1. BUDOWA KOSTNA MIEDNICY.

1. Miednica zbudowana jest z dwóch kości miednicznych (składających się ze zrośniętych kości: biodrowej, łonowej i kulszowej) oraz kości krzyżowej.

2. Kość krzyżowa swymi powierzchniami uchowatymi łączy się z równoimiennymi powierzchniami obu kości miednicznych, tworząc połączenia stawowe półścisłe o nieznacznej ruchomości - stawy krzyżowo- biodrowe.

3. Z wierzchołkiem kości krzyżowej łączy się za pomocą chrząstkozrostu kość guziczna. To ścisłe połączenie pozwala jednak w trakcie porodu, wskutek rozpulchnienia chrząstki, na odchylenie kości guzicznej.

4. Kości miedniczne zespolone są w przedniej części chrząstkozrostem, nazywanym spojeniem łonowym.

5. Otwór górny miednicy mniejszej, ograniczony kresą graniczną, jest nazywany wchodem miednicy.

6. Otwór dolny, czyli wychód miednicy, ograniczają dolne gałęzie kości kulszowych, więzadła krzyżowo-guzowe oraz wierzchołek kości guzicznej.

2. PŁASZCZYZNY MIEDNICY:

• Miednica mniejsza tworzy kanał rodny, który można podzielić na

cztery przestrzenie, poprzez wyznaczenie charakterystycznych płaszczyzn.

• Wyróżniamy płaszczyznę:

• wejścia (wchodu) - górna i dolna

• próżni miednicy - która biegnie przez wewnętrzną powierzchnię spojenia łonowego, środek III kręgu krzyżowego i przechodzi przez panewkę stawu biodrowego.

• cieśni miednicy - wyznaczoną przez dolny brzeg spojenia łonowego, kolce kulszowe i wierzchołek kości krzyżowej

• wyjścia (wychodu)

• wymiary płaszczyzn miednicy

	wymiary
	prosty	poprzeczny	skośny
wchód	11	13	12
próżnia	12	12	-
cieśń	11	10,5	-
wychód	11-12	11	-

3. OBJAWY CIĄŻY:

Rozpoznanie ciąży opiera się na stwierdzeniu obecności objawów przypuszczalnych, prawdopodobnych i pewnych.

• Objawy przypuszczalne ciąży to:

• brak miesiączki;

• zmiany dotyczące piersi (tkliwość, nabrzmienie)

• nudności

• wymioty (najczęściej pojawiają się dopiero w 8 tyg. ciąży)

• zmiana apetytu

• zaparcia

• zaburzenia w oddawaniu moczu (częste)

• zmęczenie;

• ruchy płodu.

Ciąża jest najczęstszą przyczyną wtórnego braku miesiączki. Gonadotropina kosmówkowa wytwarzana przez blastocystę podtrzymuje czynność ciałka żółtego, a wytwarzanie estrogenów i progesteronu się zwiększa. Drogą ujemnego sprzężenia zwrotnego zahamowana jest czynność wydzielnicza podwzgórza i przysadki, co hamuje krwawienia miesiączkowe.

Oprócz ciąży przyczyną wtórnego braku miesiączki mogą być zaburzenia owulacji, przewlekłe choroby, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych i przedwczesne zahamowanie czynności jajników.

Nie zawsze dochodzi do całkowitego ustąpienia krwawień miesiączkowych podczas ciąży. U niektórych kobiet występują one cyklicznie w czasie I trymestru. Jeżeli u kobiety po kilkunastodniowym

okresie braku miesiączki ponownie pojawia się krwawienie, należy wykluczyć stan zagrażającego poronienia i ciążę ektopową.

Większość kobiet stwierdza u siebie na początku ciąży powiększenie piersi i guzkowate w nich zgrubienia oraz wzmożoną tkliwość i świąd brodawek. Na powierzchni piersi zaczynają być widoczne naczynia krwionośne, zwiększają się rozmiary brodawek i otoczki oraz ich pigmentacja. Trzeba pamiętać, że przyczyną powiększenia i wzmożonej tkliwości piersi mogą być także zaburzenia hormonalne.

U kobiety będącej we wczesnym okresie ciąży wymioty rozpoczynają się zwykle rano i utrzymują przez kilka godzin w ciągu dnia; czasem występują w nocy. Ich przyczyną jest prawdopodobnie podwyższone stężenie gonadotropiny kosmówkowej i estrogenów. Wymioty zwykle nie zaburzają przyjmowania pokarmów, chociaż zmienione bywają preferencje dietetyczne ciężarnej. Czasem wymioty są tak częste, że powodują zmniejszenie masy ciała, odwodnienie i kwasicę. Konieczna może się okazać hospitalizacja i dożylne nawodnienie, a w rzadkich przypadkach żywienie pozajelitowe.

Nudności i wymioty mogą towarzyszyć różnym przewlekłym chorobom; ich przyczyną mogą być także stosowane leki.

Powiększanie się macicy i zmiany w ukrwieniu narządów miednicynmniejszej są przyczyną częstego oddawania moczu na początku ciąży. Pojawia się uczucie ucisku nad spojeniem łonowym. Wynik badania ogólnego moczu jest prawidłowy. W II trymestrze ciąży zaburzenia te ustępują.

Częste oddawanie moczu towarzyszy zakażeniom układu moczowego; jego przyczyną może być również ucisk na pęcherz moczowy, niezwiązany z ciążą.

Zmęczenie, senność, omdlenia są wczesnymi objawami ciąży. W II trymestrze objawy te ustępują.

Ruchy płodu to późno występujący, przypuszczalny objaw ciąży. Wieloródki zaczynają odczuwać ruchy dziecka wcześniej niż pierwiastki, zwykle około 16.-18. tygodnia ciąży (pierwiastki w 18.-20. tygodniu). Ruchy dziecka sa określane jako "bąbelki", "trzepotanie" lub jako ruchy podobne do perystaltycznych ruchów jelit.

Obecność prawdopodobnych objawów ciąży, podobnie jak objawów

przypuszczalnych, nie upoważnia do rozpoznania ciąży.

• Objawy prawdopodobne ciąży to:

• powiększenie brzucha; (12-14tyg)

• dodatni wynik próby ciążowej

• zmiany w obrębie szyjki macicy i trzonu macicy (rozpulchnienie)

• zmiany w przedsionku i ścianach pochwy

• .widoczne powiększenie piersi z wyraźnym rysunkiem żylnym

Powiększenie brzucha rozpoczyna się w 12.-14. tygodniu ciąży i początkowo jest wynikiem zwolnienia perystaltyki i przemieszczenia jelit przez ciężarną macicę. Macica podczas ciąży powiększa się

i rozpulchnia (objaw Hegara). Jest to następstwo zmiany konsystencji okolicy cieśni macicy. Szyjkę macicy i jej trzon bada się jako dwie odrębne struktury. W pierwszych 6-8 tygodniach ciąży ściany pochwy

i powierzchnia części pochwowej szyjki macicy stają się purpurowe (objaw Chadwicka). Powiększenie macicy może być również objawem mięśniaków macicy.

Hormonalne testy ciążowe opierają się na wykryciu podjednostki beta gonadotropiny komórkowej we krwi lub w moczu. Nowoczesne, coraz bardziej wiarygodne testy pozwalają wykryć obecność gonadotropiny w moczu kobiety już 2 tygodnie po zapłodnieniu.

• Do rozpoznania ciąży upoważnia stwierdzenie jej pewnych objawów.

• wysłuchanie czynności serca płodu; (po 17 tyg)

• wyczucie ruchów płodu; (III trymestr)

• wizualizacja płodu w badaniu ultrasonograficznym. (3-4 tyg)

Wysłuchanie czynności serca płodu za pomocą stetoskopu jest możliwe u szczupłej kobiety około 17.-19. tygodnia ciąży. Wyczucie ruchów płodu przez badającego jest możliwe w III trymestrze ciąży.

W badaniu ultrasonograficznym zarodek zaczyna być widoczny 5 tygodni po pierwszym dniu ostatniej miesiączki (lub 3 tygodnie po zapłodnieniu).

Przed uwidocznieniem zarodka można dostrzec na ekranie ultrasonografu i zmierzyć pęcherzyk płodowy. Jest on widoczny kilka dni po implantacji, najpierw jako hiperechogenna struktura endometrium, później jako pierścień z przestrzenią hipoechogenną w środku. Jest to obraz ultrasonograficzny charakterystyczny dla 3.-4. Tygodnia ciąży.

4. BUDOWA ŁOŻYSKA

• Łożysko jest elementem popłodu, w skład którego wchodzi razem z błonami płodowymi i pępowiną.

• Łożysko jest narządem, który po rozwoju jaja płodowego, a następnie zarodka, umożliwia rozwój płodu aż do momentu rozwiązania.

• Łożysko powstaje ze struktur matczynych (doczesna podstawowa) jak i płodowych (zewnętrzna błona płodowa - kosmówka), a zatem łożysko jest niejako narządem wspólnym matki i płodu.

• O wykształconym łożysku u człowieka można mówić dopiero pod koniec I trymestru ciąży.

• Łożysko spełnia wiele niezwykle ważnych funkcji, do których należy zaliczyć m.in. wymianę gazową między matką a płodem, dostarczanie substancji budulcowych niezbędnych do prawidłowego rozwoju płodu, usuwanie produktów przemiany materii płodu i wreszcie wytwarzanie wielu ważnych hormonów, bez których rozwój ciąży byłby niemożliwy.

• Pod koniec ciąży łożysko ma kształt owalny, okrągły lub nieregulamy. Największy wymiar łożyska wynosi od 20 do 25 cm, grubość od 2 do 3 cm, a masa w przybliżeniu 500 g.

• Powierzchnia płodowa, pokryta owodnią, jest gładka i lśniąca. Przez owodnię przeświecają liczne płodowe naczynia krwionośne, zarówno tętnicze, jak i żylne, przebiegające mniej więcej promieniście od miejsca, w którym pępowina przyczepia się do łożyska, w kierunku obwodowych części narządu.

• Powierzchnia matczyna zaś, zwrócona w kierunku ściany macicy, jest poprzedzielana wieloma nieregularnie przebiegającymi bruzdami, oddzielającymi od siebie jednostki morfologiczno-czynnościowe łożyska, zwane liścieniami.

5. PORONIENIE - terminem tym określa się wydalenie z jamy macicy jaja płodowego do 22. tygodnia ciąży. Następujące po sobie trzy lub więcej poronienia klasyfikuje się jako poronienia nawracające.

Poronienie samoistne jest najczęstszym powikłaniem ciąży. Częstość poronień koreluje z wiekiem ciążowym. Po 13. tygodniu ciąży tylko 1-2% ciąż ulega samoistnemu poronieniu.

Duże znaczenie prognostyczne ma umiejscowienie pęcherzyka ciążowego, określone na podstawie badania USG. Pęcherzyki ciążowe umiejscowione w dnie macicy lepiej rokują co do dalszego rozwoju niż te, które znajdują się nad ujściem wewnętrznym.

Podstawowym objawem poronienia jest ból w dolnej części brzucha i(lub) krwawienie. W zależności od stopnia nasilenia objawów rozróżnia się kilka rodzajów poronień:

• Poronienie zagrażające - charakteryzuje się zwykle bezbolesnym krwawieniem z macicy; czasami mogą wystąpić skurcze macicy o niewielkim natężeniu. Skracanie się części pochwowej szyjki macicy oraz postępujące rozwieranie ujścia zewnętrznego i wewnętrznego szyjki świadczą o zbliżającym się poronieniu.

• Poronienie w toku - objawia się krwawieniem i bólami o różnym nasileniu. Postępowaniem z wyboru jest wyłyżeczkowanie jamy macicy.

• Poronienie zatrzymane - oznacza, że nie nastąpiło wydalenie obumarłego płodu w przewidywanym okresie, tj. w ciągu 8 tygodni od momentu stwierdzenia śmierci płodu. Brak powiększania się macicy przez kilka tygodni jest jedynym klinicznym objawem. Stężenia podjednostki beta hcG wykazują tendencje spadkowe, a w badaniu USG nie stwierdza się czynności serca płodu.

Przyczyny poronień:

• genetyczne - uwarunkowane nieprawidłową liczbą lub strukturą chromosomów

• zaburzenia hormonalne

• autonomiczne (wrodzone wady macicy, zrosty wewnątrzmaciczne, niewydolność szyjki macicy, mięśniaki macicy, endometrioza miednicy mniejszej)

• immunologiczne

• infekcje

• zaburzenia metaboliczne

• czynniki toksyczne

6. PORÓD PRZEDWCZESNY - Poród między 22. a 36. ukończonym tygodniem ciąży uważa się za przedwczesny, urodzony płód nazywany jest wcześniakiem

7. PORÓD O CZASIE - pierwszy dzień 38 tyg do ostatniego dnia 42 tyg.

8. CIĘCIE CESARSKIE

Cięcie cesarskie polega na przecięciu powłok brzusznych i macicy, a następnie na wydobyciu płodu.

• Wskazania do wykonania cięcia cesarskiego

Przez wskazania rozumiemy ukończenie ciąży lub porodu oraz wyboru tej metody. Ustalenia dokonuje się w obserwacji klinicznej ciąży i porodu. Rozpatruje się najlepsze rozstrzygnięcie dla matki i dziecka. Wskazania określamy względami matczynymi i płodowymi (często są one wspólne).

Wskazania ze strony matki:

• pęknięcie macicy (zagraża życiu matki i dziecka),

• nieprawidłowości ze strony budowy kanału rodnego (ścieśniona miednica),

• wady rozwojowe (guzy, mięśniaki, nowotwory),

• choroby matki ogólne (choroby układu oddechowego, układu krążenia, nerek, cukrzyca, zatrucia ciążowe, rzucawka, wady serca, wady wzroku),

• zagrażające pęknięcie macicy (jeśli mięsień macicy jest osłabiony lub występuje zbyt duży czynnik zewnętrzny tj. skurcz, pęknięcie macicy może wystąpić z powodu skurczu tężcowego, bardzo silnego trwającego między skurczami porodowymi; pęknięcie macicy może też być spowodowane przedawkowaniem środków rozkurczowych - oksytocyny; pęknięcie macicy to duży krwotok, szybko umiera dziecko, a potem matka w wyniku wstrząsu pokrwotocznego),

• stara pierwiastka,

• ciężarna długo leczona na niepłodność (płód może być okręcony pępowiną lub niedotlenienie płodu, uszkodzony OUN),

• obciążony wywiad położniczy (wcześniej występowały jakieś problemy np. poronienia),

• na życzenie ciężarnej.

Wskazania ze strony płodu i łożyska :

• nieprawidłowe położenie i ułożenie płodu.

• objawy zagrażające wewnątrzmacicznej śmierci płodu (zaburzenie tonu serca płodu, deceleracje późne,

• deceleracje wczesne,

• ciąża mnoga,

• duży płód,

• łożysko przedwcześnie odklejające się.

Cięcie cesarskie można, ale i należy stosować jako metodę prewencyjną tzn. stosuje się ją aby uniknąć powikłań grożących płodowi i rodzącej.

Cięcie cesarskie dzielimy na:

• planowane (gdy w ciąży są do tego wskazania np. nieprawidłowa budowa miednicy),

• na cito (nagłe) ciężarna i zespół lekarzy nie są przygotowani do niego np. grożące pęknięcie macicy lub zamartwica wewnątrz maciczna.

Etapy cięcia cesarskiego:

• otwarcie powłoki brzusznej,

• przecięcie otrzewnej,

• otwarcie jam macicy,

• wydobycie płodu i łożyska,

• wyskrobanie jam macicy,

• zszycie jamy macicy,

• zszycie pozostałych warstw.

9. CUKRZYCA CIĄŻOWA

• Według definicji WHO cukrzyca ciążowa (GDM) jest to zaburzenie tolerancji węglowodanów, które po raz pierwszy pojawiło się w okresie ciąży i które może całkowicie ustąpić po jej zakończeniu lub utrzymywać się po porodzie w postaci trwałej cukrzycy.

• Można przyjąć, że przyczyną powstawania tego zaburzenia są hormonalne i metaboliczne zmiany zachodzące w okresie ciąży, prowadzące do narastania insulinooporności.

• Ciężarne z rozpoznaną cukrzycą ciążową wymagają leczenia dietetycznego, a gdy mimo wprowadzonej diety poziomy glikemii utrzymują się powyżej wartości prawidłowych, należy u nich zastosować leczenie insuliną.

Czynniki ryzyka:

• cukrzyca u krewnych

• ciężarne otyłe (BMI >30)

• urodzenie dziecka z masą ciała powyżej 4500g

• stwierdzona przed ciążą zaburzenia tolerancji węglowodanów, glikozuria

• wiek >35 lat

• wielokrotne wieloródki

• obciążony wywiad położniczy

Badania diagnostyczne

• poziom glikemii na czczo >126mg/dl

• poziom glikemii o dowolnej porze >200mg/dl

• test obciążenia glukozą (wypić 50g glukozy rozpuszczonej w 250mg wody) jeżeli >140 mg/dl po 1h to trzeba dalej diagnozować

Objawy kliniczne

• duże pragnienie i łaknienie

• osłabienie

• świąd skóry, często sromu

Postępowanie

• pacjentka może być leczona ambulatoryjnie do 34-36 miesiąca, lecz pod stałą kontrolą

• hospitalizacja na 4 tyg przed terminem porodu

• rozwiązanie ciąży często już w 38 tyg

• poród prowokujemy drogami natury

• noworodka traktujemy jak wcześniaka

• około 50 % ciężarnych ma cięcie cesarskie

Dieta ciężarnej z cukrzycą:

Powikłania matczyne	Powikłania płodowe
Wielowodnie Nadciśnienie tętnicze Nawracające zakażenie dróg moczowo-płciowych Poród urazowy Częste porody operacyjne Rozwój cukrzycy po porodzie	Makrosomia (płód powyżej 4 kg) Obumarcie wewnątrzmaciczne Uraz okołoporodowy Powikłania okresu noworodkowego Otyłość w okresie dojrzewania

• ograniczenie tłuszczu

• unikanie cukrów prostych

• dieta zależna od masy ciała

• około 2000 kcal

• 500kcal - I śniadanie

• 200kcal - II śniadanie

• 700kcal - obiad

• 200kcal - podwieczorek

• 400kcal - kolacja

10. PRZEBIEG PORODU (PODZIAŁ NA OKRESY)

Na 2-3 tygodnie przed porodem u większości ciężarnych obserwuje się obniżenie dna macicy. Nawet do wysokości 32 tyg. Dno wcześnie sięgało wysokości wyrostka mieczykowatego. Jest to związanie z zstępowaniem główki płodu do wchodu Miedznych i pochylenie się macicy ku przodowi.

Ciężarna ma wtedy lepsze samopoczucie, zauważa ulgę w oddychaniu.

W tym okresie pojawiają się skurcze krótkie, nieregularne, czasami nasilające się i mijające, nazywane skurczami przepowiadającymi.

PORÓD to szereg kolejno po sobie następujących procesów, które powodują wydalenie z macicy wszystkich elementów jaja płodowego, tj. płodu, płynu owodniowego i popłodu.

Poród prawidłowy to najczęściej poród dokonujący się drogami naturalnymi lub przy niewielkim udziale położnika.

Poród nieprawidłowy to poród, w którym występuje stan zagrożenia matki i(lub) płodu.

Poród rozpoczyna się w momencie wystąpienia regularnej czynności skurczowej macicy, przynajmniej co 10 minut, powodującej skracanie i rozwieranie się szyjki macicy.

W czasie porodu możemy wyróżnić cztery okresy:

• I okres rozwierania (pierwiastki 9-15h, wieloródki 6-9h) - od początku porodu do całkowitego rozwarcia szyjki macicy (10 cm):

• faza utajona (wolnego rozwierania) - od początku porodu do rozwarcia około 3-4 cm,

• faza aktywna (przyspieszonego rozwierania) - od 3-4 cm do całkowitego rozwarcia;

• II okres wydalania (pierwiastki do 2h, wieloródki do 0,5h) - od całkowitego rozwarcia do urodzenia noworodka; okres ten charakteryzują skurcze parte, czyli te wspomagane działaniem tłoczni brzusznej.

• III okres łożyskowy (pierwiastki do 0,5h, wieloródki do 15min) - od urodzenia noworodka do wydalenia popłodu; oddzielanie łożyska zachodzi dwoma sposobami Schutzego (centralnie) występuje dużo częściej i powoduje mniejsze krwawienie lub Dunkana (brzeżnie) występujące rzadziej i pododujące większe krwawienie

Po oddzieleniu łożyska dochodzi do obkurczania się macicy i zaciśnięcia naczyń miejsca łożyskowego. Całkowitą utratę krwi podczas porodu ocenia się na 250ml

Po porodzie następuje połóg - 2 h intensywnej obserwacji.

11. FIZJOLOGIA I PATOLOGIA OKRESU POŁOGU

FIZJOLOGIA:

Połóg to okres trwający 6 do 8 tygodni po porodzie, w którym organizmu powraca do stanu sprzed ciąży. W tym czasie cofają się prawie wszystkie zmiany, które zaszły w organizmie kobiety w czasie ciąży i porodu:

• Cofanie się zmian ciążowych i porodowych;

• Gojenie się ran porodowych;

• Rozpoczęcie się i utrzymanie laktacji;

• Ponowne podjęcie czynności przez jajniki.

Połóg zaczyna się z chwilą urodzenia kompletnego popłodu. Dzieli się na trzy okresy:

• Bezpośredni - 24h po porodzie;

• Wczesny - trwający 14 dni od porodu;

• Późny, trwający od 2 do 6-8 tygodnia po porodzie.

Największe zmiany obserwuje się w obrębie dna macicy, powłok brzusznych, pęcherza moczowego oraz odbytnicy. Fizjologicznym zjawiskiem jest również wydzielanie w obrębie rany tzw. odchodów połogowych, które powinny mieć następujący wygląd :

• od 1 do 6 dnia - krwiste;

• w końcu 1 tyg. - brązowo - czerwone;

• w końcu 2 tyg. - brudno - żółte;

• w końcu 3 tyg. - wodnisto - surowicze;

• po 4-6 tyg. powinny zaniknąć całkowicie.

PATOLOGIA:

• Zakażenia połogowe - podwyższenie temperatury ciała do 38 stopni C stwierdzane co najmniej w 4 pomiarach, trwające przynajmniej 2 dni należy uznać za objaw zakażenia połogowego, które dotyczy najczęściej dróg rodnych, układu moczowego lub gruczołów piersiowych. Czynnikami zwiększającymi ryzyko zakażeń narządu rodnego jest przedłużający się poród, przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego oraz zapalenie błon płodowych i łożyska jak i cięcie cesarskie.

• Zapalenie błony śluzowej macicy - rozpoczyna się koło 3 dnia po porodzie, objawy: temperatura, złe samopoczucie, przyśpieszone tętno, bolesność macicy, spowolnienie zwijania się macicy, obfite odchody o nieprzyjemnej woni; zapalenie może rozszerzyć się na przymacicza i otrzewną miednicy mniejszej z towarzyszącym porażenną niedrożnością jelit, z wzdęciami, brakiem dochodów i wypróżnieniem; następnie posocznica

• Urazy krocza i pochwy - charakteryzują się bolesnością tej okolicy, zaczerwienieniem, obrzękiem, surowiczą lub ropną wydzieliną; dochodzi do rozejścia się rany krocza; nieleczone prowadzi do powikłań septycznych

• Rany powłoki brzusznej - objawia się w pierwszy 2, 4-7 dniach po operacji, obserwuje się obrzmienie, podminowanie rany, zaczerwienienie, obecność wydzieliny surowiczo-ropnej lub ropnej, niewysoką gorączkę

• Zakażenie układu moczowego - większość wywołana przez bakterie jelitowe, rozwija się w 1-2 dobie połogu, w następstwie zalegania moczu, cewnikowania bądź urazu

• Zakażenie górnych dróg moczowych (odmiedniczkowe zapalenie nerek) - zazwyczaj w 3-4 dobie połogu, towarzyszy mu wysoka temperatura, dreszcze, bóle w okolicy krzyżowo-lędźwiowej, nudności, wymioty

• Choroba zakrzepowa - sprzyjają jej spowolnienie krążenia krwi w naczyniach, zmniejszenie aktywności ruchowej lub unieruchomienie, zwiększona podczas ciąży oraz w połogu krzepliwość krwi, zmiany w obrębie ścian naczyń na tle urazu porodowego lub miejscowych stanów zapalnych.

• Zapalenie zakrzepowe żył powierzchownych - najczęstsze! charakteryzuje się ono zaczerwienieniem skóry nad rozszerzonymi, poskręcanymi pętlami żylaków i bolesnym ich zgrubieniem

• Zapalenie żył głębokich - towarzyszy podwyższona temperatura, przyspieszone tętno, obrzęk kończyn z napiętą, błyszczącą skórą, powiększenie obwodu kończyny w porównaniu ze zdrową kończyną, wzmożone ocieplenie

• Zakrzepowe zapalenie żył miednicy mniejszej - między 2 a 4 dniem, objawy to ból w podbrzuszu, czasami jednostronny ból, nudności, wymioty gorączka, przyspieszone tętno, obrona mięśniowa powłok brzusznych, zatrzymanie gazów i stolca

• Późne krwawienie poporodowe - te które występują ponad 24 h po porodzie, najczęstsze przyczyny tych krwawień to zaburzenia inwolucji miejsca łożyskowego, obecność resztek tkanki łożyskowej oraz zapalenie błony śluzowej macicy.

• Zaburzenia laktacji - u części położnic, z reguły w 3. lub 4. dobie po porodzie, obserwuje się gwałtowny przypływ pokarmu nazywany "nawałem", który związany jest zarówno ze zwiększającą się sekrecją mleka, większym przekrwieniem gruczołów piersiowych, jak i z niedostatecznym udrożnieniem przewodów wyprowadzających powodującym akumulację mleka. Piersi stają się obrzmiałe, bolesne, ocieplenie ich i konsystencja wzrasta, często także wzrasta znacznie, chociaż krótkotrwale, ciepłota ciała matki. W tych przypadkach skuteczny okazuje się umiejętny masaż ręczny wraz z opróżnianiem piersi mechanicznym i przez karmienie, stosowanie środków przeciwbólowych, ciepłych lub zimnych okładów, a także donosowe podanie oksytocyny. Poprawa następuje z reguły szybko, jednak niepoddający się tym działaniom "nawał" może stanowić wskazanie do czasowego lub całkowitego zahamowania laktacji.

12. WYZNACZANIE TERMINU PORODU

• według reguły Megellego (ostatniej miesiączki)

• pierwszy dzień ostatniej miesiączki + 7 dni - 3 miesiące + 1 rok

• wyznacza ostatni dzień 40 tygodnia!

• według wysokości dna macicy

• 16 tyg - 1-2 palce powyżej spojenia łonowego

• 20 tyg - w połowie odległości między pępkiem, a spojeniem łonowym

• 24 tyg - na wysokości pępka

• 28 tyg - 2-3 palce powyżej pępka

• 32 tyg - w połowie odległości między pępkiem, a wyrostkiem mieczykowatym

• 36 tyg - pod łukiem żebrowym

• 40 tyg - 1-2 palce poniżej łuku żebrowego

• według pierwszego USG w pierwszym trymestrze ciąży (między 10 a 14 tyg ciąży) - jest to bardzo dokładne obliczenie terminu porodu przez komputer

• według pierwszych regularnych ruchów płodu

• u pierwiastki - 20 tyg

• u wieloródki - 18 tyg

• według badania ginekologicznego - ginekolog po skończeniu 6 tyg ciąży może dopiero stwierdzić jej obecność

• według daty ostatniego stosunku zapładniającego - incydentalny stosunek, od tego dnia + 40 tyg

---