I. ZABURZENIA NERWICOWE

postępowanie w praktyce ogólnolekarskiej

Andrzej Kokoszka

Przedmowa

Blisko co trzecia osoba zgłaszająca się do lekarza ogólnego cierpi na dolegliwości psychogenne. Przez wiele lat te bardzo uciążliwe objawy były niedoceniane, a nawet lekceważone przez większość lekarzy - bagatelizowano je, a także podejrzewano "hipochondrię", lenistwo, symulację czy też chęć wyłudzenia świadczeń. W najlepszym przypadku chorych zbywano, twierdząc, że "to tylko nerwica". Tymczasem cierpiący chorzy, nie mogąc znaleźć pomocy u lekarzy, szukali jej u bioenergoterapeutów czy zwykłych szarlatanów. narastało w nich poczucie krzywdy. uważali, że lekceważy się i nie docenia się ich dolegliwości. Rozpaczliwie przechodzili od lekarza do lekarza, wykonywali dziesiątki badań, często bolesnych, a zdarzało się, że poczucie krzywdy i beznadziejności skłaniało ich do podejmowania prób samobójczych. Nierzadko również popadali w uzależnienie od leków uspokajających czy nasennych. Ocenia się, że zanim chory dotrze do psychiatry lub psychoterapeuty, zwykle mija kilka, a nawet kilkanaście lat. Wówczas lekarz ma już do czynienia z chorobą zaawansowaną, z utrwalonym zespołem nerwicowym lub z trudnym do przezwyciężania uzależnieniem, spowodowanym niewłaściwymi próbami złagodzenia objawów. A ponieważ chory zazwyczaj stracił już zaufanie do lekarzy, terapia może okazać się długotrwała, a czasem bezskuteczna. Lekarze stykający się z zaburzeniami nerwicowymi często reprezentują czysto biologiczny punkt widzenia, wierząc jedynie w farmakoterapię. Nie rozumieją lub nie doceniają znaczenia czynników społecznych w etiologii tych zaburzeń i roli psychoterapii. Psychoterapia jest potrzebna w wielu zaburzeniach zarówno somatycznych jak i psychicznych, w przypadkach nerwic urasta jednak do podstawowej leczniczej metody. Farmakoterapia w tych przypadkach odgrywa jedynie rolę pomocniczą i powinna być stosowana ostrożnie, zwykle tylko w początkowym okresie leczenia. Znajomość mechanizmów wyzwalających zaburzenia nerwicowe, ich psychopatologii, przebiegu i właściwych metod postępowania jest niezbędna, aby skutecznie pomagać chorym, zmniejszać ich dolegliwości i unikać jatrogennych błędów prowadzących do uzależnień, wystąpienia depresji czy nawet prób samobójczych. Nie zawsze jest właściwe już na początku terapii kierowanie tych osób do psychiatry. Część psychiatrów realizuje biologiczny model leczenia i powtarza błędy poprzedników. Zresztą większość chorych z oburzeniem odrzuca propozycję skierowania do psychiatry czy psychoterapeuty. Do dzisiaj w Polsce pokutuje przekonanie, że zajmują się oni tylko chorobami psychicznymi, a leczenie psychiatryczne jest uwłaczające. I rzeczywiście niektóre osoby - np. nadużywające alkoholu czy z zaburzeniami osobowości - są przez społeczność tolerowane, mimo że często doprowadzają do rozpadu rodziny, konfliktów, wypadków komunikacyjnych czy w miejscu pracy, natomiast odrzucane w chwili podjęcia terapii u psychiatry.

Pomijając jednak wszystkie dotychczasowe argumenty, należy stwierdzić, że znakomita większość osób z zaburzeniami nerwicowymi nie wymaga pomocy psychiatry i może być z pozytywnym skutkiem leczona przez lekarzy ogólnych lub specjalistów z innych dziedzin. Niekiedy objawy nerwicowe są wynikiem stresu czy zbiegu niekorzystnych okoliczności i nawet nie leczone lub też po jednorazowym udzieleniu pomocy psychofarmakologicznej czy psychoterapeutycznej ustępują bez śladu. Kiedy indziej objawy te, chociaż dokuczliwe, nie są nasilone w tym stopniu, by wymagały stałej opieki psychiatrycznej czy psychologicznej. Raz jest potrzebna tylko jednorazowa konsultacja, kiedy indziej kierowanie na kilka lub kilkanaście sesji psychoterapeutycznych, po czym dalsze leczenie powinien kontynuować lekarz rodzinny, który zresztą najlepiej orientuje się w sytuacji rodzinnej pacjenta, dysponuje również danymi na temat innych jego chorób, niesprawności czy uzależnień. Te informacje często są pomijane lub zniekształcane podczas jednorazowego kontaktu pacjenta z psychiatrą. W leczeniu specjalistycznym powinni pozostawać ci chorzy, którzy cierpią na zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (nerwice natręctw), przewlekające się zespoły depresyjne oraz stany paniki. Jedynie w skrajnych przypadkach potrzebna jest hospitalizacja na oddziale nerwic, większość może być leczona ambulatoryjnie lub też na oddziałach dziennych.

Jednym z podstawowych objawów nerwicy jest lęk. Antoni Kępiński stwierdza nawet: "Być dobrym psychiatrą w praktyce oznacza umieć rozładować lęk swego pacjenta". Mimo że jest to objaw osiowy w depresji i nerwicach i prawie z reguły towarzyszy innym zaburzeniom psychicznym i większości chorób somatycznych, zdefiniowanie lęku okazuje się trudne. Odróżnia się go od strachu, który jest obawą przed jakimiś rzeczywistymi zagrożeniami, związanymi np. z wojną, trzęsieniem ziemi, ciężką chorobą, trudną sytuacją materialną czy rodzinną. Lęk to ustawiczne nieokreślone uczucie dyskomfortu, napięcia, niepokoju bez konkretnej przyczyny. Niektórzy uważają, że lęk jest typowy dla XX wieku i wiąże się ze stałym uczuciem zagrożenia, pośpiechu, rywalizacji, zwiększającą się liczbą różnych sygnałów, które docierają do nas z wielu stron i przekraczają możliwości percepcji. Są tacy, którzy przeczą temu twierdzeniu, podając jako przykład powszechny w średniowieczu lęk przed diabłami, piekłem czy demonami. Należy jednak stwierdzić, że w tym okresie nikt nawet nie wątpił w rzeczywistość tych zjawisk i ewentualnie zagrożenie przeżywane było jako realne. Można się również spotykać z określeniami typu: napięcie, fobia, lękowe oczekiwanie, rozdrażnienie, przerażenie, obawa, podniecenie, dyskomfort, frustracja itp. Każdy z tych objawów była składową częścią lęku lub mu okresowo towarzyszy. Występują również objawy fizyczne, np. przyspieszenie akcji serca, bladość, wzmożone napięcie mięśniowe i inne. Niekiedy, zwłaszcza w stanach paniki, imitują one poważne zaburzenia krążenia, łącznie z zapaścią czy zawałem. Mogą też być błędnie rozpoznawane jako napady padaczkowe lub drgawki innego pochodzenia. Kępiński zwraca uwagę, że lęk jest podobnym sygnałem alarmowym jak ból i może ostrzegać przed grożącym niebezpieczeństwem. Dlatego też w stanach, w których lęk nie występuje, a więc połączonych z podwyższeniem nastroju, niezbędna jest interwencja psychiatryczna.

Lęk występuje również pod postacią paniki lub powtarzających się i nagle pojawiających się ataków mocnego nasilonego przerażenia i niepokoju. Towarzyszą im objawy wegetatywne ze strony układu krążenia, pokarmowego, duszność, nawet uczucie duszenia się, a czasem poczucie obcości. Napady występują bez przyczyny i nie można ich przewidzieć. Mimo że stany takie obserwowano od lat, dopiero w ostatnim okresie zostały one wyodrębnione jako osobny zespół chorobowy. Nie wspomina o nich Kępiński w swoich pracach Psychopatologia nerwic (1972) i Lęk (1974), chociaż opisuje on "ataki lękowe", które dokładnie odpowiadają stanom paniki. O panice nie pisze również Jerzy Aleksandrowicz w książce Nerwice - psychopatologia i psychoterapia (1988).

Nauka o nerwicach przechodzi w ostatnich latach bardzo istotne zmiany. W zasadzie już tytuł tego opracowania może budzić wątpliwości. Diagnoza "nerwicy" we współczesnych klasyfikacjach jest eliminowana lub znacznie ograniczana. Ze względów praktycznych trudno jednak znaleźć jakieś inne ogólne określenie, które obejmowałoby całość problematyki zaburzeń psychogennych. Pojęcie "nerwica" jest zresztą głęboko ugruntowane w systemie myślenia zarówno lekarzy, jak i pacjentów. Niemniej jednak część lekarzy, zwłaszcza starszych, ma trudności w stosowaniu nowoczesnych klasyfikacji czy rozpoznań i jeszcze przez lata używać będzie nieaktualnych rozpoznań, jak np. "histeria". Dlatego niniejsza monografia, przybliżająca współczesną klasyfikację, może być przydatna nie tylko lekarzom ogólnym.

Wykształcenie i doświadczenie zawodowe dra hab. n. med. Andrzeja Kokoszki w pełni uprawnia go do napisania książki poświęconej tematyce nerwic. jest on specjalistą psychiatrii drugiego stopnia, magistrem psychologii, uzyskał certyfikat psychoterapeuty i superwizora PTP. Ukończył 2-letni kurs Analizy Grupowej w Heidelbergu, ma certyfikat Polskiego Towarzystwa Balintowskiego. Przez wiele lat pracował w zespole Oddziału Nerwic Kliniki Psychiatrii Dorosłych w Krakowie, obecnie pełni obowiązki kierownika II Kliniki Psychiatrycznej AM w Warszawie. Odbył wielomiesięczne staże w Wielkiej Brytanii (Oxford) i Stanach Zjednoczonych (University of California at Irvine, Cleveland State University, Wayne State University w Detroit), prowadził również wykłady jako visiting professor w USA. Wielokrotnie uczestniczył czynnie w kongresach, zjazdach krajowych i zagranicznych. Przez wiele lat prowadził zajęcia dydaktyczne dla studentów medycyny, psychologii UJ i Wyższej Szkoły Pedagogicznej w Krakowie. Był współorganizatorem kursów i szkoleń podyplomowych w psychoterapii.

jest autorem, współautorem i redaktorem kilkudziesięciu publikacji w wielu językach, w tym również książek, podręczników i monografii (m.in. Wprowadzenia do psychoterapii, które miało dwa wydania, oraz Postępowania w nagłych zaburzeniach psychicznych), jak również autorem książek popularnonaukowych.

W książce Zaburzenia nerwicowe - postępowanie w praktyce ogólnolekarskiej, podobnie jak w poprzednich swoich opracowaniach, autor pokazuje, że potrafi w sposób przystępny przybliżyć problematykę zdrowia psychicznego nie tylko studentom, psychiatrom i psychologom, ale również specjalistom w innych dziedzinach medycyny, ze szczególnym uwzględnieniem lekarzy pierwszego kontaktu.

prof. dr hab. n. med. Adam Szymusik

Kraków, wrzesień 1998

Dlaczego każdy lekarz powinien wiedzieć, jaki jest aktualny stan wiedzy o nerwicach

Zaburzenia nerwicowe występują często, ale ich rozpoznawanie zwykle jest bardzo opóźnione, np. wg amerykańskich danych, od wystąpienia pierwszych objawów zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (nerwicy natręctw) do rozpoczęcia odpowiedniego leczenia mija około 17 lat (Hollander, 1997). Większość tych zaburzeń można skutecznie leczyć, a niepodejmowanie terapii powoduje istotne obniżenie sprawności funkcjonowania społecznego oraz inwalidyzację chorych.

Niektóre objawy nerwicowe są dla chorych trudne do odróżnienia od objawów schorzeń somatycznych, z powodu których poszukują pomocy. Odenia się, że 50-60% osób zgłaszających się do kardiologów z powodu bólów w klatce piersiowej cierpi na zaburzenia paniczne (Ballanger, 1987).

Zaburzenia nerwicowe i inne psychologiczne problemy stanowią istotny powód nieprzestrzegania zaleceń lekarskich. Ocenia i; że 1/3 pacjentów nie wypełnia zaleceń lekarskich (Clayton, Efron, 1994). Rozpoznanie zaburzeń psychicznych utrudniających pacjentowi realizowanie zleconego leczenia i podjęcie odpowiednich działań może istotnie poprawić skuteczność terapii.

Wielu pacjentów leczących się z powodu zaburzeń nerwicowych choruje na inne schorzenia somatyczne. Znajomość aktualnych zasad leczenia zaburzeń nerwicowych, które w ostatnich latach uległy istotnym zmianom, jest pomocna w prowadzeniu leczenia somatycznego i ułatwia współpracę z psychiatrą i psychoterapeutą.

Decyzja rozpoczęcia leczenia psychiatrycznego jest trudna dla wielu osób ze względów psychologicznych i społecznych. Doświadczenie wskazuje, że szczególnie pomocne w jej podjęciu są zalecenia lekarza, który skutecznie leczył pacjenta z innych dolegliwości.

reakcje nerwicowe (zaburzenia adaptacyjne, ostra reakcja na stres) oraz naturalne reakcje na chorobę mogą leczyć lekarze wszystkich specjalności, opierając się na łatwych do przyswojenia wiadomościach.

Większość zaburzeń nerwicowych ma charakter przewlekły i po uzyskaniu maksymalnej poprawy za pomocą leczenia specjalistycznego dalszą terapię wspierającą mogą prowadzić lekarze innych specjalności.

Wstęp

Zaburzenia nerwicowe należą do najczęstszych objawów chorobowych, na które cierpią chorzy, zgłaszający

się do lekarzy wszelkich specjalności. Rozpoznanie ich może sprawiać znaczne trudności. Ponieważ pojedyncze, przemijające objawy nerwicowe są zjawiskiem powszechnym i naturalnym, zaburzenia nerwicowe są zwykle bagatelizowane. Poznanie współczesnego stanu wiedzy o etiologii i zasadach postępowania w zaburzeniach nerwicowych nie jest łatwe dla osób nie posiadających głębokiej znajomości psychiatrii i psychoterapii. Obecnie prowadzi się wiele szkoleń i dostępne są liczne opracowania prezentowane z różnych pozycji teoretycznych. Wielość opisywanych sposobów rozpoznawania i leczenia może wprawić w zakłopotanie lekarza chcącego pogłębić swoją wiedzę na temat zaburzeń nerwicowych. Aktualna klasyfikacja tych zaburzeń została szczegółowo przedstawiona przez Jerzego W. Aleksandrowicza w książkach Zaburzenia nerwicowe, zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych (według ICD-10; 1997) oraz Zaburzenia nerwicowe (1998). Natomiast prezentowana obecnie pozycja ujmuje te same zagadnienia z odmiennego punktu widzenia - koncentruje się na przekazaniu wiadomości, które mogą być przydatne lekarzom wszystkich specjalności w ustaleniu wstępnej diagnozy zaburzeń nerwicowych i podjęciu odpowiedniego postępowania poprzedzającego specjalistyczną terapię. Zawiera też pewne informacje dotyczące leczenia przewlekłych postaci omawianych zaburzeń w przypadkach, w których leczenie specjalistyczne nie doprowadziło do wyleczenia.

Opracowując tę książkę, starałem się poszukiwać kompromisowych rozwiązań pomiędzy przystępnością tekstu a obiektywnym przedstawieniem aktualnego stanu wiedzy o zaburzeniach nerwicowych, w którym ciągle niewiele jest jednoznacznych, ogólnie przyjmowanych rozstrzygnięć. Podręcznik koncentruje się na praktycznych zagadnieniach i w zamiarze autora ma stanowić pomoc w codziennej pracy. Z tego względu, tam gdzie to było możliwe, posługiwałem się schematami i zestawieniami. Podałem też przykłady przybliżające zagadnienia i problemy, które na podstawie mojego doświadczenia oceniam jako charakterystyczne i istotne dla poszczególnych postaci zaburzeń nerwicowych.

Celem tego pracownia jest przekazanie aktualnych poglądów na temat zaburzeń nerwicowych, znajdujących zastosowanie w praktyce ogólnolekarskiej. przyjęto przy tym założenie, że dla lekarzy wszystkich specjalności przydatne są wiadomości:

pomagające im odróżnić zaburzenia nerwicowe od objawów chorób somatycznych;

dotyczące wstępnego postępowania z pacjentem, u którego stwierdzono objawy nerwicowe;

o możliwościach specjalistycznego leczenia tych zaburzeń;

o ogólnych zasadach specjalistycznej terapii nerwic - w celu zrozumienia takiego postępowania wobec leczonych przez nich pacjentów cierpiących jednocześnie na choroby somatyczne i zaburzenia nerwicowe.

Aktualne kierunki w lecznictwie wskazują, że leczeniem nerwic zajmować się będą w coraz większym stopniu lekarze rodzinni i inni specjaliści, którzy uzyskają odpowiednie kwalifikacje. Z tego względu w książce tej zostały omówione możliwości szkolenia w psychoterapii.

Niniejsza praca umożliwia również zapoznanie się z obowiązującą w Polsce od 1998 roku tzw. 10.Rewizją Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, która różni się znacznie od jej poprzedniej wersji.

W aneksie zamieszczono informacje praktyczne. Porównanie aktualnej klasyfikacji zaburzeń nerwicowych z poprzednią wersją międzynarodowej klasyfikacji może pomóc czytelnikom, znających tradycyjny podział nerwic, odnieść prezentowane w tej książce informacje do wcześniejszych wiadomości na temat nerwic. Przyjęte przez Zarząd Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego w 1998 roku Zasady stosowania psychoterapii pozwalają zapoznać się ze wskazaniami do psychoterapii, uznawanymi podejściami i wymaganymi kwalifikacjami do prowadzenia psychoterapii. Lista Oddziałów Leczenia Nerwic daje orientację w możliwościach specjalistycznego leczenia zaburzeń nerwicowych w państwowych placówkach w naszym kraju. Przedstawiono również informację o Polskim Stowarzyszeniu Balintowskim, zajmującym się kształceniem osób prowadzących grupowe konsultacje dotyczące trudności psychologicznych występujących w kontakcie lekarza z pacjentem, które ułatwiają podejmowanie psychoterapii lekarzom rozmaitych specjalności.

0BJAWY I ZABURZENIA NERWIC0WE

1. Psychopatologia zaburzeń nerwciowych

Objawy zaburzeń nerwicowych są trudne do jednoznacznego zdefiniowania, a ich rozpoznanie może w praktyce sprawiać znaczne problemy, ponieważ pojedyncze, izolowane i szybko przemijające objawy nerwicowe mogą występować także u osób zdrowych psychicznie. Ponadto, zazwyczaj występują zespoły podobnych objawów, które różnią się przede wszystkim dominującymi symptomami. Co więcej, w ostatnich kilkudziesięciu latach w sposób istotny zmieniano klasyfikacje zaburzeń nerwicowych, przy czym nowe systemy klasyfikacyjne były konsekwencją decyzji w znacznym stopniu arbitralnych i kontrowersyjnych, które nie były i nie są respektowane przez wszystkie środowiska zajmujące się leczeniem i pomocą psychologiczną osobom cierpiącym na zaburzenia nerwicowe.

1.1.1. Objawy zaburzeń psychicznych

Objawy zaburzeń psychicznych najprościej można ująć jako „fakty dające się stwierdzić w wywiadzie, bezpośrednim badaniu lub obserwacji, stanowiącej odchylenia od prawidłowych czynności psychicznych” (Jaroszyński, 1993, s.7). W tradycyjnej psychopatologii objawy ilościowo różniące się od prawidłowych przeżyć nazywane są homonomicznymi, a odmienne jakościowo - heteronomicznymi. Objawy nerwicowe należą do pierwszej kategorii w zaburzeniach psychicznych; występują one z istotnie większą częstością i(lub) intensywnością niż w szeroko rozumianych stanach fizjologicznych.

1.1.2. Główne podejścia w psychopatologii

Powszechne przyjęcie danej klasyfikacji zaburzeń nerwicowych utrudnia fakt, że obecnie w psychopatologii klinicznej współistnieją różne podejścia. Zdaniem autorów renomowanego oksfordzkiego podręcznika psychiatrii (Gelder, Gath, Mayou, 1993) można wyróżnić trzy zasadnicze podejścia w psychopatologii:

1. Fenomenologiczne - koncentruje się na opisie obserwowanych zaburzeń psychicznych, dążąc do zminimalizowania przyjmowanych założeń teoretycznych. Metoda fenomenologiczna ogranicza przedmiot poznania do opisu istotnych stanów rzeczy. Fenomenologia ze swej natury nie zajmuje się ustalaniem związków przyczynowo-skutkowych.

2. Psychodynamiczne - punktem wyjścia jest opis przeżyć pacjenta oraz jego zachowań, które rozumiane są na podstawie postulowanych nieświadomych mechanizmów, obserwowanych w praktyce terapeutycznej.

3. Eksperymentalne -koncentruje się na gromadzeniu faktów ustalanych na podstawie badań, przeprowadzonych zgodnie z wymaganiami metodologicznymi obowiązującymi obecnie w naukach przyrodniczych.

W psychoterapii nerwic stosowane są również podejścia, które opierają się na określonych psychologicznych bądź filozoficznych koncepcjach dotyczących prawidłowego funkcjonowania psychicznego, a nie na psychopatologii - opisie i rozumieniu zaburzeń psychicznych. Psychoterapia według takich orientacji prowadzi do bardziej prawidłowego funkcjonowania pacjenta.

Obowiązująca obecnie na świecie klasyfikacja ICD-10 uwzględnia przede wszystkim podejście fenomenologiczne i stosunkowo nieliczne wyniki badań empirycznych. Opracowując ją, świadomie zrezygnowano z uwzględnienia którejkolwiek z funkcjonujących aktualnie koncepcji wyjaśniających mechanizmy powstawania zaburzeń nerwicowych, ponieważ żadna z nich nie spełnia kryteriów dobrze udokumentowanej teorii, przyjmowanych w innych spejalnościach medycznych. Konsekwencją tych rozstrzygnięć jest wyróżnienie w obowiązującej klasyfikacji wielu jednostek chorobowych, które obejmują zespoły dość precyzyjnie opisanych objawów. Rozwiązanie to ma jednak dwa istotne ograniczenia. Po pierwsze, prowadzi do wyróżnienia wielu, często współwystępujących ze sobą zaburzeń. Po drugie, nie jest przydatne w zrozumieniu przeżyć w stanach chorobowych. Co gorsze zdystansowanie się w klasyfikacji ICD-10 do istniejących koncepcji rozumienia tych przeżyć, jakie proponują podejście psychodynamiczne i inne szkoły psychoterapii, można odebrać jako poparcie do podejścia redukującego zaburzenia nerwicowe do wyłącznie biologicznych zaburzeń. W konsekwencji obecna klasyfikacja może się przyczynić do niedoceniania znaczenia czynników natury psychologicznej zarówmno w powstawaniu, jak i w leczeniu zaburzeń nerwicowych.

W praktyce lekarskiej klinicysta korzysta z różnych podejść psychopatologicznych. We wstępnej diagnozie zasadnicze znaczenie ma rozpoznanie objawów i zespołów psychopatologicznych (podejście fenomenologiczne). Dalsze postępowanie opiera się na wykorzystaniu eksperymentalnie potwierdzonej wiedzy - niestety, w dalszym ciągu bardzo ograniczonej. Kontakt psychoterapeutyczny wymaga rozumienia przeżyć pacjenta. Pomocna jest w tym psychologia psychodynamiczna oraz podejście poznawcze, opierające się na eksperymentalnej psychologii.

1.1.3. Kontrowersje wokół terminu nerwica

W obowiązującej obecnie międzynarodowej klasyfikacji zaburzeń psychicznych WHO termin nerwica pojawia się okazjonalnie i w bardzo ogólnym znaczeniu. O kontrowersjach z nim związanych świadczy wypowiedź Normana Sartoriusa (WHO 1997, s. 31), dyrektora Działu Zdrowia Psychicznego WHO, w okresie tworzenia 10, rewizji tej klasyfikacji - „nie podjęto próby przedstawienia definicji tego określenia w ramach klasyfikacji, a jego obecność ma ułatwiać praktykę osobom stale jeszcze posługującym się tym terminem”. Autorzy obowiązującej klasyfikacji zamiast dychotomicznego podziału zaburzeń na nerwicowe i psychotyczne proponuiją pogrupowanie zaburzeń „odpowiednio do pokrewieństwa”, ich zasadniczej tematyki i opisowego podobieństwa (AHO, 1997, s15). Jednak takie podejście w przypadku zaburzeń nerwicowych doprowadziło do wyróżnienia bardzo dużej liczby jednostek, których specyfika budzi wątpliwości, ponieważ w praktyce ich objawy często ze sobą współwystępują. Ilustrują to przykłady w poniższym zestawieniu.

W tej sytuacji za optymalne rozwiązanie uznano przedstawienie głównych koncepcji opisu i rozumienia zaburzeń nerwicowych oraz aktualnie obowiązującego systemu ich klasyfikacji.

Współzachorowalność w zaburzeniach nerwicowych

w agorafobii 10-67% napady paniki>

w fobii społecznej 49% napady paniki

26% zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

w zaburzeniach lękowych uogólnionych

32 % fobia społeczna

70-80% depresja

35% zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

w napadach paniki

32-60% depresje

14-15% zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

* Wybrane przykłady (Bronisch, 1997)

1.1.4. Główne znaczenia terminu nerwica

Termin nerwica stosowany jest w psychiatrii w następujących znaczeniach:

1. Za nerwicowe objawy bądź zaburzenia ujważa się wszystkie niepsychotyczne symptomy w postaci:

· patologicznych przeżyć takich jak silny lęk, nieuzasadniony strach przed pewnymi sytuacjami lub obiektami, pojawiające się wbrew woli trudne do zniesienia myśli;

· czynnościowych, psychogennych zaburzeń somatycznych;

· zaburzeń zachowania bądź unikania pewnych miejsc.

2. Nerwice to nazwa specyficznych jednostek chorobowych, które do niedawna znajdowały się w głównych klasyfikacjach zaburzeń psychicznych. Ze względu na dominujące objawy najczęściej wyróżniano następujące postacie nerwic: lękowa, histeryczna, nerwica natręctw i fobii; mniej powszechnie; hipochondryczna, depresyjna i neurasteniczna.

3. Terminów nerwicowy i neujrotyczny często używa się w znaczeniu psychoanalitycznym. Oznaczają one w tym kontekście przejawy nie uświadomionych i trudnych do świadomego zniesienia konfliktów, pragnień i wspomnień.

4. Pojęcia neurotyzm i neujrotyczność (a także neurotyk) dość często stosuje się w celu oznaczenia cech osobowości według koncepcji Eysencka (1960 a, b: por. Sanocki, 1976) wyrażających się nadmierną pobudliwością, podwyższonym poziomem niepokoju, labilnością reakcji wegetatywnych i stosunkowo stałymi sposobami zachowania się w podobnych sytuacjach. Do pomiaru wymienionych cechg służy opracowany przez tegoż autora bardzo popularny, prosty test psychologiczny.

1.1.5. Objawy osiowe nerwic

Zaproponowany przez Kępińskiego (1972) ogólny opis tzw. osiowych objawów nerwic, obecnych we wszystkich ich postaciach, obejmuje:

Lęk - stanowi „punkt krystalizacyjny” dla innych objawów. Najczęściej przybiera postać (1) nieokreślonego niepokoju, (2) napadów lękowych oraz (3) zlokalizowaną - dotyczącą określonej części ciała lub sytuacji.

Zaburzenia wegetatywne - obejmują m.in. dolegliwości bólowe, zaburzenia snu, zaburzenia łaknienia, zaburzenia seksualne.

Egocentryzm - nadmierna koncentracja uwagi na sobie i poczucie szczególnego charakteru własnych dolegliwości nerwicowych; nieuzasadnione oczekiwania wobec otoczenia (przewaga „brania” nad „dawaniem”).

„Błędne koło” - objawów nerwicowych polega na dodatnim sprzężeniu zwrotnym pomiędzy powyższymi objawami, np. lęk wyzwala dodatkowe objawy wegetatywne, które z kolei nasilają lęk, który dodatkowo wzmaga objawy wegetatywne itd.

1.1.6. Objawy nerwicowe jako psychogenne zaburzenia czynnościowe

Bardziej szczegółowy opis zaburzeń nerwicowych ułatwia rozumienie ich jako psychogennych zaburzeń czynnościowych w których dochodzi do zakłócenia czynności narządów, z zachowaniem ich prawidłowej struktury anatomicznej, bądź do zakłócenia czynności OUN manifestujących się nerwicowymi przeżyciami lub zachowaniami (Aleksandrowicz, 1988). Objawy nerwicowe mogą przybierać postać rozmaitych zaburzeń czynności somatycznych, zaburzeń przeżywania zaburzeń zachowania. Występują one łącznie (napadowi panicznego lęku może towarzyszyć tachykardia i przekonanie o braku możności np. opuszczenia danego miejsca) lub oddzielnie (np. wykonywanie natrętnej czynności). Sporządzenie pełnej listy możliwych objawów nerwicowych przekracza ramy tej książki. Zamieszczone na s. 22 zestawienie zawiera przykłady ilustrujące charaktger zaburzeń czynnościowych (Aleksandrowicz, 1988, 1997b).

Przykładowe objawy zaburzeń czynnościowych

zaburzenia czynności somatycznych

· bradykardia i tachykardia, zaburzenia ortostatyczne, omdlenia

· pieczenie, nudności, wzdęcia, zaparcia, biegunki

· duszność, napadowa hiperwentylacja

· swiąd, zaczerwienienie

· dolegliwości bólowe, mrowienia, drżenia. drętwienia różnych części ciała, porażenia lub kurcze pewnych grup mięśniowych

· jąkanie się, tiki

· niedowidzenie, niedosłyszenie

· częste oddawanie moczu, zaburzenia erekcji, zaburzenia miesiączkowania

zaburzenia przeżywania

· lęk

· niepokój

· napięcie

· fobie

· lękowe oczekiwanie

· obniżenie nastroju

· poczucie rozdrażnienia,irytacji

· poczucie trudności w koncentracji uwagi

· poczucie obniżenia sprawności fizycznej i intelektualnej

· zaburzenia pamięci

· natręctwa myślowe

· nastawienie hipochondryczne

· poczucie obcości i zmiany w otoczeniu (derealizacja)

Zaburzenia zachowania

· natrętne czynności

· zahamowania w kontaktach międzyludzkich

· zachowania regresyjne (niedojrzałe)

· zachowania impulsywne

1.2. Rozumienie zaburzeń nerwicowych

Postępżowanie z pacjentem nerwicowym wymaga zrozumienia jego przeżyć; może to być rozumienie intuicyjne lub opierające się na określonej koncepcnji. We współczesnej psychiatrii można wyróżnić następujące dominujące sposoby rozumienia zaburzeń nerwicowych; psychodynamiczne, poznawczo-behavioralne, biologiczne oraz integrujące. Znajomość ich może ułatwić wybór postępowania z pacjentem cierpiącym z powodu zaburzeń nerwicowych, zrozumienie zasad specjalistycznego ich leczenia oraz organizowanie współpracy z psychiatrami i psychoterapeutami.

1.2.1. Psychodynamiczne (psychoanalityczne) rozumienie objawów nerwicowych

Ogół psychiatrów i psychoterapeutów opierających się w swej pracy na zasadniczych ustaleniach psychoanalizy, którzy jednocześnie różnią się w wielu szczegółowych kwestiach oraz w stopniu realizowania klasycznych psychoanalitycznych koncepcji, prezentuje tzw. podejście psychodynamiczne. Jest to popularna orientacja teoretyczna w USA i wielu krajach Europy Zachodniej. W Polsce orientacja ta - znana i wykorzystywana przez wielu psychiatrów i psychoterapeutów - nie została jednak szerzej spopularyzowana w społeczeństwie.

Według tego podejścia (por. Kokoszka 1997a) objawy nerwicowe rozumiane są jako przejawy zakłóceń wewnętrznej równowagi psychicznej, spowodowane nieświadomymi treściami i procesami psychicznymi. Przedstawiciele tej orientacji uważają, że naturalne funkcjonowanie psychiczne człowieka obejmuje nie tylko sfery, z których dana osoba w pełni zdaje sobie sprawę, ale również sfery nieświadome, ukrywające trudne do zniesienia wspomnienia, potrzeby i konflikty. Ich uświadomienie zakłócałoby optymalne funkcjonowanie człowieka, dlatego istnieją tzw. mechanizmy obronne, które utrzymują poza świadomością treści zagrażające świadomemu spostrzeganiu samego siebie. Najważniejszy z tych mechanizmów -tzw. wyparcie - polega na usuwaniu treści lub uczuć i utrzymywaniu ich poza świadomością, Jeśeli mechanizm ten nie działa w pełni efektywnie, uruchamiane są dodatkowe mechanizmy obronne, wspomagające wyparcie i ograniczające przenikanie z nieświadomości trudnych do zniesienia treści i uczuć. Najważniejsze mechanizmy obronne, których znajomość jest przydatna w rozumieniu osób z objawami nerwicowymi, zawiera tabela (s. 26, 27) opracowana na podstawie zestawienia Meissnera (1985). Jeśli również i one okazują się nieskuteczne, wówczas - w celu utrzymania poza świadomością treści, uczuć lub konfliktów zagrazających świadomemu obrazowi własnej osoby, powstaje objaw nerwicowy. Pełni on taką samą funkcję jak mechanizmy obronne - zmniejsza świadomie doznawany lęk lub inne trudne do zniesienia uczucia. Działanie takie określa się jako „pierwotne korzyści z objawu” (objaw jest łatwiejszy do zniesienia niż jego przyczyna). Natomiast „wtórne korzyści z objawu” wynikają z reakcji otoczenia na objawy nerwicowe, które służą zredukowaniu nerwicowych trudności. Na przykład rezygnacja z planowanego wcześniej, dłuższego wyjazdu służbowego, spowodowana objawami nerwicowymi małżonka, wyzwolonymi przez ten wyjazd, których przyczyną jest leżący u podłoża objawów nieświadomy lęk przed samodzielnym funkcjonowaniem.

Opisane mechanizmy funkcjonowania psychiki i powstawania objawów nerwicowych w podejściu psychodynamicznym uznawane są za uniwersalne i obejmujące wszystkich ludzi, u których w pewnych okolicznościach występują symptomy nerwicowe.

„Mechanizmy obronne to wzorce uczuć, myśli lub zachowań, które są względnie bezwiedne (nieświadome) i powstają w odpowiedzi na postrzegane psychiczne niebezpieczeństwo. Celem ich jest ukrycie lub złagodzenie konfliktów lub przyczyn stresu, które wywołują lęk”.

APA, DSM III-R, 1987

Pojedyncze i przemijające symptomy nerwicowe nie mają klinicznego znaczenia. Nerwice obejmują określone zespoły objawów, stanowiących przejawy poważniejszych nieprawidłowości. W odróżnieniu od zaburzeń psychotycznych nie występują w nich poważne zaburzenia poczucia realności. Osoba dotknięta zaburzeniami nerwicowymi zachowuje się podobnie do innych ludzi z jej otoczenia. Nie występują również formalne zaburzenia myślenia (struktura używanego języka nie jest zaburzona). Treści nieświadome nigdy nie przedostają się do świadomości w sposób nieprzetworzony (jak w psychozach). Wyrażają się one symbolicznie lub przez regresję (powrót) do sposobów funkcjonowania charakterystycznych dla wcześniejszych stadiów rozwoju.

Rodzaj objawów nerwicowych i dominujący u danego człowieka układ mechanizmów obronnych zależy od:

· rodzaju utrzymywanych poza świadomością impulsów

· stadium rozwoju, w którym wystąpił konflikt będący źródłem nerwicy

· intensywności i rodzaju czynnika, który był powodem frustracji

· dostępnych zastępczych źródeł zaspokojenia potrzeb w czasie istniejącej frustracji

· specyficznych sytuacji życopwych, które narzucały pewne typy reakcji w traumatycznej sytuacji.

Psychoanalityczne rozumienie mechanizmów powstawania objawu nerwicowego dobrze ilustruje następujący shemat (Frosh, 1990):

1. konflikt;

2. nieskuteczne wyparcie;

3. pojawienie się wypieranej treści przetworzonej w formie objawu, który symbolizuje ukrytą jego zawartość, czyli wewnętrzne znaczenie. Ukryta zawartość objawu związana jest nie tylko zprzeżyciami aktualnymi, ale również z ważnymi przeżyciami dziecięcymi i fantazjami, które wpłynęły na kształt struktury psychicznej jednostki.

Objawy nerwicowe pojawiają się wówczas, gdy dochodzi do zmian w relacjach pomiędzy nieświadomymi impulsami, pragnieniami, konfliktami a utrzymującymi je w nieświadomości siłami. Zakłócenie wewnętrznej równowagi mogą spowodować przede wszystkim dwa mechanizmy:

1. Wzrost siły zepchniętych do nieświadomości treści i popędów, (potrzeb). Dochodzi do tego np. w okresie pokwitania, kiedy następuje zintensyfikowanie potrzeb seksualnych spowodowane szybkim dojrzewaniem gruczołów płciowych. Przemijające nasilenie potrzeb ma miejsce w przypadkach:

- konfliktów z pokusami (gdy pojawia się okazja zaspokojenia popędu seksualnego lub agresji w zakazany sposób);

- zablokowania aktywności, która do tej pory pozwalała w określony sposób zaspokajać instynktowne potrzeby, czy to poprzez współżycie

seksualne, czy też w jakiś wysublimowany sposob (np. na drodze twórczości)

2.Osłabienie sił utrzymujących zagrażające treści poza świadomością,

Obserwuje się to m.in. w sytuacjach:

- zmęczenia;

- zatruć , zaburzeń metabolicznych w przebiegu chorób somatycznych;

Najważniejsze mechanizmy obronne

dojrzałe mechanizmy obronne

altruizm - zastępcze, ale konstruktywne i zaspokajające instynktowną potrzebę służenie innym,

antycypacja - realistyczne przewidywanie przyszłych wewnętrznych problemów i niekorzystnych sytuacji,

ascetyzm - aliminacja przynoszących bezpośrednią świadomą przyjemność uczuć związanych z podstawowymi przeżyciami będąca źródłem satysfakcji i specyficznej moralnej przyjemności,

humor - otwarta ekspresja uczuć nie wywołująca osobistego dyskomfortu i nieprzyjemnych efektów dla innych,

sublimacja - zaspokojenie impulsów, których cel został utrzymany, ale sposób lub obiekt zmieniony ze społecznieniepożądanego na społecznie uznawany,

tłumienie - świadome lub częściowo uświadamiane odsuwanie uwagi od świadomych (realnych) impulsów i konfliktów,

neurotyczne mechanizmy obronne

kontrolowanie - nadmierne dążenie do panowania nad wydarzeniami i obiektami w otaczającym środowisku w celu zminimalizowania lęku i konieczności doraźnego rozwiązywania wewnętrznych konfliktów,

przemieszczenie - nieświadome przesunięcie instynktownych pragnień z jednego obiektu na inny

dysocjacja - czasowa, drastyczna modyfikacja charakteru lub poczucia tożsamości w celu uniknięcia zmaratwienia, np. psychogenne fugi i histeryczna konwersja,

eksternalizacja - tendencja do spostrzegania w zewnętrznym świecie i osobach elementów własnej osobowości,

zahamowanie - ograniczenie lub rezygnacja z pewnych procesów psychicznych

intelektualizacja - kontrolowanie uczuć i impulsów przez myślenie o nich zamiast ich przeżywania,

izolowanie - oddzielanie uczuć od treści, prowadzące do tłumienia uczuć lub treści albo przemieszczania uczuć na inny obiekt,

racjonalizacja - uzasadnianie postaw, przekonań i zachowań, które nie są akceptowane, pozornymi powodami i usprawiedliwieniami,

reakcja upozorowana (formacja reaktywna) - radzenie sobie z nie akceptowanymi impulsami za pomocą wyrażania przeciwstawnych im impulsów,

wyparcie (represja) - usuwanie treści lub uczuć i utrzymywanie ich poza świadomością,

pierwotne - jeśli nie istniały one nigdy w świadomości (nie były dostrzeżone)

wtórne - jeśli zostały ze świadomości usunięte (zapomniane)

seksualizacja - obdarzanie obiektów lub funkcji seksualnym znaczeniem, którego wcześniej nie miały w ogóle lub miały w mniejszym stopniu

odczynianie - symboliczne „odgrywanie” w przeciwnym kierunku zrealizowanych wcześniej nie akceptowanych impulsów.

niedojrzałe mechanizmy obronne

acting out - bezpośrednie wyrażanie poprzez działanie nieświuadomych życzeń lub impulsów w celłu uniknięcia uświadomienia sobie towarzyszących im emocji,

blokowanie - wstrzymywanie impulsów, uczuć i myśli, wyrażające się napięciem,

hipochondryzacja - przekształcanie zarzutów skierowanych do innych ludzi, a wynikających z utraty bliskich, osamotnienia oraz nie akceptowanych agresywnych impulsów, na zarzuty skierowane do siebie, koncentracja na doznaniach płynących z ciała, przywiązywanie nadmiernej uwagi do najmniejszych nawet zaburzeń funkcjonalnych, zwłaszcza bólów wyolbrzymianie objawów istniejących schorzeń somatycznych

pasywno-agresywne zachowania - agresja w stosunku do obiektu wyrazana nie wprost, tzn. przez bierność i brak odpowiedniego reagowania

regresja - powrót do wcześniejszych faz rozwojowych w celu uniknięcia lęku i wrogości pojawiającej się w późniejszych stadiach

schizoidalne fantazje - tendencja do fantazjowania ispełniania własnych życzeń w oderwaniu od rzeczywistości, w celu doraźnego rozwiązywania konfliktów i uzyskiwania satysfakcji

somatyzacja - obronne przekształcenie problemów psychicznych w obawy somatyczne

zaprzeczenie - sposób postrzegania zewnętrznej rzeczywistości, który pozwala uniknąć uświadomienia sobie jej bolesnych aspektów

zniekształcenie - sposób postrzegania zewnętrznej rzeczywistości zgodnie z wewnętrznymi potrzebami

prymitywna idealizacja - na skutek działania tego mechanizmu zewnętrzne obiekty są postrzegane jako „całkiem dobre” lub „całkiem złe” i wyposażone w nierealistycznie wielką moc

projekcja - zauważanie nie akceptowanych wewnętrznychimpulsów oraz ich pochodnych, ale sugerowanie, że są one zewnętrzne wobec własnego ja

rozszczepienie (spliting) - zewnętrzne obiekty podzielone są na „całkiem dobre” i „całkiemzłe”, dana osoba może nagle zostać sklasyfikowana w przeciwstawny sposób; podobnie oscyluje obraz samego siebie - kiedy następuje nadmierny wzrost zaufania do siebie samego i złagodzenie kontroli nad nieświadomymiprocesami. Przykład: mogą stanowić objawy nerwicowe pojawiające się w momencie osiągnięcia sukcesu.

1.2.2. Poznawczo-behawioralne rozumienie objawów nerwicowych

Terapia behawioralna opiera się na ustaleniach psychologii eksperymentalnej, dotyczących praw rządzących procesami uczenia się. Objaw nerwicowy jest w tym ujęciu rozumiany jako patologiczna reakcja na określone bodźce, a leczenie polega na uczeniu pacjenta prawidłowych reakcji. Istotę tego podejścia terapeutycznego dobrze ilustruje klasyczna w takim przypadku technika systematycznej desensybilizacji, szeroko stosowana w leczeniu fobii. Na wstępie pacjent uczy się metod zmniejszania niepokoju i napięcia psychicznego za pomocą ćwiczeń relaksacyjnych, następnie ustala listę budzącychlęk bodzców układa ją w kolejności od najsłabszych po najsilniejsze. W trakcie sesji terapeutycznych terapeuta poleca pacjentowi wyobrażenie sobie jednej z sytuacji, które budzą lęk, uwzględniając ustaloną wcześniej listę. Gdy zauważa przejkawy niepokoju, wówczas zaleca pacjentowi wykonanie poznanego wcześniej ćwiczenia relaksacyjnego w celu ich opanowania. W trakcie kolejnych sesji w analogiczny sposób opanowuje się poszczególne objawy. Na podobnych zasadach opiera się wiele technik behawioralnych. Stosunkowo często obejmują one ćwiczenie kontaktu z budzącymi lęk sytuacjami w naturalnym środowisku. W opanowaniu lęku mogą im pomagać terapeuci lub bliskie osoby. Istotny element tych samodzielnych prób stanowi zapisywanie przez pacjenta ustalonych zadań i wyników prób ich realizacji. Obecnie terapia behawioralna jest blisko związana z terapią poznawczą , opartą na ustaleniach psychologii poznawczej. Ten wyrosły z behawioryzmu kierunek uwzględnia w swoich badaniach nie tylko możliwe do empirycznego badania reakcje człowieka na bodźce ale również hipotgetyczne schematy poznawcze, czyli możliwe do naukowego badania mechaniz y przetwarzania informacji przez psychikę jednostki. Podstawowe założenia tego podejścia, zyskującego sobie coraz większe uznanie w psychiatrii, zostały przedstawione . Ze względu na znaczne powiązania obu terapii, coraz częściej określa się je łącznie jako poznawczo-behawioralne terapie lub poznawczo-behawioralne podejście.

Terapia poznawcze stosowana jest zwykle w ściśle określony sposób przez odpowiednio przeszkolonych terapeutów. W nielicznych doniesieniach na temat zasad stosowania podejścia poznawczego w pierwszym kontakcie z chorym zwraca się uwagę na informowanie pacjenta o naturze występujących u niego zaburzeń.

Główne założenia terapii poznawczej (Beck, Rush, 1995)

Terapia poznawcze również opiera się na teorii uczenia, ale koncentruje się na ukształtowanych w psychice jednostki hipotetycznych strukturach poznawczych, które wpływają na reakcje emocjonalne i zachowania jednostki. Podstawowym założeniem jest uznanie, że sposób myślenia - interpretacji przeżyć wpływa na uczucia i sposób zachowania jednostki. Zakłócenie przetwarzania informacji powoduje nieprawidłowości w schematach myślenia, wyobrażeniach i wypowiedziach. Celem terapii poznawczej jest skorygowanie określonych nawykowych błędów w myśleniu, co może się dokonać, jeżeli pacjent uzyska pomoc w:

· zidcentyfikowaniu nieprawidłowych schematów

· sprawdzeniu, czy są one oparte na logicznych argumentach i realności

· skorygowaniu zniekształconych sposobów myślenia i przekonań leżących u podłoża nieprawidłowych shematów myślenia

Terapię prowadzi się w sposob aktywny, ustgrukturowany i w z góry przewidzianym czasie (najczęściej do 20 sesji).

W zaburzeniach nmerwicowych zasadnicze znaczenie mogą odgrywać następujące nieprawidłowe schematy:

· obawa przed fizycznym lub psychicznym zagrożeniem - w zaburzeniach lękowych

· poczucie zagrożenia w określonych, możliwych do uniknięcia sytuacjach - w fobiach

· poczucie bezpośredniego, poważnego zagrożenia własnego życia lub zdrowia psychicznego w lęku panicznym

· poczucie nieprawidłowości w funkcjonowaniu układu motorycznego lub sensorycznego - w zaburzeniach somatyzacyjnych

· ciągłe myśli o braku poczucia bezpieczeństwa i powtarzające się działania mające na celu zmniejszenie jego zagrożenia - w zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych

· obawy przed poważną, podstępnie rozpoczynmającą się chorobą - w zaburzeniach hipochondrycznych

1.2.3. Biologiczne rozumienie objawów nerwicowych

Przełomem w podejściu psychiatrycznym do zaburzeń nerwicowych stało się doniesienie Kleina (1964) który stwierdził, że objawy w postaci nagle zaczynających się napadów lęku panicznego można, w odróżnieniu od innych rodzajów lęku leczyć imipraminą - trójcyklicznym lekiem przeciwdepresyjnym. Stanowiło to ważny argument przemawiający za słusznością podnoszonej znacznie wcześniej hipotezy o odmienności lęku panicznego i innych rodzajów lęku. Traktowanie zaburzeń panicznych jako specyficznej jednostki chorobowej ugruntowały prace wykazujące, żśe napadom lęku skutecznie zapobiega alprazolam. Jest on znacznie lepiej tolerowany niż imipramina, co spowodowało znaczny wzrost zainteresowania pacjentów i lekarzy stosowaniem go w zaburzeniach paniczny ch. Z czasem udokumentowano skuteczność kontrolowania napadów paniki za pomocą innych niż alprazolam benzodiazepin (głównie klonazepamu), a także innych niż impiramina leków przeciwdepresyjnych, przede wszystkim klomipraminy oraz inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (najlepiej opisano działanie fluksetyny, fluwoksaminy i paroksetyny). Dalsze argumenty przemawiające za biologicznym uwearunkowaniem zaburzeń poanicznych zyskano na podstawie spektakularnych wyników wczesnych badań genetycznych. Crowe Noves i Paulua (1983) stwierdził je u 24.7 % krewnych pierwszego stopnia i 2,3% w grupie kontrolnej, w innych badaniach zzyskiwano odpowiedniko wartości (2-21%, versus 2-4%, por Fyer, Mannuzza, Coplan, 1995), który stwierdził 31% (4-13 par) zgodności zachorowania w grupie bliźniaków jednojajowych i 0 (0-16) zgodności u dwujajowych. Ponadto okazało się, że u osób mających skłonnność do napadów paniki objawy te można eksperymentalnie wywołać za pomocą pewnych substancji kofeiny, mleczanu sodu, dwutlenku węgla.

Wyniki badań sugerujące przewlekły charakter zaburzeń lękowych, okreslanych wcześniej mianem nerwicy lękowej, stanowią zdaniem zwolenników ich biologicznej etiologii kolejny argument przemawiający za słusznością ich koncepcji. Zarówno 20-letnia katamneza z 1950 (Wheeler i wsp.) jak i 5-letnia z 1980 roku (Noyes i wsp.) wskazują, że objawy nerwicy lękowej w pełni ustępują jedynie u 12% chorych. Większość z badan nie spełnia aktualnych wymagań metodologicznych stosowanych w naukach przyrodniczych, ponieważ są one bardzo trudne do zastosowania w psychoteraplii (np. odpowiednie grupy kontrolne, losowy dobór terapeutów i pacjentów).

W niniejszym podrozdziale przedstawiono dane dotyczące zaburzeń nerwicowych, które są najlepiej zbadane. Nie kwestionując znaczenia osiągnięć nauk neurobiologicznych i psychofarmakologii w omawianej dziedzinie, należy jednak pamiętać, że oddziaływania biologiczne nie są w stanie pomóc w przypadku problemów chorobowych dotykających sfery psychicznych przeżyć (pragnień, obaw, konfliktów, wspomnień trudnych wydarzeń). Przede wszystkim należy jednak pamiętać, że zdecydowana większość badań wykazujących skuteczność działania leków obejmuje stosunkowo krótki okres, a po ich odstawieniu często występują nawroty objawów.

1.2.4. Integrujące rozumienie objawów nerwicowych

Przedstawione wcześniej psychodynamiczne, poznawczo-behavioralne i biologiczne koncepcje zaburzeń nerwicowych nie muszą być ze sobą sprzeczne, jeśli przyjmie się, że przeżycia psychiczne, będące funkcją działania ośrodkowego układu nerwowego, zależą również od subiektywnych znaczeń, jakie mają okreslone tresci dla jednostki. Obraz świata i samego siebie kształtuje doświadczenie życiowe i własna aktywność ale zależy on również od sprawmności OUN. Wzajemne związki procesów psychicznych i neurofizjologicznych mają również eksperymentalne uzasadnienie.

Morski ślimak Aplysia o stosunkowo prostej budowie układu nerwowego stał się wdzięcznym obiektem badań nad mechanizmami uczenia się. Kandel zdołał zrobić z nim to samo co Pawłow z psami - wyuczył go odruchu warunkowego, polegającego na cofaniu skrzeliny do jamy płaszczowej oraz opisał mechanizmy związanych z tym zjawiskiem procesów biochemicznych. Z jego eksperymentów wynika że połączenie synaptyczne wzmacnia i trwale zmienia regulacja ekspresji genu związanego z uczeniem się. Zdaniem Kandela należy przy tym rozważyć w jakim stopniu określony proces biologiczny determinują czynniki genetyczne, rozwojowe, toksyczne, infekcyjne, środowiskowe czy społeczne. Co więcej, uważa on że neurobiologia może przyczynić się do renesansu psychoanalizy,,opartej po uwzględnieniu badań neurofizjologicznych - na bardziej weryfikowalnych hipotezach. Cooper przypomniał, że Freud wykorzystywał odkrycia i koncepcje z innych dyscyplin naukowych, dodając że wprawdzie postępy neurobiologii od wieków zaciesniają granice rzeczywistości psychicznej, jednak nie istnieje niebezpieczeństwo, że ona zaniknie. Nauki psychobiologiczne wyjaśniają rzeczywistość na innym poziomie niż psychologia.

Dobry przykład integrowania informacji dotyczących neuroscience i psychoterapii stanowią także eksperymenty przeprowadzone na małpach (Suomi 1991). W jednym z nich stwierdzono, że oddzialenie małej małpki od matki powoduje wiele zaburzeń w jej zachowaniu, które mogą ustąpić, jeśli zostanie ona oddana pod opiekę sprawnej społecznie innej młodej małpki, która spełni funkcję swego rodzaju terapeuty. Zauważono jednak, że te wychowane przez rówieśniczki małpki reagowały nawrotem objawów w stresujących sytuacjach, a separacja w 6 miesiącu życia powodowała wyższe stężenie kortyzolu i ACTH niż u małpek wychowywanych przez swoje matki. Wyniki te wskazują na niekorzystne skutki doświadczeń separacji oraz na pewne możliwości zmniejszenia ich konsekwencji przez swego rodzaju oddziaływanie „terapeutyczne”. Jeszcze ciekawsze są wyniki drugiego eksperymentu. Jedynie około 20% małych małpek reagowało depresyjnie na krótkotrwałą separację, co wyrażało się zwiększeniem stężenia kortyzolu, ACTH oraz wzrostem przemiany noradrenaliny. Sugeruje to, że wymieniona grupa osobników cechowała się większą wrodzoną skłonnością do takich reakcji. Mogła być ona jednak w pewnych przypadkach przezwyciężona. Z badań tych wynika, że doświadczenia życiowe powodują pewne zmiany biochemiczne, które w zależności od zaistnienia innych czynników rozmaicie wpływają na psychiczne funkcjonowanie jednostki.

O kompllementarności psychologicznych i neurofizjologicznych zjawisk świadczą również wyniki badań aktywności mózgu za pomocą nanowszych technik jego obrazowania. Z badań Baxtera i wsp. (1992) wynika że do identycznych zmian metabolizmu dochodzi w okolicy głowy prawego jądra ogoniastego zarówno pod wpływem behavioralnej terapii, jak i leczenia fluoksetyną.

Podejmowane są obecnie próby opracowania teorii uwzględniającej neurofizjologiczne i psychologiczne aspekty funkcjonowania psychiki. Również w praktyce coraz częściej łączy się psychoterapię z farmakoterapią. Takie stanowisko reprezentują także najwybitniejsi eksperci w dziedzinie psychofarmakologii (Uhlenhuth i wsp, 1995) którzy w większości analizowanych zaburzeń lękowych zalecali łączenie farmakoterapii z różnymi działaniami psychologicznymi.

2. LĘKI I OBJAWY NERWICOWE U OSÓB ZDROWYCH PSYCHICZNIE

Normalne martwienie się i patologiczny

lęk różnią się stoplniem nasilenia.

Ezra A.Amsterdam i wsp.,1994

Lęk jest doznaniem naturalnym, dlatego lekarz może przeoczyć lub zbagatelizować patologiczne postaci lęku u chorych. Może mu się wydawać, że pacjent opisuje doznania znane mu dobrze z własnego doświadczenia, z którymi bez większych probelmów sam sobie radzi i oczekuje tego samego od pacjenta. Tymczasem lęk przybiera wiele różnych postaci. Żadnej skargi pacjenta na lęk nie należy lekceważyć. Jeśli pacjent ją zgłasza, to znaczy że siła lęku przekracza jego możliwości radzenia sobie z nim.

Badania przeprowadzone w USA wykazały, że u około 33% pacjentów przyjętych przez lekarzy pierwszego kontaktu stwierdzono formalne kryteria rozpoznania zaburzeń psychicznych - najczęściej zaburzeń lękowych lub depresji a u dodatkowych 20% przewlekły stres z dolegliwościami bliskimi spełnienia tych kryteriów (Keaton 1989). Polskie badania wskazują, że częstość występowania zaburzeń nerwicowych u osób dorosłych wynosi 20-30% (Aleksandrowicz, Świątek 1985; Aleksandrowicz, Hamuda 1994; Bizoń 1975). Znajomość zagadnień związanych z lękiem i zaburzeniami lękowymi jest więc przydatna dla większości lekarzy.

2.1. Zasadnicze rodzaje lęku

Ląk to uczucie obawy spowodowane przewidywanym zagrożeniem, którego źródło może znajdować się na zewnątrz lub wewnątrz jednostki (Kaplan, Sadock, 1991).Mogą go wywołać bodzce płynące z otoczenia, ciała lub psychiki człowieka, Jeżśeli przyczyna niebezpieczeństwa jest konkretna, zwykle używa się pojęcia strachu, rezerwując termin lęk dla stanów, w których jest ona trudna do sprecyzowania.

Strach ma następujące sląadmolo (Rosenhan, Seligman, 1994):

· poznawczy - myślio o zagrożeniu;

· somatyczny - reakcja alarmowa w postaci pobudzenia układu sympatycznego (rozszerzenie źrenic, przyspieszenie czynności serca, zmniejszenie aktywności przewodu pokarmowego, zahamowanie ślinienia, a także bladość, napinanie mięśni, mimika wyrażająca strach), które zwiększa zasoby tlenu i energii w tkankach, a co za tym idzie możliwości reagowania naniebezpieczeństwo;

· emocjonalny - uczucie obawy, przerażenia, nudności, ściśnięcie żołądka, dreszcze;

· behavioralny - wycofanie, ucieczka lub walka.

Strach ma różne natężenie i nie wszystkie jego składniki muszą się pojawić łącznie i w każdym przypadku strachu.

Lęk zawiera te same elementy co strach, z wyjątkiem jasno sprecyzowanego poznawczego komponentu, dotyczącego określenia źródła zagrożenia, które w przypadku lęku ma maglisty charakter obawy, że „coś złego może się zdarzyć”.

Przyczyną lęku mogą być (Sheenhan, Sheenhan, 1989):

· niebezpieczeństwo

· stres

· konflikt

· uraz psychiczny

· przykre wspomnienia

· objawy abstynencyjne

· choroba

· nawyk (wyuczony sposób zachowania)

· genetycznie uwarunkowane zaburzenia metabolizmu.

W diagnostyce lęku przydatny jest jego podział na cztery typy (Sheenhan. Sheenhan, 1989):

1. Lęk jako reakcja przystosowawcza lub odpowiedź na bezpośrednie niebezpieczeństwo, konflikt lub stres.

2. Lęk fobiczny (izolowany) - związany z określonym bodzcem lub bodzcami, mający niewspółmiernie duże natężenie i prowadzący do występującego również w fobiach unikania kontaktu z budzącymi zagrożenie bodzcami.

3. Lęk pierwotnie autonomiczny, przynajmniej przez pewien czas nie związany z żadnymi wyraźnymi warunkami.

4. Lęk wtórny, występujący jako objaw innych zaburzeń somatycznych i psychiatrycznych lub jako objaw niepożądany stosowanych leków.

Postępowanie z pacjentem należy rozpocząć od przeprowadzenia ogólnego badania lekarskiego, a potem przejść do zebrania informacji na temat psychologicznych okoliczności występowania lęku.

2.2. Somatyczne podłoże lęku

Lęk może być również objawem wielu chorób somatycznych. Najczęstsze z nich wymieniono w poniższym zestawieniu:

Nienerwicowe przyczyny lęku

· choroby układu krążenia (np. zagrażający zawał serca, napadowa tachykardia przedsionkowa, zator tętnicy płucnej)

· choroby endokrynologiczne (np. nadczynność tarczycy, guz chromochłonny nadnerczy)

· reakcja anafilaktyczna

· hipoglikemia

· hipoksja

· hipowolemia (np. krwotok wewnętrzny)

· zespół abstynencyjny (np. alkoholowy, z odstawienia leków psychotropowych)

· rozpoczynające się stany majaczeniowe

· zatrucia (np. amfetaminą, kofeiną)

· zespół psychoorganiczny (np. zespół pourazowy, cerebrastenia, encefalopatia)

· szkodliwość zawodowa (czynniki psychifizyczne)

· astenia po przebytych chorobach somatycznych

· nadmierne przeciążenie pracą fizyczną lub umysłową

W diagnozie różnicowej należy uwzględnić somatyczne podłoże lęku szczególnie wówczas, gdy towarzyszą mu jakiekolwiek zaburzenia świadomości oraz równocześnie występujące objawy urazu, zatrucia czy choroby somatycznej, a także objawy zespołu psychoorganicznego (np. lepkość emocjonalna, perseweracje, zaburzenia pamięci). Pewne znaczenie ma również brak istotnych zmian w sytuacji (społecznej lub psychologicznej) chorego w okresie poprzedzającym wystąpienie objawów oraz brak wcześniejszych objawów nerwicowych w bardzo dokładnie zebranym wywiadzie.

2.3. Psychodynamiczne rozumiennie lęku

Lęk to uczucie znane każdemu z nas. Bliżej można je określić jako niepokój, obawę ze coś niedobrego się stanie. Przeżycie to ma różne stopnie nasilenia. Bardzo silny lęk jest objawem zaburzeń psychicznych.

Mechanizmy powstawania lęku dość przekonująco tłumaczy psychoanaliza. Zgodnie z jej ustaleniami lęk jest reakcją na niebezpieczeństwo pochodzące z wnętrza naszej psychiki, strach jest odpowiedzią na realne zewnętrzne niebezpieczeństwa. W ujęciu psychoanalitycznym poszczególne rodzaje lęku mają źródło w różnych stadiach rozwoju jednostki (Nemiah, 1985).

Lęki impulsywne cechuje paniczny strach przed utratą kontroli nad pewnymi impulsami - opisywany najczęściej jako obawa przed „zwariowaniem”. Są one przetrwałą postacią niemowlęcej bezradności wobec przytłaczających dziecko potrzeb i bodzców nad którymi nie ma onokontroli.

Lęki separacyjne - przed utratą kontaktu z kimś bliskim, np. odejściem bliskiej osoby - pochodzą z dziecięcych obaw utraty miłości lub porzucenia goprzez rodziców, jeśli nie podoła ono ich wymaganiom.

Tzw. lęki kastracyjne - polegają na obawach przed uszkodzeniem własnego ciała oraz utratą jakichś zdolności. Związane są z procesem kształtowania poczucia tożsamości psychoseksualnej, poczucia własnej wartości dotyczącej męskości lub kobiecości.

Lęki superego to lęki związane z postępowaniem lub myśleniem niezgodnym zwłasnym systmem wartości. Powstają one zarówno wtedy, gdy zachodzi konflikt ze świadomie uznawanymi wartościami czyli z własnym sumieniem, jak i wtedy, gdy obejmuje on nieświadomie przyjmowane przekonania, z którymi utożsamialiśmy się w bardzo wczesnych okresach

życia lub też wchłonęliśmy je mimowolnie razem z innymi poglądami.

Zgodnie z teorią psychoanalityczną człowiek nie jest świadomy wszystkich swoich procesów psychicznych ani tego, jakie wydarzenia je uruchamiają.

Psychoterapia polega na odkrywaniu tych nieświadomych procesów za pomocą obserwacji i anaklizy zachowań i przeżyć pacjenta.

Lęk jest sygnałem jakiejś aktywizacji konfliktu wewnętrznego. Idealnie byłoby zidentyfikować prawdziwą przyczynę lęku oraz rozwiązać związany z nim problem. Jest to jednak trudne zadanie. W opanowaniu kontroli nad lękiem duże znaczenie ma przekonanie, że jest się w stanie zaakceptować jego ewentualne pojawienie się bądź nasilenie. W przeciwnym razie może się rozwinąć błędne koło potęgowania lęku przez narastające obawy związane z konsekwencjami nasilających się dolegliwości. Nieustanne obawy o to, że lęk może nastąpić, stanowią narastające obciążenie psychiczne i w końcu prowadzą do wytrącenia z równowagi manifestującego się lękiem. W stanach lękowych korzystne jest poszukiwanie kontaktu z kimś bliskim. Rozmowa o swoich przykrych przeżyciach nierzadko pozwala odzyskać poczucie kontroli nad lękami. Często osoby doświadczające lęku zamykają się w sobie i unikają rozmowy z innymi ludzmi, ponieważ są przekonane, że wszyscy są wobec ich lęków tyleż nietolerancyjni, co bezradni.

2.4. Lęk jako reakcja na chorobę

Choroba w naturalny sposób wytrąca chorego z równowagi psychicznej, wzbudza lękowe reakcje, które uruchamiają mechanizmy obronne służące zredukowaniu tego lęku. W praktyce mamy do czynienia z bardzo zmiennym i różnorodnym obrazem klinicznym, od objawów w pełni świadomego strachu przed konsekwencjami choroby począwszy, a skończywszy na stanach zupełnej obojętności wobec choroby, a nawet nieuzasadnionego optymizmu u osób stosujących nieświadomie mechanizm zaprzeczenia (do ich świadomości nie dociera psychologiczne znaczenie choroby). Pomiędzy tymi skrajnymi reakcjami znajduje się cała gama objawów lękowych i przejawów działania mechanizmów obronnych. W ich różnicowaniu przydatne są schematy poszczególnych stadiów zachowań wobec choroby i psychicznych reakcji na chorobę.

2.4.1. Stadia zachowań wobec choroby (Suchman, 1991)

1. Stadium doświadczenia objawów chorobowych - pacjent dostrzega pewne objawy, które które rozumie jako przejawy choroby.

2. Stadium przyjęcia roli chorego - podjęcia decyzji o potrzebie skorzystania z pomocy lekarskiej

3. Stadium poszukiwania profesjonalnej pomocy.

4. Stadium wejścia w rolę pacjenta, czyli w zależności od lekarza - odpowiedzialność za kontrolowanie własnego stanu zdrowotnego chory przekazuje lekarzowi, a sam decyduje się wypełniać jego zalecenia.

5. Stadium wyzdrowienia lub rehabilitacji - podjęcie decyzji zakończenia leczenia i funkcjonowania w roli pacjenta.

Powyższy schemat pokazuje istotne różnice w postawach pacjentów rozpoczynających leczenie. Pomiędzy dostrzeżeniem objawów a nawiązaniem optymalnej relacji terapeutycznej z lekarzem zachodzą procesy sprawiające wielu ludziom bardzo duże trudności. W ich konsekwencji np. osoba z nadmierną potrzebą niezależności, która zgłosiła się na badanie pod presją rodziny, może po wizycie u lekarza nadal pozostawać w stadium dostrzegania choroby i nie podjąć zaleconego jej leczenia. Rozpoznanie takiej sytuacji,omówienie jej z pacjentem i dostosowanie dalszego postępowania do psychicznych możliwości chorego zmniejszy ryzyko niepodjęcia przez niego terapii. W niektórych przypadkach potrzebne jest rozłożenie badania na dwa spotkania. W przypadku bardziej nasilonych nerwicowych rekacji potrzebne będzie skorzystanie z pomocy psychologa klinicznego lub konsultacji psychiatrycznej. W ocenie psychicznych procesów wywołanych chorobą przydatny jest schemat możliwych do przewidzenia reakcji na chorobę.

2.4.2. Schemat reakcji na chorobę

Choroba zmienia psychologiczną sytuację chorego i wymaga przystosowania się do niej. Lekarz może zaobserwować jedynie pewne przejawy reakcji pacjenta na chorobę, takie jak lęk, depresyjny nastrój zaprzeczanie postawionej diagnozie, a w przypadku nieuleczalnych chorób nieracjonalne traktowanie choroby jako kary za popełnione błędy, pacjent może też próbować układać się z samym sobą czy z Bogiem podejmując pewne zobowiązania w zamian za odzyskanie zdrowia. W zachowaniu chorych widać pewną inflantylność, izolowanie się od otoczenia, wchodzenie w głęboką zależność od lekarza, gniew a także pogodzenie z faktycznym stanem zdrowia. Pomoc pacjentom ułatwia podejmowanie prób zrozumienia mechanizmów psychicznych obserwowanych zachowań i ukierunkowanie działań terapeutycznych na ich przyczyny a nie na stwierdzane objawy. Przekonywanie pacjenta, że „musi się pogodzić z diagnozą” może okazać się bezowocne, jeśli nie pomoże się choremu w odzyskaniu naruszonej przez chorobę równowagi wewnętrznej.

Zamieszczony niżej schemat ilustruje sposob myślenia zmierzający do zrozumienia indywidualnych reakcji psychicznych określonego pacjenta, które mogą obejmować pewne wyróżnione w nich mechanizmy. Należy podkreślić że u tej samej osoby mogą występować równocześnie niektóre z pozostałych wymienionych mechanizmów w stosunku do określonych aspektów choroby.

Schemat możliwych do przewidzenia reakcji na chorobę (Lipkin, 1989)

procesy interpsychiczne

pogorszenie obrazu samego siebie - utrata - żal

zagrożenie homeostazy - strach

niepowodzenie samodzielnych prób zwalczania objawów choroby

uczucie bezradności (braku nadziei)

poczucie utraty kontroli - wstyd (poczucie winy)

Wyniki badań od lat wskatzują, że znaczna grupa pacjentów nie postrzega zaleceń leczniczych. Przeglądy piśmiennictwa z początku lat siedemdziesiątych obejmowały doniesienia, zgodnie z którymi 4-92% chorych nie realizowało w pełni zleconego leczenia (Marston, 1970, Sulivan 1974). Najnowsze doniesienia są równie niepokoją-ce - analiza literatury wskazuje, że co najmniej 1/3 pacjentów obraz kliniczny

lęk

zaprzeczenie

depresja

obwinianie się

i układanie się

z samym sobą

regresja

izolacja

zależność

gniew

akceptacja

2.5. Psychiczne przyczyny niewypełniania zaleceń lekarskich

Wyniki badań od lat wskazują, że znaczna grupa pacjentów nie przestrzega zaleceń leczniczych. Przeglądy piśmiennictwa z początku lat siedemdziesiątych obejmowały doniesienia, zgodnie z którymi 4-92% chorych nie realizowało w pełni zleconego leczenia (Marston, 1970, Sulivan 1974). Najnowsze doniesienia są równie niepokojące - analiza literatury wskazuje, że conajmniej 1/3 pacjentów nie wypełnia zaleceń lekarskich. Skalę tego problemu ilustrują wyniki badań amerykańskich, z których wynika że jedynie 25% pacjentów w pełni przestrzegało zaleceń lekarskich. Zaleceń lekarskich nie wypełniało 11% kobiet z patologicznymi wynikami badania cytologicznego. Z kolei badania brytyjskie ujawniły że 14,5% pacjentów lekarzy ogólnych w ogóle nie wykupuje recept.

Nasilony strach lub lęk związany z chorobą i leczeniem może się wyrażać w trudnościach w kontaktach i współpracy z lekarzem. a w konsekwencji utrudniać terapię.

Przytoczone przykłady wskazują, że realizacja zaleceń lekarskich jest daleka od doskonałości, a jej poprawa może w istotny sposób zwiększać skuteczność leczenia. Rozpoznanie niekorzystnych zjawisk oraz podjęcie odpowiedniego postępowania może w znacznym stopniu poprawić skuteczność terapii. Nawiązanie z pacjentem odpowiedniego kontaktu terapeutycznego umożliwia choremu ujawnienie swoich obaw i wewnętrznych oporów przed stosowaniem zalecanego leczenia, a lekarzowi podjęcie odpowiednich działań samemu lub przy pomocy psychologa. Z tej perspektywy niewypełnianie zaleceń lekarskich można traktować jako rezultat nieprawidłowości relacji lekarz-pacjent, w artykule o znamiennym tytule „Niestosowanie się do zaleceń” - to nie problem pacjenta, ale oznaka zaburzenia relacji lekarz-pacjent wskazuje że do niestosowania się do zaleceń dcoprowadziło nierozpoznanie przez terapeutę znaczenia, jakie dla pacjenta ma wypełnianie przekazanych mu zaleceń. W realizacji tego zadania może być pomocne zaznajomienie się z przedstawionymi już wcześniej lękowymi reakcjami na chorobę oraz z opisanymi w dalszej części zasadami postępowania w zaburzeniach nerwicowych.

3. DIAGNOZA ZABURZEŃ NERWICOWYCH

Kontakt psychiatryczny to taki stosunek między chorym a lekarzem, gdy chory jest szczery, gdy się chce pokazać takim jakim

jest, gdy wie, że lekarz go nie potępi.

Antoni Kępiński

3.1. Ogólne zasady

Przytaczane we wstępie dane wskazujące na powszechność występowania zaburzeń nerwicowych przekonują, że należy je uwzględnić praktycznie w każdym badaniu lekarskim. Ułatwi to zróżnicowanie nerwicowych zaburzeń czynnościowych od schorzeń somatycznych, a w innych przypadkach pozwoli na rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia zaburzeń, z których istnienia pacjent nie zdaje sobie sprawy.Nerwicowe objawy pojawiają się również w reakcjach na stres. Gdy ich nasilenie staje się uciążliwe lub niepokojące, wówczas stanowią przyczynę wizyty u internisty.

W diagnozie różnicowej należy od samego początku uwzględniać zaburzenia nerwicowe i informować o tym pacjenta. Nie wolno jednak ustalać rozpoznania tych objawów wyłącznie przez wykluczenie wszystkich możliwych przyczyn natury somatycznej; jest to postępowanie błędne, a często szkodliwe . Według amerykańskich autorów, wielu pacjentów zgłaszających się do lekarza nie dopuszcza do siebie myśli, że ich dolegliwości mogą mieć inne niż somatyczne podłoże. Wymagają oni pomocy - stopniowe przygotowanie chorego do zaakceptowania innego rozpoznania polega na informowaniu od samego początku, że stwierdzone dolegliwości mogą być objawami różnych chorób, w tym zaburzeń nerwicowych, które leczy się w odmienny sposób. Jeżeli pacjent pod koniec postępowania diagnostycznego usłyszy uwagę w rodzaju „nic panu nie jest, to tylko nerwica”, prawdopodobnie będzie miał wątpliwości co do słuszności postawionej diagnozy i uda się nie co psychiatry, lecz do innego specjalisty chorób wewnętrznych. Wydaje się że opisane prawidłowości występują również w naszym kraju, gdzie korzystanie z pomocy psychiatry, psychologa lub psychoterapeuty ma mniejszą tradycję niż w społeczeństwie amerykańskim, Badanie psychiatryczne powinno więc stanowić integralny element badania lekarskiego, a zaburzenia nerwicowe należy od samego początku uwzględniać w diagnozie różnicowej, podobnie jak działanie niepożądane leków przyjmowanych przez pacjenta z powodu innych schorzeń - wiele lekarstw może powodować lęk, niepokój związane z nimi objawy wegetatywne.

Omówienie głównych postaci zaburzeń nerwicowych utrudnia współistnienie w dostępnym piśmiennictwie kilku różnych klasyfikacji zaburzeń nerwicowych. Obowiązująca obecnie w medycynie 10. Rewizja Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD10), różni się znacznie nie tylko od jej poprzedniej wersji, ale również od stosowanego w USA czwartego wydania klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego wykorzystywanego w większości badań i doniesień naukowych. Klasyfikacja WHO jest bardziej skomplikowana od amerykańskiej, aby tę niedogodność usunąć, opracowano jej skrócony wariant obowiązujący w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej, który z kolei jest zbyt daleko idącym uproszczeniem, ponieważ nie uwzględnia on ostrej reakcji na stres oraz zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. W niniejszym opracowaniu omówiono jednostki wyróżnione w ICD-120 w wersji przeznaczonej dla podstawowej opieki zdrowotnej, ale przedstawiono również najczęściej występując zaburzenia nerwicowe uwzględnione w podstawowej wersji ICD10.

Posługując się aktualnymi klasyfikacjami (ICD-10 i DSM-IV) pamiętać należy, że wyróżniają one wiele jednostek, które mogą współwystępować. W przeprowadzonych w Niemczech badaniach stwierdzono, że współzachorowalność u hospitalizowanych pacjentów psychiatrycznych wynosi 80-90% a więc jedynie u 10-20% z nich stwierdza się pojedyncze rozpoznanie. Znaczenie współzachorowalności dobrze ilustrują wyniki badań 165 pacjentów skierowanych na terapię z powodu zaburzeń panicznych i agorafobii. Wykazały one, że jedynie u 16% pacjentów z tej grupy nie stwierdzono wcześniej zadnej z następujących jednostek chorobowych: zaburzenia lękowe uogólnione, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, fobia społeczna, depresja lub dystymia (dawniej określana jako nerwica depresyjna). Natomiast u 29% badanych występowały dwa z tych zaburzeń, u 25% trzy, u 19% cztery, a u 11% pięć lub sześć.

Charakterystyczne cechy objawów nerwicowych, które należy uwzględnić w trakcie badania

Objawy nerwicowe zawsze dotykają przeżyć chorego

Pacjent może mieć plroblemy psychiczne, z którymi większość osób radzi sobie sama bez większych trudności.

Pacjent szukający pomocy nie jest w stanie sam utrzymać wewnętrznej równowagi psychicznej.

Chory na nerwice ma trudności w rozróżnianiu objawów nerwicowych od niedoskonałości swojego charakteru i często wstydzi się ujawniać wszystkie swoje trudności.

Najbardziej dotkliwe objawe nerwicowe dotykają często intymnych sfery przeżyć religijnych, życia erotycznego i seksualnego, poczucia winy.

Patologicznie nasilone uczucia lęku, wstydu, poczucia winy zwykle utrudniają choremu na nerwice ujawnianie wszystkich swoich słabości.

Warunki prawidłowego badania chorego z zaburzeniami nerwicowymi

Badanie powinno być przueprowadzone w warunkach gwarantujących dyskrecję. Konieczne jest badanie sam na sam i zapewnienie pacjenta o tajemnicy lekarskiej.

Stworzenie atmosfery dającej pacjentowi poczucie bezpieczeństwa.

Dążenie do wczucia się w stan psychiczny pacjenta i zrozumienia jego sposobu myślenia , odczuwania i zachowania.

Minimalizowanie tendencji do oceniania pacjenta i bagatelizowania jego problemów

Stwierdzenie jednej z postaci zaburzeń lękowych nie wyklucza więc występowania innych zaburzeń.

3.2. Podstawowe elementy badania psychiatrycznego w badaniu lekarskim

Diagnozę zaburzeń nerwicowych ułatwia przypomnienie najistotniejszych wiadomości na temat elementów badania psychiatrycznego w badaniu lekarskim.

Badanie psychiatryczne

1. Stanowi zawsze część badania lekarskiego i powinno być poprzedzone badaniem somatycznym (włącznie z wchodzącym w jego zakres badaniem neurologicznym).

2. Polega na: rozmowie z chorym, obserwacji jego zachowania, w uzasadnionych przypadkach - uzupełnieniu uzyskanych danych informacjami z wywiadu od otoczenia

3.Składa się z: wywiadu i oceny stanu psychicznego

Wywiad powinien dostarczyć informacji dotyczących następujących zagadnień:

Stan psychiczny

1. Rodzaj objawów

2. Początek zaburzeń psychicznych

· ostry, przewlekły , skryty

· okoliczności towarzyszące wystąpieniu pierwszych objawów lub ich nawrotu;

· dynamika rozwoju i ewentualne zmiany obrazu psychopatologicznego;

· w przypadku podejrzenia nawrotu choroby istotne jest upewnienie się czy objawy są rzeczywiście podobne do stwierdzanych poprzednio.

3. Współistniejące choroby somatyczne i przyjmowane leki,

4. Bezpośredni powód szukania pomocy lekarskiej

Pytanie to może ułatwić ujawnienie wstydliwych okoliczności., które spowodowały, że pacjenci czują się bezsilni wobec swych psychicznych problemów i zdecydowali się skorzystać z pomocy lekarskiej np. skrajnie nasilone konflikty rodzinne, przemoc, niepowodzenia seksualne.

Historia życia

· wywiad rodzinny (obciążenie dziedziczne i atmosfera w rodzinie);

· historia rozwoju osobniczego pacjenta (przebieg porodu, rozwój psychomotoryczny we wczesnym dzieciństwie, okres dojrzewania, ewentualne trudności w momencie rozpoczynania życia seksualnego, przekwitanie, utrata bliskich osób, rozpoczynanie pracy zawodowej, przechodzenie na emeryturę, a w przypadku mężczyzn również sposób adaptacji do służby wojskowej)

· warunki społeczno-bytowe;

· przebyte choroby, urazy i zatrucia;

· nadużywanie alkoholu i innych używek.

3.2.1. Ocena stanu psychicznego

Postulat przeprowadzenia w ramach każdego badania lekarskiego pełnego badania psychiatrycznego wydaje się odległy od praktycznych możliwości. W poszukiwaniu realistycznego rozwiązania pomocne jest posłużenie się zaleceniami autorów amerykańskiego podręcznmika psychiatriiterwencyjna dla lekarzy pracujących w izbie przyjęć. Ich zdaniem, w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek przesłanek do badania psychiatrycznego, należy dokonać oceny pacjenta pod następującymi względami:

1. Zachowanie i wygląd (ocena napędu psychomotorycznego i funkcjonowania woli): pobudzenie, osłupienie, stereotypie, natrętne czynności, działania popędowe i impulsywne.

2. Orientacja - czy pacjent wie, kim jest, gdzie się znajduje, czy dobrze orientuje się w czasie,

3. Stan emocjonalny - widoczne objawy lęku, strachu, niepokoju, napięcia, obniżonego nastroju (depresji, smutku) lub podwyższonego (manii, hipomanii, euforii), gniewu, złości, zobojętnienia.

4. Myślenie:

· zaburzenia procesu myślenia (zaburzenie formalne), przyspieszenie lub zwolnienie tempa myślenia; lepkość (przesadna drobiazgowość), otamowanie (nagłe utrudnienie przepływu myśli), rozkojarzenie (zanikający związek pomiędzy skojarzeniami); perseweracje (uporczywe powtarzanie),

· zaburzenia treści myslenia - urojenia a także natręctwa (myślowe), nadmierne poczucie winy, poczucie braku własnej wartości, fobie itp.

5. Spostrzeganie (halucynacje, złudzenia),

6. Wyższe funkcje poznawcze (pamięć, zdolność do adekwatnej oceny rzeczywistości, zdolność do abstrakcyjnego myślenia i samorefleksji)

Powyższe zestawienie zawsiera wiele uproszczeń, sygnalizuje tylko, co należy uczynić, aby zorientować się w stanie psychicznym pacjenta

3.2.2. Sposób przeprowadzania badania

Badanie stanu psychicznego powinno mieć formę zbliżoną do naturalnej, życzliwej rozmowy. Należy zapewnić pacjentowi względny komfort i prywatność, aby mógł wypowiedzieć swobodnie i bez skrępowania. Optymalne jest ustawienie krzeseł pod kątem około 120o umożliwiającym dobry kontakt wzrokowy oraz obserwowanie zachowania się pacjenta. Nie wymusza się wówczas zachowania pozycji twarzą w twarz, która być może jest trudna i nieprzyjemna dla chorego.

Po wzajemnym przedstawieniu się najlepiej rozpocząć od pytań ogólnych, pozwalających zaobserwować spontaniczność w mowie, zachowaniu, rozumowaniu oraz nawiązywaniu kontaktu przez badanego.Można zadać pytanie w rodzaju „jak się pan czuje?”, „co panu dolega?”, „jakie problemy pana do mnie sprowadzają?” W razie wątpliwości nie należy jednak rezygnować z zadawania pytań wprost. W przypadku konieczności oceny ryzyka samobójstwa niezbędne jest ustalenie, czy pacjent myślał o śmierci abstrakcyjnie, czy też rozważał możliwości popełnienia samobójstwa, planował je, czy podejmował w przeszłości jakieś działania w tym kierunku. W trakcie badania należy próbować zrozumieć chorego, jego zachowanie i przeżycia na tle aktualnej sytuacji życiowej oraz historii jego życia. Wiedza o tym, jak poprzednio przystosowywał się do nowych sytuacji i jak reagował na sukcesy, porażki i utraty, jest pomocna w zrozumieniu jego aktualnych problemów.

Badając pacjenta z objawami nerwicowymi, należy zorientować się w jego ogólnym stanie psychicznym. Niezbędne jest wykluczenie innych niż nerwicowe przyczyn występowania objawów, czyli zaburzeń psychicznych o podłożu somatycznym, zaburzeń nastroju oraz psychoz. W czasie względnie naturalnej rozmowy można ustalić, czy badany zorientowany jest w miejscu, czasie i sytuacji dotyczącej własnej osoby, a także zaobserwować, czy rozumie i poprawnie wykonuje polecenia, w jakim jest nastroju, jaki jest jego stosunek do badania; należy również ocenić napęd psychoruchowy i słowny (wyrównywany. przyspieszony, spowolniony), sposób myślenia i mówienia , adekwatność zachowania do sytuacji, oraz ekspresję emocjonalną.

Po wykluczeniu wymienionych wyżej zaburzeń należy raz jeszcze rozważyć somatyczne podłoże zaburzeń lękowych oraz możliwość wywołania ich przez przyjmowane leki, a następnie przejść do sprecyzowania diagnozy zaburzeń nerwicowych.

3.3. Schemat diagnozowania zaburzeń nerwicowych

Kontakt z pacjentem odczuwającym silne objawy nerwicowe wymaga szybkiego działania. W takich sytuacjach można wykorzystać przedstawiony schemat. Wskazuje on na konieczność zdiagnozowania przyczyny opisywanych przez pacjenta dolegliwości przed podjęciem decyzji terapeutycznych. Pochopne podanie leku przeciwlękowego może utrudnić dalsze postępowanie diagnostyczne, podobnie jak zastosowanie leku przeciwbólowego przed ustaleniem przyczyn dolegliwości.

Schemat diagnozowania zaburzeń nerwicowych

I. Wywiad i badanie somatyczne

II. Stwierdzenie, że objawy nie wystąpiły jako działanie niepożądane stosowanych leków.

III. Stwierdzenie, że dolegliwości zgłaszane przez pacjenta nie są objawami zaburzeń nastroju (depresji lub manii) lub psychozy, intoksykacji, objawów abstynencyjnych i zaburzeń psychicznych na podłożu organicznym

IV. Ocena powiązania niepokoju z problemami stresującymi

A. Ewidentny związek:

1. Uświadamiany przez badanego

· naturalna reakcja na chorobę somatyczną

· reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne

- zaburzenia adaptacyjne

- ostra reakcja na stres

- zaburzenia stresowe pourazowe

2. Nie uświadamiany przez badanego

· zaburzenia dysocjacyjne

· zespół depersonalizacji-derealizacji

B. Brak prostego związku

· zaburzenia lękowe

- zaburzenia lękowe uogólnione

- zaburzenia lękowe z napadami lęku (lęk paniczny)

- zaburzenia lękowe w postaci fobii

- zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane

· zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

· zaburzenia pod postacią somatyczną

· neurastenia

W niektórych postaciach tych zaburzeń związki są widoczne dla lekarza jednak pacjent zdecydowanie przeciwstawia się wzięciu pod uwagę psychologicznych uwarunkowań dolegliwości

3.3.1. Różnicowanie zaburzeń nerwicowych z objawami

rzekomonerwicowymi

Badanie pacjenta z objawami nerwicowymi powinno obejmować rutynowe badanie lekarskie, włącznie z badaniem neurologicznym i różnicowanie ich nerwicowego pochodzenia z przyczynami somatycznymi w postaci chorób somatycznych, urazów i zatruć.

W postępowaniu diagnostycznym należy pacjenta informować, że jego dolegliwości mogą być spowodowane chorobą somatyczną lub zaburzeniami psychicznymi Zespoły objawów, które wykazują znaczne podobieństwo do objawów nerwicowych ale ich charakter nie jest natury psychicznej tradycyjnie nazywano rzekomonerwicowymi.

Różnicowanie objawów nerwicowych od rzekomonerwicowych wymaga całościowej oceny stanu psychicznego, somatycznego i psychologicznego kontekstu ich wystąpienia lub nasilenia. Ponadto nawet dobrze udokumentowana historia nerwicowych zaburzeń nie wyklucza, że stwierdzane objawy mają podłoże somatyczne. Często występuje odwrotna sytuacja - objawy nerwicowe pojawiają się uoso y cierpiącej na schorzenie somatyczne i wyrażają nerwicowo nasilonym przeżywaniem objawów tej choroby. Pojedyncze i krótkotrwałe objawy nerwicowe mogą się pojawiać w subklinicznej postaci (nie spełniając kryteriów diagnostycznych żadnej z wymienionych w ICD-10 jednostki chorobowej) w odpowiedzi na trudną sytuację zarówno u osób zdrowych jak i w przebiegu różnych zaburzeń psychicznych.

Na nerwicowy charakter zaburzeń mogą wskazywać:

· występowanie objawów nerwicowych we wcześniejszych okresach życia (pamiętać jednak należy, że u chorych na nerwice mogą wystąpić inne choroby manifestujące się objawami rzekomonerwicowymi);

· związek czasowy pomiędzy pojawieniem się objawów nerwicowych a zmianami w sytuacji psychologicznej chorego, które spowodowały:

- utrudnienie zaspokajania potrzeb życiowych

- pojawienie się silnego zagrożenia, wstydu lub poczucia winy,

- utratę poczucia bezpieczeństwa,

- konflikty pomiędzy pragnieniami a systemem wartości (np. w

kontkacie z pokusami).

Na rzekomonerwicowy charakter objawów mogą wskazywać:

· związek czasowy pojawienia się objawów z rozwojem lub nasileniem choroby somatycznej,

· nagłe rozwinięcie się objawów (w ciągu kilku godzin),

· plierwszy epizod - brak wcześniejszych objawów nerwicowych w bardzo dokładnie zebranym wywiadzie (zwłaszcza w starszym wieku),

· objawy zespołu psychoorganicznego,

· jakiekolwiek zaburzenia świadomości (nawet niewielkie jej przymglenie).

Według opublikowannych przez Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie Zasad rozpoznawania i leczenia zaburzeń psychicznych w przypadku diagnozy zaburzeń nerwicowych należy wykonać następujące badania dodatkowe:

· morfologia krwi

· badanie ogólne moczu

· stężenie elektrolitów, glukozy i cholesterolu w surowicy.

Zalecane są ponadto: badanie elektroencefalograficzne oraz testy psychologiczne .

3.3.2. Różnicowanie zaburzeń nerwicowych z depresją

Formułując wst_ępną diagnozę zaburzeń nerwicowych należy je odróżnić od innych chorób i zaburzeń psychicznych, w przebiegu których mogą one występować. Omawiasnie pełnej diagnozy psychiatrycznej przekracza cele niniejszego opracowania. Stwierdzenie zaburzeń psychotycznych jest zwykle stosunkowo proste - z praktycznego punktu widzenia najtrudniejsze do wykluczenia mogą być zaburzenia nastroju w postaci epizodu depresji. Znajomość objawów depresji o nienerwicowym charakterze przydatna jest również w różnicowaniu z depresyjnym nastrojem stanowiącym element zaburzeń nerwicowych. Ponieważ klasyfikacja zaburzeń nastroju w ICD-10 jest bardzo skomplikowana w różnicowaniu z zaburzeniami nerwicowymi można się posłużyć opisem dużej depresji wg DSM-IOV tym bardziej że ta katoegira diagnostyczna jest stosowana w większości badań naukowych. Jak wskazują wyniki badań, duża depresja bardzo często występuje u chorych z zaburzeniami nerwicowymi, zwłaszcza z zaburzeniami lękowymi uogólnionymi z którymi współistnieje w przypadku 60-80% chorych. Fakt ten powinien skłaniać do uważnego badania chorych z zaburzeniami nerwicowymi również w kierunku depresji.

Objawy tzw. dużej depresji wg DSM-IV

niemal codziennie i przez większą część dnia

· obniżenie nastroju

· wyraźne zmniejszenie zainteresowań niemal wszystkimi czynnościami oraz związanego z nimi uczucia przyjemności

· wzrost lub spadek łaknienia bądź znaczny spadek lub wzrost masy ciała, nie związany ze stosowaniem diety (np. 5% masy ciała w ciągu miesiąca)

niemal codziennie

· bezsenność lub nadmierna senność

· podniecenie lub spowolnienie psychoruchowe

· uczucie zmęczenia lub utraty energii

· poczucie własnej bezwartościowości lub nieuzasadnione poczucie winy

· zmniejszenie sprawności myślenia, trudności w skupieniu uwagi lub podjęciu decyzji

nawracające myśli o śmierci (nie tylko objawy przed śmiercią) nawracające myśli samobójcze bez określonego planu, podejmowanie prób samobójczych lub planowanie samobójstwa

Do rozpoznania tzw. dużej depresji niezbędne jest stwierdzenie przynajmniej pięciu z wymienionych w powyższym zestawieniu objawów, utrzymujących się co najmniej przez 2 tygodnie, które stanowią istotną zmianę w porównaniu z poprzednim sposobem funkcjonowania. Jednym z nich musi być albo depresyjny nastrój albo utrata zainteresowań lub zdolności odczuwania przyjemności.

Do rozpoznania „dużej depresji” niezbędne jest stwierdzenie, że istniejące objawy powodują klinicznie istotny stres lub pogorszenie funkcjonowania społecznego, zawodowego bądź w innych ważnych sferach życia. Ponadto należy wykluczyć ich związek z chorobą somatyczną (np. z niedoczynnością tarczycy), przyjmowaniem leków (działanie niepożądane) lub żałobą.

W przypadku stwierdzenia objawów depresyjnych niezbędna jest ocena ryzyka samobójstwa. Należy w tym celu wprost zapytać pacjenta i jego bliskich o myśli, plany czy ewentualne przygotowania do samobójstwa. W przypadku tendencji samobójczych istnieją prawne podstawy do przymusowej hospitalizacji.We wszystkich wątpliwych przypadkach konieczna jest niezwłoczna konsultacja psychiatryczna. Należy pamiętać, że ciągle jeszcze około 20% chorych na depresję umiera śmiercią samobójczą.

Rozdział 4

Główne postaci zaburzeń nerwicowych

W niniejszym rozdziale omówiono kolejno wymienione w schemacie diagnozowania zaburzeń nerwicowych (s. 50) jednostki chorobowe (wg ICD-10)1, z wyjątkiem opisanych wcześniej naturalnych reakcji na chorobę. Więcej uwagi poświęcono też zaburzeniom panicznym, ze względu na dużą częstość ich występowania i trudności w różnicowaniu ich z chorobami somatycznymi.

4.1. Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne

4.1.1. Zaburzenia adaptacyjne

Zaburzenia te polegają na stanach subiektywnego napięcia i rozstroju emocjonalnego, które pojawiają się w okresie przystosowywania do poważnych zmian w sytuacji życiowej. Objawy są zmienne i mogą się wyrażać depresyjnym nastrojem, lękiem lub zamartwianiem się. Można zaobserwować poczucie niezdolności do radzenia sobie z aktualną sytuacją oraz duże trudności z planowaniem przyszłości. Stwierdza się zmniejszenie sprawności wykonywania codziennych czynności. U młodzieży na pierwszy plan mogą się wysuwać zaburzenia zachowania. Wprawdzie indywidualne predyspozycje mają ważny wpływ na pojawienie się zaburzeń adaptacyjnych, można jednak uznać, iż omawiany stan nie pojawiłby się bez zadziałania stresującego bodźca.

Zasadnicze znaczenie w diagnozie ma ocena związków pomiędzy:

- formą, treścią i stopniem nasilenia objawów;

- wcześniejszym funkcjonowaniem psychicznym;

- stresującymi wydarzeniami lub życiowym kryzysem.

Pierwsze objawy występują zwykle w ciągu miesiąca od zmiany sytuacji i nie utrzymują się dłużej niż 6 miesięcy (w przeciwnym przypadku należy zmienić diagnozę). „Reakcja depresyjna przedłużona”, czyli łagodny stan depresyjny występujący w związku z długotrwałym narażeniem na stres, może trwać do dwóch lat.

Przyczyną zaburzeń adaptacyjnych bywa kryzys związany ze zmianą cyklu życiowego (pójście do szkoły, narodziny dziecka, śmierć bliskich osób, przejście na emeryturę), niepowodzenia w osiąganiu bardzo ważnych osobistych celów, utrata systemu społecznego wsparcia, np. w związku z przeprowadzką itp.

Wyróżnia się następujące postaci zaburzeń adaptacyjnych:

l krótka reakcja depresyjna - łagodny stan depresyjny, trwający do miesiąca;

l reakcja depresyjna przedłużona - łagodny stan depresyjny wywołany przez przedłużającą się stresującą sytuację;

l reakcja mieszana lękowo-depresyjna - w związku z trudną sytuacją występują zarówno objawy depresyjne, jak i lękowe, w nasileniu nie większym niż w „zaburzeniach depresyjnych i lękowych mieszanych”;

l „głównie z zaburzeniami innych emocji” - takich jak obawy, napięcie, gniew; równocześnie może występować też lęk i depresja;

l „głównie z zaburzeniami zachowania” (spotykane zazwyczaj u osób młodocianych);

l „z mieszanymi zaburzeniami zachowania i emocji”.

W starszych podręcznikach zaburzenia adaptacyjne określa się jako reakcje nerwicowe. Leczenie tych zaburzeń (omówione w następnym rozdziale) jest stosunkowo proste i efektywne. Pozwala skrócić proces dostosowania się do zmian oraz złagodzić wywołane przez nie objawy.

4.1.2. Ostra reakcja na stres

Jest to zwykle samoistnie przemijające zaburzenie, stanowiące reakcję na wyjątkowo silny fizyczny lub psychiczny stres u osoby bez żadnych innych wyraźnych zaburzeń psychicznych. Pojawia się natychmiast lub w ciągu kilku minut po trudnym do zniesienia wydarzeniu i ustępuje po kilku godzinach lub dniach. Ostra reakcja na stres ma zmieniający się dynamicznie obraz kliniczny. Zaczyna się od stanu „oszołomienia” z pewnym zawężeniem pola świadomości i uwagi oraz niezdolnością do rozumienia odbieranych bodźców i dezorientacją. Następnie obserwuje się obniżenie nastroju, lęk, gniew, desperację, wycofywanie z sytuacji, w której znalazła się dana jednostka, lub pobudzenie i hiperaktywność (może nawet wystąpić osłupienie, reakcja ucieczki lub fuga1). Zwykle stwierdza się objawy wegetatywne, takie jak tachykardia, pocenie się, czerwienienie. W przypadku przerwania kontaktu ze źródłem stresu objawy ustępują nagle, w ciągu kilku godzin. Jeżeli przerwanie kontaktu nie jest możliwe, objawy zaczynają się zmniejszać po 24-48 godzinach, a po trzech dniach zwykle są minimalne.

Z ostrymi reakcjami na stres spotykają się lekarze pierwszego kontaktu i pracujący w Pogotowiu Ratunkowym. Często można je zaobserwować jako patologiczną reakcję na wiadomość o ciężkiej lub nieuleczalnej chorobie pacjentów oraz ich bliskich. Pamiętając o obrazie tej jednostki chorobowej, łatwiej zrozumieć zaskakujące zachowanie bliskich chorego, którzy na tragiczną wiadomość nie reagują; zachowują się „tak jakby do nich nic nie docierało”, są bezradni, „nie potrafią podjąć żadnego działania - załatwić prostych spraw” albo zachowują się nerwowo i agresywnie, „są nieprzyjemni i złośliwi wobec lekarza”.

4.1.3. Zaburzenie stresowe pourazowe

Zaburzenia te powstają jako opóźniona lub przedłużająca się reakcja na wyjątkowe zagrożenie. Wywołująca je sytuacja mogłaby stanowić ekstremalną trudność dla prawie każdego człowieka. Przykładem są ofiary lub świadkowie przemocy (tortur, gwałtów) i katastrof. Do cha-rakterystycznych objawów tego zaburzenia należy wielokrotne przeżywanie urazu w uporczywie, wbrew pragnieniom chorego, powracających wspomnieniach (reminiscencje scen z przeszłości), marzeniach lub koszmarach sennych. Obserwuje się poczucie emocjonalnego przytępienia, odsunięcie od kontaktów z innymi ludźmi, zmniejszone zainteresowanie otoczeniem. Występuje utrata zdolności do przeżywania przyjemności i unikanie działań i sytuacji przypominających uraz. Zazwyczaj stwierdza się również objawy nadmiernego pobudzenia układu wegetatywnego, wyrażające się nadmierną czujnością, wzmożoną reakcją orientacyjną i bezsennością. Chory często odczuwa lęk oraz depresję. Początek objawów występuje po okresie latencji, trwającym od kilku tygodni do kilku miesięcy. Przebieg jest fluktuujący, może zakończyć się pełnym powrotem do zdrowia lub przybrać przewlekły charakter, przyjmując postać trwałej zmiany osobowości, klasyfikowanej wg ICD-10 jako „trwała zmiana osobowości po katastrofach”.

Zaburzenia po urazowym stresie

spotyka się w Polsce np. wśród byłych więźniów hitlerowskich obozów koncentracyjnych oraz radzieckich łagrów. Należy się jednak spodziewać coraz większej liczby tych zaburzeń wśród współczesnych ofiar i świadków przemocy. Warto pamiętać, że omawiane zaburzenia występują u 1-3% mieszkańców USA. Szybkie rozpoznanie i rozpoczęcie specjalistycznej terapii zaburzeń po urazowym stresie zwiększa szansę na ich wyleczenie. Oznacza to, że nie jest słuszna zdroworozsądkowa strategia „dawania czasu” na samodzielne poradzenie sobie z trudnym wydarzeniem - w myśl dewizy, że „czas leczy rany”.

4.2. Zaburzenia lękowe

4.2.1. Zaburzenia lękowe uogólnione

Zaburzenia te cechuje uporczywy i uogólniony lęk, który nie jest związany z sytuacjami zewnętrznymi. Charakteryzuje się go jako „lęk wolno płynący”. Towarzyszą mu inne zmienne, ale utrzymujące się niemal stale, objawy lękowe. Rozpoznanie tego zaburzenia ustala się na podstawie stwierdzenia, że objawy lękowe utrzymują się przynajmniej kilka tygodni, a zwykle kilka miesięcy. Na ich obraz kliniczny składają się:

- obawy (o przyszłość, poczucie „że coś złego się stanie”);

- napięcie mięśniowe (trudności w znalezieniu sobie miejsca, niezdolność do relaksu, napięciowe bóle głowy);

- nadmierne pobudzenie układu wegetatywnego (przyspieszona czynność serca, pocenie się, uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu).

Uogólnione zaburzenia uważa się za najczęściej spotykane zaburzenia lękowe (Papp, Gorman, 1995). Według badań amerykańskich zachorowalność w ciągu roku wynosi 2,5-8%. U blisko 90% chorych na zaburzenia lękowe stwierdza się współwystępowanie innych zaburzeń (najczęściej fobię społeczną i dystymię). Gromadzona w ostatnich latach liczba danych przemawia za istotnym znaczeniem w etiologii uogólnionych zaburzeń lękowych zarówno czynników psychologicznych, jak i biologicznych. Z jednej strony znaczenie mają nie rozwiązane konflikty psychiczne i nieadekwatne przekonania o własnych możliwościach, a z drugiej - skłonności dziedziczne; z danych wynika, że zaburzenia te występują u 20% krewnych, a zgodność zachorowania u bliźniaków jednojajowych wynosi 80-90%, w porównaniu z 15% u dwujajowych. Za istotną rolą czynników biologicznych przemawia skuteczność łagodzenia objawów za pomocą leków (benzodiazepiny, buspiron i b-blokery).

Uogólnione zaburzenia lękowe charakteryzuje przewlekły, fluktu-ujący przebieg, z okresami zaostrzeń i mniej lub bardziej pełnych remisji w przypadku prowadzenia odpowiedniej terapii. Samoistne remisje uważa się za mało prawdopodobne.

Rozpoznawanie uogólnionych zaburzeń lękowych jest trudne, ponieważ osoby nimi dotknięte często same nie zgłaszają tych dolegliwości, „przyzwyczajają się” do przewlekle występujących objawów i godzą ze stanem pewnego napięcia i lęku, gdyż od dzieciństwa były uważane za „wrażliwe”, „nerwowe”, „strachliwe”.

4.2.2. Zaburzenia lękowe z napadami lęku

(lęk paniczny)

Charakterystycznym objawem napadów paniki są nawracające ataki ciężkiego lęku (paniki), które - jako nie związane z żadną szczególną sytuacją lub zespołem okoliczności - nie są możliwe do przewidzenia. Lękowi towarzyszy przyspieszenie czynności serca, ból w klatce piersiowej, wrażenie duszenia się, zawroty głowy, poczucie obcości własnej osoby lub otoczenia. Często występuje wtórny strach przed umieraniem, utratą kontroli lub chorobą psychiczną (zwariowaniem). Rozpoznanie tego zaburzenia można ustalić na podstawie wystąpienia kilku napadów w ciągu około miesiąca, przy czym mają one miejsce:

- w okolicznościach, które obiektywnie nie są niebezpieczne;

- nie są ograniczone do określonych i możliwych do przewidzenia sytuacji;

- między napadami lęk nie występuje (może występować obawa przed powtórnym napadem lęku).

Napady panicznego lęku pierwszy opisał Domrich w 1849 roku (za Angst,1995). Jednak dopiero po wprowadzeniu III wersji Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM III; American Psychiatric Association, 1980), napady panicznego lęku traktuje się jako odrębną jednostkę chorobową - zaburzenia paniczne (panic disorder). W miarę postępu wiedzy na temat zaburzeń rewidowane są kryteria ich rozpoznawania. Najnowsza amerykańska klasyfikacja (American Psychiatric Association,1994) rozróżnia napady panicznego lęku, które nie są kodowane jako samodzielna jednostka, „zaburzenia paniczne z agorafobią” (panic disorder with agoraphobia) i „zaburzenia paniczne bez agorafobii” (panic disorder without agoraphobia). Kryteria tych zaburzeń są bardziej szczegółowe niż charakterystyka ICD-10 odpowiadających im „zaburzeń lękowych z napadami lęku”.

Napad panicznego lęku wg DSM-IV

Intensywny strach lub dyskomfort, w którym cztery (lub więcej) z wymienio-nych poniżej objawów rozwijają się nagle i osiągają szczytowe natężenie

w ciągu około 10 minut:

l kołatanie serca, mocne bicie serca, przyspieszona czynność serca

l pocenie się

l drżenie, trzęsienie się

l przyspieszone oddychanie lub wrażenie duszności

l uczucie dławienia

l ból lub niecharakterystyczne dolegliwości w klatce piersiowej

l nudności lub niecharakterystyczne dolegliwości w jamie brzusznej

l zawroty głowy, zachwiania równowagi, oszołomienie lub omdlenia

l derealizacja (poczucie zmiany otoczenia) lub depersonalizacja (poczucie obcości samego siebie)

l strach przed utratą kontroli lub „zwariowaniem”

l strach przed śmiercią

l parestezje (wrażenie drętwienia lub mrowienia)

l dreszcze lub „uderzenia gorąca”

Zaburzenia paniczne (bez agorafobii) wg DSM-IV

Nawracające, nieoczekiwane napady paniki i jednocześnie przynajmniej po jednym (lub więcej) napadzie w ciągu miesiąca (lub dłuższego okresu) występowały:

l uporczywe obawy przed następnymi napadami

l martwienie się skutkami lub konsekwencjami napadu (np. utratą kontroli, zawałem serca, „zwariowaniem”)

l znaczna zmiana zachowania związana z napadem.

Nie występuje agorafobia.

Napadów paniki nie powoduje bezpośrednio przyjęcie leków lub stan somatyczny.

Napady paniki nie mogą być bardziej przekonująco wyjaśnione inaczej niż jako przejawy innych zaburzeń (np. jako reakcja na budzącą strach sytuację w fobii, stresor wywołujący zaburzenia stresowe pourazowe, reakcja na rozstanie w lękach separacyjnych).

Czas trwania napadu paniki jest jedną z istotnych cech pozwalających na zróżnicowanie go z innymi objawami lękowymi. Manifestujące się kołataniem serca i dusznością napady rozpoczynają się zwykle od trwających około 10 minut (4-6 minut wg badań Martineza i wsp., 1995) gwałtownie narastających objawów (Kaplan, Sadock, Grebb, 1994). Złe samopoczucie chorych może trwać znacznie dłużej. Cały napad trwa zazwyczaj 20-30 minut, rzadko dłużej niż godzinę. Uczucie duszności jest objawem charakterystycznym dla omawianych zaburzeń. Ponieważ duszność nie jest objawem towarzyszącym uczuciu strachu

(McMillan, Rachman,1988), jeżeli towarzyszy ona lękowi, zdaniem Kleina (1995) najprawdopodobniej występuje napad paniki. Dość częstym objawem, stwierdzanym u około 40% chorych na zaburzenia paniczne, jest występowanie napadów paniki w czasie snu (Mellman, Uhde,1989).

Według aktualnie dostępnych wyników badań (por. Angst, 1995) zaburzenia paniczne występują u około 3% populacji generalnej. Stwierdza się wyższe ryzyko występowania tej choroby u kobiet niż u mężczyzn. Same napady paniki, nie spełniające innych kryteriów zaburzeń panicznych, występują u około 7-10% populacji. Szacuje się, że napady paniki i zaburzenia paniczne dotykają około 11% ludzi. Zaburzenia paniczne mają często przewlekły przebieg. Według Kaplana, Sadocka i Grebba (1994) długoterminowe rokowanie jest następujące: około 30-40% chorych uwalnia się w pełni od tych objawów, 10-20% ma znacznie nasilone objawy, a u około 50% chorych objawy utrzymują się w nasileniu nie zakłócającym w znacznym stopniu ich życia. Mniej optymistyczne są wyniki duńskich badań (Rosenberg, Rosenberg, 1994), przeprowadzonych wśród 40 chorych z zaburzeniami panicznymi, którzy trzy lata wcześniej uczestniczyli w innych badaniach dotyczących również zaburzeń panicznych. 25% z nich nie spełniało co prawda kryteriów zaburzeń panicznych wg DSM III, ale odczuwało znaczne dolegliwości z powodu niezbyt częstych napadów paniki, lęku uogólnionego, objawów zaburzeń nastroju lub fobii. Prawie 3/4 chorych pozostawało w leczeniu.

Zaburzenia paniczne traktuje się ostatnio jako jedno z najczęstszych i najpoważniejszych zaburzeń psychicznych. Uważa się, że „zaburzenia paniczne w większym stopniu upośledzają sprawność fizyczną i funkcjonowanie społeczne niż depresja i wiele przewlekłych chorób” (Academic Highlights,1995). Stanowisko to uzasadniają następujące dane: 20% osób z omawianymi zaburzeniami podejmuje próby samobójcze, 27% nadużywa alkoholu, 60% cierpi na depresję, 50% ma trudności w funkcjonowaniu społecznym (Markowitz i wsp., 1989).

Do podobnych wniosków dochodzą autorzy badań porównujących funkcjonowanie i samopoczucie pacjentów z zaburzeniami panicznymi oraz innymi przewlekłymi chorobami (Sherbourne, Wells i Judd, 1996). Uzyskane wyniki wskazują, że poziom zdrowia psychicznego i funkcjonowania w rolach społecznych pacjentów z zaburzeniami panicznymi jest istotnie niższy niż w przewlekłych chorobach somatycznych (m.in. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby serca), ale wyższy lub porównywalny do chorych na depresję.

Znajomość obrazu napadów paniki jest potrzebna lekarzom różnych specjalności. Początkowo jedynie 11% pacjentów z zaburzeniami panicznymi uważa swoje dolegliwości za spowodowane przyczynami natury psychicznej; około 90% sądzi, że są to objawy choroby somatycznej, a nie problemy psychiczne. Leczenie rozpoczynają więc od wizyt u lekarzy innych specjalności niż psychiatria. Najczęściej skarżą się na dolegliwości serca (np. ból w klatce piersiowej, tachykardię, kołatanie serca), objawy neurologiczne (np. ból głowy, zawroty głowy, omdlenia, napady pseudopadaczkowe), objawy żołądkowe (np. ból w nadbrzuszu, biegunkę; Keaton,1984). Ocenia się, że 50-60% osób zgłaszających się do kardiologów z powodu bólów w klatce piersiowej cierpi na zaburzenia paniczne (Ballanger,1997). U wielu chorych z omawianymi zaburzeniami rozpoznaje się błędnie zespół jelita nadpobudliwego. Według niektórych doniesień, 20,5% pacjentów zgłaszających się do lekarzy pierwszego kontaktu ma lub miało w przeszłości zaburzenia paniczne, a u dalszych 18% stwierdzono napady paniki nie spełniające kryteriów zaburzenia panicznego.

W literaturze fachowej zwraca się uwagę na rolę czynników biologicznych w powstawaniu zaburzeń panicznych. Stwierdzono je u 24,7% krewnych pierwszego stopnia chorych w porównaniu z 2,3% krewnych w grupie kontrolnej (Crowe, Noyes, Paulua, 1983)). Stwierdzono ponadto zgodność zachorowania wśród bliźniąt jednojajowych 31%; 0% wśród bliźniąt dwujajowych (Torgensen, 1983). Wyniki badań eksperymentalnych wskazują, że podłożem omawianych zaburzeń jest wrodzona nadwrażliwość określonych struktur ośrodkowego układu nerwowego (por. Hollander, Levin, Liebowitz,1990). U osób chorych na zaburzenia paniczne, w odróżnieniu od większości ludzi zdrowych, można eksperymentalnie wywołać napady paniki, podając im kofeinę, mleczan sodu lub dwutlenek węgla (do wdychania). Napady paniki wywołuje podanie mniejszych dawek johimbiny niż w grupie kontrolnej (por. Academic Hightlights, 1995). W wyodrębnieniu zaburzeń panicznych od innych zaburzeń lękowych istotną rolę odegrały także badania wskazujące na skuteczność w ich leczeniu innych środków farmakologicznych (Klein,1964). Nie należy jednak przeceniać znaczenia czynników biologicznych, ponieważ badania chorych na zaburzenia paniczne za pomocą baterii testów neuropsychologicznych nie wykazały różnic pomiędzy nimi a grupą osób zdrowych (Gladsjo i wsp., 1998).

Ostatnio zwraca się uwagę na znaczenie czynników psychologicznych w powstawaniu zaburzeń panicznych (por. przegląd; Potoczek, 1997). Stwierdzono również, że w populacji chorych na zaburzenia lękowe występuje znacznie większa liczba przypadków nadużyć seksualnych i przemocy fizycznej (physical abuse) w dzieciństwie. Nadużycia seksualne w dzieciństwie występowały u 60% kobiet z zaburzeniami panicznymi (Stein i wsp., 1996).

Ustalenia neurobiologiczne i obserwacje kliniczne stanowią podstawę do formułowania interesujących hipotez na temat interakcji wrodzonych biologicznych deficytów z czynnikami psychologicznymi i stresem w etiopatogenezie zaburzeń panicznych (por. Academic Hightlights 1995; Shear i wsp., 1993; Rabe-Jabłońska, 1993, 1995ab; Roth, 1996; Stein i wsp.1996).

4.2.3. Zaburzenia lękowe w postaci fobii

Fobie stanowią grupę zaburzeń, w których lęk wywołują pewne określone sytuacje, które w rzeczywistości nie są niebezpieczne. Do najczęstszych postaci fobii należą:

Agorafobia - oznacza strach przed znalezieniem się w miejscu, z którego trudno się wydostać albo w którym trudno uzyskać pomoc w przypadku wystąpienia dolegliwości zdrowotnych. Najczęściej dotyczy to strachu przed opuszczeniem domu, wejściem do sklepów czy przebywaniem w innych miejscach publicznych bądź przed podróżowaniem w pociągach, autobusach lub samolotach. W konsekwencji osoba cierpiąca na agorafobię unika tych sytuacji, a w niektórych przypadkach przebywa w miejscach budzących strach jedynie w towarzystwie znajomej osoby. Agorafobia wydaje się mieć najpoważniejsze znaczenie kliniczne z wszystkich postaci fobii. Z badań epidemiologicznych wynika, że występuje ona u 2,5- 6,5% populacji (Fyer, Mannuzza, Coplan, 1995). Często, choć nie zawsze, rozwija się w związku z wcześniejszymi napadami paniki.

Doświadczenie kliniczne wskazuje, że w polskim społeczeństwie jest daleko idąca tolerancja i akceptacja dla agorafobicznych lęków. Wielu chorych tak organizuje sobie życie, że skutecznie unika budzących strach sytuacji i nawet nie zdaje sobie sprawy ze swojej choroby. Pogląd ten ilustruje przykład czterdziestokilkuletniej kobiety, która zaczęła poszukiwać pomocy z powodu dramatycznie doznawanego strachu przed samotnym pozostawaniem w domu, który wystąpił po śmierci jej matki. W trakcie wywiadu okazało się, że w przeszłości nigdy nie przebywała sama. W dzieciństwie i młodości była „grzeczną dziewczynką, kochającą rodziców i lubiącą z nimi spędzać czas”, potem „stanowiła nierozłączną parę ze swoim przyszłym mężem”. Po zawarciu związku małżeńskiego zamieszkała z mężem u jej rodziców. Gdy otrzymali z mężem swoje mieszkanie, jej matka zdecydowała się zamieszkać z nimi przez pewien okres, aby pomóc w wychowywaniu dzieci, co przeciągało się z roku na rok. Po śmierci ojca pacjentki dalsze zamieszkiwanie matki z córką wydawało się „całkiem naturalne”. Dopiero po śmierci matki i wyjeździe męża na dłuższą delegację nastąpiła konfrontacja chorej z jej trwającymi od wielu lat objawami agorafobii.

Fobie społeczne - cechuje strach przed uważną obserwacją ludzi, prowadzący do unikania sytuacji społecznych. Badania epidemiologiczne w USA wskazują, że cierpi na nie ok. 13% populacji (Kessler i wsp., 1994). Osoby cierpiące na tę fobię zazwyczaj uważają, że są skromne, może nieśmiałe, ale nie chore albo mające zaburzenia psychiczne.

Do leczenia zgłaszają się zwykle z powodu współwystępujących innych dolegliwości. Ilustruje to przykład lekarza, który na wizytę u psychiatry zdecydował się z powodu depresji, której objawy pojawiły się w okresie poprzedzającym przejście na emeryturę. W trakcie wywiadu okazało się, że od wczesnej młodości bał się i unikał publicznych wystąpień i strach ten utrzymywał się przez dalsze życie. Będąc pracownikiem naukowym, unikał wystąpień na kongresach naukowych, pozostając w tym czasie w klinice. Był przeświadczony, że jego obecność, jako wybitnego praktyka, jest niezbędna do zapewnienia chorym odpowiedniej opieki. Konsekwentnie unikał wystąpień naukowych i staży zagranicznych związanych z koniecznością publicznych wystąpień i w rezultacie osiągnięcia naukowe nie odpowiadały jego aspiracjom. Taka postawa przyczyniła się w pewnym stopniu do negatywnego bilansu osiągnięć życiowych i depresyjnej reakcji związanej z przejściem na emeryturę.

Warta zasygnalizowania jest wzrastająca liczba osób zgłaszających się z objawami fobii społecznej ujawniającej się w pracy w dużych, otwartych pomieszczeniach, np. w nowoczesnych bankach, gdzie jest się narażonym na obserwacje wielu osób. Fobie społeczne, podobnie jak i inne fobie, prowadzą do unikania budzących strach sytuacji, a podjęcie leczenia pozwala uniknąć pogorszenia społecznego funkcjonowania i osiągnięć życiowych, a także dalszych konsekwencji związanych z obniżonym poczuciem własnej wartości i reakcją na niemożność realizacji swoich planów.

Specyficzne (izolowane) fobie - ograniczają się do specyficznych sytuacji. Należą do nich strach przed przebywaniem na dużej wysokości lub w zamkniętym, małym pomieszczeniu, obawa przed jedzeniem pewnych pokarmów, widokiem krwi, bliskością pewnych szczególnych zwierząt, uderzeniami piorunów itp. Amerykańskie badania epidemiologiczne wskazują, że także zaburzenia psychiczne dotykają około 11% populacji (Kessler i wsp., 1994). Z powodu oporu przed korzystaniem z pomocy psychoterapeutycznej i małej jej dostępności, obecnie chorzy raczej unikają budzących zagrożenie sytuacji niż podejmują terapię. Warto jednak informować o stosunkowo dużych możliwościach leczenia izolowanych fobii za pomocą terapii poznawczo-behawioralnej.

4.2.4. Zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane

W tych zaburzeniach występują objawy zarówno lęku, jak i depresji, ale żaden z nich nie jest wyraźnie dominujący i nie występuje w stopniu uzasadniającym rozpoznanie innej postaci zaburzeń lękowych lub zaburzeń nastroju. Według autorów ICD-10 ta postać zaburzeń, określana również jako łagodna depresja lękowa (nieuporczywa), występuje często, ale chorzy zwykle nie podejmują leczenia specjalistycznego, lecz zgłaszają się do lekarzy ogólnych. Ta kategoria została wyodrębniona niedawno, nie ma więc badań epidemiologicznych dotyczących jej rozpowszechnienia. Ocenia się, że mieszane zaburzenia depresyjne i lękowe dotykają 5% populacji i 20% pacjentów zgłaszających się do lekarzy pierwszego kontaktu (O'Brien-Counihan, 1997). Najczęściej manifestują się one objawami (O'Brien-Counihan, 1997):

l lękowymi - palpitacje, nudności, suchość w ustach, globus histericus, duszność, zawroty głowy, parestezje (przykre doznania czuciowe);

l depresyjnymi - zmęczenie, zły nastrój, bezsenność, utrata zainteresowań i pożądania seksualnego;

l somatycznymi - bóle głowy, grzbietu, zaburzenia przewodu pokarmowego (poczucie niestrawności);

l niepowodzeniami w wypełnianiu obowiązków zawodowych i rodzinnych.

Jednostki tej nie należy rozpoznawać, jeśli stwierdza się jedynie obawy lub zamartwianie się, a nie występują związane z nimi objawy wegetatywne. Jeżeli zaś istnieje związek mieszanych objawów lękowo-

-depresyjnych z trudnymi lub stresującymi wydarzeniami, należy je sklasyfikować jako zaburzenia adaptacyjne.

4.3. Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)

Według ICD-10 zaburzenia te cechuje „częściowa lub całkowita utrata prawidłowej integracji pomiędzy przeszłością, poczuciem własnej tożsamości, bezpośrednimi wrażeniami i kontrolą dowolnych ruchów ciała” (ICD-10, 1994). Objawy zwykle pojawiają się w związku z pewnymi problemami wewnętrznymi lub trudnymi sytuacjami życiowymi; często odpowiadają wyobrażeniom pacjenta na temat określonej choroby somatycznej, którą mu przypominają. Tradycyjnie takie objawy zaliczano do nerwicy histerycznej.

Omawiane zaburzenia zazwyczaj ustępują po kilku tygodniach lub miesiącach, jeśli ich wystąpienie wiązało się z jednorazowymi urazami psychicznymi. Przewlekłego charakteru nabierają wtedy, gdy u ich podłoża leżą niemożliwe do rozwiązania problemy.

Najważniejsze postacie zaburzeń dysocjacyjnych (konwersyjnych) to:

Amnezja dysocjacyjna - dominującą cechą jest utrata pamięci, najczęściej selektywna, obejmująca traumatyczne wydarzenia, takie jak np. wypadki czy nieoczekiwane osierocenie.

Fuga dysocjacyjna - współwystępowanie amnezji i podejmowania dłuższych podróży. W nowym miejscu pobytu zachowanie chorego, mimo utraty pamięci, dla postronnych obserwatorów może wyglądać całkiem normalnie.

Osłupienie dysocjacyjne - poprzedzone trudną (urazową) sytuacją, głębokie ograniczenie i spowolnienie aktywności ruchowej (brak ruchów dowolnych i prawidłowego reagowania na zewnętrzne bodźce).

Zaburzenia transowe - występuje przejściowa utrata zarówno poczucia własnej tożsamości, jak i pełnej orientacji w otoczeniu. Zalicza się do nich jedynie te stany, które są niezależne od woli (nie chciane), które przeszkadzają w życiu i występują poza akceptowanymi w danej kulturze sytuacjami (np. religijnymi, obyczajowymi, ćwiczeniami i praktykami związanymi z określonymi koncepcjami rozwoju człowieka itp.).

Dysocjacyjne zaburzenia ruchu - utrata zdolności do poruszania całą kończyną lub jej częścią.

Drgawki dysocjacyjne - ruchy ciała przypominają napady padaczkowe, zazwyczaj nie dochodzi jednak do przygryzienia języka, urazów spowodowanych upadkiem i zanieczyszczenia moczem. Świadomość jest zachowana lub występuje stan osłupienia bądź transu.

Dysocjacyjne znieczulenie i utrata czucia zmysłowego - znieczulenie skóry występuje zwykle na obszarach zgodnych z wyobrażeniami chorego na temat anatomii funkcjonowania ciała; nie jest zgodne z wiedzą medyczną. Znieczuleniu mogą towarzyszyć parestezje. Może wystąpić niedowidzenie lub niedosłyszenie, jednak rzadko całkowite.

Mechanizmy powstawania zaburzeń dysocjacyjnych ilustruje następujący przykład osłupienia dysocjacyjnego. Osiemnastoletni chłopiec, mieszkający w miejscowości wypoczynkowej, zakochał się w koleżance z dużego miasta, która przyjechała spędzić ferie w jego mieście. Chłopiec wyprosił od rodziców zgodę na wzięcie samochodu na spotkanie z dziewczyną. Nie zauważył zamarzniętej małej kałuży, tuż przy krawężniku. Gdy chciał się zatrzymać, zahamował, i tam właśnie wpadł w poślizg, auto uderzyło w słup (był to przystanek PKS), który upadając, zabił czekającą na niego na chodniku dziewczynę. Po wypadku chłopak przez kilka dni nie reagował na żadne bodźce, sprawiał wrażenie nieobecnego psychicznie, nie odpowiadał na pytania, nie jadł z własnej inicjatywy. Jego mimika była sztywna, nie zmieniał się wyraz twarzy. Całymi godzinami siedział lub leżał nieruchomo.

4.4. Zaburzenia obsesyjno­kompulsyjne

(nerwica natręctw)

Podstawowymi objawami są nasuwające się wbrew własnej woli myśli i wyobrażenia, czyli obsesje, i odczuwanie wewnętrznego przymusu powtarzania pewnych czynności, czyli kompulsje, przy czym:

- muszą one występować przez przynajmniej dwa kolejne tygodnie i stanowić przyczynę cierpienia oraz zakłóceń w funkcjonowaniu społecznym;

- muszą być rozpoznawane przez pacjenta jako własne myśli lub impulsy;

- musi występować co najmniej jedna myśl lub działanie, którym chory nie potrafi się przeciwstawić;

- myślenie o wykonaniu natrętnej czynności nie jest przyjemne (choć może być sposobem zredukowania napięcia - po wykonaniu następuje przemijające uczucie ulgi);

- myśli, wyobrażenia, impulsy są zawsze nieprzyjemne.

Według zachodnich badań zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne dotykają około 3% ludzi (por. De Silva, Rachman, 1994). Delikatne natręctwa zdarzają się wielu osobom. Badania wskazują, że około 80% ludzi miewa uporczywie nawracające myśli lub wyobrażenia, bądź też odczuwa wewnętrzny przymus kilkakrotnego powtórzenia jakiejś czynności. Chyba najczęściej występuje sprawdzanie, czy drzwi są dobrze zamknięte. Chwilę po sprawdzeniu pojawia się niepokój, że może jednak drzwi nie zostały zamknięte na klucz, i niepokój połączony z pragnieniem, aby wrócić i jeszcze raz sprawdzić. Zwykle po dwu- lub trzykrotnym sprawdzeniu pojawia się przekonanie, iż drzwi są dobrze zamknięte. W nerwicy powtarzanie czynności odbywa się niekiedy niemal w nieskończoność.

Natręctwa stanowią poważny problem dla cierpiących na nie osób, powodują bowiem znaczne upośledzenie funkcjonowania społecznego. Brak popularyzacji wiedzy o natręctwach sprawia, że wiele osób uważa je za „wstydliwy problem” i nie traktuje ich jak chorobę. Widać to na przykładzie młodej kobiety, która odczuwała wewnętrzny przymus mycia rąk, jeśli dotknęła czegokolwiek, na czym mogły się znajdować zarazki, które w jej wyobraźni kojarzyły się ze śmiertelną chorobą. Jeżeli ktoś podał jej rękę, natychmiast odczuwała obawę, że osoba ta dotknęła wcześniej czegoś brudnego i niewidoczne zarazki przeniosły się na jej rękę. Mycie rąk odbywało się według stałego schematu. Najpierw myła kurek, na który mogły przenieść się zarazki z jej ręki, potem całą umywalkę, ponieważ mogły na nią spłynąć zarazki zmyte z kurka, a potem dokładnie szczoteczką myła swoje dłonie. Z obawy, że znajomi zauważą jej przesadną dbałość o czystość, ta młoda kobieta, zapalona turystka, mająca duże grono znajomych, zrezygnowała najpierw z jakichkolwiek wyjazdów, potem z przyjmowania gości w domu, a w końcu ze składania im wizyt. Wszystko to wynikało z obawy przed tym, „co ludzie sobie pomyślą, gdy zobaczą, jak ja długo i często myję ręce, przecieram każde naczynie kilka razy ściereczką itp.” Minęło kilka lat, zanim zdecydowała się zgłosić do lekarza, od którego dowiedziała się, że cierpi na nerwicę natręctw, która wymaga leczenia.

Stosunkowo częstym i wywołującym ogromne cierpienie objawem natręctw są też bluźniercze myśli lub wyobrażenia. Z ich powodu nawet głęboko wierzące osoby przestają chodzić do kościoła, aby widok obrazów i rzeźb nie aktywizował natrętnych wyobrażeń narządów płciowych Chrystusa, wulgarnie sformułowanych wątpliwości odnośnie do dziewictwa Matki Boskiej itp. Nierzadko tego typu natrętne objawy zdarzają się osobom, które są niezwykle delikatne i nigdy nawet nie wyrażały się wulgarnie.

Inny przykład natręctw stanowi przymus wykonania pewnych czynności, np. zbierania wszystkich śmieci na ulicy, liczenia słupów telegraficznych itp.

4.5. Zaburzenia pod postacią somatyczną

Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną (określane również jako somatoformiczne) cechuje powtarzające się występowanie objawów, połączone z uporczywym domaganiem się powtórzenia badań lekarskich, pomimo wielokrotnych negatywnych wyników badań wykonanych poprzednio i zapewnień lekarzy, że objawy nie mają podłoża somatycznego. Jeśli jakieś zaburzenie somatyczne występuje, to nie wyjaśnia ono natury i rozmiarów objawów lub stresu i zatroskania pacjenta. Do najważniejszych postaci tych zaburzeń należą:

Zaburzenia somatyzacyjne - charakteryzują je powtarzające się, często zmienne, skargi na dolegliwości odczuwane w różnych częściach ciała. Przebieg choroby jest przewlekły i zmienny. Chorzy najczęściej skarżą się na nudności, wzdęcia, odbijania, wymioty, swędzenia, drętwienia. Często współwystępują wymagające leczenia objawy lękowe i depresyjne oraz uzależnienie lub nadużywanie leków.

Zaburzenia hipochondryczne (tradycyjnie nerwica hipochondryczna) - cechują je uporczywe obawy o występowanie poważnej choroby somatycznej. Pacjenci zgłaszają liczne dolegliwości i są nadmiernie zatroskani swoim stanem fizycznym. Prawidłowe i powszechnie spotykane odczucia i zjawiska interpretują jako przejawy choroby. Uwaga chorych jest zwykle skupiona w szczególny sposób na jakichś wybranych narządach. Dodatkowo występuje depresja i lęk.

Zaburzenia autonomiczne (zaburzenia autonomiczne występujące pod postacią somatyczną wg ICD-10) - objawy obejmują zaburzenia układów lub narządów unerwionych i kontrolowanych przez wegetatywny układ nerwowy, np. układ krążenia, moczowo-płciowy i oddechowy, przewód pokarmowy. Objawy można podzielić na (1) skargi stanowiące obiektywne objawy pobudzenia układu wegetatywnego, takie jak: przyspieszona czynność serca, zaczerwienienie, drżenie oraz uczucie lęku i zagrożenia chorobą somatyczną oraz (2) dolegliwości o niespecyficznej i zmiennej naturze, jak przelotne pobolewania i bóle o zmiennej lokalizacji, wrażenie pieczenia, uczucie ciężkości, ściskania i wzdęcia, które pacjent odnosi do określonego narządu lub układu.

Uporczywe bóle psychogenne - dominują skargi na uporczywy, mocny ból, nie w pełni wyjaśniony zaburzeniami somatycznymi. Dolegliwości te powiązane są z emocjonalnym konfliktem lub problemami psychospołecznymi, które, jak można przypuszczać, mają wpływ na ich występowanie. Ilustruje to następujący przykład. Mąż dwudziestokilkuletniej kobiety był alkoholikiem. Gdy kolejny raz wrócił do domu późno i mocno pijany, zaczęła robić mu wymówki, na które zareagował agresywnie. Uderzył ją tak mocno, że upadła i straciła na pewien czas przytomność. Gdy ją odzyskała, jej mąż już nie żył - popełnił samobójstwo przez powieszenie się. W kilka dni później u pacjentki wystąpiły silne, uporczywe bóle warg sromowych. Leczenie ginekologiczne było nieskuteczne. Dokonano wycięcia chirurgicznego warg sromowych, jednak i po tym zabiegu bóle nie ustąpiły. Wówczas rozpoznano ból psychogenny i skierowano pacjentkę do psychiatry.

4.6. Neurastenia

W pierwszym typie neurastenii dominują skargi na wzmożone uczucie zmęczenia po wysiłku umysłowym, powodujące zmniejszenie sprawności działania. Występują przy tym takie objawy, jak częste nieprzyjemne rozpraszanie uwagi przez nagłe skojarzenia lub wspomnienia, trudności w koncentracji uwagi i ogólnie mało produktywne myślenie.

W drugim typie przeważa uczucie osłabienia i wyczerpania po nawet minimalnym wysiłku fizycznym. Osłabieniu towarzyszą nieskonkretyzowane pobolewania ciała oraz niemożność odprężenia się.

W obu typach występują również zawroty i bóle głowy, zamartwianie się złym samopoczuciem, drażliwość, anhedonia (utrata zdolności do przeżywania przyjemności), zaburzenia snu, a także niezbyt mocno nasilone, depresja i lęk.

Neurastenia, jako rozpoznanie kontrowersyjne, nie została uwzględniona w DSM-IV. Została jednak zachowana w ICD-10 ze względu na powszechność stosowania tego rozpoznania w różnych częściach świata. Stosowane jest ono również w Polsce (Szymusik, 1990). Główne wątpliwości związane z zasadnością wyróżniania neurastenii wynikają z przeprowadzonych badań; ich wyniki wskazują, że wobec 50-80% pacjentów, którym dolega przewlekłe poczucie zmęczenia, można zastosować kryteria „dużej depresji” (Kruesi, i wsp., 1989; Wessely, Powell, 1989). Prowadzi się badania, w których neurastenię traktuje się jako oddzielną jednostkę chorobową, z którą mogą współwystępować inne zaburzenia (por. Gastpar, Kielholz, 1991). W Szwajcarii stwierdzono, że neurastenia rocznie występuje u 5% dorosłych mężczyzn, a u około połowy z nich wiąże się z depresją lub zaburzeniami lękowymi (Angst, Koch, 1991).

4.7. Zespół depersonalizacji­derealizacji

Zaburzenia te wyróżniono jako oddzielną jednostkę w ICD-10, choć tradycyjnie i w DSM-IV zalicza się je do zaburzeń dysocjacyjnych (według dawnej terminologii - histerycznych).

Chory z tymi zaburzeniami spontanicznie skarży się, że przeżywa swoje czynności psychiczne, ciało lub otoczenie jako tak bardzo zmienione, że aż obce, nierealne, odległe. Często odnosi wrażenie, że myślenie jest oderwane od odczuć. Czuje także utratę zdolności do przeżywania emocji oraz poczucie dystansu wobec własnych myśli, ciała czy otaczającego świata. Pacjent wie, że jego dramatyczne przeżycia mają patologiczny charakter. Zaburzenia świadomości nie występują. Chorzy nawiązują kontakt i zachowują się w sposób adekwatny do sytuacji. Według DSM-IV krótkotrwałe i przemijające stany depersonalizacji występują u około połowy ludzi dorosłych, zwykle w sytuacjach stresowych. Objawy te współwystępują często z innymi objawami nerwicowymi. Niekiedy budzą one wielki niepokój u chorych oraz ich bliskich, ponieważ są błędnie rozumiane jako objawy psychozy.

4.8. Kontrowersyjne zaburzenia nerwicowe

4.8.1. Nerwica depresyjna

Rozpoznanie nerwicy depresyjnej tradycyjnie miało miejsce w tych jej postaciach, w których obniżenie nastroju stanowiło objaw dominujący (por. Kępiński 1972). Wyróżnianie jej wzbudzało jednak kontrowersje, ponieważ cierpienie spowodowane innymi objawami nerwicowymi często wywołuje depresyjny nastrój. Znacznie utrudnione było także różnicowanie nerwicy depresyjnej z innym zaburzeniami psychicznymi, które manifestowały się obniżonym nastrojem, a więc takimi jak, z jednej strony, reakcje depresyjne, a z drugiej - tzw. depresja endogenna. W obowiązujących obecnie klasyfikacjach wyróżniono kilka względnie precyzyjnie określonych jednostek, w których występują objawy zaburzeń nastroju. Zaburzenia diagnozowane w poprzedniej wersji tej klasyfikacji jako nerwica depresyjna sklasyfikowano jako dystymię, zaliczając ją do zaburzeń nastroju. Mianem tym określa się przewlekłe stany depresyjne o natężeniu nie zaburzającym poczucia rzeczywistości. Melancholijny, smutny nastrój utrzymuje się przez większość czasu i chociaż czasami jest znacznie łagodniejszy, to w zasadzie nie ustępuje całkowicie na dłużej niż kilka dni. Jeżeli chory nie odczuwa objawów dłużej niż dwa miesiące, wyklucza się możliwość dystymii. Osoby dotknięte tym zaburzeniem zazwyczaj czują się źle, nic im się nie chce, nic ich nie jest w stanie zainteresować. Często są sarkastyczne, nastawione roszczeniowo wobec innych ludzi - często narzekają. Rozpoznanie dystymii ułatwiają przedstawione poniżej (z pewnym uproszczeniem) kryteria DSM-IV.

Kryteria diagnostyczne dystymii

A. Depresyjny nastrój utrzymujący się przez większą część dnia i przez większość dni co najmniej dwa lata.

B. Występowanie co najmniej dwóch z poniższych objawów:

1) spadek lub wzmożenie apetytu

2) bezsenność lub nadmierna senność

3) poczucie zmęczenia lub braku energii

4) niskie poczucie własnej wartości

5) trudności w podejmowaniu decyzji oraz w koncentracji uwagi

6) poczucie beznadziejności.

C. Wyżej wymienione objawy w ciągu dwóch lat nie ustąpiły na dłużej niż na dwa miesiące.

Zaznaczyć trzeba, że warunkiem rozpoznania jest wykluczenie somatycznego podłoża omawianych objawów oraz ich bezpośredniego związku z „dużą depresją” (objawy przewlekłe, częściowa remisja).

Według amerykańskich danych (Kessler i wsp., 1994) dystymia występuje u około 6,4% ludzi dorosłych, dwukrotnie częściej u kobiet niż mężczyzn; u 25% chorych objawy nigdy w pełni nie ustępują. W pozostałych 75% rokowanie jest korzystniejsze.

4.8.2. Zaburzenia psychosomatyczne

Tradycyjnie mianem chorób psychosomatycznych określano choroby somatyczne spowodowane lub nasilające się pod wpływem czynników psychicznych. W miarę postępów badań okazało się, że czynniki natury psychologicznej istotnie wpływają na powstawanie i przebieg wielu chorób (por. Luban-Plozza i wsp., 1995), lecz etiologia wyróżnianych pierwotnie tzw. chorób psychosomatycznych jest wieloczynnikowa i nie daje się sprowadzić do problemów natury psychologicznej. W konsekwencji w ICD-10 zrezygnowano z posługiwania się terminem „psychosomatyczny” i nie wyróżniono tych zaburzeń.

W miarę rozwoju wiedzy na temat powiązań stanu psychicznego z funkcjonowaniem całego organizmu zaczęto posługiwać się pojęciem medycyny psychosomatycznej (por. Krakowski, 1990). Obejmuje ona:

1. Badania korelacji między czynnikami psychometrycznymi a funkcjami fizjologicznymi; prawidłowymi i patologicznymi, a także badania nad wzajemnym oddziaływaniem tych dwóch klas czynników w utrzymywaniu zdrowia lub w rozwoju, ujawnianiu się i reagowaniu na przyczyny i skutki danej choroby.

2. Propagowanie holistycznego, tzn. bio-psycho-społecznego traktowania opieki nad pacjentem.

3. Zastosowanie metod wypracowanych przez nauki behawioralne w prewencji i leczeniu chorób somatycznych.

Medycyna psychosomatyczna oznacza podejście uwzględniające złożone interakcje somatospołeczne, uczestniczące w rozwoju chorób i warunkujące ich leczenie (Luban-Plozza i wsp., 1995). W tym ujęciu zaliczono do nich:

l choroby układu oddechowego: astma oskrzelowa, kaszel i czkawka, zespół niespokojnego oddechu, zespół hiperwentylacji, gruźlica płuc;

l zaburzenia sercowo-naczyniowe: czynnościowe choroby serca, choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie samoistne;

l problemy zachowań żywieniowych: spożywanie pokarmów w nadmiernych ilościach i otyłość, jadłowstręt psychiczny, bulimia, zaburzenia żołądkowo-jelitowe: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, zaparcie, biegunka emocjonalna, zespół jelita drażliwego, wrzodziejące zapalenie jelit, choroba Leśniowskiego i Crohna;

l choroby gruczołów wewnątrzwydzielniczych: nadczynność tarczycy, cukrzyca;

l alergia;

l choroby skóry: pokrzywka, świąd, atopowe zapalenie skóry, świąd narządów płciowych, sztucznie wywołane zmiany skórne;

l bóle głowy;

l bezsenność;

l zaburzenia ginekologiczne: bolesne miesiączkowanie, niepłodność czynnościowa;

l choroby układu ruchu: reumatyzm tkanek miękkich, bóle kręgosłupa, reumatoidalne zapalenie stawów.

Psychologiczne aspekty wymienionych chorób omówiono w pracy Luban-Plozza i wsp. (1995). Listę chorób przytoczono jedynie w celu ukazania zakresu zaburzeń psychosomatycznych.

4.8.3. Dysfunkcje seksualne

Zaburzenia seksualne mogą być wywołane przez czynniki biologiczne, konflikty intrapsychiczne i interpersonalne oraz współdziałanie wymienionych czynników (Kaplan, Sadock, 1995). Dysfunkcje seksualne przejawiają się spadkiem zainteresowania życiem płciowym, niedostateczną reakcją fizjologiczną niezbędną do satysfakcjonujących kontaktów seksualnych oraz zaburzeniami orgazmu. ICD-10 wyróżnia następujące „dysfunkcje seksualne nie spowodowane zmianami organicznymi ani chorobą somatyczną”:

l brak lub utrata potrzeb seksualnych (oziębłość);

l awersja seksualna i brak przyjemności seksualnej;

l brak reakcji genitalnej (zaburzenia erekcji u mężczyzn oraz zaburzenia pobudzenia seksualnego u kobiet);

l zaburzenia orgazmu (zahamowanie orgazmu);

l wytrysk przedwczesny;

l pochwica nieorganiczna;

l dyspareunia nieorganiczna (ból w czasie stosunku);

l nadmierny popęd seksualny;

l inne dysfunkcje seksualne bez przyczyn organicznych lub chorobowych.

Zaburzenia seksualne od wielu lat klasyfikowane są oddzielnie, choć pozostają w ścisłych związkach z zaburzeniami nerwicowymi (Imieliński, 1990). Z jednej strony, w przebiegu nerwic mogą występować dysfunkcje seksualne, z drugiej, zaburzenia nerwicowe bywają wtórne wobec zaburzeń seksualnych pochodzenia pierwotnie nienerwicowego. Dysfunkcje seksualne są szerszym zjawiskiem niż nerwice i mogą one być:

l uwarunkowane sytuacyjnie lub przez partnera;

l wynikać z posługiwania się nieodpowiednimi technikami, z niewłaściwych skojarzeń lub braku wzajemnych uzgodnień z partnerem;

l wynikiem niewłaściwych postaw wobec seksualności;

l jednym z objawów nerwic i zaburzeń osobowości.

Zarysowane relacje pomiędzy dysfunkcjami seksualnymi a zaburzeniami nerwicowymi wskazują na potrzebę uwzględniania zaburzeń seksualnych w diagnozie różnicowej zaburzeń nerwicowych. Pamiętać jednak trzeba o ich częstym współwystępowaniu. Biorąc pod uwagę znaczenie życia seksualnego dla ogólnego stanu psychicznego jednostki oraz duże możliwości leczenia tych dysfunkcji, należy uwzględniać je w badaniu lekarskim.

4.9. Objawy nerwicowe na podłożu somatycznym

Objawy podobne do nerwicowych mogą występować w wielu chorobach o bardzo różnej etiologii i przebiegu. Tradycyjnie nazywano je rzekomonerwicowymi. Mogą one występować w przebiegu:

- chorób somatycznych,

- chorób psychicznych,

- działania szkodliwych czynników fizykochemicznych.

Według ICD-10 omawiane objawy klasyfikowane są w dwóch kategoriach organicznych zaburzeń psychicznych.

I. „Inne zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu i chorobą somatyczną”, które charakteryzują:

l istnienie podstaw do rozpoznania choroby, uszkodzenia lub dysfunkcji mózgu bądź somatycznej choroby układowej, które mogą wywoływać zaburzenia psychiczne

l związek czasowy pomiędzy rozwojem choroby podstawowej a zaburzeniami psychicznymi

l brak argumentów przemawiających za istnieniem innych przyczyn

l rozpoznanie potwierdza ustępowanie zaburzeń po wyeliminowaniu ich somatycznego podłoża.

Zaburzenia nerwicowe należy różnicować z następującymi jednostkami w omawianej kategorii:

l organiczne zaburzenia lękowe - występują zaburzenia lękowe, ale spowodowane zaburzeniami organicznymi wywołującymi dysfunkcję mózgu (np. padaczką skroniową, tyreotoksykozą)

l organiczne zaburzenia dysocjacyjne, które nie spełniają kryteriów zaburzeń dysocjacyjnych

l organiczna chwiejność afektywna - znacznie nasilona i trwała chwiejność emocji, trudności w ich kontrolowaniu, męczliwość oraz nieprzyjemne doznania somatyczne i bóle

l łagodne zaburzenia procesów poznawczych - osłabienie pamięci, zdolności koncentracji uwagi i uczenia się.

II. Zaburzenia osobowości i zaburzenia zachowania spowodowane chorobą, uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu. Wyróżnia się następujące postaci tych zaburzeń:

1) organiczne zaburzenia osobowości (osobowość pseudopsychopatyczna) odpowiadające charakteropatii. Do ich rozpoznania niezbędne jest stwierdzenie co najmniej dwóch z wymienionych poniżej cech:

l trwale zmniejszona wytrwałość, zwłaszcza w działaniach wymagających znacznego nakładu czasu oraz takich, które przynoszą korzyści po pewnym czasie

l chwiejność emocjonalna z łatwym przechodzeniem do rozdrażnienia i złości, nieuzasadniona wesołość, a kiedy indziej apatia

l ujawnianie i realizowanie potrzeb i popędów, nie zważając na następstwa i zasady obowiązujące w społeczeństwie

l podejrzliwość lub nastawienie paranoidalne, nadmierne zajmowanie się pojedynczym abstrakcyjnym tematem

l rozwlekłość wypowiedzi, lepkość, nadmierne włączanie (znaczne zmiany tempa i zborności wypowiedzi), nadmierna skłonność do pisania (hipergrafia)

l zmiana aktywności seksualnej (zmniejszenie lub zmiana preferencji)

2) zespół po zapaleniu mózgu (od poprzedniej postaci różni go przede wszystkim możliwość ustąpienia objawów)

3) zespół po wstrząśnieniu mózgu (cerebrastenia, encefalopatia)

4) inne organiczne zaburzenia osobowości i zachowania spowodowane chorobą, uszkodzeniem i dysfunkcją mózgu

5) nieokreślone organiczne zaburzenia osobowości i zachowania spowodowane chorobą, uszkodzeniem i dysfunkcją mózgu (zespół psychoorganiczny).

Objawy rzekomonerwicowe mogą również współwystępować z objawami nerwicowymi u chorych na zaburzenia nerwicowe, np. w przypadku występujących w ich trakcie chorób somatycznych. Nierzadko poprzedzają pojawienie się ostrych objawów chorób somatycznych. Występują również w stanach zejściowych tych chorób i w okresie rekonwalescencji. Pamiętać należy przede wszystkim o guzach mózgu, chorobach nowotworowych oraz infekcjach i zatruciach. Objawy rzekomonerwicowe mogą być m.in. zwiastunami schizofrenii, zaburzeń nastroju, otępienia, a także ataku padaczkowego. Szczególną grupę objawów rzekomonerwicowych stanowią następstwa urazów czaszkowo--mózgowych oraz działania szkodliwych czynników fizykochemicznych (związków chemicznych, prądu elektrycznego, wibracji, hałasu). Takie przyczyny łatwo przeoczyć, ponieważ badanie lekarskie często nie następuje bezpośrednio po urazie, a nie stwierdza się innych, wyraźnych objawów zatrucia. Wydaje się także, że czynniki fizyczne rzadko rozważa się jako przyczynę zaburzeń psychicznych. Prawidłowa ocena tego rodzaju przyczyn przez lekarza pierwszego kontaktu jest więc szczególnie ważna, ponieważ znacznie skraca zarówno proces diagnostyczny, jak i leczniczy.

Rozdział 5

Wstępne postępowanie

w zaburzeniach nerwicowych w praktyce ogólnolekarskiej

Leczenie większości zaburzeń nerwicowych wymaga praktycznego opanowania umiejętności posługiwania się określonymi metodami psychoterapii, której nie można nabyć ani w trakcie kursu psychiatrii

podczas studiów medycznych, ani czytając fachową literaturę. W zakresie kompetencji i odpowiedzialności wszystkich lekarzy mieści się rozpoznawanie i wstępne postępowanie z chorymi na zaburzenia nerwicowe oraz prawidłowe kierowanie ich do lekarza specjalisty. Znajomość zasad postępowania pomaga w prowadzeniu terapii pacjentów leczonych na schorzenia somatyczne w trakcie leczenia zaburzeń nerwicowych.

W niniejszym rozdziale omówiono zasady wstępnego postępowania obejmujące nawiązanie odpowiedniego kontaktu z chorym, interwencje psychoterapeutyczne oraz farmakoterapię. Szczegółowo opisano zasady postępowania w zaburzeniach wymagających szybkich interwencji psychoterapeutycznych, takich jak: nagły lęk, ostra reakcja na stres, zaburzenia adaptacji, zaburzenia dysocjacyjne (wraz z zespołem de-personalizacji-derealizacji), zaburzenia somatyzacyjne, bezsenność. Ogólnie omówiono wstępne postępowanie w pozostałych postaciach zaburzeń nerwicowych, nie wymagających natychmiastowego leczenia.

5.1. Ogólne zasady postępowania

Zaburzenia nerwicowe można skutecznie leczyć, również w ich mniej nasilonych postaciach, nie spełniajacych kryteriów wyróżnionych

w ICD-10 jednostek chorobowych. Praktycznie wszystkie objawy lękowe zgłaszane przez pacjenta wymagają zdiagnozowania i odpowiednich interwencji terapeutycznych (Rosenbaum, 1991), nawet wówczas, gdy pacjent szybko się uspokaja. Zaniechanie w takich okolicznościach badania może uniemożliwić np. rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia zaburzeń panicznych, które charakteryzują się napadami silnego lęku trwającymi zwykle około 10 minut. Zlekceważenie skarg chorego może potęgować jego frustrację, poczucie beznadziejności i prowadzić do rozwoju choroby, którą cechują poważne negatywne konsekwencje i zmniejszenie sprawności funkcjonowania psychicznego i społecznego (Academic Highlights, 1997).

Wstępne postępowanie z pacjentem z objawami nerwicowymi wymaga pogłębiania diagnozy i podjęcia działań psychoterapeutycznych. W procesie diagnostyczno-terapeutycznym można wyróżnić pewne składniki, które przedstawiono w poniższym schemacie postępowania. Bardziej szczegółowo zostaną omówione zasady wstępnych interwencji psychoterapeutycznych i farmakoterapeutycznych.

Schemat wstępnego postępowania

Nawiązanie kontaktu z pacjentem i przeprowadzenie ogólnego badania

lekarskiego, włącznie z psychiatrycznym:

l zebranie szczegółowych informacji na temat psychologicznego i socjologicznego kontekstu pojawienia się lub znacznego nasilenia objawów

l zdiagnozowanie najważniejszych psychicznych potrzeb chorego, mających istotny wpływ na przebieg leczenia

l określenie najistotniejszych problemów psychicznych pacjenta.

Skrócona diagnoza psychoterapeutyczna, obejmująca ocenę:

l psychologicznych mechanizmów objawów oraz sposobu ich przeżywania

l zdolności nawiązania kontaktu psychoterapeutycznego

l możliwości tolerowania przykrych uczuć.

Podejmowanie decyzji dotyczących dalszego leczenia i sposobów rozwiązania problemów psychologicznych i środowiskowych.

Wstępne interwencje psychoterapeutyczne.

Ewentualnie - w przypadku braku zadowalających efektów psychoterapii - wstępne leczenie farmakologiczne.

5.2. Postępowanie diagnostyczno­terapeutyczne

W trakcie ogólnego badania lekarskiego należy wykluczyć somatyczne podłoże istniejących objawów, różnicując je z zaburzeniami nerwicowymi (rzekomonerwicowymi); w przypadku ich stwierdzenia należy podjąć odpowiednie działania: leczenie choroby somatycznej, psychicznej, korekta farmakoterapii powodującej objawy niepożądane. W pozostałych przypadkach należy kontynuować badanie, precyzując diagnozę nozologiczną (zmierzającą do ustalenia względnie precyzyjnego rozpoznania jednostki chorobowej) i psychoterapeutyczną, która pozwoli poznać psychologiczne mechanizmy objawów i sformułować cele wstępnych interwencji psychoterapeutycznych. Dopiero w razie niezadowalających rezultatów psychoterapii należy zastosować leczenie farmakologiczne. Trzeba podkreślić, że badanie i psychoterapia stanowią dynamiczne i wzajemnie powiązane ze sobą procesy. Właściwy sposób prowadzenia badania nie tylko ułatwia uzyskanie od pacjenta informacji na temat jego choroby i związanych z nią przeżyć, ale również pomaga pacjentowi w odzyskaniu wewnętrznej równowagi.

5.2.1. Zalecana postawa lekarza w kontakcie

z pacjentem z zaburzeniami nerwicowymi

Pacjent poszukujący pomocy z powodu objawów nerwicowych zwykle odczuwa silny lęk, co może wzbudzać podobne uczucie u osoby badającej. W kontakcie z tymi pacjentami potrzebna jest więc samoobserwacja i samokontrola lekarza. Bezradny wobec irracjonalnego lęku chory może denerwować innych ludzi. Niepokój lekarza może z kolei potęgować lęk chorego. W celu zapewnienia optymalnego kontaktu pomocne są (Golec, Kokoszka, 1995):

Cierpliwość i spokój. Pacjent dzięki spokojnemu i zdecydowanemu działaniu lekarza nabiera zaufania do jego kompetencji oraz przekonania, że jego dolegliwości mogą być zdiagnozowane i odpowiednio leczone. Spokojna postawa redukuje niepokój chorego i pozwala uniknąć pomyłek, jakie zdarzać się mogą z powodu pośpiechu.

Aktywność i zdecydowanie. Chory w silnym niepokoju wymaga zdecydowanej postawy, ponieważ daje mu ona poczucie bezpieczeństwa. Okazując niezdecydowanie i niepewność, a zwłaszcza bezradność, lekarz potęguje niepewność chorego.

Chęć zrozumienia chorego. Zdolność lekarza do wczucia się w stan emocjonalny chorego, czyli empatia, oraz widoczne dążenia terapeuty do zrozumienia niepokojów pacjenta ułatwiają choremu nabranie za-

ufania do lekarza.

Konsekwentne rozpatrywanie objawów pacjenta jako przejawów jego choroby. Profesjonalny, lekarski stosunek do chorego jest czynnikiem istotnie redukującym jego niepokój. Konsekwentne rozumienie trudności pacjenta jako objawów chorobowych zmniejsza poczucie winy pacjenta, który uważa, że nie sprostał wymogom sytuacji, jaka go spotkała, i otwiera perspektywę leczenia tych objawów.

Wysłuchanie i uwzględnienie życzeń pacjenta. Kontakt jest znacznie łatwiejszy, gdy pacjent widzi, że lekarz liczy się z jego zdaniem, że stara się nawiązać z nim dialog.

Modele kontaktu psychoterapeutycznego. W praktycznym postępowaniu pomocne jest zastosowanie modeli sformułowanych przez Kępińskiego.1 Opisał on „trójkąt terapeutyczny" (Kępiński, 1978), podstawę którego stanowi wzajemny kontakt psychiatry i chorego, a wierzchołek realny obraz chorego, do którego namalowania obaj dążą. Z relacji jego pacjentki (por. Kokoszka, 1999) wynika, że rysował on trójkąt, objaśniając, że on i pacjent stanowią krańcowe punkty jego podstawy, a na szczycie równobocznego trójkąta znajduje się pacjent jako obiekt, o którym będą oni rozmawiać. Model ten ilustrował równość obojga partnerów w procesie poznania chorego. Kępiński (1978) wprowadził również drugi model rozumienia relacji lekarz-chory, wskazujący, że bierze w nim udział „dwóch uczestników rzeczywistych i dwóch abstrakcyjnych lub idealnych". Rzeczywistymi są „żywy lekarz" i „żywy chory", tacy jakimi są w naturalny dla siebie sposób. Jednym idealnym uczestnikiem jest wyróżniony w modelu trójkąta terapeutycznego chory jako „ten trzeci", o którym się mówi i którego się analizuje w aspekcie teraźniejszości, przeszłości i przyszłości. Drugim idealnym uczestnikiem jest rozwijany przez psychiatrę, na drodze nieustannej autoanalizy, „idealny obserwator, który jakby z góry osądza i koryguje reakcje emocjonalne i postępowanie psychiatry żywego". Kępiński wskazywał również, że poznanie psychiatryczne ma stanowić syntezę poznania humanistycznego i animistycznego. Poznanie humanistyczne, uznawane przez niego za tożsame z poznaniem animistycznym, jest ontogenetycznie wcześniejsze i związane z regresją. Posługuje się ono wczuciem, odbywa się na poziomej płaszczyźnie i jest dane w bezpośrednim doświadczeniu. Poznanie typu przyrodniczego rozgrywa się na pochyłej płaszczyźnie obserwacji. Stosunek pomiędzy obserwatorem a obserwowanym jest jednostronny. „Ten... obserwator jest właśnie psychiatrą przyrodnikiem, on spokojnie, bez zaangażowania emocjonalnego obserwuje badającego i badanego, traktuje ich przeżycia jako przedmiot swych badań. Umiejętność zachowania równowagi między postawą animistyczną a przyrodniczą decyduje zarówno o wyniku badania, jak i leczenia” (Kępiński, 1978, s. 24). Uważał on, że nie ma modelu idealnego psychiatry. Każdy terapeuta jest inny, co wynika ze struktury jego własnej osobowości oraz niepowtarzalnej sumy doświadczeń życiowych i zawodowych. W związku z tym zalecał, aby psychiatra przede wszystkim był naturalny, „aby był sobą” i unikał podstawowych błędów.

Trzy podstawowe błędy psychoterapeutyczne wg Kępińskiego

1. Błąd „postawy podmiotu do przedmiotu”, „pseudonaukowego uprzedmiotowienia” może być popełniony, gdy dochodzi do zmiany płaszczyzny spotkania z poziomej partnerskiej płaszczyzny dialogu „na równych prawach” na pochyłą płaszczyznę władzy, która stanowi formę obrony psychiatry przed intensywnymi przeżyciami emocjonalnymi, które kontakt wywołuje. Popełniający taki błąd psychiatra wykorzystuje do tego celu wiedzę, ustawiając się w pozycji „obiektywnego obserwatora” przedmiotu swoich oddziaływań, tj. pacjenta.

2. Błąd maski. Psychiatra powinien być w miarę możności sobą i nie przybierać maski niezgodnej z aktualnym stanem psychicznym; Kępiński zalecał też kontrolowanie własnych reakcji emocjonalnych: „Kultura uczuciowa nie polega na masce, na hamowaniu własnych reakcji emocjonalnych człowieka, lecz na zmianie swych postaw emocjonalnych (...), do czego potrzebna jest zarówno znajomość siebie, jak i umiejętność wczucia się w drugiego człowieka. Tego typu opanowanie jest zupełnie czym innym niż opanowanie polegające na hamowaniu swej ekspresji emocjonalnej. Pod spokojem zewnętrznym kryje się tu spokój wewnętrzny, gdy tymczasem pod maską spokoju kryje się zawsze niepokój, który promieniuje na otoczenie” (Kępiński, 1978, s. 57).

3. Błąd „sędziego”, „moralnej oceny” - psychiatra nie ma prawa oceniać chorego, ponieważ wartościowanie z góry determinuje nastawienie emocjonalne. Poza tym postawa taka nasila zachowania obronne pacjenta. W praktyce chodzi o to, by zdawać sobie sprawę ze swoich subiektywnych nastawień i starać się nie usztywniać swych postaw, ale zmieniać je.

5.2.2. Psychoterapeutyczne rozumienie relacji

z pacjentem

Powyższe wskazówki dotyczące kontaktu z pacjentem mogą okazać się niewystarczające w bardziej skomplikowanych sytuacjach. Wówczas pomocne jest przyjęcie psychoterapeutycznego rozumienia relacji z pacjentem, wyrosłego z psychoanalizy (por. Kokoszka, 1997b). Wprawdzie klasyczna psychoanaliza staje się przedmiotem polemik i kontrowersji, jednak zasadnicze jej ustalenia są powszechnie uznawane. Określa się je mianem podejścia psychodynamicznego.

Psychodynamiczne rozumienie relacji lekarz-pacjent

Psychodynamiczne podejście do diagnozy i leczenia charakteryzuje taki sposób myślenia zarówno o pacjencie, jak i klinicyście, który obejmuje nieświadome konflikty, deficyty i zniekształcenia struktur psychicznych oraz wewnętrzne relacje z obiektami (Gabbard, 1994, s. 5). Przez wewnętrzne związki z obiektami rozumie się relacje pomiędzy znajdującymi się w umyśle każdego człowieka obrazami samego siebie i innych osób.

Podejście psychodynamiczne polega na analizie obrazu siebie i obrazu ważnych osób z przeszłości jednostki, które wpływają na tworzenie się obrazów osób aktualnie postrzeganych, oraz na analizie związków z innymi ludźmi. Perspektywę tę dobrze ilustruje stwierdzenie Williama Jamesa, ojca amerykańskiej psychologii: „W każdym spotkaniu dwóch ludzi w gruncie rzeczy uczestniczy sześć postaci - każda z dwóch osób, tak jak widzi sama siebie, tak jak jest widziana przez swego rozmówcę i jaką jest naprawdę”. Psychoterapia nerwic koncentruje się na subiektywnych przeżyciach pacjenta. Wiedza na temat realistycznego znaczenia jego objawów jedynie w pewnym stopniu je łagodzi. Bardziej radykalną poprawę umożliwia zmiana emocjonalnych problemów wpływających na objawy chorego. Optymalne warunki do dokonania się takich przemian stworzone są w sytuacji, w której chory w kontakcie z terapeutą ma poczucie bezpieczeństwa, kiedy jest przekonany, że terapeuta stara się pomóc mu zrozumieć mechanizmy objawów, nad którymi pacjent stracił pełną kontrolę. W praktyce terapeutycznej postulat może być realizowany przez podkreślanie hipotetycznego charakteru interpretacji podawanych przez terapeutę za pomocą stwierdzeń w rodzaju: „być może”, „wydaje mi się”, „mam wrażenie” itp.

Z opisanej perspektywy łatwiej jest zrozumieć nieświadomie zachodzące procesy pomiędzy pacjentem a psychoterapeutą, które są rozpoznawane i wykorzystywane przez większość terapeutów profesjonalnie posługujących się psychoterapią. Określane są one jako tzw. przeniesienia i przeciwprzeniesienia.

1. Przeniesienie - przeżycia pacjenta dotyczące terapeuty, które wynikają z uaktywnienia przeżyć doznawanych w przeszłości w stosunku do innej osoby, z którą się terapeuta nieświadomie pacjentowi kojarzy.

2. Przeciwprzeniesienie - reakcja terapeuty na przeniesieniowe reakcje pacjenta.

Kontakt lekarza z chorym ma bardzo intensywny charakter. Wejście w rolę pacjenta wymaga często zaznajomienia lekarza z intymnymi problemami, a także, co nie mniej istotne, z intymnymi częściami ciała. Wymaga więc obdarzenia lekarza dużym zaufaniem, niezbędnym do powierzenia mu tak ważnej sprawy, jak własne zdrowie. Wszystko to powoduje, że lekarz zajmuje jedno z najważniejszych miejsc w świecie przeżyć chorego. W konsekwencji w jego sposobie przeżywania i zachowania wobec lekarza uaktywniają się wzorce, schematy emocjonalnych reakcji i postępowania, powstałe wcześniej w kontaktach z innymi najważniejszymi w życiu danej jednostki osobami. W efekcie tych procesów lekarz narażony jest na rozmaite intensywne reakcje emocjonalne, w znacznym stopniu wynikające nie z jego własnego zachowania, lecz z wcześniejszych doświadczeń pacjenta z osobami znaczącymi, które ukształtowały jego oczekiwania i postawy wobec autorytetu. Opisywane zjawisko określane jest mianem przeniesienia.

Sama ekspozycja na tak silne emocjonalne reakcje powoduje, że sytuacja psychologiczna lekarza nie jest łatwa. Oczekiwania pacjentów naturalnie wzbudzają pewne odpowiedzi ze strony lekarza. Wiele, jeśli nie większość tych procesów odbywa się w sposób nieświadomy dla lekarza, a kształtują je jego wcześniejsze sposoby rozwiązywania podobnych trudności. To zjawisko nazywane jest przeciwprzeniesieniem. Trzeba jednak dodać, że w pewnych przypadkach może dochodzić również do procesów przeniesieniowych w kierunku od lekarza do pacjenta. Wówczas pacjent staje się obiektem przeżyć i zachowań wynikających z nieświadomych skojarzeń, jakie wzbudza on u lekarza, np. kojarzy mu się z matką lub ojcem.

Procesy przeniesienia i przeciwprzeniesienia są zjawiskiem naturalnym — jeśli nie zakłócają relacji terapeutycznej, nie jest konieczne ich analizowanie. Potrzeba taka istnieje wówczas, gdy stwierdzamy u pacjenta lub u siebie jakieś bliżej niesprecyzowane, niezwykłe zjawiska. Gdy np. pacjent zachowuje się w stosunku do nas skrajnie ulegle lub agresywnie, gdy nas idealizuje lub nie docenia. Rozważenie przeciwprzeniesieniowych reakcji jest szczególnie wskazane wtedy, gdy zauważamy, że jakiegoś pacjenta traktujemy w sposób szczególny - lubimy lub nie lubimy, podziwiamy bądź drażni nas jego zachowanie.

5.2.3. Zwięzła diagnoza psychoterapeutyczna

Zastosowanie przez lekarza interwencji psychoterapeutycznej powinno być poprzedzone odpowiednią diagnozą. Można w niej wyróżnić ocenę:

l psychologicznych mechanizmów objawów oraz sposobu ich przeżywania;

l zdolności nawiązania kontaktu psychoterapeutycznego;

l możliwości tolerowania przykrych uczuć.

I. Ocena psychologicznych mechanizmów objawów oraz sposobu ich przeżywania.

W wyróżnionej wcześniej grupie postaci zaburzeń nerwicowych istnieje wyraźny związek pomiędzy trudnymi do zniesienia sytuacjami a wystąpieniem objawów, który to związek może być w różnym stopniu uświadamiany przez chorego. Również w pozostałych zaburzeniach nerwicowych można stwierdzić pewien związek między ich nasileniem a czynnikami natury psychologicznej. Ustalenie tych zależności i uświadomienie ich choremu ma istotne znaczenie dla jego samopoczucia. Nawet samo ukazanie tych związków redukuje niepokój chorego. Po wystąpieniu pierwszych objawów nerwicowych większość chorych ma wrażenie realnego zagrożenia ich życia lub utraty zdolności do realistycznej oceny sytuacji oraz kontroli nad własnym zachowaniem. Zdolność do zrozumienia, że doznawane dolegliwości są objawami zaburzeń nerwicowych, a nie rzeczywistego zagrożenia życia lub utraty panowania nad sobą, rozwija się zwykle dopiero po pewnych doświadczeniach, takich jak brak potwierdzenia somatycznego podłoża w badaniu lekarskim, zależność ich nasilenia od samopoczucia bądź ustępowanie pod wpływem leków przeciwlękowych. Co więcej, przekonanie o nerwicowym charakterze objawów często ulega osłabieniu i np. pacjent zdający sobie sprawę z tego, że choruje na nerwicę, w czasie kolejnego ich zaostrzenia ma poważne obawy, że niezależnie od nerwicy występują objawy choroby somatycznej, stanowiącej zagrożenie dla jego życia (np. zawał serca, choroba nowotworowa).

II. Ocena zdolności do nawiązania związku terapeutycznego.

Ocena zdolności do nawiązania związku terapeutycznego opiera się na przeanalizowaniu możliwości pacjenta zaakceptowania lekarza jako autorytetu i gotowości wypełniania jego zaleceń oraz możliwości informowania go o aktualnym stanie zdrowia. Wątpliwości diagnostyczne powinni budzić zarówno nadmiernie nieufni, jak i nadmiernie ufni pacjenci. Ci pierwsi mogą nie podjąć terapii, natomiast chorzy manifestujący nadmierne zaufanie do lekarza mogą go bardzo szybko zdewaluować i rozpocząć poszukiwania następnego, mogą też mieć trudności w przekazywaniu lekarzowi informacji, które w ich przekonaniu świadczą o niekorzystnym przebiegu leczenia („żeby się pan doktor nie martwił”). W razie wątpliwości pomocne jest przeanalizowanie stosunku do innych autorytetów w życiu pacjenta (rodziców, nauczycieli, przełożonych w pracy), a w razie stwierdzenia problemów w tej sferze uświadomienie choremu, że podobnych trudności może on doświadczać w kontakcie z lekarzem, a następnie omówienie sposobów radzenia sobie z nimi.

III. Ocena zdolności przeżywania przykrych uczuć.

Znaczna część zaburzeń nerwicowych wiąże się z trudnymi do zniesienia uczuciami wywołanymi przez zewnętrzne okoliczności lub wewnętrzne konflikty. Informacja o stwierdzeniu zaburzeń nerwicowych może również wywoływać przykre uczucia. Szczególnie trudna jest dla wielu pacjentów wiadomość, że terapia tych zaburzeń wymaga dużo czasu i wysiłku.

W związku z tym przed przystąpieniem do działań terapeutycznych potrzebna jest ocena zdolności odroczenia gratyfikacji - możliwości realizowania uciążliwych zadań i zaleceń nie dających natychmiastowych efektów. W przypadku osób mających takie trudności należy stopniowo zaznajamiać je z przykrymi informacjami dotyczącymi diagnozy i konieczności długotrwałego leczenia. Prostym sposobem jest podzielenie postępowania diagnostycznego na dwa spotkania. Pierwsze kończy się informacją, że korzystniej będzie ustalić dalsze postępowanie na podstawie dwóch spotkań, ponieważ daje to dodatkową możliwość lekarzowi potwierdzenia wniosków z badania, a pacjentowi szansę na przemyślenie wstępnych zaleceń oraz dodanie istotnych informacji, o których zapomniał lub obawiał się powiedzieć za pierwszym razem. Doświadczenie wskazuje, że w trakcie drugiego badania wielu pacjentów czuje się znacznie bezpieczniej i dodaje istotne dane dotyczące choroby i okoliczności jej wystąpienia.

5.2.4. Podstawowe interwencje psychoterapeutyczne w praktyce ogólnolekarskiej

Wstępne interwencje psychoterapeutyczne obejmują (Golec, Kokoszka, 1995):

I. Działania zmierzające do wzmocnienia poczucia bezpieczeństwa chorego.

Z pragmatyki postępowania lekarskiego wynika zalecenie rozumienia trudności chorego w podjęciu roli pacjenta jako wyrazu jego wewnętrznych trudności, a nie złej woli. W zależności od zdiagnozowania źródeł trudności pacjenta można wybrać optymalny do prowadzenia leczenia model relacji terapeutycznej (Kaplan, Sadock, 1991):

1. Model aktywno-pasywny, w którym dominuje aktywność lekarza. Pacjent obarcza go pełną odpowiedzialnością za całość procesów leczniczych.

2. Model nauczyciela i ucznia, gdzie lekarz funkcjonuje w ojcowski, opiekuńczo-kontrolujący sposób, a pacjent akceptuje swoją zależność od niego.

3. Model wzajemnej współpracy, według którego lekarz i pacjent współpracują ze sobą, zdają sobie sprawę, że przebieg leczenia zależy od ich wzajemnej współpracy. Pacjent docenia wiedzę i umiejętności lekarza, wie jednak, że od jego samoobserwacji, umiejętności komunikowania lekarzowi zmian w stanie zdrowia i sposobu realizacji zaleceń zależy przebieg jego terapii.

Model 1. wskazany jest w przypadku chorych bezradnych i niezdolnych do jakiegokolwiek autonomicznego działania (np. nieprzytomnych, unieruchomionych itp.). Model 3. jest najbardziej odpowiedni dla osób z nadmiernym lękiem przed funkcjonowaniem w sytuacjach, w której czują się zależni od innej osoby. Dla większości chorych optymalny jest model 2.

Działania zmierzające do poprawy funkcjonowania chorego - wymagają bardziej precyzyjnego określenia najistotniejszych trudności pacjenta i wspierania go w ich przezwyciężaniu.

Wstępne interwencje psychoterapeutyczne

- Zaakceptowanie ograniczonych możliwości chorego radzenia sobie z problemami, które nie sprawiają trudności zdrowej osobie - łagodzenie poczucia winy z powodu dekompensacji.

- Zaakceptowanie oczekiwań pacjenta, że otrzyma odpowiednią pomoc - należy dać choremu poczucie bezpieczeństwa.

- Wyjaśnienie chorobowego charakteru objawów i omówienie możliwości leczenia.

- Pomoc w znalezieniu rozwiązania trudności, które wyzwoliły objawy.

- Wzmacnianie obrazu siebie u pacjenta w zakresach, w których jest on nie-adekwatnie obniżony - dodawanie mu otuchy, ukazując jego mocne strony.

- Ułatwianie odreagowania przykrych emocji przez „wygadanie się”, „wypłakanie” itp.

- W miarę możliwości podjęcie działań w najbliższym otoczeniu chorego, zmierzających do złagodzenia trudności, które przyczyniły się do wyzwolenia objawów.

Ogólnie rzecz biorąc, warto pamiętać, że poczucie bezpieczeństwa chorego wzmacnia się przez okazywanie mu zrozumienia dla jego stanu obniżonej sprawności jako naturalnego składnika obrazu choroby. Można to osiągnąć przez wyjaśnienie chorobowej natury psychicznej niedyspozycji, wreszcie przez okazywanie możliwości leczenia istniejących zaburzeń. Postępując w ten sposób, lekarz pozwala pacjentowi zaakceptować swój stan zmniejszonej sprawności, zredukować lękowe reakcje wywołane przez chorobę i daje mu poczucie bezpieczeństwa równie silne jak poczucie bezpieczeństwa, jakie dają małym dzieciom ich rodzice.

5.2.5. Niespecyficzne czynniki psychoterapeutyczne

Obecnie współistnieje wiele szkół psychoterapii, które działają, opierając się na odmiennych koncepcjach teoretycznych. Jednocześnie kontynuowane są analizy i badania zmierzające do zintegrowania różnorodnych podejść i znalezienia czynników wspólnych dla wszystkich lub większości psychoterapii (Czabała, 1997). Do najczęściej cytowanych poglądów należą koncepcje Franka (1961, 1974, 1977), którego zdaniem wszystkie podejścia psychoterapeutyczne wykorzystują następujące czynniki:

l wzbudzanie nadziei;

l pobudzanie emocjonalne podczas oddziaływań terapeutycznych;

l zachęcanie pacjenta do podejmowania określonych czynności poza sesjami psychoterapii;

l zachęcanie pacjenta do poszukiwania nowych sposobów rozumienia siebie i swoich problemów;

l przeżywanie korektywnych doświadczeń emocjonalnych w relacjach z terapeutą.

Do tzw. niespecyficznych czynników występujących we wszystkich postaciach oddziaływań o charakterze psychoterapeutycznym zalicza się (Torrey, 1981):

1. Nazwanie zaburzeń w sposób zrozumiały dla chorego. Pacjent słysząc nazwę choroby, odczuwa ulgę, ponieważ dowiaduje się, że terapeuta zna jego dolegliwości i że istnieje jakiś sposób ich leczenia.

2. Cechy indywidualne terapeuty mają wpływ na utrzymanie kontaktu z pacjentem. Należą do nich zdolność do trafnego wczuwania się w przeżycia pacjenta, bezinteresowna serdeczność oraz naturalność.

3. Oczekiwania pacjenta dotyczące otrzymania pomocy oraz zdolność wzbudzania u niego pozytywnych oczekiwań i wiary w wyleczenie.

4. Techniki terapii - posługiwanie się przez terapeutów określonymi metodami postępowania.

We wstępnym postępowaniu z pacjentem cierpiącym na zaburzenia nerwicowe wymienione przed chwilą czynniki odgrywają szczególnie ważną rolę. W zależności od postawy lekarza pacjent zachęcany jest do konstruktywnego przeciwstawiania się chorobie i do podejmowania dalszej terapii, albo przeciwnie, pogrąża się w poczuciu bezradności i beznadziejności. Lekarz nie powinien unikać rozmowy na trudne tematy. Przeciwnie, jego gotowość do skonfrontowania się z problemami, wobec których pacjent czuje się bezsilny, może budzić w nim nadzieję i „podnosić go na duchu" (Kokoszka, 1996).

5.3. Farmakoterapia

Istnieją dość szczegółowe ustalenia dotyczące leczenia farmakologicznego w poszczególnych zaburzeniach nerwicowych. Im lepiej sprecyzowana jest diagnoza, tym bardziej optymalne leczenie farmakologiczne można zastosować. W praktyce zasadnicze leczenie zleca psychiatra. We wstępnym postępowaniu, poprzedzającym konsultację specjalistyczną, farmakoterapia może okazać się potrzebna w przypadku występowania silnych objawów lękowych, a jeżeli przedłuża się oczekiwanie na badanie psychiatryczne, również w przypadku wyraźnych objawów depresyjnych - łagodnie lub umiarkowanie nasilonych i nie wymagających hospitalizacji.

5.3.1. Farmakoterapia objawów lękowych

Jeden z najnowszych algorytmów postępowania lekarzy pierwszego kontaktu z pacjentami cierpiącymi z powodu objawów lękowych (Hales, Hilty, Wise, 1997) zaleca różnicowanie trzech postaci lęku oraz rozpoczynanie ich farmakoterapii w następujący sposób :

l zaburzenia lękowe z napadami lęku (lęk paniczny) - leki przeciw-depresyjne

l ostry lęk - benzodiazepiny

l uporczywy lęk - buspiron

Jeśli prowadzone zgodnie z tym schematem, właściwie dobranymi dawkami i przez odpowiedni okres leczenie nie jest skuteczne, wskazana jest konsultacja psychiatryczna.

Ostatnio za leki pierwszego rzutu w zaburzeniach lękowych uważa się inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (m.in. fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina) oraz silnie działające benzodiazepiny (alprazolam, klonazepam, lorazepam; Shear, Mammen, 1997). Podkreśla się przy tym konieczność rozpoczynania terapii lęku napadowego inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny od bardzo niskich dawek. Trzeba jednak zaznaczyć, że w tych przypadkach skuteczne są również trójcykliczne leki przeciwdepresyjne.

5.3.1.1 Farmakoterapia ostrego lęku i zasady

stosowania benzodiazepin

We wstępnym postępowaniu z pacjentem z ostrym lękiem najbardziej przydatne są benzodiazepiny. Należy je jednak stosować z rozwagą, są bowiem często nadużywane najpierw przez lekarzy, a następnie przez samych chorych. Nie należy ich stosować, gdy lęk można złagodzić metodami psychoterapeutycznymi. W stanach nagłego lęku często wystarcza ich doraźne podanie. Zlecenie regularnego stosowania benzo-diazepin powinno być poprzedzone sprecyzowaniem diagnozy i dobrze uzasadnione. Decyzja długoterminowego leczenia preparatami z tej grupy powinna być podjęta po konsultacji z psychiatrą.

Stosowanie benzodiazepin budzi nadal kontrowersje. Ogólnie znane jest ryzyko wystąpienia uzależnienia i trudności w ich odstawieniu. Ocenia się, że problem ten dotyczy 15-30% pacjentów zażywających benzodiazepiny dłużej niż rok (Leonard, 1997). Pewne objawy z odstawienia spotyka się u 90% osób zażywających lek przewlekle (Kaplan, Sadock, 1998). Z powyższych powodów w podręcznikach często zaleca się unikanie podawania benzodiazepin lub określa się granice czasowe - 2, 4 lub 6 tygodni. Praktycznie jednak benzodiazepiny stosowane są bardzo często i bardzo długo. Podobne problemy występują w innych krajach, np. w Wielkiej Brytanii, gdzie 1,5% populacji zażywa lek ponad rok, a połowa z tej grupy ponad siedem lat. Fakty te wskazują, że istnieje potrzeba zaznajomienia lekarzy wszelkich specjalności z najistotniejszymi ustaleniami dotyczącymi zakresu zastosowania benzodiazepin, przeciwwskazań, sposobu ich podawania oraz alternatywnych leków możliwych do podawania w przeciwwskazanych i wątpliwych przypadkach. Ponieważ benzodiazepiny zlecane są najczęściej w celu redukcji objawów nerwicowych, w tej książce zasady ich stosowania zostaną omówione dokładnie.

Stosowanie benzodiazepin jest bezwzględnie przeciwwskazane jedynie w rzadkich przypadkach wcześniej stwierdzonego uzależnienia lub nadwrażliwości na leki z tej grupy. W celu osiągnięcia doraźnego efektu przeciwlękowego można podać leki o innej budowie chemicznej, np. hydroksyzynę, propranolol (zwłaszcza jeżeli dominują wegetatywne objawy lęku) bądź też niskie dawki neuroleptyków, takich jak np. chlorprotyksen, flupentyksol, tiorydazyna (patrz poniższe zestawienie). Do względnych przeciwwskazań należą zarówno ryzyko późniejszego nadużywania tych lekarstw przez osoby, które w ogóle mają skłonności do uzależnień, jak i przypadki chorych, co do których istnieje uzasadnione podejrzenie, że nie będą współpracować z lekarzem w ich odstawianiu. Należy także unikać podawania benzodiazepin osobom w starszym wieku - ze względu na duże ryzyko nadmiernie sedatywnego działania i wystąpienia zaburzeń równowagi; a jeśli już uzna się to za konieczne, należy je rozpocząć od małych dawek (ok. 1/3 dawki dla osób dorosłych). Przewlekłe podawanie benzodiazepin u osób starszych może wywoływać objawy niepożądane, imitujące zespół otępienny.

Alternatywne wobec benzodiazepin leki możliwe do doraźnego zastosowania w ostrym lęku

nazwa klasa leków dawka jednorazowa droga podania

hydroksyzyna lek przeciw- 50-100 mg p.o., i.m.

histaminowy

propranolol b-bloker 10-40 mg p.o.

chlorprotyksen neuroleptyk 7,5-15 mg p.o.

flupentyksol neuroleptyk 0,5-3 mg p.o.

tiorydazyna neuroleptyk 10-25 mg p.o.

Kryteria wyboru określonej benzodiazepiny są kontrowersyjne. Z jednej strony, farmakologiczne właściwości stosowanych obecnie leków z tej grupy są zasadniczo podobne. Niewiele jest danych sugerujących różnice pomiędzy benzodiazepinami tradycyjnie uznawanymi za nasenne i przeciwlękowe, stąd wniosek, że działają one jako leki przeciwlękowe, gdy podawane są w ciągu dnia w małych dawkach, a jako leki nasenne - wieczorem w większych dawkach (por. Leonard 1997; Kaplan, Sadock, 1998). Z drugiej jednak strony ogromna liczba badań klinicznych wskazuje na skuteczność poszczególnych benzodiazepin w określonych zaburzeniach psychicznych. W niniejszym opracowaniu, podobnie jak w większości podręczników, przyjęto powszechnie stosowany podział benzodiazepin na cechujące się działaniem przeciwlękowym oraz nasennym, które omówiono w rozdziale o postępowaniu w bezsenności.

Wybierając lek z grupy benzodiazepin, należy wziąć pod uwagę przede wszystkim jego długość działania (okres półtrwania) i ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych. Benzodiazepiny różnią się sposobem ich metabolizowania, a w konsekwencji szybkością wydalania z organizmu (por. Rzewuska, 1996). Część tych leków nie ma aktywnych biologicznie metabolitów, natomiast działanie kliniczne większości zależy od ich aktywnych metabolitów (zostały one uwzględnione w zestawieniu opracowanym na podstawie danych przedstawionych przez Rzewuską [1996] oraz Kaplana i Sadocka [1995]). Benzodiazepiny względnie krótko działające nie ulegają kumulacji, ale ich stosowanie wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia objawów abstynencyjnych, niż w przypadku benzodiazepin mających dłuższy okres półtrwania, ale obarczonych niebezpieczeństwem kumulacji działania

i wynikającego z niej nasilenia zaburzeń sprawności psychomotorycznej. Do krócej działających benzodiazepin należą m.in. alprazolam (0,25 mg*), lorazepam (1 mg*), oksazepam (10 mg*), temazepam (10 mg*), a do długo działających - m.in. diazepam (2-20 mg**), chlordiazepoksyd (15-40 mg**), klonazepam (0,5-6 mg**), klorazepat (5-20 mg**)

i medazepam (10-30 mg**). Leki z pierwszej grupy są wskazane

w przypadkach wymagających jednorazowego lub kilkakrotnego ich podania, natomiast z drugiej, gdy planuje się ich dłuższe stosowanie (Gelder, Gath, Mayou, 1993). W praktyce przydatne może być także porównanie szybkości oraz siły działania często stosowanych benzodiazepin (za Rzewuską, 1996). Szybki początek działania charakteryzuje lorazepam, temazepam i medazepam. Dawce 5 mg diazepamu odpowiada w przybliżeniu: 0,5 mg alprazolamu, 1 mg lorazepamu, 15 mg oksazepamu, 10 mg temazepamu, 7,5 mg klorazepatu oraz 0,5 mg klonazepamu.

Benzodiazepiny stosowane w zaburzeniach nerwicowych

nazwa nazwa preparatu orientacyjna okres

międzynarodowa dawka półtrwania

jednorazowa aktywnych

metabolitów

w godz.

krócej działające

alprazolam Xanax 0,25 mg 6-18

lorazepam Lorafen 1 mg 18-25 godz.

oksazepam Oxazepam 10 mg 5-13 godz.

temazepam Signopam 10 mg 9,5-12,5 godz.

dłużej działające

bromazepam Lexotan 3 mg 19-28

chlordiazepoksyd Elenium 5 mg 50-120

diazepam Relanium 2 mg 50-120

klobazam Frisium 10 mg 18-100

klonazepam Clonazepamum 0,5 mg 18-54

klorazepat Tranxene 5 mg 50-120

medazepam Medazepam 10 mg 5-80

Rudotel

Benzodiazepiny mogą powodować wiele objawów niepożądanych. Do najważniejszych należą: nadmierna senność, zaburzenia koordynacji ruchowej oraz zaburzenia pamięci. Rzadkim, ale niebezpiecznym objawem jest występowanie agresywnych zachowań, spowodowane zmniejszeniem pod wpływem leków samokontroli u osób mających agresywne tendencje (Gelder, Gath, Mayou, 1993). Zaprzestanie stosowania benzodiazepin może spowodować objawy z odstawienia (discontinuance syndrome), które dzieli się na (A Task Force Report of the American Psychiatric Association, 1990):

l objawy z odbicia (rebound) - mają taką samą postać jak początkowe objawy, ale są od nich bardziej nasilone, pojawiają się nagle i mają przemijający charakter;

l nawrót objawów (recurrence) - takie same jak początkowe objawy, pojawiają się bardzo stopniowo, osiągają podobne nasilenie i nie ustępują z biegiem czasu;

l objawy abstynencyjne (withdrawal) - to nowe objawy, odmienne od wcześniej występujących, o zmiennym natężeniu. Najczęściej pojawiają się w ciągu trzech dni (jednak niekiedy później, osiągając największe nasilenie pomiędzy 3. dniem a następnymi dwoma tygodniami, i zwykle trwają 2-4 tygodnie, a sporadycznie dłużej.

Wyróżnione objawy mogą współwystępować.

Objawy abstynencyjne mogą wystąpić po odstawieniu każdej benzodiazepiny. Jeśli stosuje się je do 2 tygodni, w średnich dawkach i odstawia, stopniowo zmniejszając dawkę, ryzyko to jest minimalne; bardzo wzrasta przy nagłym odstawieniu leku. W przypadku ketobenzodiazepin (chlordiazepoksyd, diazepam, klorazepat, flurazepam) o długim okresie półtrwania pojawienie się objawów abstynencyjnych może być opóźnione o 1-2 tygodnie. Po długotrwałym stosowaniu benzodiazepin zespół odstawienia występuje u 90% pacjentów. W celu zminimalizowania ryzyka tych objawów lek należy wycofywać stopniowo; objawy skutecznie łagodzi równoległe z odstawianiem włączenie karbamazepiny w dawce 400-600 mg na dobę. Do najczęściej spotykanych objawów zespołu abstynencyjnego należą (por. Kaplan, Sadock, 1998; Rzewuska, 1998): lęk, niepokój, pobudzenie, bezsenność, dreszcze, poczucie zmęczenia, osłabienie, drażliwość, nadwrażliwość na światło lub inne bodźce zmysłowe, drżenia mięśniowe, zwyżki ciśnienia krwi, poty, łzawienie, bóle w nadbrzuszu, bóle głowy i bóle mięśni, zawroty głowy, zaburzenia koncentracji, nudności, utrata apetytu, depersonalizacja, derealizacja. Do poważnych, choć rzadkich objawów należą depresje, zespoły urojeniowe, majaczenie i drgawki.

Zasady stosowania benzodiazepin

1. Stosowanie jedynie w przypadku wyraźnych wskazań. Pamiętać należy, że odczuwanie lęku lub napięć związanych ze stresami życia codziennego nie wymaga wprowadzenia farmakoterapii.

2. Zapobieganie uzależnieniu. Stosowanie benzodiazepin należy ograniczyć u osób ze skłonnościami do uzależnienia. Podczas wywiadu trzeba uwzględnić występujące w przeszłości uzależnienie od alkoholu i substancji psychoaktywnych. Wskazana jest też ocena zdolności pacjenta do współpracy w okresie odstawienia leku, które w pewnych przypadkach może powodować dyskomfort. Ryzyko uzależnienia istnieje również u osób emocjonalnie niestabilnych, niezdolnych do systematycznego działania (z osobowością o cechach bierno-zależnych, histeryczną, asteniczną i hipochondryczną). Ryzyko uzależnienia od benzodiazepin można sprowadzić do minimum, jeśli:

l uprzedza się o nim pacjenta już na początku leczenia;

l rozpoczynając leczenie, określa się jego maksymalny okres;

l stosuje się najniższe terapeutyczne dawki;

l nie zaleca się choremu samodzielnego zwiększania dawki;

l nie stosuje się leku dłużej niż 4 tygodnie bez zalecenia psychiatry;

l pacjent kierowany na dalsze leczenie ambulatoryjne może otrzymać receptę na ilość leku wystarczającą na maksimum kilka dni;

l stopniowo wycofuje się lek, zmniejszając dawkę; A Task Force Report of the American Psychiatric Association (1990) zaleca zredukowanie dawki o pierwsze 50% stosunkowo szybko, następne 25% trochę wolniej, a ostatnie 25% - bardzo wolno;

l w przypadku silnych objawów abstynencyjnych krótko i średnio

długo działające benzodiazepiny zastępuje się długo działającymi lub łagodzi objawy abstynencyjne, podając inne leki. A Task Force Report of the American Psychiatric Association (1990) wymienia m.in. propranolol, klonidynę i karbamazepinę.

3. Uprzedzenie pacjenta o możliwości wystąpienia osłabienia sprawności psychomotorycznej pod wpływem leku oraz innych objawów niepożądanych. Należy poinformować pacjenta, że powinien unikać prowadzenia pojazdów mechanicznych i posługiwania się potencjalnie niebezpiecznymi maszynami, dopóki nie przekona się, że lek nie wywołuje u niego senności lub oszołomienia.

4. Poinformowanie pacjenta o interakcjach benzodiazepin z alkoholem i lekami oraz przeciwwskazaniach do podawania ich w czasie ciąży.

5.3.1.2. Farmakoterapia uporczywego i napadowego lęku

W przypadku uporczywego i napadowego lęku można kierować się opisanym wcześniej algorytmem (Fyer, Mannuzza, Coplan, 1995), przestrzegając następujących zasad leczenia:

l Stosując buspiron w uporczywym lęku, należy pamiętać, że osiąga on pełne działanie po kilku (2-4) tygodniach stosowania. Ten lek jest bezpieczniejszy od benzodiazepin, ponieważ nie ma potencjału uzależniającego, nie wywołuje objawów abstynencyjnych; nie występują objawy z odbicia. Zwykle jego stosowanie nie wpływa na funkcje psychomotoryczne, nie upośledza pamięci ani procesów poznawczych. Terapię buspironem należy rozpoczynać od dawki

3 razy dziennie po 5 mg. Można ją zwiększać o 5 mg co dwa, trzy dni. Zazwyczaj dawka terapeutyczna wynosi 15-30 mg na dobę.

l Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne zapobiegają pojawianiu się napadów panicznego lęku po około 8-12 tygodniach leczenia. Należy włączać je stopniowo, w tempie wolniejszym niż w terapii depresji, co pozwoli zminimalizować ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych. Leczenie imipraminą zaleca się rozpoczynać od dawki 10 mg na dobę przez trzy dni, a następnie 20 mg na dobę przez trzy dni. Dawkę należy podnosić o 10 mg co kilka (2-4) dni, w zależności od tolerowania leku przez pacjenta. Niezbędna dawka terapeutyczna u wielu chorych wynosi powyżej 200 mg na dobę; w przypadku braku zadowalających wyników zaleca się jej stopniowe podniesienie do 300 mg na dobę. Dużą skuteczność w napadach paniki wykazuje również klomipramina w dawkach od 10 do 100 mg na dobę. Podawanie jej należy rozpoczynać od dawki 10 mg na dobę, a następnie zwiększać o 10-20 mg na tydzień.

l Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny podaje się w napadach paniki, rozpoczynając od bardzo niskich, stopniowo zwiększanych dawek, np. 2,5 mg fluoksetyny, której dawka terapeutyczna wynosi 5-60 mg na dobę. Lek zapobiega występowaniu napadów lęku po kilku tygodniach stosowania.

W przypadku zaburzeń lękowych można rozważyć również bardziej konserwatywne postępowanie, polegające na łącznym podawaniu benzodiazepin i leków przeciwdepresyjnych. Wówczas leczenie rozpoczyna się od podania skutecznej dawki benzodiazepin, jednocześnie stopniowo włączając zwiększane dawki leków przeciwdepresyjnych (trójcyklicznych lub inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny). W ciągu około 6 tygodni ustala się skuteczną dawkę leku przeciw-

depresyjnego i jednocześnie stopniowo kończy podawanie benzodiazepin, które należy zacząć wycofywać około 2. lub 3. tygodnia terapii. W tym okresie należy ustalić cotygodniowe terminy wizyt, które umożliwiają korygowanie dawek stosowanych leków. Po tym okresie wizyty lekarskie mogą być rzadsze.

5.3.2. Farmakoterapia objawów depresyjnych

W aktualnie opracowywanych zaleceniach terapeutycznych zaburzenia depresyjne omawiane są jako zaburzenia nastroju. W tzw. łagodnej depresji The International Psychopharmacology Algorithm Project Report (Nelson i wsp., 1995)1 zaleca rozpoczęcie terapii od niespecyficznych wspierających oddziaływań, wspomaganych w razie potrzeby podawaniem benzodiazepin przez 2-3 tygodnie. W przypadku uzyskania poprawy nie trzeba kontynuować leczenia. Jeżeli nie daje ono zadowalających efektów, wówczas należy podjąć leczenie jak w umiarkowanej depresji (nie powodującej znacznego pogorszenia funkcjonowania i nie wymagającej hospitalizacji). Wówczas zaleca się podawanie inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (fluoksetyny w dawce 10-20 mg na dobę w 1. tygodniu i 20 mg na dobę w 2.-4. tygodniu; paroksetyny 10-20 mg na dobę w 1. tygodniu i 30 mg na dobę w 2.-4. tygodniu; sertraliny 25-50 mg na dobę w 1. tygodniu i 50 mg na dobę w 2.-4. tygodniu).

Skuteczność leczenia należy ocenić po 3-4 tygodniach. W przypadku uzyskania częściowej poprawy dotychczasowe leczenie należy kontynuować przez następne 2-3 tygodnie. W przypadku braku zmian zaleca się zwiększenie dawki (do 40 mg na dobę fluoksetyny, 40 mg na dobę paroksetyny i 100-150 mg na dobę sertraliny). W przypadku braku zadowalającej poprawy po zwiększeniu dawki lub po przedłużeniu dawek dających częściową poprawę najwłaściwszym postępowaniem jest konsultacja psychiatryczna. Autorzy omawianych wskazówek terapeutycznych zalecają:

l w przypadku utrzymywania się jedynie częściowej poprawy - po przedłużeniu podawania inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny o dodatkowe 2-3 tygodnie należy wzmocnić ich działanie, dodając węglan litu, trójjodotyroninę, dezipraminę, nortrytptylinę lub stosując deprywację snu;

l w przypadku braku poprawy po zwiększeniu dawki inhibitorów wychwytu serotoniny - zaleca się zmienić lek na jeden z trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych (imipramina, amitryptylina, dezipramina, klomipramina) lub inhibitor monoaminooksydazy (w Polsce zarejestrowany jest jedynie moklobemid), a w dalszej kolejności (przy częściowej skuteczności) dodać jeden z leków wzmagających działanie lub zmienić na lek przeciwdepresyjny.

5.3.3. Farmakoterapia zaburzeń

obsesyjno­kompulsyjnych

Leczenie objawów zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, z powodu stosunkowo powolnej dynamiki ich rozwoju, powinien rozpocząć psychiatra. W tym miejscu warto jedynie zasygnalizować, że farmakoterapię zaburzeń zazwyczaj rozpoczyna się od podania klomipraminy (75-250 mg na dobę), fluoksetyny (20-60 mg na dobę) lub fluwoksaminy (150-300 mg na dobę). W przypadku braku zadowalających efektów skuteczność terapii może wzmocnić dodanie buspironu. Stosuje się również benzodiazepiny.

5.4. Łączenie psychoterapii i farmakoterapii

Postęp w badaniach nad biologicznymi uwarunkowaniami chorób psychicznych spowodował wyeksponowanie w najnowszych podręcznikach psychiatrycznych roli farmakoterapii jako metody udokumentowanej empirycznie, w przeciwieństwie do większości podejść psychoterapeutycznych, których efektywności nie potwierdzono eksperymentalnie. Ograniczenie leczenia do podawania leków, pomijając przeżycia chorego, jest jednak postawą błędną, określaną jako „psychiatria nie uwzględniająca umysłu” (mindless psychiatry; Eisenberg, 1978). Natomiast nieuwzględnianie korzystnego wpływu farmakoterapii na przebieg psychoterapii nazwano „psychiatrią nie uwzględniającą mózgu” (brain-less psychiatry). Optymalne postępowanie z pacjentem cierpiącym z powodu zaburzeń nerwicowych obejmuje oddziaływanie psychologiczne, jak i, w razie potrzeby, farmakologiczne wpływanie na metabolizm mózgu. W uproszczeniu można powiedzieć, że stan psychiczny zależy zarówno od procesów psychofizjologicznych, jak i od psychologicznych znaczeń, jakie nadaje swojej sytuacji i przeżyciom dana jednostka. W przywracaniu wewnętrznej równowagi można więc wykorzystywać oddziaływania psychologiczne i psychofarmakologiczne, przy czym należy omówić z pacjentem zakres oddziaływania i ograniczenia tych odmiennych sposobów terapii.

5.5. Postępowanie w stanach wymagających

szybkich interwencji terapeutycznych

Wprawdzie postępowanie z pacjentem z zaburzeniami nerwicowymi musi być zindywidualizowane, czyli dostosowane do szczególnej sytuacji każdego chorego, jednak w praktyce przydatne mogą się okazać zamieszczone niżej wskazówki.

5.5.1. Postępowanie z pacjentem w nagłym lęku

I. Podjęcie próby uspokojenia pacjenta za pomocą metod psychologicznych.

1. Nawiązanie kontaktu terapeutycznego.

2. Dokładne i realistyczne informowanie o wynikach badania somatycznego. W przypadku wykluczenia somatycznego podłoża objawów należy zapewnić pacjenta, że jego życiu nie zagraża niebezpieczeństwo.

3. Wskazanie i omówienie możliwości dalszego leczenia.

II. Rozpoczęcie farmakoterapii po niepowodzeniu prób oddziaływania środkami psychologicznymi (minimum przez pół godziny). Lekami z wyboru są podane doraźnie, doustnie pochodne benzodiazepiny, np. alprazolam - 0,25-2 mg, diazepam - 5-10 mg, klorazepat - 5-10 mg, lorazepam - 1- 2,5 mg, oksazepam - 10-30 mg, a w przypadku przeciw-wskazań do ich stosowania - hydroksyzyna - 25-100 mg.

Dokonując wyboru określonego preparatu, należy uwzględnić szybkość wchłaniania, okres półtrwania i objawy niepożądane poszczególnych benzodiazepin. W przypadku skierowania pacjenta do leczenia ambulatoryjnego decyzje dotyczące dalszej farmakoterapii należy pozostawić lekarzowi, który będzie prowadził leczenie; pacjent może otrzymać ograniczoną ilość leku, maksimum na kilka dni - wystarczającą do czasu podjęcia dalszego leczenia. Chorego należy poinformować o ryzyku uzależnienia, jakie wiąże się z przewlekłym podawaniem leków z tej grupy.

5.5.2. Zasady postępowania w ostrej reakcji na stres

1. Istotne jest umieszczenie pacjenta w miarę możliwości w komfortowych warunkach, gdzie mógłby wygodnie usiąść, bez trudności skorzystać z toalety, mieć spokój i poczucie intymności.

2. Chorego nie można zostawić samemu sobie; należy mu zapewnić stałą możliwość kontaktu (lekarz nie narzuca się, ale jest do dyspozycji chorego). Jeżeli ta sama tragedia dotknęła kilka osób, można pozwolić im być razem.

3. Istotne znaczenie, również symboliczne, ma poczęstowanie chorego czymś do picia lub jedzenia.

4. Należy pozwolić na wyrażanie uczuć związanych z doświadczaną trudną sytuacją.

5. Trzeba umożliwić choremu komunikowanie się (np. zapewnić kontakt telefoniczny z rodziną i bliskimi).

6. Podawanie leków psychotropowych powinno być ograniczone do stanu bardzo silnego pobudzenia. Często jest ono przeciwwskazane, ponieważ stłumienie uczuć jedynie odsuwa w czasie adaptację psychiczną do przeżytego urazu.

7. Osoby przejawiające poważniejsze zaburzenia należy skierować na konsultację psychiatryczną.

Rozmawiając z chorymi, należy pamiętać, że ich odczucia są bardzo silne i mogą wydawać się nieuzasadnione lub trudne do zniesienia dla słuchaczy, np.:

- zaprzeczanie oczywistym faktom - twierdzenie, że dana tragedia nie miała miejsca;

- poczucie winy, „ja żyję, a mój bliski stracił życie”;

- utrzymujące się nieuzasadnione poczucie zagrożenia;

- nieuzasadnione pretensje do osoby, która straciła życie, np. za to, że nie słuchała czyichś rad.

5.5.3. Zasady postępowania w zaburzeniach adaptacji

Postępowanie uzależnione jest od postaci zaburzeń adaptacji. Najczęściej dominują objawy depresyjne, lękowe lub mieszane lękowo-

-depresyjne. Często manifestują się one zaburzeniami zachowania.

1. Celem działań terapeutycznych jest pomoc w rozwiązaniu przez chorego problemów, które spowodowały utratę równowagi psychicznej, bądź w przystosowaniu się do tej sytuacji, gdy zmiana niekorzystnych warunków jest niemożliwa.

2. Zaleca się łączenie oddziaływań psychoterapeutycznych z leczeniem farmakologicznym, które łagodzi objawy utrudniające znalezienie optymalnych rozwiązań - im pacjent będzie sprawniejszy psychicznie, tym łatwiej będzie mógł znaleźć sposób na poradzenie sobie ze stresującą sytuacją.

We wstępnym leczeniu stanów ostrych przydatne są benzodiazepiny - w niskich dawkach, nie upośledzających sprawności intelektualnej chorego - np. alprazolam, lorazepam, klorazepat, oksazepam. Należy przy tym ustalić minimalną skuteczną dawkę i podawać lek przez stosunkowo krótki, najlepiej z góry określony okres. Zasadność podawania benzodiazepin dłużej niż przez 2-4 tygodnie powinna być ustalona podczas konsultacji psychiatrycznej.

Postępowanie psychoterapeutyczne powinna cechować duża elastyczność. Można prowadzić częste, powtarzane nawet 2-3 razy dziennie sesje psychoterapeutyczne o różnej długości, koncentrując się w miarę potrzeb na wspieraniu pacjenta - dodawaniu mu otuchy bądź udzielaniu pomocy w rozwiązywaniu problemów. W razie potrzeby w usuwaniu lub łagodzeniu przyczyn dekompensacji można korzystać z pomocy innych osób i służb socjalnych.

Zaburzenia adaptacyjne, niezależnie od typu osobowości, zazwyczaj nie wymagają długiej psychoterapii. Cechuje je wyraźny związek objawów z wystąpieniem nowej trudnej sytuacji, np. zmiany miejsca zamieszkania, utraty kogoś bliskiego czy zmiany obowiązków zawodowych. Dominują przy tym objawy depresji i lęku, co w języku potocznym określa się mianem „załamania”. Wydaje się, że ta grupa pacjentów w naszym kraju niezwykle rzadko udaje się po pomoc do psychiatry - zazwyczaj uzyskuje ją od rodziny, przyjaciół, księdza lub lekarza ogólnego. Terapia polega na wysłuchaniu pacjenta, wyjaśnieniu mu związku objawów z trudnościami życiowymi i udzieleniu porady co do sposobów radzenia sobie w zidentyfikowanej trudnej sytuacji (Gath, Catalan, 1985).

5.5.4. Zasady postępowania w zaburzeniach

dysocjacyjnych (konwersyjnych)

Tradycyjnie zaburzenia dysocjacyjne i konwersyjne traktowano jako dwie postaci nerwicy histerycznej i pod tą nazwą omawia je większość dostępnych podręczników i opracowań. Tutaj przypomniane zostaną tylko najistotniejsze. Wspólny mechanizm zaburzeń histerycznych (do których zaliczne były również objawy klasyfikowane obecnie jako zespół depersonalizacji-derealizacji) polega przede wszystkim na wyparciu ze świadomości zespołu powiązanych ze sobą elementów przeżywania (takich jak: myśli, obrazy, wrażenia, uczucia i potrzeby) oraz na utracie zdolności kierowania nimi. Jeśli objawem jest utrata wrażliwości lub zaburzenie funkcji jakiegoś narządu, mówi się o konwersji, w przypadku dominacji zaburzeń pamięci - o dysocjacji. W badaniu lekarskim nie stwierdza się objawów żadnej ze znanych chorób somatycznych (w konwersji) ani neurologicznych (w dysocjacji). Zazwyczaj stosunkowo łatwo można zauważyć przyczynę wystąpienia objawów - bezpośrednio poprzedzają je poważne trudności lub konflikty. W konwersji nieświadome pragnienia zostają przetworzone i przemieszczone na pewne części ciała. Objawy są specyficzne dla każdego chorego, a ich obraz wynika z jego indywidualnej historii kształtowania się sposobu przeżywania oraz wyobrażeń na temat określonej choroby, którą imitują objawy nerwicowe. Pojawienie się ich redukuje niepokój pacjenta w tak znacznym stopniu, że wykazuje on zadziwiającą wręcz obojętność wobec swoich dramatycznych objawów (la belle indifference). W dysocjacji pewne przeżycia psychiczne, takie jak wspomnienia, uczucia lub fantazje, pozostają poza świadomością chorego, a jednocześnie wpływają na jego zachowanie.

W rozmowie z chorym należy skoncentrować się na poszukiwaniu źródeł jego cierpienia. Warto przy tym pamiętać, że w omawianych przypadkach nadmierne zainteresowanie samymi objawami może je nasilać. Należy unikać zbyt wielu konsultacji, a proces terapeutyczny powinien się ograniczyć do rozwiązania konfliktów będących bezpośrednią przyczyną pojawienia się objawów.

1. Lekarz powinien zapewnić choremu poczucie bezpieczeństwa, a zarazem nie okazywać nadmiernego zainteresowania „spektakularnymi” niekiedy objawami. Z jednej strony trzeba je rozumieć jako reakcję na problem, z którym psychika chorego nie może sobie poradzić w inny sposób niż za pomocą nieświadomych mechanizmów prowadzących do wystąpienia objawu. Z drugiej strony należy unikać zachowania, które powoduje tzw. wtórne korzyści z objawu; np. otoczenie współczując pacjentowi, okazuje mu pomoc w zaspokojeniu potrzeb „dzięki temu”, że ma te objawy.

2. Zasadnicze znaczenie w leczeniu omawianych zaburzeń ma skierowanie uwagi chorego i osób z jego otoczenia na trudności, które są przyczyną powstania objawu, oraz udzielenie choremu pomocy w rozwiązaniu problemów. Zazwyczaj są one bardziej prozaiczne od objawów, ale trudne do rozwiązania. Moralizowanie z reguły jest bezowocne. Wzbudzanie poczucia winy jest szkodliwe i zwykle powoduje efekt przeciwny od zamierzonego, to znaczy nasilenie objawów.

3. Optymalna postawa psychoterapeutyczna polega na udzielaniu pacjentowi psychicznego wsparcia. Przydatne jest wykorzystanie często występującej u chorych wzmożonej podatności na sugestię. Nie należy jednak sugerować choremu, „że nic mu nie jest”, ale wzmacniać w nim przekonanie, że trudności można przezwyciężyć, a objawy wykryć, i że stopniowo odzyska nad nimi kontrolę.

4. Farmakoterapia ma mniejsze znaczenie; wskazane jest jedynie doraźne podawanie pochodnych benzodiazepin, jeżeli omawianym objawom towarzyszy bardzo silny lęk bądź napięcie, lub leków przeciwdepresyjnych, gdy występuje depresja.

5.5.5. Zasady postępowania w zaburzeniach

somatyzacyjnych

Postępowanie w zaburzeniach somatyzacyjnych różni się zasadniczo od stosowanego w opisywanych wcześniej zaburzeniach, ponieważ z definicji mają one przewlekły charakter i badający nie jest zwykle pierwszym lekarzem, do którego zwrócił się pacjent ze swoimi dolegliwościami. W przypadku stwierdzenia podejrzenia zaburzeń somatyzacyjnych należy poinformować o tym badanego. Oczywiście, lekarz, który widzi po raz pierwszy pacjenta zaniepokojonego swymi dolegliwościami, musi go w odpowiedzialny sposób zdiagnozować. Powinien jednak kierować się swoją oceną, a nie ulegać „dla świętego spokoju” naciskom pacjenta i podejmować zbyteczne badania dodatkowe. Ważne, aby lekarz wzmacniał zaufanie do lekarza prowadzącego dotychczasową terapię i rozstrzygał w trybie nagłym tylko najistotniejsze wątpliwości diagnostyczne. Mniej pilne problemy należy pozostawić lekarzowi, który dłużej zna pacjenta. W przypadku stwierdzenia zaburzeń somatyzacyjnych warto zachęcić pacjenta do kontaktu z psychiatrą, nawet jeśli spontanicznie wyraża on negatywny stosunek do psychiatrii. Konsekwentne i przez wielu lekarzy wskazywanie badanemu, że jego cierpienia i niepokoje może złagodzić specjalistyczne leczenie, pomaga mu w podjęciu tej decyzji.

Jeśli wyczerpane zostały możliwości leczenia specjalistycznego lub jest ono z jakichś względów niemożliwe do stosowania, optymalne postępowanie w zaburzeniach somatyzacyjnych obejmuje (Guggenheim, Smith, 1995):

l ustalenie z pacjentem, że lekarz ogólny będzie głównym, a jeśli to możliwe, jedynym jego lekarzem;

l regularne wizyty raz na 4-6 tygodni;

l nieprzedłużanie wizyt - z reguły powinny być krótkie;

l przeprowadzenie badania somatycznego, uwzględniając skargi pacjenta;

l rozumienie objawów jako sposobu komunikowania się pacjenta z otoczeniem, a nie jako zwiastunów nowej choroby;

l koncentrowanie się na poszukiwaniu objawów określonej choroby, a nie na objawie budzącym niepokój pacjenta;

l unikanie dodatkowych badań i konsultacji, jeśli nie są wyraźnie wskazane.

5.5.6. Zasady postępowania w bezsenności

Bezsenność nieorganiczna, sklasyfikowana w ICD-10 jako jeden z „zespołów behawioralnych związanych z zaburzeniami fizjologicznymi”, nie obejmuje bezsenności przygodnej, bezsenności stanowiącej element ostrej reakcji na stres lub zaburzeń adaptacyjnych. Zostanie omówiona w niniejszym opracowaniu, ponieważ stanowi stosunkowo łatwo uchwytny i powszechnie występujący objaw zaburzeń psychicznych. Według amerykańskich danych (Gillin, Byerley,1990) każdego roku cierpi na bezsenność 20-40% dorosłych ludzi, a dla około l7% jest to poważny problem. Przeprowadzone w Polsce badania (Szelenberger, Skalski, 1998) wskazują, że trudności z zasypianiem miewa 24% populacji generalnej; trudności w utrzymaniu snu - 29%; przedwczesne budzenie występuje u 24%, a sen nie pokrzepiający - u 27%; 15% badanych uważa, że bezsenność stanowi poważny problem wymagający pomocy lekarskiej; bardzo częste problemy z zaśnięciem ma 42% osób, które przekroczyły 65. rok życia (za Skalski, 1997). Bezsenność jest najczęściej objawem innych chorób somatycznych lub psychicznych. Ocenia się (Szelenerber, 1998), że 35% przypadków bezsenności ma charakter wtórny, występując w przebiegu innych zaburzeń nerwicowych.

W literaturze fachowej poświęconej zaburzeniom snu wyróżnia się bezsenność przygodną (trwającą nie dłużej niż kilka nocy), krótkotrwałą (mniej niż miesiąc) i przewlekłą (ponad miesiąc).

Bezsenność przygodną najczęściej powodują:

l ostry stres i trudności zewnętrzne (egzaminy, utrata kogoś lub czegoś);

l działanie niepożądane stosowanych leków;

l podróże do innych stref klimatycznych (zwłaszcza w tereny wysokogórskie);

l zmiany stref czasowych;

l zmiana godzin pracy.

Bezsenność krótkotrwałą najczęściej powodują:

l silne stresy;

l zmiany sytuacji wywołujące zaburzenia adaptacyjne.

Bezsenność długotrwała występuje najczęściej jako objaw innych chorób:

l psychicznych (1/3 do 2/3 chorych z chroniczną bezsennością cierpi na choroby psychiczne), takie jak:

- zaburzenia lękowe i fobie

- zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (natręctwa)

- zaburzenia osobowości typu borderline (niestabilność zachowania, impulsywność i krótkotrwałe stany depresyjne lub urojeniowe)

- nadużywanie alkoholu i innych substancji psychoaktywnych

- zaburzenia po urazowym stresie

- zaburzenia adaptacyjne

- jadłowstręt psychiczny

- otępienie

- przewlekłe zespoły bólowe

- zespół bezdechu w czasie snu (sleep apnea)

l somatycznych, takich jak:

- nadciśnienie tętnicze

- niewydolność krążenia

- nadczynność tarczycy

- choroby reumatologiczne

- choroba Parkinsona

- refluks żołądkowo-przełykowy

- astma oskrzelowa

- urazy głowy

- mioklonie nocne

- zespół niespokojnych nóg

- mioklonia przysenna.

Podstawową zasadą leczenia zaburzeń bezsenności jest ustalenie i usuwanie jej przyczyn (Pużyński, 1992). W zdecydowanej większości przypadków są to określone choroby psychiczne lub somatyczne, wymagające specyficznego, przyczynowego leczenia.

W dalszej kolejności należy zalecić przestrzeganie zasad higieny snu:

l wstawanie i kładzenie się do łóżka o tej samej porze;

l unikanie czuwania - przebywanie w łóżku powinno się kojarzyć jedynie ze spaniem (nie należy w łóżku czytać ani oglądać TV, a w przypadku braku snu przez 20-30 minut należy wstać i nie kłaść się, zanim nie pojawi się uczucie senności);

l unikanie drzemek w ciągu dnia;

l ograniczenie używania alkoholu, kawy, papierosów;

l regularne ćwiczenia fizyczne, ale nie bezpośrednio przed snem;

l wygodne łóżko;

l niska temperatura w pokoju;

l unikanie obfitego posiłku przed snem.

W przypadkach stwierdzenia psychologicznych przyczyn zaburzeń snu wskazane są działania psychoterapeutyczne. Leczenie farmakologiczne należy podejmować dopiero w następnej kolejności (por. Prusiński, 1998). W farmakoterapii stosuje się głównie benzodiazepiny oraz nowe leki działające bardziej selektywnie na receptory benzodiazepinowe (zopiklon i zolpidem), których stosowanie wiąże się z podobnym ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych i odstawiennych jak w przypadku benzodiazepin (por. Prusiński, 1998). Jeżeli zaburzenia występują w samym zasypianiu, preferuje się środki krótko działające, jeśli w dalszych fazach snu, wskazane są leki o dłuższym okresie działania (por. zestawienie na s. 106.). Dobrze udokumentowano ich skuteczność jedynie w leczeniu przemijającej i krótkotrwałej bezsenności; w terapii średnio- i długoterminowej jest ona problematyczna. Nie ma idealnych leków nasennych. Wybierając określony lek, należy uwzględnić następujące, wynikające z badań wnioski (por. Rzewuska, 1998):

l leki krótko działające nie powodują senności następnego dnia, ale częściej wywołują poranną bezsenność i tzw. bezsenność z odbicia, która może występować nawet przez kilka nocy;

l silnie działające leki powodują większe ryzyko wystąpienia objawów odstawiennych;

l stosowanie małych dawek jest bezpieczniejsze, ale ich skuteczność jest niewielka lub spada po kilkakrotnym zastosowaniu;

l tolerancja, a w dalszej kolejności uzależnienie i uporczywa bezsenność, które nie ustępują pod wpływem leków, rozwijają się tym szybciej, im silniej i krócej działa lek.

Należy ponadto pamiętać, że:

l w przebiegu stosowania leków nasennych mogą wystąpić:

- następnego dnia - upośledzenie sprawności psychomotorycznej (częściej po przyjęciu leków długo działających), zaburzenia pamięci (częściej po przyjęciu środków krótko działających) oraz inne objawy niepożądane;

- bezsenność następcza, pojawiająca się po przerwaniu stosowania leków (można zmniejszyć jej ryzyko, stosując mniejsze dawki); nieznajomość tego zjawiska może prowadzić do niepotrzebnego ich podawania. W przypadku przewlekłego podawania leków nasennych należy co pewien czas wycofywać je okresowo, aby sprawdzić, czy bezsenność nie ustąpiła. Leki powinny być wycofywane stopniowo;

l u pacjentów geriatrycznych należy preferować niefarmakologiczne formy terapii, a w razie konieczności podawać leki o krótszym niż 12 godzin okresie półtrwania i w mniejszych dawkach.

Leki nasenne należy stosować jak najkrócej i niesystematycznie, (np. co trzecią noc) przez określony na wstępie czas. Po kilku tygodniach tracą one działanie nasenne i mogą spowodować uzależnienie. U pacjentów z pierwotną przewlekłą bezsennością skuteczne bywają tzw. sedatywne leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, doksepina, trazodon) lub neuroleptyki o działaniu sedatywnym (np. lewomepromazyna, promazyna, tiorydazyna, chlorprotyksen), podawane w porze udawania się na spoczynek nocny. Niekiedy stosuje się również leki przeciwhistaminowe (hydroksyzyna) oraz klometiazol (jednak ten lek szybko powoduje uzależnienie).

Zarejestrowane w Polsce leki nasenne

lek dawka okres

jednorazowa półtrwania*

benzodiazepiny o działaniu nasennym

temazepam (Signopam) 10-30 mg 9,5-12,5 godz.

lormetazepam (Noctofer) 0,5-2 mg 8-12 godz.

estazolam (Estazolam) 2-4 mg 17 godz.

flunitrazepam (Rohypnol) 0,5-2 mg 9-25 godz.

nitrazepam (Nitrazepam) 5-10 mg 16-40 godz.

midazolam (Dormicum) 10-30 mg 2,5 godz.

leki z innych grup

zolpidem (Stilnox) 5-20 mg 2-3 godz.

zopiklon (Imovane) 3,75-15 mg 3,5-6,5 godz.

hydroksyzyna (Hydroxyzinum) 25-100 mg 7-20 godz.

prometazyna (Diphergan) 10-25 mg 12 godz.

klometiazol (Heminevrin) 190-500 mg 4 godz.

* Uwzględniając aktywne metabolity.

5.6. Postępowanie w zaburzeniach nie wymagających nagłego działania

Wiele osób cierpi z powodu zaburzeń nerwicowych, które rozwijają się tak stopniowo i powoli, że nie spostrzegają oni spowodowanych nimi dolegliwości jako objawów zaburzeń psychicznych. Przyzwyczajają się do nich jak do pewnych cech swego charakteru. Opisana sytuacja zdarza się często w przypadku zaburzeń lękowych uogólnionych, neurastenii, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, fobii oraz dysfunkcji seksualnych. Podobnie nie dostrzegane są psychologiczne problemy związane z zaburzeniami psychosomatycznymi.

Leczenie wymienionych zaburzeń powinno być prowadzone zgodnie z przedstawionymi w następnym rozdziale zasadami leczenia specjalistycznego. Wstępne postępowanie w tych przypadkach polega przede wszystkim na rozpoznaniu tych zaburzeń i odpowiednim poinformowaniu pacjentów o możliwościach terapii.

Zaakceptowanie rozpoznania zaburzeń psychicznych i konieczności leczenia psychiatrycznego dla wielu osób jest bardzo trudne. Wokół leczenia psychiatrycznego istnieje w naszym społeczeństwie wiele nieprawdziwych przekonań. Z tego względu bardzo ważne jest przekazanie pacjentowi w zrozumiały dla niego sposób właściwych informacji na temat jego choroby i możliwości leczenia. Przydatne może być w tym celu posłużenie się odpowiednimi broszurami lub popularnymi publikacjami. W omawianych przypadkach nie należy podawać pacjentowi leków. Decyzję taką należy pozostawić specjaliście i dążyć do względnie szybkiego jej ustalenia. Konsultacja powinna mieć miejsce w ciągu 2-3 tygodni, po wyrażeniu przez pacjenta gotowości do rozpoczęcia terapii. W przypadku odleglejszych terminów istnieje ryzyko, że pacjent zmieni zdanie i nie zgłosi się na badanie. Podanie w tym okresie leków pacjentowi nie w pełni przekonanemu o konieczności specjalistycznej terapii może nasilić jego opory przed leczeniem i wzmacniać nierealistyczne oczekiwania, że jego dolegliwości trwale ustąpią bez podejmowania jakichkolwiek działań. Ustąpienie objawów lub ich istotne złagodzenie w trakcie farmakoterapii może być rozumiane jako wyleczenie. Pacjent może też odsuwać w czasie konsultację psychiatryczną, prosząc o przedłużenie farmakoterapii. Wielokrotne powtarzanie się takiej sytuacji może doprowadzić w konsekwencji do uzależnienia się od leków. Ryzyko niekorzystnych konsekwencji rozpoczynania farmakoterapii przed konsultacją specjalistyczną przewyższa korzyści ze zredukowania objawów, z którymi pacjent w pewien sposób nauczył się żyć.

Rozdział 6

Ogólne zasady

specjalistycznego leczenia zaburzeń nerwicowych

6.1. Psychoterapia

Podstawową metodą leczenia zaburzeń nerwicowych jest psychoterapia. Niestety, mianem psychoterapeutów określa się wiele osób o bardzo różnych kwalifikacjach, posługujących się rozmaitymi metodami, które opierają się na dobrze, średnio i bardzo słabo udokumentowanych koncepcjach teoretycznych. Ponadto nie w pełni przestrzega się rozróżnienia pomiędzy:

l psychoterapią rozumianą jako metoda leczenia określonych zaburzeń psychicznych;

l pomocą psychologiczną rozumianą jako metoda pomocy w rozwiązywaniu problemów psychologicznych przez pacjenta;

l psychoedukacją rozumianą jako pomoc w wykorzystaniu wiedzy i umiejętności psychicznej w osobowym rozwoju pacjentów.1

W celu sprecyzowania znaczenia pojęć psychoterapii i psychoterapeuty podejmowane są w ostatnich latach próby stworzenia międzynarodowych standardów kształcenia psychoterapeutów. W 1998 roku Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego przyjął Zasady stosowania psychoterapii, opracowane przez komisję polskich ekspertów (zamieszczone w Aneksie 2.). Obejmują one zalecenia dotyczące szkolenia w psychoterapii, które spełniają jednocześnie wymagania

The European Association for Psychotherapy potrzebne do uzyskania Europejskiego Certyfikatu Psychoterapeuty. Wymagania te spełniają programy szkoleniowe realizowane i atestowane przez Sekcję Naukową Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.

Zgodnie z omawianymi ustaleniami psychoterapia jest praktyczną umiejętnością wymagającą kilkuletniego szkolenia podyplomowego (minimum czteroletniego). Według polskich ekspertów w leczeniu zaburzeń nerwicowych wskazane jest stosowanie psychoterapii poznawczo--behawioralnej, psychodynamicznej (psychoanalitycznie zorientowanej), interpersonalnej oraz systemowej. Należy podkreślić, że pojedyncze interwencje psychoterapeutyczne mogą być pomocne jedynie w ostrych reakcjach na stres i zaburzeniach przystosowania. W pozostałych zaburzeniach nerwicowych stosuje się długotrwałe leczenie. Czas psychoterapii zależy od przyjętych celów i stosowanych metod i może trwać od kilkunastu godzinnych sesji do kilkuletnich, codziennych jednogodzinnych sesji. Może to być terapia krótkoterminowa, licząca około 20 jednogodzinnych sesji, mająca z góry ograniczone cele, zwykle w postaci opanowania przez pacjenta kontroli nad objawami lub, jeśli to możliwe, rozwiązania centralnego konfliktu czy problemu wpływającego na powstawanie lub utrzymywanie się objawów, a także psychoanaliza, mająca na celu uzyskanie wglądu w mechanizmy zaburzeń i przebudowę struktury osobowości.

Specjalistyczne leczenie zaburzeń nerwicowych prowadzi się w ośrodkach państwowych, a także, w coraz większym stopniu, w prywatnych. W państwowych placówkach najbardziej dostępna jest psychoterapia grupowa, zazwyczaj prowadzona przez około trzy miesiące dla pacjentów hospitalizowanych w trybie dziennym bądź - znacznie rzadziej - w trybie stacjonarnym (listę stacjonarnych i dziennych oddziałów leczenia zaburzeń nerwicowych zamieszczono w Aneksie 3.). Leczenie jest intensywne - składa się z sesji terapeutycznych i innych zajęć pomocniczych, które odbywają się codziennie przez kilka (4-7) godzin. W niektórych takich ośrodkach stosuje się również ambulatoryjną psychoterapię grupową oraz - z reguły w bardzo ograniczonym zakresie - psychoterapię indywidualną. Do wszystkich placówek kieruje chorego psychiatra. Dokonuje się w nich badań kwalifikacyjnych, mających na celu rozstrzygnięcie, czy prowadzona w nich psychoterapia może być skuteczna w leczeniu kierowanego pacjenta. Okres oczekiwania na miejsce waha się od kilku miesięcy do roku. Poza wymienionymi ośrodkami, działającymi systematycznie od wielu lat, psychoterapię indywidualną lub grupową prowadzą ambulatoryjnie wykwalifikowani psychoterapeuci w niektórych Rejonowych Poradniach Zdrowia Psychicznego.

W kompleksowym postępowaniu psychoterapeutycznym istotną rolę pełni również odpowiednio przeszkolony personel pielęgniarski (Dossey, 1996). W terapii utrzymujących się dłużej lub nawracających objawów lękowych można wykorzystać: techniki behawioralne (ćwiczenia relaksacyjne, techniki wyobrażeniowe, muzykoterapię), poznawcze (pozytywne przeformułowanie problemu, zmiana podejścia do problemu, konstruktywny dialog wewnętrzny, trening asertywności), fizykoterapię (ćwiczenia gimnastyczne, masaż itp.), oddziaływania o charakterze emocjonalnym (zmniejszanie poczucia frustracji, wykorzystywanie poczucia humoru).

Z pewnym uproszczeniem można przyjąć, że indywidualna psychoterapia dostępna jest przede wszystkim w gabinetach prywatnych i może wydawać się dosyć kosztowna, choć stawki za sesję psychoterapii odpowiadają mniej więcej stawkom za godzinę indywidualnej lekcji języka obcego.1

Koszty psychoterapii prowadzonej w ramach praktyki prywatnej są znaczne, ale nie one przesądzają o jej stosowaniu. Ważniejszym czynnikiem jest przekonanie o jej skuteczności i korzyściach, jakie daje choremu. Z większości publikacji wynika, że pełne wyleczenie osiąga kilkanaście procent osób leczonych za pomocą psychoterapii, a około 70-80% uzyskuje pewną poprawę objawową (por. Aleksandrowicz, 1994). Wyniki metaanaliz wskazują, że podejmując psychoterapię, „przeciętny pacjent uzyskuje większą poprawę niż 77% osób z nie leczonej grupy kontrolnej” (Andrews, Harvey, 1981). Taka efektywność leczenia w wielu innych specjalnościach medycznych oceniana jest pozytywnie, jednak oczekiwania wobec psychoterapii nerwic są znacznie większe. Wiążą się one z obiegowym przekonaniem, panującym nie tylko w społeczeństwie, ale i wśród lekarzy, że jest to „tylko nerwica”. Powoduje to nieadekwatne oczekiwania od psychoterapii szybkiej, radykalnej poprawy oraz dewaluowanie jej wartości, gdy nie zostają one w pełni zaspokojone. Tymczasem nerwice mają w większości przypadków przewlekły przebieg i podobnie jak np. w chorobie wieńcowej można mniej lub bardziej skutecznie łagodzić ich przebieg.

Sceptycyzm wobec psychoterapii nerwic wynika także z doświadczeń z niekompetentnymi osobami podejmującymi się ich leczenia. Kierując pacjentów do psychoterapii w prywatnych gabinetach, warto im zalecić, by dokonując wyboru psychoterapeuty, sprawdzali jego kwalifikacje. Powinien on posiadać:

l certyfikat psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (pracuje blisko 300 takich osób);

l certyfikat psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, wydawany na podstawie wymagających procedur egzaminacyjnych;

l certyfikat psychoanalityka International Psychoanalytical Association lub analityka grupowego Instytutu Analizy Grupowej „Rasztów” w Warszawie, należącego do European Group Analytic Training Institutions Network (obie międzynarodowe instytucje należą do European Association for Psychotherapy i uwzględniają jej wymagania).

Można również rekomendować osoby będące w trakcie szkoleń pozwalających uzyskać wyżej wymienione certyfikaty. Osoby szkolące się są zobowiązane do omawiania prowadzonych przez siebie psychoterapii z mającymi odpowiednie kwalifikacje szkoleniowe psychoterapeutami - tzw. superwizorami.

Pewną gwarancję profesjonalizmu w postępowaniu stanowi również specjalizacja z psychologii klinicznej (I, a zwłaszcza II stopnia), a także, choć w tym przypadku ryzyko jest większe, dobra reputacja w środowisku (bardzo doświadczeni psychoterapeuci mieli bowiem możliwość weryfikacji umiejętności i certyfikatów jednego z wymienionych wcześniej Towarzystw).

6.2. Farmakoterapia

Niezależnie od ogólnie akceptowanych przez psychiatrów poglądów na temat przydatności psychoterapii w leczeniu nerwic, w praktyce większość chorych leczona jest farmakologicznie przez psychiatrów w Rejonowych Poradniach Zdrowia Psychicznego i w ramach prywatnych praktyk. W większości przypadków specjalistyczne leczenie nie daje pełnego wyzdrowienia, w okresach nawrotów lub zaostrzeń chorzy wymagają okresowo wspierającej psychoterapii albo farmakoterapii, albo obu tych metod leczenia. Ten właśnie rodzaj terapii w wielu krajach zachodnich prowadzą lekarze ogólni.

Ze względu na powszechną współzachorowalność wybór stosowanego leku zależy od całości obrazu psychopatologicznego, tzn. wszystkich stwierdzanych objawów. Zrozumienie zaleceń psychiatrycznych ułatwi znajomość następujących prawidłowości:

l Leczenie farmakologiczne w zaburzeniach nerwicowych nie wpływa na przyczyny choroby, a jedynie redukuje objawy. Ich złagodzenie pacjent powinien wykorzystać w celu dokonania takich zmian w swoim sposobie myślenia, odczuwania lub zachowania, które pozwolą na utrzymanie stanu psychicznego uzyskanego za pomocą leków po ich odstawieniu.

l Wybór leku zależy od przyczyny dekompensacji, wybranej strategii terapeutycznej oraz zespołu współwystępujących objawów.

l Jeżeli istnieje wyraźna przyczyna nasilenia objawów w postaci jakiegoś stresu i można przewidywać, że dzięki ich szybkiemu zredukowaniu pacjent poradzi sobie z tym problemem, wskazane jest podawanie benzodiazepin (zgodnie z opisanymi wcześniej zasadami), ewentualnie hydroksyzyny bądź b-blokerów - zwłaszcza w przypadku dominowania objawów wegetatywnych.

l Jeśli już na wstępie należy się liczyć z długoterminową farmakoterapią, najbardziej korzystne jest stosowanie leków przeciwdepresyjnych o działaniu przeciwlękowym: trójcyklicznych, inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, selektywnych inhibitorów MAO, mianseryny i tianeptyny.

l Dość przekonujące dane świadczą o szczególnej przydatności pewnych leków w niektórych postaciach zaburzeń nerwicowych:

- W zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych - klomipraminy i inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (fluoksetyna, fluwoksamina). Należy podkreślić, że w niektórych przypadkach poprawa następuje po znacznie wyższych dawkach inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny niż zwykle stosowane w depresji. Istnieją doniesienia wskazujące, że w przypadkach opornych efekty terapeutyczne może dać dodanie buspironu.

- W zaburzeniach lękowych uogólnionych zaleca się podawanie buspironu. Jest on bardziej skuteczny u osób, które nie były wcześniej leczone benzodiazepinami.

- W lęku napadowym zwykle zaleca się inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (rozpoczynając od bardzo małych, stopniowo zwiększanych dawek), trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (głównie imipramina i klomipramina) oraz silne benzodiazepiny (alprazolam i klonazepam).

6.2.1. Farmakoterapia długoterminowa

Preferowaną strategią leczenia nerwic jest stosowanie psychoterapii. Ponieważ jednak w wielu przypadkach jest ona niemożliwa lub nieskuteczna, należy wprowadzić farmakoterapię. Preferuje się leki, w przypadku których nie występuje ryzyko rozwinięcia uzależnienia, a więc przede wszystkim inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny o działaniu przeciwdepresyjnym i przeciwlękowym oraz inne leki przeciwdepresyjne o podobnym działaniu. Jeżeli okażą się one nieskuteczne lub spowodują objawy niepożądane, których pacjent nie może zaakceptować, potrzebne jest długoterminowe podawanie benzodiazepin. Według wielu doniesień takie leczenie jest korzystne i nie powoduje wystąpienia nietolerancji (por. Kaplan, Sadock, 1998), jednak należy je łączyć z psychoterapią.

Według zaleceń A Task Force Report of the American Psychiatric Association (1990) korzyści ze stosowania takiego leczenia przewyższają ryzyko w przypadku pacjentów:

l z widocznymi objawami uporczywego lęku, zaburzeń dysforycznych lub lęku będącego jednym z objawów choroby somatycznej, które nie mogą być skutecznie leczone w inny sposób;

l z przewlekłymi napadami paniki lub agorafobii, jeżeli lekarz uważa benzodiazepiny za najlepszy z możliwych leków.

Warto przy tym zaznaczyć, że brakuje jednoznacznych danych na temat szkodliwości długoterminowego podawania benzodiazepin. Przeciwnie, wyniki badań Romacha i wsp. (1995), przeprowadzone w grupie pacjentów zażywających długotrwale alprazolam (N=34) i lorazepam (N=97) wskazują, że chorzy, którzy cierpieli z powodu klinicznie istotnych objawów przewlekłych zaburzeń psychicznych, stosowali z powodzeniem stałe lub zmniejszane dawki leków, nie nadużywając ich i nie uzależniając się. Co więcej, autorzy ci sugerują, że dla znacznej części tych chorych długoterminowe stosowanie benzodiazepin stanowi właściwy sposób leczenia podtrzymującego przewlekłych zaburzeń psychicznych. Rozważając decyzję o długoterminowym leczeniu benzodiazepinami, należy również wziąć pod uwagę doniesienia wskazujące na ryzyko rozwoju uzależnienia i trudności w ich odstawieniu, które znajdują uzasadnienie w wynikach badań. Na przykład Rickels i wsp. (1993) stwierdzili trudności w odstawieniu alprazolamu u 33% osób skutecznie leczonych nim przez 8 miesięcy.

6.3. Łączenie psychoterapii i farmakoterapii

Kierując pacjentów do specjalistycznego leczenia zaburzeń nerwicowych, można się spotkać z bardzo zróżnicowanymi postawami psychiatrów i psychoterapeutów, dotyczącymi łączenia psychoterapii i farmakoterapii (por. Kokoszka, Golec, Curyło, 1997). W niektórych ośrodkach psychoterapeutycznych przyjmowani są jedynie pacjenci nie stosujący żadnych leków. Wielu psychiatrów za jedyną skuteczną formę leczenia uznaje farmakoterapię.

Zwolennicy stosowania samej psychoterapii uważają, że:

l zlecenie leku przez psychoterapeutę powoduje, że pacjent przeżywa go jako bardziej autorytatywny i staje się bardziej zależny;

l podawanie leku, komplikując procesy przeniesieniowe i przeciwprzeniesieniowe, utrudnia uzyskiwanie przez pacjenta wglądu w zasadnicze problemy chorobowe;

l zredukowanie objawów może zniechęcić pacjenta do kontynuowania psychoterapii;

l zgodnie z hipotezą uczenia się zależnego od stanu organizmu (state dependent learning) informacje, które pacjent przyswoił, będąc pod wpływem leków, są do wykorzystania pod warunkiem, że pacjent pozostanie w tym stanie;

l zastosowanie farmakoterapii może obniżać samoocenę pacjenta, szczególnie jeśli uważa on leczenie farmakologiczne za gorsze od psychoterapii.

Zwolennicy stosowania samej farmakoterapii twierdzą, że:

l psychoterapia jest nieprzydatna w leczeniu chorób psychicznych, ponieważ ich przyczyną są zaburzenia ma poziomie fizjologii mózgu;

l psychoterapia stawia przed pacjentem problemy, które wywołują jego niepokój, co zakłóca farmakoterapię;

l psychoterapia, jak dotąd, nie potrafi się podporządkować rygorystycznym wymogom badań naukowych, takich jak replikacja wyników czy podwójnie ślepa próba, i opiera się na spekulatywnych założeniach trudnych do udowodnienia;

l w wielu przypadkach psychoterapia powoduje powstrzymanie i zaniechanie dokonywania zmian w życiu, odwleka podejmowanie ważnych decyzji, występuje zależność od psychoterapeuty, który w imię terapeutycznej interwencji może zawładnąć życiem pacjenta;

l znamienna statystycznie skuteczność leków anksjolitycznych i przeciw-depresyjnych powoduje, że zbyteczne staje się prowadzenie długiej i kosztownej psychoterapii.

Zwolennicy łączenia psychoterapii i farmakoterapii wskazują, że jest ono uzasadnione w następujących przypadkach:

l pacjent z powodu objawów nie może funkcjonować bez leków;

l lekarz uważa, że pacjent może wprawdzie funkcjonować bez leków, jednak ich podanie poprawi jego możliwości;

l jest ono skuteczniejsze niż stosowanie tylko jednej metody.

Z praktycznego punktu widzenia należy stwierdzić, że łączenie psychoterapii i farmakoterapii niewątpliwie komplikuje terapię, i to zarówno w przypadku, gdy oba rodzaje leczenia prowadzi psychiatra, jak i wówczas, gdy psychoterapią zajmuje się psycholog, a farmakoterapią - psychiatra. W pierwszym przypadku lekarz występuje w podwójnej roli - z jednej strony zachęca pacjenta do własnej aktywności w procesie poznawania samego siebie, a z drugiej strony łagodzi cierpienie, zlecając (lub nie) bardziej lub mniej skuteczny lek. W drugim przypadku źródłem problemów może być prowadzenie leczenia pacjenta przez dwie osoby i konieczność współpracy pomiędzy nimi. Reasumując, psychoterapia jest zasadniczą metodą leczenia zaburzeń nerwicowych, i jeśli pacjent jest w stanie korzystać z intensywnej psychoterapii bez zażywania leków, stanowi to ułatwienie i dla niego i dla psychoterapeuty. Zasadnicze problemy pojawiają się wówczas, gdy pacjent nie potrafi funkcjonować bez farmakoterapii, a jedyny dostępny ośrodek psychoterapeutyczny pracujący w pobliżu nie przyjmuje pacjentów zażywających leki. Wówczas pozostaje albo skierowanie pacjenta do innego ośrodka, albo rozpoczęcie leczenia przygotowującego go do odstawienia leków przed rozpoczęciem specjalistycznej psychoterapii.

Przypisy (strony wg oryginału):

80:

1 Zostały one omówione w książkach: Kokoszka A.: Rozumieć, aby leczyć i „podnosić na duchu”. Psychoterapia według Antoniego Kępińskiego. CM UJ, Kraków 1996 oraz Kokoszka A.: Jak pomagał i leczył profesor Antoni Kępiński. Medycyna Praktyczna (w druku).

92

* Orientacyjna dawka jednorazowa.

** Orientacyjna dawka dobowa (podawać w dawkach podzielonych).

95

1 Standardy opracowane przez polskich autorów (Pużyński i wsp., 1998) traktują łagodną depresję zwięźlej i ogólniej - zaleca się w nich jedynie monoterapię wszystkimi zarejestrowanymi lekami przeciwdepresyjnymi, wybór leku jest uzależniony od obrazu klinicznego depresji, stanu somatycznego chorego, doświadczenia lekarza leczącego i innych czynników, np. dostępności i ceny leku. Psychoterapia (kwalifikowana poznawczo-behawioralna oraz wspierająca) powinna być łączona z farmakoterapią w każdej depresji, z uwzględnieniem nasilenia zespołu, i jako terapia podstawowa w lekkich i łagodnych stanach depresyjnych z wyraźnym udziałem czynników psychologicznych. Zalecenia dotyczące omawianych postaci depresji zostały bardziej szczegółowo omówione w The International Psychopharmacology Algo-

rithm Project Report, dzięki czemu wydają się bardziej pomocne we wstępnym postępowaniu.

108

1 Zagadnienie to zostało omówione szerzej w innych artykułach (por. Aleksandrowicz, 1994; Kokoszka, 1990, 1991, 1993b).

110

1 Obecnie mieszczą się pomiędzy 20 a 60 zł. Przy czym górne stawki dotyczą niewielkiego grona najbardziej znanych i doświadczonych psychoterapeutów.

---