TEMAT: Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego górnego odcinka przewodu pokarmowego

i opieka pielęgniarska nad pacjentem po zabiegu.

Schemat budowy przewodu pokarmowego :

1. CHOROBY PRZEŁYKU :

• CHOROBA REFLUKSOWA PRZEŁYKU - pojawia się przy cofaniu kwaśnej treści żołądkowej do przełyku. Wywołuje to uszkodzenie i zapalenie błony śluzowej tego narządu i pojawienie się dolegliwości.

Przyczyny :

- bliznowacenie ścian wrzodu

- zaburzenia czynności opróżniania żołądka

- otyłość

- ciąża

- spożywanie pokarmów obniżających ciśnienie dolnego zwieracza przełyku np. czekolady,

potraw tłustych lub smażonych, picie mięty

- spożywanie pokarmów drażniących błonę śluzową przełyku np. owoców cytrusowych, potraw

pikantnych

- palenie tytoniu i nadużywanie alkoholu

Objawy :

- mocne pieczenie za mostkiem - zgaga

- puste odbijania ( kwaśne, gorzkie)

- uczucie kwaśności w ustach

- ból w klatce piersiowej

- zwracanie treści pokarmowej

- wymioty (rzadko)

- uczucie ciężkości w nadbrzuszu

- trudności w połykaniu - DYSFAGIA

- bolesne połykanie - ODYNOFAGIA

- krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Objawy nietypowe: przewlekła chrypka lub kaszel

Następstwa choroby refluksowej przełyku :

- u 40% przypadków - objawy i zapalenie dolnej części przełyku

- zwężenie przełyku

- gruczolakorak przełyku

Leczenie :

- leczenie zachowawcze :

• zmiana nawyków żywieniowych

• powstrzymywanie się od jedzenia przynajmniej dwie godziny przed snem

• obniżenie masy ciała

- leczenie farmakologiczne :

• proste środki zobojętniające sprzedawane bez recepty

• środki hamujące wydzielanie kwasu solnego: inhibitory pompy protonowej oraz blokery receptora histaminowego

- leczenie operacyjne - głównie wykonywane metodą laparoskopową - które polega na wytworzeniu ze ściany żołądka specjalnej zastawki poprzez owinięcie górnej części żołądka wokół dolnej części przełyku, tworząc barierę nie pozwalającą na zarzucanie treści żołądkowej do przełyku - zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym

ZABIEG OPERACYJNY STOSOWANY W LECZENIU CHOROBY REFLUKSOWEJ PRZEŁYKU METODĄ LAPAROSKOPOWĄ :

Wskazania :

• brak skuteczności leczenia zachowawczego

• brak poprawy mimo intensywnej farmakoterapii

Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego :

• pisemna zgoda pacjenta na zbieg

• wykonanie badań : badanie krwi, RTG klatki piersiowej oraz EKG w zależności od stanu zdrowia

• w noc poprzedzającą operację po północy nie należy przyjmować żadnych pokarmów oraz napojów

• nie należy palić tytoniu przed zabiegiem

• założenie wkłucia dożylnego, przez który pacjent otrzyma leki znieczulające

Opieka nad pacjentem po zabiegu :

• monitorowanie podstawowych funkcji życiowych ( ciśnienie, tętno, oddechy, ocena barwy skóry i błon śluzowych i temperatury ciała pacjenta, kontrola świadomości chorego ); dokumentowanie wszystkich pomiarów dokonanych u chorego

• monitorowanie i zwalczanie bólu

Powikłania po zabiegu :

• reakcje alergiczne na środek znieczulający stosowany do zabiegu

• uszkodzenie przełyku, żołądka, śledziony

• wprowadznie zakażenia

Edukacja pacjenta z chorobą refluksową przełyku w zakresie leczenia zachowawczego :

• Spożywanie posiłków często w ciągu dnia, lecz mniej obfitych, o niższej zawartości tłuszczu

• Powolne i dokładne przeżuwanie pokarmów

• Unikanie wysiłków fizycznych po posiłkach

• Unikanie przyjmowania pozycji leżącej po jedzeniu, należy utrzymać postawę stojącą przez kilka, kilkanaście minut po jedzeniu

• Unikanie jedzenia przed snem, ostatni posiłek powinien być spożyty co najmniej 3-4 godziny przed snem

• Przy współistniejącej nadwadze wskazane jest zrzucenie nadmiaru kilogramów

• Zaprzestanie palenia tytoniu

• Uniesienie wezgłowia łóżka o około 15 stopni do snu

• Noszenie luźnej odzieży, unikanie ciasnych ubrań, pasków, które uciskają brzuch

• Unikanie stresu

• Unikanie napojów i pokarmów, które mają wpływ na zmniejszenie napięcia zwieracza dolnego przełyku:

• kawy, coca-coli, alkoholu, napojów gazowanych, soków: cytrusowych, pomidorowych, mleka, maślanki

• owoców cytrusowych, kiwi, jabłek, melonów, bananów, brzoskwiń, śliwek i truskawek

• cebuli, marchewki, rzodkiewki, pomidorów, ogórków, papryki, fasoli

• smażonych potraw typu: boczek, kiełbasa, jajecznica, pizza, frytki, chipsy itp.

• ostrych przypraw, sosów do sałatek z zawartością octu, soku z cytryny, marynowanych potraw

• mięty, mocnych cukierków odświeżających oddech, pastylek do ssania na ból gardła i kaszel

• NOWOTWORY PRZEŁYKU : są przyczyną około 1100 przypadków zgonów wśród mężczyzn

i około 250 przypadków zgonów wśród kobiet w ciągu roku.

Przyczyny powstawania :

- gorące posiłki

- palnie tytoniu

- nadużywanie alkoholu

- wirus HPV

- przewlekłe stany zapalne przełyku

- przebyte urazy

Objawy :

- zaburzenia połykania - DYSFAGIA

- spadek masy ciała

- ból podczas połykania - ODYNOFAGIA

- kaszel, duszność

- ból zamostkowy

Leczenie :

- chirurgiczne

- chemioterapia

- radioterapia

- laseroterapia

• ŻYLAKI PRZEŁYKU

2. CHOROBY ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

• NOWOTWORY ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY :

Objawy :

- spadek masy ciała

- brak łaknienia

- wymioty

- ból lub dyskomfort w nadbrzuszu

- macalny guz

- uczucie szybkiej sytości i i pełności po jedzeniu

Leczenie :

- operacyjne

- chemioterapia

- radioterapia

• CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY - ( MORBUS ULCEROSUS VENTRICULI ET DUEDENI ) - jest to ubytek błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy mogący obejmować błonę podśluzową i mięśniówkę.

Przyczyny :

- infekcja Helicobacter pylori : 90 % przypadków - wrzód dwunastnicy

70 % przypadków - wrzód żołądka

- leczenie NLPZ

- czynniki genetyczne

- stres

- nadużywanie alkoholu , palenie tytoniu

- zespół Zolinger-Ellisona: zwykle jest to nawracający wrzód u osoby bez infekcji

Helicobacter pylori i nie przyjmującej niesterydowych leków przeciwzapalnych, często jest to

więcej niż jeden wrzód lub wrzód o nietypowym umiejscowieniu oporny na leczenie.

( przyczyną tej rzadkiej postaci owrzodzeń jest guz wydzielający hormon - gastrynę,

najczęściej zlokalizowany w trzustce)

Objawy :

- charakter nawracający

- nasilające się objawy w okresie jesienno - wiosennym

- dolegliwości bólowe w śródbrzuszu - 2-3 godziny po posiłku, na czczo ( bóle głodowe ) , bóle

nocne - w przypadku choroby wrzodowej dwunastnicy

- dolegliwości bólowe w nadbrzuszu natychmiast po spożyciu posiłku - w przypadku choroby

wrzodowej żołądka

- nudności, wymioty

Powikłania :

- zwężenie odźwiernika żołądka - wskutek bliznowacenia ścian wrzodu

- uszkodzenie naczynia w kraterze wrzodowym :

• krwotok żołądkowy - fusowate wymioty

• krwawienie do dwunastnicy - smoliste stolce

- perforacja ( przedziurawienie ) wrzodu żołądka / dwunastnicy :

• charakterystyczne objawy : - nagły ból w nadbrzuszu ( „ pchnięcie nożem „ )

- tachykardia

- brzuch deskowaty

Leczenie :

• LECZENIE ZACHOWAWCZE :

- jest bardzo skuteczne zwłaszcza we wrzodach dwunastnicy

- w ciągu 2 - 8 tygodni wygojenie w 95%

• zmiana nawyków żywieniowych :

- unormowane godzin zjadania posiłkówi z ograniczeniem kofeiny,

ostrych przypraw, teiny

• zaprzestanie palenia tytoniu

• ograniczenie NLPZ

• prowadzenie uregulowanego trybu życia

• LECZENIE FARMAKOLOGICZNE :

• leki wpływające na wydzielanie kwasu solnego :

· 1) antagoniści receptora H2 :

- ranitydyna

- cymetydyna

2) inhibitory pompy protonowej :

- omeprazol

- pantoprazol

• leki chroniące błonę śluzową : - sukralfat

- mizoprostol

• leki niszczące Helicobacter pylori : - najczęściej stosowane w terapii potrójnej

- metronidazol

- amoksycylina

- klarytromycyna

• ZWĘŻENIE ODŹWIERNIKA ŻOŁĄDKA = STENOZA - zwężony odźwiernik nie przepuszcza treści pokarmowej do dwunastnicy, co prowadzi do zalegania pokarmu w żołądku.

Przyczyny :

- zbliznowacenie ściany wokół zagojonego wrzodu położonego w okolicy odźwiernika (na

granicy żołądka i dwunastnicy)

Objawy :

- kurczowe bóle brzucha

- spadek masy ciała

- chlustające, cuchnące wymioty przynoszące ulgę na krótko

- złe samopoczucie pacjenta

- zahamowanie perystaltyki jelit

Powikłania :

- powiększenie ( rozrost ) żołądka

- zastój treści w żołądku

Leczenie :

- operacyjne

- leczenie zachowawcze niszy wrzodowej

ZABIEGI OPERACYJNE ŻOŁĄDKA.

Wskazania do operacji :

1. BEZWZGLĘDNE :

- krwotok z wrzodu żołądka

- choroba nowotworowa żołądka i dwunastnicy

- zwężenie odźwiernika

- perforacja wrzodu żołądka

2. WZGLĘDNE :

- przy braku efektów leczenia zachowawczego

• METODY LECZENIA KRWOTOKU :

- ostrzyknięcie krwawiących naczyń w technice endoskopowej

- podwiązanie naczynia krwionośnego

- przy masywnym krwotoku - po opanowaniu i wyrównaniu - zabieg operacyjny

• LECZENIE PERFORACJI WRZODU ŻOŁĄDKA :

1. RESEKCJA - Resekcio ventriculi = GASTREKTOMIA

a) częściowa : Metoda Billrotha I = Rydygiera - resekcja połowy żołądka, metoda :

koniec do końca, gdzie doszywa się koniec dwunastnicy do żołądka

b) częściowa : Metoda Billrotha II - resekcja stosowana w chorobie wrzodowej

dwunastnicy - polega na doprowadzeniu do takich warunków aby dwunastnica samoistnie

się wygoiła

c) całkowita : Metoda Roux - resekcja stosowana głównie w chorobie nowotworowej -

usunięcie całego żołądka - polega na zespoleniu przełyku z jelitem cienkim

2. ZSZYCIE WRZODU

PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO OPERACJI ŻOŁĄDKA :

1. Płukanie żołądka - w celu usunięcia zalegającej treści żolądkowej i powrotu mięśniówki

żołądka do prawidłowego stanu - w zwężeniu odźwiernika

2. Wagotomia - wykonuje się w przypadku choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy

WAGOTOMIA - polega na przecięciu nerwów błędnych unerwiających ściany żołądka w celu zmniejszenia wydzielania soku żołądkowego, wskutek czego dochodzi do gojenia się niszy wrzodowej

• Wyróżnia się :

- WAGOTOMIĘ CAŁKOWITĄ - polega na przecięciu pni nerwów błędnych w okolicy

przepony. Uzyskuje się przez to odnerwienie przywspółczulne żołądka wraz z wątrobą,

trzustką, drogami żółciowymi i jelitami. Wykonuje się ją wraz z plastyką

odźwiernika = PYLOROPLASTYKA , ze względów utrudnionego opróżniania się

żołądka, na skutek upośledzonej funkcji perystaltycznej.

- WAGOTOMIĘ WYBIÓRCZĄ - polega na przecięciu gałęzi żołądkowych nerwu

przedniego i tylnego. Uzyskane odnerwienie ograniczone zostaje do całego żołądka.

Wykonuje się ją również z pyloroplastyką

- WAGOTOMIĘ WYSOCE SELEKTYWNĄ - polega na przecięciu gałęzi żołądkowych -

odnerwia się tylko część żołądka (dno i trzon) wydzielającą kwas solny i pepsynę

zachowując unerwienie ruchowe żołądka (a zwłaszcza odźwiernika) - nie wymaga

wykonania pyloroplastyki

3. Założenie na zlecenie lekarza zgłębnika do żołądka w celu odessania zalegań.

4. Przypomnienie pacjentowi, że nie może przyjmować żadnych posiłków na 12 godzin przed

zabiegiem

POWIKŁANIA PO OPERACJI ŻOŁĄDKA :

• Krwotok, rozejście się zespolenia, rozejście się szwów - w pierwszym okresie po operacji

• Wczesny i Późny Zespół Poposiłkowy - powstaje w wyniku szybszego opróżniania żołądka po posiłku - głównie bogatych w cukry proste - o wiele szybciej i znacznie większa ilość glukozy dostaje się do jelita cienkiego, skąd się wchłania i wywołuje nieproporcjonalnie wysokie wydzielanie insuliny. W konsekwencji doprowadza to do HIPOGLIKEMII.

Objawy Wczesnego Zespołu Poposiłkowego - pojawiają się ok. 20 min. po jedzeniu :

1. „ burczenie „ w brzuchu

2. bóle brzucha

3. kołatanie serca

4. potliwość

5. osłabienie

Objawy Późnego Zespołu Poposiłkowego - pojawiają się ok. 1,5 - 3 h po jedzeniu :

1. osłabienie pacjenta

2. tachykardia

3. zaczerwienienie twarzy

4. niepokój

Postępowanie :

1. edukacja pacjenta o konieczności wyłączenia z diety cukrów prostych

2. pacjent powinien zjadać często, ale w małych ilościach

3. pacjent powinien zjadać posiłki w spokojnej atmosferze

4. zmiana techniki zespolenia

• Zespół Pętli Doprowadzającej - przyczyną jest zagięcie pętli doprowadzającej w okolicy zespolenia, co doprowadza do zalegania żółci i soku trzustkowego w pętli, jej rozdęcia i zaburzeń w opróżnianiu.

Objawy :

1. silne gniotące bóle brzucha bezpośrednio po spożyciu posiłku

2. w ok. 1 godzinę po spożyciu posiłku pojawiają się bóle brzucha z nasiloną perystaltyką

oraz wymioty ciemnożółtą treścią (bez lub z małą zawartością uprzednio zjedzonego

Postępowanie : zmiana techniki zespolenia

PIELĘGNOWANIE PACJENTA PO RESEKCJI ŻOŁĄDKA :

1. Ułożenie pacjenta w pozycji półwysokiej - ułatwia oddychanie

2. Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych (ciśnienie, tętno, oddechy, ocena barwy

skóry i błon śluzowych i temperatury ciała pacjenta, monitorowanie bólu kontrola

świadomości chorego). Dokumentowanie wszystkich pomiarów dokonanych u chorego.

3. Zgłębnik żołądkowy połączyć z workiem - ocena ilości i charakteru treści - w I dobie

zabiegu musi być krwista i w ilości nie przekraczającej 25 ml / h

4. Nie wolno zmieniać położenia zgłębnika - wydobywający się sok żołądkowy może

rozpuścić szwy

5. Obserwacja rany pooperacyjnej, czystości opatrunku

6. Pacjent po zabiegu nie może przyjmować płynów doustnych - suchość jamy ustnej -

należy starannie wykonywać toaletę jamy ustnej

7. Usunięcie zgłębnika może odbyć się WYŁĄCZNIE na pisemne zlecenie lekarza !!!

8. Po usunięcie zgłębnika pacjent może przyjmować płyny w ilości :

• 50 - 250 ml - w I dobie - PORCJAMI

• dieta wrzodowa - w kolejnych dobach - posiłki należy podawać w małych ilościach, często i chłodne

9. Prowadzenie bilansu wodnego - pacjent w I dobie po operacji musi oddać mocz !!

10. W II dobie po zabiegu - pacjenta można uruchamiać - pozwoli to na szybszy powrót

perystaltyki jelit ( można to ocenić po treści odsysanej z żołądka - będzie ona żółtawo -

wodnista )

11. W VII, VIII dobie po zabiegu - zdjęcie szwów i pacjent przy braku przeciwwskazań zostaje

wypisany do domu

Przy wypisywaniu pacjenta do domu należy go wyedukować :

1) w zakesie diety :

a) po częściowej resekcji żołądka: w okresie kilku miesięcy po zabieg zalecane są posiłki lekko

strawne, wysokobiałkowe, w częstych, lecz małych porcjach (6xdziennie). W późniejszym

czasie operowany może stopniowo wrócić do normalnego żywienia

2) w zakresie zaobserwowanych objawów :

a) nudności, odbijanie, czczkawki, wymioty - objawy zwężenia zespolenia

b) nagłe osłabienie, uczucie pełności w nadbrzuszu, nudności, wymioty, kołatanie serca,

zaczerwienienie twarzy, pocenie się - zespół poposiłkowy

c) bóle, napięcie powłok brzusznych - objawy przecieku treści pokarmowej i podrażnienia otrzewnej

---