Wykłady z propedeutyki chorób wewnętrznych

III rok

BADANIE PODMIOTOWE

1) Duszność

Manifestacja podmiotowa:

• brak powietrza (tchu), zadyszka

Manifestacja przedmiotowa

• liczba oddechów > 16/min. (tachypnoe)

• spłycenie lub pogłębienie oddechu

• uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych

• niepokój, zasinienie śluzówek

• czasem nieregularny rytm oddechowy (oddech Cheyne`a Stokesa, Biota, itd.)

Podział duszności:

• Wysiłkowa - występuje w chorobach układu krążenia i układu oddechowego

• Spoczynkowa

• Napadowa

• astma oskrzelowa

• atak astmy sercowej

• zamknięcie górnych dróg oddechowych (krtani, tchawicy, dużych oskrzeli) przez ciało obce, wysięk, wymioty

• odma opłucna lub nagłe pojawienie się płynu w opłucnej

• zatory płucne

Każda z postaci może mieć charakter:

• Wdechowy - nowotwory oskrzeli, zapalenie oskrzeli, choroby krtani (zapalenie, obrzęk, nowotwory), tężyczka - tej postaci duszności może towarzyszyć stridor

• Wydechowy - astma oskrzelowa, rozedma płuc

Najczęściej występuje duszność mieszana wdechowo-wydechowa

Kliniczny podział duszności:

• Duszność oddechowa

• Duszność sercowa - występuje w następstwie niewydolności lewokomorowej, nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, w wadach serca (zastawki aorty)

• Duszność pochodzenia mózgowego (uszkodzenie ośrodka oddechowego) - występuje w zapaleniu mózgu, guzie mózgu, w chorobach naczyń mózgowych

• Duszność w zaburzeniach przemiany materii - jest wywołana kwasicą, cechuje ja oddech Kussmaula - występuje w śpiączce cukrzycowej, mocznicy, zatruciu alkoholem metylowym, kwasem mrówkowym, itp.

• Duszność emocjonalna

Duszność oddechowa

• Utrudnienie wentylacji:

• Skurcz, obrzęk, wydzielina w oskrzelach, rozedma płuc

• Upośledzona ruchomość oddechowa klatki piersiowej:

• anomalie w budowie

• choroba mięśni oddechowych

• upośledzenie obwodowych neuronów ruchowych

• uszkodzenie rogów przednich rdzenia

• uszkodzenie płytki nerwowo-mięśniowej (miastenia)

• Utrudnienie wymiany gazowej (niewydolność płuc):

• zapalenia płuc (płatowe, odoskrzelowe, śródmiąższowe)

• pneumocystis carini (zmięsowacenie) - carnificatio

• nacieki swoiste

• zapalenia wirusowe

Ortopnoe - to duszność, w której chory jest zmuszony do utrzymywania pozycji wyprostnej i opierania się o przedmiot stały, np. o krawędź łóżka

2) Sinica !!

• Prawdziwa - zwiększona ilość hemoglobiny odtlenowanej - przynajmniej 5g% (niezależnie od całkowitej ilości Hb we krwi)

• sinica centralna - małe wysycenie tlenem krwi tętniczej

• sinica obwodowa - duże odtlenowanie krwi żylnej na poziomie tkanek

• Rzekoma

• Odkładanie się barwników egzogennych:

• sole srebra - szaroniebieska

• złota - niebieska

• Odkładanie się barwników endogennych:

• methemoglobina - szaropopielata

• sulfhemoglobina - brunatno-niebieska ( w endogenej intoksykacju H2S w przebiegu salmonellozy )

O powstaniu sinicy decyduje bezwzględna ilość Hb odtlenowanej, tzn. że w niedokrwistości pojawi się późno, w czerwienicy wcześnie (?????????)

Przyczyny sinicy prawdziwej:

• wady serca wrodzone i nabyte

• zapalenia mięśnia sercowego

• niewydolność krążenia centralna i obwodowa

• niewydolność oddechowa

• utrudnienie dopływu tętniczego

• utrudnienie odpływu żylnego

3) Obrzęki - przyczyny:

• Zaburzenie wydalania wody i sodu przez nerki

• zespół nerczycowy

• zapalenie kłębuszków nerkowych - przejściowa anuria ( obrzęki szybko znikają ).

• przewlekła niewydolność nerek

• „Ucieczka” wody i sodu do przestrzenie pozakomórkowej i pozanaczyniowej na poziomie naczyń włosowatych

• ciśnienie hydrostatyczne (32 mmHg na poziomie tętniczym, 12 mmHg w odcinku żylnym kapilar)

• ciśnienie onkotyczne (ok. 24 mmHg w odcinku tętniczym kapilar)

• zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych

• wtórny hiperaldosteronizm

BADANIE PRZEDMIOTOWE

1) Badanie stanu ogólnego

Określenie ogólnego wrażenia, które sprawia chory: przytomny, nieprzytomny

• zachowanie się chorego (adekwatne do sytuacji, majaczenia, omamy, złudzenia)

• położenie chorego; dowolne, przymusowe (np. obrzęk płuc, niewydolność oddechowa ( ortopnoe )), zapalenie otrzewnej ( chory leży bez ruchu z powodu bulu ), przy wysięku opłucnowym chory układa się na chorej stronie.

• wyraz twarzy; bolesny, trwożliwy, twarz Hipokratesa ( w durze brzusznym, zapaleniu otrzewnej ), mętny wzrok, błyszczący wzrok, glos, mowa

Twarz Hipokratesa - skóra twarzy jest blada, z odcieniem niebieskim, chłodna, pokryta zimnym potem, gałki oczne zapadają się w oczodoły, nos i rysy twarzy są zaostrzone, na twarzy chorego maluje się ból i cierpienie. Występuje w zapaleniu otrzewnej i cholerze oraz durze brzusznym.

Chory z zaburzeniami świadomości:

1. Omdlenie (syncope) - krótkotrwała utrata przytomności, np. zmniejszenie przepływu mózgowego, MAS ( zespół Morgagniego - Adamsa - Stockesa: nagłe zatrzymanie serca )

2. Stan przedśpiączkowy (precoma) - zaburzenia psychiki, apatia, senność, bezsenność - coma apoplecticum (śpiączka po udarze mózgu)

3. Śpiączka (coma) - całkowita, długotrwała utrata przytomności, brak reakcji na najsilniejsze bodźce, brak odruchów, obecny odruch Babińskiego, zanieczyszczanie się moczem i kałem

4. Inne: somnolentia (długotrwała senność), letarg (znacznego stopnia somnolentia), narkolepsja (krótkotrwała senność napadowa w ciągu dnia, wywołana najczęściej przez bodźce afektywne np. śmiech), katapleksja (jest to narkolepsja połączona z nagła utratą napięcia mięśni, jest spowodowana chwilowym wyłączeniem czynności podwzgórza), stupor (osłupienie, jest to stan całkowitego bezruchu, przy zachowanej świadomości i braku reakcji na bodźce zewnętrzne: na przykład w schizofrenii katatonicznej )

Stan zaburzenia świadomości:

• Zaburzenie świadomości jest formą zaburzeń zachowania związanych ze zmniejszoną jasnością umysłu, logicznością, pojmowaniem oraz rozumowaniem

• Nieuwaga i dezorientacja to główne objawy wczesne

• W miarę nasilania zaburzeń stanu przytomności: pogorszenie pamięci, postrzegania, pojmowania, rozwiązywania problemów, funkcji językowych, wzrokowo-przestrzennych, praktycznych, a także różnych aspektów zachowań emocjonalnych.

• Gdy do zaburzeń świadomości dołączą się elementy senności - u pacjenta stwierdza się encefalopatię (najczęściej spowodowaną zaburzeniami metabolicznymi lub uszkodzeniem mózgu)

Anatomiczne podłoże przytomności:

- prawidłowy poziom przytomności (czuwania) zależy od aktywacji półkul mózgowych przez neurony mieszczące się w pniowym pobudzającym układzie siatkowatym (RAS). Pełna przytomność zależy od obu tych struktur oraz połączeń między nimi.

Główne przyczyny śpiączki:

• Rozległe uszkodzenie obu półkul w wyniku niedokrwienia, urazu, lub innych rzadszych schorzeń mózgu

• Zahamowanie funkcji mózgowych przez czynniki zewnętrzne (leki, toksyny, niedotlenienie) lub wewnętrzne zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia, azotemia, niewydolność wątroby, hiperkalcemia?)

• Ogniska w pniu mózgu powodujące bezpośrednie uszkodzenie RAS ( oczy chorego są wtedy zwrócone w stronę przeciwną do strony uszkodzenia mostu i rdzenia przedłużonego )

Patofizjologia śpiączki i zaburzeń przytomności:

Śpiączka pochodzenia metabolicznego powstaje w wyniku przerwy w dostarczaniu substratów energetycznych (niedotlenienie, niedokrwienie, hipoglikemia) lub zaburzenia funkcji neurofizjologicznych błon neuronalnych (zatrucie alkoholem, lekami, toksyczne metabolity endogenne, znieczulenie lub padaczka)

Sposób postępowania:

• Wywiad (pogotowie, rodzina, otoczenie)

• Okoliczności i rozkład w czasie pojawiania się objawów neurologicznych

• Dokładne szczegóły poprzedzające (bóle głowy, niedowłady, drgawki, zawroty głowy, podwójne widzenie, wymioty)

• Używanie leków, substancji niedozwolonych, alkoholu

• Wywiad dotyczący schorzeń nerek, wątroby, płuc, serca

• Badanie fizykalne

• Temperatura, tętno, częstość, sposób oddychania, ciśnienie

• Wysoka temperatura (>42 C) - udar cieplny, zatrucie lekami antycholinergicznymi ( atropina )

• Hipotermia: ekspozycja na niską temp. otoczenia, alkoholicy, leki sedatywne, niedoczynność tarczycy

• Wzrost ciśnienia: encefalopatia nadciśnieniowa, krwotok śródmózgowiowy ( towarzyszu mu bradykardia )

Odruchy z pnia mózgu:

- Objawy z pnia mózgu są kluczowe dla lokalizacji uszkodzeń w śpiączce

- Odruchy źreniczne na światło, ruchy gałek ocznych spontaniczne jak i wywołane, sposób

- Śpiączka z prawidłową czynnością pnia wskazuje na rozległe i obustronne uszkodzenie lub dysfunkcję półkul mózgowych

• Jednostronne poszerzenie źrenicy zwykle odpowiada ognisku patologicznemu po tej samej stronie

• Owalne lub lekko zaokrąglone - wczesna faza ucisku na śródmózgowie

• Obustronnie poszerzone, nie reagujące na światło - poważne uszkodzenie śródmózgowia

• Obustronnie reagujące i wąskie, ale nie szpilkowate - encefalopatia metaboliczna lub obustronne uszkodzenie mózgu

• Bardzo wąskie, szpilkowate, reagujące na światło - zatrucie narkotykami ( morfina, opium, barbiturany )

Oddychanie:

• Płytki, wolny, ale równomierny i regularny - zaburzenia metaboliczne lub polekowe

• Szybki, głęboki Kussmaula - kwasica met. lub uszkodzenie mózgi i śródmózgowia

• Oddech Cheyne`a Stokesa - cykliczny, krótki okres bezdechu - lżejsze uszkodzenie mózgu lub zaburzenie metaboliczne

• Agonalne łapanie tchu ( oddech Biota - „Rybi”) - ciężkie uszkodzenie dolnej części pnia mózgu

• W izolowanej śmierci mózgu - płytkie ruchy niby oddechowe, łukowate ruchy oddechowe

Różnicowanie krwotoków do mózgu:

• Krwotok do jąder podstawy i wzgórza - ostry, ale nie natychmiastowy początek, wymioty, ból głowy, porażenie połowicze i charakterystyczne objawy oczne

• Krwawienie podpajęczynówkowe - początek natychmiastowy, silny ból głowy, sztywność karku, wymioty, uszkodzenie III lub VI nerwu czaszkowego, przejściowa utrata przytomności lub nagła śpiączka z nasilonym prężeniem wyprostnym

• Krwotok do mostu - nagły początek, szpilkowate źrenice, brak czynności odruchowych gałek ocznych, odruchów rogówkowych, prężenia, hiperwentylacja, poty

• Krwotok do móżdżku - ból głowy okolicy potylicznej, wymioty, porażenie spojrzenia, niemożność stania

• Zakrzep tętnicy podstawnej - neurologiczne objawy zwiastujące, podwójne widzenie, dyzartria, wymioty, zakłócenia ruchów gałek ocznych i odruchów rogówkowych oraz asymetryczne niedowłady kończyn

Śpiączka - różnicowanie:

	skóra	Źrenice/oczy	Oddech	woń	mocz
Mocznicowa	sucha	b.wąskie-myosis uremica	Cheyne'a-Stokesa/ Kussmaula	amoniaku	izostenuria białko
Cukrzycowa (coma diabeticum)	sucha	Spadek napięci gałek	Kussmaula	Aceton(kwaśne jabłka)	Cukier?
Hipoglikemiczna (coma hypoglicemicum)	spocona wilgotna	szerokie	Prawidłowy	Bez zapachu Występują drgawki i inne obj neurologiczne
Wątrobowa (coma hepaticum)	zażółcona	b/z	Prawidłowy	siarkowodór	Niewód. wątroby
Zatrucie CO	jasnoczerwona	-	-	-
Zatrucie barbituranami	-	szpilkowate	-	-	-

Śpiączka może też występować w chorobie Addisona i Gravesa - Basedova.

Budowa ciała:

• Silna, wątła, atletyczna, asteniczna, krępa

• Stan rozwoju mięśni (stopień ich rozwoju, stan napięcia, bolesność, zaniki mięśniowe, drżenie mięśniowe, np. w chorobie Gravesa-Basedowa)

• Stan odżywienia i rozmieszczenie tkanki podskórnej

Stan odżywienia:

BMI [kg/m²]

• < 20 - niedowaga

• 20 - 25 - waga prawidłowa

• 25 - 30 - nadwaga

• 30 - otyłość

• 40 - otyłość śmiertelna

Typ otyłości:

• Brzuszna (jabłko) - androidalna

• Biodrowa (gruszka) - gynoidalna

WHR - obwód talii/obwód bioder

• Otyłość brzuszna u kobiet: > 0,80Otyłość brzuszna u mężczyzn > 0,95

Wyniszczenie:

*niedożywienie

*anorrexia nervosa

*zespół Glińskiego - Simmondsa ( brak GH )

*zespół Shehana ( niedorozwój przysadki - występują tez niedorozwój jąder )

ZASADA 4O!!

2) Badanie skóry i tkanki podskórnej

Oglądanie - na całej powierzchni w dobrym oświetleniu - barwa, wykwity, owłosienie, krążenie oboczne, żylaki, obrzęki

Obmacywanie - ucieplenie, napięcie i sprężystość, stopień wilgotności, guzy, obrzęki

Zaburzenia barwy skóry:

• Prawidłowa - cielista

• Zaczerwieniona - czerwienica, zatrucie tlenkiem węgla, choroby zakaźne (róża, płonica), gorączka

• Blada (uogólniona) - niedokrwistość, centralizacja krążenia we wstrząsie, wyniszczenie

• Blada (miejscowa) - miażdżyca kończyn dolnych (chromanie przestankowe), choroba Reynauda (nerwica naczyniowa, którą cechują napadowe kurcze małych naczyń występujące symetrycznie w tętniczkach palców rąk lub rzadziej stóp - prowadzą do bolesnego zblednięcia lub zasinienia palców pod wpływem zimna)

• Sinica: - fioletowa (znaczny wzrost CO₂, mniejszy wzrost Hb odtlenowanej)

- szara (znaczny wzrost Hb odtlenowanej, mniejszy wzrost CO₂)

a) uogólniona

b) miejscowa (koniuszka nosa, małżowin usznych, palców)

Przyczyny sinicy:

• Wrodzone wady serca z przeciekiem krwi z prawej części serca do części lewej (są to przyczyny sinicy wrodzonej o charakterze stałym)

• Tetralogia Fallota (zwężenie tętnicy płucnej, ubytek w przegrodzie m/k, przerost prawej komory, aorta „jeździec)

• Trylogia Fallota (zwężenie tętnicy płucnej, ubytek przegrody m/k, przetrwały otwór owalny)

• Zespół Eisenmengera (ubytek w przegrodzie m/k, aorta „jeździec”, rozszerzenie tętnicy płucnej)

• Przełożenie dużych tętnic - TGA

• Nadciśnienie w tętnicy płucnej + ubytek przegrody

Sinica późna, powstająca w okresie niewydolności lewej komory:

• Wrodzone wady serca z nieprawidłowościami odejścia dużych tętnic (rozszerzenie tętnicy płucnej, koarktacja aorty, podwójny łuk aorty)

• Połączenia tętniczo-żylne bez przecieku krwi (przetrwały otwór owalny, przetrwały przewód Botalla)

• Inne: zwężenie lewego ujścia żylnego, stwardnienie tętnicy płucnej, przewlekła niewydolność komory prawej, choroby układu oddechowego (laryngospasmus, ciała obce, zapalenie płuc, astma, ucisk przez guzy)

Żółtaczki:

• Hemolityczna (przedwątrobowa)

• Miąższowa (wątrobowa)

• Mechaniczna (pozawątrobowa)

Żółtaczka mechaniczna:

Przyczyny: kamica żółciowa, guzy, zapalenie przewodów żółciowych,

Objawy: odbarwione („gliniaste”) stolce, oddawanie moczu koloru ciemnego piwa, świąd skóry, bradykardia, wzrost bilirubiny związanej, brak urobilinogenu w moczu, żółtaczka o odcieniu zielonkawym

Żółtaczka miąższowa:

Przyczyny: zapalenie wątroby, toksyny

Objawy: mocz i stolec najczęściej o prawidłowej barwie, wzrost bilirubiny związanej i niezwiązanej oraz urobilinogenu

Żółtaczka hemolityczna:

Przyczyny: nadmierny rozpad krwinek czerwonych (hemoliza)

Objawy: słomkowy odcień skóry, niedokrwistość, wzrost bilirubiny niezwiązanej, wybitny wzrost urobilinogenu

Inne nieprawidłowe zabarwienie skóry:

• Barwa ciemnobrunatna:

• choroba Addisona (ale nie przebarwiają się powierzchnie dłoniowe rąk, podeszwy stóp i paznokcie).

• Hemochromatoza (zabarwienie niebieskie od hemosyderyny lub brunatne od nadmiary ACTH towarzyszącemu zniszczeniu kory nadnerczy)

• marskość wątroby (występuje tez rumień dłoniowy głównie w okolicy kłebika)

• czasem w nadczynności tarczycy

• Barwa szara:

• zatrucie Hg lub Pb

• Barwa srebrna:

• Srebrzyca

• Carotinosis cutis - żółtawe zabarwienie skóry, głownie dłoni, podeszew, wokół ust, nosa i uszu (ale brak go na twardówkach i śluzówkach) występujące po nadmiernym spożyciu owoców lub warzyw zawierających karoten. Często pojawia się w niedoczynności tarczycy, kiedy upośledzony jest metabolizm karotenu.

Owłosienie:

- Nadmierne u kobiet = element wirylizacji (hirsutyzm lub hipertrichoza)

Przyczyny: zespół Cushinga (skóra cieńczeje i włosy są łatwiej widoczne), guzy jajnika produkujące androgeny, zespół PCO (policystycznych jajników - wyłącza się produkcja estrogenów ), akromegalia

- Utrata włosów (hipotrichoza) - zatrucie talem, niedoczynność tarczycy, grzybice, nerwica, kiła.

Krążenie oboczne - jest to sieć rozszerzonych naczyń żylnych powstała wskutek utrudnienia dopływu krwi do serca. Najczęściej utrudnienie w układzie żyły wrotnej powoduje tzw. głowę meduzy. Przyczyną jest marskość wątroby lub przewlekłe zapalenie wątroby. W zwężeniu żyły głównej dolnej występują rozszerzenia żył powierzchownych jamy brzusznej, a żyły głównej górnej rozszerzenia żył na szyi, klatce piersiowej i kończynach górnych.

Wysypki skórne:

• różyczka plamista i grudkowa

• petocje ( uszkodzenie śródbłonka i spadek liczby płytek )

• krosty

• pęcherze i pęcherzyki ( oparzenia II stopnia )

• opryszczka ( Herpes simplex, zapalenie płuc )

• wylewy krwotoczne ( zespół Shoenleina Henocha, trombocytopenia, mocznica, białaczki )

• pokrzywka

Obrzęki:

1) Uogólnione - hipoalbuminemia, niewydolność nerek, niewydolność krążenia, odczyny alergiczne

2) Miejscowe - najczęściej kończyn dolnych

Przyczyny: żylaki, niewydolność naczyń limfatycznych, przebyte zakażenia różą, odczyny zapalne

• Obrzęki, które powstają w następstwie zwiększenia ciśnienia hydrostatycznego (tzw. obrzęki sercowe) wykazują zależność od położenia ciała

• Obrzęki, które powstają na skutek obniżenia ciśnienia onkotycznego wykazują niski poziom białka osocza i niewielka zależność od położenia ciała.

• Obrzęki nerczycowe są rozległe, blade i miękkie, umiejscawiają się głównie na twarzy.

• Obrzęki alergiczne (pokrzywka i obrzęk Quinckiego) cechuje nagły początek w jakimkolwiek miejscu i szybkie cofanie się w ciągu kilku godzin.

• W obrzęku śluzowatym w niedoczynności tarczycy ucisk palca nie pozostawia zagłębienia. ( gromadzi się dużo glikozaminoglikanów wiążących wodę )

• Obrzęki z niedoboru witaminy B1 - alkoholicy, Beri beri, cukrzyca, ciężarne.

• Obrzęki z niedoborów potasu - przewlekłe biegunki.

Badanie węzłów chłonnych:

Bada się węzły: karkowe, podżuchwowe, szyjne, przeduszne, zauszne, węzły położone wzdłuż mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, nadobojczykowe (węzeł Virchowa, w lewej okolicy nadobojczykowej, świadczy o raku żołądka - objaw Troisiera. Powiększenie węzłów nadobojczykowych po stronie prawej występuje w nowotworach śródpiersia.), pachowe ( powiększone w raku sutka ), zgięcia łokciowego, pachwinowe, udowe

Oceniamy: lokalizację, wielkość, konsystencję, ruchomość względem siebie i względem podłoża, bolesność

Powiększenie: choroby zakaźne, infekcje, nowotwory, odczyny immunologiczne, choroby spichrzeniowe

Zmiany skórne:

• Xantelasma palpebrarum - płaskie, żółte, nieco wzniesione wykwity, ostro odgraniczone i umiejscowione wyłącznie na powiekach górnych i dolnych. Występują w cukrzycy, hipercholesterolemii, w zespole nerczycowym,

• Xanthoma - małe guzki, żółto zabarwione, mogą występować w cukrzycy, w marskości wątroby (najczęściej na ścięgnie Achillesa

• Ostuda - tzw. plamy wątrobiane, występują często u kobiet w ciąży, są to plamy barwnikowe umiejscowione zwykle na twarzy. ( czasem też na narządach płciowych zewnętrznych )

• Vitiligo - odbarwione plamy na skórze powstałe wskutek braku melaniny w skórze

• Plamica (purpura) - stan chorobowy, w którym występują samoistne krwawienia w skórze, jak również w błonach śluzowych. Plamy wybroczynowe nie znikają przy ucisku. Występują w zakażeniach, mocznicy, po niektórych lekach, w chorobach krwi, tj: białaczka, purpura trombocytopenica, w zespole Henocha-Schoenleima. Plamica najczęściej występuje jako petocje - wybroczyny krwawe w skórze wielkości główki od szpilki, które nie znikają pod uciskiem. Natomiast Ecchymoses to plamy wybroczynowe dłużej utrzymujące się na skórze, które podlegają różnym mianom barwy podczas cofania się.

• Teleangiectasis - rozszerzenia drobnych żył twarzy, występuje w alkoholizmie, u ludzi nerwicowych i u ludzi narażonych na ciągłe zmiany.

• Pajączki naczyniowe - mają wygląd czerwonej kropki, od której odchodzą atmosferyczne rozszerzone naczynia, występują na twarzy, ramionach i górnej części ciała, są charakterystyczne dla marskości wątroby.

• Haemangioma (naczyniaki) - wyniosłości szkarłatne, o 1-2 mm średnicy, zbite, sterczące ponad powierzchnię skóry.

• Erythema palmare (rumień dłoniowy) - w przewlekłej niewydolności wątroby

• Toczeń rumieniowaty - zmiany skórne na twarzy w kształcie motyla

• Erythema nodosum - czerwone, bolesne guzki (trwające ok. 3 tygodni, nad golenią, na podudziach) występujące w gruźlicy, chorobie reumatycznej

• Rozstępy (striae cutaneae) - na skórze brzucha, pośladków, ramion, występują w chorobie Cushinga ( żywo czerwone ), w ciąży, w otyłości

• Świąd skóry (pruritus) - uogólniony występuje w cukrzycy, dnie, żółtaczce zastoinowej, mocznicy, ziarnicy złośliwej, białaczce, zarobaczeniu, pokrzywce

• Paznokcie w kształcie szkiełka zegarkowego i palce pałeczkowate (dobosza) - powstają przez przerost kostno-okostnowy paliczków na skutek niedotlenienia w następujących chorobach: rozstrzenie oskrzeli, przewlekłe procesy jamiste płuc, niektóre wady wrodzone serca (przeciek z prawa na lewo), bakteryjne zapalenie wsierdzia, marskość wątroby

• Coilonychia - paznokcie wklęsłe w niedoborze żelaza.

• Przykurcz Dupuytrena - zwłóknienie i skrócenie rozcięgna dłoni prowadzące do przykurczu palców 3, 4, 5 (podobne do ręki położnika) - występuje w marskości wątroby i cukrzycy.

3) Badanie głowy i szyi

• Czaszka: kształt (wysklepienie), bolesność na ucisk i opukiwanie

• Małżowiny uszne: drożność, słuch, ból ( bolesność skrawka świadczy o zapaleniu ucha środkowego ).

• Bolesność punktów wyjścia nerwu V

• Jama ustna: barwa śluzówek, uzębienie, nalot na języku, migdałki podniebienne, odruch gardłowy

• Nos: drożność

• Gałki oczne: osadzenie, ruchomość, reakcja źrenic na światło, objawy oczne, spojówki

• Szyja: kształt, blizny, tętnienie w dołku jarzmowym, tarczyca: kształt, powierzchnia, guzki, koci mruk, szmer naczyniowy oraz węzły chłonne

Objawy oczne w chorobie Gravesa-Basedowa:

1. Objaw Graefego - gdy chory podąża wzrokiem za palcem przesuwanym z góry ku dołowi, między powieką górną, a tęczówką ukazuje się biały rąbek twardówki (górna powieka opóźnia się w stosunku do gałki ocznej)

2. Objaw Kochera - gdy przesuwamy palec z dołu ku górze powieka podnosi się szybciej od gałki ocznej, przez co widoczny jest biały rąbek twardówki

3. Objaw Moebiusa - zbliżając z pewnej odległości palec do nosa chorego obserwujemy w pewnym momencie rozchodzenie się gałek ocznych

4. Objaw Stellwaga - jest to rzadkie mruganie powiek (< 5/min czyli co 15 sekund)

5. Objaw Dalrymple`a - jest to rozszerzenie szpary ocznej wskutek wzmożonego napięcia mięsni powiek, zwłaszcza górnej

Zmiany zabarwienia, wyglądu i wielkości języka:

• Język olbrzymi - akromegalia, myxoedema???, amyloidoza, zespół Downa.

• Lingua geographica - ma wygląd mapy, stwierdza się go w skazie wysiękowej, w chorobach gruczołów wydzielania wewnętrznego

• Lingua pilosa nigra - czarna barwa brodawek na języku wywołane wtórnie przez leki, pożywienie, pleśnie

• Język skrotalny - mongolizm, kretynizm ( przypomina skórę moszny )

• Język suchy - w przebiegu chorób gorączkowych oraz w mocznicy, śpiączce cukrzycowej, w daleko posuniętych okresach nowotworów złośliwych

• Język czerwony - we wrzodzie żołądka, po niektórych antybiotykach, w różnych chorobach przewodu pokarmowego, niedobory żelaza.

• Język malinowy - płonica

• Język wygładzony (glossitis Hunteri) - niedokrwistość złośliwa (pojawia się też pieczenie)

Zmiany w wyglądzie błony śluzowej jamy ustnej:

Zabarwienie:

• bladoróżowe - niedokrwistość

• bladożółte (woskowe) - nowotwory złośliwe lub gruźlica płuc

• żółte - żółtaczka

• sine (niebieskoczerwone) - sinica

• ciemno czerwone - czerwienica

Plamki Fiłatowa - Koplika - widoczne jako sino-białe punkciki otoczone czerwonym rąbkiem, umiejscowione naprzeciw pierwszych zębów trzonowych, występują w 2 lub 3 dniu odry jeszcze przed pojawieniem się wysypki na skórze, oraz w początkowym stadium ospy wietrznej.

4) Badanie układu oddechowego

Badanie podmiotowe w chorobach układu oddechowego

Kaszel - najczęstszy objaw

Przyczyny kaszlu:

• gardło (wydzielina z nozdrzy tylnych)

• krtań (zapalenie krtani, guz, krztusiec)

• tchawica (zapalenie tchawicy)

• oskrzela (ostre i przewlekłe zapalenie oskrzeli, astma, rak oskrzeli, zapalenia płuc, rozstrzenie oskrzelowe, obrzęk płuc, końcowy etap zwłóknienia śródmiąższowego)

Rodzaje kaszlu - podrażnienie nerwów czuciowych bł. śl. gardła, krtani, tchawicy i oskrzeli

• suchy

• wilgotny

• napadowy

• przewlekły

Plwocina - ilość, charakter, lepkość, smak lub zapach

• surowicza (jasna, wodnista, pieniąca się, czasem różowa) - ostry obrzęk płuc, rak płuc

• śluzowa (jasna, szara) - astma oskrzelowa, przewlekłe zapalenie oskrzeli

• śluzowo-ropna lub ropna (żółta, zielona, brązowa) - wszystkie typy bakteryjnych infekcji oskrzelowo-płucnych

• rdzawa (rdzawa, żółto-złota) - zapalenie płuc pneumokokowe

• cuchnąca - zgorzel płuc.

Krwioplucie - przyczyny:

- Częste: zawał płuca, rak oskrzeli, gruźlica, rozstrzenia oskrzeli, ropień płuca, ostre i przewlekłe zapalenia oskrzeli, nadciśnienie tętnicze???

- Rzadsze: stenoza mitralna, kropidlak płuc, guzy tchawicy, przerzuty płucne, guzy krtani, choroby tkanki łącznej, zaburzenia krzepnięcia krwi

- Inne: inhalacja ciałem obcym, urazy klatki piersiowej, jatrogenne - bronchoskopia, biopsja płuca

Ból w klatce piersiowej

• zamostkowy (centralny) - zapalenie tchawicy, guzy śródpiersia, ostre zapalenie śródpiersia, odma śródpiersia, choroby serca i dużych naczyń, schorzenia przełyku

• boczny (nie centralny) - choroby opłucnej, złamania żeber, guz klatki piersiowej lub zmiany przerzutowe w żebrach, schorzenia kręgosłupa, infekcja wirusowa Herpes zooster lub Coxsackie B

Duszność - przyczyny:

• fizjologiczna (wysiłek fizyczny, wysoko nad poziomem morza)

• psychogenna (hiperwentylacja)

• farmakologiczna (choroby układu oddechowego i serca spowodowane lekami)

• patologiczna (anemia, otyłość, choroby układu oddechowego i serca)

Duszność związana ze zwiększonym wysiłkiem oddychania:

• Utrudnienie przepływu powietrza (astma oskrzelowa, przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedma, niedrożność oskrzeli)

• Zmniejszona podatność płuc (obrzęk płuc, zwłóknienie płuc, zewnątrzpochodne alergiczne zapalenie pęcherzyków)

• Ograniczone rozszerzanie się klatki piersiowej (kifoskolioza, porażenie mięsni oddechowych, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa)

Duszność związana ze zwiększonym przepływem oddechowym:

• Zwiększona fizjologiczna przestrzeń martwa - brak równowagi między wentylacją i perfuzją (niedodma, otyłość, opłucnowy ból klatki piersiowej)

• Stymulacja ośrodka oddychania z następową hiperwentylacją (kwasica oddechowa i metaboliczna. Spadek ciśnienia parcjalnego tlenu, np. w zapaleniu płuc i anemii, pobudzenie centralne ośrodka oddechowego, np. w tyreotoksykozie)

Duszność związana z upośledzoną funkcją mięśnie oddechowych:

• Schorzenia nerwowo-mięśniowe upośledzające funkcję mięśni międzyżebrowych i przepony (zapalenie wielomięśniowe, polineuropatia zespół Guillain-Barrego ( spowodowane często infekcją campylobacter jejuni ), uszkodzenie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym, dystrofia mięśniowa, myasthenia gravis, zatrucie kurarą)

Bezdech:

• świadome zatrzymanie oddechu na krótki okres czasu

• oddech Cheyne`a Stokesa

• bezdech w czasie snu (obturacyjny bezdech u otyłych i centralny bezdech)

• bezdech senny u niemowląt spowodowany niedojrzałością ośrodka oddechowego.

Świsty - muzykalne dźwięki powstające podczas przechodzenia powietrza przez zwężone oskrzela, są lepiej słyszalne w czasie wydechu

Należy różnicować ze stridorem: (lepiej słyszalny podczas wdechu)

• Krtaniowy (ciało obce lub skurcz krtaniowy)

• Tchawiczy (zwężenie światła tchawicy przez guz)

Choroby przebyte:

• gruźlica

• zapalenie płuc i opłucnej

• odra i krztusiec (rozstrzenie oskrzelowe)

• zapalenie oskrzeli spastyczne i nawrotowe w dzieciństwie

• urazy klatki piersiowej

• ogólna anestezja lub utrata przytomności

• rtg klatki piersiowej (porównanie z badaniem poprzednim)

Wywiad zawodowy, rodzinny i socjalny:

• rodzinny (pewnie infekcje, np. gruźlica, choroby alergiczne, przewlekłe zapalenie oskrzeli - palenie tytoniu)

• zawodowy (działanie związków chemicznych, pleśni, kurzy organicznego i białek zwierzęcych - astma i reakcje alergiczne)

• socjalny (obecność zwierząt domowych, palenie papierosów)

Sinica - centralna sinica jest najczęściej widziana w przewlekłej obturacyjnej chorobie dróg oddechowych, ale również w zapaleniu płuc, astmie oskrzelowej, zawale płuca i alergicznym zapaleniu pęcherzyków płucnych

Obrzęki - obecność obrzęków u pacjenta z przewlekła obturacyjną chorobą płucną wskazuje na uszkodzenie prawej komory serca

Pałeczkowatość palców rąk - występują w różnych chorobach układu oddechowego, sercowo-naczyniowego i pokarmowego, dochodzi do utraty prawidłowego kąta pomiędzy paznokciem i łożyskiem i zwiększa się wygięcie paznokcia

Badanie przedmiotowe w chorobach układu oddechowego:

Badanie klatki piersiowej - ogólne zasady:

• Porównywanie wyników badania w symetrycznych miejscach obydwóch stron klatki piersiowej

• Bada się od góry w dół

• Od przodu bada się w pozycji leżącej i uzupełniająco w pozycji siedzącej, od tyłu tylko w pozycji siedzącej

• Rzutuje się stwierdzone odchylenia na powierzchni klatki piersiowej na pola i płaty płucne

Prawidłowa klatka piersiowa:

• Budowa symetryczna

• Dołki nadobojczykowe i podobojczykowe wypełnione

• Obojczyki nie sterczą, kąt mostkowy miernie zaznaczony

• Międzyżebrza wypełnione, łopatki przylegają do ściany klatki piersiowej, barki na tym samym poziomie

• Kąt żebrowy prawie prosty

Asymetria klatki piersiowej:

• Wynika najczęściej z chorób narządów znajdujących się w niej

• Może dotyczyć całej połowy klatki piersiowej lub jej części

• Może być spowodowane rozszerzeniem lub zapadnięciem

• Rozszerzenie (uwypuklenie) całej połowy klatki piersiowej:

• Odma opłucnowa (zwłaszcza zastawkowa inaczej wentylowa)

• Wysiękowe zapalenie opłucnej jednostronne (zwłaszcza u dzieci)

• Zwężenie lewego ujścia żylnego (u dzieci i osób młodych)????

• Rozpoznanie:

• Objętość połowy klatki piersiowej, mierzona na poziomie brodawek sutkowych i dolnych kątów łopatek jest wyraźnie większa

• Międzyżebrza są wygładzone, szerokie

• Odległość brodawki sutkowej od linii pośrodkowej ciała oraz dolnego kąta łopatki od kręgosłupa jest większa

• Ruchomość oddechowa rozszerzonej połowy jest słabsza

• Kręgosłup jest wygięty w stronę rozszerzonej połowy klatki piersiowej

• Barki i łopatki po stronie poszerzonej są wyżej ustawione

• Rozszerzenie (uwypuklenie) tylko części klatki piersiowej:

• Otorbiony wysięk opłucnej

• Nowotwory płuc, opłucnej, śródbrzusza

• Znaczne powiększenie serca, osierdzia, tętnicy głównej, narządów w jamie brzusznej

• Guzy ściany klatki piersiowej

• Zmniejszenie objętości całej połowy klatki piersiowej lub obu jej połów:

• Rozległa marskość płuc

• Rozległe zrosty opłucnej

• Po torakoplastyce

• Rozpoznanie:

• Zapadnięta polowa klatki piersiowej jest objętościowo zmniejszona

• Brodawka sutkowa po jej stronie jest zbliżona do linii pośrodkowej ciała i obniżona, łopatka zbliżona do kręgosłupa

• Międzyżebrza zapadnięte i zwężone

• Kręgosłup czasem wygięty wypukłością w stronę zdrową

• Ruchu oddechowe osłabione lub zniesione (po stronie chorej)

• Obustronne rozszerzenie klatki piersiowej:

• Rozedma płuc

• Napad astmy oskrzelowej

Klatka piersiowa rozedmowa:

• klatka krótka, szeroka, głęboka = beczkowata

• żebra przebiegają bardziej poziomo; kąt prosty z mostkiem

• międzyżebrza szerokie, wygięte na zewnątrz; w dolnej części klatki piersiowej zapadają się podczas wdechu

• kąt nadbrzuszny otwarty

• dołki nadobojczykowe często uwypuklone

• klatka piersiowa ustawiona wdechowo

• mała ruchomość oddechowa klatki piersiowej

Nacieki i guzy ściany klatki piersiowej:

• bardzo twarde, chrząstkowate nacieki, nieraz z przetokami: promienica płuc

• naciek chełbocący: przebijający się ropniak opłucnej

Badanie płuc - oglądanie:

• Tor oddychania

• piersiowy (głownie udział mm. międzyżebrowych) - charakterystyczny dla kobiet

• brzuszny (główny udział przepony) - charakterystyczny dla mężczyzn

• Udział dodatkowych mięsni oddechowych (mięśnie szyi, brzucha, skrzydełek nosa)

• Częstość oddychania

• Ruchy dziwaczne przepony

• Nieprawidłowe rytmy oddychania

• oddech Cheyne`aStokesa

• oddech Biota

• oddech Kussmaula

Częstość oddechów:

• 16 - 18 na min.

• Ruchy oddechowe regularne, rytmiczne

• Wdech trwa nieco dłużej niż wydech (stosunek wdech:wydech 3:2)

• Bezdech > 10 sek. bez ruchów oddechowych

• Przyspieszenie oddechów - tachypnoe

• Zmniejszenie częstości oddechów - oligopnoe

• bradypnoe

Ruchy dziwaczne (paradoksalne) przepony - zapadanie się nadbrzusza we wdechu i uwypuklanie się w wydechu,

Przyczyna:

• Porażenie nerwu przeponowego

• „zmęczenie” przepony

Wdechowe zapadanie się klatki piersiowej w dolnej części:

• Wdechowe zapadanie się międzyżebrzy

• Płuco „nie nadąża: za rozszerzeniem się klatki

• Najczęściej w napadzie astmy oskrzelowej, w rozedmie płuc i w ostrym zapaleniu oskrzelików

Oddech Cheyne`a Stokesa:

• Po przerwie w oddychaniu, która trwa ok. 15 sek. występują oddechy najpierw wolne i płytkie następnie coraz częstsze i głębsze, a potem stopniowo znikają

• Znaczne obniżenie pobudliwości ośrodka oddechowego:

• Ciężkie choroby OUN (zapalenie opon mózgowych, guzy mózgu)

• Niewydolność krążenia z osłabieniem lewej komory

• Niedokrwienie ośrodka oddechowego (miażdżyca tętnic zaopatrujących)

• Mocznica i inne ciężkie zatrucia

Oddech Biota:

• Jest to odmiana oddechu Cheyene`a Stokesa

• Po każdych kilku głębszych oddechach, bezdech od kilku do kilkudziesięciu sekund

Oddech Kussmaula (kwasiczy, „zgonionego psa”):

• Oddechy pogłębione i przyspieszone

• Występuje w śpiączce cukrzycowej

Badanie płuc - obmacywanie:

• Ruchomość oddechowa

• Drżenie piersiowe

• Tarcie opłucnej

Badanie ruchomości klatki piersiowej:

• Oglądanie - śledzenie wzrokiem od przodu i od tyłu stopnia rozszerzalności obu połów klatki podczas głębokiego oddychania

• Obmacywanie - przyłożenie obu dłoni do symetrycznych miejsc klatki piersiowej

Drżenie piersiowe:

• Podczas głośnego mówienia fale głosowe docierają do ściany klatki piersiowej i są odbierane przez badającego jako drżenie

• Bada się je porównawczo w symetrycznych miejscach obu połów klatki piersiowej ta samą częścią tej samej dłoni; chory powtarza to samo słowo (np. 44)

• Osłabione:

• Między płucem a ręką badającego znajduje się ciało źle przewodzące fale głosowe

• odma opłucnej

• wysiękowe zapalenie opłucnej

• duży guz ściany klatki piersiowej

• Zatkanie światła oskrzela

• Wzmożone - lepsze przewodzenie fal dźwiękowych przez płuco; przy drożnym oskrzelu

• płatowe zapalenie płuc

• jama płuca

• tuż nad wysiękiem opłucnej

Tarcie opłucnej:

• Można stwierdzić obmacywaniem, ale lepiej osłuchiwaniem

• Ostre suche zapalenie opłucnej

Badanie płuc - opukiwanie:

Odgłosu opukowe:

• jawny

• nadmiernie jawny

• bębenkowy

• przytłumiony

• stłumiony

Miejsca opukiwania porównawczego:

• Środkowa część II międzyżebrza (po stronie lewej i prawej)

• IV m.ż. na zewnątrz od linii środkowoobojczykowej

• VI m.ż. w linii pachowej środkowej

• Środek okolic nadgrzebieniowych

• Połowa okolicy nadłopatkowej

• 2 palce poniżej dolnych kątów łopatek w linii łopatkowej

• Środek okolicy nadobojczykowych

Opukiwanie szczegółowe:

Odgłos najawniejszy - środek II lewego międzyżebrza

Opukiwanie szczegółowe klatki piersiowej w zakresie przylegania do niej płuc ma za zadanie określić:

• Charakter odgłosu opukowego

• Granice płuc

• Ruchomość granic płuc

Odgłos opukowy stłumiony

• Bezpowietrzność tkanki płucnej lub obecność jam bezpowietrznych

• Ostre lub przewlekle zapalenie płuc swoiste lub nieswoiste

• Nowotwory płuc

• Marskość płuc

• Zawał płuc

• Zamknięcie światła oskrzela z niedodma płuc

• Znaczne utrudnienie przewodzenia drgań ściany klatki piersiowej, miąższu płucnego i powietrza w płucach

• Wysiękowe zapalenie opłucnej

• Znaczne zrosty lub zgrubienia opłucnej

• Nowotwory opłucnej

• Odma opłucnowa zastawkowa

Wysiękowe zapalenie opłucnej

• Górna linia stłumienia odgłosu opukowego (linia Ellisa- Damoiseau) - od kręgosłupa wznosi się stopniowo w kierunku łopatki; najwyższy poziom osiąga w linii łopatkowej lub pachowej, następnie obniża się ku przodowi

• Stłumienie odgłosu opukowego nasila się ku dołowi

• Oznaczona słabym opukiwaniem górna granica stłumienia odpowiada istotnej granicy wysięku przy wysiękach dochodzących do połowy łopatki

• Przy małych wysiękach granica stłumienia leży niżej niż rzeczywista granica płynu

• Przy dużych wysiękach granica stłumienia leży wyżej niż rzeczywista granica płynu

• Trójkąt stłumienia Kornyi-Grocco-Rauchfusa po stronie zdrowej kręgosłupa

• Kształt trójkąta prostokątnego z granicami wyznaczonymi przez kręgosłup i dolną granicę zdrowego płuca

Odgłos opukowy nadmiernie jawny bębenkowy

• odma opłucnowa

• pęcherze rozedmowe

• rozedma płuc

Przestrzeń półksiężycowata Traubego:

• Jest to przestrzeń między:

• lewym płatem wątroby

• dolną granicą lewego płuca

• śledzioną

• łukiem żebrowym

• Odgłos opukowy bębenkowy

• Zmniejszona od góry w wysiękowym zapaleniu opłucnej

Granice płuc:

Szczyty

• Szczyty płuc znajdują się od przodu w dołkach nadobojczykowych; od tyłu w okolicach nadgrzebieniowych

• Przyśrodkowa granica szczytu płuca:

• Od mostkowego końca obojczyka ku górze i na zewnątrz do wysokości 3 - 5 cm ponad obojczyk, przechodzi na tylną ścianę biegnąc łukowato od wyrostka ościstego VII kręgu szyjnego

• Boczna granica szczytu płuca:

• 6 cm ku środkowi od wyrostka barkowego, biegnie łukowato do pachy

• Miedzy granicą przyśrodkową i boczną szczytu płuca znajduje się przestrzeń wynosząca w najwęższym miejscu 6cm = pole szczytowe Kroniga

Dolna granica prawego płuca (w pozycji stojącej lub siedzącej):

• W linii środkowo-obojczykowej na górnym brzegu VI żebra

• W linii pachowej środkowej na górnym brzegu VII żebra

• W linii łopatkowej na 4 palce poniżej dolnego kąta łopatki (X żebro)

• Przy kręgosłupie na wysokości wyrostka kościstego XI kręgu piersiowego

Dolna granica lewego płuca (w pozycji stojącej lub siedzącej):

• W linii przymostkowej IV żebro

• W linii pachowej środkowej na poziomie VIII żebra

• W linii łopatkowej na 4 palce poniżej dolnego kąta łopatki (X żebro)

• Przy kręgosłupie na wysokości wyrostka kościstego XI kręgu piersiowego

Zatoki opłucne:

Objętość płuca jest mniejsza niż objętość jamy opłucnej

↓

W pewnych miejscach opłucnej przestrzenie dodatkowe = dopełniające = zatoki opłucne

• zatoki żebrowo-przeponowe (lewa > prawa)

• zatoki żebrowo-śródpiersiowe

W wysiękowym zapaleniu opłucnej płyn zbiera się najpierw w zatoce żebrowo-przeponowej

Zmiany dolnych granic płuc:

• Obniżenie:

• rozedma płuc

• napad astmy oskrzelowej

• obrzęk płuc

• przewlekły zespół płucno-sercowy

• przewlekły nieżyt oskrzeli

• Podwyższenie:

• stany przebiegające ze zwiększeniem ciśnienia śródbrzusznego (bębnica, płyn w jamie brzusznej, ciąża)

• porażenie nerwu przeponowego (przepony)

• zmiany w płucach (marskość płuc, zmiany włókniste i naciekowe)

• zmiany w opłucnej (wysięk, zrosty, nowotwory opłucnej)

Ruchomość oddechowa granic płuc:

Opukiwanie przy głębokim oddychaniu w liniach:

• Środkowo-obojczykowych

• Pachowych środkowych

• Łopatkowych

Zmniejszenie ruchomości granic płuc:

• Choroby uniemożliwiające głębokie oddychanie (ściany klatki piersiowej, płuc, narządów jamy brzusznej)

• Porażenie przepony

Badanie płuc - osłuchiwanie:

• Określenie charakteru szmerów oddechowych

• Stwierdzenie obecności lub braku szmerów dodatkowych

• Badanie przewodzenia głosu i szeptu

Osłuchiwanie:

• Porównawcze

• Szczegółowe

Szmery oddechowe podstawowe:

• Szmer oddechowy pęcherzykowy (podobny do dźwięku wypowiadania litery „f” przy zwężonych ustach)

• Szmer oddechowy oskrzelowy (podobny do dźwięku przy wdychaniu i wydychaniu powietrza z ustawieniem ust jak do litery „h”)

Szmer oddechowy oskrzelowy:

• fizjologicznie występuje nad tchawicą i dużymi oskrzelami

• w górnej części mostka

• między łopatkami na wysokości III kręgu piersiowego, zwłaszcza po stronie prawej

Szmer pęcherzykowy zaostrzony:

• nieżyty oskrzeli

• miernego stopnia zwężenie oskrzeli

• przy hiperwentylacji z różnych przyczyn

Szmer pęcherzykowy osłabiony:

• niedodma i rozedma płuc

• znaczne zwężenie oskrzeli

• płyn, powietrze lub zrosty w opłucnej

Szmer oddechowy oskrzelowy patologiczny (warunek: drożność oskrzela doprowadzającego)

• naciek płuca

• ucisk płuca (np. tuż nad granicą płynu w jamie opłucnej)

• nad dużymi, obwodowo umiejscowionymi jamami

Szmery (dźwięki) oddechowe dodatkowe:

Podział klasyczny:

• Rzężenia

• Suche

• Świsty i furczenia

• Wilgotne

• Drobnobańkowe

• Średniobankowe

• Grubobańkowe

• Trzeszczenia

• Szmer tarcia opłucnej

Rzężenia suche - obrzęk błony śluzowej oskrzeli z gęstą wydzieliną

• Świsty - w mniejszych oskrzelach

• Furczenia - w większych oskrzelach

• Słyszalne we wdechu i wydechu, obfitsze w wydechu

Rzężenia wilgotne - w oskrzelach zawartość płynna lub półpłynna

• Najsilniejsze w czasie wdechu

• Zapalenia oskrzeli

• Rozstrzenia oskrzeli

• Jamy płucne z płynną zawartością

Trzeszczenia - powstają w pęcherzykach płucnych, słyszalne na szczycie wdechu

• Zapalenia płuc (faza początkowa i końcowa)

• Obrzęk płuc

• Niedodma płuc

Nowy podział:

• Świsty i furczenia

• Trzeszczenia (drobne, średnie, grube)

• Szmer tarcia opłucnej

Osłuchiwanie mowy i szeptu:

Fizjologiczny odgłos oskrzelowy mowy

• nad miejscami występowania szmeru oskrzelowego

• słyszalny głos bez wyraźnej artykulacji

Patologiczny odgłos oskrzelowy mowy

• nad miejscami występowania bezpowietrznej tkanki płucnej i powietrznej jamy

• silniej słyszalny głos z wyraźniejszą artykulacją

Głos piersiowy

• nad duża jamą, zwłaszcza umiejscowioną w górnym płacie

• bardzo silny glos z bardzo silną artykulacją

Kozi bek = aegophonia

• nieżyty oskrzeli

• wysiękowe zapalenie opłucnej (w miejscu górnej granicy wysięku)

• glos przerywany, mający odcień nosowy (jak przy mówieniu przy zamkniętych nozdrzach)

Osłuchiwanie szeptu

Słyszalny bardzo wyraźnie:

• W miejscu drobnych nacieków w płucu

• W okolicy górnej granicy miernego wysięku opłucnej, zwłaszcza blisko dolnego kąta łopatki

5) Badanie układu krążenia (serca)

Badanie podmiotowe w chorobach układu krążenia

Klasyfikacja stopni czynnościowych bólu i duszności (NYHA)

• Stopień I nie ma ograniczenia żadnych czynności

• Stopień II nie ma ograniczenia codziennych czynności, lecz występują

dolegliwości przy dużym wysiłku

• Stopień III dolegliwości występują przy wykonywaniu codziennych czynności

• Stopień IV dolegliwości przy najmniejszym wysiłku

Wywiad:

• Duszność

• Ból

• Obrzęki

• Kołatanie serca

Duszność - podczas wysiłku to pierwszy objaw niewydolności lewokomorowej serca

Wysiłek fizyczny wzrost powrotu krwi żylnej prawe serce krążenie płucne przepełnienie żył płucnych podrażnienie drobnych zakończeń nerwowych wokół pęcherzyków płucnych brak tchu, suchy kaszel

Napadowa duszność nocna:

Mechanizm:

• Redystrybucja płynów do płuc

• Redystrybucja płynów z tkanek do osocza

• Wzrost ciśnienia w lewym przedsionku

• Zmniejszenie pO₂ podczas snu

Cechy kliniczne:

• Trzeszczenie w płucach

• Częstoskurcz

• Duszność, kaszel, bladość

• Pienista plwocina, wzmożone pocenie

Przyczyny:

• Niedokrwienie serca

• Wady zastawek aorty

• Nadciśnienie

• Kardiomiopatie

• Migotanie przedsionków

• Rzadko wady zastawki dwudzielnej lub guzy przedsionka

Ból - zwężenie na tle miażdżyce tętnic wieńcowych

Dławica piersiowa - ból występujący podczas wysiłku i ustępujący po 10 min. odpoczynku

• Umiejscowienie - mostek

• Charakter bólu - ściskanie, zaciskanie obręczą, ciężar

• Promieniowanie - nadgarstki, raniona, palce, żuchwa, plecy

• Czas trwania - ok. 10 min.

• Okoliczności - wysiłek fizyczny, chodzenie, wspinanie się po schodach, podniecenie, chłód, po obfitym posiłku, stosunek płciowy

• Czynniki nasilające - niedokrwistość, otyłość, nadczynność tarczycy

• Na poprawę wpływają - odpoczynek, trójazotany, ciepło

Sercowe przyczyny bólu w klatce piersiowej nie spowodowane niedokrwieniem:

• Częstoskurcz napadowy - kołatanie serca

• Zapalenie osierdzia - nasila się podczas wdechu, słabnie przy pochylaniu do przodu, tarcie osierdzia

• Tętniak rozwarstwiający - silny, „rozdzierający” ból często na przestrzał do pleców, uczucie osłabienia nóg

• Wypadanie płatka zastawki - różne postacie bólu naśladujące ból niedokrwienny

• Kłucie osierdziowe - krótkotrwałe ukłucie bólu w okolicy koniuszka serca, nigdy nie przemawia za chorobą organiczną

Badanie przedmiotowe w chorobach układu krążenia

Wrażenie ogólne:

• Bladość

• Wstrząs w przebiegu zawału serca lub zatoru płucnego

• Anemia (tachykardia, ból zamostkowy)

• Objawy lalki - bladość twarzy przypominającą porcelanową lalkę (zwężenie aorty)

• Pocenie - zimny pot: wstrząs kardiogenny, np. towarzyszący zawałowi serca

• Sinica obwodowa (+ zimne kończyny) - zespół małego rzutu

• Sinica centralna (przeciek prawo-lewy albo serce płucne)

• Duszność

• Nagle - zawał serca, niewydolność lewokomorowa, zator płucny

• Przewlekła - przewlekła obturacyjna choroba płucna

• Ortopnoe - objaw zaawansowanej niewydolności lewokomorowej

Badanie twarzy i szyi:

• Obwódka starcza

• Kępki żółte

• Sinica warg

• Żywe rumieńce

• Tętnienie żył

• Szmer nad tętnicą szyjną

• Objaw de Musseta - kiwanie głową zgodnie z tętnem tętniczym, występuje czasami w niedomykalności zastawki aortalnej

• Zwichnięcie soczewki i podniebienie gotyckie - zespół Marfana

Badanie kończyn górnych i dolnych:

• Palce pałeczkowate - występują we wrodzonych siniczych wadach serca i bakteryjnym zapaleniu wsierdzia albo odzwierciedlają chorobą układu oddechowego

• Wynaczynienia podpaznokciowe (przypominające drzazgę) - guzki Oslera (bolesne, wyczuwalne na opuszkach palców), plamki Janewaya (purpurowe, wyczuwalne na dłoniach), zmiany nekrotyczne w bakteryjnym zapaleniu wsierdzia

Obrzęk - obwodowy okolicy stawów skokowych jest typowym objawem zastoinowej niewydolności krążenia, ale występuje także w hipoalbuminemii i niedrożności żyły głównej dolnej

Oglądanie klatki piersiowej:

• Deformacje - rozedma, skrzywienie kręgosłupa, klatka lejkowata, szewska, kurza

• Tętnienie prawidłowe i nieprawidłowe

• Unoszące uderzenie koniuszkowe w przeroście lewej komory

• Tętnienie poszerzonej tętnicy płucnej

• Tętniak aorty - tętnienie w II prawej przestrzeni międzyżebrowej lub górnego odcinka mostka

• Tętnienie w nadbrzuszu

• Prawidłowe - u szczupłych osób

• Nieprawidłowe - powiększenie prawej komory, tętniak aorty, tętnienie wątrobowe w niedomykalności zastawki aorty

Obmacywanie klatki piersiowej:

• Uderzenie koniuszkowe - prawidłowe w V przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej(1,5 cm na zewnątrz od tej linii)

• Drżenie

• Koniuszkowe:

• Rozkurczowe - przy zwężeniu zastawki mitralnej („koci mruk”)

• Skurczowe - niedomykalność zastawki mitralnej

• U podstawy serca - skurczowe, przy zawężeniu zastawki aortalnej

Opukiwanie klatki piersiowej:

Granica tłumienia względnego serca - rzut obwodu serca na przednią ścianę klatki piersiowej

• granica prawa: ½ cm na zewnątrz od prawego brzegu mostka

• granica górna: III międzyżebrze

• granica lewa: 1 m do wewnątrz od linii środkowo-obojczykowej

• granica dolna: stłumienie wątroby

Granica stłumienia bezwzględnego - określa część serca bezpośrednio przylegającą do przedniej ściany klatki piersiowej

• granica prawa: lewy brzeg mostka od IV do VI żebra

• granica górna: dolny brzeg IV chrząstki żebrowej

• granica lewa: wypukły łuk od IV chrząstki żebrowej do V przestrzeni

międzyżebrowej, między linią przymostkową, a środkowo-obojczykową

• granica dolna: niemożliwa do oznaczenia ze względu na stłumienie wątrobowe

Osłuchiwanie serca:

Miejsca osłuchiwania: zastawka dwudzielna - w okolicy uderzenia koniuszkowego serca

• zastawka aorty - II przestrzeń m.ż. przy prawym brzegu mostka

• zastawka tętnicy płucnej - II przestrzeń m.ż. przy lewym brzegu mostka

• zastawka trójdzielna - na prawym (lewym) brzegu mostka w miejscu przyczepu IV chrząstki żebrowej

Częstość pracy serca:

• prawidłowa częstość w spoczynku: 60 - 90/min.

• częstoskurcz > 100/min.

• bradykardia < 50/min.

• fizjologiczna - sen, sportowcy

• patologiczna - zespół chorej zatoki, niedoczynność tarczycy, wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, całkowity blok serca

Rytm serca:

• fizjologicznie - miarowy, w EKG - przedsionkowy

• nieregularność

• niemiarowość zupełna - migotanie przedsionków („deficyt tętna” - w przypadku szybkiej czynności komór niektóre uderzenia są zbyt słabe aby je wyczuć na tętnicy promieniowej)

• niemiarowość niezupełna

• skurcze dodatkowe

• przepuszczający blok serca

Tony serca:

Pum puk

I ton (S1) - zamknięcie zastawek przedsionkowo-komorowych

• element „łup” w zespole „łup-tup”(pum)

• jego głośność zależy od pozycji płatków zastawki mitralnej na początku skurczu (szeroko rozwarte - S1 głośny, blisko siebie - S1 cichy)

• głośny u pacjentów ze zwiększona pojemnością wyrzutową, cichy w niewydolności serca

• patologicznie głośny w zwężeniu zastawki mitralnej

II ton (S2) - zamknięcie zastawek aorty i tętnicy płucnej

• element „tup” w zespole „łup-tup” puk

• fizjologiczne rozdwojenie II tonu - A1 składowa aortalna, P2 składowa płucna (zwiększony powrót żylny w czasie wdechu)

• patologiczne rozdwojenie (opóźnienie składowej płucnej)

• rozszerzenie prawej komory, utrudnione opróżnianie prawej komory poprzez zwężenie zastawki tętnicy płucnej, blok lewej odnogi

• opóźnienie aktywacji prawej komory (blok prawej odnogi - sztywne rozdwojenie niezależne oddechowo)

Tony nieprawidłowe:

III ton serca (S3) - komorowy rytm cwałowy

• początek szybkiej fazy rozkurczowego wypełniania komór (dźwięk przypomina: luźny żagiel nagle napina się wiatrem)

• najlepiej słyszalny na koniuszku

• niewydolność lewej komory, niedomykalność zastawki dwudzielnej

• fizjologiczny u sportowców - wolne tętno spoczynkowe i duża pojemność wyrzutowa

IV ton serca (S4) - przedsionkowy rytm cwałowy

• skurcz przedsionków

• zwężenie zastawki mitralnej - przerosły przedsionek pompuje krew przez zastawkę mitralna

• niewydolność rozkurczowa w nadciśnieniu, w chorobie niedokrwiennej

• najlepiej słyszalny na koniuszku

Rytm cwałowy - tachykardia + S3 lub S4 świadczy o niewydolności serca

Kliki wyrzutowe:

• dźwięki powstające bezpośrednio po pierwszym tonie

• wytwarzane są przez zastawkę aorty (obszar aortalny) lub t. płucnej (obszar płucny)

• „aortalny: - wrodzona zastawka dwupłatkowa lub wrodzone zwężenie zastawki aortalnej

• mechanizm - otwieranie nieprawidłowych płatków

• „płucny” - zwężenie zastawki tętnicy płucnej, rozszerzenie w nadciśnieniu płucnym

Kliki śródskurczowe - wypadanie płatka zastawki mitralnej

Szmery sercowe:

• powstają wskutek burzliwego przepływu krwi i mają tendencje szerzenia się „promieniowania” w kierunku w którym płynie krew

• ocenia się nasilenie, charakter i relacje czasowe

• skurczowe, rozkurczowe, ciągłe

• stopień 1 - ledwie słyszalny(szum w uszach profesora)

• stopień 2 - szmer cichy

• stopień 3 - umiarkowanie głośny

• stopień 4 - głośny i uzupełniony drżeniem

• stopień 5 - bardzo głośny

• stopień 6 - słyszalny bez fonendoskopu(chory szumi sobie)

Objawy w najczęstszych wadach serca:

WADA	SZMER	OBJAWY TOWARZYSZĄCE
Zwężenie aorty	Śródskurczowy przy prawym brzegu mostka (promieniuje do żuchwy i koniuszka)	Mruk, klik, S2 - pojedynczy, odwrócony. Tętno małe, leniwe, niskie ciśnienie skurczowe, mała amplituda, cera blada
Niedomykalność zastawki aortalnej	Dmuchający, wczesnoskurczowy, wzdłuż lewego brzegu mostka	Unoszące, przemieszczone uderzenie koniuszkowe, kiwanie głową, tętnienie tętnic szyjnych, tętno wysokie i chybkie, duża amplituda ciśnienia, szmer tętnicy udowej
Stenoza mitralna	Turkocący, środkowo-rozkurczowy na koniuszku (oraz przedskurczowy - nie występuje w migotaniu przedsionków)	Głośny S1, trzask otwarcia, rumieniec mitralny, sinica obwodowa, tętno małe, często migotanie przedsionków
Niedomykalność zastawki mitralnej	Holosystoliczny, promieniuje do pachy	Unoszące, przemieszczone uderzenie koniuszkowe, mruk S3
Koarktacja aorty	Głośny, szorstki, skurczowy u szczytu lewego płuca (z tyłu i z przodu)	Szmery krążenia obocznego, nadciśnienie w kończynach górnych
ASD	Skurczowy w obszarze tętnicy płucnej	Sztywne rozdwojenie S2, tętnienie prawokomorowe
VSD	Szorstki, holosystoliczny na koniuszku (do mostka)	Nie ma sinicy, chyba że przeciek prawo-lewy, mruk, unoszące uderzenie koniuszkowe
Przetrwały przewód tętniczy	Ciągły maszynowy szmer przy lewym, górnym brzegu mostka	Unoszące uderzenie koniuszkowe, duża amplituda ciśnienia

Badanie układu naczyniowego

Badanie tętnic

Oglądanie:

• Tętnienie prawidłowe - na tętnicach skroniowych i szyjnych

• Tętnienie nieprawidłowe - tętniaki, niedomykalność aortalna, nadczynność tarczycy, nadciśnienie, miażdżyca, nerwica

Obmacywanie:

• Czy tętnice są wyczuwalne poza falą tętna?

• Czy tętno jest jednakowe na jednoimiennych tętnicach?

• Czy występuje deficyt tętna?

Cechy tętna:

• Miarowość

• miarowe (pulsus regularis) - trzepotanie przedsionków

• niemiarowe (pulsus irregularis) - niemiarowość oddechowa, ekstrosystoliczna, zupełna

• Częstość

• przyspieszone (pulsus frequens), tachykardia:

• zatokowe przyspieszenie tętna - gorączka, wysiłek, infekcja, nadczynność tarczycy, leki, zatrucia

• napadowy częstoskurcz nadkomorowy lub komorowy

• migotanie lub trzepotanie przedsionków, wady serca

• zwolnione, rzadkie (pulsus rarus), bradykardia

• zwolnienie zatokowe - bloki P-K, zespoły MAS, czasami w trzepotaniu, migotaniu przedsionków, dur brzuszny, u sportowców, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, leki, żółtaczka, zatrucia, np. morfiną

• zahamowanie zatokowe

• Wypełnienie (amplituda)

• wysokie, duże (pulsus altus, magnus) - niedomykalność aortalna, nadczynność tarczycy, przecieki tętniczo-żylne, nadciśnienie, nerwica

• małe, niskie (pulsus parvus) - stenoza mitralna, niewydolność krążenia

• nitkowate (filiformis) - wstrząs

• paradoksalne (paradoxus) - pericarditis constrictiva, zapalenie śródpiersia, tamponada serca, astma oskrzelowa

• Napięcie(jakiej siły trzeba użyć żeby „zablokować” tętno)

• twarde (pulsus durus) - miażdżyca, nadciśnienie, stenoza aortalna

• miękkie (pulsus mollis)- ostra niewydolność krążenia, wysoka gorączka, zapalenie mięśnia sercowego

• dwubitne (dicrotus) - w ostrych chorobach zakaźnych, np. durze

• Chybkość

• chybkie (pulsus celer) - niedomykalność aortalna, nadczynność tarczycy, gorączka, nerwice

• leniwe (pulsus tardus) - stenoza aortalna, miażdżyca

• tętno celer-altus (młota wodnego) - niedomykalność aortalna, wysoka gorączka, nadczynność tarczycy, przetoki tętniczo-żylne

• stenoza aorty: du- pa- ra- ta durus-parvus-rarus-tardus

Tętnice wyczuwalne poza falą tętna - miażdżyca

Tętno niejednakowe na jednoimiennych tętnicach:!

• tętniaki aorty i innych dużych tętnic

• miażdżyca zarostowa naczyń

• zatory tętnicze

• guzy nowotworowe uciskające tętnice

Deficyt tętna:!

• migotanie przedsionków

• bloki P-K

• częstoskurcz

Tętno tętniczkowe - powstaje gdy zwiększa się amplituda tętna;

• niedomykalność aortalna

• nadczynność tarczycy

• przetoki tętniczo-żylne (marskość wątroby)

• nerwice

• widoczne w źrenicach, pod płytką paznokciową

• Tętnice dostępne osłuchiwaniu: aorta, tętnica płucna, tętnice szyjne i podobojczykowe

• Szmery tętnic: skurczowy na tętnicy szyjnej, na aorcie brzusznej, tętnicy udowej, nerkowej i podobojczykowej - świadczy o stenozie

• Skurczowo-rozkurczowy szmer Durozieza w znacznej niedomykalności aortalnej

• Nieprawidłowe tony: podwójny ton Traubego na tętnicy udowej w niedomykalności aortalnej

• Wskaźnik kostkowo-ramienny: norma > 1, jeśli < 0,8 = niedokrwienie kończyn dolnych

Badanie żył

Oglądanie:

Przepełnienie żył szyjnych:

• prawokomorowa niewydolność krążenia

• niedomykalność zastawki trójdzielnej

• zaciskające zapalenie osierdzia

• niedrożność żyły głównej górnej lub dolnej

• niedrożność żyły wrotnej - „głowa meduzy”

• żylaki kończyn dolnych z: żyły odpiszczelowej, żył podskórnych, odbytniczych, powrózka nasiennego

Zapalenie żył - ostra lewokomorowa niewydolność krążenia - wstrząs

Obmacywanie:

Tętno żylne ujemne:

• fizjologicznie

• patologicznie - niewydolność zastoinowa żyły szyjnej wewnętrznej

Tętno żylne dodatnie:

• niedomykalność zastawki trójdzielnej

• niedomykalność mitralna + otwarty otwór owalny

Objaw wątrobowo-szyjny- uciskamy wątrobę a poszerzają się żyły szyjne- niewydolność PK

Osłuchiwanie:

Pod opuszką żyły szyjnej ciągły szmer buczenia żylnego, nasilający się we wdechu, w pozycji stojącej i podczas skurczu komór(głównie dzieci)

Osłuchiwanie połączeń tętniczo-żylnych (przetoki) - szmer ciągły, maszynowy

Badanie naczyń limfatycznych:

Wyrazem niewydolności są obrzęki, może być pierwotna lub wtórna (zakażenie, grzybica, guzy nowotworowe). Obrzęki są rozlane, częściowo ciastowate, bez zmian skórnych i powodują typowe zgrubienie na grzbiecie stopy.

Owrzodzenia: !

• Żylne

• powyżej kostki przyśrodkowej

• powyżej kostki bocznej

• Tętnicze

• ponad stawami palców stopy

• przednie powierzchnie goleni

• ponad kostką

• pod piętą

• Neuropatyczne

• pod pięta

• ponad kostka

• pod główką kości śródstopia

7) Badanie jamy brzusznej

Oglądanie:

• Brzuch wysklepiony poniżej poziomu klatki piersiowej

• wyniszczenie

• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

• Brzuch wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej

• otyłość wisceralna (trzewna)

• niektóre endokrynopatie (choroba Cushinga, zespół nadnerczowo-płciowy, zespół Babińskiego Froehlicha )

• duże guzy (torbiel trzustki, torbiel jajnika, mięśniaki macicy, wodonercze, atonia pęcherza moczowego)

• wodobrzusze (niewydolność krążenia, marskość wątroby, zakrzepica żyły wrotnej, naciek nowotworowy otrzewnej, zaciskające zapalenie osierdzia, zespół nerczycowy, ostre zapalenie trzustki)

Cechy: objaw chełbotania oraz stłumienie odgłosu opukowego zmienia się zależnie od pozycji ciała

• wzdęcie brzucha (meteorismus intestinalis lub odma otrzewnowa)

• przepuklina kresy białej

• ciąża

• caput medusae

• niebieskie zabarwienie lewego podżebrza w ostrym zapaleniu trzustki

• brązowe zabarwienie w okolicy kresy białej w przypadku ostudy.

Obmacywanie:

Pozycja:

• Na wznak

• Lewoboczna z odchyleniem w prawo (wątroba, pęcherzyk żółciowy, prawa nerka)

• Prawoboczna z odchyleniem w lewo (śledziona, lewa nerka)

• Stojąca (guzy nerek)

Obmacywanie powierzchowne - poszukiwanie miejsc bolesnych, miejsc wzmożonej obrony mięśniowej, przepuklin

Zwiększone napięcie mięśnie całego brzucha - zapalenie otrzewnej, mechaniczna niedrożność jelit = „ostry brzuch”

Przyczyny:

• Zapalenie wyrostka robaczkowego

• Ostre zapalenie pęcherzyka

• Ostre zapalenie otrzewnej

• Zator tętnic krezkowych

• Perforacja przewodu pokarmowego

• Ostre zapalenie trzustki

• Niedrożność jelit

• Skręt guza jajnika

Objawy:

• Ból trzewny, tępy

• Zaburzenie perystaltyki

• Wzmożone napięcie brzucha

• Nudności, wymioty

Bolesne punkty:

• punkt McBurneya - znajduje się w linii łączącej pępek z przednim górnym kolcem biodrowym, na granicy prawej i środkowej trzeciej części tej linii

• punkt Lanza - znajduje się w linii łączącej obydwa kolce biodrowe przednie górne na granicy prawej i środkowej trzeciej części tej linii

• punkt Lenzmanna - znajduje się na tej samej linii, 5 cm na lewo od przedniego górnego kolca prawej kości biodrowej

• ból w powyższych punktach świadczy o zapaleniu wyrostka robaczkowego (najczęściej)

• punkty uciskowe żołądka - 1/3 odl. między pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym

• punkt uciskowy dwunastnicy- od pępka -2cm w lewo dwa do góry

• punkt Charcota - poniżej punktu McBurneya, uciśniecie tego miejsca, to jest prawego jajnika może świadczyć o jego schorzeniu

Objawy:

• Rovsinga - uciski w okolicy lewego dołu biodrowego wywołuje ból w okolicy zapalnie zmienionego wyrostka robaczkowego.( Gazy z okrężnicy są przesuwane do kątnicy i wywołują podrażnienie zmienionego zapalnie wyrostka robaczkowego ).

• Blumberga - w przypadku miejscowego zapalenia otrzewnej, stosunkowo nieduży ból wywołany uciskiem ręki badającego, zwiększa się nagle przy odrywaniu jej od powłok brzusznych

• Jaworskiego - u chorego z podniesioną do góry kończyną dolną uciskamy palcami okolica wyrostka robaczkowego, po czym polecamy choremu, by wyprostowamaną kończynę obniżył powoli do poziomu. W miarę obniżania kończyny wzrasta ból wywołany uciskiem palców - sugeruje to zapalenie wyrostka

• Chełmońskiego - polega na wywołaniu bólu w czasie wdechu przez uderzenie ręką ręki ułożonej w okolicy prawego łuku żebrowego (choroby pęcherzyka żółciowego, wątroby, wrzód dwunastnicy lub zapalenie głowy trzustki naciekające pęcherzyk)

• Courvoisiera - powiększony pęcherzyk żółciowy w przebiegu jego zapalenia lub kamicy żółciowej.

Opukiwanie:

• Odgłos bębenkowy - norma

• Odgłos metaliczny - duże ciśnienie gazów (wzdęcia)

• Odgłos stłumiony - guzy, płyn, obrzęk (fizjologicznie nad śledzoną, wątrobą)

Guzy jamy brzusznej - wszystkie twory lite w tym również hepato- i splenomegalia

Przyczyny wodobrzusza

• Utrudnienie przepływu żylnego:

• Nadciśnienie wrotne

• zakrzepica żyły wrotnej

• marskość lub przewlekłe zapalenie wątroby

• zakrzepica żył wątrobowych (zespół Buda-Chariego)

• Utrudnienie odpływu krwi z serca

• niewydolność prawokomorowa

• zaciskające zapalenie osierdzia

• Utrudniony przepływ limfy:

• białaczki

• nowotwory

• powiększenie węzłów chłonnych jamy brzusznej (zaotrzewnowe)

• Zapalenia;

• gruźlicze zapalenie otrzewnej

• kolagenozy

• żółciowe zapalenie otrzewnej

• Hipoproteinemia: zespół nerczycowy, niedożywienie

• Nowotwory żołądka, jelit, jajnika, trzustki

• Zespół Meigsa(?) - guz jajnika (łagodny) + hydrothorax + ascites

• Choroby trzustki - ostre zapalenie trzustki

Osłuchiwanie:

• dźwięk metaliczny - mechaniczna niedrożność

• „martwa cisza” - niedrożność porażenna

• tarcie otrzewnej:

• ograniczone - zawał śledziony, zapalenie wątroby, zapalenie wyrostka

• rozlane - zapalenie otrzewnej

• szmery naczyniowe - tętniak aorty brzusznej i stenoza tętnicy nerkowej

Badanie głębokie:

Badanie wątroby:

Obmacywanie - prawidłowo wątroba nie jest wyczuwalna (czasem jej brzeg)

Jeśli wątroba jest powiększona ocenia się:

• Brzeg

• Powierzchnię

• Bolesność

• Ruchomość oddechową

• Objaw Blumberga

• Objaw Chełmońskiego

• Krążenie oboczne

Opukiwanie:

Opukuje się stłumienie bezwzględne:

• granica górna - dolna granica płuca

• granica dolna - pokrywa się z łukiem żebrowym w linii środkowo-obojczykowej

1. Choroby wątroby:

1. marskość wątroby

2. marskość żółciowa

3. nowotwory

4. przewlekłe zapalenie wątroby

5. toksyczne uszkodzenie wątroby

2. Zakażenia:

1. WZW

2. mononukleoza

3. ropień

4. posocznica

5. cytomegalia

6. żółta febra

7. bruceloza

8. leptospiroza

9. kiła

3. Choroby serca:

1. niewydolność lewokomorowa

2. zaciskające zapalenie osierdzia

3. stenoza trójdzielna

4. Zaburzenia przemiany materii:

1. stłuszczenia

2. cukrzyca

3. porfiria

4. tyrozynemia

5. Choroby układu krwiotwórczego:

1. ziarnica złośliwa

2. przewlekłe białaczki

3. czerwienica prawdziwa

4. makroglobulinemia Waldenstroma

6. Choroby spichrzeniowe:

1. hemochromatoza

2. skrobiawica

3. glikogenozy

4. choroba Gauschera

5. choroba Niemen- Picka

7. Inne: sarkoidoza

Badanie pęcherzyka żółciowego

Powiększenie:

• wodniak, ropniak

• kamica żółciowa

• rak pęcherzyka

• rak głowy trzustki

• rak brodawki Vatera

• przewlekłe zapalenie trzustki

Objawy:

• Chełmońskiego

• Courvosiera - wymacanie dużego elastycznego pęcherzyka, niebolesny

Badanie śledziony

Powiększenie:

• ostre choroby zakaźne - posocznica, dur, płonica, malaria

• bakteryjne zapalenie wsierdzia

• białaczki ostre i przewlekłe

• ziarnica złośliwa, szpiczak mnogi

• niedokrwistość, trombocytopenia

• zakrzepica żyły śledzionowej

• marskość wątroby, WZW

• kolagenozy

• wrodzona żółtaczka hemolityczna

• torbielowatość lub zawał śledziony

• czerwienica prawdziwa

• skrobiawica

8) Badanie neurologiczne

• Myślenie - płaty czołowe

• Widzenie - płat potyliczny

• Słyszenie - płat skroniowy

• Mowa - pogranicze płatów ciemieniowego i skroniowego

• U osób praworęcznych dominującą półkulą jest lewa

Anatomiczna lokalizacja uszkodzenia

Obwodowy układ nerwowy:

• Mięśnie

• Synapsa nerwowo-mięśniowa

• Nerw obwodowy

• Korzeń nerwowy

• Rdzeń kręgowy

Ośrodkowy układ nerwowy:

• Rdzeń kręgowy

• Pień mózgu

• Móżdżek

• Struktury podkorowe

• Kora mózgowa

Nerwy czaszkowe:

• III, IV, VI - dwojenie

• V - osłabienie czucia na twarzy

• VII - osłabiona siła mięśni twarzy

• VIII - głuchota i zaburzenia równowagi

• IX, X, XII - zaburzenia mowy (artykulacji) i połykania

• XI - osłabiona siła mięśni szyi i barku ( porażenie mięśnia MSO i kapturowego )

Mięśnie oka:

• Prosty boczny - VI n. (odwodzący)

• Skośny górny - n. IV (bloczkowy)

• Pozostałe mięśnie - n. III (okoruchowy)

Nerw III - objawy uszkodzenia:

• Zwrot gałki ocznej na zewnątrz

• Opadnięcie powieki

• Rozszerzenie źrenic

Nerw IV - objawy uszkodzenia:

• Podwójne widzenie podczas patrzenia ku dołowi

• Pochylanie głowy w stronę chorego oka

Nerw VI - objawy uszkodzenia:

• Brak ruchu gałki ocznej w stronę uszkodzonego nerwu

• Dwojenie nasilające się podczas patrzenia w stronę uszkodzonego nerwu

Zespół Hornera ( w guzach śródpiersia, tętniakach naciskających na nerwy współczulne ):

• Wpadnięcie gałki ocznej (enophtalmus)

• Zwężenie źrenicy (myosis)

• Zwężenie szpary powiekowej - opadnięcie powieki (ptosis palpebrae)

• Upośledzenie potliwości na twarzy (uszkodzenie poniżej rozwidlenia tętnicy szyjnej)

Zaburzenia reaktywności źrenic:

• Rozszerzenie:

• uszkodzenie nerwu III

• napad migreny

• leki antycholinergiczne, np. atropina

• jaskra

• wstrząs

• Zwężenie:

• zatrucie morfiną, nikotyną

• choroba OUN - wiąd rdzenia, wylew krwi w moście

• choroby oczy - zapalenie tęczówki

• Nierówność źrenic (anizocoria)

• kiła ośrodkowego układu nerwowego

• tętniak tętnicy głównej (jeśli uciska nerw współczulny)

• Sztywność źrenic - brak odruchu na światło przy zachowanym odruchu akomodacyjnym - objaw Argylla- Robertsona

• kiła OUN

• stwardnienie rozsiane

• zapalenie opon mózgowych

• guzy mózgu

9) Badanie układu moczowego

Dolegliwości:

• jak często pacjent oddaje mocz

• jakie są objętości kolejnych porcji i łącznie moczu oddanego w ciągu osoby

• czy i ile razy pacjent oddaje mocz w nocy

• czy odczuwa trudności w opróżnianiu pęcherza

• czy występuje nie trzymanie moczu

• czy oddawanie moczu jest bolesne

Zaburzenia (dyzurie):

• zatrzymanie moczu

• częste oddawanie moczu w małych porcjach

• utrudnione oddawanie moczu

• przerywane oddawanie moczu

Fizjologiczne parcie na mocz powstaje automatycznie przy 250 - 600 ml moczu w pęcherzu

Częstomocz:

• Zwiększone wytwarzanie moczu

• cukrzyca

• moczówka prosta

• zmniejszona zdolność zagęszczania moczu (np. choroby miąższu nerki)

• Spadek objętości pęcherza moczowego

• przewlekłe infekcje

• neurologiczny kurcz pęcherza

• Niezupełne opróżnianie pęcherza

• przerost prostaty

• Tło psychiczne

• Nadmierna pobudliwość pęcherza - zespół pęcherza moczowego lub cewki tylne, czyli parcie na mocz przy małej objętości moczu

Nycturia - oddawanie moczu w nocy częściej niż jeden raz

• fizjologiczna:

• wzmożone wydzielanie ADH

• sprawnie działa układ przeciwprądowy nerki

• patologiczna:

• przewlekła niewydolność krążenia

• przewlekła niewydolność nerek

• moczówka prosta

• cukrzyca

Skąpomocz (oliguria) - zmniejszona ilość moczu < 500 ml

Bezmocz (anuria) - wydalanie moczu < 100 ml

Zmniejszenie diurezy:

• U osób gorączkujących

• Ostra niewydolność nerek

• Obfita utrata wody (biegunka)

• Znaczne utrudnienie oddawania moczu

• Przewlekła niewydolność krążenia

• Drastyczne ograniczenie podaży płynów

Przerywany strumień moczu:

80% - ciągły strumień moczu

- Zaburzenia w opróżnianiu pęcherza:

opóźnienie w tworzeniu strumienia

↓

konieczność zwiększania parcia

↓

strumień przerywany

- Zwężenie w cewce tylnej

↓

mała siła strumienia moczu, utrzymana jego wielkość

- Zwężenie w cewce przedniej

↓

zmniejszenie wielkości strumienia, utrzymanie jego siły

- upośledzone obkurczanie pęcherza, zwężenie szyjki pęcherza

- Zwężenie dróg odpływu:

• zapalenie cewki moczowej

• uchyłki cewki moczowej

• gruczolak (rak) prostaty

• guzy pęcherza moczowego

• kamica pęcherza moczowego

• przewlekła infekcja pęcherza moczowego

• uszkodzenie unerwienia pęcherza moczowego

u dzieci - wrodzone:

• zastawka cewki tylnej

• zwężenie szyjki pęcherza

• zwężenie ujścia cewki moczowej

Nietrzymanie moczu = bezwiedny wyciek moczu

- Zaburzenie unerwienia i jego kontroli ze strony OUN

- Wysiłkowe nietrzymanie moczu (kaszel, kichanie, śmiech)

• osłabienie struktur więzadłowych miednicy mniejszej (zespół wypadania pęcherza)

• uszkodzenie zwieracza

• neuropatia cukrzycowa

• urazy lędźwiowego odcinka kręgosłupa

• niedrożność drogi odpływu z pęcherza

- Zupełne, prawdziwe nietrzymanie moczu:

• Uszkodzenia neurogenne

• Przetoka pęcherzowo-pochwowa

- Nietrzymanie + uczucie parcia + częstomocz + ropomocz + bakteriuria = zespół pęcherza moczowego

- Bolesne parcie na mocz + częstomocz:

zapalenie cewki moczowej zapalny wyciek z cewki

albo

zapalenie prostaty powiększona i bolesna prostata

- Nietrzymanie bez bolesnego parcia - zaburzenia neurogenne

- Moczenie nocne = bezwiedne oddawanie moczu nocą (u dzieci - osobna postać kliniczna)

Kamica układu moczowego - stężenie składników moczu (mineralnych lub innych) przekracza możliwości ich rozpuszczenia

• Częstość wśród osób dorosłych - 2-3%

• Często postać nawrotowa

• Kamica moczowa różny skład różne przyczyny powstawania

Kolka nerkowa:

• silny ból początkowo w okolicy lędźwiowej

• potem w okolicy łonowe i pachwinowej (promieniujący u kobiet do warg sromowych większych a u mężczyzn do jąder)

• parcie na mocz, poty i bladość

• krwiomocz/ krwinkomocz

Różnicowanie:

• przeciążenie kręgosłupa lędźwiowego

• wypadnięcie jądra miażdżystego

• zapalenie płuc i opłucnej

• zapalenie wyrostka robaczkowego

• zapalenie trzustki

• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Ból w okolicy lędźwiowej:

• kolka

• ostre powiększenie nerki rozciągniecie torebki

• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

• zapalenie trzustki

• promieniuje do grzbietu

Ból ostry o charakterze napadowym

• kamica nerkowa

• zawał nerki

• uwięźniecie opadniętej nerki

Odruch nerkowo-nerkowy - ból nerki po drugiej stronie

Ból mniej ostry, tępy, tłumiący

• ostre zapalenie kłębuszków nerkowych

• nowotwory nerek

• ropień podprzeponowy

• nerwobóle pozanerkowe

• przewlekłe wodonercze

• przewlekłe zapalenie okrężnicy

Ból w okolicy spojenia łonowego (schorzenia pęcherza):

• gruźlica, nowotwór złośliwy

ale też

• schorzenia odbytnicy, rozpadliny odbytu, zapalenie guzów trzewnych

• zapalenie cewki moczowej - ból przy oddawaniu moczu

• ból przy końcu oddawania moczu

• choroby szyjki pęcherza

• kamica pęcherzowa - odruch pęcherzowo-cewkowy

Krwiomocz - obecność krwi w moczu makroskopowo zabarwienie różowe, czerwone, brunatne (mocz o barwie „popłuczyn mięsnych”)

Fizjologia:

• erytrocyty < 600000/12 h

• < 2 erytrocytów w polu widzenia (obraz mikroskopowy)

Krwiomocz:

• bez bolesności - rak nerki

• ból w okolicy lędźwiowej - etiologia zapalna

Zabarwienie czerwone moczu;

• po spożyciu buraków

• w porfirii

• po lekach przeciwzapalnych

• u kobiet w przebiegu miesiączki

Ważne:

• wywiad

• erytrocyty świeże czy wyługowane

• towarzyszące nieprawidłowości (białkomocz, wałeczki w moczu)

• klinicznie - próba „trzech szklanek” - próba ustalenia miejsca krwawienia

• zakażenie górnych dróg moczowych powyżej połączenia moczowodowo—pęcherzowego (nerka, moczowód)

• zakażenie dolnych dróg moczowych pęcherz moczowy, cewka

Zakażenie bakteryjne - 10⁵ kolonii bakteryjnych/1 ml moczu

• bezobjawowe

• objawowe:

• objawy dyzurii - bolesność, parcie na mocz, częstomocz

• objawy ogólne - gorączka, nudności/wymioty, bóle w okolicy lędźwiowej

Barwa moczu:

• choroby gorączkowe

• przewlekła niewydolność krążenia - mocz z ceglastym osadem

• hiperbilirubinemia - piana moczu żółta lub zielonożółta

• błękit metylenowy - mocz niebieski

• białkomocz - silnie spieniony

Badanie przedmiotowe:

- Prawa nerka - od górnego brzegu II kręgu piersiowego do połowy II kręgu lędźwiowego

- Lewa nerka - jest położona nieci niżej??????

Oglądanie:

Znaczne powiększenie nerki (połączone z jej obniżeniem)

↓

Uwypuklenie okolicy lędźwiowej (jej asymetria)

- Badanie w pozycji leżącej ze zgiętymi kolanami

- Pozycja stojąca - pochylenie do przodu

Dolny koniec nerki wymacamy tylko u:

• u osób bardzo szczupłych

• u osób z wiotkimi powłokami brzusznymi

Cechy:

• kształt

• wielkość

• właściwości powierzchni - normalnie gładka, jeśli guzowata rak, torbielowatość

• bolesność

• kierunek wzrostu - guzy rosną od tyłu ku przodowi i do dołu

• ruchomość (przy zmianie położenia ciała) - mała

• umiejscowienie

• Unoszenie = balotowanie nerki - przy badaniu oburęcznym, tj. przy ułożeniu lewej ręki z tyłu pod łukiem żebrowym, a prawej ręki w podżebrzu i przy głębokim obmacywaniu połączonym z pchnięciem okolicy lędźwiowej lewą ręką ku przodowi - nerka „balotuje”

• Objaw Goldflama - uderzenie okolicy nerek z tyłu wywołuje ból w niektórych chorobach nerek, np. kamicy, zapaleniu okołonerkowym

• Punkt Basy`ego - znajduje się o 2-3 palce na zewnątrz od pępka, na poziomie linii pępkowej, może w razie ucisku wykazać bolesność w niektórych chorobach nerkowych, jak kamica, zapalenie miedniczek

Pęcherz moczowy - dostępny badaniu tylko wypełniony moczem, badanie oburęczne przez pochwę lub odbyt

Opukiwanie:

• przy ~ 1/2 l u kobiet

• przy ~ 1/3 l u mężczyzn

Odgłos opukowy stłumiony zanikający po oddaniu moczu

10) Badanie układu kostno-mięśniowego:

- orientacyjna ocena stawów kręgosłupa i głównych grup mięśni

- zakres ruchów zależy od wieku i dolegliwości pacjenta

Wywiad - wykonywanie podstawowych, codziennych czynności

Dolegliwości:

• bóle stawów, kości

• ograniczenie ruchomości

• czynnej

• biernej

Ból w stawie - uraz lub zapalenie

Ostry ból:

• dna moczanowa

• bakteryjne zapalenie stawów

• ostra choroba reumatyczna

• dyskopatia

• uraz

• zaostrzona RZS

• ruch nasila powyższe dolegliwości, ale odpoczynek ich nie łagodzi

Przewlekły ból:

• choroba zwyrodnieniowa

• przewlekłe stany zapalne

• ruch nasila powyższe dolegliwości, ale odpoczynek łagodzi

Okoliczności pojawienia się bólu:

• nadmierna aktywność fizyczna pourazowe zapalenie z przeciążeniem

• spożycie alkoholu dna moczanowa

• zapalenie gardła, angina ostra choroba reumatyczna

• zapalenie cewki moczowej zespół Reitera ( zapalenie stawów, zapalenie spojówek - wywołane przez zakażenie yersinia enterocollica )

Objawy towarzyszące:

• obrzęk, zaczerwienienie

• „wędrowanie” bólu

• sztywność porażenna stawu

• po 15-30 min. Ruchu znika zmiany zwyrodnieniowe stawów

• zmniejszenie bólu, ale nie zniknięcie RZS

Obrzęk:

• Zapalenie błony maziowej

• Wysięk lub przesięk w stawie

• Białaczka, szpiczak mnogi

- Zespół niespokojnych nóg (ból zanika w ruchu) - przy niewydolności nerek

- Zmniejszenie siły mięśniowej - RZS, szereg ogólnoustrojowych chorób

- RZS - symetryczne zajęcie wielu stawów, zmiany w bliższych stawach paliczkowych

- Choroba zwyrodnieniowa - zmiany w dalszych stawach paliczkowych

WYKŁADY INTERNA 2005 III LEK

Prof. dr hab. n. med. K. Ciechanowski

UKŁAD ODDECHOWY

WYKŁAD 1.

ASTMA OSKRZELOWA:

• To przewlekły proces zapalny dróg oddechowych z nadreaktywnością oskrzeli na różne bodźce prowadzące do odwracalnego zwężenia dróg oddechowych

• U osób podatnych zmiany zapalne powodują powtarzające się epizody świstów, utraty tchu, poczucia ciężkości w klatce piersiowej, kaszlu zwłaszcza w nocy i nad ranem

• Każde schorzenie charakteryzujące się zapaleniem dróg oddechowych, odwracalnym upośledzeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe i nadreaktywnością oskrzeli

• 10% populacji wieku rozwojowego, 6% populacji dorosłych

• U dorosłych występuje częściej niż cukrzyca (4-6% populacji), rzadziej niż nadciśnienie (>20% populacji)

• U dzieci jest najczęstszą chorobą przewlekłą

• Czynniki ryzyka przetrwania astmy do wieku dorosłego:

• Początek do 3 roku życia

• Alergiczny wyprysk niemowlęcy lub alergiczny nieżyt nosa

• Dodatnie odczyny skórne na aeroalergeny

• Ciągła ekspozycja na alergeny zwłaszcza domowe (sierść, roztocza kurzu)

• Płeć żeńska

• Czynniki ryzyka utrzymania się astmy w wieku dorosłym:

• Duże nasilenie choroby z trwałym pogorszeniem drożności dróg oddechowych

• Początek po 40 roku życia i ujemny wynik testów skórnych na powszechnie występujące alergeny

• Ciągła ekspozycja na alergeny już po wystąpieniu astmy

• Ciągła ekspozycja na alergeny zawodowe

• Formy kliniczne astmy oskrzelowej:

• Napad duszności astmatycznej - napad duszności wydechowej trwający od kilku minut do kilku godzin, którego nasilenie zmienia się samoistnie lub pod wpływem leczenia (duszność to subiektywne odczucie braku powietrza, pacjent przyjmuje pozycję ortopnoe, występuje tachypnoe i/lub hyperpnoe, tachykardia, w przypadku bardzo ciężkiego stanu pacjenta może występować bradypnoe i bradykardia)

• Stan astmatyczny - każdy przedłużający się napad duszności, który nie ustępuje mimo prawidłowego leczenia (tlenoterapia, beta-2-sympatykomimetyki, glikokortykosteroidy, teofilina)

• Astma przewlekła - napady duszności astmatycznej o różnym nasileniu utrzymujące się przez minimum 3 miesiące

• Ekwiwalenty astmy - napadowy, suchy, męczący kaszel; napady świszczącego oddechu

• Typowe objawy astmy:

• Napadowy, suchy, nieproduktywny kaszel

• świszczący oddech

• nasilenie po wysiłku lub w nocy

• poprawa po leku rozszerzającym oskrzela

• u małego dziecka przewlekły suchy kaszel może być pierwszym objawem astmy

• podział astmy:

• ze względu na mechanizm - atopowa i nieatopowa

• ze względu na przebieg - epizodyczna i przewlekła (lekka, umiarkowana, ciężka)

• ze względu na sezonowość - sezonowa i niesezonowa

• astma atopowa:

• dolegliwości nasilają się po kontakcie z określonym alergenem

• napad duszności w odpowiedzi na wdychane alergeny

• reakcja po kontakcie z daną substancją lub po kilku godzinach

• alergeny: roztocza, sierść, zarodniki pleśni, pyłki, pokarmy

• rozpoznawanie - wywiad!, duszność i jej charakter, kaszel i jego charakter, świszczący oddech

• o co pytamy:

• czas i okoliczności pojawienia się objawów

• długość ich trwania i nasilenia

• czynniki wyzwalające: infekcje, wysiłek fizyczny, ekspozycja na alergeny, dym tytoniowy

• występowanie u chorego i w rodzinie innych chorób o podłożu atopowym

• przebyte choroby układu oddechowego

• badania dodatkowe:

• pomocne w rozpoznaniu:

• próby czynnościowe płuc

• markery aktywności komórek zapalnych (ECP, MBP) w BAL

• pomocne w ustaleniu etiologii:

1. testy skórne

2. swoiste IgE

3. testy prowokacji swoistej

• próby czynnościowe (spirometria)

• pomiar wskaźników objętości VC, FVC

• pomiar wskaźników drożności oskrzeli FEV1, PEF, FEV1/FVC, EEF 25-75

• próba rozkurczowa przed i po betamimetyku FEV1 lub PEF, jeżeli >15-20% to skurcz oskrzeli jest odwracalny

• postępowanie:

• edukacja pacjenta i jego rodziny

• monitorowanie nasilenia choroby

• unikanie lub kontrolowanie czynników wyzwalających

• ustalenie postępowania w zaostrzeniu

• regularna kontrola

• leczenie farmakologiczne:

• leki p/zapalne: kromoglikan dwusodowy, nedokromil sodu, ks wziewne i systemowe

• leki rozszerzające oskrzela: beta-2-mimetyki, metyloksantyny, antycholinergiki

• leki wspomagające - mukolity, antybiotyki

• swoista immunoterapia - odczulanie

PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC - POChP

• jest następstwem palenia

• to przewlekła choroba charakteryzująca się ograniczeniem przepływu powietrza w drogach oddechowych, które nie jest w pełni odwracalne; ograniczenie przepływu jest zwykle postępujące i powiązane jest z nieprawidłową odpowiedzią zapalną tkanki płucnej na szkodliwe cząstki lub gazy

• 80-100/1000 mieszkańców

• na POChP składa się przewlekłe zapalenie oskrzeli (tylko z obturacją w najdrobniejszych oskrzelikach) i rozedma

• kryterium rozpoznania przewlekłego zapalenia oskrzeli jest czas: kaszel z odksztuszaniem przez co najmniej 2 lata, przez co najmniej 3 miesiące w roku, przez większość dni w tygodniu

• objawy POChP:

• przewlekły kaszel z odksztuszaniem

• duszność i jej objawy

• sinica centralna i obwodowa

• wdechowe ustawienie klatki piersiowej

• charakterystyczne odchylenia w opukiwaniu i osłuchiwaniu klatki piersiowej (odgłos opukowy nadmiernie jawny, a nawet bębenkowy, szmer pęcherzykowy z wydłużonym wydechem, świsty, furczenia)

• cechy niewydolności prawej komory serca

• badanie klatki piersiowej:

• wdechowo ustawiona klatka piersiowa

• zaangażowane dodatkowe mięśnie oddechowe

• wypuk nadmiernie jawny (bębenkowy)

• obniżone, sztywne dolne granice płuc

• szmer pęcherzykowy z wydłużonym wydechem

• świsty, furczenia

• zwężenie nie jest w pełni odwracalne, jeśli po podaniu bronchodilatatora FEV1<80% wartości należnej i FEV1/FVC<70%

• POChP należy różnicować z:

• astmą

• niewydolnością krążenia

• rozstrzeniami oskrzeli

• gruźlicą

• zarostowym zapaleniem oskrzeli

• rozsianym zapaleniem oskrzelików

• klasyfikacja POChP na podstawie ciężkości:

• stopień 0 - ryzyko zachorowania: przewlekłe objawy (kaszel z odksztuszaniem), prawidłowa spirometria

• stopień I - łagodna postać: przewlekłe objawy, FEV1/FVC<70%, FEV1≥80% wartości należnej

• stopień II - umiarkowana postać: przewlekłe objawy, FEV1/FVC<70%, 50%≤FEV≤80% wartości należnej (postać IIA), 30%≤FEV≤50% wartości należnej (postać IIB)

• stopień III - ciężka postać: FEV1/FVC<70%, FEV1<30% wartości należnej lub FEV1<50% wartości należnej + niewydolność oddechowa lub objawy niewydolności prawej komory

• leczenie:

• wszystkie stopnie ciężkości:

• unikanie czynników ryzyka

• edukacja chorego

• szczepienie p/grypie

• stopień I:

1. krótkodziałające bronchodilatatory w aerozolu

• stopień II:

1. regularne leczenie bronchodilatacyjne

2. krótkodziałające bronchodilatatory w razie potrzeby

3. sterydy wziewne

• stopień III:

1. jak wyżej

2. długotrwała tlenoterapia

• następstwa:

• przewlekła niewydolność prawokomorowa - przewlekłe serce płucne

• śmierć z uduszenia

WYKŁAD 2.

NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

• definicja (reguła 50/50): to stan, w którym pO2 we krwi tętniczej <50mmHg, a pCO2 we krwi tętniczej >50mmHg

• całkowita - pO2<50mmHg, pCO2>50mmHg

• częściowa - pO2<50mmHg, pCO2 prawidłowe

• przewlekła

• ostra

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

• uszkodzenie elementów układu oddechowego:

1. ośrodek oddechowy - uraz, udar mózgu, zatrucie narkotykami, środkami nasennymi, alkoholem

2. drożność dróg oddechowych - ciała obce, obrzęk, zgniecenie, krew

3. mechanika klatki piersiowej - porażenie mięśni, wyłamanie klatki piersiowej

4. rozprężanie płuc - pneumothorax, hydrothorax

5. stan płuc - obrzęk, zapalenie, stłuczenie

6. układ krążenia - niewydolność lewej komory serca

7. niedokrwistość

8. zablokowanie hemoglobiny - CO, utleniacze

9. hipoksja - choroba wysokogórska

10. oddychanie CO2 - jaskinie

• objawy:

1. Skargi niezwiązane z układem oddechowym oraz dusznością! Rozpoznanie na podstawie gazometrii!!!

2. ortopnoe

3. centralna sinica

4. tachypnoe

5. hiperpnoe

6. tachykardia

• postępowanie:

1. usunięcie przyczyny

2. zapewnienie drożności dróg oddechowych

3. zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej (tlenoterapia)

• zapewnienie drożności dróg oddechowych:

1. usunięcie ciała obcego

2. ułożenie

3. rurka ustno-gardłowa

4. intubacja (tracheostomia)

• zapewnienie wymiany gazowej:

1. sztuczne oddychanie

2. maska tlenowa

3. okulary tlenowe

4. ambu

5. respirator

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

• 90% to POCHP

CHOROBY ZAPALNE UKŁADU ODDECHOWEGO

1. Zapalenie gardła:

1. błony śluzowej - pharyngitis

2. migdałków - angina

2. Zapalenie krtani

3. Ostre zapalenie tchawicy i oskrzeli

4. Przewlekła obturacyjna choroba płuc

5. Zapalenie płuc:

1. pozaszpitalne

2. szpitalne

3. atypowe

OSTRE ZAPALENIE GARDŁA

• 90% wirusy - Rhinowirusy (+ zapalenie błony śluzowej nosa - objawy kataralne)

• 30% bakterie - paciorkowce

• Bakteryjne występuje nagle i towarzyszy im gorączka powyżej 38,5C

• Typowa nagina paciorkowcowa:

• Gorączka powyżej 38,5C

• Bóle głowy, brzucha, wymioty, utrata apetytu, utrata masy ciała do kilku kilogramów (odwodnienie, hipermetabolizm, brak apetytu)

• Silny ból gardła

• Migdałki rozpulchnione, czerwone

• Wybroczyny na błonie śluzowej

• Różnicowanie z mononukleozą zakaźną, w której są powiększone węzły chłonne, powiększenie wątroby i śledziony, obrzęk powiek, wysypka plamisto-grudkowa; leczenie objawowe

• Leczona antybiotykami - penicyliny, cefalosporyny I i II generacji, makrolity

OSTRE ZAPALENIE KRTANI

• Ból gardła

• Kaszel

• Stridor (świst wdechowy)

• Duszność

• Obrzęk nagłośni

• Z reguły bez gorączki

• U dzieci hospitalizacja!!!

• Leczenie - sterydy

OSTRE ZAPALENIE TCHAWICY I OSKRZELI

• To zwykłe przeziębienie, które różnicuje się z grypą

• Grypa - zazwyczaj jest epidemia, najpierw objawy ogólne, potem ze strony układu oddechowego, bardzo ciężka choroba z powikłaniami zwłaszcza ze strony serca

• Przeziębienie - zaczyna się od infekcji i objawów kataralnych

• Są to choroby wirusowe, leczenie jest objawowe, należy dużo pić, nie przesadzać z aspiryną, paracetamolem, leki przeciwkaszlowe, nawilżać powietrze, udowodniono pozytywny wpływ tylko ketonalu spośród niesteroidowych leków przeciwzapalnych

ZAPALENIE PŁUC

• Choroba gorączkowa, przebiegająca z dusznością, dla której nie ma innych oczywistych przyczyn

• Podział:

• Pozaszpitalne

• Szpitalne

• Atypowe

• Rozpoznawanie:

1. Nagły początek choroby

2. Kaszel

3. Gorączka

4. Duszność

5. Ból w klatce piersiowej

6. Osłabienie

7. Typowe objawy w badaniu fizykalnym

8. Typowy obraz RGT klatki piersiowej

• Wskazania do hospitalizacji w zapaleniu płuc

1. tachypnoe >28/min

2. RRS<90mmHg lub obniżenie RRS o 30mmHg

3. zaburzenia świadomości

4. hipoksemia pO2<60mmHg lub Sat<90%

5. niestabilne choroby towarzyszące (niewydolność krążenia, cukrzyca, leczenie immunosupresyjne)

6. zapalenie wielopłatowe

7. hydrothorax >1cm w RTG na boku

• patogeny

1. pozaszpitalne: dwoinka zapalenia płuc, Haemophilus

2. szpitalne: gronkowce, pałeczka ropy błękitne, pierwotniaki, grzyby

3. atypowe - mikoplazmy

• leczenie

1. pozaszpitalne - penicyliny, cefalosporyny, 7-10dni + leczenie wspomagające (mukolotyki, leki rozszerzające oskrzela)

2. atypowe - makrolity, fluorochinolony, przez 10-14dni + leczenie wspomagające

3. szpitalne - leczenie bardzo trudne, najważniejsze to zapobiegać, toaleta i ćwiczenia oddechowe, jak najszybciej uruchamiać i nie przetrzymywać w szpitalu

• nieskuteczne leczenie zapalenia płuc pozaszpitalnego może być spowodowane:

1. zapaleniem naczyń - vasculitis

2. innym patogenem - prątki, mikoplazmy

3. niewłaściwym antybiotykiem

4. mechaniczną przeszkodą - nowotwór

5. ropniami przerzutowymi

6. gorączką wywołaną przez leki

• objawy:

• kaszel

• duszność

• stłumienie odgłosu opukowego i szmer oskrzelowy w tym miejscu

ZAGADKI

1. wypuk bębenkowy, zniesienie szmeru oddechowego - odma

2. 56-letni pacjent, palił 40 lat, kaszle od 15 lat, od 2 miesięcy w plwocinie żyłki, schudł 8kg, klatka piersiowa wdechowo ustawiona, szyja krótka, palce pałeczkowate, wypuk nadmiernie jawny, szmer pęcherzykowy z wydłużonym wydechem, świsty, furczenia, morfologia w granicach normy, OB=70 - POChP + rak oskrzela (bronchofiberoskopia + RTG, jeżeli FEV<50% to nie operacyjna zmiana)

3. kaszel, duszność, stłumienie odgłosu opukowego, szmer oskrzelowy w tym miejscu - zapalenie płuc

4. kaszel, duszność, stłumienie odgłosu opukowego, zniesienie szmerów oddechowych - hydrothorax

WYKŁAD 3.

	ruchomość oddechowa	położenie tchawicy	drżenie głosowe	wypuk	szmer podstawowy	zjawiska dodatkowe
atak astmy	↓	bz	bz	↑ nadmiernie jawny	pęcherzykowy osłabiony z wydłużonym wydechem	świsty
rozedma	↓	bz	↓	↑	pęcherzykowy osłabiony	bez
zapalenie oskrzeli	bz	bz	bz	bz	pęcherzykowy z wydłużonym wydechem lub zaostrzony	furczenia
prawostronne zapalenie płuc	↓ po stronie chorej	bz	↑	↓ przytłumiony	oskrzelowy	trzeszczenia na początku i końcu zapalenia
niedodma prawostronna	↓ po stronie chorej	w prawo	↓	↓	pęcherzykowy osłabiony	trzeszczenia
zwłóknienie płuc	↓ po stronie chorej	bz	↑	↓	pęcherzykowy osłabiony	trzeszczenia
hydrothorax prawostronny	↓ po stronie chorej	w lewo	↓ lub zniesione	↓	pęcherzykowy osłabiony lub zniesienie	trzeszczenia nad poziomem płynu, szmer oskrzelowy, gdy jest cienka warstwa płynu i tkanka płucna uciśnięta, egofonia (kozi bek)
odma prawostronna	↓ po stronie chorej	w lewo	↓	↑ nawet bębenkowy	pęcherzykowy osłabiony lub zniesienie	bez

PŁYN W JAMIE OPŁUCNEJ - HYDROTHORAX

• skargi - kaszel (może być, ale nie musi), duszność, ból w klatce piersiowej

• dolegliwości ze strony innych narządów - obrzęki (mogą sugerować zespół nerczycowy), świąd skóry (może sugerować marskość wątroby), bezmocz (może sugerować ostrą niewydolność nerek)

• w badaniu fizykalnym:

• spadek ruchomości oddechowej klatki piersiowej

• podwyższenie górnych granic płuca po stronie płynu

• przesunięcie tchawicy w stronę przeciwną do płynu

• osłabienie lub zniesienie drżenia głosowego

• przytłumiony wypuk

• osłabienie lub brak szmeru pęcherzykowego

• trzeszczenia, szmer oskrzelowy, egofonia

• charakter płynu:

• przesiękowy - transsudativum

• wysiękowy - exsudativum

• chłonka - chylothorax

• krew - haemothorax

• postępowanie diagnostyczne:

• nakłuć opłucną, pobrać płyn i oznaczyć w płynie i w surowicy stężenie białka i aktywność LDH

• płyn, który spełnia 3 poniższe warunki jest płynem wysiękowym

• białko w płynie / białko w surowicy >0,5

• LDH w płynie / LDH w surowicy >0,6

• LDH w płynie jest > 2/3 górnej normy dla LDH w surowicy

• jeżeli płyn ich nie spełnia jest płynem przesiękowym

• !!!w 25% przypadków płyn przesiękowy może spełniać te warunki!!!

• przyczyny przesięku:

1. niewydolność krążenia

2. marskość wątroby

3. zespół nerczycowy

4. ostra niewydolność nerek

• przyczyny wysięku:

1. choroby infekcyjne:

1. bakteryjne

2. gruźlica

3. wirusowe

4. grzybicze

2. choroby nowotworowe:

1. przerzuty nowotworów do płuc i opłucnej

2. mesothelioma

3. zatorowość płucna

4. choroby układu pokarmowego:

1. zapalenie trzustki (płyn w lewej jamie opłucnej)

2. perforacja przełyku

3. ropnie śródbrzusze (podprzeponowe)

4. po operacjach brzusznych

5. choroby układowe tkanki łącznej:

1. reumatoidalne zapalenie stawów

2. toczeń

3. zespół Sjogrena

4. ziarniak Wegnera

6. operacje w obrębie klatki piersiowej

7. mocznica ( mocznicowe zapalenie opłucnej, otrzewnej, osierdzia)

8. sarkoidoza

9. radioterapia

10. zespół Meigsa - łagodny nowotwór jajnika z obecnością płynu w jamach ciała

11. dializa otrzewnowa

12. praca w pyłach azbestu

13. leki:

1. nitrofurantoina

2. bromokryptyna

3. methysergide

4. prokarbazyna

5. amiodaron

• kiedy płyn ma związek z pneumonią (pleuropneumonia)

• gorączka

• płyn: mętny, pH<7,20, glukoza<60mg/dl, bakterie G(+) w osadzie lub dodatni posiew, ropny charakter płynu

• kiedy płyn ma tło gruźlicze

• gorączka

• kaszel

• chudnięcie

• markery gruźlicy w płynie: małe limfocyty w osadzie, deaminaza adenozyny >45 IU/L, interferon gamma > 140 pg/ml, dodatni PCR na DNA prątka gruźlicy

• chylothorax

• przyczyna - uraz lub nowotwór

• płyn mleczny o stężeniu TG>110mg/ml

• ewakuacja płynu poprzez drenaż opłucnowo-otrzewnowy

• haemathorax

• przyczyna - uraz lub nowotwór

• płyn krwisty o stężeniu Hb (lub Ht) >50% z krwi, jeżeli płynu przybywa >200ml/h to pilna operacja

• odma opłucnowa

• ból, duszność

• przedmiotowo:

• ograniczenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej

• przesunięcie tchawicy w przeciwną stronę

• osłabienie/zniesienie drżenia piersiowego

• wypuk bębenkowy

• osłabienie/zniesienie szmeru oddechowego

• podział:

1. pierwotnie spontaniczna (w przebiegu subklinicznej POChP)

2. wtórnie spontaniczna (u osób z rozpoznaną rozedmą)

3. urazowa

4. respiratorowa

• spontaniczna nawraca u 50% chorych

NOWOTWORY PŁUC

	drobnokomórkowy	niedrobnokomórkowy
skuteczność radioterapii	zmniejszenie guza u 80-90%	zmniejszenie guza u 30-50%
regresja po chemioterapii	90%	40-60%
całkowita regresja po chemioterapii	30%	5%
5-letnie przeżycie	5%	20%

ZESPOŁY PARANOWOTWOROWE

• towarzyszą najczęściej nowotworom drobnokomórkowym płuc

• anoreksja, kacheksja, chudnięcie - 30% (wydzielają substancje hiperkatabolizujące)

• zespoły kostne - 30%

• zespoły endokrynne - 12% (substancje hormonalnie czynne takie jak: PTH, ACTH, ADH - stany zapalne płuc też są odpowiedzialne za zespół nieadekwatnego wydzielania ADH)

• zespoły zakrzepowe - 8%

UKŁAD KRĄŻENIA

WYKŁAD 4.

WADY SERCA

1. Definicja wady serca:

- obecność nieprawidłowych połączeń pomiędzy:

dwiema jamami prawego i lewego serca

dwoma naczyniami tętniczymi

naczyniem a jamą serca

- nieprawidłowa czynność zastawki przedsionkowo-komorowej lub aortalnej

- nieprawidłowa droga lub kierunek przepływu krwi przez serce lub naczynia krwionośne

- nieprawidłowa pozycja serca w klatce piersiowej

2. Podział wad serca:

- wrodzone - 1:100 porodów, jeżeli matka miała wadę wrodzoną serca to ryzyko wystąpienia tej wady u jej dziecka jest 4x większe 1:25 dzieci takich matek rodzi się z wadą wrodzoną serca

sinicze

niesinicze

- nabyte

WADY WRODZONE SERCA

1. Podział wad wrodzonych serca:

- nieprawidłowe pozycje serca

- anomalie żył obwodowych i płucnych

- anomalie przedsionków

- anomalie przegrody m/przedsionkowej i poduszeczek wsierdziowych

- anomalie przegrody m/komorowej

- anomalie zastawek przedsionkowo-komorowych

- anomalie drogi odpływu komory prawej i lewej

- anomalie dużych tętnic

- anomalie tętnic wieńcowych

2. Najczęstsze wrodzone wady serca spotykane u dorosłych:

ubytek przegrody międzyprzedsionkowej - 38%

zwężenie zastawki aortalnej - 11%

zwężenie cieśni aorty - 8%

przetrwały przewód tętniczy - 6%

ubytek przegrody międzykomorowej - 5%

tetralogia Fallota - 4%

zwężenie zastawki pnia płucnego - 3%

Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej:

• typu otworu wtórnego - ostium secundum pozostałość otworu owalnego 80%

• typu otworu pierwszego - ostium primum skojarzony z anomalią mitralną 20%

typu ostium secundum:

• objawy:

• jeśli ubytek typowy (2-3 cm2) to objawy będą późne

• skargi po 30-40 roku życia

• osłabienie

• kołatanie serca

• wygląd chorych:

• z reguły szczupli

• żywe tętnienie żył szyjnych i przedniej ściany klatki piersiowej

• palacyjnie:

• tętnienie w dołku podsercowym (powiększona prawa komora serca)

• tętnienie w 2-3 lewej przestrzeni międzyżebrowej przy mostku (poszerzony pień płucny)

• osłuchowo:

• sztywne rozdwojenie II tonu (stały objaw)

• szmer mezodiastoliczny w dole mostka (względne zwężenie zastawki trójdzielnej) u chorych z przeciekiem lewo- prawo > 2:1 (przeciek L-P, w lewym przedsionku dużo więcej krwi i jest względne zwężenie zastawki trójdzielnej, ale szmeru nie słychać nad przedsionkiem, bo otwór zastawki jest zbyt duży)

• EKG:

• dekstrogram 70-90% (deXtrogram)

• blok przedsionkowo-komorowy I stopnia 20-25%

• P mitralne (bo przeciążenie lewego przedsionka), P pulmonale w zaawansowanej wadzie (wysoki załamek P związany z przeciążeniem prawej komory)

• RTG klatki piersiowej:

• powiększony prawy przedsionek

• powiększona prawa komora

• badania rozstrzygające

• USG serca z dopplerem

• cewnikowanie serca - utlenowanie w prawym przedsionku jest większe niż w żyle głównej górnej

• leczenie operacyjne

typu ostium primum:

• objawy:

• są wcześniejsze i cięższe

• takie same jak w ostium secundum

• dodatkowo wszystkie cechy niedomykalności mitralnej

• EKG:

• patologiczny sisnistrogram

• przeciązenie prawej komory

• P mitralne

• przerost lewej komory

• RTG klatki piersiowej:

• mitralna sylwetka serca (zatarcie talii serca)

Zwężenie cieśni aorty - łagodne:

• skargi:

• bóle głowy

• krwawienia z nosa

• wysiłkowe bóle kończyn dolnych - chromanie

• wygląd chorego:

• mocniejsza budowa górnej części ciała niż kończyn dolnych

• widoczne tętnienie tętnic szyjnych

• widoczne uderzenie koniuszkowe

• palpacja klatki piersiowej:

• granice serca prawidłowe (koncentryczny przerost mięśnia sercowego)

• unoszące uderzenie koniuszkowe

• tętnienie tętnic międzyżebrowych nad łopatkami

• osłuchiwanie:

• wzmocnienie II tomu nad aortą

• ciśnienie tętnicze - nadciśnienie tętnicze na kończynach górnych, na dolnych kończynach niskie, a na stopach nawet brak tętna

• EKG:

• obniżenie odcinka ST

• ujemny załamek T w V5 V6 (po 30 roku życia)

• RTG klatki piersiowej:

• serce prawidłowej wielkości

• rozszerzona aorta wstępująca

• niewidoczny dalszy przebieg aorty

• ubytki kostne na dolnych krawędziach żeber

• rozpoznanie jest łatwe i nie wymaga cewnikowania serca

• leczenie operacyjne

Przetrwały przewód tętniczy Botalla:

• ma ona długość 0,5-1,5cm, średnicę 1-20mm

• normalnie zamyka się 7-10 dni po urodzeniu

• 3x częściej u kobiet

• jeżeli jego światło jest wąskie, to wykrywany jest przypadkowo

• jeżeli nie ma nadciśnienia płucnego to nie ma dolegliwości

• wygląd:

• tętnienie naczyń szyjnych

• sinica wysiłkowa i niesymetryczna (gdy jest nadciśnienie płucne)

• palpacja klatki piersiowej:

• uderzenie koniuszkowe unoszące, przesunięte w dół i w lewo

• pod lewym obojczykiem wyczuwalny mruk

• w dołku podsercowym tętnienie prawej komory (jeżeli jest nadciśnienie płucne)

• osłuchiwanie:

• szmer maszynowy (szorstki i ciągły) w lewym międzyżebrzu przy mostku, głośniejący w czasie wdechu (bo wzrasta gradient)

• słabo słyszalny II ton (za mała fala, by głośno zamknąć zastawkę)

• jeżeli jest duży przeciek, to słychać turkot rozkurczowy na zastawce dwudzielnej (względna stenoza zastawki dwudzielnej)

• ciśnienie tętnicze - duża amplituda

• tętno - wysokie i chybkie

• EKG:

• może być P mitralne

• przeciążenie prawej komory serca

• P pulmonale

• przerost prawej komory serca

• RTG - różne zmiany

• rozpoznanie nie wymaga cewnikowania serca

• leczenie operacyjne

krążenie hiperkinetyczne:

• przetrwały przewód Botala (wrodzona wada serca)

• niedomykalność aortalna (wada nabyta serca)

• niedobór witaminy B1 (beri beri)

• przetoka tętniczo-żylna

• nadczynność tarczycy

• niedokrwistość

• ciąża

WYKŁAD 5.

NABYTE WADY SERCA

wg częstości:

1. Niedomykalność zastawki mitralnej

2. Stenoza aortalna

3. Stenoza mitralna

4. Niedomykalność zastawki aortalnej

Niedomykalność zastawki mitralnej

• Aparat (kompleks) mitralny:

• płatki zastawki

• nici ścięgniste

• mięśnie brodawkowate

• pierścień zastawkowy

• lewy przedsionek

• wolna ściana lewej komory

• Przyczyny niedomykalności mitralnej:

1. choroba reumatyczna

2. zespół Barlowa

3. przedziurawienie płatka zastawki - endocarditis

4. pęknięcie nici ścięgnistej - endocarditis

5. dysfunkcja mięśnia brodawkowatego - zawał serca

6. zwapnienie pierścienia zastawkowego

7. rozstrzeń lewej komory serca

8. przerost przegrody międzykomorowej

• stopnie niedomykalności mitralnej (ocena na podstawie wielkości fali zwrotnej):

• <5ml nieistotna hemodynamicznie

• 5-10ml mała niedomykalność

• 10-30 umiarkowana niedomykalność

• >30 duża niedomykalność

• objawy kliniczne dopiero przy dużej niedomykalności:

• męczliwość

• duszność

• kołatanie serca

• trudności w połykaniu

• bóle w prawej połowie klatki piersiowej

• wygląd mało charakterystyczny

• palpacja:

• sylwetka serca powiększona

• uderzenie koniuszkowe widoczne, wyczuwalne, rozlane, przesunięte w lewo i w dół

• tętnienie w dołku podsercowym

• osłuchowo:

• cichy I ton

• szmer skurczowy na koniuszku promieniujący do lewej pachy i lewej łopatki

• akcentacja składowej płucnej II tonu

• III ton

• EKG:

• może być migotanie przedsionków

• P mitralne

• przeciążenie lewej komory

• RTG klatki piersiowej:

• duże serce z sylwetką mitralną

• powiększony lewy przedsionek serca

• UKG pozwala ocenić wielkość jam serca i wielkość fali zwrotnej

• leczenie operacyjne - wymiana zastawki

Stenoza aortalna:

• przyczyny:

• u 20-30latków wada wrodzona

• u 30-50latków choroba reumatyczna

• u osób >50 lat zwapnienie miażdżycowe

• hemodynamika - prawidłowe ujście ma wielkość 2,5-3,5cm2, problemy pojawiają się przy jego zmniejszeniu <1cm2

• gradient komorowo-aortalny:

• <20mmHg wada nieistotna hemodynamicznie

• 20-40mmHg łagodna

• 40-70mmHg umiarkowana

• >70mmHg ciężka

• skargi:

• zawroty głowy

• zaburzenia widzenia

• osłabnięcia

• omdlenia

• bóle wieńcowe

• wygląd (u młodszych) - asteniczna budowa ciała, bladoróżowo-porcelanowe zabarwienie skóry

• palpacja:

• uderzenie koniuszkowe unoszące, rozlane, przesunięte w lewo i w dół

• mruk skurczowy u podstawy serca (szorstki, crescento-decrestento, promieniuje do naczyń szyjnych, końca łopatki, obojczyka - promieniuje do naczyń i do kości)

• osłuchiwanie:

• typowy szorstki szmer wyrzutowy

• pojedynczy lub paradoksalnie rozszczepiony II ton

• ciśnienie tętnicze o małej amplitudzie

• by łatwiej zapamiętać:

Stenosis TArdus RArus DUrus PArvus

• EKG:

• przerost i przeciążenie skurczowe lewej komory serca

• P mitralne przy gradiencie >50mmHg

• RTG:

• przez długie lata prawidłowe, potem sylwetka aortalna (jak but) stały objaw poszerzenie aorty wstępującej

• cewnikowanie serca pozwala na określenie gradientu komorowo-aortalnego oraz stanu naczyń wieńcowych

• leczenie zachowawcze - wyłącznie objawowe

• jeżeli gradient >50mmHg leczenie operacyjne wymiana zastawki + działania na naczyniach wieńcowych

• nie leczeni nagły zgon migotanie przedsionków

Stenoza mitralna:

• przyczyna - choroba reumatyczna serca

• prawidłowe ujście 4-6cm2, problemy przy ujściu <2,5cm2

• podział wg AHA:

• 2,5cm2 zwężenie stetoskopowe

• 1,5-2cm2 niezdolni do średniego wysiłku fizycznego

• 1-1,5cm2 niezdolni do małego wysiłku fizycznego

• <1cm2 dolegliwości w spoczynku

• skargi:

• znużenie

• duszność

• kaszel z pianistą plwociną zawierającą pasemka krwi

• częste infekcje dróg oddechowych

• kołatanie serca

• chrypka

• przeciążenie przedsionka wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym zastój przechodzenie erytrocytów do pęcherzyków płucnych infekcje

• wygląd:

• asteniczna budowa ciała

• na twarzy rumień mitralny

• sinica obwodowa

• palpacyjnie:

• sylwetka serca niepowiększona

• nad koniuszkiem wyczuwalny I ton i mruk rozkurczowy

• osłuchowo:

• klapiący I ton serca (nad koniuszkiem)

• trzask otwarcia zastawki mitralnej (wzdłuż lewego brzegu mostka)

• turkot rozkurczowy (powstaje i zanika nad koniuszkiem)

• akcentacja składowej płucnej II tonu (u podstawy serca)

• ciśnienie krwi prawidłowe lub obniżone

• tętno: słabo napięte, słabo wypełnione

• EKG:

• migotanie przedsionków >40%

• P mitralne

• przeciążenie prawej komory

• RTG klatki piersiowej - małe serce z sylwetką mitralna i powiększony lewy przedsionek

• leczenie - zachowawcze - tylko objawowe

• lepiej operować w stadium II/III wg AHA komisurotomia, wymiana zastawki

Niedomykalność aortalna:

• przyczyny:

1. choroba reumatyczna >50%

2. miażdżyca aorty 20%

3. bakteryjne zapalenie wsierdzia 10%

4. kiła <10%

• skargi:

• pulsowanie ciała

• kołatanie serca

• bóle głowy

• wygląd - „homo pulsans”

• palpacyjnie:

• tętnienie okolicy przedsercowej

• uderzenie koniuszkowe widoczne, wyczuwalne jako kopulaste, przesunięte w lewo i w dół znacznie

• osłuchowo:

• szmer rozkurczowy nad aortą lub wzdłuż lewego brzegu mostka

• ciśnienie krwi z bardzo wartością >100mmHg amplitudy

• tętno : przyśpieszone, wysokie, chybkie, dwubitne

• osłuchowo wzdłuż tętnic podwójny ton Traubego i podwójny ton Durozera

• EKG - przeciążenie rozkurczowe lewej komory

• RTG - aortalna sylwetka serca

• cewnikowanie serca pozwala na ocenę stopnia niedomykalności oraz ocenę funkcji zastawki mitralnej

• leczenie operacyjne

WYKŁAD 6.

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA

Niewydolność krążenia - definicja:

• niezdolność serca pracującego w warunkach normalnego lub podwyższonego ciśnienia napełniania komór do zapewnienia krążenia krwi wystarczającego do niezbędnego zaopatrzenia tkanki w tlen

• etiologia:

1. zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego

- choroba niedokrwienna serca

- wady zastawkowe

- nadciśnienie tętnicze

- kardiomiopatia: toksyczna (poalkoholowa), idiopatyczna

2. wzrost obciążenia następczego

- wady zwiększonego RR

3. zaburzenia obciążenia wstępnego

- wysokie obciążenie wstępne np. w niewydolności nerek

- zmniejszone obciążenie wstępne lub zmniejszona podatność np. zaciskające zapalenie osierdzia

• definicje opisowe:

1. Niewydolność z dużym rzutem np. anemia, niewydolność krążenia w przebiegu zespołu hiperkinetycznego (przetrwały przewód Botala, niedomykalność zastawki aorty, przetoka tętniczo-żylna, anemia, ciąża, niedoczynność tarczycy, niedobór wit.B1)

2. Niewydolność ostra

3. Niewydolność przewlekła

4. Niewydolność lewokomorowa

5. Niewydolność prawokomorowa (z powodu niewydolność lewej komory, z powodu POChP - przewlekłe serce płucne)

• Najczęstsze przyczyny niewydolności:

• lewej komory:

• choroba niedokrwienna serca

• nadciśnienie tętnicze (bez ewidentnej choroby niedokrwiennej serca)

• kardiomiopatie

• wady zastawkowe

• prawej komory:

• niewydolność lewej komory serca

• POChP (przewlekłe serca płucne)

• schorzenia osierdzia

• skargi:

1. duszność z ortopnoe

- stała

- nocna napadowa

2. nokturia - zwiększone oddawanie moczu nocą, bo: wzrasta powrót żylny, poprawia się ukrwienie nerek

3. obrzęki

4. anoreksja

• odchylenia w badaniu fizykalnym:

• tachykardia, może być bradykardia, a wtedy ↑ napełnienie komór

• rzężenia nad płucami

• powiększenie sylwetki serca

• czwarty ton (cwał przedsionkowy)

• trzeci ton (cwał komorowy)

• poszerzenie żył szyjnych

• obrzęki

• przesięki

Kryteria rozpoznania niewydolności krążenia (Framingham)

• większe:

• nocna napadowa duszność

• przepełnienie żył szyjnych

• rzężenia

• kardiomiopatia

• ostry obrzęk płuc

• cwał komorowy

• wzrost ośrodkowego ciśnienie żylnego >16cmH2O

• dodatni objaw wątrobowo-szyjny - pacjent leży pod kątem 45 stopni, ucisk na wątrobę, przepełnienie żył szyjnych - jeśli doszło do induratio venostatica to nie będzie go

• mniejsze:

1. obrzęki kończyn

2. nocny kaszel

3. duszność wysiłkowa

4. hepatomegalia

5. płyn w opłucnej

6. zmniejszenie pojemności życiowej płuc o 1/3

7. tachykardia ≥120/min

• większe lub mniejsze:

1. redukcja wagi ≥4,5kg po 5 dniach terapii

• do rozpoznania niewydolności krążenia potrzeba 1 kryterium większe i 2 mniejsze

• Klasyfikacja niewydolności krążenia wg NYHA:

I bez ograniczeń aktywności fizycznej

II nieznaczne ograniczenia aktywności fizycznej (normalna aktywność daje objawy)

III znaczne ograniczenie aktywności fizycznej (aktywność mniejsza od zwykłej daje objawy)

IV niezdolność do jakiejkolwiek aktywności fizycznej (objawy w spoczynku)

• czynniki nasilające niewydolność krążenia:

• infekcje

• zaburzenia rytmu

• fizyczne, dietetyczne, emocjonalne czynniki

• ↑ RR

• zawał serca

• zatorowość płucna

• niedokrwistość

• nadczynność tarczycy (ciąża)

• zapalenie mięśnia sercowego

• zapalenie wsierdzia

• diagnostyka - niewydolność krążenia jest to zespół objawów, a nie choroba, więc istotne jest ustalenie etiologii:

• EKG - niewiele wnosi

• RTG klatki piersiowej

• USG serca

• badanie dopplerowskie

• wentrikulografia radioizotopowa

• cewnikowanie serca

• różnicowanie niewydolności skurczowej i rozkurczowej serca:

• jeżeli frakcja wyrzutowa (EF) >50% to niewydolność rozkurczowa (zmniejszona podatność mięśnia sercowego)

• niewydolność z niską frakcją wyrzutową to zespół małego rzutu

• leczenie:

• przyczynowe - np. wymiana zastawki

• objawowe:

1. zwiększenie siły skurczu serca

- glikozydy naparstnicy

- agoniści rec. β-adrenergicznych

- amrinon (inhibitor fosfodiesterazy)

2. redukcja obciążenia następczego

- leki rozszerzające naczynia:

inhibitory konwertazy

nitraty

prazosyna, dihydralazyna

3. redukcja obciążenia wstępnego i ciśnienia napełniania lewej komory:

- leki moczopędne

- leki rozszerzające naczynia

• leczenie:

• redukcja masy ciała

• regulacja zaburzeń metabolicznych (np. cukrzycy, dyslipoproteinemi)

• trening - ↑ wydolności fizycznej zgodnie z regułą 3*30*130 (osoby zdrowe)

• dieta (max 3g Na/d max 7g NaCl/d)

• inhibitory konwertazy, β-blokery pierwszy rzut

• leki moczopędne, glikozydy naparstnicy

• leki inotropowe, wspomaganie mechaniczne

• przeszczep serca

Leczenie obrzęku płuc ostra niewydolność lewej komory:

1. pozycja siedząca ze spuszczonymi nogami

2. tlen

3. nitrogliceryna - jeżeli wysokie lub prawidłowe RR

4. aminy presyjne (dopamina, dobutamina) - jeżeli niskie RR

5. furosemid RR min 200mmHg

6. glikozydy naparstnicy

7. inne leki - w zależności od potrzeby np. antyarytmiczne

Zatorowość płucna -predyspozycje (ostra niewydolność prawej komory serca):

• objawy zakrzepicy żył głębokich 3,0

• inne rozpoznanie mniej prawdopodobne 3,0

• tachykardia>100/min 1,5

• unieruchomienie lub operacja przed 4 tyg. 1,5

• kiedyś zakrzepica lub zatorowość 1,5

• krwioplucie 1,0

• choroba nowotworowa 1,0

• jeżeli ≥4 pkt to prawdopodobieństwo wynosi 8%

• objawy:

• zajęcie dużego naczynia (lub masywna zatorowość): duszność, omdlenie, hipotonia, sinica

• zajęcie małego naczynia: ból opłucnowy, kaszel, krwioplucie

• badania dodatkowe:

• EKG:

• częstoskurcz zatokowy

• świeże migotanie lub trzepotanie przedsionków

• głębokie załamki S w I i Q w III

• ujemny T w III, V1-V4

• dextrogram

• badania laboratoryjne:

• D-dimery >500μg/ml u 95%

• badanie gazometrii (nie zawsze) obniżone pO2 i pCO2

• podwyższona bilirubina i LDH przy prawidłowych aminotransferazach (30%)

• leczenie:

• profilaktyka p/zakrzepowa

• tlenoterapia

• postępowanie p/bólowe

• tromboliza, embolektomia

• postępowanie p/zakrzepowe!!!

WYKŁAD 7.

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

KLASYFIKACJA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

ciśnienie	skurczowe	rozkurczowe
optymalne	<120 mmHg	<80mmHg
normalne	<130mmHg	<85mmHg
wysokie normalne	130-139mmHg	85-89mmHg
nadciśnienie łagodne	140-159mmHg	90-99mmHg
nadciśnienie umiarkowane	160-179mmHg	100-109mmHg
nadciśnienie ciężkie	≥180mmHg	≥110mmHg
izolowane skurczowe	≥140mmHg	<90mmHg

• w leczeniu należy dążyć do najniższego tolerowanego ciśnienia krwi

• nadciśnienie to choroba podstępna, która praktycznie nie daje objawów, chyba, że są nagłe zmiany ciśnienia ból głowy, uczucie rozpierania

• przyczyny:

• samoistne nadciśnienie - nie znamy przyczyny - hipertonia esencialis

• wtórne - znamy przyczynę

• nerkopochodne

miąższowe

naczyniowe

• hormonalne

pierwotny hiperaldosteronizm

zespół Cushinga

pheochromocytoma

antykoncepcja

• inne

• Nadciśnienie skurczowe

• zmniejszona podatność aorty (miażdżyca)

• wzrost objętości wyrzutowej

1. niedomykalność aortalna

2. nadczynność tarczycy

3. zespół hiperkinetycznego serca („serce kolarza”, ciężkie wysiłki fizyczne)

4. gorączka

5. przetoka tętniczo-żylna

6. przetrwały przewód tętniczy Botalla

• nadciśnienie skurczowe i rozkurczowe

• nerkowe:

1. przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

2. ostre i przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek

3. ADPKD (wielotorbielowatość nerek)

4. zwężenie tętnicy nerkowej

5. nefropatia cukrzycowa

• oligonefropatia:

ubytek nefronów w nerce to prawdopodobna przyczyna samoistnego nadciśnienia tętniczego

wzrost podaży sodu

• endokrynne:

• doustne środki antykoncepcyjne

• nadczynność kory nadnerczy

1. zespół Cushinga

2. pierwotny hiperaldosteronizm

3. zespoły androgenitalne

3. pheochromocytoma

4. niedoczynność tarczycy

5. akromegalia

• neurogenne:

• psychogenne

• rodzinna dysautonomia

• zapalenie wielonerwowe

• zespół zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego (ostry)

• zespół ucisku rdzenia (ostry)

• inne:

• koarktacja aorty ( nadciśnienie tętnicze w górnej części ciała a niedociśnienie w dolnej)

• czerwienica prawdziwa

• hiperkalcemia

• toksemia ciążowa (stan przedżucawkowy)

• porfiria ostra przerywana zmiany kardiologiczne (nadciśnienie tętnicze), psychiatryczne (omamy), neurologiczne (niedowład), chirurgiczne (zespół ostrego brzucha)

• polekowe (sterydy, cyklosporyna)

• podstawowe badania w nadciśnieniu tętniczym:

1. morfologia krwi obwodowej z rozmazem - znaczna limfopenia, wzrost bazofilii nadmiar glikokortykosteroidów

2. jonogram - hipokalemia hiperaldosteronizm

3. badania ogólne moczu - białko, aktywny osad moczu kłębuszkowe zapalenie nerek

4. kreatynina niewydolność nerek

5. glikemia na czczo cukrzyca

6. lipidy zespół metaboliczny - talia powyżej ♀88cm ♂102cm

7. EKG czy serce jest uszkodzone czy nie

8. RTG klatki piersiowej sylwetka serca powiększona czy nie

9. USG serca grubość, kurczliwość, funkcja zastawek, wielkość jam serca

10. TSH wysokie to niedoczynność tarczycy

• wtórne badania w nadciśnieniu:

• nerkopochodne USG z dopplerem, arteriografia, renina w żyłach nerkowych, wysokie ciśnienie rozkurczowe, różnica w wielkości nerek min. 2cm

• hipoaldosteronizm aldosteron, ARO (aktywność reninowa osocza) jeżeli wysoki aldosteron a niskie ARO to jest to pierwotny hiperaldosteronizm, jeżeli wysoki aldosteron i wysokie ARO to wtórny hiperaldosteronizm

• zespół Cushinga - test z dexametazonem - wydalany z moczem glikokortykoid

• pheochromocytoma - metanefryna, katecholaminy

• czynniki pogarszające przebieg nadciśnienia tętniczego:

• rasa czarna (z ameryki), nadciśnienie objętościowe, bardzo dobrze reagują na suplementację potasem

• wczesne występowanie (młodzi)

• płeć męska

• ciśnienie rozkurczowe >115mmHg

• palenie papierosów

• cukrzyca

• hipercholesterolemia

• otyłość

• nadmierne spożywanie alkoholu

• cechy wewnętrznych narządów:

• serce - powiększone, w EKG cechy niedokrwienia i przeciążenia, zawał, niewydolność

• oczy - wysięk lub krwawienie do siatkówki, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

• nerki - niewydolność lub uszkodzenie

• CUN - incydent naczyniowy - udar

• nadciśnienie tętnicze - Pomorze Zachodnie

wiek	%
<18	5%
18-34	7%
35-44	10%
45-54	30%
55-64	35%
≥65	40%
cała populacja	25%

• powikłania nadciśnienia tętniczego:

• niewydolność krążenia (nadciśnienie tętnicze to druga jego przyczyna po IHD)

• choroba niedokrwienna serca (IHD)

• udary mózgu

• utrata wzroku

• niewydolność nerek

• szczególnie groźne są nadciśnienie tętnicze + cukrzyca, bo 30 razy zwiększa się ryzyko utraty wzroku, 6 razy zwiększa się ryzyko udaru niż w reszcie populacji

• leczenie:

• jeżeli wtórne to leczenie przyczynowe

• pierwotne:

1. uwolnienie od stresu

2. dieta (NaCl do 7g/d)

3. regularne ciśnienie aerobowe

4. redukcja masy ciała

5. kontrola innych czynników ryzyka miażdżycy

6. stosowanie leków hipotensyjnych

• grupy leków hipotensyjnych

- moczopędne

- inhibitory konwertazy

- antagoniści rec. angiotensyny

- blokery kanałów wapniowych

- beta-blokery

- alfa-blokery

• ryzyko zgonu z powodu IHD

• wysokie ciśnienie skurczowe i niskie ciśnienie rozkurczowe

• skrócenie życia:

RRS	35 lat	45 lat	55 lat
130 mmHg	o 4 lata	o 3 lata	o 1 rok
140 mmHg	o 9 lat	o 6 lat	o 4 lata
150mmHg	o 16 lat	o 12 lat	o 6 lat

WYKŁAD 8.

CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA - IHD (morbus ischaemicus cordis)

choroba wieńcowa (serca) morbus coronarius (cordis)

• dysproporcja między aktualnym zapotrzebowaniem serca na tlen a ilością tlenu dostarczaną mu przez krążenie wieńcowe, zwykle charakter ogniskowy - powstaje w ograniczonym obszarze niedostatecznie zaopatrywanym w krew przez zwężoną tętnicę wieńcową

• najczęstsza przyczyną zwężenia tętnicy wieńcowej jest miażdżyca, a nieco rzadziej jej skurcz, mostek mięśniowy nad tętnicą wieńcową

• czynniki ryzyka miażdżycy - IHD:

• zaburzenia lipidowe (CH-LDL)

• palenie

• nadciśnienie tętnicze

• cukrzyca!!!!!!!!!!!

• obciążony wywiad rodzinny chorobami sercowo-naczyniowymi u ♂<55lat, u ♀<65lat

• wiek: ♂≥45lat, ♀≥55lat

• czynniki wynikające ze stylu życia:

1. otyłość BMI≥30

2. siedzący tryb życia

3. dieta miażdżycogenna (fast food)

8. czynniki wymagające interwencji

1. hiperlipoproteinemia dieta, leczenie farmakologiczne

2. hiperhomocysteinemia kw. foliowy, wit.B6, wit.B12

3. skłonność do zakrzepów leczenie p/zakrzepowe

4. obecność antygenów prozapalnych Chlamydia, H.pylori eliminacja

5. zaburzenie tolerancji glukozy glikemia na czczo 110-126mg% a po 2h 140-200mg% wysiłek fizyczny, redukcja masy ciała

6. subkliniczna miażdżyca

• stężenie CH-LDL

kategoria ryzyka	docelowy LDL	kiedy leczyć
CHNS	<100mg/dl	≥100mg/dl
>2 czynników	<130mg/dl	≥130mg/dl
0-2 czynniki	<160mg/dl	≥160mg/dl

• zespół metaboliczny:

• otyłość brzuszna ♀>88cm ♂>102cm

• hipertriglicerynemia >150mg/dl

• niski CH-LDL ♂<40mg/dl ♀<50mg/dl

• wysokie RR ≥130 / ≥85mmHg

• wysoka glikemia na czczo >110mg%

by go zdiagnozować wystarczą 3 czynniki

• postacie (formy) choroby niedokrwiennej serca:

• stabilna dusznica bolesna - angina pectoris

• niestabilna dusznica bolesna i zawał bez uniesienia odcinka ST

• zawał serca z uniesieniem odcinka ST

• zaburzenia rytmu serca

• niewydolność serca

• nagła śmierć sercowa

od 2 do 6 to ostre zespoły wieńcowe

• cechy typowego bólu wieńcowego

• napadowe występowanie

• krótkotrwałość (1-5minut)

• charakterystyczne umiejscowienie, promieniowanie i cechy jakościowe bólu - piekący, dławiący, rozrywający, gniotący, ściskający, duszący, ból wieńcowy granica żuchwa - pępek

• związek z wysiłkiem

• ustępowanie po nitroglicerynie

• klasyfikacja nasilenia dławicy piersiowej

1. ból tylko przy znacznym lub długotrwałym wysiłku

2. małe ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej (ból przed drugim piętrem)

3. znaczne ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej (ból przed pierwszym piętrem)

4. niezdolność do jakiejkolwiek aktywności fizycznej

• diagnostyka choroby niedokrwiennej serca

• typowy wywiad (M>50lat K>60lat)!!!

• badanie przedmiotowe

• badanie EKG!!!

1. spoczynkowe u 50% prawidłowe!!!

2. wysiłkowe (200-wiek, >0,1mV/0,08s, 98%)

3. holterowskie (24h EKG w normalnych warunkach życia pacjenta)

6. badania labolatoryjne - tylko w zawale

7. USG serca (stress-echo echo serca + dobutamina)

8. koronarografia!!!

• niestabilna dusznica bolesna bóle o większym nasileniu( crescendo), długo trwające (>10 min), niereagujące na zwykłe leczenie, wymagające podawania narkotycznych p/bólowych środków, hospitalizacja

• zawał serca bez uniesienia odcinka ST bóle o większym nasileniu( crescendo), długo trwające (>10 min), niereagujące na zwykłe leczenie, wymagające podawania narkotycznych p/bólowych środków, uwolnienie markerów zawału (CK-MB, CPK), bez uniesienia odcinka ST, hospitalizacja

• zawał serca z uniesieniem ST ból jak wyżej, martwica niedokrwienna, w EKG i badaniach laboratoryjnych cechy martwicy mięśnia sercowego, w EKG uniesienie odcinka ST, wzrost stężenia CPK ,CK-MB, troponiny, mioglobiny

• różnice w obrazie EKG:

• nieznaczne uniesienie odcinka ST, gdy:

1. nie ma całkowitego zamknięcia gałązki nasierdziowej

2. zamknięcie przejściowe

3. dobre krążenie oboczne

• nie ma patologicznego załamka Q, gdy nie jest zajęta cała warstwa mięśniowa, ale określa się taki zawał „zawał non-Q” a nie „niepełnościenny”

• markery martwicy mięśnia sercowego

• mioglobina 2 - 24h niespecyficzna

• troponiny 2h - 4-7dzień

• CK-MB 2 - 24-48h

• jeżeli jest reperfuzja to szybciej narastają i szybciej normalizują się

• pomiary robimy od razu, potem po 6-9h, po 12-24h

• powikłania zawału serca:

• zaburzenia rytmu i przewodzenia

• obrzęk płuc

• wstrząs kardiogenny

• klasyfikacja stanu klinicznego w zawale:

• bez rzężeń i III tonu 30-40%, zgon 8%

• rzężenia<50% pól płucnych, III ton 30-40%, zgon 30%

• rzężenia<50% pól płucnych 5-10%, zgon 45%

• wstrząs 10%, zgon >80%

• leczenie w chorobie niedokrwiennej serca

• niefarmakologiczne

• farmakologiczne

• zabiegi przezskórne (angioplastyka, stenty)

• zabiegi kardiochirirgiczne (pomostowanie aortalno-wieńcowe)

• przeszczep serca

• zaburzenia rytmu serca:

• zaburzenia wytwarzania bodźców np. migotanie przedsionków, inne rytmy pozazatokowe, zespół chorego węzła zatokowego (SSS), pobudzenia przedwczesne

• zaburzenia przewodnictwa (bloki) np. blok a-v I, II, III stopnia, bloki odnóg pęczka Hisa

• niewydolność serca:

• długotrwałe niedokrwienie (niedotlenienie) mięśnia sercowego prowadzące do jego zwłóknienia i zmniejszenia zdolności do efektywnych skurczów, krew zalega w lewej komorze, lewym przedsionku i w krążeniu płucnym co daje duszność

• nagła śmierć sercowa wg profesora to dobra śmierć, ale póki co ja tam wolę żyć ;-)

WYKŁAD 9.

ZABURZENIA RYTMU SERCA

• prawidłowy rytm serca:

• miarowy: w EKG różnica czasu trwania najdłuższego i najkrótszego odstępu PP nie przekracza 0,12s

• o częstości 60-100/min u dorosłych w spoczynku, <60/min u sportowców prawidłowy, <60/min pożądany na β-blokerach

• pochodzenia zatokowego - załamek P poprzedza zespół QRS, jest dodatni w I, II odprowadzeniu i ujemny w aVR

• zaburzenia rytmu rozpoznajemy gdy rytm jest:

• zbyt wolny

• zbyt szybki

• niemiarowy

• innego pochodzenia niż zatokowy

• podział zaburzeń rytmu ze względu na mechanizm powstawania:

• zaburzenia wytwarzania bodźców:

1. zespół chorego węzła zatokowego (SSS)

2. rytm zastępczy

• zaburzenia przewodzenia (bloki)

• praktyczny podział zaburzeń rytmu:

• bradyarytmia

• tachyarytmia

BRADYARYTMIA:

1. dysfunkcja węzła zatokowego:

1. bradykardia zatokowa

2. zespół chorego węzła zatokowego (SSS)

3. zespół bradykardia-tachykardia

2. bloki przedsionkowo-komorowe:

1. II stopnia

2. III stopnia

• objawy:

• okresowo:

• znużenie

• zawroty głowy

• zasłabnięcia

• splątanie

• utrata przytomności (MAS)

• stale:

• niewydolność krążenia

• przyczyny:

1. niedoczynność tarczycy

2. hipoksja

3. hiperkapnia

4. kwasica

5. długotrwała cholestaza

6. hipotermia

7. dur brzuszny

8. bruceloza

9. leki:

1. blokery kanałów Ca

2. β-blokery

3. glikozydy naparstnicy

4. leki antyarytmiczne

• przyczyny SSS:

• zmiany zwyrodnieniowe

• skrobawica

• choroba niedokrwienna serca

• badania w bradyarytmiach:

• wywiad

• badanie przedmiotowe

• EKG

• 24 godzinne badanie EKG (Holterowskie)

• badanie elektrofizjologiczne

• leczenie:

• atropina 0,5-2mg iv, izoprenalina 1-4μg/min wlew

• czasowa stymulacja przez elektrodę endokawitarną

• stały stymulator serca (jedno lub dwujamowy)

TACHYARYTMIE:

1. pobudzenia przedwczesne:

1. komorowe

2. nadkomorowe

2. tachykardia zatokowa

3. migotanie przedsionków (350-600/min)

1. napadowe

2. utrwalone

4. Trzepotanie przedsionków (250-350/min)

5. częstoskurcz nadkomorowy (tachykardia, miarowy)

6. napadowy częstoskurcz nadkomorowy (>150/min)

7. częstoskurcz komorowy (>30s)

• dolegliwości:

• potykanie serca

• kołatanie serca

• duszność

• osłabienie

• niepokój

• bóle wieńcowe

• częstomocz tylko, gdy przedsionki będą kurczyły się normalnie czyli tylko w częstoskurczu komorowym, bo uwalniany jest ANP

• przyczyny:

• sercowe:

1. choroba niedokrwienna serca

2. wady serca

3. zespół preekscytacji (WPW)

4. zapalenie mięśnia sercowego

2. pozasercowe:

1. zaburzenia elektrolitowe - hipokalemia, hipomagnezemia

2. nadczynność tarczycy

3. zapalenie płuc

4. stres

5. używki

6. amfitamina

7. leki antyarytmiczne

• postępowanie:

1. nadkomorowe pobudzenia przedwczesne z reguły nie wymagają leczenia

2. komorowe pobudzenia przedwczesne wymagają leczenia wtedy, gdy są liczne lub zespoły R na T

3. tachykardia zatokowa - środki uspokajające i/lub β-blokery

4. migotanie przedsionków - dwie strategie

1. przywrócenie rytmu zatokowego

2. kontrola czynności komór

5. trzepotanie przedsionków i częstoskurcz nadkomorowy - podobnie jak migotanie przedsionków

6. częstoskurcz komorowy zawsze leczyć

• rodzaj częstoskurczu:

• komorowy, gdy:

1. rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe

2. QRS>0,14s i RBBB (blok prawej odnogi pęczka Hisa), QRS>0,16s i LBBB (blok lewej odnogi pęczka Hisa)

3. lewogram i RBBB, patologiczny lewogram i LBBB

4. zgodność QRS w odprowadzenia przedsercowych

5. morfologia QRS: RBBB mono lub dwufazowy w V1, LBBB szerokie R>0,04s w V1/V2

• postępowanie:

1. w nadkomorowych zaburzeniach rytmu zawsze zaczynamy od próby zadziałania na nerw błędny

1. masaż zatoki szyjnej

2. próba Valsalvy

3. ucisk brzucha

2. następnie:

1. uzupełniamy niedobory K, Mg

2. farmakoterapia

3. elektrokardiowersja

4. ablacja+stymulator

• leki w tachyarytmiach nadkomorowcyh:

1. adenozyna (częstoskurcz nadkomorowy)

2. β-blokery

3. chinidyna

4. amiodaron

5. naparstnica

6. gilurytmol

• leki w tachykardiach komorowych:

• lignokaina

• β-blokery

• amiodaron

• bretylium

• werapanol

• implanotowany kardiowerter (defibrylator)

• zwiększone ryzyko udaru w migotanie przedsionków jeżeli:

• wiek>65lat

• nadciśnienie

• choroba reumatyczna serca

• przebyty udar lub TIA

• cukrzyca

• niewydolność serca

• kiedy umiarawiać migotanie przedsionków:

1. FA<48h

2. jeżeli dłużej niż 48h to przez 3 tygodnie postępowanie p/zakrzepowe - INR 2-3

• jeżeli lewy przedsionek>4,5cm to małe szanse na utrzymanie rytmu zatokowego

• skurcz przedsionków zwiększa rzut serca o 20%

UKŁAD POKARMOWY

WYKŁAD 10.

SCHORZENIA GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO

Schorzenia przełyku:

1. dysfagia - trudności w połykaniu

1. stałych pokarmów rak!!, łagodne zwężenie

2. stałych i płynnych sklerodermia, achalasia, rozlany kurcz przełyku

2. odynofagia - ból przy połykaniu

1. zaburzenia motoryki achalasia, rozlany kurcz przełyku

2. uszkodzenie śluzówki: owrzodzenia, oparzenia

3. zgaga - pieczenie w przełyku refluksowe zapalenie przełyku

Refluksowe zapalenie przełyku:

• objawy - zgaga, dysfagia, niedokrwistość

• przyczyny:

• pierwotne:

• niewydolność dolnego zwieracza przełyku (LES) tak często jak wiek populacji np. 50% wśród 50-latków

• przedłużona relaksacja LES

• wzrost ciśnienia śródbrzusznego

• wtórne:

• ciąża (ciśnienie śródbrzuszne + progesteron)

• leki : antycholinergiki, β-2-adrenergiki, blokery kanałów wapniowych, nitraty

• sklerodermia

• chirurgiczna wagotomia

• diagnostyka:

1. RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego !!!

2. endoskopia z ewentualną biopsją !!!

3. test Bernsteina* *historyczne metody

4. 24h pomiar pH przełyku*

5. scyntygrafia górnego odcinka przewodu pokarmowego*

6. ezofagomanometria*

• leczenie:

1. zmniejszanie możliwości refluksu:

1. ułożenie

2. zobojętnienie

3. leki zwiększające tonus LES: metoklopramid, domperidone, cisaprid

4. fundoplikacja

2. zmniejszenie wydzielania/działania HCl

1. zobojętnicze

2. H2-blokery

3. blokery pompy protonowej!!!

3. unikanie środków zmniejszających tonus LES:

1. czekolada

2. tłuszcze (zwłaszcza słodkie)

3. leki antycholinergiczne, β-2-blokery, metyloksantyny i pochodne, blokery kanałów wapniowych, nitraty

• powikłania:

1. owrzodzenie przełyku

2. zwężenie przełyku

3. chemiczne zapalenie krtani

4. aspiracja do płuc i zapalenie

5. przełyk Barreta (stan przedrakowy)

Choroba wrzodowa:

• czynniki ryzyka:

• zakażenie Helicobacter pylori 5-7x

• niesteroidowe leki przeciwzapalne

• stres

• palenie tytoniu

• obciążenie rodzinne

• rozpoznanie:

• typowy wywiad i obraz kliniczny

• badania endoskopowe (biopsja, test ureazowy)

• RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego (zwykle u osób w wieku podeszłym i osoby nie potrafiące połknąć endoskopu)

• badanie kału na krew utajoną

• obraz kliniczny:

• przewlekłość

• sezonowość (wiosna i jesień)

• nawrotność

• ból o różnym charakterze i nasileniu

• ból:

• lokalizacja:

• dołek podsercowy wrzody żołądka

• nadbrzusze wrzody dwunastnicy

• promieniowanie:

• do pleców i na lewo wrzody żołądka

• do pleców i na prawo od linii pośrodkowej ciała

• rytmiczność występowania bólu:

• wkrótce po jedzeniu wrzody żołądka

• 1-3h po jedzeniu, na czczo i w nocy wrzody dwunastnicy

• inne objawy:

• uczucie niestrawności

• zgaga

• nudności i wymioty (wrzody żołądka)

• zaparcia stolca (wrzody dwunastnicy)

• chudnięcie

• smoliste stolce

• niedokrwistość

• badanie fizykalne nie wiele wnosi podstawa to badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego

• powikłania:

• krwawienie

• perforacja płytki oddech, blada ziemista cera, deskowaty brzuch, zrobić RTG przeglądowe jamy brzusznej - gaz w górnej części brzucha, pod prawą kopułą przepony; może być także perforacja tekta, która przebiega bez podrażnienia otrzewnej, bez objawów, bo zaklejona została dziura przez jelita lub sieć mniejszą, objawy występują nawet po tygodniu od perforacji

• penetracja do trzustki, do jelit

• cele leczenia:

• uzyskanie ustąpienia bólu i innych dolegliwości

• wygojenie owrzodzenia

• spadek liczby i częstości nawrotów

• zasady leczenia

• zmiana trybu życia (nie pić, nie palić, unikać stresu - może po prostu nie żyć ;)

• dieta (napoje alkoholowe niskoprocentowe jak piwo czy wino również pobudzają wydzielanie HCl!!!)

• leczenie farmakologiczne

• leczenie chirurgiczne masywne krwawiące wrzody średnie i małe leczymy endoskopowo nastrzyknięciami adrenaliną

• leczenie:

• eradykacja H.pylori:

1. PPI + amoksycylina PPI - inhibitor pompy protonowej

2. PPI + amoksycylina + kalcid

3. PPI + kalcid + metronidazol

2. PPI !!!

3. H2-blokery

4. zobojętnicze

• leczenie operacyjne:

• perforacja

• krwawienie, którego nie można opanować endoskopowo

• zwężenie odźwiernika

• owrzodzenie nie poddające się leczeniu przez 2-3 miesiące

Achalazja:

• definicja pierwotne zaburzenie motoryki przełyku o nieznanej etiologii charakteryzujące się upośledzeniem relaksacji LES

• achalazja wtórna zaburzenie nerwowo-mięśniowe LES wywołane przez niewielkie nacieczenie nowotworowe okolicy wpustu

• patogeneza:

• czynniki genetyczne (HLA DQ1)

• czynniki zwyrodnieniowe* *nieznane

• czynniki infekcyjne*

• czynniki autoimmunologiczne*

• klinika:

1. dysfagia 70-97%

2. wymioty 75%

3. odynofagia 40%

4. spadek masy ciała 60%

5. zgaga 40%

• diagnostyka:

• RTG z barytem objaw dziobu ptaka z niecałkowitym otwarciem LES, utratą perystaltyki, opóźnionym opróżnianiem przełyku

• manometria* *raczej nie stosowane

• endoskopia*

• leczenie:

• poszerzanie przełyku za pomocą:

1. poszerzacza Savary-Gilliarda

2. poszerzacza Londona (balonowy)

2. miotomia chirurgiczna ale nie w Polsce

3. próby wykorzystania toksyny butulinowej

WYKŁAD 11.

Żółtaczka i choroby wątroby

Żółtaczka:

• to żółte zabarwienie powłok oraz białkówek!!! Gałek ocznych, pojawiające się przy bilirubinemii min. 3,0mg% (50umol/l)

• najwcześniej pojawia się i najpóźniej znika na białkówkach (najwięcej elastyny!!)

• podział:

1. ze względu na przyczyne: wrodzone i nabyte

2. ze względu na mechanizm powstawania:

1. przedwątrobowe - hemolityczne

2. wątrobowo-miąższowe - cholestatyczne

3. zawątrobowe - cholestatyczne

różnicowanie żółtaczki - wywiad:

od kiedy

jakie były objawy poprzedzające (prodromalne)

kontakt z chorym, nosicielem

zabiegi, transfuzje

kolor moczu i stolca

bóle

świąd skóry

przyjmowane leki

alkohol

narażenie zawodowe

	hemolityczna	miąższowa	cholestatyczna
objawy prodromalne	nie ma	rzekomo grypowe	kolka żółciowa
świąd skóry	nie ma	raczej nie ma	często
kolor moczu	ciemniejszy	brunatny	brunatny
kolor stolca	ciemny	jasny	jasny / gliniasty
przeszłość zabiegowa	bez znaczenia	może być wszczepienie	wcześniejsza cholecystektemia
objawy skazy	nie	tak	tak
przeczosy (świąd i zadrapanie	nie	nie	tak
powiększenie wątroby	nie	tak	nie (tak)
powiększenie śledziony	tak	nie (tak)	nie (tak)
opór w brzuchu (z powiększonego pęcherzyka żółciowego)	nie	nie	nie (tak)
bilirubina	<60mg%	do 10mg% wyjątek leptospiroza 50-80mg%	nawet >20mg%
urobilinogen w moczu	wzmożony	wzmożony	niższy
bilirubina w moczu	nieobecna	jest	jest
AspAT AlAT	prawidłowy	znacznie podwyższony	nieznacznie podwyższony
ALP GGTP	prawidłowy	miernie podwyższony	znacznie podwyższony

ciemny kolor moczu bilirubina sprzężona urobilinogen utleniany w powietrzu

żółtaczki wrodzone:

1. Z bilirubiną wolną:

z. Gilberta

4-7% populacji

bilirubina do 3-5mg% w czasie głodzenia

poza podwyższoną bilirubiną wolną wszystkie inne wyniki są prawidłowe

próba głodowa

próba z luminalem

z. Crigler-Najjer typ I, II

bardzo żadki

typ I - całkowity brak transferazy glukuronowej - zgon w okr. noworodkowym

typ II - defekt transferazy glukuronowej ???

2. Z bilirubiną sprzężoną:

z. Rotora

bilirubina sprzężona 2-10mg%

wątroba w biopsji prawidłowa

z. Dubin - Johnson

j.w., ale w wątrobie złogi barwnika

Cholestatyczna:

z. Allagille

cholestaza wewnątrzwątrobowa, skojarzona z wadami serca, kości lub nerek, w większości łagodny przebieg

WZW	A	B	C
typ wirusa	RNA	DNA	RNA
przenoszenie	jelitowa	pozajelitowa	pozajelitowa
inkubacja	2-6 tygodni	1-6 miesięcy	2-24 tygodni
związek z transfuzją	0%	10-20%	60-90%
przewlekłe zapalenie	nie	tak	tak

objawy:

1. złe samopoczucie, utrata apetytu, znużenie (nie wszystkie)

2. zapalenie stawów z pokrzywką (WZWB)

3. objawy rzekomogrypowe (WZWA)

4. żółtaczka z ciemnym moczem i jasnym stolcem - 50%

5. powiększenie i tkliwość wątroby

6. splenomegalia - 20%

rozpoznawanie:

badanie serologiczne, materiału genetycznego wirusa, antygenemii

przebieg:

8-10 tyg. uzyskuje się wyzdrowienie z pełną normalizacją wyników badań laboratoryjnych, ale mogą być komplikacje i niekorzystny przebieg:

1. piorunujące zapalenie wątroby (hepatitis fulminans) 1-2%, zgon w 90-100%

2. przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby (hepatitis chronica persistans)

3. przewlekłe aktywne zapalenie wątroby (hepatitis chronica activa) może prowadzić do jej marskośći a ta predysponować do pierwotnego raka wątroby (hepatoma) 70-90% rozwija się na podłożu marskości wątroby, zapalenie wątroby typu B lub C 20-ktornie zwiększa ryzyko hepatoma

4. przewlekłe nosicielstwo wirusa B lub C

5. cholestatyczne zapalenie wątroby

zabezpieczenia:

1. WZWA - choroba brudnych rąk

2. WZWB - szczepenia

3. unikać transfuzji krwi, rękawiczki

4. WZWD, E, EBV, CMV, HSV

Marskość wątroby - istota patologii

2 typy, ale „sine qua non” marskość to włóknienie miąższu I tworzenie guzków bez żyłki centralnej

1. stwardniająca - regeneracja, włóknienie bez wyraźnych guzków, wątroba mała i twarda

2. guzkowe - dużo regeneracji z wyraźnymi włóknistymi guzkami, wątroba początkowo może być powiększona

jest następstwem zapalenia

wirusowego HBV HCV

poalkoholowa (stłuszczenie zapalenie marskość)

w początkowym stadium jest rozpoznawana histopatologicznie biopsja wątroby

niewyrównana zwłaszcza wrotna nie wymaga weryfikacji histopatologicznej obraz kliniczny jest jednoznaczny

marskość podział kliniczno-dydaktyczny:

1. marskość wrotna dominujące objawy to objawy nadciśnienia wrotnego

2. marskość żółciowa pierwotna lub wtórna, domuinujący objaw to żółtaczka

3. marskość dysmetaboliczna (hemochromatoza, protoporfiria, choroba Wilsona)

marskość wrotna dominującym objawem jest nadciśnienie wrotne :

krążenie oboczne głowa Meduzy, żylaki przełyku krwawienia

splenomegalia z hipersplenizmem (pancytopenia)

wodobrzusze

marskość żółciowa dominują objawy cholestazy

żółtaczka

świąd skóry

bradykardia (może być)

marskość dysmetaboliczna objawy marskości nakładają się na objawy choroby podstawowej, najczęściej hemochromatoza

marskość wątroby wywiad i skargi:

postępujące osłabienie, znużenie, utrata apetytu

utrata łaknienia, wzdęcia, biegunki

żółtaczka, świąd skóry, skłonność do siniaczenia

obniżenie libido, impotencja

obrzęki, wodobrzusze

krwawienia z przewodu pokarmowego

żółtaczka - WZW?

alkohol

inne choroby

badanie przedmiotowe:

wrażenie ogólne - chory „żołędziany ludek” duży brzuch, chude kończyny, ciemna skóra

skóra żółta, wybroczyny, przeczosy, pajączki wątrobowe, zaniki owłosienia płciowego

tkanka podskórna obrzęki

mięśnie zaniki

głowa zażółcenie białkówek, ziemisty zapach z ust, ...

klatka piersiowa pajączki w górnej połowie klatki piersiowej, gynekomastia, zanik owłosienia

brzuch głowa Meduzy, wzdęty, wodobrzusze, wątroba mała, twarda, nierówna powierzchnia, splenomegalia

narządy płciowe zanik owłosienia płciowego, zanik jąder

kończyny zanik mięśni, przykurcz Dupuytrema, rumień dłoni, kredowe paznokcie

badania laboratoryjne:

morfologia pancytopenia (hipersplenizm)

wzrost OB.

jonogram: spadek K, Na

glikemia - hipoglikemia na czczo, nieprawidłowa tolerancja glukozy

bilirubina podwyższona

wzrost AspAT, AlAT, ALP, GGTP

wydłużony czas protrombinowy

hipoproteinemia, hipoalbuminemia, dysproteinemia

badania obrazowe:

endoskopia żylaki przełyku

USG marska struktura wątroby

leczenie:

1. dieta

2. leki moczopędne

3. upusty płynu z otrzewnej

4. suplementacja osocza

5. przeszczep wątroby

UKŁAD MOCZOWY

WYKŁAD 12.

Choroby zapalne nerek i dróg moczowych:

Podział ze względu na przyczynę:

1. infekcyjne (najczęściej bakteryjne)

2. nieinfekcyjne:

1. immunologiczne (np. zapalenie kłębuszkowe nerek)

2. toksyczne (np. polekowe zapalenia śródmiąższowe nerek)

Podział ze względu na przebieg (czas) choroby:

1. ostre - dni i tygodnie (burzliwe objawy, szybko się leczą)

2. podostre - tygodnie i miesiące (burzliwe objawy, źle się leczą, prowadzą do niewydolności nerek)

3. przewlekłe - miesiące i lata (podstępny przebieg, prowadzą do niewydolności nerek)

Podział ze względu na przebieg kliniczny choroby:

1. o przebiegu jawnym ( z pełną manifestacją kliniczną np. zapalenie pęcherza moczowego)

2. o przebiegu podstępnym ( zmiany tylko w badaniach laboratoryjnych, np. przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych)

Najczęstsze objawy kliniczne zapalnych chorób nerek i dróg moczowych:

1. gorączka

2. bóle w okolicy lędźwiowej

3. częste oddawanie moczu

4. bolesne oddawanie moczu

5. widoczne zmiany w moczu:

1. mętny

2. krwisty

3. pienisty

Zaburzenia przy oddawaniu moczu nazywamy dysurią (dyzuria), najczęstsze objawy dysurii to:

1. bolesne oddawanie moczu

2. częste oddawanie moczu

3. parcia naglące

4. oddawanie moczu przerywanym strumieniem

Objawy dysurii są wskazaniem do wykonania:

1. badania ogólnego moczu

2. badania ginekologicznego

Najczęstsze zmiany w badaniu ogólnym moczu:

1. barwa - inna niż żółta

2. odczyn moczu - zasadowy

3. ciężar właściwy <1020 lub >1035

4. obecność:

1. białka

2. krwi

3. leukocytów >5 wpw

4. erytrocytów >3 wpw

5. wałeczków innych niż szkliste

5. uwaga!!! obecność bakterii w moczu ma znaczenie tylko wtedy, gdy jest co najmniej 5 leukocytów wpw

Zakażenia układu moczowego - rozpoznawanie:

1. wywiad dysuria, gorączka, czynniki sprzyjające

2. badanie przedmiotowe bolesność w rzucie pęcherz, bolesnoąć na wstrząsanie okolic lędźwiowych

3. badanie ogólne moczu leukocyturia >10 wpw

4. posiew moczu - bakterie > 10⁵/ml

Zakażenia układu moczowego - czynniki sprzyjające:

1. fizjologiczne:

1. starzenie się

2. ciąża

2. patologiczne:

1. zastój moczu

2. kamica

3. wady ukł. moczowego

4. cewnik

5. cukrzyca

6. leczenie immunosupresyjne

Zakażenia układu moczowego:

1. dysuria - zapalenie pochwy, sromu

2. dysuria + leukocyturia - zapalenie cewki moczowej

3. dysuria + leukocyturia + bakteriomocz - zapalenie pęcherza moczowego

4. gorączka + leukocyturia + bakteriomocz - odmiedniczowe zap. nerek

5. bakteriomocz - bakteriomocz bezobjawowy

Zakażenia układu moczowego - leczenie:

1. zapalenie pochwy (sromu) - leczenie miejscowe, ginekolog

2. zapalenie cewki, zapalenie pęcherza moczowego - nawadnianie, środki p/bólowe, antybiotyk przez 3-5 dni

3. odmiedniczkowe zapalenie nerek leczy się dłużej 7-10 dni

4. bakteriomocz bezobjawowy leczy się u:

1. kobiet w ciąży

2. kobiet z nawracającymi ZUM

3. chorych po transplantacji nerki

4. chorych przed planowanymi zabiegami urologicznymi

Śródmiąższowe zapalenia nerek:

1. ostre - po lekach, np. antybiotykach poza zmianami w moczu, zmiany na skórze

2. przewlekłe - jako następstwo infekcji (przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek) lub jako wynik długotrwałego stosowanie środków p/bólowych

Zapalenia kłębuszków nerkowych:

1. ostre - 2-3 tygodnie po infekcjach pacioprkowcowych, krwiomocz, białkomocz, obrzęki, nadciśnienie

2. podostre - gwałtownie postępujące, o niejasnej etiologii, wymagające zdecydowanego leczenia immunosupresyjnego, w ponad 80% przypadków prowadzące do schyłkowej niewydolności nerek

3. przewlekłe - powolny, podstępny przebieg, ok. 50% chorych będzie po 10-20 latach wymagało leczenia nerkozastępczego

Zapalenie kłębuszków nerkowych - co jest najistotniejsze przy rozpoznawaniu:

1. nie lekceważyć zmian w badaniu ogólnym moczu takich jak:

1. obecność białka

2. obecność świeżych i wyługowanych erytrocytów

3. obecność wałeczków

2. obecność świeżych i wyługowanych erytrocytów oraz wałeczków erytrocytarnych = aktywny osad moczu:

1. świadczy o glomerulopatii proliferacyjnej (np. mezangiorozplemowe kzn)

2. duży białkomocz jest charakterystyczny dla nieproliferacyjnej glomerulopatii (np. nefropatia błoniasta)

3. ostateczne rozpoznanie stawia się na podstawie badania histopatologicznego z biopsji nerki

Zespół nerczycowy:

rozwija się w przebiegu glomerulopatii (nieproliferacyjne pierwotne i wtórne np. nefropatia cukrzycowa, nefropatia toczniowa):

1. białkomocz >50mg/kg/d (>3,5g/d)

2. hipoalbumienemia

3. obrzęki (przesięki)

4. zaburzenia lipidowe (dyslipidemie)

najczęstsza przyczyna:

1. u dzieci: nefropatia zmian minimalnych (MCD)

2. u dorosłych: nefropatia błoniasta (pierwotna lub wtórna np. w przebiegu nowotworów)

3. najczęstsza wtórna w nefropatii cukrzycowej

4. nefropatia cukrzycowa jest najczęstsza przyczyną schyłkowej niewydolności nerek

Leczenie zapalnych chorób dróg moczowych i nerek:

1. infekcje: furagin, biseptol, abaktal, antybiotyki zgodnie z antybiogramem

2. ostre śródmiąższowe - odstawienie podejrzanego leku, sterydy (solu-medrol, nekorton)

3. kłębuszkowe zapalenie nerek z wyjątkiem ostrego - sterydy, leki immunosupresyjne (endoksan, leukeran, cyklosporyna)

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK:

Nagłe i odwracalne (w większości przypadków) pogorszenie funkcji nerek objawiające się azotemią - wzrostem stężenia mocznika i kreatyniny w osoczu (zawsze!!) i oligurią (czasami). Dotyczy 2-5% wszystkich hospitalizowanych, jest często przeoczane (nie ma oligurii), więc trzeba pamiętać o zagrożeniach.

Podział etiologiczny ostrej niewydolności nerek:

1. przednerkowa - zmniejszenie perfuzji nerkowej - 70%

1. zmniejszenie objętości krwi krążącej

2. zmniejszenie przepływu - niewydolność krążenia

3. choroby tętnic nerkowych np. miażdżyca

2. nerkowa - uszkodzenie miąższu nerek - 25%

1. ostra martwica cewek nerkowych ATN

• w wyniku niedokrwienia (60% chirurgicznych, 38% internistycznych, 2% położniczych pacjentów)

• w wyniku działania nefrotoksyn (antybiotyki, środki kontrastowe, hemoglobina-mioglobina)

2. ostre choroby zapalne nerek

• zapalenia kłębuszków nerkowych

• zapalenia cewkowo-śródmiąższowe

• popromienne zapalenie nerek

• zapalenia naczyń z zajęciem nerek

3. zanerkowa - zahamowanie odpływu moczu na różnym poziomie - 5%

1. cewki nerkowe - moczany, szczawiany, białka

2. miedniczka - guz, kamica odlewowa

3. moczowód - kamień, skrzep, ucisk z zewnątrz

4. pęcherz - prostata, guz, kamień, skrzep

5. cewka - prostata, obrzęk, ciało obce

Rozpoznawanie ONN:

trudno kierować się ilością moczu, gdyż:

1. anuria <100ml/d - 5-10%

2. oliguria <400ml/d - >50%

3. normuria i poliuria - 25-50%

wywiad:

1. zabieg chirurgiczny, badanie kontrastowe?

2. urazy?

3. stosowane leki?

4. alergie?

5. transfuzje?

6. świeże infekcje?

7. choroby przewlekłe nerek

8. choroby nerek w rodzinie

badanie fizykalne:

1. przednerkowa - co może sugerować:

1. oznaki hipowolemii - zmniejszone napięcie skóry, suche śluzówki, słabo wypełnione tętno, hipotonia ortostatyczna

2. oznaki niewydolności krążenia - obrzęki, przepełnione żyły szyjne, trzeci ton, zastój nad płucami

3. zaciskające zapalenie osierdzia - tętno paradoksalne

4. zwężenie tętnic nerkowych - szmer

2. nerkowa - co może sugerować:

1. objawy alergii - wysypka, objawy ze strony układu pokarmowego

2. obrzęki

3. zanerkowa - co może sugerowć:

1. opór nad spojeniem łonowym

2. „macalne” nerki

rozpoznawanie ONN : przednerkowa czy ATN:

	przednerkowa	ATN
ciężar właściwy	>1,018	~1,010
sód w moczu	<10mmol/l	>20mmol/l
FENa	<1%	>2%
Osm moczu	>500mOsm/l	~280mOsm/l
Osad moczu	normalny	komórki cewek, wałeczki ziarniste

Leczenie ONN:

1. profilaktyka!!! - nawadnianie, wymuszanie diurezy, unikanie leków nefrotoksycznych i badań kontrastowych u chorych z PNN

2. usunięcie przyczyny - uzupełnienie płynów, krwi, usunięcie przeszkody

3. wymuszenie diurezy, korekcja zaburzeń, profilaktyka zakażeń

4. leczenie nerkozastępcze

Wskazania do leczenia nerkozastępczego w ONN:

kliniczne (chory z anurią!!):

1. ciężkie przewodnienie grożące obrzękiem płuc lub mózgu

2. ciężkie nadciśnienie oporne na leczenie farmakologiczne

3. hiperkatabolizm

4. zaburzenia psychiczne

5. drgawki, drżenia metaboliczne

6. objawy skazy krwotocznej

biochemiczne:

1. potas >6,5mmol/l

2. mocznik >100-150mg/dl

3. kwasica metaboliczna pH=7,2 mimo podawania wodorowęglanów (lub nie można ich podawać przewodnienie)

przygotowanie do zabiegu operacyjnego lub niektórych badań diagnostycznych

Rokowanie w ONN:

gorsze u chorych z oligurią - śmiertelność 50% gdyż:

1. krwawienia z przewodu pokarmowego

2. sepsa

3. kwasica metaboliczna

4. zaburzenia neurologiczne

wśród chorych bez oligurii śmiertelność 26%

śmiertelność w ATN:

1. chirurgiczne 60%

2. internistyczne 30%

3. położnicze 10-15%

4. pacjent bez powikłań ma 90% szans na całkowity powrót funkcji nerek

WYKŁAD 13.

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

Przesączanie kłębuszkowe:

- klirens innuliny 100-150ml/min = GFR (około 200l/d)

- wiek a GRF:

WIEK	DANIA - nawyki żywieniowe jak w Polsce	FRANCJA - dieta śródziemnomorska	HISZPANIA
20-29	110	107
30-39	97	104	126
40-49	88	100
50-59	81	95
60-69	72	86	91
70-79	64	77
80-89	47	73
90-99	34

Stadia przewlekłej niewydolności nerek:

stadium	opis dysfunkcji	GFR ml/min	% populacji (w Szczecinie)
1	prawidłowa funkcja, ale zmiany w moczu lub w biopsji nerki	>90	3,3 (13000)
2	łagodna PNN	60 - 89	3,0 (12000)
3	umiarkowana PNN	30 - 59	4,3 (15000)
4	ciężka PNN (już zawsze kreatynina powyżej 3-7mg%)	15-29	0,2 (800)
5	schyłkowa PNN (kreatynina powyżej 7mg%)	<15	0,2 (800)

Przyczyny schyłkowej niewydolności nerek:

1. nefropatia cukrzycowa 21,7%

2. przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek 20,6%

3. nefropatia nadciśnieniowa 13,4%

4. śródmiąższowe zapalenie nerek 12,5%

5. wielotorbielowatość (ADPKD) 8,0%

6. choroby układowe 2,5%

7. skrobawica wtórna 1,8%

8. inne / nieznane 19,5%

PNN:

zespół chorobowy będący następstwem różnych chorób nerek polegający na postępującym i nieodwracalnym szkliwieniu kłębuszków i włóknieniu miąższu ze zmniejszeniem liczby czynnych neuronów

to upośledzenie funkcji:

1. homeostatycznej: zaburzenia - wolemii, elektrolitowe, RKZ

2. endokrynnej: zaburzenia w wydzielaniu EPO, reniny, wit.D, prostaglandyn

3. wydalniczej: spadek możliwości wydalania produktów przemiany białek i kwasów

fazy PNN (wg Polski)

1. utajona GFR < 80-50ml/min

2. wyrównana GFR <50-30ml/min

3. niewyrównana GFR<30-10ml/min

4. schyłkowa GFR<10ml/min (ale lepiej stwierdzać ją przy GFR<15ml/min)

utajona PNN: bez objawów klinicznych i biochemicznych, spadek rezerwy czynnościowej, izostenuria, objawy w pogorszeniu stanu zdrowia

wyrównana PNN: niewielkie objawy kliniczne (nie charakterystyczne: nużliwość), wielomocz, azotemia

niewyrównana PNN: niedokrwistość z objawami (tachykardia, szmer itp.), neuropatia, nadciśnienie tętnicze, kwasica metaboliczna, azotemia

schyłkowa PNN: w pełni rozwinięte objawy kliniczne = mocznica

wywiad - jeżeli chory był od początku pod opieką nefrologiczną to jest łagodne przejście od leczenia zachowawczego do leczenia nerkozastępczego (hemodializa, dializa otrzewnowa, przeszczep nerki); pe4łne objawy mocznicy rozwijają tzw. „spadochroniarze”, czli ludzie trafiający do lekarza, gdy potrzeba leczenia nerkozastępczego

skargi w schyłkowej niewydolności nerek:

1. postępująca apatia, osłabienie

2. utrata apetytu

3. metaliczny, amoniakalny smak w ustach

4. świąd skóry

5. utrata libido, zaburzenia miesiączkowania

6. słabość mięśni

7. skłonność do krwawień

8. trudności w koncentracji

9. zaburzenia rytmu dobowego

10. zaburzenia czucia

11. zaburzenia widzenia

12. bóle głowy

13. duszność

14. drżenia mięśniowe

15. spadek diurezy (ale może wydalać nawet 6l/d)

GFR=150 l/d zdrowy człowiek - resorpcja zwrotna 99% wydala około 1,5 l/d

chory człowiek:

GFR 30 l/d resorpcja <80% wydala 6 l/d

GFR 10l/d resorpcja <80% wydala 2 l/d

Badanie przedmiotowe:

• człowiek chory - wrażenie ogólne „wzięty”, trudny kontakt, niespokojny, z objawami duszności (tachypnoe), trudności w poruszaniu się

• skóra - blado-szara, sucha, oszroniona, z przeczosami, wybroczynami

• tkanka podskórna - słabo rozwinięta, obrzęki

• mięśnie - zanikowe, drżące

• głowa - rysy twarzy zaostrzone, zaburzenia akomodacji, amoniakalny zapach z ust, śluzówki blade, język z szarym nalotem

• układ oddechowy - duszność, cechy zastoju w płucach, płyn w opłucnej

• układ krążenia - powiększenie sylwetki serca, płyn w osierdziu, tachykardia, nadciśnienie tętnicze (oporne >80%)

• brzuch - wzdęty, wodobrzuszeobjawy podrażnienia otrzewnej

Badania laboratoryjne:

• morfologia - niedokrwistość normocytowa, normobarwliwa

• jonogram - hiperkaliemia

• mocznik >200mg% kreatynina>10mg%

• gazometria - kwasica metaboliczna

• proteinogram - hipoproteinemia, hipoalbuminemia, dysproteinemia

• badanie ogólne moczu - isostenuria, białkomocz

Badania obrazowe:

• EKG - cechy przerostu lewej komory

• RTG klatki piersiowej - powiększenie sylwetki serca, cechy zastoju

• USG brzucha - małe nerki

Zasady leczenia PNN:

• właściwe leczenie choroby podstawowej np. cukrzycy, nadciśnienie tętnicze, kłębuszkowe zapalenie nerek

• wczesne wykrywanie - czujność, badania profilaktyczne

• unikanie środków nefrotoksycznych

• właściwe leczenie nadciśnienia tętniczego

• zdrowy początek leczenia nerkozastępczego (hemodializa, dializa otrzewnowa, przeszczep)

• wdrażanie leczenia nerkozastępczego:

• wskazania kliniczne - przewodnienie, trudne do opanowania nadciśnienie, zapalenie osierdzia, hiperkatabolizm, zaburzenia neurologiczne

• wskazania biochemiczne - klirens kreatyniny <15ml/min (kreatynina>7mg%), w nefropatii cukrzycowej <20ml/min (kreatynina>5mg%), ilość białka w diecie <0,8g/kg/d

• leczenie nerkozastępcze - najlepiej przeszczep jeszcze przed leczeniem nerkozastępczym w Polsce mamy dializowanych 300osób na 1 mln

STAWY

WYKŁAD 14.

CHOROBY ZAPALNE STAWÓW

Dwa najistotniejsze schorzenia:

1. RZS arthritis rheumatoidea

2. Choroba zapalno-zwyrodnieniowa stawów osteoarthritis

Reumatoidalne zapalenie stawów:

1. choruje 0.8% populacji

2. ♀ 3x częściej niż ♂

3. 80% 35-50lat

4. 6x więcej ♀ w wieku 60-65lat niż 18-30lat

5. 70% chorych ma HLA-DR4

6. przyczyna nieznana indukcja układu immunologicznego przez mykoplazmy lub wirusy, IL-1, TNF odpowiedzialne za szereg objawów

Kryteria rozpoznawania RZS (do rozpoznania wystarczą 4):

1. poranna sztywność stawów >1h

2. zapalenie stawów w 3 lub więcej obszarach (14 możliwych)

3. zapalenie stawów rąk

4. symetria zmian zapalnych

5. guzki reumatoidalne

6. obecność czynnika reumatoidalnego (p/ciała przeciw fragmentom Fc immunoglobulin)

7. Typowe zmiany radiologiczne nadżerki na powierzchniach stawów

Pozostałe objawy RZS:

1. skóra guzki + purpura (zapalenie naczyń)

2. oczy zespół suchości, zapalenie twardówki

3. serce zapalenie osierdzia, mięśnia serca, dysfunkcjia zastawek

4. płuca wysięk opłucnowy, zwłóknienie śródmiąższowe (przewlekłe trzeszczenia), guzki

5. układ nerwowy zespół cieśni nadgarstka,neuropatia czuciowa, zapalenie nerwów (mononeuropatia)

6. krew niedokrwistość chorób przewlekłych (najpierw normocytarna, potem mikrocytarna, bo Fe będzie chowane w zasobach tkankowych i będzie niskie Fe i niski TIBC oraz wysokie stężenie ferrytyny), hipertrombocytoma, zespół Felty (splenomegalia z odbiciem niedokrwistości towarzysząca RZS)

7. metabolizm skrobawica (białkomocz, niewydolność nerek)

8. naczynia zapalenie w naczyniach skóry, nerwów, trzewi

Leczenie:

• niefarmakologiczne:

• edukacja

• ćwiczenia

• fizykoterapia

• farmakologiczne:

• niesteroidowe leki p/zapalne

• sole złota, antymalaryczne, metotreksat

• kortykoidy

• środki antycytokinowe np. infliximeb

• chirurgiczne

Osteoarthritis:

• choroba zwyrodnieniowa stawów

• przyczyny: mikrourazy, starzenie, czynniki genetyczne (defekty kolagenu), zapalenia, otyłość, neuropatia, choroby depozytowe

• postępuje wraz z wiekiem:

2% poniżej 45r.ż. 30% 45-64r.ż. 68% powyżej 65r.ż.

młodsi chorzy ♀=♂ ale starsze ♀ częściej

• skargi:

• bóle stawów

• poranna sztywność stawów poniżej 30 minut

• nawracająca w ciągu dnia sztywność po bezruchu (objaw „żelowy”)

• nie ma żadnej korelacji między zmianami w stawach a bólami

• przyczyny bólu:

1. maziówka zapalenie

2. kości mikrourazy

3. osteofity pociąganie nerwów

4. więzadła pociąganie nerwów

5. torebka stawowa pociąganie nerwów, zapalenie

6. mięśnie skurcz

• objawy w badaniu przedmiotowym:

• tkliwość stawów

• bolesność przy poruszaniu

• trzeszczenia stawów

• wzrost ucieplenia (żadko)

• powiększenie stawów (twarde)

• zniekształcenie stawów guzki Heberdena (stawy międzypaliczkowe dystalne), guzki Boucharda (stawy międzypaliczkowe proksymalne)

• rozpoznanie - różnicowanie:

1. zajęte stawy:

1. różna lokalizacja

2. powiększenie twarde (kostne)

2. Badania laboratoryjne

1. nie ma wyraźnych cech zapalenia

2. nie ma czynnika reumatoidalnego

3. RTG - zmiany typowe

1. zwężenie przestrzeni stawowej

2. sklerotyzacja podchrząstkowa

4. RTG - nie ma

1. osteopenii dookołostawowej

2. nadżerek

• klasyfikacja osteoarthritis:

• pierwotna wielomiejscowa:

guzki Heberdena, uogólniona osteoartropatia, idiopatyczna hiperostoza

2. pierwotna obejmująca jedną lokalizację np. staw biodrowy, staw kolanowy, kręgosłup lędźwiowy

3. wtórna

• choroby depozytowe dna moczanowa, hemochromatoza, ochromoza, choroba Wilsona

• wrodzona np. dysplazja stawów biodrowych

• w neuropatiach

• pomartwicze (osteonekroza)

• leczenie:

• niefarmakologiczne:

1. edukacja, obniżenie masy ciała

2. odciążenie stawów - laska, kołnierz, gorset

3. ćwiczenia - izometryczne, pływanie

4. termoterapia, krioterapia

• farmakologiczne:

1. p/bólowe miejscowo maść z kapsaicyną, niesteroidowe leki p/zapalne

2. p/bólowe ogólnie

3. injekcje dostawowe (sterydy, kw. hialuronowy)

• chirurgiczne np. wymiana stawu biodrowego (zniesienie bólu, ochrona struktury stawów, zapewnienie funkcji)

3

---