„Noworodek

z niską masą urodzeniową”

SPIS TREŚCI :

1. Przyczyny porodów przedwczesnych…………………………………………………………………………….……..…str.4

2. Zagrożenia poporodowe i wstępne zaopatrzenie wcześniaka……………………………………………………………………….………………….……….str. 7

3. Problemy wcześniaków

• Oddechowe……………………………………………………..……………………….……….str.9

• Kardiologiczne………………………………….…………………………………..…….str.12

• Okulistyczne i słuchowe……………………………….……………...…..str.14

• Uszkodzenia mózgu…………………………………………….….……………….str.17

4. Zapobieganie zakażeniom...................................................................str.19

5. Problem żywienia i pielęgnacji………………………………………..……str.21

6. Najczęstsze przyczyny zgonów płodu i noworodka……………………………………………………………………………………………..……str.23

7. Bibliografia…………………………………………………………………………………………………str.24

Wcześniak to zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia noworodek urodzony miedzy 23 a 37 tygodniem ciąży. Z porodów tych rodzą się noworodki nie przygotowane w pełni so życia poza organizmem matki, o wadze od 500 do 2550 gram. Wcześniactwo jest główną przyczyną zgonów noworodków (85% zgonów noworodków w okresie okołoporodowym spowodowanych jest wcześniactwem), a 30% dzieci urodzonych przed 29. tygodniem ciąży, które przeżyją, wykazuje zaburzenia neurologiczne, zaburzenia słuchu i wzroku oraz zdolności intelektualnych.

• Niezależnie od wieku ciążowego matki noworodki określa się według urodzeniowej masy ciała, po czym stosuje się poniższe kryteria:

• Noworodki z niedoborem masy ciała; urodzeniowa masa ciała < 2500g; stanowią 5-15% wszystkich żywo urodzonych noworodków. Spośród nich 70% umiera w okresie noworodkowym (1-28 doba życia)

• Noworodki z bardzo mała urodzeniową masą: urodzeniowa masa ciała < 1500g; stanowią 0,8 - 1,5% żywo urodzonych noworodków, spośród nich umiera jednak > 50% we wczesnym okresie noworodkowym (1-6 dobra życia)

• Noworodek ze skrajnie małą urodzeniową masą ciała: urodzeniowa masa ciała < 1000g; we wczesnym okresie noworodkowym umiera 40%.

Noworodki z grupy ważących ponad 1800g - jeśli nie są uszkodzone są w pewnym stopniu przejściem miedzy wcześniakami a dziećmi donoszonymi. Wcześniaki mniej dojrzałe, mniejsze mają charakterystyczny wygląd. . Głowa jest nieproporcjonalnie duża, tułów jest stosunkowo długi, pępek znajduje się bliżej spojenia łonowego, duży brzuszek. Skóra jest cienka czerwona pomarszczona z powodu braku tkanki podskórnej na pośladkach i kończynach. Skóra na policzkach i ramionach jest pokryta obfitym meszkiem. Paznokcie są wykształcone, niewykształcone chrząstki uszne dlatego małżowiny uszne są wiotkie, zginają się jak miękkie płaty skórne.

Narządy moczowo-płciowe są niedojrzałe. U dziewczynek wargo sromowe duże nie pokrywają małych. Wargi sromowe są nieproporcjonalnie duże, przylegające do łechtaczki tworzą uwypuklenia pozorujące niekiedy obojnactwo. U chłopców brak jest jąder w worku mosznowym.

Przyczyny porodów przedwczesnych:

Można wyróżnić dwa czynniki ryzyka porodów przedwczesnych są to : czynniki społeczne oraz medyczne. Czynniki społeczne w znacznej mierze uwarunkowane są stylem i jakością życia oraz wykształceniem społeczeństwa. Istotne znaczenie maja tu:

• Uciążliwość wynikająca z pracy

• Świadomość zdrowotna

• Status społeczny

Nadmierne przepracowywanie się, duży stres i wysiłek psychiczny decydują o ryzyku powikłań ciąży. Zły wpływ ma także długie stanie, hałas czy też czynniki szkodliwe w miejscu pracy. Oszczędzający tryb życia, zmniejszenie wysiłku fizycznego, prawidłowe i zdrowe odżywianie, odrzucenie odżywek oraz prawidłowa higiena osobista zmniejsza ryzyko występowania ryzyka powikłań ciążowych.

Do społecznych czynników ryzyka doprowadzających do przedwczesnego porodu można także zaliczyć:

• niski status ekonomiczny; obserwuje się częstsze występowanie porodu przedwczesnego u kobiet z niskim wykształceniem, pracujących ciężko fizycznie, źle i słabo odżywianych w czasie poczęcia i ciąży, nadużywających alkoholu.

• wiek; częstsze występowanie porodu przedwczesnego stwierdzono zarówno w młodym wieku, poniżej 16. roku życia, jak i w grupie kobiet po 30. roku życia, o ile jest to pierwsza ciąża.

• używki; palenie papierosów, używanie narkotyków, oprócz tego, że wpływają na masę urodzeniową noworodka, zwiększają możliwość wystąpienia porodu przedwczesnego

Wśród przyczyn medycznych porodu przedwczesnego najczęściej występują:

• obciążony wywiad położniczy

• poród przedwczesny w przeszłości - wystąpienie jednego porodu przedwczesnego zwiększa ryzyko ponownego wystąpienia czterokrotnie, dwa porody przedwczesne zwiększają ryzyko sześciokrotnie,

• przebyte poronienia

• niewydolność cieśniowo-szyjkowa i wady macicy; liczne lub dużych rozmiarów mięśniaki, przegrody i inne wady rozwojowe macicy powodują zwiększone niebezpieczeństwo wystąpienia porodu przedwczesnego

• Niektóre schorzenia ciężarnej mogą być przyczyną wystąpienia porodu przedwczesnego:

o zakażenie nerek,

o inne infekcje np. zapalenie płuc, wyrostka robaczkowego, górnych dróg oddechowych,

o niedokrwistość,

o nadciśnienie tętnicze, nadczynność tarczycy, choroby i wady serca,

o stan przedrzucawkowy i rzucawka,

o ciąża mnoga, wielowodzie,

o łożysko przodujące, przedwczesne odklejenie łożyska,

o przedwczesne pęknięcie błon płodowych.

Ważna przyczyną porodu przedwczesnego jest zakażenie wewnątrzmaciczne. W takich przypadkach wzrasta ryzyko zakażenie płodu co p[pogarsza rokowanie co do jego przeżycia. Zakażenie takie może występować w różnych postaciach: zakażenie płuc, infekcji ogólnych czy też uszkodzenia struktur mózgu.

Do najczęstszych czynników ryzyka przedwczesnych porodów zaliczamy:

Dane z wywiadu położniczego

• Przebyte porody przedwczesne

• Przebyte poronienia (głównie późne)

Dane Kliniczne

• Nadciśnienie tętnicze

• Kwawienia ( krwiak pozałożyskowy, łożysko przodujące)

• Przedwczesne pęknięcie błon płodowych (występująca infekcja bakteryjna pochodząca z szyjki macicy, zakażenie owodni)

• Spontaniczny poród przedwczesny (krwotok, ostre niedotlenienie płodu, stres matki, infekcja bakteryjna, zakażenie owodni)

Ciąża wielopłodowa

Czynniki konstytucjonalne

• Wiek matki. Mniej niż 36 lat.

• Znaczna nadwaga matki. BMI mniejsze lub równe 30.

Najczęstsze przyczyny porodów przedwczesnych:

Przed 27 tygodniem

• Spontaniczny poród przedwczesny (ponad 40%)

• Nadciśnienie tętnicze u matki (10%)

Po 27 tygodniu

• Spontaniczny poród przedwczesny (25%)

• Przedwczesne pęknięcie błon płodowych i odpływanie wód płodowych (25%)

• Nadciśnienie tętnicze u matki (25%)

• Krwotok ( łożysko przodujące, krwotok pozałożyskowy 20%)

Postępowanie w porodzie przedwczesnych i przypadkach zagrażających:

Każda ciężarna z rozpoczętym porodem przedwczesnym powinna jak najszybciej znaleźć się na oddziale patologii ciąży. Stopień zaawansowania porodu decyduje o powodzeniu leczenia.

Leczenie w porodzie przedwczesnym polega na:

• zapewnieniu spokoju fizycznego i psychicznego,

• stosowaniu leków hamujących czynność skurczowa macicy,

• stymulacji dojrzewania płuc płodu (przez zastosowanie leków dożylnych u ciężarnych),

• wyborze sposobu rozwiązania ciąży

Należy zaznaczyć, że część porodów przedwczesnych (do 30%) wywołanych jest przez lekarza z powodu zagrożenia jakie dalsze trwanie ciąży może stwarzać dla ciężarnej lub ze względu na groźbę wewnątrzmacicznego obumarcia płodu.

Odrębny problem stanowi przedwczesne pękniecie błon płodowych w ciąży niedonoszonej, które może być zarówno przyczyną jak i następstwem zakażenia wewnątrzmacicznego. Przyjmuje się, że zakażenie towarzyszy ok. 40% wszystkich porodów przedwczesnych. Dlatego u ciężarnej z pęknięciem błon płodowych konieczna jest wnikliwa diagnostyka laboratoryjna oraz bakteriologiczna pozwalająca na monitorowanie zagrożenia zakażeniem. Konieczna jest również codzienna kardiotokograficzna ocena czynności serca płodu. W większości przypadków poród odbywa się w ciągu tygodnia od momentu przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, chociaż czasami udaje się przedłużyć ciążę o kilka tygodni.

Zagrożenia poporodowe i wstępne zaopatrzenie wcześniaka:

Niedojrzałość wcześniaka łączy się z zaburzeniami adaptacji, które należy uwzględnić w pielęgnacji i leczeniu:

• Zaburzenia termoregulacji

• Hipotermia

• Niedotlenienie

• Kwasica

• Oddechy

• Niedobór surfaktantu

• Zespół zaburzeń oddychania

• Niedotlenienie

• Napady bezdechu

• Układ krążenia

• Wstrząs

• Przeciek żylno-tętniczy

• Niedotlenienie

• Krwawienia do mózgu

• Martwicze zapalenie jelit

• Żywienie

• Katabolizm

• Aspiracja

• Częściowa niedrożność

• Przemiana materii

• Hipoglikemia

• Hipokalcemia

• Żółtaczka

• Niedokrwistość

• Wydalanie

• Obrzęki

• Zaburzenia równowagi elektrolitowej

• Zmniejszona odporność

• Zapalenie płuc

• Posocznica

• Zapalenie opon mózgowych

Wczesne zaopatrzenie noworodka:

FAZA 1

• Telefonicznie: Czynniki ryzyka. Cięcie cesarskie: ustalić termin i czas jego wykonania

• Przygotować miejsce prowadzenia intensywnej opieki: wyskalować sondę ksylometru, ogrzać inkubator do temp 35 stopni C, ocieplić kasetę rentgenowska

FAZA 2

• Ogrzać stół reanimacyjny, zamknąć drzwi, przygotować ciepłe chusty

• Przepływ tlenu 6-8 l/min, odsysanie maksymalne do 0.25 bar

• Sprawdzić sprawność worka samorozprężającego i zestawu do intubacji

1 MINUTA

• Zawinąć noworodka w chustę, odessać nos i gardło

• Osłuchiwanie: tony serca po lewej stronie

• Oddychanie przez maskę w calu rozprężenia płuc, kontrola wentylacji za pomocą stetoskopu

• Zawór worka samorozprężającego ustawić na ciśnienie 45 cm H2O. założyć sondę pulsoksymetru

• Nie odkrywać noworodka

2-5 MINUTA

• Dopiero po kilku minutach lub przed intubacją odessać żołądek i zmierzyć objętość treści żołądkowej

• Jeśli podczas oddychania przez maske stan noworodka się nie poprawia lub nie występuje samoistny oddech, to należy wykonać intubację przez nos.

• Oznaczenie glukozy we krwi za pomocą testu paskowego, gazometria.

• Mierzenie ciśnienia tętniczego, jeśli skurczowe < 40 mm Hg to powoli we wlewie dożylnym podać 5% osocze w dawce 3 ml/kg mc., dożylny wlew 7,5-10% roztworu glukozy.

• Podskórnie wstrzyknąć 1 mg witaminy K, odpępnić pozostawiając długi kikut (pobrać wymaz bakteriologiczny) zmierzyć temperaturę ciała w odbycie, ewentualnie po tych czynnościach zmienić chustę.

• Jeśli wskazane podać antybiotyki, następnie pobrać krew do badań

• Wykonać profilaktykę Credego

PO PRZYBYCIU NA ODDZIAŁ NOWORODKOWY

• Noworodek jest zawinięty w chustę lub umieszczony w inkubatorze: zmierzyć temperaturę ciała, wykonać gazometrię, testem paskowym oznaczyć glukozę we krwi, oznaczyć hematokryt, zmierzyć ciśnienie tętnicze.

• W razie potrzeby założyć protokół prowadzenia oddechu wspomaganego. Kontrolować temperaturę w inkubatorze.

• Ważyć należy noworodka zawiniętego w chustę.

Problemy wcześniaków

1. Problemy z układem oddechowym

Noworodek przedwcześnie urodzony ma problemy ze wszystkimi układami jednakże problemy z układem oddechowym wysuwają się na pierwszy plan ponieważ stanowią bezpośrednie zagrożenie życia. Wyróżniamy dwa rodzaje czynników zaburzeń oddychania:

1. czy matka otrzymywała w ostatnim okresie (7-10 dni) przed porodem glikokortykosteroidy

2. w którym tygodniu życia płodowego doszło do zakończenia ciąży

Glikokortykosteroidy podane prenatalnie przyspieszają dojrzewanie płuc wpływając na ich architekturę (pęcherzyki płucne, naczynia płucne) jak i stymulując wytwarzanie czynnika zapobiegającego zapadaniu się płuc pod koniec wydechu (surfaktnantu). Pęcherzyki płucne i surfaktant tworzą się głównie w ostatnich 3 miesiącach ciąży. Jeśli matka nie przyjmowała glikokortykosteroidów to noworodek który urodził się między 25 a 32 tygodniem ciąży jest narażony na zachorowanie na zespół zaburzeń oddechowych (RDS). Inna patologią oddechowa jest wrodzone zapalenie płuc. Trzecia często spotykana patologia to bezdech. W wyjątkowych sytuacjach u wcześniaków zaburzenia oddechowezwiązane SA z wadami wrodzonymi górnych dróg oddechowych i płuc takimi jak: zarośnięcie nozdrzy tylnych, zespól Pierre'a Robina, przepuklina przeponowa i hipoplazja płuc.

W okresie niemowlęcym najcześciej stwierdzanymi jednostkami chorobowymi powodującymi zaburzenia oddychania są:

• katar

• zapalenie płuc, często o etiologii wirusowej (najczęściej RSV)

• dysplazja oskrzelowo-płucna, zwana obecnie przewlekła choroba płuc.

Zespół zaburzeń oddychania (RDS):

Często występowania wynosi około 50% wśród noworodków urodzonych przed 32 tygodniem ciąży i wzrasta wraz ze zmniejszeniem się wieku płodowego. U noworodków urodzonych przed 28 tygodniem ciąży, o masie 1000g jego częstość wynosi około 65% a urodzonych miedzy 29 a 32 tygodniem ciązy o masie ciała 1000-1500g około 45%.

Czynniki predysponujące do występowania RDS:

• poród przedwczesny zwłaszcza przed 32 tyggodniem ciąży

• płec męska - związane jest to najprawdopodobniej z przyspieszeniem dojrzewania syrfaktantu pod wpływem hormonów żeńskich (estrogenów), a przede wszystkim z opóźnionym dojrzewaniem receptorów w płucach płodów płci męskiej pod wpływem androgenów.

• Niedotlenienie okołoporodowe (punktacja w skali Agar < 5)

• Cukrzyca u matki - powoduje wytwarzanie surfaktantu o zmienionym składzie chemicznym)

• Ciąża bliźniacza - częściej dotyczy drugiego bliźniaka, który narazony jest na dłużej trwające niedotlenienie

• Wykonanie cięcia cesarskiego

Typowe objawy RDS można zaobserwować 4-6 godzin po porodzie, a w najcięższych postaciach tuz po porodzie. Należa do nich:

• Objawy kliniczne - wzmożony wysiłek oddechowy, przyspieszenie oddechu > 60/min, sinica

• Zaburzenia gazometrii krwi - obniżone stężenie tlenu (hipoksemia) i podwyższone stężenie CO2 (hiperkapnia) z towarzysząca kwasicą.

• Obraz radiologiczny - zap[padnięte pęcherzyki płucne tworza ogniska niedodmy.

Na leczenie RDS składają się:

• Leczenie zaburzeń oddychania

• Podawanie surfaktantu

• Normalizacja ciśnienia krwi

• Utrzymanie prawidłowej ciepłoty ciała

• Zabezpieczenie przed zakażeniami

• Odżywianie noworodka.

Zapalenie płuc w okresie noworodkowym:

Jest 2 co do częstości występowania przyczyna niewydolności układu oddechowego u wcześniaków. Wyróżniamy zapalenie płuc wrodzone i nabyte.

Wrodzone zapalenie płuc może wystąpić w wyniku

• Przedostania się drobnoustrojów do organizmu noworodka z krwią matki przez łożysko

• Przedwczesnego odpłynięcia wód płodowych, drogą wstępującą.

Objawy pojawiają się w pierwszych 3 dobach życia noworodka. W jego przypadku należy podawać antybiotyki przez co najmniej 7 dni. Nabyte zapalenie płuc leczy się nawet 2-3 tygodnie.

Bezdech:

Dzieli się go na:

• Bezdech prosty - brak czynności oddechowej przez około 5 do 10 sekund, bez wpływu na czynność serca i zabarwienie skóry

• Bezdech groźny dla życia - brak czynności oddechowej trwającej więcej niż 10 sekund, i (lub) bradykardia oraz dołączająca się sinica.

Najczęstszą przyczyną jest niedojrzałość ośrodka oddechowego. Długość leczenia zależy od stanu noworodka.

Karat:

Wyciekanie wydzieliny śluzowej lub śluzowo-ropnej w przewodów nosowych. U noworodka lub niemowlęcia może to spowodować zatkanie przewodów nosowych.

W różnicowaniu należy wziąć pod uwagę:

1. infekcje wirusowe

2. infekcja wywołana przez Chlamydia

3. nie leczony refleks żołądkowo-przełykowy

W razie stwierdzenia przepłukuje się nos 0,9% fizjologicznym roztworem NaCl 2-3 razy dziennie i odsysa nadmiar wydzieliny gruszka. Można także stosować lek hemoepatyczny dp 6 razy na dobę. Należy często układać noworodka na boku lub na brzuszku aby ułatwic wyciekanie wydzieliny.

Dysplazja oskrzelowo płucna:

Jest to choroba dotycząca byłych wcześniaków urodzonych przed 32 tygodniem ciąży, o masie ciała poniżej 1500g. częstości jej występowania waha się od 2 do 25%. Do czynników które najbardziej predysponują do jej rozwoju należą:

• Skrajne wcześniactwo (noworodki urodzone przed 28 tygodniem ciązy tj. o masie mniej nic 1000g) i to często niezależnie od ciężkości zaburzeń oddychania po porodzie

• Wcześniaki urodzone miedzy 28 a 32 tygodniem ciązy o masie ciała od 1000-1500g u których występował RDS i konieczne było podłączenie do respiratora

• Wczesniaki urodzone po 32 tyg. ciąży u których stwierdzono zaburzenia oddychania o ciężkim stopniu lub zakażenie uogólnione o ciężkim przebiegu

• Noworodki, które narażone były na przedłużoną tlenoterapię.

Występuje tu konieczność podawania dodatkowego ogrzanego i nawilżonego odpowiednio tlenu do oddychania noworodkowi , jednocześnie występują charakterystyczne zmiany osłuchowe nad płucami i zmiany w radiogramie klatki piersiowej. WE wczesnym okresie choroby w leczeniu stosuje się także steroidy oraz leki moczopędne. W późniejszym okresie czasami dodaje się leki rozszerzające oskrzela.

2. Problemy Kardiologiczne

PRZETRWAŁE NADCIŚNIENIE PŁUCNE

Występuje z częstością 1:1400 żywo urodzonych zazwyczaj donoszonych noworodków. U wcześniaków zwłaszcza tych których masa wynosi poniżej 1500 jest następstwem niedotlenienia okołoporodowego, zespołu zaburzeń oddychania i (lub) uogólnionej infekcji. Do rozpoznania choroby robi się badanie echokardiografem. Prawidłowa budowa anatomiczna serca i odejście wielkich pni tętniczych oraz odecnośc prawo-lewego przecieku na poziomie otworu owalnego i przewodu tętniczego potwierdzają rozpoznanie przetrwałego nadciśnienia płucnego. Postępowanie lecznicze zmierza do izolowanego obniżenia ciśnienia w łożysku płucnym i zwiększenia saturacji krwi tętniczej. Duże nadzieje pokłada się w tlenku azotu który powoduje spadek cisnienia w tętnicy płucnej, bez równoczesnego spadku ciśnienia systemowego.

DROŻNY PRZEWÓD TĘTNICZY (PDA):

Przetrwały przewód tętniczy stanowi około 10% wad wrodzonych. Częściej obserwowany jest u wcześniaków, 2 razy częściej występuje u chłopców. Przewód tętniczy fizjologicznie ulega zamknięciu po urodzeniu: wzrost stężenia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej powoduje obkurczenie ściany naczynia i zamknięcie jego światła. W przypadku, gdy przewód nie ulegnie zamknięciu, powstaje przeciek lewo-prawy, prowadzący do przeciążenia objętościowego lewego przedsionka serca i krążenia płucnego. Konsekwencjami są niewydolność lewokomorowa, odwracalne nadciśnienie płucne, obciążenie prawej komory serca i, w najcięższym przypadku, nieodwracalne stwardnienie płuc. Przy małym przecieku lewo-prawym przebieg może być bezobjawowy. Duży przeciek wywołuje niewydolność lewej komory i duszność wysiłkową (tachypnoë). U noworodka objawy duszności są inne, ważnym objawem jest męczenie się dziecka w czasie karmienia. Większa jest skłonność do infekcji płucnych. Dla PDA charakterystyczny jest ciągły szmer skurczowo-rozkurczowy, opisywany jako "maszynowy". Punctum maximum szmeru znajduje się przymostkowo w II lewym międzyżebrzu.

Przy małym przecieku lewo-prawym zapis EKG jest prawidłowy.

Do powikłań PDA należą:

• infekcyjne (bakteryjne) zapalenie wsierdzia

• niewydolność krążenia

• zespół Eisenmengera.

Można podjać próbę farmakologicznego zamknięcia przewodu tętniczego przez podawanie inhibitorów cyklooksygenazy (np. indometacyny), które obniżają poziom prostaglandyn, odpowiadających za rozszerzanie światła przewodu. Mniejsze stężenie prostaglandyn powoduje obkurczanie się i zamykanie światła przewodu tętniczego. Leczenie operacyjne PDA polega na podwiązaniu przewodu lub przecięcie z podwiązaniem kikutów. U wcześniaków przewód samoistnie ulega zamknięciu do końca 3. miesiąca życia. Skorygowanie odpowiednio wcześnie wykrytej wady przed wystąpieniem powikłań jest obarczone bardzo niską (1%) śmiertelnością operacyjną, rokowanie jest bardzo dobre.

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA

Jest ona wynikiem niedotlenienia okołoporodowego. U dzieci przedwcześnie urodzonych o masie ciała 1500g bezpośrednio po urodzeniu najczęstsza przyczyną niewydolności krążenia jest drożny przewód tętniczy.

Objawy:

• nagłe pogorszenie stanu dziecka

• w obrazie klinicznym dominują zaburzenia perfuzji odwodowej i nerkowej

• czynność serca znacznie przyspieszona

• trzeszczenia nad polami płucnymi i przyspieszenie oddechu

• w badaniach dodatkowych obserwuje się hipoksemię oraz zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej

• w badaniu radiologicznym stwierdza się powiększenie wymiarów serca

• niedomykalność zastawek przedsionkowo-komorowych oraz zaburzenia czynności skurczowej i rozkurczowej lewej komory

III. Problemy słuchowe i okulistyczne

RETINAPATIA WCZEŚNIAKÓW (ROP)

Retinopatia wcześniaków - (ang.) - Retinopathy of Prematurity - ROP- to naczyniopochodne, związane z rozplemem naczyń (wazoproliferacją) uszkodzenie siatkówki powstałe w okresie okołourodzeniowym, bezpośrednio związane z rozwojem neonatologii i zwiększoną przeżywalnością dzieci urodzonych przedwcześnie, zwłaszcza z małą masą urodzeniową. Obecnie szacuje się, że ROP występuje u 10-15% wcześniaków. Aktualnie retinopatia jest najczęstszą przyczyną występowania ślepoty u dzieci.

Do 4. miesiąca życia płodowego siatkówka jest nieunaczyniona, a tlen otrzymuje drogą dyfuzji . Po 4. miesiącu, od tarczy nerwu wzrokowego rozpoczyna się wędrowanie komórek mezenchymalnych (wrzecionowatych), które finalnie przekształcają się w naczynia siatkówki. Około 36. tygodnia ciąży kończy się proces tworzenia naczyń w części nosowej tarczy nerwu wzrokowego, natomiast w części skroniowej proces ten kończy się dopiero około 40. tygodnia ciąży (czyli w terminie zakończenia prawidłowej ciąży). Następnie jeszcze przez kilka miesięcy (czyli już po porodzie) zachodzi proces dojrzewania naczyń siatkówki. Uważa się, że wszystkie dzieci urodzone przed 28. tygodniem ciąży cierpią na ROP Innymi czynnikami ryzyka rozwoju choroby są:

• zły stan pourodzeniowy wyrażony niską punktacją w skali Apgar

• okołoporodowe zaburzenia oddychania

• przetrwały przewód Botalla

• krwawienia dokomorowe III stopnia

• krwawienia u matki w II i III trymestrze ciąży lub niedokrwistość niezależnie od przyczyny

• ciąże mnogie

• cukrzyca

• obecność zielonych wód płodowych

• rzucawka lub stany przedrzucawkowe.

Częstość występowania retinapatii wcześniaków w zależności od urodzeniowej masy ciała jak i od wieku ciążowego.

Urodzeniowa masa ciała.	Procent.
<1000	25
1000-1500	13,5
1500-2000	4,1
2000-2500	0,7
Wiek ciążowy (tygodnie)..
<28	16,9
28-32	13,0
>32	1.3

Fazy retinopatii wcześniaczej:

• faza 1 - na dnie oka obecna jest linia demarkacyjna (widoczna jako biała linia), która oddziela unaczynioną i nieunaczynioną część siatkówki

• faza 2 - wyżej opisana linia tworzy wał, do którego mogą wnikać naczynia siatkówki

• faza 3 - proliferacja włóknisto-naczyniowa, która może przenikać do ciała szklistego

• faza 4 - niecałkowite odwarstwienie siatkówki

• faza 4a - częściowe odwarstwienie, nie obejmuje plamki żółtej

• faza 4b - obejmuje plamkę żółtą

• faza 5 - całkowite odwarstwienie siatkówki

Obowiązuje konieczność wykonania przesiewowego badania okulistycznego u noworodków nie donoszonych oraz z cechami wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu (czyli niską masą urodzeniową) w 4., 8. oraz 12. tygodniu życia oraz, jeśli nie stwierdzono objawów, ponownie po 12. miesiącu życia. W fazie 1 i 2 retinopatii wcześniaczej leczenie nie jest konieczne. W przypadkach bardziej zaawansowanych konieczne jest wykonanie laseroterapii (fotokoagulacja laserowa), krioterapii lub leczenia chirurgicznego

(w przypadkach odwarstwienia siatkówki). Aktualnie preferowane są zabiegi laseroterapii, jako bezpieczniejsze przy jednoczesnym występowaniu mniejszej ilości działań niepożądanych. Skuteczność laseroterapii ocenia się na 85% Istotą laseroterapii i krioterapii jest zniszczenie komórek wrzecionowatych, co pozbawia je zdolności do tworzenia i rozplemu naczyń krwionośnych siatkówki. W późniejszym okresie moga pojawiać się powikłania po leczeniu, takie jak: krótkowzroczność, niezborność, jaskra wtórna, zez, małoocze, późne odwarstwienia siatkówki. Prognoza co do prawidłowego widzenia zależy od fazy rozwoju retinoaptii. Pierwsze 3 fazy rokują dobrze, jednak w fazach 4a, 4b i 5 rokowanie jest bardzo złe. W jednym z badań, po 4,5 roku od leczenia, wykazano że jedynie 9% dzieci w fazie 4a ma prawidłowe widzenie, natomiast 65% nie ma nawet poczucia światła. W bardziej zaawansowanych przypadkach rokowanie jest jeszcze gorsze.

INNE PROBLEMY W OBRĘBIE NARZĄDU WZROKU.

• Krótkowzroczność

• Oczopląs

• Zaburzenia widzenia obuocznego oraz brak pełnej ostrości wzroku

U wcześniaków które przebyły retinopatię występowac także mogą:

• Krótkowzroczność (25 - 80%)

• Zez (9,9-37%)

• Brak widzenia obuocznego (18,5%)

• Stereoskopia (16,7%)

• Oczopląs (2,4%)

PROBLEMY SŁUCHOWE:

Wady słuchu genetycznie uwarunkowane obejmują wady słuchu towarzyszące innym zaburzeniom oraz postać samoistną(izolowana). Głuchoty genetyczne uwarunkowane występujące w formie izolowanej stanowią 80%.

Czynniki środowiskowe uszkodzenia narządu słuchu mogą działać w okresie ciąży, w okresie noworodkowym oraz niemowlęcym. Zalicza się do nich infekcje: wirusowe, kiłę, toksoplazmę. Przebycie przez matkę różyczki w I trymestrze ciąży spowodować może wystąpienie u dziecka głuchoty. W przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzewniowych może dojść do nagłej jedno albo dwustronnej głuchoty.

Mówiąc o wadach słuchu, należy określić stopień jego ubytku i jego charakter. Stopień ubytku słuchu określa się w decybelach. W zależności od progu słyszenia mówi się o

• słuchu normalnym - poziom słyszenia 20 dB

• niedosłuchu lekkim - poziom słyszenia 21-40 dB

• średnim - poziom słyszenia 41-60 dB

• głębokim - poziom słyszenia 61-80 dB

• głuchocie lub resztach słuchu - poziom słyszenia powyżej 80 dB

Wada słuchu może dotyczyć tylko jednego ucha (jednostronna) lub być obustronna.

W zależności od umiejscowienia zmian w narządzie słuchu wyróżnia się:

• przewodzeniowy ubytek słuchu - zmiany dotyczą układu przewodzącego (jamy bębenkowej, trąbki słuchowej, wady rozwojowe w obrębie kosteczek słuchowych)

• odbiorczy ubytek słuchu - zmiany w ślimaku, nerwie słuchowym, i dalszych elementach drogi słuchowej

• mieszany ubytek słuchu - zmiany współistnieją w uchu środkowym i drogach słuchowych

3. Uszkodzenia mózgu

U dzieci urodzonych przedwcześnie uszkodzenia mózgu mogą występować pod różnymi postaciami:

• Ubytki tkanki mózgowej

• Zaburzenia struktury tkanki nerwowej

• Zaburzenia dotyczące dojrzewania mózgu

KRWAWIENIA ŚRÓDCZASZKOWE

Najbardziej narażone na wylewy SA dzieci między urodzone 24 a 29 tygodniem życia płodowego. Wyróżniku 4 etapy krwawienia:

• Stopień I - krwawienie do strefy rozrodczej, tzw. Podwyściółkowe

• Stopień II - krwawienie dokomorowe wypełniające ponad 50% objętości światła komory

• Stopień III - krwawienie dokomorowe wypełniające 50% objętości światła komory, rozpychające je

• Zawał okołokomorowy oraz wszystkie inny zmiany umiejscowione w miąższu

Odsetek następstw neurologicznym zależy od intensywności krwawienia

INTENSYWNOŚC KRWAWIENIA	ODSETEK NASTĘPSTW NEUROLOGICZNYCH
Łagodne	5%
Średnie	15%
Ciężkie	35%
Ciężkie + rozległy skrzep okołokomorowy	90%

LEUKOMALACJA OKOŁOPORODOWA

Rozmiękanie istoty białej mózgu i powstanie jam w obrębie tkanki mózgowej spowodowane niedokrwieniem lub niedotlenieniem. Występowanie jest zalezne od wieku płodowego:

• U noworodków urodzonych w ciąży trwającej 27-28 tygodni - 15%

• U noworodków urodzonych w ciąży trwającej 30 tygodni - 30%

• U noworodków urodzonych w ciąży trwającej 32 tygodnie - 0 %

Umiejscowienie leukomalacji sprawia, że uszkodzenie tkanki mózgowej dotyczy przyśrodkowej części szlaku piramidowego. Ewolucja tych zmian tej następująca:

• Między 1 a 3 dniem występuje martwica ogniskowa okołokomorowa istoty białej

• Miedzy 2 a 3 tygodniem, ukazują się jamy torbielowate

• Między 1 a 3 miesiącem występuje poszerzenie komór, zlewające się z ubytkami tkanki mózgowej

KLINICZNE NASTĘPSTWA WCZESNEGO USZKODZENIA MÓZGU

ETIOLOGIE

(przedporodowe, okołoporodowe, poporodowe)

Wczesne uszkodzenie mózgu

Padaczka

Następstwa pierwotne

Zaburzenia ruchowe Zaburzenia neuropsychologiczne

Mózgowe podrażnienie Encefalopatie minimalna

dziecięce sprzężone dysfunkcja

mózgu

Następstwa wtórne

Objawy ortopedyczne Trudności w nauce

Zapobieganie zakażeniom

ZAKAŻENIA WEWNĄTRZMACICZNE

Czynniki ryzyka zakażeń wewnątrzmacicznych:

• Niedojrzałość < 37 tygodnia ciąży

• Zakażenie układu moczowego

• Podwyższona ciepłota ciała u matki (przed w czasie i po porodzie)

• Przedwczesne pęknięcie błon płodowych (>18 - 24 godzin przed porodem)

• Zapalenie błon płodowych

• Nadmierna kolonizacja pochwy

• Płec męska

• Ciąża wielopłodowa

• Przedłużony poród

• Porody zabiegowe

• Punktacja w skali Agar < 5 w piątej godzinie życia

ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOM WIRUSOWYM I PASOŻYTNICZYM W CZASIE CIĄŻY

Rodzaj zakażenia	Sposób prewencji
Toksoplazma	Ogólne zasady higieny(unikanie spożywania surowego mięsa mycie warzyw i owoców, unikanie kontaktów z kotami, dokładne mycie rąk przed i po prawy w kuchni) Chemioprofilaktyka kobiety w ciąży (kwas foliowey, spiramicyna, pirimetamina z sulfadiazyną)
Cytomelagia	Szczepienia w ciąży (niedostępne w Polsce) Przetaczanie masy erytrocytarnej zamiast pełnej krwi, ograniczenie dawców i eliminacja dawców seropozytywnych
Zapalenie wątroby typy B	Kultura współżycia płciowego Uodpornienie bierno-czynne noworodków matek HBsAG-dodatkich - podawanie immunoglobiny hiperimmunizowanej i szczepionki Obowiązkowe szczepienia noworodków, osób z grup ryzyka
Ospa wietrzna	Podawanie immunoglobiny hiperimmunizowanej VZIG kobietom ciężarnym seronegatywnym z kontaktu Podawanie VZIG bezpośrednio po porodzie noworodkom matek objawami zakażenia występującymi 5 dni przed porodem i 2 dni po porodzie
AIDS	Zidowudyna do 14 tygodnia ciąży doustnie Zudowudyna dożylnie w trakcie porodu Cięcie cesarskie i ograniczenie inwazyjnych procedur Leczenie noworodka Izidowudyna przez 6 tygodni

ZAKAŻENIA NABYTE

Działania profilaktyczne w zakażeniach nabytych są wielokierunkowe i stanowią kluczowe zagadnienie w opiece nad chorym przedwcześnie urodzonym noworodkiem. Kierunki tych działań wyznaczone są przez bardzo liczne czynniki ryzyka do których zaliczamy:

• Niedojrzałośc noworodka i jego układu odpornościowego

• Neuropatię

• Długotrwała antybiotykoterapię i strategie antybiotykową

• Sztuczną wentylację

• Długotrwałe żywienie pozajelitowe

• Zabiegi diagnostyczne i leczenie oraz dostępny naczyniowe ( cewniki rurki intubacyjne, dreny, łączniki, plastry, worki do moczu)

• Steroidoterapię i długotrwałe stosowanie metyloksantyn

• Uszkodzenie naturalnych barier ustrojowych (skóra, błona śluzowa żołądka, jelita)

• Nadmierna kolonizacja przewodu pokarmowego i skóry

• Długotrwała hospitalizacja

Podawanie preparatów antycytokinowych a także nowoczesna strategia wzmacniania roli obronnych leukocytów zarówno w działaniu profilaktycznym jak i w leczeniu nie są metodami rozpowszechnionymi. Racjonalnego uzasadnienia nie znajduje także profilaktyczne podawanie noworodkom immuloglobiny. Także transfuzja leukocytów, nawet w skrajnie wyrażonych neuropeniach, nie zyskały większego znaczenia z uwagi na konieczność stosowania kosztownych filtrów i zawsze istnieje możliwość zakażenia wirusami HIV i CMV.

Ządowy Program Opieki Perinatalnej wprowadzony w Polsce od 1995 roku w założeniach określa podstawowe wymogi organizacji opieki nad noworodkiem. Wymogi te to między innymi:

• Odpowiednia powierzchnia przypadająca na jednego noworodka (dla matki z noworodkiem na oddziale zdrowych dzieci 2m², dla noworodna na oddziale patologi 5m²/1 stanowisko, na OIOM 10m²/1 stanowisko)

• Odpowiednia liczba personelu pielęgniarskiego ( 1 pielęgniarka na 5 łóżek w opiece pośredniej, 1 pielęgniarka na 1-2 łóżka w opiece intensywnej, 1 połozna na 5-6 łóżek położniczych)

• Kontakt tego samego noworodka (2-3 osoby w ramach pracy zmianowej) codziennie z tą sama pielęgniarką

• Stały nadzór pielęgniarki nad chorym noworodkiem możliwy dzieki nowoczesnemu systemowi monitorowana jednocześnie co najmniej czterek podstawowych parametrów życiowych

• Stosowanie jednorazowego sprzętu

• Ścisłe przestrzeganie wytycznych dotyczących dezynfekcji sprzętu i powierzchni

• Aktywne działanie komisji kontroli zakażeń

• Bezwzględne przestrzeganie mycia ręk.

Problem żywienia i pielęgnacja wcześniaka

Pielęgnacja wcześniaka

W momencie przyjścia na świat dzieci mają zdrową i nienaruszoną skórę, pokrytą mazią płodową. Skóra ta różni się od skóry dorosłych ludzi, ponieważ jest cieńsza, ma jeszcze nie w pełni rozwinięte gruczoły i warstwę rogową, włókna elastynowe i kolagenowe mają nieco inną strukturę, a system odpornościowy zaczyna dopiero działać.

Wszystko to sprawia, że skórę noworodka łatwo uszkodzić, a wówczas czynniki nie stanowiące wcześniej najmniejszego zagrożenia, mogą stać się szkodliwe. Dlatego też celem codziennej pielęgnacji dzieciaczka musi być takie dbanie o jego skórę, aby nie doszło do jej uszkodzenia lub podrażnienia. Jest to szczególnie ważne w przypadku wcześniaków, gdyż ich skóra jest cieńsza niż u dzieci urodzonych o czasie, a układ odpornościowy wciąż niegotowy do pracy.

Dlatego też, dbając o pielęgnację skóry, należy szczególnie zwrócić uwagę na:

• unikanie kontaktu z czynnikami drażniącymi (mogą to być drażniące substancje w powietrzu, jak dym papierosowy, spaliny itp. ale także silne detergenty, mydła),

kontakt ze słońcem (nie należy wystawiać skóry noworodka na jego bezpośrednie działanie),

• właściwe oczyszczanie i nawilżanie skóry, a także jej chronienie podczas spacerów (zimny wiatr, mróz czy słońce mogą uszkodzić skórę),

• stosowanie odpowiednich kosmetyków (bezwzględnie powinny to być odpowiednie kosmetyki przeznaczone dla dzieci, w przypadku wcześniaków warto sięgać po specjalne preparaty stworzone z myślą o dzieciach alergicznych - są one najdelikatniejsze).

Najczęściej wykonywanym zabiegiem pielęgnacyjnym jest przewijanie i towarzyszące temu oczyszczanie skóry. Tę czynność, powtarzaną wielokrotnie w czasie doby należy wykonywać bardzo delikatnie.

Producenci kosmetyków zalecają stosowanie odpowiednich mydeł w płynie lub chusteczek nasączonych specjalnym środkiem (chusteczki szczególnie dobrze sprawdzają się w podróży, na spacerach, podczas wizyt). Na cokolwiek się zdecydujemy, należy pamiętać o tym, że musi to być specjalne mydło do pielęgnacji niemowląt, a wybierając chusteczki sięgnijmy po takie bezzapachowe, nie zawierające zbyt wielu substancji drażniących lub nawet chusteczki z roztworem soli fizjologicznej.

Można też wykorzystać starą metodę naszych mam i babć, i po prostu każdorazowo przemywać skórę dziecka wodą (wystarczy do plastykowej miseczki nalać trochę ciepłej, przegotowanej wody i użyć płatków kosmetycznych lub waty). I choć nie tak wygodna, jest to z pewnością najmniej drażniąca metoda. Jeśli pojawią się podrażnienia, do takiej wody można dodać naparu z rumianku bądź kory dębu.

Wszystkie potrzebne podczas przewijania akcesoria najlepiej umieścić pod ręką, w jednym miejscu (na przykład na plastikowej - łatwej do umycia - tacce), żeby w czasie przewijania nie musieć się odrywać od wykonywanej czynności.

Wiele dzieci, zwłaszcza tych o bardzo delikatnej skórze, cierpi na pieluszkowe zapalenie skóry. Po prostu tam, gdzie jest pielucha, łatwo dochodzi do podrażnień. Ich przyczyną jest ciepło, wilgoć, tarcie pieluchy o skórę oraz kontakt z Pieluszkowemu zapaleni skóry należy zapobiegać poprzez częstą zmianę pieluchy, wietrzenie pupy (po umyciu, a przez założeniem nowej pieluszki, jeśli temperatura w pomieszczeniu jest wystarczająco wysoka, można pozwolić dziecku poleżeć chwilę bez pieluszki), smarowanie jej kremami przeciwko odparzeniom lub ochronnymi.

Można też stosować puder, warto jednak stosować się do zasady, że nakłada się go tylko wówczas, gdy skóra jest starannie oczyszczona i osuszona. Puder ma własności osuszające, ochładzające, redukuje tarcie - to bardzo dobry środek podczas upałów. Musi się jednak zawsze znajdować poza zasięgiem rąk dziecka, także podczas przebierania.

Kąpiel należy do codziennego zabiegu pielęgnacyjnego i powinno się go wykonywać o stałej porze, dzięki czemu wplata się w stały rytm dnia. Do mycia wcześniaków nie powinno się używać zwykłego mydła, nawet tego dla niemowląt - przez pierwsze tygodnie zaleca się stosowanie specjalnych płynów lub kostek myjących. Zawierają one syndenty - nowy rodzaj środka myjącego, który nie uszkadza bariery lipidowej naskórka. Główkę dziecka można myć tym samym środkiem co resztę skóry (dbając o to, aby nie dostał się on do oczu dziecka) lub szamponem - te przeznaczone dla dzieci nie powodują łzawienia.

Do kąpania wcześniaków zaprojektowano specjalne wanienki - jest to niewielki pojemnik z siatką rozpiętą na stelażu ukształtowanym w taki sposób, że główka dziecka znajduje się zawsze nad powierzchnią wody. Niewielkie rozmiary wanienki uniemożliwiają głębsze zanurzenie się dziecka, co na pewno uspokaja rodziców.

Jeśli jednak rodzice nie mają do dyspozycji takiej wanienki, a boją się kapać dziecko w typowej wanience, mogą początkowo kąpać maluszka bez jej użycia: rozebrane dziecko układa się na przykrytym pieluchą tetrową lub flanelową przewijaku z ceraty, a następnie stopniowo namydla ciałko i spłukuje, np. przy użyciu delikatnej myjki lub flanelowej szmatki. Należy to robić stopniowo. Nawet jeśli w pomieszczeniu jest ciepło, części ciała, które nie są w danym momencie myte, powinny być okryte pieluchą, co zapobiegnie wychłodzeniu ciała (pamiętajmy, że wcześniaki mają trudności z regulowaniem temperatury).

Twarz dziecka należy myć wacikami i przegotowaną wodą. Każde oko myjemy osobnym wacikiem, podobnie nos, policzki, usta i szyję. Okolice genitaliów należy umyć szczególnie delikatnie, a zarazem starannie - zarówno mycie, jak i spłukiwanie powinno się odbywać od przodu ku tyłowi - także tu warto użyć często zmienianych wacików.

Po kąpieli skórę dziecka osusza się poprzez delikatne dotykanie ciała. Nie wolno skóry pocierać ręcznikiem. Na koniec zabezpiecza się skórę przed wysuszeniem oliwką lub odpowiednim mleczkiem.

Najczęstsze przyczyny zgonów płodu i noworodka:

1. Niedotlenienie (ok. 50%)

2. Zakażenia (ok.20%)

3. Wady rozwojowe (ok.13%)

4. Konflikt serologiczny (<5%)

5. Uraz mechaniczny (<2%)

6. Przyczyny złożone

7. Przyczyny trudne do ustalenia

Bibliografia:

• „Wcześniak”, praca zbiorowa pod redakcją prof. dr hab. med. Ewy Helwich, Warszawa 2002, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Wydanie 1

• „Położnictwo praktyczne i operacje położnicze”, Joachim W. Dudenhausen i Willibald Pschyrembel, Warszawa 2007, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Wydanie V (dodruk)

• „Położnictwo i choroby kobiece”, praca zbiorowa pod redakcją prof. dr Ireneusza Roszkowskiego, Warszawa 1967, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Wydanie 1

• „Wcześniak. Pierwsze 6 lat życia”, Dana Wechsler Linden , Emma Trenti Paroli , Mia Wechsler Doron, Warszawa 2007, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,

Wydanie I

• „Noworodek przedwcześnie urodzony” pod redakcją Katarzyny Kornackiej Warszawa 2003, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Wydanie I

• „Dziecko specjalnej troski. Pierwszy rok życia Wcześniak, opóźniony w rozwoju, upośledzony - czy po prostu inny? Poradnik dla rodziców i terapeutów”, Monika Aly, Gdańsk 2002, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Wydanie I

• Źródła internetowe: www.neonatologia.org.pl

23

Dziecko urodzone po 21 tygodniach i sześciu dniach ciąży ważyło zaledwie 280 gramów przy 24 centymetrach wzrostu

---