Pieczęć jednostki organizacyjnej
KSIĘGA OBMIARÓW ROBÓT										Nr
za okres
od						do
Budowa
		(nazwa i adres)
Obiekt
	(nazwa i symbol)
Roboty
Przedsiębiorstwo wykonujące
								(nazwa i adres)
Inwestor bezpośredni
				(nazwa i adres)
Generalny wykonawca
					(nazwa i adres)
Kierownik obiektu lub robót
							(imię i nazwisko)
							(adres zamieszkania)

Strona

(Pełna nazwa obiektu)

Pieczęć jednostki organizacyjnej

Symbol obiektu

Data zapisu

Element obiektu (rodzaj roboty) - nazwa oraz wyliczenia szczegółowe

Symbol elementu obiektu (rodzaj roboty)

Techn. jedn. obmiaru

Wykonanie w technicznych jednostkach obmiaru

UWAGI - adnotacje kontrolujących

w okresie sprawoz-dawczym

od początku robót

Sporządził:

Zaakceptował:

data

podpis

data

podpis

Strona

(Pełna nazwa obiektu)

Pieczęć jednostki organizacyjnej

Symbol obiektu

Data zapisu

Element obiektu (rodzaj roboty) - nazwa oraz wyliczenia szczegółowe

Symbol elementu obiektu (rodzaj roboty)

Techn. jedn. obmiaru

Wykonanie w technicznych jednostkach obmiaru

UWAGI - adnotacje kontrolujących

w okresie sprawoz-dawczym

od początku robót

Sporządził:

Zaakceptował:

data

podpis

data

podpis

---