Foniatria

Źródło : http://www.magazynorl.pl/artykul11198709689,3,,Dysfonia-i-chrypka.html

Dysfonia i chrypka

dr med. Anna Domeracka-Kołodziej

prof. dr hab. med. Barbara Maniecka-Aleksandrowicz

Źródło:

Magazyn Otorynolaryngologiczny , 2004 I-III, tom III, zeszyt 1, no 9

Dysfonią nazywa się wielopostaciowe zaburzenia głosu dotyczące wszystkich składowych akustycznych, tzn. częstotliwości, poziomu głośności, czasu trwania i barwy, występujących pojedynczo lub zespołowo w różnych zestawieniach. Składową dysfonii może być chrypka jako wyróżniająca się cecha głosu (Maniecka-Aleksandrowicz 1990).

Dysfonia jest odwrotnością eufonii głosu. W ocenie percepcyjnej głos prawidłowy jest dźwięczny i czysty, pozostaje taki również po wysiłku, nie zawiera komponentów szumowych, jest bogaty rezonansowo, jest tworzony z nastawieniem miękkim, ma wysokość odpowiednią do płci i wieku, ma natężenie odpowiednie do sytuacji, w czasie wypowiedzi zmiany natężenia i wysokości występują płynnie, stosownie do treści wypowiedzi, artykulacja jest prawidłowa, wyrazista.

W dysfoniach ulegają zmianom: sposób tworzenia i emisji głosu, jego charakter, średnie położenie i zakres, czas fonacji, natężenie głosu i wydolność głosowa. Ta sytuacja powoduje w mowie głośnej wtórne nieprawidłowości o charakterze fonetycznym. Zmianie ulegają: siła artykulacji głosek dźwięcznych, ich barwa, ich iloczasy, akcenty i melodia mowy. Dysfonie mogą przybierać formy hiperfunkcyjne, hipofunkcyjne i mieszane (dysfunkcyjne).

Uogólniając można powiedzieć, że przyczyną dysfonii mogą być:
- organiczne schorzenia samej krtani, a przede wszystkim fałdów głosowych,
- patologia pozakrtaniowa,
- zaburzenia procesu fonacji, który jest złożony i zależny od wielu czynników.

DYSFONIE ORGANICZNE są ściśle związane ze zmianami patologicznymi, schorzeniami,które można diagnozować, definiować i opisać. Ich przykładem mogą być dysfonia z powodu raka fałdu głosowego i dysfonia po chordektomii z tego powodu. Po ich wyleczeniu dysfonia ustępuje lub zmienia swoje składowe. Stawiając rozpoznanie tego rodzaju patologii, należy najpierw wymienić jednostkę chorobową, a następnie zdefiniować dysfonię (np. naciek nowotworowy prawego fałdu głosowego z dysfonią umiarkowanego stopnia lub stan po chordektomii prawostronnej z dysfonią ciężkiego stopnia, albo guzki głosowe miękkie z dysfonią hiperfunkcyjną lekkiego stopnia.

DYSFONIE CZYNNOŚCIOWE są wynikiem zaburzenia mechanizmów fonacyjnych wynikających przede wszystkim z a) nieprawidłowego działania mięśni wewnątrz- i zewnątrzkrtaniowych, z zaburzeniami ich napięcia, zakresu i precyzji ruchów, b) zakłócenia stosunków pomiędzy napinaniem i rozluźnianiem mięśni antagonistycznych, z zaburzeniami równoczesnej i harmonijnej współpracy. Przyczyną dysfonii czynnościowych może być również zaburzona koordynacja oddechowo-fonacyjno-artykulacyjna.

Perelló (1962) wyróżnia dwie duże grupy dysfonii wywołanych nieprawidłowościami mechanizmów fonacji. Nazywa je fonoponozami i fononeurozami.

Przyczyną fonoponoz są nieprawidłowości konstytucjonalne narządu głosu, schorzenia narządu oddechowego, schorzenia ogólne, brak kontroli słuchowej pochodzenia obwodowego i ośrodkowego, nieprawidłowe nawyki fonacyjno-artykulacyjne, przeciążenia narządu głosu, praca głosem w nieodpowiednich warunkach higienicznych. Według ogólnie panujących poglądów, u osób pracujących głosem dysfonia wyprzedza pojawienie się zmian organicznych na fałdach głosowych (Pruszewicz 1990).

Źródłem fononeuroz są zmiany psychogenne. Spotyka się je u osób ze zmianami osobowości, skłonnych do reakcji konwersyjnych, histerycznych. Występują jako skutek działania ostrego lub przewlekłego stresu. Objawami tego typu dysfonii w zakresie układu mięśniowego (wewnętrznego i zewnętrznego) krtani są: hiperfunkcja (hiperkineza), hipofunkcja (hipokineza) oraz postacie mieszane, dysfunkcje (dyskinezy).

W ustalaniu rozpoznania pierwotnej dysfonii czynnościowej należy się kierować oceną hiperfunkcji, hipofunkcji lub dysfunkcji na poziomie głośni. Nieprawidłowości funkcjonalne w zakresie przedsionka krtani czy w zakresie jej mięśni zewnętrznych lub innych, np. mięśni szyi, twarzy, klasyfikuje się jako wtórne. Przy rozpoznawaniu typu dysfonii należy się opierać na danych uzyskanych z wywiadu, wynikach laryngoskopii, stroboskopii i ocenie percepcyjnej oraz akustycznej głosu. Pomocniczo można wykorzystać badania radiologiczne i elektromiograficzne.

W dysfonii hipofunkcyjnej błona śluzowa fałdów głosowych jest prawidłowa lub przekrwiona, na ich powierzchni górnej mogą być widoczne naczynia. Przy fonacji kształt szpary głośni może być normalny albo może występować szczelina tylna, podłużna lub owalna. Natomiast przy oddychaniu szpara głośni może być normalna, może mieć kształt rombu lub pseudoguzków tylnych. W badaniu stroboskopowym stwierdza się zwiększoną amplitudę drgań, wyraźnie zaznaczoną komponentę pionową, wyraźne przesunięcie brzeżne, drgania mogą być nieregularne, a zamknięcie w części międzywięzadłowej niepełne. Głos ma nastawienie chuchające, czas fonacji jest skrócony, średnie położenie głosu i zakres głosu są obniżone. Jest to głos cichy, bezdźwięczny, męczliwy, z mniejszą lub większą chrypką. Cechy te obserwuje się zarówno przy ocenie percepcyjnej, jak i w badaniach akustycznych.

W dysfoniach hiperfunkcyjnych błona fałdów głosowych (często o przekrwionym wolnym brzegu) może być normalna, ale częściej jest nierówna i pogrubiała, pokryta gęstym śluzem. Szybko pojawia się wtórna współfonacja fałdami przedsionkowymi. Przy fonacji fałdy głosowe zwierają się mocno, przykrywają je fałdy kieszonki, a nagłośnia się pochyla. W stroboskopii obserwuje się zmniejszenie amplitudy drgań, słabo zaznaczone brzeżne przesunięcie krawędziowe, drgania są nieregularne, wyczerpujące się, zamknięcie fonacyjne może być niepełne w tylnej części głośni. Głos jest tworzony z nastawieniem twardym, średnie położenie może być podwyższone, ale spotyka się również obniżone, występuje chrypka, dwutonowość (nierzadko drugi ton pochodzi z fałdów kieszonki),zmniejszona jest dźwięczność głosu, a czas fonacji skrócony.

Analizując trudności z ustaleniem rozpoznania dysfonii czynnościowej Perelló (1962) zauważa m.in., że jest ono stawiane wtedy, kiedy w badaniu laryngoskopowym nie stwierdza się żadnego schorzenia krtani, natomiast w badaniu stroboskopowym wykrywa się zmiany, głos jest zmienny w zależności od sposobu fonacji, a jego jakość jest generalnie zła.

Koufman i Blalock (1991) zaproponowali własny podział czynnościowych zaburzeń głosu. Są to:
1) konwersyjna afonia/dysfonia
2) nawracająca chrypka
3) zwarciowy falset
4) zespół przeciążenia głosu
5) pooperacyjna dysfonia
6) nawracająca afonia.

Kryteria diagnostyczne tego podziału zostały oparte na:
a) danych z wywiadu
b) badaniu laryngoskopowym
c) ocenie głosu
d) występowaniu innych objawów towarzyszących zaburzeniom głosu.

U pacjentów narażonych zawodowo na przeciążenie narządu głosu interesujące w tej klasyfikacji jest wyróżnienie w punkcie 4 (zespół przeciążenia głosu) dodatkowych pięciu typów patologii, oznaczonych literami A, B, C, D, E, z których dwie (A i B) to fonoponozy, a trzy (C, D,i E) to ich konsekwencje w postaci zmian organicznych na fałdach głosowych (guzki głosowe,zmiany przerostowo-polipowate, polipowate modzele lub owrzodzenia kontaktowe).

4A - Zespół przeciążenia głosu ze zwiększonym napięciem zmęczeniowym to dysfonia długotrwała, o zmiennym, przerywanym charakterze.

Cechy charakterystyczne: głos ma nieprawidłową wysokość, jest obniżony, szorstki, chrapliwy, skala głosu jest obniżona, atak głosowy jest twardy. Pacjenci odczuwają zmęczenie głosowe, bóle, dyskomfort w okolicy krtani oraz mięśni szyi. Mięśnie zewnętrzne krtani są napięte. Na poziomie głośni przy fonacji pozostaje szpara o różnym kształcie. Badanie stroboskopowe ukazuje obraz dysfonii hiperfunkcyjnej pierwotnej lub wtórnej.

4B - Przeciążenie głosu z zespołem Bogart - Bacall charakteryzuje się dużym obniżeniem częstotliwości podstawowej, wzmożoną męczliwością głosu mówionego, brakiem koordynacji oddechowo-fonacyjnej oraz wzmożonym napięciem mięśni związanych z krtanią, mięśni szyi i żwaczy. W etiologii tego zespołu wymienia się długotrwały stres oraz długotrwałe, świadome obniżanie głosu. Stałą składową jest ból napiętych mięśni.

Rozpoznanie dysfonii opiera się głównie na stwierdzeniu nieprawidłowości głosu za pomocą metod odsłuchowych, testów percepcyjnych (obecnie najpopularniejsza jest skala GRBAS) oraz metod akustycznych: spektrografii z określeniem stopnia chrypki wg Yanagihary i parametrycznych analiz głosu, w tym Wieloparametrycznej Analizy Głosu - (Voice Program Multi Dimensional, MDVP). Pomocne są ukierunkowane wywiady w formie ankiet, w tym samoocena możliwości głosowych pacjenta, laryngoskopia, wideolaryngoskopia, stroboskopia, niekiedy badania radiologiczne,elektromiograficzne, biochemiczne. Tak więc, dysfonia wymaga przeprowadzania wielokierunkowych i kompleksowych badań głosu, źródła głosu (krtani), a także oceny ogólnego stanu pacjenta,zarówno fizycznego, jak i psychicznego (Rammage i in. 1992, Bless i Baken 1992, Wiskirska-Woźnica 2002).

Niezbędne metody badania w przypadkach dysfonii to wg Hirano (1989):
1) badania laryngoskopowe
2) badania wibracji fałdów głosowych
3) badania głosu percepcyjne i analizy akustyczne
4) badania pola głosowego i częstotliwości podstawowej (F0)
5) badania wydolności układu oddechowego
6) badania aerodynamiczne
7) badania obrazowe (radiologiczne, TK, MR, USG)
8) badania elektromiograficzne
9) badania słuchu.

CHRYPKA jako cecha akustyczna głosu może być składową dysfonii (Maniecka-Aleksandrowicz 1990). W historii badań nad tym zjawiskiem wykorzystano wiele metod akustycznych, kinematograficznych, aerodynamicznych i elektrofizjologicznych, aby wyjaśnić jej fenomen i patofizjologię głosu zachrypniętego. Zawsze jednak ostatecznej i całościowej oceny dokonywano głównie na podstawie subiektywnych odczuć klinicystów, czego skutkiem jest wprowadzenie do opisu tej patologii wielu obrazowych terminów, jak np.: szorstki, chropowaty, ochrypły, chrapliwy, zgrzytliwy, piskliwy. Chrypka należy do najczęstszych objawów świadczących o nieprawidłowościach przede wszystkim krtani, może być również objawem zaburzeń pozakrtaniowych.

Według definicji Unii Foniatrów Europejskich (UEF), której komisja zbierała się przez kilka lat, dyskutując jej fenomen, chrypka jest to "...zjawisko akustyczne powstające jako efekt nieprawidłowej wibracji fałdów głosowych połączonej ze szmerem powietrza nieregularnie(turbulentnie) przechodzącego przez głośnię".

Chrypka słyszalna jest przy emisji samogłosek, głosek dźwięcznych, przy chrząkaniu i kaszlu. Nieprawidłowa czynność fonacyjna wpływa na zmianę barwy artykułowanych głosek, w wyniku czego są one swoiście zniekształcone akustycznie, chociaż nie tracą zrozumiałości ani znaczenia. Chrypka może, ale nie musi, występować w całej skali głosu. Specyfiką aktorów jest mówienie ponad chrypką. Jest to przede wszystkim objaw schorzeń organicznych krtani - jej błony śluzowej, mięśni, stawów i nerwów. Jest to też ważny objaw zaburzeń czynnościowych krtani. Może być także objawem schorzeń ogólnych, zaburzeń emocjonalnych i psychicznych.

Definicja chrypki przyjęta przez UEF niewiele się różni od definicji Yanagihary z 1966 r., który miał w swoich badaniach nad chrypką wielkich poprzedników: Moore´a (1957), Flanagana (1958), van Ledena (1964) i Isshikiego (1982) (cyt. za: Maniecka-Aleksandrowicz 1990).Wszyscy oni, prowadząc studia nad chrypką, podkreślali udział w tym zjawisku składowych szumowych, biorących początek w turbulentnych przepływach przez głośnię przy jej niedostatecznym zamknięciu. Podnosili kwestię nieregularności drgań fałdów głosowych, a także utratę przez widmo składowych harmonicznych. W latach 60., na podstawie szybkiego filmowania fałdów głosowych van Leden, Moore, Timcke, Dunker, Schlossheuer (cyt. za: Maniecka-Aleksandrowicz 1990) zauważali, że ze zjawiskiem chrypki wiążą się częste i gwałtowne zmiany regularności drgań fałdów głosowych. Potwierdzały to badania glottograficzne, fotoelektryczne, ultrasonograficzne. W latach 80. wprowadzenie do badań głosu systemów komputerowych oraz możliwość pomiarów amplitudy i okresów pomiędzy kolejnymi drganiami fałdów głosowych (wtedy to wprowadzono terminy "jitter" i "shimmer") (prace Horiego, Iwaty, Imaizumiego, Kitajimy; cyt. za: Maniecka-Aleksandrowicz 1990) pozwoliły na udowodnienie, że w chrypce występują nieprawidłowe wibracje fałdów.

Yanagihara (1966) ustalił, że akustyczne cechy chrypki są zdeterminowane przez współzależność następujących czynników:
a) występowanie składowych szumowych w pasmach częstotliwości głównych formantów każdej samogłoski
b) występowanie składowych szumowych w częstotliwościach ponad 3000 Hz
c) redukcja składowych harmonicznych w wysokich częstotliwościach.
Na podstawie badań analitycznych i syntetycznych Yanagihara stwierdził także, że wyżej wymienione cechy chrypki znacznie wyraźniej występują w samogłoskach "a", "e", "i", aniżeli w samogłoskach "o", "u". Uwidacznia się to wyraźnie na sonogramie wąskopasmowym.

Do oceny stopnia chrypki niezbędna jest znajomość pasm formantowych samogłosek (zakresy częstotliwości o wzmocnionej energii akustycznej) (tab. 1).

Krtań

Krtań (łac. larynx) łączy gardło z tchawicą i stanowi narząd głosowy. U mężczyzn widoczna jest w postaci tzw. jabłka Adama. Krtań położona jest w środkowej części szyi poniżej nasady języka i kości gnykowej, z którymi połączona jest aparatem więzadłowo-mięśniowym, co powoduje widoczne przemieszczanie się krtani podczas mówienia. Jej położenie względem odcinka szyjnego kręgosłupa szacuje się na C4-C6 a wielkość na 5-6cm. Do przodu krtań przylega do powięzi szyi, gruczołu tarczowego oraz mięśni szyi.

Budowa krtani opiera się na szkielecie utworzonym z chrząstek: 3 nieparzystych, 3 parzystych i dodatkowych. Chrząstka tarczowata jest największą i nieparzystą chrząstką chroniącą aparat głosowy. Zbudowana jest z dwóch symetrycznych blaszek połączonych ze sobą kątem otwartym ku tyłowi i niewiele pochylonych do przodu. Między połączeniem obu blaszek znajduje się wcięcie tarczowe górne. U mężczyzn bardziej uwidocznione.

Chrząstki krtani

U mężczyzn krtań jest bardziej uwidocznione. Na chrząstce, po jej obu stronach, znajdują się przyczepy m.in. zwieracza dolnego gardła, a także połączenia więzadłowe i mięśniowe (mięsień tarczowo-nalewkowy, tarczowo-nagłośniowy, głosowy) między płytkami chrząstki. Połączenia górnego brzegu chrząstki tarczowej z kością gnykową powodują odpowiadające sobie ruchy tych dwóch struktur.

Brzeg dolny połączony jest z położoną poniżej chrząstką pierścieniowatą. Oba brzegi tylne chrząstki uwypuklają się ku górze i dołowi, jako rogi górne i dolne. Niżej położona chrząstka pierścieniowata wyglądem swym przypomina sygnet, gdzie przednia część przyjmuje postać łuku, tylna zaś płytki. W obrębie łuku znajdują się przyczepy dla mięśnia pierścienno-tarczowego i zwieracza dolnego gardła. Brzeg dolny chrząstki połączony jest za pomocą więzadła z tchawicą.

Na tylnym górnym brzegu chrząstki pierścieniowatej leżą chrząstki nalewkowate, przypominające trójścienne ostrosłupy. Stanowią one miejsce przyczepu dla mięśnia pierścienno-nalewkowatego, nalewkowatego oraz przede wszystkim więzadła głosowego.

Wierzchołek każdej z chrząstek zagina się ku tyłowi i do środka łącząc z chrząstkami różkowatymi. Inne, chrząstki klinowate w postaci dwóch niewielkich chrząstek występujących niestale znajdują się ku przodowi od chrząstek różkowatych.

Z kolei chrząstka nagłośniowa jest pojedynczą strukturą stanowiącą rusztowanie dla nagłośni. Ma kształt zakrzywionego listka i znajduje się do tyłu od nasady języka i kości gnykowej. Ogranicza ona wejście do krtani. Z jej brzegów bocznych ku tyłowi do chrząstek nalewkowatych biegną fałdy błony śluzowej zwane fałdami nalewkowo-nagłośniowymi. Dolna część nagłośni łączy się odpowiednim więzadłem z powierzchnią tylną chrząstki tarczowatej.

Jama krtani

Jama krtani utworzona jest przez chrząstki tworzące ścianę przednią (chrząstka nagłośniowa, kąt chrząstki tarczowatej, więzadło tarczowo-nagłośniowe, łuk chrząstki pierścieniowatej i więzadło pierścienio-tarczowe), ścianę boczną (łuk chrząstki pierścieniowatej, chrząstki nalewkowate, klinowate i różkowate) oraz ścianę tylną (chrząstka pierścieniowata, mięsień nalewkowaty). Podzielona została na jamę górną, pośrednią i dolną.

Jama górna obejmuje wejście do krtani zwężające się ku dołowi ograniczone przez nagłośnię, fałdy nalewkowo-nagłośniowe i chrząstki nalewkowate od tyłu. Poniżej fałdów nalewkowo-nagłośniowych aż do fałdów przedsionkowych wyróżnia się przedsionek krtani. Jama pośrednia ograniczona jest od góry fałdami przedsionkowymi od dołu zaś wargami głosowymi krtani, pomiędzy którymi znajdują się kieszonki krtaniowe. Natomiast wargi głosowe, przyśrodkowe powierzchnie chrząstek nalewkowatych tworzą szparę głośni, która utworzona jest przez dwie części, część międzybłoniastą (między fałdami głosowymi) oraz tylną zawartą miedzy chrząstkami nalewkowatymi. Jej wielkość mieści się w granicach 17-23mm. Ostry i wolny brzeg warg głosowych zwany jest fałdami głosowymi (tzw. strunami głosowymi). Jama dolna krtani stanowi przejście w tchawicę.

Wytwarzanie głosu jest fundamentalną formą komunikacji wśród ludzi. Podstawową rolę w tym procesie odgrywają mięśnie napinające wargi i więzadła głosowe, modyfikujące przepływ powietrza przez krtań, czego odzwierciedleniem jest wysokość, barwa i siła dźwięku. Napięcie fałdów głosowych modulowane jest przez miesień pierścienno-tarczowy i mięsień głosowy. Rozszerzanie szpary głośni możliwe jest dzięki mięśniowi pierścienno-nalewkowatemu tylnemu. Zaś zwężenie przy udziale mięśni: pierścienno-nalewkowatemu bocznemu, tarczowo-nalewkowatemu, nalewkowatemu. Za zamknięcie wejścia do krtani odpowiedzialne są mięsień nalewkowo-nagłośniowy i tarczowo-nagłośniowy.

Błona śluzowa krtani posiada dosyć wiotką budowę i z tego względu łatwo dochodzi w tym miejscu do obrzęków, które w groźnych sytuacjach przerywają dopływ powietrza. Nabłonek występuje w postaci nabłonka wielowarstwowego migawkowego poza miejscami tj. nagłośnia, fałdy głosowe i powierzchnia przyśrodkowa chrząstek nalewkowatych, gdzie występuje nabłonek wielowarstwowy płaski nierogowaciejący.

Unaczynienie tętnicze krtani pochodzi z tętnicy tarczowej górnej (t. krtaniowa górna, gałąź pierścienno-tarczowa) i dolnej (t. krtaniowa dolna). Odpływ żylny krwi towarzyszy tętnicom. Unerwienie krtani stanowi nerw krtaniowy górny zaopatrujący mięsień pierścienno-tarczowy i dolny zaopatrujący pozostałe mięśnie krtani.

W obrębie krtani odpływ chłonki odbywa się poprzez węzły szyjne głębokie oraz szyjne głębokie dolne do pnia chłonnego.

Budowa krtani
Krtań będąca górnym odcinkiem drogi oddechowej od góry łączy się z gardłem a ku dołowi przechodzi w tchawicę (ryc. 8-3). Trzy chrząstki nieparzyste (tarczowata, pierścieniowata i nagłośniowa) i trzy parzyste (nalewkowate, różkowate i klinowate) tworzą rusztowanie krtani. Nieparzysta chrząstka tarczowata tworzy na szyi charakterystyczną wyniosłość zwaną "jabłkiem Adama". Chrząstki krtani połączone są z kością gnykową, tchawicą i między sobą więzadłami. Część jednego z więzadeł łącząca chrząstkę tarczowatą z pierścieniową tworzy więzadła głosowe, które ograniczają szparę głośni. Mięśnie wewnętrzne krtani rozszerzają i zwężają szparę. Krtań jako całość pokryta jest błoną śluzową typu oddechowego.
Do celów klinicznych krtań dzieli się na trzy piętra:

• piętro górne tzw. przedsionek krtani ograniczony od przodu wolnym brzegiem nagłośni, bocznie przez fałdy nalewkowo-nagłośniowe i od tyłu przez nalewki (chrząstki nalewkowate), ku dołowi dochodzi do poziomu fałdów głosowych,

• piętro środkowe to szpara głośni ograniczona przez fałdy głosowe,

• piętro dolne to okolica poniżej fałdów głosowych zwana okolicą podgłośniową.

Ryc.8-3 Schemat budowy nosa, gardła i krtani w przekroju podłużnym

Czynności krtani

Ryc.8-5 Badanie krtani z lusterkiem krtaniowym (laryngoskopia pośrednia)

Krtań poza tym, że jest odcinkiem drogi oddechowej, jest narządem głosu. Czynność głosowa jest wynikiem drgania więzadeł głosowych zwanych fałdami głosowymi. Wysokość głosu zależy od długości fałdów głosowych, ich napięcia, częstości drgań i ciśnienia wydechowego powietrza. Barwa głosu uzależniona jest od budowy gardła, jamy nosowej i częściowo zatok przynosowych.



Badanie krtani
Badanie krtani wykonuje się przy użyciu lusterka krtaniowego, w którym ogląda się odbity obraz krtani (ryc. 8-4 i 8-5) i jest to tzw. laryngoskopia pośrednia. Lusterko ustawione jest na wysokości podniebienia miękkiego pod kątem około 30 stopni w stosunku do linii poziomej. Krtań bada się podczas wydawania dźwięków (fonacji) i oddychania, oceniając jej budowę i ruchomość. Podczas badania krtani ocenia się również część krtaniową gardła. Badanie w większości przypadków nie wymaga znieczulenia. W przypadku występowania nadmiernych odruchów ze strony gardła stosuje się znieczulenie miejscowe - powierzchniowe z użyciem lignokainy podanej strzykawką, lub przy pomocy tzw. watotrzymacza. Znieczula się powierzchniowo nerw krtaniowy górny przebiegający w błonie śluzowej zachyłka gruszkowatego.

Ryc.8-4 Obraz widziany w lusterku krtaniowym w trakcie badania krtani: podczas oddychania (A) i podczas fonowania (B)

Badanie bezpośrednie krtani nazywa się laryngoskopią bezpośrednią. Wykonywane jest przy użyciu tzw. laryngoskopu, który składa się z uchwytu i tzw. łyżki odchylającej nagłośnię. Laryngoskopia bezpośrednia z użyciem mikroskopu krtaniowego wykonywana jest zawsze w znieczuleniu ogólnym. Ocenę napięcia fałdów głosowych wykonuje się przy użyciu lampy stroboskopowej - badanie to wykonywane jest przede wszystkim przez lekarzy foniatrów.

Krtań




Budowa krtani:

• a) kość gnykowa

• b) chrząstka tarczowata

• c) chrząstka pierścieniowa

• d) błony i wiązadła

• e) chrząstki tchawicy

Krtań zbudowana jest z 9 chrząstek połączonych ze sobą mięśniami i wiązadłami.

Nagłośnia jest to chrząstka zamykająca wejście do krtani w czasie połykania pokarmu.

Krtań podobnie jak jamę nosową wyściela nabłonek z rzęskami. Ma to na celu oczyszczanie powietrza z pyłów.

mgr Aleksandra Monika Kuczynska

nauczyciel j. polskiego / logopeda

Szkoły Podstawowej nr 4 im. H. Sienkiewicza w Grajewie

ZABURZENIA CZYNNOSCIOWE GŁOSU

Zaburzenia głosu i mowy stanowia wa_ny problem kliniczny. Czestosc wystepowania wad mowy

u dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym wynosi 20-30%. Nie mniej wa_ny problem kliniczny

stanowia zaburzenia głosu, które sa czeste zarówno w populacji osób dorosłych, jak i dzieci. Według

niektórych autorów zaburzenia głosu moga wystepowac a_ u 50% populacji dzieci w wieku szkolnym i

przyjmowac forme wielopostaciowa dotyczaca wszystkich składowych akustycznych lub zmianom ulegaja

pojedynczo lub zespołowo w ró_nych zestawieniach: sposób emisji, charakter głosu, zakres głosu, czas

fonacji.

I Czym sa czynnosciowe zaburzenia głosu?

Wsród osób z zaburzeniami głosu znaczny odsetek stanowia osoby z tzw. zaburzeniami czynnosciowymi.

Nie stwierdza sie u nich zmian organicznych w krtani (np. guzków głosowych, polipów, obrzeków),

zaburzona jest natomiast czynnosc, tzn. nieprawidłowo pracuja miesnie wewnatrz- i zewnatrzkrtaniowe.

Mo_e to doprowadzic do powstania zaburzen głosu.

Najczestsze postacie zaburzen czynnosciowych:

 dysfonia hypofunkcyjna - zaburzenia głosu spowodowane obniżonym napieciem miesni krtani

dysfonia w czasie fonacji,

 Objawy: osłabienie siły głosu, głos cichy, bezdzwieczny, słaby, meczliwy, chrypka, skrócony czas

fonacji

 dysfonia hyperfunkcyjna, w której wystepuje sytuacja odwrotna, tzn. napiecie miesni krtani jest

zwiekszone.

 Objawy: nieprawidłowy głos - nastawienie twarde, głos niski lub wysoki, zmniejszona dzwiecznosc,

barwa głosu szorstka, nosujaca, chrypka, nieprawidłowy tor oddychania - najczesciej obojczykowo

- żebrowy..

 dysfonia psychogenna - zaburzenia głosu powstajace w nastepstwie przebytych stresów, po długotrwałych

prze_yciach psychicznych; zaburzona fonacja oddechowo - fonacyjno - artykulacyjna.

 Objawy: chrypka ze zmniejszona dzwiecznoscia i doniosłoscia głosu, niezale_na od wysiłku głosowego,

od czasu mówienia w danym dniu. Głos pogarsza sie w okresie pogorszenia sie stanu psychicznego,

w okreslonych sytuacjach.

 dysfonie dzieciece - przewlekłe zaburzenia głosu u dzieci uwarunkowane nadmiernym przecia_eniem

narzadu głosu (zbyt głosnym mówieniem, spiewaniem lub krzykiem).

Zaburzenia w różnych okresach rozwoju dziecka:

 okres wczesnodzieciecy - głos o barwie matowej w różnym stopniu ochrypły, party (chrypki organiczne

przechodzace w czynnosciowe)

 okres przedszkolny - przewlekła chrypke stwierdzono u 23,4% przewa_nie chłopców, nadmierne

napiecie miesni artykulacyjnych, dzieci nadużywaja głosu, sa krzykliwe, hałasliwe, aktywne, nerwowe,

towarzysza temu schorzenia górnych dróg oddechowych, mowa bardzo szybka, czesto kojarzone

jest to z ró_nymi zaburzeniami mowy i słuchu,

 okres dojrzewania płciowego - zaburzenia głosu u chłopców (mutacja - wraz z poszerzaniem sie

skali głosu chrypka maleje, dopiero w tym okresie znów sie nasila)

Najcie_sza postacia czynnosciowych zaburzen głosu jest afonia czynnosciowa, czyli całkowita utrata

głosu spowodowana nieprawidłowa funkcja miesni krtani.

Mimo że, jak wspomniano wczesniej, w typowych czynnosciowych zaburzeniach głosu nie stwierdza

sie w krtani zmian organicznych, to jednak utrzymujaca sie przez dłuższy czas dysfonia czynnosciowa,

zwłaszcza hyperfunkcjonalna, może doprowadzic do powstania zmian organicznych w krtani. W sytuacji,

gdy miesnie krtani sa nadmiernie napiete, krtan pracuje ze zwiekszonym obcia_eniem, co prowadzi do

mikrourazów i może spowodowac postanie np. guzków głosowych i obrzeków. Zmiany takie moga wymagac

chirurgicznego usuniecia lub długotrwałej rehabilitacji głosu. Przyczyny dysfonii czynnosciowych

moga byc różne, m.in. hormonalne, polekowe, moga byc one zwiazane z chorobami metabolicznymi, zaburzeniami

steżenia jonów (np. wapnia i magnezu) we krwi. Bardzo czesta przyczyna powstania zaburzen

czynnosciowych głosu jest nieprawidłowa emisja głosu.

II DYSFONIE ZAWODOWE

Głos jest podstawowym narzedziem pracy wielu grup zawodowych. Nikogo wiec nie trzeba przekonywac,

jak ważne jest, aby zachowac jego sprawnosc jak najdłużej. Nie wszystkim wiadomo, czym

grozi nieprawidłowe posługiwanie sie głosem. Zbytnie obciażanie krtani sprzyja zaczerwienieniom, nabrzmieniu

i stanom zapalnym strun głosowych, co w rezultacie może powodowac powstawanie guzków i

prowadzi do długotrwałego leczenia farmakologicznego lub nawet operacyjnego.

Komisja ekspertów Unii Europejskiej Foniatrów podzieliła na trzy grupy zawody, w których powszechnie

u_ywa sie głosu:

 Do pierwszej zalicza sie profesje wymagajace specjalnej jakosci głosu (spiewacy, aktorzy, mówcy

radiowi i telewizyjni). Szkoły przygotowujace takich specjalistów przeprowadzaja zajecia techniki

mowy.

 W drugiej grupie sa zawody stawiajace znaczne wymogi narzadowi głosowemu (nauczyciele, tłumacze,

politycy). Uczelnie przygotowujace do tych zawodów nie prowadza cwiczen emisji głosu.

 Trzecia grupa to zawody, w których sa wieksze niż przecietna wydolnosc głosowa (prawnicy, sedziowie,

pracownicy zatrudniani w hałasliwym przemysle).

Czynniki, które bardziej niż w innych zawodach wywołuja wsród osób z tych trzech grup

dysfonie można podzielic na:

1. Wewnetrzne - wiek, stan słuchu i narzadu głosowego (fonacja, oddychanie, artykulacja), usposobienie,

zachowanie emocjonalne (stosunek do wykonywanego zawodu), zdolnosc do nawiazywania

kontaktów (szczególnie z dziecmi).

2. Zewnetrzne - lata zatrudnienia, specjalnosc nauczania (sport, muzyka, jezyki), klimat, warunki

pracy (pomieszczenia, wielkosc klas i grup, hałas zakłócajacy), nawyki (papierosy, alkohol), schorzenia

górnych dróg oddechowych, nerwowosc.

Pojedynczy czynnik nie wywołuje znacznych schorzen głosu, dopiero ich połaczenie sie powoduje

dysfonie. Najwa_niejsze to:

 sposób posługiwania sie głosem (nadużywanie, wadliwa technika mówienia)

 cechy osobowosci (konfliktowosc, nerwowosc)

 warunki w miejscu pracy (akustyka pomieszczen, wilgotnosc, hałas zakłócajacy)

Czestosc wystepowania zaburzen głosu wsród pedagogów wynosi 10 - 17% i przypada na drugi,

dziesiaty i dwudziesty rok pracy w zawodzie. Odpowiada to grupom wiekowym 25 - 30, 40 - 45 lat. Co

dzieje sie z głosem? Podczas mówienia odczuwa sie cisnienie, badz sciskanie, drapanie i suchosc w gardle.

Chrzakanie staje sie nawykiem, głos jest meczliwy, matowy, obłożony, ochrypły. Wystepuje okresowy

bezgłos, skala głosu jest zaweżona, a czas fonacji znacznie skrócony. W takich wypadkach konieczna

jest wizyta u foniatry, który po zebraniu niezbednych z punktu foniatrii informacji na drodze wywiadu

oceni stan fałdów głosowych, stan górnych dróg oddechowych, funkcje głosowa, a w niej zakres głosu,

czas fonacji, wysokosc głosu mówionego. Prócz tego foniatra może wykonac dodatkowe badania z użyciem

przyrzadów (stroboskopie, spirometrie, pomiar cisnienia akustycznego głosu).

Niektóre z wymienionych przyczyn można łatwo wyeliminowac. Wystarczy na przykład oszczedzac

głos nie obciażajac go zbyt długim mówieniem lub unikajac nadmiernego krzyku. Inne wymagaja

cwiczen głosowych i oddechowych.

Rehabilitacja głosu

Rehabilitacja głosu jest bardzo ważnym elementem terapii zaburzen głosu, a w wielu przypadkach

podstawowym sposobem ich leczenia w przypadku istnienia dysfonii czynnosciowych, zaburzen głosu u

osób zawodowo posługujacych sie głosem (nauczycieli, mówców, wykładowców), u pacjentów ze zmianami

organicznymi, które powstały z powodu nieprawidłowej emisji głosu, np. guzkami głosowymi, niektórymi

zmianami obrzekowymi. Jest również wskazana u pacjentów po zabiegach mikrochirurgicznych

na fałdach głosowych.

Podczas badania pacjenta z dysfonia czynnosciowa lekarz wyklucza najpierw inne czynniki, które

moga wpłynac na powstanie dysfonii (np. choroby metaboliczne, zaburzenia hormonalne), zlecajac ewentualnie

badania dodatkowe (np. badania ste_enia hormonów lub jonów we krwi, USG tarczycy i inne).

Lekarz obserwuje jednoczesnie sposób tworzenia głosu przez pacjenta. Jesli stwierdza, _e emisja głosu

jest nieprawidłowa, zleca i prowadzi rehabilitacje głosu, czyli nauke prawidłowej emisji głosu wraz z cwiczeniami

przywracajacymi prawidłowa czynnosc miesni krtani. W rehabilitacji głosu wykorzystywane sa

ró_ne metody, które maja na celu nauke prawidłowego oddychania z u_yciem przepony, cwiczenia nastawienia

głosowego i rezonansu głosowego oraz cwiczenia manipulacyjne, czyli specjalny rodzaj masa_u,

który poprawia czynnosc krtani i normalizuje napiecie miesni krtani. Nale_y podkreslic, _e manipulacje na

krtani mo_e wykonywac tylko lekarz, gdy_ krtan jest narzadem bardzo delikatnym i niewłasciwy ucisk

mo_e byc bolesny, a nawet niebezpieczny. Rehabilitacja głosu powinna byc prowadzona systematycznie.

Wiele cwiczen pacjent mo_e po przeszkoleniu wykonywac samodzielnie w domu. Zazwyczaj rehabilitacja

głosu trwa kilka miesiecy, lecz niekiedy mo_e trwac nawet kilka lat.

Profilaktyka głosu

Nale_y podkreslic, _e zdrowy fizjologicznie narzad głosowy jest w stanie podołac wymogom

stawianym przez zawody, w których powszechnie u_ywa sie głosu, gdy przestrzegane sa cztery przedsiewziecia:

1. Przestrzeganie zasady higieny głosowej.

2. Stworzenie przez pracodawców odpowiednich warunków w miejscu pracy.

3. Wprowadzenie do programu zajec szkół przygotowujacych osoby do zawodów, w których praca

bedzie wymagała sprawnego głosu, obowiazkowych zajec z techniki głosu (prawidłowej artykulacji,

fonacji, oddychania)

4. Prowadzenie badan okreslajacych przydatnosc do zawodu (badan głosu).

Profilaktyka zawodowa zaburzen głosu powinna zaczac sie ju_ na etapie szkół przygotowujacych

przyszłych pracowników w danym zawodzie. Dotychczas takie zajecia prowadzone sa w szkołach aktorskich.

Indywidualna praktyka ogranicza sie jedynie do przestrzegania zasady ekonomicznego u_ywania

głosu, prawidłowego jego tworzenia, własciwego oddychania i artykulacji.

Terapia zaburzen głosu i mowy jest czesto trudna, a jej efekty sa niepewne i nie zawsze trwałe.

Dlatego poszukuje sie wcia_ nowych metod, które mogłyby zwiekszyc skutecznosc stosowanych obecnie

sposobów terapii.

Literatura:

1. Obrebowski A.: Zaburzenia głosu spiewaczego, W: Foniatria kliniczna, red. A. Pruszewicz, PZWL, Warszawa 1992

2. Obrebowski A.: Zaburzenia głosu w wieku rozwojowym (dysfonia dziecieca), W: Foniatria kliniczna, red. A. Pruszewicz,

PZWL, Warszawa 1992

3. “ Foniatria kliniczna.”- pod red. Antoniego Pruszewicza, PWN Warszawa 1992r.

4. “ Logopedia - pytania i odpowiedzi”. Pod red. T. Gałkowskiego i G. Jastrzebowskiej Opole 1999r.

5. “ Mowa - rozwój, zaburzenia, terapia”. E. M. Minczakiewicz, Kraków 1997r.

6. „Z logopedia na ty”. Podreczny słownik logopedyczny, red. E. M. Skorek, OW. „Impuls”, Kraków 2004r.

http://www.logopedia.net.pl/artykuly/140/budowa-krtani.html

Medyczne podstawy logopedii - foniatria.

Mowa jest jedną z możliwości wzajemnej wymiany informacji między ludźmi. Warunkiem posługiwania się mową dźwięczną jest możliwość wytworzenia głosu.

Proces fonacji wymaga sprawności:

• Ośrodkowego, obwodowego i wegetatywnego układu nerwowego,

• Układu oddechowego (aktywator),

• Krtani (generator akustyczny),

• Układu rezonacyjnego,

• Narządów zmysłów (słuch, wzrok, czucie),

• Układu wydzielania wewnętrznego (każdy gruczoł ma wpływ na głos).

Do drgań krtani energii dostarcza układ oddechowy - z powietrza wydychanego.

Czynniki obwodowe niezbędne do wytwarzania głosu:

• Układ oddechowy - warunkuje powstanie w dolnych drogach oddechowych strumienia powietrza niezbędnego dla fonacji,

• Generator akustyczny - odpowiedzialny za powstawanie tonu podstawowego (krtań),

• Nasada (pojęcie wokalistyczne) - utworzona przez przedsionek krtani, gardło, jamę ustną, jamę nosową z zatokami obocznymi. Narządy te spełniają funkcje rezonacyjne i artykulacyjne.

Artykulatory - podniebienie miękkie, wargi, język.

Krtań - położona środkowej części szyi. Od dołu połączona jest strukturami więzowatymi z tchawicą. Krtań jest zawieszona na pasmach mięśniowych. Od góry połączona z kością gnykową. Częściowo krtań przykrywa gruczoł tarczowy. Za k. jest przełyk. Powiększony gruczoł tarczowy uciska tchawicę, zmniejsza drożność dróg oddechowych, przesuwa na bok. Gdy jest tam guz, może naciekać nerwy krtaniowe. Krtań i wejście do przełyku w gardle dolnym chronią przed przedostaniem się do dróg oddechowych zanieczyszczeń.

Krtań znajduje się u dorosłego człowieka około 6 kręgu szyjnego. Jest to miejsce skrzyżowania dróg oddechowych i pokarmowych. U dziecka krtań jest bardzo wysoko. Dolny brzeg chrząstki pierścieniowatej znajduje się na C3 - C4; krtań jest bardzo wysoko. Dzięki temu, że niemowlęta mają wysoko krtań i pochyloną nagłośnię, mogą jednocześnie ssać i oddychać. Wraz ze wzrostem dziecka, krtań obniża się.

Wielkość i wysokość krtani zależna jest od wieku, ale także od płci - większa u mężczyzn.

Struktura chrzęstna krtani:

I Chrząstki nieparzyste:

• Chrząstka tarczowata - składa się z 2 płytek i tworzy wyniosłość wyczuwalną na szyi. U mężczyzn jest kątem ostrym, u kobiet rozwartym. Od tyłu otwarta. Jest tarcza ochronną dla dróg oddechowych.

• Ch. pierścieniowata - z przodu łuk, z tyłu płaska.

• Ch. nagłośni.

II Chrząstki nalewkowate:

• Ch. nalewkowate - są osadzone na ch. pierścieniowatej, na powierzchni stawowej, w stosunku, do której zachowuje ruchomość.

Kość gnykowa - łuk łączący się błoną więzadłową z krtanią.

Stawy krtani:

• Staw pierścienno- tarczowy - prosty, zmienia odległość między chrząstkami,

• S. pierścienno - nalewkowaty - odbywa się tam ruch złożony. Bardzo istotny dla produkcji głosowej i możliwości oddychania.

Od ruchomości nalewek zależy możliwość poszerzania i zwężania ściany głośni. Nalewki wykonują ruch rotacyjny i dosuwają się do siebie dzięki mięśniom doczepionym do wyrostka.

Konikotomia - przebicie przestrzeni więzadłowej, np. grubą igłą punkcyjną.

Połączenia błoniaste i więzadłowe:

Zewnętrzne:

• Błona i więzadła tarczowo- gnykowe

• Więzadła gnykowo - nagłośniowe,

pierścienno - tchawicze,

językowo - nagłośniowe,

rożkowo - gardłowe,

pierścienno - gardłowe.

Wewnętrzne:

• Stożek sprężysty; więzadło pierścienno - tarczowe,

• Błona czworokątna, więz. tarczowo - nagłośniowe.

Mówimy fałd głosowy, nie struna głosowa!

Mięśnie zewnętrzne krtani:

• Unoszenie k. w górę (aby się nie krztusić, także przy wysokim głosie) i do przodu. To grupa mięśni czynnościowa. Mięśnie nadgnykowe:

- rylcowo - gnykowe

żuchwowo - gnykowe ( tworzą dno jamy ustnej)

Unerwiane przez nerw VII

- bródkowo - gnykowe

Unerwiane przez nerw XII oraz gałązki splotu szyjnego C1, C2 ( C1, C2 to pierwsza para nerwów rdzeniowych szyjnych).

Mięśnie przyczepione do kości gnykowej unerwiają ją i przez to krtań.

- dwubrzuścowe

Unerwiane przez n.m V3 oraz n. VII. Przyczepione ścięgnem pośrednim.

• Mięśnie, które powodują obniżanie krtani; grupa mięśni podgnykowych:

- mostkowo- gnykowe

łopatkowo- gnykowe

mostkowo- tarczowe

Unerwiane przez gałęzie z pętli szyjnej.

• Nieznaczny ruch krtani ku tyłowi:

- zwieracz dolny gardła

Unerwiany przez gałęzie n. IX i X ze splotu gardłowego.

Jest przyczepiony do chrząstki tarczowatej.

Powyższe struktury powodują ruch krtani jako całość.

Stawy krtani:

Żeby była ruchomość w stawie, muszą działać mięśnie.

• Pierścienno - tarczowe.

Ruch tu związany jest z czynnością mięśni pierścienno -tarczowych. Kierunek siły działania skurczu jest związany z przebiegiem mięśni. Jeśli ulegną skróceniu, chrząstka pierścieniowata uniesie się do góry.

• Pierścienno- nalewkowe.

Tu odbywają się ruchy złożone w różnych kierunkach. Jeden przyczep jest do nalewki, drugi zróżnicowany. Największy jest mięsień pierścienno - nalewkowy tylny. Jest bardzo ważny z punktu życiowego - odwodzi fałdy głosowe, otwiera ściany głośni, możliwość oddychania. Działa nieustannie całą dobę. Reszta mięśni przywodzi fałdy do siebie. Są to ruchy bardzo precyzyjne, nasza fonacja.

Mięśnie wewnętrzne (właściwe) krtani:

• Mięśnie wejścia do krtani ( zamykają wejście przy połykaniu, odruch obronny)

- mięśnie tarczowo - nagłośniowe

- mięśnie nalewkowo - nagłośniowe

Mają największe działanie w procesie połykania.

• Rozwieranie szpary głośni

- mięśnie pierścienno - nalewkowe tylne

• Zwieranie szpary głośni

- mięśnie pierścienno - nalewkowe boczne ( część międzybłoniasta głośni).

Przyczepiają się do łuku nalewki. Zamykają 2/3 przedniej części głośni.

- mięśnie tarczowo - nalewkowe zewnętrzne

- mięśnie nalewkowe (część międzychrzęstna głośni).

Zamykają tylną część głośni.

• Napinanie fałdów głosowych

- mięśnie głosowe ( tarczowo- nalewkowo- wewnętrzne). Dzięki skurczowi izometrycznemu możemy modulować głosem. Napinają dosunięte fałdy głosowe. Nie ma możliwości zmiany długości fałdu głosowego, natomiast grubieje on przy napięciu mięśnia. Aby stworzyć wyższe dźwięki musi ulec naciągnięciu mięsień pierścienno - tarczowy.

- mięśnie pierścienno - tarczowe: skurcz izotoniczny. Są inaczej unerwione- przez nerw krtaniowy górny. Wszystkie pozostałe są unerwiane przez nerw krtaniowy wsteczny.

Aby mięśnie działały muszą dostawać impulsy nerwowe.

Nerwy krtaniowe:

• Włókna ruchowe (do mięśni)

• Wł. czuciowe (odbierają bodźce ze śluzówki, stawów)

• Wł. parasympatyczne i sympatyczne

- wazomotoryczne

- sekretomotoryczne ( mają wpływ na wydzielanie przez gruczoły śluzowe)

Receptory krtaniowe:

• Mechanoreceptory ( zmiany ciśnienia w okolicy podgłośniowej)

• Chemoreceptory (pH, p CO₂ - ciśnienie parcjalne CO₂ )

• Proprioreceptory (stawowe, mięśniowe)

• Receptory bólowe.

Funkcje krtani:

• Oddechowa

• Zwierająca (obronna)

- ochrona dróg oddechowych podczas oddychania i wymiotowania

- zapobieganie wydostaniu się powietrza zamkniętego w ddo= warunki do szybkiego przepływu powietrza przy kaszlu kichaniu (odruchy obronne)

Spokojny wdech: 3-5 m/sek

Kaszel: 120 m/sek

- ustalenie klatki piersiowej przy wzroście ciśnienia wewnątrzbrzusznego = warunki do oddawania kału, moczu, parcia w II okresie porodu

• Fonacyjna

Prawidłową funkcję oddechową zapewniają:

• Czynność mięśni pierścienno- nalewkowych tylnych, także (przy maksymalnym wdechu) mięśni pierścienno- nalewkowych bocznych.

• Sprawność stawów nalewkowo- pierściennych

• Regulacja szerokości szpary głośni:

- dowolna

- odruchowa (pH i pCO₂ we krwi)

Funkcja obronna krtani:

• 3 piętra zwieraczy: fałdy nalewkowo- nagłośniowe, przedsionkowe i głosowe.

• Fizjologicznie zwieracze działają wspólnie, patologicznie- niezależnie od siebie.

• Każdy ze zwieraczy może przyjąć funkcję fonacyjną i stać się źródłem głosu.

Krtań w środku pokryta jest śluzówką.

Głośnia:

• Część przednia (międzybłoniasta, fonacyjna)

• Część tylna (międzychrzęstna, oddechowa)

Fałdy głosowe pokryte są nabłonkiem płaskim, wielowarstwowym, nierogowaciejącym. Jest on najbardziej odporny na urazy.

Fałdy głosowe:

Różnice właściwości mechanicznych warstw umożliwiają odpowiednie rozchodzenie się naprężeń (warunek prawidłowych drgań fałdów) zmniejsza podatność takanek na uszkodzenie.

Budowa warstwowa fałdu głosowego:

• Powłoka „cover”

- nabłonek

- warstwa powierzchniowa błony śluzowej

• Ciało „body”

- warstwa środkowa błony śluzowej (warstwa przejściowa)

- warstwa głęboka błony śluzowej

- mięsień głosowy

Fonacja:

W procesie fonacji dochodzi do porcjowanych zagęszczeń i rozrzedzeń powietrza wydechowego i powstaje fala akustyczna - jest to więc zjawisko akustyczne.

Teoria powstawania głosu mioelastyczno- aerodynamiczna (Mullera- Tondorffa):

Głos powstaje na skutek zjawisk ruchowych zachodzących w głośni w konsekwencji działania na fałdy głosowe (będące w położeniu fonacyjnym):

• Wektora ciśnienia podgłośniowego

• Wektora napięcia fałdów głosowych

• Wektora masy fałdów głosowych.

Fazy tonacji:

• Zamknięcie głośni (m.m. pierścienno- nalewkowy boczny, tarczowo- nalewkowy zewnętrzny, nalewkowy). Fałdy głosowe w sposób świadomy ustawione w pozycji fonacyjnej.

• Napięcie fałdów głosowych (m.m. głosowy i pierścienno- tarczowy)

• Wzrost ciśnienia powietrza w okolicy podgłośniowej (m.m. oddechowe)

• Przekroczenie przez powietrze wartości krytycznej i rozwarcie fałdów głosowych. Przez głośnię przechodzi powietrze, a ciśnienie podgłośniwe spada.

• Powrót fałdów głosowych do ustawienia środkowego

- bierne napięcie fałdów głosowych

- rytmiczna czynność skurczowa m.m. przewodzących fałdy głosowe

- siła ssąca powstająca przy przechodzeniu powietrza przez zwężenie (prawo Bernoulli'ego).

Progowe ciśnienie fonacji (PTP) - jest to minimalne ciśnienie podgłośniowe wymagane do rozpoczęcia wibracji fałdu głosowego.

Energia niezbędna do wibracji fałdów- energia pochodzi z przepływu powietrza wydychanego pod odpowiednim ciśnieniem.

Budowa krtani:

http://www.logopedia.net.pl/artykuly/140/budowa-krtani.html

Krtań jest to rodzaj rury, przechodzącej ku dołowi w tchawicę, a ku górze otwierającej się do jamy gardłowej. W czasie spokojnego oddychania znajduje się na wysokości 5 kręgu szyjnego. Od góry krtań jest zawieszona na kości gnykowej. Szkielet krtani składa się z pięciu chrząstek. Podstawę stanowi chrząstka pierścieniowa, obejmująca całą krtań. Z przodu jest wąska, w tyle mocno się rozszerza. Z tyłu osadzone są na niej chrząstki nalewkowate, umieszczone symetrycznie. Każda chrząstka nalewkowa ma u podstawy dwa wyrostki:
- głosowy, zwrócony ku środkowi krtani, stanowią przyczepy wiązadeł głosowych;
- mięśniowy, do którego przyczepione są mięśnie zsuwające i rozsuwające głośnię.
Chrząstki nalewkowe mogą przechylać się w różnych kierunkach i wykonywać częściowy obrót dookoła swej osi. Są one najruchliwszą częścią aparatu krtaniowego.
Chrząstka tarczowa osłania przód i boki krtani. Z przodu się znacznie uwypukla, zwłaszcza u mężczyzn, u których tworzy tzw. jabłko Adama. Za pomocą wyrostków łączy się z kością gnykową w górze i chrząstką pierścieniowatą w dole. Tuż nad tarczowatą znajduje się chrząstka nagłośniowa, która w chwili łykania przechyla się do tyłu, zakrywając wylot krtani i tworząc pomost, po którym pokarm przesuwa się do leżącego za krtanią przełyku.
Rusztowanie krtani pokryte jest wewnątrz tkanką mięśniową i błoną śluzową. Błona ta tworzy dwie pary fałdów poprzecznych. Dolna para to więzadła głosowe, górna to fałszywe więzadła głosowe.. Właściwe więzadła głosowe są narządem bardzo ruchliwym. Z przodu przyczepione są do chrząstki tarczowatej ? szpara między nimi to głośnia, a z tyłu do chrząstek nalewkowatych. O położeniu więzadeł głosowych decydują ruchy mięśni: zamykających i otwierających oraz wydłużających i skracających głośnię.
Głośnię zamyka para mięśni pierścienno-nalewkowych bocznych i międzynalewkowych, a otwiera para mięśni pierścienno-nalewkowych tylnych. Skurcz mięśni głosowych skraca i napina fałdy głosowe. Natomiast mięśnie pierścienno-tarczowe wydłużają i napinają.

Klasyfikacja zaburzeń głosu

Wpisał: Beata Musiał

19.03.2007.

Klasyfikacja zaburzeń narządów głosu jest trudna przede wszystkim z dwóch powodów: wzajemnego powiązania patologii czynnościowej i organicznej krtani-pod wpływam zmian czynnościowych często rozwijają sie zmiany organiczne; z niejednorodności przyczyn powodujących powstawanie tych samych schorzeń. Fizjologią, patologią, leczeniem i rehabilitacją zaburzeń głosu zajmuje sie specjalność medyczna- foniatra, będąca superspecjalizacją laryngologiczną.   Foniatra wieku rozwojowego i foniatra wieku dojrzałego mają swoja odrębność : specyficzną patofizjologię oraz odmienne metody leczenia i rehabilitacji. Okres rozwojowy w życiu człowieka jest tym, w którym dokonuje się fizjologiczny rozwój głosu. W wieku dojrzałym zaburzenia głosu występują w przebiegu różnych chorób, a związane są także z wpływami środowiskowymi i zawodowymi. Unia Foniatrów Europejskich stosuje następujący podział w zaburzeniach głosu: głos prawidłowy chrypka lekka dysfonia dysfonia średniego stopnia dysfonia dużego stopnia afonia głos zastępczy ( gardłowy, przełykowy, przetokowy,uzyskany za pomocą protezy-sztucznej krtani) Dysfonia jest określeniem wielostopniowych zaburzeń głosu dotyczących jego wszystkich składników akustycznych ( częstotliwość, natężenie, czasu trwania i barwy), występujących osobno lub zespołowo w różnych zestawieniach. W dysfoniach zmianom ulegają sposób emisji, charakter głosu, zakres głosu, średnie położenie głosu, czas fonacji. Nierzadko dysfonii towarzyszy chrypka. Chrypka jest zjawiskiem akustycznym wynikającym z nieprawidłowej wibracji fałdów głosowych z turbulencyjnym szmerem szmerem powietrza nieregularnie przechodzącego w czasie fonacji przez głośnię. Objawy dysfonii mogą być spowodowane przez zmiany chorobowe w samej krtani, przez zmiany patologiczne pozakrtaniowe, a także mogą być wyrazem zaburzeń czynnościowych złożonego procesu fonacji. Dysfonie ograniczone są ściśle związane ze zmianami patologicznymi , które są ich przyczyną. Po pomyślnie przeprowadzonym leczeniu ustępują całkowicie. Dysfonie czynnościowe są wynikiem nieprawidłowych mechanizmów fonacyjnych wynikających z nieprawidłowego działania mięśni wewnątrz i zewnątrz krtaniowych ( ze zmianami ich napięcia, zakresu i precyzji ruchów , z zakłócenia stosunków pomiędzy napinaniem i rozluźnianiem mięśni antagonistycznych oraz zaburzeniami ich równomiernej i harmonijnej współpracy). W dysfoniach czynnościowych często jest zaburzona koordynacja oddechowo- fonacyjna. Oddychanie wentylacyjne i funkcja obronna krtani pozostają niezmienione. Przyczynami wywołującymi czynnościowe zaburzenia fonacji są : nieprawidłowości konstytucjonalne narządu głosu, schorzenia miejscowe i ogólne, brak kontroli słuchowej pochodzenia miejscowego i ośrodkowego, nieprawidłowe nawyki fonacyjno- artykulacyjne, przeciążenie narządu głosu, praca głosem w nieodpowiednich warunkach higienicznych. U osób zawodowo używających głosu pierwszym sygnałem rozpoczynających się zaburzeń czynnościowych jest zmęczenie głosowe i chrypka mimo nie zmienionej krtani. Jeżeli w tej sytuacji obciążenia głosowe będą trwały nadal moga wystąpić zmiany organiczne ( guzki głosowe, modzele, owrzodzenia kontaktowe, polipy, zmiany obrzękowo - zapalne fałdów głosowych, przewlekłe nieżyty. Następnymi przyczynami powodującymi wystąpienie dysfonii są zmiany psychogenne. Wynikają one z reakcji stresowych, ostrych i przewlekłych reakcji histerycznych, zależnych od osobowości, oraz z reakcji konwersyjnych rozładowanie konfliktu psychologicznego przez objawy choroby organicznej).Objawami dysfonii czynnościowej jest wystąpienie hiperfunkcji ( hiperkinezy), hipofunkcji (hipokinezy), postaci mieszanych ( dyskinezy) oraz objawów spastycznych. Afonia (całkowity brak głosu) może być skrajnym stanem zaawansowanych dysfonii. Z najnowszych badań foniatrycznych wynika że można podzielić zaburzenia głosu na: a) wrodzone b) nabyte    Ad. a) wrodzone zaburzenia głosu: płetwa krtaniowa, naczyniak krtani, porażenia strun głosowych, wiotkość krtani, dysplazja krtani , miastenia, wrodzony brak napięcia mięśniowego.   Ad. b) nabyte zaburzenia głosu: 1. czynnościowe (dysfonia hiperfunkcyjna pierwotna, dysfonia hiperfunkcyjna wtórna, hiperfunkcyjna postać dysfunkcjizawodowej, dysfonia afonia psychogenna); 2. a) wady głosu rozwojowe, zaburzenia mutacji,przetrwały głos dziecięcy, mutacja opóźniona,mutacja przedwczesna, mutacja nieprawidłowa, b) dysfonia związana z cyklem miesięcznym, dysfonia przedmiesiączkowa, dysfonia miesiączkowa, laryngopatia ciążowa, mutacja ciążowa,dysfonia w menopauzie, głos starczy; 3. zaburzenia hormonalne głosu a) dysfonia indukowana przez androgeny, b) dysfonia indukowana przez sterydy anaboliczne; 4. zaburzenia endokrynologiczne przysadkowe, tarczycowe, nadnerczowe i płciowe; 5. zaburzenia głosu mięśniopochodne a) miopatie mięśnia głosowego, b) miastenia; 6. wtórna organiczne zaburzenia głosu; a) przekrwienie strun głosowych, b) naczynio - ruchowe zapalenie jednej struny, c) przewlekłe nieżytowe zapalenie krtani, d) przewlekłe wysiłkowe zapalenie krtani, e) polipy strun głosowych, f) guzki śpiewacze, g) modele kontaktowe; 7. neurogenne zaburzenia głosu.   Aktualny podręcznik Foniatria kliniczna, pod redakcją A. Pruszewicza , zaburzenia głosu systematyzuje w sposób następujący: I - zaburzenia głosu typu dysplastycznego: rowek głośni, asymetria krtani; II - zaburzenia głosu w zmianach organicznych krtani: zmiany organiczne pierwotne, którym towarzyszą zaburzenia głosu, zmiany organiczne wtórne, powstające w wyniku niewłaściwej emisji głosu; III - hormonalnie uwarunkowane zaburzenia głosu: mutacja i jej zaburzenia, zaburzenia głosu w okresie miesiączki, zaburzenia głosu w okresie ciąży, zaburzenia głosu w okresie przekwitania, głos starczy, zmiany wirylizacyjne w narządzie głosu, głos w interseksualiźmie, zaburzenia głosu w akromegalii, zaburzenia głosu w dysfunkcjach tarczycy, zaburzenia głosu w chorobach kory nadnerczy, zaburzenia głosu w niedoczynności przytarczycy, wpływ grasicy na głos; IV - czynnościowe zaburzenia głosu: zaburzenia głosu typu phonoponosis, zaburzenia typu phononeurosis, zaburzenia czynnościowe głosu w wieku rozwojowym; V - głos przedsionkowy;   VI - zaburzenia głosu typu „ dysonia spastyczna”;   VII - zawodowe zaburzenia głosu;   VIII - zaburzenia głosu w chorobach neurologicznych i psychiatrycznych oraz uwarunkowanych genetycznie;     IX - zaburzenia głosu typu śpiewaczego;    X - zaburzenia głosu w wieku rozwojowym (dysfonia dziecięca);   XI - głos dziecka z uszkodzonym słuchem.   Proces fonacji podlega wielorakim wpływom. Zaburzenia głosu towarzyszom niemal wszystkim schorzeniom krtani, a zwłaszcza tym, które dotyczą fałdów głosowych. W przypadkach niewydolności głosowej krtani, szczególnie związanej z anatomicznymi ubytkami, wykształcają sie - częściowo samoistnie, w sposób nie kontrolowany, a w sposób właściwy poprzez rehabilitację foniatryczną - kompensacyjne mechanizmy głosowe zastępcze, np. Głos przedsionkowy czy przełykowy. Dziś są już opracowane nowe techniki operacyjne umożliwiające uzyskanie głosów zastępczych. Klasyfikacja głosów ulega ciągłym zmianom, ponieważ nie do końca są poznane mechanizmy tzw. Czynnościowych zaburzeń głosu, zaburzeń głosu w chorobach neurologicznych, ogólnoustrojowych, a także polekowych zmian głosu jak też zmian związanych z nowoczesnymi metodami operacyjnymi nie tylko narządu głosu , ale i np. Narządu słuchu (które obserwuje sie niekiedy po wszczepach implantów ślimakowych).   Bibliografia: Mitrinowicz-Modrzejewska A. Fizjologia i patologia głosu, słuchu i mowy. Warszawa 1963 Neuman H. Diagnostyka różnicowa w otolaryngologii.Tł. T. Jegliński. Warszawa Pruszewicz A. Foniatria kliniczna. Warszawa 1992 Iwanckiewicz S. Ćwiczenia z otolaryngologii. Warszawa 1980 Zarys higieny głosu , red. S Klajman. Gdańsk 1975

Anatomia narządów mowy i głosu

Wpisał: Monika Nawrocka - Matera

23.04.2007.

Wytwarzanie głosu i mowy wymaga współdziałania ze sobą wielu narządów, które można podzielić (z foniatrycznego punktu widzenia) na następujące struktury: wytwarzające niezbędny dla fonacji strumień powietrza wydychanego- płuca, oskrzela, tchawica; wzmacniające ton podstawowy - krtań; formujące barwę głosu i tworzące głoski mowy - tzw. nasada, czyli gardło, jama nosowa, jama ustna..    Istotnym na początku jest wskazanie, gdzie i jak powstaje niezbędny do wytworzenia głosu strumień powietrza wydychanego. Klatka piersiowa utworzona jest z żeber, które przyczepiają się w jej części tylnej do kręgosłupa, a z przodu do mostka. Żebra są ustawione skośnie i zwrócone ku dołowi, idąc od przyczepu w części tylnej ku przodowi. Pomiędzy nimi rozpięte są dwa skośne mięśnie międzyżebrowe, których skurcz unosi żebra ku górze, zwiększając tym samym objętość klatki piersiowej. Rozszerzenie to powoduje wciągnięcie powietrza do klatki piersiowej, czyli fazę wdechową cyklu oddechowego. Opadnięcie żeber daje wydech. Tutaj mamy dwie składowe: pierwsza- bierna, polega na opadaniu żeber pod wpływem siły ciężkości i elastyczności tkanek otaczających żebra. Druga mniej wyraźna, to czynność mięśni międzyżebrowych, obniżających żebra i w ten sposób zmniejszających objętość klatki piersiowej. Jej ruchy wspomagane są ruchem przepony. Jest to płaski mięsień zamykający od dołu klatkę piersiową. Podczas skurczu dochodzi do aktywnego ruchu obniżającego jej sklepienie. Zwiększa to objętość klatki piersiowej, powodując wdech. Zwolnienie skurczu wyzwala powrót do stanu wyjściowego, czyli wydechu. Ten bierny ruch przepony wspomagany jest mięśniami tzw. tłoczni brzusznej.   Krtań jest narządem położonym w środkowej i przedniej części szyi. Ma ona kształt trójściennej piramidy, której podstawa skierowana jest ku górze, a wierzchołek- nieco ścięty i zaokrąglony- ku dołowi. U góry otwór górny krtani, zwany wejściem do krtani, wiedzie do gardła, u dołu krtań przechodzi w tchawicę, W jej strukturze wyróżniamy następujące elementy: szkielet krtani, utworzony przez chrząstki oraz połączenia między nimi (więzadła i stawy), jamę krtani wraz z wyścielającą ją błoną śluzową, mięśnie krtani.     Krtań bierze udział w czynności oddechowej- reguluje przepływ powietrza wdychanego i wydychanego, czynności fonacyjnej, czynności zawierającej- poprzez ochronne zamknięcie dróg oddechowych w czasie połykania, odruchu kaszlowego, wykrztuśnego i wymiotów. Krtań poza tym, że jest odcinkiem drogi oddechowej, jest narządem głosu. Czynność głosowa jest wynikiem drgania więzadeł głosowych zwanych fałdami głosowymi. Wysokość głosu zależy od długości fałdów głosowych, ich napięcia, częstości drgań i ciśnienia wydechowego powietrza. Barwa głosu uzależniona jest od budowy gardła, jamy nosowej i częściowo zatok przynosowych.   Gardło jest przestrzenią ciągnącą się od góry od podstawy czaszki, na dole dochodzi do krtani i przechodzi dalej w przełyk. Gardło dzieli się na: gardło górne tj. część nosową gardła, która znajduje się z tyłu jamy nosowej od trzonu kości klinowej do poziomu podniebienia miękkiego; gardło środkowe tj. część ustną gardła, od podniebienia miękkiego do nasady języka; gardło dolne tj. część krtaniową, której najniżej położonym punktem jest zachyłek gruszkowaty zlokalizowany poniżej szpary głośni.  Tylną ścianę gardła stanowi kręgosłup. Ściany gardła składają się z warstwy śluzowej, włóknistej i mięśniowej. Tę ostatnią tworzą mięśnie zwieracze i dźwigacze gardła. W obrębie błony śluzowej gardła znajdują się skupienia tkanki limfatycznej: na stropie części nosowej u dzieci migdałek gardłowy, w części ustnej na ścianach bocznych migdałki podniebienne i migdałek językowy w części krtaniowej. Te skupiska tkanki limfatycznej tworzą pierwszą linię obrony immunologicznej ustroju, drugą linią są węzły chłonne szyi. Gardło jest częścią drogi oddechowej (nos, gardło, tchawica) i pokarmowej (jama ustna, gardło, i przełyk), spełnia rolę obronną i jest obok krtani narządem mowy. Bierze udział w tworzeniu się głosu. Ulega on tutaj wzmocnieniu, nabiera wysokości i barwy. Jama nosowa rozpoczyna się nozdrzami przednimi, które są ograniczone przez skrzydła i przedsionek nosa. Powietrze oddechowe przechodzi przez nozdrza przednie do przedsionka nosa. Przedsionek nosa pokryty jest skórą zawierającą włosy, gruczoły łojowe i potowe. Włosy przedsionka zatrzymują grube cząsteczki zanieczyszczeń, które przedostają się z powietrzem wdechowym, a następnie wychwytywane są przez śluz pokrywający błonę śluzową i rzęski komórek nabłonka. Przegroda nosa zbudowana z części kostnej i chrzęstnej, dzieli jamę nosową na połowę prawą i lewą. W ścianach bocznych jamy nosowej znajdują się trzy małżowiny nosowe: górna, środkowa i dolna. Pomiędzy tymi małżowinami, które są cienkimi blaszkami kostnymi pokrytymi błoną śluzową, wytwarzają się przewody jamy nosowej. Do przewodów tych w postaci małych otworów uchodzą zatoki przynosowe. Zatokami nazywamy jamy o różnej wielkości wypełnione powietrzem, które znajdują się wewnątrz niektórych kości czaszki. Wyróżniamy następujące zatoki szczękowe, czołowe, klinowe i komórki sitowe. Szkielet kostny i chrzęstny nosa oraz małżowiny i zatoki oboczne pokrywa błona śluzowa. W błonie śluzowej jamy nosowej wyróżniamy dwie okolice: pole węchowe i pole oddechowe.W błonie śluzowej znajdują się liczne gruczoły śluzowe i surowicze. W przypadku nieżytu następuje obrzmienie błony śluzowej i wzmożone wydzielanie treści surowiczej. Jama nosowa przechodzi w część nosową gardła przez nozdrza tylne. Jama ustna z kolei jest miejscem wytwarzania mowy artykułowanej oraz częścią układu oddechowego. Otwiera się z przodu szparą ust, a ku tyłowi przechodzi w otwór łączący ją z gardłem, zwany cieśnią gardzieli. Granice jamy ustnej stanowią: od przodu dwie poziome fałdy- wargi, górna i dolna, z boków policzki, z góry podniebienie, z dołu język i okolica podjęzykowa, która tworzy dno jamy ustnej. Wyrostki zębodołowe szczęki i żuchwy dzielą jamę ustną na przedsionek i jamę ustną właściwą. Przedsionek jamy ustnej ograniczony jest od przodu wargami. Warstwę mięśniową wargi tworzy mięsień okrężny ust, który należy do mięśni mimicznych twarzy i unerwiony jest przez nerw twarzowy. Pomiędzy wargami ust a wyrostkami  zębodołowymi rozpięte są niewielkie fałdy śluzówki, tworzące tzw. Wędzidełko wargi górnej i dolnej. Jamą ustną właściwą od przodu ograniczają wyrostki zębodołowe. Na granicy przedsionka jamy ustnej właściwej znajdują się dwa szeregi zębów. Szereg górny tkwi w wyrostkach zębodołowych obu szczęk, dolny w części zębodołowej żuchwy. Uzębienie stałe składa się z 32 zębów.  W każdej połowie szczęki czy żuchwy mieszczą się 2 siekacze, 1 kieł, 2 zęby przedtrzonowe i 3 zęby trzonowe. Przy zwartych szczękach zęby górne wystają nieco na zewnątrz od dolnych. Język zbudowany jest z mięśni, pokrytych błoną śluzową. Leży w jamie ustnej właściwej, przylegając przy zamkniętych ustach do podniebienia i zębów siecznych. Składa się z trzonu, którego wolną przednią część nazywamy końcem, oraz z nasady przytwierdzonej do dna jamy ustnej. Na górnej powierzchni języka- grzbiecie- błona śluzowa tworzy cztery rodzaje brodawek, w których znajdują się receptory smakowe. Błona śluzowa dolnej powierzchni języka wytwarza w linii pośrodkowej fałd łączący ją z dnem jamy ustnej, tzw. Wędzidełko języka. Które ogranicza nadmierny ruch jego wierzchołka ku tyłowi. Ścianę górną jamy ustnej, oddzielającą ją od jamy nosowej stanowi wyścielone błoną śluzową podniebienie. Składa się ono z odcinka przedniego, mającego podstawę kostną- podniebienia twardego oraz z odcinka tylnego, będącego fałdem mięśniowym- podniebienia miękkiego. Tylny wolny brzeg podniebienia miękkiego tworzy języczek. Bocznie po obu stronach języczka znajdują się po dwa rozbieżnie biegnące łukowate fałdy, z których przedni dochodzi do języka jako łuk podniebienno- językowy, a tylny dochodzi do bocznej ściany gardła jako łuk podniebienno - gardłowy. Z każdej strony gardła, pomiędzy obu łukami podniebiennymi, leży migdałek podniebienny. Ludzki głos, zarówno w formie mowy, jak i śpiewu powstaje jako wynik współdziałania aparatu oddechowego, krtani (w której mieszczą się fałdy głosowe) oraz jamy gardłowej, ustnej i nosowej. Ten wysoko wyspecjalizowany proces nie miałby racji bytu, gdyby nie nadzór głównego ośrodka naszych życiowych czynności, emocji i zachowań - mózgu i układu nerwowego. Dzięki temu możliwe jest połączenie i skoordynowanie  działań wszystkich mechanizmów i procesów niezbędnych do zaistnienia głosu. Dzięki temu również funkcja głosotwórcza narządu głosowego splata się z jego funkcją emocjonalną, pozwalając między innymi na wyrażanie poprzez głos wewnętrznych stanów emocjonalnych. Aby powstał głos konieczne jest zharmonizowanie takich procesów jak: oddychanie - proces wymiany gazowej oraz dostarczanie strumienia powietrza koniecznego do wprowadzenia fałdów w drgania; fonacja - proces tworzenia dźwięku; rezonans - wzmacnianie i modyfikowanie tworzonego w krtani dźwięku w przestrzeniach rezonacyjnych (klatka piersiowa, jama ustna, gardłowa, nosowa) oraz nadawanie mu indywidualnej barwy; artykulacja - przekształcanie tonu krtaniowego w dźwięki mowy, co umożliwiają narządy artykulacyjne.        Cały proces zostaje uruchomiony w momencie, gdy w naszym umyśle zaistnieje potrzeba czy konieczność komunikacji lub wydobycia dźwięku śpiewanego. Pobudzona zostaje wówczas kora mózgowa ruchowa, z której - drogami nerwowymi - wysyłane są do poszczególnych części narządu głosowego impulsy mobilizujące określone grupy mięśni do wykonywania przypisanych im czynności i ruchów. Są one ze sobą zsynchronizowane i w odpowiednim czasie docierają do obszarów ciała zaangażowanych w proces tworzenia i wydobywania dźwięku. Otwiera się kanał prowadzący od jamy ustnej i nosowej do płuc, kurczą się mięśnie oddechowe odpowiedzialne za wdech (mięśnie międzyżebrowe, mięśnie brzucha, przepona), przestrzeń między fałdami głosowymi (tzw. głośnia) otwiera się, zmniejsza się ciśnienie w klatce piersiowej; dzięki temu powietrze może swobodnie napłynąć. Kiedy podczas wdechu płuca wypełnią się ilością powietrza potrzebną do wypowiedzenia lub wyśpiewania frazy, proces oddechowy odwraca swój bieg. Następuje skurcz mięśni brzucha, przepony i klatki piersiowej powodujący wydychanie powietrza z płuc w górę do jamy nosowej i ustnej. Na tej drodze powietrze wydechowe napotyka na zbliżone już do siebie i lekko napięte fałdy głosowe, stawiające opór płynącemu strumieniowi powietrza. Powietrze gromadzi się pod zwartymi fałdami i kiedy jego ciśnienie osiągnie pewną wartość krytyczną, następuje rozwarcie fałdów głosowych. Przepływ powietrza przez głośnię powoduje spadek ciśnienia podłośniowego, fałdy głosowe powracają do swojego pierwotnego położenia, czyli zwierają się. W ten sposób zachodzą drgania fałdów głosowych, a powtarzające się w jednostce czasu cykle naprzemiennego rozwierania i zwierania fałdów głosowych powodują powstawanie dźwięku. Ten dźwięk zwany jest dźwiękiem krtaniowym i zależy od długości, napięcia, elastyczności i masy fałdów głosowych oraz charakteru przepływającego powietrza. Jest on jednak słaby i pozbawiony kolorytu. Zanim stanie się dźwiękiem docierającym do odbiorcy musi przejść przez jamy rezonacyjne leżące ponad krtanią ( tzw. nasadę) : jamę gardłową, ustną lub nosową. W tych przestrzeniach dźwięk uzyskuje potrzebną siłę brzmienia oraz specyficzną dla każdej osoby barwę. Dzięki procesowi artykulacji przebiegającemu między innymi przy udziale języka, warg i podniebienia staje się on dźwiękiem mowy, dźwiękiem artykułowanym, zrozumiałym dla odbiorcy.

Fałd głosowy jest strukturą anatomiczną, która odgrywa zasadniczą rolę w czynności fonacyjnej krtani. Jego budowę morfologiczną, określaną jako cover body complex (ang.), stanowią trzy warstwy: błona śluzowa wraz z więzadłem głosowym (cover) oraz mięsień głosowy (body), który jest rozpięty pomiędzy powierzchnią wewnętrzną kąta chrząstki tarczowatej a wyrostkiem głosowym chrząstki nalewkowatej (ryc. 1).




Błona śluzowa fałdu głosowego jest utworzona z nabłonka wielowarstwowego oraz blaszki właściwej błony śluzowej, zbudowanej z trzech warstw: powierzchownej, pośredniej i głębokiej (Obrębowski i in. 2002). Warstwa powierzchowna, luźna i podatna struktura, zwana jest przestrzenią Reincke'go. Warstwy pośrednia i głęboka blaszki właściwej tworzą więzadło głosowe (Domeracka-Kołodziej i in. 2002, Obrębowski i in. 2002). Błona śluzowa fałdów głosowych, jej struktura, grubość, masa, sztywność i elastyczność, odgrywa zasadniczą rolę w prawidłowym powstawaniu głosu. Wszelkie zaburzenia jej struktury, w tym zbliznowacenia, powodują zmiany jej elastyczności i ruchomości, a w efekcie powstawanie segmentów adynamicznych. W konsekwencji podczas fonacji zaburzeniu ulega brzeżne przesunięcie krawędziowe błony śluzowej fałdów głosowych, które powoduje pojawienie się dysfonii.


Wszelkie interwencje chirurgiczne w obrębie jednej z wymienionych struktur fałdu głosowego mogą w sposób bezpośredni lub pośredni determinować funkcje pozostałych. Z tego też powodu jakiekolwiek inwazyjne zabiegi w obrębie fałdu głosowego wymagają niezwykle rozważnego i delikatnego postępowania.


Wielopostaciowe zaburzenia głosu dotyczące wszystkich składowych akustycznych, tzn.: częstotliwości, poziomu głośności, czasu trwania oraz barwy głosu, określa się jako dysfonię. Mogą one występować pojedynczo lub zespołowo w różnych zestawieniach. Składową dysfonii może być chrypka jako wyróżniająca się cecha głosu (Maniecka-Aleksandrowicz i in. 2004). Zaburzenia te mogą być konsekwencją niedomykania się szpary głośni bądę też niewłaściwego napięcia fałdów głosowych, a także zaburzeń wibracji, m.in. w wyniku dysfunkcji mięśnia głosowego (Mahieu i in. 1996, Isshiki 2000, Maniecka-Aleksandrowicz i in. 2004).


Podstawową metodą leczenia dysfonii jest postępowanie zachowawcze. Jednakże brak poprawy po zastosowanym leczeniu wymaga rozważenia decyzji o interwencji chirurgicznej. W przeszłości, jak również dziś jeszcze w niektórych ośrodkach, jedną z metod leczenia chirurgicznego dysfonii były metody iniekcyjne. Ten sposób postępowania terapeutycznego polega na aplikacji w strukturę fałdu głosowego takich materiałów, jak autologiczny tłuszcz, kolagen, teflon lub silikon. Celem postępowania jest uzyskanie przyśrodkowego przemieszczenia fałdu głosowego, określanego jako medializacja. Metoda ta jest szybką i dość prostą do wykonania procedurą chirurgiczną. Obecnie jest ona jednak uznawana za mało precyzyjną, albowiem:
- wstrzyknięta substancja zmienia masę, grubość i sztywność fałdu głosowego, co mimo medializacji fałdu negatywnie wpływa na przemieszczanie się błony śluzowej podczas fonacji,
- rozmieszczenie wstrzykniętej substancji w fałdzie głosowym pozostaje poza kontrolą,
- wstrzyknięcie zbyt dużej ilości substancji jest nieodwracalne, czego konsekwencją może być konieczność częściowej resekcji fałdu głosowego, a to z kolei może spowodować powtórne nasilenie dysfonii,
- iniekcje do fałdu głosowego wykonuje się w znieczuleniu dotchawiczym, tym samym niemożliwe staje się monitorowanie głosu podczas wykonywania zabiegu; postępowanie takie uniemożliwia więc prawidłowe określenie ilości substancji, którą należy wstrzyknąć,
- niektóre materiały używane do iniekcji, takie jak kolagen czy tłuszcz, ulegają częściowej absorpcji, zatem w przypadku ich zastosowania konieczne jest wstrzyknięcie nieco większej ilości bądź powtarzanie zabiegu. Natomiast inne materiały, takie jak silikon lub teflon, wykazują skłonność do przemieszczania, co niekiedy także wymaga powtórnych iniekcji,
- ten sposób postępowania nie znajduje zastosowania w przypadkach asymetrycznego ustawienia fałdów głosowych,
- stwierdza się wiele powikłań, jak również miejscowych odczynów tkanek na wstrzyknięte substancje (Mahieu 2000, 2005).

Morfologiczne podstawy czynności fonacyjnej krtani

Złożona i precyzyjna czynność krtani stanowi podstawę tworzenia dźwięcznej mowy, a przez to podstawę systemu wzajemnej wymiany informacji między ludźmi. Głos służy do ostrzegania, do werbalizowania uczuć, myśli, do przekazywania wiedzy, doświadczenia.
Tworzenie głosu jest wysoce specjalistyczną, zespołową funkcją, na którą ma wpływ czynność wielu narządów oraz skomplikowane interakcje między nimi. Fonacja ulega zmianie po zaburzeniu jakiegokolwiek elementu układu fonacyjnego lub wskutek równoczesnego upośledzenia funkcji kilku elementów.


Proces komunikacyjny jest ściśle związany ze sprawnością ośrodkowego, obwodowego i wegetatywnego układu nerwowego, układu wydzielania wewnętrznego, narządów zmysłów oraz układu oddechowego jako aktywatora, krtani jako generatora akustycznego i układu rezonacyjnego, w którym dźwięki nabierają cech osobniczych mowy artykułowanej. Aparat fonacyjny człowieka składa się z narządów bezpośrednio emitujących głos oraz narządów wpływających na jego powstanie oraz kontrolujących to zjawisko.


Narządy biorące udział w procesie komunikacyjnym tworzą trzy części morfologiczno-czynnościowe (Pruszewicz 1992):
1. Część percepcyjna (informacyjna) - przyjmuje różnorakie wrażenia przez narządy zmysłów (słuch, wzrok, dotyk).
2. Ośrodkowy układ nerwowy - integruje, opracowuje, magazynuje dane napływające przez drogi nerwowe, reguluje czynność efektorów.
3. Część efektorowa (ekspresyjna) - pozwala człowiekowi przekazywać informacje za pomocą mowy artykułowanej, pisma, mimiki, gestów.


Czynniki niezbędne do wytwarzania głosu to (Milutinović 1996):
1. Układ oddechowy (płuca, oskrzela, tchawica) warunkujący powstanie w dolnych drogach oddechowych strumienia powietrza niezbędnego do fonacji.
2. Generator akustyczny - odpowiedzialny za powstanie tonu podstawowego. W warunkach fizjologicznych jest to krtań.
3. Nasada (pojęcie wokalistyczne) - utworzona przezprzedsionek krtani, gardło, jamę ustną, jamę nosową z zatokami przynosowymi. Narządy te spełniają funkcje rezonacyjne i artykulacyjne.


Krtań jest umiejscowiona w środkowym odcinku szyi. Ma 4-6 cm długości.


Położenie krtani w stosunku do kręgosłupa zależy od płci i wieku. Krtań dorosłego mężczyzny leży na wysokości kręgów szyjnych IV i VII, krtań kobiety jest usytuowana między kręgami III i VI. Ostateczne położenie osiąga krtań już po 7. roku życia.


Zasadniczym zrębem krtani są chrząstki nieparzyste (tarczowata, pierścieniowata i nagłośnia) i parzyste (nalewkowate, klinowate i rożkowe). Ruchy między chrząstkami krtani odbywają się w stawach pierścienno-tarczowych i pierścienno-nalewkowych.


Mięśnie zewnętrzne poruszają krtań ku górze i do przodu oraz ku dołowi i nieznacznie ku tyłowi. Unoszenie krtani w górę i do przodu zależy od mięśni nadgnykowych: rylcowo-gnykowych, żuchwowo-gnykowych (unerwionych przez n. VII), bródkowo-gnykowych (unerwionych przez n. XII oraz gałązki splotu szyjnego C1, C2), dwubrzuścowy (unerwiony przez n. V3 i n. VII). Obniżenie krtani zależy od mięśni podgnykowych: mostkowo-gnykowych, łopatkowo-gnykowych, mostkowo-tarczowych (unerwionych przez gałęzie z pętli szyjnej). Nieznaczny ruch ku tyłowi odbywa się dzięki zwieraczowi gardła dolnemu (unerwionemu przez gałęzie n. IX i n. X ze splotu gardłowego) (Łasiński 1985).


Właściwe mięśnie krtani zmieniają wzajemne ustawienie poszczególnych chrząstek, a tym samym ustawienie fałdów głosowych. Jako rozwieracz szpary głośni działa parzysty mięsień pierścienno-nalewkowy tylny. Szerokość szpary głośni jest regulowana dowolnie oraz odruchowo za pośrednictwem pH i stężenia CO2 we krwi. Zwierają szparę głośni mięśnie: pierścienno-nalewkowe boczne, tarczowo-nalewkowe (część zewnętrzna), nalewkowe. Jako napinacze fałdów głosowych działają mięśnie: tarczowo-nalewkowe (część wewnętrzna, tzw. mięśnie głosowe) i pierścienno-tarczowe. Mięśnie wewnętrzne krtani są unerwione przez gałąź zewnętrzną n. krtaniowego górnego i n. krtaniowy dolny (odchodzące od n. X) (Łasiński 1985).


Unaczynienie krtani pochodzi z tętnicy krtaniowej górnej (odchodzącej od t. szyjnej zewnętrznej) i tętnicy krtaniowej dolnej (odchodzącej od pnia tarczowo-szyjnego tętnicy podobojczykowej). Odpływ żylny przebiega ku górze drogą żyły krtaniowej górnej do żyły szyjnej zewnętrznej i ku dołowi drogą żyły krtaniowej dolnej do żyły ramienno-głowowej. Chłonka z obszaru krtani spływa do węzłów chłonnych szyjnych głębokich górnych i dolnych (Łasiński 1985).


Najważniejszą częścią krtani jako generatora tonu podstawowego głosu są fałdy głosowe (około 20 lat temu zastąpiono tym terminem określenie "struny głosowe"). Ich precyzyjne drgania są podstawą prawidłowej czynności głosowej. W roku 1975 Minoru Hirano z Kurume zidentyfikował pięć warstw składających się na tę strukturę. Pod nabłonkiem i jego błoną podstawną leżą kolejno: zewnętrzna, środkowa i głęboka warstwa tkanki nazywanej blaszką właściwą błony śluzowej. Fałdy głosowe są pokryte błoną śluzową zbudowaną inaczej niż tkanka wyściełająca inne części krtani i drogi oddechowej. W błonie śluzowej całego fałdu głosowego brak gruczołów śluzowych (Bętkowski 1992). Znajdują się one w kieszonkach krtaniowych. Pod błoną śluzową znajduje się mięsień tarczowo-nalewkowy. Różnice właściwości mechanicznych poszczególnych warstw umożliwiają odpowiednie rozchodzenie się naprężeń, co jest warunkiem prawidłowych drgań fałdów. Zmiany sztywności występują płynnie również od strony chrząstki tarczowatej i od strony chrząstki nalewkowatej ku części błoniastej fałdu głosowego.


Powierzchnię części błoniastej fałdu głosowego otacza wielowarstwowy nabłonek płaski, który zapewnia właściwy kontakt fałdów w czasie fonacji, a jednocześnie chroni je przed mini urazami, jakie mogłyby powstać w wyniku nadmiernego zderzania się. Dzięki swojej specyficznej budowie i metabolicznej aktywności umożliwia on transport wody i ułatwia przyleganie śluzu do powierzchni fałdu. Komórki nabłonka są mocno połączone dermosomami i dzięki temu wytrzymują obciążenia, jakim ulegają fałdy głosowe.

Krtań to odcinek drogi oddechowej połączony z gardłem. U mężczyzn jest widoczny na szyi w postaci jabłka Adama, czyli wyniosłości krtaniowej. Jest ona także narządem mowy. Krtań leży w przedniej i środkowej części szyi. Jest to trójścienna piramida, podstawą skierowana ku górze. Z gardła do krtani prowadzi otwór zwany wejściem do krtani. U dołu łączy się z tchawicą. Wielkość krtani zależy od cech indywidualnych i osobniczych.

Chrząstki krtani

Szkielet krtani utworzony jest z chrząstek. Największą z nich jest chrząstka tarczowata. Składa się z dwóch płytek połączonych pod różnym kątem. Wzdłuż ich brzegu górnego widać wcięcie tarczowe górne, a wzdłuż dolnego - wcięcie tarczowe dolne. Dodatkowo chrząstka posiada obustronnie róg górny oraz róg dolny. Na powierzchni zewnętrznej płytek widać kresę skośną. Kolejną chrząstką jest chrząstka pierścieniowata. Składa się z łuku i płytek oraz obustronnie dwóch powierzchni stawowych: nalewkowej oraz tarczowej. Chrząstki nalewkowate posiadają trzy powierzchnie: przednio-boczną, tylną, przyśrodkową. Do struktur, które znajdują się na ich powierzchni zalicza się: wierzchołek, dołek trójkątny, grzebień łukowaty, dołek podłużny, wyrostek mięśniowy, wyrostek głosowy.

Do parzystych chrząstek zalicza się również małe chrząstki różowate oraz chrząstki klinowate. Jedną z ważniejszych chrząstek jest chrząstka nagłośniowa, która jest podłożem nagłośni. Na swojej powierzchni posiada szypułkę. Dodatkowo w krtani znajdują się malutkie chrząstki trzeszczkowate.

Połączenia chrząstek krtaniowych

Chrząstki krtani łączą się ze sobą połączeniem ścisłym lub stawowym. Chrząstki nalewkowata i różowata tworzą więzozrost nalewkowo-różowy. W krtani wyróżniamy dwa stawy. Jednym z nich jest staw pierścienno-nalewkowy. Jego główka znajduje się na powierzchni stawowej chrząstki pierścieniowatej, a panewka na części bocznej chrząstki nalewkowatej. Staw jest wzmocniony więzadłem pierścieni-nalewkowym tylnym. Należy on do typu stawu eliptycznego. Kolejnym połączeniem jest staw pierścienno-tarczowy. Słówka to koniec rogu dolnego chrząstki tarczowatej, a panewka - powierzchnia stawowa chrząstki pierścieniowatej. Całość jest wzmocniona więzadłem rogowo-pierściennym przednim, tylnym i bocznym oraz więzadłem pierścienno-tarczowym. Staw należy do typu kulistego.

Krtań łączy się ze strukturami sąsiednimi przez błonę tarczowo-gnykową oraz kilka więzadeł. Błona tarczowo-gnykowa łączy chrząstkę tarczowatą z kością gnykową. Jest ona ściśle związana z więzadłem tarczowo-gnykowym pośrodkowym oraz bocznym. Inne więzadła umocowujące krtań to: więzadło językowo-nagłośniowe, więzadło gnykowo-nagłośniowe, więzadło różkowo-gardłowe, więzadło pierścienno-gardłowe, więzadło pierścienno-tchawicze.

Wewnątrz krtani znajduje się błona włóknisto-sprężysta. Jej część górną stanowi błona czworokątna, a część dolną - stożek sprężysty. Stożek sprężysty w swojej górnej części wytwarza więzadła głosowe, a bona czworokątna w swojej dolnej części - więzadła przedsionkowe. Dodatkowo wewnątrz krtani znajduje się więzadło tarczowo-nagłośniowe.

Jama krtani

Jama krtani dzieli się na trzy części: górną, pośrednią i dolną. Jama górna łączy się z gardłem za pomocą wejścia do krtani. Wejście to jest utworzone przez brzeg nagłośni, fałdy nalewkowo-nagłośniowe oraz wcięcie międzynalewkowe. Dodatkowo w tych fałdach leżą guzki różkowe i klinowate utworzone przez wypukłości odpowiednich chrząstek. Szypułka nagłośni tworzy guzek nagłośniowy. W jamie pośredniej znajdują się fałdy przedsionkowe oraz wargi głosowe. Dodatkowo widać kieszonkę krtaniową oraz szparę głośni i szparę przedsionka. Szpara głośni składa się z dwóch części: międzychrząstkowej i międzybłoniastej. Część międzybłoniasta rozciąga się między fałdami głosowymi i stanowi narząd mowy. Jama dolna krtani znajduje się ku dołowi od fałdów głosowych i prowadzi aż do tchawicy.

Błona śluzowa krtani przechodzi u góry błonę śluzową gardła, a u dołu w błonę śluzową tchawicy. Zawiera nabłonek wielorzędowy migawkowy wraz z komórkami kubkowymi. Dodatkowo w krtani rozróżnia się gruczoły: górne, środkowe, tylne. Błona śluzowa składa się z blaszki właściwej i tkanki podśluzowej. W pierwszej znajdują się grudki chłonne krtaniowe, a w drugiej włókna sprężyste.

Mięśnie krtani dzielą się pod względem czynności na kilka grup. Szparę głośni rozwiera mięsień pierścienno-nalewkowy tylny. Szparę głośni zwierają: mięsień pierścienno-nalewkowy boczny, mięsień tarczowo nalewkowy (składający się z mięśni: tarczowo-nalewkowego zewnętrznego i wewnętrznego, czyli głosowego) oraz mięsień nalewkowy (składający się z mięśni: nalewkowego poprzecznego i skośnego). Wargi głosowe napinają: mięsień głosowy oraz mięsień pierścienno-tarczowy. Mięśnie wejścia do krtani to: mięsień tarczowo-nagłośniowy i mięsień nalewkowo-nagłośniowy.

English: For english description, see another version of this picture

Polski: Legenda (w nawiasach nazwa łacińska):

1. błona tarczowo-gnykowa(membrana thyrohyoidea)
2. więzadło tarczowo-gnykowe środkowe (ligamentum thyrohyoideum medianum)
3. wcięcie krtaniowe (incisura laryngea)
4. chrząstka tarczowata (cartilago thyroidea)
5. więzadło pierścienno-tarczowe środkowe (ligamentum cricothyroideum medianum)
6. stożek sprężysty (conus elasticus)
7. chrząstka pierścieniowata (cartilago cricoidea)
8. tchawica (trachea)
9. kość gnykowa (os hyoideum)
10. więzadło tarczowo-gnykowe boczne (ligamentum thyrohyoideum laterale)
11. róg górny chrząstki tarczowatej (cornu superius cartilaginis thyroideae)
12. nerw (żółty) i tętnica (czerwona) krtaniowa górna (nervus et arteria laryngeales superiores)
13. kresa skośna (linea obliqua)
14. mięsień pierścienno-tarczowy (musculus cricothyroideus)
15. róg dolny chrząstki tarczowatej (cornu inferius cartilaginis thyroideae)
16. staw pierścienno-tarczowy (articulatio cricothyroidea)

Układ oddechowy i jego funkcje w procesie mowy

Czynność mówienia uzależniona jest przede wszystkim od oddychania , w
którym to akcie wyróżniamy fazę wdechu i wydechu. Niezbędnym warunkiem
prawidłowej czynności oddechowej jest drożność i czystość dróg oddechowych , a przede wszystkim nosa. W czynności oddechowej biorą udział, współdziałając ze sobą: przepona brzuszna, płuca oraz mięśnie brzuszne i międzyżebrowe. Przy wdechu przepona obniża się i zwiększa się objętość klatki piersiowej. Przy wydechu przepona unosi się do góry, a żebra opadają (klatka piersiowa zmniejsza swa objętość).
Można wyróżnić trzy sposoby (typy) oddychania:

" szczytowy (lekkie unoszenie obojczyków i górnych żeber);
" piersiowy (rozsuwanie na boki żeber  w środkowej części klatki piersiowej);
" przeponowy (silny udział przepony zwanej też diafragmą, będącej obszernym mięśniem położonym pomiędzy jamą brzuszną i klatką piersiową. Przepona opada ku dołowi podczas wdechu, a unosi się ku górze przy wydechu);
Częściej jednak stosuje się podział na dwa typy oddychania:
" obojczykowo-żebrowy;
" żebrowo-brzuszno-przeponowy zwany też żebrowo-brzusznym;
U kobiet przeważa typ oddychania obojczykowo-żebrowy, u mężczyzn żebrowo-brzuszny.  Oddychanie  torem żebrowo-brzusznym pozwala na pełny  głęboki wdech zapewniający dobre dotlenienie organizmu, uspokojenie systemu nerwowego, rozluźnienie mięśni w czasie wydechu, wypoczynek, a także realizowanie bez zmęczenia ćwiczeń mowy, śpiewu i zabaw. Oddech szczytowy, czyli obojczykowo-żebrowy pozwala na wypełnienie się powietrzem tylko górnej części płuc. Jest to oddech płytki, męczący, ponieważ najczęściej towarzyszy mu silne napięcie mięśniowe, i nie pozwalający na swobodną pracę  aparatu głosowego, a tym samym płynną mowę i dłuższe frazy w czasie śpiewu, bez częstych przerw na oddechy. Oddychanie niezbędne dla życia człowieka jest czynnością oddechową, niezależną od jego woli. Zawiaduje nim ośrodek oddechowy układu wegetatywnego, zlokalizowany w rdzeniu przedłużonym. Dla procesu mowy istotną rolę odgrywa oddech sterowany przez człowieka, na który może on wywierać wpływ za pośrednictwem kory
mózgowej(np. możemy wstrzymać oddech, wydłużając fazę wydechową,  stopniowo wykonywać wydech, możemy modyfikować tor oddechowy, jak np.: podczas śpiewu czy recytacji. Nieodzowne dla mówienia jest oddychanie racjonalne, które daje optymalne możliwości głosowe i przeciwdziała zmęczeniu. Pozwala ono ponadto na dostarczenie organizmowi dostatecznej ilości tlenu oraz swobodne wykorzystanie całego aparatu oddechowego (jak np.:podczas spokojnego snu). Mięśnie oddechowe są podległe naszej woli w związku z czym możemy dowolnie wykonywać ruchy wdechowe, wydechowe o różnym nasileniu, zatrzymywać oddech na jakiś czas. W czasie spoczynku wdech jest prawie równy wydechowi. W czasie mówienia lub śpiewania wdech jest szybki i głęboki, dokonywany zawsze przez usta, wydech natomiast jest długi, równomierny, płynny-przez usta lub usta i nos.
Oddychanie dzieli się na:
" statyczne (spoczynkowe);
" dynamiczne;
W oddychaniu statycznym powietrze powinno przechodzić przez nos, gardło, krtań, tchawicę oraz oskrzela do pęcherzyków płucnych. Często jednak w wyniku wad anatomicznych oddychanie odbywa się za pośrednictwem jamy ustnej. Wywiera to negatywny wpływ na stan zdrowia człowieka, może być przyczyną schorzeń górnych dróg oddechowych, wad zgryzu, wad postawy. Podczas oddychania dynamicznego wdech ulega skróconemu, a wydech znacznemu wydłużeniu. Oddech jest znacznie głębszy, co oznacza, że płuca zaczerpują więcej powietrza. W mowie i śpiewie pobieramy powietrze ustami, gdyż chodzi o jak najszybsze uzupełnienie powietrza potrzebnego do generowania fali głosowej.
U dzieci wymagających terapii psychoruchowej dość często występują różnego rodzaju deformacje klatki piersiowej, schorzenia dróg oddechowych i stany nerwicowe utrudniające pełne samoistne oddychanie. Zjawisko to wpływa na niedotlenienie mózgu oraz serca i tym samym jest przyczyną złego samopoczucia fizycznego i psychicznego, a także obniżonej sprawności myślenia. Niepełny oddech utrudnia dzieciom również swobodną realizację mowy rytmizowanej, śpiewanie piosenek, a także zabawę niektórymi rekwizytami.
Ćwiczenia i zabawy oddechowe
Ćwiczenia oddechowe wpływają na poszerzenie klatki piersiowej i lepszą wydolność płuc. Prawidłowe oddychanie pomaga w utlenianiu krwi i poprawia przemianę materii.
Celem ćwiczeń oddechowych jest:
" wyrobienie prawidłowego oddechu przeponowego lub pełnego;
" wyrobienie długiej fazy wydechowej(wydech kontrolowany);
" równomierności siły wydechu;
" ekonomicznego wydatkowania powietrza;
" umiejętności synchronizowania pauz oddechowych (niezbędnych dla zaczerpnięcia powietrza wdechu) z treścią wypowiedzi;
W toku ćwiczeń staramy się wypracować nawyk podparcia oddechowego (appoggio). Podparciem oddechowym określamy taki sposób oddychania, przy którym w czasie wydechu klatka piersiowa pozostaje w pozycji wdechowej około 6-8 sekund, a przepona brzuszna traci swoje napięcie i powoli unosi się ku górze. Podparcie oddechowe umożliwia przedłużanie fazy wydechowej. Wydłużanie fazy wydechowej umożliwia wypowiadanie dłuższych fraz bez specjalnego wysiłku, bez zmniejszania wyrazistości wypowiedzi.
Aby ćwiczenia spełniały swój cel, powinny być przeprowadzane w miarę możliwości na otwartej przestrzeni, w odpowiednich warunkach atmosferycznych, natomiast jeśli odbywają się w sali, to koniecznie przy otwartych oknach albo jeśli na dworze jest bardzo zimno to w dobrze przewietrzonych pomieszczeniach. Wszystkie ćwiczenia przeprowadzamy w formie zabawy. Rozpoczynamy od ćwiczeń najłatwiejszych, w czasie których wykorzystujemy jedynie aparat oddechowy, przechodząc stopniowo do nieco trudniejszych, połączonych z poruszaniem rąk, nóg i całego tułowia, wypowiadaniem głosek, śpiewaniem.
Ćwiczenia mobilizujące wyłącznie aparat oddechowy
Najprostszym ćwiczeniem jest wykonywanie wdechu i wydechu o jednakowym czasie trwania obu czynności. Celem tych ćwiczeń ma być poprawna wymowa, szczególną uwagę należy zwrócić na fazę wydechową. Można stosować ćwiczenia, w których wdech jest szybki, krótki, wydech długi połączony z dmuchaniem . Temu typowi ćwiczeń odpowiadają zabawy:
" wąchanie kwiatków dzieci powoli wciągają powietrze nosami i równie powoli, aby zapamiętać ich zapach robią wydech ;
" zdmuchiwanie kawałków papieru z gładkiej powierzchni . Początkowo każde dziecko wykonuje tę czynność indywidualnie, potem można przeprowadzić w formie konkursu ;
" wydmuchiwanie kawałków papieru z dna porowatej powierzchni. Każde dziecko dostaje plastikową rurkę i za jej pomocą ma zdmuchnąć,np.10 papierków; zwycięża to dziecko, które w czasie jednego wydechu, poruszając odpowiednio rurką, zdmuchnie najwięcej papierków;
" wesołe wiatraczki- dzieci ustawione w kole, trzymają w rękach wiatraczki  na określony sygnał, np.: klaśnięcie, dzieci przybliżają do ust wiatraczki i mocno dmuchają, po czym wyciągają przed siebie ręce z kręcącymi się wiatraczkami. Wygrywa to dziecko, którego wiatraczek kręci się najdłużej;
" zdmuchiwanie świecy-wygrywa to dziecko, którego świeca zgaśnie pierwsza;
" dmuchanie na watkę lub piórko  czyja watka, piórko wzniesie się wyżej;
Ćwiczenia  te mają  na celu przede wszystkim wzmocnienie wydechu.
Inną grupę ćwiczeń stanowią te, w których chodzi również o wydłużenie fazy wydechowej, ale bez dodatkowego wzmocnienia wydech jest wówczas równomierny, jednostajny, taki, jaki powinien być podczas mówienia.
Do tego typu ćwiczeń należą zabawy:
" balonik- dzieci stojąc w kole, naśladują nadmuchiwanie balonu powoli, aby nie pękł;
" dmuchanie na świecę, w taki sposób, aby płomień wyginał się, ale nie gasł;
" puszczanie baniek mydlanych;
" mecz piłki pingpongowej- czworo lub dwoje dzieci siedzi naprzeciw siebie i dmuchają na piłeczkę, tak aby nie spadła ze stołu;
Oddychanie brzuszno - przeponowe
W czasie mówienia rozróżnia się dwa sposoby oddychania: piersiowy i brzuszno-przeponowy. Pierwszy występuje wówczas, gdy mówimy spokojnie i cicho, natomiast drugi odbywa się spontanicznie w czasie głośnego mówienia i krzyku. Umiejętność oddychania sposobem brzusznym jest korzystna w przypadku wad wymowy.
Tego typu ćwiczenia to:
" huśtanie ulubionej zabawki- na brzuszek leżącego płasko na podłodze dziecka należy położyć książkę, a na niej ulubioną zabawkę. W czasie wdechu zabawka unosi się do góry, przy wydechu- opada. Zarówno wdech, jak i wydech muszą  być powolne i równomierne, z chwilowym zatrzymaniem powietrza, aby ,np.: kotek nie spadł z huśtawki;
" dziecko leży na dość twardym podłożu, jedną rękę trzyma na brzuchu, drugą na górnej części klatki piersiowej .W czasie wdechu ręka leżąca na brzuchu unosi się znacznie wyżej, niż druga;
Łączenie ćwiczeń oddechowych z ruchami rąk, nóg i tułowia
Ćwiczenia tego typu mają na celu zwiększenie pojemności płuc i pogłębienie oddychania. Również w przypadku tych ćwiczeń należy zaczynać od najprostszych. Oto one:
" wdech połączony z odwróceniem ramion (dłonie do przodu),wydech nawrócenie ramion;
" dzieci ustawiają się w lekkim rozkroku, kładąc ręce na biodrach. W czasie wdechu łokcie przesuwają się ku tyłowi, w czasie wydechu przesuwają się do przodu, jednocześnie naciskają palcami brzuch;
" harmonijka dzieci stoją w małym rozkroku z rękoma na biodrach. Wykonują skłon w bok, głęboko wciągają powietrze do płuc, druga stronę tułowia rozciągając jak harmonijkę. Następnie wyprostowują się, wyciskając powietrze z harmonijki. Potem wykonują  skłon w drugą stronę, znowu rozciągają harmonijkę i wyprostowują się wydychając powietrze;
" dzieci siedzą ze skrzyżowanymi nogami, kładą ręce na kark, wykonują skłon w bok, druga stronę tułowia rozciągając jak harmonijkę i wykonując głęboki wdech. Następnie wyprostowują się i wydmuchują powietrze.
Ćwiczenia oddechowe z jednoczesnym wypowiadaniem pojedynczych głosek
Punktem wyjścia tych ćwiczeń są zabawy ćwiczące równomierność fazy wydechowej  dmuchanie na palącą świeczkę, kartkę papieru. Przy wymawianiu wykorzystuje się bezdźwięczne spółgłoski szczelinowe: f, s, sz, ś, h.
" naśladowanie szumu wiatru (szszsz);
" naśladowanie syczenia węza (sssss);
Najpierw wymawiamy głoski z jednakową  głośnością, potem ze zmianą  natężenia głosu, raz ciszej, raz głośniej. Wyżej wymienione ćwiczenia można przeprowadzić w czasie wymawiania samogłosek, początkowo każdą samogłoskę oddzielnie, potem łączyć je po dwie lub trzy.
Ćwiczenia oddechowe związane z mówieniem i śpiewaniem
Tego typu ćwiczenia są ostatnim etapem pracy nad prawidłowym oddechem dziecka. Stanowią one naturalne przejście od wymowy jednej głoski do mowy spontanicznej. Wykorzystując umiejętność prawidłowego oddychania połączonego z ćwiczeniami ruchowymi można prowadzić różne ćwiczenia:
" słoneczko- dzieci stoją wyprostowane, wykonają głęboki wdech. W czasie wydechu unoszą ręce do góry, wznoszą się na palce, wypowiadając słowa: Słonko wschodzi coraz wyżej.., następnie znowu wykonują wdech i w fazie wydechowej mówią : ...a zachodzi coraz niżej ;
Ponieważ w czasie śpiewania regulacja oddechu dokonuje się spontanicznie i samoczynnie bez specjalnych wysiłków ze strony ćwiczących, należy to wykorzystywać jak najczęściej.

Bibliografia

1. Demel G.: Minimum logopedyczne nauczyciela przedszkola. WSiP, Warszawa 1994

2. Dykcik W., Szychowiak B. (red): Nowatorskie i alternatywne metody w teorii i praktyce pedagogiki specjalnej - przewodnik metodyczny. Wydawnictwo Naukowe UAM, Poznań 2001

3. Kunz I.: Odkrywanie ciszy - Ćwiczenia odprężające dla dzieci w wieku od 3 do 8 lat. Wydawnictwo Jedność, Kielce 2000

4. Minczakiewicz E.: Mowa - Rozwój - Zaburzenia - Terapia.Wydawnictwo Naukowe WSP, Kraków 1997

5. Stadnicka J.: Terapia dzieci muzyką, ruchem i mową. WSiP, Warszawa 1998

Choroby zawodowe narządu głosu - patofizjologia i obraz kliniczny

Nauczyciele to największa grupa wśród osób pracujących w zawodach wymagających wysiłku głosowego, a od kilku lat pierwsze miejsce na liście najczęściej występujących chorób zawodowych w Polsce zajmują choroby narządu głosu u nauczycieli. W 1999 roku rozpoznano 3521 nowych przypadków tych chorób, w 2003 roku - 1100,   w 2005- 681, a w 2007 -800. Liczba rejestrowanych  przypadków chorób zawodowych narządu głosu systematycznie z roku na rok  spada począwszy od 2000 roku, co można wiązać z wprowadzeniem szeregu medycznych działań profilaktycznych, a także z przyczynami społeczno-ekonomicznymi, występującymi w tej grupie zawodowej.

Jednak problem zaburzeń  głosu o podłożu zawodowym, czyli dysfonii zawodowych, zwłaszcza u nauczycieli, najliczniejszej grupy narażonej w pracy  na wysiłek głosowy jest nadal niezwykle aktualny. Stawia on szczególne wyzwania  przed lekarzami medycyny pracy, laryngologami i foniatrami, sprawujacymi opiekę nad nauczycielami. Z tego powodu nadal szerokim  zainteresowaniem cieszą się nowe  metody diagnostyczne, umożliwiających kompleksową ocenę czynności fonacyjnej krtani, a w szczególności ocenę stopnia wydolności narządu głosowego, a także programy profilaktyczne, obejmujące naukę prawidłowej emisji głosu, zapobiegające dysfunkcjom tzw. głosu zawodowego. W związku z tym od 1999 roku Instytut Medycyny Pracy zainicjował realizację programów prozdrowotnych dotyczących zapobiegania chorobom narządu głosu u nauczycieli, obejmujących  szkolenie nauczycieli w zakresie technik oddechowych, fonacyjnych i artykulacyjnych, poprawiających emisję głosu, szkolenia lekarzy w zakresie działań profilaktycznych u nauczycieli oraz ocenę skuteczności tych działań za pomocą obiektywnych metod diagnostycznych. 

Wśród przyczyn zaburzeń glosu o podłożu zawodowym  (dysfonii zawodowych) należy wymienić  następujące czynniki zewnętrzne: 1.przedłużony czas pracy głosem, 2.praca  w hałasie, 3.nieodpowiednie  warunki  akustyczne sal, 4. brak wyposażenia w aparaturę nagłaśniającą, 5. złe warunki klimatyczne pomieszczeń (suche, przegrzane, zapylone powietrze), 6. narażenie na częste infekcje dróg oddechowych, charakterystyczne dla grupy wiekowej dzieci i młodzieży szkolnej, 7. obciążenia społeczne wynikające m.in. z  wad organizacyjnych oraz nieprawidłowych  relacji interpersonalnych w placówkach pedagogicznych.

Do czynników ryzyka powstania schorzeń krtani, specyficznych indywidualnie dla osób pracujących w zawodach wymagajacych specjalnej wytrzymałości głosowej, określanych jako czynniki  wewnętrzne, można zaliczyć: 1.nieprawidłową technikę emisji głosu 2.brak przestrzegania higieny narządu głosu (np. palenie papierosów czynne i bierne, picie mocnej kawy lub herbaty), 5.nieprawidłowości konstytucjonalne traktu głosowego (np.wrodzone asymetrie lub  dysplazje krtani, gardła i podniebienia), 6.wadliwą postawę podczas emisji głosu w pracy, 7. przewlekłe choroby laryngologiczne (np. przewlekłe zapalenia zatok lub migdałków), 8.schorzenia ogólne (np.alergie, zaburzenia hormonalne), 9.reflux przełykowo-żołądkowy, często rozpoznawany po raz pierwszy  podczas endoskopii krtani oraz  10.zaburzenia adaptacji w stresie zawodowym

Dodatkowym czynnikiem ryzyka jest niewłaściwe leczenie wczesnych objawów zaburzeń dysfonii zawodowych, np. traktowanie tzw. zmęczenia głosowego jako ostrego zapalenia krtani. 

Do najważniejszych przyczyn wpływających na stan  głosu nauczycieli należy zaliczyć  nieprawidłowe techniki emisji głosu, co można wiązać bezpośrednio z brakiem szkolenia głosu u studentów szkół pedagogicznych. Dopiero od kilku lat przedmiot ten wdrożono do zakresu nauczania na kierunkach pedagogicznych szkół wyższych. Należy podkreslić, że    dysfonie zawodowe  rzadko występują  u śpiewaków czy wokalistów, co może mieć związek nie tylko ze specjalnymi walorami ich narządu głosu, ale również z  jego długoletnim szkoleniem i doskonaleniem technik emisji głosu. Wieloletnie doświadczenia Kliniki Audiologii i Foniatrii IMP w Łodzi, w tym efekty   ogólnopolskich programów profilaktycznych, wskazują na wagę poprawy jakości i wydolności głosu  (rehabilitacji głosu) u nauczycieli.  Ponadto, ze względu na szczególny charakter społeczny roli tej grupy  zawodowej, nieprawidłowy głos nauczyciela przekłada się ujemnie na jakość procesu dydaktyczno-wychowawczego, ale może też powodować u dzieci nawyk wadliwego  mówienia, sprzyjający rozwojowi dysfonii dziecięcych. Poprawa emisji głosu pedagogów  ma pozytywny wpływ na ich samopoczucie i lepszą jakość pracy, a w konsekwencji również na dobrostan uczniów.
 Ostatnio zwraca  się również uwagę na rolę zaburzeń adaptacyjnych w stresie w powstawaniu dysfonii zawodowych. Czynniki psychogenne mogą być współodpowiedzialne za powstawanie zaburzeń głosu lub też mogą być bezpośrednią ich przyczyną. Wyniki wielu badań pozwalają na zaliczenie zawodu nauczyciela do „profesji o wysokim poziomie stresu”. Badania porównawcze wykazały, że poziom stresu doświadczanego przez pedagogów ma podobne natężenie, jak stres występujący w takich grupach zawodowych, jak np.kontrolerzy lotów. Adaptację w stresie zawodowym mogą utrudniać objawy napięciowe, wynikające z nadaktywności autonomicznego i obwodowego układu nerwowego, typowej dla ludzi o wysokim poziomie lęku lub osób nadaktywnych.  Można wskazać na kilka mechanizmów wyjaśniających związek pomiędzy stresem a powstawaniem dysfonii, np. 1.przenoszenie napięcia (np. z mięśni karku i odcinka lędźwiowego kręgosłupa na mięśnie zewnętrzne i wewnętrzne krtani),  2.powstrzymywanie się od reakcji (co prowadzi do objawu „zaciśniętego” gardła, dławienia gardła),  3.spłycenie oddechu jako utrwalona reakcja na stres, co znacznie utrudnia fonację oraz 4. zaburzenia w wydzielaniu śluzu w błonie ślouzowej układu oddechowego ( np.w sytuacjach stresowych wystepuje charakterystyczna  suchość w gardle). 
Z kolei dysfonie, które związane są z istotnym dyskomfortem fizycznym, pogorszeniem funkcjonowania zawodowego i społecznego mogą w dłuższej perspektywie prowadzić do zmian w stanie zdrowia psychicznego i wywoływać  takie objawy jak obniżony nastrój/depresja, lęk, szczególnie w przypadku osób, u których głos jest narzędziem pracy. Wytwarza się swego rodzaju „błędne koło” uzależnień przyczynowych. Z wymienionych wyżej powodów nauczycieli dotyczy relatywnie wysokie ryzyko wystąpienia depresji. W kontekście pracy zawodowej depresja przekłada się na ujemne konsekwencje tj. wysoką absencję oraz trudności w procesie podejmowania decyzji w życiu zawodowym.  

Niekorzystnym czynnikiem występującym powszechnie w środowisku pracy nauczyciela jest hałas. Jak wykazały badania, przeciętny poziom hałasu w przedszkolach oraz szkołach na przerwach wynosi ponad  75-80 dB, co znacznie  przewyższa poziom głośności mowy, uniemożliwiając jej słyszenie. Zmusza to osoby mówiące do nadmiernego wysiłku głosowego. Typowa reakcja na hałas, szczególnie u początkujących pedagogów, jest mówienie „podniesionym głosem”- to jest zbyt głośno i zbyt wysoko. Powoduje to wzrost napięcia mięśniowego gardła i szyi oraz twarde nastawienie głosowe. W konsekwencji taka hyperfonacja prowadzi to do nieprawidłowego (nadmiernego) obciążenia fałdów głosowych i powstawania uszkodzeń narządu głosu. Z kolei podniesiony głos nauczyciela powoduje u dzieci nawyk głośnego mówienia. 
Dodatkowo  hałas ma negatywny wpływ na cały organizm, a bezpośrednio szczególnie na   ucho środkowe i wewnętrzne, powodując  czasowe lub trwałe uszkodzeniem słuchu.  Pośrednio na działa na układ nerwowy i psychikę, może powodować   ogólne zmęczenie, drażliwość, podwyższenie ciśnienia krwi, bóle i zawroty głowy.     
  
Rodzaje chorób zawodowych narządu głosu
Najczęściej spotykane objawy dysfonii zawodowych  to parestezje gardła i krtani, nawykowe chrząkanie, zmatowienie głosu, zawężenie skali głosu, skrócenie czasu fonacji, okresowe zaniki głosu, utrwalona chrypka z bezgłosem.W początkowym okresie zaburzenia tzw.głosu zawodowego mają charakter dysfonii czynnościowych tzn. bez zmian morfologicznych w narządzie głosu, a dysfunkcja głosu jest odwracalna. Dysfonie czynnościowe są wynikiem nieprawidłowych mechanizmów fonacyjnych z zaburzoną koordynacją oddechowo-fonacyjno-artykulacyjną. U osób pracujących głosem dysfonie czynnościowe wyprzedzają najczęściej pojawienie się zmian organicznych na fałdach głosowych.
    
Dysfonie czynnościowe mogą występować w trzech postaciach jako hyperfunkcjonalne - najczęstsze (65%), hypofunkcjonalne - 19%, dysfunkcjonalne - 16%. Należy zaznaczyć, że dysfonie czynnościowe mogą występować jako zmiany pierwotne  lub wtórne nakładające się na zmiany organiczne. Charakterystyczną dla zaburzeń głosu o podłozu zawodowym, szczególnie u nauczycieli, jest dysfonia hyperfunkcjonalna, powstała w wyniku przeciążenia głosu, w następstwie którego dochodzi do zwiększonego napięcia zmęczeniowego mięśni szyi i wewnętrznych krtani. Pacjenci skarżą się na „męczliwość”głosu, dyskomfort w okolicy gardła i krtani, a nawet silny ból uniemożliwiający wydobycie głosu. Badaniem laryngologicznym można stwierdzić nadmierne napięcie mięśni krtaniowych, gnykowych, podniebienia. Głos jest party, gardłowy lub nosowy, z   ograniczonym rezonansem, tworzony z nastawieniem twardym. Występuje skrócenie czasu fonacji,  zmniejszenie dźwięczności głosu , chrypka o różnym nasileniu. Obraz stwierdzany w laryngoskopii pośredniej to: nagłośnia opadająca, fałdy głosowe napięte, brzeżnie przekrwione, laryngitis marginalis) sfinkterowaty mechanizm fonacji. W stroboskopii najczęściej obserwuje się zmniejszenie amplitudy drgań, brzeżne przesunięcie krawędziowe słabo zaznaczone, drgania nieregularne; jakkolwiek obraz stroboskopowy w tej jednostce podlega znacznym fluktuacjom.
Postacie dysfonii hyperfunkcjonalnej  (MTD - Muscle tension dysphonia) wg Koufmana
- MTD I - szczelinowata niedomykalność głośni -nieprawidłowy skurcz m. pierścienno-nalewkowego tylnego podczas fonacji uniemożliwia zwarcie głośni, głos chuchający, „napięty” (guzki śpiewacze)
- MTD II- hyperaddukcja fałdów rzekomych - głos przedsionkowy - głos chrapliwy, bezdźwięczny
- MTD III - przednio-tylny skurcz krtani, zwarcie fonacyjne w kształcie klepsydry - często w zespole Bogart-Bacall z obniżaniem Fo, (guzki śpiewacze)
- MTD IV - sfinkterowaty mechanizm fonacji, nalewki zbliżają się do nagłośni,  największe zaburzenia głosu, obraz wideostroboskopowy podobny do dysfonii spastycznej addukcyjnej
   Nieleczone dysfonie czynnościowe często przechodzą w zmiany organiczne fałdów głosowych. Utrwalone zmiany patologiczne krtani ograniczają w znacznym stopniu wydolność narządu głosu i uniemożliwiają posługiwanie się głosem w znaczeniu zawodowym. Jeśli występują dostatecznie długo i nie poddają się leczeniu foniatrycznemu mogą być podstawą do orzeczenia choroby zawodowej. Definicję chorób zawodowych  głosu w sensie medyczno-prawnym podano w obowiązującym obecnie (ostatnio znowelizowanym)  wykazie chorób zawodowych (Rozporządzenie Rady Ministrów z dn. 30 czerwca 2009, Dziennik Ustaw nr 105) w punkcie 15 i określono jako przewlekłe choroby narządu głosu spowodowane nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat. W wykazie ujęto następujące jednostki chorobowe:
- Guzki głosowe twarde
- Wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych
- Niedowład mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią


Guzki głosowe
Guzki głosowe są organicznym dowodem wadliwej emisji głosu (posługiwanie się głosem zbyt wysokim lub o dużym natężeniu, hipotonia i niewydolność narządu głosu, zaburzenia jego koordynacji). W wyniku działania sił wibracyjnych podczas nieprawidłowej fonacji dochodzi do uszkodzenia blaszki właściwej błony podstawnej fałdu głosowego - zgrubienie podnabłonkowe zlokalizowane na granicy1/3 przedniej i środkowej długości wolnego brzegu fałdu głosowego. W pierwszym stadium choroby występują guzki głosowe miękkie, często ustępujące spontanicznie po pewnym okresie spokoju głosowego, bardzo podatne na rehabilitację głosu. Przy dalszym działaniu niekorzystnych czynników dochodzi do podnabłonkowego bliznowacenia i wtórnego przerostu nabłonka. Powstają wówczas guzki twarde, które nie tak łatwo poddają się rehabilitacji foniatrycznej, często wymagają leczenia mikrochirurgicznego. Guzki głosowe w wieku dojrzałym występują przeważnie u kobiet. Mimo że makroskopowo są przeważnie wielkości główki od szpilki, to powodują znaczną dysfonię. Głos jest okresowo ochrypły, drżący, czasem diplofoniczny, falujący (trudności w utrzymaniu wysokości tonu), nastawienie nieczyste i chuchające. W badaniu stroboskopowym można stwierdzić fazę zamknięcia głośni w postaci charakterystycznej klepsydry, zmniejszenie amplitudy i brak przesunięcia brzeżnego występuje tylko w guzkach twardych. U starszych nauczycielek z wieloletnim wywiadem guzkowym obraz krtani jest nietypowy; występują tzw. guzki głosowe płaskie lub w okolicy guzków dochodzi do zwyrodnień przerostowo-polipowatych, maskujących typowy obraz choroby; jednak w badaniu stroboskopowym przy fonacji występuje typowe zamknięcie głośni w kształcie klepsydry.


Wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych
Choroba charakteryzuje się pogrubieniem brzegów fałdów głosowych lub ograniczonymi zmianami przerostowymi. Powoduje to wzrost masy fałdów głosowych, co zaburza ich prawidłową czynność fonacyjną. Główne dolegliwości to chrypka i obniżenie głosu. Zmiany te szczególnie często powstają przy braku higieny głosu lub  gdy w czasie zapalenia krtani na tle infekcyjnym jest ona forsowana do nadmiernego wysiłku głosowego, szczególnie przy nieumiejętnej emisji głosu. 

Lokalizacja zmian na wolnych brzegach fałdów głosowych mogą świadczyć o ich długotrwałych mikrourazach przy tzw. napiętej fonacji w dysfonii hyperfunkcjonalnej. Przeciążenie narządu głosu przy napiętych nadmiernie fałdach głosowych w pierwszej fazie prowadzi do ich obrzęku i przekrwienia, szczególnie na krawędziach (laryngitis marginalis).Taki stan może ustąpić po odpoczynku głosowym. Gdy trwa dłużej, dochodzi do zmian przerostowych (rozrostu fibroblastów i włókien kolagenowych w przestrzeni Reinckego), tzw. przerosty brzeżne lub krawędziowe.
U nauczycieli są one zawsze skojarzone ze zmianami błony śluzowej o charakterze obrzękowym, a od typowego obrzęku Reinckego różni je pogrubienie nabłonka, poszerzenie naczyń krwionośnych, czasem z wynaczynieniami, oraz występowanie na ograniczonej powierzchni. Polipy fałdów głosowych powstają najczęściej w wyniku przeciążania głosu w stanie zapalnym, zmiana lokalizuje się w warstwie powierzchniowej lamina propria, w przeciwieństwie do guzków głosowych, w których dochodzi do uszkodzenia błony podstawnej. W powstaniu przewlekłego przerostowego zapalenia krtani obok wysiłku głosowego szczególne znaczenie mają niekorzystne dla zdrowia nałogi np. palenie papierosów, nadużywanie alkoholu. Na etiopatogenezę mają wpływ czynniki alergiczne, choroby ogólne (niedoczynność tarczycy, cukrzyca, awitaminozy). Zmiany stosunkowo trudno poddają się leczeniu zachowawczemu i często wymagają interwencji chirurgicznej. We wszystkich przypadkach leczenie fonochirurgiczne powinno być poprzedzone rehabilitacją foniatryczną. Podobne postępowanie jest niezbędne w okresie pooperacyjnym.


Niedowłady fałdów głosowych
W wyniku długotrwającej i nieleczonej dysfonii hyperfunkcjonalnej może dojść do wtórnej hypofunkcji z niewydolnością fonacyjną głośni, na skutek astenii - „niedowładu” mięśni głosowych. Cechą charakterystyczną jest brak zwarcia fonacyjnego głośni w obrazie stroboskopowym, a stopień niedomykalności głośni może się pogłębiać po obciążeniu głosu (próba zmęczeniowa). Obraz odpowiada chorobie zawodowej narządu głosu ujętej przez ustawodawcę w punkcie 15.3 jako niedowład mięśni przywodzących i napinających fałdy głosowe z niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. Należy pamiętać jednak, że zwarcie fonacyjne fałdów głosowych zmienia się w zależności od sposobu fonacji, wysokości i głośności tworzonego głosu, dlatego też stopień zwarcia fonacyjnego, prezentowany na dokumentacji fotograficznej zapisu wideostroboskopowego wymaga krytycznej oceny. Niedowłady fałdów głosowych, powstałe na podłożu nadmiernego przeciążenia narządu głosowego, można również skutecznie leczyć, o ile zostaną dostatecznie wcześnie wykryte. Rehabilitacja głosu jest  metodą z wyboru, często uzupełniana o zabiegi fizjoterapeutyczne lub  leczenie balneologiczne. Gdy leczenie zachowawcze nie przynosi spodziewanego efektu terapeutycznego, coraz częściej w niewydolności głośni stosuje się bioimplanty podawane w iniekcji do fałdów glosowych np. kwas hialuronowy, tłuszcz autogenny.


Na zakończenie chciałam podkreślić, że ranga problemu zaburzeń głosu o podłożu zawodowym, zwłaszcze u nauczycieli,  rośnie nie tylko w Polsce, ale i na świecie. Z aktualnych danych amerykańskich wynika, że populacja nauczycieli US to ponad 3 miliony osób; około  58 % spośród nich uskarża się w ciągu swego życia zawodowego na dolegliwości z zakresu narządu głosu, wiążąc je z wykonywaną pracą, natomiast 39% z nich musi przerwać pracę w zawodzie z tego powodu. Statystyki amerykańskie podają, że problemy głosowe nauczycieli  przynoszą budżetowi państwa rocznie straty około 2,5 biliona dolarów rocznie. Natomiast brytyjski laryngolog Carding (2007) w poglądowym  artykule o chorobach zawodowych narządu głosu alarmuje, że z powodu utraty głosu rocznie przebywa na zwolnieniu lekarskim 5 milionów Brytyjczyków, co kosztuje budżet angielski około 200 milionów funtów.  W Polsce wprawdzie tak dokładnych opracowań ekonomicznych  brak, ale skala problemu jest niemała, bo liczba nauczycieli w naszym kraju sięga około 800 tysięcy.  W wieloośrodkowych badaniach koordynowanych przez Instytut Medycyny Pracy dotyczących  populacji polskich nauczycieli wykazano, że prawdopodobieństwo rozwoju dysfonii w tej grupie zawodowej jest ponad 3-krotnie wyższe niż w grupie kontrolnej.

Z w/w powodów nie budzi zdziwienia fakt, że  ostatnio coraz  częściej zwraca się uwagę na prawidłową opiekę zdrowotną nad osobami posługującymi się profesjonalnie głosem, co  stawia poważne  wyzwania przed medycyną pracy w aspekcie osób zawodowo narażonych na znaczny wysiłek głosowy.

37

---