Czynniki leczące w psychoterapii. (czabała)

• psychoterapia rozumiana jako metoda leczenia zaburzeń, których podłożem są psychologiczne problemy jednostki

• psychoterapia to forma leczenia i może być stosowana tylko wobec osób chorych

• podstawowa metoda leczenia zaburzeń nerwicowych, rozwojowych i zachowania

• wskazana w leczeniu: innych niż nerwicowe zaburzenia psychiczne, uzależnień, niektórych chorób somatycznych

• cel: usunięcie patologii, przyczyn zaburzeń

• czynniki leczące = te elementy procesu psychoterapii, które pomagają pacjentowi dokonać zmian niezbędnych do usunięcia lub zmniejszenia jego objawów (w tym także patologicznych zachowań)

• nie są potrzebne nowe teorie/szkoły, potrzebna jest integracja różnych metod psychoterapii (= uznanie, że większość psychoterapii działa podobnie, że istnieją czynniki wspólne)

założenia:

• psychoterapia jest zróżnicowana, bo jej przedmiot (zaburzenia psychiczne i zachowania człowieka) jest zróżnicowany

• czynniki wspólne + różnice, wykorzystywane przy dobieraniu właściwej metody

• uwzględnienie perspektywy pacjenta, jego R na oddziaływania terapeutyczne i ich wpływ (pacjenci chcą zmiany i wiedzą, jaka zmiana będzie dla nich korzystna)

• pacjent jest inicjatorem, przedmiotem i podmiotem zmiany; inicjatorem procesu psychoterapii

• zmiany zachodzące w pacjencie mają wpływ na/i podlegają wpływowi otoczenia pacjenta

• zmiana jako wynik psychoterapii = proces wychodzący poza sesje psychoterapeutyczne, który odbywa się także w interakcjach ze środowiskiem

Rozdział 9. podstawowe przyczyny podejmowania psychoterapii

• najczęściej - z powodu cierpienia (okr. objawy, zab. codziennego funkcjonowania, objawy przyp. choroby somatyczne)

• skargi

• przede wszystkim na nieudane życie rodzinne

• poczucie nieudanych związków emocjonalnych

• konflikty między małżonkami

• nieumiejętność radzenia sobie z dziećmi

• konflikty między dorosłymi dziećmi i rodzicami w wieku podeszłym

• problemy zawodowe

• trudności związane z relacjami z innymi ludźmi

• trudności w realizacji potrzeb/zadań wzbudzają różne uczucia

• uczucia - info + źródło energii do działania/wyborów

• ! pacjenci różnią się od innych ludzi tym, że nie potrafią wykorzystać swoich dotychczasowych doświadczeń przy realizacji celów życiowych → działania nie są modyfikowane w zależności od efektów, nieskuteczne, niedostosowane do rodzaju problemów; uczucia nie są wykorzystywane jako energia do zmiany zach. → gromadzenie energii → objawy/cierpienie

• różne przyczyny nieumiejętności rozwiązywania problemów u różnych ludzi

Rozdział 10. Czynniki warunkujące powstawanie problemów

• współcześnie: zachowanie = realizacja wytworzonych celów, nie tylko odpowiedź na zdarzenia, ale wyraz dążeń

• Kozielecki: transgresyjność = intencjonalne wychodzenie poza to, co posiada i czym jest, poszukiwanie tego, co jeszcze nie istnieje

• zachowanie = dążenie do czegoś, co jest potrzebne albo do usunięcia tego, co przeszkadza

• działanie nastawione na osiągniecie celu zależy od czynników:

• adekwatne rozpoznanie celu działania

• sposobów umożliwiających zaspokojenie potrzeb lub realizację zadań (wybór najbardziej optymalnych)

• możliwości skorzystania z wybranych sposobów osiągnięcia planowanych celów (zasoby własne/możliwości zewn.)

• konsekwencji wynikających z efektów działania (ocena efektów)

• świadome działania nie zawsze są możliwe

• elementy nieadekwatnie rozpoznane → zakłócenie procesu świadomego planowania, źródło problemów

• problem = zakłócenie procesu osiągania celów na którymś z 4 etapów tego procesu

• → rozwiązanie problemu - usuniecie przyczyny, która zakłóciła adekwatne rozpoznawanie

• trudność - gdy rozwiązanie problemu jest niemożliwe z jakichś powodów:

• problemy związane z nieadekwatnym rozpoznawaniem celu działania

• świadomość własnych potrzeb - podstawowy warunek ich właściwego zaspokajania

• zaburzenia dot. umiejętności rozpoznawania własnych potrzeb - przyczyny objawów nerwicowych i zab. zachowania

• psychoanaliza: przyczyny trudności w realizacji potrzeb - tłumienie/zaprzeczanie potrzebom:

• gdy potrzeby są sprzeczne ze sobą (zaspokojenie jednej → deprywacja innej)

• gdy ich zaspokojenie jest nieakceptowane przez własne normy/normy otoczenia

• tłumione potrzeby, częściowo utrzymywane w nieświadomości, nie znikają

• wzbudzają energię → znachodzi ujście zastępcze → działania nieadekwatne → rzeczywiste potrzeby nie są zaspokajane, a zastępcze sposoby zaspokajania nie dają satysfakcji

• działania te trudno powstrzymać, bo nie są świadomie wiązane z własną motywacją

przyjmowanie opinii/doświadczeń innych ludzi za własne - przestaje odwoływać do własnych → nieskuteczne działania

świadomość potrzeb może być zaburzona uczuciami, jakie osoba przeżywa w danej chwili: nadmierna reaktywność/lękowość/agresywność występujące nawykowo → zaburzenie percepcji potrzeb → zniekształcenia w zakresie rozpoznawania → zaprzeczanie potrzebom/wyolbrzymianie/niewłaściwe ustawienie priorytetów

zaburzenia struktur poznawczych: nabyte okr. przekonania → fałszywa percepcja własnych potrzeb/pragnień

• podobne powody mogą być przyczyną nierozpoznawania zadań, jakie osoba ma do spełnienia

• zadania rozwojowe - rodzaj zobowiązań, jakie nakłada na siebie człowiek/lub otoczenie na niego, jakie odwołują się do jego możliwości/ról

• zaprzeczanie rzeczywistości

• nieodróżnianie rzeczywistości od fantazji

• dążenie do pozytywnej akceptacji → utrudniają świadomą realizację celów życiowych

• myślenie życzeniowe

• znieksztalcenia percepcyjne

2. problemy związane z nieadekwatnym rozpoznawaniem sposobów zaspokajania potrzeb i realizacji zadań

• realizacja zadań wymaga okr. umiejętności

• one są nabywane w procesie socjalizacji, uczenia się społ.

• ich rodzaj zależy od warunków kulturowych i społecznych

• poziom i rodzaj zależy od cech jednostki i warunków które stwarza otoczenie

• cechy jednostki = jej zdolność uczenia się umiejętności: właściwości intelektualne, emoc., fizyczne, specjalne uzdolnienia, wrodzone/nabyte deficyty

• środowisko: rodzina

• patologiczne relacje między rodzicami a dzieckiem

• zaburzenia struktury rodziny (niepełne, nadmiernie związane, pozbawione bliskich relacji)

• deprywacja życia rodzinego (ubóstwo, alkoholizm, przemoc)

• zadania zmieniają się (Havighurst)

• warunki zewnętrzne; występowanie i dostępność środków

• zaburzenia systemu - struktury rodziny, grupach rówieśników, funkcjonowania instytucji, w normach/wartościach społ-wa

• psychoterapia nie zmienia systemu, ale powinna uwzględniać możliwości i ograniczenia uwarunkowań społ.

3. problemy związane z nieadekwatnym rozpoznawaniem możliwości korzystania ze sposobów osiągania celów

• zasoby osobiste i środowiskowe mogą być niewykorzystane, często z powodu osobowościowych właściwości jednostki

• szczególnie istotne: wzorce reagowania emoc., nieuświadamiana motywacja, tłumione/zaprzeczane uczucia, zniekształcone sposoby spostrzegania siebie i otoczenia, przekonania, postawy, samoocena

• warunkują wiele umiejętności, korzystanie z dostępnych i potrzebnych narzędzi, ocenę ich użyteczności

• cechy osobowości - właściwości emoc., poznawcze, behaw. - przedmiot zmiany

4. problemy związane z nieadekwatnym rozpoznawaniem konsekwencji własnego działania

• działanie kończy się uzyskaniem celu albo niepowodzeniem

• niektóre kończą się odmiennym efektem od zamierzonego

• efekt działania = info, wpływająca na dalsze działania

• efekty zamierzone/niezamierzone, ale akceptowane → ↑ motywacja do ponawiania podobnych działań

• brak zamierzonych efektów/efekty niezamierzone nieakceptowane → hamują nieskuteczne zachowania

• skutki mogą być wykorzystane w uczeniu się tylko, gdy są rozpoznawane oraz gdy są rozpoznawane jako związane z zach. !

• 2 mechanizmy, utrudniające rozpoznawnaie konsekwencji:

Zaprzeczanie efektom własnego działania:

• unikanie zaakceptowania rzeczywistości (Paul Dell)

• efekty pozytywne mogą być spostrzegane jako mniej pozytywne albo negatywne, efekty negatywne odwrotnie

• osoby z zaburzeniami nerwicowymi częściej nie doceniają niż przeceniają efektywność swoich działań

Zaprzeczanie związkom między własnym zachowaniem a wynikającymi z niego skutkami

• teoria atrybucji (Kelley): zasady określania przyczynowości zjawisk

• atrybucja wewnętrzna → potrzeba samokontroli, samosterowność

• atrybucja zewnętrzna → potrzeba unikania odpowiedzialności, brak znajomości siebie, unikanie świadomości o wlasnym wpływie na bieg wydarzeń (kiedy efekty działań są niezgodne z oczekiwanymi): próba odwrócenia uwagi od konieczności negatywnej ceny własnego wyboru albo nieskutecznego sposobu realizowania tego wyboru

• zniekształca prawdziwy obraz własnej skuteczności, wtórnie przyczynia się do potwierdzania dotychczasowych przekonań na swoj temat, utrzymywania uczucia niezadowolenia ze siebie/otoczenia

• cel psychoterapii: zmiana w tych obszarach, które utrudniają skuteczne rozwiązywanie problemów

Rozdział 11. Rodzaje zmian możliwych do osiągnięcia w psychoterapii

• psychoterapia - proces, prowadzący do zmiany, która jest niezbędna do usunięcia objawów

• Prochaska i Norcross - 5 grup zmian, najczęściej oczekiwanych w wyniku psychoterapii:

• zmiana objawów/zachowania

• zmiana nieprzystosowawczych schematów poznawczych

• zmiana w zakresie aktualnych konfliktów interpersonalnych

• zmiana systemowa

• zmiana w zakresie konfliktów intrapsychicznych

• różnice w zakresie zmian wiążą się z klasycznymi teoriami psychoter.

• wybor poziomu zmiany powinien zależeć od potrzeb pacjenta, wyznaczanych rodzajem problemów

• przyczyny nieskuteczności w zaspokajaniu własnych potrzeb i realizowaniu zadań życiowych mogą wiązać się z:

• uwarunkowaniami intrapsychicznymi → wpływ na nieadekwatne spostrzeganie potrzeb/zadań

• uwarunkowaniami interpersonalnymi → wpływ na dobór sposobów osiągania celów

• uwarunkowaniami systemowymi → utrudnia dostęp do środków

• uwarunkowaniami behawioralnymi (wyuczone nawyki, uzależnienie od S)

• Czabala: zmiana nieprzystosowawczych schematów poznawczych mieści się w grupie zmian intrapsychicznych

• hierarchia zmian: od behawioralnej (najłatwiejszej) → do intrapsychicznej (njatrudniejszej)

Zmiana behawioralna

• wynik procesu warunkowania

• pojawiają się jako R nawykowe

• niektóre objawy fobii

• niektóre patologiczne zachowania

• usunięcie nie wymaga zmiany właściwości intrapsychicznych, systemowych, interpersonalnych

Zmiana relacji interpersonalnych

• sieć wzajemnych oczekiwań, zależności, zobowiązań → łatwy konflikt interesów i napięcia

• proces komunikacji - podstawowe narzędzie uzgadniania wzajemnych relacji między ludźmi

• zmiana - uczenie się nowych umiejętności: przekazywanie adekwatnych info o swoich potrzebach i oczekiwaniach od partnera, uczenia się unikania sytuacji podwójnego wiązania, uczenia się słuchania partnera i odróżniania poziomu info o treści od poziomu info o relacji

• sposoby uczenia się nowych sposobów porozumiewania się z innymi: trening asertywności, spór konstruktywny

• sprawowanie kontroli nad relacjami - podstawowe narzędzie utrzymania uzgodnionych relacji

• w teoriach systemowych te narzędzia - „zasady” = pewnego rodzaju ustalenia dot. zobowiązania do ponoszenia pewnych konsekwencji w przypadku niedotrzymania zobowiązania

• czynnik zaburzający - dążenie do tego, aby ludzie zachowywali się i byli tacy, jakimi chcemy, aby byli → skośne wzorce relacji: partner całkowicie podporządkowany i uzależniony, jedyne zadanie - spełnianie oczekiwań partnera

• zmiana:

• uczenie się umiejętności, których wcześniej nie posiadali partnerzy interakcji (psychoedukacja, bo też nabywanie wiedzy o wpływie)

• radzenie sobie z uczuciami przeżywanymi wobec innych osób i wobec siebie w relacjach z nimi

• naturalne uczucia mogą być źródłem objawów, gdy nie są rozpoznawane, gdy unika się odpowiedzialności za ich wzbudzanie/przeżywanie

• zmiany dot. korzystania z doświadczania uczuć pozytywnych w relacjach z innymi

Zmiana systemów

• przede wszystkim w systemach rodzinnych

• uwzględnienie warunków zewn.

• terapia rodzin:

• zmiana struktury rodziny - sposobów pełnienia ról, granic między podsystemami

• zmiana zasad regulujących funkjconowanie rodziny

• zmiana wzorców komunikowania się

• zmiana w zakresie relacji emocjonalnych

Zmiana właściwości intrapsychicznych

najważniejszy rodzaj zmian:

1. przyczyna zaburzeń nerwicowych - wewnętrzne konflikty między popędami, potrzebami, pragnieniami a czynnikami utrudniającymi ich zaspokojenie

• czynniki → psychoanaliza: ego, superego; poznawcza - przekonania, schematy; humanistyczna - zaburzona samoocena

• negatywne uczucia (lęk, agresja, inne) są kontrolowane za pomocą mechanizmów obronnych

• zmiana: uzyskanie wglądu w konflikty/uczucia; przekształcanie niedojrzałych mech. obronnychw bardziej dojrzałe; zmiana potrzeb, czy właściwości które utrudniają ich zaspokajanie

2. usuwanie deficytów osobowości

• teoria relacji z obiektem, psychologia ego

• deficyty: złe obiekty, narcystyczne cechy osobowości

3. zmiana relacji z innymi ludźmi

• przez uświadomienie sobie prawdziwych uczuć

• rozwiązanie spraw niedokończonych

• usunięcie mechanizmów stosowanych do zaprzeczania niechcianym uczuciom

• pozbycie się uczuć utraty → smutku, agresji

• pozbycie się poczucia bezradności

• nauczenie się odpowiednich umiejętności, poprawiających bycie z innymi

4. zmiana schematów poznawczych i towarzyszących im emocji

• Ellis: przekonania wpływające na spostrzeganie siebie i własnych powinności wobec otoczenia

• Beck: triada poznawcza - negatywne interpretowanie zdarzeń, nielubienie siebie, negatywna ocena przyszłości (depresja)

• subiektywne znaczenie = ocena przypisywana zdarzeniom, jakich doświadcza jednostka (przez to odbywa się poznawanie rzeczywistości) →

• wiedza o rzeczywistości jest względna, zależna od subiektywnej oceny każdego człowieka

• zbiór doświadczeń wpływa na tworzenie się „wiedzy ukrytej” → znaczenie nowym zdarzeniom

• zmiana subiektywnych znaczeń → zmiana oceny → zmiana przyszłych zachowań

• identyfikacja problemów przez obserwowanie swoich R emoc.

• uczenie nowych wzorców atrybucji przyczyn → uczenie optymizmu: przez zmianę pesymistycznych przekonań, wyrażających się przeświadczeniami, że złe zdarzenia są trwałe i powszechne, na przekonania, że tylko to, co dobre może mieć charakter trwały i powszechny

5. zmiana postaw

• Lazarus: brak powiązań między poznawczymi, emoc. i środ. elementami

• główny cel: zgodność między przekonaniami, uczuciami i zachowaniem

• Leder: wadliwe postawy występują wtedy, gdy przekonania, uczucia i zachowania są nieadekwatne albo gdy między 3 składnikami postaw (pozn., behaw., emoc.) nie ma spójności

• oddziaływanie równocześnie na wszystkie 3 elementy składowe postaw

6. zmiana w zakresie poczucia sensu własnego życia

• Rogers: samorozwój → zaufanie swoim dośwadczeniom, otwarcie się na nowe doświadczenia, zaufanie do swoich R na nie

• zmiana: rozpoznawanie własnych uczuć, akceptowanie ich jako miernika własnych potrzeb i poziomu ich zaspokojenia w procesie samorealizacji

• uczucia mogą wynikać z nieprawidłowości związanych z samoakceptacją

• sposób zaprzeczania własnym negat. cechom - odgrywanie roli kogoś innego → towarzyszy lęk, poczucie zagrożenia

• zmiana: osłabienie systemów zaprzeczeń kontrolujących uczucia i samoocenę

• cel: odblokowanie u pacjenta zdolności do korzystania ze swoich doświadczeń →

• usunięcie lęku przed uświadomieniem sobie własnych przeżyć

• zaakceptowanie negatywnych doświadczeń → ↑ samoświadomość

• wykorzystanie emoc. doświadczeń do budowania akceptacji samego siebie, asymilowania przykrych doświadczeń i wykorzystywanie ich do przyszłego rozwoju

• doświadczenia negat. są równie cenne, jak pozytywne

• zmiana stosunku do własnych doświadczeń → zmiana wobec innych ludzi

• zmiana zaprzeczania egzystencjalnym lękom, przyjęcie go do świadomości

• zmiany mogą dotyczyć przeszłości, teraźniejszości i przyszłości

• zmiana to usuwanie, naprawianie, poszukiwanie, odkrywanie, nabywanie czegośc nowego

• każdy rodzaj zmian jest jednakowo potrzebny i ważny

• rodzaje zmian różnią się tylko w zakresie trudności ich osiągania

• najważniejsza jest decyzja o tym, jaka zmiana jest potrzebna i możliwa do osiągnięcia

Rozdział 12. Diagnoza dla potrzeb psychoterapii

cele diagnozy:

• rozpoznanie rodzaju objawów

• poznanie uwarunkowań objawów

• określenie rodzajów pożądanych zmian

• poznanie gotowości pacjenta do zaakceptowania wybranego rodzaju zmiany

• ustalenie sposobów osiągnięcia zmian, potrzebnych do ustąpienia objawów

• wybór metod

• kontrakt terapeutyczny

Diagnoza objawowa

• najpierw zmniejszyć nasilenie objawów i udostępnić możliwość korzystania z terapii (np. pacjent lękowy nie wychodzący z domu nie będzie zdolny do przychodzenia na sesje)

• diagnoza jest podstawą różnicowania rodzaju zaburzeń (mogą być inne niż psychiczne → możliwość konsultacji lekarskiej)

• → ↑ motywacja pacjenta: zainteresowanie psychoterapeuty objawami - przejaw zrozumienia jego sytuacji i cierpienia; starania terapeuty o złagodzenie objawów - info o kompetencji terapeuty → współpraca

• zakłócenie przebiegu terapii:

• gdy pacjent usprawiedliwia objawami niedotrzymywanie zasad kontraktu

• nasilenie objawów - wyraz oporu/ucieczki

• rodzaj objawów - wskazówka w wyborze metody terapii

• w depresji bardziej skuteczna poznawcza

• fobie - behawioralna

• zaburzenia odżywiania się - terapia rodzin

• borderline - psychodynamiczna

• zakwalifikowanie objawów jako R na stres, R kryzysowej, R pourazowej → interwencja kryzysowa, nie psychoterapia

• rozpoznanie uzależnienia → psychoterapia jako jedna z części leczenia, inne metody

Diagnoza mechanizmów chorobowych

• odpowiedź na pytanie o przyczyny zaburzeń (które doprowadziły i utrzymują)

• inne szkoły inaczej rozumieją

• powstawanie tych samych zaburzeń - wynik różnych życiowych wydarzeń i różnych R na nie

• inne szkoły - inne czynniki → nie można zweryfikować empirycznie, bo są to konstrukty teor., albo dotyczą przeszłości

• analiza aktualnej sytuacji pacjenta

• najczęściej narzekania na trudności w realizowaniu aktualnych zadań życiowych

• to bardzo ważne info → pokazują najważniejsze obszary i utrudniające uwarunkowania sytuacyjne

• najważniejsze obszary życia, które należy zbadać:

• funkcjonowanie w rodzinie: poczucie zaspokajania najważniejszych potrzeb, poczucie realizowania zadań

• funkcjonowanie w rolach zawodowych: satysfakcja z osiągnięć/pracy/wyboru, poczucie stabilności

• funkcjonowanie w rolach społecznych: posiadanie przyjaciół, sposoby spędzania czasu wolnego

• ważne - ustalenie, czego przede wszystkim nie udaje się realizować: potrzeb osobistych czy zadań do spełnienia

• analiza przyczyn zaburzeń

1. zidentyfikowanie tych właściwości pacjenta, które utrudniają mu adekwatne rozpoznawanie potrzeb i zadań

2. zidentyfikowanie czynników, które spowodowały ukształtowanie się tych właściwości

1. = opis obszarów osobowości:

• charakterystyka schematów poznawczych (zespołu przekonań, powstających w procesie uczenia się i przekształcania info)

• najważniejsze przekonania - dotyczące własnej osoby i własnych relacji z innymi

• samowiedza - nieadekwatna, gdy osoba nieadekwatnie spostrzega swoje potrzeby/możliwości (nieadekwatność: dostrzeganie potrzeb, których nie posiada/zaprzeczanie, zaniżanie/zawyżanie możliwości, przecenianie/niedocenianie ograniczeń)

• samoocena = wiedza o sobie + emoc. stosunek wobec siebie: zaniżona/zawyżona → frustracja

• obraz otoczenia: wzajemny wpływ, relacje, stosunek emoc. do innych, do interakcji

• zniekształcanie info: wypieranie, wymyślanie, tworzenie nowych + przekonanie o ich prawdziwości !

• ocena nieadekwatności - zadanie terapeuty → sprawdzanie rozbieżności → hipotezy o źródłach niepowodzeń pacjenta

• charakterystyka sposobów przeżywania i reagowania emocjonalnego

• wzorce reagowania są uwarunkowane cechami konstytucjonalnymi i dotychczasowymi doświadczeniami

• cechy te są względnie stałe

• trudno je calkowicie zmodyfikować → ich diagnoza pozwoli wykorzystać wzorce R przy planowaniu terapii

• sposób przeżywania także jest uwar. doświadczeniami

• te wzorce mają duży wpływ na selekcję info

• dominujące wzorce R emoc. pacjentów:

• nadmierna reaktywność emoc. na S wewn/zewn

• podwyższona gotowość do reagowania lękiem, nawet w sytuacjach niezagrażających

• podwyższona gotowość do reagowania poczuciem krzywdy albo winy w sytuacjach zwykle nie wywolujących takich uczuć u innych

• podwyższony poziom napięcia, nawet w sytuacjach odpoczynku (R rozdrażnienia, agresji, zniecierpliwienia)

• w większości nie są tego świadomi, nie potrafią nazwać uczuć, zaprzeczają

• uświadomienie - zagrażające → specjalne procedury

• charakterystyka wzorców zachowań

• R behaw. - nawyki, pojawiają sie automatycznie w R na sytuację/zdarzenie

• są odruchowe → trudne do kontrolowania

• skorygowanie - dopiero po ich wystąpieniu

• charakterystyka rozbieżności między schematami poznawczymi, przeżyciami i wzorcami zachowania

• pacjenci mogą wiedzieć, jakie zachowania byłyby w danej sytuacji najbardziej pożądane, ale zachowują się zupełnie inaczej

• sztywność terapeuty utrudnia zebranie właściwych info

2. najczęściej wymieniane przez szkoły są doświadczenia:




Diagnoza kończy się wyborem sposobów osiągnięcia zmian

Wybór metod potrzebnych do zmiany pacjenta

podstawowe kryterium - dopasowanie do rodzaju problemów, potrzeb, możliwości

1. wybór treści, które mają być przedmiotem pracy

sprowadza się do pracy nad:

• uwarunkowaniami patologicznych wzorców zachowań

• uwarunkowaniami patologicznych relacji interpersonalnych

• uwarunkowaniami patologicznych cech systemu rodzinnego

• uwarunkowaniami patologicznych cech osobowości pacjenta

• nie tylko jeden, ale kilka obszarów, albo nawet wszystkie

• ważne - jakie właściwości i czynniki wywołały objawy, oraz czy jest możliwa zmiana

• Beutler i Clarkin - decyzje zależą od zmiennych pacjenta:

• rodzaj postawionej diagnozy nozologicznej

• cechy pacjenta: nasilenie problemow, rozległość ich patologicznych konsekwencji

• zdolność pacjenta do nawiązywania relacj terapeutycznej

• rodzaj czynników warunkujących objawy i problemy

• kontekst funkcjonowania pacjenta

• także - preferencje terapeuty i warunki jego pracy

• bardziej doświadczeni częściej korzystają z różnych metod

• wybór treści najczęściej związany z wyborem podstawowej metody terapii i z jej modyfikacjami

wskazania dotyczące doboru metod do problemu pacjenta:

• fobie, lęki → metody behawioralne (brak konfliktów intrapsychicznych, interpersonalnych, ścisłe powiązanie z określonymi sytuacjami)

• główne źródło trudności radzenia sobie z rozwiązywaniem problemów życiowych są okr. przekonania na temat swój i otoczenia → psychoterapia poznawczo-behawioralna

• zaburzenia rozwojowe dzieci i młodzieży → terapia rodzin (także pacjenci, u których podstawowym obszarem nieradzenia sobie z problemami są sprawy rodzinne, małżeńskie: najczęściej, gdy konflikt jest tak nasilony że postanowili się rozwieść)

• poważne nierozwiązane konflikty intrapsychiczne → psychodynamiczna (urazowe doświadczenia najczęściej związane z relacjami z osobami znaczącymi → silne negatywne uczucia; często nie uświadamia): ponowne przeżycie przeszłych urazowych sytuacji i emocjonalne uwolnienie się od nich

• brak pewnych umiejętności (rozpoznawania i kierowania się własnymi uczuciami, ocenami i umiejętnościami w relacjach z ludźmi) → humanistyczna

1. wybór formy psychoterapii

forma terapii to głównie organizacja procesu psychoterapii:

• indywidualna, grupowa, rodziny, małżeńska, czy więcej niż jedna

• miejsce: tryb ambulatoryjny, oddział szpitalny

• czas trwania terapii i częstotliwość sesji

zależy od nasilenia objawów i rodzaju problemów:

• psychoterapia indywidualna ambulatoryjna

• najczęstsza

• nerwice i zaburzenia osobowości

• większość zmian potrzebnych - zmiany intrapsychiczne

• psychoterapia grupowa

• może odbywać się w warunkach ambulatoryjnych

• łatwiej w stacjonarnych

• nerwice - łączenie grupowej i indywidualnej

• wskazania - specyficzne warunki grupy: możliwość doświadczenia przez pacjenta, jakie jego zachowania utrudniają/ ułatwiają mu satysfakcjonujące relacje z ludźmi, jakich umiejętności brakuje, możliwość uczenia się nowych umiejętności porozumiewania się i współdziałania

• terapia rodzin i małżeństw

• decyduje rodzaj problemów, z jakimi nie radzi sobie pacjent

• możliwości, pacjenta i terapeuty, włączenia pozostałych członków rodziny do procesu terapii

• połączenie różnych form psychoterapii

• niewskazane - indywidualna + rodzin → spotkania indyw. (zmiany intrapsychiczne) a potem terapia rodziny (systemu)

• leczenie stacjonarne

• czas trwania, częstotliwość sesji

- powinny być wyznaczane potrzebami i rodzajem problemów

• ale - decyduje teoria: psychoanaliza - całe lata; rodziny - 5-8 sesji 1-2 razy w meisiącu; → inny rodzaj pacjentów

• stacjonarne - krótsze niż ambulatoryjne, 6-12 tygodni → zaleca się kontynuowanie

• ostatnio są wprowadzane limity sesji

• stały wzorzec zależności między liczbą sesji a stopniem poprawy (50% - 8, 75% - 25, powyżej poziom poprawy nie wzrasta)

• psychoterapia powinna być ograniczona w czasie

• pierwszy kontrakt nie powinien być zawierany dłużej niż na 6-12 ms (brak efektów po tym czasie zmniejsza szanse)

• częstotliwość: 1-2 sesji tygodniowo w ambulatoryjnej, 45-60 min

• bardzo ważne - trzymanie się stałego rytmu

• najważniejsza część sesji - jej ostatnie 15-20 min, niezależnie od długości sesji




Kontrakt terapeutyczny

• uzgodnienia między pacjentem a psychoterapeutą

• istotny element - osobisty wkład pacjenta (udział w uzgadnianiu celów, zgoda na przeżywanie, nowe zachowania, zmiany)

• aktywność, nadzieja, odpowiedzialność, akceptacja

• nastawienia wobec terapii: zgoda na metody i formy, adekwatne oczekiwania, optymizm, odpowiedzialność za zmiany

• powinien być dobrze poinformowany

• zainteresowanie terapeuty pewnymi info → negatywne uczucia, zagrożenie

• dla zmniejszenia → info o tym, czemu służy i do czego jest potrzebna dana info

• oczekiwania pacjenta nie zawsze są zbieżne z celami terapeuty

• w uzgadnianiu wspólnych celów jest pomocna technika pozytywnych przeformułowań = pokazywanie pacjentowi tego, co w jego oczekiwaniach jest pozytywne (chęć, gotowość, odwaga)

• na początku nie formułować celów szczegółowo (sam terapeuta posiada tylko wstępne hipotezy i pacjent nie jest gotowy)

• niektóre oczekiwania pacjenta nie mogą być zaspokojone (np. bezpośrednia ingerencja terapeuty w życie), i o tym powinien być poinformowany

• poinformowany o swojej roli jako uczestnika terapii

• elementy roli: aktywność (gotowość do podejmowania zachowań), odpowiedzialność, zgoda aby w czasie terapii nie podejmował ważnych dla życia decyzji

• informowanie o przebiegu, czasie trwania itd... również opłata

• info o roli terapeuty - raczej pyta niż daje rady

• zgoda pacjenta na propozycje terapeuty - ważne

• kontrakt - ważny moment początku relacji terapeutycznej: pierwsze emocje, pacjent sprawdza potencjalne zagrożenia ze strony terapeuty

• większość doświadczeń pacjenta - negatywne → info o własnej kompetencji terapeuty

Rozdział 13. Sposoby osiągania zmiany w psychoterapii

• poszukiwanie pomocy: to co dzieje się w życiu jest niezrozumiałe, nieracjonalne → wycofanie się z aktywności życiowej albo walka na oślep ze wszystkimi i o wszystko → ↑ napięcia, przykrość, bezradność = załamanie się morale pacjenta (Frank)

• ostatnia deska ratunku - psychoterapeuta

Czynniki leczące w psychoterapii

Lambert i Ogles - 3 grupy czynników wspólnych:

• związane ze wsparciem: pozytywna relacja, zaufanie, spadek napięcia

• związane z uczeniem się: info zwrotne, wgląd, zmiana oczekiwań

• związane z działaniem: zmiana zachowania, kontrola, modelowanie, sprawdzanie

nowe doświadczenia: psychoterapia (niezależnie od kontekstu teor.) dostarcza niespotykanych gdzie indziej okazji do takich doświadczeń, różnych na różnych etapach procesu → odmienna od innych forma leczenia

1. Związek terapeutyczny

Bordin: udział pacejnta w tworzeniu związku: pozytywny stosunek emoc. pacjenta do terapeuty, jego udział w uzgadnianiu celów i sposobów ich osiągania

• Nowe doświadczenie w relacji z inną osobą

• początek terapii → doświadczenie odmienności zachowania: wysłuchany bez komentarzy i oceny

• przerwanie dotychczasowych wzorców relacji z ludźmi

• → nowe zachowania pacjenta, mniej reaktywne, wynikające bardziej z realnych potrzeb, dających poczucie wpływu

• etap analizy doświadczeń → inne R terapeuty: empatyczne zrozumienie subiektywnych powodów pacjenta! Bez krytyki i oceny dobra/zła; stymulowanie do ich odtwarzanie, przeżywania, ponownego poszukiwania sensu/znaczeń

• → udział innych w radzeniu sobie z trudnymi sytuacjami jest potrzebny i pomocny

• poszukiwanie nowych wzorców reagowania i zachowania: zamiana ról → sprawca - autonomia !

• możliwość zaspokojenia potrzeby przywiązania (Grawe)

• Zwiększenie podatności na sugestie

• Frank: relacja terapeuta-pacjent ≈ relacja rodzic-dziecko:

• zależność: terapeuta - autorytet, własna bezradność, spokojne R terapeuty →

• ↑ podatność na wpływ ze strony terapeuty, ↑ zaufanie

• najtrudniejszy (dla pacjenta) - okres analizy doświadczeń życiowych - najważniejsza zmiana oceny siebie/innych →

• nadanie nowych znaczeń, może być bolesne, zmiana perspektywy

• ale to także zagrożenie dla procesu zmian: własne przekonania/wartości/wizje terapeuty

• świadomość nadużywania związku terap. → uniknięcie nadużywania zaufania pacjenta

• Wzbudzanie nadziei

• początek terapii - ulga objawowa: efekt placebo - najczęściej związana z odreagowaniem bieżących napięć i negat. uczuć

• budowanie poczucia nadziei - cały okres terapii

• sam terapeuta ma mieć w sobie przekonanie o możliwości pomocy

• niedoświadczeni: wiara we własną skuteczność → obciążanie pacjenta odpowiedzialnością, przekazywanie błędnych info, że problem jest zbyt skomplikowany, pacjent trudny

• zwracanie uwagi na bezpośrednie pozytywne efekty sesji → utrzymanie nadziei:

• znaczenie pozytywnych doświadczeń emoc. (dla terapeuty też)

• Zachęcanie do aktywności, odpowiedzialności i współpracy

• przekazywanie pacjentowi info o jego możliwościach/zasobach → okazanie wiary w niego

• poczucie że nie jest pozostawiony sam sobie

• niepowodzenia - nowe pozytywne doświadczenia → próby rozumienia, poszukiwanie sposobów poradzenia

Satran: terapeutyczne znaczenie zaburzeń w związku terapeutycznym = negatywna zmiana w jakości przymierza terapeutycznego, albo trudność w jego zbudowaniu

przejawy zaburzeń: wyrażanie wprost negat. emocji

niejawne komunikowanie negat. emocji/agresji

brak zgodności w zakresie celów/zadań

brak współpracy

brak R na interwencje terapeuty

3 powody występowania zaburzeń:

• nieprzystosowawcze schematy interpersonalne pacjenta, zniekształcające percepcję intencji i działań terapeuty

• włączenie się terapeuty w dysfunkcjonalny poznawczo-interpersonalny cykl relacji (np. agresja na agresję pacjenta)

• odmowa włączenia się w taki typ relacji wzajemnej

2. Korektywne doświadczenia emocjonalne

= reaktywność na interwencje terapeutyczne

• Odreagowanie emocjonalne i uwolnienie się od przeżywanych uczuć

• silny lęk, napięcie psychiczne, dolegliwości somatyczne, uczucie bezradności

• często wiąże się z poczuciem braku wsparcia, zrozumienia i pomocy ze strony najbliższych

• ujawnianie tych przeżyć bez wstydu i kontorlowania

• uwolnienie energii psychicznej → katharsis - ↓ napięcie, siła przeżywania, uczucia nazwane nie spostrzegane jako nieuchronne

• → odczuwanie poprawy (jako placebo)

• uczucia krzywdy i żalu wobec osób znaczących często współwystępują z poczuciem winy (ukrywane przekonanie, że zasługuje na to)

• ujawnianie uczuć związanych z negat. dośw. jest trudniejsze niż związanych z objawami i bieżącymi sytuacjami

• odreagowanie - sposób samokontroli emoc. (funkcja uwalniania i źródło przyjemnego stanu ulgi)

• uwalnianie się - przez koncentrację na wywołujących emocje zdarzeniach → ↑ szansa na reinterpretację

• uczucia (nawet negat.) mogą być wykorzystane podczas planowanie/realizacji działań = wykorzystywanie doświadczeń życiowych dla rozwiązywania bieżących problemów (Stiles)

• Przywrócenie zdolności do rozpoznawania swoich uczuć i wykorzystywania ich dla własnych działań

• doświadczenie pozytywnej roli uczuć negat. w radzeniu sobie z problemami

• przestaje bać się i zaprzeczać uczuciom/przeżyciom

• związana z nimi energia jest wykorzystywana do działania

• uczucia negat. - info o potrzebie usuwania ich źródła

• uświadomienie uczucia → poszukiwanie przyczyny → poszukiwanie sposobów usunięcia przyczyny

• pozwala na: unikanie źródeł negat. emocji, gdy nie ma możliwości ich modyfikacji; usuwanie przyczyn własnych uczuć; zgoda na przeżywanie uczuć, które muszą występować w kontekście pewnych wydarzeń

• przestaje się bać także uczuć pozytywnych

• osiąga stan zgodności między przeżywaniem poznaniem i zachowaniem

• R innych ludzi zgodne z oczekiwaniami → satysfakcja, poczucie kontroli

• niezgodne → refleksja nad koniecznością modyfikacji

• Korektywne doświadczenia relacji emocjonalnych z terapeutą

• dostrzeganie przyczyn trudności w relacji terap.

• zachowania terapeuty - okazja do nowych doświadczeń (widzi też jego trudności)

• obwinianie siebie za niepowodzenia w tych relacjach faktycznie jest poszukiwaniem przyczyn i początkiem rozwiązania

• uczucia pozytywne - motyw do podejmowania zachowań prowadzących do takich przeżyć !

• dośw. emoc. i zmiany są związane ze zmianami w sferze poznawczej (Safran)

3. Nowe możliwości poznania siebie i otoczenia

• aby terapia była skuteczna powinna prowadzić do zmian we właściwościach poznawczych !

• największe znaczenie →

• zmiana oceny dotychczasowych doświadczeń życiowych

• ważne - wydarzenia życiowe + subiektywne nadawane znaczenia

• pacjenci - oceniają jako urazowe (cierpienie, deprywacja) → wciąż żywe i ciągle wpływają

• cel terapii - przerwanie tych zależności między przeszłością a teraźniejszością:

• nowe dośw. emoc.

• zmiana oceny tamtych dośw.

• zmiana struktur psychicznych, które mogą być rez-tem doświadczeń

• dostrzeganie zależności przyczynowo-skutkowych, rozumienie powodów zachowań osób

• skupianie uwagi na faktycznych zdarzeniach i odróżnienie ich od info selektywnie zapamiętanych

(selektywna pamięć → subiektywne znaczenia → zgodna z uczuciami)

• dostrzeganie szczegółów, rozumienie zależności (zagrażających), nowa wiedza o doświadczeniach

• uświadomienie a) rzeczywistej krzywdy b) własnego zniekształcenia c) własnego wpływu na negatywne zdarzenia

• na każdym etapie - okr. uczucia

• przeżycie uczuć w sposób świadomy, w mniej zagrażającej sytuacji

• → ↑ energia potrzebna do zmiany takiego stanu - początek zmian zachowania:

• asymilacja trudnych doświadczeń oraz emoc. i racjonalnego ich wykorzystania do budowania programu zmian w życiu

• doświadczenie, że negat. uczucia nie są destrukcyjne, są źródłem energii i siły

• zmiana oceny samego siebie i oceny otoczenia

• analiza siebie

• uwaga na tym, jaki pacjent jest teraz

• negat. oceny siebie są związane z negat. uczuciami wobec siebie

• ponowny dyskomfort/napięcie → energia: potrzeba bycia innym (początkowo - rodzaj irytacji na siebie)

• jeśli poziom irytacji zbyt wysoki → ↑ mechanizmy zaprzeczanie uczuciom

• refleksja, terapia wspomaga weryfikację potrzeb i możliwości ich realizowania = odzyskiwanie świadomości, co jest dla mnie dobre, a co niekorzystne (uruchamianie własnych zasobów, możliwości, sił - Grawe)

• zmiana samooceny - początek uczuć pozytywnych = pozytywne myślenie, pozytywne przeformułowanie

• info, że sam może być źródłem swoich dobrych uczuć

• akceptacja, ocena, wsparcie → samoakceptacja, samoocena, zaufanie do siebie →

• zmienia się rola terapeuty: towarzyszy w doświadczeniach, przeżywa wspólnie, mniej aktywny, doświadcza podobnych emocji co pacjent (zadowolenie z zadowolenia pacjenta)

• zmiana otoczenia: obraz rzeczywistości/ludzi/relacji staje się bardziej zróżnicowany, mniej jednoznaczny

• → poznanie, lepsze rozumienie zdarzeń

• uwzględnienie, że nie wszystko może być zrozumiane, przewidywalne, kontrolowane

• rozumienie znaczenia tego wszystkiego dla własnego funkcjonowania

• zdolność do rozumienia świata i do wpływania na to, co dzieje się w jego świecie

• zmiana oceny przyszłości

• większość działań - podejmowane ze względu na przyszłe cele

• osoby z zaburzeniami - koncentracja na przeszłości

• i te przykre uczucia towarzyszą bieżącym wydarzeniom

• ↓ poczucie zagrożenia, zmiana przekonań nt siebie, ↑ świadomość możliwości/ograniczeń otoczenia → zmiana wyobrażeń o przyszłości:

• świadomość możliwości wpływania na zdarzenia, potrzeba planowania, nadawania sensu

• poszukiwanie sensu → samoaktualizacja → samorozwój

• Frankl: brak świadomości treści, do których dąży osoby, aktualizując siebie → frustracja, niezadowolenie; trudno osiągnąć to, co nie jest jasno określone → (bumerang) powrót do zajmowania się tylko sobą, dopóki nie zrozumieją, jakie ich życie ma dla nich znaczenie

• analiza sensu życia w terapii - rzadko (lęk przed ingerencją w systemy wartości)

• ale powinna dać okazję do uświadomienia sobie potrzeby takich poszukiwań

4. Doświadczanie nowych sposobów zachowania

• terapia - okazja do zachowywania się inaczej niż dotychczas (najwięcej okazji - pod koniec terapii)

• eksperymentowanie z nowymi zachowaniami

• przerwanie dotychczasowych schematów funkcjonowania

• eksperymentowanie poznawcze: skupianie uwagi na myślach, wspomnieniach, wyobrażeniach dotychczas unikanych; przeglądanie szczegółów, rekonstruowanie zależności, własnych przekonań i innych aktywności poznawczych

• te eksperymenty odbywają się w warunkach „poza realnością” (ani warunkowane rzeczywistością, ani jej nie narusza)

• stare i nowe wzorce - bez realnych konsekwencji; przeżycia mają znaczenie tylko dla relacji terapeutycznej

• są odwracalne - można naprawiać,

• doświadczenie mówiące o istnieniu wielu sposobów reagowania na te same sytuacje, o możliwości wpływania

• nieskuteczne zachowanie nie oznacza nieskuteczności działającego, to tylko info

• ostatni etap - eksperymentowanie w realnym życiu: bardziej świadome, lepiej zaplanowane, racjonalnie uzasadnione

• doświadczenia związane z uświadamianiem sobie konsekwencji własnych zachowań

• rozpoznawanie rez-tów działań, świadomość konsekwencji

• rez-ty - wyrażane własnymi R emoc. i R innych osób

• wyobrażanie konsekwencji potencjalnych zmian !

Neimeyer: wszystkie metody/techniki/formy interwencji tkwią w kontekście okr. relacji w danym czasie/miejscu; ludzka zmiana zależy mniej od techniki, a więcej od znaczenia, jakie ma dla pacjenta, od tego co on zrobi z taką interwencją.

Proces psychoterapii

• etapy różnią się celami, sposobami oddziaływania, skutkami

Prochaska i Norcross:

• Etap chaosu, zamieszania - nie myśli o potrzebie zmiany, nie uświadamia przyczyn problemów

• Etap namysłu, rozumienia - uświadamia, co powinno się zmienić, ale nie jest gotowy do realizacji zmian

• Etap przygotowania się do działania - eksperymentuje ze zmianą (ale jeszcze nie w realnych sytuacjach)

• Etap działania - decyzja o konsekwentnej zmianie, zachowanie zewnętrzne

• Etap utrzymania zmiany - kontynuowanie zmian, zapobieganie zachowaniom nieprzystosowawczym

Beitman: (też Beutler i Clarkin)

• Etap angażowania się pacjenta - budowanie zaufania i zgoda na podleganie wpływowi

• Etap poszukiwania wzorców funkcjonowania, które należy poddać zmianie

• Etap zmiany - eliminowanie starych wzorców, inicjowanie nowych, praktyka i utrwalanie

• Etap zakończenia - w odpowiednim momenci, aby związek terapeutyczny nie zahamował zmian

Leder:

• Nawiązywanie kontaktu i odreagowanie

• Osiąganie wglądu

• Zmiana zachowania

Zmiana musi się odbywać w okr. kolejności zdarzeń:

1. Etap początkowy - nawiązanie kontaktu i angażowanie pacjenta - 3 czynniki:

• Kształtowanie relacji terapeutycznej

• relacja zmienia się na różnych etapach, by była adekwatna i stymulująca w różnych fazach procesu zmiany

• empatia - przyjęcie perspektywy pacjenta: założenie, że ma wiele subiektyw. powodów do zachowania w danym momencie

• nie oznacza zgadzania się z ocenami, z podzielaniem opinii, oznacza docenianie przeżyć i zrozumienie (bo mechanizmy, na które pacjent nie ma wpływu)

• oznacza pomoc w ujawnianiu zagrażających treści i uczuć; ułatwienie zwerbalizowania

• wzbudzanie zaufania: uważne słuchanie skarg, zbieranie info, udzielenie info o sposobie rozumienia jego sytuacji, docenienie uciążliwości objawów, rozumienie poczucia zagrożenia

• wzbudzanie nadziei: potrzebuje info o skuteczności; przedstawienie planu terapii, zachowania terapeuty

• wzmacniane przez zachęcanie do podjęcia odpowiedzialności: za przebieg sesji i całej terapii →

• wskazywanie na jego możliwości, wzmacnianie za decyzję podjęcia terapii, zawieranie kontraktu

• Odreagowanie emocjonalne pacjenta

• warunek zmniejszenia poziomu napięcia emoc.

• mówienie o nich i wyrażanie ich

• zadanie terapeuty: przyzwalanie na ekspresję emocji

• pytanie o to, jak doszło do decyzji podjęcia terapii → okazja do ujawnienia wątpliwości i przeżyć

• zainteresowanie przeżyciami, pytanie o szczegóły

3 rodzaje uczuć dominują:

• poczucie krzywdy i związany z nim żal albo agresja wobec otoczenia

• poczucie lęku i zagrożenia związane z niezdolnością wpływania na życie i przewid. możliwościami utraty

• poczucie bezradności i winy + autoagresja z myślami samobójczymi, a niekiedy próbami

• uczucia są niejednoznaczne, niepewność co do treści/oceny/uzasadnienia/zachowania

• kumulowanie się energii wewnątrz

• na tym etapie nie jest ważna adekwatność uczuć, ani potrzeba wiązania uczuć z rzeczywistymi zdarzeniami

• pytanie, rozumienie, nazywanie, przypuszczenia - terapeuta

• ujawniający się wzrost niepokoju - info dla terapeuty o ewentualnych obszarach konfliktów

• nie trzeba zbyt wcześnie zajmować się konfliktami

• Zmniejszenie napięcia

• odreagowywanie + dodatkowe działania terapeuty

• upewnienie pacjenta, że jego emocje mają pozytywy:

• podkreślenie jego zdolności do wyrażania uczuć

• zrozumienie - docenienie przeżyć

• wzbudzenie nadziei, że terapia pomoże zapobiec przeżyciom/zdarzeniom

• zmniejszenie nasilenia objawów:

• udzielenie info o mechanizmach objawów

• uspokojenie w kwestii szkodliwości/zagrożenia

• zachęcenie do zaprzestania stosowania nieskutecznych środków

• nauczenie nowych sposobów radzenia

• nauczenie myślenia przyczynowego - szukania zdarzeń poprzedzających

• niektóre objawy - metody przeciwwarunkowania

• pomoc farmakologiczna

• gdy nie pomaga to wszystko → leczenie stacjonarne

2. Etap wglądu, namysłu, dążenia do zrozumienia przyczyn własnych problemów

• poszukiwanie uwarunkowań trudności

• uświadomienie przyczyn zaburzenia

• analiza doświadczeń życiowych pacjenta → czynniki lecznicze:

• odreagowanie tłumionych emocji

przez wzbudzenie dawnych przeżyć

ujawnienie ich treści w czasie sesji

doświadczanie R terapeuty na ujawniane przeżycia

najpierw - uczucia negatywne mniej zagrażające, potem →

wobec osób znaczących →

trudno, bo uczucia przeciwstawne, wzajemnie na siebie oddziałują - przemieszczanie tych uczuć na inne osoby

uczucia pozytywne są blokowane przez negatywne

częściowo może przerzucić odpowiedzialność za ujawnienie na terapeutę (bo ten go skłonił do tego)

uczucia nie mogą być wartościowane, ważne są negat. i pozyt.

wartościowaniu podlegają zachowania, które są następstwem tych uczuć

Greenberg i Safran: „ludzie w terapii muszą się nauczyć, że lęk nie jest słabością, ból nie zabije, złość nie musi być czymś złym, ale, że takie emocje pozwalają rozwiązać problem” (zaprzeczanie jest gorsze, nie pozwala wykorzystać emocji jako info)

• uwolnienie się od przymusu ulegania tym emocjom

przez doświadczenia korektywne w relacji z terapeutą

uświadomienie sobie konsekwencji, jakie miało nieujawnianie przeżywanych uczuć

powtarzanie korektywnych doświadczeń emocjonalnych

uczenie się, że R ludzi mogą być inne, niż się spodziewał → ↓ mechanizmy obronne, ↓ zagrożenie, wstyd, lęk, wina

dostrzeganie tego dużego wpływu, jaki uczucia te miały na jego zachowania

info, że uczucia mogą być różne i zmieniają się w zależności od wielu czynników

utwierdzanie się w przekonaniu, że nieujawnianie negatywnych uczuć mogło mieć bardzo negatywne efekty w życiu

Prochaska i Norcross: a) uwolnienie się od siebie → b) uwolnienie się od otoczenia

= asymilacja doświadczeń do dotychczasowych schematów

• zaakceptowanie dawnych doświadczeń emoc. i odróżnienie ich od uczuć, jakie wywołują zdarzenia aktualne

zyskuje poczucie wpływu na swoje przeżycia

wydobywanie przykrych doświadczeń z niepamięci - przykre doznania emoc.

unikanie cierpienie, próby zrozumienia

emocjonalna akceptacja problemu

zastanowienie się nad tym, jak to wszystko wykorzystać

• przekształcanie dotychczasowych schematów poznawczych

powiązanie z procesem korektywnych dośw. emoc.

przeżycia emoc. są ściśle związane ze strukturami poznawczymi - wzjamny wpływ

proces uzyskiwania wglądu poznawczego - 3 fazy:

• zmiana oceny dotychczasowych doświadczeń

• zmiana oceny siebie

• zmiana oceny otoczenia

• racjonalna analiza

przypominanie szczegółów

pełniejsze zrozumienie

dostrzeganie deformacji: zapominanie faktów, nie pasujących do schematów, dodawanie faktów, które nie wydarzyły się, ale dobrze korespondują z nabytymi przekonaniami

reorientacja - spojrzenie na wydarzenia własnego życia jeszcze raz, pod kątem ponownego zrozumienia znaczeń przypisywanych tym wydarzeniom - znaczeń w sensie zrozumienia powodów zachowań własnych i innych osób

Techniki, pomagające w ponownej analizie zdarzeń:

• pytania pobudzające do przypominania sobie dawnych zdarzeń

• klaryfikacje wypowiedzi pacjenta, zwracające uwagę na szczegóły, na inne zdarzenia, niż te które przypomina spontanicznie

• konfrontacje, pozwalające na zestawienie przez terapeutę różnych wypowiedzi, dot. tych samych faktów, różnych opinii, treści pod wpływem emocji i po uwolnieniu się od nich

• sugestie i kontrsugestie - własne hipotezy terapeuty, dot. rozumienia przyczyn/znaczenia; podsuwanie alternatywnych wyjaśnień. To są przypuszczenia ! → info dla pacjenta że zdarzenia mogą mieć wiele znaczeń → możliwość wyboru innego wyjaśnienia; czasem nie ma jednoznacznego → kilka przypuszczeń, których nie da się zweryfikować, a nawet ta weryfikacja nie jest potrzebna (bo czynnikiem terap. nie jest wyjaśnienie/zrozumienie, a dopuszczenie możliwości innych interpretacji)

2. zrozumienie własnych R

zrozumienie wpływu zdarzeń na jego system poznawczy

zrozumienie teraźniejszości - aktualnych trudności

ważne jest zrozumienie uwarunkowań i kontekstu zdarzeń → przestają być zagrażające

uświadomienie skutków jakie miały jego doświadczenia na kształtowanie się jego indyw. cech

odkrywanie złożoności/różnorodności skomplikowanej rzeczywistości (nie jest czarno-biała)

uświadamianie sobie własnych, ukształtowanych pod wpływem zdarzeń właściwości

uświadamianie sobie własnych cech, które mogły niekorzystnie wpływać na wydarzenia, swojej roli

uświadomienie sobie wlasnych potrzeb i ich wpływu

2 grupy potrzeb: potrzeby dotyczące tożsamości: realizowanie celów, samorozwój

potrzeby przynależności: realizowanie potrzeb społecznych, znajdowania swojego miejsca w otoczeniu

pełne zaspokojenie potrzeb przynależności - kiedy człowiek, przynależąc, może równocześnie zaspokajać potrzeby tożsamości

trudności - gdy jednostka/otoczenie uważają, że warunkiem spełnienia jednej jest rezygnacja z drugiej

ponowna ocena możliwości zaspokajania potrzeb - wybór świadomy potrzeb, a nie podyktowany emocjami

uświadomienie sposobów, stosowanych do zaspokojenia potrzeb w przeszłości

ponowna ocena w warunkach blokowania emocji i mechanizmów zaprzeczania - terapia

inne spojrzenie na potrzeby innych ludzi

lepsze zrozumienie własnych aktualnych problemów → zrozumienie roli objawów ! (odwracają uwagę od konieczności działania/wyborów/ponoszenia konsekwencji

rozszerzenie świadomości pacjenta - interpretacje = aktywność terapeuty, polegająca na formułowaniu hipotez wyjaśniających zachowania pacjenta, motywy, postawy, przekonania, fantazje, wyobrażenia

• doświadczanie nowych sposobów relacji z innymi ludźmi. Relacja terap. na etapie wglądu

zawieranie przymierza terapeutycznego: zgoda partnerów na wspólne działanie przy zachowaniu ich odmiennych ról

role terapeuty:

aktywność: dużo interwencji (pytania, sugestie, hipotezy)

uwaga i skupienie na pacjencie

dyrektywność:

• utrzymywanie uwagi pacjenta na okr. tematach/uczuciach/wydarzeniach/treściach interwencji

• wypowiadanie własnych sugestii i hipotez interpretacyjnych (nie zawsze są akceptowane przez pacjenta)

• nie uleganie naciskom pacjenta, wynikającym z niepokoju wywołanego treścią sugestii i interpretacji (= poradzenie sobie z negat. emocjami skierowanymi przez pacjenta na terapeutę)

• potwierdzanie odpowiedzialności pacjenta za przebieg terapii i podtrzymywanie w nim poczucia odpowiedzialności za zmiany (konsekwentne oczekiwanie aktywnego udziału w sesjach, w realizowaniu zadań poza sesjami

wrażliwość terapeuty na R pacjenta polega na:

• dostrzeganie R pacjenta, umiejętność oceny poziomu zagrożenia przeżywanego przez niego, umiejętność utrzymywania odpowiedniego poziomu napięcia

• formułowanie sugestii/interpretacji w taki sposób, aby pacjent traktował je jako przypuszczenia, a nie autorytarne stwierdzenia, aby mógł poddawać krytyce/formułować własne/czuć, że wybrane wyjaśnienie to jego wybór

• umiejętność rozpoznawania własnych stanów emoc. jako R na zachowania pacjenta; korzystanie z superwizji

• potrzeba otwartości terapeuty i zachowywania się zgodnie z własnymi R + aby nie wywierał nacisku (tolerancja wobec odmienności, akceptacja dla indyw. stylu reagowania i przeżywania)

rola pacjenta:

• zaakceptowanie własnej aktywności i odpowiedzialności za przebieg sesji

• aktywność: zgoda na omawianie i zastanawianie się nad nieprzyjemnymi dośw.

• decyzj nie musi być zwerbalizowana

• odpowiedzialność: akceptowanie konsekwencji, zgoda na wydobywanie z pamięci niechcianych treści, zgoda na przykre przeżycia, zgoda na odmienną rolę terapeuty

→ wkład pacjenta do przymierza terapeutycznego

3. Etap przygotowania do zmiany zachowania i ćwiczenie nowych zachowań

Etap wglądu → zmiany:

• pozbywanie się negat. emocji

• rozpoznawanie swoich aktualnych stanów emoc., kontrolowanie ich, modyfikacja

• zrozumienie tego, co wydarzyło się w życiu

• zdobycie nowych korektywnych doświadczeń

• uświadamianie sobie własnych cech, mechanizmów obronnych, konsekwencji

• dostrzeganie swoich mocnych stron, realnych potrzeb, możliwości

• odzyskanie zdolności przewidywania efektów własnych działań

→ kontrola nad własną rzeczywistością intrapsychiczną i zewnętrzną → potrzeba zmiany działania → nowe zachowania

Przygotowanie do zmian: koncentracja na teraźniejszości

• poszukiwanie alternatywnych wzorców reagowania, alternatywnych sposobów myślenia o sobie/otoczeniu, alternatywnych zachowań, sposobów radzenia sobie z trudnościami

• wypróbowywanie tego wszystkiego, ocena użyteczności, korygowanie odpowiednio do konsekwencji

• uczenie się nowych umiejętności

Poszukiwanie nowych wzorców

analiza aktualnych wątpliwości pacjenta

analiza potrzeb, pragnień, uświadomienie czego by chciał najbardziej

poszukiwanie argumentów za i przeciw

terapeuta - rola „drugiego Ja” - wypowiada głośno możliwe wątpliwości →

utworzenie przez pacjenta hierarchii własnych pragnień/celów (niepowowdzenia często wynikają ze sztywności - trzymają się jednego wyboru)

Wypróbowywanie potencjalnych zachowań

• treningi wyobrażeniowe

istotne - wyobrażenia pacjenta dotyczące R innych na jego zachowania i następujące R pacjenta

terapeuta - formułowanie innych możliwości R/zachowania → konfrontowanie

wyobrażanie konsekwencji możliwych interakcji przy rozwiązywaniu problemów (spodziewany efekt/przeżycia swoje/innych)

uczenie się, że każda sytuacja może być rozumiana w inny sposób

(humanistyczna: dialog wewnętrzny, technika podwójnego krzesła, analiza transakcyjna)

• odgrywanie przyszłych sytuacji w czasie sesji

również zamiana ról

częściej - w terapii grupowej

psychodramy

doświadczenie przeżyć własnych i tego, co przeżywa jego partner interakcji

• realizowanie niektórych z możliwych zachowań w realnym życiu

forma zadań, które realizuje w przerwach między sesjami

różna treść i różny stopień trudności

w terapii rodzin takie zadania otrzymują wszyscy członkowie grupy

rodzaj zadań - dobierany indywidualnie do każdego pacjenta

Uczenie się nowych umiejętności

• umiejętności komunikowania się z innymi ludźmi (informowanie otoczenia o własnych potrzebach/uczuciach, wyrażanie własnych opinii/ocen, słuchanie innych, rozumienie info zgodnie z intencją osoby przekazującej, uczenie się odróżniania info o treści i info o relacji, uczenie się uzgadniania, negocjacji; komunikacja często ma charakter wywierania wpływu w celu osiągnięcia czegoś)

• umiejętność bycia niezależnym, nieulegania naciskom niezgodnym z własnymi potrzebami (trening asertywności - uczenie się pozytywnego myślenia na swój temat, przewarunkowanie nieprawidłowych R, uczenie się umiejętności unikania S i sytuacji, które wywołują nieprzystosowawcze R)

Relacja terapeutyczna:

• pacjenta bardziej aktywny, ekspert w swoich sprawach, odpowiada sobie na pytania

• terapeuta - mniej aktywny i niedyrektywny: zachęcanie, wzmacnia samą aktywność poszukiwania, a nie wybrane możliwości, wobec wyborów pacjenta - postawa neutralna, pomoc w odgrywaniu ról, zachęca do obserwowania, zastanawiania się, pomaga analizować konsekwencje

4. Etap utrwalania i rozszerzania zmian przyszłość

• omawianie planów - nie planowanie, lecz refleksja

• przygotowanie się do ich zrealizowania

• przewidywanie ewentualnych trudności i sposobów ich przezwyciężania

• plan dalszych spotkań z terapeutą

• pod koniec terapii terapeuta z pacjentem powinni przewidzieć różne możliwości utrwalania zmian i zapobiegania powtarzaniu nieskutecznych wzorców reagowania/działania →

psychoterapia podtrzymująca - zaplanowanie na okr. czas (najczęściej nie dłużej niż 6-12 ms) rzadkich spotkań (raz na 1,2 ms) z terapeutą - okazja do omówienia doświadczeń z ostatniego okresu

korzystanie ze wsparcia społecznego - rodzina, inne grupy społ. - kilka sesji terapii małżeńskiej/rodzinnej; grupy samopomocy; w ośrodkach - kluby dla byłych pacjentów, wspólne imprezy/wyjazdy/spotkania okolicznościowe

Relacja terapeutyczna:

• trudności z rozstaniem

• poradzenie: dotrzymywanie czasu sesji jak w kontrakcie; omówienie przeżyć pacjenta i terapeuty związanych z rozstaniem;

• problem uzależniania się ot terapeuty

• problem niepowodzenia terapii

• terapia powinna być zakończona, aby zapobiec przerwaniu przez pacjenta terapii bez formalnego jej zakończenia

• zakończenie = omówienie powodów, dla których kontynuowanie terapii nie jest wskazane i może być niekorzystne

• sposób rozstania, formy wsparcia powinny być dostosowane do rodzaju problemów i efektów terapii

Rozdział 14.

Ograniczenia otoczenia fizycznego i społ. Które przeszkadzają w realizacji celów/potrzeb:

• sprzeczności w zakresie potrzeb

• sprzeczności między potrzebami a możliwościami ich zaspokajania

• sprzeczności między potrzebami a zadaniami, które jednostka podejmuje

• sprzeczności między zadaniami, które jednostka podejmuje, a jej możliwościami realizowania tych zadań

• sprzeczności między oczekiwaniami/wymaganiami ze strony innych a środkami dostępnymi do ich spełnienia

objawy - efekt napięcia, przeżywanego w związku z brakiem umiejętności

psychoteraipa → kontrola nad problemami, rozwiązywanie konfliktów

psychoterapia = metoda, która służy do usunięcia cierpienia







psychoterapia pozwala uwolnić się od przeszkód związanych z przeszłością

uwolnienie się od przeżyć:

• wzbudzenie tłumionych, niechcianych uczuć i odreagowanie ich w relacji terap.

• asymilacja dawnych przykrych doświadczeń, osiągana przez lepsze zrozumienie ich przyczyn, przez zmianę ocenę siebie i otoczenia

w wyniku psychoterapii pacjent odzyskuje zdolność do kierowania własnymi zachowaniami na podstawie przewidywanych i doświadczanych konsekwencji własnych zachowań; dokonywanie wyborów opartych na realności; staje się bardziej świadomy tego, jaki jest i tego, co przeżywa

---