­nów i innych leków uspokajających.

KWASICE METABOLICZNE (NIEODDECHOWE)

UWAGI OGÓLNE

Kwasica metaboliczna może być wyni­kiem:

1) nadmiernej podaży silnych dona­torów wodorowych,

2) zwiększonego wytwarzania w ustro­ju silnych kwasów (np. mlekowe­go, β-hydroksymasłowego, acetooctowego);

3) upośledzonej regeneracji zasad przez nerki (tubulopatie proksymalne lub dystalne, zmniejszenie masy czynnego miąższu nerkowego, np. prze­wlekła lub ostra niewydolność nerek) lub

4) utraty zasad przez przewód pokar­mowy lub nerki.

Charakteryzuje się ona pierwotnym zmniejszeniem stężenia HCO^-₃ we krwi. Spadek HCO^-₃ , zmniejszając z kolei wartość ułamka w równaniu H.-H., zmniejsza wartość pH. Spadek pH krwi jest bezpośrednią przyczyną uruchomie­nia kompensacji oddechowej. Polega ona na stymulacji przez zwiększone stę­żenie H⁺ ośrodka oddechowego, w wy­niku czego dochodzi do wzrostu wen­tylacji płuc oraz spadku pCO₂. Ten ostatni, zmniejszając wartość ułamka H.-H., przywraca prawidłowe pH krwi.

Wyrównana kwasica metaboliczna ce­chuje się więc zmniejszeniem zarówno stężenia HCO^-₃, jak i pCO₂.

Podział metabolicznie uwarunkowanych zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej

Kwasice

A. Nadmierna produkcja kwasów endogennych

1. Kwasica ketonowa:

a) cukrzycowa

b) głodowa

c) u chorych z nadczynnością tarczycy

d) u chorych gorączkujących

e) u chorych wydalających mocz o zapachu syropu klonowego

f) izowalerianowa

2. Kwasica mleczanowa

3. Kwasice o innej etiologii:

a) kwasica polekowa po podaniu NH₄Cl lub CaCl₂,

b) kwasica po zatruciu metanolem, paraldehydem lub glikolem etylenowym,

c) kwasica po wszczepieniu moczowodów do okrężnicy esowatej lub odbytnicy

B. Kwasice uwarunkowane utratą zasad:

1. Przez przewód pokarmowy

2. Przez nerki

a) kwasica cewkowa proksymalna (typ II)

b) kwasica cewkowa dystalna (typ I)

c) kwasice cewkowe mieszane

d) kwasice cewkowe polekowe

C. Kwasice uwarunkowane zaburzoną regenera­cją zasad przez nerki:

1. Kwasica mocznicowa przewlekła

2. Kwasica mocznicowa ostra

D. Kwasice wywołane rozcieńczeniem zasad w przestrzeni wodnej pozakomórkowej

Zasadowice

A. Zasadowice uwarunkowane utratą kwasów (HCl)

B. Zasadowice uwarunkowane nadmierną poda­żą zasad (np. NaHCO₃)

C. Zasadowice wywołane niedoborem potasu

KWASICE UWARUNKOWANE NADMIERNYM POWSTAWANIEM ENDOGENNYCH KWASÓW

W zależności od charakteru kwasu bę­dącego przyczyną kwasicy odróżniamy kwasice: a) ketonową, b) mleczanową i c) o innej etiologii.

Kwasica cukrzycowa ketonowa.

Kwasica ketonowa spotykana u osób głodujących lub „odchudzających się", gorączkujących oraz u chorych z nadczynnością tarczycy jest wyrazem wzmożonej lipolizy i upośledzonej utyli­zacji związków ketonowych.

Kwasica mleczanowa

Przyczyną kwasicy mleczanowej jest najczęściej hipoksja, wywołana zmniej­szeniem poboru tlenu w płucach, zabu­rzonym transportem O₂ przez erytrocy­ty, spadkiem poboru tlenu przez tkanki. Spotykana jest z reguły u chorych we wstrząsie. Czasami stwierdza się kwasi­cę mleczanową u niektórych nie leczo­nych chorych na cukrzycę, po podaniu fenforminy chorym z niewydolnością miąższu wątroby lub krążenia oraz w zatruciu alkoholem etylowym. Przy­czyną kwasicy mleczanowej może być również wchłanianie kwasu D-mlekowego z przewodu pokarmowego u cho­rych z zespołem krótkiej pętli jelitowej (kwas D-mlekowy jest produktem prze­miany jelitowej flory bakteryjnej).

W obrazie klinicznym dominują ob­jawy choroby podstawowej (wstrząsu, niedokrwistości, cukrzycy), znaczna hiperwentylacja oraz zmiany świadomo­ści.

KWASICE METABOLICZNE UWARUNKOWANE UTRATĄ ZASAD

Utrata zasad drogą nerek (kwasica cew­kowa typu I, II lub mieszanego) lub przewodu pokar­mowego (biegunki, przetoki żółciowe, trzustkowe, jelitowe) jest przyczyną do­datniego bilansu jonów wodorowych i kwasicy metabolicznej.

W obrazie klinicznym przeważają ob­jawy choroby podstawowej.

Leczenie polega na wyrównaniu nie tylko niedoborów wodorowęglanów, ale i sodu, wody, potasu i magnezu.

KWASICE METABOLICZNE UWARUNKOWANE UPOŚLEDZONĄ REGENERACJĄ ZASAD PRZEZ NERKI

Spadek eliminacji jonów wodorowych przez nerki (zaburzenia procesu amoniogenezy i wytwarzania kwaśności miareczkowej) jest przyczyną kwasicy mocznicowej ostrej lub przewlekłej.

ZASADOWICE METABOLICZNE (NIEODDECHOWE)

UWAGI OGÓLNE

Wspólną cechą zasadowic metabolicz­nych jest wzrost stężenia wodorowęg­lanów we krwi. Wzrost stężenia HCO^-₃, zwiększając wartość ułamka w równa­niu H.-H., podnosi wartość pH krwi. Zmniejszenie stężenia H⁺ (wzrost pH krwi) uruchamia kompensację odde­chową, polegającą na spadku czynności ośrodka oddechowego i spadku wen­tylacji płuc. W następstwie tej kompen­sacji dochodzi do wzrostu pCO₂, co z kolei przywraca prawidłowy stosunek stężenia HCO^-₃ do pCO₂ i tym samym prawidłowe pH. Oprócz kompensacji oddechowej i nerkowej zostaje urucho­miona kompensacja metaboliczna, pole­gająca na wzmożonym wytwarzaniu kwasu mlekowego i pirogronowego. Wy­równana zasadowica metaboliczna cha­rakteryzuje się więc wzrostem zarówno stężenia HCO^-₃, jak i pCO₂ (podobne zmiany stwierdza się w wyrównanej kwa­sicy oddechowej). Całkowita normaliza­cja zasadowicy metabolicznej wymaga jednak eliminacji nadmiaru zasad przez nerki. Proces ten zachodzi jednak tylko w obecności dostatecznej ilości jonów Cl^- i potasu. Przy niedoborze tych ostat­nich nerki wydalają jony wodorowe po­mimo istniejącej zasadowicy. Proces ten określany jest jako aciduria paradoxa. Można mu zapobiec jedynie przez podaż dostatecznej ilości chlorków.

Przyczyną zasadowic metabolicznych może być:

a) nadmierna utrata kwasów przez przewód pokarmowy (wymioty) lub ne­rki,

b) nadmierna podaż zasad (NaHCO₃) oraz

c) nadmierna regeneracja zasad przez nerki (uwarunkowana wzrostem pCO₂, nadmiernym wydzielaniem mineralokortykosteroidów, niedoborem po­tasu, nadmiernym ładunkiem Na⁺ docierającym do cewek dystalnych, obec­nością w płynie cewkowym anionów nie przenikających przez cewki nerkowe),

d) upośledzone wydalanie HCO₃^- przez cewki dystalne (uwarunkowane niedoborem Cl^- w płynie cewkowym — w cewce zbiorczej zachodzi wymiana Cl^- ulegającego resorpcji na HCO₃^- przenikający do płynu cewkowego).

ZASADOWICA UWARUNKOWANA NADMIERNĄ UTRATĄ JONÓW WODOROWYCH (ZASADOWICA SUBSTRAKCYJNA)

Przyczyną tej postaci zasadowicy są najczęściej wymioty (utrata HC1) lub nadmierna utrata jonów chlorkowych drogą przewodu pokarmowego lub nerek (leki mo­czopędne, zespół Barttera, zespół Gitel-mana). Dla zachowania elektroobojętności płynów ustrojowych miejsce jo­nów Cl^- zajmują jony HCO₃^-.

W obrazie klinicznym dominują ob­jawy hipokaliozy, odwodnienia izotonicznego (spadek ciśnienia, diurezy itd.) oraz tężyczki (uwarunkowane spadkiem stężenia wapnia zjonizowanego).

Leczenie polega na podawaniu roz­tworów chlorku sodu oraz wyrówny­waniu niedoborów potasu.

ZASADOWICA UWARUNKOWANA NADMIERNĄ PODAŻĄ ZASAD (ZASADOWICA ADDYCYJNA)

Może być wywołana nadmierną podażą NaHCO₃ (np. przy zabiegach reanima­cyjnych lub u chorych z chorobą wrzo­dową żołądka i dwunastnicy) lub mle­czanu sodu.

Obraz kliniczny jest uzależniony od choroby podstawowej (obecność obja­wów zespołu Burnetta itd.). Z reguły występują objawy tężyczki. Leczenie pole­ga na odstawieniu leków alkalizujących.

ZASADOWICE METABOLICZNE WYWOŁANE INNYMI CZYNNIKAMI

Niedobór potasu jest najczęstszą przy­czyną zasadowicy metabolicznej. Spa­dek stężenia potasu w komórkach ce­wek nerkowych jest przyczyną wzmożo­nej regeneracji NaHCO₃.

Przyczyny, obraz kliniczny oraz lecze­nie niedoborów potasu — patrz: Hipokaliemia.

OGÓLNE UWAGI DOTYCZĄCE LECZENIA ZABURZEŃ GOSPODARKI WODNO-ELEKTROLITOWEJ l KWASOWO-ZASADOWEJ

Leczenie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej musi być oparte na precyzyjnym rozpoznaniu. Jak w każdej dziedzinie pato­logii ludzkiej, rozpoznanie charakteru istniejących zaburzeń opiera się na:

1) wywiadzie,

2) wyniku badania przedmiotowego,

3) obrazie klinicznym oraz

4) na wynikach badań laboratoryj­nych.

BADANIA DODATKOWE

Badania biochemiczne i hematologiczne.

Dla precyzyjnego wyrównania zaburzeń gospodarki wodnej i elektrolitowej oraz kwasowo-zasadowej niezbędne jest oznaczanie w osoczu krwi stężenia Na, K, Ca, Mg, Cl, HCO₃^-, fosforanów nieorganicznych, kreatyniny, azotu pozabiałkowego, glukozy i białek, a także pH, pCO₂, i stężenia Hb we krwi, śred­niego stężenia Hb w krwinkach i śred­niej objętości erytrocytu oraz wartości hematokrytowej.

Zaburzenia molalności osocza można ocenić przez pomiar temperatury zama­rzania osocza (przy użyciu osmometru) lub też za pomocą oznaczenia stężenia sodu, azotu mocznikowego lub poza-białkowego oraz glukozy we krwi.

Dokładna ocena stanu równowagi kwasowo-zasadowej jest możliwa jedynie na podstawie określenia pH, pCO₂, HCO₃^- oraz pO₂ krwi.

Natremia jest pożytecznym wskaźnikiem jedynie dla oceny molalności płynu pozakomórkowego, czyli dla oceny bilan­su wolnej wody. Stężenie sodu w osoczu niestety nie jest odzwierciedleniem dodat­niego lub ujemnego bilansu tego pierwias­tka. Zawartość Na w ustroju jest bowiem zależna nie tylko od jego stężenia wpłynie pozakomórkowym, ale również od wiel­kości przestrzeni pozakomórkowej. Wartość diagnostyczna stężenia wap­nia, magnezu oraz fosforu w osoczu jest przedstawiona w rozdziałach omawiają­cych metabolizm tych pierwiastków. Dla określenia rodzaju odwodnienia lub przewodnienia ma znaczenie oznacza­nie: stężenia białka w surowicy, hemo­globiny we krwi, wartości hematokrytowej, średniego stężenia hemoglobiny w krwinkach czerwonych oraz średniej objętości erytrocytu.

Istotne znaczenie dla gospodarki kwasowo-zasadowej oraz wodno-elektrolitowej mają nerki. Są one najważ­niejszym narządem czuwającym nad ho­meostazą ustrojową. W celu oceny sta­nu równowagi wodno-elektrolitowej oraz kwasowo-zasadowej należy okreś­lić:

1) wielkość diurezy,

2) nerkowe wydalanie sodu, potasu i jonów wodorowych oraz

3) gęstość względną moczu (lub jego molalność). Pośrednimi wskaźnikami czynności wydalniczej nerek jest stęże­nie kreatyniny, azotu pozabiałkowego, kwasu moczowego oraz fosforu nieor­ganicznego w osoczu. Wydalanie sodu i potasu przez nerki jest uzależnione, podobnie jak wielkość diurezy, od diety.

Wzrost diurezy powyżej 2-3 1 może być wynikiem wielu czynników przednerkowych (niedobór ADH, hipokalioza, hiperkalcemia, cukrzyca) lub nerkowych (moczówka nerkowa, przewlekła lub ostra niewy­dolność nerek w fazie wielomoczu). Spa­dek dobowej objętości moczu poniżej 500 ml jest najczęściej wynikiem niewy­dolności wydalniczej nerek, pierwotnie uwarunkowanej przednerkowo, nerkowo lub pozanerkowo.

Przy spożywaniu normalnie solonych pokarmów dobowe wydalanie sodu wy­nosi 80-120 mmol, potasu natomiast 20-40 mmol. W warunkach fizjologicz­nych ograniczenie sodu w diecie wywo­łuje jednoczesne zmniejszenie wydalania tego pierwiastka z moczem. Utrzymy­wanie się natriurezy pomimo diety bez-lub małosolnej wskazuje na defekt za­trzymywania (konserwowania) sodu przez nerki, uwarunkowany stanem za­palnym nerek lub niewydolnością kory nadnerczy. Wydalanie potasu z moczem w ilości wyższej niż 50 mmol/d przy normalnej diecie zawsze nasuwa pode­jrzenie nadczynności kory nadnerczy (nadmierne wydzielanie glikokortykosteroidów, hiperaldosteronizm).

Dobowe wydalanie jonów wodorowych z moczem wynosi l mmol/kg mc. 2/3 tej ilości ulega eliminacji pod postacią jo­nów amonowych, ^l/₃ zaś jako tzw. kwaśność miareczkowa. Normalny mocz nie zawiera praktycznie żadnych wodoro­węglanów, jeżeli pH moczu jest niższe niż 6,1.

W warunkach testu obciążenia chlor­kiem amonowym pH moczu spada po­niżej wartości 5,3. Upośledzone zakwa­szanie moczu stwierdza się w hipokaliozie, nadczynności kory nadnerczy lub miąższowych chorobach nerek. Śledze­nie wydalania jonów wodorowych z moczem ma bardzo duże znaczenie dla określenia rodzaju nerkowej kwasicy cewkowej.

Oznaczenie gęstości względnej moczu ma istotne znaczenie dla oceny charak­teru wielu zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej.

Inne badania. Dla oceny stanów przewodnienia ważne jest radiologiczne ba­danie płuc. Spośród innych badań wyko­rzystywanych dla oceny gospodarki po­tasowej i wapniowej należy wymienić: badanie EKG oraz pomiar przewodnic­twa nerwowo-mięśniowego. Badania te mają jednak znacznie mniejszą wartość diagnostyczną od kaliemii lub kalcemii.

OGÓLNE ZASADY LECZENIA ZABURZEŃ RÓWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWEJ

Celem postępowania leczniczego jest:

a) usunięcie przyczyny zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej oraz

b) korekcja istniejących zaburzeń stężenia HCO₃^- i CO₂.

Leczenie przyczynowe w wielu przy­padkach umożliwia całkowitą rezygna­cję z korekcji nadmiaru lub deficytu HCO₃^- lub(i) CO₂. Dotyczy to szczegól­nie zaburzeń równowagi kwasowo-za­sadowej uwarunkowanych oddechowo.

W odróżnieniu od zaburzeń oddecho­wych w zaburzeniach metabolicznych często konieczne jest nie tylko leczenie przyczynowe, ale również podawanie akceptorów (w kwasicach nieoddechowych) lub donatorów jonów wodoro­wych (w zasadowicach metabolicz­nych).

Spośród leków alkalizujących, czyli akceptorów jonów wodorowych, należy wymienić następujące:

Wodorowęglan sodu. Jest przydatny w leczeniu wszystkich kwasic metaboli­cznych. Przeciwwskazaniem do jego sto­sowania są: stany obrzękowe, niewydolność krążenia oraz rzucawka. Mleczan sodu lub octan sodu. Substan­cje te ulegają przemianie w ustroju do NaHCO₃. Ich podawanie jest przeciw­wskazane w kwasicy mleczanowej oraz w stanach chorobowych, w których po­dawanie sodu jest niedozwolone, oraz u chorych, u których przemiana octanu jest upośledzona (niektórzy chorzy z przewlekłą mocznicą). U chorych z mocznicą stosowany jest ostatnio octan wapnia.

Trihydroksymetyloaminometan(TKlS). Związek ten nie zawiera sodu i może być stosowany u chorych z obrzękami. Do­stępny jest w handlu w postaci roztworu 0,3 mol. Lek należy podawać dożylnie (!) w dawce nie przekraczającej 4,2 mmol/kg mc. z szybkością nie większą niż 0,1 mmol/kg mc./min. Lek ten poda­ny pozanaczyniowo wywołuje martwi­cę. Ponadto działa depresyjnie na oś­rodek oddechowy oraz wywołuje hipoglikemię i hiperkaliemię. Podawanie TRIS jest przeciwwskazane w kwasicy oddechowej.

Spośród leków zakwaszających należy wymienić:

Chlorek amonu lub wapnia. Leki te są rzadko stosowane w celach leczniczych. Podawanie NH₄C1 jest przeciwwskaza­ne w chorobach miąższu wątrobowego.

Chlorowodorek lizyny lub argininy.

Kwas solny. Podawany jest w postaci roztworu, 50, 100 lub 200 mmol/1, za­wierającego 277 mmol/1 (5%) glukozy lub 155 mmol/1 (0,9%) chlorku sodu. Podawanie tego leku wymaga wprowa­dzenia cewnika do dużego naczynia żylnego, najlepiej do żyły głównej dolnej.

23

---