|
Załącznik nr 5 |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
(miejscowość) |
|
(data) |
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
(nazwa i adres wierzyciela) |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
Nr |
|
|
Organ |
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
Egzekucyjny |
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
Wnoszę o zabezpieczenie należności pieniężnych z tytułu |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
(podstawa prawna należności) |
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
w kwocie |
|
zł |
|
gr na majątku zobowiązanego |
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
zam. |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
Powyższe należności pieniężne nie zostały - zostały1) ustalone (określony) w dniu |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
Brak zabezpieczenia mógłby utrudnić lub udaremnić egzekucję, ponieważ |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
Równocześnie podaję dane dotyczące majątku i źródeł dochodu zobowiązanego |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
Jednocześnie informuje się zgodnie z art. 36 § 3 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 1991 r. Nr 36, poz. 161 z późn. zm.) zobowiązany, na którego majątku |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
(pieczęć urzędowa wierzyciela) |
(podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego) |
|
|
|||||||||||||||||||
|
1) Niepotrzebne skreślić. |
|
|
|