CHOROBY UKŁADU CZERWONOKRIWNKOWEGO

NIEDOKRWISTOŚCI (aregeneracyjne, pokrwotoczne, z niedoboru żelaza)

• Układ czerwonokrwinkowy odpowiedzialny za produkcje erytrocytów

• erytrocyty powstają w procesie erytropoeza w szpiku kostnym

• erytropoeza:

• normoblastyczna

• megaloblastyczna

(Megaloblastyczna - charakterystyczna dla wczesnej fazy życia płodowego, w połowie życia zmienia się w normoblastyczną, jeżeli wystąpi u człowieka dorosłego to świadczy to o patologii.)

CZYNNIKI NIEZBĘDNE DO ERYTROPOEZY:

• Fe

• witamina B₁₂

• witamina B₆

• witamina C

• kwas foliowy

• białka, aminokwasy

• hormony np. erytropoetyna

Niedobór co najmniej jednego z tych czynników może prowadzić do zaburzeń erytropoezy. Gdy niedobór jest znaczący i przewlekły, sprzyja rozwojowi niedokrwistości.

CHOROBY UKŁADU CZERWONOKRWINKOWEGO

1. choroby nienowotworowe

1. nadkrwistości

2. niedokrwistości

2. choroby nowotworowe

Nadkrwistości - to stany ze zwiększoną erytropoezą

Niedokrwistości (anemia) - stan ze zmniejszoną lub zaburzoną erytropoezą, to stan w którym następuje obniżenie poniżej normy parametrów :

• liczby erytrocytów,

• stężenia Hb,

• wartości hematokrytu

W praktyce klinicznej najczęściej używanym markerem niedokrwistości jest obniżenie stężenia hemoglobiny.

Przyczyny niedokrwistości odmienne:

• u noworodków

1. Niedokrwistości wtórne spowodowane

Supresją szpiku

Utratą krwi

2. Niedokrwistości spowodowane hemolizą krwinek np. konflikt serologiczny

• u dorosłych

1. Nadmierna utrata krwi z niedostateczną lub nieprawidłową erytropoezą najczęściej przyczyną niedokrwistości jest niedobór żelaza

Niedokrwistości występujące najczęściej u Polaków

• wtórne- towarzyszą chorobom przewlekłym np. nowotworom, zapaleniom: niedokrwistość Addisona - Biernera,

• niedokrwistość polekowa

Objawy kliniczne niedokrwistości:

• ogólne osłabienie, skłonność do omdleń

• zmęczenie

• senność

• bladość skóry (sina skóra)

• szum w uszach

• zawroty głowy

• Natężenie tych dolegliwości zależna od szybkości narastania niedokrwistości.

• Objawy kliniczne są nasilane gdy jest szybsza anemizacja

• Gdy niedokrwistość rozwija się powoli to zmiany są słabo nasilone, bo pojawia się adaptacja

• Organizm stosunkowo dobrze adaptuje się do powstałych zmian-dość dobrze toleruje powolny spadek:

Stężenia hemoglobiny

Liczby erytrocytów

Wykład 16 (2.03.2011)

BADANIA PODSTAWOWE POMOCNE W ROZPOZNANIU NIEDOKRWISTOŚCI

• Liczba erytrocytów

• Stężenie Hb

• Wskaźniki czerwonokrwinkowe

• Hematokryt

• Liczba retykulocytów

• 0Leukogram

BADANIA DODATKOWE

• Stężenie żelaza i innych parametrów oceniających gospodarkę Fe

• Mielogram

Gdy podejrzewa się hemolizę krwinek:

• Ocena oporności osmotycznej erytrocytów

• Odczyn Coombsa (testy serologiczne)

• Oznaczania stężenia bilirubiny

ROLA ROZMAZU KRWI W DIAGNOSTYCE

W rozmazach należy zwrócić uwagę:

• Wygląd erytrocytów

• Czy są obecne krwinki młodsze układu czerwonokrwinkowego

CECHY ERYTROCYTÓW , NA KTÓRE NALEŻY ZWRACAĆ UWAGĘ W ROZMAZACH:

• Wielkość

• Kształt

• Stopień wybarwienia ( wysycenia Hb)

• Obecność krwinek o szczególnych cechach morfologicznych

Znalezienie w preparatach charakterystycznych cech morfologicznych erytrocytów ułatwia ustalić przyczynę niedokrwistości

PODZIAŁ NIEDOKRWISTOŚCI

• Niedokrwistości można klasyfikować wg różnych kryteriów

• jest wiele podziałów niedokrwistości uwzględniających różnorodne czynniki

1. PODZIAŁ NIEDOKRWISTOŚCI ZE WZGLĘDU NA PRZYCZYNĘ

• Niedokrwistości pokrwotoczne spowodowane utratą krwi

• Niedokrwistości niedoborowe oraz plastyczne: Są wynikiem upośledzonego wytwarzania erytrocytów( np. w chorobach szpiku, ale też przy braku niezbędnych do tworzenia erytrocytów substancji tj. żelazo, witamina B12, kwas foliowy)

• Niedokrwistości hemolityczne- związane ze skróconym czasem życia erytrocytów

2. PODZIAŁ NIEDOKRWISTOŚCI ZE WZGLĘDU NA POCHODZENIE

• wrodzone- pierwotne

Samodzielna choroba uwarunkowana genetycznie np. sferocytoza wrodzona

• nabyte- wtórne

Są objawem, który towarzyszy innej chorobie np. niedokrwistość megaloblastyczna w niedoborze Wit. B ₁₂

3. PODZIAŁ NIEDOKRWISTOŚCI ZE WZGLĘDU NA WIELKOŚĆ ERYTROCYTÓW

1. Mikrocytowa

2. normocytowa

3. makrocytowa

1. Niedokrwistość mikrocytowa

• ŚOK (MCV)< 80 fL

• Niedokrwistość z niedoboru żelaza

2. Niedokrwistość normocytowa

• ŚOK (MCV) 80- 94fL

• Niedokrwistość w przebiegu:

• nagłej utraty krwi

• aplazji i hipoplazji szpiku

• chorób przewlekłych

• zaburzeń endokrynologicznych

• niedokrwistość hemolityczna

• fizjologiczna niedokrwistość ciężarnych

Aplazja- w szpiku z jakiś powodów dochodzi do zaniku elementów morfotycznych

Palcytopenia- kiedy liczba elementów spada w całym organizmie w wyniku działania na szpik substancji toksycznych

3. Niedokrwistość makrocytowa

• ŚOK (MCV)ponad wartości prawidłowe 94 fL

PODZIAŁ NIEDOKRWISTOŚCI MAKROCYTOWYCH

1. niedokrwistość megaloblastyczna- erytrocyt duży ale nie ma środkowego przejaśnienia

• zaburzona synteza DNA

• rozwija się gdy jest niedobór lub nieprawidłowy metabolizm Wit B12, niedobór kwasu foliowego

2. niedokrwistość niemegaloblastyczna- erytrocyt jest duży ale ma środkowe przejaśnienie

• prawidłowa synteza DNA

• Rozwija się często u:

1. Osób z chorobami wątroby

2. U alkoholików

3. W hemochromatozie

4. W niedoczynności tarczycy

5. W przewlekłych chorobach nerek

6. W ciąży

7. U noworodków (6,7 - zjawisko przejściowe)

4. PODZIAŁ NIEDOKRWISTOŚCI ZE WZGLĘDU NA PRZYCZYNĘ:

1. aregeneracjne

2. pokrwotoczne

3. niedoborowe

4. objawowe

5. hemolityczne

NIEDOKRWISTOŚCI AREGENERACJNE

• cechuje je niedostateczne wytwarzanie erytrocytów

• Do tej grupy należą:

• niedokrwistości aplastyczne

• niedokrwistości hipoplastyczne

• Obie grupy mogą mieć charakter

• nabyty

• wrodzony

NIEDOKRWISTOŚCI APLASTYCZNE:

• spadek liczby erytrocytów

• leukopenia

• trombocytopenia

• w szpiku pojawia się tkanka tłuszczowa

• zmęczenie

• skłonność do siniaków

• nawracające infekcje

ANEMIA PLASTYCZNA WRODZONA

• Przykładem jest niedokrwistość Fanconiego

• Recesywna autosomalna

• Częściej chorują chłopcy

NIEDOKRWISTOŚĆ FANCONIEGO

• aplazja wszystkich trzech układów krwiotwórczych z licznymi wadami rozwojowymi

• objawy hematologiczne pojawiają się między 5-10 rokiem życia w postaci :

• nasilających się niedokrwistości

• skazy

CZYNNIKI KTÓRE MOGĄ INDUKOWAĆ ANEMIĘ PLASTYCZNĄ:

• leki (przeciwzapalne, przeciwdrgawkowe)

• związki aromatyczne (pestycydy)

• infekcje wirusowe (WZW C, E-B)

• choroby autoimmunologiczne(toczeń)

• promieniowanie jonizujące

NIEDOKRWISTOŚCI HIPOPLASTYCZNE

Obniżenie liczby komórek układu czerwonokrwinkowego przy zachowanej zdolności wytwarzania innych elementów morfotycznych

Niedokrwistość hipoplastyczna wrodzona

np. choroba Blackfana- Diamonda

• chorują dzieci obojga płci

• u 50% dzieci objawy są widoczne w chwili urodzenia

• szpik ubogi w komórki układu czerwonokrwinkowego

• brak lub mało retykulocytów

• mogą być wady fizyczne

NIEDOKRWISTOŚCI POKRWOTOCZNE

• są wynikiem utraty krwi

• Do tej grupy należą:

• niedokrwistość pokrwotoczna ostra

• niedokrwistość pokrwotoczna przewlekła

NIEDOKRWISTOŚĆ POKRWOTOCZNA OSTRA

• rozpoznanie jej nie jest trudne gdy wiadomo ze człowiek miał krwotok zewnętrzny

• mogą być trudności diagnostyczne wówczas gdy krwotok miał charakter wewnętrzny

• skutki zależą od utraconej krwi

• nagła utrata dużej objętości krwi (1000-1500) powoduje zmniejszenie objętości krwi krążącej, a to prowadzi do wstrząsu i stanowi zagrożenie życia

WAŻNE:

• bezpośrednio po krwotoku nie ma objawów niedokrwistości

• wyniki badań hematologicznych są prawidłowe

KREW OBWODOWA:

• wczesne zmiany po kilku godzinach krwotoku jest:

• retikulocytoza

• wzrost krwinek białych- WBC,

• wzrost płytek krwi- PLT

• w miarę jak płynz tkanek przenika do naczyń:

• spada liczba erytrocytów

• spada stężenie Hb

• spadawartość Hct

• największy spadek obserwuje się między 3-6 dniem po krwotoku

• u chorych występuje paradoks polegający na tym, że stan chorego poprawia się , a niedokrwistość nasila się

SZPIK KOSTNY

• nie ma powodu do badania szpiku kostnego

• jest żywa odnowa komórek układu czerwonokrwinkowego

• erytropoeza normoblastyczna

• szpik zawiera erytroblasty na wszystkich szczeblach dojrzewania

• od chwili wystąpienia niedotlenienie tkanka zwiększa się synteza erytropoetyny(EPO) co przyśpiesza dojrzewanie erytrocytów.

• Po kilku godzinach następuje w surowicy spadek stężenia Fe bo zużywa się w procesie przyśpieszonej syntezy Hb.

• u osób z wydolnym układem czerwonokrwinkowy po jednorazowym krwotoku, powrót do stanu zdrowia trwa po 3-4 tygodniach

• okres ten może ulec skróceniu lub wydłużeniu w zależności od:

• ilości utraconej krwi

• ogólnego stanu pacjenta

liczba retykulocytów- dobry wskaźnik aktywności układu czerwonokrwinkowego

wykład 17(9.03.2011)

NIEDOKRWISTOŚĆ POKRWOTOCZNA PRZEWLEKŁA

PRZYCZYNA

• ponawiające się długotrwałe, niezbyt obfite krwawienia np. z dróg rodnych, przewodu pokarmowego

• krwawienia prowadzą do ucieczki żelaza z ustroju

• we wczesnym okresie choroby brak jest objawów niedokrwistości, gdyż są jeszcze zapas żelaza

• gdy dochodzi do wyczerpania zapasów żelaza pojawia się niedokrwistość niedobarwliwa

• u podstaw tej niedokrwistości leży brak żelaza do tworzenia hemoglobiny

• miarą ciężkości niedokrwistości jest MCHC (średnie stężenie hemoglobiny w krwince)

OBJAWY KLINICZNE :

• sucha, blada skóra

• pękanie skóry w kącikach ust

• łamliwe włosy

• łamliwe paznokcie (łyżeczkowane zagłębienia)

• język zaczerniony, wygładzony

• zaburzenia połykania

• niebieskie zabarwienie białek oczu

• opaczne łaknienie (zjadanie ziemi, wapnia tynku, kwaśne pokarmy)

• wzrost podatności na infekcje

• osłabienie

• senność

• zmęczenie

Starsze osoby gorzej tolerują utratę krwi, dlatego objawy kliniczne mogą miec przy stężeniu hemoglobiny 10-11g/dl.

Przy niedokrwistościach 8-9g/dl:

• Zaburzenia snu

• Bóle głowy

Rozpoznanie niedokrwistości pokrwotocznej przewlekłej może stanowić problem.

Ważne!!!

Diagnostyka taka sama jak przy niedoborach żelaza. Wymaga ustalenia przyczyny niedoboru, by po jej usunięciu możliwe było leczenie.

KREW OBWODOWA:

• Erytrocyty w rozmazach są niedobarwliwe powoduje to spadek Hb w erytrocytach

• Mniejsza średnica erytrocytów, a w skrajnych przypadkach są mikrocyty (niedokrwistość mikrocytowa)

• Anulocyty- silnie niedobrawliwe

Niedokrwistość pokrwotoczn przewlekła

Szpik kostny:

• Badanie szpiku nie jest konieczne

• Erytropoeza normoblastyczna

• Pojawia się pobudzenie (hiperplazja) układu czerwonokrwinkowego

• Zahamowanie dojrzewania erytroblastów na szczeblu erytroblasta polichromatycznego a nawet zasadochłonnego

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI OSTREJ POKRWOTOCZNEJ:

1. Zahamowanie krwawienia

2. Gdy spadek ciśnienia - próba redystrybucji objętości śródnaczyniowej - uniesienie kończyn dolnych do góry

3. Wypełnienie łożyska naczyniowego

4. Transfuzja przy dużej utracie krwi

5. Uzupełnienie niedoborów żelaza

NIEDOKRWISTOŚCI SPOWODOWANE

• Cechą charakterystyczną jest zaburzenie erytropoezy z powodu niedoboru czynników krwiotwórczych

1. Zaburzenia syntezy hemoglobiny z powodu niedoboru żelaza (talasemie)

2. Zaburzenia syntezy kwasów nukleinowych (niedokrwistość megaloblastyczna)

NIEDOKRWISTOŚĆ Z POWODU NIEDOBORU ŻELAZA

Niewystarczająca synteza hemu z powodu niedoboru żelaza.

Niedokrwistość ma charakter:

• Mikroctowy

• niedobrawliwy

ETAPY POWSTAWANIA :

1. Wyczerpanie zapasów żelaza

2. Początek erytropoezy niedobarwliwej

3. Niedokrwistość z powodu niedoboru żelaza

PRZYCZYNY:

1. Nadmierna utrata żelaza w wyniku:

Przewlekłych krwawień

2. Wzmożone zapotrzebowanie żelaza

3. Niedostateczna podaż

4. Upośledzone wchłanianie

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIE NIEDOKRWISTOŚCI Z NIEDOBORU ŻELAZA WARUNKUJĄ:

• Wiek

• Płeć

• Stan odżywiania

• Choroby sprzyjające utracie krwi

• Zaburzenia wchłaniania

• Czynniki geograficzne

WIEK A NIEDOKRWISTOŚĆ Z POWODU NIEDOBORU ŻELAZA

U niemowląt:

• Niedostateczna podaż żelaza w diecie

• Zaburzenia wchłaniania

U dorosłych:

• Utrata krwi

• Złe odżywianie się

1. NADMIERNA UTRATA ŻELAZA:

• Utrata krwi z przewodu pokarmowego

• Utrata krwi z dróg rodnych

• Utrata krwi z ukł moczowego

• Zakażenie Helicobacter pylorii

• Polipowatość jelit

• Choroby zapalne jelit

• Nowotwory w obrębie jelit

• Leki drażniące błony śluzowe

• Upusty krwi

• Stosowanie antykoagulantów

1. WZMOŻONE ZAPOTRZEBOWANIE NA ŻELAZO:

• Ciąża( zwłaszcza III trymestr)

• Laktacja

• Okres wzrostu u młodocianych

• Choroby zapalne i nowotworowe

1. NIEDOSTATECZNA PODAŻ ŻELAZA W DIECIE:

Nieprawidłowe/niedostateczne odżywianie się:

• Dieta uboga w żelazo

• Dieta z przewagą pokarmów mlecznych (długie karmienie mlekiem krowim)

UPOŚLEDZONE WCHŁANIANIE Fe:

• Stany po operacji przewodu pokarmowego zmniejszające powierzchnię wchłaniania

• Biegunki

• Zespoły złego wchłaniania

• Dieta upośledzająca wchłanianie (przewaga produktów mlecznych, fityniany, leki osłaniające)

• Zaburzenia czynności wydzielniczej przewodu pokarmowego

• Nacieczenie błony śluzowej przez nowotwory

OBJAWY KLINICZNE:

• sucha, blada skóra

• pękanie skóry w kącikach ust

• łamliwe włosy

• łamliwe paznokcie (łyżeczkowane zagłębienia)

• język zaczerniony, wygładzony

• zaburzenia połykania

• niebieskie zabarwienie białek oczu

• opaczne łaknienie (zjadanie ziemi, wapnia tynku, kwaśne pokarmy)

• wzrost podatności na infekcje

• osłabienie

• senność

DIAGNOSTYKA NIEDOKRWISTOŚCI Z NIEDOBORU ŻELAZA:

• średnia objętość erytrocytów

• hemoglobina

• rozmaz krwi

• zasoby żelaza w szpiku

• stężenie żelaza w surowicy

• całkowita zdolność wiązania żelaza

• poziom transferyny w surowicy

• stężenie receptora dla transferyny w surowicy

• stężenie protoporfiryny w erytrocytach

KREW OBWODOWA:

• RBC- prawidłowa lub nieznacznie zmniejszona

• czasami leukopenia

• czasem umiarkowana nadpłytkowość

• retikulocytoza

• zmniejszona Hb- prowadzi do pojawienia się anulocytów (skrajnie niedobarwliwe)

erytrocyty w rozmazach- anulocyty

SZPIK KOSTNY

• badanie szpiku nie jest konieczne

• ma miejsce hiperplazja ukł. czerwonokrwinkowego

• reszta jak wcześniej

NIEDOKRWISTOŚĆ MEGALOBLASTYCZNA

Niedobór witaminy B₁₂ i kwasu foliowego zaburza syntezę DNA i prowadzi do pojawienia się w krążeniu:

• Erytrocytów o większej objętości

• W szpiku są megaloblasty

Niedokrwistości z dużymi erytrocytami w niedokrwistości makrocytowej.

PODZIAŁ NIEDOKRWISTOŚCI MAKROCYTOWYCH:

• Niemegaloblastyczna

• Megaloblastyczna

NIEMAGALOBLASTYCZNA:

• MCV jest podwyższone ponad normę

• Erytropoeza normoblastyczna

• W krwinkach jest prawidłowa synteza DNA

Występuje u osób:

• Z chorobami wątroby

• U alkoholików

• Hematochromatoza

• Niedoczynność tarczycy

• Przewlekłe choroby nerek

• Ciąża

• Noworodki

MEGALOBLASTYCZNA:

• MCV jest zwiększone ponad normę

• W krwinkach jest nieprawidłowa synteza DNA i prawidłowa synteza RNA

• Erytropoeza megaloblastyczna (obok normoblastycznej może całkowicie wyprzeć normoblastyczną )

PRZYCZYNY NIEDOKRWISTOŚCI MEGALOBLASTYCZNEJ:

• Niedobór witaminy B₁₂ i kwasu foliowego

• Zakłóca to proces dojrzewania jądra komórkowego, bo zaburza syntezę DNA

Witamina B₁₂ jest wchłaniana w końcowym odcinku jelita krętego po związaniu z czynnikiem wewnętrznym wytworzonym przez kom. Okładzinowe żołądka.

NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU WITAMINY B₁₂:

Przyczyny:

1. Zaburzone wchłanianie

2. Niedostateczna/nieprawidłowa podaż w diecie

3. Czynniki zaburzające metabolizm witaminy

4. Wrodzone selektywne defekty wchłaniania witaminy

1. Zaburzone wchłanianie:

68. zanik błony śluzowej żołądka z wytworzeniem przeciwciał przeciwko czynnikowi wewnętrznemu i komórkom okładzinowym żołądka (niedokrwistość Adisona Birmera)

69. stan po resekcji żołądka

70. rak żołądka

71. ciężkie i ostre zapalenie trzustki

72. zespoły złego wchłaniania

Zwiększone zużycie Wit B12:

• bruzdogłowiec szeroki

• przemieszczenie flory kałowej do jelita cienkiego

• erytroleukemia (białaczka)

Nieprawidłowa podaż Wit B12 w diecie:

• dieta wegetariańska u młodych

• źródła Wit B₁₂ to produkty mięsne i jelitowa flora bakteryjna

Czynniki zaburzające prawidłowy metabolizm B12

• antymetabolity

• tlenek azotu

Następstwa niedoboru witaminy B₁₂ występują gdy jej stężenie jest poniżej 130pg/ml w surowicy.

ERYTROPOEZA MEGALOBLASTYCZNA

• występuje w życiu płodowym jako pierwsza erytropoeza

• od drugiego miesiąca życia płodowego zastępuje ją stopniowo erytropoeza normoblastyczna

• erytropoeza megaloblastyczna może się pojawić u dorosłego ale jako patologia

Erytropoeza megaloblastyczna

• Promegaloblast

• Megaloblast zasadochłonny

• Megaloblast obojętnochłonny

• Megaloblast kwasochłonny

• Megalocyt

Kwasochłonny - najlepszy do rozpoznania tej erytropoezy

MEGALOCYT:

• Odpowiednik erytrocytu z odnowy normoblastycznej

• Krwinki, które nie maja jądra odpowiednik erytrocytu

• Duże owalne erytrocyty

CECHY ERYTROPOEZY MEGALOBLASTYCZNEJ

• od promegaloblasta do megaloblasta kwasochłonnego krwinki mają jądra

• komórki są podobne do tych z erytropoezy normoblastycznej tylko są od nich większe

• najlepiej ta erytropoeza jest rozpoznawana na szczeblu erytroblast kwasochłonnego

• stosunek cytoplazmy do jądra przesunięty na korzyść cytoplazmy

• przy dojrzałej cytoplazmie jest niedojrzałe jądro „stara cytoplazma, młode jądro”

• odpryski chromatyny,

• rozpadanie jądra,

• duża aktywność mitotyczna, często wrzeciono podziałowe jest nieprawidłowe

NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU WIT B₁₂

NIEDOKRWISTOŚC ADDISONA - BIERMERA

(NIEDOKRWISTOŚĆ ZŁOŚLIWA, ANAEMIA PERNICIOSA)

• jest to szczególna postać niedokrwistości megaloblastycznej

• jest niedobór B12 i kwasu foliowego

TRIADA OBJAWÓW CHOROBY:

• niedokrwistość megaloblastyczna

• zmiany w przewodzie pokarmowym

• pieczenie języka,

• brak apetytu,

• biegunka

• zaburzenia neurologiczne różnego stopnia

OBJAWY ZWIĄZANE Z NIEDOKRWISTOŚCIĄ:

• postępujące osłabienie

• nietolerancja wysiłku

• niewydolność krążenia

• bladoszarożółtawa cera

OBJAWY ZE STRONY PRZEWODU POKARMOWEGO:

• cechy zapalenia języka (język „bawoli” - ciemnoczerwony lub blady z cechami zaniku brodawek)

• stan zapalny błony śluzowej jamy ustnej

• nudności, zaparcia, biegunki

OBJAWY NEUROLOGICZNE WYNIKAJĄ Z:

• demielinizacji neuronów

Zmiany trwające dłużej niż pół roku prawdopodobnie nie cofną się.

• Chorują ludzie między 50 a 80 rokiem życia, częściej mężczyźni niż kobiety (1,6:1)

• Do 1926 roku była to choroba śmiertelna

• Łatwa do leczenia

ADISON BIRMER TO CHOROBA AUTOIMMUNIZACYJNA

Powstają 3 rodzaje przeciwciał:

• Przeciwko czynnikowy Castle'a (IF)

• Przeciwko kompleksowi IF-B12

• Przeciwko komórkom okładzinowym żołądka

W KRĄŻENIU CHOREGO DWA RODZAJE ERYTROPOEZY:

• Normoblastyczna

• Megaloblastyczna

KREW OBWODOWA:

• nieznaczna lub umiarkowana niedokrwistość

• ↓ stężenia hemoglobiny

• leukopenia

• małopłytkowość

• ↓ liczby retikulocytów

• Zróżnicowanie wielkości płytek

ROZMAZ KRWI OBWODOWEJ:

• Makrocyty z obecnością makroowalocytów

• Anizocytoza

• Duże nadbarwliwe eytrocyty - megalocyty

• Megaloblasty

• Metamielocyty i pałki tzn Tempki Browna (C S H)

• Hipersegmentacja jąder granulocytów

• Małopłytkowość

SZPIK KOSTNY:

• W rozpoznaniu konieczne jest badanie szpiku

• Szpik ułatwia rozpoznanie niedokrwistości megaloblastycznej

• Odnowa mieszana

• Bogatokomórkowy

• Dominuje układ czerwonokrwinkowy

• Duże metamielocyty i pałki olbrzymie Tempki-Browna

• Często są duże megakariocyty z większa liczba płatów jądra

WAŻNE!!!

Badanie szpiku

• Pozwala potwierdzić niedokrwistość megaloblastyczną

• Nie pozwala na rozpoznanie choroby Adisona Birmera

TRZEBA WYKONAĆ INNE BADANIA SPECJALISTYCZNE

• stężenie wit B12 we krwi

• potwierdzenie autoprzeciwciał

• stężenie :

• homocysteiny↑,

• kwasu metylomalonowego ↑

NIEDOKRWISTOŚCI Z NIEDOBORU KWASU FOLIOWEGO:

• niedobór kwasu foliowego stanowi przyczynę niedokrwistości megaloblastycznej

• zaburzenia hematologiczne są takie same jak w przypadku niedoboru witaminy B12

• w przypadku niedoboru kwasu foliowego brak jest objawów neurologicznych

PRZYCZYNY NIEDOBORU KWASU FOLIOWEGO:

1. Niedobory dietetyczne

2. Zaburzone wchłanianie

3. Zwiększone zapotrzebowanie

4. Stosowanie leków

1. NIEDOBORY DIETETYCZNE:

• Niedożywienie u osób starszych

• Alkoholizm

• Nadmierne gotowanie warzyw przeznaczonych do spożycia

• Odżywianie parenteralne

1. ZABURZONE WCHŁANIANIE

• Zapalne choroby jelit

• Resekcja jelita cienkiego

• Celiakia

• Choroba trzewna u dorosłych

1. ZWIĘKSZONE ZAPOTRZEBOWANIE:

• Ciąża i okres laktacji

• Wcześniactwo u niemowląt

• Niedokrwistości hemolityczne

• Przewlekły program hemodializy

1. STOSOWANE LEKI:

• Stosowanie antagonistów kwasu foliowego (metotreksat, biseptol, pentamidyna)

• Sulfasalazyna

• Izoniazyd

• Doustne leki antykoncepcyjne

BADANIE DIAGNOSTYCZNE

Rozmaz krwi:

Niedokrwistość makrocytowa

Rozmaz szpiku:

Odnowa megaloblastyczna podobnie jak w niedoborze witaminy B12

Poziom kwasu foliowego w:

• Surowicy

• Erytrocytach

NIEDOKRWISTOŚCI WIELONIEDOBOROWE

Jednoczesny deficyt kilku czynników krwiotwórczych:

• Żelaza

• Witaminy B12

• Kwasu foliowego

WYSTĘPOWANIE NIEDOKRWISTOŚCI WIELONIEDOBOROWYCH:

• Wegetarianizm

• Weganizm

WAŻNE!!!

Mikrocytoza z niedoboru żelaza może maskować makrocytoże z braku witaminy b12 i wkasu foliowego.

NIEDOKRWISTOŚĆ CHORÓB PRZEWLEKŁYCH (ACD)

To niedokrwistość związana z obecnością:

• Stanu zapalnego

• Aktywacja komórek immunologicznie kompetentnych

• Prowadzi to do zaburzenia wytwarzania krwinek. To niedokrwistość normocytowa.

WYSTĘPUJE W PRZEBIEGU:

• Przewlekłych zakażeń

• Chorób tkanki łącznej

• Chorób nowotworowych

MECHANIZM POWSTAWANIA

Zwiększona sekrecja cytokin.

Cytokiny przyczyniają się do:

• Skrócenia czasu przeżycia erytrocytów

• Zaburzenia produkcji erytropoetyny

• Zaburzenia gospodarki Fe

W SZPIKU ZOSTAJE UPOŚLEDZONA PRODUKCJA KRWINEK CZERWONYCH

Objawy niedoboru:

• Erytropoeza normocytowa, normochromatyczna

• Może być nieznaczna mikrocytoza

• Miernie nasilona niedokrwistość:

• Osłabienie

• Bladość powłok

BADANIE KRWI WYSTARCZA:

↓ liczby retikulocytów

Szpik kostny - nie ma powodu badać.

NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE

• Skrócenie czasu przeżycia erytrocytów w wyniku przyspieszonego niszczenia krwinek czerwonych.

• Niedostatek kompensacyjnej odpowiedzi szpiku kostnego powoduje niedokrwistości.

• Prawidłowy erytrocyt żyje 100-120 dni.

• W niedokrwistościach hemolitycznych czas przeżycia erytrocyta jest skrócony.

Z rozpadającego się erytrocyta uwalnia się wolna hemoglobina, która poza erytrocytem ulega szybko degradacji w krążeniu.

MIEJSCA NISZCZENIA ERYTROCYTÓW:

• dominującym miejscem jest miazga czerwona śledziony

• erytrocyty mogą być też usuwane wewnątrz naczyń krwionośnych.

PRZEBIEG KLINICZNY NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNEJ:

• najczęściej przebieg przewlekły

• czasami rozpad krwinek następuje bardzo gwałtownie nazywamy to przełomem hemolitycznym. Przebiega z gorączką, dreszczami, żółtaczką, bólami brzucha, głowy i pleców

• mocz i kał mają ciemną barwę

• mogą występować kamienie pęcherzyka żółciowego, bo jest zwiększona produkcja barwników żółciowych

• może być powiększona lekko:

• wątroba

• śledziona

CO WSKAZUJE NA HEMOLIZĘ ?

• Obecność we krwi wolnej Hb co nadaje surowicy różowy kolor

• obniżenie lub brak w surowicy wolnej haptoglobiny, bo tworzy ona kompleks z hemoglobiną i tak jest usuwana z krążenia przez układ siateczkowo-śródbłonkowy,

• bilirubina - zwiększone stężenie w surowicy

• hemoglobina - ma miejsce, gdy dowóz wolnej hemoglobiny do nerek przekroczy możliwość resorbcji zwrotnej w kanalikach nerkowych

MORFOLOGIA KRWI

• ↓ liczba erytrocytów

• ↓ wartość hematokrytu

• ↓ stęż hemoglobiny

• ↓ czas przeżycia erytrocytów

• ↑ liczby Retikulocytów

ROZMAZ KRWI

Obok normalnych erytrocytów pojawiają się sferocyty:

• średnio ok. 6 μm

• grubość ok. 4 μm

• brak przejaśnienia

SFEROCYTY

• zawierają taką samą ilość hemoglobiny co prawidłowe erytrocyty

• śr. stężenie Hb w krwi jest podwyższone, bo następuje zmniejszenie średnicy erytrocyta

• zwiększa się stosunek powierzchni do objętości krwinki

• krwinka łatwo ulega hemolizie, bo są mniej elastyczne

• nasilenie hemolizy zależne od liczby sferocytów

• skrajna postać sferocyta to małe erytrocyty zwane mikrosferocytami

ROZMAZ KRWI:

• Erytroblasty

• Wielobrawliwość (polichromatofilia)

• Sferocyty

• Schistiocyty

SZPIK KOSTNY

• hiperplazja układu czerwonokrwinkowego - dominacja układu czerwonokrwinkowego

• erytropoeza normoblastyczna

Przy ocenie przyczyn niedokrwistości hemolitycznych wykonuje się testy wykrywające przeciwciała tj. :

• BTA ( Bezpośredni Test Antyglobulinowy)

• PTA ( Pośreni Test Antyglobulinowy)

PODZIAŁ NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNYCH

• wrodzone (dziedziczne, wewnątrzkomórkowe)

• Nabyte (zewnątrzkrwinkowa )

• immunologiczne

• nieimmunologiczne

DEFEKTY ERYTROCYTA:

• zaburzenia syntezy hemoglobiny

• niedobór enzymów

• nieprawidłowości błony komórkowej

NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE WRODZONE

Przyczynę dziedziczną należy podejrzewać, gdy w okresie niemowlęctwa występuje oporna na leczenie niedokrwistość.

WAŻNE!!!

Należy przeprowadzić wywiad rodzinny.

PODZIAŁ WRODZONYCH NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNYCH:

1. Zależne od defektu błony komórkowej erytrocyta

2. Spowodowane niedoborem enzymów w erytrocytach

3. zaburzenia syntezy hemoglobiny

1. ZALEŻNE OD DEFEKTU BŁONY KOMÓRKOWEJ ERYTROCYTA

• wrodzona eliptocyoza (hereditary eliptocytosis,hereditary ovalocytosis)

• wrodzona sferocytoza(hereditary spherocytosis)

WRODZONA SFEROCYTOZA

(Choroba Minkowskiego - Chanffarda)

• dziedziczy się jako cecha autosomalna dominująca

• występuje w Europie Północnej w stosunku 1:5000

• W błonie erytrocyta występuje :

• niedobór lub brak niektórych białek np. spektryny, ankryny

• utrata części lipidów

• Powstają sferocyty.

SFEROCYTOZA WRODZONA UJAWNIA SIĘ W RÓŻNYCH OKRESACH ŻYCIA

Objawy:

• zażółcenie powłok

• powiększona śledziona

• często kamica

• gdy choroba ujawnia się wcześnie to może być zahamowanie w rozwoju psychicznym

W sferocytozie wrodzonej może pojawić się erytropoeza pozaszpikowa np. w kościach czaszki co prowadzi do jej deformacji i powstania tzw. czaszki wieżowej.

• Niedokrwistość łagodna, ale w okresie przełomów aplastycznych lub hipoplastycznych choroba może być groźna.

OBRAZ KRWI OBWODOWEJ

• niedokrwistości o różnym stopniu nasilenia

• prawidłowa liczna leukocytów i płytek krwi

• wzrost liczby retikulocytów, zwłaszcza w okresie przełomów

ROZMAZ KRWI

Obok prawidłowych erytrocytów pojawiają się sferocyty.

Hemoliza jest w różnym stopniu nasilona.

• Zmniejszona oporność osmotyczna prowadzi do zwiększonej ucieczki jonów Na i wody na zewnątrz

• aby ograniczyć ucieczkę jonów Na erytrocyt nasila wewnątrzkrwinkową glikolizę.

SFEROCYTOZA WRODZONA SZPIK KOSTNY

• szpik bogatokomórkowy

• dominuje układ czerwonokrwinkowy [zmiana proporcji między układem biało- i czerwonokrwinkowym]

• erytropoeza normoblastyczna

• może być odmłodzenie układu czerwonokrwinkowego [obecność erytroblastów zasado-, proerytroblastów]

• obecne są sferocyty

TEST OPORNOŚCI OSMOTYCZNEJ [by sprawdzić trwałość Ercs]

• norma poczatkowa

0,46 - 0.50 % NaCl

• norma końcowa

0,30 - 0,33 % NaCl

• niedokrwistość sferocytowa

0,73 - 0,40 % NaCl

• hemoliza w warunkach prawidłowych

0,46 - 0,30 % NaCl

• Thalassaemia major (t.Cooleya)

0,50 - 0,56 % NaCl często granica odporności bywa także rozszerzona, przesunięta w górę do:

0,50 - 0,56 %

DEFEKTY WRODZONE W KTÓRYCH WYSTĘPUJĄ ELIPTYCZNE KRWINKI

Heterogenna grupa zaburzeń związana z występowaniem Ersc owalnych czyli eliptocytów.

CHOROBY W KTÓRYCH WYSTĘPUJE ELIPTOCYTOZA

• wrodzona eliptocytoza (Ercs wydłużone)

• eliptocytoza sferocytowa (Ercs wydłużone i sferyczne, napęczniałe)

WRODZONA ELIPTOCYTOZA

• występuje w Europie Płn 1 :5 000

• częściej występuje w regionach endemicznych malarii

• dziedziczenie

• autosomalna

• dominująca

OBJAWY KLINICZNE ELIPTOCYTOZY

• zwykle brak

• dobrze wyrównana hemoliza

• u nielicznych chorych przewlekła objawowa niedokrwistość

U OSÓB Z ELIPTOZYTOZA STWIERDZA SIĘ :

• ↑ lb retikulocytów [aktywność szpiku]

• ↑ stężenia wolnej bilirubiny w surowicy → skutki hemolizy

• ↑ stęż urobilinogenu w moczu →

• W rozmazie krwi liczne eliptocyty.

• ↓ stęż haptoglobiny

• ujemny BTA

• test oporności osmotycznej najczęściej w normie

• w czasie infekcji może nasilać się hemoliza

ELIPTOCYTOZA SFEROCYTOWA

• we krwi obw występują eliptyczne i sferyczne Ersc - tzw sferoowalocyty

• ↑ hemolizy →

• ↓ oporności krwinek → zmiany bardziej nasilone niż we wrodzonej

WRODZONE NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE SPOWODOWANE NIEDOBOREM ENZYMU W ERSC - ENZYMOPATIE HEMOLITYCZNE

• niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej G-6-PD

• deficyt kinazy pirogronianowej PK

NIEDOBÓR G-6-PD

ROLA G-6-PD

• bierze udział w przemianie fosforanów pentozy i glutationu

• generuje NADP, NADPH

WYSTĘPOWANIE NIEDOBORU G-6-PD:

• Afryka Zachodnia

• Europa Płd

• Środkowy i Płd Wschód Azji

DZIEDZICZNIE NIEDOBORU

• chechy sprzeżona z chromosomem X

• chorują tylko mężczyźni

• kobiety tylko nosisielki

• rozwija się hemoliza oksydacyjna

MECHANIZM HEMOLIZY OKSYDACYJNEJ

• utleniacze prowadzą do denaturacji Hb

• pojawia się

• methemoglobina

• ciałka Heinza

• Ersc o ↓ elastyczności

• przyspieszone niszczenie Ersc w śledzionie

OBJAWY KLINICZNE

• przewlekła niesferocytowa niedokrwistość hemolityczna

• hemoliza

• po ekspresji na czynniki utleniahące

• w czasie infekcji

HEMOLIZA PO ZJEDZNIU BOBU (FAWIZM)

• bób zaiwera utleniacze

• wicynę

• konwiwinę

• występuje w ciągu

• kilku godzin

• dni po spożyciu bobu

• czerwony lub ciemnu mocz

• może pojawić się wstrząs hemolityczny zagrażający życiu

HEMOLIZA PO LEKU

• w przypadku niedoboru G-6-PD może dojść do hemolizy po niektórych lekach

• początek 1 - 3 dni po przyjęciu leku

• między 7 - 10 dniem po przyjęciu leku najcięższa niedokrwistość

• ból w dolnej części pleców i podbrzusza

• ciemny a nawet czarny mocz

• stopień ciężkości hemolizy zależy od

• dawki leku

• rodzaju leku

• hemoliza o charakterze samoograniczającym

• w Ercs są ciałka Heinza

• leki

• kwas acetylosalicylowy

• leki przeciwmalaryczne

• fenacetyna

HEMOLIZA ZWIĄZANA Z INFEKCJĄ U OSÓB Z NIEDOBOREM G-6-PD

• 1 - 2 dni przed wystąpieniem gorączki

• rozwija się łagodna niedokrwistość

• często przy zapaleniu płuc [jako powikłanie]

ŻÓŁTACZKA NOWORODKÓW SPOWODOWANA NIEDOBOREM G-6-PD

• może rozwinąć się żółtaczka jąderk podkorowych mózgu

• zdarza się w

• basenie Morza Śródziemnego

• w Chinach

WYNIKI BADAŃ LABORATORYJNYCH

• w stanie stabilnym, bez hemolizy - Ersc prawidłowe

• w hemolizie wywołanej lekami są ciałka Heinza

• w ciężkiej hemolizie są sferocyty i fragmentocyty

• ↓ stęż haptoglobiny

• urobilinogen w moczu

• retikulocytoza

! Ważne !

W czasie epizodów hemolizy retikulocytoza może utrudniać rozpoznanie, gdyż retikulocyty mają znacznie większe stężenie G-6-PD niż dojrzałe Ersc

Najlepiej jest zbadać poziom enzymu 6 tyg po hemolizie

NIEDOBÓR PK

ROLA KINAZY

• podczas glikoliza katalizuje proces powstawania pirogronianiu

• niedobór prowadzi do mniejszego wytwarzania ATP w Ersc

DEFEKT PK

• dziedziczy się

• autosomalnie

• recesywnie

• niedobó może ujawniać się

• w nowotworach (cięzka postać)

• w późniejszych okresach życia (postać łągodna)

ROZPOZNIANIE DEFEKTU PK

• niedokrwistość niesferocytowa hemolityczna różnego stopnia

• ↑ lb retikulocytów

• ↑ stęż haptoglobiny w surowicy

• konieczne ustalenie stęż PK [powinno być obniżone przy defekcie]

INNE ENZYMOPATIE KRWINKOWE

W szlaku glikolizy mogą być niedobory

• heksokinazy

• izomerazy glukozofosforanowej

• fosfofruktokinazy

• aldolazy

• izomerazy ?

• Kinazy fosfoglicerynianowej

WRODZONA NIEDOKRWISTOŚĆ HEMOLITYCZNA SPOWODOWANA ZABURZENIAMI SYNTEZY HB - HEMOGLOBINOPATIE

BUDOWA HB

1. Globina

• 2 łańcuchy α

• 2 łańcuchy β

2. Hem

Na poszczególnych etapach życia człowieka powstają różne rodzaje łąńcuchów globiny

• α

• β

• γ (gamma)

• δ (delta)

• ε (epsilon)

• ζ (theta)

W rozwoju osobniczym kolejność w której są wytwarzane łańcuchy globiny odzwierciedla uporządkowanie ich genów na chromosomach.

• Na chromosomie 16 najpierw jest ekspresja genu dla łańcucha ζ a potem dla α globiny

• Na chromosomie 11 kolejność ekspresji jest następująca

ε

↓

γ

↓

δ

↓

β

EKSPRESJA GENÓW W OKRESIE ZARODKOWYM

• najpierw dla łańcuchów ζ i ε

• później - ζ i γ

HEMOGLOBINA ZARODKOWA

• Gower 1 (?)

• Portland (?)

Gdy zarodek przemienia się w płód wytwarza łańcuch ζ globiny, zaczyna wytwarzać łańcuch α

HB

• Gower 2 (α2ε2)

HB F i A

• łańcuch α łączy się z globina γ i powstaje Hb płodowa (α2γ2)

• w II połowie ciąży pojawia się HbA (α2β2)

• HbF silniej wiąże się z tlenem niż HbA

Hb PŁODU

• F (α2γ2)

• A (α2β2)

γ GENES α GENES β GENES

↓ ↓ ↓

γ mRNA α mRNA β mRNA

↓ ↓ ↓

γ GLOBIN α GLOBIN β GLOBIN

HbF HbA

PO URODZENIU

• produkcja łancuchów γ↓ (HbF)

• produkcja łańcuchów β ↑ (HbA)

• produkcja łańcuchów δ ↑ (HbA2)

HB OSOBY DOROSŁEJ

• dominuje Hb A - HbA (α2β2)

• so niewielkie ilości Hb

• HbA2 (α2δ2)

• HbF (α2γ2)

Hb OSOBY DOROSŁEJ

• A α2β2

• A2 α2β2

• F α2γ2

HEMOGLOBINOPATIE

PRZYCZYNY

• defekt hemu

• defekt Hb

DEFEKT MOŻE MIEĆ CHARAKTER

• jakościowy [zmienny w budowie]

• ilościowy [zakłócenia proporcji ilośći hemu i globiny]

Znanych jest 750 wariantów globiny

OBJAWY ZABURZENIA

• najczęściej są umiarkowane

• mogą być bezobjawowe lub ciężkie

HEMOGLOBINOPATIE WYSTĘPUJĄ GŁÓWNIE W

• basenie Morza Śródziemnego

• Afryce

• Azji

DEFEKT JAKOŚCIOWY GLOBINY

• w cząsteczce globiny następuje zamiana pojedynczych aa

• przykład

• niedokrwistość sierpowatokrwinkowa

NIEDOKRWISTOŚĆ SIERPOWATOKRWINKOWA HEMOGLOBINOPATIA S, NIEDOKRWISTOŚĆ DREPANOCYTOWA, ANAEMIA DREPANOCYTICA, SICKE CELL ANAEMIA

WYSTĘPOWANIE

• Afryka

• Bliski Wschód

• część Indii

• Basen Morza Śródziemnego

• dziedziczy się autosomalnie recesywnie

• postać homozygotyczna ma cięższy przebieg kliniczny

• krwinki są oporne na atak zarodźca malarii

Pojedyncza zmiana zasady w genie globiny β w pozycji 6 kwas glutaminowy został zastąpiony przez waline

POWSTAWANIE HB S

Krwiniki czerwone zawierające HbS w warunkach ↓ utlenowania ulegają deformacji i przyberaja charakterystyczny sierpowaty kształt (są bardzo ostro zakończone)

Sierpowate krwinki są nazywane DREPANOCYTAMI

DREPANOCYTY

• mają utrudniony przepływ przez drobne naczynia krwionośne

• zwiększone przyleganie do śródbłonka naczyń, co sprzyja zamykaniu ich światła

• skłonność do zakrzepów i zatorów

• gdy zamykają się naczynia powstają dogodne warunki do przełomów hemolitycznych

OBJAWY KLINICZNE ANEMI SIERPOWATEJ

• bardzo zróżnicowane

• u części chorych przebieg jest skąpoobjawowy

• u części chorych są częste przełomy hemolityczne

• bóle i upośledzenie funkcji narządów, w których są zakrzepy

WYNIKI BADAŃ LABORATORYJNYCH

• zwykle przewlekła niedokrwistość hemolityczna

• ↑b retikulocytów

• ↑ stężenie bilirubiny w surowicy

• w rozmazie krwinki sierpowate

TESTY POTWIERDZAJĄCE

• u homozygoty

• elektroforeza Hb wykazuje

• 80 - 99 % HbS

• brak HbA

• ↑ HbF do około 15 %

• u heterozygoty

• 50 % HbS

• 50 % HbA

EFEKT ILOŚCIOWY HB

• zaburzona równowaga produkcji łańcuchów globinowych

• wytwarzane łańcuchy globiny są prawidłowe

• np. talasemia

TALASEMIA

• zaburzenie równowagi produkcji łańcuchów globiny

• łańcuchy globiny, będące w nadmiarze precypitują w erytrocytach, co prowadzi do przewlekłej hemolizy we krwi i szpiku

WYSTĘPOWANIE

• niektóre części Afryki

• basen Morza Śródziemnego

• bliski wschód

• Indie

• Azja

RODZAJE TALASEMII

• α

• gen globiny jest zmieniony (delecja) w stopniu, który prowadzi do

• ↓ syntezy łańcucha α globiny (α+)

• całkowitego zaniku łancucha α globiny (α0)

• każda komórka zwiera 4 geny dla łancucha α na chromosomie 16

• chorzy mogą mieć

• łagodną postać talasemii - zmiania dotyczy 1 - 2 genów

• ciężką postać talasemi - zmiania dotyczy 3 - 4 genów

TALASEMIA ROZMAZ KRWI

• anizo-, poikilocytoza

• krwinki tarczowate

• niedobarwliwość

• retikulocytoza

• jądrzaste krwinki czerwone

TALASEMIA β

• każda komórka ma tylko 2 kopie genu globiny

• odmiany

• cecha talasemii β zmiana 1 genu (łagodna)

• talasemia β intermedia i β major - zmiana 2 genów

NABYTE NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE

Nagłe wystąpienie objawów hemolizy krwinek czerwonych wskazuje na charakter nabyty niedokrwistości.

PRZYCZYNY NABYTYCH NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNYCH:

• immunologiczne

• nieimmunologiczne

ZEWNĄTRZ KRWINKOWE PRZYCZYNY HEMOLIZY ERYTROCYTÓW:

• czynniki immunologiczne ( przeciwciała- Niedokrwistości immunohemolityczne)

• czynniki nieimmunohemolityczne:

• czynniki mechaniczne (Niedokrwistości mikroangiopatyczne, Niedokrwistości związane z krążeniem pozaustrojowym i przetokami naczyniowymi)

• czynniki chemiczne

• czynniki fizyczne

• infekcje

CZYNNIKI IMMUNOLOGICZNE: przeciwciała ( autoprzeciwciała i aloprzeciwciała)

NIEDOKRWISTOŚCI SPOWODOWANE PRZEZ ALOPRZECIWCIAŁA:

• choroba hemolityczna noworodków

• hemolityczne odczyny poprzetoczeniowe

NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE SPOWODOWANE PRZEZ AUTOPRZECIWCIAŁA:

• erytrocyty reagują z autoprzeciwciałami i ewentualnie z dopełniaczem

• następuje przedwczesne niszczenie erytrocytów przez układ siateczkowo- śródbłonkowy

AUTOPRZECIWCIAŁA MOGĄ BYĆ TYPU:

• ciepłego

• zimnego

• W naczyniach pojawiają się schistocyty (fragmentocyty)

PRZY OCENIE PRZYCZYN NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNEJ WYKONUJE SIĘ TESTY WYKRYWAJĄCE PRZECIWCIAŁA TAKIE JAK:

• BTA ( Bezpośredni Test Antyglobulinowy)

• PTA (Pośredni Test Antyglobuinowy)

CHOROBA ZIMNYCH AGLUTYNIN (CHAD):

W niskiej temperaturze występuje sinica obwodowa spowodowana aglutynacją erytrocytów przez autoprzeciwciała w obrębie naczyń krwionośnych skóry.

CHARAKTERYSTYKA CHOROBY ZIMNYCH AGLUTYNIN:

• starszy wiek

• sinica obwodowa w warunkach zimna (niebieskie zabarwienie kończyn)

• przewlekła wyrównana hemoliza

• niedokrwistość

• retykulocytoza

• autoprzeciwciała skierowane przeciwko erytrocytom

NABYTE NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE WYWOŁANE PRZEZ CZYNNIKI NIEIMMUNOLOGICZNE.

CZYNNIKI KTÓRE MOGĄ WYWOŁAĆ NIEDOKRWISTOŚĆ HEMOLITYCZNĄ:

• leki

• infekcje

• czynniki:

• mechaniczne,

• toksyczne,

• chemiczne,

• fizyczne

NIEDOKRWISTOŚĆ HEMOLITYCZNA POLEKOWA

PRZYCZYNY HEMOLIZY:

• mechanizm immunologiczny

• mechanizm nieimmunologiczny

DZIAŁANIE LEKÓW NA ERYTROCYTY:

• wpływ na składniki lipidowe błony erytrocyta

• utlenianie i denaturacja hemoglobiny

• mechanizm haptenowy:

interakcja leku ze składnikiem błony powoduje powstanie nowych determinant antygenowych, które stymulują wytwarzanie przeciwciał, np. penicylina

MECHANIZM „NIEWINNEGO PRZECHODNIA”:

• lek tworzy kompleksy z przeciwciałami, a następnie łączy się z powierzchnią erytrocyta

• następnie aktywowany jest dopełniacz

• konieczne jest odstawienie leku

INFEKCJE:

• pierwotniaki: zarodziec malarii

• bakterie: Clostridium perfringens

• wirusy: gorączka krwotoczna
  

ZARODZIEC MALARII WYWOŁUJE:

• supresję szpiku

• hipersplenizm

• hemolizę zakażonych krwinek

CZYNNIKI MECHANICZNE USZKADZAJĄCE ERYTROCYTY:

• sztuczne zastawki serca

• złogi włóknika w naczyniach (nitki fibryny)

• protezy naczyniowe

HEMOGLOBINURIA MARSZOWA:

W związku z ciężkim wysiłkiem np. biegiem następuje hemoliza krwinek czerwonych w obrębie podeszew stóp (uszkodzenia mechaniczne)

Łagodna niedokrwistość (proces przejściowy)

Rozpoznanie- hemoglobinuria- badanie moczu

NIEDOKRWISTOŚĆ HEMOLITYCZNA MIKROANGIOPATYCZNA (MAHA)

• nasilone niszczenie erytrocytów spowodowane mechanicznym zniekształceniem

• przyczyna:

• uraz lub nieprawidłowości w budowie śródbłonka naczyń krwionośnych

STANY, W KTÓRYCH MOŻE BYĆ NIEDOKRWISTOŚĆ MIKROANGIOPATYCZNA:

• DIC

• sztuczne zastawki serca

• hemoglobinuria marszowa

• oparzenia

• wady tętniczo- żylne

• Różnego stopnia niedokrwistość.

• W rozmazie: fragmentocyty, sferocyty, stomatocyty

CZYNNIKI TOKSYCZNE MOGĄCE WYWOŁAĆ HEMOLIZĘ ERYTROCYTÓW:

• substancje chemiczne

• jad węży (żmija)

• pająki

• pszczoły

CZYNNIKI CHEMICZNE I FIZYCZNE WYWOŁUJĄCE HEMOLIZĘ:

• hemoliza oksydacyjna

• zatrucie ołowiem:

• umiarkowane skrócenie życia erytrocytów

• zahamowanie syntezy hemu

• czynniki termiczne:

• rozległe oparzenia

NABYTE NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE ZALEŻNE OD DEFEKTU BŁONY ERYTROCYTA

NOCNA NAPADOWA HEMOGLOBINURIA (PAROXYSMAL NOCTURNAL HEMOGLOBINURIA)

• Nabyty defekt błony erytrocyta:

• niedobór fosfatydyloinozytolu

• brak tego białka ułatwia niszczenie erytrocytów przez składowe C5-C9 układu dopełniacza (białka ataku)

• rzadka choroba

• występuje u osób w średnim wieku

• mutacje komórki macierzystej

• erytrocyty mają defekt w błonie polegający na braku białek, które powinny chronić erytrocyty przed działaniem dopełniacza

• defekt może dotyczyć też płytek lub granulocytów

• Objawy hemolizy nasilają się podczas snu bez względu na to czy człowiek śpi w dzień czy w nocy (spadek pH)- gorsza wentylacja organizmu podczas snu

• po przebudzeniu pacjent oddaje czerwony lub brunatny mocz, to jest objaw hemoglobinurii

• choroba ma okresy samoistnej poprawy, nieraz kilka miesięcy

• w stanach ciężkich groźne są zakrzepy krezkowe

• we krwi pojawia się niedokrwistość makrocytowa, retykulocytoza

• stężenie hemoglobiny w erytrocytach jest prawidłowa lub lekko obniżona

• często występuje:

• leukopenia,

• małopłytkowość

• osocze ma zabarwienie czerwone lub żółtobrunatne ( w nasileniu hemolizy)

• szpik:

• bogato komórkowy

• dominuje erytropoeza normo blastyczna

ZABURZENIA METABOLICZNE PRZYCZYNĄ NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNEJ

• Zaburzenia gospodarki lipidowej w chorobach wątroby:

• ostre zapalenie wątroby

• marskość wątroby

• choroba Wilsona

ZABURZENIA STRUKTURY LIPIDOWEJ BŁONY ERYTROCYTA:

• erytrocyty mają wypustki powstałe w wyniku zaburzenia struktury lipidowej błony

• są to akantocyty

• krwinki stają się stopniowo mniej elastyczne

• w szpiku erytrocyty rozwijają się prawidłowo, po czym w osoczu zmieniają kształt

• krwinki stają się stopniowo mniej elastyczne

WYSTĘPOWANIE AKANTOCYTÓW:

• ciężkie choroby wątroby

• zespoły mielodysplastyczne (MDS)

• niedoczynność tarczycy

NADKRWISTOŚCI

• wzrost liczby erytrocytów (RBC) powyżej 5,5 *10^12/l

• wzrost stężenia hemoglobiny (HGB) powyżej 16, 0 g/l

• wzrost hematokrytu (HCT) powyżej 0,55 l/l

• wzrost masy erytrocytów

• wzrost objętości krwi

PRZYCZYNY NADKRWISTOŚCI:

1. nadprodukcja erytrocytów i hemoglobiny jako zjawisko pierwotne

2. zmniejszenie objętości osocza z wtórnym zwiększeniem liczby erytrocytów we krwi i prawidłową masą erytrocyta

3. nadczynność szpiku jako następstwo wzrostu stężenia erytropoetyny w przebiegu różnych chorób

NADKRWISTOŚĆ MOŻE BYĆ WYNIKIEM:

• rzeczywistego wzrostu krwinek czerwonych w organizmie w następstwie nadprodukcji

• względnego wzrostu liczby erytrocytów następstwie zagęszczenia krwi

PODZIAŁ NADKRWISTOŚCI:

1. pierwotna

2. wtóra

3. idiopatyczna

4. względna (rzekoma)

1. NADKRWISTOŚĆ PIERWOTNA (SAMOISTNA):

• klonalne schorzenie nowotworowe komórek macierzystych szpiku prowadzące do nadmiernej proliferacji komórek układu:

• czerwonokrwinkowego

• białokrwinkowego

• płytkowego

• jest to zespół mieloproliferacyjny

pobudzenie procesów podziałowych kom w szpiku

WYNIKI BADAŃ W NADKRWISTOŚCI PIERWOTNEJ:

• Wzrost:

• masy krążących erytrocytów

• stężenia hemoglobiny

• objętości krążącej krwi

• liczby krwinek białych

• liczby płytek

PODZIAŁ NADKRWISTOŚCI PIERWOTNYCH:

1. wrodzone- zaburzenia receptora dla erytropoetyny

2. wtórne (nabyte)- czerwienica prawdziwa

1. Czerwienica prawdziwa (choroba Vaqueza-Ostera Polycythaemia rubru vera)

Chorobę opisał w 1892 r. Vaquez

Mieloproliferacyjna choroba układu krwiotwórczego ze szczególnym rozrostem układu czerwonokrwinkowego przy wzmożonej proliferacji układu białokrwinkowego i płytkowego

CHARAKTERYSTYKA CZERWIENICY:

• rozrost układu czerwonokrwinkowego

• proces nowotworowy zaczyna się na poziomie pluripotencjalnej komórki macierzystej, która wykazuje zwiększoną wrażliwość na erytropoetynę

• najczęściej chorują osoby około 60-80 roku życia

• częściej chorują kobiety

często

• etiologia nie jest wyjaśniona

• wzrasta lepkość i objętość krwi, co powoduje

• wzrost oporów przepływu krwi

• wzrost ciśnienia tętniczego

• niewydolność krażenia.

OBJAWY KLINICZNE CZERWIENICY:

• sinicze zabarwienie twarzy, dłoni, nosa, warg, płatków usznych

• przekrwienie spojówek,

• dna oka,

• błony śluzowej jamy ustnej

• umiarkowanie powiększona śledziona

• spadek masy ciała

• u ok. 30 % pacjentów stwierdza się:

• bóle głowy

• osłabienie

• świąd skóry

• zawroty głowy

• nadmierne pocenie się

• Świąd nasila się po ciepłej kąpieli, bo mastocyty uwalniają więcej histaminy,

• wzrasta częstość występowania wrzodów przewodu pokarmowego

• objawy niewydolności mózgowej i wieńcowej ze zwiększoną lepkością krwi

• u ok. 30 % chorych są zaburzenia homeostazy w postaci zakrzepów i krwawień:

• w naczyniach płucnych i wieńcowych

• zakrzepy żył głębokich

• embolia płucna

KREW OBWODOWA:

• liczba erytrocytów większa niż 6, 0*10^12/l

• stężenie hemoglobiny powyżej 16g/l

• OB 1-3 mm/h

• wzrost liczby retykulocytów

• liczba płytek większa niż 400*10^9/l

• u 2/3 chorych jest leukocytoza 12-30*10^9/l

• spadek stężenia żelaza w surowicy

• wzrost stężenia kwasu moczowego w :

• surowicy

• moczu

ROZMAZ KRWI OBWODOWEJ:

• dużo erytrocytów (nakładają się na siebie)

• krwinki białe dominują granulocyty obojętnochłonne

• mogą pojawić się erytroblasty (wzrost aktywności ukł. Czerw.)

• zwiększony odsetek bazofili

• czasem są duże płytki

• u 70% wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej w granulocytach

SZPIK KOSTNY:

• obraz niecharakterystyczny

• rozplem komórek szpiku

• wzrost megakariocytów

• cechy włóknienia

• może być bazofilia

Badanie o dużym znaczeniu diagnostycznym to ocena histologiczna szpiku pobranego metoda trepanobiopsji. W preparacie stwierdza się przyrost wszystkich układów w szpiku.

PRZEBIEG CZERWIENICY MA CHARAKTER FAZOWY:

1. Okres pełnoobjawowy

2. Faza zejściowa

- włóknienie szpiku jako objaw wyczerpania zazwyczaj ze spadkiem liczby erytrocytów

• Za nadmierne włóknienie odpowiadają megakariocyty i płytki, które produkują w nadmiarze czynnik: PDGF, a on stymuluje fibroblasty do wytworzenia włókien.

• Rokowanie:

• trudne i niepewne ze względu na różne powikłania,

• choroba może przebiegać wiele lat

NADKRWISTOŚĆ WTÓRNA:

CZYNNIKI INDUKUJĄCE:

• zmniejszone wysycenie tlenem

• wzmożona produkcja erytropoetyny

STANY, W KTÓRYCH MOŻE WYSTĄPIĆ ZMNIEJSZONE WYSYCENIE TLENEM:

• niedotlenienie organizmu spowodowane przebywaniem na dużych wysokościach

• zmiany chorobowe w układzie oddechowym, np. choroba obturacyjna

• zmiany w układzie krążenia, np. siniacze wady serca

• choroby nerek (produkują erytropoetynę)

NADKRWISTOŚĆ BĘDĄCA WYNIKIEM PRZEBYWANIA NA ZNACZNYCH WYSOKOŚCIACH:

OBJAWY:

• sinica

• adaptacyjna rozedma płuc (wysokociśnieniowa)

• przekrwienie żylne i włośniczkowe

wyróżnia się ostrą lub przewlekłą chorobę górską

NADCZYNNOŚĆ BĘDĄCA WYNIKIEM WZMOŻONEJ PRODUKCJI EPO

• wzrost wytwarzania erytropoetyny endogennej

• wzrost liczby erytrocytów

• prawidłowa liczba

• granulocytów

• płytek

• występuje w przebiegu wielu chorób

• u chorych brak jest objawów takich jak:

• hiperleukocytoza,

• nadpłytkowość,

• bazofilia,

• powiększona śledziona

• Obraz kliniczny nadkrwistości wtórnej jest podobny do obrazu….

• NADKRWISTOŚĆ IDIOPATYCZNA:

• przewlekły wzrost masy erytrocytów bez wykrytej przyczyny

• po wykluczeniu zespołu mieloproliferacyjnego

• po wykluczeniu nadkrwistości wtórnej

NADKRWISTOŚCI RZEKOME (WZGLĘDNE) PSEUDOPOLICYTEMIA:

• Niewielka grupa nadkrwistosci

• wzrost hematokrytu

• nie ma wzrostu masy erytrocytów

• nie ma wzrostu objętości krwi krążącej

• nie ma:

• leukocytozy,

• nadpłytkowości,

• bazofilii
  

ZMIANY SĄ WYNIKIEM:

• odwodnienia organizmu

• zaburzenia w rozmieszczeniu płynów

• stresu

NADKRWISTOŚĆ RZEKOMA Z POWODU ODWODNIENIA (ZABURZENIA WODNO- ELEKTROLITOWE):

• moczówka prosta( nerkowa, przysadkowa)

• długotrwałe wymioty, biegunki

• długotrwałe, nadmierne pocenie

• długotrwałe stosowanie środków odwadniających

NADKRWISTOŚĆ RZEKOMA W NASTĘPSTWIE ZABURZENIA W ROZMIESZCZENIU PŁYNÓW:

• ostra lub przewlekła, zastoinowa niewydolność krążenia

• zazwyczaj ma charakter przejściowy

• utrzymuje się od kilku godzin do kilkunastu dni

NADKRWISTOŚĆ RZEKOMA W NASTĘPSTWIE STRESU (ZESPÓŁ GUSBOCHA, PSEUDONADKRWISTOŚĆ)

• nadmierne obkurczanie łożyska naczyniowego

• wzrost ciśnienia tętniczego

leczenie polega na usunięciu stresu

---