………………………………………… ..................................................

(pieczęć organizacji) (termin składania oferty)

OFERTA

ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ

• FUNDACJA*

• STOWARZYSZENIE*

* niepotrzebne skreślić

składana na podstawie przepisów
działu II rozdziału 2 Ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r.

o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz .U. Nr 96, poz. 873, z późn. zm.)

REALIZACJI ZADANIA w 2012 r.

NAZWA WŁASNA ZADANIA ……………………….............................................................................. .....................................................................................................................................................

w okresie od ........................... .... do ...............................

(czas realizacji programu)

W FORMIE

POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA*

WSPIERANIA ZADANIA*

* niepotrzebne skreślić

PRZEZ

Krajowe Centrum ds. AIDS, ul. Samsonowska 1, 02-829 Warszawa

WRAZ Z

WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH

W KWOCIE...................... PLN

3. Tło i uzasadnienie - opis problemu, który obejmuje zadanie na tle diagnozy lokalnej (w zależności od zasięgu (wojewódzki, ogólnopolski) opisz skalę zjawiska, w oparciu o podejmowane już działania i regulacje prawne, uwzględniając:

• potrzebę i znaczenie zorganizowania przedsięwzięcia (np. konferencja) ukierunkowanego na populację generalną,

• daną grupę społeczną lub zawodową, która będzie objęta projektem, uzasadniając potrzebę działań dla tej właśnie grupy,

• grupy i środowiska, których ryzykowne zachowania wymagają oddziaływań związanych z profilaktyką

• sytuację społeczno-socjalną lub/i zdrowotną grupy objętej oddziaływaniem programu.

(min. na 1 stronę)

4. Cel zadania

4.1. Cel ogólny Zdobycie wiedzy przez uczestników z zakresu problematyki zażywania środków psychoaktywnych oraz palenia papierosów. Zdobywanie umiejętności pracy profilaktycznej przez wychowawców placówki z wychowankami. 4.2. Cele szczegółowe Poziom wiedzy 1. Podniesienie wiedzy z zakresu substancji znajdujących się w papierosach. 2. Podniesienie wiedzy z zakresu szkodliwości palenia papierosów. 3. Zdobycie wiedzy z zakresu aspektów prawnych palenia papierosów przez osoby nieletnie oraz osoby pełnoletnie przebywające w placówce. 4. Zdobycie wiedzy na temat rodzajów środków psychoaktywnych. 5. Zdobycie wiedzy odnośnie działania substancji psychoaktywnych. 6. Zdobycie wiedzy na temat uzależnienia od poszczególnych środków psychoaktywnych. 7. Zdobycie wiedzy na temat aspektów prawnych związanych ze stosowaniem poszczególnych środków psychoaktywnych. 8. Zdobycie wiedzy z zakresu stosowania testów wykrywających poszczególne środki psychoaktywne. Poziom Umiejętności 1. Zdobycie umiejętności w zakresie asertywnego odmawiania zapalenia papierosa. 2. Zdobycie umiejętności z zakresu prowadzenia działań profilaktycznych odnośnie szkodliwości palenia papierosów i stosowania środków psychoaktywnych w ośrodku i środowisku rodzinnym wychowanków. 3. Zdobycie umiejętności przeprowadzania testów na obecność substancji psychoaktywnych w organizmie. 4. Zdobycie umiejętności rozpoznawania czy dany wychowanek używa substancji psychoaktywnych. 5. Zdobycie umiejętności w zakresie pomocy osobie uzależnionej od papierosów i środków psychoaktywnych. 6.Zdobycie umiejętności w zakresie wspierania zachowań prozdrowotnych . Kształcenie postaw 1. Kształcenie postawy gotowości do prowadzenia działań edukacyjnych z zakresu palenia papierosów i stosowania środków psychoaktywnych.

5. Grupa odbiorców programu: (jeśli istnieje możliwość proszę uszczegółowić)

grupa odbiorców	zakładana liczba
Ogół społeczeństwa
Młodzież ucząca się i studiująca	30 osób w wieku od 13 do 18 roku życia
Członkowie organizacji pozarządowych
Kobiety w wieku prokreacyjnym, kobiety ciężarne i planujące ciążę
MSM
WSW
Migranci
Osoby świadczące usługi seksualne oraz osoby korzystające z tych usług
Osoby używające substancje psychoaktywne	??????? zapytać
Osoby pozbawione wolności
Organizacje pracodawców
Pracownicy massmediów
Pracownicy służby zdrowia
Pracownicy socjalni
Pracownicy oświaty	20
Pracownicy instytucji rządowych i samorządowych
Służby mundurowe
Służby ratunkowe
Kościoły i związki wyznaniowe
Inne, jakie?................
RAZEM	50

6. Zasięg planowanych działań (należy zaznaczyć właściwe pole)

zasięg	tak	województwa/miasta
międzynarodowy
ogólnopolski
regionalny / ponadwojewódzki (podaj województwa)
wojewódzki
lokalny	x	Kraków

7. Miejsce realizacji planowanych działań:

8. Termin realizacji zadania (do wpisu w umowie)

od ……………………………………………… 2012 roku do ………………………………………………… roku

9. Szczegółowy opis zadania, wynikający z tła i uzasadnienia (pkt 2- jw.) spójny z kosztorysem, uwzględniający m.in. w zależności od formy działania:

• program szkolenia, który powinien zawierać między innymi: tematykę, liczbę godzin, formę przekazu;realizatorów - wykładowców (załącz wzór pakietu edukacyjnego dla uczestników szkolenia);

• opis pracy z grupą, zajęć indywidualnych, dyżurów (formy działań);

• szczegółowy program imprezy wraz z tematyką zajęć oraz realizatorów (wykładowców);

• projekt materiału wydawniczego - ulotki, broszury, plakatu.

10. Szczegółowy opis formy działań ( z rozróżnieniem na typy):

Wykaz działań	Odbiorca	Liczba godzin miesięcznie	Liczba godzin ogółem
Wykłady
Zajęcia interaktywne
Konsultacje specjalistów
Dyżury
Superwizje
inne
SUMA

11. Harmonogram planowanych działań uwzględniając proces przygotowawczy i terminy właściwych zadań oraz liczbowe określenie skali działań

Nazwa działania z krótkim opisem

miesiące 2011

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

12. Promocja realizowanego zadania (m.in. czas, formy promocji np.: ulotka, ogłoszenie w prasie, Internet)





13. Ewaluacja zadania (opisz/załącz narzędzie pomiaru)

a) przed rozpoczęciem projektu (ex ante) - sprawdzenie czy cele i działania są adekwatne;

b) bieżąca - kontrola projektu;

c) po zakończeniu projektu (ex post) - mierzenie rezultatów końcowych oraz sprawdzenie w jakim stopniu udało się osiągnąć zaplanowane cele.

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

1. Całkowity koszt (w zł) ............................................................. w tym:

• wnioskowana wielkość dotacji (w zł) ..............................................

• planowana wielkość środków własnych (w zł) ..................................

• planowana wielkość środków z innych źródeł (w zł) .........................

2. Kosztorys ze względu na typ kosztów (wypełnić zgodnie z pozycjami wyszczególnionymi dla danego typu działania, znajdującymi się w Załączniku nr 2 do Procedur):

Lp.	Rodzaj kosztów	Rodzaj miary	Koszt jednostkowy	Liczba jednostek	Koszt całkowity (w zł)	W tym z wnioskowanej dotacji (w zł)	W tym ze środków własnych, z innych źródeł oraz wpłat adresatów (w zł)
I	Koszty wynagrodzeń
	Łączne koszty wynagrodzeń
II	Koszty zakupu towarów* i usług
	Łączne koszty zakupu towarów i usług
Ogółem

* w ramach dotacji nie można dokonywać zakupu sprzętu ani wyposażenia

IV. Przewidywane źródła finansowania zadania:

1.

Źródło finansowania	zł	%
1. Wnioskowana kwota dofinansowania
2. Pozostałe środki finansowe, z tego:	.
2.1. Wkład finansowy, w tym:
Partnerzy lub instytucje publiczne, w tym:
2.1.1.1. Urzędy marszałkowskie
2.1.1.2. Wojewodowie
2.1.1.3. Państwowa Inspekcja Sanitarna
2.1.1.4.Inne, jakie?
Sponsorzy prywatni
3. Wpłaty i opłaty adresatów/uczestników projektu - z jakiego tytułu?
Ogółem

2. Informacje o uzyskanych przez organizacje od sponsorów, środkach prywatnych lub publicznych, których
kwota została uwzględniona w ramach środków własnych

3. Pozafinansowy wkład własny w realizację zadania z orientacyjną wyceną

Wkład własny pozafinansowy	tak	nie	Orientacyjna wycena
Kadra
Wolontariat
Lokal
Sprzęt
Materiały informacyjne
Inne, jakie?

V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania

1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej):

Organizacje pozarządowe:
Instytucje publiczne:
Samorząd lokalny:
Przedsiębiorstwa prywatne:
Inne, jakie?

2. Posiadane zasoby kadrowe - ważne z punktu widzenia realizacji zadania (personel zaangażowany w realizację zadania, łącznie z konsultantami, współpracownikami i wolontariuszami)

Funkcja w projekcie	Kwalifikacje (wykształcenie, certyfikat dot. HIV/AIDS)

Oświadczam / my, że:

1. proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności statutowej naszej organizacji

2. w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania,

3. organizacja jest związana / ny niniejszą ofertą przez okres do dnia ..............................,

4. wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

pieczęć organizacji podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji

.......................................... …………………………………………………………………

Data i miejsce sporządzenia oferty

………………………………………………

2

---