(imię ojca, imię i nazwisko panieńskie matki)							(miejscowość, data)
(data i miejsce urodzenia)
(seria i nr dowodu osobistego)
(nazwa organu wydającego i data wydania DO)
(nr ewidencyjny PESEL)
Komendant Wojewódzki Policji
w
Wniosek o dopuszczenie do pracy z bronią
Proszę o dopuszczenie mnie do pracy z bronią w
wskazać podmiot posiadający pozwolenie na broń na okaziciela).
Wymieniony podmiot posiada broń na okaziciela w celu
			podać cel posiadania broni)
Prośbę swą motywuję faktem zatrudnienia w charakterze
(stosowne dokumenty w załączeniu), a wydanie decyzji dopuszczającej mnie do pracy z bronią w celu: ochrony osobistej/ochrony bezpieczeństwa innych osób oraz mienia/szkoleniowym/prowadzenia strzelnicy/ realizacji przedsięwzięć artystycznych * jest niezbędne w myśl przepisów ustawy o broni i amunicji. Dodatkowo informuję, że
inne okoliczności np. posiadane uprawnienia instruktorskie, licencja pracownika ochrony fizycznej, odbyte przeszkolenia w zakresie prowadzenia strzelania oraz
udzielania pomocy medycznej w rozumieniu par. 2 pkt 2 Rozporządzenia MSWiA z dnia 15.03.2000 r. w sprawie wzorcowego regulaminu strzelnic (Dz. U. Nr 18,
poz.234 z późn. zm.) itp.
								podpis wnioskodawcy
Załączniki: 1. kserokopia stron dowodu osobistego zawierających dane osobowe oraz adres 2. orzeczenie lekarskie i psychologiczne wydane przez upoważnionego lekarza i psychologa, 3. dokument potwierdzający odbycie przeszkolenia w zakresie prowadzenia strzelania oraz udzielania pomocy medycznej 4. inne załączniki (potwierdzające okoliczności zawarte w uzasadnieniu), 5. opłata skarbowa (wniosek - 5,00 zł, każdy załącznik - 0,50 zł dwa aktualne zdjęcia o wymiarach 3 x 4 * niepotrzebne skreślić