NIETRZYMANIE MOCZU

definicje podstawowe:

wg Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji (International Continence Society, ICS)

Nietrzymanie moczu (łac. incontinentia urinae, ang. urinary incontinence): obiektywnie stwierdzany mimowolny wyciek moczu, będący problemem higienicznym i społecznym.

Podział przyczyn nietrzymania moczu wg ICS:

I. pęcherzowe (nadaktywność wypieracza, niska podatność ścian pęcherza),

II. zwieraczowe (nadmierna ruchomość cewki, niewydolność mechanizmu zwieraczowego - ISD),

III. nietrzymanie z przepełnienia

IV. nietrzymanie z przyczyn pozazwieraczowych (przetoki, ektopowe ujście moczowodu)

Prawdziwym wysiłkowym nietrzymaniem moczu (łac. …, ang. stress (effort) incontinence) nazywamy niekontrolowany wypływ moczu przez cewkę, gdy ciśnienie śródpęcherzowe przekracza maksymalne ciśnienie cewkowe i nie towarzyszy temu niestabilny skurcz wypieracza.

Nietrzymanie moczu z parcia (naglące nietrzymanie moczu) (łac. …, ang. urge incontinence) - wyciekanie moczu, któremu towarzyszy silne parcie.

W większości przypadków wysiłkowe nietrzymanie moczu jest połączone z nietrzymaniem z parcia.

Zespół pęcherza nadreaktywnego (OAB - overreactive bladder) - zespół złożony z:

• parć naglących

• naglącego nietrzymania moczu

• zwiększonej częstości mikcji

• nykturii

Nietrzymanie z przepełnienia (łac. …, ang. overflow incontinence) jest najczęściej spowodowane przeszkodą podpęcherzową (zwężenie cewki moczowej, uchyłek cewki, polipy, zmiana kąta pęcherzowo cewkowego u kobiet z obniżonymi narządami miednicy mniejszej). Przeszkoda może mieć też charakter czynnościowy - związany z brakiem relaksacji mięśni dna miednicy w czasie mikcji. Inne przyczyny nietrzymania z przepełnienia, to osłabiona kurczliwość lub arefleksja wypieracza, np. w cukrzycy.

Klasyfikacja POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quantification) - wg zaleceń PTG na jej podstawie powinno się planować leczenie (szczegółowo opisana w rekomendacjach PTG, więc przepisywać jej nie będę).

próba kaszlowa - prosty test diagnostyczny w kierunku wysiłkowego nietrzymania moczu; przeprowadzamy go podczas badania ginekologicznego; najpierw każemy pacjentce zakaszleć - następuje wyciek moczu; następnie podpieramy palcem cewkę moczową przez przednią ścianę pochwy i każemy pacjentce ponownie zakaszleć - nie ma wycieku moczu → taka sekwencja potwierdza rozpoznanie WNM.

badanie urodynamiczne - najważniejsze w diagnostyce nietrzymania moczu, powinno się wykonać u każdej pacjentki przed planowanym leczeniem operacyjnym (omówione w odrębnym opracowaniu)

łacina:

• obniżenie pochwy/macicy - descensus vaginae/uteri

• wypadnięcie pochwy/macicy - prolapsus vaginae/uteri

• uchyłek pęcherza moczowego (wpuklający się do górnej części pochwy przez obniżenie jej przedniej ściany) - cystocoele

• wpuklanie się cewki moczowej i pęcherza moczowego do dolnej części pochwy przez jej przednią ścianę - urethrocystocoele

• uchyłek odbytnicy (wpuklający się do dolnej części pochwy przez obniżenie jej tylnej ściany) - rectocoele

• uchyłek jelita grubego (wpuklający się do górnej części pochwy przez obniżenie jej tylnej ściany) - enterocoele

epidemiologia:

• wysiłkowe nietrzymanie moczu występuje u obu płci, ale 2 x częściej u kobiet

• wg Bręborowicza: od 15% do 50% wszystkich kobiet

• 40-50% zdrowych, młodych kobiet, które nie rodziły przyznaje się do okresowo występującego umiarkowanego wysiłkowego nietrzymania moczu (?)

• ponad 80% leczonych pacjentek stanowią kobiety w okresie menopauzy.

• W krajach wysoko rozwiniętych koszty leczenia oraz opieki nad chorymi dotkniętymi inkontynencją przewyższają koszty dializ i chirurgicznego leczenia niewydolności wieńcowej.

LECZENIE NIETRZYMANIA MOCZU

LECZENIE OPERACYJNE

Wskazane jest u kobiet z nietrzymaniem moczu II i III stopnia, po menopauzie lub nie planujących kolejnych porodów.

Metod operacyjnych ogółem jest podobno ponad 200, ale spokojnie - wszystkich tutaj nie wymieniłam

tab. 1.

podział operacji stosowanych w leczeniu zaburzeń statyki narządów miednicy
operacje korygujące defekt aparatu podporowego	operacje korygujące defekt aparatu wieszadłowego
z dostępu pochwowego	z dostępu brzusznego	z dostępu pochwowego
plastyka przednia pochwy plastyka tylna pochwy	zawieszenie załonowe*: → korekcja defektu bocznego → operacja Marshalla-Marchettiego-Krantza → operacja Burcha operacja Becka operacja Baldy'ego-Webstera operacja Moschowitza techniki slingowe - załonowe i przez otwór zasłoniony	operacja Fothergilla (operacja manchesterska) zawieszenie pochwy na więzadłach krzyżowo-kolcowych naprawa defektu bocznego zawieszenia pochwy operacja McCalla techniki igłowe

*operację przeprowadza się w załonowej przestrzeni pozaotrzewnowej

zawieszenie pochwy na więzadłach krzyżowo-kolcowych (przezpochwowa kolpopeksja krzyżowo-kolcowa, SSLF - sacrospinal ligament fixation):

• korekcja aparatu wieszadłowego z dostępu pochwowego

• szczególne wskazania:

• wypadania pochwy

• wypadania kikuta pochwy po histerektomii

• enterocoele (obniżenie górnej części tylnej ściany pochwy)

• na więzadło krzyżowo-kolcowe zakłada się szew igłą Deschampa (ew. zszywaczem Shutta), a potem przewleka nić przez ściany pochwy w obrębie jej tylnych sklepień

operacja Fothergilla (manchesterska):

• szyjkę macicy zawiesza się na przymaciczu

• szczególne wskazania:

• cystocoele (obniżenie górnej części przedniej ściany pochwy)

• obniżenie macicy

• elongacja szyjki macicy

operacja McCalla (kuldoplastyka, plastyka zagłębienia odbytniczo-macicznego):

• zatokę Douglasa zawiesza się na więzadłach krzyżowo-macicznych

• szczególne wskazanie: enterocoele

naprawa defektu bocznego zawieszenia pochwy z dostępu pochwowego:

• pochwę umocowuje się do łuków ścięgnistych powięzi miednicy

naprawa defektu bocznego zawieszenia pochwy z dostępu brzusznego (załonowego):

• pochwę umocowuje się do łuków ścięgnistych powięzi miednicy lub powięzi m. zasłaniacza

operacja Marshalla-Marchettiego-Krantza (cystouretropeksja):

• operacja polega na podwieszeniu tkanek okołocewkowych do okostnej spojenia łonowego oraz nadcewkowej części ściany przedniej pęcherza do mięśni prostych brzucha

• operacja z dostępu brzusznego (załonowego)

• szczególne wskazania:

• urethrocystocoele (obniżenie dolnej części przedniej ściany pochwy)

• nietrzymanie moczu

• istnieje laparoskopowa wersja tej techniki - modyfikacja Vancaillie'a i Schusslera

rys.1. Operacja Marshalla-Marchettiego. Pierwszy etap. Otwarta przestrzeń przedpęcherzowa. Tkanki przycewkowe chwyta się obustronnie kilkoma szwami, które się zespala.

rys. 2. Operacja Marshalla-Marchettiego. Etap drugi. Ściągnięte przed cewką boczne tkanki okołocewkowe przytwierdzane są do tylnej powierzchni spojenia łonowego.

rys. 3. Operacja Marshalla-Marchettiego. Etap trzeci. Nadcewkowa część ściany pęcherza moczowego przymocowywana jest kilkoma szwami do mięśni prostych

.

operacja Burcha (kolposuspensja, kolpocystouretropeksja):

• szwy podwieszające umocowuje się do więzadła Coopera (więzadło grzebieniowe albo biodrowo-łonowe tylne); tkanki okołocewkowe są uniesione wspólnie z przypochwiem (tkankami bezpośrednio przylegającymi do ściany pochwy)

• operacja z dostępu brzusznego (załonowego)

• szczególne wskazania:

• urethrocystocoele (obniżenie dolnej części przedniej ściany pochwy)

• nietrzymanie moczu

• wg zaleceń PTG jest, obok zabiegów slingowych, operacją z wyboru w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu

• istnieje laparoskopowa wersja tej techniki - modyfikacja Liu; jest obecnie najczęściej wykonywanym zabiegiem laparoskopowym w wysiłkowym nietrzymaniu moczu; można go wykonywać wykorzystując jako przestrzeń roboczą przestrzeń zaotrzewnową lub przez jamę otrzewnej;

wady metody: konieczność znieczulenia ogólnego, powikłania: uszkodzenie ściany pęcherza moczowego (aby go nie przeoczyć, przed zabiegiem do pęcherza podaje się barwnik indygokarmin), rozerwanie otrzewnej, krwawienie, niemożność oddania moczu, zakrzepica żył miednicy mniejszej, uszkodzenie narządów miednicy mniejszej

rys. 4. Operacja Burcha. Kolpocystouretropeksja. Boczne tkanki okołocewkowe przytwierdzane są wraz z powięzią pochwy obustronnie do więzadeł łonowych.

operacja Mazurka:

• podwieszenie cewki moczowej na płacie powięziowym

• z dostępu brzusznego (załonowego)

operacja Becka:

• macicę umocowuje się do płatka mięśnia piramidowego

• szczególne wskazanie: obniżenie macicy

operacja Baldy'ego-Webstera:

• macicę umocowuje się do więzadła obłego

• szczególne wskazanie: obniżenie macicy

operacja Moschowitza:

• zatokę Douglasa i więzadło krzyżowo-maciczne umocowuje się do szyjki macicy

• szczególne wskazanie: enterocoele

przednia plastyka pochwy:

• odpreparowanie pochwy od powięzi pochwowo-pęcherzowej

• zszycie powięzi pochwowo-pęcherzowej albo nałożenie siatki niewchłanialnej bez zszywania powięzi

• metody z zastosowaniem siatek zapobiegają zwężeniom pochwy (będącym przyczyną dyspareunii) oraz nawrotom zaburzeń spowodowanych pogorszeniem jakości tkanki łącznej

• wycięcie nadmiaru tkanek pochwy i zszycie jej brzegów

tylna plastyka pochwy:

• wypreparowanie powięzi pochwowo-odbytniczej i mm. dźwigaczy odbytu

• zbliżenie do siebie brzegów mm. dźwigaczy

• wycięcie nadmiaru tkanek pochwy i zszycie jej brzegów

operacja ICS (infracoccygeal sacropexy):

• w leczeniu wypadania macicy, kikuta pochwy po histerektomii, tylnej ściany pochwy

• wykonuje się 3 cięcia: jedno większe w tylnej ścianie pochwy i 2 małe w dolnej części pośladków; przez jedno cięcie w okolicy pośladkowej przeciąga się taśmę, którą prowadzi się w okolicę tylnego sklepienia pochwy, przyszywa do taśmy górną część ściany pochwy i wyciąga drugi koniec taśmy przez cięcie w drugim pośladku, końce taśmy odcina się i zostawia w tkance podskórnej (tu wybaczcie język - tłumaczyłam na żywioł z ang.)

• wymaga znieczulenia ogólnego

operacje typu „sling”:

• wykorzystują syntetyczne, niewchłanialne (głównie polipropylenowe) taśmy lub siatki, wszczepiane z dostępu załonowego lub przez otwory zasłonione

• obecnie, obok metody Burcha, są zabiegami z wyboru w wysiłkowym nietrzymaniu moczu wg zaleceń PTG

• możliwe powikłania (metody z dostępu przez otwór zasłoniony uważa się za bezpieczniejsze niż z dostępu załonowego - mniejszy odsetek tych powikłań):

• perforacja pęcherza moczowego

• perforacja cewki moczowej

• perforacja jelita

• urazy dużych naczyń

• krwiaki załonowe

• IVS - intravaginal slingplasty - cewkę moczową (w odcinku środkowym*) podwiesza się na samoutrzymującej się taśmie prolenowej, dostęp załonowy;

Taśmę przeprowadza się przy użyciu tunelera z mandrynem od strony pochwy za spojeniem łonowym przez przeponę miedniczą, przestrzeń załonową, powłoki, aż do skóry. Po założeniu taśmy wykonuje się cystoskopię w celu sprawdzenia ciągłości ścian pęcherza moczowego. Taśmę ustawia się podczas próby kaszlowej pod odpowiednim napięciem, odcinając końce 1 cm poniżej skóry. W okresie pooperacyjnym do trzech miesięcy, przerasta ona tkanką łączną, stając się naturalną podporą cewki moczowej. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu podpajęczynówkowym.

• TOT - trans-obturator tape (inaczej: metoda Delorma, bo on to wymyślił) - podwieszenie cewki moczowej na taśmie, dostęp przez otwory zasłonione

• TVT - tension-free vaginal tape: jest to prosta technika ambulatoryjna, wymagająca jedynie znieczulenia miejscowego. Dwa końce taśmy znajdującej się w gładkościennej pochewce plastikowej przeprowadza się za pomocą igieł od strony pochwy po obu stronach cewki moczowej poza spojeniem łonowym tak, aby znalazły się ponad skórą okolicy łonowej. Środkowa część taśmy podpiera kąt pęcherzowo-cewkowy. Następnie usuwa się bez trudu pochewkę pokrywającą taśmę i odcina się nadmiar taśmy tak, aby jej końce znalazły się pod skórą okolicy łonowej (oprócz cięcia w pochwie są jeszcze 2 małe na skórze podbrzusza). Szorstkość powierzchni taśmy powoduje, że taśma nie zmienia swego położenia. Taśma poprzez odpowiednią budowę po usunięciu osłony odkształca się i nie wymaga umocowania nad zewnętrzną blaszką pochewki mięśnia prostego. Cewnik usuwa się z pęcherza moczowego w pierwszej dobie. Skuteczność wczesna sięga 85-90%, a 7% kobiet deklaruje poprawę dolegliwości.

• Double TOT - w tej metodzie mamy tzw. podwójny dostęp przez otwory zasłonione - przez ich górną i dolną część; wszczepia się siatkę, a nie taśmę; metoda ta jest szczególnie polecana dla pacjentek ze współistniejącym defektem centralnego i bocznego zawieszenia pochwy

• zmodyfikowana technika Double TOT (Malinowski) - zmodyfikowana technika operacyjna polega na wszczepieniu siatki polipropylenowej przez górną i dolną część otworów zasłonionych i beznapięciowym podparciu pęcherza moczowego wraz z cewką moczową (górne ramiona siatki zakłada się tak, jak w klasycznej technice TOT).

• niestabilność m. wypieracza moczu - powikłanie, które dotyczy większości zabiegów stosowanych w leczeniu nietrzymania moczu i które może doprowadzić do większego nasilenia objawów niż występowały przed operacją.

• rzadkim (ale są o tym doniesienia) powikłaniem operacji z zastosowaniem taśm i siatek prolenowych są reakcje alergiczne na polipropylen

Dlaczego cewkę moczową podwiesza się właśnie w odcinku środkowym?

Jest to zgodne z założeniami najnowszej teorii związanej mechanizmami kontroli trzymania moczu, tzw. teorii integralnej Petrusa i Ulmstena . Zgodnie z tą teorią cewka moczowa u kobiet zamykana jest w środkowej części, a nie przy szyi pęcherza moczowego. Brak wsparcia środkowej części cewki przez więzadła łonowo-cewkowe, przez podcewkową przednią ścianę pochwy oraz nieprawidłowo funkcjonujące mięśnie łonowo-guziczne predysponuje do powstania wysiłkowego nietrzymania moczu. Teoria ta zakłada ścisły związek między strukturą a funkcją - zaburzenia czynnościowe układu moczowo-płciowego wynikają z nieprawidłowej struktury tkanki łącznej miednicy mniejszej.

rys. 5. Operacja pętlowa. Podwieszenie kąta cewkowo pęcherzowego. Taśmę z opony twardej lub powięzi przeprowadza się przez wypreparowany na tępo tunel. (Na podobnej zasadzie przeprowadza się nowoczesne operacje slingowe - stosuje się materiały syntetyczne, a ponadto podwiesza się środkowy odcinek cewki moczowej, a nie kąt cewkowo-pęcherzowy).

rys. 6. metoda TVT. Nową odmianą operacji pętlowej jest technika TVT. W metodzie tej w przeciwieństwie do metody klasycznej, gdzie dla przeprowadzenia taśmy na tępo wypreparowuje się kanał, tu stosuje się specjalne długie igły. Taśmy nie trzeba przyszywać - utrzymuje się w tkankach sama.

techniki igłowe:

• metoda Pereyry: (patrz ilustracja 2) polega na przezpochwowym założeniu niewchłanialnych szwów pomiędzy powięzią okołopochwową a pochewką mięśnia prostego brzucha w znieczuleniu przewodowym. Poprzez nacięcie błony śluzowej pochwy odpreparowuje się cewkę moczową od jej ściany bocznie i do przodu od szyi pęcherza. Następnie na tępo preparuje się powięź miednicy, docierając do spojenia łonowego. Pojedyncze szwy ciągłe zakłada się na powięź w okolicy cewki moczowej. Po obustronnym wprowadzeniu szwów i wypreparowaniu przestrzeni załonowej nacina się na spojeniem łonowym skórę docierając do torebki mięśnia prostego. Poprzez nacięcie wprowadza się specjalną prowadnicę dla szwu, którą dociera się do nacięć wykonanych w błonie śluzowej pochwy wokół cewki moczowej. Na prowadnicę nawleka się założone uprzednio szwy przestrzeni okołocewkowej i wyprowadza nadłonowo w celu związania nad blaszką zewnętrzną pochewki mięśnia prostego. Napięcie szwów powoduje uniesienie cewki moczowej. W celu uniknięcia uszkodzenia naczyń przestrzeni załonowej wprowadzenie prowadnicy Pereyra wykonuje się pod kontrolą palca.

• metoda Stameya - mniej więcej to samo, ale dla uniknięcia uszkodzenia pęcherza moczowego stosuje się przezcewkową endoskopową kontrolę zabiegu.

• metoda Harewooda polega na założeniu pod kontrolą laparoskopową szwów techniką igłową pomiędzy powięzią przypochwową a pochewką mięśnia prostego, przechodzących poprzez więzadło Coopera.

• Skuteczność technik igłowych ocenia się na około 90%.

• Zabiegi wymagają wprowadzenia do pęcherza cewnika na okres 24-48 godzin.

• Odsetek powikłań jest minimalny, jednak obserwuje się trudności techniczne u otyłych chorych.

rys. 7. O co mniej więcej chodzi w technikach igłowych…

techniki endoskopowego taśmowego podwieszenia cewki moczowej

Idea endoskopowego taśmowego podwieszenia cewki moczowej; jest połączeniem techniki igłowej z otwartą operacją Goebella-Stoeckela-Frangenheima. Zabieg wymaga znieczulenia przewodowego i polega na przeprowadzeniu od strony pochwy nad pochewkę mięśnia prostego brzucha odpowiednimi prowadnicami taśm powięziowych lub wykonanych z tworzyw sztucznych unoszących cewkę moczową. Taśmy mogą być również unoszone nićmi mocowanymi śrubami do spojenia łonowego (bone anchor). Taśmy przeprowadza się od strony pochwy pod cewką moczową około 1 cm od ujścia wewnętrznego, poprzez nacięcie błony śluzowej pochwy i wypreparowanie cewki lub tunelizację błony śluzowej pochwy nad cewką moczową. Najlepszym materiałem do podwieszenia cewki obecnie jest konserwowana powięź szeroka. Dla poprawy wyników pooperacyjnych w trakcie napinania taśmy można wykonać profilometrię cewkową. Całkowite trzymanie moczu po taśmowym podwieszeniu cewki obserwuje się u 88,7% kobiet. Nowoczesne metody podwieszenia taśmowego wymagają jedynie znieczulenia miejscowego, w 100% są zabiegami jednego dnia, jednak ryzyko konwersji sięga około 10%.

Jedną z odmian taśmowego podwieszenia cewki moczowej są techniki śrubowe (ang. bone anchor). Polegają na mocowaniu nici podwieszających odpowiednimi zestawami wkrętaków, śrubami do spojenia łonowego. Metoda pomimo dużej skuteczności obarczona jest ryzykiem wielu powikłań: uszkodzenie nerwu sromowego, nerwu kulszowego, przewlekły ból pośladków. Ryzyko hyperrefleksji sięga 20%, a w 8% obserwuje się niepowodzenia leczenia.

Panel Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego, zajmujący się wysiłkowym nietrzymaniem moczu u kobiet ustalił, że:

- leczenie chirurgiczne gwarantuje długoterminowe wyleczenie u znaczącej liczby chorych,

- laparoskopowe podwieszenie pochwy i techniki taśmowe są skuteczniejsze od metod igłowych pomimo większej liczby powikłań.

zabiegi łączone:

- przezbrzuszne i przezpowłokowe podwieszenie cewki moczowej na taśmach powięziowych

- metoda Goebell-Stoeckel-Frangenheim

- metoda Michon

Metody złożone - Culdosuspensja

Uwzględniając złożone podłoże wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet S. Raz zaproponował złożoną metodę przezpochowowego leczenia polegającą na:

- przedniej i tylnej plastyce pochwy (naprawa cystocele i rectocele),

- plikacji powięzi przed- i okołoodbytniczej,

- plastyce przepukliny otrzewnowej w jamie Douglasa z wykorzystaniem siatki Dexonowej,

- rekonstrukcji mięśni dźwigaczy,

- podwieszeniu taśmowym cewki moczowej lub bone anchor.

Skuteczność metody wynosi 95-100% i wydaje się, iż pomimo większej inwazyjności jest to właściwa metoda pełnej naprawy przyczyny wysiłkowego nietrzymania moczu.

inne metody:

• wstrzyknięcia przezcewkowe (do przestrzeni podsluzówkowej) i okołocewkowe - wstrzykuje się najczęściej kolagen, silikon, rzadziej własny tłuszcz pacjentki (mniej skuteczny); metoda ta jest mniej skuteczna od w/w operacji, przynosi poprawę tylko na pewien czas, ale wystarczy znieczulenie miejscowe, więc można ją stosować u pacjentek obciążonych innymi chorobami

• implantacje sztucznych zwieraczy - w bardzo ciężkim nietrzymaniu moczu, ze współistniejącą niewydolnością zwieracza

metody przestarzałe:

- kolpoklezja - zeszycie ze sobą ścian pochwy

- kolpektomia - całkowite wycięcie pochwy

- kiedyś to wykonywano u kobiet w podeszłym wieku, kiedy inne techniki zawodziły

LECZENIE ZACHOWAWCZE

Może być wystarczającym postępowaniem jedynie u kobiet młodych, z nietrzymaniem moczu I stopnia, planujących kolejne porody.

• zmiana stylu życia i ew. pracy (jeśli pacjentka wykonuje ciężką pracę fizyczną)

• redukcja masy ciała

• leczenie przewlekłych zaparć lub przewlekłego kaszlu

• leczenie zakażeń dróg moczowych i rodnych

• pessaria - kulki dopochwowe, mięśnie wokół nich napinają się i wzmacniają - np. Colpexin; nie powinno się ich stosować w nieodprowadzalnym tyłopochyleniu ani w przypadku dużego rectocoele

• FIZJOTERAPIA

• ma kluczowe znaczenie u pacjentek z nietrzymaniem moczu o etiologii neurogennej (a taki komponent istnieje u większości pacjentek - częściowe odnerwienie mięśni dna miednicy w wyniku urazu porodowego)

• ćwiczenia mięśni dna miednicy (ćwiczenia Kegla) - świadome, powolne, trwające kilka sekund każdy skurcze mięśni dna miednicy; WHO zaleca minimum 8-12 dziennie 3-4 x w tyg., ale najlepsze wyniki dają codzienne ćwiczenia

• elektrostymulacja mięśni dna miednicy sondą dopochwową lub doodbytniczą - zwłaszcza u pacjentek z b. nasiloną dysfunkcją neurogenną, które nie mogą same wykonać ćwiczeń Kegla

• Biofeedback jest metodą leczniczą polegającą na elektronicznej rejestracji procesów i stanów przebiegających podświadomie, nauczenie pacjentki ich odczuwania i wpływania na nie. Ideą treningu jest wykształcenie u kobiety świadomej, pełnej kontroli nad procesami fizjologicznymi. W przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu nabywa się idealną świadomość mikcji i samoregulację mięśni wzmacniających i relaksujących cewkę moczową. Kobiety obserwują zachowanie mięśni przepony moczowo-płciowej przetwarzane komputerowo (elektromiografia) w celu uzyskania kontroli nad mięśniami agonistycznymi (wzmocnienie) i antagonistycznymi (osłabienie).

• stożki dopochwowe - w celu utrzymania stożka w pochwie dochodzi do skurczu mięśni przepony i równoczesnego skurczu mięśnia zwieracza cewki moczowej. Piętnastominutowe ćwiczenia rano i wieczorem powodują wzmocnienie siły mięśniowej, jednak wyniki leczenia nie są zadowalające

• Wszystkie ćwiczenia wymagają oceny ich skuteczności. Najprostszą jest ocena skurczu mięśni badaniem przez pochwę. Precyzyjną i obiektywną metodą oceny siły skurczu podczas ćwiczeń jest perineometria.

• FARMAKOTERAPIA

W „czystym” wysiłkowym nietrzymaniu moczu ma bardzo ograniczone znaczenie, zastosowanie mają tu jedynie estrogeny i alfa-1-mimetyki.

estrogeny:

• poprawiają jakość tkanki łącznej u kobiet po menopauzie - zwiększają w niej zawartość kolagenu

• powodują rozrost błony śluzowej i mięśniowej cewki moczowej i poprawiają jej ukrwienie

• wzmagają wrażliwość receptorów alfa-adrenergicznych zlokalizowanych w szyi pęcherza oraz części bliższej cewki moczowej, zwiększając skuteczność alfa-1-mimetyków

• stosowane w globulkach i maściach dopochwowych - początkowo 2-3 x w tyg., potem raz

• czas trwania terapii: 6-12 miesięcy; w przygotowaniu do zabiegu - min. 14 dni

• preparaty estriolu - np. Ovestin, Oekolp, Ortho-Gynest

• preparaty estradiolu - Vagifem

alfasympatykomimetyki:

• w szyi pęcherza moczowego obserwuje się duże wysycenie receptorów alfa1 adrenergicznych odpowiedzialnych za napięcie mięśnia zwieracza wewnętrznego. Zastosowanie alfa-sympatykomimetyków (Fenylopropanolamina) może powodować zwiększenie siły skurczu zwieracza, jednak w monoterapii rezultaty nie są zadowalające.

• najskuteczniejsze są w skojarzeniu z estrogenami, które wzmagają wrażliwość receptorów alfa-adrenergicznych zlokalizowanych w szyi pęcherza oraz części bliższej cewki moczowej

przedstawiciele:

• fenylopropanolamina

działania niepożądane:

• zaburzenia snu

• bóle głowy

• nadciśnienie tętnicze

• tachykardia

W przypadku współistnienia nadreaktywności pęcherza (nietrzymanie z parcia) należy włączyć leki antycholinergiczne blokujące receptory M2 i M3. Hamują one aktywność skurczową mięśnia wypieracza pęcherza moczowego. Najpopularniejsze preparaty to:

• oksybutynina

• tolterodyna

Tolterodyna jest bardziej selektywna (działa tylko na receptor M2), dlatego daje mniej działań niepożądanych:

• suchość w ustach

• zaburzenia akomodacji

• zaparcia

Przeciwwskazania do leków z tej grupy:

• zatrzymanie moczu

• jaskra

• miastenia

• colitis ulcerosa

Rzadziej stosowane leki z tej grupy:

• propiweryna

• trospium

imipramina:

• należy do trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych

• ma działanie antycholinergiczne

• pobudza receptory alfa-1 adrenergiczne w szyi pęcherza, zwiększając przez to opór cewkowy

DULOKSETYNA

• nowy lek stosowany w wysiłkowym nietrzymaniu moczu

• inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (pierwotnie opracowany jako lek przeciwdepresyjny)

• stymuluje odruch z nerwu sromowego kontrolujący zamykanie cewki moczowej podczas wzrostu ciśnienia śródbrzusznego

• ośrodkiem dla tego odruchu jest tzw. jądro Onufa (Onufrowicza) znajdujące się w rogach przednich rdzenia S1-S2 lub S2-S3; neurony tego jądra mają receptory właśnie dla NA i 5-HT, których pobudzenie wyzwala ten odruch

• istnieje taka rzadka choroba neurodegeneracyjna jak zespół Shy'a-Dragera, w której dochodzi do wybiórczego uszkodzenia w/w jądra, a głównym objawem jest właśnie nietrzymanie moczu

12

---