Załącznik nr 5

(miejscowość)

(data)

(nazwa i adres wierzyciela)

Nr

Organ

Egzekucyjny

Wnoszę o zabezpieczenie należności pieniężnych z tytułu

(podstawa prawna należności)

w kwocie

zł

gr na majątku zobowiązanego

zam.

Powyższe należności pieniężne nie zostały - zostały^1) ustalone (określony) w dniu

Brak zabezpieczenia mógłby utrudnić lub udaremnić egzekucję, ponieważ

Równocześnie podaję dane dotyczące majątku i źródeł dochodu zobowiązanego

Jednocześnie informuje się zgodnie z art. 36 § 3 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 1991 r. Nr 36, poz. 161 z późn. zm.) zobowiązany, na którego majątku dokonano zabezpieczenia, jest obowiązany do powiadomienia, w terminie 7 dni, organu egzekucyjnego o każdej zmianie miejsca swego pobytu, trwającej dłużej niż jeden miesiąc.

(pieczęć urzędowa wierzyciela)

(podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego)

^1) Niepotrzebne skreślić.