Klasyfikacja nowotworów

1. Morfologiczna (typ nowotworu i stopień złośliwości)

2. Anatomiczna (zasięg choroby)

Zasięg choroby (klasyfikacja TNM)

Tumor

Nodulus

Metastasis

Rodzaje klasyfikacji TNM

cTNM - kliniczna

sTNM - chirurgiczna

pTNM - patologiczna

rTNM - w momencie nawrotu

Cele klasyfikacji TNM

1. Wiarygodna ocena wyników leczenia

2. Możliwość porównania różnych metod leczenia

3. Zaplanowanie optymalnego leczenia poszczególnych chorych

4. Ocena rokowania

5. Możliwość wymiany informacji pomiędzy lekarzami

6. Cele naukowe

Stopnie zaawansowania nowotworu

0 - Rak in situ (przedinwazyjny) - brak naciekania naczyń limfatycznych i krwionośnych

I - Cechy niewielkiego naciekania miejscowego, brak przerzutów do węzłów chłonnych

II - Ograniczone naciekanie miejscowe i/lub niewielkie przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych

III - Rozległe naciekanie miejscowe i/lub rozległe przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych

IV - Bardzo rozległe naciekanie miejscowe i/lub obecność przerzutów odległych

Pożądane cechy klasyfikacji zasięgu choroby

• uniwersalność

• prostota

• wartość rokownicza

• jednoznaczność

• przydatność kliniczna

Współczynnik konwersji

Określa stosunek pomiędzy stopniem zaawansowania klinicznego a rzeczywistym zasięgiem choroby

• niski - np. podstawnokomórkowy rak płuca

• wysoki - np. drobnokomórkowy rak płuca

T N M I 90%

II 10%

III 0%

Niski współczynnik konwersji IV 5%

T N M I 0%

II 90%

III 50%

Wysoki współczynnik konwersji IV 50%

Kliniczne znaczenie współczynnika konwersji

Współczynnik konwersji

10% 30% 50%

Zakres niepewności niski średni wysoki

Agresywność leczenia mała średnia duża

Liczba metod leczenia 1 2 2-3

Toksyczność leczenia mała średnia duża

Wartość badań klinicznych mała średnia duża

Odpowiedź na leczenie

systemowe mała średnia duża

Klasyfikacja chirurgiczna (sTNM)

• na podstawie oceny śródoperacyjnej lub biopsji podejrzanych ognisk

• stosowana w odniesieniu do miejsc trudnych do oceny badaniem przedmiotowym, np. rak jelita grubego, rak nerki

Klasyfikacja kliniczna (cTNM)

Na podstawie badania klinicznego narządów dostępnych badaniu przedmiotowym i/lub badaniom obrazowym, np. rak piersi, rak szyjki macicy, nowotwory głowy i szyi, rak płuca

Doszczętność chirurgiczna leczenia

R0 - doszczętność makroskopowa i mikroskopowa

R1 - niedoszczętność w ocenie mikroskopowej

R2 - niedoszczętność w ocenie makroskopowej

Klasyfikacja patologiczna (pTNM)

• na podstawie szczegółowej oceny mikroskopowej doszczętnie wyciętego guza pierwotnego, okolicznych węzłów chłonnych i prawdopodobnych lokalizacji przerzutów

• stosowana w odniesieniu do miejsc szczególnie niedostępnych innymi metodami, np. rak jajnika, rak trzustki

• porównanie z klasyfikacją kliniczną pozwala ocenić dokładność tej ostatniej

Czynnik C (certainty factor)

C1 Dowody uzyskane standardowymi metodami diagnostycznymi (badanie wzrokowe, palpacyjne, klasyczne zdjęcie radiologiczne, endoskopia narządowa (intraluminalna) w niektórych lokalizacjach.

C2 Dowody uzyskane za pomocą specjalnych technik diagnostycznych (np. radiologia kontrastowa, tomografia, tomografia komputerowa, ultrasonografia, limfografia, angiografia, scyntygrafia, rezonans

magnetyczny, endoskopia, biopsja, cytologia)

C3 Dowody otrzymane w wyniku zabiegu operacyjnego, wyłączając biopsję i badanie cytologiczne

C4 Dowody dostarczone dzięki badaniu preparatu operacyjnego uzyskanego w wyniku operacji radykalnej (z założeniem doszczętności)

C5 Dowody uzyskane w wyniku badania autopsyjnego

Czynnik C a klasyfikacja TNM

cTNM - C1, C2 i C3

pTNM - C4

Metody oceny stopnia zaawansowania

T - badanie przedmiotowe (ew. w miejscowym znieczuleniu), badania endoskopowe i obrazowe

N - węzły obwodowe - badania przedmiotowe, węzły w jamach ciała - badania obrazowe oraz

endoskopowe (mediastinoskopia, laparoskopia)

M - badania obrazowe (scyntygrafia, TK, USG), badania laboratoryjne

Klasyfikacja TNM (rak piersi)

Stopnie zaawansowania (rak piersi)

Tis	T0		T1	T2	T3	T4
N0	Stopień 0		Stopień I	Stopień IIA	Stopień IIB
N1		Stopień IIA		Stopień IIB
N2	Stopień IIIA
N3	Stopień IIIB
M1	Stopień IV

Alternatywne klasyfikacje zasięgu nowotworów

Czerniak złośliwy: Klasyfikacja Clarka (naciekanie poszczególnych warstw skóry)

Klasyfikacja Breslowa (głębokość naciekania w mm)

Rak jelita grubego: Klasyfikacja Dukes'a (naciekanie poszczególnych warstw ściany jelita, przerzuty do węzłów chłonnych: przerzuty odległe)

Ziarnica złośliwa: Klasyfikacja Ann Arbor (liczba i umiejscowienie grup węzłowych zajętych przez nowotwór oraz obecność objawów ogólnoustrojowych )

Etapy postępowania w onkologii

ustalenie rozpoznania (w miarę możliwości zawsze na podstawie badania mikroskopowego)

↓

ustalenie zasięgu choroby i stanu chorego

↓

ustalenie planu leczenia

↓

leczenie

↓

obserwacja po leczeniu

Rozpoznanie

• wywiad

• badanie przedmiotowe

• badania dodatkowe

Wczesne wykrycie nowotworu jest możliwe u większości chorych

W tym celu konieczne jest:

• uważne wysłuchanie chorego

• dokładne badanie przedmiotowe

• proste badania dodatkowe (test Papanicolau, krew utajona w stolcu, analiza krwi i moczu)

Elementy wywiadu

• objawy i dolegliwości oraz ich ewolucja

• wywiad społeczny

• styl życia (nałogi, dieta, życie seksualne)

• narażenie zawodowe

• przebyte choroby i ich leczenie

• nowotwory w rodzinie

Zebranie danych

• ustalenie rozpoznania mikroskopowego

• ustalenie zaawansowania choroby

• ustalenie przypuszczalnego dalszego przebiegu choroby

• ocena stanu chorego

• ocena możliwości leczenia

Badanie przedmiotowe

• zawsze musi poprzedzać wykonanie badań dodatkowych

• musi być metodyczne i bardzo staranne

• w niektórych przypadkach wykonywane jest w znieczuleniu

Badania dodatkowe

• metody obrazowe

• badania mikroskopowe

• badania laboratoryjne

Badania obrazowe

• badania radiologiczne

• przeglądowe

• warstwowe

• z kontrastem

• tomokomputerowe

• badania nukleomagnetyczne

• badania ultradźwiękowe

• badania izotopowe

• badania endoskopowe

Badania mikroskopowe

• histopatologiczne

• cytologiczne

Przykłady badań histopatologicznych

• wycinek

• biopsja gruboigłowa

• biopsja otwarta

• biopsja trepanacyjana kości

Przykłady badań cytologicznych

• biopsja aspiracyjna cienkoigłowa

• badanie plwociny

• badanie płynu wysiękowego z jam ciała

• badanie wymazu z szyjki macicy

• badanie popłuczyn z drzewa oskrzelowego lub jamy ciała

Biologiczne markery

• tkankowe

• klasyczne

• molekularne

• surowicze

Definicja markera

Substancja wielkocząsteczkowa (kwas nukleinowy, białko, białko z komponentem węglowodanowym lub lipidowym, glikolipid), bez względu na funkcję (gen, onkogen, enzym, hormon, substancja biologicznie nieczynna), wytwarzana w komórkach nowotworowych lub komórkach prawidłowych w wyniku rozwoju nowotworu.

Markery nowotworowe odzwierciedlają

• proliferację komórek nowotworowych (np. antygen Ki67, PCNA)

• różnicowanie komórek nowotworowych (np. CEA, CA 15-3, CA-125, PSA)

• obumieranie komórek nowotworowych (np. TPA, fragmenty cytokeratyny)

Potencjalne zastosowanie markerów

• wykrywanie nowotworów

• rozpoznawanie nowotworów

• lokalizacja ognisk nowotworu

• określenie rokowania

• śledzenie przebiegu nowotworu (monitorowanie)

Cechy potencjalnego markera surowiczego

• wysoka czułość i swoistość

• związek z masą guza

• wzrost poziomu przed nawrotem klinicznym

• dostępność i niski koszt

Warunki klinicznej użyteczności markera

• jego oznaczenie jest wiarygodne, swoiste i powtarzalne

• opisuje cechę ważną klinicznie

• posiada dodatkową i niezależną wartość rokowniczą i/lub umożliwia przewidywanie klinicznych lub patologicznych cech guza

lub

• jest łatwiej dostępnym substytutem opisanych powyżej cech

Przyczyny opóźnienia w rozpoznaniu

• z winy chorego (nieznajomość objawów, strach przed chorobą i jej leczeniem, brak wiary w możliwość wyleczenia)

• z winy lekarza (nieznajomość lub lekceważenie objawów, niedokładne badanie, brak wiary w możliwość wyleczenia)

Onkologia - Klasyfikacja nowotworów str. 3

M

N

T

50

90

50

M

N

T

5

10

90

---